Prevence a kontrola výskytu multirezistentních baktérií
Vlastimil Jindrák Národní referenční centrum pro infekce spojené se zdravotní péčí, SZÚ Oddělení klinické mikrobiologie a antibiotická stanice Nemocnice Na Homolce
Hlavní faktory přispívající vzniku a šíření rezistence možnosti jejich ovlivnění
•
Selekční tlak antibiotik • lze ovlivnit optimalizací používání antibiotik
•
Přenos a šíření multirezistentních kmenů
• lze ovlivnit opatřeními prevence a kontroly infekcí
2
Problémy ovlivňující vzestup rezistence v nemocnicích ČR slabé stránky zdravotního systému
•
Nedostatečná mezioborová a týmová spolupráce
•
Neadekvátní přístupy k odlišování kolonizace a infekce
•
Nevyužívání nástrojů pro zlepšování kvality používání ATB
•
Výkonově orientovaná nemocniční péče
•
Deformovaná až negativní ekonomická motivace
•
Nedostatečné kapacity pro izolaci pacientů
•
Nedostatečný systém kontroly infekcí
•
Negativní důsledky marketingu farmaceutických firem 3
Jak ovlivnit selekční tlak antibiotik? Optimalizace používání antibiotik
•
Omezení indikací antibiotik na léčbu infekcí
•
Co největší prostor pro cílenou léčbu úzkospektrými ATB
•
Optimalizace dávkování a délky podávání
•
Správná praxe v chirurgické profylaxi
4
Souvislost spotřeby ATB a rezistence
spotřeba CEF3 + makrolidy + chinolony a prevalence MRSA
900
40
DDD/1000 lůžkodnů
800
30 25
700
20 15
600
10
MRSA/měsíc (%)
35
Převzato: Monnet DL, VIRESIST
5 500
0 I-96
I-97
I-98
I-99
Součet spotřeby MAK+3.CEF+FQ
I-00 %MRSA 5
Efekt auditu ATB profylaxe v neurochirurgii spotřeba cefazolinu (PDD/1000 OD) 2003-05
180
intervence (audit)
160 140 120 100 80 60 40 20 0
1-03
2-03
3-03
2003
4-03
1-04
2-04
3-04
2004
4-04
1-05
2-05
3-05
2005
4-05
6
ATB profylaxe: výsledky auditu 2010 rozdíly v přístupu
Antimikrobiální profylaxe - délka
limit
25
25
20
CABG
15
limit
22
20
kraniotomie
15
10
7
9
10 6
5 0 0
0
0
0
1
2
3
1
2
2
5
2
1 0
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15
Počet dávek
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15
Počet dávek 7
Kontrola spotřeby ATB: fluorochinolony na ARO NNH trend
200,0
150,0
100,0 146 50,0
113
102
72
0,0 2003
2004
2005
2006 8
Jak ovlivnit přenos a šíření multirezistentních kmenů? implementace postupů prevence a kontroly infekcí
•
Aktivní vyhledávání osídlených pacientů (mikrobiologický screening)
•
Izolace pozitivních pacientů
•
Důsledné dodržování bariérového ošetřování (standardní opatření)
•
Vysoká compliance v hygienické desinfekci rukou
•
V individuálních případech zvážení dekolonizace
9
Genetická diverzita S.aureus MSSA versus MRSA
10 Grundmann H, et al. (2010) Geographic Distribution of Staphylococcus aureus Causing Invasive Infections in Europe: A Molecular-Epidemiological Analysis. PLoS Med 7(1): e1000215. doi:10.1371/journal.pmed.1000215
Klony (spa typy) MRSA v České republice změny v populaci MRSA v letech 2000 - 2007
100,0 t003 t030
90,0
% GEN R 80,0 70,0 60,0 % 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 00-01 (8)
01-02 (11)
02-03 (13)
03-04 (19)
04-05 (20)
Years (Total No. of MRSA isolates)
Jakubů V et al. (abstract P1440) 18th ECCMID Barcelona, Spain, 2008. Žemličková H et al. (abstract C2) 8th IMMEM Zakopane, Poland, 2008.
05-06 (32)
06-07 (37)
11
Lokální změna klonality MRSA v NNH období 2001 až 2005
8 7 6 F-4 F-3 F-2 F-1
5 4 3 2 1 0 2001
2002
2003
2004
2005 12
MRSA na primariátu X - 2010 epidemická křivka
střední Čechy (celkem)
8
Praha
4
jiné
3
nemocnice XY (střední Čechy)
6
15
import vznik v NNH
3
nos nos nos nos 01
02
nos
nos nos nos
nos nos
nos nos nos nos nos 03
04
05
06
07
08
nos nos 09
10
11
TA 12 13
14
Efektivita postupů prevence a kontroly infekcí MRSA získaný a importovaný v NNH… nový postup kontroly MRSA
100 90 80
45
42
70
70
60
61 87
50 40 30
55
58
20
30
10
39 13
0 2006
import NNH
2007
2008
2009
2010
15
Invazivní MRSA ve Spojeném Království
pokles výskytu po implementaci národní strategie …
60 50
43,6
41,9
40
35,7 30,7
30
27,8 21,6
20
13,6
10 0 2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
16
Multirezistentní Klebsiella pneumoniae v Evropě a v ČR Některé kmeny klebsiel produkují enzymy destruující většinu známých antibiotik. Pro léčbu jsou pak k dispozici pouze rezervní léky, které jsou zatím sice účinné, ale velmi nákladné (karbapenemová antibiotika). I k nim však v posledních letech stoupá odolnost. Výskyt v Evropě: Extrémní výskyt rezistence tohoto typu je ve střední a východní Evropě včetně ČR. Situace v západní Evropě je příznivější. Zatím nejméně problémů dokumentují v Holandsku a ve Skandinávii.
Výskyt v ČR: Výskyt je nejvyšší v Evropě, zejména na jednotkách intenzivní péče jde o vážný problém. Trend je stále stoupající
Výskyt multirezistentních kmenů Klebsiella pneumoniae (rezistence k cefalosporinům) Evropě v procentech v roce 2009 (EARS-Net – Evropské centrum pro prevenci a kontrolu nemocí)
Antibiotická rezistence v ČR (podle EARSS) trendy u vybraných původců infekcí spojených se zdravotní péčí
50
46
45 40 32
35
35
30
Kl.pneumoniae MRSA
25 20 15 10
13 6
6
6
9
12
13
5 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Data: NRL pro antibiotika
18
Rizikové faktory…
infekce krevního řečiště vyvolaná producenty ESBL
Rizikový faktor
OR ESBL
Předchozí expozice ATB Předchozí hospitalizace Předchozí uroinfekce Invazivní procedury Umělá plicní ventilace Katétrizace močového měchýře
8.27 6.69 13.00 5.60 2.46 2.71
OR non-ESBL
1.27 1.81 7.76 1.57 1.63 1.95
Tumbarello M, Spanu T, et al. Bloodstream infections caused by extended-spectrum betalactamase-producing Klebsiella pneumoniae: risk factors, molecular epidemiology and clinical outcome. Antimicrob Agents Chemother, 2006;Feb 19
Mortalita a výsledky léčby…
infekce krevního řečiště vyvolaná producenty ESBL
147 případů vyvolaných Kl.pneumoniae za 5 let, 46 producentů ESBL
selhání léčby po 72 hodinách 21-denní mortalita
ESBL
non-ESBL
31% 52%
17% 29%
Tumbarello M, Spanu T, et al. Bloodstream infections caused by extended-spectrum betalactamase-producing Klebsiella pneumoniae: risk factors, molecular epidemiology and clinical outcome. Antimicrob Agents Chemother, 2006;Feb
Pseudomonas aeruginosa
významný původce infekcí spojených se zdravotní péčí Pseudomonas aeruginosa je významným původcem závažných infekcí, především u
kriticky nemocných pacientů v intenzivní péči. Vyvolává obtížně léčitelné záněty plic, sepse, infekce ran, močové infekce apod. Snadno a rychle získává odolnost vůči antibiotikům, včetně nejmodernějších přípravků.
Nález Ps.aeruginosa v hnisavém sekretu z dolních cest dýchacích u pacienta na JIP
Pseudomonas aeruginosa na kultivační půdě
Etiologie nozokomiální pneumonie (%) závislost na délce UPV a předchozí expozici ATB délka UPV předchozí ATB
< 7dnů ne ano
> 7dnů ne ano
Pseudomonas spp. Acinetobacter spp.
0.0 0.0
19.0 4.8
6.2 3.1
20.9 12.0
0.0 13.9
4.8 0.0
3.1 21.9
19.6 3.8
St.aureus MRSA MSSA
Chastre et al. Nosocomial pneumonia. In: Cunha BA. Infectious Diseases in Critical Care. Marcel Dekker 1998.
Multirezistentní Pseudomonas aeruginosa v Evropě a v ČR rezistence k ceftazidimu
Klíčovým antibiotikem pro léčbu těžkých infekcí vyvolaných Pseudomonas aeruginosa je ceftazidim. Ztráta jeho účinnosti omezuje výsledky léčby. Objevují se panrezistentní kmeny pseudomonád, kdy nejsou k dispozici žádná klinicky použitelná antibiotika. Výskyt v Evropě: S výjimkou Holandska a Skandinávie je výskyt rezistentních kmenů Pseudomonas aeruginosa častý Výskyt v ČR: Spolu s Řeckem je u nás výskyt rezistence Ps.aeruginosa k ceftazidimu nejvyšší v Evropě a trend je stoupající
Výskyt multirezistentních kmenů Pseudomonas aeruginosa (rezistence k ceftazidimu) Evropě v procentech v roce 2009 (EARS-Net – Evropské centrum pro prevenci a kontrolu nemocí)
Multirezistentní Pseudomonas aeruginosa v Evropě a v ČR rezistence ke karbapenemům
Infekce krevního řečiště vyvolané Ps. aeruginosa a St.aureus důsledky
Osmon S, et al. Hospital Mortality for Patients with Bacteremia due to Staphylococcus aureus orPseudomonas aeruginosa . Chest, 2004
• • •
49 pacientů s infekcí P.aeruginosa mortalita 117 pacientů s infekcí MSSA mortalita 148 pacientů s infekcí MRSA mortalita
30,6% 16,2% 13,5%
Pseudomonádová infekce má signifikantně vyšší mortalitu ve srovnání s infekcí stafylokokovou (MSSA i MRSA), i přes adekvátní ATB terapii
25
Úvodní antibiotická léčba těžké sepse v ČR…
jaká je pravděpodobnost volby účinné terapie v kritickém období?
Zdroj: EARS-Net (invazivní izoláty z krve)
26
Zdroje multirezistentních gramnegativních bakterií primární a sekundární zdroje
•
Primární: – pravděpodobně zažívací trakt (střevo)
•
Sekundární: – močový systém – horní a dolní dýchací cesty (UPV)
•
Pacienti osídlení v zažívacím traktu jsou dlouhodobými celoživotními nosiči (celoživotními?) !!!
•
Nosičství ve střevě nelze žádným způsobem eradikovat !!! 27
Kolonizace a infekce Kl.pneumoniae s produkcí ESBL data Nemocnice Na Homolce 2006 moč
BSI P (S)
RESP
infekce kolonizace
podíl I/K
NNH
33
8 (6)
8
49
142
35%
ARO INT NCH NEU CHC KCH KAR CH
12 13 4 2 1 1 -
4 (1) 1 (4) 1 (1) 1 (0) 1 (0) -
4 2 2 -
20 16 7 2 2 1 1 -
31 45 19 8 15 10 11 3
65% 36% 37% 25% 13% 10% 9% -
Uroinfekce pozdního typu na ARO
etiologické spektrum 2006 (podíl v procentech) 50 40 30 20
25
23
18
20
21
EKFE
ESBL
14
10 0 ESCO
KLPN
PSAE
ENT
Uroinfekce časného typu na neurochirurgii etiologické spektrum 2006 (podíl v procentech) 50
46
40 30
22 18
20
8
10
6
3
0 ESCO
KLPN
PSAE
ENT
EKFE
ESBL
Kritické situace pro šíření
jak eliminovat přenos z pacienta na pacienta?
•
Manipulace se stolicí
•
Manipulace s močí
•
Manipulace se sekrety dýchacích cest
31
Zdroje v prostředí nároky na přežívání
• • • •
Nenáročné baktérie (relativně citlivé k vyschnutí) Ve vlhkém prostředí dlouhodobě přežívají Některé druhy se množí ve FR a destilované vodě (Ps. aeruginosa) Persistence v prostředí se obtížně eliminuje (acinetobaktery)
Kontrola šíření multirezistentních gramnegativních kmenů? implementace postupů prevence a kontroly infekcí
•
Aktivní mikrobiologický screening (zejména na JIP)
• • • •
Kontrola používání antibiotik Izolace pozitivních pacientů (panrezistentní kmeny) Důsledné dodržování barierového ošetřování (standardní opatření) Vysoká compliance v hygienické desinfekci rukou
•
Maximální pozornost je třeba věnovat pacientům dlouhodobě hospitalizovaným na JIP opakovaně exponovaným antibiotikům !!!
Možnosti omezování výskytu multirezistentních klebsiel Příklad jedné pařížské universitní nemocnice ukazuje, že lze podstatně omezit výskyt multirezistentních klebsiel zavedením jednoduchých preventivních opatření, zejména hygieny rukou 60 50
importované případy případy vzniklé v nemocnici
40 30 20 10
95/4
95/3
95/2
95/1
94/4
94/3
94/2
94/1
93/4
93/3
93/2
93/1
92/4
92/3
92/2
92/1
0
Lucet et al. Control of a Prolonged Outbreak of Extended-Spectrum Beta-lactamase Producing Enetrobacteriaceae in a University Hospital. Clin Infect Dis 1999;29:1411
Panrezistentní Klebsiella pneumoniae v Evropě a v ČR V roce 2010 proběhla médii zpráva o importu panrezistentních klebsiel z Pákistánu (NDM-1). Novináři si však nepovšimli, že tento problém již je v Evropě přítomen, podobně jako některé další závažné typy antibiotické rezistence, kdy není k dispozici účinná léčba. Výskyt v Evropě: Zatím jedinou zemí s extrémním výskytem těchto baktérií je Řecko (nad 50%) Výskyt v ČR: výskyt je zatím výjimečný, vzhledem k častému podávání karbapenemových antibiotik je ale důvod k obavám
35 Výskyt panrezistentních kmenů Klebsiella pneumoniae (rezistence ke všem známým antibiotikům včetně karbapenemů) Evropě v procentech v roce 2009 (EARS-Net – Evropské centrum pro prevenci a kontrolu nemocí)
Rezistence invazivních patogenů v Evropě a ČR - 2010 Klebsiella pneumoniae – karbapenemy – zdroj EARS-Net
do 1%
36
Kontrola výskytu enterobaktérií rezistentních ke karbapenemům mezinárodní doporučení
37
38
39
40
41 41
41
Objevy nových látek v éře antibiotik… Je zlatý věk antibiotik minulostí?
42
Jsou na dohled nová antibiotika?
aktuální stav vývoje nových antibiotik pro G+ a G- infekce…
43
Důsledky antibiotické rezistence mortalita a prodloužení hospitalizace
44 ECDC – EMEA Technical report. The bacterial challenge: Time to react
Důsledky antibiotické rezistence náklady
45 ECDC – EMEA Technical report. The bacterial challenge: Time to react
