Preventív fogászat Nyárasdy, Ida Bánóczy, Jolán

Preventív fogászat

Nyárasdy, Ida Bánóczy, Jolán

Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Preventív fogászat írta Nyárasdy, Ida és Bánóczy, Jolán Publication date 2009-09-01 Szerzői jog © 2009-09-01 Ida, Nyárasdy; Jolán, Bánóczy; Szerzők Kivonat A könyv összefoglalja azokat a tudnivalókat, amelyek a fogszuvasodás, a fogágybetegségek, a foghiány, a szájnyálkahártya- és sztomato-onkológiai betegségek megelőzéséhez szükségesek.

Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Tartalom Előszó ................................................................................................................................................. x 1. 1. A preventív fogászat fogalma és célkitűzései ............................................................................. 1 1. A prevenció fogalma és szintjei ............................................................................................ 1 2. Megelőző orvostudomány – preventív medicina .................................................................. 1 3. A preventív fogászat céljai és lehetőségei a fogászatban ...................................................... 1 4. Az orális egészségi állapot – életminőségi mutató ................................................................ 2 5. Preventív szemlélet kialakítása a fogászati gyakorlatban ...................................................... 2 6. Preventív szemléletre nevelés a fogorvosképzésben ............................................................. 3 2. 2. A caries ....................................................................................................................................... 5 1. A caries ................................................................................................................................. 5 2. A caries fogalma és jelentősége ............................................................................................ 5 3. A caries diagnosztikája ......................................................................................................... 6 3.1. A cariesdiagnosztika célja ........................................................................................ 6 3.2. A caries klinikai diagnózisa ...................................................................................... 6 3.3. Radiológiai diagnosztika .......................................................................................... 7 3.4. Egyéb vizsgáló módszerek ....................................................................................... 8 3.5. A caries incipiens .................................................................................................... 10 3.5.1. A caries incipiens előfordulása .................................................................. 10 3.5.2. Az incipiens caries kialakulása .................................................................. 10 3.5.3. A fogzománc szerkezete ............................................................................ 11 3.5.4. A plakk, a plakkeltávolítás és a fluoridok hatásai ...................................... 14 4. A caries epidemiológiája ..................................................................................................... 15 4.1. A caries epidemiológiájának alakulása a világban ................................................. 15 4.2. A caries epidemiológiájának változása Magyarországon ....................................... 16 4.3. A caries előfordulásának kvantitatív mérése (caries-indexek) ................................ 17 5. A fogszuvasodás etiológiája és patogenezise ..................................................................... 18 5.1. A dentális plakk ...................................................................................................... 20 5.1.1. A biofilm kialakulása ................................................................................. 22 5.1.2. A biofilm működése – a caries patogenezise ............................................. 23 5.2. A táplálkozás és a caries közötti összefüggések ..................................................... 24 5.3. Szervezeti és egyéb tényezők szerepe a caries kialakulásában ............................... 30 6. Rizikócsoportok ................................................................................................................. 36 6.1. A rizikócsoportok és a rizikófaktorok meghatározása ............................................ 37 6.1.1. A populációra vonatkoztatott rizikócsoportok ........................................... 37 6.1.2. A rizikócsoportok klasszifikációja ............................................................. 37 6.1.3. A rizikópáciensek ....................................................................................... 38 6.1.4. A fogak és fogfelszínek ............................................................................. 39 6.2. A rizikócsoportok meghatározásához – a rendelőben – alkalmazható mikrobiológiai vizsgálatok ..................................................................................................................... 40 6.3. A rizikócsoportok meghatározásához – a rendelőben – alkalmazható nyálvizsgálatok 41 6.3.1. A nyálszekréció meghatározása ................................................................ 42 6.3.2. A nyál pufferkapacitásának meghatározása ............................................... 42 3. 3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei .................................................................. 46 1. A fluoridok szerepe a fogszuvasodás megelőzésében ........................................................ 47 1.1. A fluoridhatás megismerésének története ............................................................... 47 1.2. Hatásmechanizmus ................................................................................................ 49 1.2.1. A fluoridok praeeruptív hatásai .................................................................. 50 1.2.2. Fluoridok és a remineralizáció .................................................................. 50 1.3. A fluoridprevenció gyakorlati alkalmazásának lehetőségei .................................... 54 1.3.1. Az ivóvíz fluordúsítása .............................................................................. 54 1.3.2. A só fluordúsítása ....................................................................................... 56 1.3.3. A tej fluordúsítása ...................................................................................... 57 1.3.4. Fluoridtabletták alkalmazása ...................................................................... 59 1.3.5. Fogpaszták és szájöblítők ........................................................................... 60 1.3.6. Professzionális (fogorvosi kezeléshez kötött) módszerek .......................... 62

iii Created by XMLmind XSL-FO Converter.


1.4. A dentalis (zománc-) fluorosis ................................................................................ 62 1.5. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) ajánlásai a fluoridprevencióval kapcsolatban 66 1.6. A fluoridprevenció jelenlegi gyakorlati lehetőségei Magyarországon ................... 67 2. A caries megelőzése a táplálkozás befolyásolása útján ...................................................... 68 2.1. A tápanyagok hatása a fogazatra ............................................................................ 68 2.2. Plakk-pH-mérések és az ételek cariogenitása ......................................................... 70 2.3. Cukorpótló anyagok ............................................................................................... 72 2.4. A magatartás (viselkedés) szerepe a táplálkozás és a caries kapcsolatában ............ 79 3. A szájhigiéne szerepe a caries megelőzésében .................................................................... 79 3.1. A szájhigiéne és a supragingivalis dentális plakk klinikai vizsgálata ..................... 80 3.1.1. A dentális plakk klinikai vizsgálata ........................................................... 80 3.1.2. A plakk kimutatása, megfestése ................................................................. 81 3.2. Szájhigiénés indexek .............................................................................................. 83 3.2.1. Plakkfestés nélkül alkalmazható indexek ................................................... 83 3.2.2. Plakkfestés után alkalmazható indexek ...................................................... 85 4. A caries megelőzésének lehetősége barázdazárók alkalmazásával .................................... 87 4.1. Mi a barázdazárás? ................................................................................................. 87 4.1.1. A barázdazárás indikációi és kontraindikációi ........................................... 89 4.1.2. A barázdazárás anyagai .............................................................................. 89 4.1.3. A barázdazárás kivitelezése ....................................................................... 91 4. 4. A fogágybetegség (parodontopathia) ....................................................................................... 96 1. A fogágybetegség fogalma és etiológiája ............................................................................ 96 1.1. Bevezetés ............................................................................................................... 96 1.2. A fogágybetegség etiológiája .............................................................................. 101 2. A fogágybetegség epidemiológiája ................................................................................... 111 2.1. A fogágybetegség elterjedtsége és gyakorisága gyermek- és serdülőkorban ........ 112 2.2. A középkorú lakosság parodontális állapota és terápiás szükséglete .................... 113 2.3. Determináns tényezők ......................................................................................... 114 2.4. Rizikótényezők epidemiológiai vizsgálata ........................................................... 115 2.5. A fogágybetegség mint általános szervezeti betegségek rizikótényezője ............. 116 3. A fogágybetegség patomechanizmusa ............................................................................. 116 4. A fogágybetegség diagnosztikája ...................................................................................... 117 4.1. Az epidemiológiai és klinikai szűrővizsgálatok diagnosztikus módszerei ........... 118 4.1.1. A parodontológiában használatos indexek ............................................... 118 4.2. Hagyományos parodontális klinikai diagnosztikai módszerek ............................. 123 4.2.1. A gyulladás mértékének megítélése ......................................................... 124 4.2.2. A parodontális szövetkárosodás mértékének diagnosztikája ................... 125 5. 5. A fogágybetegség megelőzésének módszerei ........................................................................ 132 1. A fogágybetegség megelőzésének stratégiája ................................................................... 132 2. A szájhigiéne szerepe a fogágybetegség megelőzésében .................................................. 133 2.1. Prevenciós programok ......................................................................................... 134 2.1.1. Gyermekek parodontális prevenciós programjai ...................................... 134 2.1.2. Felnőttkori prevenciós programok ........................................................... 135 3. A plakkeltávolítás professzionális módszerei ................................................................... 137 3.1. A professzionális szájhigiéne eszközei ................................................................ 137 4. Az egyéni szájhigiéne eszközei ........................................................................................ 140 4.1. Kézi fogkefék ...................................................................................................... 140 4.2. Elektromos fogkefék ............................................................................................ 145 4.3. Járulékos fogtisztító eszközök .............................................................................. 149 4.4. A mechanikai fogtisztítás technikája .................................................................... 152 4.5. Fogkrémek ............................................................................................................ 154 5. Kémiai plakk-kontroll ....................................................................................................... 155 6. Depurálás (fogkő-eltávolítás) ............................................................................................ 159 6.1. Kézi depurátorok .................................................................................................. 160 6.2. Ultrahang- és szonikus depurátorok ..................................................................... 162 6. 6. A prevenció stratégiája és módszertana a fogszabályozásban ............................................... 169 1. Harapási és fogazati rendellenességek (dysgnathiák, malocclusiók) ................................ 169 2. Hatékony preventív fogászati módszerek integrálása az orthodonciába .......................... 169 2.1. A fogszabályozó kezelések profilaktikus hatékonysága ....................................... 170 iv Created by XMLmind XSL-FO Converter.


2.2. Preventív fogászati módszerek integrálásának orthodonciai céljai ....................... 173 2.2.1. Racionális és orvosetikai szempontok ...................................................... 174 2.2.2. A parodontális „breakdown” megelőzése ................................................ 174 2.2.3. A dekalcifikáció elkerülése ...................................................................... 177 2.2.4. A traumatológiai következmények elkerülése .......................................... 180 2.2.5. A gyökérfelszívódás minimalizálása ........................................................ 181 2.2.6. Esztétika és stabilitás ................................................................................ 182 7. 7. A prevenció szempontjai a protetikai ellátásban .................................................................... 184 1. Bevezetés (protetika) ......................................................................................................... 184 2. A foghiány következményei .............................................................................................. 184 2.1. A foghiány biológiai következményei .................................................................. 184 2.2. Szociális következmények .................................................................................... 184 2.3. Esztétikai következmények .................................................................................. 184 2.4. Hangképzési következmények .............................................................................. 185 2.5. Pszichikai következmények .................................................................................. 185 3. A foghiányok következményeinek prevenciós vonatkozásai ............................................ 185 3.1. A foghiányok korai következményeinek prevenciós vonatkozásai ...................... 185 3.2. A foghiányok késői következményeinek prevenciós vonatkozásai ...................... 186 4. A fogpótlások prevenciós vonatkozásai ............................................................................ 187 4.1. A fogpótlások készítésekor felhasznált anyagok prevenciós vonatkozásai .......... 187 4.2. A fogpótlások készítésének prevenciós vonatkozásai .......................................... 189 4.2.1. A panaszok felvétele ................................................................................ 189 4.2.2. Anamnézis ................................................................................................ 189 4.2.3. Betegvizsgálat .......................................................................................... 191 4.2.4. Diagnózis ................................................................................................. 192 4.2.5. A kezelési terv meghatározása ................................................................. 192 4.2.6. Prognózis .................................................................................................. 192 4.3. A fogpótlások szerkesztésének prevenciós vonatkozásai ..................................... 192 4.3.1. A rögzített fogpótlások szerkesztésének prevenciós vonatkozásai .......... 192 4.3.2. A lemezes fogpótlások szerkesztésének prevenciós vonatkozásai ........... 196 4.4. A fogpótlások tisztításának prevenciós vonatkozásai ........................................... 199 4.4.1. A rögzített fogpótlások tisztításának prevenciós vonatkozásai ................ 199 4.4.2. A kivehető fogpótlások tisztításának prevenciós vonatkozásai ................ 201 4.5. A kivehető és a rögzített fogpótlások rágófelszín-kialakításának prevenciós vonatkozásai 202 8. 8. Prevenciós szemlélet a konzerváló fogászati ellátásban ......................................................... 205 1. A dentin-hiperszenzitivitás ................................................................................................ 205 1.1. A foganyagvesztés osztályozása ........................................................................... 205 1.2. A dentin-hiperszenzitivitás prevalenciája ............................................................. 209 1.3. A dentin-hiperszenzitivitás etiológiai tényezői ..................................................... 209 1.4. Differenciáldiagnosztika ....................................................................................... 210 1.5. A dentintúlérzékenység pathomechanizmusa ....................................................... 210 1.6. Terápiás lehetőségeink ......................................................................................... 211 1.7. A dentintúlérzékenység sikeres kezelésének vázlatos összefoglalása .................. 212 2. A dentalis erózió ............................................................................................................... 213 2.1. A dentalis erózió prevalenciája ............................................................................. 213 2.2. A dentalis erózió etiológiai tényezői .................................................................... 213 2.3. Az erózió klinikai megjelenési formái .................................................................. 215 2.4. A dentalis erózió pathomechanizmusa ................................................................. 218 2.5. Terápiás vonatkozások ......................................................................................... 219 3. A caries superficialis ellátásának lehetőségei ................................................................... 219 3.1. A superficialis fissura-cariesek diagnosztizálási problémái ................................ 219 3.2. Terápiás lehetőségek ............................................................................................. 221 4. A konzerváló fogászati ellátás és a szájhigiéne ................................................................. 225 4.1. Noninvazív terápia – caries incipiensek ellátása .................................................. 225 4.2. Az üregalakítás prevenciós vonatkozásai ............................................................ 225 4.3. A restauráció anyagának megválasztása – a szájhigiéne szempontjából .............. 226 4.4. Direkt–indirekt restaurációk szájhigiénés vonatkozásai ....................................... 226 4.5. A finírozás/polírozás jelentősége .......................................................................... 226 9. 9. Szájnyálkahártya- és sztomato- onkológiai betegségek prevenciója ..................................... 233 v Created by XMLmind XSL-FO Converter.


1. Szájnyálkahártya-betegségek prevenciója ........................................................................ 233 2. Prevenció a sztomato-onkológiában .................................................................................. 233 2.1. Bevezetés .............................................................................................................. 233 2.2. Primer prevenció ................................................................................................... 236 2.2.1. Daganatos megbetegedések kórokai – genetikai tényezők ....................... 237 2.2.2. Dohányzás ................................................................................................ 237 2.2.3. Alkohol .................................................................................................... 240 2.2.4. Hő ............................................................................................................. 241 2.2.5. Környezetszennyezés ............................................................................... 242 2.2.6. Kábítószer ................................................................................................ 243 2.2.7. Mikroorganizmusok (fertőzések) ............................................................. 243 2.2.8. Krónikus fizikai, kémiai és iatrogén ártalmak .......................................... 245 2.2.9. Sugárzások (ultraibolya és ionizáló) ........................................................ 246 2.2.10. Immunológiai tényezők .......................................................................... 247 2.2.11. Belső szervi kórokok és életmódbeli tényezők ...................................... 247 2.3. Szekunder prevenció ............................................................................................. 248 2.3.1. Diagnosztika ............................................................................................. 248 2.3.2. Szűrővizsgálatok ...................................................................................... 249 2.4. Tercier prevenció .................................................................................................. 250 2.5. Kockázati tényezőkkel szembeni ajánlások és stratégiai irányok ......................... 251 10. 10. Fogorvosi iatrogén ártalmak prevenciója ........................................................................... 254 1. Fizikai károsító tényezők ................................................................................................. 254 2. Kémiai károsító tényezők .................................................................................................. 255 2.1. Alábélelő anyagok, kompozitok, kompomerek ................................................... 255 2.2. A fogászati amalgám toxikológiája ...................................................................... 255 2.3. Egyéb fogászati anyagok káros hatásai ................................................................ 257 3. Biológiai károsító tényezők ............................................................................................... 257 3.1. Ergonómia a fogászatban ...................................................................................... 257 4. Mikrobiológiai noxák ........................................................................................................ 257 4.1. A tömések melletti hasadékon átjutó baktériumok hatásai .................................. 257 4.2. Mikrobiológiai ártalmak a gyökértömések mellett ............................................... 258 4.3. Infekciókontroll .................................................................................................... 258 4.3.1. A fertőzések terjedésének lehetséges módjai ........................................... 258 4.3.2. Higiénés zónák a kezelőhelyiségben és a rendelőben ............................. 259 4.3.3. Az egyes, az infekciókontroll szempontjából fontos betegségek ............. 260 4.3.4. A fertőzések terjedésének lehetséges irányai ........................................... 261 5. Környezetvédelmi vonatkozások ...................................................................................... 266 5.1. A környezetvédelem módszerei ............................................................................ 267 5.2. A fogászati anyagok és a környezetvédelem ........................................................ 267 11. 11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban ......................................... 269 1. A célcsoportok jelentősége – preventív stratégia .............................................................. 269 2. Egészségnevelés – mint az egészségfejlesztés és betegségmegelőzés eszköze ................ 270 2.1. Az egészségnevelés és az egészségfejlesztés fogalma .......................................... 270 2.2. Az egészségnevelés általános elvei ....................................................................... 270 2.3. Egészségnevelési módszerek ................................................................................ 271 2.4. A korszerű egészségnevelés célja, feladata .......................................................... 271 2.5. Az egészségnevelő személyisége, tulajdonságai .................................................. 272 2.6. A kommunikáció fogalma és formái .................................................................... 272 2.7. A sikeres egészségnevelés pedagógiai és pszichológiai módszertani alapelvei .... 274 2.8. Az egészségnevelés helyszínei, gyakorlati lehetőségei ........................................ 277 2.8.1. A fogászati rendelő .................................................................................. 277 2.8.2. Egyéb egészségügyi intézmény ................................................................ 280 2.8.3. Oktatási intézmény ................................................................................... 280 2.8.4. A beteg otthona ........................................................................................ 280 2.8.5. Gondozóintézetek, szociális otthonok ...................................................... 280 2.8.6. Egészségügyi társadalmi rendezvények, klubok, munkahelyek ............... 280 3. Várandós kismamák fogászati gondozásának prevenciós vonatkozásai .......................... 280 3.1. Prenatalis prevenciós szempontok ........................................................................ 281 3.1.1. Az anya (leendő szülők) személyes bevonása a prevencióba, a tanácsadásba, a fogászati kezelésekbe ......................................................................................... 281 vi Created by XMLmind XSL-FO Converter.


3.2. A kora-gyermekkori caries prevenciója ............................................................... 282 3.3. A fogak elszíneződésének prevenciója ................................................................. 283 3.4. A várandós kismama fogászati gondozásának szükségessége ............................. 283 3.4.1. Az anyai cariesszaporulat és erózió megelőzése ..................................... 283 3.4.2. A terhességi ínygyulladás ....................................................................... 283 3.4.3. A koraszülés problémaköre ..................................................................... 285 3.4.4. Terhesség és dohányzás ........................................................................... 286 3.4.5. Táplálkozási tanácsok .............................................................................. 286 3.4.6. Szájhigiénés tanácsok ............................................................................... 287 4. Prevenció a kisgyermekek hároméves koráig .................................................................. 287 4.1. A fogzás ................................................................................................................ 287 4.2. Az első fogorvosi vizit .......................................................................................... 288 4.3. A kisgyermekkori caries és megelőzése ............................................................... 288 4.3.1. A „baby bottle” szindróma ....................................................................... 288 4.3.2. A „baby bottle” szindróma megelőzése ................................................... 290 4.4. A kisgyermekek szájápolása ................................................................................. 290 5. Óvodáskorú gyermekek preventív fogászati gondozása ................................................... 291 5.1. A fogorvos preventív gondozómunkájának főbb területei ................................... 292 5.2. Óvodai csoportos foglalkozások ........................................................................... 293 5.3. Javasolt témakörök és tancélok az óvodai nevelésben .......................................... 294 5.4. Felnőtteknek – szülőknek, gondozóknak, óvodapedagógusoknak – szóló üzenetek 295 5.5. A WHO fogászati célkitűzései és a hazai orális egészségi állapot jellemzői ........ 297 6. Fogászati megelőzés iskoláskorban ................................................................................. 297 6.1. Rizikóperiódusok iskoláskorban, a fogváltás idején ............................................. 298 6.2. A gyermek- és ifjúsági megelőző programok jellegzetességei ............................. 300 6.2.1. A klasszikus primer prevenciós programstratégiák és intézkedések alappillérei 300 6.2.2. Az egészségnevelési programok céljai, lehetőségei az általános iskolában 300 6.2.3. A csoportos egészségnevelés és szájhigiénés akciók előnyei .................. 301 6.3. A csoportos egészségnevelés hatékonyságának klinikai vizsgálata ...................... 301 6.4. A fogorvos preventív gondozómunkájának főbb területei .................................... 302 6.4.1. A fogorvos preventív feladatai az iskolában ............................................ 302 6.4.2. A fogorvos preventív feladatai a rendelőben ........................................... 302 6.5. A fogorvos lehetőségei – az egészségnevelés jellemző helyszínei ....................... 302 6.5.1. A fogászati rendelő .................................................................................. 303 6.5.2. A váró ....................................................................................................... 303 6.5.3. A kezelőhelyiség, a fogorvosi szék .......................................................... 303 6.5.4. A prevenciós helyiség .............................................................................. 303 6.5.5. Oktatási intézmény .................................................................................. 303 6.6. Csoportos megelőző foglalkozások ...................................................................... 303 6.6.1. Melyek az ismeretanyag ajánlott főbb témakörei? ................................... 304 6.7. A WHO fogászati célkitűzései és a hazai orális egészségi állapot jellemzői ........ 305 7. Dentális profilaxis fiataloknál .......................................................................................... 305 7.1. A fogorvos preventív gondozómunkájának főbb területei .................................... 306 7.2. A WHO fogászati célkitűzései és a hazai orális egészségi állapot jellemzői ........ 307 8. Felnőttek prevenciós gondozása ....................................................................................... 307 8.1. Az orális betegségek jellemzői felnőttkorban ....................................................... 308 8.2. A fogorvos lehetőségei, feladatai .......................................................................... 308 8.3. A különböző rizikócsoportok programjának szakmai tartalma ............................ 308 8.4. A WHO fogászati célkitűzései és a hazai orális egészségi állapot jellemzői ........ 309 9. Preventív fogászati gondozás időskorúaknál ................................................................... 310 9.1. Az időskorúak általános egészségi állapotának jellemzői .................................... 310 9.1.1. Fiziológiás változások .............................................................................. 311 9.1.2. Funkcionális változások ........................................................................... 311 9.1.3. Kognitív változások – pszichés funkciók ................................................. 311 9.2. Az időskorúak orális állapotának jellemzői, változások a betegségek trendjében 312 9.3. Az időskorúak preventív gondozásának általános szempontjai ............................ 313 9.4. Melyek a fogorvos legfontosabb feladatai az időskorúak preventív gondozásában? 313 9.4.1. A szájhigiénés instruálás szakmai tartalma .............................................. 314 9.5. Prevenciós programok időskorúak számára .......................................................... 316 vii Created by XMLmind XSL-FO Converter.


9.6. A WHO fogászati célkitűzései és a hazai orális egészségi állapot jellemzői ........ 10. Szisztémás betegségben szenvedők preventív fogászati ellátása ................................... 10.1. Cukorbetegség (diabetes mellitus) / Cukorbetegek ............................................ 10.2. Metabolikus szindróma ....................................................................................... 10.2.1. A fogorvos preventív gondozási szempontjai és feladatai ..................... 10.3. Cardiovascularis betegségek (Cardiovascular Disease, CVD) ........................... 10.3.1. A fogorvos preventív gondozási szempontjai és feladatai ..................... 10.4. Légzőszervi betegségek ...................................................................................... 10.4.1. A fogorvos preventív gondozási szempontjai és feladatai ..................... 11. Fogyatékkal élők preventív fogászati gondozása ........................................................... 11.1. Érzékszervi fogyatékossággal élők ..................................................................... 11.1.1. Látássérültek – gyengén látók és vakok ................................................. 11.1.2. Hallássérültek – nagyothallók és siketek ................................................ 11.1.3. Beszédhibás egyének ............................................................................. 11.2. Értelmi fogyatékosok .......................................................................................... 11.3. Mozgássérültek ................................................................................................... 11.3.1. A páciens mozgásképességének felmérése ............................................ 11.3.2. Speciális gondozási feladatok, helyzetek ............................................... 11.3.3. Speciális kisegítő eszközök a páciensmenedzsmentben ......................... 11.3.4. Speciális szájápolási eszközök, technikák .............................................. 11.3.5. Preventív kezelések ................................................................................

viii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

316 316 316 317 317 318 318 318 319 319 320 320 320 321 322 322 322 322 322 323 324

A táblázatok listája 2.1. 2.I. táblázat A 12 éves gyermekek DMF-T átlagértékei Európa egyes országaiban 2000–2002 között (WHO adatbank, 2004) ..................................................................................................................... 16 2.2. 2.II. táblázat Axelsson (2000) az alábbi értékekkel határozza meg a rizikópácienseket ........... 39 3.1. 3.II. táblázat Az Európai Gyermekfogorvos Társaság ajánlása a fluoridszupplementáció dózisaira 59 3.2. 3.III. táblázat A táplálék lokális hatásai a szájüreg lágy és kemény szöveteire ......................... 68 3.3. 3.IV. táblázat Néhány édességféle acidogenitási sorrendje ....................................................... 71 3.4. 3.V. táblázat A cukorpótló anyagokkal végzett klinikai vizsgálatok eredményei ..................... 74 4.1. ................................................................................................................................................... 99 4.2. 4.II. táblázat A parodontopathogen baktériumok .................................................................... 103 4.3. 4.III. táblázat A hazai felnőtt lakosság parodontális állapota a maximum CPI értékei alapján 113 5.1. 5.I. táblázat A plakk-képződés sebességét meghatározó tényezők: ......................................... 134 8.1. 8.1. táblázat A fissura-cariesek diagnosztizálási lehetőségei (Lussi, 1995) Specificitás*, szenzitivitás** és a helyes diagnózis az intaktnak látszó rágófelszínen ......................................... 221 11.1. 11.I. táblázat Az egészségnevelés keretei iskolán belül ........................................................ 300

ix Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Előszó A fogászati prevenció gyökerei hazánkban a XIX. századra nyúlnak vissza. Már 1881-ben megjelent Árkövy József könyvecskéje A fogak gondozása címen, amelynek fő gondolata a prevenció volt, 1965-ben pedig Balogh Károly, Huszár György és Sugár LászlóFog- ésszájbetegségek megelőzése című könyvükben részletesen foglalkoztak a témával. Ennek megfelelően régebben is szerepelt a fogorvostan-hallgatók oktatásában a megelőzés fogalma és módszerei. A fogászati prevenció rendszeres oktatása azonban csak az 1970-es években kezdődött az egyes tárgyak keretein belül. Követve a nemzetközi fogászati tapasztalatot, miszerint egy-egy ország fejlettségét az szabja meg, milyen mérvű a fogászati prevenció oktatása az egyetemi curriculumban, igyekeztünk ennek mi is minél nagyobb súlyt adni. A fenti elgondolásokat követve, a 80-as évek elején bevezetett oktatási reform keretén belül a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Fogorvostudományi Karán óraszámemeléssel sikerült a harmadéves fogorvostanhallgatók tanrendjébe a Konzerváló fogászat tantárgyhoz Preventív fogászat címmel részben önálló diszciplínát csatolni. 1983-ban megjelent az azonos (Preventív fogászat) címet viselő jegyzet is, amely nyolc oktató-szerző tollából került ki. A jegyzet dióhéjban összefoglalta azokat az elméleti és gyakorlati tudnivalókat, amelyek a fogszuvasodás és fogágybetegségek, valamint a fogazati anomáliák megelőzéséhez szükségesek. A tárgy keretén belül a fogorvostan-hallgatók számára gyakorlatokat is bevezettünk, amelyek a foglepedék felismerését és eltávolítását, a helyes fogtisztítási technikák elsajátítását, a fogágygyulladás kezdeti formáinak felismerését és a szükséges tennivalók végzését célozták. Preventív fogászat jegyzetünkhöz – kérésünkre – sokan fűztek kritikai megjegyzéseket. Ezeket figyelembe véve, az eredeti anyag átdolgozva s az Országos Intézet igazgatója által – elsősorban a gyakorló fogorvosok számára – írott fejezettel kiegészítve 1988-ban jelent meg ugyancsak Preventív fogászat címmel a Medicina Könyvkiadó Gyakorló Orvos Könyvtára sorozatában. 1992-ben a Semmelweis Kiadó gondozásában, öt szerző munkája nyomán először jelent meg a Preventív fogászat egyetemi tankönyv formájában. 1996-ban, a nemzetközi fogorvosképzés sürgető hatására a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Fogorvostudományi Kari Tanácsa elfogadta az új curriculum-reformot, amelynek során a Preventív fogászat tárgy óraszáma jelentősen megnövekedett, és önálló diszciplínaként külön tárgyi előadót nyert. Mindezért aktuálissá vált a tankönyv új kiadása és kibővítése új tematikákkal, valamint a tudomány legújabb eredményei értelmében megismert új szempontokkal. Az 1999-ben a Medicina Kiadó gondozásában kiadott Preventív fogászat tankönyv tizenegy szerző munkáját foglalta magában. A Preventív fogászat tárgy óraszáma kibővült, a tárgy az első és a harmadik évben kerül jelenleg előadásra. A graduális és posztgraduális oktatás törekvései, valamint a háromévente – nemzetközi előadók bevonásával – megtartott Preventív Fogászat Konferenciák hatása kezdett megmutatkozni a fogorvosok szemléletváltásában. Ehhez hozzájárult a szájhigiénés szemlélet kezdődő, kedvező irányú változása is. A lokális preventív programok kialakítása segített valamelyest a fogászati mutatók javulásában, megfelelő állami támogatottság hiányában azonban a primer fogászati prevenció eredményei még kevéssé mutatkoznak. Időközben a tankönyv 1999-es kiadása elfogyott, és tíz év alatt némileg aktualitását is vesztette. Szükségesnek mutatkozott, hogy az újabb tudományos eredményeket és gyakorlati tapasztalatokat is ismertető Preventív fogászat tankönyvet adjunk hallgatóink és fogorvosaink kezébe. A jelenlegi kiadás az előzővel nem teljesen azonos tizenegy szerző munkáját tartalmazza, akik a fogászati prevenció egyes területeinek legavatottabb képviselői. Ennyi szerző nézetét természetesen nem könnyű egységes egészbe foglalni, de az átfedések és az esetleges nézetkülönbségek segíthetnek gondolkodásra késztetni az olvasót. Bízunk benne, hogy újabb Preventív fogászat könyvünk fogorvostan-hallgatóinkat, a jövő és a jelen fogorvosait a preventív szemlélet további elmélyítésére és az elvek gyakorlatba való átültetésére fogja ösztönözni, és reméljük, hogy számukra könyvünk ebben segítséget tud nyújtani. Budapest, 2009

x Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Előszó

A szerkesztők és szerzőtársaik

xi Created by XMLmind XSL-FO Converter.

1. fejezet - 1. A preventív fogászat fogalma és célkitűzései (Bánóczy Jolán és Szőke Judit)

1. A prevenció fogalma és szintjei A prevenció fogalmán az orvostudományban és az orvosi gyakorlatban az egészség megőrzését és a betegségek megelőzését értjük. Ebbe beletartoznak azok az elméleti ismeretek, amelyek valamely betegség patomechanizmusának tisztázásához, rizikófaktorainak feltárásához, ill. kialakulásának meggátlásához szükségesek, valamint azok a gyakorlati módszerek, melyekkel a megelőzés végrehajtható. A prevenciónak a terápiával, a gyógyítással szemben az egyénre és a társadalomra vonatkoztatott előnyein kívül gazdaságossági haszna is van: a megelőzés módszerei kisebb anyagi ráfordítást igényelnek, mint a már kialakult betegség gyógyítása. A preventív törekvések célja tehát az egészséges állapot megőrzése. Az egészség fogalma – az Egészségügyi Világszervezet (WHO) definíciója szerint – nem csupán a betegség hiányát, hanem a teljes testi, lelki és szociális jóllét ál-lapotát jelenti. E három tényező bármelyikének hiányában az egyén nem tekinthető egészségesnek: az egészség fogalma tehát nem csupán a test fizikai ál-lapotát jelzi, hanem bizonyos szubjektív tényezőket is magában foglal. A prevenciónak az orvostudományban megkülönböztetett fokozatai a WHO szerint a következők: • primer prevenció: célja a betegségek kialakulásának meggátlása, ill. a folyamat megfordítása, mielőtt a kezelés szükségessé válik; • szekunder prevenció: célja a betegség korai felismerése és meggyógyítása rutinkezeléssel; • tercier prevenció: célja az elvesztett szövetek pótlása és a beteg rehabilitálása.

2. Megelőző orvostudomány – preventív medicina A preventív medicina az orvostudomány azon ismeretanyagának, illetve az arra épülő gyógyító-megelőző tevékenységeknek összessége, mely a lakosság vagy meghatározott közösségek egészségének védelmét és fejlesztését, a betegségek megelőzését, azok manifesztációjának késleltetését, valamint a korai halálozás megelőzését célozza. A stomatológia az orvostudományok szerves részét képezi, így a preventív fogászat is integrált része a preventív medicinának. Az orvosi tudományok egészét tekintve a preventív orvosi működés fontosságában eléri – népegészségügyi szempontból meg is haladja – a diagnosztikai és terápiás orvosi tevékenységet.

3. A preventív fogászat céljai és lehetőségei a fogászatban A fogászati prevenció célja általában az orális egészség megtartása, fejlesztése, a szájüreg és a fogazat betegségeinek megelőzése, valamint kifejlődésük meggátlása. Mint minden orvosi diszciplínában, így a fogászatban is beszélünk primer (sőt primer-primer), szekunder és tercier prevencióról. A fogászati prevenció szintjei: • Elsődleges megelőzés. A primer fogászati prevenció célja elsősorban a caries és a parodontopathiák, valamint a fogazati anomáliák és a szájüregi malignus folyamatok kialakulásának meggátlása, a beható káros tényezők 1 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

1. A preventív fogászat fogalma és célkitűzései távol tartása, kiküszöbölése megfelelő életmód-változtatás és bizonyos preventív beavatkozások útján. Primerprimer prevencióról a várandós kismamáknál beszélhetünk, amikor nem csupán az anyára, hanem még a baba születése előtt az őrá vonatkozó megelőző intézkedésekről van szó. • Másodlagos megelőzés. A szekunder fogászati prevenció célja a fogazat és a szájüreg betegségeinek korai felismerése egyénenként vagy szervezett szűrővizsgálatok útján, azok progressziójának meggátlása, korai tömés- és gingivitis-terápia, orthodontiai kezelés, praecancerosus léziók korai diagnózisa és ellátása. • Harmadlagos megelőzés. A tercier fogászati prevenció körébe tartozik a már kialakult betegségek ellátása és helyreállítása konzerváló, szájsebészeti és protetikai beavatkozások útján. Az egészségfejlesztés koncepciójának és gyakorlatának térhódítása szükségessé tette a három tradícionális szint elé helyezni egy negyedik prevenciós szintet: •A kockázati tényezők megelőzése vagy primordiális prevenció (risk prevention). Ez magában foglalja mindazon (általában össztársadalmi, kormányzati) intézkedéseket és tevékenységeket, melyek célja megakadályozni a tömegesen veszélyeztető tényezők (környezeti, szociális stb.) kialakulását és elterjedését. Kezdetben a fogászati primer prevenció elsősorban a két fogászati népbetegség: a fogszuvasodás és a fogágybetegség megelőzésére irányult. Azonban az orális carcinomák drámaian emelkedő tendenciája egyre inkább ráirányította a figyelmet a megelőzésükre. Az utóbbi évtizedekben a prevenciós törekvések kiegészültek a magas prevalenciát mutató daganatok, illetve daganatelőző ál-lapotok megelőzésével és szűrővizsgálatával.

4. Az orális egészségi állapot – életminőségi mutató Az orális egészség része az általános egészségnek. Míg az állat számára a funkcióképes fogazat életfeltétel, addig a civilizált ember fogazata már nem létfontosságú. Míg a vadon élő állat fogazatának megrokkanása után szükségszerűen elpusztul, addig az ember elvesztett fogait pótolni tudja, vagy éppen megélhet fogatlanul is. Az egészséges fogazat a mai ember számára sajnos már nem jelent túl nagy értéket. Az ép fogazat igazi értékrendjének helyreállításáról, elfogadtatásáról azonban nem mondhatunk le. Hiszen a gondozott, hibátlan fogsor számos vonatkozásban nagy jelentőségű. A fogazat elsődleges funkciója a rágás, de fontos feladata van a hangképzésben, a beszédben is. Nem hanyagolható el esztétikai szerepe sem, és a jó megjelenéshez, közérzethez, kommunikációhoz s az önbecsüléshez is nélkülözhetetlen. A tejfogazatnak ezen kívül van még egy jelentős feladata, nevezetesen a helyfenntartás a maradó fogak számára. A fogazat állapota befolyásolja az életminőséget. Az egyén életminősége szempontjából nem mindegy, hogy megvannak-e a fogai, továbbá a hiányzó fogak pótlásának költségei sem elhanyagolhatók. Rontja az életminőséget a hátrányos orális helyzet miatt kialakult funkcionális korlátozottság, az orális egészségi állapot miatti fizikai fájdalom és/vagy lélektani diszkomfort, sőt egyes esetekben pszichés rokkantságnak is nevezhető állapot. Ide tartozik még a bármely szintű akut vagy krónikus orális probléma, amely akadályozza a normális mindennapi munkát. Az egészséges, gondozott – szükség esetén kezelt és szanált – fogazat a medicinális előnyökön túl feltétlenül magasabb rendű, jobb életminőséget jelent. A panasz- és fájdalommentesség növeli a komfortérzetet, a munkabírást. A szép, szabályos és ápolt fogazat biztos fellépést eredményez, az egyén belső harmóniájának és kisugárzásának egyik meghatározó eleme.

5. Preventív szemlélet kialakítása a fogászati gyakorlatban A fogászati prevenció gyakorlati módszerének kidolgozása és végrehajtása elsősorban az alapellátásban működő gyakorló fogorvosok feladata. Az alapellátás (primary health care), ahová a fogászati ellátás is tartozik, a WHO szerint magában foglalja: –a szolgáltatások egyenletes eloszlását, azok megfelelő, elfogadható voltát, –a közösség részvételét az ellátásban és –a prevencióra való összpontosítást, preventív szemlélet kialakítását. 2 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

1. A preventív fogászat fogalma és célkitűzései Utóbbinak eszközei az egészségnevelés és az egészségvédelem, amely egyaránt épül az orvos, illetve az egyén felelősségtudatára, valamint magában foglalja az állam felelősségét is. Az orvos felelőssége: joga és kötelessége az egészségnevelésben és az egészségvédelemben való részvétel. Az egészségügyi felvilágosító-nevelő munka intézményesítésének, rendszeresítésének megalapozása hazánkban Markusovszky Lajos (1815–1893) nevéhez fűződik, aki a felvilágosítást-nevelést a prevenció, a megelőző orvoslás fontos részévé tette. Medicus qua educator (Az orvos mint nevelő) című orvosdoktori disszertációjának alapgondolata, hogy az orvos feladata a tudományos búvárkodás és gyógyító munka mellett a nevelés is, részt kell vennie a „jelen ép és egészséges alakításában”. Az orvosi rendtartás kimondja: „Gyógyító-megelőző tevékenysége körében az orvos a beteget az orvostudomány mindenkori állásának megfelelően gyógykezelésben részesíti, és egyben minden lehetőt megtesz a betegségek megelőzésére.” „Egészségügyi felvilágosító munkájával az orvos közreműködik az emberek egészségügyi kultúrájának emelésében.” Tehát a fogorvosnak, azon túl, hogy ismernie kell a megelőzés gyakorlati lehetőségeit és megvalósításának módjait, jártasnak kell lennie a pedagógiai módszertanban, a pszichológiában, a szociológiában is. A klasszikus orvosi esküben – mely az ókor leghíresebb gyógyító tudósa, Hippokratész (Kr. e. 400 körül) emlékét őrzi – már megtalálható a megelőzés gondolata: „Tehetségemhez és tudásomhoz mérten fogom megszabni a betegek életmódját az ő javukra, és mindent elhárítok, ami ártana nekik.” Napjaink orvosi esküje a sok évszázados szakmai és etikai kódex nemes szellemiségét megőrizte: „…Orvosi tudásomat a betegségek megelőzésére, a betegek testi-lelki javára, betegségük gyógyítására fordítom.” Az 1997. évi CLIV Törvény az egészségügyről III. Fejezete Népegészségügy címmel részletesen foglalkozik az egészségfejlesztéssel – ezen belül az egészség védelmének elsődleges eszközeivel és a megelőzéssel – és az ifjúság egészségügyi gondozásával. Kimondja, hogy „Az egészségnevelésnek ki kell terjednie a betegségek, illetve kórmegelőző állapotok megelőzésével és korai felismerésével kapcsolatos tudnivalók, módszerek ismertetésére is. Ennek során hangsúlyozni kell az egyén lehetőségeit és felelősségét egészsége megőrzésével kapcsolatban.” „Az orvos munkája során széles körben végez oktató munkát. Ennek részei: …gyógyító tevékenysége során, illetve azzal összefüggésben végzett, betegek, hozzátartozók, iskola, az intézmények számára folytatott felvilágosító célú, ismeretterjesztő tevékenység.” (Orvosetikai Statutum, 1998, MOK). Az egyén felelőssége: a megelőzés tekintetében az orvos felelősségén kívül az egyén felelősségére hívja fel a figyelmet az Alma-atai Deklaráció (WHO): „Az embernek joga és kötelessége részt venni – egyénileg és kollektívan – a saját egészsége gondozásában, megóvásában.” Az állam felelőssége: az orvos és egyén felelősségén túl óriási felelősség terheli a mindenkori kormányt e vonatkozásban, hiszen a megelőző intézkedések meghozatala, a megelőző programok szervezési, gazdasági alapjainak (személyi, anyagi erőforrások) megteremtése állami feladat, a politikai döntéshozók kezében van. Egy ország egészségügyi kultúráját az határozza meg, hogy milyen mértékben képes megvédeni állampolgárai egészségét. A preventív szemlélet és módszerek gyakorlatba való átültetésében az utóbbi években jelentős szerepet kapott egy új diszciplína: a fogászati népegészségtan (dental public health v. oral public health), mely elsősorban a tömegek egészségével foglalkozik. A népegészségügy szervezeti rendszere az Állami Népegészségügyi Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ).

6. Preventív szemléletre nevelés a fogorvosképzésben „Minden egészségügyi dolgozó feladata az egészségnevelésben való aktív részvétel, ezért az egészségügyi dolgozók képzése során kiemelt figyelmet kell fordítani az életmód-tanácsadásra történő felkészítésre.” (1997. évi Egészségügyi Törvény). A preventív fogászat oktatása a fogorvosképzésben a fejlett ipari országokban, ahol a fogászati ellátás és megelőzés is előrehaladottabb, az utóbbi évtizedekben különvált a többi fogászati diszciplínától, és önálló tárgyként szerepel a curriculumban. Ezekben az országokban már régóta tanítják a megelőző fogászatot, leggyakrabban az első egyetemi években, abból a meggondolásból, hogy a fogorvostan-hallgató tanulmányai során először ép, megtartott fogazattal találkozzék. Ismerje meg az ép szájüreg és a fogak makroszkópos

3 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

1. A preventív fogászat fogalma és célkitűzései viszonyait, tanulja meg azok fenntartásának módját, s csak azután tanulmányozza a kóros elváltozásokat, a betegségeket. Így lehet a fogorvosok számára megfelelő preventív szemléletet adni. A preventív fogászat oktatását a Semmelweis Egyetem Fogorvostudományi Karán 1983-ban vezettük be. Tankönyv formájában való első megjelenése 1992-ben és a tárgy önálló diszciplínává válása jelentős előrelépést jelentett. Újabb, kedvező változást indított meg az Európai Unió fogászati delegációjának látogatása 1994-ben és 2004-ben a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Fogorvostudományi Karán. A delegáció javaslatai alapján végrehajtott oktatási reform során a preventív fogászatot kibővített óraszámmal jelenleg három féléven keresztül oktatjuk önálló, kinevezett előadóval. A Preventív fogászat tankönyv bővített formában 1999-ben újra kiadásra került, és most ismét új kiadás jelenik meg. Reméljük, ez is hozzájárulhat ahhoz, hogy a fogászati prevenció területén jelenleg fennálló több évtizedes elmaradottságunkat felszámolhassuk, és eljuthassunk oda, hogy a preventív szemlélet minden egyetemi oktatót és gyakorló fogorvost egyaránt átitatva természetes szükségletté és ténykedéssé váljon. Az orvosok preventív szemlélete döntően meghatározza a páciensek, a lakosság egészségügyi kultúráját. A primer fogászati prevenció elméleti és gyakorlati lehetőségeinek ismerete alapfeltétele a korszerű fogorvosképzésnek és a hazai komplex preventív programok sikerének.


2. fejezet - 2. A caries (Bánóczy Jolán, Nyárasdy Ida, Rigó Orsolya, Tóth Zsuzsanna, Alberth Márta)

1. A caries (Bánóczy Jolán) Ahhoz, hogy a szájüreg és a fogazat betegségeit időben fel tudjuk ismerni, valamint képesek legyünk gyógyítani és/vagy megelőzni, szükséges: –az egészséges száj és fogazat jellemzőinek ismerete, –a megbetegedett száj és fogazat tüneteinek felismerése, azaz diagnosztikája, –a száj- és fogbetegségek előfordulási gyakoriságának ismerete különböző életkorban és befolyásoló tényezők hatására (epidemiológia), valamint –a száj- és fogbetegségek etiológiájának és patogenezisének ismerete. Az ép, cariesmentes fogazattal, ép parodontiummal és egészséges szájnyálkahártyával rendelkező egyén ritka, és ritkán kerül a fogorvos elé, mivel panaszai nincsenek. Szűrővizsgálatok során gyermek-, ill. fiatalkorban találkozhatunk ilyen egyénekkel, s vizsgálatuk, megtekintésük értékes összehasonlító alapot adhat az egyes szájés fogbetegségek tüneteinek felismeréséhez. Ebben a fejezetben a leggyakoribb fogászati betegségek: a caries és a parodontopathiák közül a caries fogalmával, felismerésével és epidemiológiai jellemzőivel foglalkozunk. A parodontopathiákat, valamint az orthodontiai rendellenességeket (fogazati anomáliák) külön fejezetek tárgyalják.

2. A caries fogalma és jelentősége A caries (fogszuvasodás) – régi meghatározása szerint – a fognak a száj-üreggel érintkező felszínén kezdődő, a felszínről a mélybe progrediáló idült folyamat, amelynek lényege a kemény fogszövetek irreparábilis roncsolódása. E klasszikus meghatározáson túlmenően, ill. azzal szemben a mai funkcionális szemlélet a caries keletkezését különböző demineralizációsés remineralizációs folyamatok eredőjének tekinti, mely kezdetben (incipiens caries)reverzíbilis is lehet. A fogszuvasodást előidéző ártalmak (cariogén noxák) ismétlődő behatása azonban a folyamat mélybe hatolását és az időfaktor függvényében a kemény fogszövetek irreverzíbilis destrukcióját idézi elő. A caries nem modern betegség, csak gyakorisága nőtt az utóbbi évtizedekben. Már a történelem előtti időkben is panaszkodtak fogfájásról az emberek, erre következtethetünk a csont-, illetve koponyaleletekből is: így pl. a dán bronzkorszakbeli koponyák 12%-ában találtak szuvas fogat. A civilizált társadalmakban már csaknem minden egyénnek van szuvas foga, a caries előfordulási gyakorisága (frekvencia) 95–100% között van. 30–35 éves korig a fogak elvesztését túlnyomórészt a caries és következményes megbetegedései okozzák, a későbbi életkorokban a parodontopathiák okozta fogveszteségek dominálnak. Az első carieses léziók már a tejfogazatban megjelennek, nem ritkán már a második életévben. A hetedik életévig az évenkénti cariesszaporulat kb. egy szuvas fog. Hatéves kor után a maradó molarisok is hamar szuvasak lesznek. A maradó fogazatra gyors cariesszaporulat jellemző, a 13. és 20. életév között egy egyénnek gyakran tíz szuvas vagy tömött foga van. A carieses, a tömött és a hiányzó fogak száma (DMF-index) kb. 30 éves korig egyenletesen emelkedik, utána Tóth K. adatai szerint a cariesgörbe bizonyos plafont ér el, melynek oka az, hogy addigra már majdnem minden fog, mely ki volt téve a carieses attaknak, megbetegedett. A fogszuvasodásnak a civilizált társadalmakban történt gyors és nagymértékű elterjedése és az általa okozott, a szervezet egészét is érintő következményes panaszok, ill. betegségek megjelenése arra ösztönözte a fogorvoskutatókat, hogy a caries etiológiájának és patogenezisének közelebbi megismerése útján annak megelőzésére törekedjenek. Indokolttá tették ezt a – számos országban már sikerrel járt – törekvést világszerte a caries és következményes betegségei ellátásának gazdaságossági szempontjai is. A cariespreventív módszerek széles körű


2. A caries

bevezetése lényegesen kisebb anyagi ráfordítást igényel, mint a kifejlődött léziók ellátása. A cariesredukció folytán az ellátás költségei is jelentősen csökkennek.

3. A caries diagnosztikája (Alberth Márta és Rigó Orsolya)

3.1. A cariesdiagnosztika célja A gyógyítás sikeressége a minél korábbi és minél pontosabb diagnózis felállításában rejlik. A caries diagnosztikája jelentős az egyén vagy egy populáció fogazati állapotának felmérésében. Kulcsszerepet játszik a klinikai döntéshozatalban, a kezelési terv elkészítésében. Meghatározó az epidemiológiai, az országok közötti összehasonlító vizsgálatok végzésénél, az elsődleges és a másodlagos prevenció hatékonyságának mérésénél. A klinikai és tudományos vizsgálatok szükségszerűen a diagnózis felállítása közben nyert adatokra, osztályozásra támaszkodnak. A cariesdiagnosztika a fogorvos napi feladatainak egyik legfontosabb részét képezi. A cariesdiagnosztika folyamat, mely három főrészből tevődik össze: a carieses lézió felismerése, a folyamat súlyosságának megítélése, végül az aktivitás megállapítása. Az osztályba sorolás első paramétere a felszín megnevezése: 1.a barázdák, gödröcskék és zománcelváltozások az okkluzális felszínen; 2.az approximális, szomszédos fogakkal érintkező felszínek; 3.a nyaki harmad vagy a gingiva visszahúzódása után szabaddá vált felszínek. Miután a caries dinamikus, progresszív megbetegedés, kívánatos a lézió időbeni és méretbeli osztályozása, mely segítséget jelent a beavatkozások megtervezésénél, kiválasztásánál is. Méret és mélység szerinti besorolás a Nemzetközi Caries Diagnosztika és Értékelési Rendszer (International Caries Detection and Assessment System; ICDAS, Pitts és mtsai, 2006) szerint: 0.érintetlen fogfelszín 1.az első látható elváltozás a zománc felszínén 2.határozott, látható elváltozás a zománcon 3.mikrokavitáció 4.mély, sötét, a dentinből származó árnyék, üregképződéssel vagy anélkül 5.határozott üregképződés, a dentin jól látható 6.kiterjedt, jól látható kavitáció látható dentinnel (Ismail, 2007). A fog minden felszínén megadható az elváltozás mértéke, így pontosabb a nyert kép a valódi állapotról és a szükséges beavatkozásokról. A klinikai cariesdiagnosztika a cariesrizikó megítélésének is fontos része.

3.2. A caries klinikai diagnózisa A caries diagnosztizálása minden esetben a páciens panaszainak meghallgatásával kezdődik. A diagnózis a caries szubjektív és objektív jeleinek összegyűjtésével, értékelésével válhat csak teljessé. A szubjektív, páciens által észlelt elváltozásokról kikérdezéssel, irányított kérdések feltételével lehet tájékozódni. A szubjektív tünetek, melyek felhívják a figyelmet a megbetegedésre, a fog érzékenysége különböző ingerekre (hő-, ozmotikus inger, nyomásváltozás), az étel „beékelődése” a fog közé, színének, alakjának megváltozása, rossz szájíz megjelenése, az érintett fog fájdalma. A diagnózis megállapításának egyik legjelentősebb állomása a fájdalom megítélése. Jellege, tartama, jelentkezési ideje, kiváltó forrása még a műszeres vizsgálat előtt információt adhat a megbetegedésről, annak kiterjedéséről, aktivitásáról. Az anamnesztikus adatok felvételét a megtekintés (inspekció), tapintás (palpáció) és a kopogtatás (perkusz-szió) követi.


2. A caries

A vizsgáló fogorvos tapasztalata és tudása nagymértékben szerepet játszik a szuvas folyamat felfedezésében, illetve annak eldöntésében, hogy szükség van-e operatív beavatkozásra, vagy nem. Megtekintéskor a fog színének megváltozása nyújthat segítséget a caries felismerésében. A fogászati tükörrel összegyűjtött és a fogon áteső fényben a megbetegedett terület láthatóvá válik. Érdemes a megtisztított, leszárított fogat több irányból is megszemlélni. A sima felszínek elváltozásainak felismerése viszonylag egyszerűbb, különösen a fehér, foltszerű elváltozásoké. Levegővel szárítva a nedvesség helyét a porózus zománcban a bejuttatott levegő foglalja el, a fény törése megváltozik, és a lézió jól láthatóvá válik. A színeltérés mellett a felszín mattsága vagy fénylő volta is segítségre lehet. A kemény, fénylő, tükröző felszín passzív, nyugvó, gyógyuló, ún. inaktív cariest jelez. Az okkluzális felszín cariesének diagnózisa, annak ellenére, hogy jó a direkt rálátás, mégis nehéz. A fehér vagy barna pigmentáció nem szükségszerűen caries. Lehet a gödröcske, barázda mélyén megbúvó egyéb okból bekövetkező elszíneződés, nehezen eltávolítható ételmaradék is. A gyakorlott fogorvos a megtekintésre hagyatkozhat, bár a rejtett cariesek felderítése nehéz, nagy jártasságot igényel. A megtekintés történhet tapintással kiegészítve vagy anélkül. A kezdődő szuvasodás felszíne szondával tapintva jellegzetesen „ragadós” vagy „bőrszerű”. A tapintásra szolgáló szonda hegye, annak megakadása a demineralizált területekben segít a caries felderítésében, de éppen ezzel áttörve az esetlegesen meglévő, vékony fedőréteget, a nyugvó, passzív caries aktívvá tehető, és ezért már nem javasolt. Diagnosztikai célokra is alkalmasabb a mini gömböcskében végződő vagy a lekerekített hegyű parodontális szonda használata. Az üregképződés nem jelzi egyértelműen a carieses folyamat aktivitását. Üregképződéssel nem járó folyamatokat is aktívnak tekintenek, míg üregképződéssel járók is lehetnek passzívak. Inkább az üreg alján található foganyag milyensége utalhat a caries aktivitására vagy passzív voltára. A felpuhult alap aktív, míg a kemény, megtartott szerkezet passzív cariesre utal. A gyökéren jelentkező, a gingivától távolabbi cariesek is többnyire inkább nyugvónak tekinthetők. Az üregképződéssel még nem járó elváltozások, kedvező feltételek mellett, önmagukat gyógyítják. A mikrokörnyezeti tényezők kedvezővé válásával, kevesebb sav hatásnak kitéve, a remineralizáció fokozódik. Ezek a gyógyult, több éve nyugalomban lévő elváltozások a fogakon a dentális hegek (scars). A hegek erősebbek, mint az egészséges érintetlen zománc, s nagyon csekély a valószínűsége, hogy újra cariesessé váljanak. A cariesstátus megítélése nagy jártasságot igényel, mert a vizsgáló csak saját képességeire, megtekintésre és esetleg a tapintási leletekre hagyatkozhat. A caries klasszikus osztályozása a lézió térbeli kiterjedését veszi figyelembe: A caries incipiens a fog bármely felszínén megjelenő, kezdetben sötét vagy fehér elszíneződésként jelentkező elváltozás. A fog okkluzális és approximális felszínén található jellegzetes fehér foltot macula cretosa (white spot) névvel illetjük. A vesztibuláris és orális oldalon a caries incipiens az íny széltől 0,1–1 mm távolságra pontszerűen kezdődik, amely később félhold alakban tovaterjedő, porózus felszínű elváltozásban manifesztálódhat. A csupán a zománcot érintő caries superficialis és a már a dentinbe terjedő cariesmedia üregképződéssel jár, így megtekintéssel, tapintással könnyen felfedezhető. A caries profunda kifejezett kavitációval járó, a dentinben mélyre terjedő elváltozás, melynek diagnosztizálása nem jelent gondot. Szondával történő vizsgálatakor ajánlott az óvatosság a fogbél közelsége miatt. A caries penetrans esetén a carieses elváltozás eléri a fogbelet. A pulpakamra kis mértékű megnyílása esetén a fogbél fertőződése és elhalása jellegzetes feketés-szürkés elszíneződést okoz. Ha a pulpakamra szélesen kommunikál a szájüreggel, akkor tej- és fiatal maradó fogak esetén gyakorta találkozhatunk krónikus proliferatív pulpitisszel, azaz pulpapolip képződéssel. Számos országban az epidemiológiai vizsgálatok során klinikailag észlelt elváltozások leírására a D1–D4 beosztást használják. Az egyes léziók súlyosság szerint egymásra épülnek a kezdeti elváltozástól a dentinbe penetráló, fogbelet érintő megbetegedésig. A D3 jelenti a választóvonalat (küszöbértéket), ahol a diagnosztikus eszközök mellett a caries megítélése is megváltozik (Pitts, 2006).

3.3. Radiológiai diagnosztika A röntgenvizsgálat a vizuális klinikai vizsgálat mellett a klasszikus cariesdiagnosztika alappillére. A caries felismerésben röntgenvizsgálat a következő esetekben javasolt: –ha a caries megléte egyéb úton nem fedezhető fel vagy kiterjedése más módon nem megítélhető vagy gyanú esetén a meglévő carieses folyamat bizonyítására, 7 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

2. A caries

–a korai approximális szuvasodás felismerésére, kiszűrésére, –a carieses folyamat nyomon követésére. A röntgen 1895-ös felfedezése óta a röntgenfilmmel végzett radiológiai vizsgálatok jelentették a legelterjedtebb klasszikus diagnosztikai módszert. A hagyományos röntgenfelvétellel készült szárnyas film előnye, hogy az alsó és felső fogsorról egyszerre ad képet. Elraktározható, egy későbbi időpontban készített felvétellel összevethető, s így a caries progresszivitása megítélhető. Hátránya, hogy különösen a korai caries megítélésében nem sokat segít, az esetek túlnyomó többségében alábecsüli a szuvasodás mélységet. A röntgenfelvétel önmagában nem jelent megbízható forrást, csak gondos klinikai vizsgálattal kiegészítve értékelhető. A közelmúltban kifejlesztett digitális radiográfia a fogorvosi praxisok egyre szélesebb körében kerül alkalmazásra. A komputer vezérelt digitális radiográfia számtalan előnnyel rendelkezik a hagyományos röntgenvizsgálattal szemben, de mint minden új technikánál, bizonyos nehézséget is jelent az alkalmazása. A digitalizált röntgen készítésének két alapvető módszere ismert. Az egyik a közvetlen, mikor film közbeiktatása nélkül, egy érzékelő lemez segítségével azonnal a képernyőn jelenik meg a felvétel. A másik, a közvetett módszer lényege az, hogy egy már elkészített röntgenfilm képét digitálisan olvassa be egy ún. szkenner. Így is lehetőség van a további nagyításokra, sötétítésre, egyszerűbb korrekciókra és tárolásra. A közvetlen módszer gyorsabbnak, egyszerűbbnek mutatkozik. Ma már a digitális röntgenkészülékekkel végzett vizsgálatok diagnosztikai pontossága egyenrangú a hagyományos röntgenfilmes technikával. A röntgenfelvétel készítése segít a rejtett cariesek felderítésében, azok mélységének és a fogbélhez való viszonyának megítélésében. Ennek ellenére kritikusan kell értékelni a kapott felvételeket. A caries valódi kiterjedésénél a röntgen által mutatott elváltozás mindig kisebb, a röntgenfelvétel „lustán” követi az elváltozásokat. Ez különösen igaz a kezdeti, korai cariesekre. A megítélhetőség függ a már elvesztett ásványianyag-tartalomtól. Ennek egy bizonyos mértéket meg kell haladnia, ahhoz, hogy az elkészített röntgenfelvételen láthatóvá váljon. A megítélhetőség függ a felvétel minőségétől, élességétől, a fog anatómiai viszonyaitól, az üreg alakjától, mélységétől, a szomszédos fog közelségétől, esetleges takarásától, de a felvételt szemlélő orvos szubjektív észlelésétől is. A szubsztrakciós radiográfia lényege a fogszuvasodás folyamatának követése. A szubsztrakciós kép elkészítéséhez két, időben egymást követő, de pontosan ugyanabban a helyzetben készített röntgenfelvételre van szükség. A képeket maga a számítógép is összeillesztheti a megadott paraméterek alapján. A később készült kép értékéből a gép kivonja a korábbi kép pontjainak értékét. Ezzel lehetőség nyílik a változás értékelésére.

3.4. Egyéb vizsgáló módszerek Régebben a vizsgálat eszközei csak a megtekintés, tapintás voltak, melyek kiegészülhettek röntgenfilmanalízissel. Ma már számtalan egyéb lehetőség segíti a diagnosztikát. A diagnosztikai eszközökkel és módszerekkel szemben támasztott igények: pontosság, megbízhatóság, ismételhetőség, érzékenység, gyorsaság, olcsóság. Elvárás lenne, hogy a vizsgálómódszer adjon felvilágosítást a caries meglétéről, kiterjedéséről, mélységéről, a caries aktuális állapotáról, prognózisáról. Jelenleg nincs egy egyedüli módszer, mely mindezeknek a kívánalmaknak megfelelne. Minden cariesdiagnosztikai kisegítő eszköznek van előnye és hátránya. Van olyan fogfelület, amely esetén egyik vagy másik eszköz jobban beválik, míg lesz olyan felület, amelyiknél alkalmatlan vagy kevésbé használható ugyanaz a módszer. Az eszközök túlnyomó többsége a vizuális érzésre, a vizsgáló szubjektív megítélésére támaszkodik, csakúgy, mint a hagyományos megtekintés és tapintás. A diagnózis felállítását segítő eszközök azon az elven működnek, hogy a megbetegedett foganyag veszít ásványianyag-tartalmából, szerkezete megváltozik az ép, egészséges foganyaghoz képest. A megváltozott szerkezetnek megváltozott fizikai tulajdonságai lesznek. A vizsgálathoz használt fény, lézersugár, ultrahang, elektromos áram másképp viselkedik ebben a megváltozott környezetben, s ez bizonyos körülmények között mérhetővé válhat. A látható fény használatán alapuló diagnosztikai módszerek


2. A caries

A látható fény használata a carieses foganyag fénytörésének megváltozásán alapszik. A megváltozott szerkezet miatt az áteresztett, elnyelt, és visszavert fény mennyisége, minősége is különböző lesz. A szuvas terület fényelnyelő képessége sokkal nagyobb, így az sötét árnyékként, fekete foltként válik láthatóvá. A hagyományos fogászati tükör és megvilágítás is ezt használja ki. A fény felerősítése, jobb koncentrálása, valamint az, hogy ez egy hajlékony optikai kábelen eljuthat a hátsó fogakhoz, a szálopikával rendelkező eszközöket alkalmasabbá tette a léziók felismerésére, megtalálására. Aszáloptikahasználata(FOTI Fiber Optic Trans Illumination) esetén a fényforrás egy nagy teljesítményű halogén lámpa. A fénysugarakat üveg- vagy műanyag szálak sokaságából álló kábel vezeti egy hegyen keresztül a vizsgálandó területre. A módszer érzékenysége jónak mondható. Több caries állapítható meg vele, mint egyszerű klinikai vizsgálattal, de elmarad a szárnyasfilm hatékonyságától, elsősorban az okkluzális léziók felderítésében. A detektálás nagymértékben függ a vizsgáló szubjektív megítélésétől. Erre kerestek megoldást a digitális változattal, melyben a kapott adatokat számítógép értékeli. Digitalizált száloptika (DIFOTI, Digital Imaging Fiber Optic Trans-Illumination) használatakor az átvilágítással szembeni oldalon felfogott képet egy digitális kamera rögzíti és közvetíti a számítógéphez, ahol az megjelenik a monitoron. A kép adatai tárolhatók, egy későbbi kép értékeivel összevethetők. A DIFOTI diagnosztikai értéke vetekszik a röntgenfelvételekével. Lézer, ill. hagyományos fény indukálta fluoreszcenciamérésén alapuló diagnosztika A cariesdiagnosztikában használatos lézerek alapjául az szolgál, hogy a fogat megvilágítva az eltérő szerkezeti tulajdonságokkal rendelkező területek eltérő fényvisszaverő és elnyelő képességgel rendelkezve, más és más képet mutatnak. A vizsgálandó anyaggal megfelelő nagyságú és intenzitású fényt közölve, az az elnyelt fény mennyiségének és a fény hullámhosszának megfelelően eltérő fluoreszcenciával válaszol. Több módszer használatos jelenleg, mely a fluoreszcencia segítségével korai cariest képes detektálni. Az egyik a dióda lézer (Qualitative Laser Fluorescence), mely megvilágításra 655 nm hullámhosszú vörös fényt alkalmaz, és a mért fluoreszcenciát 0 és 99 között változó, numerikus értékként jelzi. Minél nagyobb az érték, annál valószínűbb a carieses folyamat jelenléte. In vitro vizsgálatok azt mutatják, hogy az eszköz viszonylag hamar és a szövettani eredménnyel jó összhangban képes a korai caries kimutatására, de nem képes annak kiterjedését, elsősorban mélységét megállapítani. Használatát elsősorban okkluzális cariesek kimutatására javasolják. A mérések megkezdése előtt az eszközt kalibrálni kell. Ehhez egy biztosan tiszta és ép fogfelszínt kell választani, ez az alapérték (0). Egy másik rendszer szintén a fény indukálta fluoreszcencia (Qualitative Light Fluorescence) kvalitatív mérésen alapszik, de nem vörös, hanem speciális kék fényt alkalmaz. A megvilágításhoz egy 50 Wattos xenon ívlámpa szolgál, a fény hullámhossza, melyet kibocsát, 370 nm. A visszairányuló fényt egy filteren keresztül (540 nm) digitális kamera (Couple Charge Device, CCD) és egy keret (frame grabber) gyűjti össze. Az adatokat szoftver analizálja. A zománc zöld színe mellett a demineralizált területek feketén tűnnek fel. Az autofluoreszcencia csökkenése összhangban van az aktuális ásványisó-veszteséggel. Így a készülék az ásványianyag-tartalmat is érzékeli. Különbséget tesz az ép és a demineralizált területek között, analizálja a fluoreszcencia megváltozását, és térképet készít a teljes vizsgált területről. Megjeleníti a kép-ernyőn csakúgy, mint egy intraorális kamera. Tárolja az adatokat, s egy későbbi visszahíváskor a korábbihoz képest bekövetkező változásokat is jól mutatja. Egyes szerzők szerint fluoreszcens festékanyagot használva a caries felismerése még egyszerűbb (DELF – Dye Enchanced Light Fluorescence), mert a festék behatol a megbetegedett zománc porózus anyagába, s a rendelkezésre álló fluoreszcenciadetektorok így jobban és gyorsabban kimutatják a korai demineralizációt. Az elekromos caries monitor (ECM – Electrical Conductance Measurement) lényege a szövetek elektromos vezetőképességének vizsgálata adott frekvenciájú váltóárammal. A megváltozott vezetési képesség, illetve ellenállás utalhat a megváltozott struktúrára. A kezdeti ásványianyag-veszteség miatt porózussá váló zománcban a réseket nyál tölti ki. Ennek ellenállása jóval kisebb, mint az ép zománcé. Másképpen: minél nagyobb az ásványianyag-veszteség, annál nagyobb a vezetőképesség. Két típusa van: a site – azaz területspecifikus, illetve surface – azaz felületspecifikus módszer. A területspecifikus módszer esetén kis, meghatározott területek konduktivitását méri az eszköz. Öt másodperces mérési ciklusokban dolgozik, amely idő alatt sűrített levegőt juttat a mérendő területre, ezzel biztosítva a mérés nagyobb pontosságát. Ugyanakkor az eredendő víztartalom, a szövetek vastagsága, hőmérséklete hatással lehetnek a mérésre, így elsősorban a rágófelszín barázdáinak és gödröcskéinek vizsgálatára alkalmazható. Egyes szerzők szerint a frissen áttört maradó molárisok vizsgálatára az egyik legjobb eszköz. Bár az ECM nem annyira érzékeny, mint a röntgenfelvétel, de a korai barázdacariesek megítélésében nagyon jó kiegészítő eszköznek számít. A surface, azaz egy egész felszín vizsgálata esetén egy speciális elektrolit tartalmú médiumot vagy folyadékot kell először a vizsgálandó felületre juttatni. A mérési 9 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

2. A caries

értékek nem olyan megbízhatóak, mint a területspecifikus esetén, a módszer nem is elterjedt, s általában csak a molárisok rágófelszínének vizsgálatára ajánlják. Az ultrahangvizsgálatokat a medicina nagyon sok területén hasznosítják a szövetek állapotának megítélésében. A vizsgálatok alapját az képezi, hogy az ultrahang különféleképpen jut át vagy verődik vissza a szöveteken. A visszaverődő hullámokat felfogva láthatóvá tehetők az anatómiai képletek. Fogászati alkalmazását jó harminc évvel ezelőtt már javasolták. In vitro és in vivo tanulmányok szerint az ép és károsodott zománc ezzel a módszerrel jól kimutatható, a kettő közötti anyagsűrűség és rugalmasság megváltozása miatt. A biztató eredmények ellenére az (UCD – Ultrasonic Caries Detector)eszköz nem terjedt el (Pretty, 2006).

3.5. A caries incipiens (Rigó Orsolya) A fogzománc felszínén zajló, és a de- és remineralizációval kapcsolatos biokémiai és morfológiai kutatások az utóbbi évtizedben gyökeresen megváltoztatták a cariesszel kapcsolatos hagyományos elképzeléseinket, és szemléletváltáshoz vezettek a cariesprevencióban. A modern, ún. „minimal invasive” fogászatban az azonnali operatív beavatkozások helyett törekedni kell az incipiens carieses folyamatok természetes visszafordítására, elő kell segíteni a kezdődő fogszuvasodás spontán gyógyulását. A kezdődő fogszuvasodás klinikai vizsgálattal történő felfedezése lehetővé teszi a fogorvos számára, hogy valódi preventív beavatkozást végezzen nem invazív módon, hanem plakkeltávolítással és a fluoridok alkalmazásával. Klinikai vizsgálattal a zománccaries első makroszkopikus jele az ún. white spot,azaz fehér folt megjelenése. A fogfelszín demineralizációja következtében létrejött fehér-opálos foltok jelenlétét a 19. század elején Miller és Black (1890) is felismerték és publikálták. Ez a kezdeti lézió elsősorban a plakkretenciós helyeken jelenik meg: a barázdák, gödröcskék területein, az approximalis felszíneken, valamint egyéb sima felszíneken is, mint például a fognyak gingivával szomszédos területein. A fehér folt azonban eltűnhet, amennyiben a lézió regenerálódik, vagyis remineralizálódik. Az elváltozás legjobban a levegővel megszárított fogfelszíneken figyelhető meg, ahol nemcsak fehér, hanem opálos, ill. barnás elszíneződést is okozhat. A makroszkopikusan észlelhető változások hátterében a zománc kristályszerkezetének ultrastrukturális elváltozása áll. Mint azt Thylstrup és Fejerskov (1994)scanning elekronmikroszkópos felvételeken kimutatták, a lézió területén a zománckristályok felszínének részleges kioldódása miatt a kristályok közötti interprizmatikus űrök a felszín alatti területen kiszélesednek, a zománc porozitása nő, és ez fénytörési elváltozást okoz. A porózus szerkezetű zománc transzparenciája megszűnik, fénytelenné, opálossá válik. Ebben a stádiumban a zománc felszíni rétege még ép és kemény, de a folyamat progressziója, azaz a demineralizációs folyamatok túlsúlya valódi kavitásképződéshez vezethet. Üregképződés akkor jön létre, amikor a zománc porozitása oly mértékben megnövekszik, hogy a felszíni kristályszerkezet is összeomlik.

3.5.1. A caries incipiens előfordulása A kezdődő fogszuvasodás klinikai megfigyelése epidemiológiai szempontból is jelentős, mivel bizonyított, hogy sok incipiens caries jelenléte a magas cariesrizikó előjelének tekinthető. A kezdődő fogszuvasodás a szakirodalomban a white spot és caries incipiens elnevezés mellett precavitated lesion, ill. noncavitated lesion néven is szerepel. Az incipiens caries előfordulása, szájüregben való jelenléte jóval gyakoribb, mint az üregképződéssel járó cariesé. A legújabb epidemiológiai vizsgálatok is bizonyítják, hogy a kezdődő fogszuvasodások száma többszöröse a valódi szuvas léziók számának. 100 approximalis felszín közül legalább 99-ben felfedezhető a kezdődő fogszuvasodás, legalábbis szövettani szinten. Fiatal felnőtteknél, akiket jelenlegi vizsgálómódszereinkkel cariesmentesnek találunk, valószínűleg minden approximalis régióban legalább egy incipiens caries van jelen, vagyis szövettani szinten akkor is több kezdődő szuvasodás jelenlétével kell számolnunk, ha ez klinikailag még nem észlelhető. A gödröcskék és barázdák incipiens cariese pedig a leggyakoribb carieses elváltozás a gyermekek és felnőttek fogazatában egyaránt. Átlagosan három évig tart, amíg a felszínen kezdődő fogszuvasodás a szokásos klinikai vizsgálattal, ill. röntgenfelvétellel kimutathatóvá válik.

3.5.2. Az incipiens caries kialakulása


2. A caries

A caries kialakulása, ill. progressziója úgy tekinthető mint egy egyensúlyi helyzet folyamatos változása a szájüregi környezeti tényezők változásainak megfelelően. Caries incipiens ott keletkezik, ahol az orális mikroorganizmusok biofilmet képeznek, mely a különböző mechanikai hatások hiányában (rágás, dörzsölés, abrázió, fogmosás, fogselymezés, interdentális tisztítás) zavartalanul fejlődhet. A carieses folyamat a fogfelszínt borító bakteriális plakk metabolikus aktivitásának következménye, klinikai megjelenése pedig a fog kemény állományának ultrastrukturális szintű ásványianyag-veszteségétől a fog teljes destrukciójáig terjedhet.

2.1. ábra Szabályos szerkezetű zománcprizmák CLSM-felvétele a felszínnel párhuzamosan, 30 µ mélységben. A világosan kirajzolódó interprizmatikus állomány szervesanyag-tartalma miatt a lézersugarat erősebben reflektálja, mint a zománckristályok szervetlen hydroxilapatit struktúrája (H. Duschner felvétele)

3.5.3. A fogzománc szerkezete Klinikai vizsgálattal a zománc felszíne üvegszerűen simának tűnik, nagyobb nagyítással azonban az ép zománcfelszín hasonló a szivacshoz, számtalan gödröcske, barázda, karcolás és repedés található rajta. Scanning elektronmikroszkópos felvételeken jól látható, hogy a zománcfelszín szabálytalan barázdái, gödröcskéi gyakran 1 μ-nál is kisebb méretűek, de vannak 2–10 μ mélységű és 5 μ széles űrök is. In vivo körülmények között víz és szerves anyag tölti ki azokat, a szájüregben a zománcfelszínt borító szerves pellicula pedig benyúlik ezekbe a felszíni űrökbe (2.1. ábra). A zománcfelszín a fogáttörés után a környezeti hatásoktól függően állandóan átépül. Ezek a változások döntően kémiai folyamatok (de- és remineralizáció), melyek bizonyos körülmények között mechanikai változásokat (üregképződés) idézhetnek elő. A zománcfelszín és az azt körülvevő szájüregi miliő dinamikus fizikokémiai egyensúlyban áll. Ezeket a fizikokémiai folyamatokat a szájüreg felől elsősorban a nyál és a plakkfolyadék befolyásolja. Miért képes a plakkbaktériumok által produkált sav a zománc kioldására? Mert a zománc nem tömör anyag, mely folyamatosan oldódik, hanem átjárható, porózus, és a felszínén zajló folyamatai gyakran függetlenek lehetnek a mélyebb rétegekben történő reakcióktól. A carieses folyamat során a baktériumok által produkált savak a szorosan egymás mellett lévő zománcprizmák közötti ún. interprizmatikus állományon keresztül diffundálva érik el és oldják ki a prizmák külső felszínét (2.2. ábra). Mivel az ásványianyag-veszteség mindig az interprizmatikus állományban indul el, így a zománckristályok a demineralizáció során mintegy „lefogynak”, egyenetlenül elvékonyodnak, az interprizmatikus űrök pedig kiszélesednek. A zománc kristálystruktúrája 11 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

2. A caries

elveszti „szabályos” jellegét. Ez a folyamat azonban nem állandóan zajlik, hanem periodikusan, ami azt jelenti, hogy a savképzés nem folyamatos, hanem úgynevezett „nyugalmi” periódusok váltják fel, amikor lehetővé válik a zománc regenerálódása, remineralizációja.

2.2. ábra Részben demineralizálódott zománcprizmák EM-felvétele. Az interprizmatikus állományba diffundáló savak kalcium- és foszfátkioldódást okoznak a zománcprizmák külső felszínén A zománc kristályszerkezetének stabilitásában a következő faktorok dominálnak: a pH, valamint a környező folyadék kalcium-, foszfát- és fluoridkoncentrációja. Normál fiziológiás körülmények között a nyál kalcium és foszfát tekintetében túltelített oldat. A plakkbaktériumok által termelt savak pH-változást idéznek elő, alacsony pH-nál a plakkfolyadék hidroxilapatit-telítettsége csökken, és megindul a zománckristályok oldódása. A pH emelkedése következtében pedig kristálylerakódás következik be a már meglevő kristályok felszínén is, így az eredeti kristályszerkezet is ellenállóbbá válik. A zománc kristályszerkezetében a hidroxilapatit dominál, de más anyagok is beléphetnek a kristályszerkezet OH-ionjainak helyébe, mint pl. a fluoridion, így fluorapatit képződik, amely kevésbé és csak alacsonyabb pH-n oldódik ki, mint a hidroxilapatit. Initialis caries létrejöttekor a zománc felszínén 10–30 μvastagságban relatíve jól mineralizált réteget találunk, a felszín alatti réteg azonban porózussá válik, és mineralizáltsága nagymértékben csökken. A demineralizáció túlsúlyba kerülésekor a zománc porozitása folyamatosan nő, és ekkor jelenik meg a white spot lézió. A vizuálisan hozzáférhető, sima felszíneken ez az elváltozás könnyen felfedezhető, míg az approximalis felszíneken, illetve a barázdák mélyén kiterjedtebb elváltozások sem észlelhetőek sem klinikailag, sem pedig röntgenfelvételeken. A white spot területén szövettani vizsgálattal vagy mikroradiografiás felvételeken kiválóan megfigyelhető a felszín alatti porózus demineralizált réteg (2.3. ábra).


2. A caries

2.3. ábra Zománccaries, szövettani felvételen A relatíve jól mineralizált felszínen számos szabálytalanság figyelhető meg, elektronmikroszkópos vizsgálattal ún. „molyrágta” benyomást kelt (2.4. ábra).


2. A caries

2.4. ábra Aktív carieses lézió a zománcfelszínen, kezdődő ásványianyag-veszteséggel (EM-felvétel): „molyrágta zománcfelszín” A felszín alatti demineralizált terület legporózusabb része, az ún. „lézió teste” (body of the lesion) és a demineralizáció dentin felé haladó része, a „lézió frontja” (advancing front of the lesion) elérheti a zománcdentin határát anélkül, hogy a relatíve ép zománcfelszín betörne. Egyes esetekben megfigyelték, hogy a lézió testén keresztül jól mineralizált területek húzódnak keresztül az ún. „lamináció” formájában. Ez azt bizonyítja, hogy még a legsúlyosabban demineralizált területeken is lehetséges a remineralizáció. A legkifejezettebb demineralizáció és a folyamat legmélyebb penetrációja rendszerint a legvastagabb plakkréteg alatt penetrál a legmélyebbre.

3.5.4. A plakk, a plakkeltávolítás és a fluoridok hatásai A biofilm-akkumuláció következtében már egy hét után mikroszkopikus elváltozások észlelhetőek a zománcfelszínen. Plakkeltávolítás hiányában már két hét alatt klinikailag is megjelenhet az incipiens cariesre jellemző opálos-fehéres elváltozás, mely különösen a leszárított fogfelszínen észlelhető. Az egyre fokozódó porozitás miatt ebben a stádiumban alakul ki a felszín alatti ún. subsurface lézió. 3-4 hét után aktív lézió esetén a kezdeti színváltozás már szárítás nélkül is láthatóvá válik, a relatíve ép felszín alatt pedig folyamatosan növekszik az ásványianyag-veszteség. A külső zománcfelszínen egyidejűleg ki-alakuló eróziók miatt az eredetileg fényes zománcfelszín mattá válik. A destruktív demineralizációs folyamatok szájhigiéne, fluoridok és helyes diéta segítségével nemcsak megállíthatóak, hanem a szuvasodás reparációja is lehetséges a remineralizációs folyamatok segítségével. Holmen és mtsainak(1987) vizsgálatai szerint a mesterségesen létrehozott caries incipiens szájüregi környezetben klinikailag megfelelő szájhigiéne hatására már egy hét múlva a regresszió jeleit mutatja. 2–3 hét múlva pedig a felszín keménysége és a zománc fénye is helyreáll. Ez a vizsgálat is bizonyítja, hogy az incipiens lézió klinikai regenerációjában a kariogén savtermelő baktériumokat tartalmazó lepedék eltávolítása a döntő. A felszíni savhatás megszűnése a lézió mélyebb rétegeiben is fokozatosan neutrális pH-t eredményez Az incipiens lézió mélyebb rétegei azonban lassabban regenerálódnak, szövettani vizsgálattal kimutatható, hogy a remineralizáció a lepedékeltávolítás után 3 héttel is csak részlegesen következik be. 14 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

2. A caries

4. A caries epidemiológiája (Bánóczy Jolán)

4.1. A caries epidemiológiájának alakulása a világban Az epidemiológia az orvostudománynak az az ága, mely az egészség és betegség viszonyát tanulmányozza és vizsgálja, egyrészt a járványok, másrészt pedig a tömegesen jelentkező krónikus nem fertőző betegségek – (mint pl. a caries) – felmérésével. Vizsgálja a nem, a kor, a foglalkozás, a szociális helyzet, a táplálkozási viszonyok befolyását a betegségek előfordulására. Keresi továbbá a mennyiségileg kimutatható kapcsolatokat a lakosság fizikai és szociális környezete, valamint a vizsgált megbetegedés előfordulása, lefolyása között. A felderített kapcsolatok az egyes betegségek etiológiájának felismerésében nyújthatnak segítséget. A kórok teljes felismerése nélkül is lehetővé válhat az epidemiológiai összefüggések alapján egyes betegségek prevenciója: részben a betegség létrejöttében szerepet játszó tényezők kiküszöbölése, részben a különösen veszélyeztetett lakosságcsoport felismerése és annak különleges egészségügyi ellátása révén. Az epidemiológia fő módszere a betegséggel kapcsolatos adatok (pl. előfordulás, gyakoriság stb.) statisztikai feldolgozása és szakmai interpretálása. A caries elterjedésére vonatkozó felmérések azt mutatták, hogy az a múlt évszázad utolsó két évtizedéig Európa, Észak-Amerika és az ausztráliai szigetvilág legtöbb országában növekvő tendenciát mutatott. Ezekben az országokban, mint hazánkban is, a cariesgyakoriság (frekvencia) 90–100% között mozgott. Az 1970-es évek elején jelentek meg először közlemények arról, hogy az ún. „nyugati, iparilag fejlett világ” több országában a gyerekek és a fiatal felnőttek körében a caries előfordulása jelentősen csökken. A bostoni (Egyesült Államok, 1982) konferencián 15 ország képviselői (többek között a skandináv országok, Anglia, Írország, Egyesült Államok) arról számoltak be, hogy nőtt a „cariesmentes” gyerekek száma, és a cariesintenzitás is 15–50%-kal csökkent a gyerekek és a fiatal felnőttek korcsoportjában. Ezt elsősorban a fogászati megelőző módszerek szisztémás elterjedésének: a következetesen alkalmazott fluoridprevenciónak, az életkörülmények megváltozásának: a jobb szájhigiénének, jobb fogászati ellátásnak és az egészségesebb táplálkozásnak tulajdonították. Fentiekkel szemben a fejlődő országokban ellentétes tendenciák észlelhetőek: a közelmúltig viszonylag alacsony cariesmutatók növekedni kezdtek, amelynek okát a táplálkozás megváltozásában: a cukorfogyasztás fokozódásában, a rossz szájhigiénében és a fluoridprevenció hiányában keresik. A kutatók véleménye szerint várható, hogy a cariesviszonyok kedvező változása a fejlett országokban módosítani fogja a fogorvos, ill. a fogászati team jövőbeli tevékenységét. Azokban az országokban, ahol a fogszuvasodás előfordulása csökken, feltehetően kevesebb lesz a caries okozta fogeltávolítás és protetikai beavatkozás. A jó megtartó kezelés következtében azonban fokozódni fognak a gerosztomatológiai okokból végzett beavatkozások, hiszen lényegesen több idős egyénnek lesz majd saját fogazata. Az időskori parodontalis státus és az íny visszahúzódása miatt szabaddá vált fognyakon gyakoribb lesz a cement, ill. dentin szuvasodása (gyökércaries), és ezek ellátása és a gyökércaries etiopatogenezisének kutatása is inkább előtérbe kerül. Az életkor meghosszabbodásával növekszik a szájnyálkahártya-betegségek előfordulási gyakorisága. Ezek a tendenciák az iparilag és fogászatilag fejlett nyugati országokban világosan megmutatkoznak. Az időközönként megismételt felmérések alapján nyert cariesepidemiológiai adatok és a várható trendek alapján az Egészségügyi Világszervezet (WHO) a jövőre vonatkozóan célokat tűz ki, melyek 2000-re a következőek voltak: –az 5–6 éves gyermekek 50%-a cariesmentes legyen; –a 12 éves gyermekeknek maximum 3 DMF-foguk legyen; –a 18 éves korosztály 85%-ának legyen teljesen megtartott fogazata; –a 35–40 éves korcsoportban a fogatlanság jelenlegi mértékét 50%-kal, –a 65 éves korúakét 25%-kal kell csökkenteni. Ezeket a célokat egyes nyugati országokban tudták csak elérni, ill. meghaladni (2.I. táblázat).


2. A caries

2.1. táblázat - 2.I. táblázat A 12 éves gyermekek DMF-T átlagértékei Európa egyes országaiban 2000–2002 között (WHO adatbank, 2004) Ország

Vizsgálat éve

DMF-T átlag

% cariesmentes

Hollandia

2002

0,8

68

Dánia

2002

0,89

55

Anglia és Wales

2001

0,89

62,01

Svájc

2000

0,9

59

Svédország

2002

1,1

43

Dél-Írország (fluorozott)

2002

1,1

53,5

Finnország

2002

1,2

35

(nem 2002

1,3

48,7

Norvégia

2000

1,5

48

Észak-Írország

2002

1,5

46,3

Görögország

2000

2,2

28

Litvánia

2001

2,35

16

Csehország

2002

2,5

29

Magyarország

2001

3,3

23,6

Lengyelország

2001

3,8

12

Bulgária

2000

4,4

20

Dél-Írország fluorozott)

A WHO 2010-re kitűzött céljai a fentieknél is nagyobb igényűek.

4.2. A caries epidemiológiájának változása Magyarországon Az előző században végzett statisztikai felmérések szerint hazánk lakosságának csaknem 100%-át érintette a fogszuvasodás és a fogágybetegség. Az egységes módszerekkel végzett WHO-felmérések szerint a 12 éves gyermekek cariesintenzitása tekintetében az 1990-es években Magyarország 27 európai ország között a 24. helyen, a legrosszabbak között állt. Bár az időközben végzett vizsgálatok szerint a cariesviszonyok bizonyos mértékig javultak az ezredfordulóra (2.5. ábra),a WHO által kitűzött célokat nem sikerült elérnünk, a 12 éves gyermekek DMF-T átlaga 3,3 volt, ezzel Európa 16 országa között a 14. helyen állunk (ld. 2.I. táblázat). Csupán Lengyelországban és Bulgáriában rosszabb még nálunk is a gyermekek fo-gazata. A felnőttekre és időskorúakra előírt célokat sem sikerült teljesítenünk, a caries okozta fogveszteség a későbbi életkorokban is magas maradt.


2. A caries

2.5. ábra A 12 éves gyermekek DMF-T értékeinek alakulása Magyarországon 1985–2001 között (Szőke és Petersen, 2001)

4.3. A caries előfordulásának kvantitatív mérése (caries-indexek) Valamely betegség – így a caries – előfordulását is csak akkor tanulmányozhatjuk kielégítően, ha megfelelő kvantitatív mérőszámunk van, amely tükrözi a betegség előfordulását a vizsgált populációs mintában. A caries, kivéve az incipiens formát, üregképződéssel jár, és maradandó nyomokat hagy a fogazatban, amely elváltozások irreverzíbilisek. Ezek hosszú idő eltelte után is regisztrálhatók kezeletlen carieses lézió, tömés, koronázott vagy elvesztett (eltávolított) fogak formájában. A cariesben megbetegedett fogak regisztrálására a DMF-mérőszám alkalmazása terjedt el nemzetközi viszonylatban. Cariesben megbetegedettnek tekinthetjük a szuvas (D = decayed), a tömött (F = filled)és a hiányzó (M = missing)fogakat, illetve felszíneket. Egyénre vonatkoztatva ezek összegét DMF-számnak, csoportok vizsgálatakor osztva a DMF-számok összegét a vizsgált egyének számával DMF-indexnek nevezzük. A DMF-index segítségével fejezzük ki adott népességben a cariesprevalenciát, ill. a cariesintenzitást, mely a fogazat megbetegedésének súlyosságát jelzi. Ha a cariesben megbetegedett fogak számát vesszük figyelembe, DMF-T-indexnek (T = tooth), ha a fogfelszínek szerint kívánunk értékelni, DMF-S-indexnek (S = surface) nevezzük. Az utóbbi pontosabb felvilágosítást ad a fogazat állapotáról és megismételt vizsgálatok esetén az idő függvényében bekövetkező változásokról. A tejfogazatban a df- és def-index használatos, az utóbbiban az „e” komponens az extractióra indikált fogakat jelzi. A tejfogak kihullása, ill. a fogváltással kapcsolatos változások miatt ugyanis a hiányzó tejfogak carieses érintettségének megítélése lehetetlen. A tejfogazat indexeinek is két formája van: a df-t, ill. a def-t és a df-s-, ill. a def-s-index használatos aszerint, hogy a fogak vagy fogfelszínek szerint vizsgálunk. Mivel az „e” súlyos léziót jelöl, és nincs éles határ a „d” és „e” között, helyesebb a df-indexet használni. A cariesfrekvencia (gyakoriság) jelenti adott népességcsoportban a vizsgálat időpontjában a carieses személyek arányszámát. Ugyancsak ezen a módon fejezhető ki a cariesmentes egyének arányszáma is. A közelmúltig a civilizált országokban a cariesfrekvencia csaknem 100%-os volt, ami e fogalom használatának jelentőségét csökkentette. Újabban azonban az egyes országokban a szervezett prevenció hatására bekövetkezett cariescsökkenés a cariesmentes egyének számának emelkedésével ismét fontossá tette ezt a fajta értékelést. A gyökércaries regisztrálására a Katz által 1980-ban kidolgozott RCI-t (= root caries index) használják, mely a carieses gyökérfelszínek és a gingivarecessziót mutató fogfelszínek arányát fejezi ki. A cariesszaporulat (caries increment) azadott időszakban kialakult új cariesléziók számát jelzi egyénekre vagy csoportokra vonatkoztatva.


2. A caries

A cariesdiagnosztika módszereinek fejlődésével és finomodásával az utóbbi években vannak törekvések arra is, hogy az epidemiológiai vizsgálatok során a D komponens alosztályait is figyelembe vegyük. Ha caries kialakulását folyamatában szemléljük, ezzel a módszerrel az ismételt vizsgálatok során regisztrálhatjuk a léziók változását, ill. ezzel mérhetjük preventív módszereink hatékonyságát is.

5. A fogszuvasodás etiológiája és patogenezise (Tóth Zsuzsanna) A fogszuvasodás keletkezésére vonatkozóan az elmúlt évtizedekig százával születtek elképzelések. Ezek között egyes részmechanizmusok a mai tudásunknak is megfelelő magyarázatot nyertek. Ezek az elméletek a fogszuvasodás keletkezésében különféle külső (exogén), illetve belső (endogén) tényezőket, a fog keményszöveteinek szervetlen és szerves állományát roncsoló (demineralizációs, ill. proteolitikus) folyamatokat neveznek meg elsődleges fontosságúnak. A négyezer évvel ezelőtti, a fogban élő szú jelenlétével magyarázott feltételezéstől hosszú út vezetett addig, amíg a tudományos vizsgálómódszerek fej-lődésével a fogszuvasodás kóroktana napjainkra tisztázódott. A fogszuvasodás kialakulásának korszerű magyarázata A fogszuvasodás a fog keményszöveteinek multikauzális etiológiájú megbetegedése. Keletkezéséhez egyszerre négy alapvető (elsődleges vagy primer) tényező megléte szükséges (Newbrun, 1983), ezek mindegyike elengedhetetlen feltétele a caries kialakulásának (2.6. ábra).


2. A caries

2.6. ábra A fogszuvasodás kialakulásának elsődleges feltételei (Newbrun, 1983) A négy alapvető feltétel közül a szájüregbe már előtört fogfelszín, a gazdaszervezet, a szisztémás faktorok fontosságát jelzik. A fog keményszöveti felszínén megtapadó biofilm (foglepedék, dentális plakk) tartalmazza a cariogén folyamatban részt vevő mikroorganizmusok tömegét. A lepedékben egyrészt a nyálból származó, másrészt a táplálkozás következtében felgyülemlő tápanyagok, és lebomlási termékeik a mikrobiális flóra szereplőinek táptalajt (szubsztrátum) szolgáltatnak. Amikor a dentális plakk mikroorganizmusai a szénhidrátokat lebontva demineralizáló hatású savas végterméket produkálnak, a fogzománcot cariogén attak éri. A savas pH idővel semlegesítődik megteremtve ezzel az ásványi visszaépülés, a remineralizáció feltételét. Minél gyakrabban éri cariogén attak (demineralizációs hatás) a fogfelszínt, annál kevesebb idő áll rendelkezésre a remineralizációra. A cariogén attakok gyakorisága a demineralizáció túlsúlyához, és irreparábilis üregképződéshez vezethet. A negyedik feltétel tehát az időfaktor, melynek jelentősége az időtartam mellett a gyakoriság fogalmával függ össze szorosan. A fogszuvasodás kialakulásában az említett négy elsődleges etiológiai feltételen kívül számos biológiai (életkor, nem, genetikai adottságok, fajtabeli és családi körülmények, alkati és immunológiai jellegzetességek), a viselkedésből eredő, valamint környezeti, földrajzi, szociális, gazdasági tényező is fontos befolyásoló jelentőséggel bír. Ezek a caries patomechanizmusában szereplő másodlagos vagy szekunder tényezők (2.7. ábra).


2. A caries

2.7. ábra Másodlagos befolyásoló tényezők a caries keletkezésében (Fejerskov, Manji, 1990)

5.1. A dentális plakk A dentális plakk a szájüreg természetes és művi (fogpótlások) képleteinek felszínén olyan erősen tapadó aggregátum, amely csak intenzív mechanikus tisztítással távolítható el onnan. A lepedék elsősorban olyan védett területeken képes megtapadni, ahol a tisztítás, tisztulás nem érvényesül. A szakirodalomban a dentális plakk fogalmát egyre inkább a biofilm fogalma váltja fel. A dentális plakkban mikroorganizmusok, leukocyták, macrophagok, hámsejtek mutathatók ki. A mikroorganizmusok és anyagcseretermékeik mellett tartalmazza a mikroorganizmusok létéhez szükséges tápanyagokat is. A halványsárga, krémszínű felrakódás laikus szemmel olykor nehezen különíthető el a fogfelszíntől (2.8. ábra).


2. A caries

2.8. ábra A dentalis plakk klinikai képe A természetes képleteken való elhelyezkedés szerint supra- és subgingivális plakkot különítünk el. A caries etiológiájában esszenciális szerepet vállaló supragingivális lepedék a fogak sima felszínén approximálisan és gingiválisan, valamint a barázdákban, és gödröcskékben található. A bakteriális supragingivális lepedék az oka az ínygyulladás (gingivitis) kialakulásának is, a gyulladásban lévő ínyszél alatt fellelhető subgingivális plakk szerepe pedig a fogágybetegségek kialakulásában, lefolyásában meghatározó. A dentális plakk patogenecitására vonatkozóan a nem specifikus plakk-hipotézis szerint minden plakk patogén, jelenléte tehát mindenképp kóros elváltozást okoz. Ezért a fogszuvasodás (és a fogágybetegségek) megelőzése csakis a lepedék maradéktalan eltávolításával képzelhető el. W. Loeschespecifikus plakk-elmélete (1976) szerint viszont a biofilm csak akkor patogén, ha a következményes megbetegedés (fogszuvasodás, parodontopathia) is igazolható. Ezért a megelőzés érdekében a teljes lepedékmennyiséggel szemben elegendő lenne csak a patogén kórokozókat eltávolítani a szájüregből. Számuk jelentős csökkentése jó szájhigiénével (mechanikus tisztítással, kémiai szerek segítségével) is elérhető. A szuvas üreg a cariogén flóra (Streptococcus mutans, Lactobacillusok) rezervoárja, ennek megszüntetése, azaz a fogszuvasodások konzerváló fogászati ellátása a fogorvos feladata. Az egészséges és a helyreállított felszíneken újrakép-ződő lepedék cariogén potenciálja már elenyésző, mert nem a cariogén Streptococcus mutans, hanem a caries kialakulása szempontjából érdektelenebb törzsek (Streptococcus mitis, Streptococcus sanguis) kolonizálják elsődlegesen. A szervezetünk, a szájüregi megbetegedések és a manapság mindinkább biofilmként említett dentális lepedék komplex és dinamikus kapcsolatát egy ökológiai rendszer működéseként kell érteni. A dentális plakk kialakulása jól meghatározott sorrendiségű akkumuláció eredménye. A megtapadásra képes, nyállal és nyeléssel ki nem ürülő mikroorganizmusok, a szájüreg különböző retenciós helyszínein különféle komplex kolonizációkat alakítanak ki. Ismeretes, hogy a fogatlanok (csecsemők, idős emberek) szájüregi mikroflórája szegényes, nem hasonlít a fogakkal rendelkező állapot baktériumban gazdag környezetére. Hogy a cariogenesisben a mikroorganizmusok szerepe döntő, gnotobiotikus állatkísérletekkel; szájüregi baktériumok hatására in vitro körülmények között a természetes carieshez hasonló demineralizáció létrehozásával, emberen és állatkísérletekben az antibotikumoknak a cariesre gyakorolt hatásának vizsgálatával, valamint a különféle szuvas üregekből izolált specifikus baktériumokkal igazolták. Ok-okozati összefüggést azonban egyetlen kórokozó és a szuvas folyamat között nem lehet kimutatni. A Streptococcusok szerológiailag izolált nyolc törzse közül a Streptococcus mutans szerepe döntő a caries kialakulásában. Epidemiológiai vizsgálatok szoros összefüggést mutattak ki a Streptococcus mutans előfordulása és a DMF-index között. Domináns jelenléte bizonyítható a cariesaktív egyedek flórájában. A Streptococcus mutans savtermelő és savtűrő baktérium, melynek adhéziós, azaz megtapadási képessége, különösen cukrok jelenlétében, kiemelkedő. Ennek jelentősége a lepedék képzésében van. Intracelluláris és a tokjában tárolásra kerülő extracelluláris poliszacharidokat szintetizál, s ezek lebontásával szénhidrátbevitel-mentes idő-szakokban is képes tejsavat termelni. A Streptococcusok jelenléte a caries kezdeti kialakulásában elsődleges, míg a folyamat progressziójáért már a szintén savtűrő és savtermelő Lactobacillusok is felelősek. A kutatási eredmények a Streptococcus mutans cariogenezisben betöltött nem specifikus szerepét, és a biofilm mint ökológiai működési 21 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

2. A caries

egység fontosságát hangsúlyozzák. Az eleinte egy, két, majd egyre több baktériummal kolonizált biofilm viselkedését tanulmányozó tudományos kutatásoknak köszönhetően megismertük a lepedék kialakulásának jól elkülöníthető fázisait.

5.1.1. A biofilm kialakulása A fog előtörésekor (szájüregben való megjelenés), illetőleg fogmosás után azonnal a zománcfelszínen vékony sejtmentes, szerves (protein) film, a szerzett pellicula jelenik meg, melyet adhézió révén pionír baktériumok (Streptococcus sanguis, Actinomyces viscosus, Actinomyces naeslundii és Peptostreptococcus) kolonizálnak. Az adhéziós folyamatokban nagy jelentőségű a glukozil-transzferáz enzim jelenléte, mert cukor jelenlétében elősegíti az extracelluláris matrix polimerizációját, s ez által a Streptococcus mutans erős adhézióját (2.9., 2.10. ábra).

2.9. ábra Dentális plakk


2. A caries

2.10. ábra Streptococcus mutans A fogfelszínen már megtapadt baktériumok kohézióval kapcsolódnak egymáshoz a később megtelepedő törzsekkel. A megtapadt mikroorganizmusok szaporodásával alakul ki a háromdimenziós térben és működésében szervezett, vegyes kultúrájú biofilm, a dentális plakk. A lepedékről leváló baktériumok máshol kolonizálódhatnak. Az elsődlegesen megtapadt mikroorganizmusok szaporodásával növekszik a lepedék kiterjedése és vastagsága. A folyamathoz hozzájárul más, önálló megtapadásra képtelen baktériumok társulása. A dentális plakk összetétele különbözik az eltérő tulajdonságú felszíneken (keményszövet – lágyszövet). A nyelvháton például a Streptococcus salivarius, míg a keményszöveteken a Streptococcus sanguis és mitis jelenléte dominál. Elő-fordulási arányuk a biofilmben nagyon különböző lehet az elenyészőtől a túlnyomó mennyiségig. A barázdákban és gödröcskékben található plakk összetétele kevésbé, a sima felszíneké jóval bonyolultabb. Ugyanakkor a sima felszínek között is nagy eltérések vannak a vestibuláris, az orális és az approximális felszíneket összehasonlítva. A szájüregben előforduló baktériumok közül a megtapadni képeseknek is kellő számban, egy bizonyos küszöbértéket túllépve kell előfordulniuk, hogy kolonizációra készek legyenek. Ezen az elven lehet bakteriológiai módszerrel tesztelni az érintett személynél a szuvasodási hajlamot, azaz a cariesrizikót.

5.1.2. A biofilm működése – a caries patogenezise A dentális plakkban kolonizálódott baktériumok térben és működésben szervezett, anyagcseréjükben integrált mikrobiális közösséget alkotnak. Anyagcseréjükkel egymás számára kedvező vagy kedvezőtlen életkörülményeket teremtenek. A dentális plakk összetétele eleinte inkább aerob, alacsony patogenitású (a kezdeti gyér plakk-flóra még nem termel túl sok káros metabolitot). Az érési folyamat eredményeként az érett plakk elsősorban anaerob összetételűvé válik. Gyorsan metabolizálja a rendelkezésre álló szénhidrátokat szerves savakká, ami által jelentős és időben elhúzódó pH-csökkenést idéz elő. A pH 5,0 és 5,5 közötti tartományában már megkezdődik a zománc demineralizációja, a klinikailag épnek tűnő felszín mellett a felszín alatti zománcréteg ásványanyag-tartalma csökken, porózus lesz. A területet leszárítva krétafehér, opák elszíneződés látszik (caries incipiens). Alacsonyabb pH-nál (pH 3,0–4,0) a zománcfelszín a savhatás következtében már felérdesedik. A dentális plakk pH-ingadozásával párhuzamosan zajlik a keményszöveti felszínen demineralizáció és remineralizáció, azaz az ásványianyag-tartalom csökkenése és beépülése. Egyszeri pH-esés még nem okoz jelentős keményszöveti elváltozást, de a gyakori szénhidrátkínálat: a hosszan tartó alacsony pH-jú környezet eredménye olyan fokú


2. A caries

demineralizáció, hogy a fogszövet szerkezete visszafordíthatatlanul destruálódik, és üreges szuvas lézió képződik. Miután a szájüregben biofilm állandóan képződik, és a biofilm metabolikusan mindig aktív, tulajdonképpen a szuvasodási folyamat állandóan jelenlévő, természetes folyamat. E jelenség megértése fontos a szuvasodást meg-előző módszerek alkalmazásánál. Segítségükkel a szuvasodási folyamat kontroll alatt tartható, elérhető, hogy ne vezessen klinikailag manifesztálódó szuvas lézió kialakulásához. Cariesaktív és cariesmentes egyedekben a dentális plakk viselkedése különböző. A cariesrezisztens személyeknél az éhgyomri pH magasabb. A dentális plakk akkor cariesaktív, ha pH-ja egyszeri szukróz bevitelre 20–50 percig a kritikusnak tartott 5,5 körüli érték alatt marad. A cariesaktív plakk savtermelése duplája, mint amennyi a cariesinaktív biofilm esetén meghatározható. Megjegyzendő, hogy a főétkezések közötti édesség fogyasztása állandó savas attakot eredményez a fogfelszínen. A dentális plakk tápanyag-utánpótlásának forrása a gazdaszervezet táplálkozása és a nyál, kisebb, de jelentős mértékben pedig az ínybarázda váladéka és a leváló epithelialis sejtek. A dentális plakknak mint ökológiai rendszernek fenti energiafedezete többek közt intra- és extracelluláris poliszacharidok képzésére fordítódik. A lebontás eredménye olyan anyagcseretermékek (pl. tejsav, hangyasav, egyéb savak, enzimek, toxinok) keletkezése, amelyek egyrészt szuvasodást, másrészt parodontális elváltozást okoznak. Ha a plakk ökológiai közössége túlnyomórészt szerves savakat termel nagy mennyiségben, akkor a lepedék alatt caries alakul ki. Amennyiben többségében toxinok, proteolitikus enzimek és más antigén természetű anyagok termelődnek, parodontális megbetegedés az eredmény.

5.2. A táplálkozás és a caries közötti összefüggések A táplálkozás és a fogszuvasodás összefüggéseinek tárgyalásakor a táplálékok összetevői, tulajdonságai, a tápanyagokkal kapcsolatos tudnivalók az elsődlegesek ugyan, de nem lehet eltekinteni a rágás és a nyál szerepének ismeretétől sem. A táplálék a szájüregbe jutásakor azonnal hatást gyakorol a fogszuvasodás és a fogágybetegségek kialakulásának körülményeire. A tápcsatornába kerülő élelmiszerek nyállal keverednek, és rágás, őrlés után nyeléssel jutnak tovább. A nyál szerepe kiemelt a cariogenezisben. Ugyan anticariogen tulajdonságai túlsúlyban vannak, ismeretesek a fogszuvasodás kialakulásának kedvező jellegzetességek is (lásd később, az általános szervezeti tényezőket tárgyaló részben). A szájüregbe jutó táplálék egyrészt biztosítja a biofilm mikroflórájának a fennmaradáshoz és a szaporodáshoz szükséges tápanyag utánpótlását, másrészt más összetevői, hatóanyagai révén befolyásolhatja a szájüregi képletek (pl. fogzománc) felületi tulajdonságait. A táplálékfelvétel módja, mennyisége, gyakorisága, a szájban való tartózkodás időtartama, a táplálék összetétele, konzisztenciája olyan paraméterek, melyek jelentősen módosítják a következményeket. A táplálék fizikai állaga, kémiai összetétele és lebomlási termékei révén fejt ki hatást, mely hatás kétféleképpen: exogén (külső) és endogén (belső) módon jelentkezik. Az exogén helyi jellegű, praeresorptiv hatás, mert még a tápanyagok felszívódása előtt a szájüregben a rágással és szájüregi képletekkel való közvetlen érintkezéssel kapcsolatos. A fogfelszín szempontjából ez a hatás a fog szájüregben való megjelenése, azaz az előtörés után, posteruptiv módon jelentkezik (2.11. ábra). A rágás szerepe lényeges, hiszen a rostos, rágásra késztető élelmiszerek mechanikus tisztító hatása gátolja a dentális lepedék felhalmozódását. Az intenzív rágáshoz szokott és a finomított szénhidrátokat nélkülöző populációk fogazata ma is egészségesebb, mint akiknek a civilizálódás eredményeképpen rafinált termékek hada áll a rendelkezésére. A rágás stimulálja a nyálelválasztást, a rágással együtt jár a nyálelválasztás fokozódása is, ami pedig hígító, pufferoló hatású. A rágás természetesen csak a rágásban közvetlenül részt vevő felszínek tisztulását segíti, ezért a szájhigiéne alapos gyakorlásától intenzíven rágó egyedeknél sem lehet eltekinteni. Az ételek állaga, ragadós-tapadós konzisztenciája a biofilmfelhalmozódásnak és ezzel a következményes elváltozások, a fogszuvasodás és a fogágybetegségek kialakulásának kedvez. A táplálék kémiai összetétele kémiai befolyással van a dentális plakk képződésére is (meg a zománcfelszínre is), mert a nyállal táptalajt alkot a biofilm mikroorganizmusai számára. A bakteriális lebomlási végtermékek, ha savak, a caries, toxinok esetén pedig a parodontitis patogenezisében játszanak szerepet (2.12. ábra).


2. A caries

2.11. ábra A táplálékfelvétel prae- és posteruptiv hatásmechanizmusa (Nikiforuk, 1985)


2. A caries

2.12. ábra A táplálékfelvétel hatása a fogszuvasodás és a fogágybetegségek kialakulására (Gehring, 1986) A tápanyagok felszívódása után szisztémásan nyilvánulhat meg az endogén postresorptiv hatás, pl. a szájüregben még meg nem jelent, azaz még elő nem tört fogakra vonatkozóan, tehát praeeruptive. A tápanyagok praeeruptiv hatásai a magzati korban az anyai szervezeten keresztülpostresorptiv módon, a placentán keresztül érvényesülnek. A human maradó fogak koronai mineralizációjának befejeződéséig lehet számítani arra, hogy a tápanyagok és a velük bejuttatott vitaminok, ásványi sók, nyomelemek a fogazatra postresorptiv szisztémás hatást fejtenek ki. Ez a gyermekek hét-nyolc éves koráig tart. A perieruptiv időszakban történik a fogak előtörése, megjelenésük a szájüregben. A táplálkozásnak ekkor már csak helyi vagy lokális hatása lehet. A helyi hatás megnyilvánulhat direkt – illetve a felszívódott és a nyálban, sulcusváladékban kiválasztódott vegyületek révén indirekt-módon is. A perieruptiv időszak jelentős a fogzománc posteruptiv maturációjában, mert a fejlődő fog a zománc teljes mineralizációjához a környezetéből is vesz fel anyagokat. A táplálékfelvétel cariogenezisben betöltött szerepének tisztázására eleinte indirekt bizonyítékok szolgáltak. A táplálkozás és a caries kialakulása közötti összefüggést bizonyítják a következő tapasztalatok:


2. A caries

–a cariesfrekvencia a történelem előtti időktől az évszázadok múlásával növekedő tendenciát mutat; –a fejlődő populációk urbanizálódása, civilizálódása a kevésbé civilizált népekben a cariesfrekvencia növekedésével jár együtt (Tristan da Cunha-szigetek); –a cariesfrekvencia és az intenzitás Európában a II. világháború alatt jelentősen csökkent (2.13. ábra).

2.13. ábra Háborús táplálkozás hatása norvég gyermekek cariesintenzitására (Toverud, 1957) Az összefüggés direkt bizonyítékait azok a klinikai longitudinális vizsgálatok és experimentális cariológiai modellkísérletek eredményei szolgáltatták, melyeket az utóbbi évtizedekben publikáltak. A tápanyagok közül a cariogenezisben döntő a szénhidrátok szerepe, mert lebontásukkal a száj mikroflórája savakat termel, és ezt keményszöveti demineralizáció követi. Ebben a folyamatban elsősorban a könnyen fermentálható monoszacharidok (glukóz, fruktóz, galaktóz) és diszacharidok (szukróz, maltóz, laktóz) vesznek részt, mert pl. a keményítő mint poliszacharid a dentális plakk mikroorganizmusai számára közvetlenül nem hasznosítható szubsztrátum, ezért cariogen hatása is kisebb. Direkt bizonyítékot szolgáltatnak a herediter fruktózintoleranciában szenvedő egyének, akik kényszerűen szacharóz-mentesen táplálkoznak. Kísérő jelenség, hogy cariesintenzitásuk minimális. Ausztrál eredmények mutatják a finomított (fermentálódó) szénhidrátok szerepét. Hopewood-House-ban a 12 éves koráig vegetariánus, és amellett finomított szénhidrátot nem tartalmazó étrenden tartott nyolcvan intézeti gyermek cariesintenzitása jelentősen alacsonyabb volt, mint családban élő kortársaiké (2.14. ábra). Az epidemiológiai vizsgálatok szerint szignifikáns az összefüggés a cariesintenzitás és az évi egy főre eső cukorfogyasztás között.


2. A caries

2.14. ábra A Hopewood House-vizsgálat eredménye (Marthaler, 1967) A későbbi kutatások azonban nem annyira a bevitt mennyiség, hanem a bevitel frekvenciájának és a szénhidrát konzisztenciájának jelentőségét hangsúlyozzák. Ezt 1954-ben Gustafsson és munkatársai elmegyógyintézeti ápoltakon bizonyították (2.15. ábra). Az ún. Vipeholm-tanulmány eredményei alátámasztják, hogy a főétkezések között gyakran édességet fogyasztó betegeknél jóval magasabb volt a cariesszaporulat, mint azoknál, akik édességet csak a főétkezések alkalmával fogyasztottak.


2. A caries

2.15. ábra A Vipeholm-tanulmány eredményei (Gustafsson és mtsai, 1954) A zománcfelszín és a dentális plakk között állandóan zajló biokémiai reakciók dinamikus egyensúlya táplálékbevitel következtében felborul, mert szénhidrátbevitel (cariogen attak) után a mikroorganizmusok a szénhidrátok fermentációjával szerves savakat (tejsav, hangyasav, ecetsav, piroszőlősav) termelnek. A savtermelődés következtében a lepedék pH-ja esik, ami demineralizációt eredményez. A cariogen attak megszűnésével a remineralizációs folyamatok kerülnek túlsúlyba a nyálban található kalcium és foszfát felhasználásával. A demineralizálódott felszín, különösen fluorid jelenlétében, remineralizálódhat. Minél gyakrabban kerül savtermelődést eredményező szénhidrát a száj-üregbe, annál rövidebb a remineralizációra rendelkezésre álló idő. A cariogen attakok gyakorisága tehát demineralizációs túlsúlyhoz és irreparábilis zománcdestrukcióhoz vezet. A cariogenezisben a tápanyagok közül a fehérjék szerepe áttételes. A fehérjehiányos étrend kemény és lágy szájképleti elváltozásokat okozhat a sejtek fehérjeszintéziséhez szükséges aminosavak hiánya miatt (gingivális kötőszöveti és periodontális ligamentumdegeneráció, alveoláris csont osteoporózis, fogfejlődési és áttörési zavarok). A zsírokcariológiai szempontból cariostatikusak. Ennek oka a zsírok bevonó, védő hatása. A zsiradékot is tartalmazó édességek (pl. csokoládé) is kevésbé okoznak szuvasodást, mert a szénhidrát tartalmú részecskék felszínén képzett réteg miatt azok cariogen hatása kevésbé tud érvényesülni. A vipeholmi vizsgálatban is kimutatták, hogy a csokoládé kevésbé cariogen, mint a savanyúcukor vagy a karamella. Az étkezés után elfogyasztott sajt vagy földimogyoró képes meggátolni a lepedékben a szénhidrát bevitelét követő pH-esést. A vitaminok szisztémás úton, tehát a táplálékból felszívódva hathatnak a szájüregre. Anyagcserét befolyásoló hatásuk a szájüreg kemény- és lágyszövetein is érvényesülnek. Állatkísérletes kutatási eredmények igazolják, hogy A-vitamin hiányban ameloblast degeneráció, hypopláziás zománc, gingivakeratinizáció, ankylosis; D-


2. A caries

vitamin hiányában a zománc és a dentin mátrixképződés zavara; C-vitamin hiányban pedig a kollagén rostok, az osteoblastok és az odontoblastok funkciózavara léphet fel. Anyomelemeket a fogszuvasodás kialakulása szempontjából csoportosítva cariogennek tekinthető a réz és a szelén, a toxikus higany, ólom, kadmium, valamint az alumínium. Anticariogen hatásúak a fluorid, a molibdén, az ón, a stroncium és a vanádium. A nyomelemek közül a legalaposabban vizsgált és igen gazdag szakirodalmi háttérrel rendelkezik a fluorid. Cariesprotektív hatása közvetlenül a fogzománcon (savoldékonyság, kristályszerkezet, remineralizáció), illetve a fogak környezetében (a dentális plakkban zajló kémiai és mikrobiális anyagcsere-folyamatok) zajló hatásokból összegződik. A fluoriddal részletesen külön fejezet foglalkozik.

5.3. Szervezeti és egyéb tényezők szerepe a caries kialakulásában A fogszuvasodás kóroktanának korszerű értelmezése elsősorban az exogén hatásokat – pl. a biofilm tulajdonságai, kialakulása, mikroflórája, a táplálkozás sajátosságai – hangsúlyozza. Nem hanyagolható el azonban a másodlagos vagy szekunder faktorok, azaz a szervezeti és egyéb befolyásoló tényezők szerepe sem (ld. 2.7. ábra). A szervezeti tényezők lehetnek helyi: a fogazat, ill. a fogak makroszkópos sajátosságait leíró, és általános: a genetikai adottságokkal, pl. az alkat, öröklés, fajta, életkor, nem, nyál, immunológiai állapot vonatkozásaival foglalkozó tényezők. Egyéb befolyásoló tényezők pl. a földrajzi elhelyezkedés és a szociális-gazdasági vonatkozások. Helyi szervezeti tényezők a fogazat és a fogak makroszkópos és mikroszkópos tulajdonságai. A fogak számbeli (pl. hyperodontia), nagyságbeli és alaki sajátosságai caries kialakulására kedvező retenciós helyeket, illetve jól tisztuló, tisztítható körülményeket teremthetnek a fogak vagy a teljes fogazat viszonylatában. A hyperodontia fokozza a cariesrizikót, mert plakkretenciós helyek teremtődnek. A nagyságbeli eltérések genetikusan, illetve fajta szerint meghatározottak, a férfiaknak nagyobbak a fogaik, mint a nőknek. Alaki sajátosság pl. a barázdák formája. A mély barázdájú, magas csücskökkel rendelkező fogak hajlamosabbak a fogszuvasodásra (2.16. ábra). A fluoridok praeeruptiv szisztémás alkalmazása után áttörő kis- és nagyőrlő fogak barázdái sekélyebbek, a csücskök alacsonyabbak, ilyen esetben csökkent a caries kialakulásának eshetősége, mert ilyen anatómiai viszonyok közt kisebb a plakkretenció. A makroszkópos fejlődési rendellenességek fokozott cariesre való hajlammal járnak: pl. Turner-fogak, dilacerátiók, dens invaginatus. Mikroszkóposan a fog keményszöveteinek kristályszerkezeti eltérései szintén kedvezhetnek a fogszuvasodás kialakulásának, pl. amelogenesis imperfecta, dentinogenesis imperfecta, hypomineralizáció, fluorosis.


2. A caries

2.16. ábra A mély barázdájú fogak hajlamosabbak a szuvasodásra A cariogenesisben általános szervezeti tényezőa genetikai hajlamosító háttér, így pl. az alkat. A brachycephal, széles koponyájú, erős masseter izomzattal alaposan rágó egyénekkel szemben a dolichocephal koponyájú személyeknél keskeny az állcsont, torlódott a fogazat (2.17. ábra). Ez kedvez a plakkfelhalmozódásnak. A fogak mérete és alakja, az általános ellenálló képesség, valamint egyes étkezési (vallási) szokások olyan fajtabeli sajátosságok, melyek a fogszuvasodással is összefüggésbe hozhatóak.


2. A caries

2.17. ábra A torlódott fogazat alkalmas a plakkretencióra A cariesintenzitás növekedése és az életkor között szoros összefüggés van. A fogszuvasodás kezelve vagy kezeletlenül maradandó nyomot hagy a szájüregben. Száma jól követhető, és az életkor függvényében növekszik. A cariesszaporulat (új léziók száma/év) szempontjából az élet folyamán három kiugró korszak van: 4–8 éves korban, a 11–19 életév között és az 55–65 éves életkorban. Ez utóbbi korszak sajátossága a gyökércariesek emelkedett aránya (2.18. ábra). A fiatalkorra a gyors cariesszaporulat jellemző, mely kb. 30 éves korig emelkedik, majd a görbe lelapul, hiszen addigra jóformán minden carieses attaknak kitett felszín megbetegedett.

2.18. ábra Gyökércaries a 21 és 23 fogakon Az epidemiológiai felmérések tanúsága szerint nembeli hovatartozás szerinti eltérés a cariesintenzitás tekintetében a tejfogazatban még nincs. A maradó fogazatban azonban az azonos korú nők caries intenzitása magasabb a férfiakénál, s ez már a menarche kezdete előtt is kimutatható. A különbség tehát nem hormonális hatásokkal magyarázható, inkább azzal, hogy a lányok fogai hamarabb törnek át, mint a fiúké (Adler és mtsai, 1982). A terhesség és a fogszuvasodás közötti összefüggés sokat vitatott és ma sem teljesen tisztázott probléma. Az, hogy minden gyermek az anyának egy fogába kerülne, népi hiedelem, de a szakirodalom adatai is ellentmondóak. A módszert tekintve kétféle vizsgálattal próbálták eldönteni, hogy terhes, ill. terhességen átesett


2. A caries

nők cariesfrekvenciája és -intenzitása különbözik-e terhességen át nem esett nőkétől. Egyrészt keresztmetszeti vizsgálatokkal nyert cariesadatokat hasonlítottak össze terhes és nem terhes populáción, másrészt terhes nőkön vizsgálták a szülések száma és a cariesfrekvencia és -intenzitás közötti összefüggést. Az eredmények nem egységesek. Cariesre nem hajlamos, szelektálatlan női populáción a terhességek és a fogszuvasodás között nem volt összefüggés. Ugyanakkor viszont terhes asszonyok longitudinális vizsgálata a terhesség alatti cariesszaporulatot bizonyította. Az irodalmi adatok túlnyomó többsége amellett szól, hogy a terhesség kapcsán új cariesek csak bizonyos hajlamosító körülmények között keletkeznek. Ilyen hajlamosító tényezők a táplálkozás és a nyálösszetétel megváltozása, általános betegségek, hormonális tényezők és a hiányos szájhigiéné, melyek közvetlenül, de inkább közvetve, a miliő megváltozása révén hatnak. Terhességben fokozódik a hypophysis gonadotróp hormon termelése, a placenta ösztrogént, progeszteront produkál. Közvetlenül a fog keményszöveteire a hormonok természetesen nem hatnak, de hatással vannak a szájüregi nyálkahártyára. Terhesség alatt a baktériumok és a gingiva rezisztenciája közötti viszony módosul, egyrészt az ösztrogén vízkötő, gingivát duzzasztó hatása, másrészt a progeszteron permeabilitást fokozó és a hámsejtek érését csökkentő hatása miatt. A hormonális tényezők mellett más, a gyulladás kialakulásában és fenntartásában szerepet játszó faktorok (kinin-kallikrein rendszer aktiválása, a katekolaminok lebomlásának gátlása következtében bekövetkező arteriolafali változás) mellett igen fontos a lokális tényezők szerepe: plakk, fogkő, elálló szélű tömés, rossz fogpótlás (2.19. ábra), a fogak helyzeti rendellenességei. Gyakran a már megelőzően is fennálló ínygyulladás fokozódása jelentős mértékű a terhességben. Az ínygyulladás exszudációval jár, kifejezettebb a plakkretenció, új szuvas lézió alakulhat ki, illetve a meglévő progrediál (2.20. ábra).

2.19. ábra Elálló szélű fogmű mellett akkumulálódó lepedék


2. A caries

2.20. ábra Ínygyulladás terhességben Sokszor a gravida táplálkozási szokásai a táplálékfelvétel gyakoriságát és összetételét illetően is megváltoznak a fogszuvasodás kialakulását elősegítve (gyakoribb étkezés, pépes ételek fogyasztása, több édesség). Sajnos még ritka azonban a szájhigiéne egyidejű jelentős javulása. Nem elhanyagolható tényező a fogorvostól való félelem sem, pedig a születendő kisgyermek szempontjából is szükséges lenne a rendszeres fogorvosi vizsgálat és ellátás és a következő generációnál a prevenció érvényesítése. A graviditasban a nyálelválasztás csökkenhet is, fokozódhat is. A nyálösszetétel megváltozása, a nyálban a pH savas irányba való eltolódása, a pufferkapacitás csökkenése, a fehérje-, K+-, Ca++-, foszfáttartalom növekedése, a megnövekedett Lactobacillus-szám mind a caries képződése szempontjából lényeges körülmények. Összefoglalva látható, hogy a terhességben számos kedvezőtlen körülmény egybeesése cariesszaporulathoz vezethet, de az is világos kell, hogy legyen, hogy ez nem szükségszerűen alakul ki, következésképpen megelőzhető. A terhesség mellett a fogorvos számára jelentősége van a fogamzásgátló szerek használatának és a menopausának is. A nőknél az alkalmazott fogamzásgátló szerek közül az ösztrogént tartalmazók huzamos használata érdemel cariológiai szempontból figyelmet az ínygyulladás és a társult plakkretenciót követő carieskialakulás lehetősége miatt. A menopausa inkább nyálkahártyatüneteket (gingivostomatitis, glossodynia, glossopyrosis) okoz. A diabetes mellitus és fogszuvasodás összefüggése a szakirodalomban ugyancsak vitatott kérdés. Egyesek a cariesintenzitás növekedését, mások annak csökkenését írták le. Nagyszámú diabeteses gyermeken végzett vizsgálat alapján a következőket állapították meg: közvetlenül a diabetes manifesztálódása után a cariesaktivitás nagyobb, mint azonos korú egészséges gyermekeken, ez bizonyos anyagcsere-instabilitásnak tulajdonítható. Inzulinnal kezelt és cukormentes diétára beállított gyermekeken viszont, azonos korú egészséges gyermekekkel összehasonlítva, a cariesintenzitás fokozatosan csökken. A diabeteses egyének cariesintenzitásának csökkenése bizonyítéknak tekinthető a szénhidrátok cariogen szerepének értékelésekor. A cariesviszonyokat döntően befolyásolja a diabetes manifesztálódásának kezdete, súlyossága, tartama, a szénhidrátmentes diéta tartama. A DMF-T-érték növekedésének okát diabetesesekben az adja, hogy parodontitis miatt korábban és több fogat veszítenek el, mint a nem diabeteses, egészséges egyének (2.21. ábra).


2. A caries

2.21. ábra Gondozatlan cukorbeteg páciens parodontopathiájának következménye A nyálnak mint helyileg ható, endogén tényezőnek, jelentős szerepe van a caries keletkezésében, ill. kialakulásának meggátlásában. A nyálszekréció cari-esszel kapcsolatos szerepe három fázisra bontható: 1. szekréciós fázis, 2. a nyál keveredése, eloszlása és felhasználása a szájban, 3. a nyál kiürülése a szájból (clearance). Az első fázisban a nyál összetétele tükrözi az egyes nyálmirigyek kivezetőcsövein kiválasztott és a szájba kerülő nyálfajtákat. A második fázisban ezt befolyásolják a táplálékok és a bennük levő anyagok, a harmadik fázisban pedig a nyál az oldott és a benne szuszpendált anyagokkal együtt kiürül a szájüregből. A nyál mennyiségi és minőségi viszonyai valamennyi fázisban befolyásolják a cariesviszonyokat. Megfelelő mennyisége (flow rate) mechanikusan mos és hígít. Így megtisztítja a szájüreget az ételmaradék, a mikroorganizmusok és az oldott anyagcseretermékek jelentős részétől. Ez a szerep nem kedvez a caries kialakulásának. A nyál mucin- és mukoidtartalma viszont növeli annak viszkozitását, ezzel segítve elő a lepedékképződést és a caries kialakulását. A nyál enzimei (amiláz- és maltázaktivitás) már a szájüregben emészteni kezdik a tápanyagokat, mely folyamathoz a nyál szénhidráttartalma szubsztrátumot is nyújt. A szénhidrátbontás következménye a szájban a pH savas irányba való eltolódása. Ez a caries kialakulását elősegítő tulajdonság. Ezekkel szemben azonban túlsúlyban vannak a fogszuvasodás kialakulását gátló tulajdonságok. A mechanikus mosó, hígító jelleg mellett a magas bikarbonáttartalom pufferoló hatású, melynek hatékonyságát növeli a foszfát és részben a fehérje pufferrendszer is. A nyál antibakteriális hatását (baktericid, bakteriosztatikus) részben immunfehérjék (IgA, IgG, IgM), részben nem immun anyagok (lisozim, lactoferrin, lactoperoxidáz, cisztatin, kationos és anionos glikoproteinek stb.) biztosítják. A laktoperoxidáz-tiocianát rendszer például a Streptococcusok és a Lactobacillusok növekedését és savképzését gátolja, a lizozim pedig bizonyos mikroorganizmusok sejtfalát képes feloldani. Az anorganikus iontartalom is fontos cariológiai tényező. A nyál kalcium- és a foszfátionok szempontjából túltelített oldat, ezáltal lehetséges a zománcfelszín remineralizációja, ezt a folyamatot a fluoridok elősegítik. A nyálnak túlnyomóan a caries kialakulását gátló mivoltát bizonyítja az a tény is, hogy a nyálszekréció csökkenésével (pl. az életkorral, Sjögren-szindrómában, a nyálmirigyek kiirtása után, röntgenbesugárzás következtében vagy gyógyszerhatás miatt) a cariesintenzitás fokozódik. Ismeretes az is, hogy a nagyobb nyáltermelésű imbecillek cariesintenzitása kisebb. A nyál fenti 35 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

2. A caries

tulajdonságai már régebben is arra indították a kutatókat, hogy különbségeket keressenek cariesaktív és cariesinaktív egyének nyálának tulajdonságai között. Cariesinaktív, azaz cariesrezisztens egyéneknél, akiknek a DMF-indexe alacsony volt, nagyobbnak találták a nyál anorganikus foszfáttartalmát, magasabbnak a pH-t, pufferkapacitást és tiocianát-értékeket, kisebbnek a Lactobacillus-számot, valamint a Streptococcus mutansszámot. Ugyancsak kisebbnek találták inaktív egyének nyálának a fehérjetartalmát, ami arra utal, hogy abban kevesebb mikroorganizmus található, melyek fehérjét szintetizálnak, továbbá ugyanezen egyénekben kisebb a mikroorganizmusok glikolitikus enzimaktivitása is, ami természetszerűen a szénhidrátok csökkent mennyiségi lebontásában nyilvánul meg. A fogak környezetében a nyál, a sulcusváladék és a keringő vér mint immunológiai tényező is befolyással van a fogszuvasodás kialakulására vagy annak megakadályozására. A szájüregben humorális és celluláris védekező mechanizmusokkal is számolhatunk. A humorális a nyál és a szérum immunglobulinjain keresztül, a celluláris pedig a polymorphonucleáris leukocyták, a lym-phocyták és a monocyták közreműködésével valósul meg a sulcus váladék közvetítésével. Állatkísérletes (rágcsálókon, majmokon szerzett) eredmények bizonyítják a Streptococcus mutans törzsek elleni aktív és passzív immunizálás lehetőségét, de a meggyőző humán eredmények még hiányoznak. A nyál IgA-nak tulajdonított védő hatás a bakteriális akkumulációt akadályozza. A védő hatás egyrészt a baktérium felszíni receptorainak megváltoztatásán, másrészt a glukozil-transzferáz enzim gátlásán alapul. A glukozil-transzferáz enzim működése ugyanis a Streptococcusok extracelluláris poliszacharid képzésének feltétele, általa valósul meg a zománcfelszínhez való irreverzíbilis tapadásuk. Az aktív immunizálással bizonyíthatóan emelkedik a nyál szekretoros IgA-szintje, és bizonyítható a késleltetett kolonizáció. (Az antigén készítményeket nazálisan, az ajak belső felszínére vagy a tonsillákra helyezve alkalmazzák.) Passzív immunizálással is folynak vizsgálatok, egyelőre azonban nem várható, hogy a közeljövőben a fogszuvasodás megakadályozására alkalmas oltóanyag jelenik meg. Aföldrajzi, szociális, gazdasági tényezők szerepe másodlagos, de vitathatatlan a cariogenesisben. A földrajzi elhelyezkedés és az éghajlati viszonyok szoros összefüggést mutatnak a táplálkozási szokásokkal (éghajlat, jellemző mezőgazdasági termények, termékek – étrend, folyadékfogyasztás). A cariesintenzitás földrajzi különbségei elsősorban a táplálkozási szokásokban gyökereznek. A táplálkozásra a civilizáció is hat. A kevésbé civilizált népek közt tapasztalt csekély cariesfrekvencia és -intenzitás az urbanizáció és civilizáció fokának emelkedésével együtt növekszik. Megnő ugyanis az élvezeti értéke miatt fogyasztott élelmiszerek, édességek aránya, változik a konyhatechnika is. Fejlett országokban élő gyermekek cariesviszonyainak különbözőségét is az eltérő táplálkozási szokások (tej, cukrozott italok) magyarázzák. A különböző vallások eltérő táplálkozási szokásai ugyancsak befolyásolhatják a cariesviszonyokat. Ipari ártalomról egyrészt a foglalkozási ártalmak esetén, másrészt a káros ipari produktumoknak kitett populációknál beszélhetünk. Bizonyos foglalkozások gyakorlását a cariesintenzitás változása is jellemzi. A cukor- és malomipari, péküzemi dolgozóknál a fokozott szénhidrátkínálat, illetve a levegőben lévő magas lisztpor arány okán a cariesintenzitás nő. A higany- és ólomártalomnak kitett munkatársak esetében a magasabb cariesintenzitás a nyálmirigyek gyulladása miatt csökkenő nyálelválasztás következtében alakul ki. A közlekedésből vagy a talaj szennyezettségéből származó ólom is okozhat nagyobb cariesintenzitást. Ezzel szemben a fluortartalmú ipari pollúció a talaj (növényzet) és a levegő magasabb fluoridtartalma miatt az adott területen élő gyermekek cariesintenzitását csökkenti, viszont a fluorosis eshetőségére is gondolni kell. Az ún. szociális-gazdasági tényezők befolyásának módja komplex. A jövedelmek növekedése elérhetőbbé teszi a caries kialakulása szempontjából ártalmas élelmiszereket. Ugyanakkor ha a magasabb jövedelemszinthez magasabb fokú iskolázottság is társul, a cariesintenzitás csökken. A képzettség és a műveltség így mutat szoros összefüggést a cariesviszonyokkal. Iskolázottabb szülők gyerekei között gyakoribb a jó fogazatú, a fogorvosok gyermekeinek fogazata jobb, mint más értelmiségi szülők gyermekeié. Erre a magyarázat a szülők tudatossága az étrend ésszerű felügyelete, az ellenőrzött fogápolás és a rendszeres fogorvosi ellenőrzés tekintetében. A magasabb jövedelemből többet fordítanak szájápolási cikkekre, és szívesen áldoznak az igényesebb ellátásra is. Összefoglalás Összefoglalva megállapítható, hogy a multikauzális etiológiájú caries létrejöttében számos tényező komplex és bonyolult kölcsönhatásával kell számolnunk. A fogon megtapadó biofilmben a szénhidráttartalmú táplálékokból származó mono- és diszacharidokat a savtermelő mikroorganizmusok lebontják. A savas környezet a fogzománcot demineralizálja, ugyanakkor proteolitikus enzimek a zománc szerves állományát destruálják. A folyamatot némiképp másodlagos körülmények befolyásolhatják.

6. Rizikócsoportok 36 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

2. A caries

(Nyárasdy Ida) Pácienseink jelentős része az ún. magas cariesrizikójú, a fogszuvasodás vonatkozásában a fokozottan veszélyeztetett egyének csoportjába tartozik. Feladatunk, hogy az ilyen páciensek minél fiatalabb korban (iskoláskor előtt) történő diagnosztizálásával, kiszűrésével, majd fokozott prevenciós gondozásával javítsuk orális egészségüket, kiaknázva valamennyi lehetőségünket a caries kialakulásának meggátlásában. A rizikót úgy lehet definiálni, mint a valószínűségét annak, hogy egy ártalmas esemény (vagy egy olyan történés, amit nem akarunk) bekövetkezzék. A cariesrizikó tényének felbecslése a jövőben bekövetkezhető carieskialakulást jelenti, még mielőtt annak klinikai megjelenését tapasztalnánk. Ezt az értékelést, becslést három szinten alkalmazhatjuk: a populációra, nagyobb csoportokra, ill. az egyénre vonatkoztatva. Az ún. rizikófaktorok azok a tényezők, amelyek döntő jelentőségűek mind a kóroki tényezők között, mind a betegség megjelenésében (pl.: plakk, nyál, táplálkozás, mikroorganizmusok stb.). A rizikóindikátorok/markerek indirekt módon asszociálhatóak a kórfolyamattal. Ez utóbbiak közé tartoznak a páciensek társadalmi-gazdasági körülményei, az általános egészségükkel összefüggésbe hozható tényezők, továbbá az epidemiológiai faktorok (Harris, Garcia-Godoy,1999).

6.1. A rizikócsoportok és a rizikófaktorok meghatározása Attól függően, hogy a vizsgált páciens mennyire esendő, több rizikócsoport különböztethető meg. Természetesen mindig tisztázandó a rizikófaktor, vagyis, hogy mi a veszélyeztetettség elsődleges oka. A caries diagnózisánál és kezelésénél nemcsak a tényre, a caries jelenlétére, hanem azon rizikófaktorok megismerésére is törekednünk kell, amelyek eredményezték annak létrejöttét, és amelyeket a továbbiakban eliminálnunk kell. Amennyiben sikeresen tevékenykedünk, a még esetleg kialakuló caries incipiens sem fejlődik kavitációval járó szuvasodássá (Bánóczy, Nyárasdy, 1999).

6.1.1. A populációra vonatkoztatott rizikócsoportok A sikeres prevencióhoz és kontrollhoz mind gyermekeknél, mind felnőtteknél el kell fogadnunk néhány alapkritériumot. Például minél magasabb az új szuvas léziók kialakulásának rizikója a populáció legnagyobb/számottevő részében, annál nagyobb a hatása az egyedre. Hasonlóan könnyű megtalálni a pozitív korrelációt egy egyedi rizikófaktor és az incidencia között (az incidencia az új megbetegedések számát jelzi bizonyos időtartam – pl. egy év – alatt). Annál a populációnál, ahol magas a cariesprevalencia és -incidencia, majdnem mindenkinél évente kialakul egy új szuvas lézió. Egy ilyen populációnál természetesen nagyon költséghatékony a teljes populációra kiterjedő stratégia (Axelsson, 2000). A caries kifejlődésének rizikója egyébként váltakozik a különböző csoportokban, individuumokban, foganként, sőt fogfelszínenként is.

6.1.2. A rizikócsoportok klasszifikációja A) A korcsoportok szerinti beosztásnál Axelsson(2000) a következő osztályokat különbözteti meg gyermekeknél: •1 és 2 évesek csoportja, ahol az anyai Streptococcus mutans-fertőzés miatt már veszélyeztetettek a frissen áttört tejfogak, ahol a cél az egészséges száj megőrzése; •5 és 7 évesek csoportja: az első molarisok eruptiója, ahol a prevenciós cél a fissuracariesek megelőzése; •11 és 14 évesek csoportja: a második molarisok eruptiója után a fissuracariesek, ill. a hátsó fogak approximalis felszíni szuvasodásainak kialakulását kell megakadályoznunk. B) Egyéb korcsoportok: •fiatalok, akik elkerülnek otthoni környezetükből – az életvitel és a táplálkozási szokások megváltozása miatt;


2. A caries

•idős páciensek – szabad gyökérfelszínek (kritikus pH 6,7 körüli!), továbbá csökkent nyálszekréció és egyéb rizikófaktorok miatt veszélyeztetett csoport. C) Egyéb rizikócsoportok: Különböző tényezők is okozhatják, hogy egyes páciensek ún. rizikócsoportokba sorolhatóak. Például: •foglalkozásuk alapján rizikópáciensek: cukrászok, pékek stb., •várandós kismamák, •szisztémás betegségekben szenvedők, •olyan gyógyszereket szedő páciensek, akiknél csökkent a nyálszekréció, •alacsonyan képzett, tanulatlan páciensek, •akik olyan területen élnek, ahol a fogászati gondozás (dental care) nem optimális, •tartósan stresszes állapotban élők, pl. menedzserek stb.

6.1.3. A rizikópáciensek Az individuális megítélés alapján beszélhetünk alacsony rizikójú, továbbá veszélyeztetett (rizikó) és erősen, jelentősen veszélyeztetett (rizikó) páciensekről. A következő kritériumok alapján minősíthetjük a pácienseket: •alapos anamnézis – főleg táplálkozási szokások (cukorfogyasztás) megítélése alapján, •a szájhigiéne mértékének meghatározása (plakk- és gingivitis-indexek) segítségével, •az individuális fluoridbevitel meghatározása és értékelése alapján, •a cariesaktivitás a múltban (DMF-S-index alapján), •az „aktív caries-ek” meghatározása (szárnyasfilm: zománccaries, white spot kimutatása), •a specifikus nyálparaméterek meghatározása, •mikrobiológiai tesztek – pl. Streptococcus-, ill. Lactobacillus-szám meghatározása. Az individuális plakk-képződés megállapítása a plakk-képződés „sebességének” mérésére szolgáló PFRI1 – plaque formating rate index-szel történik(Axelsson, 2000). Ennek felvétele azonban csak akkor indokolt, ha egyéb klinikai paraméterek segítségével nem tudjuk megállapítani a betegség okát. Addicionális paraméterek: az életkor (a frissen előtört fogak sokkal esen-dőbbek, mint a „maturálódott zománccal rendelkezők), a szociális faktorok, a páciens egészségtudata, iskolázottsága, általános egészségi állapota és a környezeti tényezők (pl. az ivóvíz fluoridkoncentrációja) adatainak felvételével egészíthetjük ki vizsgálatainkat. Tudnunk kell, hogy minél több tényező felkutatására törekszünk, annál korrektebb lesz a meghatározásunk (Einwag, Pieper,1997). PFRI – Axelsson, P. 1999., 2000.: Valamennyi fog occlusalis felszínén vizsgálta azt a plakkmennyiséget, amely a professzionális fogtisztítást követően az első 24 órában alakul ki, mialatt a páciens tartózkodik minden szájhigiénés tevékenységtől. 11

Értékei: 1: 1%-10% -ot fed plakk – nagyon alacsony 2: 11%-20%-ot fed plakk – alacsony 3: 21%-30%-ot fed plakk – közepes 4: 31%-40%-ot fed plakk – magas 5: több mint 40%-ot fed plakk – nagyon magas).


2. A caries

Ezen módszerek alkalmazása azonban meglehetősen drága és időigényes, a gyakorlatban már akkor rizikópáciensekről beszélhetünk, ha egyszerű klinikai vizsgáló módszerek alkalmazásával az alábbi szempontok közül legalább kettő érvényesül: –két vagy több aktív szuvas lézió, –magas DMF–T-, ill. S-értékek, –helytelen táplálkozás, –csökkent nyálszekréció (Fazekas, 2006). Tovább pontosíthatjuk a kapott eredményt a cariesaktivitás megállapításával: –az aktív cariesek meghatározásával, –mikrobiológiai tesztekkel (nyál és plakk), –a nyál különböző paramétereinek vizsgálatával (szekréció, pufferkapacitás, pH). Axelsson, P. (2000) a többek között a 2.II. táblázatban szereplő rizikófaktorokkal jellemzi a rizikópácienseket (ahol SM jelenti a nyál egy ml-ében lévő Streptococcus mutans-, LB pedig a Lactobacillus-számot).

2.2. táblázat - 2.II. táblázat Axelsson (2000) az alábbi értékekkel határozza meg a rizikópácienseket SM-szám

LB-szám

PRFI

Prevalencia

Incidencia

< 100 CFU/ml

000 < 10000 CFU/ml 1 vagy 2

nincs caries

nincs dentincaries

Rizikópáciensek > 100 CFU/ml

000 100 000 CFU/ml 3 vagy 4

magas

magas (1-nél több dentin/év)

nagyon magas

nagyon magas (2nél több dentin/év)

Alacsony rizikójú páciensek

Magas rizikójú > 1 páciensek CFU/ml

millió > 100 CFU/ml

000 4 vagy 5

új

6.1.4. A fogak és fogfelszínek Ebben a vonatkozásában a rizikófaktorok: •a molárisok fissurái, gödröcskéi: a fogfelszín rajzolata bonyolultabb, •a hátsó fogak approximalis felszínei: a második molaris mesialis felszínétől a harmadik molaris distalis felszínéig, •a felső metszők approximalis felszínei, a molarisok buccalis és az alsó molarisok lingualis felszínei (Axelsson, 2000). Ne feledkezzünk meg arról sem, hogy az egyes felismert rizikófaktoroknál tisztázzuk a miértet is. Például az individuális fluoridbevitel meghatározásánál és értékelésénél azt, hogy alacsony-e az ivóvíz fluoridkoncentrációja ott, ahol a páciensünk él, esetleg nem használ – bár ez manapság már valószínűtlen – fluoridot tartalmazó fogpasztát, vagy nem ismeri a helyes fogápolási, plakkeltávolítási módszereket. Itt kell megemlíteni a fogyatékkal élőket vagy azokat a pácienseket is, akiknek szájában sok a plakkretenciós tényező – pl. elálló szélű restaurációk, szabálytalanul álló, torlódott fogazat stb.


2. A caries

6.2. A rizikócsoportok meghatározásához – a rendelőben – alkalmazható mikrobiológiai vizsgálatok A szignifikáns összefüggés a plakk és a nyál Streptococcus mutans-száma és Lactobacillus-száma, valamint a caries között már régóta ismert. A korrekt cariesrizikó meghatározáshoz azonban néhány tény ismerete feltétlen szükséges: •alacsony Str. mutans-szám alacsony cariesaktivitást jelent; •magas Str. mutans-szám esetén savprodukció lehetséges, de a páciens ezt megfelelő egyéni prevencióval eliminálhatja, tehát nem feltétlen jelent rizikótényezőt; •pozitív összefüggés van a Lactobacillus-szám és a cukorfogyasztás között. A rendelőben alkalmazható, ún. „chairside”-teszt egyszerűen és gyorsan határozza meg a nyálban (és a plakkban) lévő ún. cariogen mikroorganizmusok számát. Ismert és hazánkban is alkalmazott módszer az olyan, ún. „dip slide” módszer, amelynek alkalmazása során a paraffindarabka rágásával stimulált, összegyűjtött nyálból meghatározhatjuk a nyál egy ml-ében lévő Streptococcus mutans-, ill. Lactobacillus-számot, egy lemez két különböző oldalára felvitt, speciális táptalajra történő tenyésztés révén) (2.22. ábra). Ez a megoldás nagyon megkönnyíti és főleg lerövidíti a fogorvos munkáját. A leoltás után 37 °C-on történő, kétnapos inkubáció elteltével a mellékelt értékelési sémák alapján (2.23. ábra), szemikvantitatív módon (a vizsgáló szubjektivitása is befolyásolhatja az eredményt) határozzuk meg a nyál egy ml-ében (illetve a plakkban) lévő Streptococcus mutans-, ill. Lactobacillus-számot. Általában 105 CFU (Colony Forming Units, a vizuálisan látható telepek száma az inkubációs idő letelte után) érték alatt cariesinaktívnak, felette -aktívnak minősítjük a pácienseket. A plakkból kis applikátor jellegű pálcika segítségével vesszük a mintát a leoltáshoz. Az értékelés a mellékelt séma szerint történik, vagyis a lemezre nyomtatott plakkból kitenyésztett kolóniasűrűségből határozzuk meg a plakkban lévő Streptococcus mutansszámot. Ezt a módszert valamivel megbízhatóbbnak és informatívabbnak tartják, mint a nyálból történő meghatározást (Bánóczy, Nyárasdy, 1999).


2. A caries

2.22. ábra A Streptococcus mutans- és Lactobacillus-szám meghatározására szolgáló teszt

2.23. ábra A tesztekhez mellékelt értékelési kártya Magyarországon is alkalmaztak különböző laboratóriumi eljárásokat a Streptococcus mutans meghatározására, a Lactobacillus-fertőzöttség megál-lapításához, illetve a nyál Candida albicans koncentrációjának vizsgálatára (Pienihäkkinen és mtsai, 1985). Immunassay vizsgálati, illetve molekuláris biológiai módszereket is alkalmaznak. Ez utóbbi fajspecifikus, a DNS-sorrenden alapuló, néhány éve bevezetett eljárás. Kvalitatív és kvantitatív kimutatásra is alkalmas (Splieth, 2000).

6.3. A rizikócsoportok meghatározásához – a rendelőben – alkalmazható nyálvizsgálatok A gazdag nyálszekréció a fogakat mosva, tisztítva jelentős természetes védelmet jelent a carieskialakulással szemben. Ez a védőfunkció többek között a következő tényezőknek köszönhető: •mosó, öblítő funkció, •hígító hatás, •pufferoló hatás (bikarbonátok), •a fog keményszöveteinek minerlizációjához a kálcium- és foszfátionok biztosítása (túltelített oldat), •szénhidrátbontás (amiláz), •antibakteriális aktivitás (IgA, IgG, IgM, ill. lizozim, laktoferrin stb.).


2. A caries

Csökkent nyáltermelésnél ezen védőhatások hiányoznak, és a cariesrizikó megnő (Hellwege, 2003; Fazekas, 2006).

6.3.1. A nyálszekréció meghatározása Történhet kevert nyugalmi vagy paraffinnal stimulált kevert (submandibularis nyálmirigyek és parotis) nyálból és legalább egy órával az utolsó étkezést követően. A nyugalmi nyálszekréciót 5–15 perces, mérőpohárba történő, rágás nélkül termelődött nyál gyűjtése után határozzuk meg, ahol a normálérték 0,25– 0,35 ml/perc, a kritikus érték: 0,1 ml/perc vagy alacsonyabb. A stimulált nyál meghatározása paraffinrágással történik. Öt percig gyűjtjük a képződött nyálat, a kritikus érték 0,7 ml/perc alatti, a normál érték 1–3 ml/perc (Axelsson, 1999). A nyálszekréció csökkenését okozhatják bizonyos pszichés kórképek, ill. antidepresszáns gyógyszerek, anaemia, Sjögren-szindróma, klimax, sugárterápia utáni állapotok, nagyon sok stresszel járó életmód, de az életkor előrehaladtával is csökken. Jelentős nyálszekréció-csökkenés tapasztalható a következő gyógyszerek szedése mellett: vízhajtók, vérnyomáscsökkentők, antihisztaminok. A csökkenés következtében kevéssé, ill. nem érvényesül a nyál vé-dőfunkciója, és így páciensünk a rizikópáciensek közé sorolható. A kórkép kivédésére Hellwege (2003) a sok rágást igénylő, rostanyagban dús táplálkozást ajánlja. Javasolja továbbá naponta kétszer, háromszor xilit tartalmú rágógumi használatát, lokális fluoridapplikációt, a nyálban lévő baktériumszámot klórhexidinnel csökkenteni, optimális szájhigiénét biztosítani, cukorpótlókkal édesíteni és redukálni a cukorfogyasztást. Felhívja a figyelmet a gyakoribb fogorvosi kontrollvizsgálatok szükségességére is.

6.3.2. A nyál pufferkapacitásának meghatározása Nincs szignifikáns korreláció a normál pufferkapacitás és a cariesintenzitás között (hasonlóan a szekréciós rátához), mégis a pufferkapacitás fontos a pH-szint fenntartása szempontjából. Az erős rágás során képződött, stimulált nyálban 10-szeres a savmegkötő képesség, mint a nyugalmi nyálban. A savak neutralizálásában a nyálban oldott bikarbonátok (HCO3–) játsszák a főszerepet, savak jelenlétében ugyanis neutralizálják (pufferolják) a hidrogénionokat. A savak (H+) reagálnak a bikarbonáttal, és vízzé, valamint gázformátumú szén-dioxiddá alakulnak át: HCO3– + H+ → H2O + CO2 Minél több bikarbonát vagy egyéb pufferoló szubsztanciák (mint nyálban oldott foszfátok és proteinek) találhatóak a nyálban, annál több savat képesek megkötni, és annál kisebb a lesz a veszélye a táplálékból származó (savas ételek, italok), ill. a lepedékből képződött savak okozta demineralizációs hatásnak. A magas pufferkapacitás megakadályozza, hogy a pH a kritikus értékek alá (zománcon: pH 5,5, ill. gyökérfelszínen 6,3 fölötti) süllyedjen, ahol megkezdődik a demineralizáció. A pufferkapacitás mértékét egyszerűen lehet megállapítani. A nyálszekréció meghatározásához gyűjtött nyálból pipettával a tesztcsíkra csöppentünk, azt tökéletesen benedvesítve. A tesztcsík savat (pl. tejsav) és indikátort tartalmaz. Öt perc eltelte után a mellékelt színskála segítségével megkapjuk a pufferkapacitás mértékét (2.24. ábra).


2. A caries

2.24. ábra A pufferkapacitás mértékének meghatározásához indikátort tartalmazó tesztcsíkot alkalmazunk. 5 perc eltelte után a mellékelt színskála segítségével megkapjuk a pufferkapacitás mértékét Nagyon alacsony értéknél ajánlható nátrium-bikarbonát tartalmú fogpaszták használata, amelyek nemcsak megnövelik a nyál pufferkapacitását, de baktericid hatásúak a plakk mikroorganizmusaira is (Hellwege, 2003). Napjainkban a rizikópáciensek cariesprofilaxisában célszerű interaktív szoftvereket alkalmazni. Az anamnézis adatai, a klinikai leletek a komputerbe táplálva és azokat a cariesképződésre kifejtett különböző hatásukkal megméretve az egyik ilyen program megalkotja a páciens „rizikóprofilját”. A program beállítható olyan helyi kondíciókra, mint például az ivóvíz fluoridkoncentrációja. A képernyőn a páciens grafikusan ábrázolva láthatja – százalékos értékben megadva –, hogy mennyi az esélye elkerülni az új caries kialakulását. A program individuális, egyénre szabott javaslatot is szolgáltat a szükséges prevenciós módszerekhez (Harris, GarciaGodoy, 1999). Összefoglalás Korai stádiumban felismerve – speciális kezelések és instrukciókkal – a magas cariesintenzitás kialakulása megakadályozható! A rizikópáciensek kezelését a megfelelő fejezetek taglalják, így itt nem kerülnek részletezésre. Cariesrizikó megállapítása szükséges: •minden kisgyermeknél, még iskoláskor előtt, hiszen náluk nem elégséges a csoportprofilaxis, feltétlenül szükséges az individuális gondozás; •protetikai és ortodonciai kezelés előtt; •magas DMF-számnál; •bizonyos gyógyszereket szedő pácienseknél;


2. A caries

•csökkent nyálszekréciónál, ill. xerostomiánál; •bizonyos (általános) betegségekben szenvedőknél. Felhasznált irodalom Adler, P., Záray, E., Bánóczy, J.: Cariologia és endodontia. Budapest, 1982, Medicina Könyvkiadó. Axelsson, P.: An introduction to risk prediction and preventive dentistry. Illinois, 1999, Quintessence Publishing Co. Axelsson, P.: Diagnosis and risk prediction of dental caries. Illinois, 2000, Quintessence Publishing Co. Bánóczy, J., Nyárasdy, I.: Preventív fogászat. Budapest, 1999, Medicina Könyvkiadó. Einwag, J., Pieper, K.: Kinderzahnheilkunde. München, 1997, Urban&Schwarzenberg. Fazekas, Á.: Megtartó fogászat és endodoncia. Budapest, 2006, Semmelweis Kiadó. Harris, N.O., Garcia-Godoy, F.: Primary Preventive Dentistry. 5th ed. Stanford, Connecticut, 1999, Appleton&Lange. Hellwege, K-D.: Die Praxis der zahnmedizinischen Prophylaxe. Stuttgart, 2003, Georg Thieme Verlag. Holmen, L., Thylstrup, A., Artun, J.: Clinical and histological features observed during arrestment of active enamel carious lesion in vivo. Caries Res, 1987a, 21:546-547. Ismail, A.I., Sohn, W., Tellez, M., et al.: The International Caries Detection and Assessment System (ICDAS): an integrated system for measuring dental caries. Community Dent Oral Epidemiol, 2007, 35:170-178. Miller, W.D.: The micro-organismus of the human mouth. The local and general disease which are caused by them, 1890. Reprinted by S. Karger, 1984, Basel. Newbrun, E.: Cariology. 3rd edition, Chicago, 1989, Quintessence Publishing Co. Nikiforuk, G.: Understanding Dental Caries. Basel, 1985, Karger. Nyvad, B., Ten Cate, J.M., Robinson, C.: Cariology in the 21st Century – State of the Art and Future Perspectives. Caries Res. 2004, No.38. Pienihäkkinen, K., Gábris, K., Nyárasdy, I., Rigó, O., Scheinin, A., Bánóczy, J.: Collaborative WHO xylitol field studies in Hungary III. Longitudinal counts of lactobacilli and yeasts in saliva. Acta Odontol Scand, 1985, 43, 359-365. Pitts, N.B, Fejerskov, O, von der Fehr, F.R.: Caries epidemiology, with special emphasis on diagnostic standard in ed. Fejerskov O, Kidd EAM. Dental Caries The disease and its clinical management, Oxford, 2006; pp. 142– 145. Blackwell, Munksgaard. Pretty, I.A.: Caries detection and diagnosis: Novel technologies. J Dent 2006, 34:727–739. Splieth, Ch.: Professionelle Prävention; zahnärztliche Prophylaxe für alle Altersgruppen. Berlin, 2000, Quintessenz Verlags-GmbH. Szőke, J., Petersen, P.E.: A gyermekpopuláció oralis egészsége. Fogorv Szle, 1998, 91:305–314. Szőke, J., Petersen, P.E.: Epidemiológiai vizsgálatok a hazai 18 éves populációban. Fogorv Szle, 2001, 94:185– 190. Tóth, K.: The epidemiology of Dental Caries in Hungary. Budapest, 1984, Akadémiai Kiadó. Thylstrup, A., Fejerskov, O.: Textbook of Clinical Cariology. Copenhagen 1994, Munksgaard. World Health Organization: Oral Health Surveys. Basic Methods. Geneva, 1997.


2. A caries

Ajánlott irodalom Ember, I. (szerk.): Népegészségügyi orvostan. Budapest-Pécs, 2007, Dialóg Campus Kiadó. Fejerskov, O., Ekstrand, J., Brian, A.B.: Fluoride in dentistry. Copenhagen, 1996, Munksgaard. Holst, A., Martensson, I., Laurin, M.: Identification of caries risk children and prevention of caries in pre-school children. Swed Dent J, 1997, 2l, 185–191. Jensen, B., Bratthall, D.: A new method for the estimation of mutans streptococci in saliva. J Dent Res, 1989, 68, 468–471. Murray, J.J., Rugg-Gunn, A.J., Jenkins, G.N.: Fluorides in caries prevention. Oxford, 1991, ButterworthHeinemann Ltd. Petersson, G.H., Twetman, S., Bratthall, D.: Evaluation of a computer program for caries risk assessment in schoolchildren. Caries Res, 2002, 36, 327–340. Petersson, G.H., Fure, S., Twetman, S., Bratthall, D.: Comparing caries risk factors and risk profiles between children and elderly. Swed Dent J, 2004, 23, 119–128. Pine, C., Harris, R.: Community Oral Health. New Malden (U.K.), 2007, Quintessence Publishing Co. Ltd. O’Sullivan, E.A., Curzon, M.E.: Salivary factors affecting dental erosion in children. Caries Res, 2000, 34, 82– 87. De Soet, J.J., Curzon, M.E.J.: (ed.): Nutrition, Diet and Oral Health. Caries Res, 2004, no. 38, Suppl. 1, 1–44. Wei, S.H.Y.: Clinical use of fluorides. Philadelphia, 1985, Lea&Febiger.


3. fejezet - 3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei (Bánóczy Jolán, Nyárasdy Ida, Rigó Orsolya) Mivel a caries létrejötte multikauzális folyamat, megelőzése is komplex tevékenységet kíván. Nem ismerünk ma egyetlen olyan megelőzési módszert sem, amely önmagában elég lenne a caries radikális kiküszöböléséhez. A cariesfrekvencia és -intenzitás jelentős mérvű csökkenéséhez azonban az egyes módszerek külön-külön hozzájárulnak, ezért az ismert módszerek kombinációit kell alkalmaznunk. A caries primer prevenciójának főbb alappillérei (3.1. ábra):

3.1. ábra A cariesprevenció alappillérei 1.fluoridok általános és helyi alkalmazása, 2.a táplálkozás befolyásolása, elsősorban a szénhidrátfogyasztás átállítása útján, 3.szájhigiénés módszerek a dentális plakk eltávolítására, 4.barázdazáró anyagok alkalmazása az őrlőfogak barázdáinak lezárására.


3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei E fő prevenciós tényezőkön kívül, amelyek mindegyike feltétlenül szükséges, és összefüggésükben, kombinálva hatásosak a fogszuvasodás kialakulásának meggátlásában, még egyéb lehetőségek (pl. immunizációs eljárások) is szóba jöhetnek, ezek azonban még nem kipróbáltan elfogadott módszerek. A következőkben a cariesprevenció ma ismert lehetőségeinek elveit tárgyaljuk, és az idetartozó módszereket gyakorlati alkalmazásuk fontosságának megfelelően ismertetjük.

1. A fluoridok szerepe a fogszuvasodás megelőzésében (Bánóczy Jolán)

1.1. A fluoridhatás megismerésének története Az ion formájú fluort (F–) mint kémiai elemet 180 évvel ezelőtt fedezte fel az elefánt fogában Morichini, GayLussac egyik tanítványa. Mint azóta tudjuk, a F– a természetben elemként alig, csupán sókötések: fluoridok formájában fordul elő. Fluoridtabletták szedését először az 1870-es években ajánlotta Erhardt német orvos, valamint több angol orvos fogszuvasodásban szenvedők részére. 1901-ben Eager amerikai orvos felismerte, hogy nápolyi bevándorlókon a foltos zománc és a cariesszel szembeni ellenálló képesség összefügg. Körülbelül ugyanebben az időben McKay, aki mint újonnan végzett fiatal fogorvos az Egyesült Államok keleti partvidékéről Colorado Springsbe költözött, megfigyelte, hogy az ott lakók között gyakori volt az elszíneződött zománc, és meglepődött, hogy erre vonatkozó utalást az irodalomban nem talált. Megszervezte az első – rövid életű – vizsgálatot a Colorado Springs-i Fogászati Egyesületben a jelenség tanulmányozása céljából, és először írta le azt „foltos zománc” néven. Mivel azonban lassan haladt a foltos zománc okának felderítésében, 1908-ban felkereste G. V. Blacket, aki ebben az időben a North-Western Fogászati Főiskola dékánja volt. Black meg volt lepve, hogy ez a lézió, mely az USA délnyugati vidékein igen gyakori, még ismeretlen a fogorvosok előtt. 1909-ben átadta McKay-nek a fogak szövettani vizsgálatának eredményeit, erre vonatkozó megfigyeléseit a szakirodalomban 1916-ban közölte. E közlemény felkeltette a fogászati kutatók érdeklődését. Mindezek ellenére újabb 15 év telt el, míg H. V. Churchill – akkoriban az ALCOA (Aluminium Company of America) vezető kémikusa – felfedezte, hogy a foltos zománc előfordulási helyéről származó vízminták igen magas koncentrációban tartalmaztak fluoridot. Ugyanebben az időben Cammack Smith arizonai vízmintákkal fehér patkányokon végzett kísérletet. Egy hónapon belül a patkánymetszőfogak zománca sötét és fehér foltos lett. Így 1931-ben – csaknem 30 évvel McKay kezdeti felfedezése után, tőle függetlenül – identifikálták a foltos zománc okát egy kémiai és egy biológiai laboratóriumban. Újabb bizonyíték következett ezután. Dean, aki akkor az USA egész közegészségügyi szolgálatának fiatal fogorvosa volt, vizsgálatokat kezdett a foltos zománc földrajzi megoszlására és kiterjedésére vonatkozólag. Munkatársaival az endémiás területeken felméréseket végzett, és megállapították, hogy pozitív összefüggés van az ivóvíz fluoridnívója és a foltos zománc, azaz a dentalis fluorosis között. Ha az ivóvíz fluoridtartalma 1 ppm vagy annál kevesebb volt, akkor fluorosist nem vagy alig észleltek. Ha a fluoridkoncentráció az 1,6 ppm-t meghaladta, akkor a fluorosis előfordulása már esztétikai problémát okozott (3.2. ábra).


3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei

3.2. ábra Összefüggés az ivóvíz fluortartalma, a DMF-index és a fluorosis súlyossága között (Dean, 1942 nyomán) Ugyanezekben az években a víz fluoridtartalma és a fogszuvasodás közötti fordított összefüggést is megfigyelték. Négy közösségben végeztek vizsgálatokat és azt tapasztalták, hogy a 12–14 éves gyermekek caries-előfordulása a magas F–-tartalmú ivóvízű városokban kevesebb mint a fele volt az alacsony F–-tartalmú városokénál. Ezeket az eredményeket 1942-ben közölték, s ezután Cox javaslatára csakhamar felállították az első mesterséges vízfluorozó készüléket Grand Rapidsban, Michiganben 1945-ben. Dean és munkatársai elvégezték a fogászati alapvizsgálatokat, majd a későbbiekben más városokat is bekapcsoltak az ivóvíz fluordúsításába Kanadában. Jelen napjainkban kb. 35 ország mintegy 250 millió lakosa iszik művileg fluordúsított vizet, számos európai országban is (Fejerskov és Kidd, 2003). 1970-ben az Egészségügyi Világszervezet (WHO) monográfiát adott ki, mely a fluornak a szervezetre gyakorolt hatását teljes részletességgel tárgyalja. Ezt a könyvet a WHO tagországainak 29 szakértője írta, majd a kéziratot a világ legkülönbözőbb országaiban dolgozó 93, a kérdésben járatos kutató ellenőrizte. Ennek a könyvnek, valamint más, későbbi munkáknak adatai alapján igazoltnak volt tekinthető, hogy mérsékelt égövi körülmények között az ivóvíznek optimális fluorszinten (1 mg/L) való tartása vagy erre a szintre való dúsítása a fogszuvasodás tömegmegelőzésének egyik legjobb módszere. A természetes táplálékban és italokban előforduló fluorid mennyisége különböző. Italokban a fluoridkoncentrációt befolyásolja a bevitt ital mennyisége, így pl. forró égöv alatt a vízfogyasztás nagyobb. Angliában a sok teafogyasztás (a teának ugyanis magas a F–-tartalma) emeli a bevitt fluoridmennyiséget. Főleg a hal tartalmaz sok fluoridot, az is szárított állapotban. Tristan da Cunha szigete jellemző példa erre: lakosai eredetileg sok halat fogyasztottak. Ez a 255 lakosú (nyolc európai férfi + két fehér nő + öt afrikai nőtől származó) zárt közösség tápláléka eredetileg főleg hal és krumpli volt, fogazatuk kitűnő. 1942-ben a szigeten meteorológiai állomást létesítettek, a kontaktusok megváltoztatták a szigetlakók eredeti táplálkozási szokásait. Az 1952-ben és 1962-ben végzett felmérések ugrásszerűen romlott fogazati állapotot mutattak, melyet a táplálkozás megváltozásának – ezen belül a magas F–-tartalmú tápanyagok elhagyásának – tulajdonítottak (3.3. ábra).



3.3. ábra A DMF-fogak arányának változása Tristan da Cunha sziget lakóinak három korcsoportjában

1.2. Hatásmechanizmus A fluoridok cariesprotektív hatásának vizsgálatakor abból kell kiindulnunk, hogy a caries nem fluorhiánybetegség, és a fluoridok adagolása önmagában a caries megelőzésére természetesen nem elegendő. Ma már bizonyított, hogy a fluoridoknak jelentős cariesprotektív hatásuk van. A hatásmechanizmus módjára vonatkozólag számos hipotézis született. Ezeket a lehetőségeket Newbrun (1989) a következőképpen csoportosította: 1.A zománc hydroxilapatitjára való hatás: –a savoldékonyság csökkentése, –a kristályszerkezet erősítése és –a demineralizált területek remineralizációja; 2.A plakkbaktériumokra való hatás: –enzimgátlás és –a cariogen flóra elnyomása; 3.A zománcfelszínre való hatás: –fehérjék és/vagy baktériumok adszorpciójának gátlása és –felszíni energia csökkentése. A cariesprotektív hatások a fogak kemény állományát még fejlődő állapotukban, a fogak áttörése előtt, azaz praeeruptívan, ill. a fogak áttörése után, posteruptívan érhetik. Régebben a két hatást erősen elkülönítették, praeeruptívan ható általános, szisztémás (ingestált fluoridok) és a posteruptívan, lokálisan alkalmazott, lenyelésre nem szánt fluoridokra. Ma már ezt a felosztást csak didaktikailag alkalmazzuk, mivel bebizonyosodott, hogy a szisztémásan bevitt fluoridok a már áttört fogakra helyileg is hatnak, másrészt a lokálisan alkalmazott fluoridok lenyelés útján szisztémás hatást is kifejthetnek (3.4. ábra).



3.4. ábra A fluoridprevenció szisztémás és lokális alkalmazásának lehetőségei és hatásmechanizmusa

1.2.1. A fluoridok praeeruptív hatásai A praeeruptív fázisban adminisztrált fluoridok cariesprotektív hatása Marthaler szerint ma sem elhanyagolható tényező. Hatásukra a zománc hydroxilapatitja fluorid jelenlétében fluorapatittá alakul, az OH-ion és a fluoridion egymást izomorf módon helyettesíteni képesek. A fluorapatit annál kevésbé oldódik, minél több OH-ion helyébe lép fluoridion, oldékonysága már kisebb fluorkoncentrációnál a felére csökken. Röntgendiffrakciós és elektronmikroszkópos vizsgálatok kimutatták, hogy a fog kemény állománya nem az apatit egyenes kristályosodása következtében jön létre, hanem közti termék: az apatithoz hasonló, de a foszfátokban gazdagabb kalcium-okta-foszfát útján. Ez lamellárisan kristályosodik, tökéletlen átalakulás esetén a zománckristályok között hipomineralizált területek maradnak. A hipomineralizáció fogalma annyit jelent, hogy a normális kemény szövetekhez viszonyítva a kristályos állomány (hydroxilapatit) kevesebb. A kalcium-okta-foszfát átalakulását a F– már kis koncentrációban is gyorsítja. A praeeruptív fázisban, a zománc mineralizációja kezdetén már eldől, hogy a zománc egészében tökéletesen fog-e mineralizálódni, azaz a kalcium-okta-foszfát átalakul-e apatittá, vagy krisztallokémiai értelemben kevésbé mineralizált marad, és fogékonyabb lesz-e a caries iránt. Ezt a folyamatot a F–, valamint egyéb nyomelemek (stroncium, vanádium, molibdén) krisztallográfiai szempontból kedvezően befolyásolják. Másik, kedvező hatása a fluoridok praeeruptív adásának, hogy a fogak morfológiája megváltozik, a molaris fogak csücskei alacsonyabbak, a rágófelszínek lekerekítettebbek, és a gödröcskék, barázdák sekélyebbek lesznek. Ezáltal, a retenciós helyek csökkenésével a cariogén attakok kevesebb felületet találnak.

1.2.2. Fluoridok és a remineralizáció (Rigó Orsolya)


3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei A fogszuvasodás létrejöttével kapcsolatban ma már széles körben elfogadott az a szemlélet, hogy a carieses elváltozás nem folyamatos demineralizációs folyamat következménye, hanem a de- és remineralizáció dinamikus egyensúlyának eredménye. A fogzománc szerkezete az előtörés után a felszínén zajló környezeti változásoknak megfelelően az élet folyamán folyamatos transzformáción megy keresztül. A fluoridok elsődleges hatása, hogy a szájüregben állandóan keletkező incipiens carieses elváltozásoknál csökkentik a demineralizációt, és elősegítik a remineralizációt. Az újabb kutatási eredményeknek megfelelően a caries keletkezésének koncepciójában is paradigmaváltás történt. Ennek a szemléletváltásnak Fejerskov (2004) megállapítása szerint két alappillére van: 1.A fluoridok szerepének átértékelése: elsősorban a fogelőtörés után, lokálisan érvényesül a hatásuk. A fogzománc kristályszerkezetébe a mineralizáció folyamán szisztémás úton beépült fluorapatit egyes felfogások szerint kevésbé jelentős szerepet játszik a cariesredukcióban. 2.Bár a szuvas lézió a lepedék mikrobiális metabolizmusának következménye, a caries nem klasszikus, specifikus bakteriális infekció okozta elváltozás, hanem az endogén orális mikroflóra homeosztázisának megváltozása; azaz a fogfelszínen kialakuló biofilm folyamatos ökológiai változásainak eredménye. A carieskeletkezés jelenlegi koncepciójának ismeretében elmondható, hogy a carieses folyamat inkább kontrollálható, mint megelőzhető. A fluoridok hatásmechanizmusa Klinikailag és experimentálisan is bizonyított, hogy a fluoridokat akár szisztémásan, akár helyileg alkalmazzuk, elsődleges hatásuk a lokális, szájüregben kifejtett remineralizációt fokozó, demineralizációt gátló posteruptív hatás. A fluoridok a remineralizációs folyamatok katalizátorainak tekinthetők. A kezdődő fogszuvasodás jelenléte esetén a fluoridok és más ásványi anyagok képesek penetrálni a zománc mátrixba, ahol újjáépítik a meggyengült fogzománcot. A zománckristályok között lévő mátrix a kristályok képződését és regenerációját szabályozza. A zománc sorsát nem celluláris mechanizmusok, hanem a nyál és komponensei, valamint a foglepedék és a fogzománc közötti interakciók határozzák meg. A fluoridok csökkentik a zománc oldhatóságát, így ellenállóbbá teszik azt a savhatással szemben. A szuvas zománc jóval aktívabb fogszövet, mint az ép zománc, mivel a szuvas zománc fluoridfelvétele sokkal gyorsabb. A zománclézió dinamizmusának alapja, hogy a szuvas zománc fluoridrezervoárként viselkedik, azaz a még nem is diagnosztizálható initialis caries fokozott mértékben abszorbeálja a fluoridot. A „lézió teste” felett elhelyezkedő kb. 10–30 μ vastag réteg szerkezetileg ép és csupán 1%-os ásványianyag-vesztesége van. Ez a réteg fluoridokban gazdag. A fluoridok a felszín felől a lézió testébe, majd a lézió előrehaladó részébe jutnak és megállítják, ill. visszafordítják a folyamatot. A remineralizáció a carieses lézió kedvező irányú megváltozását jelenti, azaz az ásványi anyagok kicsapódását, valamint a kristályszerkezet átépülését, újranövekedését, az elvékonyodott zománckristályok helyett tömött kristályszerkezet létrejöttét (kristálynövekedés). Remineralizációkor a nyálban, ill. a plakkfolyadékban jelenlévő kalcium és foszfát diffúziója és precipitációja folyamán a lézió belsejében részben új kristályképződés, részben a remineralizálódott zománckristályok regenerációja következik be. A remineralizáció a fogfelszín előzőleg kevésbé ellenálló felszíneit jóval rezisztensebbé változtatja a savhatásokkal szemben (3.5. ábra).



3.5. ábra A zománc struktúrája állandóan változik: (a) ép zománcprizmák, (b) demineralizálódott zománcprizmák, (c) remineralizálódott zománcprizmák A remineralizálódott zománc ultrastrukturális szinten kevesebb prizmát tartalmaz, mint azelőtt, de a kristályok ellenállóbbak és átmérőik nagyobbak (3.6 ábra).

3.6. ábra Zománckristályok ultrastrukturális változása: elvékonyodott demineralizált zománcprizma, széles remineralizálódott zománckristály Ögaard és mtsainak (1988, 1991) klinikai és experimentális vizsgálatai is bebizonyították, hogy a nyálban található fluoridnak nagyobb a cariespreventív hatása, mint a zománcban található kémiailag kötött fluoridoknak. Plakkeltávolítás nélkül a fluoridok hatása elégtelen, ugyanis 4,5 pH érték alatt fluoridok jelenlétében is létrejön a demineralizáció. Klinikai szempontból fontos, hogy egyedül a fluorid nem képes remineralizálni. In vitro léziók sem mineralizálhatók csupán fluorid segítségével. Elegendő kalcium és foszfát jelenléte szükséges a remineralizációhoz, és csupán kis mennyiségű fluorid, mely meggyorsítja a kristálynövekedést. A szájüregben a pH állandóan változik, ennek következtében a de- és remineralizáció is ciklikusan változik. A fluoridok jelenléte csökkenti a kristályképződéshez szükséges ún. „aktivációs energiát” is. A fluoridok segítségével meg kell próbálnunk leállítani, ill. visszaszorítani a progresszív demineralizációs folyamatokat. A szakirodalom véleménye egységes abban, hogy az alacsony koncentrációjú fluoridok (0,2–1 ppm F) gyakori, rendszeres alkalmazása hatékonyabb védelmet nyújt a szuvasodással szemben, mint a nagy koncentrációjú fluoridkészítmények időszakos alkalmazása (3.7. ábra).



3.7. ábra Aktív, üregképződést nem mutató carieses lézió a zománcban, fluoridhatás (Axelsson, 1999) A: a felszín alatti – a lézió teste – kiszélesedett interprizmatikus űrökkel B: magas koncentrációjú fluoridok rövid ideig történő alkalmazásának hatása a demineralizációra – részleges remineralizáció C: alacsony koncentrációjú fluoridok tartós alkalmazásának hatása – teljes remineralizáció A fluoridionok a víz-protein-lipid mátrixon keresztül az interprizmatikus állományba diffundálnak, és a nyál segítségével, mely magas koncentrációban tartalmaz kalcium- és foszfátionokat, precipitációt okoznak a zománckristályok felszínén (3.8. ábra). A fluoridos fogkrémek rendszeres használata mérsékelten, de szignifikánsan megemeli a nyál és a plakkfolyadék fluoridtartalmát. Az emelkedett fluoridszint kalciumfoszfát jellegű fluoridrezervoárok képződéséhez vezet, melyek a pH kritikus csökkenése esetén azonnali fluoridionfelszabadulást eredményeznek a demineralizálódott zománckristályok közvetlen környezetében.

3.8. ábra Kalcium és foszfát a remineralizációban. A remineralizációs folyamatban a nyálból és plakkfolyadékból származó kalcium és foszfát az interprizmatikus állományba diffundál, kicsapódik, ami új


3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei kristályképződéshez vezet. Fluorid jelenlétében a folyamat felgyorsul: ép zománc, meggyengült zománc, remineralizálódott zománc Ez a folyamat a szervezet saját remineralizációs rendszere, mely a carieses folyamat okozta „seb” regenerációjára irányul. A fluoridok alacsony koncentrációban a remineralizáció fokozása mellett antienzimatikus és antimetabolikus hatásúak is, azaz megakadályozzák a baktériumok sejtfalán át történő cukorfelvétel-transzport mechanizmusát, így csökken a savképződés, a plakk-pH, valamint a plakk adhéziója, ami egyaránt kedvez a remineralizációnak. Kidd és Fejerskov (2003) megállapítása szerint a carieses léziók progressziójának megakadályozásában a legcélravezetőbb módszer a biofilm vagy foglepedék rendszeres eltávolítása fluoridos fogkrémek segítségével. A fluoridos fogkrémek mindennapi használata biztosítja az optimális, alacsony koncentrációjú F-hatást, és toxikológiailag veszélytelen. Ez a módszer mind egyéni, mind társadalmi szempontból előnyös, mivel költséghatékony, és együttesen biztosítja a lepedékeltávolítást és a fluoridok jelenlétét is a szájüregben.

1.3. A fluoridprevenció gyakorlati alkalmazásának lehetőségei (Bánóczy Jolán) Kollektív (szisztémás) megelőző módszerek A kollektív megelőzés módszerein értjük a tömegmegelőzésre alkalmas, automatikus, az egyén aktív közreműködése nélkül ható módszereket, melyek révén a lakosság egésze egyetemesen részesülhet a szisztémás fluoridmeg-előzésben. Ilyen kollektív módszer az ivóvíz fluordúsítása, a háztartási só fluoridálása (mely az előbbivel szemben szabad választást biztosít az egyén számára), és részben a tej fluordúsítása, mely a csoportos, szabadon választható módszerek közé tartozik. A kollektív módszerek bevezetése valamely közösség számára a szakemberek véleménye alapján a népegészségügy feladata. Mint az előzőekben említettük, a kollektív módszerek, melyek rendszerint szisztémás fluoridbevitelt jelentenek, nemcsak a fejlődő fogazatra, hanem a már áttört fogakra is hatnak a szájüregbe való bevitelkor, továbbá a nyálban és a sulcus folyadékban történő kiválasztódás útján. Mindegyik szisztémás fluoradagolási módszernél ismerni kell az adott település ivóvizének természetes fluoridtartalmát. Ezt figyelembe véve szükséges a napi fluoridingestálást a cariesprotektív nívóra (optimálisan napi 1 ppm) kiegészíteni.

1.3.1. Az ivóvíz fluordúsítása Az Egyesült Államokban végzett sorozatvizsgálatok folyamatosan bizonyították, hogy a természetesen magas fluoridtartalmú ivóvíz fogyasztása és a cariesintenzitás között fordított összefüggés észlelhető (3.I. táblázat). A mesterségesen fluordúsított ivóvíz 1 mg F–/l koncentrációban hasonló mértékű cariesredukciót hoz létre, mint a természetes fluortartalmú ivóvíz. A DMF-index értéke a magasabb fluoridtartalmú (mesterségesen fluordúsított) ivóvizet fogyasztó városokban kb. 50%-kal csökkent a kontroll városok gyermekeinek fogazatával összehasonlítva. Az USA számos államában és a Kanadában történt kezdeményezés után több európai országban is bevezették az ivóvíz fluoridálását, így Hollandiában (Tiel és Culemborg városokban) 1953-ban, Németországban (Karl Marx Stadt és Plauen) 1959-ben (egyik város mindig kontrollként szerepelt), Írországban, Lengyelországban, valamint Marosvásárhelyen, ahol átmenetileg volt csak ivóvízfluorozás.



3.I. táblázat A cariesintenzitás összefüggése az ivóvíz fluoridtartalmával A cariesreduktív hatást tekintve 23 országból több mit 100 tanulmány igazolta az ivóvíz fluordúsításának hatékonyságát, mind a tej-, mind a maradó fogakra vonatkozóan. A hatás az ivóvíz-fluordúsítás bevezetése után négy-öt évvel észlelhető. Karl Marx Stadtban (jelenleg ismét Chemnitz) 20 évi ivóvíz-fluoridálás eredményei alapján megállapították (Künzel), hogy: –fogfelszínek szerint analizálva a barázdaszuvasodások 40%-os, a sima felszínek szuvasodása 86%-os, az approximális felszíneké 73%-os cariesredukciót mutatott; –a felső metszőkön nagyobb mértékű volt a redukció, mint a molaris fogakon; –a maradó molarisok hiánya 75%-kal kisebb volt; –ellátás szempontjából az időigényes approximális szuvasodásokkal szemben a cariesek 65%-át könnyen ellátható barázdaszuvasodások képezték; –a tejfogakra való hatás kisebb volt (rövidebb élettartamuk miatt a fluorhatás kevésbé érvényesült). A vízfluorozó berendezés meglehetősen drága, de később a fogászati kezelés költségei a cariesredukciónak megfelelően csökkennek. A carieses léziók számának csökkenése következtében kisebb lesz a gyermekek fogászati ellátásához szükséges fogorvosok száma, mivel egy fogorvosra kevesebb ellátandó gyermek esik. A Nemzetközi Fogorvos Szövetség (Fédération Dentaire Internationale, FDI) és az Egészségügyi Világszervezet több ízben pozitívan foglalt állást az ivóvíz fluordúsításával kapcsolatban, megállapítva, hogy a fluoridált ivóvíz állandó fogyasztása esetén a hatás egész életen keresztül tart, a módszer biztonságos. Ezen belül azonban az ivóvíz-fluoridálással kapcsolatosan bizonyos megfontolások merültek fel, ezek a következők: –a fluoridbevitel megsokszorozódhat fokozott ivóvízfogyasztás esetén (klimatikus viszonyok: hőség), továbbá fluorid-tartalmú ásványvizek fogyasztása esetén, ilyenkor az adagolás megfontolandó; –nem mindenütt megoldható, mert a lakosság egy része iszik csak vezetékes vizet (így pl. hazánkban is – többek között – ezért nem került sor az ivóvíz-fluoridálás bevezetésére); –sokan az egyéni szabadság megsértését látják benne, ezért más, ún. alternatív módszereket ajánlanak (só, tej, tabletta); –az elmúlt 20 évben az ún. „drámai” cariesprevalencia-csökkenést (caries-decline) mutató országokban cariesredukciót olyan közösségekben is észleltek, ahol szisztémás (víz) fluordúsítás nem volt. Ezekben az országokban azonban az egyéb preventív módszerek (helyi fluoridálás, megfelelő táplálkozás és szájhigiéné) kiterjedt alkalmazása magyarázza a cariespreventív hatást. Newbrun (1989) szerint a cariesredukció ott volt a legnagyobb, ahol ivóvíz-fluordúsítást és lokális fluormegelőzést egyidejűleg alkalmaztak, mint pl. Írországban, így ezek kombinációját továbbra is ajánlja.



1.3.2. A só fluordúsítása 1950-ben Svájcban alkalmazták először: a kezdeti eredmények 20–25%-os cariesredukciót mutattak. A kilogrammonként 90 mg fluoridot tartalmazó sót 1955-ben kezdték árusítani Zürich kantonban, majd a vizsgálatok alapján a fluorid mennyiségét 250 mg-ra emelték. Glarus kantonban, ahol a kenyér és péksütemény is ezzel a sóval készült, észlelték a legjobb eredményeket. 1983-ban a fluordúsított sót Svájcban az ország egész területére kiterjesztették. A fluordúsított só bevezetésekor kézenfekvő volt a gondolat, hogy a jódhiányos területeken, a golyva megelőzése céljából alkalmazott jódozott sóval kombinálják, melyet Svájcban már a 19. század elején bevezettek. Ily módon Svájcban négyféle só kapható: jódozott, fluoridált, jódozott és fluoridált és sima háztartási só, melyet az egészségügyi hatóságok ajánlása alapján a területi igényeknek megfelelően árusítanak. A Dél-Amerikában, Kolumbiában 1963-ban kezdődött klinikai vizsgálatsorozat az ivóvíz-fluoridáláshoz hasonló jó cariesredukciót mutatott, valamint megállapították, hogy a fluoridok sóhoz való adása a jódozott só gyártásával megegyezik, külön procedúrát nem igényel, a két elem kompatibilis. Ezek alapján a WHO támogatásával 1972 és 2004 között 10 dél-amerikai országban bevezették, további öt országban beindították a sófluorozási programokat, 200–250 mg F?/kg tartalommal. Az eredmények Jamaicában 84%-os, Costa Rica-ban 74%-os cariesredukciót mutattak a 12 éves gyermekek körében. Kubában hat éve fogyasztanak fluordúsított sót. Magyarországon a sófluorozási kísérleteket Tóth Károly vezetésével 1966-ban Szeged környékén kezdték el, kg-onként 250 mg F–-ral, és 1972-ben kg-onként 350 mg F–-ral. A kísérletek 17 év utáni, 1983-ban végzett ellenőrző vizsgálatakor a tej- és a maradó fogazatban kb. 66%-os fogszuvasodás-csökkenést észleltek (3.9. ábra). A cariesprevalencia-különbségek a felnőttkorban is megmaradtak, a fluordúsított sót fogyasztott felnőtt csoport fogai jobbak maradtak, mint a kontrollcsoporté. Tóth Károly megállapította a testsúlykilogrammra eső optimális és tolerálható F–-adagot, továbbá méréseket végzett a testsúlykilogrammra eső asztalisó-bevitel megállapítására, aminek ismerete alapvetően szükséges a lakossági sónak mint a F– vivőanyagának az alkalmazásához. Gazdaságossági számításokkal azt is kimutatta, hogy a só fluordúsítása sokkal olcsóbban oldható meg, mint az ivóvíz fluordúsítása. A fluordúsított só hazánkban történő alkalmazását és terjesztését azonban csak 1997-ben enge-délyezték az illetékes hatóságok.


3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei 3.9. ábra Tizenhat éven át fogyasztott fluordúsított só cariesreduktív hatása a 2–6 éves, 7–11 éves és 12–14 éves korcsoportokban (Tóth K., 1984) Franciaországban 1985 novemberében kormányhatározat engedélyezte a 250 mg/kg KF-tartalmú háztartási só árusítását, kereskedelmi forgalomban 1987 óta kapható. 1991-ben végzett kontrollvizsgálatok során 18 786 fő, 6–15 év közötti gyermek között, öt évvel a fluordúsított háztartási só bevezetése után a hatéves gyermekek 48,6%-át cariesmentesnek találták, a 12 évesek DMFT-, ill. DMFS-indexe 38%, ill. 37%-kal csökkent. Németországban 1991-ben vezették be a fluordúsított só útján történő cariesprevenciót. A hatékony felvilágosításnak és propagandának köszönhetően 2004-re a jódozott-fluoridált só piaci részesedése elérte a 63%-ot (3.10. ábra). A szomszédos Csehországban 1994-ben vezették be a fluordúsított só gyártását.

3.10. ábra A jódozott-fluoridált só piaci részesedésének változása Németországban 1983–2004 között (Schulte, 2005 nyomán) A vizsgálatok alapján bizonyítást nyert, hogy a sóval bevihető F– mennyisége kevésbé ingadozik, mint az ivóvízzel bevitté, különösen gyermekkorban. A fluorozott sóval készített ételek fogyasztása után a vérplazma F– -szintjének csúcsai alacsonyabbak, mint a fluoriddal dúsított ivóvízzel készített ételek után. A fluorozott só ezért legalább olyan biztonságos, mint a fluoriddal dúsított ivóvíz. Számtalan vizsgálat igazolta, hogy a kg-onként 250–350 mg F–-t tartalmazó só tartós fogyasztása után ugyanolyan a vizelet F–-szintje, mint a literenként 1 mg F–-tartalmú ivóvíz fogyasztása esetén. Ezek a megfigyelések alátámasztják azt az állítást, hogy a fluordúsított só fogyasztása nem jelent nagyobb kockázatot, mint az optimális F–-tartalmú ivóvízé, amelynek veszélytelenségét kétséget kizáró módon igazolták. Fentiek alapján a só fluordúsítása kollektív, autonom, univerzális preventív módszer, azonban tiszteletben tartva az egyén szabadságát, számára választást tesz lehetővé.

1.3.3. A tej fluordúsítása A tejhez adagolt fluoridok hatását az 1950-es években először ugyancsak Svájcban vizsgálták. Winterthurban 1954-ben számoltak be hatévi tejfluorozás eredményeiről: 47%-os, mások azEgyesült Államokban 1961-ben 80%-os cariesredukciót észleltek.


3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei A tejhez adott fluorid (mely rendszerint NaF, de NaMFP is lehet) nem változtatja meg a tej ízét vagy egyéb tulajdonságait, jól, bár kissé lassabban szívódik fel belőle a fluorid, mint az ivóvízből. Hosszú ideig vitatott volt a tejhez adott fluorid kalciumhoz, ill. a tejfehérjékhez való kötődési lehetősége miatt a biológiai felhasználhatóság (bioavailability) kérdése. Újabb vizsgálatok azonban kimutatták, hogy az alkalmazott (2–5 ppm F–) koncentrációban az említett interakciók reverzíbilisek, és nem befolyásolják a fluoridok hatékonyságát. Ezt bizonyítja az a számos klinikai longitudinális vizsgálat is, melyet az utóbbi 10–12 évben végeztek. A tej fluordúsításának lendületet adott az 1971-ben alapított „Borrow Dental Milk Foundation” (később: „The Borrow Foundation”) kezdeményező támogatása. Az alapítvány célja a gyermekkori fogszuvasodás megelőzése a tej fluoridálása útján, az Egészségügyi Világszervezettel kollaborációban számos alap- és klinikai kutatást támogatott az évek folyamán, a munka eredményeit 1996-ban monográfiában foglalták össze. A klinikai kísérletek közül Stephen és mtsai (1984) Skóciában, öt évig fluordúsított tejet fogyasztó gyermekek csoportjában 31,2%-os DMF-T-redukcióról számoltak be. Hazánkban, a fóti gyermekvárosban 7–10 éves gyermekek csoportján öt év után a maradó fogazatban 60%-os cariesredukciót észleltünk (3.11. ábra). Az eredmények annál jobbak voltak, minél kisebb korban (2–3 éves kor) kezdték meg a gyermekek a fluoridált tejet fogyasztani. Pakhomov és mtsai 1995-ben számoltak be a Bulgáriában több ezer gyermeket magában foglaló közösségi tejfluoridálási program ötéves eredményeiről, az észlelt cariesredukció 40-52% között volt a vizsgáltak korának függvényében. A tejfluoridálási programokat ma már mintegy 12 országban végzik, így Oroszországban, Kínában, Chilében (itt a tejport fluordúsítják), Thaiföldön és Angliában ellenőrzés mellett több tízezer gyermek fogyaszt fluordúsított tejet. Az utánvizsgálatok mind a tej-, mind a maradófogazatban jó eredményeket mutattak.

3.11. ábra A maradó első molarisok DMF-S-átlagértékei fluordúsított tej négy-, illetve ötévi fogyasztása után (Bánóczy és mtsai, 1985) A tej fluordúsítását ún. „alternatív módszer”-ként a WHO is ajánlja. Előnye, hogy nem sérti az emberi szabadságjogokat, fogyasztása szabad választás kérdése, és a leginkább fontos célcsoportok: gyermekek, terhes nők fogyaszthatják, ezáltal a kollektív, csoportos módszerek közé sorolható. Továbbá előnyéül hozzák fel, hogy a gyermekek és a csecsemők számára fontos tápanyaghoz, a tejhez adjuk hozzá a fluoridot. A fluoridok cariespreventív hatásához a tej mint vivőanyag hatása hozzáadódik, mivel a lassabban fermentálódó tejcukor kevésbé cariogen, a tejfehérjék és zsírok cariostaticus hatásúak is. Tejfluoridálási programokat a tapasztalatok szerint ott érdemes és szükséges bevezetni, ahol az ivóvíz F?-szintje alacsony, ahol az óvodákban, iskolákban rendszeres, lehetőleg ingyenes tejfogyasztási rendszer működik, és ahol évente legalább 200 napon keresztül tudják a gyermekek a fluordúsított tejet folyamatosan fogyasztani. Összegezve, a kollektív fluoridprevenciós programok elsősorban ott indokoltak, ahol az ivóvíz F?-szintje nem éri el az optimálisat, ahol a cariesmutatók (dmf-DMF-index) magasak, és ahol – főleg a szegénység és alacsony szellemi nívó miatt – az egyéni fluoridprevenció eszközei nem hozzáférhetőek a népesség számára. 58 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei Egyéni megelőzés módszerei A fluoridprevenció egyénileg és csoportosan is alkalmazható módszereihez soroljuk a fluoridtabletták adagolását, az egyénileg alkalmazott fogpasztákat, szájöblítőket és a fogorvosi kezeléshez kötött, ún. professzionális módszereket. Az egyénileg alkalmazott módszerek megkívánják az egyén kellő tájékozottságát és felelősségérzetét.

1.3.4. Fluoridtabletták alkalmazása A fluoridok tabletta formájában történő bevitele az 1940-es évektől kezdve terjedt el. A fluoridok (nátriumfluorid tartalmú) tablettás adagolásának célja volt, hogy azokban az országokban/területeken, ahol kollektívszisztémás fluoridprevenció nem volt, az ivóvíz fluoridszintje viszont alacsony volt, és a fluoridos fogpaszták használata még nem terjedt el kellő mértékben, a gyermekek megfelelő fluoridprevencióban részesüljenek. A fluoridtabletták adagolása az egyéni szükségleteknek megfelelően történik, orvosi és/vagy szülői ellenőrzés, ill. felügyelet mellett. A fluoridtablettás cariesprevenció eredményeivel számos közlemény foglalkozott. Svájcban, Ausztriában, Németországban, az Amerikai Egyesült Államokban igen jó eredményeket értek el a kollektív fluoridprevenció (víz-, sófluoridálás) bevezetése előtt. Más, kollektív/szisztémás fluoridpreventív módszerrel egyidejűleg természetesen a tabletták nem adhatók. A fluoridtabletták cariespreventív hatékonysága függ az adagolás kezdetétől, tartamától, az alkalmazás módjától és gyakoriságától, az akció szervezettségétől és egyéb befolyásoló tényezőktől, mint: egyidejű lokális fluoridapplikáció, táplálkozási tényezők, szájhigiéné. Az adagolás kezdetétől és tartamától függően a fluoridtablettákkal elérhető cariesredukció átlaga 30–35% között mozog. A praenatalis alkalmazás, azaz a terhesség alatt elkezdett fluoridtabletta-adás eredményeinek értékelése nem egységes. A fluoridtabletták postnatalis alkalmazása a szerzők többsége szerint a fogak áttörése előtt, praeeruptíve, a születéstől, de legalább kétéves kortól adva hatásos, és a tejfogazatban jelentős cariesredukciót hozhat létre. A maradó fogazatra kifejtett védőhatás egyesek szerint akkor volt a legnagyobb (39-80%), ha azt születéstől legalább a gyermek hétéves koráig adták. A hatásmechanizmust tekintve jelentős szerepet tulajdonítanak a fogak áttörése után adott fluoridtabletták helyi hatásának, mely a zománc poszteruptív maturációja idején elősegíti a F– beépülését a maradó fogak zománcába. Ezért nem a tabletta lenyelését, hanem azok lassú elszopogatását javasolják, ami emeli a nyál F–koncentrációját, és tartósabb hatást biztosít. Fontos, hogy a gyermekek a tablettákat folyamatosan kapják. A fluoridtabletták alkalmazásától eredményeket megfelelő ellenőrzés mellett lehet elsősorban várni. Újabban a fluoridtabletták alkalmazásakor a dentalis fluorosis gyakoribbá és intenzívebbé válásáról számolnak be egyes közlemények. Ezekben óvatosságra intenek a fluoridtabletták túl korai alkalmazásával kapcsolatban, a 2 éves kor előtt adott NaF-tabletták – főleg egyidejű más fluoridprevenció: pl. fluoridos fogkrémekkel történő fogmosás és a fogpaszta lenyelése esetén – zavart okozhatnak a metszőfogak zománcmaturációjában. Ezért az egyes országok fogorvos-egyesületei, és az Európai Gyermekfogorvos Társaság irányelveket dolgoztak ki a fluoridszupplementáció javasolt dózisaira vonatkozóan az ivóvíz fluoridtartalma és a gyermek életkorának függvényében (3.II. táblázat). Az ajánlás felhívja a figyelmet arra is, hogy a fluoridtablettákat ne a fogmosással együtt, hanem attól eltérő időben vegyék be (a túlzott fluoridterhelés elkerülése miatt), ill. szopogassák el a gyermekek, továbbá, hogy otthoni használatkor szülői felügyelet feltétlenül szükséges, mert ha a 6 évnél fiatalabb gyermekek az ajánlott adagnál többet fogyasztanak, fennáll a fluorosis kialakulásának kockázata.

3.1. táblázat - 3.II. táblázat Az Európai Gyermekfogorvos Társaság ajánlása a fluoridszupplementáció dózisaira Korosztály

Javasolt napi F fluortartalma 0,0–0,3 ppm


–

mg-ban ha az ivóvíz


6 hónap – 3 év

0,25

3–6 éves

0,50 (2 × 0,25 mg/nap)

6 év felett

1,5 (2 × 0,50 mg/nap)

Mivel hazai viszonylatban az ivóvíz-fluorozás (a központi vízvezeték-hálózat részleges hiánya) és a tejfluorozás (szervezési nehézségek, alacsony tejfogyasztás) gyakorlatilag nem került szóba, az 1970-es években megvalósíthatónak tűnt a fluoridtabletták adagolása. A fluoridprofilaxis bevezetését a fővárosban Kovács Z. javaslatára először az Egészségügyi Minisztérium rendelte el, 1970-ben indult meg a fluoridtabletták (Dentocar) adagolása a budapesti bölcsődékben és óvodákban. Ez az akció az egészségügy és a művelődésügy összefogásán alapult, kezdetben biztató jelekkel. A későbbiek során azonban egyre több nehézség támadt, az adagolás nagyon sok intézményben (főleg óvodákban) rendszertelenné vált. Mindezek ellenére csökkent a cariesintenzitás mind az óvodás, mind az iskolás gyermekeknél. A Dentocar-akció főleg azokon a helyeken volt sikeres, ahol azt kellő hivatástudattal rendelkező gyermekorvosok, gyermekfogorvosok, bölcsőde- és óvodavezetők szorgalmazták és ellenőrizték. 1985-ben az Egészségügyi Minisztérium komplex gyermekfogászati meg-előző programot kezdeményezett, tekintettel a hazai rossz epidemiológiai mutatókra. A program részeként a megfelelő táplálkozás, a fogazat ápolása és kezelése mellett a gyógyszeres prevenciót jelölte meg. Célul tűzte ki a nátriumfluoridtablettaadagolás fokozatos bevezetését, illetve kiterjesztését a 0–10 évesek körében a gyermekeket gondozó és nevelő intézmények keretei között. A komplex program megszervezésére és helyi irányítására, ellenőrzésére megyei operatív bizottságok létrehozását javasolta. A program gondos előkészítésében és lebonyolításában részt vettek az ÁNTSz (akkori KÖJÁL) az ivóvíztérkép elkészítésével, az illetékes országos intézetek, a főgyógyszerész-, gyermekgyógyász- és fogorvos-szakfelügyelet. Tekintettel arra, hogy az 1970–1980-as években Magyarországon még nem voltak széleskörűen elérhető fluoridtartalmú fogkrémek és egyéb fluoridforrások, a tabletta adagolása – más szisztémás fluoridellátás hiányában – megoldást jelentett az ivóvízből hiányzó fluorid pótlására. Ma már az egyéb hozzáférhető fluoridforrások miatt a fluoridtabletta elsősorban a caries szempontjából veszélyeztetett gyermekek esetében jön szóba, a gyermekfogorvos ajánlására, egyénileg, a szülők felelőssége és ellenőrzése mellett.

1.3.5. Fogpaszták és szájöblítők A fogpaszták és szájöblítők az egyéni szájhigiéne módszereihez és eszközeihez tartoznak, melyeket bővebben a fogágybetegségek megelőzésének tár-gyalásakor ismertetünk. Jelen fejezetben azokat a szájápolási szereket tárgyaljuk, melyek fluoridokat is tartalmaznak, ezáltal a gyógyhatású fogkrémek közé sorolhatók, céljuk a szájhigiéne fenntartásán kívül a cariesmegelőzés. Az 1980-as években egyes országokban tapasztalt – ún. drámai – cariesredukció okait analizálva az érintett országokban a cariesprevenció különböző, széles körben alkalmazott módszereivel találkoztak. Egy közös vonás volt ezekben az országokban: a fluoridtartalmú fogpaszták kiterjedt használata. Így pl. Norvégiában 1971-ben vezették be a fluoridos fogkrémek árusítását országszerte, a cariesprevalencia csökkenésének első jeleit 1972ben észlelték. Ezzel szemben Japánban, ahol az iskolás gyermekek körében intenzív orálhigiénés programokat vezettek be, de fluoridtartalmú fogkrémeket alig használtak, cariesredukciót nem tapasztaltak. A nagymértékű cariesredukciót mutató országokban a cariesintenzitás-csökkenés időbelileg egybeesett a F–-tartalmú fogkrémek forgalombahozatalával: ma már a kereskedelmi forgalomban kapható fogkrémek 90–95%-a tartalmaz fluoridot. Magyarországon ez az arány 1972–1990 között 0,03%-ról kb. 70%-ra emelkedett (3.12. ábra). A 90-es évek elején a nagy nyugati fogpasztacégeknek az országban való megtelepedésével a kereskedelemben kapható fogpaszták mintegy 95%-a már nálunk is fluoridtartalmú.



3.12. ábra A Magyarországon értékesített összes és fluoridtartalmú fogkrémek arányának változása 1972–1990 között (Caola-KHV adatai) Fenti észlelések alapján – természetesen a cariesprevenció egyéb, így ezen belül a kollektív/szisztémás fluoridprevenció módszereire támaszkodva – az utóbbi évtizedben kiemelt jelentőséget tulajdonítottak a helyileg alkalmazott fluoridok hatásának, melyek az egyén által fogkrémek, F–-tartalmú öblítések és zselék formájában alkalmazhatók. Fluoridtartalmú fogpaszták. A fluoridkutatás kezdetén a cariesprotektív hatást annak tulajdonították, hogy a fluoridok – megfelelő koncentrációt alkalmazva – beépülnek a zománcba, és annak a baktériumok által termelt savakkal szembeni rezisztenciáját fokozzák, savoldékonyságát csökkentik. Az alkalmazott fluoridok szervetlen vagy szerves fluoridvegyületeket tartalmaznak. Az első, fogkrémben kipróbált fluorsók közül az ón-fluorid (SnF2) alkalmazása terjedt el, mivel a zománc savoldékonyságát hatásosan csökkentette, és kompatibilis volt az abrazív anyagokkal. Kedvezőtlen kozmetikai mellékhatása (festéklerakódás a fogakon) miatt azonban a kutatások tovább folytak, és 1969-ben forgalomba hozták az Egyesült Államokban a monofluorofoszfátot (MFP = Na2PO3F) tartalmazó fogkrémeket, melyek az abrazív anyagok nagy csoportjával mutattak kompatibilitást. Későbbiekben a nátrium-fluorid (NaF) tartalmú fogpaszták gyártása – melyet egy időben egyes abrazív anyagokkal való inkompatibilitásuk miatt mellőztek – új, megfelelő kísérő anyagok kidolgozásával ismét előtérbe került, és ezek különböző fajtái világszerte elterjedtek. Az egyes fluoridsókat egymással is kombinálják. A szerves fluorvegyületeket: aminfluoridot, ill. aminfluoridot és ón-fluoridot tartalmazó fogpasztákat Svájcban, a múlt század 70-es éveiben állították elő először, és azóta kereskedelmi forgalomban Európa minden országában kaphatók. Mindezen, különböző fluorvegyületet tartalmazó fogpasztákkal a cariesreduktív hatás bizonyítására világszerte számos vizsgálatot végeztek. A több évig tartó klinikai longitudinális vizsgálatok tanúsága szerint cariesreduktív hatásuk 25–35% között van. Szisztémás fluoridprevenció, azaz megfelelő bázisfluoridálás esetén a hatások szummálódnak és jelentősen nagyobbak lehetnek. A fluoridtartalmú fogpaszták cariostaticus hatásának lényege a mai felfogás szerint az, hogy a helyileg magas koncentrációban alkalmazott fluoridok hatására a zománc felszínén kis, kalcium-fluorid (CaF2) tartalmú részecskék tapadnak meg, és belőlük a dentalis plakk pH-változásai során F–-ionok szabadulnak fel. Ha a dentalis plakk pH-ja neutrális, a felszínhez és a CaF2 kristályokhoz tapadó másodlagos foszfátok (HPO42–) meggátolják a CaF2 oldódását, de ha a pH 6,00 alá csökken, a fluorid-rezervoárként működő CaF2-ből felszabadulnak a szabad F–-ionok. Ez a mechanizmus magyarázza, hogy a carieses attak során létrejövő demineralizáció során alacsonyabb pH mellett a fluorid, főleg a szerves fluorid jobban beépül és létrejöhet a remineralizáció. A fluoridos fogpaszták cariesreduktív hatása függ a fluorid koncentrációjától, általában a magasabb koncentrációban (1500 ppm) fluoridot tartalmazó fogkrémek hatékonyabbak, mint az alacsonyabb (1000 ppm) koncentrációjúak. Gyermekfogkrémekben 6 éves kor alatt az ajánlott F–-koncentráció 500 ppm. Főleg


3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei gyermekeknél 6 év alatt csak borsónyi nagyságú fogkrém fogkefére helyezése ajánlott, nagyobb mennyiség esetén a lenyelés, így a fluorosis veszélye is nagyobb. Rossz szájhigiéné, vastag dentalis plakk, gyakori és jelentős pH-esések (édességfogyasztás) esetén azonban a magas koncentrációjú fluoridos fogpaszták is hatástalanná válhatnak. Viszont a jó szájhigiéné, a megfelelő táplálkozás a lokálisan alkalmazott fluoridok (fogkrémek) hatását szinergizmus útján növelik. Újabban a fluoridtartalmú fogpasztákat megpróbálták egyéb hatású szerekkel is kiegészíteni. Így például ma már lehetséges kombináció a fluoridtartalmú és fogkőképződést gátló (anti-tartar) fogkrém. A fogkőképződést ezek a fogkrémek úgy gátolják, hogy a dentalis plakkban jelen lévő mikroszkopikus méretű kalcium-foszfát kristályosodási magvak növekedését megakadályozzák, egyúttal azonban nem avatkoznak be a remineralizáció mechanizmusába. A pirofoszfát-tartalmú fogkőellenes fogkrémek megférnek a fluoridokkal, nem zavarják a remineralizációs hatást. Újabban forgalomban vannak xilitet tartalmazó fogpaszták is, ahol a xilit cariostaticus hatása a fluorid-effektust fokozhatja. A fluoridtartalmú fogkrémeknek nagy szerepe van a felnőtt- és időskori gyökércaries megelőzésében is. Dentinérzékenység és savi erózió esetén abrazív anyagok nélkül készült fluoridtartalmú fogpaszták ajánlottak. Fluoridoldatos öblítések. Fluoridokat tartalmazó oldatokkal (hetente alkalmazott 0,2%-os NaF-oldat 10 ml-ét 3– 5 percig a szájban tartva) óvodákban, iskolákban csoportosan végzett öblítések régebben jó eredményeket hoztak. Ma már e módszert csak a fejlődő országokban alkalmazzák, ahol a szisztémás fluoridprevenció nem megoldható, és a fluoridtartalmú fogkrémekkel történő rendszeres fogápolás nem biztosított. Egyéni használatra is forgalomban vannak fluoridtartalmú szájöblítők, ezeket cariespreventív célból, felnőtt, idősebb egyéneknél szabaddá vált fognyakak érzékenységének megszüntetésére, a remineralizáció elősegítésére, fluoridos fogkrémmel való fogmosás után, annak kiegészítésére ajánlják. Általában nátrium-fluoridot tartalmaznak, az újabban forgalomba hozott aminfluorid-ónfluorid (AmF-SnF–) tartalmú oldat gátolja egyúttal a dentalis plakk akkumulációját. A fluoridtartalmú zselék közül az egyéni, ill. csoportos használatra szántak is magasabb koncentrációban tartalmaznak fluoridot, ezért alkalmazásuk nem naponta, hanem ritkábban – a használati utasításnak megfelelően – javasolt. A zselét hetente egyszer fogkefével való bedörzsölés formájában célszerű használni, a lenyelést mindenképpen el kell kerülni.

1.3.6. Professzionális (fogorvosi kezeléshez kötött) módszerek Fluoridtartalmú ecsetelések. A fogak NaF-oldattal történő időszakos ecsetelését már évtizedekkel ezelőtt ajánlották, 2%-os oldattal, majd SnF2-t is ajánlottak erre a célra. Rendelkezésre áll szerves, aminfluoridokat tartalmazó ecsetelő is, melynek rendszeres használata esetén jelentős cariesredukcióról (16–32%) számoltak be. Fluoridtartalmú lakkokat az 1970-es években hoztak először forgalomba. Előnyük, hogy a fogakra – megfelelő izolálás mellett – folyékony állapotban felvitt lakk a fog felszínét bevonja, és tartós fluoriddepót képez, melyből a F–-ionok fokozatosan felszabadulva a fogzománcba beépülhetnek. A kezelés után legalább 6 óráig nem tanácsos rágni a lakkozott fogakon. A lakk, ill. az ecsetelők alkalmazásának ajánlott gyakoriságát, módját a különböző gyári készítmények használati utasítását betartva kell végezni. Fluoridtartalmú zselék fogorvos által, szivacs vagy műanyag kanálban történő alkalmazása az Egyesült Államokban elterjedt módszer. Az e célra előállított, savanyított foszfát-fluoridot (Acidulated Phosphate– Fluoride = APF) tartalmazó gél igen magas koncentrációban tartalmazhat fluoridot (12 000– 20 000 ppm). Alkalmazásának megvannak a szigorú kautélái. Ezek a fluoridkészítmények iontoforézis készülékek segítségével is alkalmazhatók a megfelelő elővigyázatossági intézkedések betartásával. Az ily módon fogzománcba bejutó F–-ionok a zománc, ill. a szabaddá vált dentin fluoridtartamát növelhetik. Az iontoforézis készülékek alkalmazhatók gyermekeknél cariesprofilaxisra és felnőtteknél denudált nyaki felszínek, gyökérfelszínek kezelésére. Hatásuk nem bizonyított.

1.4. A dentalis (zománc-) fluorosis A fluoridok anyagcseréjét más tankönyv (Boros, in: Zelles: Oralbiológia, 2007) részletesen tárgyalja, ezért itt csak a fluoridtúladagolásnak a fogazatra kifejtett mellékhatását: a zománc fluorosisát (fluorosis dentium) ismertetjük.


3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei Paracelsus szerint: „A szervezetbe bevitt minden anyag mérgező lehet, csupán a megfelelő dózis különíti el az orvosságot a méregtől.” A cariesprotektív dózisban bevitt fluoridoknak, (1 mgF–/nap) – amennyiben figyelembe veszik a fentebb részletezett körülményeket: ivóvíz F–-nívó, az egyén életkora stb. – semmiféle mellékhatása nincs. Egyetlen mellékhatás, amely a cariesprevenció szempontjából szükséges, ill. az azt meghaladó fluoriddózisokkal kapcsolatban felléphet, a fluorosis dentium, azaz dentalis fluorosis, melyre újabban, mivel az elváltozások csak a fog zománcára szorítkoznak, a zománcfluorosis elnevezést ajánlják. Mind a természetesen magas fluoridtartalmú ivóvizet fogyasztó területeken, mind a hosszantartó, nem optimális dózisban történő fluoridadagolással kapcsolatosan a fogzománcon fehéres-opálos, majd sárgás-barnás foltok keletkezhetnek. A „foltos zománc”-nál a víz-F–-tartalom szerint három súlyossági fokot különböztetünk meg: enyhe (2 ppm), közepes (3–5 ppm) és súlyos (5-6 ppm) formát. Mikroszkóposan az ameloblastok fejlődési zavara, és e sejtek által képzett zománcmátrix appozíciójának és mineralizációjának zavara szerepel a makroszkópos elváltozás kialakulásában. Ezek a lényegében hypomineralizált területek, az eredetileg opálos fehér elváltozások a későbbiekben bakteriális anyagcseretermékekkel, pigmentekkel színeződhetnek el sárgás-barnára. A fluoroticus zománcterületek általában ellenállóbbak a cariogen behatásokkal szemben, és az enyhébb elváltozások csupán kozmetikai hibát jelentenek. Igen nagyfokú fluorosis esetén a porózussá vált fogzománc törékennyé válhat. A felmérések szerint 2 mg/liter ivóvíz-fluortartalom esetén a gyermekpopuláció mintegy 50%-ában előfordulhat a dentalis fluorosis enyhébb foka, ami egyúttal a fluoridbevitel indikátora is. A dentalis fluorosis klinikai osztályozására Dean már a 40-es években hét fokozatot állapított meg, és regisztrálásukra indexet dolgozott ki, majd utána számos index került kipróbálásra (Boros, 2007). Legtöbben a Thylstrup és Fejerskov által javasolt 10 fokozatú osztályozást alkalmazzák (3.13. ábra), mely fehéresopaleszkáló foltoktól a töredező, porózus barnás gödrökig-bemélyedésekig (3.14. ábra, 3.15. ábra) a fluorosis széles skáláját tartalmazza. Megismertették ezenkívül a fluorotikus zománc hisztopatológiai és elektronmikroszkópos jellemzőit is, és felhívták a figyelmet a differenciáldiagnózis fontosságára, egyéb zománchibák és fejlődési rendellenességek elkülönítésére a fluorosis epidemiológiai vizsgálata során.




3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei 3.13. ábra A dentalis fluorosis fokozatainak sémás illusztrálása Thylstrup és Fejerskov szerint (Fejerskov,

Ekstrand, Burt, 1996 nyomán)

3.14. ábra A zománcfluorosis enyhe formája: hipomineralizált, opálos fehér foltok, csíkok a zománcon (Fejerskov, Ekstrand, Burt, 1996, Munksgaard) 65 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei Az utóbbi években a fluorosis gyakoribbá válását észlelték több országban. Ennek oka feltehetőleg a több forrásból a szervezetbe jutó fluor, az egyéni (tablettás) fluoridszupplementáció fokozott alkalmazása, gyermekkorban a magas koncentrációjú fluoridos fogpaszták használata, ill. azok lenyelése. A metszőfogakon kialakuló zománcfluorosis szempontjából a gyermek 22–26 hónapos kora a kritikus, de 6 éves koráig a gyermeket fokozottan veszélyeztetettnek kell tekinteni. Ezért az Európai Gyermekfogorvos Társaság és több külföldi fogorvosegyesület (brit, kanadai stb.) javasolta a fluoridszupplementumok (tabletták) adagolásának kisebb adagban, és csak a gyermek hat hónapos kora után történő megkezdését (ld. 3.II. táblázat), valamint a fluoridos gyermekfogpaszták fluoridkoncentrációjának és felhasználandó egyszeri mennyiségének csökkentését. A fluoridbevitel ellenőrzése. A vizelet fluoridkoncentrációjának monitorozása populációs szinten megfelelő eljárás a fluoridbevitel meghatározására. Ennek módszerei: –egyes vizeletminták F–-koncentrációjának, –24 órás vizelet F–-mennyiségének, –rövid idő alatt ürített vizelet F–-mennyiségének és –a fluorid-kreatinin hányadosnak a meghatározása útján. A vizelet fluoridkoncentrációjának meghatározását cariespreventív célból alkalmazott fluoridbevitel esetén időnként mindenképpen célszerű elvégezni, mivel ez felvilágosítást adhat: –a bevitel rendszerességéről és –dózisának megfelelő mértékéről. A vizelet fluoridkoncentrációjának mérési módszereire és azok értékelésére számos kiadvány (Marthaler, WHO) áll rendelkezésre.

1.5. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) ajánlásai a fluoridprevencióval kapcsolatban A WHO több ízben (1986, 1992, 1994) is állást foglalt és ajánlásokat adott ki a fluoridprevenció alkalmazási lehetőségeiről. A 2003-ban publikált „World Oral Health Report” szerint a kutatások megállapították, hogy a fluorid-programok akkor a leghatékonyabbak, ha a szájüregben folyamatosan állandó alacsony fluoridszintet tudnak fenntartani. A népegészségügyi programok közösségi, professzionális és egyéni összefogással csökkenteni tudják a cariesprevalenciát. Az erre vonatkozó ajánlások (1994) főbb pontjai: –Minden cariespreventív programot folyamatosan monitorozni kell. –Az ivóvíz-fluorozás biztonságos és gazdaságos módszer, bevezetése ajánlott. Az optimális F–-koncentráció 0,5–1,0 mg F–/liter. –A só fluordúsítása, minimálisan 200 mg F–/kg koncentrációban gyakorlatilag alternatívája a vízfluorozásnak. –A tej fluordúsítása biztató eredményeket mutat. –A fluoridszupplementumok alkalmazását népegészségügyi szempontból korlátozni és ellenőrizni kell. Alacsony vagy közepes cariesprevalencia esetén 3 éves kor felett maximum 0,5 mg F–, magas cariesprevalencia esetén 6 hónapos kor felett, az ivóvíz fluoridtartalmától függően adható. –Egyszerre, egy időben csak egy szisztémás módszer alkalmazható. –Elő kell segíteni a fluoridos fogpaszták hozzáférhetőségét és elterjedését a fejlődő országokban. –A fogpaszták tubusán fel kell tüntetni, hogy 6 év alatti gyermekek csak borsónyi mennyiséggel és csak felügyelet mellett moshatnak fogat. Gyermekek számára alacsonyabb F–-koncentrációjú fogkrémeket kell forgalmazni. –Ízesített, aromás és 1500 ppm F–-nál többet tartalmazó fogkrémek 6 éven aluli gyermekek számára nem ajánlottak. 66 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei –Fluoridos szájöblítések 6 éves kor alatt kontraindikáltak. –A fluoridok gyökércariesre való hatását tovább kell kutatni. –A bevitt ételek, italok fluoridtartalmát, különösen gyermekek esetében ellenőrizni kell. –A dentalis fluorosis előfordulását időnként monitorozni szükséges, a fokozott fluorbevitel identifikálása céljából. A 3.16. ábra az Egészségügyi Világszervezet (WHO) összesítését mutatja a különböző fluorid-preventív módszerek elterjedtségéről. Ezek alkalmazásakor a következőket kell figyelembe venni (3.16. ábra):

a zománc felszínén (Fejerskov, Ekstrand, Burt, 1996, Munksgaard) –magas cariesintenzitás esetén kollektív/szisztémás fluoridálás feltétlenül szükséges; –a WHO elsősorban a vízfluoridálást, ennek hiányában alternatív módszerként a só-, a tej- vagy tablettafluoridálást ajánlja; –a WHO szerint egy szisztémás és egy helyi módszer együttesen alkalmazható, így bármely szisztémás módszer mellett ajánlott a fluoridtartalmú fogpaszták használata.

1.6. A fluoridprevenció jelenlegi gyakorlati lehetőségei Magyarországon Magyarországon ma a cariesprevalencia még mindig igen magas, a 12 évesek DMFT-je 2001-ben 3,3 körül volt (ld. 2.I. táblázat). A cariesprevenció komplex módszereinek igénybevétele: kollektív/szisztémás fluoridálás cariesrizikó esetén, carieshajlamú gyermekek esetében feltétlen szükséges. A helyi fluoridforrások ma már rendelkezésre állnak, kiterjedt alkalmazásuk feltétlenül szükséges. Az 1970-ben bevezetett tablettás fluoridálási program kezdeti lendülete az epidemiológiai mutatókban is kedvező változásokat eredményezett, a gyermekpopulációban a fogszuvasodás trendje csökkenő tendenciát mutatott. Az antifluorid-kampányok és szervezési nehézségek azonban a program szétesését okozták. A vízfluoridálás Magyarországon nem jön szóba (technikai, szervezési nehézségek, a sófluorozásnál kb. 10–20szor többe kerül), holott az ivóvizek fluoridtartalma 98%-ban szuboptimális. Az ezt kimutató ún. fluortérképek az ÁNTSz-nél rendelkezésre állnak. A Stomatológiai Szakmai Kollégium Tóth Károly javaslatára 1972–1977 között négy ízben foglalt pozitívan állást a sófluorozás magyarországi bevezetéséről. A felmerült aggályok miatt azonban az engedélyezés csak jóval később történt meg. A bizonyítékok alapján végül a Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiuma 1995-ben tartott ülésén a sófluorozás cariespreventív célból történő magyarországi bevezetését feltétlenül szükségesnek tartotta és egyöntetűen javasolta (Bánóczy és mtsai, 1997). 1997-ben pedig a Magyar Tudományos Akadémia Orvosi Tudományok Osztálya állást foglalt a só fluordúsításának cariespreventív célból történő hazai bevezetése mellett, és ajánlotta e módszer mielőbbi megvalósítását. A fluordúsított import só ma már


3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei kereskedelmi forgalomban kapható. Hiányos azonban még a megfelelő felvilágosítás a szakmai körökben és a médiában. Emellett a Magyar Fogorvosok Egyesülete állásfoglalásában (1995) javasolta a fluoridtartalmú fogpaszták minél szélesebb körben történő használatát. Összefoglalóan értékelve a fluoridprevenció indikációit, eredményeit: kellően megszervezett komplex cariesprevenció esetén nem választható teljesen külön, hogy a jó eredményeket milyen arányban hozta létre a szisztémás fluoridprevenció, a táplálkozási és szájhigiénés tényezők kedvező változása vagy az egyidejű lokális fluoridapplikáció. A fogorvos tudatában kell legyen annak, hogy: –megfelelő cariesredukció csak komplex-preventív programok esetében várható; –a szisztémásan fluoriddal ellátott területeken is indokolt – a szinergetikus hatás miatt – a lokális fluoridprevenció módszereinek, elsősorban a fluoridtartalmú fogpasztáknak rendszeres alkalmazása; –egyszerre, egy időben csak egy szisztémás, de többfajta lokális fluoridalkalmazás lehetséges.

2. A caries megelőzése a táplálkozás befolyásolása útján (Bánóczy Jolán) A táplálkozás fogászati jelentősége és szoros kölcsönössége már régóta ismert. A már kisgyermekkortól kialakított helyes, kiegyensúlyozott táplálkozás nagyban hozzájárul az egészséges fogazat kialakulásához és megtartásához. Megfordítva: csak egészséges, erős fogazat biztosítja hosszú távon a magas biológiai értékű tápanyagok bevitelének sokféleségét, ami a szervezet általános egészségi állapotát döntően meghatározza. A táplálkozási tényezők a fogazatot két módon befolyásolhatják: egyrészt a fog áttörése előtt, szisztémás úton, másrészt az áttört fogat érő helyi hatások útján. A mai tudomány a praeeruptív hatások igen csekély szerepével szemben a posteruptív, lokális hatások szerepét tartja jelentősnek.

2.1. A tápanyagok hatása a fogazatra Ma már tudományosan bizonyított, hogy a caries szempontjából nem károsító étrendek táplálkozás-élettani szempontból is megfelelőek. Az elfogyasztott táplálékok mennyiségi és minőségi összetevői, az étkezések gyakoriságának sokrétű és bonyolult kölcsönhatásai a cariesviszonyok alakulására is befolyással vannak. A tápanyagok a szájüreg lágy és kemény szöveteire pozitív vagy negatív hatással lehetnek. A táplálékok lokális fizikai, kémiai és biológiai hatását a fogazatra és annak környezetére a peri- és posteruptív időszakban a 3.III. táblázat foglalja össze.

3.2. táblázat - 3.III. táblázat A táplálék lokális hatásai a szájüreg lágy és kemény szöveteire Fizikai

Kémiai

Pozitív

Negatív

puha, lágy étel

kemény étel

közepes hőmérséklet

hideg/forró hőmérséklet

semleges pH, pufferkapacitás

savas pH, fermentálódó szénhidrátok (cukrok)

nyálelválasztás serkentése védőfaktorok jelenléte (A-, C-vit.,


3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei fluoridok) Biológiai

apatogén baktériumok

patogén baktériumok (Str. mutans)

Egyes tápanyagok tartalmaznak a caries kialakulását gátló, protektív faktorokat. Így pl. a tej, bár laktózt tartalmaz, anticariogen hatású, mivel kalcium-, foszfor-, casein- és zsírtartalma ellensúlyozni képes a tejcukor (laktóz) cariogen hatását. Az anyatej több laktózt, de kevesebb kalciumot és foszfátot tartalmaz, viszont mivel az anyatejhez nem adható cukor (mint a tehéntejhez szokás kisgyermekeknél), az anyatej, így a szoptatás nem cariogen hatású. Kivéve az elhúzódó (egy évnél hosszabb) szoptatás eseteit, ill. a már fogakkal rendelkező csecsemő gyakori éjjeli szoptatását, amikor a helyi hatás következtében caries alakulhat ki. Számos vizsgálat bizonyította, hogy a sajtok is anticariogen hatással rendelkeznek. A kemény sajtok fogyasztása a nyálelválasztás stimulálásával növeli a nyál pH-ját, továbbá megemeli a plakk kalciumkoncentrációját, ezek a többszörös hatások védenek a fogzománc demineralizációjával szemben. Az étkezés végén fogyasztott sajt a nyál-pH megemelésével (3.17. ábra) kedvező hatású az elfogyasztott édességek, ill. gyümölcsök után.

3.17. ábra A körteevés után közvetlenül fogyasztott sajt befolyása az interdentalis plakk pH-jára (Rugg-Gunn, 1993 nyomán) A növényi rostokban gazdag táplálkozás egyrészt a nyálelválasztás stimulálása, másrészt bizonyos növényi anyagok (phytatok) kémiai hatása útján anticariogen hatással rendelkezik. Egyes gyümölcsök (alma) polyphenol tartalmuk miatt, a tea ugyancsak polyphenol és fluorid tartalma miatt cariostatikus hatású lehet. A csokoládéval, ill. kakaóval bevont édességek cariogen hatása kisebb, ami ezen anyagok nagyobb zsírtartalmának tulajdonítható. A caries kialakulása szempontjából a szénhidrátok szerepe meghatározó. Ezen belül oki szerepe van a következő tényezőknek: –a szénhidrátok mennyisége, összetétele (poli-, di- vagy monoszacharidok), –a szénhidrátok konzisztenciája, fizikai állaga, –a szénhidrátfogyasztás gyakorisága.


3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei A fogszuvasodás kialakulásának szempontjából azok a szénhidráttípusok károsak, amelyek szubsztrátként (elsősorban mono- és diszacharidok, édes ízük miatt cukrok) szolgálnak az orális mikroflóra számára. Ezek a termelődő tejsav hatására a dentalis plakk pH-ját a „kritikus” 5,5 pH alá csökkentve demineralizálják a zománcot. A gyakoribb bevitel gyakoribb demineralizációs attakokat okoz (ld. 3.18 ábra). A cukrok szubsztrát szerepét bővebben a A táplálkozás és a caries közötti összefüggések c. alfejezet tárgyalja.

3.18. ábra A dentalis plakk pH-jának napi változásai különböző táplálkozási szokások esetén

2.2. Plakk-pH-mérések és az ételek cariogenitása A dentalis plakk vagy foglepedék az a „közeg”, ahol a caries kialakulásának mikrobiológiai (mikrobiális összetétel, aktivitás), biokémiai (szénhidrátlebontás), kémiai (pH és más ionaktivitások) és fizikai (adhézió, diffúzió) folyamatai időben és térben lejátszódnak. A pH-változás, illetve általánosabban az ionviszonyok változásainak figyelemmel kísérése gyors és jellemző információt szolgáltat a plakkban lejátszódó biokémiai folyamatokról, azok dinamikájáról. A gyakorlatban használt plakk-pH-meghatározási módszerek a következők: –plakkminta vételével in vitro: a kísérleti hatásnak kitett plakkot a fogról kémcsőbe viszik, ahol homogenizálás és kondicionálás után mérik a plakkszuszpenzió pH-ját; –mikroelektróddal in situ: a fog meghatározott felszínén az érett plakkba helyezett mikroelektród közvetlenül és gyorsan jelzi a plakkban uralkodó pH-viszonyokat; –telemetria: a fogsorba épített és erre a célra speciálisan kialakított protézis mikroelektródja közvetlenül méri a protézisen képződött plakk pH-változásait különböző típusú élelmiszerek elfogyasztása után. 70 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei A táplálékfelvétel módja, mennyisége, gyakorisága, a táplálék szájban való tartózkodási ideje, konzisztenciája, kémiai összetétele közvetlen hatást fejt ki a plakk állapotára. Ennek ismeretében az egyes ételek, élelmiszeripari termékek cariogen potenciáljának, acidogenitásának meghatározása és ismerete elkerülhetetlen a cariespreventív táplálkozási ajánlások kialakításához. Az egyik legelfogadottabb módszer az élelmiszerek cariogenitásának meghatározásához a telemetriás pH-mérés (Mühlemann, 1966). Általában az 5,2– 5,7 pH-érték tekinthető kritikusnak. Ez alatti pH-értékek jelzik, hogy az elfogyasztott étel a termelt sav következtében a zománc demineralizációját segíti elő. Az egyes ételféleségek meghatározott cariogenitása csak egy relatív érték, hiszen az előbbiek alapján látható, adott édesség, üdítő cariogen vagy nem cariogen potenciálja a meghatározás módján kívül még mennyi mindentől függ. A telemetriás vizsgálatok szerint például az interproximalis plakk pH-viszonyainak alakulása függ az elfogyasztott élelmiszerek sorrendjétől, a napszaktól, az összekeverés módjától, az ételek konzisztenciájától és kémiai összetételétől. Állatkísérletekben történt meghatározások szerint az elfogyasztott édességek cariogen potenciálja négy kategóriába sorolható: magas (mazsola), közepes (karamell, keksz), alacsony (tejcsokoládé) és igen alacsony (tejpor). A kísérleti állatokban a caries ugyanolyan hatásokra alakul ki, mint emberben, természetes körülmények között. A vizsgált tápanyag közvetlenül hat a fogazatra, és a carieses léziók súlyossága szoros összefüggésben van a vizsgált édesség fizikai és biokémiai tulajdonságaival. Mindezek mellett fontos figyelembe vennünk, hogy az állatkísérletes eredmények csak komoly körültekintéssel értelmezhetők az emberi körülményekre, hiszen az ember étkezési szokásainak kialakításában csak az emberre jellemző, nem táplálkozástani tényezők (lelki-érzelmi beállítottság, családi, vallási, regionális hagyományok, reklám stb.) is fontos szerepet játszanak. A 3.IV. táblázat néhány kedvelt édesség acidogenitási sorrendjét adja meg. In vitro humán plakk-pH meghatározási módszerrel mérték ezeknek az élelmiszereknek savtermelő képességét.

3.3. táblázat - 3.IV. táblázat Néhány édességféle acidogenitási sorrendje Legkevésbé acidogén

1.

cukormentes rágógumi

2.

földimogyoró

3.

vajas kenyér

4.

burgonyapehely

5.

jeges gyümölcslé

6.

kávé cukor nélkül

7.

köhögés elleni szirup

8.

csokoládéval bevont földimogyoró

9.

csokis-karamellás szelet

10.

alma

11.

töltött teasütemény

12.

fagylalt

13.

tejcsokoládé

14.

csokoládéval bevont keksz



Leginkább acidogén

15.

cukortartalmú rágógumi

16.

édes keksz

17.

narancsital

18.

Toffee

19.

kávé cukorral

20.

zselés édesség

2.3. Cukorpótló anyagok A száj mikroorganizmusai által nem vagy alig fermentálódó „cukorpótló szerek” klinikai alkalmazása a cariesprevencióban mintegy három évtizedes múltra tekint vissza. Egyes cukorpótló anyagokat azonban már sokkal régebben ismernek, és embereken más céllal korábban alkalmaztak. „Cukorpótló” elnevezéssel illetjük azokat az édes íz érzetét keltő anyagokat, amelyek lebontásuk során az emberi szervezet számára ugyanannyi vagy hasonló mennyiségű energiát szolgáltatnak, mint a szacharóz. Újabban a cukorpótlók körébe sorolnak egyes energiamentes édesítőszereket is. A legismertebb természetes és szintetikus édesítőszereket a 3.19. ábra tünteti fel (a zárójelben levő számok a szacharózhoz viszonyított édesítőerőt jelzik) (3.19. ábra).

3.19. ábra Az édesítőanyagok csoportosítása energiatartalmuk és édesítőerejük szerint A cukorpótló anyagok közül a legrégebben ismert a szorbit és a xilit. A szorbitot 1866-ban fedezték fel a berkenye bogyójában. Diabeteseseknek 1929-től kezdve ajánlják, mivel a vércukrot nem emeli. Cariesprofilaktikus célokra először 1945-ben javasolták, 1969 óta a szorbittartalmú édességeket Svájcban forgalomba hozták „fogkímélő” édességek címen, s azóta Európa, Amerika, Ázsia több országában kaphatók. A xilit nevét a görög „xylo”-fa szóból kapta. 1981-ben állították elő szalma, ill. faforgácsok hidrolízise révén. A természetben a sárga szilvában fordul elő, előállítása azonban anyag- és költségigényes. A legtöbb európai ország és az Amerikai Egyesült Államok is engedélyezte forgalomba hozatalát. Mind a szorbitot, mind a xilitet az élelmiszeriparban ma már mesterségesen állítják elő, mégpedig a szorbitot a glukóz, a xilitet a xilóz redukciója útján.


3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei A cukorpótlók csökkent, ill. elhúzódó savtermelésének tulajdonítható cariesreduktív hatás a fog környezetében elsősorban a dentalis plakk pH-jának befolyásolása útján érvényesül. Stephan 1940-ben végzett klasszikusnak tekinthető klinikai kísérleteit alapul véve, szőlőcukor- és szorbitoldattal végzett öblítéses kísérletek útján megállapították, hogy a szorbit kisebb mértékű pH-csökkenést okoz a dentalis plakkban, és ennek alapján ajánlották nagy caries-intenzitású egyének (mérsékelt mértékű) szorbitos diétán tartását. Hasonló kísérletsorozatban a szacharóznál észlelt értékekkel szemben nem vagy alig észleltek savképződést szorbit, mannit, xilóz, és xilit fogyasztása után, ezért az utóbbiak felhasználását mesterséges édesítőszerként ajánlották (3.20. ábra).

3.20. ábra Xilit- és szorbittartalmú rágógumi hatása a dentalis plakk pH-jára (szacharózöblítés után) A dentalis plakk pH-jára való hatás az egyik fontos kritériumot jelenti a cukorpótló anyagok csökkent cariogenitásának megítélésekor. „Fogkímélő” elnevezést az olyan anyagok esetében engedélyezik, melyek elfogyasztása után 30 percen belül a dentalis plakk pH-ja nem csökken 5,5 („kritikus pH” 5,2– 5,7) alá. A cukorpótló anyagok közül a xilitet a száj mikroorganizmusai egyáltalán nem, a szorbitot csak részben és lassabban bontják. A végtermék elsősorban hangyasav és etanol, melyek a cukrok lebontásánál termelődő tejsavval szemben kevésbé károsítják a fogzománcot. Szorbit- és xilitfogyasztás kapcsán a Streptococcus mutans extracellularis poliszacharid-képzése elmarad. A xilit- és szorbittartalmú édességek csökkentik a mikroorganizmusok és ezáltal a bakteriális plakk tapadókészségét. A cukorpótlók cariespreventív hatásáért felelős tényezők a következőképpen csoportosíthatók: •savképződés: –minősége: kevesebb tejsav, több hangyasav, –gyakorisága: xilit és szorbit lassúbb bontása; •extracellularis poliszacharid-szintézis: –szacharózzal: van, –xilittel, szorbittal: nincs; •plakk tapadókészsége: –xilittel: kisebb, –szorbittal (higroszkópos): nagyobb; •mikroorganizmusok adaptációja: –szorbittal: van, –xilittel: nincs; •általános hatások:


3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei –laxatív, –vércukorszintet xilit, szorbit: nem emeli, –íz. Klinikai alkalmazásuk során figyelembe kell venni néhány szükséges tulajdonságot, melyek a következők: 1.hiányzó vagy lényegesen csökkent cariogenitás, 2.a szacharózhoz hasonló édesítőerő, 3.mellék- vagy utóíze ne legyen, 4.emberre teljesen ártalmatlan legyen, 5.a szervezet jól tolerálja, 6.cukorbetegek számára is alkalmas legyen és 7.élelmiszer-technológiai szempontból használható legyen. Az édesítőerő (a xilit a szacharózzal egyformán édes, a szorbit csak fele édesítőerejű) és a vércukorszintre kifejtett hatás (a szorbit és xilit nem emeli a vércukorszintet) fontos. Figyelembe kell még venni laxatív hatásukat is. Ugyanis a cukoralkoholok felszívódása a bélből lassúbb, mint a cukroké, ezért az emésztőcsatorna distalis részébe aránylag nagy mennyiségek kerülnek, és ozmotikus alapon hasmenést okozhatnak. Ezért bevitelüket fokozatosan és bizonyos határok között kell megszabni: általában a napi bevitelt 50–60 g-ban állapítják meg. Az édességpótlók hatását klinikai longitudinális kísérletekben (3.V. táblázat) elsőként Skandináviában vizsgálták. Möller és Poulsen 1973-ban közölték szorbittartalmú rágógumi két éven keresztül, napi három alkalommal történt adása során kapott eredményeiket: 8–12 éves gyerekek maradó fogait vizsgálva a DMF-Sszaporulat különbsége 10% volt a tesztcsoport javára. Utánuk többen végeztek megfigyeléseket kedvező eredménnyel, cukorpótló anyagokat tartalmazó édességekkel, azonban a legsokoldalúbban vizsgált és értékelt klinikai kísérletet Scheinin és mtsai végezték Turkuban, xilittel. Céljuk az volt, hogy emberanyagukban a kísérlet során a szacharózt csaknem teljesen xilittel helyettesítsék. A szacharózcsoportban 35, a fruktózcsoportban 38, a xilitcsoportban 52 egyén volt. Két év után a cariesaktivitás a xilitcsoportban 90%-kal volt kisebb, mint a szacharózcsoportban (3.21. ábra).

3.4. táblázat - 3.V. táblázat A cukorpótló anyagokkal végzett klinikai vizsgálatok eredményei Szerzők

A vizsgálat éve

A kísérletben résztvevők

Vizsgált anyag

Caries redukció, %

száma

kora, év

és 1973

174

8–12

szorbit rágógumi 10

Frostell és mtsai 1974

113

3–6

Lycasin édesség

25

Scheinin mtsai

és 1975

102

20–22

xilit rágógumi

96

Scheinin mtsai

és 1975

125

27,5

xilit, fruktóz 9 (teljes helyettesítés)

Bánóczy

és 1980

258

3–12

szorbitédesség

Möller Poulsen


45

3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei mtsai 1981

95

8–14

xilitédesség

77

Frostell és mtsai 1982

67

6–6

invertcukor

35

Glass

1983

540

7–11

szorbit rágógumi 13

Khambanonda és mtsai

1983

500

6–11

fluor-xilit-szorbit 38 rágógumi

Bánóczy Scheinin

és 1985

689

7–10

xilit rágógumi, 35–45 csokoládé

Hefti Kandelman

és 1985

468

6–12

xilit

37

1987

324

11–12

xilit rágógumi

35–45

Kandelman Gagnon

és 1990

274

8–9

xilit rágógumi 62 (15–65%)

Mäkinen mtsai

és 1995

510

6–8

1995

1277

10–14

Mäkinen mtsai

és

szorbit, xilit, ill. dentin cariesek ezek keverékeit arretálása tartalmazó rágógumi

2002

547

9–10

szorbit rágógumi 38,7

Galiullin

Isokangas

Szőke és mtsai

3.21. ábra A cariesszaporulat csökkenése a turkui xilitkísérletben E kísérletek eredményei alapján bebizonyosodott, hogy a xilit-, ill. szorbittartalmú élelmiszerek huzamos adása a cariesszaporulatot csökkenti. Tekintettel azonban arra, hogy a kísérletek eredményeit számos tényező befolyásolta (a vizsgált személyek nem homogén, ill. életkörülményeik nem azonos volta, idősebb korátlag, az édességpótlók és szacharóz napi adagja stb.), hazai viszonylatban zárt közösségben indokoltnak tűnt longitudinális klinikai vizsgálatokat végezni szorbit-, ill. xilittartalmú édességekkel. Saját előző 75 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei vizsgálatainkban (Bánóczy és mtsai, 1980) a fóti gyermekvárosban szorbittartalmú édességek alkalmazásával három év után jelentős cariesredukciót észleltünk. Majd 1981–1984 között az Egészségügyi Világszervezet (WHO) támogatásával finn kollaborációban, nagyobb méretekben, xilitet tartalmazó édességekkel ismételtük meg a kísérletet (Scheinin és Bánóczy, 1985). A táplálék szacharóz-, ill. xilittartalmú édességekkel történő részleges helyettesítésének, ill. kiegészítésének hatását vizsgálva a xilitcsoportot hasonló körülmények között élő, szisztémás fluoridprevencióban részesülő, valamint prevencióban nem részesülő gyermekek adataival hasonlítottuk össze, 11 gyermekotthonban. Három év után 689 (a vizsgálat kezdetekor 7–10 éves) gyermeket tudtunk ellenőrizni, a xilitet fogyasztó gyermekek csoportjában a kontrollcsoporthoz képest 45%-os cariesredukciót észleltünk (3.22. ábra).

3.22. ábra A magyarországi xilitkísérletek cariesviszonyainak alakulása. X: xilites, F: fluoros és K. kontrollcsoport A rágógumi szerepe a cariesprevencióban Az utóbbi években – főleg angolszász és finn kutatók – sokat foglalkoztak a rágógumi rágása által kiváltott fokozott nyálszekréció esetleges kedvező hatásával a caries kialakulásának meggátlásában. Ezek a kísérletek két csoportba oszthatók: 1. A cukortartalmú rágógumi járulékos cukorterhelést jelentett a fogazatra, és a cariesszaporulatot növelte. 2. Acukormentes rágógumi longitudinális kísérletben viszont kifejezetten cariesreduktív hatású volt mind szorbit, mind xilit alkalmazása esetében. Megállapították, hogy az étkezés után alkalmazott cukormentes rágógumi képes a savas plakk-pH neutralizálására és a kezdeti zománcléziók remineralizálására (3.23. ábra).



3.23. ábra A dentalis plakk pH-változása cukortartalmú és cukormentes rágógumi rágása után (Rugg-Gunn, 1978 nyomán) Hosszú távú, a létrejövő cariesredukciót bizonyító kísérletek túlnyomórészt xilittartalmú rágógumival történtek. Így Scheinin és mtsai már 1975-ben jó eredményekről számoltak be xilittartalmú rágógumit fogyasztó egyetemisták egyéves vizsgálata során (ld. 3.V. táblázat). Isokangas – ugyancsak Finnországban – 1982–84 között, 324 gyermeken végzett vizsgálatai alapján megál-lapította, hogy a bázisfluoridálásban és orálhigiénés nevelésben részesülő gyermekeken két év után, napi 2, ill. 3 darab xilittartalmú rágógumit elfogyasztva 33, ill. 58%-kal kevesebb caries alakult ki, a kontroll- csak bázisprevencióban részesülő gyermekekhez viszonyítva (3.24. ábra).

3.24. ábra Cariesredukció xilittartalmú rágógumi kétéves alkalmazása után (Isokangas, 1987 nyomán)


3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei Kandelman és Gagnon 1990-ben közölték Kanadában 8–9 éves gyermekeken történt hosszú távú vizsgálatuk eredményeit: a naponta háromszor elfogyasztott 15, ill. 65% xilitet tartalmazó rágógumi két év után egyaránt 62%-os cariesredukciót eredményezett (3.25. ábra).

3.25. ábra Cariesredukció 15, ill. 65% xilitet tartalmazó rágógumi kétéves fogyasztása után (Kandelman és Gagnon, 1990 nyomán) A későbbiekben Mäkinen és mtsai (1995) számoltak be Belize-ben (közép-amerikai ország) polyoltartalmú (szorbit és xilit) rágógumi 24, ill. 40 hónapon keresztül történő alkalmazásáról mintegy 1800, 6–10 éves gyermek kilenc csoportjában. Az elhanyagolt fogazattal, magas cariesintenzitással rendelkező gyermekpopuláció-mintában nem csupán a zománccariesek redukcióját, hanem a mély dentincariesek megkeményedését, arretálását is észlelték. Az eredmények legjobbak voltak a 100%-ban xilitet és 1 : 3 arányban xilitet és szorbitot tartalmazó rágógumit fogyasztó gyermekek csoportjában. Magyarországon Szőke és mtsai 2002-ben közölték szorbittartalmú rágógumi kétéves alkalmazása után eredményeiket: a rágógumit nem használó kontrollcsoporttal szemben a tesztcsoportban 38,7% cariesszaporulatcsökkenést észleltek. A polyolokat (xilit, szorbit) tartalmazó rágógumi fogyasztása az eredmények szerint egyesíti és kumulálja a cukorpótlók és a tartós rágás kedvező hatásait, s így alkalmazásuk akár főétkezések után, akár azok között mindenképpen ajánlható. Üdítőitalok, gyógyszirupok. Fontos, hogy az üdítőitalok és a – főleg gyermekek számára előállított – gyógyszirupok, amelyek leginkább köhögéscsillapításra használatosak, cukor helyett más édesítő-, ill. cukorpótló anyagot tartalmazzanak, mivel gyakori alkalmazás esetén a cukortartalmú gyógyszirupok káros, cariogen hatása érvényesülhet. A cukorpótló anyagok helyét és jelentőségét összegezve a cariesprevencióban mai tapasztalataink szerint alkalmazásuk elsősorban a főétkezések között fogyasztott édességekben látszik célszerűnek. Az ideális cél: a táplálkozási szokások megváltoztatása az édességfogyasztás teljes elhagyásával gyakorlatilag nem érhető el. A táplálék szénhidrátjainak cukorpótlókkal való helyettesítésétől – más cariespreventív módszerekkel együtt – lényeges cariesredukció várható. Az eddigi vizsgálatok szerint a xilit bizonyult a legkevésbé cariogen anyagnak, de a szorbit is csökkent cariogen hatású. A kutatások világszerte ma is folytatódnak a legmegfelelőbb cukorpótló anyagok hatásainak és alkalmazási területeinek tisztázására.


3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei A cukorfogyasztás és caries kapcsolatának változása a jelenben és a jövőben A dél-európai országokban a cukorfogyasztás emelkedése az elmúlt 30 évben együtt járt a cariesintenzitás növekedésével Az iparilag fejlett országokban viszont a cukor- és édességfogyasztás nem változott, míg a cariesprevalencia csökkent, aminek magyarázata elsősorban a fluoridok elterjedt alkalmazásában keresendő. Kivételt képez a finn és svájci modell, ahol a cariesprevalencia dramatikus csökkenésére nem nyújt elég magyarázatot a fluoridprevenció és a szájhigiénés viszonyok javulása. Feltehető, hogy Finnországban és Svájcban a nem cariogen édességek elterjedése (melyek 1985-ben már az összes eladott édességek 10%-át tették ki) járultak hozzá ehhez a jelentős (80%-ot meghaladó) cariesprevalencia-csökkenéshez. Azokban az országokban, ahol a cariesviszonyok csökkenő tendenciáját (caries-decline) észlelték, a cukorfogyasztás többé már nem annyira fontos meghatározó az átlag cariesprevalencia alakulásában. Ennek okai a következők: –a cukrok helyettesítése cukorpótló anyagokkal, –a rendszeres, jó szájhigiéne gyakorlása, –fluoridprogramok következetes alkalmazása.

2.4. A magatartás (viselkedés) szerepe a táplálkozás és a caries kapcsolatában Mivel a caries és a gyakori cukorfogyasztás közötti kapcsolat bizonyított, továbbá mivel az édességfogyasztást magatartási tényezők befolyásolják, a táplálkozás vonatkozásában a caries a „magatartástól függő betegségek” (behaviour-dependent diseases) közé sorolható. A magatartás módosítása ezért fontos része a preventív programoknak. Ebből a szempontból a következőkre kell felhívni a figyelmet: 1.A táplálékfelvétel gyakoriságát három főétkezésre és maximum 1-2 fő étkezés közötti alkalomra kell leszorítani. 2.Az étkezések után a fogmosás elengedhetetlen. 3.A cukorfogyasztás ne legyen több a táplálékfelvétel 10%-ánál, ezzel szemben növelni kell a keményítő- és rosttartalmú táplálékok arányát. 4.A magas koncentrációjú és erősen tapadó édességek fogyasztását kerülni kell, mivel ezek a szájban hosszabb ideig tartózkodnak. 5.Ajánlatos a cukorpótló anyagok alkalmazása. 6.Az egyidejű fluoridprevenció feltétlenül szükséges. Az iparilag és egészségügyileg fejlett országokban a magatartási normák magasabb szintre emelkedése együtt jár az egészségtudat, ill. a fogászati „egészségtudatosság” (dental health consciousness) növekedésével, ami egyúttal a táplálkozási normák fokozott, folyamatos figyelembevételét is jelenti.

3. A szájhigiéne szerepe a caries megelőzésében (Nyárasdy Ida) A caries prevenciójának négy fő alappillére: a fluoridok megfelelő alkalmazása, a helyes táplálkozás, az optimális szájhigiéne és a barázdazárás. Egyes szerzők ide sorolják az ún. minimális invazív fogászatot (Minimally Invasive Dentistry [MID]), amelyről könyvünk 8. fejezetében írunk. Leginkább az előbbiekben felsorolt négy tényezőnek az együttes alkalmazásával biztosítható a caries primer prevenciója. Mindkét fogászati népbetegségünk, a caries és következményes betegségei, valamint a gingivitis, ill. a parodontális betegségek fő etiológiai tényezője a lepedék, a dentalis biofilm plakk, amely kizárólag mechanikai tisztítással, dörzsöléssel, a szájápolás során távolítható el.


3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei (A biofilm speciálisan szerveződött, kolóniákból felépülő egység, amely más speciális biológiai, ökológiai tulajdonságokat mutat így egységgé szerveződve, mint szeparáltan az egyes alkotóelemei.) A szájhigiéne elégtelenségeképp létrejövő, előbb említett betegségek nemcsak oralis egészségében, de pszichés és szociális életminőségében is korlátozhatják pácienseinket. A szájhigiéne, illetve a dentalis biofilm plakk eltávolításának fontosságát azok a régebbi-újabb vizsgálatok is indokolják, amelyek bizonyítják bizonyos általános vonatkozású betegségek magasabb prevalenciáját a szájüregi infekciókkal, a plakk biofilmmel összefüggésben. Ilyen kórképek: a bacteriaemia, endocarditis, coronariabetegségek, agyi történések (gutaütés), inzulindependens diabetes, krónikus recidiváló bronchitis és pneumoniák, várandósság stb. (Hellwege, 2003). A szájápolás célja a dentalis biofilm plakk eltávolítása révén a jó közérzetet nyújtó ép, egészséges fogak, íny és szájnyálkahártya biztosítása. A helyes szájápolásra nevelésnek már a kisgyermekeknél, a család szerető, segítő keretei között el kell kezdődnie, és az óvodai-iskolai szájhigiénés programokkal kiegészülve a fogorvos, a szájhigiénikus és az asszisztens alkotta team végzi az individuális, egyénre szabott tanácsadást, ellenőrzést és gyógyítást.

3.1. A szájhigiéne és a supragingivalis dentális plakk klinikai vizsgálata Az epidemiológiai vizsgálatok adatai alapján a fogak nyaki harmadában, supragingivalisan, ill. interdentalisan elhelyezkedő biofilm plakknak – továbbiakban: lepedék/plakk – van elsődleges, döntő jelentősége. A szájhigiéne klinikai vizsgálatának célja a lepedék, a fogkő (elmeszesedett dentalis plakk, amelynek egyenetlen, érdes felszínén mindig található frissen képződött lepedék) lokalizációs és mennyiségi adatainak rögzítése. Ennek révén pedig lehetséges legyen •longitudinális vizsgálatok (ugyanazon vizsgált páciensek különböző időközönként – például félévente – megismételt) adatainak összehasonlítása. Ilyen módszereket alkalmazunk új szájhigiénés prevenciós módszerek, új fogpaszták stb. hatásosságának klinikai teszteléséhez; •az individuális profilaxisban alkalmazva: a szájhigiénére való oktatás, instruálás és motiválás során munkánk hatékonyságának vagy eredménytelenségének tesztelése. Tudnunk kell azonban, hogy ezek a mért adatok, mérőszámok noha nemzetközileg rögzítettek, összehasonlíthatóak, mégis csak bizonyos mértékig tekinthetőek objektívnek, mert a vizsgálók szubjektivitásától függő szemikvantitatív indexszámokkaldolgozunk. A vizsgáló szubjektivitásából, gyakorlatlanságából eredő hibák kiszűrésére epidemiológiai vizsgálatoknál mindig „kalibrálják” a vizsgálókat azzal a céllal, hogy a csoport tagjainak mérési adatai közötti eltérés – interexaminer error – minél inkább közelítse meg az intraexaminer error szintjét, vagyis ugyanazon vizsgáló mérési hibaszintjét (Wang és mtsai, 1995). Csak így kaphatunk megbízható, más vizsgálatokkal összehasonlítható adatokat. A szájhigiénés indexek felvételéhez a lepedéket •megtekintéssel, •műszeres tapintással (a fogfelszínen a szondát végighúzva karcnyomot kapunk a lepedékben) és •plakkfestési eljárásokkal vizsgálhatjuk. A fogkő detektálása megtekintéssel és műszeres tapintással történhet.

3.1.1. A dentális plakk klinikai vizsgálata


3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei A fénylő, plakkmentes zománcfelszín másképp töri a fényt, mint a lepedékkel borított felszín. A biofilm lepedék klinikai megjelenésében a fogakéhoz hasonló színű, de bársonyosan matt, puha felrakódás, amelyet el kell különítenünk az • ételmaradéktól: amely öblítéssel eliminálható, csak kevés mikroorganizmustól átitatott felrakódás, elsősorban az étkezéseket követően és leggyakrabban a fissurákban és interdentalisan található; • materia albától: amely csak vízsugárral (spray) távolítható el, laza sárgásfehér, strukturálatlan precipitációs lepedék a fog, a fogkő, a dentalis plakk és a gingiva felszínén. Mikroorganizmusok (coccusok, filamentumok), desquamálódott hámsejtek és vérsejtek laza tömege, „keveréke”; • szerzett pelliculától: amely a nyálproteinek révén képződött vékony (0.1 µm–1.0 µm), strukturálatlan, homogén, baktériummentes glikoprotein-film. Jellegzetessége, hogy a plakkfestés során halványan megfestődik. Lepedékképződés figyelhető meg minden olyan felszínen, amely a rágás során nem tisztul meg, és azokon, amelyeket a páciens nem tart tisztán (de: barázdák és gödröcskék nem öntisztuló és nem tisztítható morfológiai adottságai!). Elősegíthetik a plakk-képződést a következő faktorok is: torlódott, szabálytalanul álló, így nehezen tisztítható fogak, a fogkövek és az iatrogén ártalomként tekinthető túlérő tömések, elálló, subgingivalis, rossz széli záródású restaurációk, orthodontiai készülékek, parodontális és szájsebészeti sínek. Fokozza a plakkakkumulációt a szénhidrátdús táplálkozás, a különböző okokból bekövetkezett nyálszekréció-csökkenés, a szájlégzés, sőt a dohányzás is (Bánóczy J., Nyárasdy I., 1999).

3.1.2. A plakk kimutatása, megfestése A tökéletes egyéni szájhigiéne elérésére a pácienst úgy sarkallhatjuk, hogy a fogain található lepedéket jól láthatóvá tesszük, így azt saját szemével kontrollálhatja. A fog színétől csak nehezen megkülönböztethető lepedéket plakkfestéssel tehetjük láthatóvá – ez a plakkfestés célja. Ugyancsak plakkfestést alkalmazunk, amikor ún. plakkfestés után alkalmazható szájhigiénés indexek segítségével állapítjuk meg a plakk kiterjedését (egyéni szájhigiéne értékelése, dokumentációja, ill. longitudinális vagy egyéb tudományos vizsgálatok során). Nagyon impresszív, demonstratív a plakk megfestése az egyéni szájhigiénés instruálás, motiválás során. A páciens így megtanulja, mely fogfelszíneit kell gondosabban tisztítania. Az orvos döntheti el, ajánlja-e plakkfestők alkalmazását otthoni használatra, otthoni plakkellenőrzésre, ugyanis a lágyrészek megfestődése miatt célszerűbb ezt az eljárást rendelői „segédeszközként” alkalmazni. Fiatalok szájhigiénés nevelésében a biofilm lepedék megfestése kifejezetten nagy segítség lehet (3.26. ábra).



3.26. ábra Iskolai szájhigiénés csoportprofilaxis keretében alkalmazott plakkfestés A plakkfestés elsősorban a supragingivalisan elhelyezkedő lepedéket festi meg. A plakkfestő anyagoknak (ételfestékek, szövettani, nem toxikus festékek) a következők kritériumoknak kell eleget tenni (maradéktalanul minden kívánalomnak eleget tevő, megfelelő plakkfestő még nincs!): •nem lehet sem lokális, sem szisztémás toxikus hatásuk, •ne allergizáljanak, •jól láthatóvá tegyék a fogak különböző felszínein a lepedéket, •szelektíven a lepedéket fessék, és ne színezzék el a szájüregi restaurációkat (tömések, pótlások), illetve a lágyrészeket, •ízük ne legyen kellemetlen, használatuk ne váltson ki kellemetlen élményt, •lemoshatóak legyenek (például a ruházatról stb.). Kiszerelésüket tekintve lehetnek tabletták (amelyeket a páciensek elszopogatnak, elrágnak) vagy oldatok, amelyeket az alkalmazó orvos, dentalhigiénikus visz fel a fogfelszínekre (például vattagombóc segítségével). Leggyakrabban használt plakkfestő anyagok a következők: • Erythrosin: élelmiszerfesték, kozmetikumok és gyógyszerek adalékanyaga. 10-30 mg-s tablettában, illetve 2– 5%-os oldatában kerül alkalmazásra, vörösre festi a biofilm lepedéket. Használata előtt a páciens anamnézisében a jódérzékenységre feltétlenül rá kell kérdezni, mert jódra allergiás pácienseknél tilos alkalmazni! 2%-os oldatát subgingivalisan is alkalmazták plakkfestésre (Carey, Daly,2001). Csak érdekességképp említjük, hogy az erythrosint napjainkban mint potenciális fotokémiai érzékenyítőt (senzitizer) is alkalmazzák a biofilmben növekedő Streptococcus mutans eliminálására a fotodinamikai terápiában (Wood és mtsai, 2006). Speciális hullámhosszúságú fény hatására aktiválódva, oxigén jelenlétében a foto-szenzitizer olyan oxigénvegyületeket és szabad gyököket aktivál, amelyek képesek elpusztítani a


3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei proteineket, lipideket, nukleinsavakat és egyéb celluláris komponenseket. A fotodinamikai terápia alkalmazása egyre nő például a rosszindulatú szájüregi daganatok kezelésében (Konopka, Goslinski, 2007). • Fukszin- (bázikus fukszin, karbolfukszin, Rosanilin), a lepedéket vörösre színezi. 1-2%-os alkoholos oldatát (ugyanis vízben rosszul oldódik) használták, főleg a 70-es évekig. Napjainkban inkább csak a mikrobiológiában, a baktériumok fixálására és megfestésére alkalmazzák, ugyanis a fukszin mint anilinfesték potenciálisan carcinogén, ezért ma nem preferáljuk használatát (Hellwege, 2003). • Neutrálvörös. 1%-os vizes oldata, mint neve is mutatja, vörösre festi a biofilm plakkot. Napjainkban a megfestett felszíneket digitális felvételen rögzítik és számítógépes program segítségével értékelik (Salles, AE. és mtsai, 2007). • Kétkomponensű (Erythrosin és Brillant kék) festékek, a 24 órásnál fiatalabb lepedéket pirosra, az öregebb biofilmet kékre színezik. Így a páciensnek könnyen demonstrálható, hogy fogfelszínein napok óta el nem távolított lepedék található. •Na-fluoreszcein: ugyancsak ecseteléssel feljuttatott plakkfestő oldat, amely a vörös színre festőktől eltérően nem festi meg „láthatóan” a szájképleteket. Ennek az a magyarázata, hogy a festék 200–540 nm között abszorbeálódik, láthatóvá tételéhez wolfram-fény és filterek szükségesek (Plak-Lite). Amennyiben ez utóbbi nem állna rendelkezésünkre, helyettesítésére Hellwege (2003) a polimerizációs lámpa használatát ajánlja erre a célra. •Alamar Blue/resazurin újabban alkalmazott fluoreszcens festék, napjainkban terjedt el használata. A megfestett felszíneket automatizált, multidetektív olvasóval értékelik (Buergers és mtsai, 2007; Faltermeier és mtsai, 2008). A plakkfestés menete: az anamnézisben a jódérzékenység tisztázása és a megfelelő plakkfestő kiválasztása után •miután az ételmaradékot öblítéssel, a materia albát vízsugárral eltávolítottuk, bevazelinezzük az ajkakat, hogy azok felesleges megfestődését megakadályozzuk; •a festék lege artis felvitele után (ld. a használati utasítás instrukcióit) a néhány perces várakozás alatt a festék beivódik a biofilm lepedékbe; •öblítést követően szemikvantitatíven (plakk-indexek) vagy kvantitatíven (tudományos mérésekkel fotózást, újabban digitális fotózást követően, régebben planimetriás, planigravimetriás módszerekkel, napjainkban szoftverek segítségével) értékeljük a biofilm plakk elhelyezkedését, kiterjedését, ill. mennyiségét; •értékelés után vagy professzionális vagy a páciens által végzett szájhigiénés módszerekkel eltávolítjuk a megfestett lepedéket. Az utóbbi lehe-tőségnél a páciens egyben kontrollálni is tudja fog- és szájápolási technikájának hatékonyságát. A festékek, amelyek megfestik és feltárják a biofilm lepedéket, in situ non-specifikusak és az organikus anyagokkal reagálnak, legyen az akár hámsejt vagy baktériumsejt, az esetlegesen ott maradt étel-debris vagy biofilm-mátrix eredetű.

3.2. Szájhigiénés indexek 3.2.1. Plakkfestés nélkül alkalmazható indexek A nagyobb, például epidemiológiai vizsgálatoknál alkalmazott indexek a plakk kiterjedését, területét mérik, és ebben a csoportban még ma is a leggyakrabban használt és egyben legrégebbi plakkfelszínt mérő index a GreenVermillion-féle Oral Hygiene Index – Simplified (OHI-S): az előbbi szerzők 1960-ban fejlesztették ki (OHI) és négy évvel később módosították (OHI-S). Értéke két index összegéből adódik: a Debris (lepedék): DI-, illetve a Calculus (fogkő) CI-indexből, azaz: OHI-S = DI-S + CI-S Az egyszerűsített változat nem ad több információt, mint az eredeti, de nagyon meggyorsítja alkalmazást, ami nagyon effektív a nagy létszámú vizsgálatoknál. Az „S” (simplified) jelölés azt fejezi ki, hogy mindössze hat fogon határozzuk meg a lepedék és a fogkő felrakódásának mértékét: a felső első molarisok (16 és 26) buccalis 83 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei felszínén, amennyiben ezek hiányoznak, a 17 és 27 buccalis felszínein, illetve a megfelelő alsó fogak: 36 és 46 (hiány esetén: 37 és 47) lingualis felszínen. A frontfogak közül az 11 fog labialis, ill. a 31 fog lingualis felszínét vizsgáljuk. Az előbbi fogak hiányánál: a 21, ill. a 41 megfelelő felszínein. A szondát a fog tengelyével párhuzamosan végighúzva a plakk biofilm felszínén, a karcnyomot észlelve, a fogkövön az érdes felszín kiterjedését tapintva, a következő súlyossági fokok szerint végezzük az értékelést (3.27. ábra):

3.27. ábra Az OHI-S értékeinek sémás ábrázolása Oral-Debris Index (DI-S): 0 = nincs lepedék; 1 = a fog gingivalis harmadát vagy annál kisebb felszínét lepedék fedi; 2 = lepedék borítja a fogfelszín több mint egy-, de kevesebb mint kétharmadát; 3 = lepedék a fogfelszín több mint kétharmadán. Calculus Index (CI): 0 = nincs fogkő a gingivalis harmadban; 1 = a fogéval közel azonos színű supragingivalis fogkő a gingivalis harmadban; 2 = a fog felszínének kétharmadában supragingivalis fogkő vagy elszórtan sötétebb színű subgingivalis fogkövek; 3 = a fog felszínének több mint kétharmadát supragingivalis fogkő borítja, vagy összefüggő, subgingivalis fogkőréteg. Az index értékének kiszámítása: mindkettőnél számtani átlagot veszünk, és a két indexérték összege adja az OHI-S számot. A maximális DI-S és CI-S érték 3 lehet, így az OHI-Smax = 6 (Bánóczy J., Nyárasdy I., 1999). Silness–Löe-féle plakkindex (PI) A gingivális harmadban méri annak a plakknak a vastagságát, amely az ínnyel direkt kontaktusban van. A plakk vastagsága szorosabb összefüggést mutathat a plakk valóságos tömegével, mint azok, amelyek a kiterjedést mérik. A nyaki területet mesialis, distalis, lingualis és facialis részre osztva értékeli. Minden fogat vizsgál, így az individuális lepedék, ill. gingivális státus értékelésénél célszerű alkalmazni, ugyanis a gingivalis változások 84 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei nagyon érzékenyek már kisebb lepedék biofilm mennyiségi változásokra is (Harris, Garcia-Godoy,1999). Az index értékeiből tehát indirekt módon a gingivitis súlyosságáról vonhatunk le következtetéseket. Az index felvételekor minden fogon négy felszínt értékelünk, ennek átlaga adja az adott fogra jellemző higiénés számértéket, és ezek számtani átlaga az egyéni Silnes–Löe-értéket. Értékelés: 0 = nincs plakk biofilm a gingivalis harmadban; 1 = a gingivalis harmadban filmszerűen vékony lepedék van, amely csak szondával, karcolással mutatható ki; 2 = a gingivalis harmadban vagy sulcusban szabad szemmel látható biofilm van; 3 = jelentős mérvű lepedékfelhalmozódás fedi a nyaki harmadot, és kitölti az interdentalis régiót is.

3.2.2. Plakkfestés után alkalmazható indexek • Quigley–Hein-féle plakkindex A lepedék biofilm megfestését követően a plakk kiterjedését vizsgáljuk az index Turesky által módosított változatával a buccalis és oralis felszíneken (3.28 ábra).

3.28. ábra A Quigley–Hein-féle plakkindex értékeinek sémás ábrázolása néhány fogon Értékelés: 0 = nincs plakk; 1 = szétszórt, kis plakk-szigetek a fognyakon; 2 = vékony, (max. 1 mm), szalagszerűen elhelyezkedő plakk a fognyaki területen; 3 = összefüggő plakkréteg, amely szélesebb, de nem éri el a fogfelszín egyharmadát; 4 = összefüggő plakk a második koronaharmadban; 5 = összefüggő plakk a harmadik koronaharmadban. Az index értékét matematikai átlagszámítással állapítjuk meg. Újabban, experimentális vizsgálatokban, úgy alkalmazzuk az indexet, hogy egy-egy fognál nemcsak két, hanem hat felszínen értékelik a plakk kiterjedését. Hasonlóan a Löe–Silness-indexhez, három-három felszínre osztva mind a buccalis, mind az oralis felszínt: distobuccalis, mesiobuccalis és középső buccalis felszíni értékek mellett meghatározzuk az oralis distalis, középső és mesialis felszíneket is. • Cohen-féle plakkindex


3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei Az előző index módosítása továbbfejlesztett változatának tekinthető, amely még inkább figyelembe veszi a plakk-képződés kronológiai és topográfiai viszonyait (3.29. ábra). Valamennyi fog buccalis és oralis felszínén az értékelés a következők szerint történik:

3.29. ábra A Cohen-féle plakkindex értékeinek sémás ábrázolása néhány fogon 0 = nincs plakk biofilm; 1 = vékony lepedék biofilm fedi a mesioapproximalis vagy a distoapproximalis felszínt; 2 = keskeny plakk biofilm fedi mindkét, az 1. pontban említett felszínt; 3 = a kétoldali plakk biofilm már összefügg, de még nem éri el a fogfelszín egyharmadát; 4 = plakk biofilm fedi a több mint egyharmad fogfelszínt, de még nem éri el a kétharmadot; 5 = összefüggő plakk biofilm fedi a több mint kétharmad fogfelszínt. Matematikai átlagot számítva kapjuk meg a Cohen-féle plakkindex numerikus értékét. • O’Leary, 1972 kifejlesztett egy olyan plakkindexet, amely a plakk megfestése után alkalmazható. Nagyon alkalmas a páciensek egyéni szájhigiénéjének monitorizálására. Alkalmazása könnyű, és lehetővé teszi annak demonstrálását, hogy hol vannak a problémás területek a fogmosás vagy a fogselyem használata után. Az index felvételének lépései: 1.Minden fogat négy felszínre osztanak: mesialis, buccalis, distalis és lingualis felszínekre, a hiányzó fogakat nem, a hídpótlással pótolt fogakat a természetes fogakéhoz hasonlóan értékelik. 2.A páciens alaposan kiöblíti a száját, hogy az ételmaradékokat eltávolítsa. 3.Plakkfestés. 4.Ismételt öblítés után meghatározandó a plakk, amely a dentogingivális területen található, és ezt jelöljük arra a speciális kártyára, amelyre a fogakat, ill. fogfelszíneket rajzoltuk. Csak a lepedék biofilmet jelöljük piros tollal, a pelliculát nem. Értékelés: az összes megfestett felszín összege osztva a fogak számával, és szorozva százzal százalékos értékben kifejezve adja meg az értéket. A szerzők ajánlása szerint cél, hogy 10% alá vigyük az indexértéket, és csak ezután szabad parodontológiai műtétet vagy fix fogpótlást készíteni a páciensnek (Harris, Garcia-Godoy, 1999). A plakk klinikai vizsgálatával kapcsolatban tudnunk kell, hogy elsősorban a supragingivalis lepedék kiterjedését vagy vastagságát értékeljük. 86 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei Remélhetőleg – és ez a mi feladatunk – hazánkban is előbb-utóbb az lesz a fogorvosi gyakorlat, hogy a betegnél csak akkor kezdünk nagyobb konzerváló vagy protetikai munkába, ha az illetőnél tartósan tökéletes szájhigiénét tapasztalunk, szájhigiénés indexértékei tartósan alacsonynak mutatkoznak.

4. A caries megelőzésének lehetősége barázdazárók alkalmazásával (Nyárasdy Ida)

4.1. Mi a barázdazárás? A barázdazárás fogalma alatt olyan noninvazív, fájdalommentes eljárást értünk, amelynek során a molaris és premolaris fogak elsősorban ún. kedve-zőtlen anatómiai konfigurációt mutató barázdáit, gödröcskéit, ill. a frontfogak foramen coecumait speciális anyaggal lezárjuk. Ennek a prevenciós eljárásnak az a célja, hogy a fogak áttörését követő időszakban alkalmazva a cariogen attakok távoltartásával megakadályozzuk a szuvasodás kialakulását, a nehezen tisztítható barázdákat, gödröcskéket könnyen tisztítható, öntisztuló felületekké alakítsuk. Az áttörést követő néhány, kb. 2–4 évig a fogak különösen fogékonyak a szuvasodásra. A helyes diagnózist követően a megfelelő indikációval alkalmazott és tökéletesen kivitelezett barázdazárás megakadályozza, hogy a szénhidráttartalmú táplálék és a cariogen mikroorganizmusok az előbbiekben felsorolt, nehezen vagy egyáltalán nem tisztítható anatómiai képletek mélyén szuvasodást okozhassanak. Ugyanakkor ezen, a mikroorganizmusok részére optimális retenciós területek szanálásával az egész oralis mikroflóra összetétele is megváltozik, és így az általános cariesrizikót is csökkentjük (Staehle, 1997). A cariesprevenciót még az is fokozza, hogy az újabb típusú barázdazáró anyagok fluoriddepóként is működnek. A WHO megfogalmazása szerint az ún. „egyszerű, prevenciós” barázdazárás a caries primer prevenciójához tartozó hatékony eljárás. A Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiumának 2008-as szakmai protokollja szerint a barázdazárás a maradó fogak barázdáiban és gödröcskéiben a legmagasabb evidencia szinten bizonyított, népegészségügyi és egészségpolitikai szempontból is prioritást élvező eljárás. Indikációjukat illetően, mintegy 25 éves kutatásra alapozva a National Institute of Dental Research (NIDR) biztonságosan és nagy effektivitással alkalmazható nem toxikus, könnyen applikálható, sokáig (évekig) fennmaradó és nem magas költségkihatásokkal járó prevenciós módszernek tartja, amely egyénileg alkalmazva – a fluoridok mellett – a prevenció egyik leghatásosabb módszere. Ezt a nem invazív prevenciós módszert a fogorvosok mellett a jól képzett dentalhigiénikusok, klinikai fogászati higiénikusok is alkalmazhatják. A fissuracariesek megelőzésének szükségességét igazolja az a tény, hogy 5–17 éveseknél a fejlett fogászati prevencióval rendelkező országokban, ahol a sima felszíni cariesek aránya a fluoridprevenció következtében erősen lecsökkent, az összes caries 90%-a fissuracaries, és ez az arány egyre nő. Ehhez a tényhez még egy adatot kell figyelembe vennünk: a rágófelszínek az összes sima fogfelszínnek csak 12%-át reprezentálják, tehát mintegy nyolcszor sérülékenyebbek, mint a többi sima fogfelszín (Harris és Garcia-Godoy, 1999). A jelenség több tényezővel magyarázható: az occlusalis fissura-relief a caries predilekciós helye, mert •a barázdák morfológiai viszonyai elősegítik a plakk-képződést: nincs sem optimális öntisztulás, sem optimális fogtisztítási lehetőség! Itt kell megemlíteni, hogy csak a barázdák mintegy fele tekinthető relatíve kedvező „V” vagy U” formájúnak, a többi forma abszolút kedvezőtlen „I”, „IK”, ill. „Y” formájú (3.30. ábra);



3.30. ábra A fissurák négy leggyakoribb (V, U, I, K) típusa •a végleges occlusio kialakulásáig a plakkakkumulációt még a hiányzó antagonista kontaktus is fokozza (Lussi és mtsai, 1995; Splieth, 2000); •az áttörő fogak zománca a fissuráknál még relatíve „érintetlen”, a maturáció még nem fejeződött be, és szegényes a zománc fluoridtartalma is; •a fluoridok szisztémás alkalmazása csak a sima felszíni caries előfordulását csökkenti, a barázdáét nem, ill. kevéssé, itt tehát egyénileg alkalmazott lokális prevenció szükséges! Staehle (1996) a barázdazárásnál megkülönbözteti a tisztán preventív, a primer prevenció során alkalmazott barázdazárást, továbbá a szekunder prevencióban, ill. a szuvasodás korai kezelésében a restauratív/gyógyító jellegű barázdazárást. Erről könyvünk 8. fejezetében (A caries superficialis ellátásának lehetőségei) szólunk bővebben.



4.1.1. A barázdazárás indikációi és kontraindikációi A barázdazárást komplex prevenciós program részeként a helyes táplálkozás, a tökéletes szájhigiéne és fluoridok alkalmazása mellett végezzük: –„rizikókorcsoportba” tartozó gyerekeknek, akiknek frissen előtört fissurákkal, barázdákkal és gödröcskékkel rendelkező fogaik vannak (5 és 7 éves kor: első molarisok, 11 és 14 éves kor: még négy második molaris és nyolc premolaris előtörését kell figyelemmel követni); –magas cariesrizikójú gyermekeknek (Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiumának 2008-as szakmai protokollja); –olyan gyerekeknek, akiknek a barázdái és gödröcskéi anatómiailag teszik őket ezen típusú cariesre fogékonnyá (I, IK, Y alakú barázdák); –minden rizikópáciensnek, akik valamilyen általános betegségben szenvednek, vagy szociális helyzetük, életkörülményeik miatt hátrányos helyzetűek; –mindenkinek, aki szeretné, ha részesülne a prevenció ezen módjában, és ha részére ez technikailag megvalósítható. Az ADA (American Dental Association) 2000-re minden gyermeknél ajánlotta, javasolta a barázdazárás elvégzését (Sealants 2000 program). A fogorvosok egy része még egyes tejmolarisoknál is javasolja alkalmazását, és egyetlen kontraindikációnak a sekély, nyitott barázdákkal szabdalt, lapos csücsökmorfológiát tartja. (Itt szeretnénk utalni arra a barázdazárásra is, amelyet könyvünk A caries superficialis ellátásának lehetőségei c. fejezetében tárgyalunk, a további progresszió megakadályozására.) Alkalmazásának feltétele: gyermekeknél a még szuvasodásmentes, frissen áttört fog, optimálisan maximum 6 hónappal az áttörés után. Ez alatt a hat hónap alatt ugyanis feltehetően még nem szuvasodik a barázda. Itt jegyezzük meg, hogy a fissurák mélyén relatíve vékony a zománcréteg, és a zománc szuvasodása után a dentin is rövidesen érintetté válik (Lussi és mtsai, 1995). Ennek a ténynek az ismerete segítséget nyújt a kezdődő fissuracariesek diagnosztizálásához. Bizonytalan diagnózisnál ugyanis egy szárnyasfilm-felvétel már a dentincaries tényét igazolhatja. Fontos továbbá annak az ismerete, hogy a frissen áttört zománc igen magas savoldékonyságot mutat – tehát a barázdazárók alkalmazásakor a savas kondicionálásnál a legjobb retenció érhető el! Felnőtteknél alkalmazásának nem nagy a jelentősége, hiszen a fissurák már vagy szuvasak vagy tömöttek, vagy az illető cariesrezisztens. Így a barázdazárást nem a klasszikus értelemben, hanem a fissuracaries superficialis ellátási lehetőségeként főleg fiatal felnőtteken, ill. olyan idősebb pácienseken alkalmazzuk, akiknek ugyan elszíneződött és demineralizálódott a barázdája, de üregképződés és dentinszuvasodás a röntgenfelvételen nem látható, továbbá szájukban nincs egyéb aktív caries (ld. A caries superficialis ellátásának lehetősé-gei c. fejezet).

4.1.2. A barázdazárás anyagai A barázdazáró anyagokkal szemben támasztott követelmények •Sem lokálisan, sem szisztémásan nem lehetnek toxikusak, inkább a sav bőr-, ill. nyálkahártya-irritáló hatását kell elkerülni – kofferdam-izolálás, amelyet még gyermekeknél is próbáljunk meg alkalmazni (Winkler, 1991). Fontos, hogy a szomszédos fogakon vagy a szemen ne okozzon sérülést (védőszemüveg). Szisztémás károsító hatásuk nem ismert; •hígan folyó legyen, jól nedvesítse a felszínt; •szoros kötést biztosítson a zománccal; •hő és mechanikai tulajdonságai a zománcéhoz legyenek hasonlóak; •szájállandók, könnyen applikálhatók, gyorsan és zsugorodás nélkül kö-tőek legyenek. A barázdazárók anyagai


3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei Ma leginkább elfogadottak a dimethacrylat bázisú kompozit típusú barázdazárók illetve az újonnan kifejlesztett kompomer alapú barázdazárók. A kompomerek kompozitok és üvegionomerek elegyét jelentik, és így kihasználhatóak mindkét összetevő előnyös tulajdonságai, a hátrányosak pedig kivédhetőek (például az üvegionomerek nagyon rossz kopásállósága kompenzálódik, ugyanakkor optimális fluoridleadása érvényesül). A kezdetben alkalmazott cyano-acrylatokat váltották fel a bis-GMA vagy urethan-dimethacrylatok. Az adhezív technika (kondicionálás, illetve a kompomereknél még a bond-anyag) alkalmazása javította a zománc és a műanyagok közötti tapadást. Ezzel a technikával legalább 20 MPa-s bondozó vagy kötőerő érhető el, ami tökéletes retenciót biztosít a barázdazárásnál, és redukálja a polimerizációs zsugorodás következtében kialakuló széli hasadékot. Legjobbnak tartjuk a nagy polimerizációs zsugorodás kivédése és bizonyos abráziós terhelhetőség miatt a 25– 28% anorganikus töltőanyag-tartalmú kompozit típusú barázdazárókat, illetve a kompomer bázisúakat, bár ez utóbbival még nincsenek sokéves/hosszú távú tapasztalataink. Mindenesetre abrazivitásuk megfelelő, és a fluoridkibocsátás, illetve a fluoridrezervoár szerep biztosított. A kompozit bázisúak relatíve alacsony töltőanyag- (filler) koncentrációja azért szükséges, mert a szűk barázdákba történő penetráció csak így lehetséges, ugyanakkor a barázdák mélyén, az occlusiós terhelésnek nem túlságosan kitett területeken abrazivitásuk, kopásállóságuk megfelelő. Ha a kompozit bázisú barázdazárókat kronológiailag tekintjük át, a polimerizációt illetően három generációt lehet megkülönböztetni: I. generáció: UV-fényre polimerizálódtak, II. generáció: kémilailag kötődtek, III. generáció: fényre kötődő kompozitok. Murray (1996) IV. generációként említi meg a fluoridot tartalmazó barázdazárókat. A fluoridot kétféleképpen lehet inkorporálni: oldható fluoridsó formájában, amely az applikáció után kibocsátja a fluoridionokat – veszélyeztetve a kompozit integritását, illetve organikus fluoridelegyként, amely kémiailag kötődik a kompozithoz. A fluoridion-kibocsátás a rendszerben egy másik ionnal történő kicserélődéssel realizálódik. Napjainkban az opák, fehér színű barázdazárók használatát preferálják, ugyanis ezek épsége, sértetlensége a kontrollvizsgálatok során jól vizsgálható, javítható és esztétikailag sem zavaróak. Nagy reményeket fűztek az üvegionomer alapú barázdazárókhoz, hiszen a kémiai kötődés a zománchoz, ill. a fluoridleadás, ill. -felvétel, és így fluoridrezervoárként betöltött szerepük igen előnyös tulajdonságok lennének a barázdazárásnál. Azonban előnytelen abrazivitásuknak (nagyon gyorsan kopnak) tudható be, hogy az üvegionomer barázdazárók még messze nem érik el a bis-GMA alapú barázdazáróknál kapott klinikai eredményeket. Hároméves „in vivo” használat után az üvegionomer barázdazárók csupán 10%-a volt jó, a többi kompletten hiányzott (Poulsen és mtsai, 2001). Így ezen típusú barázdazárók kizárólag a poszteruptív szakaszban, nagyon rövid ideig védik a barázdát, és leginkább ideiglenes barázdazáróként, átmeneti megoldásként ajánlhatóak (Splieth, 2000; Simonsen, 2005; Fog- és SzájbetegségekSzakmai Kollégiumának 2008-as szakmai protokollja). Miután a barázdazárás kivitelezésénél igen komoly problémát jelent a nagyon nehezen hozzáférhető barázdákban történő applikáció (szűk barázdabemenet vagy nagyon meredek falú, szűk fissurák), egyes anyagok abráziója, ill. porozitása (levegőbuborék-bezárás), ezek csökkentésére az ún. kétrétegű barázdazárást ajánlják (Staehle, 1996)(3.31. ábra). A megfelelő tisztítás és kondicionálás után egy igen csekély töltőanyagkoncentrációjú és így könnyen a fissurák mélyére hatoló bázis-barázdazárót applikálnak – ez a munkafázis hasonló a bondanyag felviteléhez –, majd ezt fedik egy magasabb töltelékanyag-koncentrációjú és így sokkal jobb kopásállóságú barázdazáró anyaggal.



3.31. ábra A kétrétegű barázdazárás sémás ábrázolása (Staehle, 1995)

4.1.3. A barázdazárás kivitelezése Elöljáróban le kell szögezni, hogy az optimális barázdazárás feltétele a nagyon gondos munka! A barázdazárást végző szakember részéről a precíz kivitelezés, a páciens részéről az optimális szájhigiéné és a kontrollvizsgálatokon történő megjelenés biztosítja azt, hogy a barázdazárásunk a fissurák, gödröcskék tartós védelmét jelentsék. Röviden, szinte vázlatosan tekintsük át az egyes lépéseket, amelyek csak fő iránymutatók, mert az egyes termékek használati útmutatásait mindig nagyon gondosan be kell tartanunk. • Fogtisztítás – fluorid- és olajmentes pasztával történjen (hiszen a fluoridtartalom csökkentené a zománc savoldékonyságának effektivitását. Gondoljunk csak a fluoridtartalmú készítményekkel frissen kezelt zománcon képződő Ca-fluorid fedőrétegre!); • lemosás és szárítás – a fissurák mélyéről az eredetileg ott maradt ételmaradékokat, lepedéket szondával – nagyon óvatosan, szinte csak érintve a felszínt – el kell távolítanunk, amit újabb lemosás követ; • kofferdam felhelyezése – azért célszerű, mert az abszolút nyálmentes és mindennemű nedvesség- és páramentes környezet az optimális. Amennyiben a gyermek nem képes tolerálni a használatát, vagy későbbi időpontban próbálkozunk a kofferdámmal, vagy vattatekercset és nyálelszívót, ill. parotistekercset alkalmazzunk, de ebben az esetben gyakoribb – háromhavonkénti – kontroll szükséges; • nyálkicsapódások lemosása: 1-2%-os koncentrációjú Na-hypochlorit oldattal – a szárítást követően – a még barázdában maradt mikroorganizmusokat és nyálmucint leoldjuk; • ismételt mosás és szárítás; • kondicionálás: színezett savazógéllel, általában 37%-os ortofoszforsav, egy percig. Ha a gyermek optimális, általunk ismert és kontrollált fluoridprevencióban részesült, a kondicionálás ideje lehet másfél perc is; • mosás min 20 sec-ig és szárítás (60 sec); • a savazás kontrollvizsgálata: a jól savazott felszín matt-fehér, opák; •a frissen kondicionált felszínt nem szabad sem mechanikus behatásnak (iatrogén kavitációt okozhatunk), sem nedvességnek kitenni (kofferdam); •a kondicionálás következményeként a külső (6–10 μ) zománcréteget elveszítjük, alatta olyan strukturálisan megváltozott, 20–40 μ zománcréteget kapunk, amelynek formája függ a zománcprizma-belső-, ill. zománcprizma-perifériák savoldékonysági viszonyaitól. A savazott (kondicionált) felszín felületnagyobbítást és a mikroretencióhoz optimális feltételeket eredményez! Tehát elsősorban fizikai kötődéssel biztosítjuk a barázdazáró retencióját. Elviekben lehetséges olyan struktúrák szabaddá válása is, amelyek kelátképződéssel a barázdazárók kémiai kötését is lehetségessé teszik;


3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei • a barázdazáró felvitele és a polimerizációja: kis gömbtömővel vagy az adagoló kanüllel a fissura egyik oldaláról végigfolyatva. Így elkerülhető a levegőbuborékok bezárása a barázdazáró anyagba. Az applikációt követően azonnal, min 30–40 sec-ig halogénfénnyel kell polimerizálnunk! • occlusiokontroll: polimerizáció és a kofferdam eltávolítása után az idő előtti kontaktusokat el kell távolítani (kompozit-finirozókkal. Ha lekopni hagyjuk a felesleget, nagy a veszélye – éppen a csekély abrazivitás miatt – a defektusok keletkezésének; • lokális fluoridálás: a kondicionált, de véletlenül nem fedett zománcfelszínek remineralizálásához. Hólyagocskák, rések és egyéb defektusok a barázdazáróban és a széli záródás területén retenciós lehetőségeket jelentenek a mikroorganizmusoknak és a szénhidrátoknak. Különösen nagy a veszély a fissurába mélyen behatoló defektusoknál (Bánóczy, Nyárasdy, 1999). Az intakt barázdazárások mindig fednek – a fissurák mélyén maradt – mikroorganizmusokat (a maradványplakkban), amelyek száma azonban jelenősen lecsökken, és amíg intakt a barázdazárás, akadályozott a szubsztrátbevitel, és nem jelentenek veszélyt (Hellwege, 2003). Abban a pillanatban változik a helyzet, ha a barázdazárás sérül: a részleges barázdazáró-sérülések megnövekedett cariesrizikót jelentenek. Ezért hathavonta kontrollvizsgálat szükséges, és ahol defektust vagy hiányt észlelünk, meg kell ismételnünk a barázdazárást! A részleges vagy teljes barázdazáró-elvesztés az eljárás technikai kivitelezésének hibáira vezethető vissza. Elsősorban: •nedvességhatásra, •olajszennyezésre, •idő előtti kontaktusra, amit a túl vastag anyagfelvitel okoz, továbbá •nem kielégítő kondicionálásra: –nyálkontamináció vagy –a zománcstruktúra (prizmamentes tejfog vagy fluoridprevencióban részesített zománc) okozza ezt (Bánóczy, Nyárasdy, 1999). Klinikai eredmények: a harmadik generációs anyagoknál mintegy ötéves élettartam várható. Több szerző vizsgálatai alapján a barázdazárással magas, mintegy 71–78%-os cariesredukciót lehet elérni (Hellwege, 2003). Wendt és Koch (1988) vizsgálataikban a barázdazárás után 10 évvel csak 5,7%-os caries-előfordulást találtak. Itt kell megjegyezni, hogy tanulmányok bizonyítják: azok a fogak, amelyeket valamikor barázdazárással láttak el, de azt évek elteltével elvesztették és nem pótolták újólag, semmivel sem fogékonyabbak, mint az eleve kezeletlen fogak (Murray, 1996). Felhasznált irodalom Axelsson, P.: An introduction to risk prediction and preventive dentistry. Chicago, 1999, Quintessence Publishing Co. Inc. Bánóczy, J., Nyárasdy, I. (szerk.): Preventív fogászat. Budapest, 1999, Medicina Könyvkiadó. Bánóczy, J. és mtsai.: Ajánlás a só fluordúsításának caries preventív célból történő magyarországi bevezetésére. Fogorv Szle, 1997, 90, 351-360. Barázdazárás. A Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiumának Szakmai protokollja. Egészségügyi Közlöny, 2008, 58, 953-964. Boros, I.: A fluorid anyagcsere. A fluorid és a keményszövetek. in: Zelles T. (szerk.): Orálbiológia. Budapest, 2007, Medicina Könyvkiadó, p. 137-156. Bürgers, R., Rosentritt, M., Handel, G.: Bacterial adhesion of Streptococcus mutans to provisional fixed prosthodontic materials. J Prosthet Dent. 2007, 98, 461–469.


3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei Faltermeier, A., Bürgers, R., Rosentritt, M.: Bacterial adhesion of Streptococcus mutans to esthetic bracket materials. Am. J Orthod Dentofacial Orthop. 2008, 133, 99–103. Fejerskov, O.: Changing paradigms in concepts on dental caries: consequences for oral health care. Caries Res 2004, 38:182-191. Carey, H.M., Daly, C.G.: Subgingival debridement of root surfaces with a micro-brush: macroscopic and ultrasructural assessment. J Clin Periodontol. 2001, 28, 820–827. Fejerskov,O., Kidd, E.(ed.): Dental Caries. Oxford-Copenhagen, 2003, Blackwell-Munksgaard. Guggenheim, B.: Cariology today. Basel, 1984, Karger. Harris, N.O., Garcia-Godoy, F: Primary Preventive Dentistry. 5th ed., Stamford, Connecticut, 1999, Appleton&Lange. Hellwege, K.D.: Die Praxis der zahnmedizinischen Prophylaxe. Stuttgart, 2003, Georg Thieme Verlag. Konopka, K., Goslinski, T.: Photodynamic therapy in dentistry. J Dent Res. 2007, 86, 694–707. Künzel, W.: Trinkwasserfluoridierung als kollektive kariesvorbeugende Massnahme. Berlin, 1976, VEB Verlag Volk und Gesundheit. Lussi, A., Firestone, A., Schoenberg, V., Hotz ,P., Stich, H.: In vivo diagnosis of fissure caries using a new electrical resistance monitor. Caries Res. 1995, 29, 81-87. Marthaler, T.M. (ed.): Monitoring of renal fluoride excretion in community preventive programmes on oral health. Geneva, 1999, World Health Organization. Mäkinen, K.K. et al.: Stabilization of rampant caries: polyol gums and arrest of dental caries in two long-term cohort studies in young adults. Internat Dent J, 1995, 45, 93-107. Murray, J. J.: The prevention of oral disease. 3rd edition. Oxford, New York, Tokyo, 1996, Oxford University Press. Mühlemann, H.: cit. Guggenheim, B. Newbrun, E.: Cariology. 3rd ed., Baltimore, London, 1989, Williams and Wilkins. NIDR.: National Survey of Oral Health in US Schoolchildren 1986/7. NIDR Publications, 1988, Bethesda. O’Leary, T.J., Drake, R.B., Naylor, J.E.: The plaque control record. J Periodontol. 1972, 43, 38. Oulis, C.J., Raadal, M., Martens, L.L.: Guidelines on the use of fluoride in children: an EAPD policy document. European Journal of Pediatric Dentistry, 2000, 1:7–12. Ögaard, B et al.: Microradiographic study of demineralization of shark enamel in a human caries model. Scand J Dent Res, 1988, 96, 219-211. Ögaard B, et al.: Effect of fluoride mouthrinsing on caries lesions development in shark enamel: An in situ model study. Scand J Dent Res, 1991, 99:372-377. Quigley, G., Hein, J.:Comparative cleaning efficiency of manual and power bru-shing. J Am Dent Ass, 1962, 65, 26-29. Poulsen, S., Beiruti, N., Sadat, N.: A comparison of retention and the effect on caries of fissure sealing with a glass-ionomer and a resin-based sealant. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 2001, 29, 298-301. Rugg-Gunn, A.J.: Nutrition and Dental Health. Oxford, 1993, Oxford University Press. Salles, A.E., Macedo, L.D., Fernandes, R.A., Silva-Lovato, C.H., Paranhos, Hde F.: Comparative analysis of biofilm levels in complete upper and lower dentures after brushing associated with specific denture paste and neutral soap. Gerodontol, 2007, 24, 217-223. 93 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei Scheinin, A., Mäkinen, K.K.: Turku Sugar Studies I-XXI. Acta Odontol Scand, 1975, 33 (Suppl.), 70, 1-350. Scheinin, A., Bánóczy, J.: Collaborative WHO xylitol field studies in Hungary I.-VII. Acta Odontol Scand, 1985, 43, 321-388. Simonsen, R.J.: Preventive resin restoration and sealants in light of current evidence. Dent Clin North Am, 2005, 49, 815-823. Splieth, Ch.: Professionelle Prävention; zahnärztliche Prophylaxe für alle Altersgruppen. Berlin, 2000, Quintessenz Verlags-GmbH. Staehle, H.J.: Wege zur Realisierung einer präventionsorientierten Zahnheilkunde in Deutschland. München, Wien, 1996, Carl Hanser Verlag. Staehle, H.J.: Fissurenversiegelungen und präventive Adhäsivfüllungen. 207-228. in Einwag, J., Pieper, K.: Kinderzahnheilkunde. München, 1997, Urban&Schwarzenberg. Stephen, K.W., Bánóczy, J., Pakhomov, G.N.: Milk fluoridation in the prevention of dental caries. Geneva, 1996, World Health Organization/Borrow Dental Milk Foundation. Szőke, J., Proskin, H., Bánóczy, J.: Cukormentes rágógumi hatása a dentális cariesre. Fogorv Szle, 2002, 95, 2125. Thylstrup, A., Fejerskov, O.: Textbook of Clinical Cariology. 2nd ed. Copenhagen, 1994, Munksgaard. Tóth, K.: Caries Prevention by Domestic Salt Fluoridation. Budapest, 1984, Akadémiai Kiadó. Turesky, ,S., Gilmore, N.D., Glickman, I.: Reduced plaque formation by the chloromethyl analogue of victamine. C. J Periodontol, 1970, 41, 41-43. Wang, S.F., Leknes, K.N., Zimmermann, G.J., Sigurdsson, T.J., Wikesjö, U.M., Selvig, K.A.: Intra- and interexaminer reproducibility in constant force probing. J Clin Periodontol, 1995, 22, 918-922. Wendt, L.K., Koch, G.:Fissure sealant in permanent first molars after 10 years. Swed Dent J, 1988, 12, 181-185. Winkler, R.: Kofferdam in Theorie und Praxis. Berlin,1991, Quintessenz Verlags -GmbH. Wood, S., Metcalf, D., Robinson, C.: Erythrosin is a potential photosensitizer for the photodynamic therapy of oral plaque biofilms. J Antimicrob Chemother, 2006, 57, 680–684. World Health Organization: Fluorides and Human Health. Geneva, 1970. World Health Organization: Fluorides and Oral Health. Geneva, 1994. World Health Organization (Petersen, P.E. ed.): The World Oral Health Report. Geneva, 2003. World Health Organization: Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation, Geneva, 2003. Ajánlott irodalom Ahovuo-Solaranta, A., Hiiri, A., Nordblad, A., Worthington, H., Mäkelä, M.: Pit and fissure sealants for preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev, 2004, 3, CD001830. Balogh, K., Huszár, Gy., Sugár, L.: Fog- és szájbetegségek megelőzése. Budapest, 1965, Akadémiai Kiadó. Bánóczy, J., Esztári, I., Fazekas, Á., Herczegh, B., Szabó, J.: Cariologia és endodontia. Budapest, 1997, Medicina Könyvkiadó. Bowen, W.H., Tabak, L.A.: Cariology for the Nineties. Rochester, 1993, University of Rochester Press. Fejerskov, O., Ekstrand, J., Burt, B.A.: Fluoride in Dentistry. 2nd edition. Copenhagen, 1996, Munksgaard.


3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei Greene, J.C., Vermillion, J.R.: The oral hygiene index: A method for classifying oral hygiene status. J Am Diet Assoc, 1960, 61, 172-179. Greene, J.C., Vermillion, J.R.: The simplified oral hygiene index. J Am Diet Assoc, 1964, 68, 7–13. Hein, W.W.: Mundhygiene. Prophylaxe der Karies und Parodontal-Erkrankungen. Berlin, Chicago, Tokyo, 1980, Quintessenz. Hiiri, A., Ahovuo-Solaranta, A., Nordblad, A., Mäkelä, M.: Pit and fissure sealants versus fluoride varnishes for preventing dental decay in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev, 2006, 4, CD003067. Marinho, V.C., Higgins, J.P.T., Logan, S., et al.: Fluoride toothpastes for preventing dental caries in children and adolescents (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Chichester, UK, 2004, John Wiles&Sons Ltd. Mayfield, L., Bratthall, G., Attström, R.: Periodontal probe precision using 4 different periodontal probes. J Clin Periodontol, 1996, 23, 76–82. Murray, J.J., Rugg-Gunn, A., Jenkins, N.: Fluorides in caries prevention. (3rd edition). Cambridge, 1991, The University Press. Murray, J.J.: Appropriate use of fluorides for human health. Geneva, 1986, World Health Organization. Nikiforuk, G.: Understanding Dental Caries. I. Etiology and Mechanisms. Basel, 1985, Karger. Nyvad, B., ten Cate, J.M., Robinson, C.: Cariology in the 21st Century, State of the Art and Future Perspectives. Proceedings of a Symposium held at the 50th Anniversary ORCA Congress, July 2–6, Konstanz, Germany, Caries Res, 2004, vol. 38, no 3. Staehle, H.J.: Wege zur Realisierung einer präventionsorientierten Zahnheilkunde in Deutschland. München, Wien, 1996, Carl Hanser.


4. fejezet - 4. A fogágybetegség (parodontopathia) (Gera István)

1. A fogágybetegség fogalma és etiológiája 1.1. Bevezetés Fogágynak, latinul parodontiumnak nevezzük a fogakat rögzítő szövetek együttesét. A fogágy összefoglaló neve az ínynek, gyökérhártyának, a cementnek és a processus alveoláris lamina compactájának (4.1. ábra). A fogágy fej-lődéstanilag és funkcionálisan két nagy egységre, gingivára és rögzítő apparátusra tagolódik. Ez a két nagy egység patológiailag és klinikailag is elkülönül egymástól. A fogágynak számos betegsége lehet. Tágabb értelemben minden, a fogágyon manifesztálódó kóros folyamatot fogágybetegségnek nevezhetnénk. Az irodalom azonban a fogágybetegség (angolul: periodontal disease) elnevezést fenntartja a parodontiumnak a dentalis plakk következtében kialakult gyulladásos betegségeinek összefoglaló diagnózisára. A plakk okozta gingivitis lényegében az egészséges szervezet normális védekező mechanizmusa az ínyszél mentén felhalmozódó opportunista bakteriális biofilmmel szemben. A gingivitis nem jár a rögzítő szövetek pusztulásával, és a bakteriális irritáció megszüntetése után visszafejlődik. Jellegzetes klinikai tünetei az ínyszél hy-peraemiája, az ínypapilla duzzanata és a már enyhe irritáció hatására fellépő ínyvérzés (4.2. A-B ábra). A gingivitis nagyon sok esetben tartós fennállása esetén sem veszélyezteti a fog elhorgonyzását és a rágófunkciót.


4. A fogágybetegség (parodontopathia)


4. A fogágybetegség (parodontopathia) 4.1. ábra A parodontium sémás szerkezete

4.2. A-B ábra A gingivitis klinikai képe A fogágy rögzítő apparátusának betegsége a parodontitis vagy fogágygyulladás, amely már több-kevesebb tapadásveszteséggel és idővel maradandó, vissza nem fordítható rágófunkció-csökkenéssel jár együtt. Parodontitis többnyire korábban már fennálló gingivitis talaján alakul ki, az arra fogékony, megváltozott immunstátusú szervezetben akkor, ha több helyi és általános rizikófaktor együttesen jelen van, és a gingivális védekezés kapacitása már kimerült. A legfontosabb lokális rizikótényező a magas virulenciafaktorokat hordozó subgingivalis parodontális biofilm. Korábban elsősorban a klasszikus empirikus megfigyelések vagy leíró epidemiológiai adatok alapján úgy vélték, hogy a fogágybetegség klinikailag és patológiailag egységes kórkép. A fogágybetegség azonban kóroktanilag nagyon közel álló betegségek összessége, de tünetei, klinikai lefolyása és prognózisa különböző (Gera szerk., 2005). Alapvetően megkülönböztetünk egyébként egészséges egyének szájában kialakuló plakk okozta parodontitist és olyan parodontális pusztulást, amely súlyos, általános szervezeti háttérbetegséggel vagy örökletes funkcionális zavarokkal társul. A fogágybetegek nagy hányada (kb. 80–90%) az első csoportba sorolható, és csak viszonylag kisebb hányad sorolandó az általános szervezeti háttérbetegséggel motivált csoportba (Armitage, 1999). Bár a második csoportba tartozó kórképek esetében is a legfőbb etiológiai tényező dentális biofilm, de ilyenkor a szervezet általános rezisztenciája már olyan mértékben csökkent (pl. AIDS, diabetes mellitus, leukémia stb.), 98 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

4. A fogágybetegség (parodontopathia) hogy még a gyakorlatban elérhető legjobb szájhigiéne mellett sem őrizhető meg a parodontium épsége és egészsége. A parodontitis vezető klinikai tünete a tasakképződés és tapadásveszteség, és az alveoláris csont pusztulása (4.3. ábra). A tapadásveszteség előbb-utóbb a fogak meglazulásához, kezeletlen esetben a fog elvesztéséhez vezethet. A parodontális tasak a gyulladásos folyamat következménye, de egyben olyan bakteriális rezervoárként is szolgál, amelyben a szájhigiénétől függetlenül, háborítatlanul szaporodhatnak az opportunista patogén baktériumok, amelyek állandó kölcsönhatásba lépve a szervezet immunapparátusával, fenntartják a gyulladást és egyre súlyosbodó parodontális tapadásveszteséget okoznak.

4.3. ábra A parodontitis klinikai képe Az elmúlt évszázadban a fogágybetegség több klasszifikációja volt ismert. Ma klinikailag már igen sok formát különít el az irodalom. Az utóbbi évtizedben nemzetközileg legelfogadottabb csoportosítás az American Academy of Periodontology által 1999-ben bevezetett klasszifikáció, amely megkülönböztet egyébként egészséges egyénekben kifejlődő gingivitist, krónikus ésagresszív parodontitist, valamint általános szervezeti betegségekhez és állapotokhoz társuló gingivitist és parodontitist, továbbá fekélyes parodontális kórképeket és végül nem plakk okozta parodontális léziókat. Ez utóbbi csoportban a leggyakoribb az ínyrecesszió (4.I. táblázat). 4.I. táblázat

4.1. táblázat Típusa

Fogágybetegség klasszifikációja 1999

I.

Gingiva betegségei

II.

Krónikus parodontitis

III.

Agresszív parodontitis

IV.

Szisztémás betegségekhez társuló parodontitis

V.

Ulcerativ parodontális kórképek



VI.

Parodontális abscessus

VII.

Endodontalis lézióval társuló parodontitis

VIII.

Fejlődési rendellenességek

American Academy of Periodontology Workshop 1999 Armitage: Annals of Periodontology 1999. alapján A gyulladásmentes ínyrecesszió nem valódi betegség, hanem sokkal inkább olyan anatómiai elváltozás, amely vagy az állcsont és fogak fejlődési diszharmóniájára vezethető vissza, vagy pedig agresszív fogmosás, ill. esetleg occluzális megterhelés hatására fejlődik ki az anatómiailag arra hajlamos egyén szájában. Ilyenkor a fogak nem lazulnak meg, az interdentalis csontszeptum és ínypapilla ép. Ha az ínyvisszahúzódás eléri a mucogingivális határvonalat, a fogmosás olyan mértékben akadályozott, hogy plakk okozta gyulladás fejlődhet ki. A klasszikus, nem plakk okozta ínyrecesszió mellett ismert az ínyrecesszióval társuló krónikus parodontitis is. Ilyen esetben azonban az interdentális csontszeptum is pusztul, és az ínypapilla visszahúzódása következtében a fogközök megnyílnak. Hasonló állapot alakulhat ki parodontális műtétek után is (4.4. ábra).

4.4. ábra Parodontális tapadásveszteség után kialakult ínyrecesszió A plakk okozta parodontitis irreverzíbilis, progrediáló jellegéből fakadóan lényeges, hogy még a betegség kifejlődése előtt tegyünk meg minden prevenciós intézkedést (primer prevenció). Elvileg ezt már serdülőkorban el kellene kezdenünk. A nem fogékony szervezetben jó szájhigiénével a gingivitis kifej-lődése megelőzhető. Azonban ma már jól ismert, hogy súlyos, destruktív parodontitis csak az arra fogékony, halmozott rizikófaktorokat hordozó egyénben alakul ki, ezért a hatékony primer prevenciós stratégia megtervezése nehéz, és csak körültekintő családfavizsgálat és egyéni rizikóanalízis alapján lenne lehetséges. A legtöbb országban még nincs rendszeres, célzott primer parodontális prevenciós program, csak legfeljebb általános egyéni és profesz-szionális szájhigiénés programok működnek, amelyek hatékonyan előzik meg a gingivitis kifejlődését, de nem eléggé hatékonyak a parodontitis megelőzésében. Ha a gyulladás már elkezdődött, akkor fontos, hogy minél hamarabb állítsuk meg a folyamat progrediálását, és célzott, oki terápiás beavatkozások révén egyben akadályozzuk meg a további pusztulást is (szekunder prevenció). 100 Created by XMLmind XSL-FO Converter.


1.2. A fogágybetegség etiológiája A gingiva a szájüregben normális, egészséges körülmények között is fertőzött környezetben helyezkedik el. Nincs olyan technika, amellyel plakkmentes állapotot érhetnénk el. A szájüreg szervezetünk egyik legkomplexebb mikrobiológiai ökológiai rendszere. Az ínybarázda soha nem steril. Ép, sekély sulcus is legalább 103, míg gyulladt parodontális tasak legalább 108 mikroorganizmust hordozhat. Annak ellenére, hogy minden körülmények között a fogak felszínét millió és milliárd baktérium övezi, sok esetben az ínyünk és fogaink teljesen épek maradhatnak az egész életen át. Ha a bakteriális biofilm vastagsága és érettsége csekély és nem tartalmaz dominánsan magas virulenciájú patogén baktériumokat, akkor ezzel az ökológiai rendszerrel az egészséges szervezet együtt tud élni anélkül, hogy manifeszt ínygyulladás fejlődne ki. Azonban az ínyszélben ilyenkor is állandó, klinikailag nem észlelhető, de szövettanilag jól kimutatható gyulladásos reakció zajlik, amely egyensúlyt tart a bakteriális biofilm virulenicafaktoraival (Gera szerk., 2005). Ha a dentális plakk tömege felszaporodik, és a fogak felszínére tapadó baktériumok száma elér egy bizonyos, egyénileg nagyon változó küszöbértéket, valamint a bakteriális biofilmben többségbe kerülnek a magas virulenciájú parodontopatogén mikroorganizmusok, az ínyszélben klinikailag is manifesztálódó gyulladásos reakció alakul ki. Ez már olyan specifikus immunválaszt is indukál, amely nem csupán a védelmet, hanem bizonyos mértékű szöveti károsodást is eredményez. Az egyéni küszöbértéket meghaladó bakteriális tömeg mindenkiben manifeszt ínygyulladást okoz (Löe és mtsai, 1965). Ez az ínygyulladás azonban még protektív, fő célja, hogy megállítsa a bakteriális inváziót, és védje a mélyebb szövetek integritását. Ma egyesek a marginális gingivitist nem is tekintik valódi betegségnek, hanem csupán az ínyszél normális reakciójának, az elhanyagolt szájhigiéniára adott természetes válasznak. A parodontitis primer etiológiai tényezője a subgingivális biofilm virulens, parodontopatogén mikroorganizmustömege (Marsh, 1984). A biofilm nagyon jól szerveződött és legtöbbször jól együttműködő bakteriális kolóniákból épül fel. A szájüregben megtelepedett biofilm együtt élhet az egészséges szervezettel anélkül, hogy betegséget indukálna (Roberts, 2002). Az egészséges állapot fenntartása a bakteriális hatások és a szervezet normál védekező mechanizmusainak egyensúlyától függ. Következésképpen a szervezet és a marginális parodontium környezetében élő biofilm is olyan kölcsönhatásban lehet egymással, amely nem károsítja a szöveteket (4.6. ábra). Ez az ökológiai egyensúly azonban könnyen változhat. Betegség akkor alakulhat ki, ha a baktériumok és a szervezet közötti egyensúly felborul, amely vagy a bakteriális hatások erősödése vagy a szervezeti védekező mechanizmusok gyengülése révén következhet be (Marsh, 2003). A biofilm „barátságos” normál flóra tagjaiból és „ellenséges” parodontopatogén baktériumokból áll. A dentális biofilm specifikus struktúrát mutat, benne mikroszkopikus csatornák vannak, amelyek táplálékot és folyadékot szállítanak a mélybe, primitív mikrocirkulációs rendszert alkotva (Costerton és mtsai, 1995). A biofilmet alkotó baktériumtörzsek nem véletlenszerűen helyezkednek el, hanem térben és funkcióban meghatározott helyük van a bakteriális „társadalomban”. A közösségben élő baktériumok génexpressziója jelentősen megváltozik ahhoz képest, amikor még planktonikus állapotban voltak. A biofilmben élő baktériumok sokkal ellenállóbbak a szervezet védekező mechanizmusaival (PMN leukocyta, immunglobulinok), valamint antiszeptikumokkal és antibiotikumokkal szemben (Socransky és Haffajee, 2002).



4.5. ábra Ép ínyű egyén fogait is borítja bizonyos mennyiségű dentalis plakk A dentális biofilm normál szimbiota flórája, hasonlóan a normál bélflórához, védi a fogágyat és egyben az egész szervezetet is (Feng és Weinberg, 2006). A szájüregben a normál flóra megakadályozhatja, hogy az immunrendszer aktivizálódjon, a szimbiota képes immunreguláló vagy antiinflammatorikus cytokintermelést is kiváltani (TGF, IL-10-expresszió). A legnagyobb különbség a szimbiota és patogén mikroorganizmus között abban rejlik, hogy az egyik immuntoleranciát, míg a másik gyulladást vált ki (Strober és mtsai, 1998). Jó példa erre az egyébként erősen patogén Fusobacterium nucleatum viselkedése a szájüregben. A szimbiota baktériumok a nyálkahártyasejtekben IL-2-szekréciót indukálnak, és ez tartja fenn a szimbiota és a szervezet közötti homeosztázist. A szimbiota a sulcus epitheliumban állandó IL-8-termelést indukál, amely folyamatos, mérsékelt PMN leukocytakiáramlást tart fent, még a klinikailag teljesen egészséges ínyben is. Ez biztosítja a leghatásosabb természetes immunválaszt a marginális parodontiumban (Feng és Weinberger,2006). A fogágybetegség manifesztációja és a szövetpusztulás mértéke attól függ, hogy a biofilm milyen arányban tartalmaz agresszív patogén törzseket, és a szervezet milyen mértékben érzékeny a baktériumok virulenciafaktoraira. A legtöbb baktérium, amely valamilyen patogén szerepet játszhat a parodontitisben, legtöbbször megtalálható egészséges egyén szájában is. A gingivitist vagy parodontitist nem egyetlen baktériumtörzs fertőzése okozza. Legtöbbször nem is külső fertőzés révén alakul ki. Még a legagresszívabbnak tartott baktériumok (pl. A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis) is előfordulhatnak teljesen egészséges szájüregben is. Ilyen értelemben a parodontális fertőzés a klasszikus Koch-pusztulátumok szerint alig értelmezhető. A parodontális fertőzésekre a Socransky által módosított Koch-posztulátum tételei igazak (Socransky, 1992): •a baktériumnak nagy számban jelen kell lennie a parodontális szövetek közelében; •a baktérium nem vagy csak csekély számban fordul elő egészséges parodontális szövet környezetében; •ellene magas szisztémás antitest-titer mutatható ki; •a baktérium nagy számban hordoz virulenciafaktorokat; •állatkísérletekben a baktérium parodontális gyulladást képes kiváltani; •a baktériumok tökéletes kiirtása után a folyamat javul; •a baktérium virulens klónja van jelen; va szervezet fogékony a baktériummal szemben.


4. A fogágybetegség (parodontopathia) A biofilm kialakulása, szerveződése, ennek kronológiai tulajdonsága meghatározza a későbbi biofilm patogenitását is. A baktériumok a biofilmen belül nem véletlenszerűen helyezkednek el, hanem specifikus bakteriális komplexekbe tömörülnek (Socransky és mtsai, 1998). Az egyes alkotó baktériumtörzsek különböző időben telepednek meg a fogfelszínen, ill. a gingivális sulcusban. Jól meghatározott successio jellemzi a biofilm kialakulását. Ismerünk korai kolonizáló törzseket, amelyek elsőnek népesítik be a sulcust, majd a biofilm vastagodásával és a sulcus mélyülésével egyre több fakultatív és obligát anaerob szaporodik el a megváltozott környezeti hatásoknak és bakteriális kölcsönhatásoknak köszönhetően. A dentális szerzett pellikulában megtapadó a parodontiumra veszélytelen korai kolonializálók (streptococcusok, actinomycesek ) kedvező esetben a nem kívánatos patogéneket kiszoríthatják. Így fordulhat elő, hogy látszólag vastag tömeges plakk sem vezet destruktív fogágybetegséghez. A szimbiota törzsek termelhetnek olyan antibakteriális peptideket, amelyek gátolják egyes patogén baktériumok szaporodását, vagy olyan antibakteriális peptidek termelését váltják ki a szervezet sejtjeiből, amelyek elpusztítják a patogéneket (Feng és Weinberger, 2006). A bakteriális plakk összetétele meghatározó abban, hogy milyen szövetpusztulás jön létre. A parodontium számára a bakteriális biofilmben legkésőbb megjelenő, ún. késői kolonizáló obligát anaerobok a legveszélyesebbek. Ezek képesek subgingiválisan szaporodni, kikerülni a sulcusban zajló védekező mechanizmusokat és a szövetekbe behatolni. Proteáz enzimrendszerük endo- és exotoxintermelésük révén pusztító immunválaszt okoz, de direkt módon is károsítják a szöveteket, ill. a szervezeti védekezésben részt vevő faktorokat (PMN leukocyták, lymphocyták, Ig, complement). A sulcusból kimutatható több mint 500 bakteriális törzs közül azonban csak néhány esetében sikerült szoros korrelációt kimutatni a baktérium jelenléte és a parodontális szövetpusztulás között. A Socransky által módosított Koch-postulátumok értelmében a következő biofilmalkotó baktériumok nevezhetők parodontopatogénnek (Haffajee és Socransky, 1994) (4.II. táblázat):

4.2. táblázat - 4.II. táblázat A parodontopathogen baktériumok Baktérium

Asszociáció

Eliminálás

Immunválasz

Virulancia faktorok

Állatkísérletes bizonyítékok

Actinobacillus actinomycetem comitans (aA)

+++

+++

+++

+++

+++

Porphyromonas +++ gingivalis

+++

+++

+++

+++

Prevotella intermedia

+++

++

++

+++

+++

Tannerella forsythia

+++

++

+

+++

+

Fusobacterium nucleatum

+++

+

+++

++

+

Campylobacter rectus

+++

++

Eikenella corrodens

+++

+

+

++

Peptostreptococ +++ cus micros

+

+



Selenomonas sputigena

+++

Eubacterium

++

Spirochaetak

+++

++ +++

+++

+++

+

Haffajee AD, Socransky SS. 1994 Valóban parodontopatogén baktériumnak az A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis,T. forsythia és bizonyos spirochaeták, így a T. denticola tekintendő. Mindazonáltal ezek sem magukban, hanem bakteriális konzorciumban okoznak szöveti pusztulást. A tasak mélye irányában bizonyos jól meghatározott bakteriális grádiens ismerhető fel. A tasak legmélyén helyezkednek el a késői kolonizálók. Ezek már mind obligát anaerob baktériumok, és ezek alkotják az ún. vörös komplexet. Ide tartozik a Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola és igen nagy tömegben mutathatók ki kis és középnagy spirochaetak is (Haffajee és Socransky, 1994)(4.6. ábra).

4.6. ábra Subgingivalis biofilm bakteriális társulásai (bakteriális komplexek) Socransky SS et al. 1998 Bizonyos Actinobacillus actinomycetemcomitans klónok önmagukban is képesek létrehozni biofilmet a bucca nyálkahártyáján, a fog és a sulcushám felszínén (Rosan és mtsai, 1998; Kachlany és mtsai, 2000).Ezek a csillószőröket hordozó A. Actinomycetemcomitans törzsek nagyobb affinitással tapadnak a felszínekre, mint a korai kolonizálók között számontartott streptococcusok (Fine és mtsai, 1999). Az Actinobacillus actinomycetemcomitans és a „vörös”, valamint „narancs” komplex baktériumainak jelenléte nagy valószínűséggel aktív parodontitisre utal. Destruktív parodontitis azonban nem fejlődik ki minden rossz szájhigiénéjű, krónikus gingivitisben szenvedő ember szájában. Az utóbbi két évtized kutatásai bebizonyították, hogy a dentális biofilm csupán szükséges, de nem elégséges tényező a parodontitis etiológiájában. A parodontitist ma egyértelműen multifaktoriális betegségnek tekintjük. A parodontológiai mikrobiológiai kutatás pusztán a subgingivális biofilm mennyisége és annak bakteriális összetétele alapján nem tudott választ adni arra a kérdésre, hogy egyes egyénben vagy ugyanazon egyén egy adott foga mellett miért fejlődik ki súlyos tapadásveszteséggel járó gyulladás, míg másokéban vagy másik fog körül akkor sem, ha hasonló összetételű bakteriális flóra van jelen mindkét esetben. A specifikus mikroflóra mellett legalább olyan fontos szerepet játszanak a gazdaszervezet fogékonysága és a fogékonyságot meghatározó örökletes, szerzett és magatartási rizikótényezők. Ismert, hogy genetikailag meghatározott, hogy bizonyos bakteriális ingerre az immunrendszer milyen hevességgel reagál, és milyen mértékben vonultat fel defenzív vagy destruktív gyulladásos mediátorokat. A legtöbb rizikótényező nem direkt 104 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

4. A fogágybetegség (parodontopathia) módon károsítja a parodontális szöveteket, hanem a bakteriális ingerre adott immunválasz milyenségét vagy annak erősségét befolyásolja. Talán a dohányzás és az extrém mértékű fehérjeszegény diéta tekinthető olyan rizikófaktornak, amely direkt lokális és szisztémás károsító hatással bír, túl azon, hogy jelentős mértékben rontja a defenzív immunválasz esélyeit is (Albander, 2002). Mai tudásunk szerint a destruktív fogágybetegség kialakulásában a következő rizikótényezők szerepét támasztották alá epidemiológiai adatok, klinikai és experimentális vizsgálati eredmények: •rossz szájhigiéne, fokozott plakkakkumulációs hajlam, •a plakkakkumulációt elősegítő helyi plakkretenciós tényezők, •a beteg nem kellő motivációja, •a rendszeres szájhigiénés és fogorvosi kezelések elhanyagolása, •occlusalis túlterhelés, •dohányzás, •emocionális stressz, •életkor és nemi hovatartozás, •a védekezést csökkentő általános betegségek (pl. AIDS, diabetes), •táplálkozási hiánybetegségek, •osteoporosis, •korábbi parodontitis, •genetikai tényezők, halmozott családi előfordulás, •etnikai hovatartozás. A fogágybetegség kóroktanában tehát a primer bakteriális etiológiai tényezőkön túl genetikai és szerzett szervezeti faktorok, magatartási tényezők, szociális és pszichés faktorok játszanak szerepet (4.7. ábra).

4.7. ábra A parodontitis rizikófaktorai és determináns tényezői


4. A fogágybetegség (parodontopathia) Prevenciós és terápiás szempontból az oki és rizikófaktorok közül csak néhányat van módunkban befolyásolni, a többi tényezőn csak nehezen (pl. magatartási faktorok) vagy egyáltalán nem (genetikai, szisztémás, etnikai) tudunk változtatni. Ezért mindenek ellenére még ma is a leghatásosabb prevenciós és terápiás eszköz a kezünkben a patogén dentális biofilm eliminálása. Mivel a gingivitis és parodontitis legfőbb oka a dentális plakk, minden prevenciós és terápiás lépésünknek plakk-ellenes stratégiát kell szolgálnia (4.8. A-B ábra). A plakk-ellenes kezelés vagy preventív beavatkozásaink során nem arra kell törekednünk, hogy a plakkot tökéletesen eltávolítsuk és a környezetet „sterillé” tegyük. Erre nem is lennénk képesek. A plakk mennyiségét és ökológiai egyensúlyát kell olyan küszöbértékek alá vinni, mely már nem okoz az adott egyén szájában ínygyulladást vagy fogágygyulladást. Mivel az egyéni rezisztencia igen különböző, ezért jelentős egyéni különbségek vannak abban, hogy az egyes emberek milyen összetételű és mennyiségű dentális plakkot képesek elviselni gyulladásos tünetek nélkül. Ezt az egyensúlyt tehát jelentős mértékben meghatározza a szervezet nem specifikus és specifikus védelmét biztosító rendszerek (macrophagok, polymorphonuclealis leukocytak, cellularis és humoralis immunitás) és a lokális etiológiai faktorok közötti viszony.

4.8. ábra Megfestett dentális plakk


4. A fogágybetegség (parodontopathia) A dentális plakk bakteriális összetétele mellett több egyéb lokális tényező szólhat bele a gingivitis vagy fogágybetegség kialakulásába. Ezek a másodlagos etiológiai faktorok azonban magukban, a dentális plakk nélkül nem vezetnek gyulladáshoz. Ezek között vannak természetes és iatrogén plakkretenciós tényezők. Természetes plakkretineáló tényezők a torlódott fogak vagy a mucogingivalis határt elérő ínyrecesszió. A leggyakoribb és a kezelés szempontjából is talán a legfontosabb, természetes plakkretenciós faktor a fogkő. Afogkő elmeszesedett dentális plakk. Lokalizáció szerint megkülönböztetünk supragingivális és subgingivális fogköveket. A supragingivális fogkő sárgás színű, de exogén pigmentek barnásan, feketén elszínezhetik (4.9. AB ábra). Megfelelő fogmosási technika hiányában leggyakrabban és leggyorsabban az alsó metszők lingualis és a felső moláris fogak buccalis felszínén rakódik le fogkő (4.10. A-B ábra). Nagyon elhanyagolt szájhigiénéjű egyének szájában a fogfelszín jelentős hányadát supragingivális fogkő borítja.

4.9. ábra A supragingivális fogkő



4.10. ábra A supragingivális fogkő predilekciós helye : A) az alsó metszők lingualis felszíne, B) a felső moláris fogak buccalis felszíne A subgingivális fogkő fekete színű, és nincsenek a fogkőképződésnek predilekciós helyei. Subgingivális fogkő azonban csak gyulladt ínybarázdában fejlő-dik ki, és így mindenképpen már patológiás képződménynek kell tekinteni (4.11. A-B ábra). A supragingivális fogkő egyszerű megtekintéssel diagnosztizálható, a subgingivális fogkő csak parodontális szondával tapintható ki, a tasakban, ill. approximális felszíneken a röntgenfelvételen fedezhető fel (4.12. ábra). A fogkőképződést mindig megelőzi a dentális plakk lerakódása. Ha a dentális plakkot nem távolítjuk el, idővel az interbakterialis mátrixban mészkristályok rakódnak le. Később a teljes interbakteriális mátrix, majd maguk a plakkbaktériumok is elmeszesednek.



4.11. ábra Subgingivális fogkő. A) A felszínes subgingivális fogkő kékesen áttűnik az ínyszélen.B) ínyrecessio után a subgingivalis fogkövek felszínre kerülnek, de a fekete fogkő jól megkülönböztethető a sárgás supragingivális fogkövektől



4.12. ábra Röntgenfelvételen jól kivehető az approximalis subgingivális fogkő A fogkő erősen tapad a foghoz. Tartásában részben az ugyancsak elmeszesedő dentális szerzett pellicula, részben pedig a fogazat felszíni egyenetlenségei játszanak szerepet. A subgingivális fogkő szívósabban tapad a fog felszínéhez, mint a supragingivális. A gyökérfelszín egyenetlenségeiben úgy megtapadnak, hogy a cement egy részének eltávolítása nélkül a fogkő nem is távolítható el. Míg a supragingivális fogkő mésztartalma a nyálból, addig a subgingiválisé a sulcusfolyadékból, tehát áttételesen a szérumból származik. A fogkőképződés fizikokémiája csak részben tisztázott. Több elmélet van érvényben. A nyál túltelített sóoldat, amelyből a kristályképződés bármikor megindulhat, ha jelen vannak a kristályosodási magvak. Úgy tűnik, hogy az interbakteriális mátrix bizonyos szerves elemei, lipidek, proteinek lehetnek ilyen kristályosító magvak. Ha egyszer a kristályosodás megindul, már a felépült kristályok szolgálhatnak másodlagos kristályosító magvakként. Így ebben a stádiumban a fogkőképződés már láncreakcióként zajlik. A fogkő 70–80%-a anorganikus só, elsősorban kalcium-foszfát, kisebb mértékben magnézium- és nátrium-karbonát, valamint fluorid. Az érett fogkő hydroxiapatit kristályokból áll. A fogkő patológiai szerepe a fogágybetegségben elvitathatatlan, de nem maga a fogkő okoz gyulladást. Mivel a fogkő felszínét mindig friss, vitális dentális plakk borítja, nehezen dönthető el, hogy mennyiben felel a patológiás folyamatért maga a fogkő. Az azonban bizonyos, hogy extrém eseteket leszámítva, a fogkő nem mechanikai irritáció révén károsítja a parodontiumot, hanem azáltal, hogy kiváló plakkretenciós felszínt képez és kitágítja a sulcus gingivaet, utat engedve a subgingivális biofilm képződésének. Ezen felül több olyan bakteriális toxint is tartalmaz, melyek patológiás szöveti elváltozásokat indukálhatnak. Ezért parodontális prevenció vagy terápia nem képzelhető el tökéletes fogkő-eltávolítás (depurálás) nélkül. Az iatrogén plakkretenciós faktorok között szerepel lényegében minden tömés, fix és kivehető pótlás és orthodontiai készülék (4.13. ábra). Még a legjobb minőségű pótlás vagy tömés széli zárása is legalább 20–30 μm-nyi hézagot mutat, és ez főleg subgingiválisan megváltoztatja az adott fogfelszínen a plakk-képződés menetét. A minőségi hibák, a nem tökéletesen kipolírozott felszínek, az elálló vagy nyitott koronaszélek pedig igen nagy mértékben fokozzák az adott felszínen a plakk-képződést, és akadályozzák a fogak mechanikai tisztítását. Ha az érdes felület vagy elálló koronaszél az ínyszél közelében helyezkedik el, a felszaporodó plakktömeg törvényszerűen ínygyulladáshoz vezet. Az már a plakk bakteriológiai összetételén és az egyéni rezisztencián múlik, hogy milyen esetben alakul ki a hibás fogmű miatt parodontális tapadásveszteséggel járó irreverzíbilis károsodás, és mikor fejlődik ki csupán krónikus gingivitis.



4.13. ábra Az elálló szélű korona komoly plakkretenciós tényező

2. A fogágybetegség epidemiológiája A súlyos, halált okozó betegségeket vagy bizonyos fertőző betegségeket kötelezően jelenteni kell az országos és nemzetközi egészségügyi szerveknek. Így megbízható morbiditási és mortalitási statisztikákkal rendelkezünk a daganatos betegségek vagy pl. az AIDS gyakoriságáról és elterjedtségéről. Vannak azonban olyan betegségek, melyeket nem kell és nem is lehetne kötelezően jelenteni. Ilyen betegségek esetében a betegség elterjedéséről vagy gyakoriságáról csak reprezentatív szűrővizsgálatok alapján nyerhetünk adatokat. A fogágybetegség is abba a csoportba tartozik, melyben epidemiológiai adatokat csak populációmintákon végzett szűrővizsgálatok útján nyerhetünk. A fogágybetegség – hasonlóan a carieshez – népbetegség. Valamilyen fokon ma a magyar felnőtt lakosság közel 100%-a érintett. Ez azonban nem azt jelenti, hogy a teljes felnőtt lakosság súlyos parodontitisben szenved. Az irodalomban közölt parodontális epidemiológiai adatok nagymértékben attól függnek, hogy az adott szerző vagy munkacsoport hogyan definiálta a fogágybetegséget, és milyen kritériumok alapján vizsgálta a fogágyat. Ezért igen eltérő morbiditási adatokat találhatunk különböző vizsgálatokban és adatbankokban. Amennyiben a fogágybetegséget úgy definiáljuk, hogy abba beletartozik a legenyhébb ínygyulladás és a súlyos tapadásveszteséggel járó fogágybetegség is, akkor valóban alig találunk olyan embert, akinek ne lenne legalább egy-két ínypapillája gyulladt, és ennél fogva ne számítana „fogágybetegnek”. Ha azonban fogágybetegnek csak a súlyos parodontális tapadásveszteséget mutató egyéneket minősítjük, ahol legalább egy-két fog körül van 5 mm-nél mélyebb tasak vagy tapadásveszteség, az epidemiológiai kép sokkal kedvezőbb, és csupán a felnőtt lakosság kisebb hányada szenved valóban fogágybetegségben. Különböző típusú epidemiológiai szűrővizsgálatok ismertek az irodalomban. A legegyszerűbb epidemiológiai vizsgálat az ún. leíró epidemiológiaivizsgálat, amely bizonyos csoportok megfigyelésén és bizonyos meghatározott változók regisztrálásán alapul. Ezek között a leggyakoribbak az ún. leíró keresztmetszeti vizsgálatok, amelyek még szorosabb etiológiai vagy társadalmi összefüggéseket nem tárhatnak fel, csupán bizonyos tendenciákra mutathatnak rá (pl. az életkor, szájhigiéne vagy rossz szokások szerepére). Az epidemiológiai vizsgálatok másik csoportjába analitikus epidemiológiai vizsgálatoktartoznak. Az analitikus epidemiológiai vizsgálatok lehetnek keresztmetszeti, követéses és esetkontrollos vizsgálatok. Előre meghatározott mutatók és paraméterek alapján elkülönítik a két vizsgálati csoportot úgy, hogy a két csoport demográfiai összetételében, átlagéletkorában és egyéb jellemzőjében összehasonlítható legyen, és csak az adott vizsgálandó tényező alapján különbözzenek egymástól. Így vizsgálható a dohányzás, táplálkozás, diabetes, iskolai végzettség stb. szerepe a fogágybetegség etiológiájában. Az egy adott pillanatban végzett keresztmetszeti vizsgálattal csupán prevalencia jellegű adatokat szolgáltathatunk. Ha arra vagyunk kíváncsiak, hogy egy adott betegség milyen sebességgel progrediál, vagy egy adott időintervallumban hány új eset fordul elő, akkor a vizsgált csoportot/csoportokat hosszabb ideig kell megfigyelni. Ezek az ún. követéses epidemiológiai vizsgálatok. Ezek már ún. incidenciaadatokat is szolgáltatnak, megmutatva azt, hogy egy adott időintervallumon


4. A fogágybetegség (parodontopathia) belül hány új beteg fordult elő az adott csoportban, vagy a már korábban is beteg egyének állapota hogyan változott. A parodontológiában ismertek már 10-30 évet felölelő követéses vizsgálatok is. Mivel a parodontitis lassan progrediáló, multikauzális betegség, igazi kohorsz vizsgálat, amelyet nagy létszámú, parodontálisan teljesen egészséges reprezentatív csoporton kezdenének el és követnék nyomon hosszú éveken keresztül, nemigen létezik. A legtöbb követéses vizsgálatban már többé-kevésbé parodontálisan érintett egyedek vettek részt. Ezek a vizsgálatok azonban értékes adatokat szolgáltattak a betegség lefolyásáról és a súlyosbító tényezők szerepéről. Az analitikus epidemiológiai vizsgálatok harmadik csoportját képezik az ún. esetkontroll (case control) vizsgálatok. Ezekben deduktív módon egy adott betegségben szenvedő csoport paramétereit hasonlítják össze egy korban, nemben, és egyéb demográfiai mutatókban megegyező, nem beteg csoport értékeivel. Például ilyen vizsgálatban értékelhetjük, hogy egy felnőttkori fogágybetegségben szenvedő és egy kontrollcsoport esetében bizonyos rizikófaktorok (fogkő, dentális plakk, dohányzás, diabetes mellitus, HIV-pozitivitás) milyen gyakorisággal fordulnak elő. Az epidemiológiai vizsgálatok harmadik csoportját az ún. experimentális epidemiológiai vizsgálatok képezik. Ezekben a vizsgálatokban a kutató már nem csupán passzív szemlélő és regisztráló, hanem tudatosan avatkozik be a tesztcsoport életébe. A parodontológiában a különböző preventív programok hatásának vizsgálata tarozik ebbe a csoportba. Ennek egyik legjobb példája az Axelsson–Lindhe-munkacsoport követéses vizsgálatsorozata, amelyben immár 30 éves prevenciós program eredményeit értékelhetik Svédországban (Axelsson és mtsai, 1991). A korai epidemiológiai vizsgálatok igazolták, hogy a fogágybetegség nem csupán szoros összefüggést mutat a szájhigiénével, de az egészséges ínyű egyének szájában is ínygyulladás fejlődik ki, ha abbahagyják a fogmosást (Löe és mtsai, 1965). Majdnem mindegyik epidemiológiai vizsgálat egyértelmű pozitív korrelációt tárt fel a dentális plakk mennyisége és a gingivitis súlyossága között (Gera szerk., 2005). A gingivitis esetében a tömeges plakk jelenléte szükséges és egyben elégséges oki tényező. Ma azonban már az is világosan körvonalazódik, hogy a gingivitis nem feltétlenül progrediál parodontitisbe (Lindhe és mtsai, 1983). Arra azonban az epidemiológia nehezen tudott választ adni, hogy egyik esetben az ínygyulladásból miért fejlődik ki destruktív parodontitis, a másik esetben pedig miért nem. A ma már klasszikusnak számító Srí Lanka-i teaültetvényen dolgozó, a civilizációtól teljesen elzárt populáció 15 évig terjedő követéses vizsgálata is bizonyította, hogy olyan egyéneken sem fejlődött ki minden esetben fogágybetegség, akik életükben soha sem mostak fogat, és az ínygyulladásukat soha nem kezelték (Anerund és mtsai, 1979; Löe és mtsai, 1986). Az irodalomban csak nagyon kevés, részletes követéses epidemiológiai vizsgálati adat áll rendelkezésre, és az is többnyire az USA-ból és Skandináviából származik (Halling és Björn, 1987; Papapanou és mtsai, 1988, 1989, 1990, 1991; Wennström és mtsai, 1993). A kevésbé igényes, de nemzetközileg széles körben alkalmazott ún. CPITN/CPI-index (Ainamo és mtsai, 1982; Cutress és mtsai, 1982) rendszerrel végzett vizsgálatok azonban a világ sok országából bőséges epidemiológiai adatot szolgáltattak az elmúlt két évtizedben. Ezek az adatok a WHO Adatbankból bármikor elektronikus úton le is hívhatók. Mindamellett a CPITN-index-szel végzett vizsgálatok csak megközelítő képet adnak egy adott populáció parodontális morbiditási viszonyairól (Holmgren és Corbet, 1990), mivel a patológiás folyamat eredményét, a tapadásveszteség fokát nem regisztrálják. Ezért sokan megkérdőjelezik a CPITN/CPI-index epidemiológiai alkalmazhatóságát.

2.1. A fogágybetegség elterjedtsége és gyakorisága gyermek- és serdülőkorban A tejfogak körüli fogágy állapotát csak kevés epidemiológiai vizsgálat tanulmányozta (Sjödin és Matsson, 1994). A serdülőkorban kifejlődő parodontitis prevalenciája Európában és az USA-ban 0,1% alatt van (Kronauer és mtsai, 1986;Löe és Brown, 1991). Ugyanakkor bizonyos etnikai csoportok körében, így amerikai fekete fiatalok között a lokalizált agresszív parodontitis aránya kiugróan magas, közel 2%, szemben a fehér fiatalok körében mért 0,14%-os értékkel. Hasonló különbségek mutatkoznak a generalizált agresszív parodontitis prevalenciájában is. Afro-amerikai fiatalok körében ez az érték 0,59%, míg hasonló korú fehérek között csupán 0,03% volt (Löe és Brown, 1991). Miyazaki és munkatársai (1991) 103 CPITN-felmérés adatait értékelve megállapította, hogy a serdülőkorú fiatalok között a leggyakoribb parodontális tünet az ínyvérzés és a fogkő, azaz a CPI 1- és CPI 2-indexértékek. Ebben a korban fogágybetegség még csak elszórva fordul elő. Az ínygyulladás gyakoriságát és súlyosságát az adott ország vagy régió gazdasági-társadalmi fejlettsége jelentős mértékben befolyásolja. Eszerint az értékelés szerint Kelet-Közép-Európában a fiatalok átlagos szájhigiénéje rosszabb, a lepedék- és fogkőértékek 112 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

4. A fogágybetegség (parodontopathia) magasabbak és az ínygyulladás súlyosabb, mint Nyugat-Európában (Pilot és Miyazaki, 1991). De ebben az életkorban még nincs irreverzíbilis fogágykárosodás, és a vizsgálatokban csak elvétve fordult elő a súlyos parodontális károsodást fémjelző CPI 4-es indexérték (Mengel és mtsai, 1993). Magyarországon 1985-ben 12 éves korcsoportban a vizsgált személyek csupán 26%-nak volt ép az ínye, és ez az érték 39%-ra emelkedett az 1991-ben végzett vizsgálat szerint. 1985-ben ebben a korcsoportban 4,1%-ban fordult elő olyan személy, akinek már volt legalább egy sextansában parodontális tasak (CPI3). 1991-ben ebben a korcsoportban már egyetlen egy ilyen tanulót sem találtak (Czukor, 1994). Egy hazánkban néhány évvel később végzett másik szűrővizsgálat szerint a 6 éves korcsoportban 33,3%, a 12 évesek körében 20,9% és a 14 évesek között csak 13,1%-nak volt teljesen ép az ínye (Szőke és Petersen, 1998). A 18 éves korcsoportban végzett vizsgálat adatai alapján a vizsgált 710 fiatal közül 84,7%-nak volt gingivitise, és 61,7%-nak már látható supragingivális fogköve volt (CPI3) (Szőke és Petersen, 2001).

2.2. A középkorú lakosság parodontális állapota és terápiás szükséglete A nyugat-európai epidemiológiai adatok szerint a felnőtt, középkorú lakosság 80–85%-ának csak ínygyulladása, ill. enyhe-közepes fogágygyulladása van, és viszonylag kis százalékban fordul elő teljesen ép ínyű egyén. A populáció csupán 10–15%-a szenved súlyos tapadásveszteséggel járó fogágybetegségben (CPI-4) (Pilot, 1998; Pilot és Miyazaki, 1991). Az elmúlt két évtizedben a közel negyven éve elkezdett prevenciós programoknak köszönhetően elsősorban a skandináv országokban javult a felnőtt lakosság parodontális státusa (Hugoson és Jordan, 1982; Hugoson és mtsai, 1992; Axelsson és mtsai, 1991). Miyazaki egy közel 50 országból származó 100 epidemiológiai felmérés adatainak elemzése alapján megállapította, hogy függetlenül egy ország gazdasági és társadalmi fejlettségétől, földrajzi helyzetétől a felnőtt lakosok hozzávetőlegesen 10–15%-a szenved súlyos fogágybetegségben (Miyazaki és mtsai, 1991). Ez a 10–15%-os érték a legfejlettebb fogászati kultúrával rendelkező országokban sem mutat javuló tendenciát annak ellenére, hogy itt már évtizedekkel korábban bevezették a széleskörű szájhigiénés és prevenciós programokat. Az a tény, hogy a valóban súlyos fogágybetegek aránya az egyes, különböző fejlettségű országokban nagyjából azonos és nem mutat javuló tendenciát, arra mutat, hogy a szájhigiénén kívül több egyéb rizikó- és súlyosbító tényező is felelőssé tehető a súlyos, destruktív fogágybetegség kialakulásáért. A 6 mm-nél mélyebb parodontális tasakkal bíró felnőttek aránya elég változó a különböző kelet-közép-európai statisztikák szerint. A felmérések szerint a 35–44 évesek körében a 6 mm-nél mélyebb parodontális tasakok gyakorisága 2–40% között változott (Pilot, 1996, 1998; Pilot és Miyazaki, 1991b; Megel és mtsai, 1993). Nyugat-Európában ugyanez az érték alacsonyabb, csupán 2–25% között mozog (Pilot, 1996, 1998; Pilot és Miyazaki, 1991b; Mengel és mtsai, 1993; Michaelis és Bauch, 1996). Egy Magyarországon végzett, ún. WHO pathfinder study adatai alapján a felnőtt lakosság körében is bizonyos javuló tendencia érzékelhető az 1985-ban és 1991-ban elvégzett vizsgálatok adatait összehasonlítva (Czukor, 1994). 1985-ben a 35–44 éves korcsoportban 8,0%-ban fordult elő CPI 4-es érték, 1991-ben ugyanebben a korcsoportban és ugyanazokban a helységekben a CPI 4-es érték prevalenciája már csak 2,3% volt. A CPI 3-as értékek gyakoriságában is jelentős javuló tendencia mutatkozott. Ez az érték 26,4%-ról 15,41%-ra csökkent. A vizsgált populáció szájhigiénés állapotában azonban nem következett be jelentős javulás, és nem nőtt a teljesen ép parodontiumú egyedek aránya sem. Szőke és Petersen 2004-es adatai szerint a 35–44 éves korcsoport parodontális státusa rosszabb: csupán 4,5%-nak volt teljesen ép az ínye, és csupán 25,2%-nak volt legalább három egészséges sextánsa. Magas arányban fordult elő CP I3-as érték (22,3%), de valóban súlyos parodontitise (CP I4) csupán 3%-nak volt (4.III. táblázat). A vizsgált 65–74 éves korcsoportban a CP I4 érték némiképpen magasabb volt, de nagyobb számban fordult elő egészséges parodontiumú egyén is (CP I0) (Szőke és Petersen, 2004). Ugyanakkor a Hermann és mtsai által 2005-ben, közel 5000 egyénen végzett reprezentatív populáció vizsgálati adatai szerint a CPI 4-es érték prevalenciája közel 6%, a CPI 3-as értéket mutatók aránya pedig 22% körül mozgott a különböző régiókban és szociális csoportokban.

4.3. táblázat - 4.III. táblázat A hazai felnőtt lakosság parodontális állapota a maximum CPI értékei alapján CPI érték

CPI max.

35–44 évesek % 1985

65–75 éves % 1991


2000

2000


0

Egészséges

5,0

4,3

4,5

6,6

1

Ínyvérzés

7,6

6,8

8,5

12,2

2

Fogkő

50,8

71,2

61,7

50,1

3

Sekély tasak

26,4

15,4

22,3

26,4

4

Mély tasak

8,0

2,3

3,0

4,6

(Szőke J. és Petersen P. E., 2004) Egy adott populáció parodontális státusát több pszicho-szociális, magatartási és gazdasági-társadalmi tényező is meghatározza. A parodontális terápiás igény értékelésekor figyelembe kell venni a fogágybetegség különböző ismert determináns és rizikófaktorait is. Ezek a faktorok jelentős mértékben befolyásolhatják egy adott régió vagy populáció parodontális terápiás igényét.

2.3. Determináns tényezők Életkor Régóta ismert, hogyegy adott populációban azéletkorral arányosan súlyosbodik a parodontális tapadásveszteség, és egyre nagyobb parodontális átlag indexértékeket regisztrálnak. Maga az életkor azonban nem oka a parodontium pusztulásának, ez sokkal inkább az eredője az élet során lezajló folyamatoknak. Egy az USA-ban 15 000 18–80 év közötti lakosra kiterjedő keresztmetszeti vizsgálat szerint az összes egyedek 76%-ának volt legalább 2 mm tapadásvesztesége, 30%-nak volt 4–6 mm tapadásvesztesége, de csak 7,6%-nak volt 6 mm-nél nagyobb tapadásvesztesége. A tasakmélység mindig jóval kisebb volt, mint a tapadásveszteség, ennek oka az ínyrecesszió. Az átlagos tapadásveszteség mértéke és az ínyrecesszió foka az életkor előrehaladtával emelkedő tendenciát mutatott (4.14. ábra).

4.14. ábra Az átlagos tapadásveszteség és az ínyrecesszió foka az életkor függvényében. Miller et al. 1987; Brown et al. 1993 nyomán Nemi hovatartozás A férfiak szájhigiéniája általában rosszabb és parodontális státusuk súlyosabb, mint az azonos korú nők csoportjának (Söder és mtsai, 1994; Oliver és mtsai, 1998; Albandar és Kingman, 1999). Felmérések szerint 114 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

4. A fogágybetegség (parodontopathia) Nyugat-Európában a nők lényegesen gyakrabban keresik fel fogorvosukat, és az egészséges élet iránti igényük magasabb, mint a férfiaké. A hazánkban végzett felmérés szerint is a nők és elsősorban a magasabb iskolai végzettségűek szignifikánsan gyakrabban keresik fel fogorvosukat, mint a férfiak. A nők körében 34%, míg férfiak esetében csak 28% vallotta magát rendszeresen fogorvoshoz járónak (Hermann és mtsai, 2005). Szociális-gazdasági helyzet A legtöbb vizsgálat azt mutatja, hogy alacsonyabb jövedelmű csoportok átlagos szájhigiénés és parodontális státusa rosszabb, mint a magasabb jövedelmű, iskolázottabb rétegeké (Oliver és mtsai, 1998; Michaelis és Bauch, 1996). Ennek oka lehet az, hogy ezek a rétegek kevesebbet költhetnek szájhigiénés eszközökre, nem engedhetnek meg maguknak bizonyos fogorvosi beavatkozásokat, és egyes régiókban egyszerűen nem is juthatnak el megfelelő fogorvosi rendelőbe. Egy az egyesülés után, Németországban végzett felmérés szerint a keleti tartományokban a csupán elemi vagy középiskolát végzettek körében alig volt olyan egyén, akinek egészséges lett volna a parodontiuma, és 62,4%-nál találtak parodontitist (CPI 3-4). Ezzel szemben a főiskolai és egyetemi végzettséggel rendelkező rétegek körében csupán 37,7%-nak volt parodontitise (Mengel és mtsai, 1993). Hermann 2005-ös vizsgálati eredményei szerint szoros összefüggés volt az iskolázottság foka és a parodontális státus között. Ugyanezt állapította meg egy Japánban végzett szűrővizsgálat is (Morita és mtsai, 2007). Ezek azt mutatják, hogy a parodontitis esetében, mint sok más magatartási betegség esetében is, kimutatható bizonyos szociális-edukációs grádiens.

2.4. Rizikótényezők epidemiológiai vizsgálata Egyéni szájhigiéne:bár az irodalmi adatok szerint a rossz szájhigiéne és a parodontális destrukció között nincs olyan szoros összefüggés, mint azt a hatvanas években feltételeztük, de tény, hogy a klinikai tapadásveszteség progresz-sziója nagyon jó egyéni szájhigiénével csökkenthető. A szájhigiéne javítása aktív betegség kezelésében is az egyik legfontosabb eszköz. Közép- és Kelet-Európa országaiban a lakosság átlagos szájhigiénés státusa lényegesen rosszabb, mint Nyugat-Európában (Miyazaki és mtsai, 1991). Nyugat-Európában többszöröse fogy a szájhigiénés termékeknek, mint az EU-hoz újonnan csatlakozó országokban (Baehni és Bourgeois, 1998). Egy néhány éve megjelent közlemény szerint a svéd felnőtt lakosság 68.5%-ának volt majdnem plakkmentes a fogazata (átlagos Debris Index < 1), és csupán 2,1%-nak volt rossz szájhigiénéje (átlagos DI-S > 2). A vizsgáltak 82,8%-ának alig volt fogköve (átlagos CI-S < 1), és csupán 4% mutatott magas fogkőindex-értékeket (CS-I > 2) (Söder és mtsai, 1994). A szájhigiénés szokásokat tanulmányozó vizsgálatok is jelentős eltéréseket mutatnak egyes országok között (Kuusela és mtsai, 1997). A napi fogmosás frekvenciáját és kiváltképpen a fogselyem használatát az egyes országokban jelentős mértékben szociális-gazdasági tényezők irányítják. Egy 22 európai országra kiterjedő kérdőíves felmérés alapján elmondható, hogy a skandináv gyerekek mosnak leggyakrabban fogat, és közöttük használnak legtöbben fogselymet. Közép- és Kelet-Európa országaiban lényegesen kisebb százalék mos naponta kétszer fogat, és alig volt olyan, aki fogselymet használt volna, vagy egyáltalán tudott volna arról, hogy mire való a fogselyem (Kuusela és mtsai, 1997). Hermann 2005-ös adatai szerint a megkérdezettek magas százaléka egyáltalán nem mos fogat, és fogselymet saját bevallása szerint még az egyetemet végzettek között is csak 13% használ. A szájhigiénés szokások alapvetően függtek az iskolai végzettségtől. Dohányzás: az utóbbi időben egyre több adat támasztja alá azt, hogy a dohányzás a destruktív fogágybetegség egyik legerősebb rizikófaktora. Úgy tűnik, hogy a dohányosok rossz parodontális státusáért nem csupán a lényegesen rosszabb szájhigiéne, a magasabb átlagos gingivális indexértékek és a megváltozott plakkflóra felelős. A súlyos parodontális pusztulásban kiemelkedően fontos szerepe van magának a dohányzásnak is. Úgy tűnik, hogy a dohányzás legalább olyan mértékben felel a súlyos parodontitis prevalenciájának emelkedéséért, mint a diabetes. A dohányos felnőtt lakosság maradó fogainak száma szignifikánsan kevesebb, mint hasonló korú nem dohányzó társaiké. A dohányosok körében kétszer-háromszor nagyobb a valószínűsége annak, hogy súlyos destruktív parodontitis fejlődjön ki, mint a nem dohányosok körében (Bergström és Preber, 1994). Addig, amíg az utóbbi évtizedben a fejlett ipari országokban a dohányosok aránya drámai módon csökkent, ezzel ellenkező tendenciáknak lehetünk tanúi Kelet-Közép-Európa lakosai között. Szisztémás betegségek: mai tudásunk szerint több szisztémás betegség és állapot a parodontitis fontos súlyosbító tényezője. Ezek közül az egyik legfontosabb és leggyakoribb az insulin dependens diabetes mellitus (I-es típusú diabetes) (Emrich és mtsai, 1991). Ma azonban egyre több bizonyíték szól amellett, hogy a II-es típusú diabetes legalább olyan fontos rizikófaktora a krónikus felnőttkori parodontitisnek (Hugoson és mtsai, 1989). A fejletlen egészségügyi ellátó rendszerekkel bíró országokban lényegesen magasabb a metabolikusan nem kontrollált, instabil diabetesek aránya, mint az iparilag fejlett országokban (Sepalla és mtsai, 1994).A fiatalkorban kezdődő, nehezen kontrollálható, és régóta fennálló diabetes különösen magas rizikó tényezőnek minősül (Yalda és mtsai, 1993). 115 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

4. A fogágybetegség (parodontopathia) A HIV-infekció újabb időkben szintén kiemelt rizikófaktorként szerepelt az epidemiológiai irodalomban. Úgy tűnik azonban, hogy az AIDS-betegség kifejlődése előtt, a tünetmentes szeropozitív egyének parodontális státusa nem különbözik szignifikánsan a szeronegatív kontrollcsoporttól. Csupán akkor alakul ki jelentős parodontális károsodás, amikor a manifeszt immunhiányos állapot már kifejlődött. A korábban készült pótlások és tömések minősége szintén a destruktív fogágybetegség fontos lokális rizikótényezője. Sajnálatos módon ebben a tekintetben a közép- és kelet-európai országok lényegesen el vannak maradva nyugati szomszédjaik mögött. Felmérések szerint itt csak elvétve lehet kifogástalan minőségű széli záródású restaurátumokat találni (Keszthelyi és Szabó, 1984), ezzel szemben a skandináv és amerikai felmérések szerint a restaurátumok 60%–80%-a minősült kiválónak vagy jónak (Grosso és mtsai, 1979; Grosso és mtsai, 1985). Hermann 2005-ös adatai szerint a teljesen ép parodontiumú egyének (CPI 0) aránya szignifikánsan magasabb volt rögzített fogpótlást nem viselők szájában, és a CPI 3-as érték is alacsonyabb volt a restaurátum nélküli populációban. Hasonló különbséget a CPI 4 értékek esetében nem mutattak ki a két csoport között. Egy 2006-os vizsgálat szerint a véletlenszerűen kiválasztott 177 OP-felvétel 3618 foga közül 1407 fogban találtak lokális plakkretenciós tényezőt (164 fogban approximálisan ellátatlan carieses léziót, 1243 fognál approximális tömést vagy koronát). Radiológiailag az approximális széli záródás a restaurátumok 82,5%-ában bizonyult hibásnak. Az átlagos approximális tapadásveszteség ezen fogak mellett mindig fokozottabb volt, mint az ép kontrollok körül (Kovács és mtsai, 2007). A fogorvoshoz fordulások aránya: igazolt, hogy a fogorvosi vizitek száma és általában a fogorvoshoz fordulás aránya szintén a parodontitis egyik rizikófaktora (Brown és Garcia, 1994). Egy svéd felmérés szerint a lakosság 75%-a legalább évente egyszer rendszeresen felkeresi fogorvosát, és csupán 5% volt olyan, aki már három éve nem volt fogorvosnál (Söder és mtsai, 1994). Hazánkban egy közelmúltban végzett felmérés szerint a megkérdezett 5000 felnőtt közül csak 32% fordult évente legalább egyszer fogorvoshoz, és 5% még soha nem járt fogorvosnál. A többség – 49% – csupán fogfájáskor, elsősegélynyújtás céljából fordul fogorvoshoz (Dombi és mtsai, 1996). Egy 2005-ös hazai vizsgálat szerint a megkérdezettek 66%-a csak fogfájás esetén keresi fel fogorvosát (Hermann és mtsai, 2005). A nők nagyobb arányban járnak rendszeresen fogorvoshoz, mint a férfiak. Ebben alapvetően meghatározó az iskolázottság is. Az egyetemet végzettek közel fele jár rendszeresen fogorvoshoz, szemben az elemi iskolai végzettségűekkel, ahol ez az arány csupán 18% volt. A rendszeresen fogorvoshoz járók körében lényegesen jobb volt a szájhigiéne, és magasabb volt az ép ínyűek aránya, mint a csak szükség esetén fogorvoshoz fordulók között (17% vs. 10%) (Madléna és mtsai, 2007).

2.5. A fogágybetegség mint általános szervezeti betegségek rizikótényezője Az elmúlt évtized epidemiológiai és klinikai kutatási tükrében a fogágybetegség maga is kiemelkedő rizikófaktorként szerepel bizonyos általános szervezeti betegségek előfordulási gyakoriságában. Elsősorban a cardiovascularis betegségek előfordulása és a fennálló parodontitis között mutattak ki összefüggést (Matilla, 1993; DiStefano, 1993; Herzberg, 1996). Valószínűleg a fogágybetegség felelőssé tehető a koraszülésekért is (Jeffcoat és mtsai, 2001). A destruktív parodontitisben szenvedő anyák körében kétszer gyakoribb a koraszülés, mint a parodontitisben nem szenvedő kontrollcsoportban. Hazai vizsgálati adatok szerint már kezdődő parodontális gyulladás is kockázati tényező, emelkedik a koraszülöttek aránya és csökken a születési testsúly (Radnai és mtsai, 2004). A kutatás ma is intenzíven folyik, sok nyitott kérdésre még nem adható megnyugtató válasz. Erről részletesebben a parodontológiai könyvekben, ill. a tudományos folyóiratcikkekben olvashat az érdeklődő. Összefoglalás: A 80-as években megindult epidemiológiai kutatás több korábbi hipotézist más megvilágításba helyezett. Élesen különvált a gingivitis és az irreverzíbilis tapadásveszteséggel járó parodontitis fogalma. A gingivitis és parodontitis két különálló betegségforma, de etiológiai gyökereik azonosak és összefüggnek. A destruktív fogágygyulladás súlyossága nem közvetlen következménye az életkornak. Longitudinális epidemiológiai és klinikai vizsgálatok igazolták, hogy legtöbb esetben a marginális gyulladás hosszú évek során sem fejlődik parodontitisszé. Bár parodontitis nincs gingivitis nélkül, a parodontitis nem elkerülhetetlen következménye a gingivitisnek. A gingivitis valóban népbetegség az iparilag fejlett országokban is, a súlyos parodontitis azonban a felnőtt lakosság csupán 10–15%-át érinti.

3. A fogágybetegség patomechanizmusa A parodontitis legfőbb oka a dentális plakk. A parodontális károsodás legnagyobb részt azonban nem direkt bakteriális pusztítás eredménye, hanem a dentális plakk ellen kialakult gyulladás melléktermékeként fellépő


4. A fogágybetegség (parodontopathia) szövetpusztulás eredménye. A gyulladásos reakció során felszabaduló katabolikus szöveti faktorok hatására pusztul az íny és a gyökérhártya kollagén rostállománya, és az alveoláris csontban a reszorpciós folyamatok lépnek túlsúlyba, melynek eredménye nettó parodontális csontveszteség. Az utóbbi évtizedben jelentősen megváltozott a fogágypusztulás patomechanizmusáról alkotott kép. A baktériumok magukban nem képesek destruktív parodontitist okozni. Ehhez szükséges az a fogékony szervezet, amely a többnyire normál szájflóraalkotókat hordozó bakteriális biofilmre úgy reagál, hogy a védekezés jelentős szövetpusztulással is együttjár. Ennek a válaszreakciónak minőségét és hevességét több rizikótényező befolyásolhatja (Van Dyke és mtsai, 2005). Ezek között kiemelkedő szerepe van az örökletes faktoroknak, bizonyos, az immunrendszert befolyásoló szisztémás betegségeknek (pl. diabetes), a dohányzásnak, táplálkozásnak, a stressz okozta immunszupressziónak. Mai ismeretek szerint a szervezeti gyulladásos válaszreakció milyenségének meghatározásában a legfontosabb szerepet örökletes hajlamosító tényezők játsszák. Ezt bizonyítják ikervizsgálatok és a rohamosan fejlődő genomika tudománya is. Erről részletesebben a parodontológiai szakkönyvekben olvashatunk. A szájüregben a parodontális szöveteket a biofilm baktériumaival és toxikus termékeivel szemben négy jól elkülönülő védelmi vonal védi. Ezek a következők: a nyál antibakteriális faktorai, a gingivális sulcus antibakteriális barrierrendszere, a gingivális szövetekben zajló gyulladásos folyamatok és a szisztémás immunrendszer (Gera szerk., 2005). Amíg a biofilm alkotóelemeivel a nyál és a sulcus antibakteriális mechanizmusai képesek egyensúlyt fenntartani, addig klinikailag manifeszt gyulladás nem alakul ki. Ilyenkor a sulcusban felszabaduló gyulladásos cytokinek és a phagocytosis eredményeképpen felszabaduló lysosomalis enzimek nem károsítják a szöveteket, mert a sulcus váladékkal és a nyállal kiürülnek. Ha a gyulladásos reakció már szöveten belül zajlik, a felszabaduló gyulladásos mediátorok hatására megváltozik a környező hám- és kötőszövet anyagcseréje. A fibroblast sejtek hamar áldozatául esnek ennek a harcnak, és a kollagénrostok fokozatos pusztulása következik be (Benedek-Spät és mtsai, 1991; Weiss, 1989). A gyulladásos ödéma és a pusztult kollagén miatt fellazult ínyszövetbe burjánzásnak indul a hámszövet. Ez fokozatosan a gyengülő és pusztuló kollagén nyomán apicalisan a mélybe nyomul, és tasak alakul ki. Jó szervezeti rezisztencia és nem túlságosan agresszív bakteriális flóra mellett ez az ínyszéli gyulladás akár több évig fennállhat anélkül, hogy a folyamat a mélyebb parodontális szövetekre is ráterjedne. A krónikus ínygyulladás tehát nem vezet minden körülmények között tapadásveszteséghez és parodontitishez. Ha lokálisan az ellenállóképesség csökken, vagy a gingivális sulcusban az agresszív patogén törzsek kerülnek túlsúlyba, az addig egyensúlyban lévő krónikus ínygyulladás egyik napról a másikra rohamos tapadásveszteség kíséretében parodontitisbe csaphat át (Socranskyés Haffajee, 2005). Ez bekövetkezhet csak egy-egy fog vagy egész fogcsoport körül is. A kezeletlen parodontitises eseteket nyomon követő vizsgálatok alapján ma jobban ismerjük a parodontitis természetes lefolyását. Nyugalomban spontán egyensúly alakul ki a szervezet védelmi rendszerei és a baktériumok között. Majd ezt az egyensúlyt valamilyen helyi vagy általános tényező felbillenti, a betegség aktivizálódik, és néha hetekalatt több milliméteres tapadásveszteség is létrejöhet. A gingivitis és parodontitis patogenezisének részletes tárgyalása meghaladja jelen könyv kereteit. Ennek a parodontológiai tankönyvekben nézhet utána az olvasó (Gera és mtsai, 2005).

4. A fogágybetegség diagnosztikája Minden betegség esetében a helyes diagnózis a sikeres terápia záloga. A parodontális diagnosztikus lépések olyan lényeges információkat szolgáltatnak a klinikus számára, amelyek alapján eldöntheti, hogy a fogágybetegség melyik klinikai formájával áll szemben, milyen a betegség lokalizációja, kiterjedése, súlyossága és prognózisa. A diagnosztika az alapja a terápiás terv elkészítésének is, amelyben körvonalazódik, hogy milyen célszerű terápiás és prevenciós lépésekre és beavatkozásokra van szükség ahhoz, hogy a folyamatot megállítsuk és biztosíthassuk a gyógyulás maximális feltételeit. A parodontális diagnosztika és diagnosztikus módszerek több célt szolgálhatnak: 1.Epidemiológiai és klinikai szűrővizsgálatok 2.A különböző klinikai formák elkülönítő diagnózisa 3.A kezelési terv elkészítése 4.A betegség lefolyásának követése (monitorozás)


4. A fogágybetegség (parodontopathia) A parodontális diagnosztikában megkülönböztetünk hagyományos klinikai és modern parodontális laboratóriumi diagnosztikai módszereket. Ez utóbbiak fegyvertárába tartoznak a kifinomult biokémiai, bakteriológiai és egyéb laboratóriumi technikák. Ezek azonban már elsősorban nem a prevenció, hanem a terápia szolgálatában állnak. Ezért ezekről a parodontológia könyvekben olvashat az érdeklődő olvasó.

4.1. Az epidemiológiai és klinikai szűrővizsgálatok diagnosztikus módszerei A szűrővizsgálatok legfőbb célja, hogy egy nagyobb populációból kiszűrjük azokat az egyéneket, akik a kérdéses betegségben szenvednek, vagy azokat, akik bizonyos szempontok alapján fokozottan fogékonyak a betegség iránt (rizikócsoport). Az ötvenes évek elején kiteljesedő parodontális epidemiológiai vizsgálatok tették szükségessé a parodontális indexek, majd indexrendszerek megteremtését. Az első nemzetközileg is elfogadott és elterjedt index a PMA Index volt. A leíró parodontális epidemiológiai vizsgálatokban viszonylag egyszerű, nagy populációk vizsgálatára alkalmas indexekre volt szükség. Ennek a célnak nagyon jól megfelelt a Russellféle Periodontal Index (PI), mely alkalmas volt mind a gingiva, mind pedig a mélyebb parodontális szövetek szemi-kvantitatív értékelésére. Az ínygyulladás kutatásában a Löe–Silness-féle Gingivális Index (GI) terjedt el, és ez még ma is igen széles körben használt index. A klinikai gyakorlatban, kutatásban ma a mélyebb parodontális szövetek (rögzítő apparátus) állapotát már elsősorban a tasakmélység vagy tapadásveszteség pontos milliméterekben megadott mérése és a tasakból kiváltható vérzés (bleeding on probing) alapján regisztráljuk. A vérzés mértéke az aktuálisan zajló gyulladás intenzitására, a tasakmélység és tapadásveszteség pedig a gyulladás következtében kialakult károsodás fokára jellemző. Az epidemiológiai vizsgálatokban egyszerűségüknél fogva még ma is indexeket használunk. Vannak olyan indexek, amelyek numerikusan kifejezik az állapot súlyosságát is (pl. 0,1,2,3), és vannak olyan egyszerű indexek, amelyek a minden vagy semmi elv alapján az adott fogon vagy egy adott fogcsoportban az elváltozás jelenlétét vagy annak hiányát jelzik (+/–). Ilyen az ínyvérzési index (Bleeding on probing BOP, Ainamo és Bay, 1975). A DMF-indexhez hasonló univerzális parodontális diagnosztikus indexrendszer nem született, de a betegség természete miatt nem is születhetett. Mivel a fogágybetegség klinikai képe nagyon változatos, lehetetlen néhány olyan általános érvényű paramétert kiválasztani, amelyek alapján univerzálisan értékelhető lenne minden fogágybetegségben szenvedő egyén. A másik komoly nehézség az ideális parodontális index megalkotásában, hogy egyszerre kellene értékelnie az aktuális gyulladás fokát és a korábbi gyulladásos és azt követő regenerációs folyamatok eredőjeként kialakult parodontális károsodás (tapadásveszteség) mértékét. Mindazonáltal a parodontális klinikai paraméterek, ill. alkalmazott indexek alkalmasak nem csupán egy adott populáció egyszeri keresztmetszeti szűrővizsgálatára, hanem a bizonyos meghatározott időintervallumban megismételt indexfelvétellel a patológiás folyamat lefolyásának, a terápia sikerének vagy éppen a prevenciós program eredményének értékelésére. A modern parodontális szűrővizsgálatok igyekeznek olyan általánosabb érvényű biokémiai, mikrobiológiai vagy legújabban genetikai markereket is találni, amelyek alapján nagy biztonsággal kiszűrhető lenne a destruktív fogágybetegségre hajlamos vagy már abban szenvedő egyén a populációból. Ezek a markerek többnyire nyálvagy tasakváladék-enzimek, biokémiai bomlástermékek, immunglobulinok vagy specifikus patogén mikroorganizmusok (pl. Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis). Legutóbbi időkben előtérbe kerültek a genetikai, génpolimorfizmus vizsgálatok is. Ma még azonban nem ismerünk egyetlen olyan markert sem, mely alapján pontosan kiszűrhető vagy diagnosztizálható lehetne minden klinikai forma vagy az aktív betegség, ill. az arra hajlamos egyén.

4.1.1. A parodontológiában használatos indexek Megkülönböztetünk gingivális, parodontális és a parodontális kezelés szükségességét (treatment needs) vizsgáló indexeket. Emellett a parodontológiai diagnosztika eszköztárába tartoznak a szájhigiénés indexek is. Ezekről a 3. fejezetben, A szájhigiéne szerepe a caries megelőzésében című részben szólunk, mivel a szájhigiénia értékelése cariológiai szempontból és általában a száj egészségi állapotának értékelése szempontjából is fontos. A gingivális indexek csupán az ínyszél aktuális állapotáról adnak felvilágosítást. Ezen belül ismerünk gingivitis indexeket és ínyrecessziós indexeket. A parodontális indexek bizonyos szempontok szerint mérik a fogágyban aktuálisan zajló gyulladás fokát és a szövetpusztulás mértékét. Ezeket nevezhetjük irreverzíbilis indexeknek is, 118 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

4. A fogágybetegség (parodontopathia) mivel a fogágy irreverzíbilis károsodását is mérik. A kezelés szükségességét értékelő indexek pedig azt a célt szolgálják, hogy egy adott populációból kiszűrjük azokat az egyéneket, akik már speciális parodontális kezelésre szorulnak. Gingivális indexek A legelterjedtebb gingivális index a Löe–Silness-féle Gingivális Index (GI). Emellett számos ínyvérzési index ismert, melyek egyedül a sulcus gingivae vérzékenysége alapján ítélik meg a gingiva állapotát (Löe és Silness, 1963). Gingivális Index – GI (Löe, Silness, 1963) Az ínyszél színe, a szövetek konzisztenciája és az ínyszél vérzékenységi tendenciája alapján értékeli az íny állapotát. Az eredeti leírása szerint csak hat reprezentáns fog körül vizsgálták az íny állapotát (16, 12, 24, 36, 32, 44). Ma minden fog körül négy vagy inkább hat felszínt (distalis papilla, középvonal, mesialis papilla mind vestibularisan és oralisan) vizsgálunk és 0-3-ig terjedő számmal értékelünk a következő kritériumok szerint: 0Teljesen ép íny, nincs színváltozás, ödéma vagy vérzékenységi hajlam; 1Enyhe gyulladás, kis fokú színváltozás, enyhe ödéma vérzékenységi hajlam nélkül; 2Közepes gyulladás, hyperaemia, erythema, ödéma. Az ínybarázda szondázáskor vérzik; 3Súlyos gyulladás, sötétvörös ínyszél, erős ödéma, spontán ínyvérzés vagy ulceráció. Az index numerikusan jellemzi az ínyszél állapotát. Elég nehéz és nagyon szubjektív a 0-1 közötti érték elkülönítése. Az ínyvérzés alapján könnyen differenciálható az 1-2 érték közötti különbség. Így elsősorban a közepesen súlyos vagy súlyos ínygyulladás elkülönítésében megbízható diagnosztikus módszer. Az ínygyulladást vizsgáló epidemiológiai kutatás és a klinikai gyakorlat egyaránt használja az indexet. Az index elsősorban fiatal populációkban alkalmazható, az ínygyulladás prevalenciájának és az egyéni szájhigiénés módszerek (mechanikai és kémiai plakk-kontroll) hatékonyságának vizsgálatára alkalmas. Bleeding on probing, BOP (Ainamo és Bay, 1975) Lényegében a GI-index 2-es értékét véve alapul, minden fog négy felszínén, a buccalis, lingualis és két approximális felszínén vizsgáljuk, hogy a sulcus gyenge szondázása után vérzés váltható-e ki, vagy sem. Az ínygyulladás súlyosságát a vérző felszínek összes felszínhez viszonyított százalékos arányában fejezzük ki. Mivel 28 fog négy-négy felszínét kell vizsgálnunk, az index felvétele időigényes, és nagy populációvizsgálatokban kevésbé használjuk. A klinikai gyakorlatban azonban az egyik leggyakrabban alkalmazott gingivitisindex. Az index objektíven értékeli a vérző gingivális egységek arányát.A vizsgálat eredménye azonban az íny állapotán túl a szondázási technikától, a szondázási erőtől és az alkalmazott parodontális szonda minőségétől is függ (Ainamo és Bay, 1975). A Mühlemann-féle Papilla Bleeding Index (PBI)(Saxer és Mühlemann, 1975) az ínypapilla, ill. a sulcus óvatos szondázására bekövetkező vérzés intenzitása alapján négy fokozatot különít el. Mind a négy kvadránsban végigszondázzuk az interdentális papillákat, de a jobb felső és bal alsó kvadránst lingualis, míg a másik két kvadránst buccalis oldalon szondázzuk. A PBI-értéket a mért értékek összege és a vizsgált fogak számának eredője adja. Mivel az ínyvérzés hevességének megítélése elég szubjektív, sok esetben nincs szoros összefüggés a vérzés hevessége és az ínygyulladás foka között. Az indexet ma már alig használjuk. (Részletesen lásd a parodontológiai tankönyvekben.) Parodontális indexek A parodontális indexek a leíró parodontális epidemiológiai vizsgálatok hőskorában, az 50-es és 60-as években születtek. Az indexeknek ma már inkább csak történeti jelentőségük van, mert nincs egyetlen olyan parodontális index sem, amely képes lenne egyszerre leírni a gyulladás súlyosságát, a folyamat aktivitását és a szövetpusztulás mértékét. Ma a destruktív parodontitis súlyossági fokát a tasakmélység és tapadásveszteség pontos, milliméterekben megadott mérésével regisztráljuk. 1956-ban dolgozta ki Russell a Periodontal Index (PI) rendszert, melyet a 80-as évek közepéig alkalmazott a parodontális epidemiológiai és a klinikai kutatás. Ma ennek az indexnek már inkább csak történeti jelentősége


4. A fogágybetegség (parodontopathia) van (Russell, 1956). Az index minden fog körül négy helyen vizsgálja az íny és a fogágy állapotát a következő kritériumok szerint: 0teljesen ép ínyű és parodontiumú fog; 1enyhe ínygyulladás, mely nem terjed ki a fog körüli teljes gingivális egységre; 2gingivitis a fog körül, de még nem indult el tasakképződés; 6gingivitis és tasakképződés horizontális csontpusztulás következtében. A fog rágóképessége még megtartott; 8nagyfokú horizontális vagy vertikális csontpusztulással kísért tasakképződés, mely már a rágóképesség csökkenését vonja maga után. Az indexből számított átlagértékek az egyén, ill. a vizsgált populáció parodontális státusának súlyosságát jelöli. Mivel az index értékelési kritériumai az aktuális gyulladást, ill. tasakképződést veszik figyelembe, és nincsenek tekintettel a tapadásveszteségre, az index reverzíbilis értékelési kritériumon alapul, és megfelelő kezelés után, a tasakok zsugorodása miatt, az index átlagértékek javulhatnak is. A Russell Index-szel szemben a Ramfjord által kifejlesztett Periodontal Disea-se Index (PDI) már nem az aktuális tasakmélységet, hanem az irreverzíbilis tapadásveszteséget veszi figyelembe, mivel referenciapontként nem az ínyszélt, hanem a zománc–cement határt választja (Ramfjord, 1959). Ilyen formában nem tesz különbséget a gyógyult parodontitis utáni állapot és az aktív betegség között. A PD Index felvételekor hat reprezentatív fog, az ún. „Ramfjord-fogak” (16, 21, 24, 44, 41, 36) körül vizsgáljuk a fogágy állapotát a következő értékelési kritériumok szerint: 0teljesen ép íny és parodontium; 1enyhe ínygyulladás, amely nem érinti a teljes fog körüli gingivát; 2mérsékelt ínygyulladás a fog körül; 3súlyos ínygyulladás, vérzéssel fekélyképződéssel a fog körül; 4az adott fog körül a tasak bázisa 3 mm-rel van a zománc–cement határtól apicalisabban (3 mm tapadásveszteség); 5az adott fog körül a tasak bázisa 4–6 mm-rel van a zománc–cement határtól apicalisabban (4–6 mm tapadásveszteség); 6az adott fog körül a tasak bázisa több mint 6 mm-rel van a zománc–cement határtól apicalisabban (több mint 6 mm tapadásveszteség). Az index hátránya, hogy átlagértéke alapján nem adható meg, hogy enyhe ínygyulladás vagy mérsékelt parodontitis zajlik-e a szájban. Így csak a 3-as átlagértékek feletti számok utalhatnak biztosan előrehaladottabb tapadásveszteséggel járó folyamatra. Ezért a 3 alatti és 3 feletti átlagértékeket külön kell értékelnünk. A parodontális kezelés szükségességét (treatment needs) vizsgáló indexek Már a 70-es években történtek kísérletek olyan egyszerű, klinikai és nagyobb populációvizsgálatokra is jól alkalmazható indexek megteremtésére, melyek nagyvonalakban képesek körvonalazni a lakosság parodontális terápiás igényeit is. Az 1973-ban Johansen által megalkotott Periodontal Treatment Need System (PTNS) volt az első ilyen szélesebb körben elfogadott indexrendszer. Az 1977-ben közölt Periodontal Screening Examination (PSE) szintén a vizsgálandó populáció terápiás igényeit értékelte. Ezek az indexek arra adtak felvilágosítást, hogy az adott egyén kezelésében elegendő-e szájhigiénikus vagy általános fogorvos bevonása, vagy pedig speciális parodontális rendeléshez kell-e fordulni (Ainamo és mtsai, 1982). A. CPITN Index. A „Community Periodontal Index of Treatment Needs” A fejlett parodontológiai hálózattal bíró országokban nagy lendületet adott a parodontális primer és szekunder prevenciónak a WHO által 1982-ban elfogadott és bevezetett új indexrendszer, a CPITN-index: a Community Periodontal Index of Treament Needs(Ainamo és mtsai,1982). A CPITN-index felvételéhez speciális színnel jelölt (colour coded) parodontális tasakmérő szondát szerkesztettek. A szonda 0,5 mm átmérőjű gömbben 120 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

4. A fogágybetegség (parodontopathia) végződik. A színes csík a szondán a gömböcskétől mért 3,5–5,5 mm-ig húzódik (4.15. ábra). Az index felvétele történhet minden fog mentén vagy nagyobb epidemiológiai vizsgálatokban csak a reprezentatív fogak körül (17, 16, 11, 26, 27, 31, 36, 37, 46, 47 fogak). Az index felvételekor a fogsort sextánsokra osztjuk, és sextánsonként regisztráljuk az íny állapotát, a fogkövek jelenlétét, ill. a tasakmélységet. Eredendően az index felvételével a gyakorló fogorvos dönthet arról, hogy milyen módon kezelje betegét, vagy tovább küldje-e specialistához. Nagyobb populációk vizsgálatakor pedig képet kapunk arról, hogy milyen parodontális terápiás igénnyel állunk szemben.

4.15. ábra A CPITN ÉS PSR Indexek felvételéhez használt speciális parodontális szonda Mivel az eredetileg terápiás szükséglet felmérésére született indexet a parodontális epidemiológia igen széles körben leíró keresztmetszeti epidemiológiai vizsgálatokra is használta, a csupán morbiditási statisztikákat szolgáló indexet CPI-indexnek, azaz Community Periodontal Indexnek nevezzük. Mindkét index értékelési kritériumai azonosak, a CPITN-index azonban terápiás útmutatással is szolgál: 0Teljesen egészséges a parodontium az adott sextánsban. Nincs tennivaló; 1Az adott sextánsban nincs sem tasak, sem plakkretenciós tényező, de szondázáskor vérzést észlelünk. A szükséges kezelés: a szájhigiéne javítása; 2Az adott sextánsban nincs 3 mm-nél mélyebb tasak (a szonda fekete jelzése teljes egészében látható), de vannak plakkretenciós tényezők (fog-kő, túlérő tömés stb.). A szükséges kezelés: depurálás, a plakkretenciós tényezők eliminálása és a szájhigiéne javítása; 3Az adott sextánsban a maximális tasakmélység nem haladja meg a 4-5 mm-t, azaz a szonda fekete csíkja még látható. A szükséges kezelés: supra- és subgingivális depurálás, a plakkretenciós tényezők eliminálása és a szájhigiéne javítása; 4Az adott sextánsban a maximális tasakmélység meghaladja az 5,5 mm-t, azaz a szonda fekete csíkja teljesen eltűnik a tasakban. A szükséges kezelés: a sextánsban már komplex parodontális kezelés indikált, és a beteget lehetőleg specialistához kell utalni. Sextánsonként csak a legmagasabb kódértéket regisztráljuk. Magasabb kódérték esetén mindig el kell végezni az alacsonyabb kódértékhez tartozó kezeléseket is. A CPITN-index azt jelöli, hogy a vizsgált populációban milyen arányban és hány sextánsban van szükség különböző parodontális kezelésekre. Mivel minden sextáns külön elbírálást igényel, az egyes kódértékek nem adhatók össze és átlag sem számolható belőlük. 121 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

4. A fogágybetegség (parodontopathia) B. PSR Index (Periodontal Screening and Recording) A CPITN-index egyszerűsítése és továbbfejlesztése révén született meg a mindennapi klinikai praxis céljait szolgáló PSR-index, melyet 1992-ben vezetett be az American Dental Association és az American Academy of Periodontology. Az index felvétele a mindennapi fogorvosi praxisban jelentősen megkönnyíti a parodontális diagnosztikát, betegnyilvántartást és betegirányítást is. Az indexfelvétel és -értékelése alapjaiban megegyezik a CPI-indexével (4.16. ábra).



4.16. ábra A PSR index felvételére szolgáló adatlap

4.2. Hagyományos parodontális klinikai diagnosztikai módszerek A klinikai gyakorlatban még ma is a hagyományos klinikai és radiológiai diagnosztikai módszerek alapján állítjuk fel a parodontális diagnózist. A diagnosztikus módszerek egyik csoportja a gyulladás fokának, másik 123 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

4. A fogágybetegség (parodontopathia) csoportja pedig a gyulladás következtében kialakult szövetpusztulás mértékének megítélését célozza (Gera szerk.,2005).

4.2.1. A gyulladás mértékének megítélése A parodontális gyulladásokban a gyulladás klasszikus tünetegyütteséből a színelváltozás (rubor), a duzzanat (tumor), a lokálisan megemelkedett hőmérséklet (calor) általában minden klinikai formában jelen van. Nem találkozunk minden esetben fájdalommal (dolor), és jelentős funkciókiesés (functio laesa) is csak nagyon súlyos tapadásveszteség után alakul ki. A klasszikus celsusi gyulladásos tünetek mellett a parodontológus még három igen fontos diagnosztikus jelre támaszkodhat: az ínyvérzés, a sulcusváladék mennyisége és suppuratio jelenléte vagy hiánya. Az ínyszél színváltozása és duzzanata alapján nagyon jól elkülöníthető a teljesen ép parodontium és a gyulladt íny vagy parodontium egymástól. Az íny duzzanata vagy színelváltozásai azonban nincsenek arányban a parodontiumban zajló gyulladásos folyamat mértékével, és nem utalnak a rögzítő apparátus veszélyeztetettségére vagy a betegség progressziójának mértékére. A fenti paraméterek alapján tehát csak a teljesen ép és beteg íny vagy parodontium között tehetünk különbséget, további differenciáldiagnosztikai értékkel ezek nem bírnak. Különösen nehezen értékelhető erős dohányos egyén gingivális állapota a klinikai tünetek alapján. Dohányosokban a fokozott elszarusodás és a gingiva renyhébb keringési viszonyai, valamint a viszonylagos immunszupresszió miatt lényegesen mérsékeltebb ínyszéli gyulladás fejlődik ki, mint nem dohányosokban. A parodontális szövetek pusztulása viszont fokozottabb. Ma az egyik legtöbbet használt és objektívnak vélt diagnosztikai jel az ínyvérzés (bleedingon probing). Amennyiben az ínyszél enyhe irritáció hatására vérzik, ez egyértelmű jele annak, hogy ott már gyulladás zajlik. A teljesen ép íny szokványos irritáció hatására (fogmosás, rágás stb.) nem vérzik. Ezt a tünetet több gingivális és parodontális index is beépítette az értékelési rendszerébe. Az ínyvérzés értékelése azonban nagy gyakorlatot igényel, mivel kimenete nagyban függ az alkalmazott szondázási erőtől, a szonda minőségétől, a szondázás szögétől és a szondázás mélységétől. Amennyiben az ínyszél állapotára vagyunk kíváncsiak, a szondát a fog tengelyével párhuzamosan tartva végigvezetjük a sulcus gingivae orificiumában, hozzávetőlegesen 0,25 Newton nyomást alkalmazva. Pozitív válasz esetén a szondázást követő 10–15 másodpercen belül vérzés indul el az ínyszélből. Az ínyvérzés alapján pontosan elkülöníthető a teljesen ép íny a beteg ínytől. Csupán az ínyvérzés alapján azonban nem mindig következtethetünk az ínygyulladás súlyosságára és még kevésbé a rögzítőapparátus gyulladására vagy a tapadásveszteség progressziójára. Ha mély parodontális tasakot szondázunk, és 0,25–0,30 Newton erő hatására szondázáskor a tasak mélyéből vérzés provokálható, ez arra utal, hogy ott aktív gyulladás zajlik. Ha egymást követő több alkalommal ismételten pozitív a tasakvérzés és a tasakszondázás fokozódó tapadásveszteségre mutat, mindenképpen aktív, destruktív parodontitisre kell gondolnunk (lásd tasakmélység meghatározása). Sulcusváladék mennyisége és a gyulladás foka között egyértelmű pozitív korreláció áll fenn. Ez a paraméter sem megbízható azonban a gingivitis és a destruktív parodontitis elkülönítésében. Az utóbbi évtizedben nagy figyelmet fordított a parodontális kutatás a tasakváladék összetételének kvalitatív vizsgálatára. A sulcusváladék exudatum és mennyisége, valamint annak cellularis tartalma a gyulladás mértékével arányban emelkedik. A suppuratio lényegében nem más, mint PMN leukocitákban gazdag sulcusváladék. Krónikus gingivitisben valódi suppuratio alig fordul elő. Tasakképződéssel járó destruktív parodontitis aktív stádiumában nagyon nagyszámú PMN leukocita lép ki a tasakba, és ha a tasakfalra kívülről nyomást gyakorolunk, sárgás, gennyes váladék préselhető ki a tasakból. Klinikai és epidemiológiai vizsgálatok adatai szerint elég jó pozitív összefüggés van a tasaksuppuratio mértéke és a destruktív parodontitis aktivitása és progressziója között. Ez a klinikai jel sem alkalmas azonban egymagában a betegség aktivitásának vagy progressziójának egyértelmű megítélésre. A nagy tömegű supragingivális plakk és fogkő szintén olyan diagnosztikus jel, mely segít elkülöníteni a teljesen ép és beteg ínyt és parodontiumot egymástól. A plakk jelenléte azonban nem jelenti egyben azt, hogy ott destruktív parodontitis zajlik. A subgingivális fogkő jelenléte mindenképpen arra mutat, hogy korábban a sulcusban már gyulladás zajlott. A felszínes subgingivális fogkő az ínyszélen keresztül kékes-fekete csík formájában áttűnik. Ez olyan diagnosztikus jel, amely felhívja figyelmünket arra, hogy ilyen estben mindenképpen professzionális szájhigiénés kezelés indikált. A tökéletesen plakkmentes állapot viszont nagy százalékban ép parodontális viszonyokkal jár együtt, azonban ez is megtévesztő lehet, mert éppen az egyik legsúlyosabb klinikai forma, a lokalizált agresszív parodontitis esetében olyan speciális subgingivális biofilm alakul ki, amely nem társul masszív tapadó supragingivális plakkal.


4. A fogágybetegség (parodontopathia) Összefoglalva: A gyulladás megítélésére szolgáló klinikai diagnosztikai jelek közül a supragingivális dentális plakk, az ínyszél duzzanata és színváltozása, a tasakváladék mennyisége, valamint az ínyvérzés segít egymástól elkülöníteni a teljesen ép és nem ép állapotokat. Ezen túlmenően azonban már nincs szoros összefüggés az egyes paraméterek és az ínygyulladás vagy főleg a destruktív parodontitis súlyossága között. Csak a vizsgálatok többszöri megismétlése, több paraméter összevetése segít abban, hogy megfelelő diagnózist állítsunk fel és nyilatkozhassunk a betegség prognózisáról.

4.2.2. A parodontális szövetkárosodás mértékének diagnosztikája Klinikailag a parodontális szövetpusztulást megítélhetjük (1) megtekintéssel és kvalitatív leírással, (2) a klinikai tapadás nívójának méréssel történő meghatározásával és (3) radiológiai értékeléssel. (1) A klinikai leíró értékelés (pl. mély tasak, interdentális ínykráter, negatív papilla stb.) nagyon szubjektív, és későbbiekben nem ad lehetőséget a krónikus esetek pontos nyomon követésére. Ezért ma a parodontális klinikai gyakorlatban a rögzítőapparátus állapotát, a gyulladás következtében kialakult destrukció mértékét kalibrált parodontális mérőszondával határozzuk meg. (2) Parodontális szondázás (Periodontal probing). A parodontális klinikai gyakorlatban és kutatásban parodontális szondázással határozzuk meg az aktuális sulcus- (tasak-) mélységet és a parodontális rögzítőapparátus pusztulásának mértékét, az ún. tapadásveszteséget. Szondázáshoz speciális kalibrált, milliméter-beosztású parodontális szondát használunk. A legelterjedtebb a Williams-szonda, melyen 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, 10 mm-es jelölés látható. Klinikai tasak vagy tapadásveszteség pontos mérésére a CPITN-szonda nem alkalmas. Tasakmélység (szondázási mélység – probing depth, PD) meghatározása: a parodontális szondát enyhe, kb. 0,25–0,30 Newton erővel, a fogfelszínnel párhuzamosan vezetjük be a sulcusba, ill. tasakba addig, amíg enyhe ellenállásba nem ütközünk. Mérjük az ínyszél és a sulcus bázisa közötti távolságot. Összehasonlító klinikai és hisztológiai vizsgálatok igazolták, hogy a klinikailag mért tasakmélység nem egyezik meg a valóságos tasak mélységével, mivel a szonda hegye soha nem áll meg a hámtapadás nívójában, hanem azon áthatolva vagy a hámsejtek között vagy valahol a kötőszövet és hám határán áll meg. Ezért helyesebb szondázási mélységről, mintsem tasakmélységről beszélnünk. A mért értékek nagyban függnek a szondázás technikájától, az ínyszél gyulladásának fokától és az alkalmazott műszertől. Nagyobb szondázási erővel több milliméterrel mélyebb tasakmélység mérhető. Jelentős gyulladás mellett a dentogingivális kollagén rostok fellazulnak, és ugyanolyan nyomás mellett a szonda mélyebbre hatol az ínybe, mint a gyulladásmentes szövetekbe. Ezért tapasztalhatunk klinikailag az ínygyulladás, tasakfal gyulladás megszűntével azonnal látszólagosan több milliméteres tapadásnyereséget. Ez azonban nem jelent valódi ínyvisszatapadást vagy tasakredukciót, hanem a gyógyulás alkalmával meg-erősödő kollagén rostok szorosabban fektetik vissza a tasakfalat a fognyakhoz, és az ugyanakkora erővel végzett szondázáskor a szonda kevésbé hatol mélyre. A szondázási mélységet a fog hat pontja mentén mérjük (distobuccalis, buccalis középvonali, mesiobuccalis, valamint mesiopalatinalis, palatinális középvonali és distopalatinális), és milliméterekben olvassuk le. Az aktuális tasakmélység mérése nem mindig ad pontos képet a rögzítőapparátus pusztulásának fokáról, mivel az ínyszél helyzete változó lehet. A gyulladt tasakfal széle az ödéma vagy fibrózis miatt koronális irányba mozdul, és ilyenkor mélyebb tasakot mérünk, mint amit a tényleges tapadásveszteség indokolna. Ennek azonban fordítottja is előfordul. Ha a tapadásveszteség ínyrecesszió kíséretében zajlik, vagy parodontális műtétet hajtottunk végre, az ínyszél apicalis irányba kerül, és a szondázási mélység jóval kisebb, mint a tapadásveszteségből következne. A szondázási erő standardizálására szerkesztettek ún. nyomásérzékeny szondát, melyben egy kis rugó csak bizonyos, állandó nyomást enged meg. Újabban rendelkezésre állnak olyan parodontális diagnosztikai programok, amelyek segítségével az elektronikus nyomásérzékelő szondával közvetlenül a komputerbe táplálhatók a szondázási értékek. A klinikai tapadásveszteség (clinical attachment loss CAL) meghatározása. Amennyiben a valóságos klinikai parodontális tapadásveszteség mértékét kívánjuk mérni és regisztrálni, referenciapontként nem az ínyszélt, hanem a zománc–cement határt, vagy a fog koronáján kijelölt egyéb mérőpontot veszünk alapul. Ilyen mérőpont lehet a borító korona vagy nyaki tömés széle, vagy különböző klinikai experimentális vizsgálatokban egzaktan meghatározott referenciapont. A szondázást a szondázási mélység meghatározásánál leírtak szerint végezzük, és mérjük a zománc–cement határ és a tasak bázisa közötti távolságot a fog hat pontja vagy előre meghatározott pontok mentén. A klinikai tapadásveszteség mérésénél (CAL) hasonló mérési pontatlanságok fordulhatnak elő, mint a szondázási mélység mérésekor. Ezért klinikailag jelentős változásnak (javulás vagy romlás) csak a két mérés közötti, legalább 2 mm különbség fogadható el. A klinikai tapadásveszteség mérésekor nem kapunk arra választ, hogy a mért, látszólagos tapadásnyereség valódi ínyvisszatapadásnak, csontregenerációnak, széles hámtapadásnak vagy csak az ínyszél szorosabb adaptációjának az eredménye-e. Ezekről részletesebben a parodontológiai könyvekben olvashatunk (Gera szerk., 2005). 125 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

4. A fogágybetegség (parodontopathia) A fog mozgathatóságának vizsgálata . A rögzítőapparátus pusztulásának következtében a fog elhorgonyzottsága gyengül és mobilitása fokozódik. Fogágybetegség mellett számos egyéb kóros és fiziológiás körülmény okozhat fokozott fogmobilitást (traumás occlusio, terhesség, periapicalis granuloma vagy tályog, osteomyelitis, parodontális műtétek utáni állapot). Klinikailag a fog mobilitását értékelhetjük egy 0-tól 3-ig terjedő skálával, vagy mérhetjük pontosan elektronikus vagy mechanikus mérőműszerekkel. Ez utóbbiak azonban többnyire csupán a kutatás eszközei. (3) Radiológiai diagnosztika. A röntgenfelvétel számos nagyon fontos diagnosztikai információt nyújt a vizsgálónak. Összehasonlító klinikai és röntgenológiai vizsgálatok tanúsága szerint a röntgenfelvételen mindig alulértékeljük a parodontális tapadás mértékét. Csak standard beállítású, párhuzamos technikával készült röntgenfelvételek hasonlíthatók össze. A felvételen leolvasható a zománc–cement határ és az alveoláris csontszél közötti távolság, a gyökér hossza, a parodontális csontpusztulás mértéke és formája (verticalis vagy horizontális csontpusztulás). A parodontális szűrővizsgálatokban nagy segítséget nyújt az egész fogsorról készült orthopantomograph felvétel vagy fiatal korban a kezdődő juvenilis parodontitis kiszűrésében a moláris fogakról készített szárnyas röntgenfilm felvételek. A parodontális röntgendiagnosztikáról részletesen a parodontológiai és fogászati röntgenológia tankönyvekben olvashat az érdeklődő olvasó. Felhasznált irodalom Ainamo, J., Barnes, D.E., Beagrie, G. et al.: Development of the World Health Organization (WHO) Community Periodontal Index of Treatment Needs (CPITN) International Dental Journal 32: 281-291. 1982. Ainamo, J. & Bay, I.: Problems and proposals for recording gingivitis and plaque International Dental Journal 25: 229-235. 1975. Albander, J.M.: Global risk factors and risk indicators for periodontal diseases. Periodontology 2000 29: 177206. 2002. Albandar, J.M., & Kingman, A.: Gingival recession, Gingival bleeding, and dental calculus in adults 30 years of age and older in the United States, 1988-1994. Journal of Periodontology 70: 30-43. 1999. Anerund, A., Löe, H., Boysen, H. et al.: The natural history of periodontal disea-se in man. Changes in gingival health and oral hygiene before 40 years of age. Journal of Periodontal Research 14: 526-540. 1979. Armitage, G. C.: Development of a classification system for periodontal diseases and conditions Annals of Periodontology 4:1-6. 1999. Armitage, G. C.: Classifying periodontal diseases – a long standing dilemma Periodontology 2000;30:923.2002. Axelsson, P., Lindhe, J., Nyström, B.: On the prevention of caries and periodontal disease. Results after a 15 year longitudinal study in adults Journal of Clinical Periodontology 18: 182-189. 1991. Axelsson, P., Nystrom, B., & Lindhe, J.: The long-term effect of a plaque control program on tooth mortality, caries and periodontal disease in adults. Results after 30 years of maintenance. J Clinl Periodontol 34: 749–757. 2004. Baehni, P. C., & Bourgeois, D.M.: Epidemiology of periodontal health and disease. In Lang NP, Attström R & Löe H. (Eds): Proceedings of the European Work-shop on Mechanical Plaque Control 1998. Quintessence Books pp. 19-34. Bayliss, R., Clarke, C., Oakley, C.M., Somerville, W., Whitfield, A.G., Young, S.E.: The microbiology and pathogenesis of infective endocarditis. British Heart Journal 50: 513-519. 1983. Benedek-Spät, E., Di Felice, R., Andersen, E., Cimasoni, G.: In vitro release of elastase from human blood and gingival crevicular neutrophils. Archives of Oral Biology36: 507– 510. 1991. Bergström, J., & Preber, H.: Tobacco use as a risk factor Journal of Periodontology 65: 545-550. 1994. Brown, L.J., & Garcia, R.: Utilization of Dental Services as a risk factor for periodontitis Journal of Periodontology 65: 551-563. 1994.


4. A fogágybetegség (parodontopathia) Brown, L.J., Oliver, R.C., & Löe, H.: Evaluating periodontal status of US employed adults. Journal of American Dental Association 121:226-232. 1990. Costerton, J.W., Lewandowski, Z., Caldwell, D.E., Korber, D.R., & Lappin-Scott, H.M.: Microbial biofilms. Annual Reviews of Microbiology 49:711745. 1995. Cutress, T.W., Ainamo, J., & Sardo-Infirri, J.: The Community Periodontal Index of Treatment Needs (CPITN) procedure for population groups and individuals International Dental Journal 37: 222-233. 1982. Czukor J.: WHO epidemiológiai vizsgálatok Magyarországon 1995-ben és 1991-ben. Fogorvosi Szemle 87: 223-235. 1994. DeStefano, F., Anda, R.F., Kanh, H.S. és mts.: Dental disease and risk of coronary heart disease and mortality British Medical Journal 306:688-691. 1993. Dombi, Cs, Czeglédi, A, Vincze, N., & Bánóczy, J.: The results of stomato-oncological screening examinations in the 3rd district of Budapest. Lege Artis Medicinae 6: 728-733. 1996. Eliasson, S., & Bergström, J.: Minimum periodontal bone loss in dentally-aware adults. A 10 year prospective study Journal of Clinical Periodontology 24: 34-38. 1997. Emrich, L.J., Shlossman, M., Genco, R.J.: Periodontal disease in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Journal of Periodontology 121: 532-536. 1991. Feng, Z., & Weinberg, A.: Role of bacteria in health and disease of periodontal tissues Periodontology 2000. 40: 50-76. 2006. Gera I (szerk) Parodontológia 2005. Semmelweis Kiadó 26-39, 53-94 old Geraci, J.E., Wilson, J.R.: Symposium on infective endocarditis III. Endocarditis due to Gram-negative bacteria. Report of 56 cases. Mayo Clinic Proc. 57:145-148. 1982. Grosso, J.E., Nalbandian, J., Sanford, C., & Bailit, H.: The quality of restorative care Journal of Prosthetic Dentistry 42: 571-578. 1979. Grosso, J.E, Nalbandian, J., Sanford, C., & Bailit, H.: Effect of restorative quality on periodontal health Journal of Prosthetic Dentistry 53: 14-19. 1985. Haffajee, A.D., Socransky, S.S.: Microbial etiological agents of destructive periodontal diseases. Periodontology 2000 5: 78– 111. 1994. Halling, A., & Björn, A.L.: Periodontal status in relation to education and dental attendance Swedish Dental Journal 11: 135-145.1987. Hermann, P., Gera, I., Borbély, J., Fejérdy, P., Madléna, M.: Periodontontal Health of adult population in Hungary, findings of a national survey (közlés alatt) elhangzott a 2005-ös soproni Parodontológiai Kongresszuson Herzberg, M.C., Meyer, M.W.: Effects of oral flora on platelets: possible consequences in cardiovascular disease. Journal of Periodontology 67: 1138-1142. 1996. Holmgren, C,J., & Corbet, E.F.: Relationship between periodontal parameters and CPITN scores. CommDent Oral Epidemiol 18: 322-323. 1990. Hugoson, A., & Jordan, T.: Frequency distribution of individuals aged 20–70 years according to severity of periodontal disease. Com Dent Oral Epidemiol 10: 187–192. 1982. Hugoson, A., Laurel, L., & Lundgren, D.: Frequency distribution of individuals aged 20 to 70 years according to severity of periodontal disease experience in 1973 and 1983. Journal of Clinical Periodontology 19: 227–232. 1992. Hugoson, A., Thorstensson, H., Falk, H., Kuylenstierna, J.: Periodontal conditions in insulin-dependent diabetics. Journal of Clinical Periodontology 16:215-223. 1989. 127 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

4. A fogágybetegség (parodontopathia) Jeffcoat, M.K., Geurs, N.C., Reddy, M.S. et al.: Current evidence regarding periodontal disease as a risk factor in preterm birth. Annals Periodontology 6: 183-188.2001. Kachlany, S.C., Planet, P.J., Bhattacharjee, M.K., Kollia, E., DeSalle, R., Fine, D.H., Figurski, D.H.: Nonspecific adherence by Actinobacillus actinomycetemcomitans requires genes widespread in bacteria and archaea. Journal of Bacteriology 182: 6169– 6176. 2000. Keglevich T., Ratkóczi L., Dőri F &Gera I.:A konzerváló és protetikai munkák minőségének hatása a krónikus destruktív parodontitisben szenvedő betegek alveoláris csontnívójára. Fogorvosi Szemle 93: 225-232. 2000. Keszthelyi, G., & Szabó, I.: Influence of Class II amalgam fillings on attachment loss. Journal of Clinical Periodontology 11: 81-85. 1984. Kovacs V, Tihanyi D, Gera I. A plakk retentiv faktorok előfordulása krónikus parodontitisben Fogorvosi Szemle 100:295-300 2007. Kronauer, E., Borsa G., & Lang, N.P.: Prevalence of incipient juvenile periodontitis at age 16 years in Switzerland. Journal of Clinical Periodontology 13: 103-108. 1986. Kuusela, S., Honkala, E., Kannas, L., Tynjala, J., & Wold, B.: Oral hygiene habits of 11-year-old schoolchildren in 22 European countries and Canada in 1993/1994. Journal of Dental Research 76:1602-1609. 1997. Lindhe, J., Haffajee, A.D., & Socransky, S.S.: Progression of periodontal disease in adult subjects in the absence of periodontal therapy. Journal of Clinical Periodontology 10: 432-442. 1983. Löe, H., Theilade, E., & Jensen, S.: Experimental gingivitis in man. Journal of Periodontology 36: 177-187. 1965. Löe, H., & Silness, J.: Periodontal disease in pregnancy. 1. Prevalence and severity. Acta Odontologica Scandinavica 21: 533-560. 1963. Löe, H., Anerud, A., Boysen, H., & Morrison, E.: Natural history of periodontal disease in man. Rapid, moderate and no loss of attachment in Sri Lankan laborers 14 to 46 years of age. Journal of Clinical Periodontology 13: 431-440. 1986. Löe, H., Anerud, A., & Boysen, H.: The natural history of periodontal disease in man: prevalence, severity, and extent of gingival recession. Journal of Periodontology 63: 489-495. 1992. Löe, H., Anerud, A., Boysen, H., & Smith, M.: The natural history of periodontal disease in man. Study design and baseline data. Journal of Periodontal Research 13: 550-562. 1978. Löe, H., & Brown, L.J.: Early onset periodontitis in the United States of America. Journal of Periodontology 62: 608-616. 1991. Löe, H., Theilade, E., & Jensen, S,B.: Experimental gingivitis in man. Journal of Periodontology 36: 177-187. 1965. Madléna M, Hermann P. Tollas Ö, Gerle J, Fejérdy P.: Felnőtt korúak táplálkozási, szájhigiénés és fogorvoshoz járási szokásai kérdőíves felmérés alapján. FogorvosiSzemle 100: 91-97. 2007. Marsh, P.D.: Microbial ecology of dental plaque and its significance in health and disease. Advances in Dental Research 8: 263271. 1984. Marsh, P.D.: Are dental diseases examples of ecological catastrophes? Microbiology 149, 279294. 2003. Marsh, P.D.: Dental plaque: biological significance of a biofilm and community life-style. Journal of Clinical Periodontology 32 (Suppl. 6): 715. 2005. Mattila, K.J., Valle, M.S., Neiminen, M.S., Valtonen, V.V., Hietantemi, K.L.: Dental infections and coronary atherosclerosis. Atherosclerosis 103, 205, 1993. Mattila, K.J., Nieminen, M.S., Valtonen, V.V.: Association between dental health and acute myocardial infarctuion. British Medical Journal 298:779-782. 1989. 128 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

4. A fogágybetegség (parodontopathia) Mengel, R., Koch, H., Pfeifer, C., & Flores, de Jacoby, L.: Periodontal health of the population in eastern Germany (former GDR). Journal of Clinical Periodontology 20:752-755 1993. Michaelis, W., Bauch, J.: Oral health of representative samples of Germans examined in 1989 and 1992. Com Dent Oral Epidemiol 24: 62-67. 1996. Miller, A.J., Brunell, J.A., Carlos, G.P., Brown, L.J., & Löe, H.: Oral health of United States adults, national findings. NIH publication 1987; 87-2868. Miyazaki, H., Pilot, T., Leclercq, M.H., & Barmes, D.E.: Profiles of periodontal conditions in adults, measured by CPITN International Dental Journal 41: 74-80. 1991. Miyazaki, H., Pilot, T., Leclercq, M.H., & Barmes, D.E.: Profiles of periodontal conditions in adolescents measured by CPITN International Dental Journal 41: 67-73.1991. Morita, I., Nakagaki, H., Yoshi, S., et al.: Gradiens in periodontal status in Japanise emplyed males. Journal of Clinical Periodontology 34: 952-956. 2007. Mühlemann, H.R., & Son, S.: Gingival sulcus bleeding: a leading symptom in initial gingivitis. Helvetia Odontologica Acta 15: 107- 113. 1971. Oliver, R.C., Brown, L.J., & Löe, H.: Periodontal disease in the United States population Journal of Periodontology 69: 269-278. 1998. Papapanou, P.N.: Periodontal disease: Epidemiology. Annals of Periodontology 1:1-36. 1996. Papapanou, P.N., Wennström, J.L., & Gröndhal, K.: A 10 year retrospective study of periodontal disease progression. Journal of Clinical Periodontology 16: 403-411.1989. Papapanou, P.N., Wennström, J.L., & Gröndhal, K.: The angular bony defect as indicator of further alveolar bone loss. Journal of Clinical Periodontology 18: 317-322. 1991. Papapanou, P.N., Wennström, J.L., & Gröndhal, K.: Periodontal status in relation to age and tooth type A crosssectional radiographic study. Journal of Clinical Periodontology 15: 469-478. 1988. Pilot, T.: Oral health in Europe: Implications for periodontal diseases. International DentalJournal 46: 241244.1996. Pilot, T., & Miyazaki, H.: Periodontal conditions in Europe. Journal of Clinical Periodontology 18: 353-357. 1991. Pilot, T., Miyazaki, H., Leclercq, M.H., & Barmes, D.E.: Profiles of periodontal conditions in older age cohorts, measured by CPITN. International Dental Journal 42: 23-30. 1992. Radnai, M., Gorzó, I., Nagy, E., Urban, E., Novak, T., Pál, A.: A possible association between preterm birth and early periodontitis. A pilot Study. Journal of Clinical Periodontology 31: 736-741. 2004. Ramfjord, S.P.: Indices for prevalence and incidence of periodontal disease Journal of Periodontology 30: 5158. 1959. Roberts, F.A., Darveau, R.P.: Beneficial bacteria of the periodontium. Periodontology 2000 30: 40– 50. 2002. Rosan, B., Slots, J., Lamont, R.J., Nelson, G.M., Listgarten, M.: Fimbriae of Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa) and colonization of the mouth. Journal of Dental Research 67: 179. 1988: Rosan, B., Slots, J., Lamont, R.J., Listgarten, M.A., Nelson, G.M.: Actinobacillus actinomycetemcomitans fimbriae. Oral Microbiol Immunol 3: 58–63. 1988. Russell, A.L.: A system of classification and scoring for prevalence surveys of periodontal disease. Journal of Dental Research 35: 350-360. 1956.


4. A fogágybetegség (parodontopathia) Sanz, M., Quirynen, M.: European Workshop in Periodontology group A. Advances in the aetiology of periodontitis consensus report of the 5th European workshop in periodontology. Journal of Clinical Periodontology 32 (Suppl. 6): 2005.; Seppala, B., Ainamo, J.: A site-by site follow-up study in the effect of controlled versus poorly controlled insulin -dependent diabetes mellitus. Journal of Clinical Periodontology 21:161-165.1994. Sjödin, B., & Matsson, L.: Marginal bone loss in primary dentition. A survey of 7 to 9-year-old children in Sweden. Journal of Clinical Periodontology 20: 32-36. 1993. Söder, P-Ö., Jin, L.J., Söder, B., & Wikner, S.: Periodontal status in an urban adult population in Sweden. Comm Dent Oral Epidemiol 22:106-011. 1994. Szőke J.& Petersen PE. A gyermekpopuláció orális egészsége. I. Hazai helyzetkép a WHO Orális Adatbank számára 1996-ban végzett epidemiológiai vizsgálatok alapján Fogorvosi Szemle 1998; 91: 305-314. Szőke J.& Petersen PE. Epidemiológiai vizsgálatok a hazai 18 éves populációban ban végzett epidemiológiai vizsgálatok alapján. Fogorvosi Szemle 2001; 94: 185-190. Szőke J. & Petersen P. E.: A hazai felnőtt lakosság orális egészségi állapota az ezredfordulón. Fogorvosi Szemle 2004; 97: 219-226. Socransky, S.S. & Haffajee, A.D.: Dental biofilms: difficult therapeutic targets. Periodontology 2000 28:1255. 2002. Socransky, S.S. & Haffajee, A.D.: The bacterial aetiology of destructive periodontal disease: current concepts. Journal of Periodontology 63: 332-331. 1992. Socransky, S.S., Haffajee, A.D., Cugini, M.A., Smith, C., & Kent, R.L.Jr.: Microbial complexes in subgingival plaque. J Clin Periodontol 25: 134144. 1998. Socransky, S.S., Haffajee, A.D.: Periodontal microbial ecology. Periodontology 2000 38: 135–187. 2005. Strober, W., Kelsall, B., Marth, T.: Oral tolerance. Journal of Clinical Immunology 1998: 18: 1–30. Van Dyke, T.E., Sheilesh, D.: Risk factors for periodontitis. Journal of International Academy of Periodontology 7: 3– 7. 2005: Wennström, J.L., Serino, G., Lindhe, J., Eneroth, L., & Tollskog, G.: Periodontal conditions of adult regular dental care attendants A 12 year longitudinal study. Journal of Clinical Periodontology 1993; 20: 714-722 Weiss, S.J.: Tissue destruction by neutrophils. N Engl J Med 320: 365– 376. 1989. World Health Organization Global Oral Data Bank Geneva: World Health Organization Yalda, B., Offenbacher, S., Collins, J.G.: Diabetes as a modifier of periodontal disease expression. Periodontology 2000 6: 37-49.1994. Ajánlott irodalom Albander, J.M.: Global risk factors and risk indicators for periodontal diseases. Periodontology 2000 29: 177206. 2002. Armitage, G.C.: Classifying periodontal diseases – a long standing dilemma Periodontology 2000;30:9-23.2002. Axelsson, P., Lindhe, J., Nyström, B.: On the prevention of caries and periodontal disease. Results after a 15 year longitudinal study in adults. Journal of Clinical Periodontology. 18: 182-189. 1991. Haffajee, A.D., Socransky, S.S.: Microbial etiological agents of destructive periodontal diseases. Periodontology 2000 5: 78– 111. 1994. Lindhe, J., Haffajee, A.D., & Socransky, S.S.: Progression of periodontal disease in adult subjects in the absence of periodontal therapy. Journal of Clinical Periodontology 10: 432-442. 1983. 130 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

4. A fogágybetegség (parodontopathia) Löe, H., Theilade, E., & Jensen, S.: Experimental gingivitis in man. Journal of Periodontology 36: 177-187. 1965. Löe, H., & Silness, J.: Periodontal disease in pregnancy. 1. Prevalence and severity. Acta Odontologica Scandinavica 21: 533-560. 1963.


5. fejezet - 5. A fogágybetegség megelőzésének módszerei (Gera István)

1. A fogágybetegség megelőzésének stratégiája A prevenció az értelmező szótárak szerint egy esemény megtörténésének lehetetlenné tételét jelenti. A parodontális prevenciót ettől lényegesen tágabban kell értelmeznünk, hiszen prevenciós célokat szolgál a fogágybetegség lefolyásának bármelyik szakaszában maga az oki kezelés és a betegség gyógyulása után pedig a parodontális gondozás is. Klasszikus értelemben prevencióról akkor beszélhetünk, amikor a profilaxist akkor kezdjük el, amikor az ínygyulladás klinikailag még nem manifesztálódott, és a parodontium teljesen ép. Ilyenkor primer parodontális prevencióról beszélünk. Erre a gyakorlatban legtöbb esetben csak gyermek- és serdülőkorban van esélyünk. A primer prevenció el-sődleges stratégiai célja a száj egészséges állapotának megőrzése, az egészséges száj állapotához jelentős mértékben hozzájáruló tényezőknek az erősítése (jó szájhigiéne, rendezett fogazat, szanált fogsor stb.). A parodontális prevenció célja azonban nem csupán a fogak elvesztésének megakadályozása, hanem olyan egészséges szájmiliő megőrzése, amely egyben az egyén komfortérzetét és társadalmi beilleszkedését is javítja. Minden prevenciós program kulcsa a páciens megfelelő motivációja és edukációja. Meg kell győznünk mindenkit arról, hogy az ínygyulladás megelőzhető, és a vérző íny gyógyítható. Csak akkor érünk el sikert bármelyik szájhigiénés programmal, ha a páciens függetleníteni tudja magát a professzionális kezelésektől, és csak időszakos ellenőrzésre és professzionális beavatkozásra szorul. Csak a maximálisan együttműködő pácienssel vagy páciensek csoportjával érhető el eredmény. Tekintettel a fogágybetegség krónikus lefolyására és a dentális plakk állandó jelenlétére és újraképződésére, ha a betegség egyszer már klinikailag manifesztálódott, egyszeri kezeléssel vagy kezeléssorozattal a beteg végérvényesen soha nem gyógyítható meg. Ezért a parodontális terápiás-prevenciós szemléletünk alapjában különbözik a többi fogorvosi diszciplína terápiás-prevenciós filozófiájától. A parodontális gyulladás állandó, aktív, fenntartó kezelést követel meg. A szekunder parodontális prevenció sikere a teljes körű oki parodontális kezelés hatékonyságától és a páciens egyéni motivációjától függ. A pontos diagnózison és rizikóanalízisen alapuló oki terápia a parodontális preventív stratégia legfontosabb része. Ennek legfontosabb célja az aktív gyulladás megállítása és a betegség progressziójának megakadályozása. Mivel a parodontális tapadásveszteség irreverzíbilis folyamat, nagyon fontos, hogy minél hamarabb megfelelő oki kezelésben részesüljön a betegünk. Ha a betegség már előrehaladott, és maradandó parodontális károsodás alakult ki, a sikeres kezelés után valójában parodontálisan rokkant egyénnel állunk szemben. Ilyenkor a csökkent értékű parodontium tartós és tökéletes plakkmentes állapotát és az aktív gyulladásos folyamat kiújulását már sokkal nehezebb megakadályozni. Az egyszer már aktív fogágybetegségen átesett egyén rendszeres professzionális mechanikai fogtisztításra és ellenőrzésre szorul. Ezt nevezzük harmadlagos parodontális prevenciónak vagy más néven szupportív kezelésnek. Jelen fejezetben csupán a primer prevenció stratégiájával és a primer parodontális prevenciós programokkal, valamint a tercier prevenció célját szolgáló szupportív kezeléssel foglalkozunk. A szekunder prevenció lényegében maga a teljes körű parodontális terápia, amellyel részletesen a parodontológiai tankönyvek foglalkoznak (Gera szerk., 2005). Ma már világosan látjuk, hogy a direkt mechanikai parodontális sérüléseket leszámítva a gingivitis és parodontitis elsődleges etiológiai tényezője a bakteriális dentális plakk. Ezért minden primer, szekunder és tercier prevenciós intézkedésnek is elsősorban a plakkellenes küzdelmet kell szolgálnia. Ma azonban már azt is világosan látjuk, hogy a tapadásveszteséggel járó destruktív fogágybetegség kialakulásához a dentális plakk jelenlétén túl több környezeti és szervezeti rizikótényező egyidejű jelenétének kell közrejátszania. Tehát a hatékony prevenció érdekében fel kell tárni az elsődleges etiológiai tényezőkön túl minden fontos rizikótényezőt is. Mivel az egyéni hajlam és a rizikótényezők összessége igen változó, ezért a prevenciós stratégia egyénileg tervezhető meg. Az ún. csoportos prevenciós programokról beigazolódott, hogy nem sokban járultak hozzá a fogágybetegség incidenciájának visszaszorításához, azonban egyes esetekben sikeresek voltak a szájhigiénés szokások javításában és az ínygyulladás gyakoriságának visszaszorításában. A primer prevenció céljait azonban – elsősorban gyermekkorban – jól szolgálják a csoportos prevenciós programok is. A primer prevencióban az egyik legfontosabb tényező az idő. Minél hamarabb kezdjük el a prevenciós programot, annál nagyobb a


5. A fogágybetegség megelőzésének módszerei valószínűsége annak, hogy még valóban teljesen ép parodontiumú populációval lesz dolgunk, és valóban a betegség klinikai manifesztációja előtt akadályozhatjuk meg a patológiás folyamat kialakulását. Ennek megfelelően a szájhigiénés programokat már gyermekkorban kell elkezdeni ahhoz, hogy a gingivitis elterjedését megelőzhessük.

2. A szájhigiéne szerepe a fogágybetegség megelőzésében A fogágybetegség legnagyobb hányada – leszámítva a súlyos fogágybetegségre hajlamos viszonylag szűkebb populációt – lényegében magatartási betegség, mivel kialakulásában komoly szerepe van az életvitelnek, a táplálkozásnak, perszonális higiénének. Elméletileg helyes életvitellel, jó szájhigiénés szokásokkal a gingivitis és a krónikus fogágybetegség 80%-a megelőzhető lehetne, ill. megfelelő kezeléssel a progressziója is megállítható lenne (5.1. ábra). Ehhez azonban már fiatal gyermekkorban ki kellene szűrni a magas rizikócsoportba tartozó egyéneket, akik speciális kezelésben részesülnének, a többségnél pedig olyan magatartási formákat kell kiépítenünk, hogy a gyerek- vagy serdülőkorú fiatal egészségesen táplálkozzon, előírás szerint ápolja fogait, rendszeresen járjon fogorvoshoz vagy szájhigiénikushoz. Ha ezt valaki fiatalkorban nem sajátítja el, felnőttkorban már nehéz a megrögzött rossz szokásokat megváltoztatni. A prevenciósfelvilágosító programok sikere elsősorban az adott ország kulturális és gazdasági fejlettségének színvonalán múlik. A 70-es években egyes iparilag fejlett, gazdag országok megengedhették maguknak, hogy egyszerre nagy befektetéssel olyan társadalmi méretű programokat indítsanak el, amelyek csak évtizedek múlva térültek meg. Akkor azonban társadalmi méretekben ugrásszerű javulást eredményeztek. A skandináv országokban vagy Észak-Amerikában ezeket a szájhigiénés prevenciós programokat a fluor-prevenciót követően a hatvanas évek végén, hetvenes évek elején indították el. Ma Skandináviában fogtömésre vagy fogpótlásra lényegesen kevesebben szorulnak, mint néhány évtizeddel korábban, és az átlagos parodontális státus is szignifikánsan jobb. Hazánkban sajnos ezek a programok még nem indultak el, és a jelenlegi egészségpolitika és fogászati finanszírozási rendszer sem támogatja a parodontális prevenciót.

5.1. ábra Rendszeres szájhigiénés kezelés alatt álló egyén fogazata és parodontiuma Az elmúlt két-három évtizedben különböző programok és edukációs módszerek láttak napvilágot. Próbálkoztak egyéni, szék melletti instruálással-motiválással, csoportos edukációval és különböző médiumok által közvetített egészségügyi felvilágosítással. Mindegyik a kezdeti sikerek után hosszú távon komoly visszaesést mutatott. Megállapították, hogy egyszeri instruálás és motiválás nem vezet tartós eredményhez (Gjermo, 1967). Csak akkor lehet tartós, jó eredményt elérni, ha a pácienseket rendszeresen ellenőrizzük, újra és újra felhívjuk a figyelmüket az elért eredményekre, korrigáljuk a hiányosságokat, és az egyéni szájhigiénés programokat összekapcsoljuk szék melletti profesz-szionális fogtisztítással is.


5. A fogágybetegség megelőzésének módszerei A betegség lefolyásában és a magatartási formákban jelentős különbségek mutatkoznak a felnőtt- és fiatalkorú populációban, ezért külön kell választani a 18 évesnél fiatalabbak és a felnőtt lakosság dentális edukációs prevenciós programjait.

2.1. Prevenciós programok Bár ma már tisztán látszik, hogy a dentális plakk csupán egyik, bár a legfontosabb oki tényező a parodontitis kifejlődésében, mégis a tökéletes plakk-kontroll a leghatékonyabb fegyver a kezünkben, és így minden prevenciós program alapja a rendszeres és hatékony plakk-kontroll. Ennek része az egyéni vagy csoportos motiváció, orális egészségügyi felvilágosítás, szájhigiénés technikai instrukció és rendszeres professzionális fogtisztítás. Az egyéni plakk-kontroll minőségét és a professzionális fogtisztítások gyakoriságát nagyon sok tényező határozza meg. A plakk- és fogkőképződés sebessége alapvetően meghatározó a primer vagy szekunder prevenciós programok megtervezésekor. Ezeket foglalja össze az 5.I. táblázat.

5.1. táblázat - 5.I. táblázat A plakk-képződés sebességét meghatározó tényezők: •Az orális baktérium csíraszám •A baktériumflóra összetétele •A fogak felszíni anatómiája •A fogfelszín felületi feszültsége •Nyálszekréció mennyisége •A fermentábilis szénhidrátfelvétel •A nyelv és ajak tónusa •Az abráziós erők •Az egyéni szájhigiénés gyakorlat precizitása •Fluorid és egyéb kémiai plakk-kontroll szerek

2.1.1. Gyermekek parodontális prevenciós programjai A gyermek parodontiuma hétéves kor alatt a tömeges dentális plakkra kevésbé fogékony, egészséges kisgyermeknek a tejfoga körül alig fordul elő gingivitis. Ebben a korcsoportban kell azonban elkezdeni a dentális edukációt, a gyerek motiválását, hogy a megfelelő magatartásformákat kellő időben megalapozzuk. A 70-es, 80-as évek során megkezdett iskolai szájhigiénés programok pozitív korai eredményeket hoztak, jelentős mértékben motiválták a gyerekeket, javították a fogmosás hatékonyságát, jelentős plakk- és gingivitisredukciót értek el, azonban a programok befejeztével késői hatásuk nem volt tartós. Az iskolákban folyó ellenőrzött fogmosási gyakorlat hatását sokan tanulmányozták. Egy három évig tartó 12–14 évesek között folyó ellenőrzött fogmosási program (Lindhe és Koch, 1966) a 3. év végére 56%-os gingivitisredukciót eredményezett, szemben a kontrollcsoporttal, ahol 70%-os gingivitisincidencia-emelkedést észleltek, amely erre a korosztályra egyébként jellemző. Azonban ennek a programnak a hatékonysága sem volt tartós, mert egy évvel a program befejezését követően már alig volt különbség a teszt- és kontrollcsoport gingivális indexértékeiben (Lindhe és Koch, 1967). Lényegesen munkaigényesebb, de hatékonyabb volt az a vizsgálatsorozat, melyben 7–14 éves gyerekeken a dentális edukációt kéthetente, rendszeresen megismételt professzionális szájhigiénés kezeléssel egészítették ki (Axelsson és Lindhe, 1974). A két évet felölelő program alatt a plakk- és gingivális indexértékek jelentősen csökkentek, szemben a kontrollcsoporttal, ahol szignifikánsan magasabb plakk- és gingivitis-indexértékeket mértek. Kiemelendő, hogy a professzionális kezelésben részesülő csoportban nem volt szignifikáns különbség a simafelszíni és approximális plakk- és gingivitis-értékek között sem. Ez rámutatott arra, hogy az alapos approximális fogtisztítás milyen fontos a gingivitis kialakulásának megelőzésében. A vizsgálatot további két évig folytatták, de a professzionális kezelések gyakoriságát két hónapra növelték. Ez is elegendő volt a plakk- és gingivitismentes állapot fenntartására. A 4. évben mind a teszt-, mind a kontrollcsoport professzionális kezelésben részesült, és ennek hatására a 4. év végére a két csoport közötti különbség eltűnt, és gyakorlatilag a vizsgálatban résztvevő összes gyerek ínye egészséges volt (Axelsson és Lindhe, 1977). Ez egyben rámutatott 134 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

5. A fogágybetegség megelőzésének módszerei arra is, hogy a kifejlett gingivitis ebben a korosztályban még pusztán egyéni és professzionális szájhigiénés programmal jól kontrollálható. Egy másik vizsgálatban (Poulsen és mtsai, 1976) dentális edukáció és fogmosási gyakorlat nélkül csupán a rendszeres professzionális fogtisztítás hatását tanulmányozták. Az egyik csoport kéthetente rendszeres professzionális fogtisztításban részesült, a kontrollcsoport pedig nem. Az otthoni fogmosási gyakorlatukon egyik csoportban sem változtattak. A vizsgálatok azt igazolták, hogy a kéthetente megismételt professzionális tisztítás, függetlenül az otthoni fogmosási technikától, jelentős mértékben javította a plakk- és gingivitisindexértékeket. A vizsgálat folytatásaként a professzionális tisztítások közötti időt három hétre emelték, ez azonban már jelentős plakk- és gingivális indexérték emelkedéshez vezetett, de ez még mindig szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a kontrollcsoporté (Agerbeak és mtsai, 1978). A rendszeres professzionális szájhigiénés beavatkozások nemcsak a szájhigiénét és a gingiva állapotát javították, hanem jelentős cariesredukciót is eredményeztek. A program gazdaságosságát vizsgálva megállapították, hogy a gyermekekként egy év alatt befektetett munka mind időben, mind financiálisan többszörösen megtérült, mivel később lényegesen kevesebb szuvas fogat kellett ellátni (Lindhe és Axelsson, 1973).

2.1.2. Felnőttkori prevenciós programok Míg gyermekkorban a gingivitis kialakulásának megelőzése a prevenció legfontosabb célja, a felnőtt lakosság körében az irreverzíbilis tapadásveszteség kialakulásának megakadályozása, ill. a tapadásveszteség mértékének csökkentése a legfontosabb. A gyermekekkel ellentétben felnőttkorban jelentős subgingivalis plakk- és calculusakkumulációval kell számolnunk, és csak a szakszerűen tervezett szájhigiénés programok hoztak tartós eredményt. Igazolódni látszott, hogy sem az egyéni fogmosási technika javítása, sem pedig a professzionális fogtisztítás magában nem állítja meg a parodontális tapadásveszteség progresszióját. Több vizsgálat arra is felhívta a figyelmet, hogy a csak fogkefét használó csoport szájhigiénés és gingivális indexértékei jelentősen elmaradtak a rendszeresen fogselymet is használó csoport mögött (Bergenholtz és mtsai, 1974; Kiger és mtsai, 1991). Fiatal gyermekkorban még nem találtak különbséget a csak fogkefét használó és a fogkefét és fogselymet használó csoport gingivális és szájhigiénés paraméterei között. Felnőttkorban azonban a legkritikusabb az interdentális területek tisztításának hiánya. Egy kéthetes ellenőr-zött fogmosási vizsgálatban, amelyben gingivitisben szenvedő felnőtt, egyébként egészséges egyének vettek részt, azt találták, hogy a rendszeresen fogselymet használók csoportjában 67%-os ínyvérzési indexcsökkenés következett be, szemben a csak fogkefével fogat mosó csoporttal, ahol ez az érték 35% volt (Graves és mtsai, 1989). Egy követéses vizsgálatban (Suomi és mtsai, 1973b) a vizsgálatba bevont 19-22 éves fiatal felnőttek szájhigiénés instrukció nélkül a 3.–6. és 9. hónapban professzionális szájhigiénés kezelésen estek át, de ez a program nem volt hatásos. Megállapították, hogy a háromhavonta megismételt professzionális fogtisztítás az otthoni fogmosási technika tökéletesítése nélkül nem ad kellő védelmet. A supra- és subgingivalis depurálások gyakorisága az egyén fog-kő-képződésének mértékétől és a tasakmélységtől függ. Három mm-nél sekélyebb sulcus esetén a jó szájhigiéne és időszakos supragingivalis depurálás hatásos (Gaare és mtsai, 1990). A 3–5 mm-es tasakok esetében azonban az egyéni szájhigiéne javítása és időszakos supragingivális depurálás már teljesen hatástalan. Már csak az alapos subgingivális depurálástól várható eredmény (Cercek és mtsai, 1983). Az első hosszú távú követéses vizsgálat eredményeit Lövdal közölte 1961-ben. Több mint 1400 felnőtt egyénen értékelték a depurálás és individuális fogmosási technika eredményét öt éven át. Az ötödik év után jelentős plakk- és gingivitisredukciót tapasztaltak, elsősorban azoknál a fogaknál, ahol a kiindulási tasakmélység nem haladta meg az 5 mm-t. Az 5 mm-nél mélyebb tasakok konzervatív zárt subgingivális tisztításának eredménye, elsősorban a többgyökerű fogak mentén, már egyre kiszámíthatatlanabb volt (Lövdal és mtsai, 1961). Suomi és mtsai egy hároméves követéses vizsgálatban a preventív programok hatékonyságát a tapadásveszteség mértéke alapján tanulmányozták. A tesztcsoport megfelelő szájhigiénés képzésben és rendszeres, 2–4 havonta megismételt professzionális szájhigiénés kezelésben részesült, a kontrollcsoport csak időszakos vizsgálaton esett át. A kontrollcsoport három év alatt 3.5-ször nagyobb tapadásveszteséget szenvedett el, mint a tesztcsoport (Suomi és mtsai, 1971.a, b). A hároméves program felfüggesztése után két évvel később végzett utóvizsgálat szerint a tesztcsoport parodontális állapota még mindig szignifikánsan jobb volt, mint a kontrollcsoporté (Suomi és mtsai, 1973). Egy mára már 30 évet átívelő követéses vizsgálat tudományosan is bizonyítja, hogy milyen szerepe van a megfelelő dentális edukációnak és a rendszeres professzionális szájhigiénének az egészséges száj állapotának megőrzésében. A 70-es évek közepén elkezdett vizsgálatban részt vevő 375 személy kezdetben megfelelő szájhigiénés oktatásban részesült, nagy hangsúlyt helyezve az interdentális területek tisztításának technikájára (fogselyem használata). Mindenki átesett teljes körű professzionális fogtisztításon és lokális fluoridkezelésen. A vizsgálat első két évében mindenkit kéthavonta, a következő négy évben háromhavonta, a maradék kilenc évben 135 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

5. A fogágybetegség megelőzésének módszerei a vizsgált személyeket az egyéni szájhigiénés teljesítményüktől függően egyszer vagy többször (max. 6-szor) hívták vissza. A kontrollcsoportot az első hat évben évente egy-egy alkalommal megvizsgálták, de ezek a személyek nem részesültek semmilyen kezelésben. Hat év után jelentős különbség mutatkozott a kezelésben részesülő csoport és a kontrollcsoport parodontális és fogászati állapota között. A tesztcsoport az évek során nem mutatott parodontális tapadásveszteséget, a kontrollcsoportban átlagosan 1,2 mm-es tapadásveszteséget regisztráltak. Mivel a kontrollcsoport cariesintenzitása is szignifikánsan fokozódott, etikai okokból a 6. év végén félbeszakították a kontrollcsoport vizsgálatát, és megfelelő profilaktikus ellátásban részesítették ennek a csoportnak a tagjait is. A tesztcsoport követéses vizsgálatát és kezelését azonban tovább folytatták, a 15. év végére a tesztcsoportból még mindig 317 személy vett részt a programban (Axelsson és mtsai, 1991). Bár akkor már nem állt rendelkezésre kontrollcsoport, de a kiindulási, saját értékekhez viszonyítva is jelentős javulást tapasztaltak. Az átlagos plakk-indexértékek a kiindulási értékhez képest 40-50%-kal voltak alacsonyabbak. Az ínyvérzési indexérték a kiindulási 20-25%-os értékről 2-3%-ra esett vissza. Ez alatt a hosszú idő alatt csupán 59 személynél volt szükség extractióra, de ebből is csak hatnak kellett parodontitis miatt eltávolítani a fogát. A legutóbbi, immár 30 éves követéses vizsgálati eredmények azt mutatják, hogy a program valóban működött, és a vizsgálatban résztvevők között előrehaladott életkoruk ellenére is alig fordult elő jelentős tapadásveszteség vagy súlyos caries. A vizsgálatban részt vevő közel 300 személynél harminc év alatt parodontális okokból összesen csupán 21 fogat kellett eltávolítani. A buccalis fognyaki felszíneken kialakuló ínyrecessziót leszámítva, a tapadásveszteség alig progrediált, sőt approximálisan minimális tapadásnyereséget regisztráltak (Axelsson és mtsai, 2004). Egy másik, szintén Svédországban, Jönköpingben végzett 30 éves, szájhigiénés programmal társuló követéses vizsgálat hasonló eredményeket adott (Hugoson és mtsai, 2005). A nem magas rizikócsoportba tartozó, nagyon jól motivált egyéneknél az individuális és a professzionális fogtisztítással kombinált szájhigiénés programok hasonló eredményt adtak. Kérdés azonban, hogy a magas rizikócsoportba tartozó, súlyos fogágybetegségre hajlamos populáció esetében milyen hatékonysággal alkalmazhatók a prevenciós programok (Badersten és mtsai). 1984-ben arra a megállapításra jutottak, hogy a parodontális tasakok rendszeres subgingivalis depurálásával az esetek legnagyobb százalékában a betegség progressziója megállítható, és a fogak elvesztésének rizikója szignifikánsan csökkenthető. Az elmúlt két évtizedben végzett, a subgingivalis depurálás hatékonyságát értékelő összefoglaló irodalmi közlemények kritikai értékelését végezte el metaanalízisében Jean Suvan(2006). Arra a megállapításra jutott, hogy a szisztematikus irodalmi összefoglalókban rendelkezésre álló tudományosan alátámasztott adatok alapján a rendszeres professzionális mechanikai subgingivális tisztítás valóban hatásos és gazdaságos a fogágybetegség aktív kezelésében és a fenntartó kezelésben egyaránt. Hangsúlyozza azonban az egyéni fogékonyság fontosságát a kezelési-prevenciós programok megtervezésében, amelynek sikere a jól felkészült parodontológus szakorvos és a kellő mértékben motivált beteg együttműködésétől függ. Ugyanakkor Gjermo irodalmi összefoglalójában megállapítja, hogy a szájhigiénés programokkal a súlyos parodontitis progressziója alig kontrollálható, elsősorban azért, mert ezek kóroktanában több rizikótényező kombinációja fordul elő. Ezek között kiemelkedő helyet foglal el a dohányzás. Alapvetően a súlyos parodontitis progressziójának csökkentésében a dohányzásról való leszokásnak legalább olyan fontos szerepe van, mint a tökéletes szájhigiénének (Gjermo, 2005). A hazai kép még messze van a skandináv modelltől. A magyar fogorvos-társadalomban még mindig nem honosodott meg sem a parodontális prevenciós szemlélet, sem a magas fokú minőségi teljesítmények iránti igény. A caries megelőzésére is kevesebb energiát fordítunk, mint a szuvas fogak betömésére. Az első biztató lépésként kell elkönyvelnünk azt, hogy hazánkban is elindult a szájhigiénikus-képzés, és 1997 nyarán munkába állhattak az első dentálhigiénikus nővérek, akik orvosi felügyelet mellett önállóan végezhetnek supragingivalis depurálást és vehetnek részt a páciens instruálásában és motiválásában. Itthon a fogágybetegség megelőzésében a legfontosabb első lépés az lenne, ha az iskolafogászati rendszerben a gyerekek szájhigiénés nevelésére nagyobb gondot fordítanánk, felnőttkorban pedig a kezdeti parodontális panaszokkal fogorvoshoz fordulókat azonnal megfelelő, professzionális szájhigiénés kezelésben részesítenénk, és jelentős mértékben javítanánk a restauratív fogászati be-avatkozások minőségét. A legtöbb fogászati beavatkozás ugyanis (tömés, korona, híd stb.), még ha a legnagyobb gonddal is végezzük, megváltoztatja a gingivális sulcus és interdentális terület ökológiai egyensúlyát és higiénés állapotát, fokozza a plakkfelhalmozódást és akadályozza a tisztítást. Ezért a sulcus gingivae közelében elhelyezkedő tömések és koronák készítése során különös gondot kell fordítani arra, hogy ezek a sulcus gingivae ökológiai egyensúlyát a legkisebb mértékben zavarják meg. Ezt csak nagyon precíz preparálási technikával és nagyon pontosan illeszkedő, tökéletes széli záródású fogművel érhetjük el. A pótlás elkészülte után újra kell instruálni betegünket, hogy megtanítsuk a megváltozott körülményekhez illő fogmosási és fogtisztítási technikákra. Különösen fontos a protetikai kezelésen átesett páciensek rendszeres ellenőrzése.


5. A fogágybetegség megelőzésének módszerei

3. A plakkeltávolítás professzionális módszerei A már szervesen tapadó és részben vagy teljesen elmeszesedett dentális plakk (fogkő) fogkefével vagy akármilyen, az egyéni szájhigiénia eszköztárába tartozó eszközökkel és módszerekkel sem távolítható el. Ahhoz, hogy a fo-gazatot az egyén számára tisztíthatóvá tegyük és megteremtsük a hatékony egyéni szájhigiéne feltételeit, először a fogorvosnak vagy szájhigiénikusnak a fogakat tökéletesen le kell tisztítania, meg kell szüntetnie a plakk képződését elősegítő faktorokat (elálló tömésszél, tisztíthatatlan fogpótlások), és ezt követően kell megtanítani páciensét a hatékony egyéni szájhigiénia és fogtisztítás technikájára. A professzionális plakkeltávolításnak elvileg két módszere van: a kémiai és a mechanikai. Mai napig sem áll azonban olyan kémiai szer a rendelkezésünkre, amely a már szervesen tapadó plakkot vagy kiváltképpen a fogkövet képes lenne a környező szövetek károsítása nélkül eltávolítani. A kémiai szerek el-sősorban az egyéni szájhigiénét támogató módszerekben kapnak helyet, és a mechanikai eszközökkel már tisztává tett fogfelszíneken a friss plakk- vagy fogkőképződés megelőzésében játszanak szerepet. Így ma a professzionális plakk- és fogkőeltávolítást csaknem kivétel nélkül mechanikai eszközökkel végezzük. A mechanikai plakkeltávolítás eszközeit alapvetően két nagy csoportba soroljuk. Az első csoportba tartoznak a professzionális plakkeltávolítás eszközei. Ezeket a fogorvosok, szájhigiénikusok használják a fogak plakkmentessé tétele érdekében. A második csoportba az egyéni szájhigiéne eszközei tartoznak, melyekkel az egyén otthon tisztítja a fogait. (Ezekről a következő fejezetben lesz szó.)

3.1. A professzionális szájhigiéne eszközei A professzionális szájhigiénés beavatkozások során plakkot és fogkövet mindig együtt távolítunk el. Ez alól kivételt jelent a nagyon fiatalkorú populáció, ahol a fogkőképződés még minimális, valamint azok az egyének, akik korábban már alapos fogkő-eltávolításon estek át, és még nem alakult ki új supragingivalis fogkő. Így a professzionális fogkő- és plakkeltávolítás csak didaktikai okokból választható külön. A fogkövet mindig nagytömegű, még el nem meszesedett dentális plakk borítja, ezért fogkő-eltávolításkor akár kézi, akár gépi depurátorokkal is végezzük azt, mindig nagy mennyiségű, még el nem meszesedett plakkot is eltávolítunk. Ebben a fejezetben csak azokról az eszközökről ejtünk szót, melyek a még el nem meszesedett plakk eltávolítására alkalmasak. A többiről a Fogkőeltávolítás c. fejezetben szólunk. A professzionális plakkeltávolításkor, hasonlóan az egyéni fogmosáshoz, valamilyen abrazív anyagot és dörzsölő kefét vagy műanyag harangot, korongot vagy polírozó csíkot használunk. Abrazív anyagok. A dentális plakk fogkefével és fogkrémmel elvileg bárki számára eltávolítható. Azonban ismert okoknál fogva egyrészt a páciens nem fér minden fogfelszínhez hozzá, másrészt a plakk-képződéssel több-kevesebb elszíneződés is társul, amely a fogfelszín finom egyenetlenségeiből már csak professzionális gépi polírozással távolítható el. Eltávolítására több gyári készítmény van forgalomban. A hagyományos horzsakőpor nagyon abrazív hatású, ezért ezt ma már nem szabad alkalmazni, mert komoly íny- és fogállomány-károsodást okozhat. Ma már lényegesen jobb készítmények birtokában vagyunk. A különböző polírozó paszták dörzsanyagának szemcsenagysága lényegesen finomabb, és ez kevésbé károsítja a szöveteket. Ezek káliumkarbonátot, alumíniumsókat, szilikátot vagy egyéb abrazív anyagot tartalmaznak. Fogfelszínek finom polírozására használható bármilyen, abrazív anyagot tartalmazó fogkrém is. A rendszeres, gyakran megismételt polírozás azonban több hátránnyal jár, mint előnnyel. A gépi polírozással mindig minimális, felszínes zománcréteget is eltávolítunk. Ez a réteg a legjobban mineralizált és a fogkrémekből, ivóvízből magas koncentrációba beépült fluoridot tartalmaz (Biller, 1980). Ezért csak nagyobb időközökben és olyan esetekben végezzünk alapos polírozást, amikor az esztétikai okokból indokolt. A fogfelszíneket polírozhatjuk az ún. „Air abrasive” technikával is (5.2. ábra). Ennek lényege, hogy nagy nyomású vízsugárral, mérsékelt abrazív hatású Na-bicarbonát (NaHCO3) oldatot fújunk a fog felszínére. Ez a híg, iszapszerű lé távolítja el a fogak felszínéről a különböző lerakódásokat és elszíneződéseket. Az első generációs polírozó készülék komoly zománckárosodást és ínysérülést okozott. Használatukat a parodontológusok nem is támogatták. Az újabb készülékek már olyan finom szemcse-összetételű oldattal és olyan nyomással dolgoznak, melyek a vizsgálatok tanúsága szerint nem károsítják a fogzománcot. Így ezek ma már nagyobb biztonsággal használhatók, elsősorban az egyébként nehezen megközelíthető behúzódások és barázdák megtisztítására. A készüléket csak tökéletes mechanikai fogkő-eltávolítás után szabad használni, mivel fogkő-eltávolításra nem alkalmas. Air abrasive készülékek ultrahangos depurátorral együtt, egységkészülék formájában is forgalomba kerültek. Ma több, a fogászati egységkészülékre csatlakoztatható polírozó kézidarab kapható.



5.2. ábra Air abrasive polírozó készülék alkalmas az egyébként nehezen elérhető behúzódásokból is eltávolítani a dentális plakkot és elszineződést Kefék és műanyag harangok. A fogászatban nagyon sok, különböző alakú polírozó kefe és gumiharang van forgalomban. Ezek közül azonban professzionális plakkeltávolításra csak a speciálisan erre a célra készült kefék (prophy brush) (5.3. ábra) és gumiharangok (prophy cup) (5.4. ábra) használhatók. A prophy brush kis, harang alakú kefe, melynek vége vagy hegyben végződik, hogy az approximális térbe is behatolhassunk vele, vagy egyenesen levágott. A könyökdarabba helyezve, megfelelő gyakorlattal nagyon jó hatékonysággal távolítható el a gingivális és felszínes approximális felszínekről a dentális plakk, ill. az elszíneződés. A prophy cup kis, puha latex gumiból készült harang, amely a belsejében nagyobb mennyiségű polírpasztát raktározhat el, és a polírozó anyagot folyamatosan adagolva, egyenletesen polírozhatja a fogfelszínt. Mivel a gumiharang igen vékony és hajlékony, alkalmas arra, hogy behatolhassunk vele a legeldugottabb zugokba anélkül, hogy az ínyt megsértenénk.Ezek az eszközök alkalmasak kompozit tömések finom polírozására is (5.5. ábra).

5.3. ábra Prophy brush – kisméretű, harang alakú polírozó kefe



5.4. ábra Prophy cup – puha latex gumiból készült polírozó harang

5.5. ábra A tökéletesen kipolírozott tömés felszíne csökkenti a plakkretenciót és segíti a mechanikai tisztítást A prophy brush és prophy cup elég jól behatol az interdentális fogközbe, ezekkel azonban az interdentális területek középső kétharmada már nem tisztítható meg. Az interdentális területet megtisztíthatjuk finom polírozó csíkokkal vagy az EVA System finom kis műanyag interdentális reszelőivel. Az EVA System-et Axelsson svéd parodontológus fejlesztette ki a túlérő approximális tömések és koronaszélek korrekciójára. A készülék nevét a feltaláló lányáról kapta, tehát nem mozaik szó. Ez a speciális fogászati könyökdarab a forgó mozgást alternáló fűrészelő mozgássá alakítja át (5.6. ábra). A tömések korrekciójához gyémántborítású reszelőket használunk. Az approximális professzionális plakkeltávolításnál viszont műanyag betétet és polírozó pasztát alkalmazunk. A háromhavonta végzett professzionális approximális fogtisztítással jelentős mértékben csökkenthető az ínyvérzési index.



5.6. ábra Az EVA System elsősorban az approximalis felszínek polírozását és tisztítását szolgálja

4. Az egyéni szájhigiéne eszközei Az egyéni szájhigiéne legfontosabb és leguniverzálisabb eszköze a hagyományos fogkefe. Alkalmas a dentális plakk, bizonyos elszíneződések és ételmaradékok eltávolítására. Különböző fejformájú és nagyságú fogkefék kaphatók. Egyes nagyobb cégek a fogkefék egész sorozatát hozzák forgalomba, figyelembe véve a száj nagyságát, a fogak állását és az életkort.

4.1. Kézi fogkefék Ma a fogkefék sörtéi műanyagból készülnek. Korábban forgalomban voltak állati, többnyire disznósörtéből készült fogkefék is. Ma legömbölyített, koptatott végű műanyag elemi sörteszálakat tartalmazó fogkefék kaphatók. A fogkefe fejének hossza 25–31 mm, szélessége 8–10 mm között mozog. Ebben, típusoktól függően, kettő-négy sorban 6–12 sörtecsomó helyezkedik el. Egy-egy sörtecsomó több száz elemi szálból áll. A 80-as évek kutatási eredményei szerint a dentális plakk leghatékonyabban a viszonylag kis fejű, egyforma hosszúra levágott és koptatott végű műanyag elemi sörteszálakat tartalmazó (angolul „multitufted”) fogkefével távolítható el. Abban az időben technológiai okokból a fűrészfogszerűen levágott sörtecsomókat legömbölyített végű, koptatott elemi sörteszálakból nem tudták előállítani (5.7. ábra). Nagyon fontos, hogy csak legömbölyített elemi szálakat tartalmazó sörtecsomókat tartalmazó fogkefét használjunk Ezen a téren a 90-es évek végén valóban forradalmi fejlődés kezdődött. Ma a vezető fogkefemárkák komputervezérelte automatizált gyártási gépsoron készülnek. A gyártási művelet során az elemi sörteszálakat egy éles gép vágja le. Ha a vágás után az elemi sörteszálakat tovább nem kezeljük, olyan éles, vésőszerű végek maradnak vissza, amelyek komoly gingivális és fognyaki sérüléseket okozhatnak. Ma a fogkefe-sörtecsomókat már a műanyag fejbe történő beágyazás előtt egy 140 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

5. A fogágybetegség megelőzésének módszerei speciális csiszoló koronggal legömbölyítik. A gyártási technológiát több szabadalom védi, amelyet az egyes cégek féltve őriznek. Így bármelyik fejforma mellett biztosítható a legömbölyített elemi sörteszál (5.8. ábra). Ma már a fogkefe fejformája olyan változatos, hogy szinte áttekinthetetlenek a kereskedelemben kapható különböző speciális fogkefeformák (5.9. ábra). Mindegyik azzal a céllal készül, hogy tökéletesebb interdentális tisztítást biztosítson, és egyben kíméletes legyen az ínyre.

5.7. ábra A hagyományos, egyenes fejű, ún. „multitufted” fogkefe


5. A fogágybetegség megelőzésének módszerei 5.8. ábra A legömbölyített elemi sörteszál nagy nagyítású képe

5.9. ábra A hazai piacon kapható különböző fejformájú és nyélkiképzésű fogkefék arzenálja Az elmúlt években nagyon sok újonnan kifejlesztett fogkefét vizsgáltak mind laboratóriumi, mind klinikai körülmények között. Bár a sok új fogkefetípussal végzett vizsgálatok statisztikailag szignifikánsan hatékonyabb plakk-eltávolító képességet igazoltak, a különbségek azonban klinikailag nem voltak jelentősek. A különbségek elsősorban az approximális régiókban voltak elhanyagolhatóak. Robottechnika segítségével végzett fogkefesörte dinamikai vizsgálatok vezettek egy forradalmian új, ferde sörtecsomókat tartalmazó fogkefefej kifejlesztéséhez. A sörteszálak dinamikáját vizsgáló kísérletek kimutatták, hogy horizontális mozgás mellett a fogkefe sörteszálainak approximális penetrációja akkor a legnagyobb, ha a sörteszálak nem a fogkefe nyelére függőlegesen, hanem a mozgásuk irányába kissé megdöntve állnak. Ekkor a horizontális irányú mozgás hatására a ferdén álló sörteszálak fennakadnak a fogközben, és mélyebben behatolnak a interproximális területre. A sörteszál dinamikai vizsgálatokkal kimutatták, hogy ha a sörte dőlésszöge meghaladja a 12 fokot, a sörteszálak nem csupán jobban behatolnak az interproximális területre, de lényegesen hosszabb ideig is ott tartózkodnak, mely által az approximális felszíneken sokkal hatékonyabb dörzsölő-tisztító hatást biztosítanak. A modellvizsgálati eredményeket felhasználva az új fogkefe fejét úgy tervezték meg, hogy abban a sörtecsomók mindkét irányban (előre-hátra) 16 fokos szögben álljanak. Ezzel biztosított, hogy mind az előre, mind a hátrafele irányuló mozgás során a sörték maximálisan a fogközökbe hatoljanak, és kiseperjék onnan a dentális plakkot. Az elsőként kifejlesztett fogkefe az összes, hagyományos fejkiképzésű fogkeféhez viszonyítva szignifikánsan nagyobb mértékben csökkentette az ínyszél mentén és különösen az approximális területen a plakk mennyiségét. Ma már nagyon sok más cég követi a fentebb vázolt geometriát, és fejlesztett ki különböző dőlésszögbe állított sörtecsomókat tartalmazó fogkeféket (5.10. ábra).



5.10. ábra Az interdentális fogtisztítás hatékonyságát fokozó speciális fejkiképzésű fogkefe képe A műanyag elemi sörteszál keresztmetszete és keménysége szerint megkülönböztetünk kemény, középkemény és puha fogkeféket. Ezt a paramétert a legtöbb gyártó cég valamilyen módon jelöli a fogkefe nyelén vagy a csomagoláson. A keménység egyenes arányban áll az elemi szál keresztmetszetével és fordított arányban a szál hosszával. Az elemi szálak keresztmetszete 0,2–0,3 mm között mozog. Klinikai vizsgálatok szerint a dentális plakk leghatékonyabban a középkemény fogkefékkel távolítható el. A kemény fogkefének nincs indikációja, mivel plakkeltávolító képessége mérsékeltebb, viszont komolyabb ínysérülést és fognyaki kopást okozhat. A puha (sensitive, sensible stb.) fogkeféket elsősorban ínyrecesszió következtében kifejlődő fognyaki érzékenység esetén ajánljuk (5.11. ábra). Ezek a nem gyulladásos ínyrecesszióban szenvedő egyének általában nem hajlamosak erős plakk-képződésre, és így nem jár súlyos parodontális következménnyel a puha fogkefe rendszeres használata. Újabban a fogkefékben a nejlon sörtecsomókat puha latex gumi csíkokkal vagy gumiharangokkal is kombinálják, amelyek a finomabb polírozást szolgálják (5.12. ábra).


5. A fogágybetegség megelőzésének módszerei 5.11. ábra Speciális, nagyon finom elemi sörteszálakat tartalmazó, fognyaki érzékenységben szenvedőknek ajánlott fogkefe

5.12. ábra A hagyományos nejlon elemi sörteszálakat és polírozó latex gumicsíkok kombinációját tartalmazó fogkefe A fogkefe használata közben idővel az elemi sörteszálak sérülnek, a sörtecsomók szétnyílnak, az egész fogkefe feje deformálódik. Ilyen formában a fogkefe már nem alkalmas hatékony plakkeltávolításra. Ilyenkor a fogkefét ki kell cserélni. A fogkefe elhasználódása sokban függ az egyén fogmosási szokásaitól és technikájától. A fogkefe elhasználódását több márkában indikátor sörtecsomók jelzik, melyeket a fogkefe többi sörtecsomójától eltérő színűre festettek (5.13. ábra). A festett csomók színe az elhasználódással arányban halványodik el. A kefét akkor kell cserélni, amikor az indikátor sörtecsomó már feléig elveszítette színét.


5. A fogágybetegség megelőzésének módszerei 5.13. ábra A fogkefe kopását, elhasználódását mutató ún. indikátor sörtecsomók, amelyek a használat mértékében vesztik el színüket Tanácsos több, különböző formájú fogkefét használni, mivel mindegyik fejtípusnak van előnye és hátránya, és így több fejtípus használatával tovább fokozható a mechanikai fogtisztítás hatékonysága. Célszerű mindig száraz fogkefével kezdenünk a fogmosást. Ha a fogkefe állandó nedves környezetben van, gyorsabban fertőződik, és sörtecsomói felpuhulnak. Klinikai tanulmányok szerint az elhasználódott, befertőződött fogkeféről nagy mennyiségben tenyészthetők ki plakkbaktériumok. A fogkefe feje mellett lényeges a fogkefe nyelének kiképzése és anyaga is. Ma már ezt is komoly klinikai kutatás előzi meg. Olyan fej- és nyélkiképzésre törekednek, amely révén mind orálisan, mind vestibularisan a fogsor lehetőleg a legnagyobb felszínen könnyen megtisztítható. Vannak egyenes és hajlított, valamint nyomásérzékeny – erőtörő fogkefenyelek is. Speciális fogkefék. A hagyományos fogkefék mellett vannak speciális célokra készült fogkefék. Többször megjelenik, majd eltűnik a piacról a dupla fejű fogkefe. Ez azt a célt szolgálná, hogy időt takarítva meg, egyszerre tisztíthassuk a lingualis és buccalis felszíneket is. A nagy feje és az egyoldalú, horizontális irányú mozgás nem teszi lehetővé a nehezebben hozzáférhető interdentális és cervicalis régiók megtisztítását. Speciális fogkefének számít az orthodontiai fogkefe is, ahol a középső sörtecsomók rövidebbek, ezzel helyet biztosítanak az orthodontiai bracketek számára. Kapható protézistisztító fogkefe is, amely inkább kisméretű körömkefére, mint fogkefére emlékeztet. Mindamellett a lemezes műfogsor hagyományos, kisméretű körömkefével is jól tisztítható. Mozgássérültek vagy rheumatoid arthritisben szenvedők számára terveztek vastagabb nyelű fogkeféket is, amely jobban megragadható. Ma hazánkban a legtöbb világmárka igen különböző formájú és egyéni igényeket szolgáló fogkeféi megtalálhatók. Sajnálatos módon évente csupán 7,5–8 millió fogkefe fogy, amely mutatja a magyar lakosság hiányos szájhigiénés gyakorlatát és igénytelenségét. Ha minden felnőtt lakos évente legalább négy fogkefét vásárolna, akkor jóval több mint 20 millió fogkefének kellene elfogynia.

4.2. Elektromos fogkefék A hagyományos kézi fogkefe használata időigényes és jó kézügyességet igényel. Epidemiológiai vizsgálatok és fogorvosok klinikai megfigyelései alapján meg kell állapítanunk, hogy csak igen kevés egyén tud úgy fogat mosni, mellyel megfelelő szájhigiénét tud fenntartani. Bár napi kétszer, alkalmanként 2–2,5 percig tartó fogkeféléssel a legtöbb felnőtt ember, időszakonként megismételt professzionális szájhigiéniás beavatkozások mellett jó szájhigiénét tudna fenntartani, mégis alig lehet elfogadható plakk-indexértékeket mutató szájat találnunk. A gyenge eredményeknek legfőbb oka az, hogy a felnőtt lakosság csak igen kis százaléka van tisztában a helyes fogmosás szabályaival, nem ismerik a fogmosási technikákat és nem fordítanak kellő időt a fogtisztításra. Egy az USA-ban végzett felmérés szerint az emberek átlagosan 37 másodpercet fordítanak fogmosásra (Beals és mtsai, 2000). Azonban még a helyes technikával végzett fogtisztítás mellett is jelentős mennyiségű plakk marad a fogkefével el nem érhető lingualis, interproximális és subgingivális területeken. Az interdentális területek csak nagyon alapos, fogselyemmel vagy interdentális fogkefével végzett tisztítással tehetők tisztává. Mivel a kézügyesség nagyon fontos tényező a jó fogmosási technikák megfelelő elsajátításában és kivitelezésében, már nagyon régén megjelentek különböző mechanikus vagy elektromos meghajtású gépi fogkefék, amelyek használata mellett lényegesen kisebb szerepe van az egyéni kézügyességnek. Az első generációs vibrációs elektromos fogkefékkel végzett klinikai vizsgálatok azonban egyértelműen azt bizonyították, hogy nem volt szignifikáns különbség a rezgőfejes elektromos fogkefék és a helyes technikával használt kézi fogkefék plakkeltávolító képessége között. Így ezeknek az elektromos fogkeféknek előnyeit elsősorban a mozgáskorlátozott egyének tudták kihasználni. Nem jelentett áttörést az első forgó sörtecsomós fogkefék megjelenése sem. A professzionális szájhigiéniában használt polírozó kefék működési elvét használja ki az oszcilláló félkörkörös mozgásokat végző elektromos fogkefe (5.14. A-B ábra). Ma már a sokadik generációja jelenik meg ezeknek a fogkeféknek, minden újabb fejlesztés tökéletesíti a fogkefe sörtecsomóinak háromdimenziós mozgását. A professzionális fogászati polírozó kefékkel ellentétben ezek a fogkefék nem körkörös, hanem oszcilláló forgó mozgást végeznek. A körkörös fej + 70°-os kitéréssel végez félkörös mozgást. Ennek révén nem kell attól tartanunk, hogy a forgó mozgást végző kefe végigszalad a fogsoron, és nem kell a fogorvosi kézidarab használatakor megkívánt ujjtámaszról gondoskodni. A kis körkörös mozgásokat végző kefével jobban hozzá lehet férni a szájüreg nehezen megközelíthető régióihoz is. Az oszcilláló-rotációs fogkefe megjelenése óta 145 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

5. A fogágybetegség megelőzésének módszerei számos ellenőrzött klinikai vizsgálatban tesztelték a fogkefe supragingivális plakkeltávolító képességét, és a fogkefe minden klinikai teszt során hatékonyabbnak bizonyult, mint a kézi fogkefe. A tartós 8–12 hónapos gépifogkefe-használatot tanulmányozó vizsgálatok szintén szignifikáns gingivális indexérték-csökkenést mutattak ki a csak kézi fogkefélést folytató kontrollcsoporthoz viszonyítva (Van der Weijden és mtsai, 1993, 1995). A forgófejű fogkefék használata mindenki számára előnyös, de különösen ajánlott a már parodontitisen átesett, jelentős tapadásveszteséggel bíró betegeink számára, mivel ezzel a fogkefével jól lehet tisztítani az egyébként nehezen megközelíthető lingualis és megnyílt approximális fogközöket is. Tény, hogy a mélyebb approximális felszínek tisztítására azonban ezek a készülékek sem alkalmasak, és ezek a felszínek csak interdentális fogkefével vagy superflossal tisztíthatók.

5.14. ábra Oszcilláló-rotációs mozgást végző különböző típusú elektromos fogkefe fejek Az oszcilláló forgófejű elektromos fogkefének másik piaci vetélytársa az ultrahang rezgési tartományban dolgozó fogkefék családja. Az első ilyen fog-kefe nem csupán mechanikai dörzsöléssel, hanem a fogkefesörteszálak által továbbított alacsony energiatartamú frekvenciával is fellazítja és roncsolja a dentális plakkot (5.15. A-B ábra). Klinikai vizsgálatok tanúsága szerint ennek a fogkefének a használatával jelen-tősebb plakk-


5. A fogágybetegség megelőzésének módszerei és gingivális indexérték-csökkenést tapasztaltak, mint hagyományos kézi fogmosás után. Később más cégek is piacra dobtak hallható tartományban rezgő fogkeféket. A klinikai összehasonlító vizsgálati adatok nem tudták meggyőzően bizonyítani, hogy az ultrahang- vagy az oszcilláló-forgó mozgást végző fogkefék lennének klinikailag hatékonyabbak.




5. A fogágybetegség megelőzésének módszerei 5.15. ábra Különböző típusú, szonikus rezgést végző elektromos fogkefék Általánosságban leszögezhetjük, hogy megfelelő kézügyesség mellett a hagyományos kézi fogkefe és az approximális régió fogselyemmel történő tisztítása megfelelő védelmet nyújt. A tökéletes plakkmentes állapot azonban csak nagyon kiadós és időigényes professzionális plakkeltávolítással érhető el. A modern elektromos fogkefék ezt lényegesen rövidebb idő alatt biztosítják.

4.3. Járulékos fogtisztító eszközök Elsősorban a hagyományos fogkefékkel el nem érhető approximális fogfelszínek tisztítását szolgálják. Fogselyem (dental floss) és fogszalag (dental tape) az ép parodontiumú fogak mellett az interdentális felszínek tisztítását szolgálja (Macgregor és mtsai, 1998). Ép, megtartott interdentális papilla mellett a hatékony interdentális plakk-kontrollnak nincs is más alternatívája A fogselyem számtalan, igen vékony, de erős elemi szálból áll. Az elemi szálakat nem sodorják össze, így a legszorosabb kontakt ponton is átvezethető. A fogselyem lehet viasszal bevont (waxed) vagy natúr (unwaxed). Ma inkább a natúr fogselymet ajánlják a parodontológusok. A több száz elemi selyemszál szétterül a fognyakon, könnyedén behatol az interdentális papilla alá, és viszonylag nagy felületen dörzsöli a fogfelszínt (5.16. ábra). A fogszalag nagyon erős, de nagyon lapos szatén anyagból készül, amely könnyen áthatol még a szoros kontakt ponton is, és jól tisztítja az interdentális régiót.

5.16. ábra A fogselyem ép gingivális körülmények között az approximális régió és az interdentális papilla alatti területek tisztításának leghatékonyabb eszköze Superfloss olyan speciális, a cipőfűző végére emlékeztető kemény műanyag véggel van ellátva, melynek segítségével a fogselyem bevezethető a fogközökbe ott is, ahol a kontakt ponton nem lehetne azt átvezetni. Elsősorban rögzített fogpótlások vagy egymáshoz sínezett fogak esetében előnyös a használata, amikor a hagyományos fogselymet csak speciális fogselyem vezető műszerrel lehetne az interdentális résbe befűzni. A tisztító szál 30–35 cm-es hagyományos fogselyemből és egy kb. 20 cm-es, zseníliaszerű, vastagabb részből áll. Ez a rész úgy tisztítja az interdentális területeket, mint egy miniatürizált pipatisztító kefe(5.17. ábra).



5.17. ábra A superfloss elsősorban hídpótlások és összesínezett fogak approximalis felszíneinek megtisztítását szolgálja Fogköztisztító kefe a jelentős mértékben megnyílt fogközök tisztítására használatos. Elsősorban parodontális műtéteken átesett, rögzített hídpótlásokat viselő pillérfogak approximális területeinek plakkmentesítését szolgálja. Ezen kívül alkalmas a megnyílt bi- vagy trifurcatiók tisztítására, diasztémás fogak approximális felszíneinek tisztítására is. Klinikai vizsgálatok szerint megnyílt fogközökben, jelentősebb ínyrecesszió mellett hatékonyabban tisztít, mint a fogselyem, mert a sörteszálak behatolnak a konkáv területekre is (Kiger és mtsai, 1991). Ma a különböző cégek az interdentális kefék széles spektrumát kínálják, különböző kiszerelésben, méretekben és formákban (5.18. ábra).



5.18. ábra Az interdentális fogkefe elsősorban az ínyvisszahúzódás következtében megnyílt fogközök tisztítását szolgálja Szinguláris csomózású fogkefe (single tufted) olyan területek tisztítását célozza, melyek más eszközökkel nehezen érhetők el. Ide tartozik a megnyílt bi- és trifurcatiós terület, beszűkült foghiányok és diasztémás területek (5.19. ábra).

5.19. ábra A szinguláris csomózású fogkefe az interdentális régió és a megnyílt bi- és trifurcatiós területek tisztítását szolgálja Fogpiszkáló. Az itthoni, többnyire fenyőfából vagy még ennél is keményebb fából készült pálcikák fogköztisztításra nem alkalmasak. Ezek használata sokszor ínysérüléssel jár, mert a kemény, törékeny fa 151 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

5. A fogágybetegség megelőzésének módszerei könnyen beletörhet a fogközbe, amelyet sokszor csak fogorvos képes eltávolítani. Az interdentális plakkeltávolításra csak a speciális, nedvszívó, puha fából (balsafa) készült, háromszög keresztmetszetű fogpiszkálók alkalmasak (Bergenholtz és Brithon, 1980). Ilyen, speciális fogpiszkálót több cég is forgalmaz (5.20. ábra). Hidroterápiás készülékek. Ma már csak olyan elektromos készülékek vannak forgalomban, amelyekkel a vízsugarat pontosan a fogközbe vagy a hídtest alá lehet irányítani. Mindegyik készülék hátránya azonban az, hogy csak a laza lepedéket távolítják el, a szervült plakkot nem, és így magukban nem képesek a mechanikai fogtisztítást helyettesíteni. Gyulladt parodontium esetén használatuk egyenesen hátrányos és veszélyes is lehet, mert a nagynyomású vízsugár a dentális plakkbaktériumokat a tasak mélyébe préselheti, és akut parodontális tályog alakulhat ki. Gyulladásmentes állapotban azonban a fogkefével való tisztítást kiegészítheti a pulzáló vízsugárral működő szájzuhany készülék. Elsősorban nagyobb rögzített fogpótlásokat viselő, fogágybetegségen már átesett, gyógyult egyéneknek ajánlhatjuk kiegészítő szájhigiénés eszközként. Alkalmasak azonban különböző antiszeptikus oldatokkal végzett irrigálásra is.

5.20. ábra A puha balsafából készült nedvszívó fogpiszkáló alkalmas az interdentális plakk eltávolítására

4.4. A mechanikai fogtisztítás technikája Nagyonsokszor találkozik a fogorvos vagy szájhigiénikus olyan beteggel, aki elmondása szerint naponta négyszer-ötször mos fogat, de a szájhigiénéje rossz, az ínye gyulladt. A legtöbb laikus nincs tisztában a fogmosás fontosságával és technikájával. Nincs tudatában annak, hogy a fog minden felszínét, de elsősorban a legnehezebben megközelíthető approximális és cervicalis régiókat kell a legalaposabban megtisztítani. Ezért mindenkit meg kell tanítanunk a helyes fogmosás gyakorlatára és a fogselyem használatára. Fogmosási technikák és a fogtisztítás gyakorisága. A caries és fogágybetegség megelőzése elvileg eltérő fogtisztítási taktikát igényel. Egyik esetben a fogmosás célja a dentális plakk neutralizálása, ill. a neutrálishoz közeli pH fenntartása. A parodontiumra a dentális plakk csak bizonyos érettségi fok után veszé-lyes, amikor a plakkban már elszaporodnak a Gram-negatív, anaerob mikroorganizmusok. A gingivitis-parodontitis megelőzése szempontjából tehát elvileg elegendő lenne akár kétnaponta, de akkor viszont olyan alaposan fogat mosni, hogy minden felszínről tökéletesen eltávolítsuk a dentális plakkot, és sehol ne legyen olyan megbúvó, érett plakk, melyben túlsúlyba kerülhetnek a Gram-negatív, anaerob baktériumok (Lang és mtsai, 1973). Természetesen a betegnek soha ne tanácsoljuk, hogy csak másodnaponként mosson fogat, de fel kell hívnunk a figyelmét arra, hogy a felületes, csak 15–20 másodpercig tartó fogmosás nem ad kellő védelmet. Ha a betegnek tanácsot adunk, mérlegelnünk kell a beteg anamnézisét, a klinikai képet, a rizikótényezőket. Ha a páciens íngyulladásra hajlamos, akkor a napi kétszeri, nagyon alapos fogmosást és fogselyem használatát tanácsoljuk. A


5. A fogágybetegség megelőzésének módszerei fogmosási technikát a beteg egyéni adottságai, a dentális anatómiai viszonyok, a fogak és a parodontium állapota szerint határozzuk meg. Több fogmosási technika ismert az irodalomban. A fogmosási gyakorlat előtt a pácienst legelőször meg kell ismertetni a fogak anatómiájával, fel kell hívni a figyelmét a nehezen elérhető és tisztítható lingualis, palatinalis és retromolaris területekre. Leghelyesebb, ha ennek demonstrálására modellt használunk (5.21. ábra). Tükör előtt mutassuk be a helyes fogmosási technikát, a megfelelő fogkefetartást és kézmozdulatokat. Ezeket a mozdulatokat páciensünkkel gyakoroltassuk. A tisztítandó fogcsoportok sorrendje sem közömbös. Tanácsos a legnehezebben tisztítható és a fogkőképződésre leginkább hajlamos területekkel kezdeni a fogmosást. A fogmosás demonstrálásakor célszerű plakkfestést is alkalmazni. Ez didaktikailag nagyon hatásos. A fogmosási technikák közül a ma legelfogadottabb néhány technika a következő:

5.21. ábra A fogmosás helyes technikáját modellen demonstráljuk páciensünknek Bass-technika. Bármelyik életkorban, mind egészséges, mind parodontálisan érintett fogazat tisztítására ajánlott. A fogkefe félig az ínyen, félig a fogakon mozog, a felszínnel 45 fokos szöget bezárva. Ezzel a tartással a fogkefe sörteszálai behatolhatnak az approximális fogközökbe és a sulcus gingivae felületes régióiba is. A fogkefe fejét enyhe vibrációs mozgással előre-hátra mozgatva vezetjük végig a fogsoron, egyszerre két-három fogat tisztítva meg. A technika tartós alkalmazásával, az intrasulcularis tisztítás révén csökken a tasakmélység, ínyrecesszió alakul ki, ezért a technika előnyös parodontálisan érintett fogazat tisztítására (5.22. ábra).



5.22. ábra A fogkefe sörteszálai hatoljanak be a sulcusba és az approximális területre is! Módosított Stillmann-módszer. A fogágybetegségen már átesett, denudálódott fognyakú egyéneknek ajánljuk. A sörtéket a vestibulumba helyezzük, majd koronális irányba a kefét félkörben elforgatjuk. Ez megkíméli a szabaddá vált fognyaki felszínt a kopástól, a fogkefe sörteszálai pedig jobban behatolnak a megnyílt fogközökbe. Charters-féle módszer. A fogkefét a fogfelszínre 45 fokos szögben a vestibulumba helyezzük úgy, hogy a sörte végei a fogkorona irányába nézzenek. Enyhe nyomással a sörtecsomókat az íny- és fogfelszínnek hajlítjuk, és a sörteszálak oldalával tisztítjuk és masszírozzuk az ínyt. Előnye, hogy az elemi szálak végei nem karcolják az ínyszélt. A technika ínymasszírozásra és nagyon kíméletes plakkeltávolításra ajánlott. Alkalmazását elsősorban parodontális műtéteken közvetlenül átesett egyéneknek ajánljuk. A gyakorlatban azonban nem szabad mereven egyetlen leírt technikához sem ragaszkodni. Mivel a parodontium állapota fogcsoportonként változhat, ezért elképzelhető, hogy az egyik oldalon az egyik, a másik oldalon pedig a másik fogmosási technika a leghatásosabb. Helyes, ha a fogorvos vagy a szájhigiénikus maga tapasztalja ki, hogy betegének melyik fogmosási technikára vagy a technikák milyen kombinációjára van szüksége. A technika helyességét több alkalommal ellenőrizni kell. Az ellenőrzés során mindig használjunk plakkfestést, ami felhívja a páciens figyelmét a plakk által borított felszínekre. A beteg otthon saját maga is ellenőrizheti a fogmosás hatékonyságát plakkfestő tabletták segítségével. Az elektromos fogkefék helyes használatára is célszerű megtanítani páciensünket. Ha nem az ínyszél és fognyak mentén vezeti a forgófejű vagy a vibrációs fogkefét, és nem fordít kellő időt a fogak megtisztítására, akkor a legdrágább elektromos fogkefével sem érhetünk el eredményt. Hasonlóan meg kell tanítani betegünket a fogselyem, az interdentális fogkefék vagy superflosshasználatára is. Tükör előtt demonstráljuk, hogyan vezetjük át a fogselymet a kontakt ponton, hogyan hatolunk be az ínypapilla alá, hogyan fordítjuk el a fogselymet distalis vagy mesialis irányba, hogyan öleljük körül félkörívben a fognyakat a fonallal, és hogyan távolítjuk el koronális irányba a dentális plakkot (ld. 5.16. ábra). Ha ezt nem tanítjuk meg a betegnek és nem gyakoroltatjuk vele a helyes technikát, a fogselyemmel súlyos ínysérüléseket lehet okozni.

4.5. Fogkrémek Afogkrém a fogkefe mechanikai tisztító hatását segíti elő. Kimutatták, hogy 24 óra alatt a csak tiszta vízzel fogat mosók esetében 27%-kal több plakk nőtt vissza, mint a fogkrémmel fogat mosók csoportjában (De La Rosa és mtsai, 1979). Megkülönböztetünk abrazív anyagokat tartalmazó fogkrémeket és abrazív anyagokat nem tartalmazó fogzseléket. Az abrazív anyagok fokozzák a fogkefe dörzsölő hatását, és eltávolítják a dentális pellikula egy részét, ezzel megakadályozzák a fogak megsárgulását vagy szürkülését. Klinikai vizsgálatok igazolják, hogy a nem abrazív fogzselét használóknál sokkal intenzívebben színeződnek el a fogaik, mint a 154 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

5. A fogágybetegség megelőzésének módszerei rendszeresen abrazív fogkrémmel fogat mosó csoportban. A fogkrém abrazivitása azonban alig befolyásolja annak dentalis-plakk-eltávolító hatását (Bergenholtz, 1972). Az abrazív anyagok mellett még felületaktív (detergens) anyagok segítik elő a tisztítást. A fogkrém másik fontos összetevői azok az anyagok, amelyek vagy a zománc remineralizációját segítik elő (fluorid, stroncium), vagy a kémiai plakk-kontroll eszközei (chlorhexidin, triclosan, enzimek stb.). Sok, különböző összetételű fogkrém van forgalomban, melyek különböző adalékanyagokat és ízesítőszert tartalmaznak. A fogkrémek fő összetevői azonban azonosak. Ezek a következők: 1.Abrazív anyagok (kalcium-karbonát, kalcium-foszfát, alumínium-oxid, szilikát) teszik ki a fogkrém nedves tömegének közel felét. A fogkrém abrazív hatása az összetevők szemcsenagyságától és keménységétől függ. Az abrazív anyagok olajos polírozó anyagot is tartalmaznak, melyek elsimítják a nagyobb szemcsék által okozható károsodásokat. 2.Felületaktív anyagok (zsíralkohol-szulfonátok, szappanok) a felületi feszültséget csökkentve behatolnak a lepedékbe, elősegítve ezáltal annak mechanikai eltávolítását. Ezeknek tulajdonítható a fogkrém habzása is. 3.Oldószerek (víz, glicerin, propilén-alkohol) a fogkrém pépszerű konzisztenciáját biztosítják. 4.Stabilizáló és kötőanyagok (olajok, zselék, alginát) stabilizálják a fogkrém konzisztenciáját. 5.Ízesítő, illatosító anyagok (mentol, menta) kellemessé teszik a fogmosást, hűtik a szájüreget, néhány percig kellemessé teszik a leheletet. 6.Gyógyszerek, kémiai anyagok. A legtöbb ma forgalomban lévő fogkrém tartalmaz valamilyen szervetlen vagy szerves fluorvegyületet. Ma a cariesredukcióban az irodalomban legalább akkora szerepet tulajdonítanak a fogkrémekkel lokálisan bevitt fluoridnak, mint a szisztémás ivóvíz-fluorozásnak. A szervetlen fluoridnál ma hatékonyabbnak tartják a szerves fluorvegyületeket. Ilyen a hazánkban is jól ismert aminofluorid tartalmú zselé, amelyet elsősorban gyermekeknek ajánlunk. Már több mint egy évtizede forgalomban vannak fogkőképződést gátló, ún. „tartar control” fogkrémek. Ezek fő hatóanyaga a pirofoszfát vagy cink-citrát, ill. bizonyos kopolimer (Gantrez). Az ilyen fogkrém nem oldja fel a már kialakult, elmeszesedett fogkövet, hanem a dentális plakkban gátolja a krisztallizációs folyamatokat. Így elsősorban tökéletesen depurált, fogkőmentes egyénnek érdemes elkezdeni a fogkrém használatát. Vannak a fognyaki érzékenységet csökkentő hatású, speciális gyógyfogkrémek is. A fluor és a szerves fluorvegyületek szintén csökkentik a fognyaki érzékenységet, mivel elzárják a dentincsatornácskákat, amelyeken keresztül az ingerületátvitel folyik. A stroncium-klorid is jó hatékonysággal tömi el a mikroszkopikus dentincsatornácskákat, csökkentve a fognyaki érzékenységet. A Ka-nitrát pedig deszenzibilizálja a Thomes-rostokat. Az ilyen fogkrémek használata prevenciós szempontból is nagy jelentőségű. Fognyaki érzékenységben ugyanis a beteg nem mos hatékonyan fogat, mert csak kis intenzitással meri megdörzsölni érzékeny fogait. Ha gyógyfogkrém használatával csökkentjük a szabaddá vált fognyak érzékenységét, akkor javíthatunk a fogmosás hatékonyságán is. A fogkrémek fizikai-kémiai tulajdonságait tekintve fontos az, hogy ne károsítsák a fogakat és a szájnyálkahártyát. Ne legyenek túlságosan abrazívok, és ne tartalmazzanak erős nyálkahártyát irritáló detergens anyagot. A fluoridon kívül még különböző antiszeptikus, kémiai plakkellenes anyagokat is alkalmaznak a fogkrémekben. Ezek közül a legfontosabb a triclosan. A chlorhexidin tartalmú fogkrémekhez fűzött remény nem vált be. A chlorhexidin nem kompatibilis a fogkrémek több alkotóelemével, elsősorban a nátrium-lauril-szulfáttal, a fogkrémek negatív töltésű alkotóelemei ugyanis megkötik és inaktiválják a chlorhexidint, és így minimális a rendelkezésre álló hatékony szabad molekula. Csak chlorhexidin tartalmú zselék vannak forgalomban, amelyek azonban nem a hagyományos fogmosás kellékei. A chlorhexidint szájöblítők formájában forgalmazzák. Vannak 1%-os chlorhexidin tartalmú zselék is, de ezek nem minősülnek fogkrémnek. Ennek hatásáról részletesebben a Kémiai plakk-kontroll c. fejezetben szólunk.

5. Kémiai plakk-kontroll A fogak felszínén a plakkbaktériumok kolonizálódását a leghatékonyabban még ma is a fogak mechanikai tisztításával gátolhatjuk meg. A mechanikai fogtisztítás azonban időigényes, megfelelő motivációt és bizonyos kézügyességet igényel. Hatékonysága soha nem olyan fokú, hogy a plakkot a fog minden felszínéről maradéktalanul eltávolítaná. Elsősorban az interdentális területek tisztítása okoz technikai nehézséget, fogselymet pedig még az iparilag fejlett országokban is csupán a lakosság elenyésző hányada használ 155 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

5. A fogágybetegség megelőzésének módszerei (Macgregor, 1998). Így csökkent ellenállóképességű egyéneken a legaprólékosabb fogmosás sem ad kellő védelmet. A mechanikai fogtisztítás mozgásszervi rendelle-nességekben szenvedőkön vagy mentálisan retardáltakon pedig egyenesen objektív akadályokba ütközik. Ezért régóta kutatják a lehetőségét olyan egyszerűen használható kémiai szereknek, amelyek tartósan meggátolnák a plakkbaktériumok kolonizálódását, vagy kémiai úton távolítanák el a már szervesen felépült plakkot. Ez vezetett az ún. plakkellenes szerek kutatásához. A caries vagy a fogágybetegség a klasszikus Koch-féle posztulátumok értelmében nem valódi bakteriális fertőzés, hanem a szájüreg mikroökológiai egyensúlyzavara. Nem külső, patogén mikroorganizmusok elszaporodása okozza a bajt, hanem a saját szájflóra összetételében bekövetkezett változások indítják el a patológiás folyamatokat. Ilyen értelemben a kemoprofilaxis legfőbb célja, hogy a szájüreg ökológiai egyensúlyának megőrzése mellett korlátozzuk a kórokozó baktériumok elszaporodását, ill. gátoljuk azok hatását. Így ez egészen más elvi alapokon nyugszik, mint a valódi infekciók megelőzése vagy gyógyítása. Elvileg az oralis kemoprofilaxis lehetséges változatai a következők: 1a) Nem szelektív kemoprofilaxis a plakk tökéletes eltávolításával és távoltartásával. A plakk kialakulását teljesen meggátoló kémiai szerek elvileg igen hatékonyak lehetnének, azonban ilyen szer nem áll rendelkezésünkre. 1b) Nem szelektív kemoprofilaxis a plakk jelentős csökkentésével. A teljesen ép ínyű vagy fogú egyénnek is van több-kevesebb plakk a fogain. Ezzel a baktériumtömeggel az egészséges szervezet védekező mechanizmusai megbirkóznak. Egyéni ellenállóképesség függvényében minden szervezet a fogak felszínén több vagy kevesebb dentális plakkot képes elviselni anélkül, hogy megbetegedne. Így azok a szerek, amelyek a mechanikai fogtisztítást kiegészítve csökkentik a száj összes baktériummennyiségét, ill. a bakteriális biofilm újraképződésének sebességét, hatékonyan egészíthetik ki a mechanikai fogtisztítás hatékonyságát. 2. Szelektív kemoprofilaxis. Sok adat szól amellett, hogy a plakk baktériumtömegéből csak néhány törzs elszaporodása vezet parodontitishez vagy okoz cariest. Elegendő lenne tehát csak ezeket a potenciálisan patogén törzseket elpusztítatni, ill. szaporodásukat gátolni. 3. A biofilm megtapadásának gátlása. Mivel nem a nyálban diszpergált baktériumok, hanem a fogfelszínhez tapad bakteriális biofilm okoz cariest vagy fogágybetegséget, a jövő útja az lenne, hogy olyan szert alkalmazzunk, amely meggátolja a nyálban diszpergált, planktonikus baktériumok fogfelszínhez tapadását, ill. egymáshoz tapadásuk révén jól szerveződött biofilm képződését. Elvileg ezek lennének a harmadik generációs kémiai plakkellenes szerek. In vitro jó eredményeket értek el az amino-alkoholokkal, valamint polivinilfoszfonsavval, de valóban hatásos, a klinikai gyakorlatban is alkalmazható szer még nem áll rendelkezésünkre (Gaffar, 1997). A természetben a legtöbb mikroorganizmus felszínekhez tapad és mátrixba beágyazott biofilmet alkot. A biofilm nagyon jól szerveződőtt és legtöbbször jól együttműködő mikrobiális kolóniákból épül fel. A biofilm bakteriológiai tulajdonságai nem azonosak az őket alkotó mikroorganizmusok egyszerű összegezésével (Costeron és mtsai, 1987). A dentális plakk is ilyen biofilm. A biofilmben a baktériumok összessége egészen más biológiai tulajdonságokat mutat, mint külön-külön az egyes alkotóelemek. A biofilm egésze speciális tulajdonságokkal bír, és ez befolyásolja az egyes baktériumok tulajdonságait is. A biofilmben lévő baktériumok rezisztenciája is megváltozik. A biofilm jól szerveződött struktúrája nagyon ellenállóvá teszi a rendszert kémiai antibakteriális szerekkel szemben. Egyes vizsgálatok szerint a biofilmben rendeződött baktériumok 100–1000szer ellenállóbbak antibakteriális szerekkel szemben, mint a különálló planktonikus baktériumok (Shani és mtsai, 2000; Socransky és Haffajee, 2002). Ennek egyik fő oka az, hogy az antibakteriális szer nem képes behatolni a biofilm hidrofób interbakteriális állományába, és csupán a legfelszínesebb baktériumokat képes elpusztítani, a mélyben élő baktériumok pedig többszörös védelmet élveznek. Az ideális plakkellenes kémiai vagy biológiai szerrel szembeni követelmények a következők: 1.A szer tartósan gátolja a baktériumok megtapadását, szaporodását a fogak felszínén, vagy szelektíven pusztítsa el azokat a kórokozó baktériumtörzseket, amelyek felelősek akár a caries, akár a fogágybetegség kialakulásáért. Legyen jó kemoprofilaktikum. 2.A szer jusson el a kifejlett biofilm mélyére, és teljes keresztmetszetében pusztítsa el a baktériumokat. Legyen hatásos kemoterápiás szer, azaz pusztítsa el az érett biofilmet is.


5. A fogágybetegség megelőzésének módszerei 3.A szer biztosan jusson el azokra a fogfelszínekre is, amelyek a mechanikai fogtisztítás számára hozzáférhetetlenek. 4.A vegyület legyen szubsztantív hatású, hogy naponta maximálisan 2-3-szor alkalmazva kontrollálja a plakkképződést. 5.A vegyület ne legyen toxikus, ne legyen sem helyi, sem általános mellékhatása. 6.A vegyület ne borítsa fel a normál szájflóra ökológiai egyensúlyát. 7.Mivel a vegyület tartós használata kívánatos, nem lehet sem kumulatív, sem krónikus irritatív hatása. Jelenleg még nem áll rendelkezésünkre egyetlen olyan szer sem, amely a fent vázolt követelményeknek maradéktalanul eleget tenne. Nincs egyetlen olyan vegyület sem, amely hatékonyságában felvehetné a versenyt a jó technikával végzett mechanikai fogtisztítással, de vannak szerek, amelyek hatékonyan javítják a mechanikai fogtisztítás eredményességét. A kémiai szereket csoportosíthatjuk kémiai összetételük, biológiai hatásuk vagy hatástartamuk szerint. A hatástartam alapján megkülönböztetünk rövid hatású, ún. első generációs szereket, második generációs, szubsztantív szereket és harmadik generációs, a biofilm megtapadását gátló szereket. Biológiai hatás alapján beszélhetünk enzimekről, antibiotikumokról és antiszeptikumokról. Az első generációs szerek közé tartoznak a kvaterner ammóniumvegyületek, fenolvegyületek, oxidáló szerek, növényi alkaloidák, halogén vegyületek és egyes antibiotikumok. A második generációs vegyületek közé tartoznak a bisbiguanid származékok (chlorhexidin, alexidin). Elméletileg beszélhetünk harmadik generációs vegyületekről is. Ezek használata teljesen meggátolná a baktériumok fogfelszínhez történő tapadását. Az aminoalkoholok (oktabidol, delmopinol) laboratóriumi körülmények között teljesen gátolták a baktériumok fogfelszínhez történő tapadását és kolonizálódását, azaz a biofilmképződést. Az ilyen szerek klinikai alkalmazása azonban még várat magára. Fenolvegyületek és illóolajok. Ebbe a csoportba két, ma széles körben használt orális antiszeptikum tartozik. Az egyik a Listerine, a másik a triclosan. A Listerine-t az American Dental Association (ADA) elfogadta mint bizonyítottan plakk- és gingivitis ellenes szert. A hatóanyaga a timol, (0,064%), eukaliptuszolaj (0,092%), mentol (0,042%) és metilszalicilát (0,060%) 22%-os vagy 26%-os hidroalcoholos oldatban. A Listerine az USA-ban már több évtizede forgalomban van, Közép-Európában azonban csak a legutóbbi időben terjedt el. Klinikai vizsgálatok tanulsága szerint az illóolajokat tartalmazó Listerine elpusztítja a legtöbb parodontopatogén és cariogén mikoroorganizmust (S. mutans,A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis). Az esszenciális olajok kioldják a lipopolysaccharidot (endotoxin), amely elvileg csökkenti a biofilm patogenitását is. Az illóolajok szétroncsolják a baktériumok sejtfalát, és bénítják enzimatikus aktivitásukat. Ma a biofilm biológiai tulajdonságainak ismeretében az antiszeptikus szerek hatékonyságát bakteriális biofilmen és nem planktonikus állapotban kell tesztelni. Az in vivo (Pan, 2000) és in vitro (Fine és mtsai, 2001) vizsgálatok szerint az illóolajok szignifikánsan jobban penetráltak az érett biofilmen kersztül és pusztították el a biofilmbe szerveződött baktériumokat, mint a kontrollantiszeptikumok. Az illóolajok 98,2%-os, az amino/ón fluorid 20%-os és a triclosan-copolimer 8%-os biofilmredukciót eredményezett. Ugyanakkor mindhárom antiszeptikum közel 100%-os baktericid hatást fejtett ki a planktonikus állapotban lévő baktériumokon. Az illóolajok hatékonyabbak az érett biofilmen, és ez annak köszönhető, hogy képesek penetrálni a mélyebb rétegekbe is. Ez a penetráció azonban nem érvényesül subgingivalisan, mert a sulcus folyadék kimossa a szájvizet, és ezért az öblítőszernek a subgingivális biofilmre nincs hatása. Amennyiben azonban subgingivális irrigálásra használták, akkor hatékonyan pusztította el a subgingivális biofilmet, és elérte a tasak mélységének 70%-át (Ciancio és mtsai, 1989). A szer nagyon keserű, a magas alkoholkoncentráció következtében egyeseknek kellemetlen mellékhatásokat okozhat, de nem okoz olyan mértékű fogelszínező-dést, mint a bisbiguanid származékok. Tartós használata után sem számoltak be rákmegelőző állapotról a szájban (Winn és mtsai, 2001). Az összehasonlító klinikai vizsgálatok tanúsága szerint a mechanikai fogtisztítással párosuló napi két alkalommal végzett öblítés a hozzávetőlegesen a chlorhexidinnel azonos plakk- és gingivitiscsökkenést eredményezett (Santos, 2003). Atriclosan (2,4,4’-triklór-2’-hirdoxifenil-éter) ma több gyógyhatású fogkrémben és szájöblítőben szerepel (Gaffar, 1997). A triclosan széles spektrumú antiszeptikum, egyaránt hat a Gram-negatív és Gram-pozitív baktériumokra. Antibakteriális hatása mellett jelentős gyulladáscsökkentő hatását is leírták, amennyiben semlegesíti az arachidonsav bomlástermékeit (pl. prostaglandinok) (Gaffar és mtsai, 1995). Magában azonban


5. A fogágybetegség megelőzésének módszerei csak mérsékelt plakkellenes hatása van, mivel csak enyhén szubsztantív. Klinikai plakkellenes hatását cinksók vagy a polivinil-metiléter és malonsav kopolimer (PVM/MA), a metoximetil-malonsav kopolimer (Gantrez) fokozzák (Marsh és Bradshaw, 1993). Nincs kellemetlen mellékhatása, nem színezi el a fogakat, és nagy előnye, hogy kompatibilis a hagyományos fogkrémek alkotóelemeivel, pl. a Na-laurilszulfáttal is. Így ma a legtöbb plakkellenes fogkrém fő aktív antiszeptikus alkotóeleme. Nagyszámú klinikai vizsgálat alátámasztja, hogy a triclosan/ PVM/MA kopolimer hatékony és szubsztantív plakkellenes szer. Vizsgálatok tanúsága szerint klinikailag sokkal hatékonyabbnak bizonyult, mint a triclosanzink-citrat vagy triclosan/pirofoszfat kombináció (Renvert és Birkhed, 1995). Tartós használatával jelentős plakk-, fogkő-, gingivitis- és cariesredukció érhető el (Lindhe és mtsai, 1993). Ma több, hazánkban is kapható fogkrém tartalmaz potencírozott triclosant. Kvaterner ammóniumvegyületek. In vitro igen hatásos antiszeptikumok, in vivo, a szájüregben azonban alacsony szubsztantivitásuk miatt a biofilmképződésre kevésbé hatékonyak. Ebbe a csoportba tartozik a cetilpirimidinumklorid (CPC), valamint a benzetonium-klorid és a domifen-bromid. Legutóbbi vizsgálatok szerint a CPC alkohol- és detergensmentes oldatban lényegesen hatékonyabbnak bizonyult a dentális biofilm ellen, és javította a gingivális index-értékeket is (Witt el al, 2006). Halogének. Ebbe a csoportba tartozik a jód és a fluorid. A fluoridokról a könyv más fejezeteiben részletesen szóltunk. A kemoprofilaxisban mint felületaktív és antiszeptikus anyagok egyaránt szerepet kapnak. Laboratóriumi vizsgálatok kimutatták, hogy a fluorid már kis koncentrációban is bakteriosztatikus hatású, és lokálisan fluoriddal csökkenthető a plakk-képződés, a plakkbaktériumok fogfelszínhez való tapadása. A fluoridok csökkentik a zománcfelszín felületi energiáját, a szerzett dentális pellikula megtapadását, amely a dentális plakk-képződés elengedhetetlen, kezdeti lépése. A fluorid mint cariesprotektív anyag indirekt úton is kedvez a szájhigiéniának. Alacsonyabb cariesaktivitás kevesebb plakkretenciós szuvas üreget vagy tömésfelszínt von maga után. Jelentősebb plakkellenes hatása van az ón-fluoridnak és az aminofluoridoknak, de a chlorhexidinnel összehasonlítva ezek több nagyságrenddel gyengébb plakkellenes hatást mutatnak. Fémsók. A fémsók közül elsősorban a cink plakkellenes hatását emelhetjük ki. A cinksók magukban is plakkellenes hatással bírnak, de potencírozzák a triclosan vagy sanguinarin hatását. Emellett még a stronciumklorid említhető, amely a dentin tubulusokban precipitátumot képezve hatékonyan csökkenti a fognyaki érzékenységet, és ennél fogva több fognyaki érzékenységet csökkentő gyógyfogkrémben szerepel. Növényi alkaloidák. Ebben a csoportban elsősorban a vérehulló fecskefű (Sanguinaria canadensis) kivonata, a sanguinarin érdemel említést. Vannak sanguinarintartalmú fogkrémek és szájöblítők. Egyes irodalmi adatok alapján a sanguinarin tartós alkalmazása nyálkahártya-irritációhoz vezet és praecarcinogén, ezért alkalmazása nem ajánlott. Bisbiguanidszármazékok a második generációs kemoprofilaktikumok családjába tartoznak. Ezeknek a vegyületeknek in vivo is jelentős plakkellenes hatásuk van (Addy és mtsai,1991). Ez elsősorban szubsztantivitásuknak köszönhető. Mivel a plakk-képződés folyamatosan zajlik, ezért hatékonyan csak akkor gátolhatjuk a plakkot, ha a kémiai gátlás is folyamatos. Ezért a kémiai szernek legalább olyan hosszú ideig kell hatnia a szájüregben, amennyi idő a két öblítés között eltelik. Kimutatták, hogy a kvaterner ammóniumszármazékok rendszeres használata csak 8%-kal, a Listerine maximum 55%-kal, a növényi alkaloidák (sanguinarin) 30%-kal és a hidrogén-hiperoxid is csak 30%-kal csökkentette a plakk-képződést. Ezzel szemben a 0,2%-os chlorhexidin diglukonát 75-80%-os plakkredukciót okozott (Lang és mtsai, 1982). A chlorhexidinszerkezetileg 1,6-di-4-klórfenil-diguanidhexan. Már az ötvenes években ismert bőrfertőtlenítő volt. Plakkellenes hatása azonban csak a 70-es években vált ismertté. Az első közlemények szerint a 0,2%-os oldat napi kétszeri öblítéssel tökéletesen helyettesíteni tudta a mechanikai fogtisztítást. Ezt a nagyon jó eredményt a későbbi vizsgálatok nem erősítették meg. Azonban a mai napig is a chlorhexidin az a vegyület, mely a leginkább felveheti a versenyt a jó technikával végzett mechanikai fogtisztítással. A chlorhexidin széles spektrumú antiszeptikum, hat mind a Gram-negatív, mind a Gram-pozitív mikroorganizmusokra, és van gombaellenes hatása is. Tartós használata mellett szignifikánsan csökkent a szájüreg teljes fakultatív, anaerob és Streptococcus mutans-száma, javultak a plakk- és gingivális indexértékek. Hat hónapos követéses vizsgálatban a hetente hatszor öblítő csoportban 88%-os, a hetente két alkalommal öblítő csoportban 50%-os gingivális indexcsökkenést lehetett kimutatni (Lang és mtsai, 1982). A vegyület optimális koncentrációja 0,2%. Dózis-hatás vizsgálatok szerint 0,2%-nál magasabb koncentráció már nem mutat szignifikánsan jobb plakkellenes hatást, a mellékhatások azonban jelentősen fokozódnak.


5. A fogágybetegség megelőzésének módszerei A pozitív töltésű vegyület kötődik a negatív töltésű hidroxiapatithoz, a szerzett dentális pellikulához, a nyálkahártyához, és ebből a kötődésből a hatékony molekula lassan szabadul fel. Ennél fogva a szer szubsztantív. Egyszeri öblítés után közel 30% kötődik az orális képletekhez, és így viszonylag hosszú ideig, 10– 12 óráig biztosít megfelelő gátló koncentrációt a szájüregen belül, és borítja antiszeptikus filmréteg a felszíneket. A rendszeres chlorhexidines öblítés a nyál összbaktérium tartamát 85–95%-kal csökkentette (Schiött és mtsai, 1970). Azonban a nyál baktériumtartalmának csökkentése csupán kis mértékben befolyásolja a fogfelszínen zajló biofilmképződést, mert azt a lokális antibakteriális aktivitás szabja meg, az, hogy milyen koncentrációban kötődött a chlorhexidin a fogfelszínhez (Davis és mtsai,1970). Igazolt, hogy a plakkellenes hatásért nem elsősorban az oldat koncentrációja, hanem a bevitt aktív hatóanyag mennyisége felelős (Jenkins et al, 1994). Így 20 ml 0,2%-os chlorhexidin egyszeri öblítése után azonos hatás érhető el 30 ml 0,12%-os oldattal. Azonban a fenti dózisban a chlorhexidin sem hatásos a már érett és szerveződött biofilmben élő baktériumtömeg ellen. Kimutatták, hogy a planktonikus állapothoz viszonyítva a biofilmet alkotó baktériumok nagyságrendekkel rezisztensebbek lehetnek egy adott kémiai szerrel szemben (Shani és mtsai, 2001). A biofilm életkora is meghatározó a rezisztencia kifejlődésében. In vitro növesztett biofilmen igazolták, hogy egy S. sanguis által képzett 72 órás biofilm lényegesen ellenállóbb volt chlorhexidinnel szemben, mint ugyanennek a baktériumnak 24 órás telepe (Millward és Wilson, 1989). Confocalis mikroszkópos vizsgálatok szerint a chlorhexidin a 24/48 órás biofilm baktériumtömegének csupán a felszíni rétegeit képes elpusztítani, a mélyebb rétegekbe nem penetrált (Zaura-Arite és mtsai, 2001). Így chlorhexidin sokkal kevésbé hatásos a vastag supragingivális vagy kiváltképpen a subgingivális biofilm kémiai elpusztításában. Három milliméternél mélyebb tasak esetében a chlorhexidines öblítés teljesen hatástalan a subgingivális plakkbaktériumokra (Flötra és mtsai, 1972). Ezért sokan alkalmazták a chlorhexidint subgingivális irrigációra. Mellékhatások. Tartós chlorhexidin használata után végzett bakteriológiai vizsgálatok szerint, bár az összbaktériumszám a nyálban jelentősen csökkent, nem borult fel a szájüreg bakteriológiai ökológiai egyensúlya, és nem alakultak ki rezisztens törzsek (Schiött és mtsai, 1976). A chlorhexidint hosszú ideig teljesen ártalmatlan szernek hitték. Állatkísérletek alapján azonban huzamos állandó használata során a szájnyálkahártya elszarusodását és hámmetapláziát észleltek. Ennek alapján az USA-ban a szer használatát közel egy évtizedre a Food and Drug Administration betiltotta. Ma azonban már egyértelműen bizonyított, hogy normál használata mellett a szer veszélytelen, és a 80-as évek közepétől már az USA-ban is alkalmazzák a szert 0,1–0,12%-os koncentrációban. Ezen felül azonban számos kellemetlen szubjektív és objektív mellékhatása is van. Barnásan elszínezi a fogakat, elsősorban a szerzett pellikulát és a dentális plakkot. Az elszíneződést bizonyos ételek (tea, vörösbor) fogyasztása jelentős mértékben fokozzák (Addy és mtsai, 1979). A chlorhexidin használata fokozza a supragingivális fogkőképződést, és ezzel tovább rontja az esztétikai hatást (Löe és mtsai, 1976). Ezen kívül több esetben ízérzési zavarról, étvágytalanságról és nyelvgyulladásról számolnak be használói. A csökkentett koncentrációjú oldatnak azonban már az ilyen mellékhatásai ritkábbak. Azonban a chlorhexidin sem helyettesítheti egy életen keresztül a mechanikai fogtisztítást. Ha a mechanikai fogmosás akadályokba ütközik, vagy hatása átmenetileg elégtelen, a chlorhexidines öblítés használata előnyös. Tanácsos lenne minden intraorális műtét előtt chlorhexidinnel kiöblíteni a szájüreget, hogy ezzel jelentősen csökkentsük az orális csíraszámot. Tanácsos intraorális műtét után legalább két hétig chlorhexidines öblítést elrendelni. Ajánlatos a szer használata a terhesség második és harmadik trimeszterében a terhességi gingivitis megelőzése érdekében. Chlorhexidines öblítéssel segíthetünk az ellenállóképesség jelentős csökkenésével járó szisztémás betegségekben (leukémia, AIDS, diabetes). Jó hatású a szer minden olyan szájfekéllyel vagy nyálkahártyaerózióval járó állapotban is, amikor a sérült nyálkahártyán a bakteriális vagy gombás lepedék megtapadásának az esélyei fokozottak, vagy a nagy fájdalom miatt a beteg nem tud mechanikusan fogat mosni. A mentálisan retardált vagy mozgássérült egyének, akik képtelenek fogat mosni, elvileg egy életen át chlorhexidines öblítésre szorulnának. Ennek azonban a szer krónikus irritatív hatása gátat szab. Hazánkban jelenleg a 0,2%-os, 0,12%-os és 0,06%-os chlorhexidin oldat kapható. Kapható az oldat spray formában is. Antibiotikumok. Reumás láz miatt éveken keresztül antibiotikumot (penicillin) szedő egyéneken jelentős plakkredukciót, cariesintenzitás-csökkenést figyeltek meg. Azonban antibiotikumok pusztán plakkprevenciós célból nem adhatók. Az antibiotikumokat – figyelembe véve az általános irányelveket és szabályokat – csak kifejezetten terápiás célból adhatjuk. Ennek tárgyalása már a parodontológiai tankönyvek feladata.

6. Depurálás (fogkő-eltávolítás) Depurálásnak nevezzük azt a professzionális szájhigiénés beavatkozást, amelynek során mechanikai eszközökkel távolítjuk el a fogak felszínéről a fogkövet és az azzal szerves kapcsolatban lévő friss dentális plakkot. A fogkövek elhelyezkedésétől függően megkülönböztetünk supra- és subgingivális depurálást. Mivel a subgingivális fogkő a cement felületi egyenetlenségeibe olyan szívósan beépül, hogy az a cement kisebb159 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

5. A fogágybetegség megelőzésének módszerei nagyobb részének lekaparása nélkül nem távolítható el tökéletesen, a subgingivális depurálást össze kell kötnünk gyökérsimítással (root planing) is. Ezzel a művelettel egyben eltávolítjuk a bakteriális toxinokkal impregnálódott és a lágyrész szövetekre káros felszínes cementréteget is. A depurálásban használatos eszközök a következők: kézi depurátorok, ultrahang- és szonikus depurátorok.

6.1. Kézi depurátorok Egy vagy két működő, különböző profilú élből, nyélből és a kettőt összekötő szárból álló műszer. A depuráló él alakja szerint megkülönböztetünk: parodontális küretteket, sarló alakú depurátorokat, kapa alakú depurátorokat és parodontális reszelőket. Parodontális kürettek. Mind supra-, mind subgingivális depurálásra alkalmas műszerek, de elsősorban finom subgingivális depurálásra tervezték. Működő részük lapos kanálra emlékeztet. A működő él kiképzése szerint megkülönböztetünk univerzális küretteket, melyek a fogsor bármely pontján használhatók, és felületspecifikus küretteket, melyek speciálisan egy-egy fogcsoport vagy fogfelszín megtisztítására alkalmasak. A felületspecifikus kürettek közül a legszélesebb körben a Gracey-kürett-szett terjedt el, amely 14 (7 jobbos és 7 balos) pengét foglal magába. A Gracey-szett egyes tagjai csak bizonyos fogcsoportok, ill. fogfelszínek megtisztítására alkalmasak (5.23. ábra). A működő fej vídia acélból készül, nagyon vékonyra formázott, mellyel hozzáférhetünk a legelrejtettebb interdentális vagy interradicularis területekhez is. A vídia acél él nagyon kopásálló és élezhető.

5.23. ábra A supra- és subgingivális depurális egyik leghatékonyabb és legszélesebb körben elterjedt műszere a Gracey-kürett-rendszer Sarló alakú depurátorok. A depuráló fej háromszög keresztmetszetű. Elsősorban supragingivális-interproximalis fogkövek eltávolítására alkalmas. Ezekből csak a finom, kisméretű és éles profilú depurátorok felelnek meg a parodontális prevenció és terápia céljainak. A legelterjettebb az ún. McCall-depurátor (5.24. ábra).



5.24. ábra Az approximalis területek depurálására szolgáló McCall-depurátor A kézi depurálás technikája. A gyökérfelszínek tökéletes fogkő- és plakkmentesítése a parodontológia egyik legidőigényesebb művelete. Megfelelő oki kezelés vagy hatásos prevenció tökéletes depurálás nélkül nem képzelhető el. A depurálás technikájának oktatása a parodontológiai gyakorlatok feladata. Elsajátítása hosszú időt vesz igénybe. Jelen fejezetben csak a depurálás legfontosabb fázisait foglaljuk össze (5.25. ábra).

5.25. ábra Supra- és subgingivalis depurálás Gracey-kürettel az alsó frontfogak lingualis felszínén Supragingivális depurálás 1.Válasszuk ki a fogcsoportnak vagy fogfelszínnek megfelelő depurátort vagy parodontális kürettet. 2.A depuráló műszert vagy tollszárfogással vagy tenyér-hüvelykujj tartással fogjuk meg. 3.Mivel a műszer súlyos lágyrészsérülést okozhat, gondoskodjunk biztos kéz- és ujjtámaszról.


5. A fogágybetegség megelőzésének módszerei 4.A depurátorral a fogkő alá nyúlunk, kitapintjuk a szélét, majd a depuráló él apico-coronális vagy mesiodistalis irányú mozgatásával lekaparjuk a fogkövet. 5.A fogfelszíneken többször át kell menni a műszerünkkel, hogy maradéktalanul a teljes fogkőtömeget eltávolíthassuk. 6.A depurálás után a felszínek simítását magával az éles depurátorral vagy rotációs depurátorokkal és finírozókkal végezhetjük el. Végezetül a supragingivális fogfelszíneket polírpasztával és gumiharanggalkörkefével kipolírozzuk. A hatékony egyéni szájhigiéne egyik legfontosabb előfeltétele a tökéletesen simára polírozott fogfelszín, amely már hagyományos fogmosási technikákkal könnyen tisztán és plakkmentesen tartható (5.26. ábra). Ha kis fogkő-darabkákat hagyunk a fogfelszínen, ezen a dentális plakk gyorsan megtapad, a páciens ezt nem tudja eltávolítani. Ilyenkor a páciens fogmosása legjobb szándéka ellenére sem lehet hatékony.

5.26. ábra A jól végzett depurálás után a fog- és gyökérfelszínek tökéletesen tiszták és simára polírozottak Subgingivális kézi depurálás. Ez már kimondottan terápiás beavatkozás. Mint ilyen, meghaladja jelen könyvünk kereteit. Az érdeklődő olvasó forduljon a parodontológiai tankönyvek megfelelő fejezetéhez (Gera szerk., 2005).

6.2. Ultrahang- és szonikus depurátorok Az első ultrahangkészülékeket az ötvenes években fejlesztették ki. Azóta is a supragingivális fogkő-eltávolítás nélkülözhetetlen eszközévé váltak. Ma a szájhigiénikus hálózatnak az egyik leggyakrabban használt eszköze a primer és szekunder parodontális prevencióban. Kétféle fizikai elven működő készülék- típus kapható. Az egyikben az ultrahang frekvenciás rezgéseket piezo-elektronikus kristály gerjeszti, a másikban a hanghullámokat mágneses tekercs hozza létre (magnetorestrictiv készülék). Mindkét típusú készülék működő feje 24–42 000 Hz frekvenciával rezeg. A rezgés amplitúdója 0,006–0,10 mm között mozog. A leghatásosabb frekvencia és amplitúdó arány hangoló gomb segítségével állítható be. A készülék akkor működik a legoptimálisabb hatásfokon, ha a hűtővizet maximálisan porlasztja. A depuráló rezgőfej által felvett és továbbított hangrezgések hatására képződő légbuborékok kollapszusa zúzza porrá a fogköveket (cavitatio). A rezgési energia jelentős hőt is termel. A készüléket a termelődő hő miatt hűteni kell. A hűtőfolyadék egyben eltávolítja, kimossa a leválasztott fogköveket. Az ultrahang-depurátor ilyen frekvenciatartományban nem károsítja a fogzománcot. A fognyaki cementen azonban a depurálás sokszor kisebb-nagyobb elektronmikroszkóppal kimutatható eróziókat okoz. Ezért sokan ellenezték a készülék rutin alkalmazását subgingivális depurálásra. Ma azonban az irodalmi adatok tükrében már kisebb jelentőséget tulajdonítunk 162 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

5. A fogágybetegség megelőzésének módszerei ezeknek a mikroszkopikus sérüléseknek a plakk-képződés mechanizmusában. Megfelelő gyakorlattal az ultrahangkészülékek subgingivális depurálásra is használhatók, és vannak kimondottan subgingivális depurálás céljait szolgáló speciális depurátorfejek. Mivel a subgingivális depurálást vakon végezzük, elsősorban a tapintásunkra hagyatkozhatunk a subgingivális lerakódások felkutatásában. Ultrahangkészülékkel azonban nem tapinthatók ki ezek a lerakódások. Ezért célszerű a subgingivális depurálást kézi, parodontális kürettekkel végzett depurálással és gyökérsimítással befejezni. Aszonikus depurátoroka depuráláshoz szükséges vibrációs energiát nem elektronikus úton, hanem mechanikusan állítják elő. A rezgéseket egy kicsit excentrikusan szerkesztett turbinakerék állítja elő. A rezgések frekvenciája a hallható hangtartományban mozog 4000–7000 Hz között. A rezgések amplitúdója jóval nagyobb, mint az ultrahang-depurátorok esetében. A készülék olcsóbb, mint az ultrahang-depurátor. A fogászati egység készüléken a légturbinás kézidarab csatlakozójáról működtethető (5.28. ábra). Összehasonlító vizsgálatok megállapították, hogy mindkét készülékkel nagyjából azonos hatásfokkal lehet depurálni.

5.28. ábra Szonikus depuráló fejek A fogkőeltávolítás technikája mind a szonikus, mind az ultraszonikus készülékek esetében hasonló. Az ultrahang-, ill. szonikus depurálás mozzanatai: –megfelelő depurátorfej kiválasztása; –a műszer hangolása, a frekvencia, amplitúdó és a hűtővíz beállítása; –depuráláskor a fogfelszín és a működő depurátor hegye közötti szög ne legyen nagyobb, mint 15 fok. A készülék így okozza a legkisebb sérülést a fogfelszínen. A fejet a fogfelszínen állandóan mozgassuk, ne álljunk meg sehol, mert ez fogállomány-sérülést okozhat; –depurálás után a felszíneket kézi depurátorral és polírozókkal lesimítjuk. Az ultrahangkészülék használatának kockázata a következőképpen csökkenthető: –lehetőleg csak supragingivális depurálásra használjuk; –mindig maximális vízhűtés mellett depuráljunk, a hőkárosodás csökkentésére; –a depurátor fejét minimális nyomással érintsük a fogkő felszínére; –erős fognyaki érzékenység mellett alkalmazzunk helyi érzéstelenítést; –pacemakerrel rendelkező páciensnél a használata tilos, mert megzavarja a szívritmus-szabályozó készülék elektronikáját. Ilyenkor csak szonikus vagy kézi depurátorok használata indikált. 163 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

5. A fogágybetegség megelőzésének módszerei A készülékek használata veszéllyel jár a fogorvosra és asszisztensére nézve is. A porlasztott hűtővízpermet nagyon nagy számú orális baktériumot szór szét a kezelőhelyiség légterében, és hatványozottan fokozza a cseppfertőzés veszélyét. Kimutatták, hogy depurálást követően még órák múlva is magasabb a szoba levegőjében a bakteriális csíraszám, mint normális körülmények között. Azért ultrahang- (szonikus) depurálás csak maszkban, védőszemüvegben végezhető és gondoskodni kell megfelelő elszívásról is. A plakkretenciós faktorok korrigálása és eltávolítása A professzionális szájhigiénés beavatkozások egyik legidőigényesebb lépése a plakk-képződést elősegítő retenciós faktorok korrigálása. Ezek a túlérő tömés- és koronaszélek, érdes felszínek többnyire a korábbi, nem megfelelő technikával és minőségben készült konzerváló fogászati és protetikai ténykedéseink következményei (5.29. ábra). A korrekció végezhető rotációs eszközökkel (amalgám finírozó, polírozó gyémánt, műanyag polírozó csíkok, gumiharangok és korongok). Az approximális tömés és koronaszélek utólagos polírozására nagyon jól alkalmas az EVA-rendszer is, amelyről korábban már szóltunk. Csak a tökéletesen lesimított és polírozott restaurátumok mellett teremthetők meg a hatékony egyéni szájhigiénia objektív feltételei (5.30. ábra).

5.29. ábra Az elálló tömés és koronaszélek komoly plakkretenciós felszínt képeznek



5.30. ábra A professzionális szájhigiénés kezelés fontos lépése az iatrogén plakkretenciós felszínek eliminálása és a restaurátumok polírozása Felhasznált irodalom Addy, M., Jenkins, S., Newcombe, R.: The effect of some chlorhexidine containing mouthrinses on salivary bacterial counts. Journal of Clinical Periodontology, 18:90–93, 1991. Addy, M., Praynito, S.W., Taylor, L., Cadogan, S.: An in vitro study on the role of dietary factors in the aetiology of tooth staining associated with the use of chlorhexidine. Journal of Periodontal Research, 14: 403410, 1979. Agerbeak, N., Poulsen, S., Melsen, B., Glavind, L.:Effect of professional tooth cleansing every third week on gingivitis and dental caries in children. Commun Dent Oral Epidemiol, 6: 40-41, 1978. Axelsson, P., Lindhe, J.:The effect of a preventive programme on dental plaque, gingivitis and caries in schoolchildren. Journal of Clinical Periodontology, 1: 126-138,1974. Axelsson, P., Lindhe, J.: The effect of a plaque control programme on gingivitis and dental caries in schoolchildren. Journal of Dental Research, 56: 142-148, 1977. Axelsson, P., Lindhe, J., Nyström, B.:On the prevention of caries and periodontal disease. Results after a 15 year longitudinal study in adult. Journal of Clinical Periodontology, 18: 182-189, 1991. Axelsson, P., Nystrom, B., Lindhe, J.: The long-term effect of a plaque control program on tooth mortality, caries and periodontal disease in adults. Results after 30 years of maintenance. Journal of Clinical Periodontology, 34: 749-757, 2004. Badersten, A., Nilveus, R., Egelberg, J.: Effect of nonsurgical periodontal therapy. II. Severely advanced periodontitis. Journal of Clinical Periodontology, 11: 63-76, 1984. Beals, D., Ngo, F., Feng, Y., Cook, A., Grau, D.G., Weber, D.A.: Development and laboratory evaluation of a new toothbrush with a novel brush head design. American Journal of Dentistry, 13: 5-14, 2000. Bergenholtz, A.: Mechanical cleaning in oral hygiene. In Oral Hygiene (ed. Frandsen, A.) 27-62. oldal, 1972, Munksgaard. Bergenholtz, A., Bjorne, A., Vikström, B.:The plaque removing ability of some common innterdental aids. An intraindividual study. Journal of Clinical Periodontology, 1: 160-165, 1974.


5. A fogágybetegség megelőzésének módszerei Bergenholtz, A., Brithon, J.:Plaque removal by dental floss or toothpicks. An intra-individual comparative study. Journal of Clinical Periodontology, 7: 516-524,1980. Biller, I.R., Hunter, E.L., Featherstone, M.:Enamel loss during a prophylaxis polis in vitro. J Int Assoc Child, 11: 7-12, 1980. Boyd, R.L., Murray, P., Robertson, P.B.: Effect on periodontal status of rotary electric toothbrushes versus manual toothbrushes during periodontal maintenance. I. Clinical results. Journal of Periodontology, 60:390395,1989. Cercek, J.F., Kiger, R.D., Garret, S., Egelberg, J.: Relative effect of plaque control and instrumentation on the clinical parameters of human periodontal disease. Journal of Clinical Periodontology, 10: 46-56, 1983. Ciancio, S.G., Mather, G.E., Zambon, J.J., Rexnolds, H.S.: Effect of a chemo-therapeutic agent delivered by an oral irrigation device on plaque, gingivitis and subgingival microflora. Journal of Periodontology, 60: 310-315, 1989. Costerton, J.W., Cheng, K.J., Geesey, G.G., Ladd, T.I., Nickel, J.C., Dasgupta, M., Marrie, T.: Bacterial biofilms in nature and disease. Annual Reviews of Microbiology, 41: 435-464, 1987. De La Rosa, M.R., Guerra, J.Z., Johnston, D.A., Radike, A.W.: Plaque regrowth and removal with daily toothbrushing. Journal of Periodontology, 50: 661-664, 1979. Davies, R.M., Jensen, S.B., Schiött, C.R., Löe, H.:The effect of topical application of chlorhexidine on the bacterial colonization of the teeth and gingiva. Journal of Periodontal Research, 5: 96-101, 1970. Fine, D.H., Furgang, D., Barnett, M.L.: Comparative antimicrobial activities of antiseptic mouthrinses against isogenic planktonic and biofilm forms of Actinobacillus actinomycetemcomitans. Journal of Clinical Periodontology, 28: 697-700, 2001. Flötra, L., Gjermo, P., Rölla, G., Waerhaug, J.: A 4-month study on the effect of chlorhexidine mouthwashes on 50 soldiers. Scandinavian Journal of Dental Research, 80: 10-17, 1972. Gaffar, A., Afflitto, J., Nabi, N.: Chemical agents for the control of plaque and plaque microflora: an overview. 105:502-507, 1997. Gaffar, A., Scherl, D., Afflitto, J., Coleman, E.L.: The effect of triclosan on mediators of gingival inflammation. Journal of Clinical Periodontology, 22:481–484, 1995. Gera, I.: (szerk): Parodontológia. Budapest, 2005, Semmelweis Kiadó, 215–240, 482-493old. Gjermo, P.E.:Effect of combined audiovisual motivation and individual instruction in oral hygiene. Journal of Periodontal Research, 2: 248,1967. Gjermo, P.E.: Impact of periodontal preventive programmes on the data from epidemiologic studies. 2005. Graves, R.C., Disney, J.A., Stamm, J.W.:Comparative effectiveness of flossing and brushing in reducing interproximal bleeding. Journal of Periodontology, 60: 243-247, 1989. Hugoson, A., Koch, G., Göthberg, C. et al.: Oral health of individuals aged 3–80 years in Jönköping, Sweden during 30 years (1973–2003). I. Review of findings on dental care habits and knowledge of oral health. Swedish Dental Journal, 29:125-138, 2005. Hugoson, A., Lundgren, D., Asklöw, B., Borgklin, G.: Effect of three different dental health preventive programmes on young adult individuals: a randomized, blinded, parallel group, controlled evaluation of oral hygiene behaviour on plaque and gingivitis Journal of Clinical Periodontology, 37: 407-415, 2007. Jenkins, A., Addy, M., Newcombe, R.G.: Dose response of chlorhexidine against plaque and comparison with triclosan. Journal of Clinical Periodontology, 21:225-230, 1994. Kiger, R.D., Nylund, K., Feller, R.P.:A comparison of proximal plaque removal using floss and interdental brushes. Journal of Clinical Periodontology, 18: 681-684, 1991.


5. A fogágybetegség megelőzésének módszerei Lang, N.P., Cumming, B.R., Löe, H.: Toothbrushing frequency as it relates to plaque development and gingival health. Journal of Periodontology, 44: 396-405, 1973. Lang, N.P., Hotz, P., Graf, H. et al.: Effects of supervised chlorhexidine mouthrinses in children. A longitudinal clinical trial. Journal of Periodontal Research, 17: 101-111, 1982. Lindhe, J., Axelsson, P.:The effect of controlled oral hygiene and topical fluorid application on caries and gingivitis in Swedish schoolchildren. Commun Dent Oral Epidemiol, 1: 9-16, 1973. Lindhe, J., Koch, G.: The effect of supervised oral hygiene on the gingivae of children. Progression and inhibition of gingivitis. Journal of Periodontal Research, 1: 260-267, 1966. Lindhe, J., Koch, G.: The effect of supervised oral hygiene on the gingivae of children. Lack of prolonged effects of supervision. Journal of Periodontal Research, 2: 215-220, 1967. Lindhe, J., Rosling, B., Socransky, S.S., Volpe, A.R.: The effect of a triclosan-containing dentifrice on established plaque and gingivitis. Journal of Clinical Periodontology, 20:327-334, 1993. Löe, H., Schiött, C.R., Glavind, L., Karring, T.: Two years oral use of chlorhexidine in man. I. General design and clinical effects. Journal of Periodontal Research, 11: 134-144, 1976. Lövdal, A., Arno, A., Schei, O., Waerhaug, J.:Combined effect of supragingival scaling and controlled oral hygiene on the incidence of gingivitis. Acta Odontologica Scandinavica, 19: 537-555,1961. Macgregor, I.D., Balding, J.W., Regis, D.:Flossing behaviour in English adolescents. Journal of Clinical Periodontology, 25: 291-296, 1998. Marsh, P.D., Bradshaw, D.J.: Microbiologic effect of new agents in dentifrices for plaque control. International Dental Journal, 43: 399-406, 1993. Millward, T.A., Wilson, M.: The effect of chlorhexidine on Streptococcus sanguis on biofilms. Microbios, 58: 155-164, 1989. Pan, P., Barnett, M.L., Coelho, J., Brogdon, C., Finnegan, M.B.: Determination of the in situ bactericidal activity of an essential oil mouthrinse using vital stain method. Journal of Clinical Periodontology, 27: 256-261, 2000. Poulsen, S., Agerbeak, N., Melsen, B., Korts, D.C., Glavind, L., Rölla, G.: The effect of professional tooth cleansing on gingivitis and dental caries in children after 1 year. Commun Dent Oral Epidemiol, 4: 195-199, 1976. Renvert, S., Birkhed, D.: Comparison of three triclosan dentifrices on plaque, gingivitis and salivary microflora. Journal of Clinical Periodontology, 22: 63-70, 1995. Santos, A.: Evidence-based control of plaque and gingivitis. Journal of Clinical Periodontology, 30 (Suppl 5): 13-16, 2003. Shani, S., Friedman, M., Steinberg, D.: The anticariogenic effect of amine fluorides on Streptococcus sobrinus and glucosyltransferase in biofilms. Caries Research, 34: 260-267, 2000. Schiött, C.R., Löe, H., Jensen, S.B. et al.: The effect of clorhexidine mouthrinses on the human oral flora. Journal of Periodontal Research, 5: 84-89, 1970. Schiött, C.R., Briner, W.W., Löe, H.: Two years use of clorhexidine in man. II. The effect on the salivary bacterial flora. Journal of Periodontal Research, 11: 145-152, 1976. Socransky, S.S., Haffajee, A.D.: Dental biofilms: difficult therapeutic targets. Periodontology 2000, 28, 12-55, 2002. Stewart, P.S., Costerton, J.W.: Antibiotic resistance of bacteria in biofilms. Lancet, 358:135-138, 2001. Suomi, J.D., Smith, L.W., Chang, J.J., Barbano, J.P.:Study of the effect of different prophylaxis frequencies on the periodontium of young adult male Journal of Periodontology, 44: 406-410, 1973. 167 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

5. A fogágybetegség megelőzésének módszerei Suomi, J.D., Green, J.C., Vermillion, J.R., Doyle, J., Chang, J.J., Laetherwood, E.C.: The effect of controlled oral hygiene procedures on the progression of periodontal disease in adults: results after third and final year. Journal of Periodontology, 42: 152-160, 1971. Suomi, J.D., West, T.D., Chang, J.J., McClendon, B.J.: The effect of controlled oral hygiene procedures on the progression of periodontal disease in adults: radiographic findings. Journal of Periodontology, 42: 562-564, 1971b. Suomi, J.D., Laetherwood, E.C., Chang, J.J.: A follow-up study of former participants in a controlled oral hygiene study. Journal of Periodontology, 44: 662-666, 1973. Suvan, J.E.: Effectiveness of mechanical nonsurgical pocket therapy. Periodontology 2000, 35: 48-71, 2005. Van der Weijden, G.A., Timmermann, M.F., Reijerse, E., Mantel, M.S., Van der Velden, U.: The effectiveness of an electronic toothbrush in the removal of established plaque and treatment of gingivitis. Journal of Clinical Periodontology, 22:179-182, 1995. Van der Weijden, G.A., Denser, M.M., Nijboer, A., Timerman, M.F., Van der Velden, U.: The plaque removing efficacy of an oscillating/rotating tooth-brush. A short term study. Journal of Clinical Periodontology, 20:273278,1993. Winn, D.M., Diehl, S.R., Brown, L.M. et al.: Mouthwash in the etiology of oral cancer in Puerto Rico. Cancer Causes and Control, 12: 419-429, 2001. Witt, J., Bsoul, S., He, T., Gibb, R., Dunavent, J., Hamilton, A.: The effect of toothbrushing regimens on the plaque inhibitory properties of an experimental cetympyrimidinum chloride mouthrinse. Journal of Clinical Periodontology, 33: 737-742, 2006. Zaura-Arite, E., van Marle, J., ten Cate, J.M.: Confocal microscopy study of undisturbed and chlorhexidinetreated dental biofilm. Journal of Dental Research, 80: 1436-1440, 2001.


6. fejezet - 6. A prevenció stratégiája és módszertana a fogszabályozásban (Végh András)

1. Harapási és fogazati rendellenességek (dysgnathiák, malocclusiók) A fogazati anomáliák és a harapási és rágási rendellenességek megelőzése – elterjedtségük mértékének növekedésével – a prevenció legnagyobb anyagi ráfordítást igénylő kihívása. Kóroktana még a parodontopathiák etiopathogenezisénél is bonyolultabb. Az állcsont- és fogazati anomáliák többnyire idiopathiás megjelenésének fokozódó trendje azért a legveszélyesebb, mert ezen kóros állapot következményes megbetegedései (pl. beszédzavar, ízületi diszfunkciók és a szabálytalan fogállás miatt keletkező pszichés folyamatok: társadalmi beilleszkedési zavarok révén keletkező frusztráció) igen komoly, még kevéssé felismert problémákat hordoznak magukban. A fogszabályozás egyidejűleg a fogszuvasodás, a fogpótlások, a mechanoterápia, az implantátumok és a fogágybetegségek megelőzését jelenti, mert funkcionálisan ép fogazatot hoz létre. A fogszabályozás-profilaxis (ki)hatása hosszú távú,mert megfigyelték, hogy a fogtorlódások, rések, occlusiós zavarok stb. gingivális és parodontiumkárosító hatása csak 14–17 éves korra manifesztálódik, így ez a hatás állcsont-or-thopediai és fogszabályozó módszerekkel megelőzhető. Ismert az is, hogy a torlódott fogazatban a lepedék retenciója fokozott, a normális rágás hiányában a fogak ún. öntisztuló képessége szenved súlyos zavart, ami cariologiailag elháríthatatlan kockázati tényező. Maga a profilaktikus intervenció időtartama sokszor években mérhető, ezért az ilyen beavatkozáson átesett gyermekek rágószervük értékét nagyra becsülik, annak ápolására, épségének megtartására bizonyítottan az átlagnál nagyobb figyelmet fordítanak. A fogpótlásokkal szemben is averzió alakul ki bennük, ellentétben azoknak a „kultúrájával”, akik a „sebaj, majd megcsináltatom porcelánból” alapon felmentik magukat a fogazatukkal való törődés alól. Egy monográfiában (Schicke, 1984) 18 nagyszabású epidemiológiai vizsgálat egybevetése alapján a dysgnathiás állapotok előfordulási frekvenciája 26,8% és 95,3% között volt. Hazánkban egy 1991-es „WHO-formula” szerinti felmérés alapján az anomáliák aránya 41,31% volt (Czukor, 1994). 2000-ben hasonló WHO-kérdőívet használva a 14–18 évesek között orthodonciai rendellenességet 70,4%-ban regisztráltak (Gábris és mtsai, 2000). Úgy tűnik, összességében a malocclusiók száma az elmúlt évtizedben 30,1%-kal nőtt, tehát a fiatalok közel háromnegyede érintett.

2. Hatékony preventív fogászati módszerek integrálása az orthodonciába Az egészséges száj fogalma sokkal többet jelent, mint egyszerűen a fogászati profilaxisok gyakorlati alkalmazásának összessége. Magába foglalja az orofaciális struktúrák épségének megőrzésén túl azok funkciójának optimális meglétét (rágás, beszéd stb.), ill. olyan viselkedési attitűdök kialakítását, melyek a szájés fogegészséget felértékelik (szociális motivációk összessége). Egészében ez a társadalom igényeinek olyanforma áthangolódása, hogy az egészséges száj iránti vágy individuálisan az egyén részéről merül fel, a többiek részéről pedig elvárás. A fogszabályozás nem tűnik semmiképpen kényszerintézkedésnek, ami – a bizonyított hatékonyság ellenére – averziót, elkeseredett, nemritkán szakmai vitának álcázott ellenállást szül. Szerencsés módon a piacgazdaságra való áttérés az önmegvalósítás egyéni igényeit is átformálta. Az új generációnak vágya, célja a reklámok, filmek stb. médiumok által közvetített izmos, ki-sportolt, ápolt testű, hajú stb. és a „csillogó”, szabályos fogazat által közvetített mosolyú emberideál megtestesítése. A „keep smile” mentalitás mint társadalmi elvárás szerencsés módon a szájegészség-programok szervezőinek kezére játszott, mert esztétikai oldalról fokozta a fogszabályozás iráni társadalmi igényt. Egy funkcionálisan intakt, korrekt módon rendezett szabályos fogazat ui. önmagában esztétikus, látványa életörömet, egészséget sugároz. A fogszabályozó készüléket viselő ember korunkra szimbólummá vált. Az önmagával és megjelenésével törődő ember szimbóluma! A társadalom részéről fellépő kétségtelen igény a fogszabályozás iránt garantálja az aktív és motiváltrészvételt a kezelésekben. Továbbá ezen szociális motiváció kihasználására építő ügyes szakmapolitikával, ill. prevenciós stratégiával az érintettek anyagi hozzájárulása is nemritkán elérhető. Egyébként ugyanerre a társadalmi elvárásra 169 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

6. A prevenció stratégiája és módszertana a fogszabályozásban építik marketingstratégiájukat azok a kozmetikai cégek, amelyek szájápolási eszközöket, termékeket kívánnak eladni. A fogszabályozás eredményessége és annak fenntartása egyben a szájegészség megőrzését jelenti (prezerváció), egyúttal a további a száj- és fogbetegségek megelőzését (prevenció) is magában foglalja. Ez a kettősség az, ami a kétségtelen külső elvárás miatt a belső motivációt és az egyéni igényt a szájápolás iránt fenntartja.

2.1. A fogszabályozó kezelések profilaktikus hatékonysága A prevenciós stratégia felvázolása előtt tudni kell, hogy a szájüreg a test belső része, intim szférája. Azt is világossá kell tenni minden szakember számára, hogy a szájüreg képleteinek mutogatása egyfajta kitárulkozás. Az intim szférába történő behatolás szándékát az egyén nem élheti meg saját vagy gyermeke individuális szabadságának megsértéseként, tudat alatt sem. Ez a legfőbb probléma a hagyományos prevenció „kényszerintézkedés attitűd”-jén túl az iskolai kötelező gyermekfogászati szűrésekkel és a lakosság évenként kötelező fogorvosi vizsgálatával. Túl sok minden diagnosztizálható, ill. tudható meg valakiről, áttételesen pusztán a szájbennék vizsgálatán keresztül. Azt, hogy evvel az egyének mennyire tisztában vannak, az mutatja, hogy nem szereti senki, ha gyermeke szájában vagy saját szájüregében „idegen matat”, még ha orvos is (de nem bizalmi alapon választott fogorvos) az illető. A medicina ilyetén sajátossága miatt nem cserélgetik háziorvosukat, nőgyógyászukat stb. sem szívesen az emberek. Egyébként ez a bizalmi attitűd az, ami miatt a lakosság a szabad orvosválasztás jogát kiharcolta. Az egyénre saját magára szabott prevenciós tanácsokat (mely tanácsok többnyire az individuális negatív jelenségekre hívják fel a figyelmet) tehát inkább olyan orvostól tűrnek és viselnek el az átlagemberek, akikkel bizalmas viszonyban vannak. Egyszerű példán: a dohányzás ártalmait általánosságban egyébként ismerő egyén másképp éli meg, ill. fogad el a személyére szóló „ne cigarettázzon, mert az ön esetében ez ínysorvadással, fogelszíneződéssel járt” felszólítást egy idegen orvostól, mint egy bizalmas, tippet adó házi(fog)orvostól, aki formálisan esetleg csak a fogak elszíneződéséért, avagy a túlzott fogkőképződésért aggódik. (Egyébként a példa alkalmas annak demonstrálására is, hogyan és milyen szorosan kapcsolódnak egymással az egészségfejlesztési programok.) Összegezve: végül is egy ember intim szférájába „behatoló” egészségfejlesztő program az egyén szintjén bizalomra épülő kapcsolaton kell, hogy alapuljon, ezért a populáció döntő többségét azokon a fogorvosokon keresztül lehet, ill. célszerű megszólítani, akik iránt bizalommal vannak. Megfordítva: a lakosság bizalmát élvező fogorvosok bevonása nélkül nem lehet hatékony személyes, egyénre szóló, individuális profilaxist megvalósítani. A fogszabályozó orvos ezen a területen különösen kedvező, kitüntetett helyzetben van, mert tevékenységének lényege egy a páciensek motiváltságán alapuló olyan tartós beavatkozássorozat, melynek alanya önként vállalja és akarja a rágószervi problémáinak rehabilitációját. Ennek során inkább szükségszerű, mint valószínű, hogy a kezeléssel kapcsolatos és annak során alkalmazott profilaktikus eljárások inkorporálódnak és természetes igénnyé válnak. Több mint ötven kontrollált reprezentatív vizsgálat és metaanalízisek támasztják alá az ily módon bizonyítottnak tekinthető tényt, hogy a rögzített készülékes fogszabályozó kezelésen átesett serdülők a fogakkal és a fogazattal való törődést később gyermekeikre – szociális helyzettől függetlenül – mintegy átörökítik, és ezen „mellékhatás” több generáción keresztül is bizonyítható volt. A fogszabályozó kezelés ideje tehát a szájhigiéniára történő „nevelés” legalkalmasabb terepe, mert a vágyott cél érdekében a motiváltság maximális a páciens részéről. Az egyéni „áldozatvállalásnak” csupán töredéke a profilaktikus eljárások protokolljainak betartása a kezelésekkel járó kellemetlenségekhez képest. A fogszabályzó kezelés sikere ui. a páciens aktív, tevőleges közreműködése nélkül aligha jöhet létre. A sikeres kezelés iránti motiváció nélkül (kényszerből) már a kezelés megkezdése, ill. sikere is ellehetetlenül. Ezt többnyire már gyermekkorban is megérthető, ill. maguk a szülők is vállalják a rendszeres kezelésre hordással a gyermek tartós pozitív irányú motiválását. Ez a típusú szülői attitűd minőségében haladja meg az iskolai prevenciós programok lehetőségeit, ahol a gyermek magára hagyatva, hozzáállásától függően, a beígért jutalom (könyvjelző, kártyanaptár, órarend stb.) érdekében végül is tessék-lássék módjára kell, hogy részt vegyen a prevenciós oktatásban. A fogszabályozástól a laikus kívülálló által vágyott cél még a súlyos harapási rendellenességek esetén is ritkán jelenti magát a korrekt fogászati rehabilitációt. Számára a kezelés célja inkább a „keep smile” társadalmi attitűdnek való megfelelést jelenti, melynek lényege tehát egyfajta belső kitárulkozás igénye és a kívülállók elismerésének elvárását, annak érdekében, hogy a munkáltató, tárgyalópartner, barát, társ stb. pozitív benyomást szerezzen ápoltságot sugárzó mosolyunkon keresztül belső énükről (szuvasodásmentes, ép, fehér, szabályos stb. fogazatunkon, a gyulladásmentes ápolt ínyünk és üde leheletünkön – mintegy rejtett személyiségdimenzió – kisugárzása által). A tökéletesen rendezett szájmiliő magabiztosságot ad személyiségünk egészének rendezettségére vonatkozóan. Nos, a fentiek hiánya az, amelyre a prevenciós stratégiát építeni inkább szerencsésnek látszik, mint a per se profilaxisra. Fontos tehát tudatosítani mindenki számára, hogy az egészséges száj, a társadalmi életminőség része! Ez az életminőség nem véletlenszerű és fatális, mint pl. a szem 170 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

6. A prevenció stratégiája és módszertana a fogszabályozásban színe, hanem megszerezhető. A száj- és a fogazati állapot legalább annyira vált a lélek tükrévé az elmúlt évtizedekben, mint az a tekintet volt évszázadokon át. Ha szájegészség a szociális életminőség része, akkor az cél és érték! A másik tudatosítani kívánt mozzanat, hogy napjainkra ennek a minőségnek és a hozzá tartozó életérzésnek a megszerzése lehetségessé vált azok számára, akik azt igénylik és akik tesznek érte. Magába foglalja azt is, hogy elérhető is kell, hogy legyen, ill. hogy az is maradjon (az élet egészén át). A sokszor gúnyosan „pepsi feeling”-nek definiált (egyfajta tömegízlés + minőség = életérzés) attitűd, amire a birtoklási vágy felkeltésén keresztül a motiváció épül. Tehát nem fogyasztásról, hanem birtoklásról van szó, mert az a megtartást is magában foglalja. Fogadjuk örömmel, ha az egészséges száj a tömegkultúra részévé válik, hisz pont ez az a kijelölt cél, ez az, amire a fogszabályozási prevenciós célprogramok részei is – mint ebből a könyvből is látható – irányulnak. A fogszuvasodás intenzitása hazánkban a 12 éves gyermekek körében, a DMF-index alapján 4.29 volt 1991-ben, mely érték szerint 30 európai ország rangsorában a 27. helyet foglaltuk el (Marthaler, 1996). Ez az érték 3,8-ra csökkent 1996-ra ugyanezen korosztályban (Szőke és Petersen, 1998), miközben a cariesmentes gyermekek aránya körükben 10,36%-ról 15.5%-ra nőtt(Czukor, 1994; Szőke és Petersen, 1998). A serdülőkre vonatkozó hazai szakirodalomban rendelkezésre álló – talán legutóbbi adat (Madléna és mtsai, 2001) – szerint a cariesmentes 14–16 év közötti fiatalok aránya viszont csak 5,1%, bár ez sem tekinthető 2001-es adatnak, mert az már 1998-ban közlésre került (Madléna és mtsai, 1998). A DMF-érték átlaga a megvizsgált 586 gyermeknél 7,0 volt (Madléna és mtsai, 1998; Madléna és mtsai, 2001). 377 budapesti 15–18 éves fiatal longitudinális vizsgálata 1997 és 1999 között azt mutatta, hogy a DMF-érték a megvizsgált 15 éves korúaknál 6,9 volt, ami 9,2-re, a 16 éves korúaknál pedig 7,5 volt, ami 9,0-re emelkedett (Madléna és mtsai, 2001). A 16 és 18 éves korcsoportban vizsgálat szerint nem volt cariesmentes fiatal,sőt több mint kétharmaduknak (67%) valamelyik foga is hiányzott (Gábris és mtsai, 2000). A felmérések összegzése szerint tehát, az általános iskolás 12 éves gyermek korosztály enyhén csökkenő cariestrendjét a serdülőkorban a szuvasodás intenzitásának súlyos fokozódása váltja fel hazánkban. Ez az eltérés az iskola-, valamint az ifjúsági fogászat és prevenció hatékonyságának minőségi különbségét valószínűsítheti a két korcsoportban. Míg az előbbi korcsoport orthodonciai szempontból inkább a kései vegyes fogazatot reprezentálja, addig a serdülő korosztály inkább már a maradó fogazat szuvasodási állapotát tükrözi. Rögzített készülékes fogszabályozást főként ez utóbbi korosztályban szokás alkalmazni. Ebben a korcsoportban közel 1200 rögzített fogszabályozó készülékkel kezelés alatt álló serdülő 14,3 (+1,8) éves gyermek körében elvégzett felmérésünk indoka nem kizárólag cariológiai vizsgálat volt (Végh és mtsai, 2001). Közvetve képet kívántunk kapni a kezelésünk alatt álló fix fogszabályzót viselő fiatalok szájhigiénés állapotáról, ezen keresztül szájápolási attitűdjeikről. A vizsgálat szerint a rögzített készülékes fogszabályozó kezelés alatt álló serdülők közel fele (46%) cariesmentes volt(Végh és mtsai, 2001), ami nagyságrenddel haladja meg az 5,1%-ot (Madléna és mtsai, 2001), és további 30%-uknak csak egy vagy két tömött foga volt (6.1. ábra).

6.1. ábra A rögzített fogszabályozó készüléket viselő (életkor:14,3 +1,8 év) korú fiatalok DMFT-értékeinek megoszlása (n = 1179)


6. A prevenció stratégiája és módszertana a fogszabályozásban Az idézett vizsgálatok bizonyítják, hogy a fogszabályozás iránti igény a fo-gazattal való törődés magasabb szintjét feltételezi. A fentiekben elmondottak tehát hazánkra vonatkozóan is érvényes, bizonyított megállapítások. A rögzített fogszabályzó készülékes kezelést vállaló serdülők szájhigiéniás jellemzői magasan haladják meg a hazai átlag populáció ilyen paramétereit. Konklúzióként arra a következtetésre jutottunk, hogy a rögzített készülékkel kezelt fiatalok szájhigiénés edukációja és a fogszabályozás során ezen serdülők folyamatos dentálhigiénés motivációja az intézményünkben, az erre a célra létrehozott rendelőben (szájhigiénés kabinetben) megfelelő és eredményes. Ezen evidenciák azt jelentik, hogy önmagában az a tény, hogy ha a fiatalok malocclusióit rögzített típusú készülék alkalmazásával kezeljük, ma már – a kezelések menetébe integrált preventív módszerek hatására – nem szükségszerűen jár a fokozott fogszuvasodási kockázat következményeinek elkerülhetetlenségével. A múltból eredő súlyos tévhitnek tekintendő – még a fogorvosok körében is és általában is –, hogy a rögzített fogszabályozó készülékkel történő kezelés manifeszt cariest okozó expozíciót jelent. Ellenkezőleg: a megfelelő szájápolási motiváció és ismeretek a fogszabályozással párhuzamos alkalmazásával a rögzített készülékes orthodonciai kezelés hazánkban is a fentiekben leírt pozitív szájápolási attitűdök kialakulásával (mint mellékhatással!) jár, mint bárhol a világon. Az elmondottak miatt is fontos és elengedhetetlen a prevenciós módszerek integrálása a fogszabályozó kezelések menetébe. Ezen indirekt szájhigiéniás eredményen túl szükséges is a preventív módszerek szisztematikus integrációja a fogszabályozás menetébe, mert annak elmaradása magának a kezelésnek az eredményességét is veszélyezteti, ill. ellehetetleníti (6.2. ábra).


6. A prevenció stratégiája és módszertana a fogszabályozásban

6.2. ábra Rögzített fogszabályozó készüléket viselő kamasz a szájápolás teljes hiányával A) a készülék eltávolítása előtt B) a készülék eltávolítása után. Extrém, de tanulságos eset! Összefoglalásként elmondható, hogy a rögzített fogszabályozó készülék viselése a bizonyítottan fokozott étel-, ill. plakkretenció és a megnehezített tisztíthatóság révén megnövekedett cariesrizikót is hordoz magában. A fogszabályozó kezelés iránti igény a szájüregi rendezettség iránt pozitív elkötelezettséget jelent. A rögzített készülék viselése az eredményesség szempontjából fokozott szájhigiénés aktivitást feltételez. A motiváció megléte és a szükséglet összekapcsolása révén, a rögzített készülékes kezelés ideje, jól alkalmazott prevenciós taktikával, stratégiailag alkalmas időszak a helyes és az alapos szájápolási szokások kialakítására, valamint azok hosszú távú beidegződésére.

2.2. Preventív fogászati módszerek integrálásának orthodonciai céljai Az eddigiek során általánosságban tárgyaltuk a preventív fogászati módszerek bevezetésének szükségességét és hatékonyságát a fogszabályozás menetébe. A következőkben részletezzük ezen módszerek konkrét céljait, ill. azok megvalósításának módszereit és eszközeit. Ezen profilaktikus eljárások csoportosíthatóak alkalmazásuk 173 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

6. A prevenció stratégiája és módszertana a fogszabályozásban időzítése szerint is. A két dolog összefügg, de a súlyponti kérdések mások a rögzített készülékes kezelés egyes szakaszaiban. Didaktikailag helyesebbnek tűnik, ha előbb a célok előzetes kijelölését, majd a módszerek gyakorlati alkalmazásának módjait vesszük sorra.

2.2.1. Racionális és orvosetikai szempontok A fogszabályozó kezelés során a racionalitás nem választható el élesen az etikai követelményektől. Orvosetikai alapvetés, hogy a kezeléssel ne ártsunk, „nil nocere”, ahogy azt már az ókorban is megfogalmazták. Kevéssé szem előtt tartott szempont, hogy az is etikai követelmény, hogy ha egy orvos bármilyen terápiára szánja el magát, annak célja csak az lehet, hogy a páciens állapotán javítson. Beavatkozásának lényege, hogy a mellékhatásokat is mérlegelni kell. A mellékhatásoknak az (esetünkben a fogszabályozás száj-) egészséget romboló hatása nem haladhatja meg a sikeresen végrehajtott terápia eredményét, mint azt egy extrém példán a 6.2. ábrán bemutatjuk. Ezen a ponton van a kapcsolat a racionalitással, hiszen mi értelme volt az egész kezelésnek, ha annak eredményességét, a befektetett munkát és anyagi értéket a szö-vődmények eliminálják, divatos kifejezéssel „lenullázzák”. Azt is nyilvánvalóvá kell tennünk, hogy a páciensek együttműködése a kezelés érdekében elengedhetetlen követelmény. Ezen túl a nem kívánatos mellékhatások és rizikótényezők kiiktatása érdekében a páciensnek is mindent meg kell tennie, ez nem csak az orvostól várható el. Ennek érdekében az egészségügyi törvényben megfogalmazottak szerint a betegeket fel kell világosítani nem csak a kezelésről, a kockázati tényezőkről, de a szövődmények elkerülésének módjairól is. Az együttműködés hiánya, ill. megtagadása a kezelés kontraindikációja. Esetünkben a szájápolással kapcsolatos együttműködés tehát racionális okokból is kívánatos. A terápiát kiegészítő preventív módszerek alkalmazásának elhagyása a kezelés megszakítását kell, hogy maga után vonja. Tovább bonyolítja az orthodontus helyzetét, hogy páciensei többnyire kiskorúak, és a megkívánt kollaborációért a szülő felel. Az ő feladata ennek számonkérése, de egyben ő a kezelés finanszírozási tanácsadója is, ezért a szülővel kialakított viszony és a gyermek, ill. serdülő motivációja közös feladat. A racionalitásra a szülő figyelmét is fel kell hívni, hogy anyagi és tevőleges együttműködése (pl. a gyermek kezelésekre hordása) mind kárba veszhet. A felvilágosítás elmaradása súlyos hiba, de ezen túl az orvosnak magatartásával olyan kapcsolatot kell kialakítania a szülővel és a gyermekkel egyaránt, hogy a kezelés hatékonyságának biztosításán túl ezeket a többletfeladatokat is vállalják. A siker érdekében tehát a pozitív motivációt fenn is kell tudni tartani, ill. az aktív kezelés lezárulásával a retenciós szakaszban a passzív vagy obszervációs kezelésben való részvételt is biztosítani kell. Tudni és ismerni kell, hogy a közös cél olyan racionalitás, ami etikailag megköveteli a kezelőorvostól ezt a kis „csapatépítést”. A kezelőorvosnak nemcsak az a feladata, hogy létrehozza azt, hanem olyan légkört is teremtsen, hogy ez tartósan meg is maradjon az évek során. Ennek taktikája és stratégiája eltérő a fiatalkorúak különböző korosztályaiban. Ennek lényege, hogy gyermekkorban is döntő az életkor(!) a módszer és az eszközök megválasztásában egyaránt. A prevenciós foglalkozásokba a laikus szülő bevonása is lényeges kérdés, hiszen amiről nem tud, ill. amit nem ismer, azt aligha követelheti meg gyermekétől. Általánosságban az orvosnak be kell tartania a motiváció három lényegi szakaszát: (kognitív) megismerés, tudás (affektív), akarás (pszichoszomatikus) periódusokat, hogy páciense meg is tudja csinálni a megkívánt feladatot. Nyilvánvalóan a „jutalmazás”, dicséret módja is eltérő kell, hogy legyen óvodás-, kisiskolás-, iskolás- és kamaszkorban, mindenesetre a pozitív visszajelzés, biztatás elengedhetetlen. Az apró részsikerekbe a szülőt is be kell vonni, hogy lássa, erőfeszítései nem voltak hiábavalóak. A fogszabályozó orvos rendelőjében generációkat lát felnőni. Etikailag elengedhetetlen, de a racionalitás is megköveteli, hogy a felcseperedő gyermektől a kamaszkoron át a bölcsességfogak problematikájának lezárulásáig kezelni tudja a felnövekvő fiatalokat, motivációs szempontból is. A fogszabályozás szakellátás. A szakképzésnek ez a gyermek- és ifjúságpszichológiai része rendkívül fontos terület, melynek elsajátítása egy orvos közvetlen szakismeretein túl is meghatározza a fogszabályozó tevékenysége egészének sikerességét is. Az viszont már morális kérdés, hogy ezen elvárható ismereteit alkalmazza-e a kezelőorvos a szakmai gyakorlatában. Összefoglalva: a fogszabályozással, különösen a rögzített készülékekkel kapcsolatos kezeléseknél a fokozott rizikó miatt elengedhetetlen az adekvát száj- és fogszabályozókészülék-ápolási szokások és képesség kialakítása. Ezek alapvetően egyéni instruálási prevenciós módszerekhez kötöttek, melybe a szülő(k) bevonása elengedhetetlen. A szájhigiénés tevékenység eredményességének értékelése folyamatos kell, hogy legyen, hasonlóan a kezelés előrehaladtának, alakulásának értékeléséhez. Racionalitás és az etika megkívánja a szülők, a gyermek (esetleg a testvérek) és a fogszabályozó rendelő dolgozóinak közös csapatmunkáját. Morálisan elmarasztalható az a szakképesített kezelőorvos, aki ezen együttműködést nem tudja létrehozni, ill. ezért nem tesz meg minden tőle elvárhatót.

2.2.2. A parodontális „breakdown” megelőzése


6. A prevenció stratégiája és módszertana a fogszabályozásban A rögzített fogszabályozó készülék viselése során a bracket és az ínyszél között különösen fokozott a plakkretenció lehetősége. Ez a terület a fog legnagyobb domborulatára felragasztott bracket miatt egyáltalán nem „öntisztuló” felület. A plakkretenció első jeleként az ínyszél gyulladása (gingivitis marginális) az első igen vészjósló jele a parodontitis kialakulásának (6.3. ábra). A száj-ápolás tartós elmaradása miatt a gyulladt ínyszél a feszes nyálkahártyaszél tovafutó gyulladását eredményezi. Ennek tartós fennállása esetén akár súlyos, kifekélyesedő ínygyulladás alakulhat ki. A gyulladás következében horizontális és vertikális ínyrecesszió jöhet létre. A vertikális ínyrecesszió az állandósult plakkretenció következtében túlhaladhat a mucogingivális határon, és különösen az erőhatás alatt álló, ezért ischemiás vestibuláris gyökérhártya felszínen keletkező hasadék igen gyorsan a gyökércsúcsig progrediálhat (ún. Stillmann hasadék). A hasadékok megjelenése nagyon rossz prognózist jelent. Az ilyen kifekélyesedő gyulladások (gingivitis ulcerosa) nemcsak tartós tapadásveszteséggel (ínyrecessziókkal) járnak, de akár fogelvesztés okai is lehetnek. A fogszabályozás lényege ui. az erőhatásra létrejövő fogelmozdítás, mely elmozdulás nyomási oldalán gyorsabb csontreszorpciós folyamatok zajlanak, mint a csontfelépülés a húzási oldalon. A vestibulárisan vékony csontréteggel fedett gyökér pusztán a nyomás hatására regenerációs lehetőség nélkül felszívódhat (6.4.B ábra). A permanens gyulladás a gingivaszélen ezen folyamatot felgyorsítja, és a hasadék apikális irányú rapid kialakulása akár két fogszabályozókészülék-állítás között létrejöhet (6.4.C ábra).

6.3. ábra Rögzített fogszabályozó készüléket viselő gyermek: plakkretenció következtében kialakult tovafutó ínyszélgyulladás (gingivitis marginalis) az alsó és felső metszők körül




6. A prevenció stratégiája és módszertana a fogszabályozásban 6.4. ábra Idiopáthiás gingivaszél sérülés következtében kialakuló, rapidan az apex irányába terjedő soliter gingivális recessió (Stillmann-hasadék) a „túltágított”, csont-fenesztrációval járó alsó metsző (41) gyökere mentén (A). Gingivális recessziók a gyulladásmentes környezetben pusztán az orthodonciai ún. alsó fogív nyújtása protrúzióval művelet közben (B). Plakkretenció következtében kialakuló gingivitis talaján és az alsó metszők protrúziója okozta alveolaris csontfenesztráció miatt kialakuló, apikális irányba terjedő gyulladásos recessziós hasadék (C). A gyulladásos eredetű Stillmann-hasadék kialakulásának lehetősége ez utóbbi esetben a legvalószínűbb A kettős okból súlyos gyulladási folyamat akár kiterjedt fog(csoport) mozgathatósághoz (jiggling) és fogelvesztésekhez vezethet, mert a fogelmozdítás nyomási oldalán „gyors” csontreszorpciós folyamatok zajlanak. A mechanikai úton (biofizikai ok) generált csontfelszívódást az osteoclastok ugyanazon felszabaduló mediátorok révén generálják, mint a gyulladást okozó bakteriális toxinok által generált fokozott osteoclast migrációt és aktivitást kiváltó anyagok (biokémiai ok). A gyulladásos mediátorok felszaporodása lokálisan meggátolja a csontfelépülést, ugyanakkor a phagocytosis révén a csontlebontás felgyorsul és generalizálódik az egész állcsontmederben. Ez a parodontális „breakdown” patofiziológiai háttere, ami a gyulladás hatására létrejövő foggyökérhártya pusztulás és az orthodonciai nyomóerő hatására keletkező alveoláris csontpusztulás potencírozott együttese. A kezelés megszakítása után és a szájüreg gyulladásmentesítése ilyenkor már csak medikációval oldható meg (ld. 6.5. ábrák). Ínyrecessziók tehát keletkezhetnek lassan, fekélyesedés és a gyulladás látható jeleitől mentesen is pl. vestibuláris irányú nyomóerők túladagolásával, a fogszabályozás során, de ezek oka inkább kezelésvezetési probléma, semmint a preventív megelőzési eljárások hiánya. A két kórok azonban élesen elválasztható egymástól.

6.5. ábra A fogazat és a vesztibuláris zománcfelszínek állapota a rögzített fogszabályozó készülékes kezelés előtt (A) és annak a készülék eltávolítása által történt megszakítása után (B) a rendellenesség teljes korrekciójának befejezése előtt. A zománcfelszíneken helyenként cavitásképződéssel járó dekalcifikáció alakult ki a felragasztott bracketek és az ínyszél között (nyilak) Összefoglalás: a rögzített fogszabályozó készülékek viselése az ínyszél és a bracket közötti területen fokozott plakkretenció lehetőségével jár. A tartósan megtapadó nagytömegű bakteriális plakk súlyos kifekélyesedő ínygyulladást okozhat a fogmozgatási okból mechanikusan amúgy is meggyengített parodontiumban. Az orthodonciai mechanikákkal generált csontreszorpciót ugyanazon mediátorok felszabadulása okozza, mint a bakteriális toxinok által indukált gyulladásos gyökérhártya felszívódásával járó folyamatokat. A szinergizmus révén ezért ez a jelenség igen rapidan a gyökérhártya és az állcsontmeder kiterjedt irreverzíbilis pusztulásával járhat.

2.2.3. A dekalcifikáció elkerülése A dekalcifikáció veszélye a fogszabályozásban elsődlegesen a fogak sima vesztibuláris felszínén áll fenn. Ez a demineralizációs folyamat egyrészt a fogak legnagyobb domborulatára (ún. LA pontra pozícionáltan) ragasztott bracketek miatt, a bracket és az ínyszél között keletkező, nehezen tisztítható felszíneken jön létre, másrészt a fogak vesztibuláris felszínére helytelen módon felragasztott bracketek mellett és a rosszul ragasztott gyűrűk alatt akkumulálódó dentális plakk hatására. Ezen felszínek demineralizációja már legenyhébb esetben is a felszín krétafehér kifakulásával jár (ún. macula cretosa), ami igen kellemetlen esztétikai hatású lehet még orthodonciailag sikeresnek definiálható fogsorfelállítás, ill. fogsorzáródás esetén is, de különösen problémás, ha még a fogszabályozó kezelést is meg kell szakítani a sima felszíni dekalcifikáció miatt (6.5. ábra). Helyesebb, ill. elengedhetetlen a fogfelszíni plakklerakódást a kezelés menetében megmutatni (a szülőnek is) pl. plakkfestéssel. A negatív eredményt lehetőleg azonnal összekötni egy individuális fogmosásoktatással és egy professzionális fogtisztítással, demonstrálandó a különbséget (6.6. ábra).



6.6. ábra Rögzített fogszabályozó készüléket viselő gyermek: plakkfestés után látható a simafelszíni plakkretenció a bracketek körül és a fogszabályozó ív alatt a sima vesztibuláris fogfelszíneken: a) képsor; és a rögzített fogszabályzó készüléknek a rágást nehezítő volta miatt a barázdákban és a linguális fogfelszíneken is felhalmozódó dentális plakk d) képsor; valamint a professzionális fogtisztítást követően a plakk eltávolítása után középen b) és c) képsorozat Más kérdés a bracket-felragasztás helytelen módja. Ilyenkor általában az a probléma, hogy a ragasztóanyagfelesleget nem távolítják el a készülék felhelyezésekor, és ilyenkor a bracketek körüli plakkeltávolítás nehezített, sőt a fogon a bracketek körül felhalmozódott bracket-ragasztó miatt még a célirányos fogselyemmel történő tisztítás is ellehetetlenül, éppen a ragasztóanyag-többlet miatt (6.7. ábra). A ragasztóanyag-felesleg észlelése után a bracket körbepolírozása, ill. az anyagfelesleg eltávolítása azonnal javallt (6.8. ábra).



6.7. ábra A fogak felszínén felhalmozódott dentális plakk hatására a bakteriális korrózió miatt megbarnult el nem távolított ragasztófelesleg a bracketek körül (A). A ragasztófelesleg körül a dentális plakk még fogselyemmel sem tisztítható (B). A ragasztófelesleg különösen jól megfigyelhető a bracketek eltávolítása után, ilyenkor még kiváló szájhigiéne esetén is a plakkretenció és következményei elháríthatatlanok (C) lásd nyilak


6. A prevenció stratégiája és módszertana a fogszabályozásban 6.8. ábra A bakteriális korrózió következtében megbarnult látható ragasztófelesleg (A) eltávolítása polírozással (airflow) a bracketszél körül (B) Teháta ragasztott bracketek körül létrejövő dekalcifikáció nem szükségszerűen szájhigiéniás probléma. A bracket-ragasztófelesleg eltávolítását annak hiányában azonnal pótolni kell. A ragasztóanyag-felesleg eltávolítása azonnal esedékes, a bracketszélek definitív körbepolírozása szakmai alapkövetelmény a professzionális fogtisztítás során!

2.2.4. A traumatológiai következmények elkerülése A fogak sima felszínére ragasztott fogszabályozó elemek, a gyűrűkre helyezett tubusok, horgok, kampók, rugók stb. a felettük elmozduló nyálkahártyákat megsérthetik, kidörzsölik, ill. az ínybe nyomódva decubitust, irritatív nyálkahártya-hyperplasiát okozhatnak (6.9. ábra). Különösen így van ez a fogszabályozó készülék beragasztását követő kezdeti, ún. megszokási periódusban. Ebben az időszakaszban gondoskodni kell az irritatív készülékelemek borítására alkalmas anyagról. Az ilyen bracketborításra alkalmas szilikonbázisú anyagokat „vax” (fogviasz) néven forgalmazzák.

6.9. ábra A jobb alsó első moláris gyűrű szerelvénye által okozott irritáció (A), majd a gyűrű tubusának borítása szilikonnal (nyíl) ún. „vax”-szal (B) Súlyosabb veszélyt jelent a rögzített fogszabályozó készüléket viselő egyénre az arc vagy a pofa lágyrészeit érő ütés. Ilyenkor a nyálkahártya a bracketekre vagy a gyűrűk kampóira komprimálódik, felsértve azt. A trauma hatására a ragasztott készülék elemei is elválhatnak a fogtól, további nyálkahártya-sérülést okozva (6.10. ábra). Ennek veszélye különösen tornaórán, küzdő- és csapat-sportok közben nő meg. Ilyenkor a sérülés veszélyének megelőzésére helyes valamilyen a fogvédő, ill. a fogszabályozó készüléket védő gumi vagy műanyag védő viselése (6.11. ábra). A fogvédő viselése annál is indokoltabb sport közben, minthogy a fogszabályzó készülék az azt viselő személyre lenne veszélyes, mert a készülék ütközéskor másnak is a sérülését okozhatja. Ilyenformán a készülék nem kizárólag csak a viselőjére jelent veszélyt sportolás közben.



6.10. ábra Az arcot ért ütés következtében létrejött baleset (A). Már enyhe erőbehatás is a ragasztott készülékrészek leválásával járhat, következményesen további nyálkahártya-sérülést okozva (B)

6.11. ábra A rögzített fogszabályozó készülék viselése különösen a csapatsportok közben fokozott sérülési kockázatot jelent az előreálló frontfogakon (A), ezért a fogvédő viselése ajánlott. A képen bemutatott konfekcionált fogvédő különböző méretekben készül (B), a hangos kommunikációt nem zavarja, az alsó és felső fogsort egyaránt védi, nyúlványa az inggombhoz rögzíthető, ezért a játék hevében kiesve sem esik le a földre, ezért nem piszkolódik és a gyermek nem „veszti el” (C) Tehát a rögzített fogszabályozó készüléket viselőkkel kapcsolatban tájékozódni kell azok sportolási szokásairól, és szükség szerint biztosítani kell a fogszabályozó készüléket viselő egyén fogazati védelmét és a sporttársak a készülék által okozott sérülésének elkerülését valamilyen fogvédővel.

2.2.5. A gyökérfelszívódás minimalizálása A fogszabályozás során a fogelmozdítás lényege, hogy hatására (mint tárgyaltuk a nyomási oldalon) csontreszorpció jön létre. Naiv elképzelés volna azt hinni, hogy a fizikai erők csak a csontban indítanak el reszorpciós folyamatokat. A gyökérhártya fog felőli oldalán ugyanazon erők hatására a cement és a dentin lényegesen nagyobb ásványianyag-tartalma miatt sokkal lassúbb, de szükségszerűen szintén felszívódási folyamatok indulnak meg. A fogszabályozás egyik lényegi mozzanata éppen az, hogy a csontreszorpció a 181 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

6. A prevenció stratégiája és módszertana a fogszabályozásban mozgatás során létrejöjjön, de a foggyökér-felszívódás az alkalmazott erők hatására a kezelés egészének menetében még ne legyen számottevő. Ezen szakmai kihívás egyik legfőbb oka volt a kis erőkkel (vagy a szakmai zsargonban a gyenge merevségű ún. lágy elasztikus ívek alkalmazásával) történő fogszabályozás létrejötte. Összegezve, tehát konvencionálisan az erőket időben elnyújtva adagolták a reszorpció elkerülésére, napjainkban pedig egyrészt a puha nikkel-titán elasztikus ötvözetek alkalmazásával és ezen fogszabályozó ívek a bracketben való súrlódásának csökkentésével kerülik az erők tartós túladagolásával keletkező gyökérfelszívódási problémát. Mégis sokszor előfordulhat számottevő gyökérfelszívódás a fogszabályozást követően. Anélkül tehát, hogy ennek a fogszabályozást kísérő iatrogén jelenségnek szakmai részleteibe bocsátkoznánk, fontos tudni, hogy gyulladásmentes alveolusban a gyökérfelszívódás (és az evvel járó gyökérhártya-hyalinizáció) előfordulása bizonyítottan kisebb. Idevonatkozóan az íny- és gyökérhártya-gyulladás elkerülése szájápolással ugyanúgy érvényes, mint amit a parodontális „breakdown”-nal kapcsolatban elmondtunk. Továbbá az is bizonyított, hogy a traumás fogak gyökérreszorpciója fokozott, ezért a traumák elkerülése a foggyökér-felszívódás szempontjából is fontos. Radiológiai követéses vizsgálatokban fény derült arra is, hogy a kezelés iniciális szakaszában és a kezelés utáni gyökérfelszívódás között szignifikáns pozitív kapcsolat van, ezért az aktív kezelés után a gyökérfelszívódás jelei esetén az érintett fogakat sínezéssel tehermentesíteni kell (6.12. ábra). A parodontális „break-down” és az apikális gyökérfelszívódás értékelése között az a lényegi különbség, hogy míg a hosszban ugyanolyan mértékű parodontális körkörös nyaki (hengerfelületű) tapadásveszteség felületre számítva számottevően nagyobb, mint az apikális (pusztán kónusz palástú) gyökérhártya-veszteség. Az is bizonyított a frontfogakra vonatkozóan, hogy ha a gyökér, és a koronahossz arány kevesebb mint 1 : 1, a fogmozgathatóság rizikója szignifikánsan nő. A fogmozgathatóság és a rövid gyökérhossz együttese a fog elvesztésének hosszabb távú rizikóját jelenti.

6.12. ábra Kiterjedt apikális gyökércsúcs-reszorpció a az alsó és felső frontfogak területén, szemfogtól a túloldali szemfogig sínnel ellátva A (rögzített készülékes) fogszabályozás leginkább a (még aktív apikális lezáródásban lévő) gyökércsúcsi területet veszélyezteti. Az apikális gyökérfelszívódás tünetei esetén (különösen az ún. aktív hyalinizációs sapka esetén) az ilyenkor leginkább érintett frontfogakat sínezéssel inmobilizálni kell, mert a kezelés kezdetén (6. és 9 hónap között észlelt) és a kezelés utáni gyökérreszorpció között szignifikáns pozitív korreláció van. A gyökérfelszívódást ezért a retenció után is obszerválni kell.

2.2.6. Esztétika és stabilitás A fogszabályozó kezelés a fogsorok rendezése és illesztése révén szükségszerűen a szájképletek esztétikájának fokozódásával jár. Ennek az esztétikának a megtartása a fogak visszarendeződésének megakadályozása révén valósul meg. A visszarendeződés elkerülése általában az ún. retenciós készülékek a kezelés aktív szakaszában mozgatott fogsort stabilizáló hatása révén jön létre (ún. retenciós fázis). A páciens a rögzített aktív 182 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

6. A prevenció stratégiája és módszertana a fogszabályozásban fogszabályozó készülék viselése után leginkább valamilyen, a fogak elmozdulását megakadályozó passzív (többnyire kivehető) készüléket hord. A retenciós fázist a kezelés során tervezni kell. A retenció nem fejeződhet be az összes fog, beleértve a bölcsességfogak áttörése előtt, ill. magába foglalja azok sorsának menedzselését is. A bölcsességfogak eruptiója a modern korok emberének komoly problémája. Számos elmélet létezik a fogsor utolsó, kvadránsonként záró, 8. fogának fogsorba illeszthetőségi problémáival kapcsolatban. A lényegi mozzanat az, hogy a fogszabályozó kezelés befejezése a bölcsességfogak sorsának elrendezésével valósul meg. A bölcsességfogak sok esetben csírahiány miatt nem jelentenek problémát, máskor maguktól problémamentesen a fogsorba rendeződnek (6.13. ábra), számos esetben helyhiány miatt eltávolításuk is indokolt lehet.

6.13. ábra A retenció fenntartása a bölcsességfogak sorba rendeződésig szükséges. Az ábrasorozaton látható 48-as fog megdőlt helyzetű csírája a retenciós lemez viselése idején sorba rendeződik Összefoglalásként: a fogszabályozás aktív szakasza után a fogazat stabilitását ún. retenciós készülékekkel biztosítják. A retenció célja a fogszabályozással elért ideális occlusió megtartása, ill. annak további finom összeillesztése. A bölcsességfogak sorba rendeződése gyakran nehezített. A helyhiány miatt a zárt fogsorban torlódásokat okoz egyrészt magának a bölcsességfognak és gyökerének kifejlődése révén keletkező térfoglaló folyamat, másrészt a bölcsességfogak eruptiója által indukált fogelmozdulások összessége akár a fogív egészének megbomlásával járhat. Ezért a fogszabályozás lezárása a fogazat stabilitása érdekében a bölcsességfogak problémájának megoldását is magában foglalja. Felhasznált irodalom Czukor, J.: WHO epidemiológiai vizsgálatok Magyarországon 1991-ben. Fogorv Szle, 87: 223-235, 1994. Gábris, K., Madléna, M., Márton, S., Fischer, S., Bánóczy, J., Künzel, W.: Német és magyar fiatalok összehasonlító caries epidemiológiai vizsgálata. Fogorv Szle, 93:323-328, 2000. Gábris, K., Márton, S., Madléna, M.: Fogazati rendellenességek gyakorisága serdülőkorban. Fogorv Szle, 93:365-373, 2000. Madléna, M., Gábris, K., Nagy, G., Márton, S., Keszthelyi, G., Bánóczy, J.: Caries Prevalence and Oral Hygiene in Hungarian Adolescents: A Horisontal Study. Caries Res, 32: 280, 1998. Madléna, M., Gábris, K., Nagy, G., Márton, S., Gál, N., Keszthelyi, G., Bánóczy, J.: Összehasonlító caries epidemiológiai vizsgálatok serdülőkorú fiatalokban. Fogorv Szle, 94: 21-25, 2001. Marthaler, T.M. (editor): The Prevalence of Dental Caries in Europe 1990–1995, ORCA Symposium. Caries Res, 30: 245-255, 1996. Schicke, R.K: Socialmedizinische Aspekte der Zahnheilkunde. Stuttgart-New York, 1984, Schattauer. Szőke, J., Petersen, P.E.: A gyermekpopuláció orális egészsége. I. Hazai helyzetkép a WHO Orális Adatbank számára 1996-ban végzett epidemiológiai vizsgálatok alapján. Fogorv Szle, 91: 305-314, 1998. Végh, A., Zeisel, M., Patthy, Á.: Caries prevalencia az Alexander típusú rögzített fogszabályozó készüléket viselő serdülők körében. Fogorv Szle, 94: 209-211, 2001.


7. fejezet - 7. A prevenció szempontjai a protetikai ellátásban (Kivovics Péter)

1. Bevezetés (protetika) Az egészségügyi prevenciós tevékenység, a betegségek és a kóros állapotok megelőzése nem csupán az orvosok és az egészségügyi dolgozók feladata. Hangsúlyoznunk kell a beteg felelősségét és szerepét is a prevencióban. Különösen így van a fogászati prevenció területén. Az első lépés minden esetben a magas szintű egészségtudatos magatartás kialakítása. Csak ebben az esetben számíthatunk a beteg együttműködésére. A prevenciós szemlélet alkalmazása a fogpótlástan területén kiemelten nagy jelentőséggel bír, mivel a protetikai gyakorlatban mód nyílik mind az elsődleges, mind a másodlagos, mind a harmadlagos prevenció alkalmazására. A fogpótlások készítése során egy adott beavatkozás egyszerre szolgálhatja a különböző prevenciós szinteket. Például egy jól működő teljes alsó-felső fogpótlás, mely alapvetően tercier prevenciós hatású, primer prevenciós effektust gyakorolhat a gasztroenterológiai megbetegedések és a hiánybetegségek megelőzése szempontjából. Különösen érvényes ez az időskorúak és idült megbetegedésekben szenvedők esetén, ahol kisebb káros hatások is kiválthatnak kóros eltéréseket, mivel a szervezet ellenálló képessége csökkenő tendenciát mutat.

2. A foghiány következményei 2.1. A foghiány biológiai következményei Az állatvilágban a fogatlanság, a fogak elvesztése az egyed táplálkozási képtelenségét, ezáltal halálát jelenti. A táplálék fogyasztás előtti feldolgozása, a „konyhatechnika” lehetővé tette, hogy a részlegesen vagy teljesen fogatlan emberek fogpótlások nélkül is tudjanak táplálkozni, ugyanakkor nyilvánvaló, hogy a fogpótlások jelentősen befolyásolják az egyén táplálkozási lehetőségeit. Az étel megőrlésében fontos szerepe van a fogazatnak, a falatképzésben pedig a processzus alveoláris is részt vesz. A fogak és a processzus alveoláris elvesztése a cavum oris proprium és a vestibulum oris elkülönülésének megszűnését vonja maga után. A nyelv kitölti a rendelkezésre álló teret, és fokozott tevékenysége miatt hipertrofizál, ezzel egyidejűleg a rágóizmok inaktivitásos atrófia miatt elerőtlenednek, ebből adódóan a falatképzés nehézkessé válik (Basker és mtsai, 1992). A fogatlanság befolyásolja a táplálék összetételét. Fogak nélkül, illetve nehezen használható lemezes fogpótlással a páciens inkább fogyaszt könnyen rágható és aprítható, szénhidrátban és zsírban gazdagabb ételeket. Ez károsan hathat az általános egészségi állapotra. Ha egy család táplálkozási struktúráját fogsorviselő határozza meg – vagy úgy, hogy az étrend összeállításánál figyelembe veszik rágási kapacitását, vagy úgy, hogy a fogsorviselő főz –, az negatívan befolyásolhatja a fehérje, zsír, szénhidrát, vitaminok, ásványi sók arányát az egész családban.

2.2. Szociális következmények Látható, hogy a foghiányok biológiai következményei igen fontosak, de úgy tűnik, hogy a huszonegyedik században a fejlett ipari társadalmakban a szociális-pszichikai következmények legalább olyan súllyal esnek latba, mint a biológiai következmények. A társadalmon belül, az egyes társadalmi rétegekben más-más erősséggel jelentkezik az igény, mely a fogatlanság szociális-pszichikai következményeit kívánja kompenzálni. Azoknak az egyéneknek, akik fokozottan vesznek rész a társadalmi kommunikációban, nagyobb az igényük a fogatlanság kompenzálására, ugyanakkor ismeretesek azok a társadalmi rétegek, melyek nem tarják fontosnak a fogatlanság okozta szociális-pszichikai következmények eliminálását.

2.3. Esztétikai következmények A fogatlanság a fogakat tartó szövetek involutióját vonja maga után. Az arc beesetté, ráncosabbá válik, ehhez hozzáadódnak azok az időskori elváltozások (petyhüdt bőr, ráncok megjelenése), melyek a teljes fogatlanság idején az esetek többségében bekövetkeznek. A ráncok megjelenése csak részben tudható be a fogak és a processzus alveoláris elvesztésének. Mivel a teljes fogatlanság az időskorban következik be, így egybeesik a


7. A prevenció szempontjai a protetikai ellátásban szövetek elöregedésével, a turgor csökkenésével. A sulcus nasolabiális, a sulcus mentális elmélyül. Megjelennek az ajakpír körüli, az ajkakat radiális irányban körülvevő ráncok.

2.4. Hangképzési következmények A szájüreg a hangképzésben hangképző és hangmódosító szerepet tölt be. A magánhangzók esetén a rezonátor űr (orrüreg, orrmelléküregek, szájüreg) változtatásával módosul, alakul ki a magánhangzó. Mássalhangzók esetén a szájüreg magában a hang képzésében is részt vesz. Az artikuláló párok (alsó- és felsőajak, a frontfogak, a fogmedernyúlvány, valamint a nyelv) a levegő útjának megváltoztatásával, akadály képzésével rezonációt keltenek, melyet a szájüreg alakja módosíthat. A fogak elvesztésével jelentősen megváltozik a hangképző szervek és a rezonátor űr struktúrája, és ez jelentős hatással van a hangok kiejtésére. A hangok elmosódottá, kevésbé kifejezettebbekké válnak, mivel megváltozik a lingualis matrix formája. Lingualis matrixnak nevezzük azt a felületet, mellyel a nyelv fonáció közben érintkezik. Megkülönböztetünk palatinalis, dentális, labiális stb. lingualis matrix részeket (Kivovics és mtsai, 1985). A fogak elvesztésével, ebből adódóan a processus alveolaris reszorpciójával jelentősen megváltozik a lingualis matrix felülete. Ugyancsak megváltozik fogpótlás szájba helyezése esetén. A fogpótlás tervezése folyamán egyeztetnünk kell a hangképzési szempontokat (a lingualis matrix anatomikus helyreállítása) a fogpótlás stabilitását biztosító, a lingualis matrix anatomikus helyreállításának helyenként ellentmondó szempontokkal. A fogpótlást viselők beszédsebessége lassúbb a megtartott fogazatú vizsgálati személyek beszédsebességénél. Ez egyrészt abból adódik, hogy a foghiányos betegek átlagéletkora magasabb a megtartott fogazatú betegek átlagéletkoránál, és az idősebbeknél a beszédsebesség csökken. Másrészt a fogpótlás viselése önmagában csökkenti a beszédsebességet, mivel a beszédfolyamat vezérlése mellett a neuromuscularis apparátusnak például a teljes lemezes fogpótlás stabilitását is biztosítania kell (Kivovics, 1985).

2.5. Pszichikai következmények A fogatlanság – az esetek többségében – nem kelti a páciensben a testrészhiányosokra jellemző pszichikai reakciókat, ugyanakkor gyakran tapasztaljuk, hogy a betegek fellépése, társadalmi beilleszkedési képessége csorbát szenved. A különböző testi fogyatékosságok következményeivel, a művégtagok, protézisek használatának megtanításával a fogyatékosságcsoportok pedagógiai ágazatai közül a somatopedagógia foglalkozik. A somatopedagógia tevékenységi területei az attitűdalakítás, a motiválás, a gyógyászati segédeszköz használatának ismertetése, megtanítása és az értékesség tudatának visszaállítása. Az attitűdalakítás és a motiválás során a fogorvos próbálja csökkenteni a páciens ellenérzését a fogpótlással szemben. Ez gyakran jelentkezik első rögzített vagy kivehető fogpótlás készítésekor. A beteg úgy gondolja, hogy nem fogja megszokni a fogpótlást, és fél annak viselésétől. Úgy érzi, hogy kivehető fogpótlásáról mindenki értesülni fog, állandó hangképzési zavarai lesznek. Szégyelli, hogy kivehető fogpótlást fog viselni, mert azt a társadalmi megítélés az öregség jeleként értékeli. Különösen erős ez az érzés abban az esetben, mikor a páciens túlhordott rögzített fogpótlások viselése, illetve parodontális okok miatt a rögzített fogpótlások után nem részleges lemezes fogpótlást, hanem minden átmenet nélkül teljes lemezes fogpótlást kap. Ezekben az esetekben törekednünk kell arra, hogy úgynevezett átmeneti, más néven tranzitórius (egyfajta ideiglenes) részleges fogpótlást készítsünk páciensünk számára, amire a funkcióképtelen fogak szakaszos eltávolításával és az átmeneti fogsorra való rápótlással mintegy fokozatosan átvezetjük páciensünket a teljes fogatlanság és a teljes fogsorviselés állapotába. A másik lehetőség, hogy immediát teljes lemezes fogpótlást készítünk, amit a fogak eltávolításával egy ülésben helyezünk szájba. Betegeink motivációja során felhívjuk a figyelmet arra, hogy egészsége és társadalmi elfogadottsága érdekében fontos, hogy kivehető részleges vagy teljes fogpótlását viseljen.

3. A foghiányok következményeinek prevenciós vonatkozásai A foghiányok megelőzésével számos olyan elváltozást előzhetünk meg, mely megbontja a rágószerv egységét, harmonikus működését. A fejlett ipari társadalmakban az életkor előrehaladtával egyre kiterjedtebb foghiányokkal találkozunk, ennek ellenére a foghiányok nem tartoznak az időskor fiziológiás elváltozásaihoz. A foghiányok bekövetkezésének megelőzésével számos korai és késői következményt tudunk megelőzni.

3.1. A foghiányok korai következményeinek prevenciós vonatkozásai 185 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

7. A prevenció szempontjai a protetikai ellátásban Egyetlen fog elvesztése is azonnali következményekkel jár a sztomatognát rendszer funkcióját tekintve. Abban az esetben, ha a foghiány vagy a foghiányok a moláris régióban következnek be, az étel megrágása, a falatképzés folyamata sérül. Vagy a rágási folyamat eredménye lesz kevésbé effektív, vagy ugyanolyan rágásiaprítási tevékenységhez több idő szükséges. Egy frontfog vagy frontfogak hiánya már jelentősen befolyásolja a hangképzés folyamatát. A frontfogak hiánya hatással van a megjelenésre, ezen keresztül a személy fellépésére, önbizalmára, így a frontfogak hiánya azonnali hangképzési eltéréseket és esztétikai hátrányt okoz.

3.2. A foghiányok késői következményeinek prevenciós vonatkozásai Hosszasan fennálló foghiányok változásokat idéznek elő a sztomatognát rendszerben (Watt és mtsai, 1984). A foghiányok tartós fennállása változásokat idéz elő a foghiánnyal azonos állcsonton lévő fogak helyzetében. A fogak kettős horizontális vándorlási tendenciát mutatnak. Egyrészt a fogak hajlamosak spontán mezializálódni, azaz meziális irányba dőlni és vándorolni, másrészt hajlamosak a foghiány irányába dőlni, illetve vándorolni. A fogak dőlése és vándorlása megbontja a kontaktpontrendszert, így az interdentális papillák védtelenné válnak a rágás során a fogak közé préselődő rostos ételekkel szemben, így az interdentális papillák visszahúzódnak, felgyorsítva a horizontális csontreszorpciót. A fogak parodontiumának meggyengülése, tartószöveteinek felszívódása a fogak mozgathatóságához, majd később a fogak elvesztéséhez vezethetnek. Azok a fogak, melyek elvesztik antagonistájukat, elongálódhatnak, kiemelkednek a processus alveolárisból, ez is a fogak parodontiumának meggyengüléséhez, majd a fogak elvesztéséhez vezethet (7.1. ábra). A tartós, kiterjedt foghiány a maradékfogazat túlterheléséhez vezet, melynek következtében vagy parodontális megbetedés vagy a fogak fiziológiás mértéket meghaladó kopása lép fel. A foghiányok hosszantartó fennállása jelentősen megváltoztatja az okklúziós felszínt, ami a temporo-mandibuláris ízület károsodásához vezethet. A tartósan fennálló okklúziós eltérés a temporo-mandibuláris ízület kedvezőtlen morfológiai változását idézheti elő.

7.1. ábra A foghiány késői következményei (elongáció, fogak dőlése, vándorlása, parodontális megbetegedések)


7. A prevenció szempontjai a protetikai ellátásban A hosszasan fennálló foghiányok változásokat idéznek elő a sztomatognát rendszeren kívül a szervezet működésének más területein. Nincs közvetlen bizonyíték arra, hogy a hiányos fogazat közvetlenül károsítja a gasztrointesztinális rendszert. Az a megállapítás, hogy a nem megfelelően megrágott étel károsítja a gyomor működését, nem helytálló, mivel a felületesen megrágott étel nem kerül a falatképzés fázisába. A rágási folyamat addig folytatódik, ameddig a falat nem kerül olyan állapotba, mely lehetővé teszi a falatképzést. Ha a táplálékot felvevő személy hiányos fogazat miatt hosszú ideig tartó rágással sem képes a falatot lenyelhető állapotba hozni, a személy a falatot ki fogja köpni. Ezzel védekezik szervezetünk a nem megfelelően előkészített étellel szemben. Azonban a tapasztalatok azt mutatják, hogy a hiányos fogazatú vagy nem megfelelő fogpótlással ellátott páciensek könnyen túlsúlyossá válhatnak, mivel könnyebben rágják meg és képezik a falatot a nagyobb energiatartalmú, szénhidrátban gazdagabb, fehérjében szegényebb ételekből. A túlsúlyos állapot általános egészséget érintő negatív hatásainak tárgyalása meghaladja e fejezet kereteit. Szintén táplálkozási problémaként jelentkezik a keményszájpadot beborító lemezes fogpótlás ízérzékelést csökkentő hatása. Mivel a fogsort viselő személy kevésbé érzi az ízeket, fokozottan fogja fűszerezni, sózni az ételt. A fokozott nátrium-klorid bevitel hosszú távon kiválasztási, majd vérnyomás-problémákat okoz.

4. A fogpótlások prevenciós vonatkozásai A fogpótlások készítésekor az esetek túlnyomó többségében tercier prevenció valósul meg, ugyanakkor mód nyílik a primer és a szekunder prevencióra is. A fogpótlásokat úgy kell kialakítanunk, hogy a plakkretenció eliminálásával szolgálja a primer prevenció céljait, azaz részt vegyen a fogszuvasodás és a parodontális megbetegedések megelőzésében, és lehetővé tegye a szekunder prevenció kivitelezését. A fogpótlások készítésekor az esetek többségében mérlegelnünk kell a beavatkozástól várható javulást, illetve azokat a hátrányokat, melyek magával a beavatkozással járnak. Például a rögzített fogpótlások készítésekor össze kell vetnünk a fogak pótlásából adódó előnyöket a fogak előkészítésével, lecsiszolásával, esetleges gyökérkezelésükkel járó hátrányokkal. Lemezes pótlások esetén a relatív könnyebb elkészíthetőség és köny-nyű tisztíthatóság előnyét kell összevetnünk a lemezes fogpótlások okozta idegentestérzés, lassúbb megszokhatóság és nagy plakkretenciós felszín hátrányaival. Az implantációs fogpótlások kivehető pótlásokat megelőző vagy a teljes foghiányok pótlására készülő fogpótlások jó rögzítettségét kell összevetnünk az implantáció műtéti terhelésével, az esetlegesen szükségessé váló sinus augmentáció kockázataival, az esetenként szükséges medikáció hátrányaival. Az előnyök és a hátrányok mérlegelését bonyolultabbá teszi a páciens általános egészségi állapotának, szociális és pszichikai státusának figyelembevétele. A fogpótlások tervezésének és kivitelezésének fázisai közül kiemelkedően fontos a panaszoktól a prognózisig tartó szakasz: ezen belül a prognózis jelentősége igen fontos. A prognózis során kerül sor a kezelési terv ismertetésére, részletesen tájékoztatjuk a pácienst a kezelés menetéről, költségeiről, arról, hogy mennyi időt vesz igénybe a fogpótlás elkészítése, milyen eredmény várható a kezeléstől. Ismertetjük a fogpótlás kihordási idejét, azt az időtartamot, mely során a fogpótlás viselhető. Megkülönböztetünk fizikai kihordási időt és biológiai kihordási időt. Fizikai kihordási időnek nevezzük azt az időtartamot, amely alatt a fogpótlás szerkezetében, anyagában a viselés során olyan fizikai változások mennek végbe, melyek már nem teszik lehetővé a fogpótlás viselését. Például törés, repedés, a leplezés leválása, elszíneződése, a műfogak nagyfokú kopása stb. Biológiai kihordási időnek nevezzük azt az időtartamot, amely alatt a fogpótlás alapzata (fogak, nyálkahártya-csont alapzat) annyira megváltozik, hogy nem képes a fogpótlás viselésére. Például a processus alveolaris resorptiója, szekunder caries stb.

4.1. A fogpótlások készítésekor felhasznált anyagok prevenciós vonatkozásai A fogpótlások anyagainak kiválasztásakor és a fogpótlások készítésénél alkalmazott segédanyagok alkalmazásakor is érvényesítenünk kell a prevenciós szempontokat. Meg kell előznünk nem csupán a kezelt páciens, hanem a fogászati személyzet (fogorvos, klinikai fogászati higiénikus, asszisztencia, fogtechnikus stb.) egészségkárosodását (Craig és mtsai, 1993). Figyelemmel kell lennünk a társadalom általános egészségügyi prevenciójára (amalgám, nehézfémsók környezetszennyező hatása). Kerülnünk kell az alkalmazott technikák kialakításakor a különböző sugárzások (rtg, mikrohullám, UV-sugárzás) károsító hatásait. A fogpótlások anyagai és a fogpótlások készítésénél alkalmazott segédanyagok nem lehetnek toxikusak, mutagén hatásúak, karcinogenetikus hatásúak. A felhasznált anyagok allergizáló hatását minimálisra kell csökkentenünk. Időről időre felül kell vizsgálnunk az alkalmazott kautélákat. A fogpótlások készítésekor számos fémötvözet kerül felhasználásra. Az egyes bőr- és szájtünetek gyakran vetik fel a fogászati anyagok használata során megjelenő allergiás megbetegedések lehetőségét. Ezzel párhuzamosan emelkedik a különböző allergiavizsgálatokra beutalt betegek száma. Különbséget kell tennünk néhány egymáshoz közelálló fogalom között. Fémötvözetek esetén 187 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

7. A prevenció szempontjai a protetikai ellátásban kémiaikorróziónak – vagy egyszerűen korróziónak – nevezzük az ötvözetet alkotó fémek oxidációját. Elektrokémiai korrózióról beszélünk, ha az ötvözet oldódása elektromos áram keletkezése kíséretében zajlik le. Allergiának nevezzük a szervezet, pontosabban az immunrendszer hiperszenzitivitáson alapuló immunválaszát (7.2. ábra). Leggyakrabban nikkelallergia fordul elő. Ezt követi a higanyérzékenység, majd a palládium-, a kobalt- és a krómérzékenység (Kivovics és mtsai, 2002). A fogpótlásokban található allergén alkotóelemek egyik nagy csoportja műanyagokkal kapcsolatos. Leginkább a metilmetakrilát alapú műanyagok allergizálnak monomer formájában. A szájon kívül polimerizált protézisműanyagok azonban megfelelő feldolgozásuk esetén ritkán okoznak szenzibilizációt. Elsősorban a hővel polimerizált anyagokra jellemző, hogy megfelelően végzett polimerizáció esetén szabad monomer tartalmuk nagyon csekély, míg a hideg polimerizátumok, önkötő akrilátok nagyobb százalékban tartalmaznak maradék le nem kötött monomert (Simonsen és mtsai, 1981). Az egyéb szenzibilizáló alkotóelemek a fogtechnikusok számára jelentenek főként veszélyt, mert például az iniciátor-katalizátor összetevőkkel a munkamenet során közvetlenül érintkezhetnek. A korábban oly gyakorinak gondolt akrilátallergia igen ritka. Fontos tehát az allergiás megbetegedések megelőzése céljából már a fogpótlás készítése előtt indokolt esetben fogászati allergiavizsgálatot végeznünk. Pozitív esetben az anyagok kiválasztásánál az allergének kiküszöbölése csak a felhasznált anyagok összetevőinek pontos ismeretében lehetséges. Fémallergiás esetekben – ez az esetek túlnyomó részében nikkelallergiát jelent – a korábban használatos aranyötvözetek háttérbe szorultak, mivel az aranyötvözetek leggyakoribb ötvöző anyaga, a palládium a nikkelallergiás betegek egyharmadában szintén allergénként jelentkezik. Előtérbe került a titán fogászati felhasználása, mivel a titán, mely 99,99%-os tisztaságban használható fel a fogászatban, nem okoz allergiás reakciót. Hagyományos viaszvesztéses öntési eljárással és CAD-CAM rendszerű marásos, szinterezéses eljárással feldolgozható, kerámiával leplezhető. Rögzített fogpótlások készítésekor fémallergiás reakciók megelőzésére alkalmazhatunk fémmentes rögzített fogpótlásokat is (7.3. ábra). A különböző allergiás reakciók megelőzéséhez bizonyos allergológiai ismeretekre, valamint pontos és részletes anyagtaniodontotechnológiai jártasságra van szükségünk.

7.2. ábra Különböző allergének kiváltotta allergiás reakciók gyakorisága (Kivovics és mtsai, 2002)


7. A prevenció szempontjai a protetikai ellátásban

7.3. ábra Bal alsó első nagyőrlőt pótló háromtagú, inlayvel elhorgonyzott fémmentes porcelán hídpótlás

4.2. A fogpótlások készítésének prevenciós vonatkozásai A prevenciós szempontok érvényesítését leginkább a fogpótlások készítésének manuális fázisai előtti lépésekben tudjuk megvalósítani.

4.2.1. A panaszok felvétele Minden fogászati beavatkozás a panaszok felvételével kezdődik. Az esetek túlnyomó többségében a páciensek fájdalom miatt jelentkeznek fogorvosuknál. Számos fájdalomtípust különböztetünk meg. Éles fájdalom, tompa fájdalom, hidegre, melegre, ráharapásra, édesre, sós ízre jelentkező fájdalom, éjszaka, lefekvéskor fellépő fájdalom és még számos formája a fájdalomnak, ami azért fontos számunkra, mert minden fájdalomtípus más és más kórfolyamatra jellemző, így segít a diagnózis felállításában. A fájdalmon kívül még számos oka lehet a fogorvosnál való jelentkezésnek. Előfordulnak esztétikai problémák, melyek a fogpótlást érintik, például elszíneződött, letörött, túl kicsi, vagy túl nagy fogak, de gyakorta előfordul, hogy a páciens beesett arcvonásait, mély ráncait kívánja új teljes lemezes fogpótlással korrigáltatni. A hangképzési panaszok és a temporo-mandibuláris ízületi problémák és ízérzési panaszok is lehetnek a teljes foghiányos beteg jelentkezésének okai. Speciális panaszokat idéz elő a túlhordott, vagy az eleve nem megfelelő harapási magassággal készült teljes lemezes fogpótlás. A túlhordott teljes protézis fogainak kopása rágási, harapási nehézségeket okozhat a páciensnek. Előfordulhat stomatitis protetica, gombás fertőzés a fogpótlás alaplemeze alatt, ami égő, csípő érzést okoz a páciensnek. Fájdalmas dekubituszok, feltörések, felfekvések keletkezhetnek a fogpótlás alaplemeze alatt. Ritkábban fordul elő, hogy a páciens tartalék fogsort szeretne, vagy rendszeres ellenőrzésre jelentkezik fogorvosánál. A páciens panaszait türelmesen végig kell hallgatnunk. Rögzítenünk kell a panaszok megjelenésének időpontját, jellegét, specialitásait egyrészt azért, hogy a fogpótlás készítése során figyelembe tudjuk venni azokat, másrészt igazságügyi orvostani okok miatt.

4.2.2. Anamnézis Az anamnézis felvételen belül megkülönböztetünk általános és speciális, a mi esetünkben fogászati anamnézist. Bár az lenne a logikus, hogy először az általános anamnézist vegyük föl, és ezt kövesse a fogászati anamnézis, mégis célszerű a fogászati anamnézissel kezdenünk, mert a panaszok felvétele után ez tűnik természetesnek a páciens számára. Mind a fogászati, mind az általános anamnézis adatait rögzítjük, és dátummal látjuk el. A beteg és az anamnézist lejegyző fogorvos aláírásával igazolja a felvett adatok érvényességét. Az adatok rögzítésre kerülhetnek digitálisan is, de az írásbeli lejegyzés nélkülözhetetlen az esetleges igazságügyi következmények miatt. Számos kérdőívtípus van forgalomban. Az egyes vezető intézetek kérdőívei támaszul szolgálhatnak számunkra, ha saját, praxisra szabott adatfelvételi lapot alakítunk ki.


7. A prevenció szempontjai a protetikai ellátásban Fogászati anamnézis A fogászati anamnézis során kikérdezzük a pácienst a korábbi fogászati beavatkozások menetéről. Tájékozódunk, hogy mikor történt az utolsó fogeltávolítás, milyen gyakran látogat el a fogorvosi rendelőbe. Érdeklődünk arról, hogy csak panasz esetén keresi-e fel fogorvosát a páciens, vagy rendszeresen jár fogorvosi kontrollvizsgálatra is. Feltétlenül informálódnunk kell betegünk rossz szokásairól, függőségeiről. Ide tartozik a dohányzás, alkoholfogyasztás és a különböző tudatmódosító szerek használata. Érdeklődnünk kell arról, hogy előfordult-e rosszullét korábbi fogászati kezelések alkalmával. Ha igen, mi volt a kiváltó ok (injekciós érzéstelenítés, fokozott félelem, bezártságérzés stb.). Történt-e fokozott vérzés az utolsó extractió alkalmával? Zavartalan volt-e a fogeltávolítás utáni sebgyógyulás? Az ilyen jellegű kérdések átvezetnek bennünket az általános anamnézis kérdéseihez. Általános anamnézis Az általános anamnézis felvétele során figyelembe veszünk minden olyan általános, az egész szervezetet érintő megbetegedést, ami befolyásolja a fogorvosi tevékenységet. Ide tartoznak a szív- és érrendszeri megbetegedések (infarktus utáni állapot, magas vérnyomás stb.), hormonális elváltozások (diabétesz, hyper-, hypotyreozis stb.), gasztrointestinális szervrendszer betegségei (reflux, nyálmirigybetegségek stb.), allergiás megbetegedések (asztma, különböző fémallergiák stb.). Különös gondot kell fordítanunk a fertőző betegségekre (Hepatitis C, HIV-fertőzés) és a rosszindulatú daganatokra. Fel kell jegyeznünk, hogy pácienseink milyen gyógyszereket szednek, ebből is következtethetünk megbetegedéseikre. Tisztáznunk kell, milyen műtéteken esett át a beteg. Amennyiben úgy ítéljük meg, kérjük meg páciensünket, hogy zárójelentéseit hozza el, hogy tanulmányozhassuk, illetve a zárójelentés másolatát csatolhassuk a beteg kezelőlapjához. 1941-ben az American Dental Association olyan egészségügyikérdőív-rendszert dolgozott ki, amely az American Society of Anaesthesiologists (ASA) rizikócsoport-beosztásán alapszik. Ezeket a rizikócsoportokat az ASA 1941-ben határozta meg azon páciensek számára, akik általános anesthesiában részesültek. Ezt a beosztást 1979-ben intravénás érzéstelenítéssel vagy inhalációs narkózisban kezelt fogászati páciensek számára módosították. Az „Európai Általános Anamnézis Felvételi Kérdőív” (EMRRH: European Medical Risk Related History) gondolatának elindítói Abraham Inpijn és mtsai (1998) voltak, akik az amsterdami Academic Center of Dentistry fogorvostan-hallgatóit oktatták belgyógyászatra. A kérdőív klinikai felhasználásának tapasztalatairól 1993-ban számoltak be. Ezek alapján az Európa Tanács Egészségügyi Bizottsága mellett működő fogorvosi munkacsoport európai bevezetésre ajánlotta a kérdőív használatát. Magyarországon a kérdőív használatát Bánóczy vezette be. Az egészségügyi kérdőív 22 főkérdést tartalmaz, melyekhez alkérdések (rizikókérdések) tartoznak. Az ASAkritériumokat figyelembe véve a betegeket válaszaik alapján öt rizikócsoportba osztjuk. ASA 1. rizikócsoport jellemzői és a csoportba tartozó betegek fogászati kezelésének lehetőségei: Az első osztályba az általános egészségi állapotukat tekintve egészséges páciensek tartoznak. Az első csoportban nincs a fogászati kezelést módosító tényező, minden beavatkozás elvégezhető. ASA 2. rizikócsoport jellemzői és a csoportba tartozó betegek fogászati kezelésének lehetőségei: A második osztályba olyan mérsékelt fokú szisztémás megbetegedésben szenvedő páciensek tartoznak, akik normális napi tevékenységükben nem korlátozottak, de fizikai, illetve lelki terheléskor a panaszaik fokozódnak. Például az enyhe fokú hypertonia. A második csoportban a fogászati kezelésben figyelembe kell venni a szisztémás megbetegedést, főleg a stressz minimalizálására és a kezelési idő csökkentésére kell a hangsúlyt helyezni. ASA 3. rizikócsoport jellemzői és a csoportba tartozó betegek fogászati kezelésének lehetőségei: A harmadik csoportba az olyan betegek tartoznak, akiknek súlyos szisztémás megbetegedésük van, mely befolyásolja életvitelüket. Ilyen állapot például az alvadásgátlókkal krónikusan kezelt páciens. A harmadik osztályba tartozó páciensek ellátását a kezelési idő és a stressz csökkentése mellett a szisztémás megbetegedés figyelembe vétele kell, hogy jellemezze. Ebben a csoportban a fogorvosnak minden esetben konzultálnia kell a beteg szisztémás megbetegedését kezelő orvossal. ASA 4. rizikócsoport jellemzői és a csoportba tartozó betegek fogászati kezelésének lehetőségei:


7. A prevenció szempontjai a protetikai ellátásban A negyedik osztályba azok a súlyos szisztémás megbetegedésű páciensek taroznak, akiknek betegsége az életet veszélyezteti. Például az akut myeloid leukémia. A negyedik osztályba tartozó pácienseknél a fogorvos kizárólag elsősegélyre szorítkozik. Tevékenységét minden esetben egyeztetnie kell a beteg kezelőorvosával. Az akut általános szövődmények elkerülése érdekében szigorú óvintézkedések szükségesek. ASA 5. rizikócsoport jellemzői és a csoportba tartozó betegek fogászati kezelésének lehetőségei: Az ötödik csoportba súlyos, életveszélyes állapotban lévő betegek tartoznak, akiknek 24 órán belül életmentő műtétre van szükségük. Az ötödik osztályba tartozó betegek fogászati kezelésére általában nem kerül sor, ha mégis, kórházi körülmények között, a fogorvos elsősegélyre szorítkozik (Kozák és mtsai, 2005).

4.2.3. Betegvizsgálat Általános betegvizsgálat A fogorvosi gyakorlatban nagyon ritkán vagy egyáltalán nem alkalmazzuk az orvosi általános gyakorlatban használatos betegvizsgálati módszereket (vérnyomásmérés, tüdőhangok vizsgálata auscultatióval, májmegnagyobbodás meghatározása percussióval stb.), azonban nem mondhatunk le azokról az információkról, melyeket az általános betegvizsgálat során szerezhetünk. Ezért gondosan figyelnünk kell páciensünk mozgását (Parkinson-kór, arteriosclerosis a végtagokban, központi idegrendszeri problémák stb.), beszédét (szocializációs szint, asztma cardialis, cardialis decompensatio stb.), bőrszínét (hypotensio, hypertensio, Addison-kór stb.), ruházatát (szociális háttér, financiális háttér, szubkulturális elhelyezkedés stb.) és más, inspectióval észrevehető jeleket. Ezekből – megfelelő tapasztalattal – releváns következtetéseket tudunk levonni betegünk általános egészségügyi állapotáról, szociális hátteréről, financiális körülményeiről. Abban az esetben, ha vizsgálatunk során felmerül a gyanú olyan általános megbetegedésre, amely befolyásolja a fogászati kezelést, visszatérünk az anamnézis fázisára, és felderítjük az elváltozást. Maxillo-faciális vizsgálat A) Extraorális vizsgálat A maxillo-faciális régió extraorális vizsgálata során első lépésben a kóros folyamatokra utaló asszimetricitásokat derítjük fel (tumor, trauma, gyulladás), majd a színbéli eltérésekre figyelünk, összefüggésben az általános vizsgálatban leírt színeltérésekkel. Tapintással ellenőrizzük a bőr turgorát, feszességét. Megfigyeljük a submandibularis, submentalis és az arcon kitapintható nyirokcsomókat. Ellenőriznünk kell a temporo-mandibuláris ízület tapintási érzékenységét, az ízület működését a mandibula különböző mozgásai közben. Fel kell jegyezzük a mozgás közben esetlegesen jelentkező hangjelenségeket, ízületi ropogást, mely megjelenhet a szájnyitás elején, közepén és végén mint diagnosztikus jel. B) Intraorális vizsgálat Az intraorális vizsgálat során az első lépés a sztomato-onkológiai vizsgálat elvégzése. Ennek lényege, hogy szisztematikusan ellenőrizzük az ajkakat, a gingivát, a sublingualis és a paralingualis felszíneket, a buccát, a kemény- és lágyszájpadot, a számunkra belátható torokképleteket, a buccalis és a vestibularis áthajlást. Igen fontos a nyelvgyök ellenőrzése, melyet úgy tudunk elvégezni, hogy a nyelvcsúcsot száraz gézlappal megfogjuk, majd fájdalmat nem okozva a nyelvet minél inkább előrehúzzuk. A sztomato-onkológiai vizsgálat során daganatmegelőző állapotokat, daganatos elváltozásokat keresünk. A fej-nyak területen előforduló daganatos megbetegedések korai felismerésében a fogorvosok lehetősége, ezáltal a felelőssége is kiemelkedő. Az idejében felismert daganatmegelőző állapot, lézió, illetve daganatos elváltozás eredményesen kezelhető, gyógyítható. Magyarország az első helyen áll a nemzetközi statisztikák szerint az intraorálisan elhelyezkedő malignomák számát tekintve, ezért a sztomato-onkológiai vizsgálat gondos elvégzése kiemelkedő fontossággal bír. Ezt követi a maradékfogazat vizsgálata. Feljegyezzük a fogak állapotát, a maradék fogazat, a tömések, a szuvasodások számát és elhelyezkedését. Fontos a maradékfogazat parodonciuma állapotának rögzítése. A maradékfogazat vizsgálatához tartozik a páciens által viselt fogpótlások vizsgálata is. Ez rögzített fogpótlások esetén nem jelent nehézséget, azonban gyakori, hogy a páciens a vizsgálat előtt – néha már a váróban – eltávolítja szájából teljes vagy részleges fogpótlását, és azt zsebében vagy retiküljében tartja. Ebben az esetben meg kell kérnünk a beteget, hogy fogpótlását vegye elő és helyezze a szájába, mert azt szájon belül, majd szájon kívül is meg kell vizsgálnunk. Rögzítjük a páciens szájhigiénés állapotát, a szájnyitás és a mandibula más mozgásainak esetleges korlátozottságát. Képet kell alkotnunk a beteg nyálelválasztásának kvantitatív és kvalitatív mutatóiról.


7. A prevenció szempontjai a protetikai ellátásban Kiegészítő vizsgálatok A) Röntgenvizsgálatok A fogorvoslásban elvégzett kiegészítő vizsgálatok között a leggyakrabban alkalmazott a röntgenvizsgálat. Ha bármilyen kóros elváltozást tapasztalunk vagy feltételezünk, ami az állcsontok szerkezetében is megmutatkozhat, indokolt a röntgen készítése. Javasolt ilyen esetben orthopantomogramm készítése, mert a felvétel átnézeti képet ad a maxilláról és a mandibuláról, valamint a temporo-mandibuláris ízület szerkezetéről. Abban az esetben, ha elváltozás látható (radix relicta, cysta, idegen test stb.), indokolt lehet más képalkotó eljárás alkalmazása (intraorális felvétel, Cone–Bean-felvétel, más rétegfelvételi technika stb.). B) Egyéb vizsgálatok Bár a leggyakrabban elvégzett kiegészítő vizsgálat a fogászati vizsgálatok közül a röntgenvizsgálat, más kiegészítő vizsgálatokat is eredményesen alkalmazhatunk. Szükségessé válhat a nyál kvantitatív és kvalitatív vizsgálata, különböző bakteriális és gombavizsgálatok elvégzése, melyek mind diagnosztikai, mind prognosztikai szempontból lényegesek lehetnek. Fontos lehet kvantitatív és kvalitatív vérkép készítése is. Gyakorlatilag bármelyik kiegészítő vizsgálat elvégeztethető, azonban ilyen esetekben célszerű igénybe venni más szakorvos közreműködését, mivel csak azt a kiegészítő vizsgálatot érdemes elvégeznünk, mely eredményét helyesen tudjuk kiértékelni.

4.2.4. Diagnózis Az anamnézis és a vizsgálatok adatainak és információinak összegzése során jutunk el a diagnózisig, mely a teljes foghiány esetén könnyűnek látszik, azonban más esetekben rendkívül összetett lehet. A fogorvoslásban különösen igaz, hogy a jó diagnózis fél gyógyulás, ugyanakkor szem előtt kell tartanunk, hogy az anamnézis felvétele, az információk gyűjtése a betegről, a betegvizsgálat a gyógyítási folyamat közben, fogpótlás készítése közben is folyik, így előfordulhat, hogy diagnózisunk módosul, ezáltal a kezelési terv is változhat.

4.2.5. A kezelési terv meghatározása A kezelési terv meghatározása során az első eldöntendő kérdés, hogy végzünk-e fogászati-protetikai beavatkozást, illetve készítünk-e új fogpótlást a páciens számára. Mérlegelnünk kell, hogy tudunk-e funkcióképesebb fogpótlást készíteni a beteg számára, mint amilyet éppen visel, illetve tudunk-e a páciens számára használható fogpótlást készíteni. Abban az esetben, ha úgy ítéljük meg, hogy valamilyen ok miatt (a fogorvos megfelelő jártasságának hiánya, nem megfelelő fogtechnikai laborháttér, nem megfelelő felszerelés, a páciens fogpótlásviselési képtelensége, a páciens viselkedése stb.) fogpótlás készítése nem lehetséges, azt a pácienssel, illetve gondviselőjével közölnünk kell.

4.2.6. Prognózis A prognózis során kerül sor a kezelési terv ismertetésére, részletesen tájékoztatjuk a pácienst a kezelés menetéről, arról, hogy mennyi időt vesz igénybe a fogpótlás elkészítése, milyen eredmény várható a kezeléstől. Ismertetjük a fogpótlás kihordási idejét, azt az időtartamot, mely során a fogpótlás viselhető. Kitérünk a kezelés költségeire, ismertetjük a biztosítások nyújtotta lehetőségeket. Válaszolunk a beteg felmerülő kérdéseire, kétségeire. Meg kell győződnünk arról, hogy a páciens megértette a vele közölt információkat. A beteg a kezelési terv elfogadását aláírásával igazolja. Sor kerülhet a kezelési terv módosítására figyelembe véve a páciens elfogadható kívánságait, általános egészségügyi állapotát, financiális lehetőségeit, egyeztetve a szakma szabályaival.

4.3. A fogpótlások szerkesztésének prevenciós vonatkozásai 4.3.1. A rögzített fogpótlások szerkesztésének prevenciós vonatkozásai A rögzített fogpótlások tervezésekor számos prevenciós szempontot kell figyelembe vennünk (Schillingburg és mtsai, 1981). A preparálás során meg kell előznünk a lágyrészek sérülését, a pulpa mechanikus és termális károsodását, a fölösleges foganyag feláldozását. Mind a preparálás során, mind a rögzített fogpótlások horgonykoronáinak kialakítása során kiemelt figyelmet kell szentelnünk a marginális parodoncium védelmének (Smith, 1998).


7. A prevenció szempontjai a protetikai ellátásban A koronák széli záródásának helyzete lehet szupragingivális, paragingivális és szubgingivális. A szupragingivális elhelyezés előnye, hogy megelőzhetjük a preparálás, a lenyomatvétel és a fogpótlás viselése közbeni marginális parodoncium sérülést, illetve a plakkakkumulációt (7.4. ábra, 7.5. ábra). Hátránya, hogy esztétikailag kedvezőtlen, ezért a betegek nem minden esetben fogadják el (7.6. ábra). A szubgingiválisan elhelyezett széli záródás kedvező esztétikai eredményt ad, azonban a preparálás, a lenyomatvétel és a fogpótlás viselése közbeni marginális parodonciumsérülés és az ezen a területen fellépő plakk-akkumuláció nem mindig előzhető meg. A paragingiválisan elhelyezett széli záródás kombinálja az előző két forma hátrányait. A preparálás, a lenyomatvétel és a fogpótlás viselése közbeni marginális parodonciumsérülés és az ezen a területen fellépő plakkakkumuláció nem mindig előzhető meg, ugyanakkor a tartós kedvező esztétikai eredmény is elmarad, mert a másodlagos fogelőtörés következményeként a paragingivális széli záródás rövid idő múlva szupragingiválissá válik (7.7. ábra). Tehát a széli záródás elhelyezésének megtervezésekor a prevenciós szempontokat figyelembe véve az esztétikailag fontos területeken javasolt a szubgingivális, az esztétikailag kevésbé fontos területeken a szupragingivális koronaszél-elhelyezés. Az alapvető prevenciós szabály – mellyel a szekunder caries megjelenését kívánjuk megelőzni –, mely szerint a koronának takarnia kell a preparációs felszínt, mind a szubgingivális széli záródási elhelyezésnél, mind a szupragingivális széli záródási elhelyezésnél, mind a paragingivális széli záródási elhelyezésnél.

7.4. ábra Szupragingiválisan, legömbölyített vállal előkészített alsó szemfogak




7. A prevenció szempontjai a protetikai ellátásban 7.5. ábra Szupragingiválisan, ferde vállal előkészített alsó szemfog

7.6. ábra Szupragingiválisan elhelyezett koronaszélek

7.7. ábra Paragingiválisan, legömbölyített vállal előkészített nagymetszők Szupragingivális és paragingivális elhelyezésű széli záródási formát csak a demarkációs vonallal rendelkező preparációs formák esetén alkalmazhatunk. Demarkációs vonalnak nevezzük a fogpótlástanban a preparált és a preparálatlan felszín határát. A lépcsős vállas, más néven derékszögű vállas preparációs forma, a legömbölyített 195 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

7. A prevenció szempontjai a protetikai ellátásban vállas, más néven „chamfer”, Orthon vagy Orthon-szerű preparációs forma, a ferde vállas, más néven „bevel” preparációs forma, illetve ezek kombinációi rendelkeznek jól felismerhető és lemintázható demarkációs vonallal, így ezeket a preparációs formákat alkalmazhatjuk mind szubgingivális, mind paragingivális, mind szupragingivális elhelyezésben. A „slice” preparációs formánál a demarkációs vonal nem mindig kifejezett, lemintázása nehézkes, ezért ezt a formát csak szubgingiválisan helyezhetjük el. Ismeretes és sajnos széleskörűen alkalmazott a tangencionális preparálási forma, melynél demarkációs vonal nem ismerhető fel. Ennél a preparációs formánál szintén csak szubgingivális előkészítést alkalmazhatunk. Mind a slice preparációs forma, mind a tangencionális preparálási forma parodontál-higiéniai, prevenciós szempontból erősen kifogásolható. Alkalmazását nem javasoljuk. A rögzített fogpótlások tervezésénél figyelembe kell vennünk a pillérfogak teherbíró képességét. A természetes fogak jól tolerálják a fogak tengelyével párhuzamosan ható erőket, kevésbé a fogak tengelyével nem párhuzamosan ható, döntögető erőket. Abban az esetben, ha a hídtest ívben helyezkedik el, szükségessé válhat a foghiányt határoló fogakon (főpillérek) kívül segédpillérek bevonása, ezzel megelőzhetjük a pillérfogak tartószöveteinek túlterhelését. Az egyenes vonalban összeköthető hídtestek esetén is szükségessé válhat segédpillérek bevonása a pillérfogak parodonciuma túlterhelésének megelőzésére, ha például a pillérfogak parodonciuma a tartószövetek betegsége miatt nem eléggé teherbíró. A hídtest, a hézagfogak kiképzésekor, a nyálkahártya-csontalapzat felé tekintő felszín formájának kialakításakor is a preventív szempontokat kell figyelembe vennünk. A hídtest formájának könnyen tisztíthatónak kell lennie, ugyanakkor más követelményeknek (esztétikai, fonetikai, statikai stb.) is eleget kell tennie, a forma megválasztása során kompromisszumok kötésére kell törekednünk. A látható területeken, például a felső frontfogak labiális felszínén előtérbe kell helyeznünk az esztétikai szempontokat, ezzel megelőzzük az esztétikai hátrányok kialakítását. Fonetikailag fontos területen, például a felső frontfogak palatinális felszínén és az alsó frontfogak linguális felszínén előtérbe kell helyeznünk a hangképzési szempontokat, hogy megelőzzük az artikulációs problémák kialakulását. Azokon a területeken, ahol speciális szempontok nem merülnek fel, maradéktalanul érvényesítenünk kell a higiénés szempontokat, melyek prevenciós fontosságát nem szükséges részleteznünk.

4.3.2. A lemezes fogpótlások szerkesztésének prevenciós vonatkozásai A nyálkahártya-csontalapzat, a fogatlan állcsontgerinc – mint minden csontos képlet – nyomóerő hatására lebontódással reagál (Preiskel, 1996). A lemezes fogpótlások tervezésekor a resorptio megelőzését fontos szempontnak kell tekintenünk. A nyálkahártya-csontalapzatnak nem élettani feladata a rágónyomásból adódó teherviselés, ezért a részleges lemezes fogpótlásokat dentálisan vagy dentálisan is meg kell támasztanunk, hogy megelőzzük a nyálkahártya-csontalapzat lebontódását. Azokban az esetekben, ha lehetséges tisztán dentális megtámasztást megvalósítanunk a maradékfogazat parodonciumának túlterhelése nélkül, a részleges lemezes fogpótlást dentálisan kell megtámasztanunk. Ha nincs mód a lemezes fogpótlás tisztán dentális megtámasztására, akkor sem mondhatunk le a dentális megtámasztás prevenciós hatásairól, ezért vegyes megtámasztást alkalmazunk. Teljes lemezes fogpótlások esetén természetesen nincs mód dentális megtámasztásra. Ezekben az esetekben a fogpótlás horizontális mozgásainak csökkentésével, a rágófelszín speciális kialakításával vagy implantációs fogpótlásokkal tehermentesíthetjük a fogatlan állcsontgerincet, valósíthatjuk meg a prevenciós szempontokat (Kivovics és mtsai, 2007)(7.8. ábra).



7.8. ábra Gömbfejes implantátumok, melyek megelőzik az overdenture horizontális és vertikális mozgását A részleges lemezes fogpótlás alaplemezének tervezésekor is érvényesítünk preventív szempontokat. Az alaplemez redukciója és a fogpótlás dentális megtámasztása szoros összefüggésben áll egymással. Minél inkább dentális a lemezes pótlás megtámasztása, annál nagyobb alaplemez-redukcióra nyílik lehetőség. Az alaplemez redukciójával ízérzési, hangképzési, intraorális formaérzékelési zavarokat előzhetünk meg. A túlzott redukció elkerülésével a nyálkahártya-csontalapzat fokozott resorptióját előzhetjük meg (McGivney és mtsai, 1995). Figyelembe kell vennünk, hogy a marginális parodoncium igen rosszul reagál az alaplemez által kifejtett nyomásra, ezért védelmét, a regressziós tünetek megjelenését a marginális parodoncium fóliázásával vagy inkább a marginális parodoncium kikerülésével, szabadon hagyásával, úgynevezett dekoltázzsal érhetjük el (7.9. ábra, 7.10. ábra).



7.9. ábra A felső kis- és nagyőrlők területén alkalmazott, a marginális parodoncium védelmét szolgáló dekoltázs



7.10. ábra A felső szemfog területén alkalmazott, a marginális parodoncium védelmét szolgáló dekoltázs

4.4. A fogpótlások tisztításának prevenciós vonatkozásai A szájba kerülő fogpótlások minden felületét igen gondosan ki kell políroznunk, hogy megelőzzük a fokozott plakkretenciót. Ez az alapvető szabály érvényes mind rögzített, mind kivehető fogpótlás esetén. Az egyetlen kivétel a horgonykoronák belső felszíne. A porcelán felszíne kevésbé hajlamos a plakkretencióra, mint az akrilát felszín. A polírozott fém plakkretenciós hajlama a porcelán és az akrilát közé helyezhető. A kivehető fogpótlások esetén jobb szájhigiéniát érhetünk el, mint a rögzített fogpótlások esetén, mivel a kivehető fogpótlásokat eltávolítva gondosabban tudjuk tisztítani a fogpótlást és a maradékfogazatot. Ugyanakkor természetesen könnyen belátható, hogy a lemezes fogpótlások plakkretenciós felszíne sokkal nagyobb a rögzített fogpótlásokénál. Mindezekre gondolnunk kell fogpótlások prevenciós szempontokat is figyelembe vevő tervezésénél.

4.4.1. A rögzített fogpótlások tisztításának prevenciós vonatkozásai A rögzített fogpótlások szerkesztése, készítése során figyelmet fordítunk arra, hogy a fogpótlás öntisztuló, könnyen tisztítható legyen. Nem elegendő, hogy a becementezést követően megjegyezzük, hogy a fogpótlást ugyanúgy kell tisztítani, mint a természetes fogazatot. Egyrészt meg kell ragadnunk a lehetőséget, hogy a páciens szájhigiénés szokásait megfelelő szintre emeljük, másrészt a rögzített fogpótlások gondosabb tisztítást 199 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

7. A prevenció szempontjai a protetikai ellátásban igényelnek, mint a természetes fogazat. A hagyományos fogkefe, fogkrém, fogselyem használata mellett szükség van speciális módszerekre, eszközökre a rögzített fogpótlások tisztításához. A hídtestek alatt elhelyezkedő dentális plakkot speciális fogselyem (superfloss) segítségével tudjuk a legeffektívebben eltávolítani, melynek merev, cipőfűzőszerű kezdete segítséget ad a fogselyem hídtest alá juttatásához (7.11. ábra). Használatosak pici üvegmosóhoz hasonlatos eszközök, melyek alkalmasak a horgonykoronák melletti nehezen tisztítható terület plakkmentesítésére (7.12. ábra). Főleg implantációs rögzített fogpótlások esetén alkalmazunk olyan rögzített fogpótlásokat, melyek horgonykoronáit nem ragasztócementtel, hanem kis csavarokkal rögzítjük a pillérekhez. Ennek a költséges, időigényes és tapasztalatot igénylő megoldásnak előnye, hogy a híd roncsolásmentes eltávolítása után át tudjuk tekinteni a rögzített fogpótlás alatti területet. Ez fontos lehet helyreállító protetikai esetekben, mikor malignomák eltávolítása után időszakosan át kell tekintenünk a műtéti területet. Lehetséges a rögzített fogpótlás javítása, például sérült leplezés esetén. A csavarokkal rögzített fix fogpótlás esetén igen magas szintű szájhigiéniát tudunk fenntartani úgy, hogy a hidat félévenként eltávolítjuk, mechanikusan megtisztítjuk (például ultrahangos fürdő fertőtlenítő oldatban), újra polírozzuk. A pillérek ellenőrzése után a rögzített fogpótlást újra rögzítjük a hozzávaló csavarokkal.

7.11. ábra Felső frontterületen elhelyezkedő hídtest alatti rész tisztítása fogselyemmel (superfloss)



7.12. ábra Szupragingiválisan elhelyezett, koronaszélekkel elkészített, rögzített fogpótlás, speciális tisztító eszközzel

4.4.2. A kivehető fogpótlások tisztításának prevenciós vonatkozásai A higiénés instrukciók között ki kell emelnünk, hogy a betegnek a fogpótlást minden étkezés után el kell távolítania, és fogkefével, fogkrémmel meg kell tisztítania. Célszerű úgynevezett fogsortisztító fogkefét használni, amivel a fogpótlás konkáv felszínei is jól elérhetők (7.13. ábra). Naponta kétszer – reggel és este – javasolt puha fogkefével és fogkrémmel a fogatlan állcsontgerincet, illetve a nyálkahártya-csontalapzatot, valamint a nyelvhátat is megtisztítani, részben azért, hogy a dentális plakkot, részben azért, hogy az elhalt hámsejteket eltávolítsuk. A fogsort legalább kétszer egy héten ajánlatos fogsortisztító tabletta segítségével kémiailag is tisztítanunk, de ez nem váltja ki a mechanikus tisztítást. Az ultrahangos tisztítókészülék lehetővé teszi a fizikai és kémiai tisztítás egyidejű alkalmazását. Az eszköz egy kis medencéből áll, melybe vizes fázisú tisztító folyadékot helyezünk. A készülék keltette ultrahang, a vizes fázisban terjedve, eljut a fogpótláshoz, és azt mechanikusan is tisztítja. Fontos felhívnunk a páciens figyelmét arra, hogy részleges lemezes fogpótlás viselése esetén ne hanyagolják el a maradékfogazat tisztítását sem. Különösen fontos ez, ha a lemezes fogpótlás elhorgonyzási eszköze finommechanikai rögzítő (csúsztató, nyomógombos horgony stb.).



7.13. ábra Speciális fogsortisztító fogkefe, mely alkalmas a konkáv felületek alapos tisztítására

4.5. A kivehető és a rögzített fogpótlások rágófelszínkialakításának prevenciós vonatkozásai A gnathológiai ismeretek prevenciós alkalmazásához szükség van néhány alapfogalom tisztázására. A szemfogvezetés, frontfogvezetés 202 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

7. A prevenció szempontjai a protetikai ellátásban Szemfogvezetésnek (canine guidance) nevezzük azt az okklúziós-artikulációs formát, melyre jellemző, hogy a mandibula fogsorérintkezéses oldalmozgása esetén a munkaoldalon csupán az azonos oldali alsó és felső szemfogak érintkeznek, ezáltal tehermentesítődnek a kis- és nagyőrlő fogak, melyek parodonciuma kedvezőtlenül reagál az oldalirányú erőhatásokra. A szemfogak parodonciuma – mint a leghosszabb gyökerű és mint az egyik legnagyobb gyökérfelületű fog – jól tolerálja az oldalirányú erőhatásokat. A balanszoldalon hátrafelé nyitott ék alakú rés keletkezik. A mandibula propulziós mozgása esetén frontfogvezetés (anterior guidance) jön létre, mely azt jelenti, hogy fogsorérintkezéses előremozgáskor a frontfogak érintkeznek, az alsó és a felső kis- és nagyőrlők között hátrafelé nyitott ék alakú rés keletkezik, ezáltal lehetővé válik a leharapásnál jelentős erőhatás kifejtése, és a kis- és nagyőrlő fogak tehermentesítődnek. A fent leírt okklúziós-artikulációs forma leggyakrabban normookklúziós fiatal felnőttek esetén fordul elő, ahol a fogak attríciója nem vagy csak csekély mértékben fordul elő. Az egyoldali csoportvezetés Egyoldali csoportvezetésnek (unilaterális balance) nevezzük azt az okklúziós-artikulációs formát, melyre jellemző, hogy a mandibula fogsorérintkezéses oldalmozgása esetén a munkaoldalon az azonos oldali alsó és felső szemfogak, kis- és nagyőrlőfogak érintkeznek, ezáltal a rágóerő eloszlik az érintkező fogak parodonciuma felszínén, így nem károsodik, nem terhelődik túl az érintkező fogak parodonciuma az oldalirányú erőhatás ellenére sem. A balanszoldalon hátrafelé nyitott ék alakú rés keletkezik. A mandibula propulziós mozgása esetén frontfogvezetés (anterior guidance) jön létre. A kiegyensúlyozott artikuláció Kiegyensúlyozott artikulációnak (bilaterális balance) nevezzük azt az okklúziós-artikulációs formát, melyre jellemző, hogy a mandibula fogsorérintkezéses oldalmozgása esetén a munkaoldalon az azonos oldali alsó és felső szemfogak, kis- és nagyőrlőfogak érintkeznek, ezáltal a rágóerő eloszlik az érintkező fogak felszínén. A balanszoldalon szintén érintkezés jön létre a balanszoldali alsó és felső szemfogak kis- és nagyőrlőfogak között. A mandibula propulziós mozgása esetén mind a frontfogak, mind a kis és nagyőrlőfogak érintkeznek. Ez az okklúziós-artikulációs forma mesterségesen kerül kialakításra. Azokban az esetekben, mikor fogpótlásunk az artikulációs felszín kis részét érinti (inlayk, onlayk, szóló koronák, rövid hidak), törekedünk a már meglévő okklúziós-artikulációs forma megtartására. Abban az esetben, ha fogpótlásunk nagyobb artikulációs felszínváltozást idéz elő (nagy kiterjedésű rögzített fogpótlás, egész fogívre kiterjedő rögzített fogpótlás, kombinált fogpótlás, részleges lemezes fogpótlás), javasoljuk az egyoldali csoportvezetés (unilaterális balance) okklúziós-artikulációs forma kialakítását. Teljes lemezes fogpótlások esetén minden esetben törekednünk kell a kiegyensúlyozott artikuláció (bilaterális balance) okklúziósartikulációs forma kialakítására, hogy alkalmazásával nagyobb stabilitást biztosítsunk a teljes lemezes fogpótlások számára, így megelőzzük a teljes lemezes fogpótlások mobilitásából adódó hátrányos következményeket (Mitchell és mtsai, 1999). A gnathológiai ismeretek megfelelő alkalmazásával megelőzhető a maradékfogazat, illetve a nyálkahártyacsontalapzat túlterhelése, valamint a temporo-mandibuláris ízületi diszfunkciók kialakulása (Mohl és mtsai, 1988). Felhasznált irodalom Abraham-Inpijn, L., Smeets, E.C., Russell, J.G., Abraham, E.A.: Introductory notes regarding a European Medical Risk Related History questionnaire (EMMRH) designed for use in dental practice. Brit Dent J, 185. sz. 445-449. p. 1998. Basker, R.M., Davenport, J.C., Tomlin, H.R.: Prosthetic Treatment of the Edentulous Patient. London, 1992, Macmillan. Craig, R.G., Hanks, C.T., Kohn, D.H., Koran, A., O’Brien, W.J., Peyton, F.A., Powers, J.M., Wagner, W.C., Wataha, J.C.: Restorative Dental Materials. St. Louis, 1993, Mosby. Kivovics, P.: A fonetika és a logopédia stomatologiai vonatkozásai, különös tekintettel a fogpótlástanra. Gyógypedagógiai Szemle, 13. sz., 120-128. p., 1985. Kivovics, P., Jahn, M., Borbely, J., Marton, K.: Frequency and Location of Traumatic Ulcerations Following Placement of Complete Dentures. The International Journal of Prosthodontics, 20.sz.,397-401. p., 2007.


7. A prevenció szempontjai a protetikai ellátásban Kivovics, P., Jáhn, M., Sajgó, P., Szoboszlai I.-né: A gyakorlatban alkalmazott fogászati kontaktallergén vizsgálatok. Magyar Fogtechnika, 3. sz., 20-21. p., 2002. Kivovics, P., Lörik, J., Tóth, P.:Effect on voice production of palatae plates of different thickresses. The Proceiding of the European Prosthodontic Association, 8. sz., 102. p., 1985. Kozák, L., Ábrám, E., Kivovics, P.: Kérdőív használata rizikófaktorok kiszűrése céljából időskorú páciensek kezelése esetén. Fogorvosi Szemle, 98. sz.,21-25. p., 2005. McGivney, G.P., Castleberry, D.J., McCracken, W.L.: McCracken’s Removable Partial Prosthodontics. St. Louis, 1995, Mosby. Mitchell, L., Mitchell, D.A.: Oxford Handbook of Clinical Dentistry. Oxford, 1999, Oxford University Press. Mohl, N.D., Carlsson, G.E., Rugh, G., Zarb, G.A.: A Textbook of Occlusion. Chicago, 1988, Quintessence. Preiskel, H.W.: Overdentures Made Easy – A Guide to Implant and Root Supported Protheses. London, 1996, Quintessence. Schillingburg, H.T., Hobo, S., Whitsett, L.D.: Fundamentals of Fixed Prosthodontics. Chicago, 1981, Quintessence. Smith, B.G.N.: Planning and Making Crowns and Bridges. London, 1998, Martin Dunitz. Simonsen, R.J., Thompson, V., Barrack, G.: Etched Cast Restorations: Clinical and Laboratory Techniques. Chicago, 1981, Quintessence. Watt, M.D., MacGregor, A.R.: Designing Partial Dentures. Bristol, 1984, Wright. Ajánlott irodalom http://www.bda.org/education/dentalcareers.cfm?ContentID=847 http://www.blackwllpublishing.com/journal.asp?ref=0301-5661&site=1 http://www.dentalschool.bu.edu/community/CHP-annual-report.pdf http://www.dh.gov.uk/en/Publichealth/index.htm


8. fejezet - 8. Prevenciós szemlélet a konzerváló fogászati ellátásban (Nyárasdy Ida) A prevenciós szemléletnek valamennyi fogorvostudományi szakterületen, így a konzerváló fogászati ellátásban is hangsúlyozottan kell megnyilvánulnia. Nemcsak az ép foganyag maximális megóvására kell törekednünk, például a kavitás-alakítás során, de olyan restaurációkat kell készítenünk, amelyek a további progresszió meggátlásának lehetőségét is biztosítják, lehetővé téve az optimális szájhigiéne feltételeit. Napjainkban a foganyagveszteséggel járó, de nem szuvasodás eredetű kórképek prevalenciájának növekedését tapasztaljuk. Ezek a kórképek a pácienseknek jelentős életminőség-romlást okoznak. Kezelésükben elsődleges szerepet kap a fogászati prevenció.

1. A dentin-hiperszenzitivitás A nálunk fejlettebb fogászati prevenciós gondozással rendelkező országokban igen nagy számban, de a javuló szájegészségnek köszönhetően már Magyarországon is egyre gyakrabban találkozunk idősebb, és még meglehetősen sok saját, természetes foggal rendelkező pácienssel. Ezek a fogak így nemcsak a cariogén attakok, de egyéb külső és belső károsító noxák hatásait is hosszabb ideig szenvedik el. Vannak olyan egyéb kórokok is, amelyek ugyancsak hasonló eredetű foganyagvesztést okoznak már fiataloknál is. A következmény: patológiás, de nem szuvasodás, tehát nem bakteriális eredetű foganyagvesztés, amelynek oka lehet például savhatás vagy kóros occlusiós terhelés és egyéb, olyan mechanikai hatások, amelyek foganyagveszteséget eredményeznek. Ezek a faktorok viszont a fogak, helyesebben a foganyagveszteség miatt a zománc vagy cement borítását vesztett fogak dentin-hiperszenzitivitását okozzák, elsősorban a következményesen nyitottá váló dentintubulusok révén (Toumba, 2006). A téma jelentőségét fokozza, hogy noha a lakosság egyre szélesebb rétegét érinti ez a fájdalmas állapot, mégis kevesen keresik fel ezzel a problémával a kezelőorvost. Tudnunk kell, hogy a kórkép nem új jelenség, Gysi(1900) már több mint 100 évvel, Brännström (1970, 1972) is mártöbb évtizeddel ezelőtt kutatta munkatársaival az etiológiai tényezőket és a dentintúlérzékenység pathomechanizmusát. A különféle ingerek hatására szabaddá váló dentincsatornák következtében kialakuló fájdalom csökkentésére már régóta különböző, részint professzionális, részint otthon alkalmazható terápiás eljárásokkal próbálkoztak. A problémakör megoldásában a prevenciónak hangsúlyozott, elsődleges szerepe van. A dentin-hiperszenzitivitás alatt a dentintúlérzékenységgel foglalkozó Kanadai Tanácsadó Testület 2002-es megfogalmazása szerint az exponált, szabaddá vált dentinfelületek általában rövid, éles fájdalmát értjük, amely hő-, kémiai, mechanikai, tapintási és ozmotikus ingerekre a fogfelszín bármely részén keletkezhet. Olyan elváltozás, amely más fogeredetű kóros állapotnak vagy betegségnek nem tulajdonítható. A fogállományvesztés a növekvő életkorral összefüggésben fiziológiás, természetes folyamatnak tekinthető. Nagyon találó Dowell (1985) megfogalmazása, amely szerint a dentin-hiperszenzitivitás „inkább komplex szimptóma, mint konkrét kórkép”.

1.1. A foganyagvesztés osztályozása A különböző eredetű, de egyaránt foganyagvesztéssel és következményes dentin-hiperszenzitivitás kialakulásával járó kórképeket Imfeld(1966) a következőképp osztályozta: 1. Abrasio (abradere = dörzsölni): azt a fogkopást jelenti, amely nem szokványos mechanikai igénybevétel (rágás) és nem funkcionális okok következménye; a foganyaggal valamilyen idegen anyag is kontaktusba kerül és okozza a foganyagvesztés kialakulását. Lehet diffúz vagy lokalizált. Formái: •„ék alakú hiány” – az abrasio talán leggyakrabban előforduló formája. Rossz szájápolási szokások, az ún. horizontális fogmosási technika következményeként kialakuló foganyagvesztés (8.1. ábra), amelynek gyakorisága és intenzitása függ a használt fogkefe keménységétől, az alkalmazott fogpaszta abrazivitásától.


8. Prevenciós szemlélet a konzerváló fogászati ellátásban

8.1. ábra Tipikus abrasio, ék alakú foghiány a bal felső szemfogon. A dentin csillogó, kemény, szuvasodástól mentes Még fokozottabb a fogállományvesztés, ha erózióval is kombinálódik. Leggyakoribb a fognyaki és a gyökéri felszíneken, főleg szemfogakon és első kisőrlőkön. Ugyancsak jellegzetes, hogy jobbkezes pácienseinknél intenzívebb a bal oldali fogakon. A fogkefe használatakor a fognyaki területekre gyakorolt erő nagysága egyébként 0,2 N fölötti, így érthető az ék alakú kopások kialakulásának lehetősége (Hellwege, 2003); •foglalkozási ártalmak okozta kopások: cipészek, varrónők fogainak jellegzetes kopásai, de a liszt és szénpor is okozhat abrasiót; •rossz szokások: például valamilyen tárgy állandó rágása; •professzionális szájhigiéne során az air abrasive technika alkalmazása, különösen a módszer bevezetésekor okozhatott (elsősorban) a kevéssé ellenálló, már szabaddá vált dentinfelszíneken foganyagvesztést. Ezt a mai készülékeknél már kompenzálták, de mindenesetre az air abrasive technika használata olyan pácienseknél, akik szabad dentinfelületekkel rendelkeznek, meggondolandó. 2. Erózió (erodere = kimaródni): kémiai hatások okozta progresszív foganyagveszteség (baktériumok behatása nélkül). Növekvő prevalenciája miatt jelentősége napjainkban egyre fokozódik, ezért az eróziót könyvünk A dentális erózió c. fejezete külön tárgyalja. 3. Demasticatio (manducatio = rágás): fiziológiás folyamat, az életkorral járó természetes fogkopás (ételek koptató hatása okozta), foganyagvesztés, elsősorban ún. masseter-rágó, jól fejlett rágóizmokkal és egészséges parodontiummal rendelkező idősebb pácienseken figyelhetjük meg (8.2. ábra). Van szerző, aki az abrasióhoz (ételek) sorolja (Ganss, 2006).



8.2. ábra Demasticatio, fiziológiás fogkopás idősebb páciens őrlő és kisőrlő fogain 4. Attritio (attero = dörzsölődik, koptat): fogak kopása, amely a fogak közötti érintkezés során jön létre, de a demasticatiótól eltérően a fogak kóros összeszorítása, csúsztatása, parafunkciók (bruxizmus) esetén okozza a dentin túlérzékenységét. Jellegzetesen éles szélekkel, sima, szögletes fogfelszínekkel járó klinikai megjelenése differenciáldiagnosztikai segítség, amellyel elkülöníthető például a demasticatiótól, illetve az eróziótól (8.3. ábra).



8.3. ábra Attritio, figyeljük meg a sima, szögletes, jellegzetes kopási síkokat, formákat


8. Prevenciós szemlélet a konzerváló fogászati ellátásban 5. Abfractio (frangere = törni): parafunkciók, rágási anomáliák során, ha az occlusiós trauma nem tengelyirányú, a terhelés a fog nyakán éles szélű, sokszor ék alakú anyaghiányokat, kitöredezéseket okoz, általában egyedülálló fogakon.

1.2. A dentin-hiperszenzitivitás prevalenciája Összességében a 80-as években a felnőttek 14-15%-a volt érintett, napjainkban felnőtteknél átlagosan 40%-ban fordul elő, sőt magasabb gyakoriságot is regisztráltak már. Ennél is aggasztóbb, hogy a fiataloknál is magas prevalenciát találunk. Míg az idősebbeknél a növekvő tendencia a javuló szájegészségi állapotnak, a több megtartott fognak tudható be, fiataloknál általánosságban elmondható, hogy minden olyan szájüregi folyamatnak és szokásnak, amely az exponált dentintubulusok létrejöttét okozza, és azt fenntartja, például a rossz szájhigiénének (savas bakteriális termékek). A prevalenciára hatással vannak a különböző kórképek (ezeket a következő alfejezetben, az eróziónál részletesen taglaljuk). Érdekes, hogy nőknél gyakoribb, ami magyarázható a nők fokozottabb szájhigiénéjével, különösen, ha ez még helytelen fogmosási gyakorlattal is párosul. Ez a tendencia nyilvánul meg abban is, hogy a bulimia is inkább a (fiatal) nőkre jellemző betegség. Az életmód is hatással van a prevalenciára: sportolóknál és vegetáriánusoknál magasabb az előfordulás. A jobb szociális helyzetűeknél, akik igyekeznek egészségesen táplálkozni, több pácienst érint, de a dohányzókon is gyakoribb (Rees és Addy, 2002). Az életkor is hatással van a prevalenciára: a 20 és 50 év közöttiekre a jellemzőbb, 30 és 40 év közötti „csúccsal” (Bánóczy,2002). Ez a jellegzetesség magyarázható az idősebbekre karakterisztikus változásokkal, így a dentintubulusok scelrosisával, a gyökércsatorna/fogbélszövet calcificatiójával, a dentinpermeabilitás csökkenésével, a reparatív dentindepositióval. A fibrotikus és az acellularis zónák kialakulásával a pulpa térfogata is csökken. A regresszív pulpális változások feltehetően a pulpális idegek ideghüvelyének mineralizációját okozzák. Ezek a tényezők megmagyarázhatják azt, hogy 50 felettieknél miért kisebb a prevalencia.

1.3. A dentin-hiperszenzitivitás etiológiai tényezői A The Academy of Operative Dentistry (az ABOD: The American Board of Operative Dentistry által 1980-ban létrehozott szervezet, amelynek célja az ún. operatív fogászat tökéletesítése mind a tudomány, mind a gyakorlat területén) 2003-ban kidolgozott és közzétett egy ajánlást az ún. „non-carious cervical lesions” (ide sorolják a dentintúlérzékenységgel, foganyagvesztéssel járó kórképeket) diagnózisával, kezelésével és prevenciójával kapcsolatban. Ebben az etiológiai tényezőket illetően nagyon találóan megállapítják, hogy multifaktoriális eredet, kórokok a jellemzőek erre a kórképre. Tudnunk kell, hogy az ép zománc nagyon ellenálló, így az abrasio csekély, lassú, de ha már exponálódott, a dentin anyagvesztése, kopási rátája többszörösen nagyobb lesz, mint a zománcé (Stooky és Schemehorn, 1979). A biofilm/dentalis plakk jelentőségét ennél a tünetegyüttesnél ugyanúgy az első helyre kell sorolni az etiológiai tényezők között, mint két fogászati népbetegségünknél. Tilliss és Keating 2002-ben kimutatta, hogy a dentintubulusok exponálódott nyílásainak átmérője háromszorosára nő, ha a biofilm-plakkot három hétig nem távolítjuk el, majd egyhetes plakk-kontrollt követően már záródnak is a tubulusok. Ennél szemléletesebben a lepedék/biofilm szerepét bemutatni nem lehet. Tovább súlyosbítja a már kialakult kórképet, hogy az érzékeny fogak miatt redukált plakk-kontroll progrediáló parodontális folyamatot, további ínyrecessziót eredményez, és a fájdalom miatt az egyéni plakk-kontroll sokszor lehetetlenné válik: circulus vitiosus alakul ki. A rosszul kivitelezett szájhigiéne (helytelen fogmosási gyakorlat, excesszív fogselyem-, traumás fogvájóhasználat), különböző külső tényezők (pl. táplálkozás), általános betegségek és egyéb tényezők, foglalkozási ártalmak is okozhatják az előfordulási gyakoriság emelkedését. Parodontális betegségek (például: gingivostomatitis herpetica, ulcerosa, parodontitis), a marginalis parodontium pusztulása (Windisch és Gera, 1991) ugyancsak etiológiai tényezők, amelyek még fokozottabban fejtik ki hatásukat – a plakkakkumuláció miatt – a dohányzó pácienseknél. A marginalis parodontium recessziója után szabaddá váló fognyaki cement és dentinfelszínek, a gyökérfelszín denudálódása az életkorral fokozódik (az évi átlagos hámtapadás-veszteség min. 0,1 mm), de okozhatja ezt parodontalis műtét, pl. tasakműtét is. A különböző külső és belső kémiai, elsősorban savas hatásokról mint etiológiai tényezőkről az eróziót taglaló fejezetben (A dentális erózió) szólunk, de természetesen mint dentintúlérzékenységet okozó etiológiai tényezők, ide is tartoznak.



1.4. Differenciáldiagnosztika Az etiológia tisztázása szükséges a helyes diagnózis felállításához. Ne feledjük a régi mesterek bölcsességét: „A jó anamnézis fél diagnózis!” Kétséget kizáróan tisztáznunk kell, hogy mi okozza a fájdalmat. Hasonló fájdalmak okozói lehetnek: •törött vagy sérült fogak (verticalis fractura), •rossz széli záródású vagy törött tömések, pótlások, •cariesre adott pulpális válaszreakció, •fogorvosi beavatkozásokat követő pulpális válaszreakció, •fedetlen, preparált érzékeny dentinfelszínek, •fogfehérítés: átlagosan 25%-ban okoz dentintúlérzékenységet, a preventív fluoridos kezelés viszont rontja a fehérítés hatásosságát (a tubularis penetrációt) (Tilliss és Keating, 2002). Kialakulása függ: →a fehérítés időtartamától, →fehérítőanyag koncentrációjától, →fehérítőanyag pH-jától, →attól, hogy van-e a páciensnek exponált dentinfelszíne, →volt-e már valamilyen dentintúlérzékenységi problémája (Jacobsen et al.,2001); •malocclusio (abfractio). Csak akkor mondhatjuk ki a dentin-hiperszenzitivitás diagnózist, ha az előbbiekben felsoroltakat maximális biztonsággal kizártuk.

1.5. A dentintúlérzékenység pathomechanizmusa A dentintubulusokban találhatóak az odontoblastok nyúlványai. A tubulusok idegvégződéseket tartalmaznak, amelyek a különböző ingerekre depolarizálódnak, fájdalom keletkezik. Ez a jelenség az esetek döntő többségében az ún. hidrodinamikus teóriával magyarázható: •ha a dentin borítása, a zománc vagy a cement elvész, a dentin exponálódik, azaz nyitott csatornák találhatóak a dentinfelszín és a pulpa között; •a különböző ingerek hatására a tubulusokat kitöltő dentinliquor gyors elmozdulása okozza a fájdalomreakciókat – a pulpális idegek receptorainak stimulálásával (Brännström és Äström,1972). Inger hatására a folyadék a tubulusban elmozdul: a hideg ingerlés a folyadék enyhe zsugorodását és a pulpa felől kifelé történő áramlását okozza – ez a legerősebb stimulus. Meleg hatására a dentinalis folyadék kitágul és lassan befelé áramlik, édes vagy savanyú ozmotikus ingerek kifelé áramlást, levegőráfúvás befelé áramlást okoz. A létrejövő ún. áramlási potenciálok a nyomásváltozással arányosak és aktiválhatják az A-delta idegrostokat (Addy, 2002). Terápiás megoldás a dentintubulusok zárása vagy az idegek ingerületvezetésének csökkentése, blokkolása lehet. A hidrodinamikus elmélet feltételezi a dentin felszínén az exponálódott, nyitott dentincsatornák meglétét. Dentintúlérzékenységnél a nyitott dentintubulusok száma négyszerese az egészséges fogénak, szélességük pedig kétszerese (Rimondini és mtsai, 1995). Ennek a ténynek az ismeretéhez még kapcsoljuk a Poiseuille-törvényt is, vagyis hogy a folyadékáramlás mértéke a csatornaátmérő négyzetével arányosan nő, érthetővé válik, hogy a tubulus radiusának 50%-os csökkentése az eredeti érték 6,25%-ára redukálja az áramlást.


8. Prevenciós szemlélet a konzerváló fogászati ellátásban A hidrodinamikus elmélet nem ad választ a fájdalom magyarázatára a jóval ritkábban előforduló, messze nem olyan intenzív, de tartós dentinérzékenységnél (biofilm!). Itt a baktériumok toxinjai, átdiffundálva a dentinen, lokális gyulladást váltanak ki. A gyulladásos mediátorok felszabadulása révén pedig nő az idegek ingerlékenysége (Bergenholtz és Lindhe, 1975). A megoldás: a tökéletes szájhigiéne.

1.6. Terápiás lehetőségeink A hatékony kezelés/ellátás nélkülözhetetlen feltételei a következők: •kórtörténet és vizsgálat, •helyes diagnózis, •adekvát kezelési terv, •hajlamosító tényezők eliminálása – PREVENCIÓ, •megfelelő kezelés – kóroki terápia, •néhány hét múlva: kontrollvizsgálat: a kezelés megkezdése előtti, lehetőleg jól reprodukálható érzékenységi szintek ismételt felvételével a kezelés hatékonyságának megállapítására. Szükség esetén: megismételt kezelés vagy egyéb kezelési mód választása. Már a múlt század első évtizedeiben is alkalmaztak különböző kezeléseket, elsősorban adsztringenseket: ezüstnitrátot, amely hatékony volt, de elszínezte a fogakat, illetve helyette a gyengébb hatású cink-kloridot és ezüstjodidot. Még az 50–60-as években is adsztringenseket használtak az odontoblast-rostok roncsolására. A híres Gottlieb-féle ecsetelés: cink-klorid, kálium-ferrocianid és ezüst-nitrát applikációját jelentette (Windisch és Gera,1991). Kezelési tervünk kialakításánál célunk: a dentintúlérzékenység okozta fájdalom csökkentése: →az exponálódottdentincsatornák lezárása, vagy →az ingerületvezetés felfüggesztése révén. Gondozási/gyógyítási stratégiához Addy (2002) a kórkép súlyosságának megfelelően a következő „stratégiát”, ajánlja: →diagnózis meghatározása, differenciáldiagnózis és egyéb állapotok kezelése, eliminálása; →az etiológiai és prediszponáló tényezők meghatározása majd kiküszöbölése; →a kezelési lehetőségek egyénre szabott mérlegelése: •K-nitrát tartalmú deszenzitizáló fogpaszta naponta 2×, 2 hétig, •fluoridtartalmú paszták, gélek, •professzionális tubuluszárás, •professzionális tubulus-sealer alkalmazása, •tömés vagy egyéb restauratív eljárás, •parodontalis műtéti eljárás, az exponált felszínek fedésére, •endodonciai kezelés – pulpa eltávolítása. Kezelési lehetőségeinket csoportosíthatjuk aszerint is, hogy a páciens otthon alkalmazza a gyógymódot, vagy professzionális, fogorvos vagy dentálhigiénikus által végzett kezelésről van szó. A páciensek egyénileg, otthon alkalmazhatják azokat a gyógymódokat, amelyeknek hatásmechanizmusa: a tubulusok mechanikai lezárása, remineralizációja és/vagy az ingerületvezetés bénítása: 211 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

8. Prevenciós szemlélet a konzerváló fogászati ellátásban Fluoridokat tartalmazó készítmények: →Na-fluorid-silica + K-nitrát tartalmú fogpaszta, →fluorid és xylit kombinációjával még jobb remineralizációs hatás érhető el, →0,05%-os Na-fluoridos szájöblítők →szerves aminfluorid-fogpaszta, -zselé, -szájöblítő. Stroncium-klorid: csekély toxicitású, neutrális só, nagy affinitással a fog keményszöveteihez. Fogpasztában már 10%-os koncentrációban igen hatékony. Kálium-nitrát: már 5%-os koncentrációja a fogpasztában az idegvégződések depolarizációját eredményezi, így nincs akciós potenciál, nincs fájdalominger. További jótékony hatása, hogy fokozza a fluoridok deszenzibilizáló hatását. Professzionális kezelések Fluoridok: a fogorvosok által alkalmazott fluoridkészítmények koncentrációja már jóval magasabb: →0,2%-os NaF-oldat – egyhetes szájöblítés – felügyelet mellett, általában akkor alkalmazzuk, ha a páciens több fogánál találunk túlérzékenységet; →2%-os NaF ecseteléssel vagy iontoforézissel applikálva. Érdekesség, hogy mindkét alkalmazási forma klinikailag egyformán hatásos (Dowell,1985); →ón-fluorid peritubularis dentin mineralizációjával és mechanikai blokkolással (precipitáció) zárja a tubulusokat, 0,4%-os koncentrációban. A professzionálisan alkalmazott fluoridkészítményeket az izolált, letisztított és leszárított fogfelszínekre többször kell felvinni, és noha az ioncsere rövid ideig biztosított, hatékonyak. Oxalátok: a vas-oxalát-ionok a fog Ca-ionjaival oldhatatlan Ca-oxalát kristályokat képeznek, amelyek lezárják a tubulusokat. ACP-amorf kalcium-foszfát: napjainkban került forgalomba, így alkalmazásával csak kevés tapasztalatunk van. Alkalmazásának elve, hogy hidrolízissel az ACP-ből hidroxilapatit képződik, amely segíti és főleg gyorsítja a remineralizációt. Lakkok: lehetnekfluoridot tartalmazóak, amelyek tartós fluorid-depót létesítenek, és vannak olyanok, amelyek chlorhexidint és thymolt (1%) tartalmaznak (lepedék/biofilm!). Protein-precipitálók: alkalmazásukkor a glutáraldehid precipitálja és koagulálja a proteineket. A glutáraldehidtartalom miatt ezek használata meggondolandó. Az adhezív töméstechnika anyagainak alkalmazása a terápiában: amióta megjelentek kereskedelmi forgalomban azok a bondanyagok, amelyek 20 MPa fe-letti kötést biztosítanak a dentinhez (a dentintubulusok tökéletes fedése), hatásosan alkalmazható technika. Lege artis alkalmazásuk esetén tökéletesen lezárják a dentincsatornákat, de:abraziós tulajdonságaik nagyon rosszak, hatásuk így rövid, néhány hét. Alkalmazásuk indoka lehet az akut panaszok csökkentése. Sealerek: a legújabb fejlesztésű anyagok, összetételükben nagyon hasonlóak az adhezívekhez. Azok gyenge kopásállóságát nanofillerek hozzáadásával kompenzálták, fluoridot tartalmaznak, illetve a nyaki biofilmben megtapadó cariogén mikroorganizmusok számának csökkentésére antimikrobiális ágenst (Triclosan) adnak a sealerhez. Általában több hónapos, fél-, egyéves tünetmentesség érhető el alkalmazásukkal. Laser alkalmazása napjaink próbálkozása: a tubulusok „seal”-ezése, a felolvasztott, majd rekrisztallizált dentinnel zárja a tubulusokat – jó eredményekkel kecsegtető új eljárás.

1.7. A dentintúlérzékenység sikeres kezelésének vázlatos összefoglalása 212 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

8. Prevenciós szemlélet a konzerváló fogászati ellátásban 1. Diagnózis: •meghatározandó/ak/ az a zóna vagy zónák, amelyek érzékenyek lehetnek a különböző ingerekre – tehát nagyon fontos a lokalizáció; •meghatározandóak azok a faktorok, amelyek az exponálódott dentinfelszínért felelősek és kapcsolatba hozhatóak a dentintubulusok megnyitásával, tehát az etiológiai faktorok. 2. Prevenció – az etiológiai faktorok eliminálása: •korrekt, optimális szájhigiénére oktatás és annak begyakoroltatása; •minden olyan szokás, ártalom és kórfolyamat eliminálása, amely a dentintúlérzékenység kiváltásához vezethet; •eliminálnunk kell viszont azokat az egyéb, fájdalmat kiváltó kóroki tényezőket, amelyek vagy szeparáltan vagy a dentin hiperszenzitivitásával együttlétezhetnek. 3. Terápia: •figyelembe kell vennünk a dentintúlérzékenység kiterjedését, súlyosságát (izolált vagy generalizált); •ki kell választanunk a páciens számára optimális kezelést, és annak hatásosságát ellenőriznünk kell; •a sikeres terápiához és a betegség kiújulásának megakadályozásához a prevenciós vonatkozásokat messzemenően figyelembe kell vennünk!

2. A dentalis erózió A téma jelentőségének megértéséhez elsőként idézzünk egy adatot Lussitől (2006): amíg a 70-es években évente kb. öt közlemény foglalkozott az erózióval, napjainkra ez a szám 50 körüli. Ennek egyik és talán legfőbb oka, hogy az erózió prevalenciája is kifejezetten emelkedett ez idő alatt. Bizonyos mértékéig az erózió a fiziológiás fogkopás része, legkezdetibb jele a fog fényének, fényességének vagy csillogásának elvesztése, amelyet klinikailag a convex anatómiai forma elvesztése, majd a további savhatások következtében a konkávitás kialakulása követ (Ganss, 2006). Általánosságban az erosio dentium baktériumok hatása nélkül, kizárólag kémiai ágensek okozta progresszív foganyagveszteségnek írható le. Növekvő prevalenciája miatt jelentősége napjainkban egyre fokozódik.

2.1. A dentalis erózió prevalenciája Már óvodások fogain is látszanak az eróziójelei, de az 5–9 évesek maradó fogainak 14%-ánál, a 9–17 évesek korcsoportjában pedig már 11–100% között találhatóak. Felnőtteknél (18 és 88 év között) 4–82% közötti a prevalancia. Ezek a nagy értékbeli különbözőségek (amelyek a zománc- és a dentineróziót is tartalmazzák) abból adódnak, hogy jelentősen különböznek az értékelési szisztémák, a populációk, továbbá az adatok a vizsgáló szubjektivitásától is függenek, tehát nehéz az eredményeket összehasonlítani (Lussi, 2006). A különböző kórképek, általános betegségek is hatással vannak a prevalenciára. Ilyen például a növekvő prevalenciájú bulimia. Ugyancsak egyre több asthmással találkozhatunk, akiknél a gastro-oesophageális reflux mintegy 60%-ban, így az erózió is jelentősen magasabb arányban fordul elő (Sivasithamparam és mtsai, 2002). A gyakori hányással járó kórképek is jelentősen megszaporodtak: így a krónikus alkohol-abusus, az anorexia nervosa. Az életmód hatásáról ugyanaz mondható el, amelyet már a dentin-hiperszenzitivitásnál is említettünk: így magasabb a prevalencia sportolóknál, vegetáriánusoknál, a jobb szociális helyzetűeknél.

2.2. A dentalis erózió etiológiai tényezői Külső tényezők (savhatások): Táplálkozás: akik gyakorta és sokat fogyasztanak a következőkből: →szénsavas italok, →dzsúszok,


8. Prevenciós szemlélet a konzerváló fogászati ellátásban →savas sportitalok, →borok (fehér) és száraz pezsgők (a fehérbor alacsony pH-jú borkősavat, a vörösbor kevésbé savas csersavat tartalmaz), →savas gyógyteák, →savas gyümölcsök, →saláták és ecettel konzervált ételek. Életformák: akik sokszor és sok savas ételt és italt fogyasztanak: →csecsemők éjszakai táplálása savas itallal, →vegetáriánusok és egészségesen táplálkozók, →savas sportitalok túlzott fogyasztása, →drogfüggők – csökkent nyálszekréció – kompenzáció: savas italok fogyasztása, →savas ételek, italok fokozott fogyasztása, →helytelen fogmosási gyakorlat (savas étel, ital fogyasztását követően: fogkefe abrasio + erősen savas vegyhatású és „fogkő elleni” fogpaszták, fokozott abrazivitással). Foglalkozások: →lőszergyártó munkások, →elemeket, telepeket készítők, galvanizálók, →savakkal dolgozó munkások: –műtrágyákkal dolgozó munkások, –tudományos laboratóriumok dolgozói, –professzionális borkóstolók; →úszóversenyzők (az uszoda vizének klórtartalma naponta, órákon át). Gyógyszerek: →vastartalmú erősítők, →savpótlók, →C-vitamin túlzott bevitele, és ha ez például acetyl-szalicilsav hozzáadásával is társul – rágótablettaként még hosszabb szájüregi kontaktus – fokozott hatás. Savas kémhatású szájápolószerek: Amennyiben fluoridot is tartalmaznak (fogpaszták és szájöblítők), akkor az alacsony pH erozív hatása nem annyira érvényesül. Ez azzal magyarázható, hogy a fluorid a zománc hidroxilapatit kristályrácsába beépül, fluorapatit kép-ződik, illetve a fogfelszínen kalcium-fluorid precipitáció alakul ki. Tehát a fluoridtartalmú, alacsonyabb pH-jú szájápolószerek nem olyan veszélyesek, mint azok, amelyek nem tartalmaznak fluoridot. Például az EDTA-tartalmú (etiléndiamin-tetraacetát) antitartár oldat már két óra elteltével – in vitro – eróziót okoz, ami az EDTA kalcium-kelátképző hatásával magyarázható. De egyéb, fluoridot nem tartalmazó szájöblítőknek is alacsony a pH-ja, így az erózió szempontjából veszélyesek (Hellwig és Lussi, 2006). Amint a felsoroltakból látható, főleg savhatásról van szó, az előbbiekben ismertetett „külső” faktorok mellett „belső savhatások” is okozhatnak eróziót. Ilyen a gyomorsav-reflux, a hiatus hernia, a bulimia, az anorexia nervosa, a krónikus alkoholizmus okozta savhatás, a terhességi hányások és egyéb okok miatt, például 214 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

8. Prevenciós szemlélet a konzerváló fogászati ellátásban gyógyszerek mellékhatásaként bekövetkező gyakori hányások okozta savas attakok. Mivel a gyomorsav-pH 1,0–1,5, egy nagyon erős savhatásról van szó. Amennyiben ehhez még csökkent nyálelválasztás is társul, tehát a nyál védőfunkciója (fizikai, kémiai) sem kellőképp érvényesül, akkor fokozott az eróziós hatás is. Lussi (2006) nagyon világos ábrán foglalja össze azoknak a különböző etiológiai faktoroknak az interakcióit, kölcsönhatásait, amelyek eróziós foganyagvesztéshez vezetnek, és amelyek napjainkban növekvő tendenciát mutatnak (8.4. ábra). Kizárólag a hidrogénion-koncentráció (pH) nem ad magyarázatot az élelmiszerek eroziós potenciáljára; titrálható aciditás, a kalcium-, foszfát- és a fluorid-értékek mind olyan tényezők, amelyeket nem szabad figyelmen kívül hagyni. Valamennyi faktor, tényező közötti köcsönhatás döntő fontosságú, és magyarázatot ad az individuális különbségekre.

8.4. ábra A különböző, foganyagvesztéshez vezető etiológiai faktorok, azok interakciói, kölcsönhatásai

2.3. Az erózió klinikai megjelenési formái Gyomorsav-reflux – GERD (Gastroesophageal Reflux Disease) esetén a gyomorsav nyelőcsőbe és szájüregbe történő krónikus regurgitációja tipikus lokalizációjú eróziót okoz a felső fogak palatinalis felszínein (8.5. ábra). A belső savhatások okozta jellegzetes fogfelszíni lokalizáció oka a távolság a nagy nyálmirigyektől – nincs pufferhatás –, továbbá a nyelv is a palatinalis felszínekhez szorítja a regurgitált tartalmat. Nagyon fontos tudnunk, hogy a szájüregi tünetek lehetnek az első jelek (silent reflux) (Aziz és mtsai,2005).



8.5. ábra Felső frontfogak palatinalis felszíneinek tipikus lokalizációjú eróziója „belső” savhatás (gyomorsav) következményeként (Bartlett, D. 2005. FDI Montreal) Amennyiben az erózió még egyéb mechanikai faktorokkal, például occlusalis koptatás, azonnali fogmosás stb. is kapcsolódik, kompenzációs eruptio, a vertikális dimenzió csökkenése, attritio, bruxizmus kialakulása is bekövetkezhet. Az erózió által felpuhult fogszövetek abrasio vagy attritio (fogmosás, fog/foggal kontaktus) révén bekövetkező elvesztése fokozott foganyagvesztést jelent, ami természetesen fokozott dentinhiperszenzitivitással is kombinálódik. Ételek, italok: tehát a külső savhatások klinikai megjelenési formájaugyancsak jellegzetes: „kulcs-formájú”, ovális, sekély, lekerekített defektusok, amelyek mértéke 0,8 µm/nap is lehet. In vitro: narancs-dzsúsz a zománcon négy óra alatt 14 µm-nyi foganyagvesztést okoz (Attin, 2000). A külső savhatások elsősorban a molarisok és premolarisok occlusalis (8.6.a-b és 8.7. ábra) és a frontfogak buccalis felszíneit érintik, ahol lekerekített, ovális formájú anyagveszteséget okoznak.



8.6. ábra Narancs-dzsúsz okozta külső erózió 22 éves fiatalember molarisain



8.7. ábra 14 éves fiatal molarisai, aki tejérzékenysége mellett kóla (foszforsav tartalom!) abusus-ban is szenvedett

2.4. A dentalis erózió pathomechanizmusa Savas ételek, italok hatása a dentinpermeabilitásra: kólát (foszforsav), narancsdzsúszt (aszkorbinsav+citromsav), fehérbort (borkősav), ecetet (ecetsav) és egy nyákoldót (benzoésav+borkősav) helyeztek a smear layerrel fedett dentinfelszínre, in vitro. 5 perccel az applikációt követően a savas italok fokozták a dentin permeabilitását. A peritubularis dentin eróziója és a dentintubulusok megnyitása lehet felelős a túlérzékenységért (Prati és mtsai, 2003). Nemcsak a savas italok, de a saláták – savas dresszingekkel, a spenót, amely oxálsavat, kelátort tartalmaz a Ca++-ionok részére, ugyancsak fokozzák a permeabilitást. A kelátorok általában szerves vegyületek, amelyek kelátot képeznek. A kelációs komplexben egy fématom kötődik (tipikusan ionos kötéssel) a kelációs ágens két vagy több atomjához. Ilyen kelációs ágens például a citromsav vagy az előbbiekben említett oxálsav (Milosevic, 2008). A különböző citrusfélék, de az alma is (az almasav-pH 3,3 körüli) hasonlóképp ugyancsak a dentinpermeabilitás fokozódását okozzák. A savas ételek/italok fogyasztását követően a felszíni zománc demineralizálódik. Ha a fogyasztást azonnal fogmosás követi, a savhatás és a mechanikai ártalom együtt fokozott foganyagveszteséget és dentin-hiperszenzitivitást okoz. A kialakuló fájdalom pathomechanizmusát a fejezet első alfejezetében már tárgyaltuk. A zománc Axelsson (2000) szerint kétféle kémiai kondíció között képes oldódni. Amennyiben a fog környezetének vizes fázisa nem túltelített hidroxil-apatitban (HA), és túltelített fluor-apatitban (FA), akkor a HA kioldódik, és FA képződik. A keletkező lézió caries, ahol a felszín alatti rétegből származik a HA, és a felszíni rétegben képződik a FA. Minél magasabb a túltelítettség FA-ban, annál több fluoridot vesz fel a zománcfelszín, tehát annál jobban mineralizálódik a felszíni zománcréteg, és annál kevésbé lesz demineralizált a felszíni réteg alatt a „lézió teste”. Abban az esetben viszont, ha mind a HA, mind a FA vonatkozásában alultelítettség van, mindkét apatit egyaránt oldódik, és rétegenként válik le, „távolítódik” el egyik réteg a másik után. Ez a lézió az erózió (Axelsson, 2000). „Erózió indukálta abrasio”: savi noxa okozta ásványianyag-vesztés, ahol az ajkak és a nyelv mozgása, súroló hatása, maga a táplálék és minden olyan mechanikai hatás, amely az erózió révén felpuhult dentinen fokozott abrazivitást okoznak. Az olyan mechanikai hatás, mint a fogmosás okozta foganyagvesztés prevenciója ezeknél


8. Prevenciós szemlélet a konzerváló fogászati ellátásban az eseteknél: csak egy-két órával a savas étel/ital fogyasztása után legyen a fogmosás; az étkezések után közvetlenül – fogmosás helyett – öblítés fluoridtartalmú szájöblítővel vagy ásványvízzel (Hellwege, 2003). A nyál védőfunkcióját ebben a vonatkozásban sem lehet eléggé hangsúlyozni: pellicula formáció, pufferkapacitás, öblítő/mosó funkció, sav-clearance, remineralizáció (Barbour és Rees, 2006). A pH is befolyásolja az erózió mértékét, amely egyénenként különböző, de csökkent nyálképződésnél mindenképp redukált (Attin, 2000).

2.5. Terápiás vonatkozások Legfontosabb a prevenció, és itt utalunk a dentin-hiperszenzitivitásnál már elmondottakra. Mivel az eróziót okozó hatások irreverzíbilisek és kumulatívak, a prevencióra kell a fő hangsúlyt helyeznünk és az ártó noxákat kell eliminálnunk. Addy (2003) szerint az erózió, különösen abrasióval kombinálódva a fogkopás talán legjelentősebb etiológiai tényezője, különösen olyan életmód mellett, amelynek során egyre nő a savas ételek és italok fogyasztásának gyakorisága. Ez a tény mint világjelenség viszont különösen nehézzé teszi a prevenciót. Mindenesetre figyelmeztessük páciensünket, ha képtelen lemondani az ilyen italokról, akkor ezek minél rövidebb ideig érintkezzenek a fogfelszínnel, lehetőleg szívószállal fogyasszák az italokat, és az ételeket is gyorsan, ne majszolva egyék, így a savhatás rövidebb ideig érvényesül. Speciális, fluoridot tartalmazó és nagyon alacsony abrazivitású fogpasztával mossák fogaikat, de legalább egyórás várakozási idővel az étel/ital fogyasztását követően. A féléves vagy még gyakoribb recall szükségességét nem lehet eléggé hangsúlyozni! Az etiológiai kórokok meghatározása és eliminálása után enyhébb esetekben az adhezív technika alkalmazásával segíthetünk. A dentin-hiperszenzitivitás kezelésénél már írtunk arról a specális sealerről, amely nanofillereket, Triclosant és fluoridot tartalmazó bondanyag. Applikációja a még nem jelentős funkcionális, occlusiós vagy esztétikai problémát okozó eseteknél akár egy-éves védelmet nyújt a progresszió és a fájdalmak ellen (Sundaram és mtsai, 2007). A lokális, helyi fluoridálásnál – ellentétben a caries incipiens kezelésénél hatásos, alacsony koncentrációban, de gyakran alkalmazott készítmények (fogpaszták) eredményességével – az eróziónál a professzionális kezeléseknél a magas koncentrációjú lakkokkal lehet jó eredményt elérni (Vieira és mtsai, 2006, 2007). Hasonlóan jó eredmények érhetők el magas fluoridkoncentrációjú gél alkalmazásával; súlyosabb eseteknél csak a fluoridos fogpaszta önmagában nem kellően hatásos (Lagerweij és mtsai, 2006). Az occlusiós viszonyokat helyreállító és az esztétikai igényeket is kielégítő rehabilitáció arany- vagy fémmentes CAD-CAM technikával készült inlay-k, onlay-k, illetve porcelán héjak és koronák lehetnek.

3. A caries superficialis ellátásának lehetőségei A modern fogászati terápia célja a preventív ellátás és nem az invazív terápia! Ezt csak és kizárólag preventív módszerekkel és korai diagnózissal lehet megvalósítani (Lussi, 2004). A prevenciós orvosi szemléletnek egész orvosi tevékenységünk, így terápiás beavatkozásaink során is érvényesülnie kell, mindenekelőtt a fogak életben tartására, funkciójának megőrzésére törekedve – lehetőség szerint egész életünkre. A korai diagnózis és a progresszió megállítása, megakadályozása már a szekunder fogászati prevenció célja és feladata, amire a modern tömésterápiában a caries superficialis ellátásának lehetőségeinél kell elsősorban törekednünk, hiszen a caries media, ill. profunda már egyértelmű, komolyabb operatív beavatkozást igényel. A cariesprofilaxis erősödése, a kezelési programok kibővítése és az új anyagtechnológiák tették lehetővé az utóbbi években a töméstechnika megváltozását. A prevenció-orientált gondozás új kezelési lehetőségeket nyit meg a remineralizációtól (a még reverzíbilis caries incipiens) a minimálisan invazív tömésterápiáig, amire elsősorban a superficialis, már kavitációval járó, de még a dentinbe nem terjedő szuvasodások ellátásánál van lehetőség (Bánóczy, Nyárasdy,1999). A caries incipiensről, illetve gyógyításának lehetőségeiről, a remineralizációról már volt szó könyvünk 2., illetve 3. fejezetében.

3.1. A superficialis fissura-cariesek diagnosztizálási problémái


8. Prevenciós szemlélet a konzerváló fogászati ellátásban A caries superficialis ellátásánál is elsősorban a fissura-szuvasodások terápiájával kell foglalkoznunk, mert azoknál a gyermekeknél és ifjú felnőtteknél, akiknek – a jól végzett fogorvosi prevenció eredményeként – alacsony a caries-intenzitásuk (DMF-S index), a barázdaszuvasodások aránya az összes szuvasodások jelentős, 75–92%-át teszik ki (Lussi, 1995). A superficialis sima felszíni cariesek diagnosztizálása általában nem jelent problémát, hiszen a buccalis felszíneken megtekintéssel is könnyű diagnosztizálni, az approximális felszíni superficialis cariesek felismeréséhez pedig nagy segítséget nyújt a röntgenfelvétel (szárnyasfilm: D1-D2 stádiumok). Sokkal több nehézségünk lehet a fissurákban a caries superficialis kórismézésével, és ebből következően a helyes terápia megválasztásával. Régebben a fogorvosok körében igen elterjedt volt az a nézet, hogy amennyiben a szonda hegye „megakad”, „megragad” a barázdában, akkor ez a barázdaszuvasodás diagnosztikai jele. Azonban ez súlyos tévedés, gondoljunk csak a szűk bemeneti nyílással rendelkező, mély, meredek falú és szűk „I” formájú vagy „IK” barázdákra, ahol már a fissura occlusalis bemenete megakaszthatja a szondahegyet, és téves diagnózishoz vezethet. Amennyiben a barázdában egy olyan, kavitációt még nem mutató, de demineralizált felszíni terület van, amely még megfelelő körülmények között noninvazív remineralizálódhat, a szonda felesleges használatával iatrogén kavitáció előidézői leszünk (Fazekas, 2006), ami viszont már invazív ellátást igényel. A hegyes végű, kis felületű, de ehhez képest nagy tömegű szondával ugyanis rendkívül nagy mértékű erőt fejthetünk ki. A szondahasználat másik hátránya, hogy mikroorganizmusokat transzferálhatunk egyik barázdából a másikba, és ez is felgyorsult progressziót okozhat. A szondát legfeljebb csak „tapintó eszközként” vagy plakkeltávolításra használjuk! A diagnózisban a legjobb eredmény – a ma leggyakrabban rendelkezésre álló módszerek közül az inspectio (lupehasználat ajánlott) és a szárnyasfilm együttes alkalmazása esetén várható (Lussi,1995). Tudnunk kell azonban, hogy amennyiben a szárnyasfilmen barázdacaries látszik, az már dentincariest jelent, a barázda zománccariese ugyanis röntgenképen nem látható, hiszen a röntgensugárnak egy olyan vastag, széles zománcon kell áthaladnia, ami elfedi azt (8.8. ábra). Tehát a szárnyasfilmfelvétellel kétes diagnózisnál kapunk jó eredményt a szenzitivitás vonatkozásában (49%), ugyanis a zománccaries nagyon gyorsan progrediál a dentinbe (8.I. táblázat). Ennek az a magyarázata, hogy a szűk, kedvezőtlen morfológiát mutató barázdáknál általában nagyon vékony az a zománcréteg, amely a barázda bázisa és a dentin között található. Ami az inspectiót illeti, a barázda mindkét oldalán, hosszanti lefutásban látható „white spot”, „macula cretosa” felismerése jelentős mértékben biztossá teszi a diagnózist.

8.8. ábra A fissura zománccariese röntgenfelvételen nem diagnosztizálható, ugyanis a sugárnak olyan széles zománcrétegen kell áthaladnia, amely elfedi a barázdában a caries superficialist (Paterson, 1991 nyomán)



8.1. táblázat - 8.1. táblázat A fissura-cariesek diagnosztizálási lehetőségei (Lussi, 1995) Specificitás*, szenzitivitás** és a helyes diagnózis az intaktnak látszó rágófelszínen Specificitás

Szenzitivitás

Helyes diagnózis

93%

12%

57%

Inspectio nagyítással (2×) 89%

20%

56%

Inspectio szondával

93%

14%

58%

Inspectio szárnyasfilmmel 87%

49%

67%

Röntgen – szárnyasfilm

83%

45%

63%

Elektromos ellenállás

77%

93%

83%

Látható demineralisatio

60%

71%

65%

Sötét elszíneződés

17%

68%

40%

Inspectio

* specificitás: az a képesség, hogy az egészséges fogat egészségesnek ismerjük fel ** szenzitivitás: az a képesség, hogy a beteg fogat, betegnek diagnosztizáljuk Napjainkban egyre jobban terjed a digitális röntgenfelvételek készítése, amelyek – jobb felbontóképességük, állítható kontrasztosságuk miatt – a kezdődő szuvasodások felismerésében nyújtanak nagy segítséget. Az elektromos ellenállásmérés, valamint a lézerfluoreszcencia (ld. könyvünk A caries diagnosztikája c. fejezete) ugyancsak olyan módszerek, amelyek elsősorban a kezdődő fissuralis zománcszuvasodás kimutatására alkalmasak (Fazekas, 2006). A lézerfluoreszcenciát tartja Lussi (2004) a ma rendelkezésre álló módszerek közül a legalkalmasabbnak a korai szuvasodás felismeréséhez (pl. Diagnodent), ami sajnos ma még kevés rendelőben áll rendelkezésre. Ha végképp nem sikerül biztosnak tűnő diagnózist felállítanunk, akkor a szuvasodás-gyanús területen nagyon kicsiny gömbfúróval (ISO 500 204001001005) közvetlenül a barázda mellett preparálva, a szuvasodás vélt helyének megfelelően preparálunk, de semmiképp nem alkalmazunk a barázda egészére vonatkozó extensiót. Így megállapíthatjuk diagnózisunk helyes vagy téves voltát. A preparált piciny üregbe adhezív technika alkalmazásával az üreg méretének megfelelő kompozittömést applikálunk, és az egész barázdát, továbbá a tömés felszínét is barázdazárással fedjük. Így csak nagyon csekély ép foganyag eshet a téves diagnózis áldozatául. Welbury már 1990-ben kimutatta, hogy az adhezív töméstechnika alkalmazása mintegy ötödére csökkenti a barázdacariesek ellátásánál a foganyagveszteséget: az amalgámtömések a rágófelszín mintegy 25%-át, míg az előbbiekben említett, minimalizált kompozittömések csak az 5%-át fedik. A módszer alkalmazása azért is helyeselhető, mert ha egészséges fissurát tévedésből megnyitunk, a helytelen diagnózis nagyon gyorsan felismerhetővé válik, és a kicsiny defektus gyorsan korrigálható. Nagyobb szuvasodás (hidden/rejtett caries) esetén pedig konvencionális kompozittömést készítünk. Fontos annak a szem előtt tartása, hogy nem szabad megvárnunk a klinikai kavitációt, mert előfordulhat, hogy az már a szuvas folyamat relatív késői megjelenése lehet – hidden/rejtett caries – főleg a fluoridos készítmények, elsősorban a magas koncentrációjú gélek, lakkok megjelenése óta (Bánóczy, Nyárasdy,1999).

3.2. Terápiás lehetőségek


8. Prevenciós szemlélet a konzerváló fogászati ellátásban A kezelés megválasztásánál nagy jelentőségű a gondos anamnézis is. Magas egyéni rizikót jelent a sok primer vagy szekunder szuvasodás, hiányzó fog és több endodonciai kezelés. Ismernünk kell a páciens szociális körülményeit, a kontrollvizsgálatok betartottságát, a szájápolás milyenségét, a páciens fluorid-anamézisét és gyermekeknél az anya fogainak kondícióját is. Ismertnek kell lennie minden olyan faktornak, amely a nyálszekréció csökkenését okozhatja (gyógyszerek, sugárterápia a fej-nyak régióban, tartós stressz okozta xerostomia). A kezdődő, kavitáció jeleit még nem mutató demineralizációnál a korrekt kezelés: a léziók megfigyelése, optimális szájhigiéne, diétás tanácsok és a remineralizáció. Nagyon fontos a fluoridok alkalmazása (kisebb koncentrációban, de minél gyakrabban – fogpaszta). Az occlusalis felszínen ezekhez a kezelésekhez járul még a barázdazárás. Így a zománccaries kifejlődése feltartóztatható, és ez jelenti a preventív kezelést. Nemcsak helyesen kell diagnosztizálnunk a cariest, hanem a kezelést annak progressziójától is függővé tenni, tehát sem túl korán, sem túl későn töméssel ellátni. Incisalis, kizárólag a zománcra korlátozódó lézióknál, ahol nincs kavitáció, az előbbiekben felsorolt eljárásokkal visszafejlődést, remineralizációt, de legalábbis nyugalmi helyzetet elérni. A fogat minimum fél év elteltével kontrolláljuk, és csak a progressziónál alkalmazunk tömésterápiát. Ameny-nyiben ennek a programnak megfelelően állítjuk fel a kezelési tervünket, akkor feltétlen szükséges a diagnosztikai standardizálás magas követelményeinek betartása, a páciens maximálisan egyetértő együttműködése, a rendszeres és gondos kontrollvizsgálatok, és az eredmény a tömések számának redukálódása lesz. Kavitációt mutató vagy már a dentint is érintő szuvasodások az ép fogállomány maximális kímélésével kezelendőek (adhezív töméstechnika alkalmazása). A modern, gyors fordulatszámmal, nagyon hatásosan működő fogászati gépek megjelenése óta gyakran tapasztalható, hogy a fog-orvosok túlságosan és feleslegesen kiterjesztik az üreg határait. Így nem csak szükségtelenül ép foganyagot távolítunk el, de nagyon könnyen iatrogén traumát: a buccalis vagy oralis fal fracturáját is okozhatjuk (8.9. ábra). Mindig csak és kizárólag a szuvas, struktúráját vesztett zománc eltávolítására szorítkozzunk.




8. Prevenciós szemlélet a konzerváló fogászati ellátásban 8.9. ábra Az üreg határainak túzott kiterjesztése fracturát okozhat. Mindig csak és kizárólag a szuvas, struktúráját vesztett zománc eltávolítására szorítkozzunk (Paterson, 1991 nyomán) Paterson és mtsai (1991) a mai napig érvényes terápiás útmutatójában alapelvként szögezik le, hogy mindig a legcsekélyebb anyagveszteséggel kell dolgoznunk! •Megfigyelendő barázdák: az előbbiekben vázolt módszerek alkalmazása mellett várni és megfigyelni a kórfolyamat alakulását: →ha intakt, minden korcsoportban, →ha elszíneződött, a röntgenlelet nem mutat elváltozást (dentinszuvasodás), 20 év feletti a páciens és nincs egyéb aktív cariese, →elszíneződött és demineralizált barázda, dentinszuvasodás mentes, 20 év feletti a páciens, nincs több aktív szuvasodása, és szabályosan visszajár recall-ra. •Barázdazárás: →ha intakt, 20 évnél fiatalabb, és ha a szájban vannak még egyéb ak-tív cariesek, vagy valamilyen ok miatt az optimális szájhigiéne nem kivitelezhető, →ha elszíneződött a barázda, nincs dentincaries és 20 évnél fiatalabb a páciens, →ha elszíneződött és demineralizált a barázda, 20 év feletti a páciens és nincs egyéb aktív caries. •Kiterjesztett barázdazárás: Alapelv: intakt és csak elszíneződött (barna, fekete, szürke elszíneződések, ételektől, italoktól!) barázdát sohasem szabad preparálni! Röntgenvizsgálattal meg kell állapítani, hogy a dentin még intakt-e: →ha elszíneződött és demineralizált a barázda, és 20 évnél fiatalabb a páciens, →ha már (kicsiny) kavitáció felismerhető, és 20 évnél idősebb a páciens. •A kiterjesztett barázdazárás kivitelezése: →nagyon óvatosan, az üregképződésnél kis üreget preparálva megnyitjuk a barázdát. Ezután már a caries kiterjedésének ismeretében döntünk a terápiáról: kiterjesztett barázdazárás/kompozittömés/inlay (esetleg amalgámtömés); →amennyiben kiterjesztett barázdazárás a terápia, csak a szuvas, struktúráját vesztett részt távolítjuk el, hiszen adhezív töméstechnikát alkalmazunk; →megfelelő abrazivítású hibrid-kompozitot applikálunk, és profilaktikus célból a barázda többi, intakt részét is fedjük barázdazáróval (occlusio-kontroll!) (Bánóczy és Nyárasdy,1999). Staehle (1995) a következőképp foglalja össze a prevenció-orientált konzerváló fogászati koncepciót: →a páciens vizsgálata és az individuális rizikófaktorok meghatározása; →instrukció, motiváció, hatékonyabb szájhigiéne, táplálkozási tanácsok, optimális fluoridálás; →barázdazárással és restauratív eljárásokkal (preventív tömések) minden – mikoorganizmusok részére kedvező – retenciós lehetőség elhárítása. A sima felszíneken a remineralizációs lehetőségekkel – és nem tömésterápiával – lássunk el minden, kavitációt nem mutató demineralizációt (zománccariest). Természetesen üregképződésnél már tömést kell készítenünk; →mind cariológiai, mind parodontológiai vonatkozásban szabályos recall megvalósítása. A kezelés sikerességének feltétele: a fogorvos részéről a legújabb technikák és tömőanyagok naprakész ismerete mellett a rendkívül gondos munka, lehetőleg kofferdamizolálás alkalmazása, a páciens részéről pedig az


8. Prevenciós szemlélet a konzerváló fogászati ellátásban együttműködési szándékon (kontrollvizsgálatokon történő megjelenés) túl a kifogástalan, optimális szájhigiéne megvalósítása.

4. A konzerváló fogászati ellátás és a szájhigiéne A konzerváló fogászati ellátás kórfolyamatainál a fő kóroki tényező a lepedék biofilm, hiszen a caries, illetve következményes betegségeinek ellátása képezi tevékenységünk döntő hányadát. A legkezdetibb elváltozások kivételével a restauratív fogászati ellátások invazív beavatkozások. Gyógyító tevékenységünk során mindenképp elkerülendőek a fogorvos okozta iatrogén ártalmak. Ugyanakkor meg kell teremtenünk azt a lehetőséget is, hogy a páciens optimális szájhigiéné megvalósításával tudjon hozzájárulni az elkészített restaurációk hosszas „in vivo” élettartamához, illetve a további progresszió prevenciójához! A következőkben azokat a tényezőket foglaljuk össze, amelyek figyelembevételével és megvalósításával eleget tudunk tenni ennek az elvárásának.

4.1. Noninvazív terápia – caries incipiensek ellátása A modern, preventív szemlélettel dolgozó fogorvos egyik legfőbb célja a még nem kavitációval járó caries incipiensek noninvazív kezelése. Egyetlen máig rendelkezésre álló tömőanyag sem annyira kifogástalan, mint az eredeti, ill. remineralizálódott zománc. A caries incipiens gyógyításáról, a remineralizációról már volt szó, itt csak azt szeretném hangsúlyozni, hogy ennek a célnak a megvalósításához nélkülözhetetlen a páciensekkel kialakított optimális személyes kapcsolat, a páciensek egészségtudatának kifejlesztése, így az optimális szájhigiéne megvalósítása és a megfelelő gyakoriságú recall.

4.2. Az üregalakítás prevenciós vonatkozásai Mind a superficialis, mind a már dentint is érintő, mélyebb kavitások preparálásakor tartsuk szem előtt az ún. minimalinvazív üregalakítást, amelynek leírása a konzerváló fogászati tankönyvekben található. Mindig célunk legyen az ép foganyag maximális megóvása! Ennek megvalósítása az ún. adhezív töméstechnika bevezetése óta lehetséges. a) Szájhigiénés vonatkozások az üreg határainak megszabásánál Caries ott alakul ki, ahol fokozott a lepedék biofilm felhalmozódása. A tömés és a fogfelszín közötti átmenet valóságos „lepedékcsapdaként” működhet. Ennek elkerülésére a tökéletesen kivitelezett tömés/fogfelszín átmenet megvalósítása mellett a területet könnyen tisztíthatóvá kell tennünk. Régebbi felfogás volt, hogy a tömésszéleket „öntisztuló” felszínekre vigyük. Ma már ismert, hogy ez az „öntisztulás” a lepedék biofilm eltávolításának megbízhatatlan módszere. Éppen ezért a kavitás-széleket a preparálás során úgy kell megterveznünk, hogy azok a fogkefe sörtéinek, a fogselyemnek, adott esetben az interdentalis fogkefének hozzáférhetőek, és így jól tisztíthatóak legyenek. Ez a kívánalom az occlusalis felszínek mély barázdáinak kis töméseire is vonatkozik (kiterjesztett barázdazárás az ép barázdáknál!). b) Supragingivalis tömésszél A supragingivalis tömésszél kialakítása terápiás, szájhigiénés és parodontológiai vonatkozásban egyaránt rendkívül fontos. Amennyiben a szuvas terület subgingivalis kiterjedésű, a kavitás-szélt supragingivalissá kell tennünk (electro-kauter, gingivektomia, koronahosszabbító műtét); →terápiás vonatkozásban: sem a preparáció során, sem a restauráció elkészítésekor nem végezhetünk tökéletes munkát subgingivalis területen – pl. nem tudjuk megfelelően leszárítani az adott területet, vagy gondoljunk a finírozás, polírozás kivitelezhetőségére; →szájhigiénés vonatkozásban: az elálló, érdes felszíneken a lepedék biofilm felhalmozódása fokozott, eltávolítása nehezebb. Ugyancsak nehéz a subgingivalis területről a ragasztócement vagy például az amalgámmaradékok tökéletes eltávolítása. Subgingivalisan a nem jól polírozott inlay-k „felrojtosodott” szélei is lepedékfelhalmozódást okoznak, a következmény: caries vagy gingivitis; →parodontológiai vonatkozásban a lepedék biofilm-retenció következménye, első stádiumként, a gingivitis kifejlődése, megjelenése.



4.3. A restauráció anyagának megválasztása – a szájhigiéne szempontjából A lepedék biofilm felhalmozódása, akkumulációja sokkal gyorsabban következik be a különböző restaurációk mindig érdesebb felszínén, mint az ép, eredeti, sima zománcfelszínen. A felhalmozódó plakk mennyisége azonban függ a restaurációk anyagától. Arany inlay-ken, onlay-ken, a régebben készült kalapált arany töméseken sokkal kisebb mérvű a lepedék biofilm felhalmozódása, mint például egy nem polírozott amalgámvagy kompozittömés felszínén. Ugyancsak kedvezőek ebből a szempontból a porcelánból készült indirekt restaurációk vagy a CAD-CAM technika során alkalmazott kerámia blokkból készült munkák felszíne. Tehát mind az arany (itt természetesen esztétikai problémák lehetnek), mind a porcelán nemcsak szövetbarát anyagok, hanem alkalmazásuk szájhigiénés szempontból is feltétlenül javasolható (sajnos széleskörű alkalmazásuk többek között financiális okok miatt még akadályozott!). Az évenként újólag nem polírozott amalgám- és kompozittöméseken viszont jelentős mennyiségű lepedék biofilm található.

4.4. Direkt–indirekt restaurációk szájhigiénés vonatkozásai Noha a rendelkezésünkre álló legújabb segédeszközök alkalmazásával már igen korrekt, igényes direkt töméseket készíthetünk, és így elkerülhetjük az alul- vagy túltömés okozta, lepedék biofilm retencióhoz vezető faktorokat, igazán tökéletes kontaktpontot, illetve rágófelszíni rajzolatot direkt tömések készítésekor még a nagyon gondos munka és a gyakorlott szaktudás ellenére sem mindig sikerül kiviteleznünk. →A kontaktpont területének kialakításánál, ha túlságosan „magasan” képezzük ki a kontaktpontot, a következmény ételrostok beékelődése lehet. A másik gyakori hiba, hogy túl „szélesen” alakítjuk ki azt, a következmény megint csak a fokozott lepedék biofilm felhalmozódás. Optimális kontaktpontot indirekt restaurációkkal – pl. inlay – tudunk kialakítani. →A rágófelszíni relief kialakítása hasonlóan nehéz feladat. Occlusalis irritációt jelent, és az occlusiós és articulációs harmónia megbontásához vezet a nem megfelelő rágófelszíni forma kialakítása. Ilyenek lehetnek a korai érintkezés vagy a csúsztató-mozgások akadályozottsága. A következmény pedig, hogy a páciens ezen a fogán igyekszik nem rágni, hiszen nem tudja használni, és megint csak lepedék biofilm rakódik fokozott mértékben erre a rágás során nem funkcionáló területre. Ebből a szempontból is az indirekt restaurációk biztosítják a nagyobb százalékban pontosabb megoldást. →A plasztikus töméseket nagyon jól kell tömörítenünk. Például a levegőbuborékok bezárásának elkerülésére kizárólag fotopolimerizációs kompozitot szabad használnunk. Levegőbuborék nem csak elégtelenül polimerizálódott kompozitfelületet eredményez, de a meggyengített anyagban a mechanikai erők a rágás során törések, hasadékok, rések létrejöttét okozhatják a tömések felületén. Az előzőekben felsoroltak mind retenciós faktorok, amelyek fokozott lepedék biofilm felhalmozódást és annak nehezített eltávolítását eredményezik.

4.5. A finírozás/polírozás jelentősége A plakkretenciós faktorok eliminálása a professzionális szájhigiénés beavatkozások egyik legfontosabb része. A túlérő tömésszélek, rossz marginalis adaptáció, túlérő és elálló szélű restaurációk (8.10. és 8.11.a-b ábra) mellett a fogkő és a tömések érdes felszínei jelentik a legfőbb retenciós tényezőket.



8.10. ábra A nem tökéletes adaptációjú, elálló tömésszélnél a lepedék biofilm retenció következménye a szomszédos fog approximális felszínén kialakuló szuvasodás



8.11. ábra Az elálló tömésszél (a), ill. az elálló szélű koronák (b) a hibás fogorvosi (tangencionális preparálás) és fogtechnikusi munka következményei – lepedék- felhalmozódáshoz optimális területek A finírozás a tömésszéleken és az occlusiós kontaktusban lévő felszíneken a többlet elvételét, megszüntetését célozza (túlérő tömésszélek, „magas” tömések). A polírozás a tömés felületi érdességének minimálisra csökkentését jelenti. A tömések finírozásánál és polírozásánál célunk legyen a könnyebben tisztítható, és a biofilm lepedék megtapadását is megnehezítő sima, felszíni rétegükben jól tömörített és így nagyobb szilárdságú tömések megvalósítása. 228 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

8. Prevenciós szemlélet a konzerváló fogászati ellátásban Az egyes tömőanyagokból készített plasztikus, direkt tömések, ill. az öntött féminlayk és esztétikus inlayk fínírozási és polírozási eszközeinek és munkafázisainak leírásánál utalunk a konzerváló fogászati tankönyvek megfelelő fejezeteire. Itt csak arra szeretnénk felhívni a figyelmet, hogy a szájhigiéne vonatkozásában is milyen jelentőségű ez a problémakör.Az amalgám megkeményedése során a krisztallizációs folyamatok érdes felületeteredményeznek (30–40 µm), amely a plakkretencióhoz ideális, ugyanakkor a rutin fogápolás során nem tisztítható. Az így kialakuló effektív felszín méreteiben úgy aránylik a tömés geometriai felszínéhez, mint 100:1-hez. A tökéletesre polírozott felszínnel ez a hatalmas felület a kiindulási érték 1%-ára redukálható (korrózió + plakkretenció)! Az amalgámtömés finírozásához keményfém-finírozókat használjunk, amelyek a ca. 35 µm-es érdességet 2-3 µm-re redukálják. Mechanikusan tömör és pórusmentes felszínt eredményeznek. Alakjuk szerint lehetnek gömb, láng, dárda – sekély forgácsoló élekkel. A 0,02–0,03 mm-es felszíni kristályos réteg eliminálását teszik lehetővé (Westermann, 1986). Az amalgám duktilis! A mindig vízhűtésben, kis nyomással, alacsony fordulatszámon végzett polírozás eredményeképp a tömés felületi rétege tömörebb lesz, nő a szilárdsága, és a középtől kifelé irányuló forgatási iránnyal a széli záródás is javul. A finírozókat és polírozókat (gumiharangok) alacsony fordulatszámmal működtetve és vízhűtésben kell használnunk, különben: •sérülhetnek, károsodhatnak maguk a finírozó, polírozó eszközök; •a fog, ill. a tömés hőmérséklete emelkedhet. 60 °C fölé történő hőmérsékletemelkedés irreparabilis károsodást okozhat mind a pulpában, mind a tömésben, ill. mindkettőben; •az amalgám felszínére higany kerülhet, ami elősegítheti a korróziót, illetve a nyomási szilárdság csökkenését (Roberson és mtsai, 2006). Néhány hónap eltelte után az amalgámtömés felszíne megváltozik, megindul a korrózió, ha csekély mértékben is, továbbá érdessé válik a felszín, és széli záródási hiba is előfordul (8.12. ábra). Mindezen okok miatt az amalgámtöméseket időnként, optimálisan félévente, de legalább évente egyszer újrapolírozni szükséges!

8.12. ábra A felszíni struktúra és az amalgámtömés élettartama (Westermann, 1986 nyomán) A kompozittöméseknél a sima tömésfelszín nemcsak a lepedék biofilm megtapadását akadályozza meg, hanem nagyon fontos a tökéletes szájhigiénie biztosításához is. 229 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

8. Prevenciós szemlélet a konzerváló fogászati ellátásban A finírozás, polírozás célja, hogy tömésünk felszíni simasága, fénye megközelítse a zománc ragyogását és így tökéletes és tartós esztétikai külsőt is biztosítson. Ugyancsak fontos a gingivalis területen a tömések tökéletes széli adaptációjának és sima felszínének biztosításával a gingivitis prevenciójának elősegítése.Megfelelő finírozás és polírozás optimalizálja a tömések esztétikumát és tartósságát. A lepedék biofilm retenció, a felszín elszíneződése és az abrázió korrelálnak a felszín simaságával! Kontúrozáshoz 30–50 µm-es ún. kontúrozó gyémántot (piros gyűrű) vagy keményfém (karbid) finírozókat, Arkansas-köveket használhatunk. Finírozáshoz 15 µm-es ún. „extra fine” (sárga gyűrű), ill. még finomabb szemcséjű: 10 µm-es (fehér gyűrű) gyémánt finírozók alkalmazhatóak. Alakjuk szerint lehetnek hosszú-hegyes, láng vagy csepp alakúak. Subgingivalis finírozáshoz olyan keményfém finírozók állnak rendelkezésre, amelyeknek vége/hegye lekerekített és simára polírozott – így a gingiva sérülései elkerülhetőek! Lehetőség szerint azonban célszerűbb ezeket a töméseket optimális supragingivalisan végződő restaurációkká alakítani! A finírozók, polírozók mindig vízhűtéssel alkalmazandóak!Tilos megkopott, ötszörös, tízszeres szemcsenagyságú gyémántcsiszolókkal finírozni. Ezekkel ugyanis olyan durva barázdákat vájunk a tömés felszínébe, amelyek már soha többé nem finírozhatóak, polírozhatóak simára! A tömés felszínén vagy széli részeinfracturák keletkezhetnek. Az érdes felszínen aplakk, az ételek, italok, a dohánytermékek színező anyagai elszíneződést okozhatnak. A tömések polírozásának célja a zománchoz hasonló ragyogás biztosítása. Ennél a kétségkívül nagyon fontos esztétikai szempontnál talán még fontosabb az a tény, hogy a sima felszíneken mindkét „fogászati népbetegségünk” (a fogszuvasodás és a gingivitis, illetve parodontopathiák) legfőbb etiológiai tényezőjének: a lepedék biofilmnek a megtapadása és akkumulációja is jóval csekélyebb. Éppen ezért lenne nagyon kívánatos, hogy pácienseink negyedévenként, de legalább félévenként professzionális szájhigiéniés kezelésen jelenjenek meg, ahol a fogorvosok, ill. a szakképzett dentálhigiénikusok a kompozittöméseket (és más anyagokból készült töméseiket is!) újólag polírozzák. Staehle (1995) a professzionális szájhigiéne mellett ajánlja még antimikrobás szerek alkalmazását is. Hangsúlyozza továbbá az approximális fogközök korrekt tisztítási lehetőségeinek (fogselyem, interdentalis fogkefe használata) megteremtését. Ez mind a cariológiai, mind a parodontológiai prevenció szempontjából egyaránt fontos! Felhasznált irodalom Addy, M.: An overview of tooth wear. Absztrakt. 4. Preventív Fogászati Konfe-rencia. Budapest, 47., 2003. Addy, M: Dentin hypersensitivity: new perspectives on an old problem. Internat Dent J, 52, 367–378., 2002. Attin, T., Buchalla, W., Gollner M., Hellwig, E.: Use of variable remineralisation periods to improve the abrasion resistance of previously eroded enamel. Caries Res, 43, 48–52., 2000. Aziz, K., Ziebert, A.J., Cobb, D.: Restoring erosion associated with gastroesophageal reflux using direct resins: case report. Oper Dent, 30, 395–401., 2005. Axelsson, P.: Diagnosis and risk prediction of dental caries. Illinois, 2000, Quint-essence Publishing Co. Barbour, M.E., Rees, G.D.: The role of erosion, abrasion and attrition in tooth wear. J Clin Dent, 17, 88–93., 2006. Bánóczy, J., Nyárasdy, I. (szerk).: Preventív fogászat. Budapest, 1999, Medicina Kiadó. Bánóczy, J.: A dentin-túlérzékenység – és jelentősége a fogorvosi gyakorlatban. Fogorv Szle, 95, 223–228., 2002. Bergenholtz, G., Lindhe, J.: Effect of soluble plaque factors on inflammatory reactions in the dental pulp. Scand J Dent Res, 83, 153–158., 1975. Brännström, M., Aström, A.: The hydrodinamics of the dentine, its possible relationship to dentinal pain. Int Dent J, 22, 219–227., 1972.


8. Prevenciós szemlélet a konzerváló fogászati ellátásban Brännström, M., Johnson, G.: Movements of the dentin and pulp liquids on application of thermal stimuli. Acta Odontol Scand, 28, 59–65., 1970. Canadian Advisory Board on Dentin Hypersensitivity: Consensus-based recommendations for the diagnosis and management of dentin hypersensitivity. J Can Dent Assoc, 69, 221–226., 2003. Dowell, P., Addy, M., Dummer, P.: Dentine hypersensitivity: aetiology, differential diagnosis and management. Br Dent J, 158, 92–96., 1985. Fazekas, Á.: Megtartó fogászat és endodoncia. Budapest, 2006, Semmelweis Kiadó. Imfeld, T.: Dental erosion. Definition, classification and links. Eur J Oral Sci, 104, 151–155., 1996. Ganss, C.: Definition of erosion and links to tooth wear. in Lussi, A. (ed): Dental Erosion. From diagnosis to therapy. Basel, 2006, Karger. Gera I., Windisch P., Keglevich T.: A fognyaki érzékenység csökkentésének lehetőségei. Fogorv Szle, 84, 257– 262., 1991. Gysi, A.: An attempt to explain the sensitiveness of dentine. Br J Dent Sci, 43, 865–868., 1900. Hellwege, K.D.: Die Praxis der zahnmedizinischen Prophylaxe. Stuttgart, 2003, Georg Thieme Verlag. Hellwig, E., Lussi, A.: Oral hygiene products and acidic medicines. In Lussi, A. (ed): Dental Erosion. From diagnosis to therapy. Basel, 2006, Karger. Lagerweij, M.D., Buchalla, W., Kohnke, S., Becker, K., Lennon, A.M., Attin, T.: Prevention of erosion and abrasion by a high fluoride concentration gel applied at high frequencies. Caries Res, 40, 148–153, 2006. Lussi, A., Hotz, P., Stich, H.: Die Fissurenkaries. Diagnostik und therapeutische Grundsätze. Schweiz Monatsschr Zahnmed, 105, 1164–1173., 1995. Lussi, A., Hibst, R., Paulus, R.: DIAGNOdent: An optical method for caries de-tection. J Dent Res, 83, (Spec Iss C): C80–C83, 2004. Lussi, A.: Dental Erosion. From diagnosis to therapy. Basel, 2006, Karger. Milosevic, A.: Facts and myths about tooth wear and dental erosion: a personal view. Oral Health Report, 1, 8– 11., 2008. Paterson, R.C., Watts, A., Saunders, W.P., Pitts, N.B.: Modern concepts in the diagnosis and treatment of fissure caries: A review of clinical techniques and materials for the busy practioner. Illinois, 1991, Quintessence Publishing Co. Prati, C., Montebugnoli, L., Suppa, P., Valdrè, G., Mongiorgi, R.: Permeability and morphology of dentin after erosion induced by acidic drinks. J Periodontol, 74, 428–436., 2003. Rees, J.S., Addy, M.: A cross-sectional study of dentine hypersensitivity. J Clin Periodontol. 29, 997–1003, 2002. Rimondini, L., Baroni, C., Carrassi, A.: Ultrastructure of hypersensitive and non-sensitive dentine. A study on replica models. J Clin Periodontol, 22, 899–902, 1995. Roberson, T.M., Heymann, H.O., Swift, E.J. Jr.: Studevant’s art and science of operative dentistry. 5th ed. USA, 2006, Mosby. Sivasithamparam, K., Young, W.G., Jirattanasopa, V., Priest, J., Khan,F., Harbrow, D., Daley, T.J.: Dental erosion in asthma: a case-control study from south east Queensland. Aust Dent J, 47, 298–303., 2002. Staehle, H.J.: Wege zur Realisierung einer präventionsorientierten Zahnheil-kunde in Deutschland. München, Wien, 1996, Carl Hanser.


8. Prevenciós szemlélet a konzerváló fogászati ellátásban Stooky, G.K., Schemehorn, B.R.: A method for assessing the relative abrasion of prophylaxis materials. Journal of Dental Research, 58, 588–592, 1979. Sundaram, G., Wilson, R., Watson, T.F., Bartlett, D.: Clinical measurement of palatal tooth wear following coating by resin sealing system. Oper Dent, 32, 539–543., 2007. Tilliss, T.S., Keating, J.G.: Understanding and managing dentin hypersensitivity. J Dent Hyg, 76, 296–310., 2002. The Academy of Operative Dentistry: Non-Carious Cervical Lesions. Operative Dentistry, 28, 109–113., 2003. Toumba, J.: Tooth surface loss – a challenge to oral health. J Clin Dent, 17 [Spec Iss] 85–87., 2006. Vieira, A., Lugtenborg, M., Ruben, J.L., Huysmans, M.C.: Brushing abrasion of eroded bovine enamel pretreated with topical fluorides. Caries Res, 40, 224– 230., 2006. Vieira, A., Jager, D.H., Ruben, J.L., Huysmans, M.C.: Inhibition of erosive wear by fluoride varnish. Caries Res, 41, 61–67., 2007. Welbury, R.R., Walls, A.W., Murray, J.J., McCabe, J.F.: The management of occlusal caries in permanent molars. A 5-years clinical trial comparing a mini-mal composite with an amalgam restoration. Br Dent J, 169, 361–366. 1990. Westermann, W.: Konservierende Zahnheilkunde und Prophylaxe. Berlin, 1986. Quintessenz Verlags-GmbH. Ajánlott irodalom Jacobsen, P.L., Bruce, G.: Clinical dentin hypersensitivity: understanding the causes and prescribing a treatment. The Journal of Contemporary Dental Practice. 2, 2–8., 2001. Jász, M., Varga, G., Tóth, Zs.: Destruktív és protektív tényezők szerepe a fog-kopások kialakulásában. Fogorv Szle, 99, 223–230., 2006. Jász, M., Varga, G., Tóth, Zs.: Az erosio dentium és a gastro-oesophagealis reflux betegség. Fogorv Szle, 100, 3–10. 2007. Lussi, A.: Comparison of different methods for the diagnosis of fissure caries without cavitation. Caries Res, 27, 409–416. (b), 1993. Pray, W.S.: Oral care and dentinal hypersensitivity. www.uspharmacist.com, 2005. West, N.X.: Dentine-Hypersensitivity. In Lussi, A. (ed): Dental Erosion. From diagnosis to therapy. Basel, 2006, Karger.


9. fejezet - 9. Szájnyálkahártya- és sztomato- onkológiai betegségek prevenciója (Sonkodi István)

1. Szájnyálkahártya-betegségek prevenciója Primer prevencióról a szájnyálkahártya-betegségek esetében akkor beszélünk, ha a preventív intézkedésekre azelőtt kerül sor, mielőtt a különböző betegségek kísérő tünetei kialakulnak, és fény derül a betegség oki és prediszponáló tényezőire. A betegség visszaszorításának leghatékonyabb és leggazdaságosabb módszere a primer prevenció. Orális medicinában a szekunder prevenciót az egyes betegségek korai felismerése és progressziójának megakadályozása jelenti. Célzott, szervezett és alkalomszerű szűrővizsgálatok végzésével a fertőző betegségek (pl. hepatitis, AIDS stb.), szisztémás betegségek (diabetes, cirrhosis, autoimmun, allergiás betegségek stb.) visszaszorításában nyújthatunk segítséget. A tercier prevencióban a már diagnosztizált szájnyálkahártya-betegségek korszerű kezelésével és krónikus vagy recidivára hajlamos betegségek utógondozásával szolgálhatjuk a megelőzést. A primer és szekunder prevenció stratégiáját támogatja a jó szájhigiéne, szanált fogazat, az elsődleges etiológiai tényezők és a betegségek kialakulásáért felelős rizikótényezők feltárása. Az egészségvédelem, a betegségmegelőzés rendszerint már az orvosi rendelőbe, kórházba, klinikára való belépéskor kezdődik. A megelőzés szempontjából a tüneteknek és azok értelmezésének nagy a diagnosztikus jelen-tősége. A szájnyálkahártya-tünetek preventív jelentősége megnyilvánulhat diagnosztikus, prognosztikus és terápiás vonatkozásban. A szájnyálkahártya-tünetekdiagnosztikaijelentősége kétféle lehet: egyrészt a tünetek alapján primer szájnyálkahártya-diagnózis (sztomatológiai diagnózis) állítható fel (ulcus decubitalis), másrészt vannak olyan szájnyálkahártya-tünetek („endogén”), amelyek segítenek a belső szervi betegségek diagnózisában (sztomatodiagnózis). Kívánatos lenne, hogy minél több fogorvos ismerje ezeket a diagnosztikus eszköz nélkül vizsgálható tüneteket (noninvazív sztomatodiagnosztika). A szájnyálkahártya-tünetek milyensége a belső szervi kórfolyamatok súlyosságát, így a prognózist is tükrözik (pl. herpes zoster generalizálódása a háttér malignoma progresszióját jelzi). Természetesen a szájnyálkahártya-tünetek a terápiás terv kialakításában és a prevencióban is segítséget nyújtanak. Az orális medicinának azt a területét, amely a belső szervi betegségek és a velük kapcsolatos szájnyálkahártyatünetek patomechanizmusával, etiológiájával és jelentőségével foglalkozik, korrelációs sztomatológiának vagy „orális belgyógyászat”-nak nevezzük. A korrelációs sztomatológia szempontjából a szájnyálkahártya-tüneteket kétféle osztályba sorolhatjuk: primer szájnyálkahártya-tünetek, amelyek főleg magán a szájnyálkahártyán kialakuló betegségekre jellemzőek. Szekunder szájnyálkahártya-tünetek, amelyek különböző szisztémás betegségekre hívják fel a figyelmet. A szisztémás betegségekkel összefüggésbe hozható vagy általuk kiváltott szájnyálkahártya-tüneteket sztomatodromáknak tekinthetjük. Előfordulhat, hogy egy azonos kórfolyamat egyszerre érinti a szájnyálkahártyát és a belső szerveket (pl. autoimmun betegségek). A szájnyálkahártya-betegségekkel kapcsolatos, igen fontos, részletes tudnivalókra, melyek későbbi tanulmányok tárgyát képezik, utalunk az idevonatkozó tan- és szakkönyvekre (Sonkodi, 1993, 2006).

2. Prevenció a sztomato-onkológiában 2.1. Bevezetés Korunkra jellemző, hogy a cardiovascularis betegségek jelentik a vezető halálokot, amit a malignus daganatok követnek, bár előrejelzések szerint ez a sorrend 2015-re megfordulhat, mert a „rák” előfordulási gyakorisága dinamikusan nő. Amennyiben a jelenlegi tendencia folytatódik, 2020-ra évente 20 millió rosszindulatú daganatos beteggel kell számolnunk.


9. Szájnyálkahártya- és sztomatoonkológiai betegségek prevenciója A WHO felméréseit követve megközelítően 200 millió daganatos beteg él a Földön, 11 millió új esetet ismerünk fel, és több mint 7 millió ember hal meg ebből az okból évente, valamint 10 ezer szájüregi rákos. A rákban elhunytak fele megmenthető lenne, ha a rákmegelőző elváltozásokat vagy daganatot idejében felismernék és kezelnék. Nemzetközi és hazai rosszindulatú daganatos megbetegedések átfogó halálozási felméréseiben férfiaknál az első, nőknél pedig a második helyen állunk. Az emberi testben kialakuló malignus daganatok közül a szájüregi rákok a gyakoriság összehasonlításában átlagban a hatodik helyre sorolhatók világszerte, ami Magyarországon 5%-os előfordulási értéket jelent. Sajnálatos tény, hogy 46 ország szájüreg- és garatrákok mortalitási adatait figyelembe véve mind a férfiak, mind a nők körében Magyarország vezető helyre került, és ez az érték az 1960-as évek óta ötszörösére emelkedett (Kásler és Ottó, 2008). A közép- és kelet-európai régióban, de főként hazánkban az utóbbi 5–10 évben drámaian növekedett a dohányzás és alkoholfogyasztás okozta szájüregi laphámrákok miatti halálozás. Ez a kedvezőtlen tendencia várhatóan tovább romlik, és a mortalitás 2010-ig a duplájára emelkedhet. Az Európai Unióban Magyarországon legmagasabb a rákos halálozás. A szájüregi rákok morbiditása és mortalitása hazánkban az 1960-as évektől is fokozatosan emelkedett, pedig egyre több kutató figyelme és tevékenysége fordult a sztomato-onkológia felé. A szomorú statisztikai adatok (mortalitás és incidencia) felhívják a figyelmet az ellátás és korai felismerés hiányosságaira. Hazánk a tumoros betegségek epidemiológiájának tekintetében tragikus helyzetben van. A férfiak között mind az incidencia, mind a mortalitás összevont értéke magasabb, mint a világ bármelyik térségében, és a nők vonatkozásában is kiemelkedők ezek az adatok. A WHO hirdette meg a „Fokozott akció a rák ellen, 2005–2007” című cselekvési programját (Petersen, 2005), amely a Globális Rákkontroll Stratégia kidolgozásán alapszik. A cselekvési program célja, hogy évről évre 2%kal csökkentse a tumoros betegségek által okozott mortalitást. A WHO megítélése szerint a rákprevenciós tevékenységgel a rákhalálozás 40%-a elkerülhető volna, a másik 30%-ot pedig a korai diagnózissal lehetne megelőzni. Már az 1973-ban hazánkban kiadott sztomato-onkológiai módszertani levél fő célkitűzése az volt, hogy elősegítse a szájüregi rákok korai diagnózisát, ezáltal növelve a betegek jobb kezelési és gyógyulási esélyét, és csökkentse a rákhalálozást. Annak ellenére, hogy a populáció döntő többsége előbb-utóbb megfordul fogorvosnál, mégis figyelmeztető tény, hogy a lakosság 50%-a csak panasz esetén, 10%-a pedig egyáltalán nem megy fogorvoshoz. Ez a körülmény azt a szomorú észlelést is magyarázza, hogy a maxillo-faciális malignomák fele-kétharmada csak későn és előrehaladott stádiumban fordul orvoshoz. Remélhető kimozdulás a Népjóléti Minisztérium által 1997-ben kiadott rendelettől várható, amely kötelezi a fogorvost, hogy a fogászati kezelésen megjelenő beteget sztomato-onkológiai szempontból is megvizsgálja, és ezt a szűrővizsgálatot évente ismételje meg. A szájüregi rák prevenciójának módszerei: havonta önvizsgálat (szájüreg, nyak), szabályos időközökben menjen fogorvoshoz (20 év alatt háromhavonta, 40 év felett évente). Országonként a szájüregi rákok túlélési értéke változó, de az átlagos 5 éves túlélés 40–50% körül van. A daganatok előfordulása az idősebb korosztályt (60–70 év) érinti, de egyre több az olyan epidemiológiai vizsgálat, melyben már emelkedik a 45 év alatti szájüregi rákos betegek száma. A fiatalabb korban képződött szájüregi rákok kialakulását több tényezővel magyarázhatjuk: egyrészt a tumorszuppresszor gének mutációjával, másrészt a fiatalok korán kezdett káros szenvedélyeivel (dohányzás, alkoholfogyasztás, drog stb.), és végül onkogén vírusok (HPV) oki szerepével. Szájüregi rákok tekintetében a nemi hovatartozás is meghatározó: a férfiakat kétszer gyakrabban érinti, mint a nőket. A szájüregi rákmegelőző elváltozások közül a leukoplakia és erythroplakia sorolható legbiztosabban praecarcinosisnak, melyek 6–20%-a alakulhat át laphámrákká. Még ma sem egységesek a kutatók abban, hogy a lichen planust praecarcinomának kell-e tekinteni, ennek ellenére több az olyan adat, amely a rákmegelőző állapotok közé sorolja, bár alacsony malignus transzformációs rátával (0,1–3%) (Dombi, 1999;Suba és Barabás,2007). A praecarcinomák korán és könnyen felismerhetők és kezelhetők (9.1. ábra).


9. Szájnyálkahártya- és sztomatoonkológiai betegségek prevenciója

9.1. ábra Verrucosus leukoplákiából átalakult gingiva és szájpadi carcinoma Az utóbbi évtizedekben az orális carcinomák diagnosztikai és terápiás lehetőségének bővítése és javítása ellenére a prognózisuk igen kedvezőtlen, amit több befolyásoló tényező mellett elsősorban az magyaráz, hogy a rákok többsége már későn és előrehaladott állapotban kerül észlelésre. Ezen segíthet a molekuláris markerek vizsgálatában rejlő prognosztikai lehetőség. A tumor elleni védekezésnek és tumorszuppressziónak a markereivel kapcsolatos vizsgálatok segíthetnek a daganat progressziójának és prognózisának megítélésében, és segítenek időben megjósolni a recidiva, másodlagos primer tumor és a metasztázis kialakulásának rizikóját. A tumor mérete (mélysége, vastagsága), lokalizációja, szöveti differenciáltsága (grading) szignifikáns összefüggést mutat a daganat kiújulási rátájával, metasztázisképzésével és a prognózissal. Minél nagyobb egy daganat (csont, perineuralis terjedés), minél inkább a szájüreg hátsó harmadában elhelyezkedő és rosszul differenciált, annál nagyobb a regionális és távoli nyirokcsomó-áttétképződés veszélye, következményesen a beteg túlélési esélyei is rosszabbak. Szájüregi carcinomák esetén távoli metasztázissal 5–25%-ban kell számolnunk. Sajnálatos tény, hogy a szájüregi daganatok kiváltásában oki szerepet játszó rizikótényezőket többnyire ismerjük, és a korai diagnózis is egyszerűen felállítható, mégis a halálozási epidemiológiai adatok rendkívül elszomorítóak. Kiemelten fontos az orvos, fogorvos kellő diagnosztikai tudása, mert ilyen ismeretek hiányában felül- vagy aluldiagnosztizál, amellyel egyrészt a betegben feleslegesen rákfélelmet kelthet, másrészt félrevezető megnyugtatásával és az ebből fakadó időveszteséggel a beteg sorsát veszélyeztetve végső esetben halálát okozhatja. A kórelőzmény (orvosi, fogorvosi, családi, szociális stb.) felvétele mellett a szájüregi rák korai felismeréséhez és korai diagnózisához elengedhetetlenül fontos a rendszeres klinikai vizsgálat. A bőrtől eltekintve a szájüregi rákok tartoznak a legkönnyebben diagnosztizálható malignomák közé. Sajnálatosak azok a szomorú tapasztalatok, miszerint a fogorvosok, akiknek „munkaterülete” a szájüreg, elmulasztják az alapos szájvizsgálatot. Így fordulhat elő, hogy az egyik oldali fogkezelés után a másik oldalon fel nem fedett rákos daganat „bújhat” meg. A fogorvos–orvos diagnosztikai felkészültségének a hiánya legalább akkora kockázat a betegnek, mint maga a rák. A száj-üregi rákos beteg sorsa valójában „karnyújtásnyira” van az orvostól, így minden esetben felelőssége tudatában kell megvizsgálni és kezelni a beteget. Fontos, hogy az anamnézis felvételekor az elfogadott legfontosabb rizikótényezőkre (dohányzás, alkohol) rákérdezzen az orvos, az alkoholfogyasztás mértéke nehezen meghatározható, mert a betegek nem mondanak igazat (szégyenérzet). Bármely tényezőt, amely fokozza az egyén esélyét betegség kialakulására, rizikófaktornak nevezzük. Vannak elkerülhető és vannak megváltoztathatatlan rizikótényezők. A dohányzás és a veleszületett specifikus gének rák


9. Szájnyálkahártya- és sztomatoonkológiai betegségek prevenciója kialakulása szempontjából kockázati faktorok, mégis a kettő közül csak a dohányzás kerülhető el (leszokás), de a szülőktől örökölt géneket nem tudjuk megváltoztatni. A szájüregi rák etiológiája komplex, mégis a dohányzás és az alkohol tekinthető a legdöntőbb rizikótényezőnek. A szájüregi rákok ötéves túlélési rátája az egyik legalacsonyabb értéket mutatja egyéb lokalizációjú daganatok összehasonlításában, feltehetően azért, mert csak előrehaladott stádiumban, későn diagnosztizálják, holott a korán felfedett szájüregi rákos betegek túlélési esélye jobb, mint más malignomáké. A szájüregi rákok 90%-a laphámrák, emellett lymphomák, sarcomák, melanoma malignum, nyálmirigy malignomák és leukaemiák teszik ki a fennmaradó 10%-ot (9.2. ábra).

9.2. ábra Sarcoma (histiocytás) a buccában Annak ellenére, hogy a korai stádiumos (T1N0M0) daganatok várható gyógyulási rátája elérheti a 75%-95%-ot is, sajnos az utóbbi 50 évben a szájüregi laphámrákok ötéves daganatmentes túlélési rátája nem jobb, mint 20%50% (betegség stádiumától függően) – ezért fontos a korai felismerés. Fontos figyelembe venni, hogy azoknál a betegeknél, akiknél szájüregi és garatrákot diagnosztizálnak, 15%-ban a közeli régiókban (gége, oesophagus, gyomor és tüdő) várhatóan újabb rák alakulhat ki, ezért a gyakori körültekintő ellenőrzésre van szükség.

2.2. Primer prevenció Számtalan tényező (biológiai, kémiai, fizikai, genetikai, táplálkozási, életmódbeli) felelős a rák létrehozásáért, vagyis polietiológiás betegség. Orvosi feladat az okok megjelölése, feltárása, kiiktatása a törvényhozás segítségével (primer prevenció). A primer prevenció egyik fontos feladata a több ezer rákkeltő tényező törvény erejével végrehajtott folyamatos kiküszöbölése. A primer prevenció elsősorban az egészségügyi személyzet kötelessége (felvilágosítás), de a társadalmi életben tevékenykedő civil szervezeteknek, pedagógusoknak és a média-szakembereknek is hasonlóan fontos a szerepük. A romló halálozási statisztikák azt mutatják, hogy a bennünket fenyegető rákkockázati tényezők környezetünkben hatványozottan sűrűsödnek. Katasztrofális méretű fizikai és kémiai környezetszennyezés folyik, számos káros életmódbeli szokás csatlakozásával. Ehhez járul még, hogy többen élik meg azt a kort, amelyben a rákgyakoriság meredeken nő, másrészt fokozódik a mozgásszegénység, egészségtelen táplálkozás és helytelen életvitel okozta kockázat is. Utóbbi időben egyre fokozódó figyelem fordul a kemoprevenció (pl. retinoidok) irányába, aminek az a lényege, hogy még akkor kezdi kifejteni hatását, mielőtt a tumor kialakulna. Újabb megközelítés szerint a rák nem akkor kezdődik, amikor a tumor megjelenik, vagyis a tumor 236 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

9. Szájnyálkahártya- és sztomatoonkológiai betegségek prevenciója kialakulásának idejében, hanem az a folyamat, amely a rák kifejlődéséhez vezet, évekre, sőt évtizedekre nyúlhat vissza. A kemoprevenciónak éppen az a lényege, hogy megállítsa ezt a folyamatot. A primer prevenció eszközei a külső egészségkárosító tényezők feltárása, minimalizálása, egészségnevelés, az életmód befolyásolása, rizikóállapotok szűrése, immunizáció, vagyis a potenciálisan megbetegedést okozó tényezők kiiktatása. Mint minden más betegség megelőzésében, a szájüregi rákok esetén is legegyszerűbb, legolcsóbb módszer a primer prevenció. A WHO állásfoglalása szerint annak ellenére, hogy a nehezen befolyásolható rizikófaktorok drámaian emelkednek, a tumoros megbetegedések 40%-a prevencióval elkerülhető lenne. A primer prevenciós programoknak daganatbiológiai okokból csupán évtizedek után várhatóak eredményei.

2.2.1. Daganatos megbetegedések kórokai – genetikai tényezők Előfordulhat, hogy egyes családok körében a csírasejtek bizonyos génjeinek mutációja révén megnő a daganat kialakulásának kockázata. Genetikai tényezők szerepére utal az a körülmény, hogy nem minden dohányos egyén esetében alakul ki carcinoma, csupán azoknál, akiknél a genetikai poliformizmus elősegíti a karcinogének metabolizmusát. Jól ismert genetikai rákkockázati tényező szerepére példa a Xeroderma pigmentosum, ahol a DNS-t javító enzimek öröklött hiánya magyarázza a főleg orofaciális régióban kialakuló basaliomákat, laphámrákot és melanoma malignumot. Hasonló DNS-károsító hatással magyarázható az irradiatio és kemoterápia utáni paradox módon kialakuló második vagy harmadik tumor kialakulásának fokozódó rizikója.

2.2.2. Dohányzás A világhalálozás 6%-át a dohányzás okozza (WHO). Dohányzás miatt évente közel 3–5 millió ember hal meg, és a XX. század második felében 60 millió ember halt meg emiatt. A dohányosok felének a halálát a dohányzással összefüggő betegségek okozzák. A legkifejezettebb halálozás a fejlődő országokban észlelhető (70%). A jelenlegi 1,3 milliárd dohányos 2030-ra 1,6 milliárdra emelkedhet a világon. Az 1,3 milliárd dohányosból 80% a fejlődő országokban él. A dohányosok fele meghal középkorában (35–69 év), és átlagosan 20–25 évvel rövidebb ideig él. Várhatóan 2030-ra világszerte a dohányzás lesz a legfőbb halálokozó, évente körülbelül 10 millió ember haláláért felelős. Évente 80–90 ezer fiatal kezd dohányozni világszerte. Magyarországon évente közel 30 ezer (2002–2007) ember hal meg dohányzás miatt. A hazai lakosság 67%-a aktív vagy passzív módon dohányzik. A cigaretta 90%-ban a férfiak, 60%-ban a nők esetében felelős a szájüregi rák kialakulásában. Szájüreg-, nyelőcső-, gégerák: 80–90%-ban a dohányzás a felelős. A dohányzás és alkoholfogyasztás együtt fokozza a rák kockázatát. Pasz-szív dohányzás (környezeti dohányzás) is egészségkárosító (férj, feleség, rák, infarktus, gyerek, asthma). Ingereken (dohányzás) kívül a szervezet diszpozíciója is szükséges a rákképződéshez. Dohányzással összefüggő állapotok: homogen leukoplakia (potenciálisan malignus elváltozás), nem homogen leukoplakia: nodularis leukoplakia, verrucosus leukoplakia, erythro-leukoplakia, erythroplakia, stomatitis nicotina palati, dohányos melanosis, leukoedema, lichen planus (9.3. ábra; 9.4. ábra), candida leukoplakia, glossitis rhombica mediana és lingua pilosa. A szájnyálkahártyán a leukoplakia a leggyakoribb potenciális malignus elváltozás, amely hatszor gyakrabban fordul elő dohányosokon, mint nem dohányzókon. Dohányos melanosis, stomatitis nicotina palati és orális candidosis sokkal gyakrabban alakul ki dohányosokon, mint nem dohányzókon. A szájüregi rák kifejlődésében a dohányzás a legfőbb rizikótényező, amely a szájnyálkahártya laphámsejtjeire közvetlen carcinogen hatást fejt ki (Bánóczy és Nyárasdy, 1999; Sonkodi, 2006).



9.3. ábra Erythro-leukoplákia a szájfenéken

9.4. ábra Reticularis és erosiv lichen a buccán A cigarettázás abbahagyásával 3–5 év után a rák kialakulásának rizikója 50%-kal, 10 év után normál szintre esik a kockázat. A cigaretta önmagában növeli az ajakrák kialakulását, amit jelentősen fokoz a napsugárzás, és az is igazolt, hogy a szabadban végzett munkának tartós időtartama növeli a rizikót (9.5. ábra).



9.5. ábra Keratosis solaris az arcon Alkoholt nem fogyasztók és nem dohányzók között is előfordul szájüregi rák, ezek között szignifikánsan több a nő, és a nyelvrák a leggyakoribb, a második primer daganat megjelenése is emelkedett, feltehetően vírusfertőzéssel és hiányos táplálkozással összefüggésben, és a prognózis is rosszabb. A dohányzás hosszabb idő után felelős a szájüregi rák okozásában, ezért 50 év után elsősorban a dohányzás, míg 50 év alatt főleg a HPV 16-vírus a karcinogén. Újabb közlések szerint főleg a fiatalabb nem dohányzók szájüregi rákját elsősorban a HPV 16-18 (Human Papilloma-vírus) -vírus okozza – ez azonos azzal a vírussal, amely nőknél több mint 90%ban felelős a méhnyakrák kialakulásáért. Azokban az esetekben, ahol erős dohányzás és alkoholfogyasztás együtt fordul elő, a szinergizmus miatt százszor fokozottabb a szájüregi rák kialakulásának a rizikója. A mai álláspont szerint ebben a szinergizmusban a HPV-vírus nem játszik szerepet. A dohányzás karcinogénjei az „elfolyási területen” [szájfenék (9.6. ábra), nyelv, ventrális, laterális felszín] okoznak rákot, és inkább a lágy, mint a kemény szájpadon – kivéve a fordított dohányzást. A pipázás stomatitis nicotina palatit okoz, de ez ritkán fejt ki rákot. Cigarettában a kátrányban lévő epoxid (égés) a rákkeltőbb és nem az elsősorban feltételezett nikotin. A szájüregi nyálkahártya a forró, irritáló dohányfüstre fokozottan elszarusodó hámmal, és hám alatti krónikus gyulladással (leukoplakia) válaszol, és az így megvastagodott, de kevéssé ellenálló szövet áteresztőbbé válik a karcinogénekkel szemben. A pipázás inkább szájüregi, a cigaretta pedig a tüdőrák kialakulásában döntő rizikófaktor (9.7. ábra). A pipázók, szivarozók (de nem cigarettázók) között kevesebb a tüdőrák. Cigaretta nagyobb rákkockázatot jelent, mint a pipa és a szivar, de vannak szerzők, akik nem találtak jelentős különbséget. A szivarfüstben több a karcinogén, mint a cigarettáéban. A dohányzás abbahagyása után legalább 5–10 évnek kell eltelnie, hogy a rákrizikó csökkenjen. Passzív dohányzás: a dohányfüstben több mint 50 potenciális karcinogén van. Belső terek levegőjében a dohányfüst mennyiségileg a leginkább károsító karcinogén inhalatív tényező. A passzív dohányzás különösen a gyermekekre ártalmas. A passzív dohányzás veszélyesebb, „halálosabb”, mint az aktuális dohányzás – vannak ezzel ellentmondó közlések.



9.6. ábra Malignusan átalakult verrucosus leukoplakia a szájfenéken

9.7. ábra Verrucosus leukoplakia az alsó ajkon (pipázó férfi)

2.2.3. Alkohol „Az alkohol a legveszélyesebb drogok egyike”. Az alkoholfogyasztás mértéke és a daganatok kialakulásának kockázata között megközelítőleg lineáris összefüggés tapasztalható. A fejlett országokban az alkoholfogyasztás növekedésével emelkedett a szájüregi rákok gyakorisága. Alkoholisták között 10–30-szor több az orális rákok száma, mint a szenvedélymentesek körében. A legújabb hivatalos brit statisztikai adatok szerint minél magasabb valakinek az IQ-hányadosa, minél többet keres, annál több közöttük az alkoholfogyasztó, és egyre több 240 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

9. Szájnyálkahártya- és sztomatoonkológiai betegségek prevenciója intelligens nőnek (stressz) vannak alkoholproblémái. Nagy-Britanniában 2007-ben kétszer annyian haltak meg alkohol miatt (rák és egyéb betegség), mint 15 évvel ezelőtt. Dramatikus tény, hogy a mai fiatal korosztály (45 év alatt) körében szignifikánsan elterjedtebbek a szenvedélybetegségek (dohány, alkohol, drog), mint az idősebbek között. Hazánkban 2000-ben több mint 800 000 becsült alkoholista volt, akiknek 75%-a férfi. Az alkohol a második legfontosabb rizikótényező a szájüregi rákok etiológiájában. Az alkohol független kockázati tényező az orális carcinoma kiváltásában. Fokozott alkoholfogyasztók körében megközelítőleg hatszor gyakoribb a szájüregi rák, mint az alkoholt nem fogyasztók között. Az orális carcinomás betegek 75–80%-a fogyaszt alkoholt (9.8. ábra). Azokban az esetekben, amikor az egyén dohányzik és alkoholt fogyaszt, nagyobb a szájüregi rák előfordulásának rizikója, mint akik csak isznak vagy csak dohányoznak. A dohányzás abbahagyásával lényegesen csökken az alkohol okozta szájüregi rákok kialakulásának kockázata. Az egyéni variációk magyarázzák, hogy nem minden esetben alakul ki szájüregi rák még mértéktelen dohányzás és alkoholfogyasztás esetén sem. A szájnyálkahártya rövid ideig van kitéve alkohol hatásának, mégis e rövid idő alatt az érintett szövetek hosszabb időre felvesznek alkoholt, és így hatásos vehikulumként szolgálnak a dohány karcinogénjeinek a szájnyálkahártyán való átjutására.

9.8. ábra Nyelvrák – ventrális felszín (alkohol + dohány) A szájüregi rákok kialakulásának kockázata arányosan fokozódik az elfogyasztott italok töménységével és mennyiségével, de a tömény szeszes italokat tartják leginkább rákkeltőnek. Az alkoholisták csökkent étvágyát az alkohol fokozott kalóriatartalma magyarázza, így folyamatosan fehérje-, vitamin- és ásványianyag-hiányban szenvedve is nő az orális rákrizikó. Az alkoholnak szerepe van a hajléktalanná válásban, magyarázva a gyakoribb szájüregi rák előfordulást. Rossz szájhigiéne bakteriális hatása (pl. acetaldehid) karcinogén. A férfiak mellett a fiatal nők körében nőtt az alkoholfogyasztás, a leukoplakia és a szájüregi rák gyakorisága. A sejtek DNA-ja 0–20 évig a legsérülékenyebb karcinogénekre. Az alkoholtartalmú (25%) szájöblítőket is rizikófaktornak tartják, mert a leukoplakia, a laphámrák gyakoribb tartós és gyakori alkalmazásuk esetén.

2.2.4. Hő Korábban döntően a mezőgazdasági dolgozók között a pipázás Magyarországon gyakoribb volt, és a pipa, csutora melege és krónikus irritáló hatása magyarázta a magas ajakrák incidenciát (9.9. ábra) és nem a füst karcinogénjei. Dohányzási szokás befolyásolja a rák kialakulásának a helyét – jobb kezesség miatt a dohányfüst és melege fokozza a bal oldali bucca és nyelvrák (bal oldal 60%, jobb oldal 40%) kialakulásának gyakoriságát. 241 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

9. Szájnyálkahártya- és sztomatoonkológiai betegségek prevenciója Tévhittel ellentétben a dohányfüstöt mellreszívók között a rákrizikó kisebb, a tüdőrák incidenciája kevesebb, mert a tüdőben szétoszlott füst lehűl, viszont a nem mellreszívók között a hő miatt a gége-, légcső-, hörgőrák gyakorisága fokozott.

9.9. ábra Alsóajak-carcinoma

2.2.5. Környezetszennyezés A köztudat szerint a rák oka nem ismert, és valóban nem tudjuk a sejtburjánzás megindulásának pontos biológiai mechanizmusát, de tény, hogy a rák keletkezéséért 80–90%-ban környezeti tényezők felelősek. A levegőszennyezés – kipufogógáz (közlekedési dugó), szén-, olajtüzelés, cigarettafüst (passzív dohányzás) rákokozó tényezők. A kipufogó gázok számos karcinogént (pl. benzpirének) tartalmaznak, mely légzés, táplálkozás (közút mellett termesztett vagy árult gyümölcs, zöldség) útján kerülnek szervezetünkbe. Az üvegházhatású gázok csökkentik a légköri ózonkoncentrációt, így a fokozott ultraibolya sugárzás következtében nő a bőr- és ajakrákok gyakorisága (9.10. ábra). A növényvédő szerek a bőr- és ajakrákok kialakulásának rizikóját a napsugárzással együtt fokozhatják. Foglalkozási ártalomként a nagyiparban (benzol), építő-iparban, faiparban, fémiparban, gépiparban, bányában (pl. radioaktív por) stb. a munka közben keletkező porok (fa-, fémforgács, cementpor stb.) szerves kémiai anyagok, festékek, tüzelőanyagok égéstermékei és hőhatás növelik a daganatok kialakulásának rizikóját. A légszennyeződés, egyéb, közlekedéssel, az iparral, általában a nagyvárosi léttel összefüggő rákrizikó csökkentése már össztársadalmi feladat.



9.10. ábra Rosszindulatúan elfajult cornu cutaneum az alsó ajkon

2.2.6. Kábítószer A drogfüggők száma és halálozása növekvő tendenciát mutat, a fiatalok között emelkedik a korai kipróbálás gyakorisága. A marihuanaélvezők között gyakoribb az orális carcinoma, ezt az magyarázhatja, hogy ezek a személyek többnyire dohányoznak, isznak, ami csökkenti az immunvédekezést, és fokozza a rizikót (politoxikománia), de így még nem különíthető el a marihuana önálló oki szerepe. A marihuanaélvezők között előfordul: leukoedema, stomatitis nicotina palati, cheilitis angularis és glossitis rhombica mediana.

2.2.7. Mikroorganizmusok (fertőzések) A biológiai faktorok közül a vírusok, a gombák is karcinogének lehetnek. A világon naponta 1400 esetben derül fény HIV-fertőzésre. Vizsgálatok szerint egyes herpesvírusok, hepatitis B-vírus, adeno- és emberi papillomavírusok és a humán T-sejtes leukémia vírusfertőzések elősegítik a HIV-fertőzés kockázatát. Vírusok közül a HIV-vírus (AIDS) az immunszuppresszív hatásával másodlagosan hajlamosít rák, lymphoma, leukémia kialakulására (9.11. ábra).



9.11. ábra Verrucosus leukoplakiából átalakult gingiva- és szájpad-carcinoma Újabb vizsgálatok azt jelzik, hogy a HPV-vírus okozta szájüregi rákok gyakorisága férfiaknál az orális szex terjedése miatt fokozatosan emelkedett az 1970-es évek óta, és legalább annyi rák kiváltásában felelős, mint a dohányzás és az alkohol. Amennyiben ez a trend folytatódik, a következő 10 évben a HPV-vírus okozta szájüregi rák gyakorisága megelőzheti a dohányzás és alkohol okozta értékeket. A HPV rákokozó szerepét igazolja, hogy a HPV-elleni antigén háromszorosa az egészséges kontrollcsoporthoz képest. Ezt az is alátámasztja, hogy fiatalkorban a dohányzás és alkoholfogyasztás rákokozó évtizedes hatása még nem érvényesülhet. Az orális rákok prevenciója szempontjából az antivirális gyógyszerek a jövőben a cervix-rákhoz hasonlóan vakcináció formájában a férfiak részére is szóba jöhetnek. Fontos, hogy az onkogén vírus okozta rák nem fertőz, nem kapható el. Candida albicans-fertőzésre hajlamosító tényezők (antibiotikumok – szteroidok, immunszuppresszív gyógyszerek), endokrin betegségek, autoimmun betegségek, xerostomia, irradiatio, HIVfertőzés, dohányzás, vashiány fokozzák az orális rákrizikót. A mai álláspont szerint nem egységesek a kutatók abban, hogy a Candida albicans másodlagos, opportunista fertőzésként szerepel, vagy primer etiológiai tényezőnek tekinthető a szájüregi rákmegelőző állapotok és rákok kialakulásában. Az viszont elfogadott, hogy a Candida karcinogén nitrózaminokat termel, és laboratóriumi vizsgálatok során az orális praecarcinomák (Candida-leukoplakia) és carcinomák igen gyakran gombafertőzöttek (9.12. ábra). Különböző baktériumok (Streptococcus salivarius, Stomatococcusok, Corynebacterium stb.) elhanyagolt fogazatú, rossz szájhigiénéjű alkoholisták nyálában elősegítik az etil-alkohol lebomlását acetaldehiddé, amely mutagén és karcinogén hatásával rizikótényezőnek számít.



9.12. ábra Nodularis és verrucosus candida-leukoplakia a retro-commissurális régióban

2.2.8. Krónikus fizikai, kémiai és iatrogén ártalmak Mechanikus trauma, mint például fogkő, éles, letört fogszél, rosszul illeszkedő, törött fogmű, kapocs, rosszul illeszkedő műfogsor pereme (granuloma fissuratum) önmagában ritkán jelent rákrizikót, de a krónikus gyulladás és fekély már igen, mert a sérült hám könnyebben átengedi a karcinogéneket (pl. dohány, alkohol). Fogsort nem viselő fogatlan állcsontgerincen az ínyen gyakoribb a rákképződés, mint a fogsorviselőknél (9.13. ábra). A tömések, fogpótlások vagy fix protézisek nem jelentenek rákkockázatot. A gyulladásos folyamatban viszont a sejtek DNA-jának károsodása hajlamosít malignus transzformációra, és a krónikus gyulladás gyengíti a gazdaszervezet védekező mechanizmusát.



9.13. ábra Felső fogatlan állcsontgerinc laphámrákja

2.2.9. Sugárzások (ultraibolya és ionizáló) A mezőgazdasági dolgozók, tengerészek, halászok, téli sportokat űzők fokozottan ki vannak téve tartós napsugárzás (ultraibolya fény) hatásának, akik között a solaris keratosis és a bőrrák, cheilitis solaris és alsóajakrák incidenciája nő (9.14. ábra). Ultraibolya sugárzás – mértéktelen napozás, szoláriumozás – bőrön, különösen arcon basaliomat, laphámrákot és melanoma malignumot okoz. Röntgensugárzás többszöri alkalmazása révén kumulálódik, és így összefüggésbe hozható a szájüregi rákkal, ezért csak indokolt esetekben kérjünk ilyen vizsgálatot.

9.14. ábra Cheilitis chronica actinica talaján kialakult laphámrák



2.2.10. Immunológiai tényezők Daganatsejtek naponta keletkeznek szervezetünkben, de az egészséges, jó immunrendszer leküzdi azokat, az immungyengeség viszont növeli a rák kialakulásának kockázatát. Ez magyarázza, hogy az AIDS-es betegek között gyakoribb a rák – lymphoma, leukaemia és Kaposi-sarcoma –, és a prognózis rosszabb. Hasonló okból az immunszuppresszív gyógyszerek (pl. szteroidterápia) is növelik a rák kockázatát. Immunszuppresszáns gyógyszerrel kezelt szervtranszplantált betegek között az UV-fény és cigarettázás hatására gyakoribb az ajakrák. Magasabb a malignomák incidenciája különösen az immunszuppresszált betegek körében, akiknél gyakoribb a vírus eredetű rosszindulatú daganatok előfordulása, mint például az EBV eredetű lymphomák és a HPV eredetű cervix- és szájüregi rákok.

2.2.11. Belső szervi kórokok és életmódbeli tényezők Előfordulnak olyan belső szervi és egyéb betegségek, melyek növelik a szájüregi rákok előfordulásának gyakoriságát. Ilyen kórképek lehetnek: vashiányos anaemia – nyelvatrophia (nyelvrák), gastro-oesophagealis reflux, syphi-lis (glossitis syphilitica – nyelvrák), diabetes mellitus és lichen planus (erosiv) (9.15. ábra).

9.15. ábra Lichen erosiva a nyelvháton (cukorbeteg nő) Kutatók véleménye szerint az összes halálozás háromnegyed része az életmóddal és a táplálkozással összefüggő betegségekre vezethető vissza, vagyis a szív- és érrendszeri betegségekre és sorrendben ezt követő rosszindulatú daganatokra. A WHO szerint a tumorok 20–30%-a összefüggésbe hozható az étrenddel. Gyümölcs-, főzelékfélék hiánya is onkogén hatású, ezért fogyasztásuk 30– 50%-ban véd a szájüregi rák kialakulása ellen. Faji különbségek is szerepet játszanak a szájüregi malignomák morbiditásában és mortalitásában. Fekete populáción kétszer gyakrabban fordul elő szájüregi rák, mint fehéreken, és az ötéves túlélési idő is rosszabb (fekete: 33%, fehér 55%). Ez nem genetikai különbséggel, inkább szocio-ekonomiai (iskolázottság, szegénység stb.) és a gyakoribb dohányzási és alkoholfogyasztási szokásokkal magyarázható. Rákkeltő tényezők lehetnek még a zsíros, fűszeres ételek, tartósítószerek, adalékanyagok, színezőszerek, rost- és 247 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

9. Szájnyálkahártya- és sztomatoonkológiai betegségek prevenciója vitaminszegény ételek. Konyhatechnikák is befolyásolhatják a rákkockázatot: füstöléssel (sonka, kolbász), sózással tartósított húsok esetén nitrozamin keletkezik, ami rákkockázattal jár. A pácolás, roston sütés, zsírban, olajban odaégetés során policiklikus aromás szénhidrogének keletkeznek, a következményes rákrizikót fokozva. Világszerte, de különösen Európában a népesség egyre nagyobb százalékban éri meg a 65. év feletti életkort, amikor a rák (szájüregi) kialakulásának kockázata is növekszik.

2.3. Szekunder prevenció A rákos megbetegedés a kezdeti stádiumban hosszú ideig tünet- és panaszmentes, mégis vannak olyan elhelyezkedésű daganatok, amelyek már korán kimutathatók, különösen szűrés segítségével (szekunder prevenció), és így rendkívül eredményesen kezelhetők. A szűrővizsgálat – definíció szerint – egészséges vagy látszólag egészséges személyek vizsgálata abból a célból, hogy kizárja vagy valószínűsítse egy adott célbetegség vagy az azt megelőző állapot fennállását. A szekunder prevenció a rák korai felismerésére irányul, mert a korán felfedezett, felszínesen elhelyezkedő rákmegelőző állapotok vagy kis átmérőjű daganat gyógyulási esélye sokkal jobb, mint a későn diagnosztizált, előrehaladott kiterjedt daganaté. Erre a célra legalkalmasabb a „rákszűrés”. A szekunder prevenció körébe tartozó szájüregi daganatos szűrővizsgálatok és az egyén daganatának korai felkutatása egyszerűbb és olcsóbb, mint sok más lokalizációjú daganaté. A korai felismerés és kezelés természetesen csak a halálozási arányra hat ki, a daganatok kialakulását nem érinti. Szájüregre vonatkozó szűrési módszer: inspectio, palpatio – segítheti még a citológia. „Hazánkban a daganatok szűrésének előzményei a hetvenes évekre nyúlnak vissza.” A rosszindulatú betegséget jó, de nem kötelező felismerni, ám műhiba valakit késve és nem megfelelő ellátó helyre irányítani. A preventív medicina fejlődésével egyre inkább megkívánja az olyan módszerek hangsúlyozását, amelyek a „betegség nélküli állapotban lévő” lakossággal való célzott foglalkozást és az egészség rendszeres ellenőrzését célozza meg. A daganatos megbetegedések csak rendszeres szűréssel és ellenőrzéssel ismerhetők fel olyan korai stádiumban, amikor még a teljes gyógyulás lehetősége fennáll, ez különösen igaz a szájüregi rákra. Akinek rossz a szájhigiénéje, ritkábban megy el szűrésre, és az ilyen egyének gyakrabban dohányoznak és fogyasztanak alkoholt, valamint a leszoktató próbálkozás is kudarccal jár. A nők gyakrabban hajlandók elmenni szűrésre, mert több közöttük a cancerophob. Akinek előfordult rákos beteg a családjában – különösen szájüregi –, azok rendszeresen járnak szűrésre. Sokan félnek a ráktól, s attól még inkább, hogy az ismeretségi körükben (család, munkahely, barátok) is megtudják, és ezért félnek elmenni.

2.3.1. Diagnosztika A szájüregi rák klinikai megjelenése igen változatos, ezért felismerésük alapos diagnosztikai és differenciáldiagnosztikai tudást feltételez. Ilyen szempontból számításba kell venni a renyhén gyógyuló fekélyt (10–15 nap), amely klinikailag nem kórismézhető (pl. tuberkulotikus, szifiliszes, rákos és/vagy nagy aphtha stb.). Ide sorolhatók még a különböző szájnyálkahártya-megvastagodások (irritatios keratosis), szövetszaporulatok (granuloma fissuratum), a kóros fogmozgathatóság (tumor, leukaemia) és nem gyógyuló extractiós seb (tumor). Ezenkívül preamalignus elváltozásnak számítanak a szájnyálkahártya fehér (leukoplakia típusai), vörös (erythroplakia), vörös és fehér (erythroleuko-plakia), barnás vagy barnásfekete (lentigo maligna) foltjai (9.16. ábra). Ebbe a besorolásba tartoznak még a keratosis actinica, cheilitis chronica, sideropaenia, lichen exulcerans, glossitis syphilitica, orális submucosus fibrosis, discoid lupus erythematosus és a xeroderma pigmentosum (Sonkodi,1993, 2006). Szájüregi rákra utal még a nyelési és rágási nehézség. A rákmegelőző és rákgyanús elváltozások definitív diagnózisához próbakimetszés és hisztopatológiai vizsgálat elengedhetetlen.



9.16. ábra Lentigo maligna a maxilláris gingiván

2.3.2. Szűrővizsgálatok A szűrővizsgálatok módszerei lehetnek (Bánóczy és mtsai, 2001; Dombi és mtsai, 1995; Szabó és mtsai, 1997; Döbrőssy,2000): Populációs szűrések: ez szakmailag indokolt gyakorisággal végrehajtott, az egészségügyi ellátórendszer által központilag kezdeményezett, közpénzből finanszírozott, a veszélyeztetetteknek minősülő lakosságcsoportokra kiterjedő célzott, szervezett szűrővizsgálatot jelent. Ez a módszer átfogó: a szakmai szempontból fokozott rák kockázatnak kitett lakosságra terjed ki, vagyis horizontálisan elterülő és szakmailag elfogadott gyakoriságban. Alkalomszerű szűrések: egyéb orvosi látogatáshoz vagy orvosi beavatkozásokhoz, kivizsgálásokhoz kötődő rejtett kóros állapot felderítésére szolgáló, másrészt az egyéni rizikót mérlegelő orvosi tevékenységet jelenti, valamint a beteg célzott kérésére történő szűrést (opportunisztikus szűrés). Az alkalomszerű szűrések horizontálisan korlátozottabb kiterjedésűek, az érintettek köre szűkebb, a szűrések koordinációja nem központi feladat. Fontos, hogy az orvosok gondolkodásában gyakorlatuk során szerepeljen a tumoros betegségek eshetősége. A rosszindulatú daganatos betegségek korai felismerését célzó programoknak két fontos összetevője van: a korai diagnózis elősegítésére végzett oktatás és egészségnevelés, valamint a szűrés. A korai felismerés módszereihez tartozik még a rendszeres önvizsgálat (pl. krónikus fekély, színbeli eltérés, szövetszaporulat), az orvos és fogorvos részéről pedig a körültekintő, alapos szájüregi, extraorális és periorális klinikai betegvizsgálat (a vizsgálati módszerek az „Orális és maxillofaciális medicina” tankönyvben találhatók), mely nem igényel bonyolult, drága diagnosztikai eszközöket (nem invazív diagnosztika), csupán jó fényforrást, tükröt, esetleg nagyítót. A korai korrekt rákdiagnózis (klinikai vizsgálat, hisztopatológia, citológia, laboratóriumi vizsgálatok, képalkotó eljárások) fokozza a rák gyógyíthatóságának esélyét, prognózisát, illetve az annak kezelése következtében előálló morbiditást. Legfontosabb volna a még tünetmentes rákok felfedése, sajnos még nincs minden tumorra kiterjedő tumorteszt, és az ebben a vonatkozásban sokat segítő tumormarkeres vizsgálatok még nem eléggé megbízhatóak. A rosszindulatú daganatos betegségek kezelése a klinikai stádiumtól függ, ezért a gyógyulás csak a korán elkezdett, a daganatsejtek disszeminációja előtti kezeléstől várható. A daganatok korai felismerésének leghatásosabb módja a szűrővizsgálat, amely elsősorban azt célozza, hogy megállítsa a betegség kialakulását, invazív és áttétképző terjedését. A megelőzésnek ez az eszköze arra is szolgál, hogy a későbbi szövődményeket, súlyosabb következményeket és végső esetben a halálos kimenetelt is elkerülje.


9. Szájnyálkahártya- és sztomatoonkológiai betegségek prevenciója A daganatok fejlődésmenete időben elhúzódó folyamat, amelynek a kezdetén, a preklinikai szakaszban csupán sejtes morfológiai változások észlelhetők, amit a betegség klinikai szakasza követ. Ilyenkor már a betegség nem rejtetten zajlik, hanem a kialakult tünetek és panaszok miatt fordul a beteg orvoshoz, amikor a klinikai vizsgálatot követő diagnózis alapján fény derül a kórfolyamatra. A rákprevenció szempontjából fontos, hogy a mindennapos orvosi, fogorvosi gyakorlatban maga az orvos spontán vagy a vizsgált beteg kérésére akár az alapellátásban vagy szakellátásban onkológiai szempontból rutinszerűen is végezzen alkalomszerű, más szóval opportunisztikus szűrést. A szervezett lakosságszűrés lehet területileg (kerület, város, megye) programozott. Ilyenkor számítógépes nyilvántartás segítségével a területi szűrési regiszter alapján a személyre szóló behívási, visszahívási követési rendszer szerint történik a szűrés. Rizikócsoportba sorolhatók azok a személyek, akik erős dohányosok, túlzott alkoholfogyasztók, elhanyagolt rossz fogazattal és szájhigiénével rendelkezők, az ilyen egyének alkalomszerű, szelektív szűrővizsgálata a fogorvosi, családorvosi vizsgálathoz kapcsoltan a legcélravezetőbb. Különösen fokozható a szűrés effektusa, ha tüdőszűréssel együtt történik. A fogorvosok mellett a háziorvosok közreműködése is fontos a szájüregi daganatok elleni küzdelemben, mert az egészségnevelő és az életmódbeli tanácsadásukkal a daganatok korai felismerésével és diagnosztikájával, betegkövetéssel is támogathatják a rákprevenciót, és a terminális állapotú tünetenyhítő kezelésben is sokat segíthetnek. Sajnálatos, hogy a szájüregi rákos betegeknek csak 20–30%-a megy korai stádiumban orvoshoz, míg kétharmada előrehaladott állapotban, amikor már 70%-ban áttét is van, és ilyenkor a gyógyulási eredmények 50% alatt vannak. Tovább rontja a betegek gyógyulási esélyét, hogy átlagosan 6–12 hónap telik el az első észleléstől a definitív kezelésig. Ez az onkológiában elfogadhatatlan késedelem az orvos, fogorvos diagnosztikai tudásának hiányával és szakszerűtlen, időveszteséggel járó kezelési próbálkozásával (ecsetelés, antibiotikum stb.) és a nem megfelelő helyre (sztomato-onkológiai centrum) való betegirányítással magyarázható. A beteg késői jelentkezésének következő okai lehetnek még: a beteg indolenciája – félelem a ráktól („nekem akkor úgyis mindegy”), félelem a fájdalomtól (a rák csak későn fáj), nem gondol bajra – nem fáj, nem vérzik (korai stádiumban), félelem, szégyenérzet, hogy a környezet (család, munkahely, barátok) megtudja, félelem a kezeléstől („megbolygatják – megbolondul”). Nincs a medicinának olyan ága, ahol annyi téves nézet uralkodna, mint az onkológiában. Magyarországon az emberek többségének tudatában a rák gyógyíthatóságát csupán szakmai turpisságnak hiszik, pedig az arcbőr rákja közel 100%-ban és az alsó ajakrák (T1) is 95-98%ban gyógyítható. A beteg fél a műtéttől, mégis inkább azt választja, mert szerinte a sugárkezelés nem gyógyítja meg a rákot, csupán „elodázza”, és a kemoterápia hatásosságában is kételkedik, fél a kopaszságtól. A daganat kezdeti klinikai stádiumban történő felismerése elkerülhetővé teheti a radikális csonkoló műtéteket, és szervmegtartó gyógymódokkal (krio- és lézersebészet) érhetünk el gyógyulást. A köztudatban a rákról beivódott sokszor hamis kép miatt lelkileg nehéz helyzetben van a beteg, amikor a szűrést követő tisztázó leletre vár, mert a bizonytalanság érzésével, betegségtudattal (rák-tudat), aggodalommal, félelemmel várja az eredményt, amiből kiderül, hogy rákfélelme indokolt vagy alaptalan volt. A „pozitív” vizsgálati eredmény csak feltételezés, ami után további tisztázó diagnosztikus vizsgálatok vezethetnek el a célbetegség kórisméjéhez. A negatív szűrővizsgálati eredmény megnyugtatja a vizsgált személyt. A rák elleni küzdelem alappillére, hogy tudatosítsa a rák korai felismerésének és korai kezelésének előnyeit és a szűrővizsgálat kulcsszerepét abban, hogy éppen a tünetmentesség ok a szűrővizsgálatra. Ahhoz, hogy a lakosságcsoportok minél nagyobb számban részt vegyenek a felkínált szűrővizsgálatokon, fokozatosan igyekeznünk kell elérni a laikusok végzetesen fenyegető rákképének megváltoztatását, olyan optimista esély felvázolásával, hogy a rák gyanúja nem egyenlő a testi, lelki halállal. Az általánosan nemzetközileg elfogadott két szűrővizsgálaton (szervezett teljes populáción vagy mintán, illetve alkalmi szűrővizsgálat) kívül szóba jöhetnek még a célcsoportokat érintő (pl. hajléktalanok), más szűrővizsgálathoz (pl. tüdő-ernyőfényképszűrő) kapcsolódó, ezenkívül munkahelyi (pl. ipari üzemek) és intézményi (kórházak, klinikák) sztomato-onkológiai vizsgálatok. A sztomato-onkológiai szűrővizsgálatot a fogászati alapellátást nyújtó szolgálat évente köteles elvégezni. Tekintve, hogy a magyar lakosság 50–90%-a nem keresi fel rendszeresen fogorvosát, és éppen a legveszélyeztetettebbek (rizikócsoportok) kerülik el a szűrővizsgálatokat, ezért a jövőben modellprogramok segítségével kell bevonni ezeket a célcsoportokat a szűrővizsgálatokba.

2.4. Tercier prevenció A tercier prevenció a már kórismézett rákos daganat megszüntetését, vagyis a beteg gyógyítását jelentheti, ide sorolhatóak még a recidivák, metasztázisok megelőzésére irányuló tevékenységek is. A tercier prevenciót szolgálja még az adjuváns terápia, amely régóta gyakorolt módszer, viszont az áttétképződés antiangiogenetikus anyagokkal végzett megakadályozását csupán az utóbbi időben kezdeményezték. A tercier prevenció, azaz a szájüregi rákok gyógyítása a szájsebészet és más szakterületek (onkológia, onkoradiológia, rehabilitációs protetika) feladata.



2.5. Kockázati tényezőkkel szembeni ajánlások és stratégiai irányok A WHO és az Európai Rákellenes Kódex (European Code Against Cancer) (Boyle és Eckhardt, 1996) ajánlásaiból kiemelést érdemelnek a primer prevenció területén a következők: „Ne dohányozz! Dohányzók, hagyjátok abba a dohányzást olyan hamar, ahogy csak lehet, és ne dohányozzatok mások jelenlétében! Ha alkoholt fogyasztasz – akár sört, akár bort vagy szeszt –, mérsékeld a fogyasztást! Növeld a napi főzelék- és friss gyümölcsfogyasztást. Gyakran fogyassz magas rosttartalmú növényi táplálékot (egészséges étrend, táplálkozási kultúra)! Kerüld az elhízást, fokozd a fizikai tevékenységedet, és korlátozd a zsíros ételek fogyasztását! Óvd magad a túlzott napfénytől, és kerüld a napon való leégést, különösen gyermekkorban! Szigorúan tartsd be az ismert munkahelyi karcinogénekre vonatkozó munkavédelmi előírásokat! Minden egészségvédelmi és biztonsági rendszabálynak tegyél eleget, ha ilyen anyaggal találkozol! Keresd fel az orvost, ha egy csomót észlelsz, vagy ha fe-kélyed nem gyógyul (különösen a szájüregben)! Menj orvoshoz, ha bőrödön (arc) olyan elváltozás van, amely alakját, nagyságát vagy színét változtatja, esetleg vérzik!” A primer prevenciónak vagy egészségnevelésnek ki kell terjednie az otthonra, iskolára, munkahelyre és az orvostudomány különböző ágazataira. Fontos feladat hárul a fogorvosokra, dentalhigiénikusokra, védőnőkre, iskolaorvosokra, gyermekfogorvosokra, háziorvosokra és foglalkozás-egészségügyi orvosokra (felvilágosítás, motiválás, leszoktató programok stb.). Kommunikációt szolgáló stratégia: média (TV, rádió, újság), plakát – szórólapok, szakemberképzés, -továbbképzés. Közösségi programok: átfogó dohányzásellenes programok, dohányzásról leszoktatási programok (egyéni, csoportos, orvosi tanácsadás, pszichoterápia, akupunktúra, gyógyszer stb.), füstmentes munkahely, egészségügyi intézmény, nők, kismamák dohányzásának csökkentése. Az egészséges életmódra nevelést gyermekkorban kell kezdeni. A WHO 1998-ban létrehozta a „Tobacco Free Initiative” (TFI) szervezetet, amelynek a célja a nemzetközi figyelemfelkeltés, összefogás a globális dohányzási epidemia ellen. Az átfogó intézkedések arra irányulnak, hogy hatásosan megelőzzék és ellenőrizzék a dohányzást, védjék a nem dohányzókat a dohányfüsttől, és szabályozzák a dohánytermékek forgalmazását. A legolcsóbb ilyen stratégia a dohányzás reklámjának a direkt vagy indirekt megtiltása, ár- és vámintézkedések, dohányfüstmentes munkahely és egyéb közösségi helyek biztosítása, valamint a cigaretta dobozain jól olvasható egészségvédő üzenetek és káros hatások feltüntetése. A WHO kezdeményezésére 2005. ápr. 15-ig 63 ország írta alá a meghirdetett dohányzás ellenes szerződést (nemzetközi globális dohányzási kontroll). Sok országban a fogorvosok dohányzási rátája magasabb, mint az általános populációé, ez negatív mintát jelent, így arra kell ösztönözni őket, hogy leszokással mutassanak példát. A fogorvosokra professzionális felelősség hárul a dohányzási kontroll-program támogatásában, amibe már a fogorvostan-hallgatókat is be kell vonni. A 2005-ös Dohányzáselleni Világnapon azt emelték ki, hogy az egészségügyi dolgozók felelőssége a legnagyobb abban a munkában, amely a dohányzás visszaszorítására irányul, természetesen a kormányok és törvényhozók hathatós segítségével. Az egészségügyi dolgozók azok, akik társadalmi szinten a legelfogadottabbak, hogy szakmailag támogassák a globális dohányzásellenes törekvéseket, amelyeket a WHO a Dohányzást Szabályozó Keretszerződés (WHO FCTC) formájában hirdetett meg (2005) nemzetközi bevezetési javaslattal. Egyre bővül azon tagállamok száma, amelyek csatlakoznak a „Dohányzásmentes Kórházak Európai Hálózata” szervezetéhez. Hasonló célok vezetik azokat az országokat is, amelyek arra készülnek, hogy a munkahelyen, közlekedési eszközökön is dohányzási tilalmat vezessenek be. A dohányzás és a dohányipar társadalmi elfogadottságának csökkentése fontos feladat. Dohányzásmentes napok, poszterek bevezetése is segítséget jelenthet. A passzív dohányzás ártalmainak csökkentésére szigorú szabályokkal és ellenőrzéssel kell fellépni. A szájüregi rákok kiváltó okai többségében ismertek, így a sikeres megoldást a társadalmi összefogáson alapuló prevenció jelenti. Dohányzásellenes sikeres kampány 20–30 év múlva eredményez halálozási arányban csökkentést. A leszoktató modellprogramok fontosak, de eredmény csak akkor várható, ha az ellenőrzés megfelelő szigorral párosul. Dohányleszokást segítő termékek: bőrtapasz, rágógumi, orrspray, inhalátor, tabletta, gyógyszer (antidepresszans) és hipnózis. A megfelelő mennyiségű szabadgyököket eltávolító antioxidánsok (A-, C-, E-vitamin, bétakarotin, cink, vas, szelén), kalcium, folsav, ásványi anyagok és nyomelemek bevitele védőhatást fejt ki a rákkeltő tényezőkkel szemben. Egészséges táplálkozásbiztonság ellenőrzése a gyermek- és közétkeztetésben elengedhetetlen. A magyar férfi lakosság kétharmada, a nők fele elhízott. Európában egészséges táplálkozással 30–40%-kal csökkenthető lenne a rákos betegségek száma. Az aktív, rendszeres testmozgás, a szabadidő-sport fontosságának elfogadtatása, valamint a napozás korlátozása, és UV-AB napvédő szerek alkalmazása szintén a prevenciót szolgálja.


9. Szájnyálkahártya- és sztomatoonkológiai betegségek prevenciója A 10 leghatékonyabb táplálék a rák(szájüregi) megelőzésére: 1. paprika (C- és A-vitamin, folsav- és káliumtartalom); 2. retek, káposzta, brokkoli, karfiol, kelkáposzta, kelbimbó, fehérrépa, vízitorma; 3. áfonyafélék (eper, málna); 4. víz (ásványvíz, forrásvíz) naponta 1,5-2 liter; 5. paradicsomos mártások, szószok, ketchup (likopin-antioxidáns); 6. növényi eredetű olajok, pl. olívaolaj (E-vitamin, antioxidáns); 7. alma – különösen a citrusfélék, gyümölcsök (vas, C-vitamin, magnézium) és a gyümölcs héja; 8–10. sütőtök, cukkini és batáta (béta-karotin). Daganatos megbetegedések visszaszorítása A fogorvosok, háziorvosok, rezidensek számára kötelező irányelveket és vizsgálati protokollt kell bevezetni a szájüreg fizikai módszerekkel történő átvizsgálására – a sztomato-onkológiai betegségek felismerésének és prevenciójának oktatása (könyv, atlasz) a döntő feltételek közé tartozik. A kutatás területén az epidemiológiai vizsgálatok végzése, tankönyvek, kézikönyvek írása és terjesztése szintén alapvető feladat. Ide sorolhatók még a szájüregi daganatokkal kapcsolatos szűrési, gondozási irányelvek készítése és beépítése az alapellátásba és a továbbképzésbe, a sztomato-onkológiai centrumok ellenőrzése és szükség szerinti támogatása, sztomato-onkológiai rehabilitációs elvek és gyakorlat kialakítása, a rákprevenció társadalmi szintű tudatosítása. Felhasznált irodalom Bánóczy, J., Nyárasdy, I.: Preventív fogászat. Budapest, 1999, Medicina Kiadó. Bánóczy, J., Bakó, A., Dombi, Cs., Ember, I., Kósa, Zs., Sándor, J., Szabó, Gy.: Stomato-onkológiai szűrővizsgálatok: a korai diagnózis lehetőségei. Magyar Onkológia, 45: 143-148., 2001. Boyle, P., Eckhardt, S.: Európai Rákellenes Kódex (European Code Against Cancer). Magyar Onkológia, 40: 68-75., 1996. Döbrössy, L.: Szervezett szűrés az onkológiában. Budapest, 2000, Egészségügyi Minisztérium. Dombi, Cs., Czeglédi, A., Bánóczy, J.: Tüdő-ernyőfényképszűrő szolgálathoz kapcsolódó stomato-onkológiai vizsgálatok. Magyar Onkológia, 39: 194-198., 1995. Dombi Cs.: Szájüregi praecancerosisok diagnosztikája. Budapest, 1999, Magyar Mediprint. Kásler, M., Ottó, Sz.: Európai és hazai kihívások az onkológiában. Magyar Onkológia, 52: 21-33., 2008. Petersen, P.E.: Strengthening the prevention of oral cancer: the WHO perspective. Community Dentistry Oral Epidemiology, 33:397-399., 2005. Sonkodi, I.: Orális medicina. Budapest, 1993, Semmelweis Kiadó. Sonkodi, I.: Orális és maxillofaciális medicina. Budapest, 2006, Semmelweis Kiadó. Suba, Zs., Barabás, J.: A szájüregi rák megelőzése. Budapest, 2007, Medicina Kiadó. Szabó, Gy., Klenk, G., Veér, A.: A krónikus alkoholfogyasztás és a dohányzás együttes összefüggése a szájüregi rákbetegséggel. Orvosi Hetilap, 138: 3297– 3299., 1997. Ajánlott irodalom Bánóczy, J.: Oral leukoplakia, Budapest, 1982, Akadémiai Kiadó. La Vecchia, C., Lucchini, F., Negri, E. et al.: Trends in oral cancer mortality in Europe. Oral Oncology, 40: 433-439., 2004. Newell, J.W.: Az oralis carcinomák etiológiája és rizikófaktorai, különös tekintettel a dohányzásra és az alkoholfogyasztásra. Magyar Onkológia, 45:115–122., 2001. Rodriguez, T., Andrea Altieri, A. Liliane Chatenoud, L. et al.: Risk factors for oral and pharyngeal cancer in yong adults. Oral Oncology, 40: 207-213., 2004.


9. Szájnyálkahártya- és sztomatoonkológiai betegségek prevenciója Scully, C., Jose, V., Bagan, B.: Recent advances in Oral Oncology. Oral Oncology, 43: 107-115., 2007. Silverman, S. Jr.: Oral cancer. 5th ed. Hamilton, Ontario, 2003, BC Decker. Squier, Ch.: A dohányzás korlátozásának hierarchikus felépítése. Magyar Onkológia, 45: 123-128., 2001. Remenár, É.: Javaslat a szájüreg és a garat rosszindulatú daganatainak korai felismerésére a veszélyeztetett populáció célzott szűrésével. Magyar Onkológia, 45: 149-151., 2001. Warnakulasuriya, S., Johnson, N.W., van der Waal, I.: Nomenclature and classification of potentially malignant disorders of the oral mucosa. Journal of Oral Pathology and Medicine, 37: 575-580., 2007.


10. fejezet - 10. Fogorvosi iatrogén ártalmak prevenciója (Bartha Károly) A fogászati beavatkozások során számos ártalom érheti a kezelt beteget és a rendelő személyzetét. Ezek az ártalmak lehetnek fizikai, kémiai, illetve biológiai-mikrobiológiai jellegűek, amelyek természetesen a szervezetre biológiai hatást fejtenek ki.

1. Fizikai károsító tényezők Az egyik ártalmas tényező a zaj. A modern rendelőkben a kompresszor, illetve az elszívó motor keltette zajjal már nem kell számolnunk, mert ezek általában egy másik helyiségben kerülnek elhelyezésre. A turbinás kézidarabok azonban annak ellenére, hogy egyre csendesebbek lettek, hosszútávon mégis halláskárosító hatásúak lehetnek. Az ultragyors kézidarabok más jellegű károsodást is okozhatnak, ha a fejben lévő csapágy kopott, vagy a fúró kicsit elgörbült, excentrikus, akkor a fúrás közben keletkező vibráció a fogzománcban apró repedéseket okozhat. Ezek a szemmel nem látható sérülések a betegeknek panaszokat is okozhatnak. Káros hőhatással több esetben is számolnunk kell. Egy mély üregnél a jó hőszigetelő képességű dentin védőhatása már nem érvényesül, és ha az alkalmazott tömőanyag jó hővezető képességű (pl. amalgám), akkor a megfelelő hőszigetelésről alábélelés készítésével kell gondoskodnunk. A különböző beavatkozások, például a fog preparációja vagy polírozás során jelentős mennyiségű hő keletkezik. Ha nem biztosítunk megfelelő hűtést, akkor nemcsak a fogbél, hanem a fogban lévő tömés is károsodhat. A túlmelegedett amalgámtömés kristályszerkezete megváltozik, emiatt az egy időre törékenyebbé, sérülékenyebbé válik. A kompozitok felszíne is megrepedezhet a hő hatására, ami a későbbiekben elszíneződést okoz. Célszerű olyan kézidarabok használata, melyeknél a hűtővíz több irányból jön, mert ekkor nem fordulhat elő az, hogy a kavitásalakítás során a preparált fog egy része a vízsugár útjába esik, eltakarja a fúrót, amelyhez emiatt a hűtővíz nem jut el, és jelentős hőártalom keletkezik. Egyes sebészi eszközök, mint például a gingivectomia során gyakran alkalmazott elektrokauter használata esetén csontkárosodás alakulhat ki a keletkező hőhatás miatt. A fogászatban használatos lézereknél a közvetlen környezet hőmérsékletváltozását számos szerző vizsgálta, és mivel nem találtak jelentős eltérést, ennek az eszköznek előírásszerű használata során ilyen káros hatással nem kell számolnunk. Egyre több fényre keményedő anyagot alkalmazunk, és a polimerizációs lámpák teljesítménye is megnőtt. Az általuk kibocsátott fény retinára kifejtett károsító hatása hosszútávon jelentős lehet, ezért mind a személyzet, mind a beteg számára veszélyt jelentenek. Legbiztosabb védelmet egy megfelelő vé-dőszemüveg viselése nyújt. A röntgensugárzás is káros a szervezetre, ezért csak a feltétlenül indokolt esetekben készít(tes)sünk röntgenfelvételt, gondoskodva a megfelelő sugárvédelemről mind a felvételt készítő, mind a betegek számára. A digitális radiográfia is csökkentheti az elszenvedett sugárdózist. Mechanikai, biomechanikai hatások sokféle károsodás kialakulását okozhatják a fogászat területén. A nagy anyaghiány miatt meggyengült (pl. gyökérkezelt) fogak koronájának, a túlzott mértékben feltágított gyökércsatornájú fogak esetén a gyökér törése fordulhat elő. Gyökérfraktúra gyökércsapokkal ellátott fogaknál, illetve a helytelenül kivitelezett laterálkondenzációs gyökértömés során is megtörténhet. Káros hatású a kontaktpontrendszer megbomlása foghiány miatt, valamint a hibás tervezésű fogpótlás okozta túlterhelés is. Az elálló szélű tömések, koronák nemcsak mechanikai ártalmat okoznak, hanem a rossz tisztíthatóság miatt kialakuló plakkretenció révén gyulladás kialakulását is indukálják. Az érdes, polírozatlan tömésfelszínek szintén plakkretencióval járnak. A szájban lévő különböző fémek közötti potenciálkülönbség miatt kialakuló galvánizmus (az elektrolit a nyál lesz ebben az esetben) az arra érzékeny betegeknél lichenoid elváltozásokat, nyálkahártya-gyulladásokat okozhat. A nagyfrekvenciás eszközök (ultrahangos depurátor, elektrokauter) használata a pacemakeres betegek számára veszélyes, emiatt kerülendő. 254 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

10. Fogorvosi iatrogén ártalmak prevenciója

2. Kémiai károsító tényezők Számtalan olyan anyagot használunk a kezelések során, amelynek nem kívánt biológiai hatása lehet, például allergiás reakciókat válthatnak ki vagy toxikusak. Egyre nagyobb jelentősége van a fogászatban a gumiallergiának. Ez a probléma érintheti mind a betegeket, mind az orvost, ill. asszisztenseket a gumikesztyű állandó viselése és a kofferdam izolálás terjedése miatt. Az anamnézis felvételekor a gumiallergiára feltétlenül rá kell kérdezni.

2.1. Alábélelő anyagok, kompozitok, kompomerek A tömésterápia során egyes alábélelő anyagok is lehetnek toxikusak a pulpára, ezért előnyös, hogy ezek alkalmazása a kompozitok és az adhezív technika térhódításával jelentősen visszaszorult. A cinkoxi-foszfát cement pulpakárosító hatású foszforsav leadása közismert, de a fényrekötő monomereket tartalmazó alábélelők sem teljesen veszélytelenek a fogbélre. Ugyancsak a szabad monomertartalom miatt a bondanyagok, a kompozitok és a kompomerek is lehetnek toxikus hatásúak. A megfelelő rétegezési technika alkalmazása, jól átpolimerizálható, nem túl vastag rétegek bevitele, karbantartott lámpa használata is csökkenti a károsodás kialakulásának veszélyét. A kompozitokkal kapcsolatban meg kell említeni a belőlük felszabaduló bisphenol-A kísérletesen kimutatott ösztrogénszerű hatását. A veszély azonban ebben az esetben kicsi, mert a kioldódó mennyiség nem jelentős. A károsító hatásáról szóló vita hasonló az amalgámtömésekből kioldódó higannyal kapcsolatos polémiával, az egyéb források ebben az esetben is jelentősebb bevitelt okoznak, mint ameny-nyi a tömésekből szabadul fel. Például a kemény műanyag palackok anyagából oldódhat ki jelentősebb mennyiségű bisphenol-A. A kompozitok másik veszélyét a bennük lévő akrilát származékok allergizáló hatása jelenti. Jelenleg ez elsősorban a fogorvos, illetve az asszisztensek vonatkozásában jelentkezik, de a betegeknél is kialakulhat. Gondoljunk csak arra, hogy amikor levegő ráfújásával eloszlatjuk a bondanyagot, illetve eltávolítjuk belőle az oldószert, akkor feltehetően a nyálkahártyára is jut a monomereket tartalmazó folyadékból. A betegek védelme érdekében ilyenkor is célszerű az elszívó használata. Kevéssé ismert, hogy az üvegionomer cementből a fluorid-ion mellett alumínium-ionok is felszabadulnak, amelyek egy vizsgálat során csontkárosító hatásúnak bizonyultak. A csont- és dentinképződés hasonlósága miatt indokolt az óvatosság, általában egy milliméternél vékonyabb dentin esetén nem ajánlják azt, hogy üvegionomer cementet alkalmazzunk alábélelésre.

2.2. A fogászati amalgám toxikológiája A tömőanyagok közül leginkább a fogászati amalgámmal kapcsolatban merült fel éles vita, ugyanis a higany súlyos egészségkárosodást okozhat. Az amerikai Agency for Toxic Subtances and Disease Registry által elkészített legveszélyesebb anyagok húszas listáján a higanyt harmadik helyre sorolták. Az idegrendszert károsítva látás- és memóriazavarokat, tremort okozhat, emellett leírták vesékre és fejlődő embrióra gyakorolt toxikus hatását is. Várandósság idején egyes szerzők emiatt kerülendőnek tartják az amalgámtömés készítését, illetve ha egy már meglévő amalgámtömés eltávolítása elkerülhetetlen, akkor azt csak kofferdam izolálásban, vízhűtés mellett és elszívó alkalmazásával lehet elvégezni. A környezetünket szennyező higanynak csak kisebb része fogászati eredetű, lényegesen jelentősebb szennyező forrás a bányászat, ill. fémfeldolgozás, valamint a higanytartalmú tüzelőanyagok (pl. szén) elégetése. A higanyt az ipari termelés során is felhasználják, ilyenkor a levegőt is szennyezhetik, és higanytartalmú, környezetet szennyező hulladék is keletkezik. Higanytartalmú vegyületet tartalmaznak egyes beltéri festékek, így azok a lakások levegőjét szennyezhetik. Higany kerülhet a levegőbe kommunális szemétégetőkből, az egészségügyi veszélyes hulladék elégetésekor, valamint a krematóriumok üzemeltetése során. Beszámoltak az engedélyezettnél nagyobb mennyiségű higanyt tartalmazó kozmetikai készítmények mérgező hatásáról is. A talajt és a vizeket szennyező higany megjelenik az egyszerű élőlényekben, a baktériumokban. A felvett higany mennyisége a táplálkozási lánc során egyre nő, elsősorban a tavi, ill. tengeri halak, kagylók higanytartalma lehet egészségre ártalmasan magas. Közismert a Japánban történt eset, melynél egy vegyi üzem okozott jelentős környezetszennyezést. Ennek következtében a kifogott és elfogyasztott halak higanytartalma igen magas volt, és tömeges mérgezés alakult ki (az ún. Minamata-betegség). Az első betegek jelentkezése (1956) óta már több mint ezer halálos áldozatot regisztráltak, és megfigyelték a mérgezés okozta magzati károsodás kialakulását is. Egyesek véleménye szerint az amalgámtömések fejfájást, fáradékonyságot, álmatlanságot, depressziót okoznak, mely tüneteket az amalgámból felszabaduló higany toxikus hatásának tulajdonítanak. Az idevágó irodalom 255 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

10. Fogorvosi iatrogén ártalmak prevenciója szerint azonban nem bizonyítható a panaszok és az amalgámtömések megléte közötti összefüggés. A fogászati amalgám alkalmazhatóságát egyetlen felelős szakmai fórum sem tartotta indokoltnak megkérdőjelezni, mert bizonyítható, hogy a tömésekből az egészséget is veszélyeztető mennyiségű higany nem kerülhet a szervezetbe. Az amalgámtömésekből felszabaduló higany nagyobbik része egyébként a tápcsatornába kerül, ahonnan csak jelentéktelen mennyiség szívódik fel. A betegek tünetei gyakran multikauzális eredetűek, sok páciens szenved pszichoszomatikus megbetegedésben, ezért gyakran célszerű más szakorvosokkal is konzultálni. Sok esetben a szokásos fogászati kezeléssel is tünetmentes állapot érhető el. Az ADA (American Dental Association) állásfoglalása szerint nem etikus az amalgámtömések cseréje más anyagból készült tömésre allergiás reakciót nem mutató betegnél a toxikus anyagok szervezetből való eltávolítása céljából, ha az egyedül a fogorvos javaslatára vagy sugallatára történik. A csere csak akkor indokolt, ha a nyálkahártya lichenoid elváltozását vagy allergiás reakciókat diagnosztizálunk. Ha azonban a meglévő amalgámtömések eltávolítása indokolt a fenti tünetek miatt, akkor azt csak megfelelő óvintézkedések mellett, kofferdam izolálásban, vízhűtéssel és elszívó használatával végezhetjük el. Mindenképpen csökkenteni kell a felhasznált és a környezetbe kerülő higany mennyiségét. Erre az alábbi módszerek állnak rendelkezésre általánosan: •megelőzéssel – a higanyt tartalmazó termékek kereskedelemből való kivonásával (pl. izzólámpák, elemek stb.); •szigorú szabályokkal hulladékkezelés terén, szelektív szemétgyűjtéssel, a higany újrafelhasználásával (recycling); •hamvasztáskor a levegőbe kerülő higanymennyiség csökkentésével. A fogászat területén is számos lehetőség van: •hatékony cariesprevenció. A kevesebb ellátandó szuvasodás miatt csökken a felhasznált amalgám és higany mennyisége; •a fogászati amalgám továbbfejlesztése, az alacsonyabb higanyleadású gamma-kettő-fázis mentes amalgám használata; •alternatív tömőanyagok használata. A betegek egyébként egyre kevésbé szeretnének amalgámtöméseket részben esztétikai okok miatt, részben a médiából szerzett téves információk alapján kialakult félelmeik miatt; •a rendelőben megfelelő rendszabályok alkalmazásával, úgy, mint a vízhűtés és az elszívó használata régi tömés eltávolításakor, illetve polírozás során. Az elszívó a készítés közben is hasznos lehet. A kofferdam izolálás alkalmas a higanygőz belélegzésének megakadályozására is. Nem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy nem sok olyan anyagot használunk, amellyel kapcsolatban ilyen hosszú klinikai tapasztalat áll rendelkezésre. Az amalgámot már kb. 150 éve (!) alkalmazzák rendszeresen a fogászatban, ez alatt az időszak alatt csak mintegy száz esetben írtak le allergiás reakciót a benne lévő higannyal szemben. Az alternatív tömőanyagok esetén manapság legtöbbször a kívánatosnak tűnő több éves megelőző klinikai vizsgálatok nem állnak rendelkezésre, mert például kompozitok esetén annyira felgyorsult a fej-lődés, az egyre újabb gyártmányok elképzelhetetlenül gyorsan jelennek meg egymás után a piacon. Fontos tény az is, hogy azokhoz a betegekhez képest, akiknek amalgámtöméseik vannak, és akár több fogukat is ezzel a tömőanyaggal láttak el, sokkal nagyobb veszélynek van kitéve annak a rendelőnek a személyzete, akik ezeket elkészítik. Ezeknél a fogorvosoknál a vérben, illetve a vizeletben mérhető higanykoncentráció szignifikánsan magasabb volt, mint az átlagos populációnál, ugyanakkor nem volt kimutatható az átlagosnál rosszabb egészségi állapot, sőt ellenkezőleg, az átlagélettartam hosszabbnak mutatkozott. A nemtörődömségnek azonban súlyos következménye lehet, az irodalomban beszámoltak egy fogorvos haláláról, amely a higannyal kapcsolatos óvintézkedések mellőzésének, kivételes gondatlanságnak volt betudható. Tanulmányok adatai szerint azonban megfelelő rendszabályok bevezetésével a rendelő személyzetének szervezetébe kerülő higany mennyisége csökkenthető. Ezek az alábbiak: •Amalgámkeverő-gépet kell használni, amelynek kapszuláját rendszeresen ellenőrzik, és szükség esetén cserélik. Legbiztonságosabb a kapszulázott amalgám használata. Ezeken a módokon lényegesen csökkenteni lehet a keverés során a levegőbe kerülő higanygőz mennyiségét, bár egyes adatok szerint nem mindegyik


10. Fogorvosi iatrogén ártalmak prevenciója gyártmány teljesen megbízható. Esetenként a kapszulák nem zárnak tökéletesen, így a keverés során igen jelentős mennyiségű higany kerülhet a kezelő levegőjébe. •A higanyt a rendelőben jól záródó edényben kell tárolni. •A tömések elkészítése után megmaradó amalgámkeveréket jól záró edényben, röntgenfixáló folyadékban vagy glicerinben, esetleg vízben kell tárolni, úgy, hogy a víznek legalább 7-8 centiméterrel kell ellepnie az amalgámmaradékokat. •Amalgámtömés eltávolítása vagy polírozása során vízhűtés és elszívás nélkül a tömés részecskéi a rendelő levegőjébe kerülnek, ahol az előírtnál magasabb higanykoncentráció alakulhat ki. •Az amalgámmal kontaminálódott műszereket sterilizálás előtt alaposan le kell tisztítani, mert a sterilizálás során különben higanygőz szabadulhat fel. •A rendelő padlójának megfelelő, résmentes kialakításával, hogy a véletlenül a padlóra lecsöppenő higany összetakarítható legyen. •Az elszívó csövének rendszeres áttisztításával, mert annak belső falán lerakódó szennyeződésből egyes fertőtlenítésére használt szerek hatására higanygőz keletkezhet.

2.3. Egyéb fogászati anyagok káros hatásai A fogpótlások készítése során is felmerül az allergia problémája, például egyes fémek, illetve az akrilát, valamint a szilikon lenyomatanyagok kapcsán.

3. Biológiai károsító tényezők 3.1. Ergonómia a fogászatban Meg kell említeni a fogászati munkahelyen végzett munka az ott dolgozókra gyakorolt következményeit is. A hagyományos elhelyezkedés, miszerint a beteg ülőhelyzetben van, az orvos pedig mellette áll, vagy igen előnytelen testhelyzetben – elcsavarodott gerinccel – ül, hosszú távon igen káros az orvos számára. Ehhez képest ergonómiailag jelentős előrelépés az ún. „fekvekezelés”. Ebben az esetben a beteg fekvő-, az orvos pedig ülőhelyzetben van. Ilyenkor az alsó végtag és a gerinc megterhelése lényegesen kisebb, de a vállövé nagyobb, mint a hagyományos kezelési mód mellett. Természetesen az előnyök csak akkor érvényesülnek, ha a vonatkozó szabályokat betartjuk. Az úgynevezett „négykezes” kezelés esetén az orvos „kiszolgálása” optimális, gyakorlatilag mindent a kezébe adnak, szinte anélkül, hogy meg kellene mozdulnia. Ebben az esetben nagy a munka hatékonysága, de az orvossal szemben ülő asszisztens nem hagyhatja el a helyét, ezért még egy további segítőre van szükség. Az ergonomikus munkavégzést segítheti az operációs mikroszkóp alkalmazása is, például az endodoncia területén. Azon túl, hogy jobban láthatjuk az apró részleteket, megtalálhatunk addig rejtve maradó csatornabemeneteket, új lehetőségek nyílnak meg a mikrosebészeti beavatkozásoknál is.

4. Mikrobiológiai noxák A mikrobiológiai károsító tényezők hatásainak kivédése a fogorvosi tevékenység során egyrészt jól záró tömések, gyökértömések készítésével, amelyek mellett nincs microleakage, másrészt az ún. infekciókontroll módszereivel lehetséges.

4.1. A tömések melletti hasadékon átjutó baktériumok hatásai A rossz széli záródás utat nyithat a baktériumok bejutásának, és ha azok elérhetik a fogbelet, akkor ott gyulladást okozhatnak. Egyes tömőanyagok, mint például az amalgám esetén eleve rés van az üreg fala és a tömőanyag között. Ekkor a pulpa védelmére célszerű a dentintubulusok hermetikus lezárása például egy üvegionomer cementből készült alábéleléssel. Az adhezív technika alkalmazásával elvileg tökéletes széli zárás érhető el. Sajnos a módszer alkalmazása, a tömés elkészítése során elkövetett hibák, a polimerizációs


10. Fogorvosi iatrogén ártalmak prevenciója zsugorodás okozta feszültségek és a hőmérsékletváltozások hatására végbemenő térfogatváltozások a széli záródás sérülését, mikroszivárgást okozhatnak.

4.2. Mikrobiológiai ártalmak a gyökértömések mellett A gyökértömés célját, vagyis a periapicalis terület védelmét a fertőzéstől csak akkor tudjuk biztosítani, ha három feltétel teljesül. A megfelelő hosszban elkészített gyökértömés jó zárást eredményez apicalisan, ha a falállóság miatt a laterális zárás is jó, továbbá ha a koronális irányból sem lehetséges a baktériumok bejutása. A gyökérkezeléshez feltétlenül hozzátartozik a korona lege artis ellátása is, egy jól záró onlay-vel vagy koronával, amelyet egy üvegionomer cement alábélelés után készíthetünk el. A szájüreggel, nyállal érintkező gyökértömések cseréje már rövid idő elteltével szükséges a kezelés sikerességének biztosítása/fenntartása miatt.

4.3. Infekciókontroll Az „infection control” angol szavak magyarra átírásával jelzett fogalom némi magyarázatra szorul, ugyanis a kontroll szót legtöbbször „ellenőrzés” értelemben használjuk. Jelen esetben ennél jóval többről van szó, az eredeti angol szónak inkább a „felügyelet”, illetve „szabályozás” jelentése lenne pontosabb. Ez a fogalom számunkra minden, a fertőzésekkel és azok terjedésével kapcsolatos kérdés teljes kézbentartását, uralását jelenti. A középkorban, járványok idején az akkori orvosok által viselt védőöltözet ma már inkább egy kissé nevetséges jelmeznek imponál, mint hatékony védelmet nyújtó felszerelésnek. Nem kétséges viszont, hogy az infekciókontroll egyik korai formájáról van szó. Semmelweis óta tudjuk, hogy a kezelőorvos és a kezelés fertőzésveszélyt jelenthet a beteg számára. A nosocomiális fertőzések (az egészségügyben a kezelések során kialakuló, a betegeket, illetve a kezelőszemélyzetet érintő fertőzések) súlyos problémát jelentenek, mert ezeket gyakran olyan, gyógyszerekre rezisztens kórokozók okozzák, amelyek a beteg életét is veszélyeztethetik. Az infekciókontroll a HIV-vírus felfedezése után került fokozottan előtérbe, ugyanis ez a betegség jelenleg még nem gyógyítható, biztosan halált okoz. Újra kellett gondolni tehát az egész kérdéskört, és új, megfelelőbb szabályozás kialakítására volt szükség. Az infekciókontroll számos rendelkezést, módszert és eljárást foglal magában. A legalapvetőbb szabály az, hogy olyan körülmények között és úgy kell végeznünk a kezeléseket, mintha minden beteg fertőzött volna, ugyanis nem állapítható meg minden esetben biztosan az, hogy a páciens valóban hordoz-e valamilyen kórokozót. Előfordulhat, hogy ő maga sem tud betegségéről, például AIDS esetén a hosszú a lappangási idő miatt, de az is lehet, hogy csupán nem kívánja elárulni a fertőzés tényét. Olyan protokollokra van szükség, amelyek részletesen tartalmazzák a kezelés során betartandó szabályokat és elvégzendő teendőket, például a sterilizálás, a fertőtlenítés és a takarítás rendjét. Ezeket az írásos szabályzatokat – melyeket az új tudományos ismeretek alapján mindig frissíteni kell – minden dolgozónak ismernie és alkalmaznia kell. Ezért a folyamatos oktatás kiemelkedő fontossággal bír. Az infekciókontroll szabályainak betartását folyamatosan ellenőrizni is kell. Mindezekért végső soron a fogorvos a felelős.

4.3.1. A fertőzések terjedésének lehetséges módjai A fertőzések terjedhetnek direkt, illetve indirekt módon. A direkt terjedés esetén a betegek testnedveivel (vér, nyál) való közvetlen érintkezés során történik a fertőződés. Ilyenkor vagy a bőr esetleg szemmel nem is látható sérülései vagy a nyálkahártya a fertőzés kapuja. A közvetlen érintkezés létrejöhet akkor, amikor kénytelenek vagyunk kézzel a beteg szájába nyúlni, pl. szájvizsgálat során, vagy ha véletlenül nyál vagy vér fröccsen ránk munka közben. Ezek ellen hatásos védelmet szolgáltat a később ismertetett „barriertechnika”. A közvetett mód során például egy fertőzött tárgy útján történő kontaktussal megy végbe az átvitel. Ez a tárgy akár egy használt injekcióstű, amivel véletlenül megszúrjuk magunkat, vagy egy nem sterilizált műszer lehet. A fertőzések közvetett módja ellen alapvetően a sterilizálás, illetve fertőtlenítés nyújt védelmet. Minden eszközt és műszert, amellyel megérintjük a nyálkahártyát, vagy sebzést okozunk, a használat előtt sterilizálni kell. A fertőtlenítést a többi és az előbbi módszerrel nem kezelhető tárgynál végezzük el, ilyenek például a kezelőegység részei, a szék, a lengőasztal stb. A másik lehetőség, amikor a nagyfordulatszámú kézidarabok és ultrahangos depurátor vízhűtéssel történő működése során keletkező – mikroorganizmusokat is tartalmazó –, tehát fertőzött aeroszol képződik, amely később a felületekre leülepedve azok kontaminációját okozza. Az ilyen indirekt átvitel esetén az a fő probléma, hogy gyakran nem számítunk arra, hogy az adott tárgy vagy felület kontaminált, ezért elmarad a kellő óvatosság.



10.1. ábra A fertőzések terjedésének lehetséges útjai

4.3.2. Higiénés zónák a kezelőhelyiségben és a rendelőben Gyakorlati szempontok alapján célszerű a kezelőhelyiséget úgynevezett higiénés zónákra felosztani. Ez a módszer egyaránt egyszerűsíti a szükséges tevékenységek meghatározását, azok elvégzését és ellenőrzését. A kezelőhelyiséget három zónára oszthatjuk fel (Croser és Chipping, 1989): •I-es zóna – a munkaterület. A fejtámla körüli körülbelül 1-1,5 méteres körzetet jelenti. Ebben a zónában a legnagyobb a fertőzésveszély, ezért itt csak a használatban lévő műszerek és anyagok legyenek. Steril eszközökkel dolgozunk, és a felületek fertőtlenítése minden beteg után elvégzendő. •II-es zóna – a munkaterület közvetlen környezete tartozik ide. Egyszerhasználatos védőfóliák használatával tudjuk a keresztinfekció veszélyét csökkenteni. Ebben a zónában is szükséges minden beteg után a felületek fertőtlenítése. •III-as zóna – a kezelő maradék része. Általában nincsen szerepe a betegségek átvitelében. Ennek ellenére a kezelés során keletkező fertőző aeroszol ebben a zónában is okozhatja a felületek kontaminálódását. Ellenálló kórokozók esetén (például M. Tuberculosis), amelyek nem pusztulnak el rövid időn belül, a szervezetből kikerülve szerepet játszhatnak a betegség átvitelében. Ezért az a legjobb, ha nincsenek takaríthatatlan nyitott polcok, semmi sincsen elöl, amit az adott betegnél nem használunk. A rendelőnek további zónái is vannak, mert a műszerek kezelésének fá-zisait legalább térbelileg el kell különíteni egymástól. Az ehhez szükséges zónák az alábbiak: •A fogadási, tisztítási és dekontaminálási zóna. Itt történik a szemmel látható szennyeződések eltávolítása, lehetőleg ultrahangos tisztítóberendezésben vagy mosó-fertőtlenítő berendezésben. Célszerű, ha a műszerek megfelelő tartódobozokban vannak, így az éles, hegyes műszerek által okozott sérülések kivédhetőek. Ha a kézi tisztítás elkerülhetetlen, akkor fokozott óvatossággal, hosszú nyelű kefével kell azt elvégezni. Megfelelő mélységű mosogatóban lehetőleg abban minél mélyebben, a műszert úgy tartva végzendő a tisztítás a kefével, hogy a fröccsenés minimális legyen. Az alábbi védőfelszerelések viselése kötelező: vastag védőkesztyű, maszk, 259 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

10. Fogorvosi iatrogén ártalmak prevenciója védőszemüveg, vízálló kötény. Az ultrahangos tisztítóberendezést mindig lefedve kell használni, mert a működése során fertőző aeroszol keletkezhet. •Előkészítés és csomagolás zónája. A műszerek tisztaságát szemrevételezéssel ellenőrizzük a csomagolás előtt. Célszerű megfelelő tartódobozok használata. A sterilizálási módszernek megfelelő csomagolás külsején olyan indikátornak kell lennie, amely a sterilezés hatásosságát jelzi, továbbá a dátum feltüntetése is célszerű. •Sterilizáció zónája. A becsomagolt tiszta és száraz műszereket lehet sterilizálni. Ha a műszert azonnal használatba vesszük, akkor a csomagolás elhagyható, feltéve, ha biztosítottak az aszeptikus körülmények a felhasználásig. •Tárolás helye. A becsomagolt sterilizált műszereket zárt szekrényben tároljuk. A felhasználás előtt feltétlenül ellenőrizni kell a csomagolás sértetlenségét, az indikátort és azt, hogy a sterilizálás óta nem telt-e el a megengedettnél hosszabb idő.

4.3.3. Az egyes, az infekciókontroll szempontjából fontos betegségek HIV okozta AIDS-betegség. A vírussal való fertőződés után kettő-nyolc héttel magas lázzal járó influenzaszerű megbetegedés alakul ki, amely egy-két hétig tart. Ez után több évig tartó tünetmentes, de fertőzőképes állapot a jellemző. Átlagosan a fertőződés után tíz év múlva kialakul az AIDS-betegség, az immunhiányos állapot, amely diagnosztizálása után öt éven belül valamennyi beteg meghal valamilyen opportunista fertőzésben vagy rosszindulatú daganatban. Annak a valószínűsége, hogy egy HIV-pozitív beteg megfertőzze kezelőorvosát, kb. 0,5%. Más adatok szerint a HIV-fertőzött betegnél használt tűvel vagy éles műszerrel történt sérülés esetén a fertőződés veszélye 0,3%-ra tehető, azonban néhány tényező növeli ezt az esélyt: ha végstádiumú AIDS-beteg kezelése során történt a sérülés; ha az erekben használt tűvel történt a sérülés; ha szemmel láthatóan véres eszköz okozta a sérülést; mély szúrás történt. A fertőzött személyek vérében csak kis számban van jelen a vírus, egy vizsgálat során csak kicsit több mint az esetek felében tudtak egyáltalán HIV-vírust kimutatni bizonyosan fertőzött személyek véréből, míg a fertőzöttek nyálából alig több mint egy százalékban sikerült ugyanez. Feltételezik, hogy a betegség átvitele nyállal csak ritkán következik be. Ennek több oka is van. Egyrészt a vírus a nyálban a fertőzés átviteléhez túl alacsony számban van csak jelen, másrészt a nyálban megtalálható vírus- és baktériumellenes faktorok, úgy tűnik, hatékonyan tudják a terjedést megakadályozni. Másrészt a fertőzött személy nyálában lévő specifikus ellenanyagok hatására is csökken az abban lévő vírusok száma (Shugar és mtsai, 1999). A fertőzés fordított irányba, tehát fogorvosról betegére való terjedésének az esélye igen csekély. Magyarországon körülbelül ezer nyilvántartott HIV-pozitív emberről tudnak, és eddig több mint 250-en haltak meg AIDS-ben. A feltételezések szerint az ismert esetek száma a valódi fertőzötteknek csak körülbelül a negyede. A fertőzés az alábbi módokon vihető át: •szexuális érintkezés, •fertőzött vér, vérkészítmények, •nem megfelelően sterilizált vérrel, szövetnedvekkel, váladékokkal szennyezett orvosi eszközök, műszerek, •intravénás kábítószer-élvezet során, közös tű, fecskendő használatával, •fertőzött anyáról újszülöttre (méhen belüli fertőzés, szülés és szoptatás során). Bár az átvitel valószínűsége a szexuális érintkezés során viszonylag alacsony (0,1–1%), mégis a fertőzöttek túlnyomó többsége (70–80%) ezen az úton válik fertőzötté. Mivel nincsen jelenleg megfelelő védőoltás, ezért a megelőzés az egyetlen hatékony módszer a betegség terjedése ellen. Hepatitis-B. Kórokozója a hepatitis B-vírus. Lappangási idő: 45–180, leg-gyakrabban 60–90 nap. A rendszerint láztalan betegnél fáradtság, étvágytalanság jelentkezik, majd ezt követően alakul ki a sárgaság. Akut szövődmény lehet az akár halálos kimenetelű májsorvadás. A fertőzés krónikussá is válhat. Késői következmény lehet májzsugorodás és májrák. Vérrel, szövetnedvekkel, váladékokkal (ondó, hüvelyváladék, nyál) terjed, melyek forrása lehet akut, illetve krónikus hepatitis B-s beteg, valamint egy tünetmentes vírushordozó is, aki akár élete végéig fertőzőképes lehet. A vírus nagyon fertőzőképes, az átvitelhez mindössze 0,0001 ml vér elegendő. A fertőződés után – védőoltás nélkül – a betegség kialakulásának esélye körülbelül 30%.


10. Fogorvosi iatrogén ártalmak prevenciója A tipikus terjedési módok: •szexuális érintkezés, •vér, vérkészítmények, •dialízis, •vérrel, szövetnedvekkel, váladékokkal szennyezett orvosi eszközök, műszerek, •szervátültetés, •intravénás kábítószer-élvezők közös tű-, fecskendőhasználata, •sérült bőrrel, illetőleg nyálkahártyával kerül érintkezésbe a vírus, •fertőzött anyáról újszülöttre. Hepatitis-C. Kórokozó: a hepatitis C-vírus. Lappangási idő: 14–180 nap, leggyakrabban 6–9 hét. A betegség többnyire enyhe lefolyású, sárgaság csak az esetek kis részében jelentkezik. A fertőzöttek többsége (75–90%) tünetmentes vagy tünetszegény. Gyakran alakul ki krónikus májgyulladás, illetve májzsugorodás. Fertőzött vérrel, szövetnedvekkel, főleg transzfúzióval (90–95%) és inokulációval terjedhet. Veszélyeztetettek a dializáltak, az intravénás kábítószert használók. A fertőzött anyáról a csecsemőre történő terjedés valószínű – 10%). Ritka a szexuális úton történő fertőzés is. Nem szabad egy vírushordozóval közösen ugyanazt a fogkefét vagy borotvát használni (ez a HIV-pozitívokra is vonatkozik)! Hepatitis-D. A kórokozó a HD-vírus, más néven Delta-vírus. A vírus csak a hepatitis B-vírus jelenlétében szaporodik. Főleg a kábítószer-élvezők, a vérzékenységben szenvedők és a vércserén átesettek között fordul elő. Az átvitel útja: vér–vér. A fertőződés történhet a HB-vírussal egyidejűleg (<5%) vagy gyakrabban egy krónikus HBV-hordozó szuperinfekciójával (80%). Herpes. A Herpes Simplex-vírus I-es típusa okozza az ajkakon megjelenő herpes labialist. A fertőzés átvihető vérrel, nyállal, cseppfertőzéssel. Az inkubációs idő 3–15 nap. A herpeszes eruptiók többek között túlzott napozás, lázas betegség, megerőltetés (testi vagy szellemi), terhesség, bizonyos ételek hatására jelenhetnek meg, de fogászati kezelés során az ajak mechanikai igénybevétele is kiválthatja. A tünetek fennállásáig a beteg fogászati kezelése nem célszerű. Rubeola. A rubeolavírus okozza ezt az enyhe, gyermekkori kiütéses betegséget. Nyállal, cseppfertőzéssel terjed. Az inkubációs idő 8–12 nap. Jelentőségét az adja, hogy a terhesség korai szakaszában történő fertőzés súlyos magzati károsodást okoz. Influenza. Influenzavírus okozta, nyállal, cseppfertőzéssel terjedő betegség. A lappangási idő rövid, 1–4 nap. Azért fontos a terjedésének megakadályozása, mert súlyos szövődmény, pneumónia kialakulását okozhatja. A WHO adatai szerint a világon a tüdőgyulladás a 7. leggyakoribb halálok. Az újszülöttek, az idősek és a legyengült immunrendszerű, krónikusan beteg személyek tartoznak a legveszélyeztetettebb csoportba, továbbá a szövődmények okozta halálozás az idős betegeknél lényegesen magasabb, mint a többi korcsoportban. TBC. A tüdőtuberkulózis a Mycobacterium Tuberculosis okozta, szintén nyállal és cseppfertőzéssel terjedő betegség. A kórokozó hűvös, nedves környezetben akár hónapokig fertőzőképes maradhat. Egy kezeletlen beteg évente akár húsz embert is megfertőzhet. Egyre nagyobb jelentőségűvé válik ismét, mert a romló szociális körülmények, a multirezisztens kórokozók megjelenése elősegítik a terjedését. A védekezés fontos része a BCGvédőoltás, a védettség rendszeres ellenőrzése (Mantoux-próba), valamint az évenkénti tüdőszűrésen való részvétel.

4.3.4. A fertőzések terjedésének lehetséges irányai A fertőzések terjedésének lehetséges útjait a 10.1 ábra mutatja. A folyamat mindkét irányba végbe mehet, tehát például nemcsak a betegek fertőzhetik meg a személyzet tagjait, hanem a fogorvos is megfertőzheti a kezelés során egy vagy több betegét. Beteg–rendelő személyzete viszonylat


10. Fogorvosi iatrogén ártalmak prevenciója A rendelő személyzete alatt szűkebb értelemben az orvos, a szájhigiénikus, az asszisztens és minden egyéb ott dolgozó személy (például a takarítónő) értendő, de azok is veszélyben vannak, akik csak időlegesen kerülnek munkájuk során a rendelővel kapcsolatba, mint például a műszerész vagy a munkákat szállító küldönc. A sajtóban mindig jelentős visszhangja van azoknak az eseteknek, amikor a fertőző betegségben szenvedő orvosról feltételezik, hogy betegségét a betegeinek átadta. Az irodalmi adatok szerint ennek egyébként – a szájsebészeti beavatkozások kivételével – rendkívül alacsony az esélye. A fertőzések terjedésének meggátlására a beteg–személyzet viszonylatában az alábbi eljárások alkalmazandóak: Gondos anamnézisfelvétel: ez minden orvosi beavatkozás elengedhetetlen előfeltétele. Még alapos kikérdezés esetén is fennáll a veszély, hogy a páciens esetleg nem tájékoztat bennünket valamely betegségéről vagy szándékosan (pl. AIDS, hepatitis-C) vagy esetleg azért, mert még ő maga sem tud róla. Az anamnézis felvétele során ki kell deríteni, hogy a beteg nem tartozik-e az ún. „magas rizikójú” betegek közé. Itt két fő csoportot kell megkülönböztetnünk. Az egyik, amikor a beteg számunkra (a kezelő személyzetére) jelent az átlagosnál nagyobb kockázatot, mert nagyobb a valószínűsége annak, hogy valamilyen fertőzés hordozója lehet. Ebbe a csoportba tartoznak például a homo- és biszexuális férfiak, a prostituáltak, azok a kábítószer-élvezők, akik intravénás drogokat használnak, akik gyakran váltogatják szexuális partnereiket; az egészségügyi dolgozók, a vérzékenyek és a dializáltak. Ezek közül egyeseknél számíthatunk arra, hogy nem fogunk minden számunkra szükséges információt megkapni. A HIV-, illetve HBV-fertőzöttség kockázata magasabb azoknál, akik hosszabb ideig éltek Afrikában vagy Délkelet-Ázsiában. Európában jelenleg a HIVfertőzöttség Romániában a legmagasabb. A másik csoportba azok tartoznak, akikre betegségük vagy az általános állapotuk miatt az immunrendszerük átlagosnál gyengébb állapota okán sokkal veszélyesebb a rendelőben bekövetkező bármilyen fertőzés. Ide tartoznak azok is, akik az immunrendszer működését gátló gyógyszert kapnak (pl. transzplantáltak). Az ilyen betegeket a rendelés elején célszerű kezelni. Tehát ezek a rizikópáciensek nem számunkra jelentenek fokozottabb veszélyt, hanem éppen fordítva, a kezelés során megtörténő fertőződés kockázata magasabb. Jó példa az influenza, amelyet akár a fogászati rendelőben is elkaphat valaki. Ez a banális megbetegedés azért fontos, mert mint említettük, idős betegeknél a teljes populációhoz képest magasabb halálozási arányt okoz a gyakrabban kialakuló szövődmények (tüdőgyulladás) miatt. A felvett anamnézist minden esetben írásban kell rögzíteni. A beteg által a váróban kitöltött kérdőívet az orvosnak is át kell olvasnia, és azt a beteggel együtt átnézve szükséges lehet egyes momentumokra szóban is rákérdezni. Végül a páciensnek alá kell írnia kitöltött kérdőívet, amivel azt jelzi, hogy az adatokért felelősséggel tartozik. Nem szabad elfelejtkezni az anamnézis karbantartásáról sem, hiszen az elkészítése után kialakult betegségekről, megkezdett gyógykezelésről is feltétlenül tudnunk kell, mert azok döntően befolyásolhatják munkánkat. Gondos betegvizsgálat: a fej és a nyak tájék, valamint természetesen a száj-üreg alapos vizsgálata semmiképpen sem mellőzhető. Ennek során pedig fel kell tudnunk ismerni a fertőző betegségek tüneteit. A legtöbb AIDS-es beteg esetében megfigyelhető valamilyen abnormális fizikai lelet a fej-nyak tájékon. Az egyik első tünet lehet a nyelv oldalán megjelenő „hajas leukoplákia”, illetve előrehaladottabb állapotban a szájban Kaposi-szarkóma fordulhat elő. Az ún. „barriertechnika” alkalmazása: ez a módszer személyes védőeszközök használatát jelenti, ezek alkalmazásával a bőr- és nyálkahártya-felszíneket takarjuk, védjük. A meglévő sebeket minden esetben feltétlenül kötéssel kell fedni, még a gumikesztyű alatt is. Az egyszerhasználatos vizsgálókesztyű általában megfelelő a fogászati kezelések során, indokolt esetben steril kesztyűt húzunk. Tilos a használt kesztyű fertőtlenítése és ismételt használata. Leggyakrabban gumiból (latex) készült kesztyűt, de allergia esetén például nitril vagy vinyl kesztyűt használhatunk. A gumikesztyű nem feltétlenül nyújt tökéletes védelmet, mert a még használatlan kesztyű összfelszínének is egy-két százaléka lyuk lehet. A mechanikai hatásokra ez az arány tovább nőhet, ami hosz-szabb kezelés során feltétlenül indokolja a kesztyű cseréjét. Más adatok szerint, ha vízzel ellenőrizzük a gumikesztyűk tömörségét, akkor 100-ból kettő-négy darabnál fogunk szivárgást észlelni. A gumikesztyűnek megfelelő méretűnek, jól illeszkedőnek kell lennie. Ha a kezelés közben a kesztyű kiszakad, kilyukad, akkor a kezelést megszakítva azt azonnal le kell venni. Az eltávolítása után kézfertőtlenítés és az esetleges sérülések ellátása következik, csak ezután húzhatunk új kesztyűt. Egy vizsgálat szerint a gumikesztyűk permeabilitását jelentősen megnövelte, ha akrilát monomerrel vagy kloroformmal érintkezett, kicsit növekedett, ha szappannal vagy foszforsavval kontaminálódott, nem változott kompozittal, etanollal és vízzel való kontaktus után. Ez a vizsgálat arra hívta fel a figyelmet, hogy a rendelőben használt sokféle anyag közül egyesek


10. Fogorvosi iatrogén ártalmak prevenciója hátrányosan befolyásolják a kesztyű védőhatását. Ennek fényében célszerű a kesztyűt nemcsak a mechanikai, hanem a kémiai hatásoktól is óvni. A célnak megfelelő vízálló sebészi maszk védi az arc egy részét és ajak nyálkahártyáját a ráfröccsenő fertőző folyadékoktól. A baktériumszűrő rétege pedig a légutakat óvja a fertőzésektől. A szűrőhatást a kilélegzett levegő páratartalma idővel csökkenti, ezért a maszk cseréje is indokolt lehet hosszú kezelés alkalmával óránként, vagy ha az átnedvesedett, illetve szemmel láthatóan szeny-nyeződött. Egyébként ugyanúgy, mint a kesztyűt, minden egyes beteg után el kell dobjuk, és természetesen fertőző veszélyes hulladékként kezelendő. Egyes vélemények szerint a téglalap alakú sebészi maszkok megbízhatóbb védelmet nyújtanak a cseppfertőzéssel terjedő betegségek ellen, mint a domború maszkok. Csak akkor véd hatásosan, ha felvétel után – ami kesztyű nélkül, tiszta kézzel történik – a benne lévő fémlemezt az arcunkhoz igazítjuk. Ha a maszkot kezelés után nem vesszük le, hanem a nyakunkon lógva marad, akkor annak fertőzött külső felszíne érintkezhet a bőrrel, ami fertőzésveszélyt jelent. Védőszemüveg – amely oldalirányból zárt – viselése nemcsak mechanikus sérülések ellen nyújt védelmet, hanem a kötőhártyán keresztül sem tudnak kórokozók a szervezetbe jutni. Ezen az úton létrejöhet HBV-, herpes simplex- és bakteriális fertőzés is. A védőszemüveget minden beteg után gondosan fertőtleníteni kell. A fröccsenő folyadékok ellen a hajat is célszerű lenne védeni, de ezt gyakran elhanyagolják. Leginkább egyszerhasználatos, eldobható sapka vagy nagyméretű átlátszó álarc viselése lenne erre megfelelő. Gyakran történik a haj kontaminálódása kezelés közben a fertőzött kesztyűvel történő érintéssel, vagy utána, a maszk eltávolítása során. A maszk viselése az átlátszó álarc használata esetén is szükséges, mert a munka során keletkező permetben lévő korokozók ellen csak a maszk szűrőrétege nyújt megfelelő védelmet. Nem szabad a kezelés után a védőálarc megfelelő fertőtlenítéséről elfelejtkezni. Nem utolsó sorban védőruhát is viselünk. Ez olyan legyen, amely fedi az alkart is, és amire a kesztyűt rá lehet húzni, ezáltal biztosítható a bőrfelszín folytonos védelme. Amennyiben a ruházat szemmel láthatóan szennyeződik a kezelés során, azt azonnal cserélni kell, egyébként ruhát váltani elegendő naponta. A rendelőn kívül a kezelések során viselt öltözéket nem szabad hordani. Súlyos hiba, ha például a büfébe menve vagy akár az épületet is elhagyva megelőzőleg nem váltunk ruhát. Rizikópácienseknél, illetve ha bizonyosak vagyunk abban, hogy betegünk fertőző betegségben szenved (AIDS, hepatitis stb.), akkor további megelőző intézkedésekre is szükség van. Ilyenkor a kezelés során: •egyszerhasználatos vízálló köpenyt veszünk a szokásos védőöltözet fölé, •két gumikesztyűt (egymásra) húzva növeljük a védelmet, •átlátszó álarcot, maszkot és eldobható műtőssapkát veszünk fel, •nem szabad sem pusztert, sem turbinát, sem ultrahangos depurátort használni, •polírozó kefe helyett prophy-cup alkalmazása, •csak fertőtleníthető lenyomatanyagot (pl. szilikongumit) használhatunk, •a laboratóriumba küldés előtt mindent gondosan fertőtlenítünk. A sok fogorvos által nem kedvelt kofferdam izolálás is segíti a fertőzések elkerülését, mert használatával az esetleg gyulladt, vérző ínyből származó vérrel nem kontaminálódhat sem a kesztyűnk, sem az általunk használt műszer, valamint a fertőző aeroszol keletkezése is kizárt. Célszerű a páciensekkel minden kezelés előtt fertőtlenítőszerrel (pl. chlorhexidinnel) öblíttetni. Ez az egyszerű lépés lényegesen csökkenti a szájban lévő baktériumok számát. Védelmet szolgáló rendszabályok bevezetése: •A kéz higiénéje nagyon fontos szerepet tölt be. Alapos, fertőtlenítő-szerrel történő és az alkarra is kiterjedő higiénés kézfertőtlenítést végzünk – a rendelőbe belépéskor, annak elhagyása előtt, a gumikesztyű felvétele előtt, ill. annak levételét követően azonnal. Kézfertőtlenítő-szert kell használni, ami higiénikus, pl. könyökkel


10. Fogorvosi iatrogén ártalmak prevenciója működtethető vagy fotocellás adagolóban van. Minden esetben akkor is azonnal kezet kell mosnunk, ha az láthatóan szennyeződött, vagy egyértelműen szennyezett tárgyat érintettünk meg. Nem szabad a rendelőben gyűrűt, karkötőt viselni, mert ezek a kézfertőtlenítést akadályozzák, másrészt esetleg a felvett gumikesztyűt kilyukaszthatják. A körmöknek hasonló okból rövidnek és simának kell lenniük. Műköröm sem javasolt kesztyű viselése esetén. Megfelelő kézápoló használata is fontos, célszerű azonban tájékozódni, hogy a kézfertőtlenítőszer és a használni kívánt kézápoló kompatibilis-e egymással. •A perkután fertőződés ellen a gumikesztyű nem nyújt védelmet, ez ellen csak a megfontolt és körültekintő munkavégzés, valamint a biztonsági rendszabályok betartása óvhat meg. Ezért különös óvatossággal kezelendő minden hegyes, éles műszer. Az injekcióstűre sosem szabad kézzel visszahelyezni a kupakját, ehhez vagy egy erre szolgáló segédeszközt kell igénybe venni, vagy a kupakot a fogászati csipesz szárai közé kell behelyezni, és így a műveletet veszélytelenül lehet elvégezni. Az egyszerhasználatos szikepengét a nyélről csak fogóval szabad eltávolítani. A használt tűk, fecskendők és egyéb éles eszközök gyűjtésére és tárolására speciális gyűjtődoboz szolgál. Ennek a fala olyan kell, hogy legyen, mely elég erős ahhoz, hogy a benne lévő tűk és egyéb hegyes, éles műszerek ne tudják átszúrni. Régebben műanyagból készültek, de mivel az ártalmatlanítás elégetéssel történik, jelenleg inkább megfelelően vastag és erős papírdobozokat használunk erre a célra. A tűt sosem távolítjuk el a fecskendőről, hanem együtt, úgy, ahogy van dobjuk a gyűjtőedénybe. A sérülésveszély a műszerek tisztítása, ill. fertőtlenítése alkalmával is jelentős. A használt műszereket célszerű előfertőtleníteni a mechanikus tisztítás előtt, ha az kézzel történik. A tisztításra és előfertőtlenítésre jól használhatók az ultrahangos műszertisztító berendezések, ahol a sérülésveszély minimális, de a működő készülék lefedésével védekeznünk kell a keletkező fertőző aeroszol ellen. A különböző maradványok (vér, nyál stb.) eltávolítása lényeges, mert ezek a sterilizálás hatásosságát lerontanák. A tisztítást végző személy viseljen vastag gumikesztyűt, maszkot, vízhatlan kötényt és védőszemüveget. •Nem szabad a rendelőben a kontaktlencséket kivenni vagy behelyezni, mert a kötőhártyán egyes kórokozók átjuthatnak. Nem szabad a rendelőben az arcra kozmetikai szereket sem felvinni (smink). •A fertőzések terjedése ingestióval is lehetséges. Ez ellen a kezelőhelységekben való étkezés és ivás megtiltásával, másrészt úgy védekezünk, hogy semmit nem veszünk a szánkba (pl. ceruza, golyóstoll vagy szemüveg szárának végét). •Ide tartozik a fertőző veszélyes hulladék megfelelő tárolása és szállítása, a szennyezett textíliák, ruházat kezelése is. A rendelő takarítását végző személy kiképzése és védelme sem elhanyagolható feladat (Terezhalmy és Gitto, 1998). Korlátozottan megelőzésre is van lehetőség. Sajnos nem minden szóba jöhető betegség ellen áll rendelkezésre jelenleg védőoltás, de a hepatitis-B elleni védőoltás már jó ideje kötelező az egészségügyi dolgozók számára, és jelenleg hazánkban már minden gyermek megkapja 14 éves korában. Az ellenanyagtiter időszakosan ellenőrizendő. Szükséges még továbbá a TBC elleni védettség évenkénti rendszeres kontrollja is (Mantouxpróba elvégzése). A fertőzések betegről–betegre terjedésének megakadályozása A beteg–beteg között történő fertőződés elkerülésére szolgálnak többek között a sterilizálási, ill. fertőtlenítési eljárások. Mindent, amit csak lehet sterilizáljunk, ne csak a kötelezően előírt – tehát nyálkahártyával érintkező műszereket, eszközöket. Mindenből használjunk egyszerhasználatost, ami csak rendelkezésre áll. Manapság már az eldobható vizsgálókesztyűn, maszkon, fecskendőn és tűn kívül kapható egyszerhasználatos nyálszívó, elszívófej (exhaustorhoz), nyálkendő, tálca, pohár, köpeny, különböző borítófóliák (székre, fejtámlára, műszerasztalra, puszterre, kézidarabok tömlőire, operációs lámpa fogantyújára, polimerizációs lámpára), szike, varróanyag, gyémántfúrók, parodontális szonda stb. Az egy adagot tartalmazó tömőanyag-kapszulák, illetve bondanyagok is a betegek védelmét szolgálják. Az előbbi dolgok használata egyidejűleg növeli a biztonságot, a költségeket és a környezetszennyezést. Minden fentebb említett eljárás, ami a kezelőszemélyzet védelmét szolgálja, egyben a betegeket is védi áttételesen egy esetleges fertőzéstől. A gyorsfordulatú fúrók, valamint az ultrahangos depurátor vízhűtéssel történő használata során a rendelő levegőjében kialakuló aeroszol nyál-, ill. vércseppecskéket is tartalmaz. Ez a permet a szemcsemérettől függően – amennyiben az 50 μm alatt van – még órákig lebeghet a rendelő levegőjében. Ez azt jelenti, hogy hosszabb ideig veszélyforrást jelenthet, akár a későbbiek során kezelt betegek számára is. Nemcsak a személyzet lélegezheti be (inhaláció, védelem lásd fentebb: megfelelő maszk viselése és elszívó használata), hanem a kezelt


10. Fogorvosi iatrogén ártalmak prevenciója betegek is. Ne felejtsük el, hogy a betegünk nem visel maszkot, amely a cseppfertőzés ellen megvédhetné. Emiatt a rendelő levegőjének cseréje (szellőztetés) fontos szerepet kap. Ezen az úton a HIV- és HBV-kórokozók terjedése nem valószínű, inkább a cseppfertőzéssel terjedő betegségek, mint például az influenza, TBC esetén lehet szerepe. Ha a kezelőnk légkondicionált, akkor a berendezésnek úgy kell működnie, olyan nyomásviszonyoknak kell kialakulniuk, hogy a levegő a külvilág felé távozzon. Semmiképpen sem például a váró felé, hanem éppen ellenkezőleg áramoljon, a váró felől a fertőzöttebb kezelő felé. Nem előnyös, ha a készülék a rendelő (feltehetően fertőzött) levegőjét keringeti. Ez az aeroszol leülepedve a rendelőben lévő felületeket is beszennyezi (lengőasztal, bútorok, padló, ellene a védekezés: felületfertőtlenítés, takarítás). Általa a rendelőben olyan tárgyak is kontaminálódhatnak, melyeket esetleg nem fertőtlenítenek, és egyáltalán nem is gondolunk fertőzöttnek. Ezek érintésével is megtörténhet a fertőződés továbbvitele. Egyes esetekben, mint pl. a kezelés közben történő telefonáláskor (amit lehetőleg el kellene kerülni) egy második – pl. polyethylen kesztyűt húzzunk fel a már kezünkön lévőre. A fertőzések közvetett terjedése elleni védekezés része az is, hogy semmit nem érintünk meg a kezelés során, amit nem feltétlenül muszáj, amit esetleg a későbbiekben kesztyű nélkül is megfoghat valaki. Ebbe a körbe tartozik a kilincs, a kapcsolók stb. Ezek miatt is célszerű az egyszerhasználatos védőfóliák használata. Az egyes betegek kezelése között minden olyan felületet fertőtleníteni kell, amelyek a kezelés során fertőzöttnek tekintendő kesztyűnkkel megérintettünk. Ez a fertőzések indirekt terjedése ellen szolgál. A nem megfelelően elvégzett higiénés kéztisztítás következtében kontaminálódhat a dobozból kivett tiszta kesztyű is. A kezelés után úgy kell a szennyezett kesztyűt levenni, hogy annak külseje ne érjen a bőrünkhöz. A fogászati röntgen használata is nagy figyelmet igényel az infekciókontroll szempontjából, különösen, ha a felvételt maga az orvos kezelés közben készíti. Ebben az esetben ugyanis ha fertőzöttnek tekintendő kesztyű van a kezén, akkor keresztinfekció következhet be, amikor röntgenfilmet vesz elő a tartóból, vagy a digitális készülék érzékelőjét készíti elő, vagy a röntgenkészülék beállításakor. Felvétel készítésekor vagy kesztyűt kell váltania, vagy a már rajta lévőre egy másodikat (pl. vinyl) kell húzni. További probléma az exponált film kezelése az előhívás során, hiszen egy intraorális felvétel készítésekor a film beteg szájában volt, tehát a külseje kontaminálódott. Erre megoldást nyújt, ha a filmen vízálló védőfólia van, amelyet úgy távolítunk el, hogy a film eredeti csomagolása ne kontaminálódjon. Ez után a művelet után természetesen nem folytathatjuk az előhívást a fertőzött, a védőfólia eltávolítása során használt kesztyűben. Fontos a kézidarabok sterilizálása, amely csak jelentős beruházással valósítható meg, mert több kézidarabra van szükség, és a célnak megfelelő autokláv is drága. Nem szabad elmulasztani a kezelés megkezdése előtt, illetve az egyes betegek között a kézidarabok bekapcsolt vízhűtéssel történő járatását sem, mert a rendszer csöveiben is lehetnek kórokozók. A sterilizálási eljárások részletes leírása túlmegy jelen írásunk keretein, ezért ezeket itt csak röviden ismertetjük. Az alábbi három sterilizálási eljárás a legelterjedtebb. A különböző oldatokba merítéssel, hidegen történő sterilizálás problémás módszer, mert az oldatból kivett eszközök azonnal elveszíthetik sterilitásukat, további gond, hogy a jelenleg érvényben lévő szabályok pedig oldatban történő tárolást nem engednek meg. A hővel történő sterilizálás történhet szárazon, légkeveréses hőlégsterilizátorban, illetve nedvesen, autoklávban forró gőz segítségével. Ebben az utóbbi esetben a nyomásnak, illetve annak változásainak is nagy szerepe van. A hőlégsterilizálás legalább 160 fokon (Celsius) történik, ezért ez a módszer csak a nem hőérzékeny tárgyaknál, például a tömör fém műszereknél alkalmazható. Megfelelő csomagolás alkalmazásával az eljárás után egy adott ideig lehetséges a tárolás. A modern autoklávokban (B osztályú) 121 vagy 134 fokon történik a sterilizálás, ezek megfelelő túlnyomáson és frakcionált elő-vákuummal működnek (Győrfi és Dr. Fazekas, 2007). A készülék az üreges eszközök sterilezésére is alkalmas, ezért ezekbe a fogászati kézidarabokat is betehetjük (persze csak amennyiben a gyártó is javasolja). Ebben az esetben is csomagoljuk a műszereket, ezért a tárolás sem gond. A steril és a nem steril eszköz között szemmel nem látható a különbség, ezért indikátorokat kell használni, valamint a sterilizáló berendezések előírt rendszerességgel elvégzett ellenőrzése is nagyon fontos. A sterilezésről naplót kell vezetni. Személyzet–kívülállók viszonylata Ha a rendelő személyzetének minden tagja betartja az infekciókontroll szabályait, akkor nem fordulhat elő, hogy megfertőződik és a betegséget továbbadja más kívülálló személyeknek, pl. családtagoknak. Beteg–fogtechnikai labor viszonylata


10. Fogorvosi iatrogén ártalmak prevenciója A rendelőből nem szabad a laboratóriumba előzetes fertőtlenítés nélkül lenyomatot elküldeni, ahol szintén megtörténik azok fertőtlenítése. Az egyes lenyomatanyagok használati utasításaiból, ill. a fertőtlenítőszerek leírásaiból kiderül, hogy melyiket mivel, mennyi ideig lehet fertőtleníteni. Nem fertőtleníthető lenyomatanyag alkalmazása fertőzőbetegségben szenvedő betegnél, illetve rizikópáciensnél nem megengedett. Természetesen a laboratóriumból kapott munkát is csak fertőtlenítés után helyezzük a beteg szájába, illetve küldjük vissza, ha még további munkafázisokra van szükség. Speciális, fogászattal kapcsolatos problémák az infekciókontroll területén A kezelőegység vízhálózatában kialakuló ún. „biofilm” jelentősége. A kezelő-egységek általában az ivóvízhálózatra vannak csatlakoztatva, innen történik a kézidarabok vízhűtésének, a puszternek, ill. a nyálszívónak ellátása. Az irodalmi adatok szerint az újonnan felszerelt készülék esetében kb. öt nap elmúltával egyes, az ivóvízben kis mennyiségben meglévő baktériumok a készülék műanyag csövekből álló rendszerének belső falán elszaporodnak, ott így egy ún. „biofilm” alakul ki. Ezáltal a csöveken átfolyó víz – pl. a turbinás fúró hű-tővize – bakteriológiailag szennyeződik. A védekezés legcélszerűbb módja az, hogy az egységkészülék vízellátását az ivóvízhálózattól függetlenül biztosítják, vagyis a készüléket saját víztartállyal látják el. Másik lehetőség az lenne, ha a vezetékes vizet szűrnék, fertőtlenítenék a felhasználás előtt. Ha a szájban állítjuk le a működő kézidarabot, akkor a benne ilyenkor keletkező negatív nyomás a szájüregből folyadékot szívhat fel (nyálat, esetleg vérrel keveredve), ezáltal a kézidarab belső részei fertőződhetnek, némely esetben a beépített visszaszívást gátló szelep ellenére is. Részben ez indokolja azt, hogy a kézidarabokat is sterilizálni kell. A kézidarabokat illetően van még néhány tanács: •A rendelés elején és végén két-két percig, valamint minden beteg után 30 másodpercig tanácsos üresen járatni a kézidarabokat. •A kézidarabokat sohasem szabad folyadékba, nyálba merítve működtetni, egyébként ezeket nem is ilyen használatra tervezték. •Ha leállítjuk, ill. ha munka közben valamilyen ok miatt a vízhűtés hirtelen megszűnik, akkor a kézidarabot azonnal ki kell a szájüregből venni. Ha a működő nyálszívó körül a beteg zárja az ajkait, akkor a megváltozott nyomásviszonyok miatt a folyadék áramlásiránya megfordulhat, és ennek következtében a beteg fertőződhet, még annak ellenére is, hogy egyszerhasználatos nyálszívópipákat használunk. Emiatt a betegek figyelmét fel kell arra hívni, hogyha a szájában működő nyálszívó van, akkor az ajkait egyáltalán nem szabad összezárnia. Szúrásos-vágásos sérülések utáni teendők: Ilyen sérüléseknél akkor áll fenn jelentős kockázat, ha a sérülést okozó eszköz vérrel, nyállal, testváladékkal szennyezett volt. A teendők ilyen esetben: •a sebet azonnal bő vízzel ki kell mosni, •jegyzőkönyv felvétele, amely a (feltehetően) érintett beteg nevét is tartalmazza, •foglalkozás-egészségügyi orvos felkeresése.

5. Környezetvédelmi vonatkozások Ma már nincs olyan területe az életnek, ahol szabad lenne figyelmen kívül hagyni a környezetvédelem szempontjait. Boulding amerikai közgazdász szerint az ember még mindig gyakran úgy viselkedik, mint ahogyan a cowboy a múlt században a végtelen prérin, ugyanis célja még mindig a minél nagyobb termelés, a minél gyorsabb fogyasztás maradt. Teszi ezt azért, mert úgy hiszi, hogy a préri – a természet kimeríthetetlen. Az emberiségnek rá kellene ébrednie, hogy ennek az ellenkezője igaz, a Földet sokkal inkább egy óriási űrhajóként kell elképzelnünk. Ebben az „űrhajóban” pillanatnyilag minden benne van, amit felhasználhatunk, és ami már nem kell – nevezhetjük szemétnek –, azt is itt kell valahol biztonságosan elhelyeznünk. 2002-ben született meg az ún. Riói Egyezmény a fenntartható fejlődés elveit rögzítve. E szerint a Földre az utánunk következő generációknak is éppen annyi joguk van, mint a jelenleg élőknek, a Földet még a legrosszabb esetben is legalább ugyanúgy kellene nekik átadnunk, ahogyan azt megkaptuk.



5.1. A környezetvédelem módszerei Jelenleg három módszer ismert, melyek a környezeti ártalmak csökkentésére szolgálnak: •A környezet minőségének javítása egy adott helyen a szennyező forrás áthelyezésével. Például egy elkerülő út építésével vagy egy környezetszennyező üzem a sűrűn lakott területtől távolabbi elhelyezésével. Volt rá példa, hogy a termelést más országokba tették át, ahol az üzemek telepítését és az ahhoz szükséges infrastruktúra kialakítását kölcsönökből finanszírozták. Azonban nemcsak a hiteleket kell majd visszafizetniük, hanem a termelés okozta környezetrombolás és esetleges egészségkárosodás is itt fog jelentkezni. Volt példa arra is, hogy addig ismeretlen társadalmi problémák is keletkeztek, mert a bérmunkássá vált lakosság megélhetése ezek után az üzemtől függött, megjelent az addig ott elő sem forduló munkanélküliség is. Ez a módszer nem nyújt igazi megoldást, mert bár egyes területeken a környezet terhelése valóban csökkenhet, abszolút mértékben a kibocsátott szennyezőanyagok mennyiségében nincsen változás. Sajnos általában az elavult, környezetszenynyező, az adott országban rendeletek által már betiltott termelési módszereket szokták az előbbi módon áttelepíteni. •A káros anyagok emissziójának csökkentésével. Ez a módszer széles körben elterjedt, példa rá különböző tisztítóberendezések létesítése. Sajnos ez sem teremt feltétlenül optimális helyzetet, mert ugyan a környezet szennyezése az adott helyen csökken, de a szennyezőanyag(ok) a tisztítóberendezésben lényegesen magasabb koncentrációban gyűlnek össze, ezek szállítása, végleges elhelyezése, ártalmatlanítása sokszor nem problémamentes. További gond, hogy a termelés a drága tisztítóberendezések nélkül is folytatható, komoly haszonnal kecsegtet azok elhagyása, az ellenőrző hatóságok kijátszása. Az autókra felszerelt katalizátorok előnyösek, de hatásukat csak akkor fejtik ki, ha már megfelelő hőmérsékletre melegedtek fel. Emiatt abban az autóban, amelyik csak rövid utakat tesz meg – és ez leggyakrabban a városokban fordul elő, ahol a legnagyobb szükség lenne rá –, gyakorlatilag nem is lépnek működésbe. A dízelelmotoros autók esetében a kibocsátott finom koromszemcsék jelentenek jelentős veszélyt. •Szerkezetváltás, a megelőzés előtérbe helyezése a gazdaságban és a társadalomban. Cél a „fenntartható fejlődés” (az ENSZ Közös jövőnk c. 1987-es bizottsági jelentésének elvei szerinti) biztosítása, amely a természettel harmóniában van, ezáltal lehetővé teszi a jelen szükségleteinek kielégítését úgy, hogy a jövő generációi szükségleteinek kielégítése se váljon lehetetlenné. Ez a három ismertetett módszer közül a legjobb környezetvédelmi politika. •A környezetvédelem nem egyszerűen technikai-technológiai probléma, hanem sokkal inkább erkölcsi-etikai kérdés. Ennek megfelelően nagyon fontos mindenkinek, időseknek és fiataloknak egyaránt erre az etikus szemléletre nevelése. Egy tájékozott és környezetvédelmi kérdésekre érzékeny társadalom talán nem fogja eltűrni, hogy a termelés során egyesek érdekei – leginkább a minél nagyobb profit szerzése – miatt a környezet mindnyájunkat hátrányosan érintve visszafordíthatatlanul károsodjon.

5.2. A fogászati anyagok és a környezetvédelem Ha környezetvédelemről van szó, a fogorvosi munkával kapcsolatban leg-gyakrabban a fogászati amalgámmal, annak higanytartalmával kapcsolatos problémákat szokás megemlíteni. Az amalgámtömések készítésekor és eltávolításakor a felhasznált vattatekercsek is kontaminálódhatnak higannyal, ezért azok is fokozottan veszélyeztetik a környezetet. Előfordulhat, hogy az amalgám mint tömőanyag alkalmazását környezetvédelmi okok alapján fogják betiltani, pedig a fogászat a környezet higanyterhelésének csak egy kis részéért felelős. Arról sem szabad elfelejtkezni, hogy a betiltást megelőzően behelyezett amalgámtömések idővel szükségessé váló eltávolítása miatt a rendelőkből kikerülő higany okozta szennyezés még hosszú évekig fenn fog állni. Ebben az esetben az egységkészülékbe épített amalgámszeparátor jelenthet megoldást, feltéve, hogy a benne összegyűlő maradékok ártalmatlanítása megfelelően történik meg. Az orvosi tevékenységünk során energiát, számos iparilag előállított terméket, pl. lenyomatanyagokat, tömőanyagokat stb. alkalmazunk. A fertőtlenítéshez vegyszereket, a sterilizáláshoz jelentős mennyiségű energiát használunk fel. A higiéniai elvárások növekedtével egyre több egyszerhasználatos eszköz felhasználására kényszerülünk. Ezek előállítása mind többé-kevésbé szennyezi a környezetet, felhasználásuk pedig a keletkező fertőző veszélyes hulladék mennyiségét növeli. Fontos kérdés a rendelőben keletkező veszélyes hulladék ártalmatlanítása, ami gyakorlatilag égetéssel történik. Az égetőmű felelőssége a folyamat során keletkező mérgező anyagok (pl. dioxin) környezetbe kerülésének megelőzése.


10. Fogorvosi iatrogén ártalmak prevenciója Röviden összefoglalva a fejezetben leírtakat, megállapíthatjuk, hogy a fogorvosi tevékenység során számos veszély leselkedik a személyzetre és a kezelt betegekre. Ezek egy része tőlünk független, mert bár az egyes felhasznált anyagok toxicitását nem tudjuk befolyásolni, viszont figyelembe vehetjük ezeket az ismereteket az anyagok kiválasztása során. Az infekciókontroll előírásainak betartása megfelelő önfegyelmet, nem kis beruházást és folyamatos odafigyelést igényel. Ennek ellenére a megfelelő szabályok megtartása nem felesleges, hiszen olyan jelenleg még gyógyíthatatlan betegségek ellen védhet meg, mint például az AIDS. A környezetvédelem terén, amennyire lehet, a fogászaton dolgozóknak is meg kellene tenniük mindazt, amire lehetőségük van. Felhasznált irodalom A „Johann Béla” Országos Epidemiológiai Központ és a Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiumának Módszertani levele. Epinfo, Epidemiológiai információs Hetilap, 10. évfolyam, 5. különszám, 2003. Crawford, J.J., Leonard, R.H.: Infection control. Sturdevant’s: Artand science of operative dentistry. Chapter 8., Fourth edition, 2002, Mosby. Croser, D., Chipping, J.: Cross infection control in general dental practice. London, 1989, Quintessence Publishing Co. Ltd. Győrfi, A., Fazekas, Á.: Az infekciókontroll jelentősége a fogászatban. Fogorv Szle, 100: 141-152, 2007. Report of the World Commission on Environment and Development: Our Common Future. Shugar, D.C. et al: Endogenous salivary inhibitors of human immunodeficiency virus. Archives of Oral Biology, 44: 445-453, 1999. Terezhalmy, G.T., Gitto, C.A.: Today’s minimal requirements for a practical dental office infection control and exposure control program. 42: 629-642., 1998. Ajánlott irodalom USAIDR Information bulletin, vol.5, no. 2, Spring 1991. Infection Control in DentistryAda Statement on Infection Control in Dentistry. http://www.ada. org/prof/resources/positions/statements/infectionconrol.asp. Infection control. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/infectioncontrol.html.


11. fejezet - 11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban (Nyárasdy Ida és Szőke Judit)

1. A célcsoportok jelentősége – preventív stratégia (Szőke Judit) Az orális egészség szempontjából potenciálisan az egész lakosság valamilyen szinten veszélyeztetettnek tekinthető. Vannak azonban olyan –különböző rizikófaktorok ésindikátorok (életkor, nem, társadalmi helyzet, rossz szokások, fogyatékosság, általános betegség stb.) által – veszélyeztetett csoportok/egyének, akik különleges gondozásra szorulnak. A leggyakoribb fogászati betegségek világszerte társadalmi szinten polarizálódtak, következésképpen az egészségnevelés és a preventív fogászati gondozás hangsúlyát át kell helyezni a populációról a veszélyeztetett célcsoportokra. A mindennapi gyakorlatban a korszerű fogászati gondozás megvalósítása a fogorvostól preventív-orientált praxisvezetést kíván oly módon, hogy a páciens a különböző mértékű és különböző tényezők által kiváltott rizikójának megfelelően részesüljön preventív és terápiás ellátásban. Ennek során a szakmai tartalmi elemek más és más hangsúllyal jelennek meg, vagy különbözőek. A preventív filozófia gyakorlati megvalósítása már a pácienssel való első találkozáskor, az anamnézisfelvételnél kezdődik, és természetesen folytatódik a klinikai vizsgálat, a diagnózis, majd a kezelési terv és a terápia során. Már az anamnézisfelvételekor előtérbe kell kerülniük a megelőzéssel kapcsolatos kérdéseknek. Ajánlatos tudakozódni az étkezési szokásokról, a fogmosás módszeréről, eszközeiről, gyakoriságáról, a fluoridellátottságról. Érdek-lődni kell a dohányzási, alkoholfogyasztási szokásokról. A páciensnek éreznie kell, hogy ezek nem elhanyagolható tényezők a száj egészsége szempontjából. Az anamnézis jelentőségét pszichoprofilaktikus komponensek is alátámasztják, hiszen ekkor történik a kapcsolatteremtés és az együttműködés alapjainak lerakása. A fogorvos akkor jár el helyesen, ha a klinikai vizsgálat során nemcsak az adott betegségre és annak terápiájára koncentrál, hanem a megelőzés szempontjaira is. Ajánlatos megfigyelni pl. a fogváltás stádiumát, az őrlőfogak barázdarendszerének típusát, a nyálelválasztás mértékét. A vizsgálóeszközök tára is némiképp módosult. A legfőbb eszközünk az éles szem és a tompa parodontalis szonda. A hegyes szonda használata mellőzendő, mert könnyen sérülhet a zománc, betörhetnek a demineralizálódott prizmák. Így út nyílna a lézióba való bakteriális penetrációnak, s lehetetlenné válna a remineralizáció. Tehát elsősorban a szárított fogfelszínek megtekintésével diagnosztizáljuk a cariest. A stomato-onkológiai vizsgálat elvégzése soha nem maradhat el. Minden esetben vizsgáljuk a szájhigiénés viszonyokat is, és értékeljük azok fokát. Mindezek során benyomást szerezhetünk a beteg együttműködési készségéről és attitűdjéről. Az összegyűjtött anamnesztikus adatok, klinikai észlelések és egyéb diagnosztikai eredmények alapján, a veszélyeztető- és védőfaktorok számbavétele, elemzése segítségével rizikómeghatározástkell végezni a kockázat-orientáltmeg-előzés érdekében. A pontos diagnózis és indikáció kulcsfontosságú. Nemcsak a kezdődő zománccaries, hanem az aktív és inaktív léziók elkülönítése is befolyásolja a döntést, a helyes stratégia megválasztását: várni, megelőzni vagy kezelni. A kezelési terv készítésénél gyermek esetében mindig a szükségletek, fel-nőtteknél kényszerűen inkább az igény a meghatározó. A kezelések ütemezése, szakmai tartalmának meghatározása a fentiek alapján történik. A kezelések során maximálisan törekedni kell a fog és a fogágy védelmére, a fog anyagának kímélésére, a fog életben tartására, a fog megtartására. Fontos preventív elem még a páciens egyéni szükségletein alapuló „recall”szisztéma működtetése. A visszarendelések, a rendszeres ellenőrzések gyakoriságának megállapításánál tekintetbe vesszük a páciens cariesaktivitását, szájhigiénés állapotát, parodontalis státusát és a többi rizikótényezőt és indikátort. Arra 269 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban törekszünk, hogy a legközelebbi találkozás még az esetleges állapotromlás előtt történjen. Gyermekeknél igyekszünk rövid visszarendelési határidőket adni, hiszen a kezelések nagy része nem tűr halasztást. Preventív szemléletet tükröz, ha a rászorulókat higiénés instruálásra, professzionális fogtisztításra, meg-előző kezelésre külön is berendeljük. Ezek az operatív beavatkozást nem igénylő, fájdalommentes találkozások is hozzásegítik a pácienst (és környezetét) ahhoz a felismeréshez, hogy a megelőzés nagyon fontos, hiszen a fogbetegségek megelőzhetők. A fogorvos legfőbb feladata tehát mindennapi munkájában a preventív stratégia megvalósítása minden szinten, és a klinikai döntési helyzetekben a tudományos bizonyítékokon alapuló preventív szemlélet érvényesítése. Fontos, hogy a megelőző beavatkozások és intézkedések hangsúlyozottan a szükségleteknek megfelelő prioritási cselekvési területekre irányuljanak a különböző célcsoportoknál. A fogorvos aktív közreműködése nélkül nem érhetők el a WHO konkrét, 2020-ra minden célkorcsoport számára megfogalmazott fogászati célkitűzései, amelyeket a megfelelő alfejezetekben ismertetünk.

2. Egészségnevelés – mint az egészségfejlesztés és betegségmegelőzés eszköze (Szőke Judit)

2.1. Az egészségnevelés és az egészségfejlesztés fogalma Az egészségnevelés a lakosság egészségkultúrájának emelését célzó tevékenység: az egészség megtartását szolgáló gondolkodási, viselkedési és cselekvési mód megtanítása. Az egészségnevelés és az egészségfejlesztés az életminő-ség javítására irányuló erőfeszítés, melynek során az egyének maguk változtatnak saját sorsukon. Az egészségnevelők tanácsokkal segítik a partnereket az egészségtudatos életvitel kialakításában. Az egészséges életmódra nevelés nemcsak a betegségek megelőzésének módjára tanít, hanem az egészséges állapot örömteli megélésére és a harmonikus élet értékként való tiszteletére is nevel. Az egészségügyi dolgozók munkájának szerves része az egészségkultúra szintjének emelése. Az 1997. évi CLIV. Törvény az egészségügyről így fogalmaz: „Minden egészségügyi dolgozó feladata az egészségnevelésben való aktív részvétel…”. A WHO szerint az egészségnevelés és az egészségfejlesztés elválaszthatatlanok egymástól, és mindenkor szerves részei a prevenciós programoknak. A WHO a következőképpen határozza meg a fogalmakat: Egészségnevelés. Olyan tanulási és tanítási tevékenység(ek) bármilyen kombinációja, amely az egészség megtartása érdekében pozitív magatartásformák és szokások kialakulásának elősegítésére irányul. Az egészségnevelés tehát lényegében magatartás-formálás, mely magában foglalja az egészségügyi felvilágosítást is mint tudatformálást. Az egészségnevelés elengedhetetlen eszköze mind az egyéni, mind a közösségi megelőző tevékenységeknek, de önmagában nem elégséges az optimális orális egészség eléréséhez. Az egészségnevelés nem helyettesíti a preventív ellátást, hanem annak nevelési komponense. Egészségfejlesztés (egészségtámogatás, egészségmegőrzés, egészségvédelem). Olyan szervezési, politikai és gazdasági intézkedések összessége, amelyek elősegítik a magatartásbeli és környezeti átalakulást az egészség megőrzése és javítása érdekében. Az egészségnevelés hatása tehát megerősíthető olyan környezet megteremtésével, amely egyértelműen az egészségjavító szokások és magatartás kifejlesztését támogatja. Tény, hogy az orális egészséget támogató intézkedések és eljárások önmagukban is jelentős nevelési eszközök. Például egy iskolai szájápolási fluorid-programban való aktív részvétel per se is tanulást jelent, maga az eljárás pedig jó tanítási lehetőséget kínál a nevelő számára.

2.2. Az egészségnevelés általános elvei A gyakorlati munkában az egészségnevelés következő főbb elveit ajánlatos érvényesíteni: Minden prevenciós tevékenység foglaljon magába nevelési komponenseket is.


11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban A különböző célcsoportok nevelése (állami vezetők és döntéshozók, élelmiszeripar, egészségügyi dolgozók, szülők, pedagógusok, tanulók stb.) legyen szerves része a központi szabályozásnak, ill. prevenciós programnak. Az egészségnevelési anyagokat úgy kell tervezni, hogy azok figyelemfelkeltőek legyenek, adjanak új ismereteket, és erősítsék meg a régebbieket. A dentális edukációnak be kell épülnie az általános egészségnevelési programokba. Az egészségnevelési instrukcióknak összhangban kell lenniük a tudományos ismeretekkel, a helyi kultúrával, a nevelési rendszerrel és a szociális célokkal.

2.3. Egészségnevelési módszerek A módszerek többféleképpen csoportosíthatók, a WHO által javasolt felosztás a következő: Egyéni kommunikáció – személyre szabott információ Csoportos információ és eszmecsere, beszélgetés Közösségi szerveződések – civil kezdeményezésre önszerveződő cselekvő közösségek Tömegkommunikációs csatornákon történő ismeretterjesztés (tévé, rádió, film, sajtó) Nincs általános szabály, de irányelvként elfogadhatjuk, hogy óvodásoknál és kisiskolásoknál a csoportos, míg a nagyobb gyermekeknél (10 éves kor fe-lett), ifjaknál, felnőtteknél az egyéni formák dominálnak. A csoportos módszerek sokszínű formában jelenhetnek meg, rendszerint a témától függően: –előadás: meghatározott témáról ismeretterjesztés; –csoportvita: igazi csoport, mindenkinek van előzetes ismerete a témáról; –kerekasztal-beszélgetés: lényege, hogy a téma több oldalról kerül megvilágításra; –vetélkedő: főleg fiatalok körében alkalmazható; téma és szakirodalom előre ajánlott; –klubfoglalkozás: a beszélgetések szabad témájúak (kismama, nyugdíjas stb.); –egészségnevelési kiállítás. Tömegtájékoztatás esetén nagyszámú egészségnevelési ráhatás történik technikai eszközök segítségével. Hátránya, hogy ritkán teremti meg a visszacsatolás lehetőségét, nincs közvetlen kapcsolat a nevelő és a befogadó között, csak akkor veszik igénybe az emberek, ha akarják. A műsorokat az átlagra kell tervezni, ezáltal mindenkihez, de igazából senkihez sem szól. A módszerek más szempontok szerint is feloszthatók, például: –aktív és passzív, –„írott szó” és „élőszó”, –verbális és nonverbális, –helyszín szerint (setting): rendelőben alkalmazható, ún. szék melletti (chairside) és rendelőn kívül (pl. óvodában, iskolában stb.) alkalmazható módszerek.

2.4. A korszerű egészségnevelés célja, feladata Az egészségnevelés legfőbb célja az egészséges személyek egészségben való megtartása. A fogbetegségek kontrollálásához jól motivált és instruált egyének aktív közreműködése szükséges. A hagyományos „egészségügyi felvilágosító” szemléletet és gyakorlatot ma már tágabb értelmű egészségnevelés váltotta fel.


11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban Az egészségnevelés az egészségvédő ismeretek terjesztésén túl együttműködési készséget, együttműködést (megbeszélést, vitát, tanácsadást, segítséget, aktivizálást) is jelent. Segítő támogatást az öntevékenységben, a szokások, az életmód megváltoztatásában, a döntési alternatívák kidolgozásában és a döntés megvalósításában, a készségek kimunkálásában, a gyakorlásban, az ellenőrzésben. A „mindenkit érdekeljen, mindenkihez szóljon” szemlélet és gyakorlat a mai embert már nem vonzza, nem elégíti ki. A ma embere szereti a csak „neki szóló”, személyes és aktuális információkat. Az ún. tömeges ismeretterjesztés ideje lejárt, az egyéni és kiscsoportos interakciók jöttek divatba. Az óvodai csoportok, az iskolai osztályok, a várandós kismamák általában ideális kiscsoportot jelentenek, ahol hasonló életkorúak vannak együtt, ahol sok a közös jellegzetesség, és hasonlóak a gondok, azonosak a körülmények.

2.5. Az egészségnevelő személyisége, tulajdonságai Az egészségnevelőfeladatköre lényegesen kitágult. A jó egészségnevelő tanít, motivál, segít, támogat és együttműködik. Mindezek megvalósításához olyan tudással, tulajdonságokkal, képességekkel kell rendelkeznie, melyek a sikeres munkát lehetővé teszik. Melyek a sikeres egészségnevelő jellemzői? •Szakmai felkészültség, meggyőző erő, •a problémák iránti érzékenység, fogékonyság, •jó kommunikációs képesség, •jó konfliktuskezelési képesség, •felelősség, •hitelesség, példamutatás, •empátia, emberszeretet. A nevelőnek tisztában kell lennie felelősségteljes feladatával, nemcsak korszerű tudással kell rendelkeznie, hanem ismernie kell az egészségnevelési módszereket is, és birtokolnia kell a tanításhoz szükséges pedagógiai, tanuláspszichológiai és fejlődésszociológiai ismereteket.

2.6. A kommunikáció fogalma és formái A kommunikáció olyan interakció az emberek között, melynek tartalma az információ cseréje. A kommunikációs folyamat mindig legalább két ember között zajlik: közlő és befogadó (adó–vevő). A kommunikáció alapvető feltétele, hogy a partnerek között kommunikációs kapcsolat létesüljön. A kommunikációs kapcsolat felvétele, a kapcsolat fenntartása és lezárása a partnerek együttműködését igényli. Az üzeneteket a „vevő” nemcsak felfogja, hanem értelmezi is saját észlelésének alapján. Ez azt jelenti, hogy a „vevő” az üzeneteket adott esetben másként is értelmezheti, mint ahogyan azt az „adó” szándékozta (szándékolt és szándékolatlan üzenetek). Az információáramlás lehet (11.1. ábra):


11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban

11.1. ábra a) Egy- és b) kétirányú kommunikáció –egyirányú: csak információadás történik;


11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban –kétirányú: nemcsak információátadás, hanem információátvétel is megvalósul (eközben az adó–vevő szerepek cserélődnek). Kétirányú kommunikáció A siker feltétele a kétirányú kommunikációs csatorna kiépítése és működtetése: egyenlő jogú kommunikációs partnerként egymás elfogadása, egymás meghallgatása, egymás véleményének megismerése, a vélemények ütköztetése, a stratégiák együttes kidolgozása, megvitatása, a magatartási minta közös kiválasztása. Tehát nemcsak magyarázni, hanem meghallani és rákérdezni, visszakérdezni is tudni kell. Figyelni a másik emberre, elfogadni őt olyannak, amilyen. Ugyanilyen lényeges a bizalom, a belátás, a megértés, a buzdítás. A verbális megértésen kívül az érzelmi megértés kifejezése, visszajelzése is fontos. Így érhető el eredményes együttműködés és sikeres motiváció. A kommunikáció formái – Verbális – az üzenetek szavakkal történő közvetítése, vagyis a beszéd és az írás. – Nonverbális – beszéden kívüli jelrendszerek: – mimika (az arc izommozgásai), – tekintet (szemkontaktus), – pantomimika (gesztusok, a végtagok és a test mozgásai), – vokális mimika (hangsúly, hanglejtés, beszédtempó stb.), – proxemika (a kommunikáló felek közti téri viszony, távolság, testhelyzet), – testi érintés. A nem verbális kommunikációs hatékonyság és érzékenység terén nagy egyéni különbségek vannak. Ezek a képességek fejleszthetők. A gyermekekkel, fogyatékosokkal való foglalkozás során különös hangsúlyt kapnak a nonverbális közlések, és ezek mind értelmi, mind érzelmi síkon befolyásolják az eredményességet. A kisgyermekek érzékenysége, felfogó készsége a nonverbális közlésekkel szemben nagyobb, mint a felnőtteké. A szó és a nem verbális közlések összhangja a hiteles kommunikáció lényeges követelménye. Ha a kettő nem felel meg egymásnak, vagyis mást mond a száj és mást mond a szem, zavar keletkezik, és a partner a szavakat figyelmen kívül hagyva a „szemből” kiolvasott közlést fogadja el érvényesnek. Arra is kell ügyelni, hogy a kommunikáció tartalma és formája összhangban legyen. Például ha valaki valami barátságosat mond, akkor ezt tegye is barátságos arccal.

2.7. A sikeres egészségnevelés pedagógiai és pszichológiai módszertani alapelvei Az emberek profilaxisra való sikeres motivációja többet jelent egy ismeretanyag puszta átadásánál. Az eredményes motiválás három feltételt egyesít: •az ismeretek közvetítése, a tudás átadása, •az akarat felkeltése, •a képesség(ek) kialakítása, fejlesztése. Hogyan sikerülhet ez? 1.Vegyük figyelembe az életkori sajátosságokat és a tudásszintet! 2.Beszéljünk határozottan, egyszerűen és érthetően! Kerüljük az idegen szavakat és az elvont kifejezéseket! 3.Ébresszünk kíváncsiságot új és meglepő információkkal! 274 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban 4.Tervezzük meg a foglalkozás felépítését, menetét, de hagyjunk teret a spontaneitásnak is! 5.Az ismereteket kis, „megemészthető adagokban” közvetítsük! 6.Ne monologizáljunk! 7.Ne „tanítsunk”! Ne alakítsuk ki vagy építsük le a „fent-lent” viszonyt! 8.Ne tiltsunk! Tiltás helyett megajánlás! Kínáljunk alternatívát! Keressük a reális, kompromisszumos megoldásokat! (Például ne mondjuk, hogy nem szabad édességet enni. Helyette tanácsoljuk azt: az édességfogyasztást előnyösebb főétkezésekhez kapcsolni.) 9.Alakítsunk ki kétirányú kommunikációt! 10.Vonjuk be, aktivizáljuk a befogadó egyén(eke)t, biztosítsuk öntevékenységét, aktivitását! Az aktív részvétel mindig hatékonyabb, mint a passzív befogadás. 11.Alkalmazzunk szórakoztató, játékos formákat! 12.Használjunk szemléltető eszközöket! 13.Alkalmazzuk tudatosan a motiváció elvét! A leghatásosabb motiváló tényező az eredmény bemutatása, pl. lepedékfestést követő fogmosás és/vagy professzionális fogtisztítás. 14.Értékeljük minden esetben a válaszokat, teljesítményeket! Jutalmazás, elismerés! Először a pozitívumokat emeljük ki, majd kritika nélkül korrigáljuk a hibákat! (Fontos a sorrend!) 15.Mellőzzük a moralizálást, a szemrehányást, ne ébresszünk bűntudatot! 16.Ne szégyenítsünk meg soha senkit! 17.Gyakoroljunk értelmi és érzelmi ráhatást is! 18.Gyakorlással, ismétléssel érjük el a készség szintjét! 19.Biztosítsuk a folyamatos visszajelzés lehetőségét! A „feedback”-kontroll megkönnyíti és hatékonyabbá teszi a tanulást. 20.Motiváljuk a páciens környezetét is! Az előbbi alapvető didaktikai irányelvek betartása megkönnyíti az emberek megnyerését, sikeres motivációját és a kétirányú kommunikáció megvalósítását, tehát azt, hogy ne csak információátadás, hanem információátvétel is történjen (Magri, 1986)(11.2. ábra).



11.2. ábra a) Sikertelen, b) sikeres motiválás A szájhigiénés oktatás lépései: •instruálás, •informálás, •demonstrálás (először modellen, majd szájban), •gyakorlás, •ellenőrzés, korrekció, 276 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban •pozitív megerősítés.

2.8. Az egészségnevelés helyszínei, gyakorlati lehetőségei Költséghatékonysági analízisek alapján megállapítható, hogy a dentális edukáció a megelőzés egyik leghatásosabb eszköze és hosszú távon költségkímélő befektetés. A fogászati ellátó hálózat számos helyszínen fejthet ki ilyen irányú tevékenységet. Melyek ezek?

2.8.1. A fogászati rendelő Rendelői munkánk során a gyógyítás és a megelőzés szorosan összefüggenek, egymástól elválaszthatatlanok. Ez nemcsak a magunk számára nyilvánvaló, hanem ezt a betegek számára is egyértelművé kell tenni. A felvilágosítás, a motiváció történhet a váróban vagy a kezelőhelyiségben, a szék mellett vagy az e célra kialakított prevenciós helyiségben. A váró A fogorvos kedves kötelessége, hogy a páciensek fogadására hangulatos és „hasznos” környezetet teremtsen. A színes, figyelemfelkeltő dekoráció, felvilágosító és szemléltető kiadványok, fogászati témájú oktató videofilmek és a kellemes zene szorongásmentes, hasznos időtöltést kínál. Fogmosási lehetőséget is célszerű biztosítani. A kezelőhelyiség, a fogászati szék A szék melletti egyéni instruálás nem tekinthető minden szempontból a legjobb megoldásnak. Sokak szerint helyesebb, és a beteg számára pszichésen is kedvezőbb, ha a higiénés (megelőző) és terápiás ülések nemcsak térben, hanem időben is elkülönülnek. A fogorvosi székben ülő páciens általában stressz-szituációban van, figyelme akarva-akaratlanul a fúró körül forog, így nehezen lehet vele eredményesen kommunikálni. Hogy a feszültséget oldjuk, mondjuk meg neki előre, ezúttal a fúrót nem használjuk, csak beszélgetni kívánunk vele. Ha a szék mellett motiválunk, akkor használjuk ki a „szék adta” lehetőségeket és előnyöket, pl. a jó megvilágítást. Adjunk tükröt a beteg kezébe, demonstráljuk a szájában található elváltozásokat (szuvas fog, fehér folt, elégtelenül tisztított, lepedékes helyek, fogkefével nehezen elérhető részek, gingivavérzés stb.), kiegészítve természetesen a szükséges információkkal, a beteg korának, értelmi szintjének megfelelő interpretálásban. Nem maradhat el a fogmosás lépéseinek a bemutatása sem. A prevenciós helyiség Ideális esetben rendelkezésünkre áll egy külön kis helyiség, ahol a beteg pszichésen és mentálisan szabad lehet. Itt nyugodt körülmények között valódi kétirányú kommunikáció jöhet létre. Az instruáló-motiváló munkaasztalnál a beteg és az instruáló személy úgy helyezkedik el, hogy a bemutatás ne szemből (tükörképből), hanem a beteg oldaláról történjen (11.3. ábra). Itt a szemléltető anyagok és eszközök egész tárházával dolgozhatunk, amelyek közül nem hiányozhat egy állítható, jól megvilágított tükör és mosdókagyló vagy fogmosó pult sem. A betegnek így lehetősége nyílik arra, hogy a tanult fogmosási módszert a saját szájában maga is gyakorolhassa, és egyúttal tükörben kontrollálhassa (11.4. ábra).



11.3. ábra Egyéni instruálás




11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban 11.4. ábra Megelőző rendelő a) instruáló-motiváló asztal; b) szájhigiénés pult

2.8.2. Egyéb egészségügyi intézmény Gyermek- és felnőtt-háziorvosi szolgálat Iskola egészségügyi rendelés Védőnői tanácsadó Várandósgondozó Kórház, fekvőbeteg-intézet A fogorvosnak gyakran együtt kell működnie például a gyermek- és iskola-egészségügyi szolgálat munkatársaival vagy a gyerekek alapellátásáért felelős háziorvosokkal és védőnőkkel. Ők azok a kulcsemberek, akik a baba megszületése után a családokkal először találkoznak, akiktől a szülők az első tanácsokat kapják. Szoros munkakapcsolat alakítandó ki a várandósgondozást végző orvosokkal és védőnőkkel is. Szükség lehet a felnőtt-háziorvossal való kapcsolatfelvételre is általános betegségben szenvedő páciens esetében. A kórházban kezelt, ápolt betegek fogászati egészségének megőrzése, a betegségek megelőzése, a betegek és az ápoló személyzet felvilágosítása nem könnyű feladat a fogorvosi team számára. A fogorvos feladata, hogy az előzőekben említett társszakmákat, intézményeket szakmai kérdésekben tájékoztassa, folyamatosan motiválja, és célirányos egészségnevelési kiadványokkal, figyelemfelhívó plakátokkal, szórólapokkal lássa el őket.

2.8.3. Oktatási intézmény Az óvodai, iskolai csoportos foglalkozások szervezése és szakmai irányítása a területileg illetékes fogorvos feladata. (Lásd 460–485. oldalak.)

2.8.4. A beteg otthona Ágyhoz, lakáshoz kötött betegek esetében szükség lehet a fogorvos és munkatársai segítségére az otthoni prevenciós tevékenységek ismereteinek átadásában, megtanításában. A beteg állapotától függően nemcsak a beteg instruálására, hanem a családtagok, a gondozók informálására is szükség van.

2.8.5. Gondozóintézetek, szociális otthonok Az időseket, fogyatékkal élőket, krónikus betegeket gondozó, hajléktalanokat ellátó hazai intézmények elhanyagolt színhelyei a fogászati gondozásnak. Sajnos általában nincs biztosítva a bentlakó személyek minimális szájápolása sem. Sok tennivaló vár ezen a területen a jövő fogászati ellátó hálózatára.

2.8.6. Egészségügyi társadalmi rendezvények, klubok, munkahelyek Alkalomszerűen a fogorvos és/vagy a szakdolgozó csatlakozhat különböző rendezvényekhez, ahol tanácsadással, bemutatással hasznos, figyelemfelhívó propagandát folytathat. Az egészségnevelés és -fejlesztés nagy kihívásai mindnyájunkat érintenek. Döntő kérdés, hogy mennyire vagyunk képesek az egészség értékeit, az ehhez kapcsolódó tennivalókat integrálni a mindennapi fogorvosi gyakorlatba. A paletta színes, tessék kipróbálni!

3. Várandós kismamák fogászati gondozásának prevenciós vonatkozásai (Nyárasdy Ida) Az édesanya, aki gyermekét várja, nem csak maximális tiszteletet és megbecsülést érdemel a társadalom részéről, de a magunk részéről is mindent meg kell tennünk a várandós kismama és születendő gyermeke egészségéért, illetve egészséges fogaiért. Nem elírás, hogy a baba egészségéért a fogszakorvosok is felelősek,


11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban hiszen ma már számos adat támasztja alá a parodontális (krónikus, gyulladásos) folyamatok és némely szisztémás betegség közötti összefüggést. Így a cardiovascularis betegségek, az ún. 2-es típusú diabetes mellitus, az osteoporosis mellett az ártalmas terhességi következményekről is beszélnünk kell, és célunknak kell tekinteni ezek prevencióját, illetve progressziójának meggátlását. Cél: a parodontális folyamatok kezelésével a szisztémás betegségek jobbítása, enyhítése (Kim és Amar, 2006). Az egészséges fogakért is sok a tennivalónk, hiszen a cariesesendőség ugyancsak fokozott ezekben a hónapokban. Nagyon fontos továbbá az anyai Streptococcus mutans-fertőzöttség csökkentése, a csecsemők primer-primer prevenciója érdekében.

3.1. Prenatalis prevenciós szempontok Az első trimeszter a terhesség igen kritikus fázisa. Valamennyi szerv fejlő-dése megkezdődik, így a fogágy már a 4-5. héten, közvetlenül a csontok iniciális mineralizációja után kezd kialakulni, a fogak fejlődése pedig a 9–12. héten. Ebben a nagyon kritikus időszakban, amikor sokszor a kismama még nem is sejti, hogy babát vár, érthető, hogy a különböző stresszek dento-oralis rendellenességek, például nyitott szájpad és ajak (a maxilla a 4–6. héten egyesül!) kifejlődését eredményezhetik. Egyéb etiológiai faktorok: genetikai vagy traumás eredetűek, de komolyabb vírusfertőzések vagy alkoholos toxicitás, dohányzás mind-mind fokozott veszélynek és esetleg irreverzíbilis károsodásnak teszik ki a kis fejlődő magzatot. Természetesen már ebben a korai fázisban is nagyon fontos a megfelelő táplálkozás – fehérjék, szénhidrátok, vitaminok, ásványi anyagok, nyomelemek bevitele (GoepferdésGarcia-Godoy, 1999). Ebben a szakaszban flexibilis fogászati program alkalmazása a célravezető: prevenció, monitorozás, és terápia csak a legszükségesebb esetben. Fogászati röntgenfelvételeket lehetőleg NE készítsünk, amennyiben elengedhetetlenül szükséges, nagyon gondos védelemben! Ajánlatos minden kezelést a második trimeszterben végezni és befejezni. Az első trimeszterben a magzat fejlődő szerveit ne érje semmiféle idegen hatás, a harmadikban pedig már a magzat súlya és elhelyezkedése teszi kényelmetlenné az édesanya hosszasabb kezelését a fogorvosi székben (Harris és Garcia-Godoy,1999). Célunk: a magzat és az anya egészségének megőrzése a fogászati prevenció – a caries és a parodontális folyamatok kialakulásának meggátlása, ill./és progressziójának redukálása – révén. Az anya (illetőleg a leendő szülők) sze-mélyes bevonása a prevencióba, a tanácsadásba, a fogászati kezelésekbe pedig nagy lehetőséget ad a fogorvos részére a születendő gyermek optimális gondozásához.

3.1.1. Az anya (leendő szülők) személyes bevonása a prevencióba, a tanácsadásba, a fogászati kezelésekbe Ezek a beszélgetések történhetnek a fogorvosi rendelőben, de kapcsolódhatnak a terhesgondozás foglalkozásaihoz is. Természetesen hatékonyabb az ún. „chair side”, szék melletti módszer, hiszen akkor megismerhetjük azokat a vonatkozásokat, amelyeket az anya már ismer, vagy éppen tévesen értelmez. A témaköröket két nagy csoportba oszthatjuk, azokkal kell foglalkoznunk, amelyek csak a szülőket, illetve azokkal, amelyek a születendő gyermeket érintik. →A szülőkkel kapcsolatos témakörhöz tartoznak olyan kérdések, mint a fogászati betegségek, a fokozott, optimális szájhigiénia szükségessége (caries, ill. terhességi gingivitis megelőzése!). Ismertetnünk kell azokat a változásokat, amelyek az anya szájegészségében bekövetkeznek (11.5. ábra). Beszélnünk kell a várandós kismamák fokozott édességfogyasztásáról és annak káros következményeiről. Igen sok téves képzet kering a terhesség anyai fogazatra gyakorolt káros hatásáról, például: „minden gyermek az anya egy fogába kerül”, vagy hogy a gyermek csontozatának fejlődése „kalciumot von ki az anya fogaiból”, holott csak arról van szó, hogy a fogak veszélyeztetettebbek a szuvasodásra. A szülők fogászati kezelése is természetesen ehhez a témakörhöz kapcsolódik.



11.5. ábra Tanácsadás várandós kismamának a helyes szájápolási tudnivalókról →A születendő gyermekkel kapcsolatban fel kell világosítanunk a szülő-ket a gyermek fejlődéséről, arról, hogy a szülők életvitele (dohányzás, alkoholizmus) milyen hatással lehet a gyermekre, és az olyan rossz szokás is ide tartozik, mint az édességfogyasztás, aminek a gyermek majd a későbbiekben szintén részese lesz. →Beszélnünk kell a különböző, terhesség alatt szedett gyógyszerek, és el-sősorban az „öngyógyítás” veszélyeiről, a helyes táplálkozásról (kalcium, fehérje, vitaminok) és a fluoridokról. A szoptatás fontosságát már most hangsúlyoznunk kell, megmagyarázva az érveket, hogy miért elengedhetetlenül szükséges. Beszélnünk kell továbbá a fogzásról és a cumizásról, a majd szükségessé váló első fogászati vizitről.

3.2. A kora-gyermekkori caries prevenciója A kora-gyermekkori caries prevenciója a „primer-primer prevenció”-val kez-dődik, ami jelenti a Streptococcus mutans (Str. mutans) -fertőzés prevencióját, megakadályozását. A Streptococcus mutans transzmissziója a caries keletkezésének feltétele, ugyanis a caries alapjában véve egy infekció! A fertőzés forrása elsősorban az édesanya, aki puszilgatja gyermekét, megkóstolja ételét, olykor nyálával nedvesíti meg a cumit, tehát az átvitel: főleg a mamától – direkt kontaktus a nyállal! A legsérülékenyebb kor: 6–31. hónap. A mama gyenge szájhigiénéje – magas Str. mutans-szám – nagyon korai magzati infekciót eredményez. A Streptococcus mutans így már gyakran az első fogak megjelenése előtt gyakorta megtalálható a szájüregben! A kora-gyermekkori caries prevencióját ezért már az intrauterin életben el kell kezdenünk és a kis csecsemő életében is folytatnunk kell: •A Streptococcus mutans-fertőzés prevenciója, késleltetése, ill. az aktivitás elfojtása, csökkentése; •az anya egészségének figyelése szülés előtt és után – ő az elsődleges fer-tőzésforrás. Prevenciós kezelés: baktériumszám meghatározása, a száj egészségének monitorozása az anyánál, majd a kisgyermeknél (Harris és Garcia-Godoy, 1999). Ennek fontosságát Edelstein már1989-benkimutatta: 93% szuvas fogú, még nem iskolás kisgyermek Str. mutans-tesztje pozitív volt. Ugyanakkor a nem fertőzött gyermekek 95%-a cariesmentes volt!


11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban Tehát az anyánál: optimalis szájhigiéne a lepedék biofilm eltávolításához és kémiai plakk-kontroll (a chlorhexidin szignifikánsan csökkenti a Str. mutans-számot!) elengedhetetlenül szükséges már a gyermek intrauterin életében. A kis csecsemőnél pedig nagyon fontos, hogy az édesanya szoptatással táplálja gyermekét, és az elaltatás (alvás), valamint a sétáltatás cumisüveg mint „nyugtatószer” alkalmazása nélkül történjen. Erre már a várandós kismamák figyelmét fel kell hívni, és fel kell készíteni őket ennek a rossz szokásnak az elkerülésére! A szoptatás fontossága ugyancsak olyan téma, amelynek nélkülözhetetlen fontossága már a babák intrauterin életében tudatosuljon a kismamákban.

3.3. A fogak elszíneződésének prevenciója Az intrauterin élet során természetesen csak azokról az ún. intrinsic faktorokról beszélhetünk, amelyek már az intrauterin életben problémát jelenthetnek. Ilyen készítmények például a tetracyclinek, amelyek már a terhesség 6. hónapjától veszélyt jelentenek. Vannak, akik ide sorolják az olyan veleszületett rendellenességeket is, mint a dentinogenesis imperfecta vagy az amelogenensis.

3.4. A várandós kismama fogászati gondozásának szükségessége A továbbiakban a várandós kismama szájegészségéről, illetve annak a születendő gyermekkel kapcsolatos vonatkozásairól kell beszélnünk.

3.4.1. Az anyai cariesszaporulat és erózió megelőzése Régi tévhitek: „Ca-vesztés a fogakból”, vagy: „minden gyermek az anyának egy fogába kerül”. Ezek olyan mítoszok, amelyek így, szó szerint értelmezve hamisak. Azonban longitudinális vizsgálatok adatai szerint kétségtelen összefüggés mutatható ki: a többször szült asszonyoknak magasabb a cariesintenzitása. Mi lehet akkor az ok? A cariesrizikó megnő, mert fokozott a dentális lepedék biofilm akkumuláció. Ennek okai: étkezési szokások megváltozása, például: a várandósság első heteiben cukorka szopogatása csökkenti a hányingert. A kismamákra egyébként is jellemző a fokozott „édességkívánás”, a gyakoribb, főétkezések közötti evés, eszegetés, főleg, ha az szénhidráttartalmú nassolás, mind-mind növeli a fogszuvasodás kialakulásának veszélyét. Fokozott édességfogyasztásnál a nyálban magasabb a Lactobacillus-szám. További rizikófaktort jelent, hogy várandós kismamák nyálának a pH-ja is alacsonyabb értékeket mutat (Laine és mtsai, 1988; D’Alessandro és mtsai, 1989). Prevenció: a szénhidrátszegény diéta, kevés nassolás, inkább gyümölcsfogyasztás, fluoridos fogpaszták alkalmazása. Az erózió rizikója is megnő, ugyanis a gyakori hányások, a savas ételek kívánása, fogyasztása, a sokszor gyakori gyomorsav-regurgitáció a palatinalis és lingualis felszínek erózióját okozhatják. A hányingert, hányást olykor a fogmosás is kiválthatja, és talán ezzel is magyarázható, hogy a kismamák gyenge szájhigiénét mutatnak. Prevenció: fluoridok alkalmazása. Így részint megelőzhető a demineralizáció, de mindenképp segítik a remineralizációt. Kevesebb savas étel fogyasztása is célszerű lenne (Harris és Garcia-Godoy, 1999). Utalunk továbbá egy korábbi fejezet prevenciót taglaló részeire (8. fejezet. A dentális erózió).

3.4.2. A terhességi ínygyulladás Ennek a témának a taglalása a parodontológiai tankönyvekben található, itt csak nagyon röviden és a prevenciós vonatkozásai miatt említjük meg (11.6. ábra). Előfordulási gyakorisága 35–100% közötti. Hormonális változások következményeként alakul ki, jellemzően két „csúcsponttal”: az emelkedő gonadotropinkoncentráció miatt az első trimeszterben jelentkezik először. Később, a felszaporodó ösztrogén és progeszteron miatt a második trimeszter vége felé és a harmadik kezdetén. Majd a csökkenő hormonszekréció miatt a gingivitis intenzitása is csökken (Sculean, 2000). A progeszteronnak és az ösztrogéneknek fontos szerepük van a subgingivalis mikroflórában. A Gram-pozitív subgingivalis flóra Gram-negatívra változik! 283 Created by XMLmind XSL-FO Converter.


11.6. ábra 24 éves nő terhességi ínygyulladása a terhesség 14. hetében (Orosz és mtsai, 2007) A progeszteronnak immunszupresszív hatása van, ezzel is magyarázható a plakkakkumuláció mennyiségétől függő erősebb ínyvérzés! Jellegzetes, de a szájhigiéne milyenségére is utal, hogy gyakoribb és intenzívebb azoknál a kismamáknál, akiknek már a terhességük előtt is volt ínygyulladásuk (Sculean, 2000). Epulis gravidarum – 0–9,6%-ban előforduló, jóindulatú, erősen vérző, a terhesség után általában visszafejlődő elváltozás (Sculean, 2000). Olyan proliferáció, amelynek oka lehet gyulladás, immunválasz a plakk irritáló hatására (11.7. ábra). A terhességi ínygyulladással szoros kapcsolatot mutat (Orosz és mtsai, 2007).



11.7. ábra Nagyméretű terhességi epulis a bal alsó quadránsban 16 hetes terhességnél (Orosz és mtsai, 2007) Terhesség alatt a véráramlás 30–50%-kal megnő (kicsattanó orcák), az ínynél ez a tény is hajlamosít az ínyvérzésre. Prevenció: fokozott, optimális szájhigiéne, mind a terhesség előtt, alatt és azt követően! A terhesség alatti elváltozások, noha átmeneti jellegűek, a panaszok csökkentésére az otthoni szájápolás mellett mindenképp ajánlott a professzionális fogtisztítás is. A rutin fogorvosi vizit és depurálás a 4. és 6. hónap között célszerű – ha nincs semmilyen fogászati probléma. Az otthoni szájápolást illetően pedig effektív fogmosás (íny is!) fluoridos fogpasztával, naponta kétszer (reggel és lefekvés előtt mindenképp); ennek fontosságára, továbbá a fogselyem legalább naponta egyszer (este) történő használatának elengedhetetlen szükségességére azért is fel kell hívnunk a figyelmet, mert a kismamák fáradtsága jellegzetes az esti órákban, és így hajlamosak mindezek elhagyására!

3.4.3. A koraszülés problémaköre A koraszülés a fő etiológiai tényező a neonatalis mortalitásnál és a komolyabb neurológiai megbetegedések mintegy felénél. Ismert rizikófaktorok: a dohányzás, az alkoholfogyasztás, az anya alacsony súlya (50 kg alatt), az ikerterhesség, az anya egészségügyi problémái, abnormális placenta, méh vagy cervix, korábbi koraszülés és a parodontális folyamatok. Természetesen egyéb tényezők: szociális körülmények is jelentőséggel bírnak. Kimutatták, hogy vidéken élő (falusi) és szegény asszonyok között is gyakoribb, mint a középosztálybelieknél (Jeffcoatés mtsai, 2001). Az újszülött alacsony születési súlya és a kismama parodontális státusa közötti összefüggés napjainkra eléggé nyilvánvalóvá vált. Az alacsony születési súllyal világra jövő és koraszülött babák mamájánál szignifikánsan rosszabb a parodontális státus, mint a normálisan születettekénél (Offenbacher és mtsai, 1996).


11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban Magyarországon, Szegeden is kimutatták, hogy a kezdeti, krónikus parodontális folyamatok a várandós kismamáknál koraszüléshez és alacsony születési súlyhoz vezethetnek (Radnaiés mtsai,2006). Pathomechanizmus: a parodontális folyamatok Gram-negatív bakteriális endotoxinjai cytokinek és prostaglandinok produkcióját stimulálják. A prostaglandinok és bizonyos cytokinek (interleukin-1β, interleukin6 és a tumor necrosis factor-α) megfelelő mennyiséget, koncentrációt elérve, stimulálják a szülést (Jeffcoatés mtsai, 2001). Egy másik hipotézis szerint a baktériumok és bakteriális termékek a marginalis parodontitisnél és gingivitisnél ideiglenes bacteriaemiát okoznak, és a placentamembránt hematogén úton elérve, gyulladást provokálnak, amely koraszülést indukál (Lópezés mtsai, 2005). Célunknak kell tekinteni, hogy a parodontális folyamatok kezelésével a szisztémás betegségek rizikóját csökkentsük. Így például: parodontális kezeléssel mind a koraszülést, mind az alacsony születési súlyt szignifikánsan lehetett redukálni a terhes kismamáknál (Lópezés mtsai, 2005). Prevenciós tanács: a terhességet tervező fiatalasszonyok próbálják megőrizni oralis egészségüket és így megakadályozni a parodontális folyamatok kialakulását! Így a lehető legkisebbre csökkenthető a gyógykezelések száma akkor, amikor mind az anya, mind a magzat a legsérülékenyebb (Jeffcoat és mtsai, 2001).

3.4.4. Terhesség és dohányzás A dohányzás hatása a fogamzásra: •a terhességi incidencia csak 60–90% közötti a dohányzóknál (a nem dohányzókét 100%-nak tekintve) (Curtis és mtsai, 1997); •fokozott rizikófaktor a primer és szekunder meddőségnél (Phippsés mtsai, 1987). A dohányzás hatása a terhességre: •méhen kívüli terhesség – dohányzóknál nagyobb a rizikó (a dohányzás ugyanis gyengítheti a méhkürti transzportot); •korai burokrepedést, korai lepényleválást (abruptio placentae) okozhat. Placenta previa (mélyen fekvő méhlepény) kialakulásához vezethet – a krónikus hypoxia ugyanis a placenta megnagyobbodását okozza; •spontán vetélést okozhat, mert a nikotin és a CO toxikus a fejlődő magzatra; •az anya dohányzása, koffeinfogyasztással együtt fokozza a koraszülés gyakoriságát; •a dohányzás abbahagyása a terhesség idején redukálja a koraszülési hajlamot. A dohányzás és a koraszülés közötti kapcsolatra utal, hogy a nikotin okozta vasoconstrictio a placentában megindíthatja a szülést, illetve, hogy a keringő katekolaminok magasabb koncentrációja koraszülést siettethet. 40 éve ismert tény a dohányzás és a csökkent születési súly közötti összefüggés, és ebben a vonatkozásban a dohányzás egyéb tényezőktől független faktor. •Perinatalis halálozás rizikója (halvaszületés, ill. neonatalis halálozás) és a hirtelen bölcsőhalál (sudden infant death syndrome [SIDS]) is gyakoribb dohányzó asszonyoknál; •a dohányzó anyák kevésbé kedvelik a szoptatást, és hamarabb választják el a kisdedeket, mint a nemdohányzók, és anyatejproduktumuk is kevesebb.

3.4.5. Táplálkozási tanácsok Az optimális táplálkozás mind a születendő magzat, mind a várandós kismama egészsége szempontjából nagyon fontos. Különösen a vitaminok és az ásványi anyagok bevitele, tartózkodás az alkoholtól, a kávétól és a dohányzástól. Javasolható a vasat tartalmazó táplálékok fokozott fogyasztása (zöld, „leveles” zöldségek; bab, lencse, teljeskiőrlésű gabona, magok [napraforgó- és tökmag], dió, búzakorpa, tojás, sárgabarack, őszibarack).


11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban Fontos felhívni a kismamák figyelmét, hogy a C-vitamin a vas felszívódását segíti, az étkezéshez fogyasztott limonádé fokozott vasbevitelt eredményez. A teától célszerű tartózkodni, főleg étkezéshez kapcsolódóan, mert a vas felszívódását nehezíti. Ugyancsak előnyös a magas folsavtartalmú ételek, termések fogyasztása (bab, búzakorpa, mogyoró), mert ezek is segítik a vas abszorpcióját. A fejezet elején pedig már felsoroltuk a többi, az egészséges táplálkozáshoz nélkülözhetetlen tápanyagot.

3.4.6. Szájhigiénés tanácsok Várandós kismamák szájhigiéniájára szinte az egész fejezet során történt utalás. Itt most csak néhány pontban, mintegy összefoglalásul felsoroljuk a legfontosabbakat: •lehetőség szerint minden főétkezés után, de este és reggel mindenképp fogmosás; •lágy sörtéjű fogkefe használata – az íny védelmére és tisztítására; •fogselyem alkalmazása – az esti fogmosás alkalmával; •hányás után szájöblítés – vízzel, lehetőleg fluoridot tartalmazó ásványvízzel, fogmosás csak mintegy másfél óra elteltével – az erózió és az abrázió együttes, jelentős foganyagveszteséget okozó hatásának kivédésére; •rendszeres fogászati kontroll; •professzionális fogtisztítás.

4. Prevenció a kisgyermekek hároméves koráig (Nyárasdy Ida) Már az előző fejezetben többször utaltunk olyan vonatkozásokra, amelyeket a megszületett csecsemő, illetve a kisgyermek „extrauterin” egészségének érdekében kell megtennünk. A fogorvosoknak feladatuk, hogy már ebben az életkorban megteremtsék annak lehetőségét, hogy jövendő életüket minél tovább ép fogakkal, egészséges szájjal éljék. Minden csecsemőnek és kisgyermeknek biztosítanunk kell a következő szolgáltatásokat: •megszervezni az első (korai) fogorvosi vizitet a gyermek 12-18 hónapos kora között; •felbecsülni az esetleges majdani rizikópácienseket; •kiértékelni a csecsemőnél a fluorid-státust, és megadni a megfelelő ajánlásokat; •demonstrálni a helyes fogápolási módszert; •megbeszélni pl. a cumi előnyeit, hátrányait stb.; •kezelni a csecsemő/kisgyermek korán diagnosztizált kezdődő cariesét; •készen állni bármely akut probléma megoldására a nap 24 órájában; •az esetleg szükséges speciális konzultációk és kezelések lehetőségét megteremteni. Végül, de messze nem utolsó sorban szoros kollaborációt teremteni a fogorvos, a gyermekorvos, a nővérekgondozónők, a dietetikus szakemberek és a szociális szakemberek között (Goepferdés Garcia-Godoy, 1999).

4.1. A fogzás Ez a téma a gyermekfogászati tankönyvekben szerepel. Itt csak néhány prevenciós vonatkozásra utalunk. A fogazati fejlődés: a fogatlan újszülöttől a kisgyermek két-három éves koráig tart. Ekkora már komplett a tejfogazat (20 tejfog). Azonban sajnos – különböző okok miatt – lehetnek fejlődési rendellenességek, például: nyitott szájpad, számbeli fogazati eltérések stb. Erre a három évre tehető, és részben a fogzással is kapcsolatos, 287 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban hogy már az alig kibújt néhány kis tejfogon is megjelenhet a caries (baby bottle-szindróma) és harapási rendellenességek, fogívszűkületek (nem szoptatással táplált babák és/vagy ujjszopás) stb. is kialakulhatnak. A fogzás az első fogászati esemény – természetes phenomén, bár néha szisztémás betegségek tünetei is megjelenhetnek. Olykor láz, gyakrabban csak hőemelkedés, hasmenés, ilyenkor fokozott a kiszáradás veszélye, erre figyelmeztessük a szülőket. Gyomor-bél panaszok is jelentkezhetnek, a csecsemők étvágytalanok. Mindig megjelenő „kísérő” tünet a fokozott nyálzás, a csecsemők nyűgössége, éjszakai álmatlansága. Palliatív kezelésekkel, mint „hűtött rágó”, lázcsillapítás, fokozott folyadékbevitel, fájdalomcsillapítók, a tüneteket enyhíthetjük. Ezekre a jelenségekre a tapasztalatlan kismamákat már a várandósságuk alatt célszerű felkészíteni, hogy alkalom adtán ne ijedjenek meg, ne essenek pánikba.

4.2. Az első fogorvosi vizit American Academy of Paediatric Dentistry ajánlása szerint a csecsemők fogorvosi-fogászati gondozásának megkezdése – az orális egészség megtartása érdekében – az első tejfogak előtörése után röviddel történjen. Így az első vizit nem később, mint a gyermek 12 hónapos korában legyen, az első születésnap környékén! (Ekkor már általában 8 kis tejfog tört elő, négy alsó és négy felső metsző.) Az első fogorvosi látogatás során tudatosítani kell a szülőkkel az otthoni gondozás jelentőségét, azt a tényt, hogy a szülők felelősek a szájegészségi program megvalósításáért, a prevenciós szemléletű fogorvos és személyzete vezetésével. Az otthoni gondozási program egészséges étkezési programot, optimális, egyénre szabott fluoridálási programot és plakkeltávolítást jelent. Az első fogorvosi vizit során kell meghatározni és megváltoztatni •a káros táplálkozási szokásokat, redukálva a potenciálisan cariesrizikót jelentő faktorokat; •a szülőket támogatni/segíteni a gyermekek alacsony cariesrizikójú nassolási és étkezési szokásainak kialakításában; •elmagyarázni és megmutatni a szülőknek a csecsemők és a kisgyermekek fogtisztítási módszereit; •egy optimális, egyéni fluoridálási programot kidolgozni; •a gyermeknek a fogászati ellátást, a fogorvosi miliőt kellemes, nem szorongást, félelmet keltő módon bemutatni; •felkészíteni a szülőket a gyermekek különböző fogászati „történéseire“és az esetleges balesetekre (Goepferdés Garcia-Godoy, 1999). A csecsemő és a kisgyermek vizsgálata: azanamnézis felvétele és az adott táplálási módszer analízise után következik a vizsgálat. Az anya ölében tartsa gyermekét a fogorvosi kezelőszékben, vagy ajánlják, hogy ún. „térd a térdhez” pozícióban történjen, amikor az anya és a fogorvos egymással szemben ülve térdeikre fektetik a kicsit, és így „barátságos” körülmények között megtörténhet a fej-nyak régió kiértékelése, vizsgálható a fogászati kórfolyamatok kialakulásának rizikója. A szájüreg inspectiója során detektálhatóak a patológiás folyamatok, nagyon lényeges a korai diagnózis lehetősége. Fontos ismernünk a gyermek szociális és pszichikai környezetét. Végül a következő (kontroll) vizsgálat idejében kell megállapodnunk (Goepferdés Garcia-Godoy, 1999).

4.3. A kisgyermekkori caries és megelőzése A kora-gyermekkori caries prevenciója a Streptococcus mutans transzmissziójának prevenciójával kezdődik, ahogy ezt már az előző alfejezetben taglaltuk. Amennyiben ezt nem sikerül elérnünk, továbbá az édesanya nem helyesen táplálja gyermekét, illetve egyéb helytelen módszerekkel próbálja megnyugtatni, illetve elaltatni gyermekét, a kisgyermekek általában felső, elülső tejfogain hamarosan megjelennek a nagyon jellegzetes szuvasodások, amelyeknek gyakorlatilag egyetlen terápiája van, a prevenció.

4.3.1. A „baby bottle” szindróma A cumisüveg mint „nyugtató“ alkalmazása nagyon veszélyes, pedig hányszor látunk babakocsiban alvó gyermeket szájában a cumisüveggel, ami valamilyen cukros folyadékot, kakaót, gyümölcslevet tartalmaz. Ebben a cukros folyadékban akár órák hosszat is „úszhatnak”a fogak, hiszen az alvó gyermek nem nyel, és az utolsó 288 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban korty folyadék a szájában marad. Innen már egyenes az út a caries kifejlődéséhez: baktériumok – metabolizmus – savak – caries! Caries incipiens, majd rövidesen már a barnára színeződött szuvas dentint látjuk (progresszió) (11.8. ábra) – rövidesen a korona is elpusztul (11.9. ábra), és maradnak az exponálódott gyökérfelszínek az alveolusban (Kidd és Smith, 1996). A kialakuló kórkép: az ún. „baby bottle” szindróma, a Streptococcus mutans-fertőzés mellett a gyermekek helytelen táplálásának következménye. Szinonimái: nursing bottle caries, bottle caries, korai kisgyermekkori caries. A korai felismerés és beavatkozás a progresszió sikeres kezelésének feltétele. Először a felső metszők érintettek, gyakran már 12–28 hónapos korban, sokszor a fogak nyelv felőli oldalán (diagnózis!). Az alsók általában nem érintettek – a nyelv fedi, védi ezeket. Ezért is nagy a jelentősége már az egyévesek fogorvosi vizsgálatának!

11.8. ábra „Baby bottle” szindróma – a tejmetszők nyaki területein a dentin már körkörösen szuvas (Kidd és Smith, 1996)

11.9. ábra „Baby bottle” szindróma – rövidesen a korona is elpusztul


11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban Etiológiai tényezők: →baktériumok: Str. mutans és egyéb baktériumok, →szubsztrátum: a cumisüveg tartalma és „használatának” időtartama, gyakorisága. Az a tény, hogy a kisgyermek hány hónapos koráig „cumis-üveg-függő“ – nagyon fontos tényező. A szubsztrátumot illetően a különböző dzsúszok magas fruktózkoncentrációval, tej, tea, kakaó – cukorral, édes folyadékok (szörpök) – fermentálható szénhidráttal. De olyan faktorok is, mint a cumi cukorba, mézbe, lekvárba „mártogatása”.

4.3.2. A „baby bottle” szindróma megelőzése A cumisüveg használata szokássá/„szenvedéllyé” válhat! További hátrány a magas, de nem megfelelő kalóriabevitel – a további ételfogyasztástól mintegy „távol tartja” a gyermeket – nem megfelelő táplálkozás! Kezelés: remineralizáció (az első fogorvosi vizit és a korai diagnózis fontossága) vagy koronák (acél v. leplezett) (Goepferdés Garcia-Godoy, 1999); ezek kivitelezése azonban ilyen kis gyermekeknél nagyon nehéz, esetleg pulpakezelés. Ezek a tények is alátámasztják a prevenció jelentőségét. Prevenció: a szülők felvilágosításával, nevelésével kezdődik – már a magzat intrauterin életében. A primerprimer prevenció megvalósítása és a szabályos fogtisztítás már a fogakkal még nem rendelkező babáknál is szükséges: steril gézzel az íny letörlése szopás után. Ez általában olyan „akadályba” ütközhet, hogy a babák a szopás végére mély álomba zuhannak. Cumisüveg helyett csésze használata ajánlott, már az egyéves születésnap előtt. A csecsemő/kisgyermek soha ne aludjon el cumisüveggel a szájában – főleg ne szénhidráttartalmú folyadékkal töltve. A cumisüveg ne „nyugtatószer” legyen – főleg ne egész napon át. Amennyiben a kisded nem képes másképp elaludni, vízzel töltött üveget kapjon. Noha a gyermekorvosok és a védőnők még napjainkban is javasolják a kisbabák folyadékpótlására a teát (amit megcukroznak), hívjuk fel a figyelmet az üzletekben megvásárolható „baba-vizek” fogyasztására – tea helyett. Végül, de messze nem utolsó sorban az első fogorvosi vizit hamarosan kövesse az első fogak áttörését (Goepferd és Garcia-Godoy, 1999; Axelsson, 2000).

4.4. A kisgyermekek szájápolása Az előző részekben már többször utaltunk a kisbabák körüli szájápolási teen-dőkre. A kisbabák ínyét minden szoptatás/etetés után száraz vagy nedves gézdarabkával vagy speciális törlővel (11.10.a-b-c ábra) töröljük át. Az első tejfogak megjelenése után pedig már a fogakat kis fogkefével gyengéden dörzsöljük, tisztítsuk le. Kapható olyan piciny műanyag kefe, amely a szülő ujjára rögzíthető, mintegy felhúzható, ujjvédőhöz hasonló műanyag tokkal egybe-préselt (11.11.a-b ábra), vagy pedig nagyon piciny fejű és nagyon puha baba-fogkefe is (11.12. ábra). A 10 hónapos babáknak – felügyelet mellett – ezt kézbe is adhatjuk, ismerkedésre. Természetesen ilyenkor még „üres” fogkefével történik a fogmosás, hiszen a fogpasztát lenyelnék.

11.10. ábra Speciális textil törlő az íny tisztításához



11.11. ábra Ujjvédőhöz hasonló, műanyag tokkal egybepréselt „fogkefe” az első kis tejfogak

tisztításához A gyermek hároméves koráig a szülő feladata a fogmosás. Amikor már a gyermek megbízhatóan tud öblíteni, és biztosak lehetünk abban, hogy nem nyeli le a fluoridot tartalmazó gyermek-fogkrémet, nagyon kicsi, zöldborsónyi mennyiséget vihetünk fel a sörték tetejére. A gyermekeknek gyártott fogpaszták használatára nyomatékosan hívjuk fel a szülők figyelmét, mert ezeknek a fluoridtartalma jóval alacsonyabb, mint a felnőtteké. Optimálisnak a 250 ppm-es koncentrációt lehet tekinteni. Természetesen megfelelő méretű gyermek-fogkefével történjen a lepedék eltávolítása. Nagyon kell a szülőknek arra ügyelni, hogy a gyermek ne nyelje le a fogpasztát, illetve, hogy alapos öblítés során az öblítővizet se. Így elkerülhető a fluorózis. A felső metszőfogak maturációs fázisa a 22–26 hónapos korra tehető, ekkor a legnagyobb a fluorózis veszélye (Evans és Stamm,1991). Fluorózisveszély: 40–100 µg/kg testsúly/nap bevitelnél áll fenn, ami természetesen a folyadékkal, táplálékkal és az esetlegesen a fogpasztával, szájvízzel és rágókkal lenyelt napi mennyiségből adódik össze. Éppen ezért nagyon fontos a szülői fogmosás, noha a kisgyermekek néha sokkal függetlenebbek szeretnének lenni, mint arra valójában képesek. Például a fogmosás utánzására – szülői segítség nélkül.

5. Óvodáskorú gyermekek preventív fogászati gondozása (Szőke Judit) Az óvodáskor döntően a tejfogazat időszaka. Ugyanakkor az óvodáskor vége a fogváltáskezdetének időszaka is, ami igen veszélyeztetett periódus a gyermek életében az első maradó moláris fogak szempontjából. A 291 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban fogszuvasodás az egyik leggyakoribb fertőzőgyermekbetegség. A hároméves gyermekek egyharmadának már van beteg tejfoga, s az óvodáskor végén csak egyharmaduk rendelkezik ép tejfogazattal. Az óvodáskor a személyiségfejlődés, a tudatformálás tekintetében az egyik legfontosabb időszak. A tapasztalat azt mutatja, hogy az egészséges életmódra nevelés akkor a legsikeresebb, ha már korán gyermekkorban elkezdődik. Ezért az egészségnevelés terén ezt a korosztályt feltétlenül meg kell célozni. De nemcsak a gyermeket, hanem szociális környezetét is el kell érni. Egyéni és csoportos formában történhet mindez. A kisgyermekek orális egészsége, egészségnevelése három alappilléren nyugszik: →a család, →a nevelési intézmény (óvoda), →az egészségügyi intézményrendszer (fogorvos és szakdolgozók). E három rendszer között megfelelő együttműködés kialakítása szükséges a prevenció érdekében. A fogorvos mint az egészség őre, elvileg ott van az óvodában, de minimális időt tölt el a gyerekekkel, a szűréseken kívül más kapcsolata nemigen van sem velük, sem az óvónőkkel, sem a szülőkkel. Így a fogorvos tanácsadói mivolta általában háttérbe szorul. A cél érdekében mindegyik félnek lépnie kell a másik felé. Nyitni kell a szülőknek az óvoda és a fogorvos felé, a fogászati team képviselőinek pedig az óvoda és a szülő felé. A fogorvosnak a lehetőségekhez képest több időt kell szentelni az óvodai környezet figyelemmel kísérésére, az egészségnevelő munkára, és tevékenységének nem csak a szűrővizsgálatokra kell korlátozódnia. Így a gondozás valóban preventív jellegűvé válhatna. Az óvodai nevelés országos alapprogramja megköveteli, hogy az óvodai nevelés segítse az egészséges életmód iránti igény kifejlődését, a testápolási szokások kialakítását. Alapvető óvónői feladat a gyermekek higiéniai tennivalókra való szoktatása, és a folyamatos gyakorlás, ellenőrzés, korrekció. A fogorvosi team dolga, hogy csatlakozzon ehhez a programhoz, és szakmai tekintélyét, tudását hasznosítsa óvodai gondozómunkája során. Segítse az óvodapedagógusok munkáját, bővítse ismereteiket, lássa el őket naprakész, tudományosan megalapozott ismeretekkel. Vegyen részt maga is (és munkatársai) ak-tívan az egészségnevelésben, hiszen az óvodai megelőző foglalkozások tartása nagyszerű alkalmat kínál a gyerekekkel való érzelmi kapcsolat kialakítására, mely a későbbiekben a rendelői találkozások alkalmával kamatoztatható.

5.1. A fogorvos preventív gondozómunkájának főbb területei Kisgyermekkorban a leggyakoribb szájüregi megbetegedés a fogszuvasodás, ezért a megelőzésnek elsősorban erre kell irányulnia. A preventív gondozás többirányú megközelítést igényel, mivel a fogszuvasodást több tényező együttes hatása okozza. Tejfogazatban ínygyulladás ritkán fordul elő, legfeljebb csak erősen destruált fogak, gyökerek körül vagy tartós szájlégzés esetén. A prevenciós munka színhelyei: →Óvodában –Csoportos megelőző foglalkozások tartása gyermekek részére; –óvodai pedagógusok edukálása, ismereteiknek bővítése; –szülők csoportos felvilágosítása szülői értekezleten; –szűrővizsgálatok végzése (az eredményről a szülő értesítése). →Rendelőben –Egyéni rizikóbecslés (általános és helyi tényezők felmérése alapján); –egyénre szabott prevenciós tanácsadás szülő, gondozó és gyermek részére (táplálkozási, szájhigiénés, egyéb); –preventív kezelések végzése a gyermek szükségleteinek megfelelően:


11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban –fluoridok professzionális helyi alkalmazása veszélyeztetett gyermekeknél – évente kétszer lakk alkalmazása a tejfogcaries megelőzésére és/ vagy például a „baby bottle” carieses folyamat megállítására, évente négyszer az áttörőben lévő maradó fogak védelmére; –antibakteriális (1% chlorhexidin tartalmú) lakk alkalmazása szuvas tejmolárisokra az első maradó moláris áttörése idején. A lakk csökkenti a Str. mutans áttelepülését az áttörőben lévő maradó fogra (Alaki és mtsai, 2002); –barázdazárás az áttörőben lévő és/vagy már áttört első maradó molárisoknál – különösen veszélyeztetett gyerek vagy rizikó-fogfelszín esetén; –a rizikókorcsoport (5–7 év) kiemelt gondozása – az áttörőben lévő maradó fogak intenzív megelőző kezelése, speciális fogmosási technika tanítása. →Egyéb helyen Előnyös, ha a fogorvos jó kapcsolatot épít ki a területileg illetékes gyerekorvossal és védőnővel. Felvilágosítja őket a korszerű prevenciós technikákról. Ők gyakrabban találkoznak a gyermekkel és szüleivel, tehát közreműködhetnek a gyermek fogorvoshoz irányításában.

5.2. Óvodai csoportos foglalkozások Az óvoda, az óvodai környezet általában ideális lehetőséget kínál az egészségnevelőnek. Az itteni munkát megkönnyíti és segíti, hogy többnyire jól együttműködő óvónői gárda van jelen. A jó óvodai viszonyok, higiénés rend, a törekvés a tisztaság és a testápolási szokások kialakítására és fenntartására, mind-mind kedvező objektív feltételeket jelentenek az egészségneveléshez. Rendszerint adottak a szájápolási eszközök, a gyermekeknek óvodai jellel ellátott fogkeféjük és fogmosópoharuk van. Óvodásoknál a legfontosabb nevelési célkitűzés a fogmosás szokásának kialakítása és gyakorlása. Tulajdonképpen úgynevezett, „önmagától függő” szokás kialakítása a cél. Ezen kívül csak minimális dentális ismeretanyag elsajátíttatására törekszünk. Munkánk során építünk a gyermek utánzási hajlamára („olyanná lenni” vágy), és kihasználjuk önállósági törekvéseit („én tudom”, „én csinálom” öröme). Fokozottan ügyelni kell arra, hogy szemléletes és képszerű formákat használjunk. Logikus okfejtéssel nem érhetünk el eredményt, hiszen ebben az életkorban még nincs „elővételezett jó”, így ennek nincs meg az érzelmi fedezete sem. A fogászati egészségtan-tanítás, az ún. dentális edukáció során több síkon, több irányban kívánunk hatást gyakorolni. A foglalkozás célja: –hasznos fogászati megelőző ismeretek átadása, –egészségvédő magatartás, szokások kialakítása, –orálhigiénés manuális készség fejlesztése (fogkefe használata), –jó kapcsolat teremtése a gyerekekkel és az óvónőkkel. A nevelési célkitűzés ily módon –érzelmi (emocionális) síkon, –értelmi (elméleti) síkon és –gyakorlati síkon (manuális ügyességfejlesztés) valósul meg. Attól függően, hogy milyen korcsoporttal dolgozunk, határozzuk meg a foglalkozások pedagógiai célkitűzéseit, témáját, időtartamát. Ennek megfelelően választjuk ki az adott lehetőségek közül a leghatékonyabbnak ígérkező módszer(eke)t, és állítjuk össze a szemléltető anyagok és eszközök tárát. Óvodai csoportokban évente két alkalommal javasolt megelőző foglalkozást tartani.


11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban A foglalkozások időpontját célszerű az intézmény vezetőjével előre egyeztetni. A foglalkozás helye: csoportszoba, (és/vagy óvodai mosdó), időtartama 20–30 perc (11.13. ábra).

11.12. ábra 10 hónapos kortól már kézbe adható (ismerkedésre) az ilyen kisfejű, puha fogkefe A megelőző fogászati gyakorlat általában két részből áll: elmélet és gyakorlat, azaz: egy „fogas” téma feldolgozása és manuális fogkefegyakorlat (és/vagy fogmosás fluoridos gyermekfogkrémmel).

5.3. Javasolt témakörök és tancélok az óvodai nevelésben →Kiscsoportosok részére 1. gyakorlat Téma: a táplálkozás; Tancél: a gyermek tudja megkülönböztetni a „fog-barát” és „nem barát” ételeket, italokat, egyszerűen megmagyarázni a különböző ételek (italok) hovatartozását. 2. gyakorlat Téma: a szájápolás; Tancél: a gyermek tudja felsorolni a fogápolás eszközeit, megfelelően megfogni a fogkefét, bemutatni a tanult alapmozgásokat (rágófelszínen, esetleg külső felszínen is) „szárazon”. →Középső csoportban 3. gyakorlat Téma: a szájápolási ismeretek elmélyítése és bővítése; Tancél: a gyermek tudja felsorolni a fogápolás eszközeit és a jó fogkefe ismérveit, megnevezni a fogkefe részeit (nyél, fej), bemutatni az alapmozgásokat az összes fogfelszínen (rágó, külső, belső), elvégezni a fogmosás lépéseit a helyes sorrendben. 4. gyakorlat 294 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban Téma: a fogorvos szerepe, fogorvosi rendelő, gép, szék, egyszerű műszerek, vizsgálat, fogmosás fürdőszobában; Tancél: a gyermek tudja elmondani a fogorvosi vizsgálat célját, módját, elvégezni a fogmosás lépéseit a helyes sorrendben a mosdónál. →Nagycsoportban 5. gyakorlat Téma: a megelőzés fogalma, módszerei, a leggyakoribb fogbetegség: a fogszuvasodás; Tancél: a gyermek tudja egyszerűen megmagyarázni, hogy mit jelent a megelőzés, megmutatni az egészséges, illetve a szuvas fogait a saját szájában. 6. gyakorlat Téma: a fog részei, tej- és maradó fogazat, fogváltás; Tancél: a gyermek tudja felsorolni a fog részeit, különbséget tenni tej- és maradó fogak között, megmutatni a saját szájában a már áttört maradó fogait (első nagyőrlő, és/vagy metszőfog).

5.4. Felnőtteknek – szülőknek, gondozóknak, óvodapedagógusoknak – szóló üzenetek A gyermekek tanítása mellett a fogorvosi team fontos feladata a szülők, a gondozók és az óvónők oktatása, ismereteinek bővítése. A szülő elérése jelenti a legnagyobb problémát. A fogorvos ugyanis leginkább csak akkor találkozik vele, ha már késő: azaz fájdalom, panasz esetén. Ritka az a szülő, aki megelőző jelleggel elviszi gyermekét ellenőrzésre. A fogorvosnak kezdeményeznie kell a kapcsolatfelvételt, ezt legegyszerűbben az óvodán keresztül teheti. Ott elérheti őket csoportosan a szülői értekezleten. Az egyéni beszélgetésekre a rendelőben kerülhet sor. Melyek a legfontosabb üzenetek? •Az eredendően egészséges tejfogak jelentőségét nem szabad lebecsülni! Egészségesen kell azokat megőrizni a fogváltás idejéig. Ez több szempontból is fontos: rágás, beszéd, hangképzés, esztétikum, helyfenntartás a maradó fogak számára. •A táplálék fizikai tulajdonságai erőteljes rágásra, aktív izommunkára késztessék a gyermeket. A rágással kapcsolatos izommunka az állcsontok, a rágóizmok és a fogak fejlődésének hatásos ingere. Az aktív rágás fokozza a nyáltermelést. A nyál pedig a szájüreg és a fogak legfontosabb védőfaktora. • Minél ritkábban édességet! Édességet csak főétkezés alkalmával adjunk! Köztes étkezéskor egészséges rágcsálnivaló, zöldség, gyümölcs dió, mogyoró, rostdús kenyér, sajt, tej, joghurt ajánlott. • Ne túl sok édességet! Gyermekeink a javasolt cukormennyiség kétszeresét fogyasztják. A túlzott bevitel nemcsak a fogakra lehet káros, hanem az általános egészség szempontjából sem előnyös. • Folyadékpótlásra legjobb a víz. Javasolható italok még: szénsavmentes ásványvíz, tej, préselt gyümölcslevek. Az üdítőitalok, szörpök nagy rejtett cukorbevitelt, „luxus kalóriát” jelentenek, veszélyeztetik a fogak épségét, elveszik az étvágyat, a szomjat nem oltják. • Az esti fogmosás után tilos az étkezés, csak tiszta víz megengedett. •A fogakat naponta legalább kétszer kívánatos megtisztítani. A kisgyermek fogkeféje legyen kisfejű, puha, műanyag szálú, és használjon fluoridtartalmú gyermekfogkrémet, melyből borsónyi mennyiség kerüljön a fogkefére. A fogkrémet mindig a szülő, a gondozó adagolja. •A fogápolási eszközöket (fogkefe, pohár) úgy kell elhelyezni, hogy a gyermek maga is elérhesse, hiszen fogmosáskor is már önállóságra törekszik. Hagyjuk is őt önállóan tevékenykedni, de a szülői segítség és felügyelet soha nem maradhat el (11.14. ábra).A szülői példamutatás mindennél hatásosabb. Az együtt végzett játékos fogmosás öröme segít megalapozni a később magától értetődő szokást.



11.13. ábra Csoportos fogmosási gyakorlat az óvodában •Az alapos szájápolás nem egyszerű dolog, hosszú időt igényel az elsajátítása. A marokra fogott fogkefét a rágófelszíneken előre-hátra, a fogak külső felszínén – az összezárt fogsorokon – körkörösen mozgatjuk. A külső felszínek tisztítása kiegészíthető még egy lefelé, illetve felfelé irányuló mozgással, mindig az íny felől indulva. A belső felszínek mosása ugyanígy történik. Fokozott figyelmet kell fordítani az áttörőben lévő maradó fogak tisztítására, mert azok fogkefével nehezen érhetők el, és ezért speciális fogmosási technikára van szükség (ld. 11.17a, b ábra). • A fluoridok fogvédő hatása tudományosan igazolt tény. A fluoridok csökkentik a fogzománc savoldékonyságát, és elősegítik a kioldódott ásványi anyagok visszaépülését. A megelőző hatás elsősorban helyileg érvényesül, így a leghatásosabb védelmet a fluoridtartalmú gyermek-fogkrémmel való napi kétszeri fogmosás jelenti. •A fogszuvasodás szempontjából erősen veszélyeztetett gyermeknek – az egyéni szükséglet függvényében – étrendi fluoridkiegészítést (tablettát) is javasolhat a gyermekorvos/fogorvos. Az előírás szerinti pontos adagolás a szülő feladata. •Az óvodáskor végén megkezdődik a fogváltás hosszú évekig tartó folyamata. Általában a sorban utolsó tejfogak mögött megjelenik az első maradó fog, tulajdonképpen fogváltás nélkül, ugyanis nincs tejfog elődje. A szülő gyakran ezt is tejfognak véli, és nem nagyon törődik vele. A fogváltás kezdete – az első maradó rágófogak áttörési ideje – rizikóperiódusnak minősül. •A barázdazárás biztonságos és fájdalommentes prevenciós eljárás a fogszuvasodás megelőzésére és/vagy egyszerű terápiás eljárás a kezdődő szuvasodási folyamat megállítására a fogak barázdáinak és gödröcskéinek a területén. •A fogak mély, szövevényes barázdarendszerét és gödröcskéit – különösen a maradó rágófogak hosszú erupciós periódusában – fogkefével nem lehet tökéletesen megtisztítani, ezért javasolt azokat barázdazáró anyaggal lefedni. Így a fogfelszín öntisztulóvá válik és kevésbé lesz fogékony a szuvasodásra. Az áttörőben lévő vagy már áttört első maradó őrlőfogak veszélyeztetett felszínén érdemes barázdazárást végezni elsősorban a cariesfogékony 5–7 éves gyermekeknél. • Az első találkozás a fogorvossal akkor történjen, amikor a gyermeknek még nincsen panasza. A kezelést nem igénylő, fájdalommentes fogorvosi vizsgálat vagy fogtisztítás jó alkalom arra, hogy a gyermek megismerje fogorvosát, a rendelőt, és kedvező benyomásokat szerezzen. A rendszeres, legalább félévenkénti fogorvosi ellenőrzés(11.15. ábra) elősegíti a bizalmas orvos-beteg kapcsolat kialakulását, és lehetővé teszi megelőző 296 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban módszerek alkalmazását, illetve a betegségek korai felismerését, orvoslását. A szuvas tejfogat természetesen kezelni kell.

11.14. ábra Szülői felügyelet és segítség

5.5. A WHO fogászati célkitűzései és a hazai orális egészségi állapot jellemzői A WHO fogászati célkitűzése 2020-ra a 6 éves gyermekekre vonatkozóan: a 6 évesek 80%-a ép fogazattal rendelkezzen. Hazai adatok: országos vizsgálatok eredménye alapján a 6 éves gyermekek 41%-ának van csak egészséges fogazata (Szőke J., 2008).

6. Fogászati megelőzés iskoláskorban (Szőke Judit) A gyermek- és serdülőkor az egészségi állapot jelen- és még inkább jövőbeli alakulása szempontjából sajátos, alapvetően fontos időszak. Ennek a fejlődési periódusnak milyensége, jó vagy rossz volta nyomot hagy az egyén egész életén. Ekkor alakulnak ki a szokások, ekkor bontakoznak ki azok a magatartásmódok, amelyek a későbbiekben meghatározóak lesznek. Ekkor még kevésbé rögzültek a szokások, könnyebben formálható és befolyásolható a magatartás. Az iskolai évek során a gyerekek fontos absztraháló képességekre tesznek szert, fokozódik a komplex mozgásfolyamatok ellenőrzésének képessége is. Az iskolai évek alatt zajlik a fogváltás hosszú évekig tartó folyamata, hozzávetőlegesen a 6–13. életév között. Ugyanakkor a maradó fogak szuvasodása ebben a korban a legintenzívebb, a tizenéveseknél megjelenik az approximális caries is. A fogágy is veszélybe kerül, egyre erőteljesebbé válik a gingivitis, egyre több gyermeknek van fogköve. Ebben az életszakaszban kell az eredendően ép tejfogazatot a fogváltás idejéig továbbra is megőrizni, és a maradó fogazat egészségét egész életre megalapozni, s jó esélyt teremteni ahhoz, hogy az egész életen át funkcióképesen és esztétikailag kielégítő módon megmaradjon. A dentális caries – annak ellenére, hogy elsősorban a gyermekek cariesprevalenciája jelentősen csökkent az utóbbi évtizedekben – még mindig komoly népegészségügyi problémát jelent a világ számos országában, így hazánkban is.


11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban Fogszuvasodás szempontjából a gyermekek kétharmada valamilyen szinten veszélyeztetettnek tekinthető általános és fogászati indokok alapján. A caries eloszlása egyenlőtlen az érintett populációban. Az európai országokban polarizálódott a caries előfordulása (Bratthall, 1996). Magyarországon a 12 éves korcsoportban előforduló összes fogszuvasodás háromnegyed része a populáció egynegyedét érinti csak (Szőke, Petersen, 2000). Az amerikai 12 éves gyermekek 20–25%-ánál fordul elő az összes caries 70–80%-a (Brown és mtsai, 1996). Ezek a gyermekek erősen veszélyeztetettnek minősülnek – „high caries risk group” –, fokozott gondozást igényelnek, ők a legfontosabb célcsoport a meg-előzés számára.

6.1. Rizikóperiódusok iskoláskorban, a fogváltás idején Fel kell hívnunk a gyermekeket körülvevő felnőttek (szülők, pedagógusok, gyermekorvosok, védőnők) figyelmét a maradó moláris fogak áttörésével kapcsolatos veszélyre. Az első ésmásodik nagyőrlő fogak áttörési periódusa, tehát a 6–8. és a 11–14. életévek cariesrizikósidőszak iskoláskorban. A maradó őrlők áttörésének periódusa hosszú hónapokig tart, akár 1–1,5 évet is igénybe vehet. Ebben az időszakban igen intenzív a plakkképződés a rágófelszíni barázdákban, mert a normál rágási funkcióból kimaradnak, és általában a tisztítás sem megfelelő (Carvalho és mtsai, 1989; Welbury, 2004). Ezért fokozott figyelmetkell fordítaniaz áttörőben lévő fogak tisztítására. A szülőket meg kell tanítani a speciális fogmosási technikára. A fogkefe előre-hátra mozgatásával ugyanis nem érhetők el a fogfelszínek (11.17a, b ábra). Ha a fog már beilleszkedett a rágósíkba, akkor köny-nyebben tisztítható a rágófelszín. Szükségessé válhatnak különböző prevenciós kezelések is (fluoridecsetelés, lakkozás, barázdazárás).

11.15. ábra Óvodáskorú gyermekek fogorvosi vizsgálata



11.16. ábra Egyéni szájápolási tanácsadás az iskolafogászatban Gyermekeknél és ifjaknál a szuvasodások 60–80%-a a rágófelszíni barázdákban és gödröcskékben kezdődik, ezek képezik a fogak legsérülékenyebb területeit. Marthaler, Mejare és mtsa, valamint más kutatók szerint a rágófelszín a leggyakrabban érintett fogfelszín gyerek- és ifjúkorban mind a prevalencia, mind az incidencia vonatkozásában (Beauchamp, 2008; Marthaler, 1988; Mejare és mtsai, 1998). A barázdazárás éppen ezekre a veszélyeztetett területekre jelent foganyagkímélő hatékony megelőzési technikát. A barázdazárás elsődleges célpopulációját a caries szempontjából veszélyeztetett gyermekek és ifjak képezik (Hicks és mtsa, 2005; Mejare és mtsai, 2004; Reeves és mtsai, 2006).



6.2. A gyermek- és ifjúsági megelőző programok jellegzetességei A fogászati prevenciós programok kiemelt célcsoportjai általában a gyermekek és az ifjúság. A számukra tervezett programoknak mind a módszerek,mind az eszközök tekintetében számos jellegzetességük van, melyeket a szakembernek ismernie kell. A gyerekek számára az egészség különösen absztrakt, kevéssé megfogható cél. Hiszen ők általában egészségesek. Fontos tehát, hogy az egészségápolás tevékenységeihez emocionálisan kötődjenek. A gyerek nem primer módon tanul, nem gondolja át a racionális összefüggéseket, hanem azért tanul, mert bizonyos külső élmények érzelmileg is erre motiválják. A racionális viselkedés és az emocionális megélés között dialektikus kapcsolat van, amelyben az emocionális megélés előbbre való. A tudás önmagában nem elég, az érzelmek határozzák meg az egészséggel kapcsolatos magatartást. Meghatározó jellemző, hogy a tanköteles korosztály döntő többsége csoportosan elérhető az oktatási intézményekben. Ez a viszonylag könnyűcsoportos elérhetőség biztos alapot – szervezési, pedagógiai és morális előnyöket, valamint költséghatékony megoldást – jelent a preventív akciók és az egészségnevelés számára. A gyermek-ifjúsági programok jellegzetességei az életkori sajátosságokból is fakadnak, és abból a követelményből, hogy törekvéseinkkel nemcsak a gyermeket kell elérni, hanem szociális környezetét is.

6.2.1. A klasszikus primer prevenciós programstratégiák és intézkedések alappillérei • gondos szájápolás, plakk-kontroll, vagyis a bakteriális lepedék mechanikus eltávolítása és távol tartása; • kiegyensúlyozott táplálkozás, kontrollálása;

azazsok rágnivaló és minél ritkább édességfogyasztás, a cariogén ételek

• fluoridok ésszerű használata, optimális fluoridellátás egyéni szükséglet szerint; • barázdazárók és egyéb megelőző kezelések alkalmazása. Ezen elsődleges módszerekhez társul a rendszeres fogorvosi ellenőrzés,a betegségek korai felismerése (mint szekunder prevenció), és kezelése. A primer prevenciós programok megvalósítását, gyakorlatban való érvényre jutását és a preventív szemlélet, a „tudatos egészség” értékrendjének kialakítását az egészségnevelés és az egészségfejlesztés segíti.

6.2.2. Az egészségnevelési programok céljai, lehetőségei az általános iskolában Az egészségnevelés átfogó célja, hogy elősegítse a tanulók egészségfejlesztő attitűdjének, magatartásának, életvitelének kialakulását. Az iskolára nagy feladat és felelősség hárul a felnövekvő nemzedékek egészséges életmódra nevelésében. A közoktatási törvény értelmében az iskolának egészségfejlesztő programot kell kidolgoznia, meg kell fogalmaznia az egészségneveléssel és az egészségfejlesztéssel kapcsolatos nevelési feladatait. A cél az, hogy az iskola befejezésekor a diákok megértsék és saját életükre alkalmazni tudják az elsajátított ismereteket. Egészségük megőrzése érdekében legyenek képesek –viselkedésüket, szokásaikat, az életvezetésüket helyesen alakítani, –az egészségkárosító magatartásformákat felismerni és elkerülni, –szűrővizsgálatokon rendszeresen részt venni.

11.1. táblázat - 11.I. táblázat Az egészségnevelés keretei iskolán belül Tanórai

Tanórán kívüli

„Az iskola helyi tantervébe – az Rendszeres

Alkalomszerű


11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban osztály- főnöki nevelő és oktató munkához kapcsolódva – be kell építeni az egészséges életre nevelést, illetve az egészségvédelmet szolgáló tananyagot, melynek időkerete az 5–12. évfolyamon nem lehet kevesebb a tanévenkénti tíz tanórai foglalkozásnál.” (Oktatási Törvény) Klubfoglalkozás

Világnapokhoz kötődő akciók

Szakkör

Egészségnapok Vetélkedők

6.2.3. A csoportos egészségnevelés és szájhigiénés akciók előnyei Szervezési előnyök: •valamennyi gyermek elérhetősége; •teljes esélyegyenlőség valamennyi gyermek számára a programban való részvételre – ez egyben morális érv és előny; •motivált közösségi hajtóerő; •a csoportos tanulás pedagógiai dinamizmusa; •a modelltanulás támogató hatása (a csoport többi tagjai modellként hatnak, így újra és újra támogathatják egymást abban, hogy megfeleljenek a prevenció szabályainak); •az egészségnevelés, összekapcsolhatósága;

a

szájhigiénés

oktatás

és

a

fluoridok

lokális

alkalmazásának

eredményes

•a módszer hatékonysága (cost-effective); •a különböző programok önmagukban is egészségfejlesztő hatása; •az orális egészség integrálása az általános egészségvédő akciókba és az intézményi munkarendbe; •a programok adott közösség általi elfogadása; •a pedagógusok megnyerése, edukálása, bevonása a programba.

6.3. A csoportos egészségnevelés hatékonyságának klinikai vizsgálata Irodalmi adatok és saját tapasztalataink (Büttner, 1993; Magri, 1986; Petersen, 1995; Russell, 1989) alapján megállapítható, hogy az oktatási intézményekben végzett csoportos egészségnevelés eredményes és költségkímélő eljárás. Axelsson (1994) és Horowitz (1986) szerint az egészségnevelés hatékonysága jelentősen növelhető, ha konkrét szájhigiénés tevékenységgel és a tanulók aktív bevonásával egészül ki. A jól motivált és instruált pedagógus–tanuló együttműködésével megszervezhető az étkezések utáni fogmosás, vagy legalább az édes étkezések utáni szájöblítés az objektív lehetőségek függvényében. A hatékonyság fokozható, ha a szájápolás fluoridkészítmények alkalmazásával történik. Számos klinikai vizsgálat (Marthaler, 1981; Szőke, 1989) egyértelműen bizonyította, hogy az ellenőrzött, csoportosan végzett iskolai szájápolás keretében használt fluoridok cariesintenzitásra és szájhigiénére gyakorolt kedvező hatása igen hatékonyan érvényesül. Klinikai kísérletekben megfigyelték, hogy a tesztcsoportban jelentkező terápiás hatás mellett a kontrollcsoportban is pozitív változások történnek, például a szájhigiénés állapotot illetően. Így az is 301 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban kiderült, hogy bármilyen kutatás, vizsgálat, tesztanyag programszerű közösségi és egyéni használata önmagában is figyelemfelhívó, fokozza a tanulók öngondozó aktivitását. Így nem hagyható figyelmen kívül ezek jótékony hatása sem (Scheinin és mtsai, 1985).

6.4. A fogorvos preventív gondozómunkájának főbb területei A preventív törekvések komplex módon a korcsoportra jellemző leggyakoribb orális megbetegedések – mind a caries, mind a gingivitis – megelőzését szolgálja. Fontos, hogy ez mindig az egyéni szükségleteknek megfelelően és a két veszélyeztetett periódusban – a maradó nagyőrlők áttörési időszakában – kitüntetett gondossággal történjen. Axelsson hangsúlyozza az egyéni instruáló-motiváló programok jelentőségét, szerinte a sikeres (cost-effective) preventív programok az egyéni szükségleteken alapulnak. Éppen ezért a programokat a populációs szintről „le” kell helyezni individuális szintre, sőt sok esetben az egyes fog(ak) vagy fogfelszín(ek) szintjére (Axelsson és mtsai,1994). Nagyobb gyermekeknél már egyébként is az egyéni instruáló, motiváló módszereket részesítjük előnyben. A fogorvos – különösen a gyermekeket, ifjakat ellátó praxisokban – gyakran találkozik olyan veszélyeztetett fogfelszínnel vagy fogzománcra korlátozódó kezdődő szuvasodással, amely primer prevenciós eljárással megelőzhető, illetve a carieses folyamat megállítható lenne. Ezekre a rizikófelszínekre vagy iniciális léziókra kell koncentrálniuk a szakembereknek. Az iskolások orális egészsége, a betegségek megelőzése ugyancsak – az óvodásoknál már említett – három alappilléren nyugszik, azaz a család, az oktatási intézmény és a fogászati ellátásért felelős csapat együttműködésén.

6.4.1. A fogorvos preventív feladatai az iskolában •csoportos megelőző foglalkozások tartása gyermekek részére, •pedagógusok motiválása, ismereteinek bővítése, •szülők csoportos felvilágosítása szülői értekezleten.

6.4.2. A fogorvos preventív feladatai a rendelőben •szűrővizsgálatok végzése, szervezése, ajánlottan tanévenként kétszer; •egyéni rizikóbecslés (általános és helyi tényezők felmérése alapján); •egyénre szabott prevenciós tanácsadás szülő, gondozó és gyermek részére; •preventív kezelések végzése a gyermek szükségleteinek megfelelően; •fluoridok professzionális helyi alkalmazása veszélyeztetett gyermekeknek – évente négyszer lakk applikálása a caries megelőzésére, a kezdődő szuvasodás megállítására, illetve az áttörőben lévő maradó fogak védelmére (Kidd és mtsai, 2008); fluorid gél tálcás alkalmazása évente egyszer-kétszer (Oulis és mtsai); •antibakteriális (1% chlorhexidin tartalmú) lakk alkalmazása. A lakk csökkenti a Str. mutans áttelepülését az áttörőben lévő maradó fogra; •barázdazárás az áttörőben lévő és/vagy már áttört első és második maradó molárisoknál – különösen veszélyeztetett gyerek vagy rizikófogfelszín esetén; •a rizikókorcsoportok (6–8 és 11–14 évesek) és egyéb ok miatt veszé-lyeztetett gyermekek kiemelt gondozása – az áttörőben lévő maradó fogak intenzív megelőző kezelése, speciális fogmosási technika tanítása; •mechanikai professzionális fogtisztítás, fogkő-eltávolítás.

6.5. A fogorvos lehetőségei – az egészségnevelés jellemző helyszínei 302 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban A fogorvos több helyszínen kapcsolódhat az iskolások egészségnevelési programjaihoz.

6.5.1. A fogászati rendelő A kezelésre egyénileg jelentkező gyermekkel többnyire egyénileg foglalkozunk. Nagy előnye ezeknek a találkozásoknak, hogy általában ilyenkor a szülő is jelen van. Így jó alkalom kínálkozik arra, hogy felhívjuk a figyelmet a szülői ház felelősségére, a család pozitív magatartásformáló erejére. Ugyanakkor a gyermekeknek szánt egyéb instrukciók is eljutnak a szülőkhöz. A kezelésre csoportosan érkező tanulókkal elsősorban csoportosan, de a lehetőségekhez mérten egyénileg is foglalkozunk. A rendelőben a motiváció történhet a kezelőhelyiségben a szék mellett vagy a váróban vagy az e célra kialakított gyakorlóhelyen, motivációs szobában, szájhigiénés kabinetben.

6.5.2. A váró A váró a csoportos instruálás színhelye lehet. A kezelés előtt az osztállyal és a pedagógussal folytatott beszélgetés jó alkalom a kapcsolatfelvételre. Kötetlen társalgás keretében tisztázhatunk néhány „fogas” kérdést. Célszerű megszervezni, hogy a tanulók hozzák magukkal a fogkeféiket. Így a beszélgetést – elsősorban kisiskolásoknál – a fogkefék értékelése és manuális „száraz” fogkefegyakorlat követheti. Különösen fontos ez az olyan osztályok esetében, ahol az iskolában nincs lehetőség megelőző foglalkozások tartására.

6.5.3. A kezelőhelyiség, a fogorvosi szék A szék melletti egyéni instruálás előnyeiről és hátrányairól már esett szó (lásd 438. oldal). Igyekezzünk a „szék adta” előnyöket kihasználni és a stressz adta hátrányokat elhárítani.

6.5.4. A prevenciós helyiség Itt igazi bensőséges, intim viszony alakulhat ki az egészségnevelő és a páciens között. A gyerekek érdeklődését könnyebben felkelthetjük, ha szemléltetőeszközökkel manipulálhat ő maga is. Könnyebben megnyerhető az együttműködése, és igen hálás azért, ha aktív lehet, ha partnernek tekintve bevonjuk a beszélgetésbe, és türelmesen meghallgatjuk őt.

6.5.5. Oktatási intézmény Az iskolában – az óvodához viszonyítva – általában sokkal kedvezőtlenebb körülményekkel találkozik az egészségnevelő. Sok helyen hiányoznak az alapvető higiénés követelmények, így nem könnyű szájápolási feltételeket teremteni a tanulók számára. Azonban nem mondhatunk le arról a törekvésről, hogy szorgalmazzuk az iskolai fogmosás gyakorlását, a csoportos megelőző foglalkozások és a fogmosási akciók beépítését az iskolai munkarendbe.

6.6. Csoportos megelőző foglalkozások Az iskolai csoportos foglalkozások szervezési és szakmai irányítása mindenképpen a fogorvos feladata. A gyakorlatokat vezetheti a fogorvos és/vagy asszisztense, szájhigiénikus vagy más, erre a célra kiképzett prevenciós segéd-erő (védőnő, egészségnevelő, laikus személy). A fogorvos nem mindig vállalkozik szívesen nevelési feladatokra, bár véleményünk szerint erre a célra befektetett ideje, energiája bőven megtérül. A gyermekekkel kialakult bensőséges kapcsolatot a későbbiekben a kezeléseknél kamatoztathatja. Az oktatás alapját a minden évfolyam (vagy korcsoport) számára szakszerűen összeállított tematika, tanterv jelentené. Igyekezzünk minden osztállyal tanévenként többször, legalább kétszer – az iskolával előre egyeztetett módon – találkozni. Pedagógiai szempontból fontosabbnak tartjuk a foglalkozások gyakoriságát, mint időtartamát növelni. Nem mellékes szempont a pedagógus megnyerése, instruálása, motiválása sem. A vele való együttműködés segítheti megelőző és terápiás munkánkat. A foglalkozásokon többnyire ő is jelen van. Ez kettős haszonnal jár. Így egyrészt a gyerekekkel együtt ő is elsajátítja a szükséges ismereteket, másrészt óhatatlanul felébred figyelme a téma fontossága iránt. Ezek az alkalmak a pedagógussal való sikeres együttműködésünk forrásai lehetnek s kell, hogy legyenek. A pedagógus összekötő kapocs a szülőkhöz, és szerepe felbecsülhetetlenül nagy lehet, ha 303 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban szülői értekezleten a témával kapcsolatos figyelemfelkeltést a szülők körében elvégzi. A jól motivált pedagógus igyekszik a fogorvossal együttműködni, mindennapi munkájában a megelőző intézkedéseket betartani, az iskolai fogmosás feltételeit megteremteni és a szájápolást szorgalmazni, a táplálkozást kontrollálni (tízórai, iskolai büfé). Például ha egy klubdélután vagy Mikulás-ünnepség finom falatjai után fogmosást „rendez” a tanítónéni, ez bizonyára szemléletformáló hatással lesz nemcsak a tanulókra, hanem szüleikre is. A foglalkozások menetét az előzőekben már ismertetett módon meg kell tervezni és az ismereteket a csoport életkorának megfelelő szinten adagolni és interpretálni (11.18. ábra).

11.18. ábra Megelőző fogászati foglalkozás az általános iskolában

6.6.1. Melyek az ismeretanyag ajánlott főbb témakörei? A témák között hangsúlyozottan szerepelnek az alapvető gyakorlati meg-előző módszerek, a rossz szokások, a változtatási stratégiák. A felső tagozatos tanulóknál szót kell ejteni a dohányzás és alkoholfogyasztás orális egészségre gyakorolt káros hatásáról is. Magyarországi felmérések szerint ugyanis a 7. osztályosoknak csak alig több mint fele (54,4%) nem dohányzik, 27,2% már kipróbálta, 9,6% kísérletezik, 4,0% rendszeres, 4,7% pedig függő (naponta) dohányos (Aszmann,2003). Ajánlott témák: •a fogak feladatai, •anatómiai ismeretek (tej- és maradó fogazat, fogváltás, a fogak felépítése, a fogfajták), •a leggyakoribb fogbetegségek (fogszuvasodás, ínygyulladás) és keletkezésük okai, •a lepedék fogalma, lepedékfestés, •a megelőzés módszerei – fluoridok, szájápolás (fogmosás, interdentális tisztítás), egészséges táplálkozás, •a fogorvosi gondozás jelentősége – rendszeres ellenőrzés, megelőző kezelések, •az öngondozás lehetőségei, felelősség (hogyan lehetsz saját magad fogorvosa?), •fogazati rendellenességek (fogszabályozás),


11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban •a fogak balesetei (szájvédő), •rizikómagatartás (dohányzás, alkoholfogyasztás). A gyakorlatok keretében arra kell törekedni, hogy a gyerekek elegendő ismereteket szerezzenek és kellőképpen motiváltak legyenek ahhoz, hogy fogaikat életre szólóan, egészségesen megőrizzék, vagy ha ez nem is sikerül, legalább gondjuk legyen arra, hogy fogaik rendben legyenek, funkcióképesek és esztétikailag szépek maradjanak. Az iskolásoktól egyre inkább a szájhigiénés ismeretek tudatos alkalmazását várjuk el. A tanulókat önkontrollra szoktatjuk és öngondozásra neveljük. A nagyobbaktól már tudatos plakk-kontroll és teljesítménymotiváltság várható el. A kisiskolások természetesen még segítségre szorulnak a szájápolásban, és a rendszeres szülői, nevelői ellenőrzés a későbbiekben sem maradhat el.

6.7. A WHO fogászati célkitűzései és a hazai orális egészségi állapot jellemzői A WHO 2020-ra kitűzött célja a 12 éves gyermekekre vonatkozóan: a 12 éveseknek a DMF-T átlagértéke ne legyen több 1,5-nél. A vérző vagy fogkővel rendelkező CPI szerinti szextánsok átlagértéke ne legyen több, mint 0,5. Hazai adatok (Szőke J., 2008): A DMF-T országos átlagértéke 3,3. A gyermekek 27%-ának csak ínygyulladása, további 34%-ának fogköve is van, a maradék 39% rendelkezik csak egészséges parodontiummal.

7. Dentális profilaxis fiataloknál (Szőke Judit) A tudomány nem nagyon ad más meghatározást az ifjúkorról, mint hogy átmenet a gyermek- és a felnőttkor között. Már nem gyerek, még nem felnőtt! A serdülőkor időbeli határai elmosódnak. Egyesek a nemi serdülés időszakát nevezik pubertásnak, és az azt követő éveket adoleszcenciának. Az egész átmeneti korszaknak nemcsak fogalmi, de az életévekben történő megfogalmazása is zűrzavaros. Egyesek a 14. és a 22., míg mások a 13. és a 21. életévben látják a határt. Az ifjúsági tanácsadók manapság számos országban a 15–25 év közötti korcsoportot tekintik működési területüknek. A serdülőkor az egyik leggyökeresebb és legkritikusabb – fizikai, biológiai, pszichés – átalakulás valamennyi fejlődési szakasz között. A tinédzserkultúra fő motívumai az önállósági törekvés és az identitáskeresés. A modern civilizáció feltételei mellett a serdülőkor gyakran igen válságosan zajlik. A serdülő és a környezet eltérő álláspontja számtalan konfliktus lehetőségét rejti magában. Megtörténik a különböző szociális támogató rendszerek – a család, az iskola és a kortárscsoport – reorganizációja. Az ifjak gondolkodására és viselkedésére óriási hatással vannak a külső környezeti faktorok (például tömegkommunikáció, ipari üzenetek). Döntéseiket nagyban befolyásolják a kortársak, akiknek gondolkodása, értékei, viselkedése mindinkább fontos, míg a szülők és más családtagok kevésbé befolyásoló tényezők. Veszít hatékonyságából az általuk közvetített kulturális hagyomány és életforma. Mindezek következtében ez az időszak kedvez a kockázati magatartásformák kipróbálásának. Az ifjúkornak ez a sajátságos légköre csupa ellentmondás. A hangulati szél-sőségek is beleférnek ebbe a korszakba. A gyerekek végletekben gondolkodnak, minden fehér vagy fekete, soha semmi nem szürke. Ez a szélsőség jellemzi a táplálkozásukat is. Néha sokat és sok mindent esznek mértéktelenül, máskor nullkalóriás diétába kezdenek. A divatos gyorséttermi étkezések nem fedezik a fejlődéshez szükséges tápanyagokat, viszont hízlalnak. A hibás étkezési szokások nem maradnak büntetlenül. Megemlítendő két – fogászati szempontból is – fontos táplálkozási zavar, az anorexia nervosa és a bulimia nervosa. Az anorexia nervosa (kóros soványság) önéheztetést és súlyhiányt jelent, a beteg csak saját magát érzi kövérnek. Önhánytatás, vizelet- és hashajtó alkalmazás vagy a bevitt kalória korlátozása és túlzott testgyakorlás jellemzi. A testi szövődmények szerteágazóak és súlyosak lehetnek.


11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban A bulimia nervosa (kóros evéskényszer) önhánytatással párosuló falási rohamokat jelent. Előfordul, hogy az evési zavarban szenvedő beteg a fogorvos segítségét kéri legelőször. A fenti kóros állapotokban megnő a fogzománckopás kialakulásának veszélye. A gyakori hányások savas ártalmat jelentenek és károsítják a fogzománcot, dentális erózió alakulhat ki. Az ifjúság egészségügyileg általában elhanyagolt korosztály. A közoktatás kereteiben tanulók ugyan még elérhetők az iskola-egészségügy, így az iskolafogászat számára is, azonban az iskola kötelékén kívülállók, különösen szülői figyelem hiányában már végképp magukra maradnak. A 18 éves korcsoport fogorvosi ellátottsági helyzete sem túl kedvező. A szuvas és tömött fogak kb. fele-fele arányban fordulnak elő. Fogorvostársadalmunk preventív szemléletének hiányáról árulkodik az ínygyulladással és fogkővel rendelkezők magas aránya. A szanált fogazatú tanulók jelentős részénél előforduló gingivitis és calculus azt jelenti, hogy a szuvas fogak ellátására jelentkező ifjaknál a fogorvosok nem fordítanak kellő figyelmet a szájhigiénés állapotra, nem gondoskodnak a parodontális prevencióról (Szőke,2001). Az ifjúkor fogászati szempontból egyébként viszonylag nyugodt periódus, a caries kialakulásának dinamikája kissé lassul, de nő az approximális szuvasodások aránya. Az ifjúság orális egészsége javítására irányuló programoknak tekintetbe kell venni az ismertetett faktorokat, és például az édességek, édes italok, dohánytermékek és alkoholreklámok hatásait. Ezek kivédésére hatékony szövetség szükséges a család, az iskola és a fogászati szakemberek között. A serdülőkor, a tinédzserkor meglehetősen nehéz időszak mind a fiatalok, mind a szülők, mind az iskola részére. De nem kevésbé nehéz az egészségnevelő, a fogorvosi team számára sem. A fiatalokkal foglalkozó szakembernek el kell mélyednie a korosztály pszichológiájának és pedagógiájának tanulmányozásában. A fiatalok gyakran kerülik a felnőttel való beszélgetési helyzeteket. A fogorvosnak kell kezdeményeznie a párbeszédet.

7.1. A fogorvos preventív gondozómunkájának főbb területei A fogorvos prevenciós gondozómunkája – annak módszerei és szakmai tartalma – nagyban hasonlít az iskolások programjainál leírtakra (lásd 469. oldal). Nagy hátrány, hogy a fogászati egészségnevelés keretei beszűkülnek, s már korántsem érhető el az egész ifjúság, csak a középfokú oktatási intézménybe járó diákok, és ez utóbbiak is nehezebben megközelíthetők. A középiskolákban és szakiskolákban, ahol az iskolavezetéssel az együttműködés megoldható, a csoportos foglalkozások kivitelezhetők, de ez már sokkal magasabb szintű pedagógiai tudást feltételez (11.19. ábra).


11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban 11.19. ábra Preventív fogászati előadás egy középiskolában A foglalkozások tematikája kibővíthető pl. erózió, orális carcinoma, dohányzás és AIDS szájüregi tünetei, foghiányok, a várandós kismamák veszélyeztetettsége témakörökkel és a mai fiatalokat érdeklő egyéb témákkal, mint például a fogfehérítés, a fogékszerek. A rendelőben elvileg az osztályok csoportosan megjelennek, de a nagy osztálylétszámok és a több fogászati probléma miatt viszonylag kevesebb idő jut a megelőzésre. Kevés az önszántából ellenőrző vizsgálatra jelentkező ifjú. Fogorvosi vizsgálat: •a páciens fogazati státusának rögzítése, •a páciens pszichés állapotának és egyéb problémáinak felmérése, •egyéni prevenciós tanácsadás (szükségleteknek megfelelően). Módszertani szempontok: •tekintsük az ifjú pácienst egyenrangú partnernek; •kezdeményezzünk vele párbeszédet; •helyezzünk hangsúlyt a személyes hangvételre, a páciens egyéni problémáira; •keltsük fel kíváncsiságát érdekes elemek beiktatásával; •nyerjük meg a bizalmát! Ajánlott témakörök: •kockázati magatartásformák elemzése és szájüregi veszélyeinek ismertetése; •a caries kontrollálásának módszerei; •szájhigiénés instruálás, a fogselyemhasználat technikájának tanítása, gyakorlása; •a savas ételek, italok, hányás utáni szájápolás speciális szempontjai: a savas attak után fluoridos szájvízzel való öblítés ajánlott, és tartózkodás a fogkefével való fogmosástól kb. egy óra hosszat; •preventív kezelések – az evési zavarok fogászati következményeinek (erózió, száj- és garatüreg-gyulladás) korai diagnózisa, a szükséges kezelések elvégzése (fluoridálás) (Raadal és mtsai,2001;Lussi és mtsai,2004).

7.2. A WHO fogászati célkitűzései és a hazai orális egészségi állapot jellemzői A WHO fogászati célkitűzései 2020-ra a 18 éves populációra vonatkozóan: –Egyetlen maradó fog se hiányozzon caries miatt. –Az egészséges szextánsok CPI-fokozat szerinti átlagértéke legalább 4 legyen. Hazai országos adatok az ezredfordulóról (Szőke és mtsa,2001): –A hiánytalan fogazattal rendelkező 18 évesek aránya 66,5%. –A 18 évesek 15,3%-a rendelkezik csak egészséges parodontiummal. –Az egészséges szextánsok CPI-fokozat szerinti átlagértéke: 2,75.

8. Felnőttek prevenciós gondozása 307 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban (Szőke Judit) A felnőttkor az életszakaszok közül a leghosszabb. Kialakulnak az életmódbeli szokások, megszilárdul a személyiségstruktúra. Nagy egyéni különbségek vannak műveltségben, érdeklődésben, akaratban, személyi adottságokban. A felnőttek szándékos figyelme nagyobb, önuralmuk és akaratuk fejlettebb és magasabb szintű, mint az ifjaké. A pszichés érettség ekkor éri el tetőpontját. A felnőttkor vége felé, az öregkorba való átmenet időszakában megváltozik a pszichofizikális teljesítőképesség, a reakciók lassulnak, változik az életmód (a szülők egyedül maradnak), fokozódik az ingerlékenység, a nyugdíjazásra való felkészülés legtöbb emberben szorongást vált ki. A felnőttkor különböző szakaszaiban jelen lévő sajátosságok részben előnyt, részben nehézséget jelentenek a fogorvos számára a preventív gondozásban.

8.1. Az orális betegségek jellemzői felnőttkorban Felnőttkorban a betegségek jellege és tendenciája jelentősen megváltozik. A carieses folyamatok dinamikája csökken, de nem tűnik el, csak megjelenési formája változik. A simafelszíni, ún. második generációs caries dominál, majd az évek teltével megjelenik a gyökércaries is. Több az ínygyulladás és a fogkő, előtérbe kerülnek a parodontalis betegségek. A felnőtt populációban igen magas a fogeredetű gyulladások gyakorisága. Az európai felnőtt lakosság 70–80%-a gingivitisben vagy mérsékelt parodontitisben szenved. A szájüregben zajló helyi gyulladásos folyamatok fontos oki szerepet játszhatnak a cardiovascularis betegségek kialakulásában. A nagyszámban jelenlevő Streptococcus mutans szerepet játszhat a bakteriális endocarditis előidézésében, sőt az atherosclerosis kialakulásában is, azonban ez utóbbi még nem teljesen tisztázott. Újabb problémák is megjelennek, a szájnyálkahártya praecancerosus elváltozásai és az orális carcinomák. Változnak a rizikótényezők is. Felerősödnek – mert az élet folyamán kumulálódnak – a dohányzás és alkoholfogyasztás káros következményei. Ugyanígy erőteljesebben jelennek meg a savas ártalmak tünetei, jelei, a fogkopások különböző formái. Észlelhetők a „fogorvosi ártalmak” is, az elálló, túlérő tömések, koronák ártó következményei. A megelőzési technikák is módosulnak, változnak. Az interdentális tisztítás eszköztára jelentősen bővül, időigénye nő. A mechanikai plakk-kontroll sokszor nem elegendő, egyre inkább kiegészül kémiaival a hátramaradó bakteriális lepedék hatásosabb eltávolításának elősegítése céljából.

8.2. A fogorvos lehetőségei, feladatai A fogorvos preventív lehetőségei kissé beszűkülnek, mert csak a rendelésén megjelenő pácienseket éri el. Így már csak az egyéni megelőzési módszereket alkalmazhatja. Sajnálatos tény, hogy a magyar beteganyag – a magyar lakosság 30–40%-a jár csak fogorvoshoz, s akkor is leginkább panasszal jelentkezik – nehezen megközelíthető a prevenció számára. A fájós fogú beteget pedig nem könnyű megnyerni preventív törekvésekkel. Nehezebb dolga van az egészségnevelésben azért is, mert a felnőttkorban már rögzült szokások nehezebben befolyásolhatók. Ugyanakkor a betegek jelentős része megérti a lényeget, és szívesen együttműködik a fogorvossal és/vagy a szájhigiénikussal. A szájhigiénés instruálás szakmai tartalma az életkornak és esetleg más szempontoknak is megfelelően módosul, hangsúlyai átrendeződnek. Az otthoni szájápolási gyakorlat korlátai miatt szükség van más stratégiákra is. A tanítás és nevelés eszközeiről már volt szó, mindig legyen kézitükör, modellek, egyéb bemutató eszközök. A cél az, hogy a beteg megértse, hogy ínyvérzése a bakteriális lepedék okozta gyulladásnak tulajdonítható. A fogkő, a lepedék és egyéb felrakódások eltávolításában a szakember segíti őt, de a kifogástalan szájmiliő otthoni fenntartásának felelős-sége az övé. A saját száj és fogazat higiénéjén kívül a már meglévő vagy újonnan elkészült rögzített vagy kivehető fogpótlások tisztántartását is meg kell tanítani a betegnek. A parodontitissel összefüggést mutató szisztémás betegségben szenvedő felnőtt pácienst informálni kell arról is, hogy általános betegségének rizikófaktora lehet a szájában jelenlévő fogágybetegség. Így a betegre és az őt kezelő fogorvosra fokozott felelősség hárul a tökéletes higiéne fenntartásában. A felnőtt páciens legtöbbször konkrét panasszal vagy terápiás célú kívánsággal keresi fel a fogorvost. Fontos, hogy ilyenkor a beteget – még a kezelések megkezdése előtt – külön szájhigiénés vagy prevenciós ülésekre berendeljük. Ennek szakmai tartalmát és gyakoriságát a páciens állapota, szájhigénés státusa, veszélyeztetettsége alapján határozzuk meg. A páciensek részére a veszélyeztetettség becslése alapján egyéni prevenciós programokatállíthatunk össze otthoni és rendelői komponensekkel az alábbiak szerint.

8.3. A különböző rizikócsoportok programjának szakmai tartalma 308 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban Egészséges (nem rizikó-) csoport: •évenkénti ellenőrzés, vizsgálat, •fogselymezés: tréning és motiváció. Veszélyeztetett (rizikó-) csoport: •ellenőrző vizsgálat félévente, •informálás, motiválás, •szájhigiénés tréning, különös figyelemmel az approximalis felszínekre, •táplálkozási tanácsok (különösen magas Lactobacillus-szám esetén), •helyi fluoridkezelés (lakk, gél), •az első kezelés újraértékelése 3 héten belül, •majd 4 profilaktikus ülés/év ugyanilyen tartalommal. Erősen veszélyeztetett csoport: •Évente 1×: három intenzív kezelés rövid időközönként, legjobb kétnaponta. •3 havonta szükségletek szerinti program. Első intenzív ülés: –chlorhexidines öblítés 1 percig, –információ és higiénés tréning, –professzionális mechanikai fogtisztítás (PMFT), –laboratóriumi tesztek (Strep. mutans, Lactobac, pufferkapacitás, nyálszekréciós ráta). Második intenzív ülés: –PMFT, chlorhexidin-kezelés (lásd előző ülés). Harmadik intenzív ülés: –PMFT, chlorhexidin-kezelés, –fluoridkezelés (lakk, gél), –étrendanalízis (magas Lactobacillus-szám esetén). A fenti programsémák természetesen egyénre szabottan variálhatók. A fontos az, hogy mind a fogorvos, mind a páciens érezze a megelőzés jelentőségét és saját felelősségét az orális egészség fejlesztésében. Értékeljük a páciens elkötelezettségét, együttműködési készségét, otthoni szájápolási gyakorlatának hatékonyságát. Ellenőrizzük saját szakmai tevékenységünk eredményét is, ha szükséges, korrigáljunk és pótoljuk a hiányosságokat. Mérlegeljük a további teendőket, szükség szerint iktassunk be módosító elemeket a további közös munkába. A felnőtt betegeket gondozó fogorvos törekedjen arra, hogy betegeit rendszeresen – egyéni szükségleteik szerinti gyakorisággal – visszarendelje és orális állapotukat ellenőrizze.

8.4. A WHO fogászati célkitűzései és a hazai orális egészségi állapot jellemzői 309 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban A WHO fogászati célkitűzései 2020-ra a 35–44 éves felnőtt korcsoportra vonatkozóan: –a DMF-T átlagértéke maximum 10 lehet; –maximum 2% lehet fogatlan; –a korcsoport 95%-nak legalább 20 természetes foga legyen; –a CPI szerinti egészséges szextánsok átlagértéke legyen nagyobb 2-nél. Hazai adatok (Szőke, Petersen, 2004): –a 35–44 évesek DMF-T átlagértéke 15,7; –a teljesen fogatlanok aránya 1,4%; –legalább 20 természetes foggal rendelkezik 65%; –egészséges parodontiummal a felnőtt populáció 5%-a rendelkezik; –az egészséges szextánsok CPI-fokozat szerinti országos átlagértéke: 1,23.

9. Preventív fogászati gondozás időskorúaknál (Szőke Judit) A világ öregszik, legalábbis ami a kronológiai életkort jelenti. Ma körülbelül 600 millió 60 év fölötti ember él világszerte; ez a szám megkétszereződik 2025-re, és 2050-re eléri a kétmilliárdot. Ami a hazai viszonyokat illeti, a demográfiai robbanás minket sem kerül el, 2025-re a 65 év felettiek százalékos aránya 25% körül lesz. Ez azt jelenti, hogy a pácienseink várható aránya is hasonló lesz. Az időskor, az öregkor fogalma nehezen definiálható, általában a betöltött 65. életévet tekintjük határnak. Azonban a 65 év felettiek nem alkotnak egységes csoportot, hiszen a biológiai kor, a pszichológiai állapot, a társadalmi-szociá-lis helyzet, az egészségi és egyéb szempontok mind befolyásolják az egyének kronológiai korát. A legidősebbek, a 85 év felettiek a leggyorsabban növekvő csoport, ők a legesendőbbek és legkiszolgáltatottabbak. A növekvő élettartam a népegészségügy diadalának és a társadalmi-gazdasági fejlődés eredményének tekinthető. Sokak bízhatnak a hosszú életben, mindazonáltal szembesülhetnek majd legalább egy krónikus betegség rizikójával, mint például a magas vérnyomás vagy cukorbetegség. Ezek nem per se az életkor termékei, hanem az életen át tartó rizikófaktorok összegződésének következményei. Ez a tény megerősíti a folyamatos egészségfejlesztés és betegségmegelőzés fontosságát minden életkorban. A demográfiai változás óriási hatással lesz az általános és orális egészségügyi rendszer működtetésére és az ellátókra. Minden országnak felkészültnek kell lennie a várható demográfiai trendek következményeinek kezelésére. A krónikus betegségek növekvő terheivel való foglalkozás megköveteli az egészségfejlesztő és betegségmegelőző beavatkozást társadalmi szinten ugyanúgy, mint a betegségmenedzsment-stratégiák kidolgozását és alkalmazását az egészségügyi rendszerben. Nekünk is fel kell készülni erre. Egészségpolitikai stratégiai elv, hogy minden életkorú egyén számára biztosítani kell az elérhető és kedvező alapellátást, így a fogászati ellátást is. Ez állami, kormányzati feladat. Hazánkban még sok tennivaló van ezen a téren. A WHO felismerte az alapellátási központok szerepét az időskorúak egészségének fenntartásában, és azt a szükséget, hogy ezeket adaptálni és helyi szinten elérhetővé kell tenni az idősek számára. A WHO a fejlett és fejlődő országok minisztériumaival együttműködve létrehozott és kiadott egy „idősbarát” eszköztárat azzal a céllal, hogy az alapellátókat érzékenyebbé tegye az idős emberek problémái iránt, és ellássa őket információkkal a témára vonatkozóan (Petersen,2005).

9.1. Az időskorúak általános egészségi állapotának jellemzői


11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban A növekvő élettartam növekvő egészségi, szociális és pszichés problémákat jelent, melyek hátrányosan érintik az életminőséget. Az időskorúak jelentős része szociális gondozásra szorul, mert a csekély nyugdíj, az egyedüllét, a különböző alapbetegségek, gyakran még az önellátásra képtelenség is indokolja ezt. Az öregek egy része családban, közös háztartásban vagy önálló háztartásban él, másik része különböző intézetekben gondozott. A legáltalánosabb vezető halálokok időskorban: szívbetegségek, malignus tumorok, cerebrovascularis betegség (stroke). A leggyakoribb krónikus állapotok: arthritis, halláskárosultság, hypertensio és szívbetegség.

9.1.1. Fiziológiás változások A fiziológiás változások az élet folyamán meglévő biológiai, pszichológiai, szociális és környezeti folyamatok összegződése nyomán következnek be. Valamennyi emberre, szervre, szövetre jellemzők – univerzális, progresszív, hanyatló tendenciájúak –, de ezek nagy egyéni variabilitást mutatnak. A determinánsok komplexek, és magukban foglalnak környezeti hatásokat, genetikai, életmódbeli, fiziológiai és pszichológiai faktorokat. A változások – bár kölcsönösen nem kizárólagosak, de meglehetősen szinergetikusak és erősíthetik egymást. Az időskori folyamatok eredményeként általában csökken a stressztűrő képesség és a legtöbb testi funkció (szív, tüdő, vese), elégtelen a homeostasis (folyadékegyensúly, hőszabályozás, vérnyomáskontroll) és meggyengült az immunrendszer. A funkciók működésében beálló zavarok közé tartozik a légzőfunkció- csökkenés, a hőmérsékletváltozásokhoz való alkalmazkodási képtelenség. A fogorvosnak tudnia kell az idős emberek elégtelen hőszabályozásáról, hogy figyelemmel lehessen erre (például tarthat takarót). Akár a légkondicionált rendelőben is fázhat a páciens, ami reflexes úton orthostaticus hypotensióhoz vezethet. Bármilyen váratlan esemény következtében az idős egyén nem képes fenntartani a stabil, belső fiziológiás egyensúlyát. A magas systolés vérnyomás a stroke és a szívelégtelenség erős rizikófaktora, ezért ezt kontrollálni kell. A táplálkozási elégtelenség általános jelenség időseknél. A subcutan zsírszövet elvesztése és az elasztikus szövetek csökkenése sérülékennyé teszi a bőrt, és lassítja a sebgyógyulást. Az idős pácienseknél bekövetkező érzékszervi változások (csökkent látás, hallás) megkövetelik a fogorvostól is a tudatos, kontrollált kommunikációt. Kétoldali hallásvesztés, aggkori nagyothallás esetén fokozottan lassan, jól érthetően, artikulálva, alacsony hangmagasságon kell beszélni. A kiabálás fájdalmat okozhat, és nem növeli az érthetőséget. Az osteoporosis általános probléma, növeli a csonttörés esélyét. A fogorvos számára a mandibula jelenthet elsősorban veszélyt több szempontból, fokozott törési hajlam, parodontális betegségek progressziója, implantátumok osteointegrációjának zavara.

9.1.2. Funkcionális változások A funkcionális állapot az egészség és a jól-lét kritikus indikátora és egyúttal a legnagyobb kihívás tárgya az idős felnőttek egészségügyi gondozásában. A leggyakrabban előforduló korlátok a sétálás és a „kimenés” (lakás, intézet elhagyás). A funkcionális állapot felmérésénél számba kell venni az egyén képességeit és korlátait a mindennapi életében. Az önellátási aktivitás mértéke/szintje hatással van az egyén orális egészségének fenntartására irányuló képességére. A fogorvosi ellátóknak figyelembe kell venni ezeket a nehézségeket, és ennek megfelelően alakítani az egyéni kezelési tervet.

9.1.3. Kognitív változások – pszichés funkciók A kognitív funkciók a következők: figyelem, memória, tájékozódási képesség. Önmagában az öregedés nem jár szükségszerűen együtt mentális hanyatlási folyamattal. Időskorúaknál sokszor tévesen feltételezik és hiszik, vagy ok nélkül túlhangsúlyozzák és összefüggésbe hozzák a mentális egészséget és a kognitív változásokat az életkorral. A fogorvosnak minden esetre értékelnie kell a páciens kommunikációs képességét és megérteni egyetértő részvételét a kezelésben. Meg kell határoznia (interjú vagy más formában) a páciens kezelésre való reagálásának és várható együttműködésének mértékét. A legáltalánosabb tünetcsoport a dementia és a depresszió.


11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban A leggyakoribb senilis dementia, az Alzheimer-kór (az összes eset 80%-a) és a vascularis dementia (az esetek 15–25%-a). Az Alzheimer-betegség progresszív, degeneratív mentális betegség, melyet a fogorvos is felfedezhet. A fogorvosra hárul a felelősség, hogy a beteget megfelelő helyre irányítsa, és a fogászati gondozását a családdal együttműködve megoldja. A szellemileg leépült betegek fogazata és szájhigiénéje erősen elhanyagolt lehet, ők maguk nehezen motiválhatók. A depressziós és szorongó beteg nehezen megközelíthető, kevéssé követi az ajánlott egészségmagatartást. A pszichés sérülés általában akadályt jelent a preventív gondozásban. A fogorvosi team felelőssége, hogy ismerje a korral járó természetes és kóros változásokat, és kezelni is tudja azokat értően és megértően a praxisban.

9.2. Az időskorúak orális állapotának jellemzői, változások a betegségek trendjében Az idős emberek rizikókorcsoportot jelentenek fogászati szempontból. Az orális és az általános egészségi állapot kölcsönös kapcsolatban vannak és befolyásolják egymást főleg azért, mert azonosak a rizikófaktoraik. Az általános betegségek és/vagy a kezelésük ártalmas mellékhatásai növelhetik az orális betegségek veszélyét (szájszárazság, megváltozott ízérzet stb.) és fordítva: a rossz orális állapot növelheti az általános egészségi állapot rizikóját. Negatív hatása a mindennapi életre és az életminőségre nyilvánvaló. Például a nagyfokú foghiány csökkenti a rágási kapacitást, befolyásolja az ételválasztást és a testsúlyt, szociálisan hátrányos helyzetbe sodor a kommunikációs zavarok miatt. A financiális problémák, a fogászati gondozás tradícióinak hiánya, a negatív szájegészségi attitűd mind hátrányosan érintik az öregeket. Az intézetben gondozott és a lakáshoz kötött idősek orális egészségi állapota rosszabb, mint az aktív öregeké. Fontos hangsúlyozni, hogy nincs olyan generalizált dekrementális változás az orális egészség területén, amely kizárólag csak az életkorral összefüggésben fordul el. Természetesen egy vagy több betegség jelenléte és annak kezelése megváltoztathatja az orális funkciókat, amely aztán hatással lehet a beteg általános és orális állapotára. Melyek a legfontosabb jellemzők és trendek? •Az utóbbi évtizedekben csökkent a fogatlanság, csökkent a fogatlan egyének aránya. •Több ember rendelkezik saját természetes foggal. •A természetes fogak potenciális caries (koronai, recurrent és gyökér) és parodontális rizikót jelentenek. •A caries jellemző megjelenési formája a gyökércaries („harmadik generációs caries”), amelynek gyakorisága és aránya ebben az életkorban nő. •A parodontális betegségek sokkal korábbi életszakaszban elkezdődnek. A növekvő tendencia arra utal, hogy a betegség az idők folyamán ösz-szegződik. •A parodontális betegségek miatt eltávolításra javasolt fogak száma nő. •A fogeredetű gyulladásos megbetegedések gyakoriak, és sokszor tünetszegények. •Az orálhigiénés állapot alacsony szintű, a szájápolás rendszertelen. •A kivehető fogpótlások higiénéje elégtelen. •Csökkent nyálelválasztás – gyakori szájszárazság (xerostomia). •Funkcionális problémák: rágás, nyelés, beszéd. •Az orális carcinoma prevalenciája a korral nő, előfordulása jellegzetesen a 65 év felettieknél a leggyakoribb, de sokszor későn kerül felismerésre. •Az időskorúak kevéssé veszik igénybe a fogorvosi ellátó hálózatot. Legtöbbször csak panasz esetén jelentkeznek. Fenti jellegzetességek és trendek arra utalnak, hogy a jövőben több preventív és terápiás ellátásra/szolgáltatóra lesz szükség a növekvő számú idős ember igényeinek kielégítésére. 312 Created by XMLmind XSL-FO Converter.


9.3. Az időskorúak preventív gondozásának általános szempontjai A fogorvos legyen tudatában és ismerje idős betegeinek fizikai, pszichológiai, szociális-társadalmi és orvosi státusát, és ennek megfelelően végezze szakmai munkáját. Munkatársait is ebben a szellemben informálja és irányítsa. Legyen kész és tegye meg a szükséges módosításokat a kezelésre és a betegirányításra vonatkozóan, és a kísérje figyelemmel továbbutalt betegeinek sorsát. Egészítse ki felszereltségét célirányosan (pl. hordozható készülék beszerzése). Szükség esetén konzultáljon a társszakmák képviselőivel. Érezze át felelősségét, és orvosi attitűdjének megfelelően lépjen fel és járjon el.

9.4. Melyek a fogorvos legfontosabb feladatai az időskorúak preventív gondozásában? A fogorvosi team – a fogorvos szakmai irányításával és közreműködésével – sokoldalúan tevékenykedhet az időskorúak fokozott preventív gondozásának megvalósítása terén. Feladatai: •klinikai fogorvosi vizsgálatok végzése, a korai diagnózis érdekében a páciensek rendszeres szűrővizsgálatának megszervezése, beleértve a stomato-onkológiai szűréseket is, a recall szisztéma működtetése, a visszahívások megszervezése, •megelőző kezelések végzése a maradékfogazat védelmében (lokális fluoridálás), •a gyökércaries megelőzése, megállítása antimikrobiális lakkal (1% chlor-hexidin + 1% thymol aktív összetevők), •megelőző tanácsadás mind a gondozottak, mind az időseket gondozók számára, •a betegek és környezetük egészségnevelése, az ismeretek rendszeres megerősítése, •szájápolási instrukciók – szájápolási és fogsortisztító eszközök használatának ismertetése és bemutatása, gyakorlás (11.20. ábra), •a szájápolási gyakorlat támogatása és figyelemmel kísérése (kémiai plakk-kontroll is), •professzionális fogtisztítás, •a kivehető fogpótlások tisztítása, •a gyulladásos kórképek megszüntetése a lehetőségekhez mérten, •az ágyhoz, lakáshoz kötött betegek preventív gondozása, ellátása.



11.20. ábra Felvilágosítás idősek otthonában

9.4.1. A szájhigiénés instruálás szakmai tartalma Időskorban a megfelelő szintű higiéne fenntartása a manuális korlátozottság és a szájüreg általános állapota miatt nagyon nehéz feladat. A különböző fogpótlások, foghiányok, gyulladások, ínysorvadás, általános egészségi állapot és maga az időskor egyéb problémái mind-mind nehezítő tényezők. Az idős ember használjon puha fogkefét és fluoridtartalmú fogkrémet. A lehető legegyszerűbb technikával végezze a fogmosást, a fogkefe körkörös mozgatása javasolt. Az elektromos fogkefe előnyben részesíthető, mert a megnövelt nyél megkönnyíti a tartást, és kisebb kar- és csuklómozgást igényel. Ez különösen arthritisben szenvedő betegnél vagy korlátozott kéz- és karmozgásnál nem elhanyagolható szempont. Az interdentális eszközök bemutatása és használatának demonstrálása, valamint a fogművek és fogpótlások speciális tisztításának megtanítása sem maradhat el (11.21. ábra). Fontos a gyakorlás, a folyamatos segítés és ellenőrzés. A legtöbb esetben kémiai plakk-kontroll alkalmazása is javasolt.




11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban 11.21. ábra a), b) A kivehető fogpótlás, illetve a nyelv tisztítása segítséggel

9.5. Prevenciós programok időskorúak számára Sok országban, különösen a fejlődő országokban az idősek gondozása inkább a család kezében van, kevésbé tekintik azt állami vagy szakmai feladatnak is. Csak néhány ország dicsekedhet világosan megfogalmazott politikával és célokkal az orális egészségfejlesztés és gondozás területén. A programok összeállítása és elindítása sürgető feladat a fejlődő és fejlett országok számára egyaránt. Effektív és elérhető programstratégiákat kell kidolgozni az orális egészség és az életminőség javítása érdekében úgy, hogy azok beépüljenek az általános egészségügyi programokba. Azokban az országokban, ahol eredményesen működnek időskori prevenciós programok, ott súlyt helyeznek a szolgáltatások elérhetőségére, „idősbarát” biztosítási sémákat alkalmaznak, gondoskodnak az intézetben élők preventív fogászati gondozásáról. Fogorvos-társadalmunknak is szerepet kell vállalnia a fenti célok elérésében. A fogorvosok számára nagy szakmai és erkölcsi kihívást és egyben kötelességet jelent az időskorúak preventív fogászati ellátása, orális egészségének fejlesztése és így életminőségének javítása.

9.6. A WHO fogászati célkitűzései és a hazai orális egészségi állapot jellemzői A WHO fogászati célkitűzései 2020-ra a 65–74 éves időskorúakra vonatkozóan: –a teljesen fogatlan egyének aránya ne haladja meg a 10%-ot, –90% rendelkezzen funkcióképes (természetes és/vagy mű) fogazattal, –a mély tasakkal rendelkező CPI szextánsok átlagértéke ne legyen nagyobb, mint 0,5. Hazai adatok (Szőke, Petersen, 2004): –a teljesen fogatlanok aránya 26%, –egészséges parodontiummal az időskorú populáció 6,6%-a rendelkezik, –a mély tasakkal rendelkező szextánsok CPI-fokozat szerinti átlagértéke 0,5.

10. Szisztémás betegségben szenvedők preventív fogászati ellátása (Szőke Judit) Az utóbbi évek kutatásai ráirányították a figyelmet az orális egészség és néhány szisztémás állapot, illetve betegség közötti kapcsolatra. A krónikus orális infekciók, különösképpen a parodontitis és a szív- és légzőszervi betegségek, stroke, osteoporosis, alacsony születési súly, koraszülések közötti összefüggések feltárása viszonylag új keletű, míg a cukorbetegség, a dohányzás és a szájtünetek közötti viszonyra vonatkozó kutatási eredmények már régebben ismertek. Az összefüggés jelentőségét kiemeli az a tény, hogy ezek a szisztémás megbetegedések és állapotok igen gyakoriak, az életkor előrehaladtával elő-fordulásuk egyre nő, és direkt vagy indirekt módon a vezető halálokok között szerepelnek. Ezek a betegek rizikóegyéneknek minősülnek, és a fogorvos részéről különös odafigyelést, speciális gondozást és fokozott preventív ellátást igényelnek. Tudni kell, hogy a krónikus betegség diagnózisa önmagában is fenyegeti az egyén jó közérzetét, tehát többnyire lelkileg is terhelt vagy sérült páciensekről van szó. Melyek ezek a betegségek?

10.1. Cukorbetegség (diabetes mellitus) / Cukorbetegek A diabetes mellitus a szénhidrát-anyagcsere zavara, amelyre emelkedett vércukorszint jellemző. Két fő típusát különböztetjük meg: az 1-es (korábban gyermek- és fiatalkori, ún. inzulinfüggő) és a 2-es (korábban érettkori, ún. nem inzulinfüggő) cukorbetegséget. 316 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban A világon élő – túlnyomórészt 2-es típusú – cukorbetegek száma 1995-ben mintegy 100 millió, 2004-ben 130 millió volt, és ha a jelenlegi tendenciák folytatódnak (ami nagyon valószínű), számuk 2025-re megkétszereződik (Fövényi,2005). Az ismert hazai diabéteszesek számát csupán becsülni lehet, 600 000 körül mozoghat. Ez a lakosság 6%-ának felel meg. Ami a fel nem ismert eseteket illeti, a lakosság további 1,5–3%-a tekinthető rejtett cukorbetegnek. Ehhez jön még 2-3% csökkent glükóztoleranciás, vagyis olyan egyén, akinél az éhgyomri cukor még normális, de szénhidrátfelvételt követően kóros tartományba emelkedik. A cukorbetegek „derékhadát” a 45–65 év közötti lakosság adja, akik túlnyomó hányadban 2-es diabéteszesek. A cukorbetegek gondozását diabétesz-szakellátó helyen célszerű végezni, azonban a betegek aktív részesei saját gondozásuknak. Fontos, hogy a beteghez eljussanak a felvilágosító kiadványok, de szükség van arra is, hogy a gondozószemélyzet folyamatosan tanítsa, oktassa, ellássa őket a szükséges személyre szóló információkkal. A hosszan fennálló cukorbetegség és számos szájüregi elváltozás közötti összefüggésre már korábban felfigyeltek. A diabéteszes állapot fokozza a gyulladásos reakciókat, és csökkenti a regenerációs képességet. A betegeknél sokkal gyakrabban fordul elő íny- és fogágygyulladás, és ennek következtében fogvesztés, mint egészséges társaiknál. Jellemző tünet még a különböző szájnyálkahártya-elváltozások és az elhúzódó sebgyógyulás. Az alacsony nyálszekréciós ráta szájszárazságot, szájégés érzetet, csökkent öntisztulást, plakknövekedést eredményezhet. A cukorbetegség és a dohányzás együttesen fokozott kockázatot jelent a szájüregi rákelőző állapotok és malignomák szempontjából. A gondos, alapos és rendszeres szájápolással megelőzhető, illetve feltartóztatható a parodontitis előrehaladása, és kitolható a fogak elvesztése. A fogorvosra ezért fokozott felelősség hárul a cukorbetegek ellátásában és informálásában. Megjegyzendő, hogy a 2-es típusú diabétesz gyakorlatilag soha nem fordul elő önmagában, hanem legalább további két, fokozott veszélyt jelentő állapottal együtt, mely így a metabolikus szindróma elnevezést kapta.

10.2. Metabolikus szindróma Metabolikus szindróma alatt többfajta anyagcsere-elváltozás együttes fellépését kell érteni. A szindróma fogalma csak a XX. század vége felé került be a szakmai köztudatba. Felfigyeltek arra, hogy a cukorbetegséghez (emelkedett éhomi vércukorszint) gyakran társbetegségek csatlakoznak, mint a súlyfelesleg (hasi elhízás), a magas vérnyomás és vérzsír-rendellenességek (magas triglicerid-szint, alacsony HDL-koleszterinérték). A kórkép világszerte rohamosan terjed. Minek köszönhető a metabolikus szindrómások – köztük a 2-es típusú cukorbetegség – számának gyors ütemű növekedése? Elsősorban az elmúlt évtizedekben az emberek életkörülményeiben végbement életmódbeli és étkezésbeli mélyreható változásoknak. Melyek ezek? Az ülő életmódból adódó inaktivitás, a magas energiasűrűségű, koncentrált, finomított szénhidrátokban és zsírban dús étkezés. A kóregyüttes ma a legnagyobb jelentőségű civilizációs megbetegedések között van, amely népegészségügyi szempontból is komoly problémákat vet fel, és nagyon nagy szociális és egészségügyi költségvonzata van.

10.2.1. A fogorvos preventív gondozási szempontjai és feladatai Legyen a fogorvos a cukorbetegeket gondozó team aktív résztvevője (Harris és Garcia-Godoy, 2004): •Rendszeres fogorvosi vizsgálatok végzése, visszarendelések szervezése. •Alapos stomato-onkológiai vizsgálatok végzése. •A betegek informálása alapbetegségük és a szájüregi elváltozások összefüggéseiről, valamint figyelemfelhívás öngondozásuk fontosságára és saját felelősségükre. •Erőteljes motiváció a kifogástalan szájhigiéne fenntartására. •Következetes professzionális plakk-kontroll. •A fogágybetegségek és szájnyálkahártya-betegségek kezelése.


11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban •A bacteriaemiát okozó antibiotikumvédelem.

beavatkozások

(fogkő-eltávolítás,

parodontális

műtétek

stb.)

esetén

•Konzultáció az alapbetegséget kezelő orvossal, hogy a beavatkozások mindig a beteg optimális anyagcsereállapotában történjenek. •A betegek ellátásában alapvető szempont, hogy az étkezés időpontját ne változtassuk. •Tanácsos a kezeléseket a normális reggeli étkezést és a szokásos gyógyszerelést követően időzíteni, így elkerülhető a hypoglykaemia.

10.3. Cardiovascularis betegségek (Cardiovascular Disease, CVD) Az orális infekciók és a CVD összefüggéseit tanulmányozó kutatások szerint a parodontalis betegségeknél jelenlévő baktériumok kapcsolatba hozhatók a szívbetegségekkel. Statisztikai evidencia áll fenn a parodontitis és a CVD megnövekedett rizikója között. A CVD magában foglal számos betegséget, amely megtámadja a szív és érrendszert, ilyen például a magas vérnyomás, a koronária- és cerebrovascularis betegség (stroke), reumás láz, veleszületett szívbetegségek és cardiomyopathia. A CVD-t atherosclerosis, azaz az érfalakon formálódó plakk okozza. Ha a thrombus a szívet tápláló eret zárja el, akkor myocardialis infarctust, ha az agyat tápláló eret, akkor stroke-ot okoz. A betegséget sok tényező okozhatja, így az életkor, a dohányzás, magas vérnyomás, diabetes, túlsúly, magas koleszterinszint, fizikai inaktivitás. Vannak még egyéb számba vehető rizikófaktorok, ezek a stressz, alacsony társadalmi helyzet, szociális izoláció és végül, de nem utolsó sorban a krónikus orális infekciók. A CVD-ben szenvedő betegeknek rosszabb a parodontalis állapota, mint egészséges társaiké. És fordítva, a fogágybetegségben szenvedő páciensek erő-sebben veszélyeztetettek CVD kifejlődésére. Tehát a parodontitis maga egy rizikófaktor, amely – az orális baktériumok közvetlen vagy közvetett módon való közreműködésével – közrejátszik az atherosclerosis létrejöttében.

10.3.1. A fogorvos preventív gondozási szempontjai és feladatai A betegek ellátásánál nagy körültekintéssel, a stressz és az esetleges fájdalom elkerülésére törekedve kell eljárni. Az üléseket ajánlatos a késő délutáni órákra időzíteni, mert a cardialis történések gyakrabban fordulnak elő a reggeli órákban. A magas vérnyomásban szenvedő betegek fekvő testhelyzetből való hirtelen felemelése ún. orthostatikus hypotensiót, sőt eszméletvesztést is okozhat. A fogorvosi preventív gondozás hangsúlya a jó szájhigiénés állapot fenntartásán és a parodontitis kezelésén van.

10.4. Légzőszervi betegségek Szintén összefüggést találtak a dentális plakk, a rossz szájhigiénés állapot és a tüdőbetegségek között. A lepedék fertőző-rezervoárként szolgál, és így közreműködik a légzőszervi betegségek kialakulásában, mint például a nosocomiális pneumonia és az obstructiós tüdőbetegség. A nosocomiális pneumonia általában kórházban fekvő betegeknél fordul elő, akiknek rossz a szájhigiénéjük és fogágybetegségük van. A kórokozó nem fordul elő a normál száj-garat flórában, hanem a kórházi környezetből kerül a szájüregbe. Valószínűsíthető, hogy a betegeknél általában alkalmazott antibiotikumkezelés hatására a száj normál flórája lecsökken, ezért nyílik lehetőség a szájüregbe kerülő pathogén flóra elszaporodására. A gyenge köhögési reflex következtében az idős betegek aspirálják a kórokozókat, azok így jutnak a tüdőbe, ahol tüdőgyulladást okoznak. Az obstructiós tüdőbetegség hátterében gyakran a dohányzás áll. A betegség időnkénti fellángolása itt is összefüggésbe hozható a beteg elégtelen szájhigiénéjével és parodontalis állapotával. A kórokozók itt is aspiráció útján jutnak a tüdőbe.



10.4.1. A fogorvos preventív gondozási szempontjai és feladatai A fogorvosi teamnek prevenciós munkájában elsősorban a szájhigiénére és a parodontális megelőzésre kell összpontosítani, hasonlóan az előzőekben már leírt technikákkal. Az ezredforduló orvostudományi-fogorvostudományi kutatásai meggyőző érvekkel támasztották alá a szájüregi gyulladásos állapotok és bizonyos általános betegségek között fennálló összefüggéseket. A szájüregi pathogén mikroorganizmusok helyi és szisztémás terjedése előidézheti mind helyi, mind távolabbi szisztémás gyulladás kialakulását, illetve intenzitásának fokozódását. Egyértelműnek látszik, hogy maga a fogágybetegség kiemelkedő rizikófaktorként szerepelhet általános betegségek előidézésében. Az általános betegségek és a parodontitis ok-okozati kapcsolatának vizsgálati eredményei alapján megállapítható, hogy a betegségek gondozásában fokozott felelősség hárul mind a páciensre, mind az őt kezelő fogorvosra.

11. Fogyatékkal élők preventív fogászati gondozása (Szőke Judit) A fogyatékos emberek a társadalom egyenlő méltóságú, egyenrangú tagjai, akik a mindenkit megillető jogokkal és lehetőségekkel csak jelentős nehézségek árán vagy egyáltalán nem képesek élni; a társadalmi korlátok diszkriminációt és szociális kirekesztést eredményeznek. A fogyatékos emberek hátrányainak enyhítése, esélyegyenlőségük megalapozása, illetve a társadalom szemléletmódjának alakítása érdekében az Országgyűlés – összhangban az Alkotmánnyal és a nemzetközi jog által általánosan elismert szabályaival – törvényt alkotott 1998. évi XXVI. Törvény a fogyatékos személyek jogairól címmel. Fogyatékosság a fizikai vagy szellemi károsodásból adódó teljes vagy részleges, végleges vagy időleges képtelenség a normál életvitelre, illetve gazdasági tevékenységekre. Nagyon sokféle fogyatékossággal élnek emberek (látható és rejtett, súlyos vagy enyhe, egyféle vagy többféle, krónikus vagy eseti stb.). Így a fogyatékosság korlátozottságot jelenthet a mozgásban, látásban, hallásban, beszédben vagy felfogásban. A 2001. évi népszámlálás adatai szerint 577 ezer fogyatékos ember élt Magyarországon, a teljes népesség 5,7%a. A fogyatékkal élők száma és aránya az életkor előrehaladásával gyorsan növekszik; a 60 éven felüliek között már több mint 14%. A fogyatékkal élők legnagyobb csoportját (43,6%) a mozgássérültek és a testi fogyatékkal élők adják. Vak vagy gyengén látó 14,4%, míg értelmi fogyatékos megközelítőleg 10%. A nagyothallók aránya 7,7%, siket, siketnéma vagy néma 1,5%, beszédhibás 1,3%. A fogyatékkal élők nemenkénti aránya kiegyenlített, 51% nő, 49% férfi. Nélkülözhetetlen lenne, hogy a fogyatékkal élő emberek esélyei javuljanak. Az esélyegyenlítés célterületei: egészségügy, oktatás és foglalkoztatás. Fogászati szempontból a fogyatékkal élők a legveszélyeztetettebb célcsoport. Náluk a caries és a fogágybetegségek prevalenciája és incidenciája, az ellátatlan fogak száma nagyobb, mint nem fogyatékos társaiké. A fogyatékkal élő emberek legnagyobb része állapotából adódóan, legtöbbször önhibáján kívül hátrányos helyzetben van a szájhigiénés gyakorlatában, és akadályoztatva van a fogászati ellátás elérésében. Pedig ők azok, akik fokozott gondozásra, gyakori ellenőrzésre és motivációra szorulnak. Szomorú tapasztalat, hogy a fogyatékos páciens számára a fogorvosi ellátás szinte kizárólag fogeltávolítást jelent. Szégyenletes, megalázó helyzet! Sajnos hazánkban hiányzik a speciális fogászati gondozási feladatokra kiképzett személyzet. Sajátos pedagógiai, pszichológiai ismereteket és módszereket igénylő személyek oktatására a fogorvosok és szakdolgozók nincsenek felkészítve. Hiányoznak a speciális szájápolási és egyéb segédeszközök. A fogyatékosság jellege és mértéke alapján individuális megközelítés szükséges a gondozás során. A következőkben röviden ismertetjük a fogyatékosság jellegének megfelelően alkalmazható sajátos technikákat és a gondozás szempontjából fontos tudnivalókat (11.22. ábra).



11.22. ábra Fogyatékkal élő preventív gondozása

11.1. Érzékszervi fogyatékossággal élők 11.1.1. Látássérültek – gyengén látók és vakok Számos tényező – a pre- és perinatalis ártalmaktól kezdve a normál öregkori folyamatig – befolyásolhatja a látásélességet. Az erősen sérült ember fehér bottal, kísérővel vagy vezetőkutyával érkezik. A páciens kérésére őket be kell engedni a rendelőhelyiségbe. A kísérőszemélyt be lehet vonni a szájhigiénés instrukcióba és bemutatásba a sikeres otthoni gondozás érdekében. Csökkent látásélességű beteg esetében használjunk nagy modelleket, fehér papírra nagy fekete betűkkel készített információs lapokat. Az interdentális tisztítás tanításánál előnyt jelent a könnyebben érzékelhető piros vagy zöld színű fogselyem használata. Nagyítós tükör, világítós tükör segít az önellenőrzésben. Cerebrovascularis előzménnyel jelentkező beteget viszont zavarhat a tükör, ezért használata kontraindikált. Vak személynél semmiféle vizuális segédeszköz nem használható, ezért az „érzés”, a tapintás és a szaglás segítségével érzékeltethető, amit mutatni szeretnénk. A „nyelvkontroll” – a fogak végigtapintása nyelvvel – használható a lepedék ellenőrzésére. Ha a beteg megérinti a sima fali csempét, és végighúzza rajta a kezét, az könnyen siklik, ugyanúgy, mint a nyelv a lepedékmentes fogfelszíneken. Látássérültekkel szóban mindig ülve kommunikáljunk, a páciens és a klinikus szeme egymással szembe, egyforma magasságban legyen. Braille-írással készült kiadványok is terjeszthetők. A háttérzajokat minimalizálni tanácsos. Kezelésnél ügyelni kell a kezelőlámpa megfelelő beállítására, mert sok páciens nagyon érzékeny az erős fényre, ragyogásra. Napszemüveg is javasolható.

11.1.2. Hallássérültek – nagyothallók és siketek Hallásnehézségek minden korcsoportban előfordulnak. A kommunikációt akadályozhatja háttérzaj (zene, utcai lárma stb.), vagy az orvos és a páciens nem megfelelő elhelyezkedése. A beszélő legyen mindig szemtől 320 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban szemben, ugyanazon szemmagasságban a pácienssel. A legtöbb sérült jól olvas szájról, de így is csak egy részét fejti meg az üzenetnek. Tehát a hallássérült a kommunikátor arckifejezésére és testbeszédére is támaszkodik. Idős egyének nehezebben értik a magas frekvenciájú női hangot, mint a férfiét. Kiabálás nem javasolt. Beszéljünk lassan, jól modulált hangon. Kezelés közben a hallássérült pácienssel való beszélgetéskor húzzuk le vagy vegyük le az arcmaszkot. Pantomimra, demonstrációra, írásos információkra és írótábla igénybevételére is szükség lehet. A szájápolásra vonatkozó szóbeli instrukció után győződjünk meg arról, hogy a páciens mennyire értette meg az elmondottakat (11.23. ábra). Mutassa be ő is modellen vagy a saját szájában a javasolt technikát.

11.23. ábra Hallássérült gyermekek tanítása A hallásjavító eszközöket, készülékeket egyre nehezebb észrevenni, mert az új technológiának köszönhetően csökkent méretűek és diszkréten elhelyezhetők. Figyelni kell arra, hogy a tanácsadás alatt a páciens hallókészüléke be legyen kapcsolva, ugyanakkor kezelés előtt a készüléket el kell távolítani vagy ki kell kapcsolni.

11.1.3. Beszédhibás egyének Számos állapot, betegség hathat a beszédhez szükséges motorikus vagy kognitív komponensekre. A beszéd sérülhet általános betegségek (Parkinson-kór, traumás agysérülés, myasthenia gravis, sclerosis multiplex, stroke) következtében. Központi idegrendszeri ártalom károsan befolyásolja a beszédizmokat. A stroke-betegek hajlamosak akadozott beszédre, beszédkiesésre (aphasia). Az ilyen betegek nehezen találják a helyes szavakat, és ezért kommunikációjukban frusztráltak lehetnek, különösen olyan esetben, amikor egyébként szellemileg épek. Ilyenkor úgy szerkesszük meg kérdéseinket, hogy a páciensnek csak „igen” vagy „nem” választ kelljen adnia, vagy fejbólintással jeleznie. A nonverbális kommunikáció, mint a mosoly, a kézrázás, a vállveregetés, jelentős szerepet játszik a klinikus– páciens interakcióban. Az orvosnak meg kell tanulnia minél jobban megfejteni a páciens mondanivalóját. Tehát mind a verbális, mind a nonverbális technikák szerepet játszanak a kommunikációs folyamatban. Mindig a pácienssel szemben ülve, jól artikulálva, jól modulálva kell beszélni, és lépésről lépésre minden egyes beszédfázist meg kell erősíteni egy nonverbális „végszóval”.


11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban A verbálisan sérült egyéneket gyakran tévesen úgy ítélik meg, mintha csökkent kognitív vagy intellektuális képességűek lennének. Vigyázni kell, nehogy ebbe a hibába essünk!

11.2. Értelmi fogyatékosok A sikeres tanácsadás érdekében előre meg kell határozni a páciens értelmi szintjét/értelmi képességeit, és ehhez kell igazítani az instrukciók szintjét. Ez legegyszerűbben úgy mérhető fel, ha a páciens típusának megfelelően (gyerek, felnőtt, időskorú stb.) néhány egyszerű kérdést teszünk fel. Például: Mit csinálsz az iskolában? Milyen hobbid van? Mi volt a legnagyobb problémád a munkádban? Élvezed a munkádat? A válaszok alapján a fogászati gondozó team számára könnyebb megtalálni a megfelelő „szótárat”. Ha a páciens intellektuálisan sérült, a tradicionális szájhigiénés oktató programot módosítani kell. A fogmosás komplex feladatát nagyon egyszerű, különálló lépésekre kell bontani. Így a páciens számára könnyebben követhetők az instrukciók. Az első ülésben például elegendő csak a rágófelszínek fogkefével való tisztítását tanítani. Fontos, hogy a tanácsadás időtartama rövid legyen, és inkább a gyakori ismétlésre helyezni a súlyt. Házi feladat is adható hanghordozón rögzített vagy írásos formában. Minden találkozásnál lehetőséget kell adni a páciens visszajelzésére. Ezt minden esetben követnie kell a gondozószemélyzet részéről egy azonnali és pozitív megerősítésnek (mosoly, ajándék). A tanulási periódus alatt az együttműködést folyamatosan meg kell erősíteni. A családtagoknak, a kísé-rőnek, a tanároknak vagy más gondozószemélynek föl kell vállalnia a fele-lősséget a páciens orális egészségügyi gondozásában. A fogászati team instruálja és tanítja őket is.

11.3. Mozgássérültek Arthritis, cerebrális sérülés, neuromuscularis betegség, baleset stb. következtében különböző mértékű mozgáskorlátozottság alakulhat ki. A fogmosáshoz és fogselymezéshez finom motoros funkciók és kézügyesség szükséges. Ezért fontos, hogy a fej, a nyak, a felső végtagok izmai, idegei és az ízületek (könyök, váll) jól működjenek. De ezek időlegesen vagy véglegesen sérülhetnek pl. arthritis, központi idegrendszeri sérülés esetén. Izom-összehúzódások, kontrakciók is nehezíthetik az ízületi mozgásokat. Már önmagában a fogkefe megfogása is probléma lehet.

11.3.1. A páciens mozgásképességének felmérése A fogorvosnak segítséget nyújt, ha teszteli a beteg speciális kézfunkcióit, a könyök és a váll mozgását. A kézizmok ereje kézfogással vagy az orvos ujjainak megszorításával is felmérhető. Ezután a beteg nyújtsa ki és hajlítsa be az alkarját, majd körözzön vállból a karjával. De feltehetünk neki egy egyszerű kérdést is: „Saját magad étkezel?” Igenlő válasz esetén valószínűsíthető, hogy a fogápolását is el tudja végezni egymaga.

11.3.2. Speciális gondozási feladatok, helyzetek Sok sérült egyén képtelen az önálló szájápolásra. Ebben az esetben a családtagokat vagy más közreműködőt kell informálni. Fontos, hogy a gondozó és a páciens kényelmes testhelyzetben legyen a szájhigiénés procedúra alatt. Számos ilyen helyzet javasolható a páciens és az őt gondozó alkatától, erejétől függően. Néhány javasolható pozitúra: a)a segítő személy álljon a székben vagy kerekesszékben ülő páciens mögé, aki így nekitámaszthatja fejét gondozójának; b)az ágyon ülő gondozó az ölében tartja a fekvő helyzetben lévő beteg fejét; c)a földön ülő páciens hátra hajtja a fejét a mögötte széken vagy szófán ülő gondozó ölébe. Víz nem mindig szükséges a fogmosáshoz, mivel a fogkefélés fokozza a nyálelválasztást, és így a nedvesség biztosítva van. A szájöblítés megoldható ún. „két-papírpoharas” technikával: az egyik az öblítő folyadék, a másik a köpet számára szolgál (Harris és Garcia-Godoy, 2004).

11.3.3. Speciális kisegítő eszközök a páciensmenedzsmentben A szájápolás kivitelezéséhez szükség lehet egyéb segédeszközökre is, mert a beteg korlátozva lehet szájnyitásában és szájának nyitva tartásában. Szájterpesztőt házilag is lehet fabrikálni (néhány nyelv-lapocot egymáshoz rögzítünk, és az egyik felére gézlapot erősítünk), de készen is kapható különböző méretekben. Ezt követően, a már nyitott szájba az ellenkező oldalon behelyezzük az ujjvédőt vagy más készen kapható 322 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban szájtámaszt. Ekkor a már kezdetben használt szájnyitó a másik oldalról eltávolítható. Fejtámasz elősegítheti a fej és nyak stabilizálását. Aktív kezelési periódusban szükség lehet a végtagok vagy az egész test rugalmas rögzítésére.

11.3.4. Speciális szájápolási eszközök, technikák A mozgássérült betegeknél általában szükség van a fogkefenyél méretének módosítására vagy speciális fogkefék használatára. A legtöbbször a fogkefenyél átmérőjének növelése jön szóba a könnyebb megragadhatóság érdekében. A könyök hajlításában gátolt beteg számára a nyél meghosszabbítása a cél. Sokszor egyéni ötletek alapján „fabrikált” termékek segíthetik a manuálisan sérült ember szájápolását (11.24. ábra). Szükség lehet még a fogkefék kézfejhez, csuklóhoz, alkarhoz történő rögzítésére is különböző kiegészítő elemek segítségével. Javasolható az elektromos fogkefe használata, amely helyettesíti a kiesett vibrációs mozgást. Fluoridos fogkrém, zselé otthoni használata ajánlott. A kémiai plakk-kontroll gyakran nem javasolható. Szájöblítőt csak egyes betegek használhatnak.

11.24. ábra Speciális és módosított fogkefék A fogselymezés tanítása csak azoknak a pácienseknek javasolt, akik már a fogmosás technikáját jól megtanulták, és megfelelő kézügyességük, képességük van a finom technika elsajátításához. Fogselyemtartó eszközök segítségével könnyebben végezhető el a művelet. Különböző szögben beállítható interproximális kefécskék javasoltak a fogközök tisztításához. Kivehető fogpótlással rendelkező páciensek segítségre szorulnak a fogpótlások, a maradék fo-gazat, valamint a lágy szövetek tisztításában is (11.25. ábra).



11.25. ábra Mozgásában korlátozott és mentálisan leépült kerekes székes idős beteg segítségre szorul a szájápolásban

11.3.5. Preventív kezelések A fokozott cariesrizikó miatt – cukorban gazdag étrend, főétkezések közti nassolás, nem megfelelő szájhigiéne, gyakran csökkent nyálelválasztás – rendszeres lokális fluoridapplikáció, barázdazárás javasolt. Ez utóbbit akadályozhatja a bő nyálelválasztás. A kezeléseknél a beteg legyen ülő pozícióban. A cariogén étrend kontrollálása szükséges. Felhasznált irodalom Alaki, S.M., Loesche, W.J., Feigal, R.J. és mtsai: Preventing the Transfer of Streptococcus Mutans from Primary Molars to Permanent First Molars Using Chlorhexidin. PediatrDent, 24: 103–108., 2002. Aszmann, A.: Iskoláskorú gyermekek egészségmagatartása. Budapest, 2003, 49–54., OEGYI. Axelsson, P., Lindhe, J.: The effect of a plaque control program on gingivitis and dental caries in schoolchildren. J Dent Res, 56: 142–148., 1977. Axelsson, P., Buischi, Y.A.P., Barbosa, M.F.Z. és mtsai.: The effect of a new oral hygiene training program on approximal caries in 12–15-year-old Brazilian children: Results after three years. Adv Dent Res, 8(2): 278–284., 1994. Axelsson, P.: Diagnosis and risk prediction of dental caries. Chicago, 2000, Quintessence Publishing Co, Inc. Beauchamp, J., Caufield, P.W., Crall, J.J. és mtsai: Evidence-based clinical recommendations for the use of pitand-fissure sealants. A report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs. JADA, 139: 257–268., 2008. Bratthall és mtsai.: Reasons for the caries decline: What do the experts believe? Eur J Oral Sci, 104: 4166–422, 1996.


11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban Brown, L.J., Kaste, L.M., Selwitz, R.H., Furman L.J.: Dental caries and sealant usage in US children. J Am Dent Ass, 127: 335-343., 1996. Büttner, M.: Effizienz von Fluoridierungsmassnahmen auf die Karieseindämmung bei Kindern und Jugendlichen Schweiz. Monatssch. Zahnmed 103, 409, 1993. Carvalho, J.C., Ekstrand, K.R., Thylstrup, A.: Dental plaque and caries on occlusal surfaces of first permanent molar in relation to stage of eruption. J Dent Res, 68: 773-779., 1989. Curtis, K.M., Savitz, D.A., Arbuckle, T.E.: Effects of cigarette smoking, caffeine consumption, and alcohol intake on fecundability. Am J Epidemiol, 146, 32-41., 1997. D’Alessandro, S., Curbelo, H.M., Tumilasci, O.R., Tessler, J.A., Houssay, A.B.: Changes in human parotid salivary protein and sialic acid levels during pregnancy. Arch Oral Biol, 34, 829–831., 1989. Edelstein, B., Tinanoff, N.: Screening preschool children for dental caries using a microbial test. Pediatr Dent., 11, 129–132., 1989. Evans, R.W., Stamm, J.W.: Dental fluorosis following downward adjusment of fluoride in drinking water. J Public Health, 51, 91–98., 1991. Fövényi, J.: A cukorbaj és a metabolikus szindróma. Budapest, 2005, B+V Kiadó (medical&technical). Goepferd, S.J., Garcia-Godoy, F.: Preventive oral health in early childhood. In. Harris, N.O., Garcia-Godoy, F.: Primary Preventive Dentistry. 5th ed. Stamford, Connecticut, 1999, Appleton & Lange. Harris, N.O., Garcia-Godoy, F: Primary Preventive Dentistry. 5th ed. Stamford, Connecticut, 1999, Appleton & Lange. Harris, N.O., & Garcia-Godoy, F.: Primary Preventive Dentistry. Sixth Edition New Jersey, 2004, Pearson Prentice Hall. Hicks, J., Flaitz, C.M.: Pit and fissure sealants and conservative adhesive restorations. In. Pinkham J.R. (ed) Pediatric Dentristry 520–576. Philadelphia, 2005, Saunders Company. Horowitz, A.M., Frazier P.J.: Effective Oral Health Programs in School settings. Clinical dentistry, 2: 1–6., 1986. Jeffcoat, M.K., Geurs, N.C., Reddy, M.S., Cliver, S.P., Goldenberg, Hauth, J.C.: Periodontal infection and preterm birth. J Am Dent Assoc, 132, 875–880., 2001. Kidd, E.A.M., Smith, B.G.N.: Pickard’s manual of operative dentistry. 7th ed. New York, 1996, Oxford University Press. Kidd, E.A.M., Nyvad, B., Espelid, I.: Caries control for the individual patient. In Dental Caries. The disease and its Clinical Management. Second Edition, 487– 504., Fejerskov, O., Kidd, E. (eds). Singapure, 2008, Blackwell Munksgaard. Kim, J., Amar, S.: Periodontal disease and systemic conditions: a bidirectional relationship. Odontology, 94, 10– 21.,2006. Laine, M., Tenovuo, J., Lehtonen, O.P., Ojanotko-Harri, A., Vilja, P., Tuohimaa, P.: Pregnancy-related changes in human whole saliva. Arch Oral Biol, 33, 913–917., 1988. López, N.J., Smith, P.C., Gutierrez, J.: Periodontal therapy may reduce the risk of pretem low birth weight in women with periodontal disease: a randomized controlled trial. J Periodontol, 73: 911-924., 2002. López, N.J., Da Silva, I., Ipinza, J., Gutierrez, J.: Periodontal therapy reduces the rate of pretem low birth weight in women with pregnancy-associates gingivitis. J Periodontol, 76: 2144–2153., 2005. Lussi, A., Jaeggi, T., Schaffner, M.: Prevention and minimally invasive treatment of erosions. Oral Health Prev Dent, 2: 321–325., 2004.


11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban Magri, F.: Psychologie in der Prophylaxe bei Jugendlichen und Randgruppen. Schweiz. Mschr. Zahnmed, 96: 1225., 1986. Matrhaler, T.M.: Interim report on DMF-reduction 16 years after the introduction of a preventive program. Community Dent. Oral Epidemiol, 9: 210., 1981. Marthaler, T.M., Wiesner, V., Menghini, G.: Kariesprävalenz bei Schülern im Kanton Zürich – Resultate aus dem Zeitraum 1963–1987. Schweiz Monatschr Zahnmed, 98: 1309-1315., 1988. Mejare, I., Kallestal, C., Stendlund, H., Johansson, H.: Caries development from 11 to 22 years of age: a prospective radiograph study. Prevalence and distribution. CariesRes, 32: 10–16., 1998. Mejare, I., Lingström, P., Petersson, L.G.: Caries preventive effect of fissure sealants: a systematic review. Acta Odontol Scand, 61(6): 321–330., 2004. Offenbacher, S., Katz, V., Fertik, G., Collins, J., Boyd, D., Maynor, G., McKaig, R., Beck, J.: Periodontal infection as a possible risk factor for preterm low birth weight. J Periodontol, 67: 1103–1113.,1996. Orosz, M., Szende, B., Gábris, K.: A terhességi epulis klinikai és patológiai jellemzői. Fogorv Szle, 100: 233– 236., 2007. Oulis, C.J., Raadal, M., Martens, L.: Guidelines on the use of fluoride in children: an EAPD policy document. Eur J of Ped Dent, 1: 7–12., 2000. Petersen, P.E., Christensen, L.B.: Oral Health Promotion. Health PromotingSchools Project. Copenhagen, 1995, WHO. Petersen, P.E., Yamamoto, T.: Improving the oral health of older people: the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol, 33: 81–92., 2005. Phipps, W.R., Cramer, D.W., Schiff, I., Belisle, S., Stillman, R., Albrecht, B., Gibson, M., Berger, M.J., Wilson, E.: The association between smoking and female infertility as influenced by cause of the infertility. Fertil Steril, 48, 377– 382., 1987. Pieper, K.: Epidemiologische Begleituntersuchungen zur Gruppenprophylaxe 2000 – Gutachten. Bonn, DAJ, 2001. Raadal, M., Espelid, I., Mejare, I.: The caries lesion and its management in children andadolescents: a clinical approach. In Pediatric Dentistry: Koch, G., Poulsen, S. (eds), 173–212, Copenhagen, 2001, Munksgaard. Radnai, M., Gorzó, I., Urban, E., Eller, J., Novák, T., Pál, A.: Possible association between mother’s periodontal status and preterm delivery. J Clin Periodontol, 11: 791–796., 2006. Reeves, A., Chiappelli, F., Cajulis, O.S.: Evidence-based recommendations for the use of sealants. Calif Dent Assoc, 34: 540–546., 2006. Russel, B.A. Horowitz, A.M., Frazier, P.J.: School-based Preventive Regimens and Oral Health Knowledge and Practices of Sixth Graders. J. of Public Health Dentistry, 49: 192, 1989. Scheinin, A., Pienihäkkinen, K., Tiekso, J., Bánóczy, J., Szőke, J., Esztári, I., Zimmermann, P., Hadas, É.: Collaborative WHO xylitol field studies in Hungary VII. Two-year caries incidence in 976 institutionalized children. Odontol Scand, 43: 381- ,1985. Sculean, A.: Prävention von parodontalen Erkrankungen. 3.6. Schwangerschaftgingivitis. in Splieth, Ch.: Professionelle Prävention; zahnärztliche Prophylaxe für alle Altersgruppen. Berlin, 2000, Quintessenz VerlagsGmbH. Szőke, J.: Ergebnisse einer dreijährigen Untersuchung über Zähneputzen mit einem Aminfluoridgelee. Oralprophylaxe, 11: 137- ,1989. Szőke, J., Petersen, P.E.: Evidence for dental caries decline among children in an East European country (Hungary). Community Dent Oral Epidemiol, 28: 155– 160., 2000.


11. Célcsoportok (korcsoportok, rizikócsoportok) a prevencióban Szőke, J., Petersen, P.E.: Epidemiológiai vizsgálatok a hazai 18 éves populációban. Fogorv Szle, 94; 5: 185– 190., 2001. Szőke, J., Petersen, P.E.: A hazai felnőtt és időskorú lakosság orális egészségi állapota az ezredfordulón. Fogorv Szle, 97; 6: 219–226., 2004. Welbury, R., Raadal, M., Lygidakis, N.A.: EAPD guidelines for the use of pit and fissure sealants. Eur J Paed Dent, 5: 179–184., 2004. Ajánlott irodalom Albrecht, M.: Fog- és szájbetegségek diabetes mellitusban. Budapest, 2001, Medicina Kiadó. Axelsson, P.: An Introduction to Risk Prediction and Preventive Dentistry. Illinois, 1999, Quintessence Publishing Co, Inc. Dortbudak, O., Eberhardt, R., Ulm, M., Persson, G.R.: Periodontitis, a marker of risk in pregnancy for preterm birth. J Clin Periodontol, 32, 45–52., 2006. HSTAT (Health Services/Technology Assessment Text/ Chapter 3. Health consequences of tobacco use among women. National Library of Medicine. nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat5.section.7251 145–185. Köhler, B., Bratthall, D., Krasse, B.: Preventive measures in mothers influence the establishment of the bacterium Streptococcus mutans in their infants. Arch Oral Biol, 28, 225–231., 1983. Pinkham, J.R.. (ed): Pediatric Dentistry. Forth Edition. St. Louis, 2005, Elsevier. Harris, N.O., Garcia-Godoy, F.: Primary Preventive Dentistry. Sixth Edition. New Jersey, 2004, Pearson Prentice Hall. Fejérdy, P., Nagy, G., Orosz, M.: Gerosztomatológia az időskor fogászata. Budapest, 2007, Semmelweis Kiadó. Dénes, J., Gábris, K., Hidasi, Gy., Tarján, I.: Gyermekfogászat, fogszabályozás. Budapest, 2004, Semmelweis Kiadó.


Preventív fogászat Nyárasdy, Ida Bánóczy, Jolán

Recommend Documents