Primární imunodeficience Aleš Janda, Anna Šedivá Ústav imunologie UK 2. LF a FNM duben 2007
[email protected] http://imunologie.lfmotol.cuni.cz
Imunodeficience { { { { { { {
primární (PID, vrozené) x sekundární většinou zvýšená náchylnost i infekcím porucha adaptivní x neadaptivní imunity asymptomatické x život ohrožující nutnost rychlé diagnostiky v některých případech možná kauzální léčba humánní knock-out
Differenciace B a T buněk
Rizikoví pacieni { { { { { {
pozitivní rodinná anamnéza neprospívání, chronický průjem, atypické kožní vyrážky, oportunní infekce opakované těžké infekce, neadekvátní odpověď na léčbu opakované kožní či orgánové abscesy opakované infekce úzkou skupinou patogenů přítomnost choroby, která je spjata s ID
Role imunitního systému v boji proti infekcím
Fagocyty
NK buňky
B buňky
CD8+ buňky bakterie
Intracelulární
Houby
Viry
bakterie
CD4+ T buňky Extracelulární
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Primární imunodeficience (PID) 9%
1% humorální
20%
celulární
fagocytární
komplement.
70%
Incidence PID {
sIgAD
1 : 500 - 700
{
DGS CVID SCID
1 : 4.000 1 : 25.000 1 : 100.000
CD19 deficit v ČR
jen několik případů cca 700 pacientů
{ {
{ {
Klinické příznaky {
Infekce z
{ { {
těžké? rekurentní? perzistující? oportunní?
Patogeny? Věk pacienta? Možný i atypický průběh!
Diferenciální diagnostika PID HUMORÁLNÍ
BUNĚČNÉ KOMBINOVANÉ
FAGOCYTÁRNÍ
KOMPLEM ENT.
výskyt
70%
20%
9%
1%
věk
<6 m
0 ... < 2 r
0 ... < 2 r
kdykoli
respirační inf. otitidy pneumonie
těžké resp. inf. pneumonie dermatitidy průjmy oportunní inf.
omfalitidy adenitidy pyodermie otitidy
autoimunitn í o. SLE pyogenní inf. edémy
viry houby mykobakterie
houby enterobakterie
neisseria spp.
příznaky
infekce
extracelulární echoviry
Diferenciální diagnostika PID HUMORÁLNÍ
BUNĚČNÉ KOMBINOVANÉ
FAGOCYTÁRNÍ
KOMPLEM.
komplikace
echovirové inf. nádory autoimunitní o.
nádory autoimunitní o.
různé
různé
přežití
dospělost
ranné dětství
různé
různé
choroby
sIGAD XLA CVID
SCID
CGD LAD
HAE
Infekce u PID Infekční agens
Humorální deficit
Buněčný deficit
Viry
Enteroviry
Herpesviry
Bakterie
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Campylobacter fetus, Neisseria meningitidis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum
Mykobakterie
Plísně
Protozoa
Fagocytární deficit
Komplementový deficit
Vše
Ne
Ne
Salmonella typhi
Stejné jako u humorálních deficitů + Listeria monocytogenes, střevní mikroflóra
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella typhi, Nocardia asteroides, střevní mikroflóra
Stejné jako u humorálníc h deficitů, zvláště Neisseria meningitidi s
Ne
Vše, včetně BCG
Vše, včetně BCG
Vše, včetně BCG
Ne
Ne
Candida albicans Coccidioides immitis Histoplasma capsulatum Aspergillus fumigatus
Candida albicans Cryptococcus neoformans Pneumocystis jiroveci
Aspergillus fumigatus Candida albicans Pneumocystis jiroveci
Ne
Giardia lamblia
Kombinovaný deficit
Toxoplasma gondii
Ne
Terapie PID { {
IVIG, SCIG antibiotika, antimykotika z z
{
transplantace konstní dřeně z z z
{
CGD LAD
SCID LAD Wiskott-Aldrich syndrom
Interferon gama z
CGD
G-CSF a GM-CSF
neutropenie genová terapie ADA deficit
X - vázaný SCID (LAD, CGD, XLA?)
Substituce imunoglobuliny Preparát
Výrobce
Balení
Obsah IgA (mg/ ml)
Endobulin S/D (i.v.)
Baxter
0.5g, 1g, 2.5g, 5g, 10g
10-50
Flebogamma 5% (i.v.)
Grifols
0.5g, 2.5g, 5g, 10g
4.3
Gammagard S/D (i.v.)
Baxter
0.5g, 2.5g, 5g, 10g
0.4-1.9
Octagam 5% (i.v.)
Octapharma
1g, 2.5g, 5g, 10g
0.1
Pentaglobin 5% (i.v.)
Biotest Pharma
0.5g, 1g, 2.5g, 5g
6
Venimmun N 5% (i.v.)
ZLB Behring
0.5g, 2.5g, 5g
5.5
Subcuvia 16% (s.c., i.m.)
Baxter
5ml, 10ml
<5.5
Vivaglobin 16% (s.c.)
ZLB Behring
3ml, 10ml, 20ml
?
Gammanorm16% (s.c., i.m.)
Octapharma
10ml
<82.5
Pasteurised human immunoglobulin 16% (i.m.)
Grifols
2ml, 5ml
?
dávka 200 – 400 mg/kg/měsíc
Vyšetření
{
krevní obraz, FW, biochemie
Humorální imunita { { { { { { {
sérové hladiny imunoglobulinů sérové hladiny specifických protilátek počet B buněk zjištěný průtokovou cytometrií protilátková odpověď na booster imunizaci in vitro produkce imunoglobulinů po stimulaci mitogeny in vitro produkce imunoglobulinů po stimulaci anti-CD40 a cytokiny protilátková odpověď po imunizaci neoantigenem (bakteriofágy, hepatitida, encefalitida)
Buněčná imunita { { { { { { { {
počet T a NK buněk zjištění průtokovou cytometrií kožní test pozdní přecitlivělosti in vitro odpověď na stimulaci mitogeny a antigeny cytotoxicita NK buněk testy enzymů (ADA, PNP) FISH pro zjištění delece v lokusech 22q11 a 10p11 produkce cytokinů po stimulaci mitogeny a antigeny exprese povrchových markerů po stimulaci mitogeny
Fagocytóza { { { { { { { { {
krevní obraz s diferenciálem histologická morfologie neutrofilů test oxidázové funkce (NBT, chemiluminiscence) adhezivní molekuly zjištěné průtokovou cytometrií fagocytóza chemotaxe testy enzymů (myeloperoxidáza, G6PDH) obrat leukocytů biopsie kostní dřeně
Komplement {
{
{
CH50 (celková hemolytická aktivita komplementu) AH50 (hemolytická aktivita alternativní cesty komplementu) hladiny a aktivita jednotlivých složek komplementu
Další testy •
molekulární metody: Southern, Northern a Western blot, PCR, sekvenování
Prenatální diagnostika Onemocnění
Detekce postiženého genu
Nález ve fetální krvi nebo v buňkách z amniové tekutiny
XLA
+
absence B buněk
X-SCID
+
absence T buněk
AR-SCID
+/-
WAS
+
"holé" lymfocyty v elektronovém mikroskopu
A-T
+
radiosenzitivita
MHCIID
-
absence MHC II třídy na buněčných membránách
LAD I
*
absence CD18 na fagocytech
X-CGD
+
abnormální produkce kyslíkových radikálů
AR-CGD
*
abnormální produkce kyslíkových radikálů
ADA
+
snížená koncentrace ADA v erytrocytech
PNP
+
snížená koncentrace PNP v erytrocytech
absence T i B buněk
Kazuistiky
ONDŘEJ, 8 měsíců
ONDŘEJ
{ { { { { {
Anamnéza
rodinná anamnéza negativní očkován BCG ve 3 měsících zvětšení uzliny v levé axille kolikvace punkce zhojení ve 4 měsících kašel, po symptomatické léčbě ustoupil během týdne chronicky řidší žlutozelené stolice od 2 měsíců věku hůře prospíval
ONDŘEJ
Váhový graf
ONDŘEJ
Záchyt onemocnění
{
v 8 měsících soor v dutině ústní
{
PLDD: afebrilní, dystrofizace ( 200 g oproti kontrole v 6 měsících), soor, tachypnoe, dýchání bez vedl. fenomenů
{
hospitalizace: při přijetí sat. O2 80%, leukocytóza 37 x109/l, převaha lymfocytů, Hgb 10,4 g/dl, trombocytóza 837x109/l, nízká FW, nízké CRP
ONDŘEJ
Imunologické vyšetření
IgG 0,6 IgA < 0.06 IgE < 1 IgM 1,98
g/l g/l IU/ml g/l
počty lymfocytů funční testy z z
(blastická transformace) (fagocytóza, NBT)
[NR [NR [NR [NR
3.6-7.7] 0.1-0.6] 0-30.0] 0.3-1.4]
v normě
ONDŘEJ
Další vyšetření
CMV krev + BAL + { P. carinii krev + BAL + {
IgG, A, E + IgM a atypická infekce
Hyper IgM syndrom?
ONDŘEJ
Před transplantací CD3+CD4+CD154+
ONDŘEJ
Molekulární genetika ONDŘEJ
Xq26
matka – přenašečka
mutace v 5. exonu, Cys800Thy substituce aminokyseliny Tre254Met (dr. Genevieve de Saint Basil, Neckar, Pařiž)
Notarangelo, J Allergy Clin Immunol 2006, 117, 855-64
ONDŘEJ
Po transplantaci CD3+CD4+CD154+
VAŠEK, téměř 3 letý chlapec
VAŠEK
{ {
{
{ {
Anamnéza
IVF, dvojče A, bratr zdráv osobní anamnéza bez pozoruhodností pneumonie cca měsíc před stanovením diagnózy (léčen ambulantně) očkován dle kalendáře, bez reakcí přijat pro laryngitidu, následně rozvoj septického stavu
VAŠEK
{ { {
{
Diagnóza a léčba
absence všech tříd imunoglobulinů absence B lymfocytů prokázána mutace v genu pro Brutonovu tyrosinkinázu (BTK) – dr. Freiberger, Brno
Brutonova agamaglobulinémie IVIG substituce, prognóza relativně dobrá, ohrožen echovirovy (možná díky defektní odpovědi na TLR signály)
MICHAL, 5ti měsíční chlapec
MICHAL
Anamnéza
v rodině matky v několika generacích postupně úmrtí chlapců (údajně na selhání imunity) očkován dle kalendáře ve 4 měsících trobný kožní exantém přijat pro rozsáhlou pneumonii a septický stav
MICHAL
Vyšetření
KO+dif WBC 14.3., HBG 6.4, HCT 0.208 lymfo 7.2%, mono 6.5%, neutro 86%, eos 0.1%, baso 0.1, tyče 10%
Imunologie IgG 0 IgA 0 IgM 0.14 IgE méně než 18 protilátky proti tetanu IgG, Haemophilu IgG – neg. CD3+: 0.1%, CD3-CD16+/56+: 4.0%, CD 4+: 0%, CD19+: 96%
MICHAL
Molekulární diagnostika
T-B+ ... cca 60% všech případů SCID z toho v 70% je onemocnění X-SCID)
mutace genu kódujícího γ-řetězec receptoru pro interleukin 2 (IL-2) + IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 a IL-21
Informace o imunodeficitech o učebnice Imunodeficience, v roce 2007 vyšlo 2. vydání (Grada) o informace pro pacienty (Tigis) – elektonicky také na stánkách Ústavu imunologie, v tištěné podobě k dispozici na sekretariátu ústavu o chystané vnitřní guidedelines (plápublikace na webu) o ambulance pro pacienty s imunodeficity - úterý (prof. Šedivá, dr. Janda) o aplikace intravenózních imunoglobulinů – úterý, čtvrtek, pátek (dr. Zachová, dr. Podrazil, dr. Sobotková) o diskusní skupina –
[email protected] o každoroční květnový dvoudenní seminář o primárních imunodeficiencích (ESID), letos 14.-15. května (info: http://imunologie.lfmotol.cuni.cz)
Info o PID na webu European Federation of Immunological Societies (EFIS)
www.efis.org/
European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI)
www.eaaci.net/
European Society for Immunodeficiencies (ESID)
www.esid.org/
Mezinárodní pacientská organizace pro primární imunodeficience (IPOPI)
www.ipopi.org/
Česká imunologická společnost (CIS)
www.biomed.cas.cz/cis/
Česká společnost alergologie a klinické imunologie (ČSAKI)
www.csaki.cz
Registr primárních imunodeficiencí ESID
www.esid-registry.org/
Seznam odkazů na webové stránky o imunodeficitech
bioinf.uta.fi/idr/
Seznam laboratoří provádějících diagnostiku primárních imunodeficitů
bioinf.uta.fi/IDdiagnosti cs/
Databáze genových mutací způsobujících primární imunodeficity
bioinf.uta.fi/base_root/
Primární imunodeficience. Příručka pro pacienty a jejich rodiny. Tigis, Praha 1999, 2. vydání 2004. Elektronická forma publikace
imunologie.lf2.cuni.cz
