Proč nebudu u ŽOK dávat heparin a antitrombin Martin Balík KARIM VFN Praha
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 www.karim-vfn.cz
Definice ŽOK
www.karim-vfn.cz
Prevalence ŽOK • 48% ze zemřelých umírá během 1 hod po příjmu polytraumatu, z nich 30-40% na hemorhagický šok (Maio RF: J Trauma 1996; 41:83-90) • zvýšená krevní ztráta u 1-6 % porodů, 0.1% splňuje krit. ŽOK (Jansen AJ: Obstet Gynecol Surv 2005; 60: 663-71)
www.karim-vfn.cz
Potřebujeme guidelines v terapii ŽOK ? • Jde o život
• Terapie je velmi drahá • Absence velkých PRCT • Consensus conference a expert opinion • Case controlled studies • Retrospective studies www.karim-vfn.cz
Současné guidelines
www.karim-vfn.cz
Princip potenciace vzniku „hemostatické zátky“ • damage control surgery
• trombocyty > 50.000/ul
• permissivní hypotenze
• Fibrinogen > 1-2g/l
• 10-20 ml/kg FFP iniciálně
• VIIa 100-200 ug/kg
• EBR : FFP = 1:1 až 1:2
• renesance antifibrinolytik: tranexamová kys, pamba (doporučení IA grade)
• Htk > 30%, min 20%
• omezení diluce (krystaloidy a • používání bedside testů: předávk. koloidů) TEG, trombin test, ACT
• vyvarování se hypotermie a acidózy
www.karim-vfn.cz
Management ŽOK: Bedside testy
www.karim-vfn.cz
A co antitrombin ? A nebo heparin ? • Klinické studie ATIII u tupých poranění a ICU bez benefitu • Waydhas C: J Trauma 1998, 45: 931-40 • Diaz-Cremades JM: Intensive Care Med 1994, 20: 577-80 • Pro „malou dávku heparinu“ neexistují v literatuře podklady
www.karim-vfn.cz
Guidelines: USA, Austrálie Harvard Medical School, Boston • damage control surgery
• EM : FFP = 1:2 + trombo • 10 units of cryoprecipitate u hypofibrinogenemie • Factor concetrates, Novo-Seven
University of Sydney • damage control surgery • EM : FFP = 1:1 + trombo
• Cryoprecipitate u hypofibrinogenemie • Factor concentrates, Novo-Seven • V Austrálii nemá ATIII registraci www.karim-vfn.cz
ANTITROMBIN III
www.karim-vfn.cz
HEPARIN
www.karim-vfn.cz
Diagnostika a léčba akutního peripartálního život ohrožujícího krvácení – doporučený postup
www.karim-vfn.cz
www.karim-vfn.cz
www.karim-vfn.cz
Český scénář terapie ŽOK: 2010 KARIM VFN: 3 příjmy rodiček 6-8/2010 • 33. týden, SC pro mrtvý plod+abrupce placenty: HE+AEdx.+ ligace aa.iliaceae int. MP, EM, 10 trombo, fib 6g, ATIII 2500 IU, Zibor 2500 IU s.c. + kont infuse UFH 5.000 IU/24h, VIIa 7.2mg • 36. týden, překotný porod, hypotonie dělohy, HE+ligace aa.iliaceae int. 15 EM, 23 MP, 5 trombo, AT III 3000 IU, Fragmin 2.500 IU, UFH 5000 IU, fib 4g, VIIa 14.4mg • 38. týden, ruptura aneurysmatu a renalis sin, SC, resekce aneur. 10.000ml náhrad,11 EM, 11 MP, trombo, fig. 5g, antilysin, AT III 3000 IU, UFH bolusy 7500 IU, VIIa 9.2mg
www.karim-vfn.cz
Český scénář terapie ŽOK: 2010
ŽOK s přechodem do DIC u všech pac, u dvou HE v druhé fázi operačního výkonu, u všech podáváno Novo-Seven • ARF u všech (1 konzervativně, 2 CRRT 6 a 8 dní) • UPV 2-5 dní • Těžká encefalopatie u všech • 2 chir revize • peritonitis 1 • rozsáhlý intraabd. subfasc. hematom 1
www.karim-vfn.cz
Opravdu „malá dávka heparinu“ nehraje roli v život ohrožujícím krvácení ?
www.karim-vfn.cz
Jak se ATIII a heparin dostal do guidelines pro ŽOK v České Republice ? ŽOK = vysoká trombinová aktivita žádoucí, jasná kontraindikace ATIII a heparinů
AT III (+ heparin) versus trombin
DIC nasedající na krvácení (ŽOK) = omezení trombinové aktivity s pomocí ATIII nebo i UFH nemá opodstatnění v literatuře
???
Sepse, low grade DIC = blokování vysoké trombinové aktivity ATIII bez heparinu má možný dopad na morbiditu a mortalitu při podávání vysokých dávek nad 14 dní www.karim-vfn.cz
ŽOK není DIC, ale při nesprávné léčbě do ní může vyústit DIC u krvácení není „low grade DIC“ při sepsi DIC a ATIII:
• bez dopadu na mortalitu a morbiditu
DIC
Low grade DIC
• signifikantní riziko krvácení, kontraindikováno podání heparinů (Expert consensus on DIC: Thromb Res 2010, 125: 6-11)
INR
2.6
1.2
110
36
• ATIII nemá u DIC opodstatnění (Levi M: DIC guidelines. Br J Haematol 2009, 145: 24-33)
APTT (s) Fib (g/l)
0.8
7.2
TT (s)
>180
26
Ddimer
1900
3500
ATIII (%)
55
50
Low grade DIC a ATIII: • omezení primárně vysoké trombinové aktivity u pac s potlačenou fibrinolýzou www.karim-vfn.cz
Low grade DIC a ATIII/heparin: Jaká je evidence ?
• Cybersept trial: ATIII bez efektu na 28, 56 a 90d. mortalitu u těžké sepse. ATIII+UFH se sig. rizikem krvácení (p<0.001). (JAMA 2001) • Vysoké dávky ATIII déle než 14 dní a bez heparinu: 28d. mort. -15% u DIC (Kienast J: J Thromb Haemost 2006) • ATIII s efektem na DIC score ale bez dopadu na mortalitu a morbiditu. (Sawamura A: Clin Appl Thromb Hemost 2009) • Afshari A: Pro podávání ATIII u krit nemocných neexistují zdůvodnění. (Metanalysis on ATIII in crit ill. BMJ 2007) www.karim-vfn.cz
Kolik nás/Vás v České Republice stojí antitrombin ? CENA (KČ) EKR
1750
EKR (deleukotizovaný)
2577
MP (3 TU)
2504
TRC
7670
Albumin 20% (100 ml)
1890
AT III (500 j.)
3050
Fibrinogen (1 g)
7548
www.karim-vfn.cz
Jak dál v terapii ŽOK ? Pro anesteziology/intenzivisty • ŽOK není DIC, DIC nasedající na ŽOK není low grade DIC v sepsi • Koagulopatie není vždy DIC, vyvarovat se diluce, předávkování koloidů, podhražení trombocyty, hypotermie a acidózy • Je třeba „koukat do rány“, bedside testy: TEG, trombin. test, ACT • Antikoagulace ATIII a heparinem spíše prohlubuje krvácení a vede k větší spotřebě krevních derivátů • Pro ATIII není podklad z pohledu EBM ani u low grade DIC Pro hematology
• Rozhodování „od psacího stolu“ nemusí vždy „zabránit DIC“, ale může naopak zhoršit ŽOK Pro chirurgy/gynekology/porodníky
• Důvěřujte svému anesteziologovi....třeba už je to „harcovník“ !!! www.karim-vfn.cz
Sekce pro ultrazvukové metody ČSARIM a Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1.LF UK a VFN v Praze pořádají
Kurz neinvazivní hemodynamiky Obsah odpovídá 1.stupni akreditace v echokardiografii pro intenzivisty dle ESICM Praha, pátek 26.11.2010, 9-18 hod Podrobný program na www.karim-vfn.cz Přihlášky na
[email protected] CD+materiály v ceně kurzu Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 www.karim-vfn.cz
