PRINCIPY VÁLEÈNÉ CHIRURGIE

Autorský kolektiv: plk. MUDr. Roman BLANAØ, Odbor vojenského zdravotnictví, Generální štáb AÈR, Praha mjr. MUDr. Daniel DOBEŠ, Ph.D., Katedra váleèné chirurgie, Fakulta vojenského zdravotnictví v Hradci Králové, Univerzita obrany Brno Doc. PhDr. František DOHNAL, CSc., Oddìlení informaèních technologií, Fakulta vojenského zdravotnictví v Hradci Králové, Univerzita obrany Brno pplk. Doc. MUDr. Alexander FERKO, CSc., Katedra váleèné chirurgie, Fakulta vojenského zdravotnictví v Hradci Králové, Univerzita obrany Brno Prof. MUDr. Josef FUSEK, DrSc., Dr.h.c., Katedra vojenské toxikologie, Fakulta vojenského zdravotnictví v Hradci Králové, Univerzita obrany Brno Prof. MUDr. Miroslav HIRT, CSc., Ústav soudního lékaøství, Lékaøská fakulta Masarykovy Univerzity Brno COL Prof. Timothy HODGETTS, MD., QHP OStJ MB BS MMEd FRCP FRCSEd FFAEM FIMCRCSEd FRGS L/RAMC, Royal Centre for Defence Medicine, Birmingham, United Kingdom pplk. MUDr. Petr CHMÁTAL, Ph.D., Chirurgické oddìlení, Ústøední vojenská nemocnice Praha – Støešovice kpt. Ing. Ludìk JEDLIÈKA, Katedra zbraní a munice, Fakulta vojenských technologií, Univerzita obrany Brno Doc. Ing. Ludvík JUØÍÈEK, Ph.D., Katedra strojírenství, Fakulta vojenských technologií, Univerzita obrany Brno Doc. MUDr. Leo KLEIN, CSc., Klinika popáleninové medicíny, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha Doc. Ing. Jan KOMENDA, CSc., Katedra zbraní a munice, Fakulta vojenských technologií, Univerzita obrany Brno mjr. MUDr. Jiøí PÁRAL, Katedra váleèné chirurgie, Fakulta vojenského zdravotnictví v Hradci Králové, Univerzita obrany Brno FLA Dr. med. Wolfgang TITIUS, Chirurgische Abteilung, Bundeswehrkrankenhaus Amberg, Bundesrepublik Deutschland kpt. MUDr. Ivo ŽVÁK, Katedra váleèné chirurgie, Fakulta vojenského zdravotnictví v Hradci Králové, Univerzita obrany Brno

PRINCIPY VÁLEÈNÉ CHIRURGIE Editoøi: Doc. MUDr. Leo KLEIN, CSc., pplk. doc. MUDr. Alexander FERKO, CSc.

Autorský kolektiv: plk. MUDr. Roman BLANAØ mjr. MUDr. Daniel DOBEŠ, Ph.D. Doc. PhDr. František DOHNAL, CSc. pplk. doc. MUDr. Alexander FERKO, CSc. Prof. MUDr. Josef FUSEK, DrSc., Dr.h.c. Prof. MUDr. Miroslav HIRT, CSc. COL Prof. Timothy HODGETTS, MD. pplk. MUDr. Petr CHMÁTAL, Ph.D.

kpt. ing. Ludìk JEDLIÈKA Doc. ing. Ludvík JUØÍÈEK, Ph.D. Doc. MUDr. Leo KLEIN, CSc. Doc. ing. Jan KOMENDA, CSc. mjr. MUDr. Jiøí PÁRAL FLA Dr. med. Wolfgang TITIUS kpt. MUDr. Ivo ŽVÁK

Kapitoly 10 a 11 pøeložili: Doc. RNDr. PhMr.Vladimír Mìrka, CSc. (kap. 10), Helena Kejvalová, DiS. (kap. 11).

Recenzenti: Prof. MUDr. Miloš Hájek, DrSc. MUDr. Petr Zelníèek, CSc. © Grada Publishing, a.s., 2005 Cover Design ©Grada Publishing, a.s., 2005 Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 2364. publikaci Odpovìdná redaktorka Mgr. Božena Bartošová Sazba a zlom Milan Vokál Obrazovou dokumentaci dodali autoøi. Poèet stran 132 + 8 stran obrazové pøílohy 1. vydání, Praha 2005 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a.s. Husova ulice 1881, Havlíèkùv Brod

Tato kniha byla vydána za laskavé podpory firem Výzkumný ústav pletaøský Brno, a. s. a EGO Zlín spol. s r.o.

Publikaci doporuèuje èasopis Postgraduální medicína. Názvy produktù, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslušných vlastníkù, což není zvláštním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnìž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vìdomím autorù. Z jejich praktického uplatnìní ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní dùsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmìjí být žádným zpùsobem reprodukovány, ukládány èi rozšiøovány bez písemného souhlasu nakladatelství.

ISBN 80-247-0735-7 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-6211-1 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011

Obsah

Seznam nìkterých použitých zkratek a akronymù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Pøedmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1 Charakteristika a perspektivy oboru váleèné chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 L. Klein, A. Ferko 2 Nìkolik poznámek k historii váleèné chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 F. Dohnal, L. Klein 3 Váleèná chirurgie v systému zdravotnického zabezpeèení vojsk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 R. Blanaø, L. Klein 3.1 3.2

3.3 3.4

Vliv strategie a taktiky vedení bojové èinnosti na zpùsob zdravotnického zabezpeèení vojsk Polní zdravotnická zaøízení (PZZ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Místo a úloha v léèebnì odsunovém systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 Typy zaøízení podle úrovnì poskytované péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.3 Požadované vlastnosti polních zdravotnických zaøízení . . . . . . . . . . . . . . . Polní zdravotnická zaøízení AÈR poskytující chirurgickou péèi . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.1 Plánování výstavby a nasazení PZZ s chirurgickou kapacitou . . . . . . . . . . . . 3.3.2 Organizaèní struktura PZZ AÈR poskytujících chirurgickou péèi . . . . . . . . . . Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

27 28 28 28 29 31 31 32 33

4 Zraòující agens, konvenèní zbraòové systémy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 J. Komenda, L. Juøíèek 4.1

4.2

4.3 4.4 4.5 4.6

Charakteristika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.1 Malorážové støelivo pìchotních zbraní . . . . . . . 4.1.2 Nehomogenní støely . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.3 Homogenní støely . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.4 Expanzivní støely . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tøíštivá munice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.1 Tøíštivá munice s neøízenou tøíštivostí . . . . . . . 4.2.2 Tøíštivá munice s pøedtvarovanými støepinami . . . 4.2.3 Tøíštivá munice s pøedtvarovanou trhavinou . . . . 4.2.4 Tøíštivá munice se zcela vytvarovanými støepinami Trhavá munice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.1 Trhavé støelivo a letecké pumy . . . . . . . . . . . 4.3.2 Protipìchotní nášlapné miny . . . . . . . . . . . . Zápalná munice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Právní regulace bojového použití konvenèních protipìchotních zbraòových systémù . . . . . . . . . . . . . Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

35 35 35 36 36 37 37 38 38 38 38 39 39 40

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

5 Základy ranivé balistiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 L. Juøíèek, J. Komenda 5.1 5.2 5.3

Vymezení základních pojmù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zastavující úèinek støel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.1 Kritéria zastavujícího úèinku pistolových a revolverových støel . . . 5.2.2 Kritéria zastavujícího úèinku a hodnocení úèinnosti puškových støel Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

43 43 44 46 47

6 Balistické trauma, principy zraòování živé tkánì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 L. Juøíèek, J. Komenda, M. Hirt, A. Ferko 6.1 6.2 6.3 6.4

Mechanismus a patologie støelného poranìní Faktory ranivého úèinku . . . . . . . . . . . 6.2.1 Složky ranivého úèinku . . . . . . . Poranìní vzniklá rázovou vlnou – blast . . . 6.3.1 Úèinky na živé tkánì . . . . . . . . Výsledný ranivý úèinek v tkáních . . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

49 50 50 51 51 52

7 Experimentální ranivá balistika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 L. Juøíèek, J. Komenda 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

7.6

Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postøelování zvíøat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postøelování izolovaných vitálních orgánù zvíøat . . . . . . Postøelování kadaverù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postøelování náhradních materiálù biologických tkání . . . . 7.5.1 Postøelování døeva . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.2 Postøelování hlíny . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.3 Postøelování plastických a pružnì-plastických médií Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8 Principy ošetøení balistických poranìní A. Ferko, D. Dobeš, J. Páral, I. Žvák 8.1 8.2

8.3

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

55 55 55 55 55 56 56 56 58

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Obecná charakteristika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.1 Hodnocení výsledkù léèby váleèných poranìní . . . . . . . . . . Principy léèby balistických poranìní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.1 Pøednemocnièní péèe (pøed dosažením první zdravotnické etapy) 8.2.2 Primární péèe o ránu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.3 Využití zobrazovacích metod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.4 Chirurgické ošetøení mìkkých tkání . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.5 Kolorektální trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.6 Poranìní konèetin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

59 59 59 59 61 61 61 62 63 65

9 Zásady poskytování lékaøské péèe v poli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 A. Ferko 9.1 9.2

Obecné principy léèby váleèných poranìní 9.1.1 Specifika ošetøování v poli . . . . Ošetøování ranìných v boji pod palbou . . 9.2.1 Charakteristika . . . . . . . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

67 67 68 68

9.3

9.4

9.5

Ošetøování v poli mimo pøímou palbu . . . . . . . . 9.3.1 Charakteristika . . . . . . . . . . . . . . . 9.3.2 Doporuèené postupy . . . . . . . . . . . . . 9.3.3 Komentáø . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zabezpeèení v prùbìhu transportu . . . . . . . . . . 9.4.1 Charakteristika . . . . . . . . . . . . . . . 9.4.2 Doporuèené postupy . . . . . . . . . . . . 9.4.3 Komentáø . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obecná doporuèení pøi podávání náhradních roztokù

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

68 68 68 69 69 69 69 70 71

10 Indikace a taktika chirurgické léèby v polních podmínkách . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 W. Titius 10.1 10.2 10.3

Charakteristika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologie úrazù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Specifika a rozsah péèe poskytované v misi a ve váleèném konfliktu 10.3.1 Rozsah poskytované chirurgické péèe . . . . . . . . . . . 10.3.2 Vliv vnìjších a vnitøních faktorù . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

73 73 74 74 75

11 Hromadná neštìstí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 T. Hodgetts 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7

11.8 11.9

Charakteristika a cíle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Výskyt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Možnosti ovlivnìní vzniku a následkù hromadného neštìstí . Pøipravenost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Možnosti øešení hromadného neštìstí . . . . . . . . . . . . 11.7.1 Velení a øízení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.7.2 Bezpeènost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.7.3 Komunikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.7.4 Vyhodnocení situace . . . . . . . . . . . . . . . . 11.7.5 Tøídìní ranìných . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.7.6 Ošetøení ranìných . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.7.7 Transport (odsun ranìných) . . . . . . . . . . . . Zdravotnické velení a øízení na místì hromadného neštìstí . Úkoly polní nemocnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

79 79 79 79 81 82 85 85 86 86 88 88 92 93 94 95

12 Neletální zbranì a støelivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 J. Komenda, L. Juøíèek, L. Jedlièka 12.1 12.2 12.3

12.4

Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Charakteristika a urèení neletálních zbraní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Hlavní druhy neletálních zbraní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 12.3.1 Neletální støelné zbranì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 12.3.2 Optické zbranì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 12.3.3 Mikrovlnné zbranì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 12.3.4 Akustické zbranì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

13 Termické trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 L. Klein 13.1 13.2 13.3 13.4

13.5 13.6

13.7

Obecná charakteristika váleèných popálenin . . . . . . . . . Specifika váleèných popálenin . . . . . . . . . . . . . . . . Léèba popálenin v polních podmínkách . . . . . . . . . . . Hodnocení závažnosti termického traumatu . . . . . . . . . 13.4.1 Mechanismus úrazu . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.2 Rozsah postižení . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.3 Vìk popáleného . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.4 Hloubka postižení . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.5 Lokalizace popálení . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.6 Osobní anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . Triage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Základní léèebné postupy u popálenin v polních podmínkách 13.6.1 První pomoc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.6.2 První lékaøská pomoc (ROLE 1) . . . . . . . . . . 13.6.3 Odborná chirurgická pomoc (ROLE 2, ROLE 3) . Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

105 105 105 105 106 106 106 106 106 107 107 107 107 108 108 109

14 Mixty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 J. Fusek 14.1 14.2

14.3

Definice a obecná charakteristika . . . . . . . . . . . . . 14.1.1 Léèba kombinovaných poranìní . . . . . . . . Chemické mixty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2.1 Klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2.2 Diagnóza chemických mixtù . . . . . . . . . . 14.2.3 Priority léèby . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2.4 Odborná chirurgická pomoc . . . . . . . . . . Radiologické mixty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.3.1 Ionizující záøení . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.3.2 Diagnostika radiaèního zasažení . . . . . . . . 14.3.3 Obecné principy léèby akutní nemoci z ozáøení 14.3.4 Radiologický mixt . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

113 113 113 113 115 115 117 117 117 117 119 119

15 Základy vzdušného zdravotnického odsunu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 P. Chmátal, A. Ferko 15.1 15.2 15.3 15.4

Obecná charakteristika . . . . . . . . . . . . . . . . Vzdušný zdravotnický odsun . . . . . . . . . . . . . 15.2.1 Základní terminologie . . . . . . . . . . . 15.2.2 Zpùsobilost pacienta k pøepravì vzduchem Nìkteré aspekty vzdušných odsunù . . . . . . . . . . Zajištìní ranìného v prùbìhu vzdušné pøepravy . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

121 121 121 124 125 126

Jmenný rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Vìcný rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

Seznam nìkterých použitých zkratek a akronymù

Seznam nìkterých použitých zkratek a akronymù ABC (postup) ABI AÈR ANO ATLS BATLS BCHL BSA CCCC CCS CSCATTT (principy)

Airways, Breathing, Circulation (základní postup pøi resuscitaci) Ankle Brachial Index Armáda Èeské republiky akutní nemoc z ozáøení Advanced Trauma Life Support Battlefield Trauma Life Support bojová chemická látka Body Surface Area (tìlesný povrch) Combat Casualty Care Course Casualty Clearing Station Command and Control, Security, Communications, Assessment, Triage, Treatment, Transport CSU Casualty Staging Unit ÈSN Èeská státní norma DC dýchací cesty DMCC Diploma in the Medical Care of Catastrophes DMPS dimerkaptopansulfát DROC Disaster Relief Operation Course EKG elektrokardiogram EU Evropská Unie FAE Fuel Air Explosive FN fakultní nemocnice FST Forward Surgical Team HACS The British Army‘s Hostile Action Casualty System HES hydroxyetylškrob CHZ chemická zbraò ICRC International Committee of the RedCross IEF In-Transit Evacuation Facility IPB individuální protichemický balíèek ISAF International Security Assistance Force IVP intravaskulární prostor JIP jednotka intenzivní péèe KFOR mnohonárodní vojenské jednotky NATO v Kosovu KPCR kardio-pulmo-cerebrální resuscitace LLW Less than Lethal Weapon MASCAL Mass Casualty (Situation) METHANE („metan“) anglický akronym k dodržení jednotného postupu pøi hlášení hromadného neštìstí MIMMS Major Incidental Medical Management and Support MIMU Multinational Integrated Medical Unit MRS malorážové støelivo

9

10

Principy váleèné chirurgie

NATO NLW OSN OSS OSSR P P 1–4, Priority 1–4 PECC PEWC PHTLS PN PNO PZZ ROLE (1–4) RSP RTG, rtg SHAPE SZP TAT TBSA TCCC TK TRTS TSG UK ÚVN VLA JEP ZS AÈR

North Atlantic Treaty Organisation Non-Lethal Weapon Organizace spojených národù One Shot Stop One Shot Stop Ratio puls (srdeèní) kategorie závažnosti zdravotního stavu používané pøi tøídìní ranìných a zasažených Patients Evacuation Co-ordination Cell Practical Exercise Without Casualties Prehospital Trauma Life Support polní nemocnice pneumotorax polní zdravotnické zaøízení stupeò poskytované zdravotnické pomoci (1–4) Relative Stopping Power rentgen (rentgenový) Supreme Headquarters Allied Powers Europe, Vrchní velitelství NATO pro Evropu (v Belgii) støední zdravotnický personál tetanický anatoxin Total Body Surface Area, celkový tìlesný povrch Tactical Combat Casualty Care tlak krevní Triage Revised Trauma Score Theatre Surgeon Group Univerzita Karlova Ústøední vojenská nemocnice (Praha) Vojenská lékaøská akademie J. E. Purkynì (Hradec Králové) Zdravotnická služba Armády Èeské republiky

Pøedmluva

11

Pøedmluva Od vydání poslední Benešovy monografie vìnované váleèné chirurgii uplyne v letošním roce 25 let. Za ètvrt století došlo k významným zmìnám nejenom v chirurgii samotné, ale také ve spoleènosti a v geopolitickém uspoøádání svìta kolem nás. Tyto zmìny zákonitì ovlivnily strategické plánování a formování doktrín souvisejících s obranyschopností našeho státu a zdravotnickým zabezpeèením vojsk. Váleèná chirurgie je chirurgie uskuteèòovaná za mimoøádných podmínek, vychází z obecnì platných principù všeobecné chirurgie nebo úrazové chirurgie, tak jako napø. dìtská chirurgie, urologie nebo kardiochirurgie. Váleèná chirurgie má však kromì obecnì platných chirurgických principù také mnohá specifika a zvláštnosti, na které se snažil kolektiv autorù v pøedkládaném díle upozornit. Byli jsme si pøitom vìdomi, že pøi daném rozsahu publikace není možné postihnout obsáhlou problematiku v celé škále beze zbytku.

Kniha je urèena všem vojenským i civilním lékaøùm, odborníkùm pracujícím v chirurgických oborech a také jiným vojenským specialistùm, kteøí se mohou ocitnout v situacích, za nichž v bìžném mírovém životì nepracují. Pouèení zde mohou nalézt i studenti medicíny vyšších roèníkù. Hlavním úkolem vojenských lékaøù, resp. chirurgù ve složitých, mnohdy nebezpeèných polních podmínkách, je snaha o snížení mortality a invalidity u váleèných zranìní na co možná nejnižší míru. Pomùže-li pøedkládaná kniha k naplnìní tohoto cíle a pøedevším pøispìje-li k co nejlepší odborné pøípravì vojenských lékaøù, budou autoøi moci považovat svùj úkol za splnìný. Leo Klein, Alexander Ferko Hradec Králové, Praha, Františkovy Láznì, únor/bøezen 2005

Charakteristika a perspektivy oboru váleèné chirurgie

13

1 Charakteristika a perspektivy oboru váleèné chirurgie Leo Klein, Alexander Ferko Historicky nemìnným a stálým hlavním úkolem váleèné chirurgie zùstává zabezpeèit pomoc ranìným ve válce nebo v jiných mimoøádných podmínkách, snížit co nejvíce jejich mortalitu a invaliditu a navrátit co nejvìtší poèet ranìných zpìt do aktivního života. Chirurgie je jedním ze základních nosných medicínských oborù a právì tak chirurgie váleèná tvoøí základní pilíø vojenské medicíny. Pokroky v pøírodních vìdách a medicínì na stranì jedné, technický pokrok a zmìny ve vojenství na stranì druhé, se nutnì promítaly do vývoje vojenských lékaøských oborù. V každé historické etapì prošlo mnoho významných zahranièních i èeských výkonných chirurgù vøavou ozbrojených konfliktù, pøièemž aplikovali soudobé nejmodernìjší medicínské poznatky do principù váleèné chirurgie a naopak takto získané bohaté zkušenosti uplatnili a široce rozvinuli v civilní mírové praxi ve prospìch chirurgie jako takové. V èem tedy spoèívá rozdíl mezi chirurgií provádìnou za standardních mírových podmínek a chirurgií váleènou? Obecnou odpovìï je možno nalézt v jedné z posledních definic vojenské medicíny jako celku: „Vojenská medicína pøedstavuje souhrn vìdomostí, praktických dovedností a schopností spojených s poskytováním zdravotnické péèe v mimoøádných nebo ve váleèných podmínkách, vìdomostí o úkolech a kapacitì vojsk a znalostí koordinace èinnosti vojsk s jinými organizacemi.“ Pøedpokládá tedy efektivní syntézu medicínských znalostí a dovedností s øadou jiných všeobecnì vojenských a vojensko-odborných znalostí a schopností, vèetnì øízení a velení pracovním zdravotnickým týmùm. Samostatnou a velmi specifickou oblast pøedstavuje ve vojenské medicínì problematika výzkumu a vývoje. V posledních 13 letech došlo ve zdravotnické službì Armády Èeské republiky k výrazným kvantitativním i kvalitativním zmìnám. Redukce poètù odborného personálu spolu se snížením poètu vo-

jenských nemocnic na stranì jedné, byla faktem jistì nepøíjemným, ale na stranì druhé úkoly související se vstupem Èeské republiky do NATO vedly ke konkretizaci a ujasnìní koncepce vojenského zdravotnictví. Posun požadované kvality výsledkù zdravotnické péèe poskytované v polních podmínkách na úroveò co nejvíce se pøibližující a srovnatelnou s výsledky léèby poskytované za standardních podmínek v míru byl jedním z hlavním úkolù, který byl pøed zdravotnickou službu AÈR po roce 1999 postaven. Dalším nezanedbatelným faktorem, který akceleroval probíhající zmìny v oboru váleèné chirurgie, byly aktivity AÈR v zahranièí. Od roku 1991 se vojenská zdravotnická služba úèastní misí pøi operacích v Perském zálivu, na Balkánském poloostrovì v Chorvatsku, Bosnì a Hercegovinì i v Kosovu. Mise polních nemocnic v Albánii, v Turecku, v Afghánistánu a v Iráku byly zdrojem øady nových cenných zkušeností. Chirurgové se dostali do pøímého kontaktu s balistickými poranìními, a to pravdìpodobnì v nejvìtším rozsahu od 2. svìtové války. Kombinovaná, sdružená poranìní a polytraumata zpùsobená explozemi granátù a min byla novými klinickými jednotkami, s nimiž se naši chirurgové, na rozdíl od mírové praxe, setkávali velmi èasto. Znaèné množství termických úrazù a jejich ošetøování neodmyslitelnì patøilo ke každodenní praxi v polní chirurgické nemocnici. Mimoøádnì cenné jsou zkušenosti našich lékaøù, které získali buï pøímo v mezinárodních týmech jednotlivých nemocnic (Trogir, Šipovo, Kábul, Basra), anebo pøi spolupráci jednotlivých zdravotnických prvkù v rámci vojenských úkolových uskupení. Realizace reformy AÈR v oblasti vojenského vysokého školství mj. znamenala vznik Univerzity obrany a transformaci Vojenské lékaøské akademie J. E. Purkynì (VLA JEP) ve Fakultu vojenského zdravotnictví (od 1. 9. 2004). Fakulta navázala na tradici VLA JEP v doškolování vojenských

14

Principy váleèné chirurgie

zdravotnických profesionálù, když za výchovu vojenských specialistù v oboru chirurgie je i nadále odpovìdná Katedra váleèné chirurgie, jejíž klinickou bází je Chirurgická klinika FN v Hradci Králové. Doškolování ve vojenských klinických oborech navazuje na pevný základ doškolování v civilním zdravotnictví, pøièemž pøíprava v ÈR doposud respektovala dvoustupòový systém získávání odbornosti. V souèasné dobì již platí nový zákon è. 95/2004 Sb., který upøesòuje získávání odborné a specializované zpùsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaøe, zubního lékaøe a farmaceuta. Tento zákon je v souladu s právem Evropského spoleèenství a ve své podstatì urèuje délku pøípravy v základních specializacích chirurgie a úrazové chirurgie na dobu 5 let. Jsme na tuto zmìnu dostateènì pøipraveni? Jaké máme cíle v doškolování vojenského chirurga, co všechno má takový odborník ovládat, jaké má mít medicínské znalosti a praktické dovednosti? Ale pøedevším, jakým zpùsobem je má získat? Toto je téma, které se intenzivnì diskutuje nejen v podmínkách AÈR, ale i ve zdravotnických službách témìø všech zemí Severoatlantické aliance. Pokud budeme vycházet z potøeby zabezpeèení zahranièních misí, je nutné respektovat jejich dvojí charakter. V misi musí chirurg poskytující humanitární pomoc garantovat péèi na úrovni srovnatelné s péèí, kterou poskytuje v podmínkách domácích, tj. tak, jak by ji poskytoval ve stacionární standardní nemocnici. Spektrum pacientù v mnoha ohledech závisí na úrovni a možnostech zdravotnické péèe té které zemì, v níž se mise uskuteèòuje. Tato mùže být z nejrùznìjších dùvodù (ozbrojený konflikt, živelní èi humanitární katastrofa apod.) doèasnì nebo trvale neschopna zabezpeèit vlastní obyvatelstvo. Nicménì je tøeba brát v úvahu fakt, že i takováto mise mùže ve svém prùbìhu zcela nenadále zmìnit svùj charakter v bojový, kde se do popøedí dostávají jiné priority. Dalším faktorem, který významnì zvyšuje nároky na odborný profil vojenského chirurga, je stále èastìjší mezinárodní charakter misí. V Afghánistánu v rámci mise ISAF (International Security Assistance Force) 6. a 11. polní nemocnice zabezpeèovaly specializovanou péèi pro pøíslušníky 21 státù, èleny afghánské vlády, zastupitel-

ských úøadù a mezinárodních vládních i nevládních organizací. Nároènost není dána jenom jazykovou bariérou, ale také potøebou alespoò základních znalostí mezinárodnì uznávaných protokolárních postupù a léèebných standardù jako napø. ATLS, BATLS, CCCC. Vojenský odborník, dùstojník a chirurg zde vystupuje jako reprezentant Èeské republiky, kdy léèebný úspìch, ale i pøípadný neúspìch, má mimoøádnì významný rozmìr a dùsledky. Pøi sestavování odborného curricula vojenského chirurga musíme vycházet z tìchto principù: 1. odborná zdatnost, praktická erudice ve specializacích chirurgie nebo úrazové chirurgie, znalost a praktické dovednosti v urgentní medicínì, resuscitaèních postupech a principech tøídìní 2. vojensko-odborné vzdìlání 3. znalost právních aspektù poskytování medicínské péèe v zahranièní a v rámci mnohonárodnostních sil 4. znalost cizího (anglického) jazyka V èem je tedy doškolování ve váleèných klinických oborech specifické? Zatímco v civilním prostøedí pøipravujeme specialistu pøímo v podmínkách studovaného oboru, napø. dìtský chirurg je pøipravován na oddìlení dìtské chirurgie, kardiochirurg na oddìlení kardiochirurgie, vojenský specialista se pøipravuje mimo reálné prostøedí jeho specializace. Pøipravuje se na situaci, která nastane v prùbìhu jeho odborné kariéry jednou, dvakrát a nebo také vùbec nenastane. Jde o situaci, která je svým charakterem jedineèná, stresující a kde pravdìpodobnost možného odborného selhání vysoce narùstá. O to více musí být pøíprava vojenského chirurga komplexnìjší a musí využívat všechny dostupné výukové metody. V této souvislosti se stále èastìji diskutuje otázka certifikace v oboru vojenské medicíny. Ve Velké Británii existuje obdoba certifikace – zdùrazòujeme pro medicínu, ne pro chirurgii. Jde o „Diploma in the Medical Care of Catastrophes“ (DMCC). Tato certifikace pøedstavuje komplex kurzù a školení, jako napøíklad Disaster Relief Operation Course (DROC), Field Team Training, Multiple Casualty Management, Trauma Life Support a jiné.

+

Charakteristika a perspektivy oboru váleèné chirurgie

Nezanedbatelnou roli pøi vytváøení odborného profilu budou jistì hrát spoleèensko-sociální aspekty spojené s odborností vojenského specialisty. Vzdìlání vojenského chirurga by nemìlo být handicapem a odbornost chirurga ve vojenské uniformì musí být plnì srovnatelná se vzdìláním chirurga civilního. Váleèná chirurgie je jedním z nosných oborù vojenské medicíny a pøedstavuje realizaci

15

chirurgické èinnosti v bojových a jiných mimoøádných podmínkách. Svými zvláštnostmi a rozdíly oproti mírové praxi klade mimoøádné nároky na pøípravu, výcvik, medicínské, vojensko-odborné a vojenské vzdìlání, dovednosti a znalosti chirurgù, ostatních lékaøù i dalších odborníkù rùzných kategorií, kteøí vytváøejí chirurgická pracovištì.

Nìkolik poznámek k historii váleèné chirurgie

17

2 Nìkolik poznámek k historii váleèné chirurgie František Dohnal, Leo Klein Vznik a rozvoj oboru váleèné chirurgie v èeských zemích byl tìsnì spjat se vznikem a èinností tzv. Josefina ve Vídni (1785–1874), které ve vrcholném, ale souèasnì posledním stadiu své existence neslo název Vojensko-lékaøský ústav pro výchovu ranlékaøù pro c.k. armádu. Tato školská báze pøispìla ke sjednocení interní medicíny s chirurgií, které byly až do té doby oddìlovány. Chirurgie byla oficiálnì pøijata jako vìda, bylo z ní „sòato její neblahé a staletí trvající pouto minulosti, které ji odsunovalo na podøadné místo, odpíralo jí vzdìlání a zatlaèovalo ji k hrubé empirii a øemeslné praxi“, jak zdùraznil první øeditel Josefina J. A. Brambilla pøi slavnosti otevøení školy dne 7. 11. 1785 (1). Ve vývoji Josefina figurovala øada lékaøù, uèitelù a studentù pùvodem z Èech. Snad nejznámìjším byl chirurg prof. František Piha (1810–1875). V roce 1873 zaèalo být v Rakousko-Uherské monarchii uplatòováno jednotné medicínské studium a zaèal platit titul MUDr. pro jeho absolventy. Druhá vìtev èeské školy váleèné chirurgie vyrostla na chirurgické klinice pražské lékaøské fakulty. Od poèátku školního roku 1883/1884 existovaly v Praze dvì lékaøské fakulty – èeská a nìmecká (6). V dubnu 1882 byla zøízena èeská chirurgická klinika, jež se zajímala o otázky vojenského zdravotnictví a váleèné chirurgie od samotného poèátku. Již první pøednosta kliniky prof. Vilém Weiss (1835–1891) se zabýval problematikou støelných ran a své zkušenosti publikoval v Èasopise lékaøù èeských. Velký podíl na rozvoji váleèné chirurgie mìl jeho nástupce prof. Karel Maydl (1853–1903), který je pokládán za tvùrce moderní èeské chirurgie. Maydl, žák profesora Alberta, se zúèastnil váleèného tažení Rakousko-Uherska v Bosnì a Hercegovinì a v roce 1886 i války srbsko-bulharské. Publikoval práce o problematice organizace zdravotnické služby za války a o úèincích moderních støelných zbraní. Pøednášel jako mimoøádný profesor váleènou chirurgii na lékaøské fakultì ve

Vídni. K jeho nejznámìjším žákùm patøili prof. Otakar Kukula (1867–1925) a prof. Rudolf Jedlièka (1869–1926). Zamìøení prof. Kukuly na váleènou chirurgii bylo výrazné. Publikoval práce s problematikou støelných poranìní žaludku, o odstraòování projektilù, o poranìní mozku a míchy, o váleèných zlomeninách i støelných poranìních srdce. V roce 1912 organizoval vyslání dvou chirurgických skupin na bojištì v Èerné Hoøe. Navrhl a zkonstruoval pojízdný sterilizátor pro nástroje a obvazový materiál. Profesor Jedlièka byl zdatným operatérem a prùkopníkem èeské rentgenologie. Také on pùsobil v letech 1912–1913 na Balkánì (obr. 2.1), uveøejnil rozsáhlou statistiku 1788 pøípadù váleèných poranìní z nemocnice v Bìlehradì (7).

Obr. 2.1 Území Bukoviny (dnešní Ukrajina), Èernovice, podzim 1915; prof. MUDr. Rudolf Jedlièka pøi operaci v polní nemocnici Rakousko-Uherské armády (Muzeum východních Èech v Hradci Králové)

18

Principy váleèné chirurgie

První svìtová válka (1914–1918) nastolila nové skuteènosti i pøed vojenské zdravotnictví. Objevily se nové bojové prostøedky – letectvo, tanky, bojové chemické látky a jimi zpùsobená poranìní a onemocnìní. Technický pokrok na druhé stranì umožnil zrychlit odsun ranìných: k hustìjší síti železnièní pøibývá automobilová (sanitní) doprava a objevují se první pokusy o leteckou dopravu ranìných. Vývoj medicíny a pokrok ve výrobì zdravotnické techniky se odrazil napø. v zavedení oèkování vojákù proti tyfu a choleøe, v polní zdravotnické službì se objevuje pohyblivý dezinfektor, laboratoøe a rentgenové pøístroje (obr. 2.2). Úspìchy antisepse, používání škrtidla a obvazu podle Esmarcha, široké používání sádrových obvazù a názory nìmeckého chirurga Ernsta von Bergmanna, že støelná rána je sterilní a nepotøebuje chirurgické ošetøení byly pøíèinou toho, že na zaèátku války panoval všeobecnì konzervativní pøístup ke støelným ranám. Pouèení však pøicházela z balkánských válek. Svùj zkušenostmi podložený názor vyjádøil i jejich pøímý úèastník MUDr. E. Rychlík: „Konzervatismus ve váleèné chirurgii jest pokrokem, ale pouze v rukou zkušeného chirurga. Jinak pùsobí stejnì zla jako nemíst-

ný radikalismus“ (2). Jeho slova potvrdil i pozdìjší pøedstavitel èeskoslovenské váleèné chirurgie prof. Arnold Jirásek: „Chirurgie první svìtové války byla z poèátku vlastnì chirurgií infikované a hnisající rány…, proto byl veliký poèet plynových flegmón a sepsí…, pomalu se opìt pøicházelo na význam a podmínky prokrvení poranìných èástí. A znovu musila být probojována otázka operaèního léèení ran bøišních…, v chirurgii cévní byl udìlán pokrok na základì fysiologie a techniky stehu…, svìtová válka probudila otevøené léèení ran“ (5). Soubìžnì s tímto názorem byla zdokonalena chirurgická technika, podávání narkózy, objevila se profylaxe tetanu, používalo se krevní transfuze a infuzních roztokù, byly zdokonaleny diagnostické metody pøedevším díky využívání rentgenu v polních podmínkách (obr. 2.3, 2.4). Z žákù profesora Kukuly, kteøí pùsobili pøímo ve vojenské zdravotnické službì, uveïme alespoò pplk. zdrav. prof. Jana Levita (1894–1944). Byl vedoucím chirurgem pražské divizní nemocnice 1 na Karlovì námìstí, vedl výuku ve Vojenské škole lékaøské založené v roce 1927.

Obr. 2.2 První svìtová válka, obvazištì – Verbandplatz Rakousko-Uherské armády (Vojenský ústøední archiv Praha)