26-11-13
Gebruik van psychofarmaca bij dementerende ouderen Rob van Marum Klinisch geriater-‐klinisch farmacoloog
Sietse Zuidema
Het eerste AP: chloorpromazine (1950)
When Thorazine is administred to the agitated senile, there is a marked decrease in his nerve racking outbursts of hosHlity, irritability, abusiveness and ‘day-‐and-‐night’ pacing. .. more regular eaHng and sleeping habits and improves in his personal hygiene.
Probleemgedrag • alle gedrag van de paHënt dat door deze paHënt en/of zijn omgeving als moeilijk hanteerbaar wordt ervaren. – Richtlijn Probleemgedrag Verenso 2008
She just can’t help being impatient and exasperating (‘irritate intensely’) – it’s that time in her life. To see her through the menopause there’s a gentle ‘daytime sedation’in tranquilizing -
• Welke omgeving? Wie bepaalt hier? Wat is “moeilijk hanteerbaar”?
1
26-11-13
Neuropsychiatrische symptomen
DemenHe
Neuropsychiatrische
Amnesie
symptomen Apraxie Afasie
CogniHeve symptomen
FuncHonele symptomen
ADL/IADL
probleemgedrag
Agnosie
- Roepen Neuropsychiatrische symptomen
-‐ Agressie -‐ Dwalen -‐ Ontremming
probleemgedrag
psychiatrische stoornissen
Neuropsychiatrische symptomen bij demenHe
-‐ Apathie
psychiatrische stoornissen -‐ HallucinaHes -‐ Wanen -‐ Depressie -‐ Angststoornissen
AgitaHe en agressie Agita9e: Innerlijke rusteloosheid leidend tot ondoelmaHg gedrag, met een sterk repeterend karakter – Motorische agita9e: con9nu rondlopen, niet s9l kunnen zi@en of liggen, rammelen aan deuren, 9kken op tafel, alles overhoop halen – Verbale agita9e: con9nu praten, mompelen – Vocale agita9e: jammeren, schreeuwen, roepen, zingen, (stereo9epe) geluiden maken
Agressie: Gewelddadig gedrag – Verbale agressie: schelden, vloeken, beschuldigen, dreigen – Handelende agressie: slaan, duwen, schoppen, vernielen, met voorwerpen gooien, dreigende gebaren maken, automu9la9e
NPI-items, 1322 vph-patienten
Probleemgedrag • Is context-‐gevoelig • Vormt een zware belasHng voor alle betrokkenen. • Is gemedicaliseerd
Waarom zou je behandelen? • Genezen • Risico’s voor paHënt beperken
Patient centraal
• Maar ook – Onmacht – FrustraHe – Overlast beperken
Omgeving centraal
2
26-11-13
2002 (revisie 2008)
aantal gebruikers van anHpsychoHca per 1000 inwoners in de betreffende lee`ijdsgroep
3 januari 2008, Pharmaceutisch Weekblad, Jaargang 143 Nr 1
Psychofarmacagebruik in vph Woonvoorzieningen Aantal mensen met: demen9e
1 psychofarmacon -‐ Hypno9cum -‐ Anxioly9cum -‐ An9psycho9cum -‐ An9depressivum 1 psychofarmacon 2 3 4
2008/9 66
2432 Gemiddeld% 58 15 19 28 24 34 16 6 1
range% 0-‐94 0-‐40 0-‐50 0-‐57 0-‐47 0-‐83 0-‐41 0-‐32 0-‐25
2010/11 66
2208 Gemiddeld% 50 15 19 27 22 29 15 5 1
Range% 17-‐88 5-‐62 0-‐57 0-‐63 0-‐54 0-‐30 0-‐37 0-‐30 0-‐6
p-‐waarde 0.018 n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
Obv dementiemonitor Trimbos
3
26-11-13
Wat doet een klassiek AP (bijv. haldol)? Het blokkeert de dopamine receptor
a: nigrostriataal b: mesolimbisch c: mesocorHcaal d: tuberoinfundibulair e: 5e
Wat doet dopamine? • GemoHveerd zijn, leervermogen, zin in seks, bewegingscontrole, knopen kunnen doorhakken, gevoel van welzijn, beloning. • Teveel: – HallucinaHes, ontremming, bewegingsonrust (dyskinesieen)
Dopamine-‐blokkade • Mesolimbisch systeem – ReducHe posiHeve symptomen (hallucinaHes, wanen) – Versterking negaHeve symptomen (minder moHvaHe, apathie, anhedonie, minder reward): neurolepsie
• Nigrostriatale systeem – Extrapyramidale bewegingsstoornissen
• MesocorHcale systeem naar prefrontaal (DLPFC/VMPFC) – CogniHeve en emoHonele achteruitgang
Mogelijke bijwerkingen • • • • • •
Parkinsonisme Vallen Suieid CVA Longontsteking etc
Kans op effect AP
De prakHjk: een enquete 80
• 27 verpleeghuisartsen • 37 verzorgenden • 32 mantelzorgers
Mening artsen: ongeveer 50% effectief 60
40
• Ondervraagd over 37 casus 20
0 Agitatie
Wanen Hallucinaties
Negativisme Ontremming
Bewegingsonrust Apathie Dag/nacht ritme
Claimend gedrag
4
26-11-13
Wie nam iniHaHef? Verzorgende
68%
Eigen arts
13%
Familie
11%
Andere artsen
8%
Starten anHpsychoHcum Mee eens
Artsen Verpleging Familie
81 (30) 89 (33) 62 (23)
Oneens
Artsen Verpleging Familie
8 (3) 8 (3) 19 (7)
Neutraal
Artsen Verpleging Familie
11 (4) 3 (1) 19 (7)
Overige uitkomsten
Mening mantelzorgers Toestemming gegeven
Ja Nee
84 % 16 %
Informatie over bijwerkingen gekregen
Voldoende Kon beter Onvoldoende
44 % 16 % 40 %
Gevoel dat mening voldoende meetelde in besluitvorming
Voldoende Kon beter Onvoldoende
84 % 3% 13 %
Verwachte bijwerkingen
• In 95% eerst niet-‐farmacologisch – Meestal psycholoog
• VerwachHngen effect: arts, verzorging en familie gelijk • In 8% van de gevallen schreef de arts het ap tegen zijn/haar wil voor
AnHpsychoHcumgebruik in vph.: effect van zorgverbetering
Artsen
Verzorgenden
Fossey, J. et al. BMJ 2006;332:756-761 Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd.
5
26-11-13
Licht
6
