PROBLÉM V PÉČI O PACI ENTY S DEMENCÍ

BOLEST – PODCENĚNÝ PROBLÉM V PÉČI O PACIENTY S DEMENCÍ I. HOLMEROVÁ, H. VAŇKOVÁ, M. BAUMANOVÁ, B. JURAŠKOVÁ

SOUHRN Demence jsou častými onemocněními zejména vyššího věku. Bolest není u lidí s demencí dostatečně diagnostikována. To způsobuje zbytečné zhoršení kvality života. Bolest u lidí s demencí je možné měřit různými škálami. Některé z nich v tomto sdělení stručně představujeme, v tab. 1 uvádíme škálu PAINAD.

KLÍČOVÁ SLOVA demence – Alzheimerova choroba – bolest – škála bolesti

ABSTRACT Pain – undervalued problem in care of patients with dementia. Dementia is a frequent condition in the old age. Pain is not properly diagnosed in persons with dementia. This causes unnecessary worsening of the quality of life of these people. It is possible to assess pain of persons with dementia by different scales. Some of them are briefly described in this paper. PAINAD scale is enclosed in full version.

KEYWORDS dementia – Alzheimer’s disease – pain – pain scale

ÚVOD Alzheimerova choroba a ostatní onemocnění způsobující demenci jsou ve vyšším věku relativně častými diagnózami a jejich prevalence s věkem narůstá. V roce 2008 žilo v České republice 105 tisíc lidí s demencí a do poloviny tohoto století se počet těchto nemocných nejméně zdvojnásobí [1]. V současné době představuje demence jednu z největších hrozeb pro zdraví evropské populace. Na to poukázalo mimo jiné také francouzské předsednictví Evropské unie v roce 2008, které reagovalo na tuto situaci a politickou výzvu nejen ve Francii, kde jsou demence již na prvním místě z hlediska DALY [2] u žen a na 3. místě u mužů [3]. Demence je syndromem kognitivních, behaviorálních poruch a poruch soběstačnosti, který je způsobený řadou onemocnění, z nichž nejčastější příčinou demence (způsobující asi dvě třetiny všech případů demence) jsou onemocnění neurodegenerativní (zejména Alzheimerova choroba, dále frontotemporální demence a demence s Lewyho tělísky či demence při Parkinsonově chorobě). Další velkou skupinou jsou demence vaskulární a dále demence způsobené jiným postižením mozku (toxickým – např. alkohol, mechanickým – např. normotenzní hydrocefalus, expanzivními procesy v mozku či traumatickým postižením a dalším).

ČES GER REV 2009; 7(1): 31–35

Vlastní průběh syndromu demence ovlivňuje mnoho různých faktorů. Kromě výše uvedených příčin demence se jedná také o typ premorbidní osobnosti, prostředí, ve kterém člověk s demencí žije, a péče a podpora, které jsou mu poskytovány. Důležitou roli v průběhu demence hrají komplikace. Vyplývají z povahy jednotlivých onemocnění, která demenci způsobují (může se jednat například o poruchy chování, depresivitu, záchvatovité stavy, poruchy hybnosti apod.). Další komplikace mohou vznikat v důsledku dalších přidružených onemocnění, komorbidit, ke kterým dochází u lidí s demencí minimálně stejně často jako u ostatních. Jednotlivé komorbidity a jejich symptomatologie bývají u pacientů s demencí podceňovány. Bez dalšího adekvátního vyšetření bývá často chybně konstatováno, že se jedná o příznaky vznikající v důsledku demence (a často následuje i neadekvátní postup – „léčba“ zejména tlumivými léky). Překvapivě existuje i relativně málo literatury, která by se komorbiditami u demence zabývala, většinou se jedná o prameny z posledních let. Je to vcelku snadno vysvětlitelné: demence sama o sobě představuje složitý komplex příčin a příznaků, jejich klinický obraz je individuální a v průběhu onemocnění se mění a vyvíjí. Obtížněji než u jiných se sleduje odezva léčby a problematická je

31

BOLEST – PODCENĚNÝ PROBLÉM V PÉČI O PACIENTY S DEMENCÍ

i otázka souhlasu s určitým postupem, natož se zařazením do studie. Jestliže se tedy lékařská věda ve svých velkých a proslavených studiích relativně málo zabývá křehkými seniory nejvyšších decenií, tím méně se zabývá komorbiditami lidí s demencí. Ale i v běžné praxi se zdá, jako by diagnóza demence v očích lékařů pacienty diskvalifikovala pro další léčby. Jako by rezignovali na možnost diagnostikovat a adekvátně léčit s ohledem na momentální stav pacienta i pokročilost onemocnění, a to i v případech, kdy by mohli výrazně zlepšit kvalitu života nemocných. Jedním z příznaků, kterým je třeba nepochybně věnovat u pacientů s demencí pozornost, je právě bolest. Syndrom demence probíhá (přes výše uvedenou variabilitu) v principu ve třech stadiich. Ve stadiu počínající a mírné demence jsou pacienti zpravidla schopni verbálně komunikovat a dokážou nám sdělit, že je něco bolí. Nicméně i zde je třeba věnovat dostatek času a pozornosti popisu bolesti. Lidé i v této fázi demence mohou své potíže líčit způsobem, který nemusí být dostatečně jasný a srozumitelný a může být zavádějící. Ve fázi rozvinuté demence bývá zpočátku verbální komunikace zachována, ale výše uvedené platí dvojnásobně a s progresí onemocnění je třeba se více spoléhat na nonverbální prostředky komunikace. Ty nabývají na významu ve fázi těžké demence. Těžká demence a zejména terminální stavy představují situaci, kdy pacient není schopen se verbálně vyjádřit a kdy nám zpravidla ani dostatečně nerozumí. Musíme se proto spoléhat zejména na projevy nonverbální, které je třeba pečlivě sledovat a klást si otázku, zda pacient netrpí bolestí. Bolest je u starších pacientů poddiagnostikována [4], zejména málo na ni myslíme u lidí s demencí. Naopak však lze předpokládat, že je bolest u lidí s pokročilou demencí častější, protože v této fázi je regulace většiny funkcí organizmu poškozena, a dyskomfort může představovat jak přeplněný močový měchýř, nevyprázdněná ampula, nedostatečně vyčištěný hltan, tak také poloha, kterou zaujímá tělo pacienta a kterou již nedokáže vlastní hybností změnit tak, aby zaujal pohodlnější polohu. Přestože je bolest u pacientů častá a je pravidelným příznakem zejména těžké demence a terminálních stavů, jedná se o příznak, na který obvykle nepomýšlíme a nediagnostikujeme jej. Neléčená bolest zásadně zhoršuje kvalitu života lidí, to platí samozřejmě také u pacientů s demencí. Může být přehlédnutým signálem závažného onemocnění, které zůstává nepovšimnuto. Pokud si nepovšimneme signalizace bolesti, nemusí nám nemocný již jiné příznaky signalizovat. U křehkých pacientů s rozvinutým syndromem demence skrývá neléčená bolest ještě další riziko. Může vést k poruchám chování a následnému nasazení psychofarmak. Tato souvislost je dobře vidět na příkladu pacienta s pokročilou Alzheimerovou nemocí a s bolestivou artrózou kyčelního kloubu. Pacient nedokáže o své bolesti mluvit, ale cítí ji a je mu nepříjemná. Je neklidný, může volat a naříkat či bloudit a projevovat se agresivně. Spíše než o spontánní agresivitu, která je ostatně dle zkušených ošetřovatelů a lékařů u těchto pacientů spíše vzácná, se častěji jedná o vystupňovaný odpor pacienta proti ošetřovatelským úkonům. Pacient nechápe, že mu ošetřovatel

32

hýbe nohama proto, že je čas se převléknout, navíc převlékání zhoršuje jeho bolest. Jeho obrana je chápána jako agrese a následně jsou mu předepsána psychofarmaka, která jeho organismus zatěžují a přitom neřeší příčinu problému. Velmi zajímavý je v této souvislosti výsledek studie M. Douzjian a kolektivu [5]: Pacientům s pokročilou demencí a poruchami chování byla empiricky nasazena analgetika 1. stupně dle WHO. Následně byl zjištěn výrazný pokles výskytu poruch chování a bylo možno vysadit 75 % psychofarmak. Tato již klasická a jednoduchá studie prokazuje, že bolesti je třeba u pacientů s demencí věnovat mnohem větší pozornost, než je dosud běžné. Jaká jsou východiska rozpoznání bolesti u lidí s demencí? Zejména je třeba pečlivě vnímat nonverbální signály bolesti v různých situacích. Zkušení ošetřovatelé podle nich obvykle dokáží dobře zachytit bolest akutní, obtížnější je poznání chronické bolesti. Na základě těchto zkušeností a pozorování byly sestaveny škály, které umožňují lépe detekovat a do jisté míry i kvantifikovat bolest u lidí s demencí, a to zejména s ohledem na pokročilá stadia demence, kdy je možnost verbální komunikace již minimální či vymizelá. V současné době již existuje mnoho škál k hodnocení bolesti u pacientů s pokročilou demencí. V následujícím textu stručně charakterizujeme nejčastěji používané škály.

DOLOPLUS-2 Jde o škálu vytvořenou na podkladě Douleur Enfant Gustave Roussy, tedy škály určené pro malé děti, a ověřenou na 500 účastnících multicentrické francouzské studie [6]. Škála má tři domény: 1. somatické reakce (nářek, protektivní polohy, ochrana bolestivých oblastí, výraz, spánek), 2. psychomotorické reakce (aktivity denního života – mytí/oblékání, pohyblivost), 3. psychosociální reakce (komunikace, společenský život, poruchy chování). Každá z těchto 10 položek může být skórována od 0 do 3, skóre 5–30 indikuje bolest. Ke správnému vyplnění škály je třeba, aby vyplňující pacienta dobře znal, což omezuje použití škály například na akutních odděleních. Dle hodnocení přehledové studie Doloplus-2 spíše zachycuje vývoj bolesti v čase než bolest v konkrétním okamžiku. Kromě francouzského originálu existuje anglická varianta, chybí však údaje, zda byl překlad ověřován či validizován. V norské studii [7], při použití ověřeného překladu do norštiny, byla psychosociální doména hodnocena jako nepřínosná, závěrem je doporučení k přehodnocení obsahu této škály.

ECPA (L’ÉCHELLE COMPORTEMENTALE POUR PERSONES AGÉES – ALIX ET AL.) Také tato škála byla vytvořena na podkladě škály pro malé děti Douleur Enfant Gustave Roussy. Existuje ve francouzské a německé verzi [8]. Je složena z 11 položek ve třech dimenzích:

ČES GER REV 2009; 7(1): 31–35


TAB. 1. STUPNICE PRO MĚŘENÍ BOLESTI U POKROČILÉ DEMENCE (PAINAD) [11]. 0

1

2

dýchání (nezávislé na vokalizaci)

normální

občasné namáhavé dýchání krátká období hyperventilace

hlučné ztížené dýchání dlouhá období hyperventilace Cheyne-Stokesovo dýchání

bolestivá vokalizace

žádná

občasný sten nebo zaúpění normální negativní nebo odmítavá řeč

opakované utrápené volání hlasité sténání nebo úpění pláč

výraz obličeje

úsměv nebo neutrální

smutný vyděšený zamračený

bolestivé grimasy

řeč těla

relaxovanost

napjatost utrápená chůze neklid

strnulost sevřené pěsti kolena přitažená k tělu tahání nebo odtlačování udeření

utěšování

není nutné

rozptýlený nebo uklidněný hlasem nebo dotekem

není možné utěšit, rozptýlit nebo uklidnit

počet bodů

součet

DEFINICE BODŮ DÝCHÁNÍ Normální dýchání – Snadné, tiché a rytmické dýchání. Občasné namáhavé dýchání – Epizodické intervaly drsného, obtížného nebo vyčerpávajícího dýchání. Krátká období hyperventilace – Intervaly rychlých, hlubokých dechů trvající krátkou dobu. Hlučné ztížené dýchání – Pazvuky při dýchání, nádechu nebo výdechu. Pazvuky mohou být hlasité, klokotavé, sípavé. Zdají se být obtížné a únavné. Dlouhá období hyperventilace – Přílišná rychlost a hloubka dýchání trvající podstatnou dobu. Cheyne-Stokesovo dýchání – Rytmická změna dýchání od hlubokého do velmi povrchního dýchání s obdobími apnoe (zástavy dýchání).

NEGATIVNÍ VOKALIZACE Žádná – Řeč nebo vokalizace, která zní neutrálně nebo mile. Občasný sten – Truchlivé zvuky nebo mumlání, kvílení nebo bědování. Úpění je charakterizováno bezděčnými neartikulovanými zvuky, které často náhle začnou a přestanou. Normální negativní nebo odmítavá řeč – Málo hlasité mručení, mumlání, skučení nebo klení, které zní jako stěžování, je sarkastické nebo jízlivé. Opakované utrápené volání – Opakování frází nebo slov způsobem, který naznačuje úzkost, neklid nebo utrpení. Hlasité sténání – Truchlivé nebo mumlavé zvuky, sténání nebo hořekování daleko hlasitější než normální hlas. Hlasité úpění je charakterizováno bezděčnými neartikulovanými zvuky, které často náhle začnou a přestanou a jsou hlasitější než obvykle. Pláč – Výrazy citů spojené se slzami. Pláč může být se vzlykáním nebo jenom tiché plakání.

VÝRAZ OBLIČEJE Úsměv nebo neutrální – Úsměv je charakterizován zvýšením koutků úst, rozjasněním očí a výrazem požitku nebo spokojenosti. Neutrální výraz odpovídá volnému, relaxovanému nebo bezvýraznému obličeji. Smutný výraz – Nešťastný, osamělý, truchlivý nebo deprimovaný obličej.

ČES GER REV 2009; 7(1): 31–35

Vyděšený výraz – Výraz strachu, poplachu nebo zvýšené úzkosti. Oči jsou doširoka otevřené. Zamračený výraz – Snížení koutků úst. Také může být spojený se zvýšenou vrásčitostí čela a okolí úst. Bolestivé grimasy – Deformovaný a sklíčený výraz. Čelo a oblast okolo úst jsou více vrásčité. Oči mohou být pevně zavřené.

ŘEČ TĚLA Relaxovanost – Klidné, odpočívající, uvolněné vzezření. Osoba vypadá bezstarostně. Napětí – Napjaté, úzkostlivé nebo ustarané vzezření. Čelist může být sevřená (nezpůsobené kontrakturou). Utrápená chůze – Aktivita, která se zdá nevyrovnaná. Může mít také ustrašené, ustarané, nebo rozrušené prvky. Tempo může být pomalé nebo rychlé. Neklid – Neposedné chování. Může zahrnovat kroucení nebo vrcení na židli. Osoba může posouvat židli přes pokoj. Možno pozorovat opakované dotyky, tahání nebo tření částí těla. Strnulost – Ztuhnutí těla. Paže nebo nohy jsou tuhé a neohebné. Trup se může zdát přímý a nepohnutelný (nezávisle na kontrakturách). Sevřené pěsti – Pevně sevřené ruce. Mohou být opakovaně otevřeny a zavřeny nebo jen drženy zavřené. Kolena přitažená k tělu – Ohnutí nohou a přitažení kolen k hrudníku. Celkově utrápená pozice (nezávisle na kontrakturách). Tahání nebo odtlačování – Bránění při dotyku nebo provádění péče. Osoba se snaží uniknout vytrhnutím nebo vykroucením, nebo odstrkuje pečovatele. Udeření – Uhození, kopnutí, uchopení, kousnutí nebo jiné formy osobního útoku.

UTĚŠOVÁNÍ Není nutné – Pocit pohody. Osoba vypadá spokojená. Rozptýlený nebo uklidněný hlasem nebo dotekem – Změna chování, když je osoba oslovena nebo se jí dotkneme. Rozrušené chování přestane během interakce a nic neukazuje, že by osoba byla znepokojena. Není možné utěšit, rozptýlit nebo uklidnit – Není možné pacienta utěšit nebo zastavit jeho chování slovy nebo skutkem. Jakékoli utěšování, slovní nebo fyzické, nezmírní rozrušené chování.

33


známky bolesti před péčí, po péči a během aktivity. Celkové skóre je 0–44. Příkladem může být položka „výraz obličeje“: 0 = uvolněný, 1 = zaujatý, 2 = občasné grimasy, 3 = vystrašený, zkřivený bolestí. Psychometrické kvality škály byly předběžně testovány u souboru pacientů z oddělení dlouhodobé péče. Ověření její klinické využitelnosti vyžaduje další výzkum.

PACSLAC – DOTAZNÍK PRO MĚŘENÍ BOLESTI PRO SENIORY S OMEZENOU SCHOPNOSTÍ KOMUNIKACE Zatímco ostatní škály jsou částečně odvozeny ze škál pro jiné populace, položky této škály byly vytvořeny speciálně pro seniorskou populaci na základě rozhovorů s ošetřovateli. PACSLAC [9] je jako jediná z výše jmenovaných škál primárně zaměřená na jemné změny chování. Její hlavní nevýhodou je délka: 60 položek ve 4 doménách (1. výraz obličeje, 2. aktivita a pohyby těla, 3. sociální doména, charakterové a náladové ukazatele, 4. fyziologické ukazatele, jídlo, spánek a vokalizace). Zatím byla zveřejněna validační studie se 40 účastníky, škála je ve vývoji. Přesto ve srovnávací studii holandských variant škál PACSLAC, PAINAD a Doloplus-2 byla právě PACSLAC sestrami hodnocena jako klinicky nejužitečnější, ačkoli potřebuje přepracování [10].

MOBID – ŠKÁLA INTENZITY BOLESTI PŘI PROVÁDĚNÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Další ze škál k měření bolesti u pokročilé demence je škála, která vznikla v prostředí ošetřovatelských zařízení v Norsku. Jedná se o MOBID, škálu vypracovanou Bettinou S. Husebo z Univerzity Bergen a Ošetřovatelského domu Norského červeného kříže v Bergenu [11]. Tato škála vychází ze zkušeností pracovníků pečujících o lidi v pokročilých stadiích demence na oddělení tohoto ošetřevatelského domu, který je největším v Norsku. Název škály je zkratkou Movement – Observation – Behaviour Intensity Dementia Pain Scale. Jedná se o vyhodnocení zkušeností pečujících, kteří ošetřují pacienty s demencí, a mají tak možnost sledovat jejich bolestivé reakce při pohybech běžných při této péči – otevření a zavření dlaní, přiložení dlaně k čelu (flexe v rameni a lokti), pohyby v kloubech dolní končetiny (kotník, koleno, kyčel – flexe extenze), otočení na posteli ze strany na stranu, posazení do křesla či židle k posteli. Pečující hodnotí bolest na základě nonverbálních projevů (sténání, grimasa, kladení odporu) a zaznamenávají je v desetistupňové numerické škále.

PAINAD – MĚŘENÍ BOLESTI U POKROČILÉ DEMENCE (PAIN ASSESSMENT IN ADVANCED DEMENTIA) Škála byla vytvořena na podkladě přehledu literatury, rozhovorů se zkušenými pečovateli a dvou starších stupnic: DS-DAT a FLACC. DS-DAT, neboli Stupnice nepohodlí [12], je určena

34

pro pacienty s pokročilou demencí. FLACC je škála bolesti pro malé děti. PAINAD má 5 položek: dýchání, vokalizace, výraz obličeje, řeč těla a utěšování. Každá z nich může být ohodnocena 0–2 body, výsledné skóre je tedy 0–10. Výhodou škály je stručnost a snadná použitelnost zaškoleným ošetřovatelem. V předběžném výzkumu škála vykazovala dobré psychometrické kvality a dobrou korelaci s jinými škálami (DS-DAT a vizuální analogová škála), výsledky je však ještě třeba potvrdit ověřením na větším souboru. Potvrdila se také citlivost škály ke změně stavu pacienta: po nasazení analgetik jsou zjišťována nižší skóre. Proběhly studie s holandskou a německou variantou, škála PAINAD byla přeložena také do češtiny a ověřena zpětným překladem [13]. Její plné znění uvádíme s laskavým svolením autora, profesora L. Volicera, v tab. 1. V současné době se tato škála jeví jako vhodná pro použití v praxi v českých podmínkách.

ZÁVĚR Rozeznat bolest u pacientů s pokročilou demencí je těžké, je to však velmi důležité pro zlepšení kvality péče a zejména kvality života pacientů s demencí. U těchto pacientů existuje mnoho škál k hodnocení bolesti. V praxi je v českých podmínkách možno použít samozřejmě různé škály, žádoucí by bylo je ověřit v dalším výzkumu v našich podmínkách. K dispozici máme například český překlad škály PAINAD, který byl pořízen přímo jedním z autorů (L. Volicer). Další relativně jednoduchou škálou se nám jeví MOBID vycházející z ošetřovatelské zkušenosti přímých pečujících. Tato publikace vznikla v rámci řešení Výzkumného záměru FHS UK „Antropologie komunikace a lidské adaptace“ (MSM 0021620843).

LITERATURA 1. Ferri CP, Prince M, Brayne C et al. Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study. Lancet 2005; 366 (9503): 2112–2117. 2. Holmerová I, Vaňková H, Dragomirecká E et al. Depresivní syndrom u seniorů, významný a dosud nedoceněný problém. Psychiat pro Praxi 2006; 4: 182–184. 3. Amouyel P. Prezentace na workshopu k výzkumu, konference Francouzského předsednictví EU: Maladie Alzheimer, BNFM Paris, 31. říjen 2008. 4. Kubešová H, Weber P, Meluzínová H. Specifické rysy diagnostiky a léčby bolesti v geriatrii. Bolest 2008; 1 (3): 16–22. 5. Douzjian M, Wilson C, Shultz M et al. A program to use pain control medication to reduce psychotropic drug use in residents with difficult behavior. Annals of Long-Term Care 1998; 6: 174–179. 6. Wary B, collectif Doloplus. Doloplus-2, une échelle pour évaluer la douleur. Soins Gérontologie 1999; 19: 25–27. 7. Holen JC, Saltvedt I, Fayers PM et al. The Norwegian Doloplus-2, a tool for behavioural pain assessment: translation and pilot validation in nursing home patients with cognitive impairment. Palliat Med 2005; 19 (5): 411–417.

ČES GER REV 2009; 7(1): 31–35


8. Morello R, Jean A, Alix M. Groupe Regates. L’ÉCPA: une échelle comportementale de la douleur pour personnes âgées non communicantes. InfoKara 1998; 51: 22–29. 9. Fuchs-Lacelle S, Hadjistavropoulos T. Development and preliminary validation of the pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate (PACSLAC). Pain Management Nursing 2004; 5: 37–49. 10. Zwakhalen SM, Hamers JP, Berger MP. The psychometric quality and clinical usefulness of three pain assessment tools for elderly people with demetia. Pain 2006; 126 (1–3): 210–220. 11. Husebo BS. Assessment of Pain in Patient with Dementia. Dissertation for the degree of PhD. Norway: University of Bergen 2008. 12. Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. Journal of the American Medical Directors Association 2003; 4 (1): 9–15.

13. Volicer L, Kršiak M. Rozpoznání a měření bolesti u pacientů s pokročilou demencí. Bolest 2006; 1: 8–13.

Doručeno do redakce 20. 1. 2009 Schváleno k publikování 26. 1. 2009

PRIM. MUDR. IVA HOLMEROVÁ, PH.D.1 MUDR. HANA VAŇKOVÁ1 MUDR. MICHAELA BA UMANOVÁ1 PRIM. MUDR. BOŽENA JURAŠKOVÁ, PH.D.2 1

2

GERONTOLOGICKÉ CENTRUM, PRAHA 8 SUBKATEDRA GERI ATRI E, KATEDRA INTERNÍCH OBORŮ LÉKAŘSKÁ FAKULTA HRADEC KRÁLOVÉ [email protected]

MUDR. IVA HOLMEROVÁ, PH.D. (1955) V roce 1981 promovala na Fakultě všeobecného lékařství Univerzity Karlovy v Praze. Atestaci I. stupně ze všeobecného lékařství složila v roce 1985, atestaci II. stupně pak v roce 1989. V roce 1993 získala nástavbovou atestaci z geriatrie a v roce 1996 nástavbovou atestaci z veřejného zdravotnictví. Doktorskou dizertační práci ze sociálního lékařství („Kvalita služeb v gerontologické péči“) obhájila v roce 2002 na UK, FN Plzeň. V letech 1981–1982 pracovala jako sekundární lékařka na interním oddělení OÚNZ Praha 9. Od roku 1984 do roku 1991 v OÚNZ Mělník jako sekundární lékařka na interním oddělení a praktická lékařka. V letech 1991–1992 působila jako primářka geriatrického oddělení SAZZ Praha 8. Od roku 1992 dosud je ředitelkou a primářkou Gerontologického centra, příspěvkové organizace MČ Praha 8. Je předsedkyní České gerontologické a geriatrické společnosti, předsedkyní České alzheimerovské společnosti a členkou výboru Alzheimer Europe. Je autorkou nebo spoluautorkou 7 monografií a učebnic, 15 kapitol v monografiích a 30 článků v recenzovaných periodicích, z toho 4 s IF.

WWW.CSNN.EU ČES GER REV 2009; 7(1): 31–35

35

PROBLÉM V PÉČI O PACI ENTY S DEMENCÍ

Recommend Documents