Presentie en Moreel Beraad

Presentie en Moreel Beraad Onderzoek naar de reflectie van zorgmedewerkers op het primair proces

Masterthesis Zorgethiek en Beleid Ellen de Schipper 863304

Tilburg University, Faculteit Geesteswetenschappen Begeleiders Prof. dr. Anne Goossensen, dr. Jan Jans oktober 2011

1

Inhoudsopgave Inleiding

4 6 6 7

Doelstelling Probleemstelling Deelvragen

Hoofdstuk 1 Innovatieve concepten in de zorg en Moreel Beraad 1.1 De Presentiebenadering 1.1.1 Kenmerken van de Presentiebenadering 1.1.2. Presentie op verschillende niveaus 1.2 Moreel Beraad 1.2.1 Dilemmamethode 1.2.2.Socratisch gesprek 1.2.3 Zorgethisch gespreksmodel

8 9 9 10 12 12 13 13

Hoofdstuk 2 2.1 2.2 2.3

14 14 14 14 15 16 16 17 18

2.4 2.5 2.6 2.7

Onderzoeksopzet Kwalitatief onderzoek Respondenten voor het onderzoek Onderzoeksbenadering: Discoursanalyse 2.3.1 Inhoudsanalyse Keuze van eenheden en variabelen Empirisch onderzoek Verantwoording Betrouwbaarheid en validiteit

Hoofdstuk 3 Resultaten van het onderzoek 3.1 Resultaten 3.1.1 Luik 1 Moreel Beraad: inhoud en uitkomst 3.1.2 Samenvatting luik 1 3.2.1 Luik 2 Casuïstiek en ervaring van zorgmedewerkers 3.2.2 Samenvatting luik 2 3.3.1 het 3e luik van de Presentie 3.3.2 Samenvatting luik 3

20 21 22 27 28 31 32 38

Hoofdstuk 4 Samenvatting, conclusies en aanbevelingen 4.1 Samenvatting 4.1.1.Onderzoeksresultaten 4.2 Conclusies 4.2.1 Uitvoering Moreel Beraad 4.2.2 Casuïstiek in het Moreel Beraad 4.2.3 Moreel en Beraad en reflectie 4.2.4 Casuïstiek en zorgrelatie 4.2.5 Context van interventie versus Presentie 4.2.6 Presentie en herkenbaarheid 4.2.7 Theoretisch kader van Presentie

40 40 41 42 43 44 44 44 45 45 46

2

4.3

Aanbevelingen 4.3.1 Methode van Moreel Beraad 4.3.2 Presentie in Moreel Beraad 4.3.3 Presentie op de werkvloer en in de organisatie 4.3.4 De ethische logica

Literatuur

46 46 47 47 47 48

Bijlage 1 Bijlage 1 Overzicht innovatieve concepten Bijlage 2 Bijlage 2 Stappenplan Sevagram methodiek Moreel Beraad Bijlage 3 Bijlage 3 Introductiebrief

3

Inleiding Druk, dynamisch, in de weer, beschouwend, analyserend, vernieuwend, het moet en kan beter, nooit genoeg, nooit klaar, onaf. Deze begrippen zijn van toepassing op de Nederlandse samenleving anno 2011. Daarnaast zijn ze kenmerkend voor de wijze waarop mensen zich tot elkaar verhouden. De begrippen zijn herkenbaar in de gezondheidszorg, zichtbaar in een zorgorganisatie en merkbaar in de zorgrelatie waar zorgverlener en zorgontvanger centraal staan. Onze cultuur is een bezige bij-cultuur waarin mensen, organisaties, beleid en politiek elkaar opjagen om te presteren. “laat zien wat je waard bent, welke kennis je in huis hebt, welke kwaliteit je tegen welke prijs levert en leg daar verantwoording over af”. Doen wat je moet doen is niet goed genoeg want het kan altijd beter. De door mij gechargeerde omschrijving van onze samenleving en hoe wij ons daarin handelend opstellen, laat zien dat bedrijvigheid en maakbaarheid telt en dat we grenzeloos bezig zijn met aanpassingen die weer moeten leiden tot verbeteringen. De vraag “wanneer is het goed genoeg?” wordt niet of nauwelijks gesteld. Trappenburg typeert dit continue in beweging zijn als Veranderdrift. Dit beeld maakt ook de keerzijde duidelijk, namelijk dat je niet meetelt als je niet meebeweegt als organisatie, als professional en als zorgontvanger.1 Het afgelopen decennium is er een kentering in de gezondheidszorg zichtbaar waarbij er in toenemende mate belangstelling is voor menslievende zorg. Als projectmanager bij Zorgnetwerk Midden-Brabant herken ik deze dynamiek en zie ik de behoefte van veel zorgorganisaties om de cultuur in de organisatie te veranderen, waarbij het verbeteren van de zorgrelatie voorop staat. De concepten die recent zijn ontwikkeld, zoals menslievende zorg, Presentie, Planetree (peiler bejegening), zorgzame zorg en gastvrije zorg, zijn daar een voorbeeld van. Bewegingen in de zorg Behalve het verbeteren van het primaire proces, moeten zorgorganisaties ook oog hebben voor productiviteitsverbetering. “De zorgverlener en zorgontvanger zoeken in het primaire proces naar een goed evenwicht tussen interventie en Presentie.2 Deze afweging vindt plaats in een krachtenveld waarin marktwerking en bureaucratisering belangrijke trends vormen”.3 We zien enerzijds dat zorg onder invloed van de markt een zakelijk product is geworden, meetbaar en van een kostenplaatje voorzien, anderzijds zien we dat er meer aandacht komt en wordt gevraagd voor de menselijke maat in de zorg. Deze bewegingen in de gezondheidszorg hebben mijn belangstelling.

1

M.Trappenburg,”Gezondheidszorg en democratie”, inaugurele rede, Erasmus Universiteit Leiden, januari 2006 A. Baart, “Een theorie van de Presentie”, Lemma, Den Haag, 2001, p. 721-808 3 A. Rebel, H. van Irsel, “Management van menslievende zorg “, in M. Pijnenburg, C. Leget, B. Berden “Menslievende zorg, management en kwaliteit”, Damon, Prudentiareeks, Budel, 2010, p. 50-78 2

4

Botsende logica’s De logica van de markt, de bedrijfskundige logica, de medische logica en de logica van het zorgen, vormen het krachtenveld waarin goede zorg gestalte moet krijgen.4 Leidinggeven aan zorgorganisaties betekent dat management kundig moet omgaan met collectieve dienstverlening én winstgevende bedrijfsvoering, met concurrentie en strategische samenwerking.5 Dit is de bedrijfskundige en marktlogica die, samenkomend, zorgen voor tegenstrijdigheden en dilemma’s. Verpleeg-verzorgingshuizen die persoonlijke aandacht aan hun bewoners willen geven en overheden en zorgverzekeraars die doelmatigheid wensen, zijn voorbeelden die laten zien hoe logica’s met elkaar botsen. In ziekenhuizen zien we het voorbeeld van de “verkeerde-bed problematiek” waarin de medische logica, de cure, botst met de zorglogica, de care. Om iedere keer opnieuw een balans te vinden of een tijdelijk status-quo te bereiken in het krachtenveld van de zorg blijkt een voortdurend aanpassingsvermogen belangrijk. “Pragmatisch te werk gaan, niet vasthouden aan principes, maar steeds blijven meebewegen”.6 De vraag of en hoe managers en professionals dat doen dringt zich op. Scharrelruimte Datgene waar het werkelijk om gaat in de zorg, wordt steeds meer naar de achtergrond gedrukt. De minister van VWS zou professionals in de zorg ‘scharrelruimte’ moeten toestaan; tijd en gelegenheid om te reflecteren op het handelen. Kim Putters lanceerde dit idee tijdens een zorgdebat waar hij managers en professionals nadrukkelijk uitnodigde hun stem te laten horen. “De kwaliteit van de zorg, de dialoog tussen arts en patiënt, het vertrouwen van mensen in de zorg, dat zijn wezenlijke, maar veelal ongrijpbare zaken. Om daar weer de focus op te krijgen, moet die zorgprofessional de ruimte krijgen om naar eigen inzicht, soms op het gevoel, te doen wat goed is. Die scharrelruimte is tevens de ruimte om te innoveren. Om ervoor te zorgen dat de politiek of de minister daadwerkelijk bijdraagt aan het terugbrengen van de passie in de zorg, zullen managers en professionals gezamenlijk het voortouw moeten nemen. Niet wachten tot Den Haag iets afkondigt, maar zelf de grenzen, de scharrelruimte bepalen die nodig is om de ziel van de zorg daadwerkelijk weer zichtbaar te maken”.7 De introductie van innovatieve concepten zoals menslievende zorg en Presentie spelen hierop in door een kwalitatief andere kijk op zorg en professionaliteit.8 Dit wordt in hoofdstuk 1 verder uitgewerkt. In de literatuur over goede zorg is veel terug te vinden over het krachtenveld en de gevraagde balanceerkunst van managers om voor hun organisatie het juiste evenwicht te vinden. 4

A. Mol “De logica van het zorgen, actieve patiënten en de grenzen van het kiezen”, van Gennep, Amsterdam, 2006 p. 56- 75 5 E. van Hout, K. Putters, “Leiderschap in maatschappelijke organisaties”, in E. Cornelissen, P. Frissen, S. Kensen en T. Brandsen (red.), “Betoverend bestuur, legitimiteit, vitaliteit, meervoudigheid”, Lemma, Den Haag, 2007, p. 219-222 6 idem p.230 7 K. Putters, in het eerste BMC zorgdebat ,“De ziel terug in de zorg”, Leusden, 13 dec. 2006 8 A. van Heijst, “Menslievende zorg”, Klement, Kampen, 2005, p.165-168

5

Er is minder bekend over het spanningsveld waarin zorgprofessionals zich bewegen en met welke morele dilemma’s zij te maken hebben. In deze thesis ga ik op zoek naar het hart van de zorg door me te verdiepen in het primair proces en hoe de zorgprofessional zich daartoe verhoudt. Het gaat mij om de ethische logica en hoe een innovatief concept als Presentie het handelen van de zorgprofessional bepaalt.

Figuur 1. Krachtenveld rond het leveren van goede zorg (Baart 2006, Rebel 2007)9

0.1

Doelstelling

Inzicht geven in hoeverre Presentie “leeft” op de werkvloer.

0.2

Probleemstelling

Volgens Widdershoven hebben professionals meestal voor de zorg gekozen, omdat ze gemotiveerd zijn om mensen te helpen.10 Onderzoek in de ouderenzorg bevestigt het idee dat de relatie met de bewoner en het bieden van complexe zorg vaak de motivatie is om te kiezen voor het beroep van verzorgende.11 Door toenemende nadruk op economische motieven en regelgeving kan die oorspronkelijke motivering in het gedrang komen. Ethiek in de zorg helpt mensen zicht te houden op datgene waarvoor ze het werk doen. In de zorg is er een toenemende behoefte aan menslievende zorg. Presentie haakt daar op in. Het doorvoeren van dit innovatieve concept in een organisatie is 9

A. Rebel, H. van Irsel, A. Dalhuisen, “Lean en Lief in de zorg” ZM magazine, aug-sept 2009, p.16-19 G. Widdershoven in www.cz.nl/czfonds-ethiek-centraal-tijdens-congres 11 T. Raaijmakers, S. Sjollema, “Expert meeting kwaliteit en arbeidsmotivatie in de ouderenzorg”, Nederlandse Stichting voor Psychotechniek en Stichting Gezond Werk en Economisch Welzijn, maart 2006 10

6

bedoeld om aan te sluiten bij de oorspronkelijke motivering van zorgprofessionals die in het gedrang is. Hoe zorgprofessionals zich verhouden tot dit concept en hoe zij het primair proces beleven en daarop reflecteren is het onderwerp van deze thesis. De probleemstelling luidt: zijn in overwegingen tijdens het Moreel Beraad elementen van Presentie terug te vinden en te herkennen?

Zorgprofessional

Figuur 2. Presentie als innovatief concept. Moreel Beraad als een methode die ingezet kan worden om allerlei benaderingen waaronder die van Presentie via reflectie in het werkproces te brengen. Presentie en Moreel Beraad bevinden zich dus op een ander niveau.

0.3 Deelvragen De probleemstelling wordt nader uitgewerkt in de volgende deelvragen: - Hoe wordt de methode Moreel Beraad bij Sevagram uitgevoerd? - Welke soorten casuïstiek worden gepresenteerd tijdens het Moreel Beraad? - Op welke manier draagt Moreel Beraad bij aan reflectie op het handelen van de Zorgprofessional? - In welke casuïstiek staat de zorgrelatie centraal, en hoe wordt deze gepresenteerd? - In welke context komt Presentie en goede zorg in het gedrang? - Zijn er aspecten van Presentie herkenbaar? - Biedt het theoretisch kader van Presentie een leidraad bij het herkennen ervan in Moreel Beraad? Wat de Presentiebenadering inhoudt en hoe Moreel Beraad kan worden toegepast beschrijf ik in hoofdstuk 1. De onderzoeksopzet komt in hoofdstuk 2 aan de orde. In hoofdstuk 3 geef ik het analysekader en de resultaten van het onderzoek weer en tot slot volgen in hoofdstuk 4 de samenvatting, conclusies en aanbevelingen.

7

Hoofdstuk 1 Innovatieve concepten in de zorg en Moreel Beraad Zorginstellingen hebben in toenemende mate aandacht voor diverse innovatieve concepten die moeten leiden tot betere zorg. 12 Planetree, Lean, Fred Lee, Menslievende zorg en Presentie zijn daar voorbeelden van. Ik werk niet al deze concepten uit, maar verwijs de lezer graag naar een bruikbaar overzicht dat onlangs is gepresenteerd (zie bijlage 1).13 In dit hoofdstuk geef ik eerst een toelichting op zorg en zorgethiek vanuit de visie van Tronto14, daarna beschrijf ik in algemene zin in de eerste paragraaf wat de essentie is van de Presentiebenadering. In de tweede paragraaf beschrijf ik de methode van het Moreel Beraad. Tronto heeft een brede dynamische visie op zorg, waarin verschillende fasen van zorg zijn waar te nemen. Het gaat dan om:  Het zorg hebben voor (het zien en erkennen van een zorgbehoefte)  Het zorg dragen voor (het (h)erkennen en nemen van verantwoordelijkheid voor die behoeften  Het verzorgen (het concreet in een behoefte kunnen voorzien)  Het ontvangen van zorg (het openstaan voor zorg) Waarden die hieraan gekoppeld kunnen worden zijn aandacht voor rationaliteit (en de erkenning van afhankelijkheid en kwetsbaarheid) en verantwoordelijkheid in het zorgproces. Er is interesse vanuit de gezondheidszorg voor zorgethiek vanuit het idee dat zorg-ethische waarden een bijdrage kunnen leveren aan een beroepsethiek voor zorgprofessionals. Tevens kan zorgethiek de visie van een zorginstelling ondersteunen. Daarnaast kan zorgethiek bijdragen aan het analyseren van normatieve ideeën over zorgverlening en kan ze machtsverhoudingen en waardering voor zorg blootleggen15. Zorgethiek wordt ook wel gezien als een breed perspectief op erkenning van kwetsbaarheid en afhankelijkheid in relaties.16 Het is te gemakkelijk om zorgethiek als oplossingsstrategie te zien voor problemen die zich in de zorg en zorgrelaties voordoen. Bij zorgethiek gaat het niet om een zoektocht naar algemeen toepasbare regels, maar om het unieke van iedere situatie in het dagelijks leven en werk van zorgverleners.

12

http://harrietmessing.wordpress.com, wat-is-uw-favoriete-zorgsmaak, www.liefziekenhuis.nl, www.mixe.nl/klantervaring/klantbeleving, www.zorgmarkt.net/index.aspx?m=news&f=detail&id=46441 13 A. Baart, een overzicht van innovatieve concepten , de overeenkomsten en verschillen op 19 items beschreven, Zorgdebat mei 2011, www.zorgethiek.nu 14 J. Tronto, “Moral boundaries, a political argument for an ethic of care”, New York, Londen: Routledge, 1993, p. 101- 127 15 M. van den Hoven , M. Kanne, L. Mol in H. Manschot en H. van Dartel, “In gesprek over goede zorg”, Boom, Amsterdam, 2003, p.135 16 M. Verkerk, “Denken over zorg”, concepten en praktijken, Elsevier, de Tijdstroom, Utrecht, 1997, p. 87-103

8

1.2 De Presentiebenadering In “Een theorie van de Presentie” vormt de beroepspraktijk van pastores in achterstandswijken de context waarin het draait om intermenselijk contact .17 De Presentiebenadering is een zoektocht naar nabijheid en afstemming en het aangaan van een zorgrelatie. Hoewel de beroepspraktijk van medewerkers in de zorg er anders uitziet dan die van de buurtpastores, is de benadering herkenbaar en toepasbaar in de zorgsector die op zoek is naar de menselijke maat. Om de Presentiebenadering en de toepassing ervan in de zorg te duiden stelt Baart deze aanpak tegenover interventionisme. Gaat het bij interventie om het systematisch doelgericht, theorie-gestuurd werken aan het oplossen of voorkomen van een probleem, bij Presentie gaat het om het aangaan van een zorgrelatie die zich moeilijk laat sturen. Denk bij interventie bijvoorbeeld aan het opstellen, uitvoeren evalueren van een zorgleefplan van een kwetsbare oudere en bij Presentie aan het aangaan van een zorgzame betrekking met bewoners in een verpleeghuis. Bij interventie staat de systematiek voorop die moet leiden tot een oplossing, bij Presentie is er geen vooropgezet doel en eindresultaat. De Presentiebenadering staat kritisch tegenover de zorg- en welzijnssector die door haar bureaucratische en interventionistische optreden in veel gevallen een dusdanige afstand creëert tot haar 'doelgroepen', dat deze zich in de steek gelaten voelen en (opnieuw) bevestigd zien dat zij 'er niet echt toe doen' in deze samenleving. De cliënt vraagt aandacht en tijd, maar de overheid vraagt zorgvuldigheid, procedures, en efficiëntie en er blijft weinig tijd over voor de essentiële betrokkenheid op cliënten.18 Het gaat bij Presentie om het 'er zijn' voor de ander, zonder volgens dit interventiemodel te werken en direct aan probleemoplossing te doen. Om op organisatie/en managementniveau inzicht te krijgen in behaalde resultaten zijn het de uitkomstmaten, de verhouding tussen kosten en baten die ertoe doen. Individuele ervaringen van cliënten en professionals en hoe zij zich tot elkaar verhouden spelen een marginale rol. In de Presentiebenadering telt de duurzame aanwezigheid van de zorgprofessional die de ander erkent en de ervaring en beleving waardeert zonder daar direct een ander verhaal, een probleemoplossing of strategie tegenover te zetten passend bij de beleidsplannen van een afdeling waar tijd en ruimte aan mag worden besteed. De Presentiebenadering is dus een beduidend andere dan de benadering op afdelingen gebaseerd op afspraken, regels en protocollen. De essentie is dat het gaat om een manier van kijken en om aansluiting bij de leefwereld van de zorgvrager tot stand te brengen.19 1.1.1 Kenmerken van de Presentiebenadering In de Presentiebenadering gaat het om de zorgzame betrekking waarin de ander wordt erkend en gewaardeerd. Het zich verdiepen in de leefwereld van de ander maakt dat het uitgangspunt van handelen of het juist niet handelen tot stand komt vanuit het perspectief van de ander.

17

A. Baart, “Een theorie van de Presentie”, Lemma, Den Haag, 2001, p.11 J. van Donselaar, in een visieartikel “uitdaging of overvraging”, http://topshare.che.nl/downloadattachment/137373/66622/jacqueline%20van%20donselaar%20%20Presentie%20uitdaging%20of%20vertraging.pdf 19 M. Nuy,”De alleenspraak van Baart ,“in Sociale Interventie, 2007-1, p. 44-48 18

9

De keuze voor het binnen-perspectief , het zich (laten) verplaatsen, betekent dat de professional leert zien wat er voor de ander in het geding is en op het spel staat en wat in dat perspectief een hinderpaal of kans is. Het gaat om gemeende aandacht voor de ander die kwetsbaar is en zorg nodig heeft. Ook professionals zijn kwetsbaar, door te laten zien wie je bent, wat je raakt en motiveert, wordt de zorgrelatie een gelijkwaardige verbintenis. Dan is er veiligheid, tijd en rust om te reflecteren. Presentie is een benadering gebaseerd op authentieke aandacht in de zorgrelatie gekenmerkt door bevestiging, ontroering, ijver, overtuiging, kunde en solidariteit.20 Het betekent overigens niet een eindeloze onkritische meegaandheid, maar wel een oprechte interesse in het goed van de ander. 1.1.2. Presentie op verschillende niveaus Presentie is niet alleen een praktische menslievende manier van doen, maar is ook een opvatting over de huidige zorg die vooral in het teken staat van oplossingen, het verbeteren of repareren. Bij Presentie staat de logica van de organisatie niet langer op de eerste plaats, omdat bureaucratische procedures afleiden van het eigenlijke werk. In goede zorgpraktijken gaat het om een passende manier van doen en zeker ook van laten en maat weten te houden, aanvoelen en anticiperen, van ernstig zijn en spanning breken, van je verantwoordelijkheid durven nemen en tegelijk bij de ander laten wat van hem of haar is.21 Het is de vraag of er in het huidige maatschappelijke klimaat nog ruimte is voor dergelijke praktijken, maar er is in ieder geval een groot verlangen naar. Dit vraagt niet alleen van de zorgprofessional, maar ook van het management en de organisatie het instemmen met een belangrijke waarde van de Presentiebenadering; aandacht voor de kwaliteit van de intermenselijke relaties. Andries Baart, de geestelijk vader van de Presentietheorie geeft aan dat Presentie op de werkvloer niet los gezien kan worden van de presente manager die zijn medewerkers faciliteert in plaats van stuurt .22 Het gaat om meer dan een methodiek die aan te leren is als een bepaalde manier van doen, of laten. Presentie en goede zorg hebben te maken met een benaderingswijze die bepalend is voor het intermenselijke verkeer op verschillende niveaus in een organisatie. Tussen de professional en de zorgvrager, tussen de manager en de professional en tussen de bestuurders die tijd en ruimte zouden moeten vrijmaken voor deze menslievende benadering in de zorg. De Presentiebenadering typeert professionele kenmerken die methodisch uitgewerkt zijn in “Een theorie van de Presentie”.23 Ik benoem er enkele die zullen terugkomen en worden verantwoord in het analysekader (hoofdstuk 3). Aansluiting: de professional sluit aan bij de leefwereld en levensloop van betrokkenen, van hieruit ontstaat begrip voor problemen en verlangens; Afstemming en openheid: doelen liggen niet van te voren vast, zijn dus veranderbaar en flexibel.

20

A. Baart, “Een theorie van de Presentie”, Lemma, den Haag, 2001, p. 735-753 M. Nuy, “De alleenspraak van Baart”, in Sociale Interventie, 2007/1, p. 45 22 www.zmmagzine.nl “Nieuws voor zorgbestuurders en toezichthouder”, ZM Nieuwsbrief, 24-2-2011 23 A. Baart, “Een theorie van de Presentie”, Lemma, den Haag, 2001, p. 754-758 21

10

Het gaat erom de bedoeling van de ander centraal te stellen. In de analyse van de beroepspraktijk van buurtpastores in achterstandswijken, waar de Presentietheorie op gebaseerd is, worden andere kenmerken genoemd zoals ”vrij zijn voor, zich aanbieden , geduld, tijd en trouwe toeleg”.24 Ik vind deze kenmerken minder van toepassing op de beroepspraktijk van zorgmedewerkers in de verpleeg-verzorgingshuissector. Zij zijn dagelijks verantwoordelijk voor een groep bewoners en cliënten die van hun zorg en aandacht afhankelijk zijn. Dit in tegenstelling tot de buurtpastores die als straathoekwerkers letterlijk op zoek gaan naar kwetsbare mensen waar zij mee in contact proberen te komen. Deze benadering is beduidend anders en onvergelijkbaar met die in de gezondheidszorg. Als we in de gezondheidszorg praten over een cliëntgerichte of vraaggestuurde benadering, weten we nooit precies wat dat betekent en hoe we dat in de praktijk moeten en kunnen realiseren. De Presentiebenadering is een radicale keuze voor aansluiting bij de ander die zorg nodig heeft. In Presentie gaat het om de logica van de ander; het zich tot de ander verhouden op een aandachtige en zorgzame manier. In de Presentiebenadering worden meerdere kenmerken genoemd die onlosmakelijk verbonden zijn met goede zorg in het zoeken naar nabijheid en afstemming. A. Goossensens laat in haar inaugurele rede zien hoe Presentie en reductie zich tot elkaar verhouden. 25 Reductie is het niet goed zien van de(noden) van de ander. Dat gebeurt door het zien van alleen die aspecten waar een aanbod voor bestaat. Zorgmedewerkers kunnen door hun professioneel gevormde denken en handelen op allerlei subtiele en minder subtiele manieren een succesvolle aansluiting bij cliënten in de weg staan. De mismatch is het niet aansluiten van het handelen bij de hulpvrager, veroorzaakt door reductie, een niet goed zien van de ander. In mijn onderzoek wil ik vanuit de inhoud van het Moreel Beraad kijken naar die ander, die zowel cliënt, familie als zorgmedewerker kan zijn. Ik wil proberen zo goed als mogelijk aansluiting te vinden bij die ander door de ogen van de zorgmedewerker via het luik van de Presentie. Ik gebruik hiervoor de begrippen: “het erkennen en waarderen van de ander” en de manier waarop er naar de ander wordt gekeken door het “perspectief van de ander” in te nemen. Omdat het gaat over de verschillende situaties die zich in de zorg voordoen en de wijze waarop zorgmedewerkers problematieken ervaren in de relatie met en tot die ander, gebruik ik tot slot het begrip “zorgzame betrekking”. Deze begrippen worden door Baart als volgt gedefinieerd:26 Het erkennen en waarderen van de ander; aansluiten bij de leefwereld en bij het geleefde leven, van hieruit ontstaat begrip voor problemen en verlangens; Het perspectief van de ander; afstemmen, zich verplaatsen en leren zien wat er voor de ander in het geding is en op het spel staat, wat is in het binnen-perspectief een hinderpaal/kans, partijdigheid; Zorgzame betrekking; er zijn voor de ander impliceert aandachtigheid, betrokkenheid, zorg en verantwoordelijkheid.

24

A. Baart, “Een theorie van de Presentie”, Lemma, Den Haag, 2001, p.735-753 A. Goossensen, “Zijn is gezien worden”, Presentie en reductie in de zorg, inaugurele rede, Tilburg University, 2011 26 A. Baart, “Een theorie van de Presentie”, Lemma, den Haag, 2001, p. 735-753 25

11

Bij Sevagram zijn medewerkers en gespreksleiders geschoold in Presentie. Presentie kan worden (aan)geleerd.27 Het leren vindt plaats via persoonlijke talenten, door rijping in de loop van het leven, door het zuiveren van ervaringen en het ontwikkelen van aanleg. Het leren vindt ook plaats door het kritisch bespreken van eigen praktijken. De uitvoering van het Moreel Beraad is hier een voorbeeld van. Het gaat dan om het maken van systematische, normatieve afwegingen om tot handelen te komen dat in het kader van goede en presente zorg passend is. Het is de innerlijke motivatie die telt, het morele motief.28

1.2 Moreel Beraad Moreel Beraad is een van de gespreksvormen die, als ze worden toegepast in een zorgorganisatie, medewerkers de gelegenheid biedt te reflecteren op en stil te staan bij ethiek en ethische vragen in de dagelijkse praktijk. Ondanks dat de toepassing van een gespreksmodel kan worden gezien als een vereenvoudiging van de werkelijkheid, kan het zorgprofessionals mogelijk helpen om kritisch naar het werkveld en de eigen rol daarin te kijken. Een regelmatig terugkerend Moreel Beraad is een dialoog waarbij zorgmedewerkers met elkaar in gesprek gaan over wat hun praktijk tot goede of minder goede praktijk maakt. De dialoog is voorwaarde om te ontdekken door wat voor vanzelfsprekendheden men zich laat leiden, om daar vraagtekens bij te plaatsen, om gemotiveerd te raken om de praktijk te veranderen en om te zien hoe het beter kan.29 Het is een invulling van wat in een eerdere paragraaf “scharrelruimte voor professionals” is genoemd. Niet als doel op zich, wel om als lerende gemeenschap de kwaliteit op een afdeling te bewaken en zo mogelijk te verbeteren. Er zijn verschillende gespreksmethodes die kunnen worden toegepast. Voorbeelden van gespreksmethodes zijn de dilemmamethode en het socratisch gesprek. Deze methodes sturen een gesprek en geven er richting aan. Het zijn deze twee varianten die bij Sevagram, de organisatie waar ik onderzoek doe, worden toegepast. Afhankelijk van de casuïstiek wordt tijdens het Moreel Beraad een van beide varianten toegepast. 1.2.1 Dilemmamethode De dilemmamethode is een probleem-georiënteerde ethische gespreksmethode waar met behulp van een stappenplan de probleemvraagstukken benaderd worden. Deze methode kent een gefaseerde aanpak.30 In de eerste fase, de beeldvormende fase, wordt direct naar het dilemma gevraagd. In de tweede fase worden handelingsalternatieven in beeld gebracht en afgewogen om daarna een besluit te nemen over de moreel te prefereren oplossingen.

27

www.Presentie.nl, in folder van de Stichting Presentie M. Adriaansen, T. van de Pasch, “Presentie vergt moed”, boekbespreking in Tijdschrift voor Verpleegkundigen, nr 6, 2008, p. 25 29 G. Widdershoven en T. Abma, “Moreel Beraad als dialoog” in H. Manschot en H. van Dartel, “In gesprek over goede zorg,” Boom, Amsterdam, 2003, p. 191 30 H. Manschot en H. van Dartel, “In gesprek over goede zorg,”,Boom, Amsterdam, 2003, p. 21 28

12

De nadruk bij deze methode ligt niet bij het oplossen van het dilemma, maar om het dilemma te doorgronden, van verschillende kanten te benaderen en stil te staan bij de normen en waarden die een rol spelen. “Normen geven antwoorden op de vraag: wat moet ik doen? En waarden zijn het antwoord op de vraag: wat is belangrijk”.31 1.2.2. Socratisch gesprek Het socratisch gesprek is een houding georiënteerde methode waarbij het niet gaat om de oplossing van een probleem maar om het verkennen van de waarden die er in een groep, op een afdeling of binnen een organisatie toe doen. De gespreksleider die onafhankelijk is heeft een belangrijke rol en stimuleert deelnemers om aan de hand van een concrete situatie via dialoog tot inzicht te komen. De deelnemers wordt gevraagd zich te verplaatsen in de situatie van de casusinbrenger en zich af te vragen hoe zij zouden handelen, waarom zo en niet anders. Met deze verplaatsingsronde komen morele meningsverschillen aan het licht en kan inzicht ontstaan in ieders visie en de achterliggende waarden en normen. “Socratische gesprekken kunnen leiden tot een betere onderlinge verstandhouding en samenwerking, omdat bijvoorbeeld teamleden meer zicht krijgen op elkaars vooronderstellingen en motieven waarom en waartoe de ander doet wat hij of zij doet”. 32 Ik voeg nog een derde model toe, het zorgethische model omdat kenmerken van dit model in belangrijke mate aansluiten bij de Presentiebenadering. 1.2.3 Zorgethisch gespreksmodel Doel van een zorgethisch gespreksmodel is om te focussen op zorgverantwoordelijkheid waarbij probleemanalyse meer centraal staat dan oplossingsgerichtheid. Het belang van de relaties die we met elkaar onderhouden staat in dit model voorop.33 Het model refereert aan de waarden die Tronto noemt zoals verantwoordelijkheid, responsiviteit en betrokkenheid. Kenmerken van het zorgethisch gespreksmodel zijn: een bijzondere aandacht voor de context en het unieke van de patiënt; focus op relationaliteit, wederkerigheid, aandachtige betrokkenheid, zorgverantwoordelijkheid; erkenning van wederzijdse afhankelijkheid en kwetsbaarheid. Op de vorm en structuur waarin een zorgethisch Moreel Beraad kan plaatsvinden kom ik later terug.

31

H. Manschot en H. van Dartel, “In gesprek over goede zorg,” Boom, Amsterdam, 2003, p. 46 D. Bauduin, “De socratische methode”, in H. Manschot en H. van Dartel, “In gesprek over goede zorg”, Boom, Amsterdam, 2003, p.110 33 M. van den Hoven , M. Kanne, L. Mol in H. Manschot en H. van Dartel, “In gesprek over goede zorg,”, Boom, Amsterdam, 2003, p. 46 32

13

Hoofdstuk 2 Onderzoeksopzet 2.1 Kwalitatief onderzoek Om antwoord te krijgen op mijn onderzoeksvragen voer ik een kwalitatief onderzoek uit bij Sevagram. Dit is een grote Verpleeg & Verzorgings & Thuiszorgorganisatie, met diverse locaties in Zuid-Limburg. Zij zijn begonnen met een scholing in de Presentietheorie voor een groep van 15 medewerkers. Zij hebben een training gevolgd van 3 x 2 uur en inmiddels zijn alle medewerkers van de verpleeg-en verzorgingshuislocaties en de dagbehandeling PG geschoold. Voor alle nieuwe medewerkers is deze scholing nu verplicht. Naast de scholingen vinden er ook terugkombijeenkomsten plaats op de afdelingen (bijv. gerelateerd aan een teamoverleg). Op afdelingen waar zorgprofessionals ervaringen hebben opgedaan met deze nieuwe manier van werken, gebruik ik het Moreel Beraad als onderzoekscasus.

2.2 Respondenten voor het onderzoek Deelnemers aan het onderzoek zijn teams van ervaren verpleegkundigen en verzorgenden, die kennis hebben van de Presentietheorie en meedoen aan Moreel Beraad. Dit Moreel Beraad vindt twee maal per jaar op diverse afdelingen plaats. In overleg met de commissie Moreel Beraad Sevagram is bekeken op welke locaties het onderzoek kan worden uitgevoerd. Op verzoek van de commissie heb ik een notitie geschreven waarin ik het onderzoeksvoorstel heb toegelicht (bijlage3). Op grond van deze toelichting hebben de Raad van Bestuur, de commissie Moreel Beraad en de zorgmedewerkers toestemming gegeven om dit onderzoek uit te voeren.

2.3 Onderzoeksbenadering: Discoursanalyse Voor het onderzoek naar de reflectie van zorgmedewerkers op het primair proces maak ik gebruik van een discoursanalytische benadering. Een begrip als reflectie krijgt immers pas betekenis in het totale kader van spreken en denken.34 Discoursanalyse kent een aantal fundamentele principes: Discours is actiegericht: “Taal is niet slechts een medium met behulp waarvan we spreken over de wereld buiten ons, taal is tegelijk een vorm van handelen die de wereld mede vorm geeft, construeert”.35

34

T. van Dijk, “The future of the field: Discourse analysis in the 1990”, in TEXT. Special Anniversary Issue, 10, 1990, p.164 35 idem

14

Discours is geconstrueerd door middel van woorden, uitdrukkingen en is ook zelf constructief, het construeert verschillende versies van de wereld. Het doel van discoursanalyse ligt volgens Van Dijk in het geven van expliciete en systematische beschrijvingen van discoursen. Deze beschrijvingen kent hij twee dimensies toe: een tekstuele en een contextuele, waarbij de laatste dimensie varieert van cognitieve processen tot socio-culturele factoren.36 De discoursanalytische benadering is ook door Baart gebruikt bij het ontwerp van zijn Presentietheorie. Baart gebruikte de discoursen over armoede als constructiemateriaal, om een beeld te krijgen van de manier waarop er over armoede wordt gesproken. In de gebruikscontext krijgen armoede- talen een kenmerkende toon en kleur. Samengevat beschrijft hij deze talen aIs bureaucratisch, wetenschappelijk, moralistisch, dramatisch en leefwereldlijk.37 Het verschil in taalgebruik, toon en kleur, is functioneel en hangt af van de positie die men inneemt, men spreekt de taal die daarbij aansluit. Als we deze opvatting over discoursen toepassen op de gezondheidszorg is het voorstelbaar dat opvattingen over het primaire proces door zorgmedewerkers anders benoemd worden dan door medici, die het weer anders zullen verwoorden dan managers. Zo komen ook hier de verschillende varianten in beeld, die overigens elkaar ook kunnen overlappen. Naast dit “discoursen-model” onderscheidt Baart de perspectieven van waaruit wordt gedacht. Deze kunnen oorzaak-gerelateerd of ingreep-georiënteerd zijn. Hiermee wordt bedoeld dat we al of niet weten wat we kunnen doen als de oorzaak van een probleem bekend is. Het kan ook betekenen dat we niet zo goed weten wat de oorzaak of het achterliggende idee is, terwijl de interventie succesvol kan zijn. De maatregelen en middelen die van toepassing zijn bij het ingreep-georiënteerde perspectief (oplossingsgericht) kunnen variëren van individuele disciplinering tot een type maatregel waarbij men zoekt naar de nabijheid van de ander. Ik maak gebruik van dit model om het discours van zorgmedewerkers te typeren. Mijn onderzoek is een voorbeeld van kwalitatief onderzoek volgens een discours analytische benadering, waarbij het spreken en handelen expliciet en systematisch wordt geanalyseerd. 2.3.1 Inhoudsanalyse Inhoudsanalyse maakt deel uit van de discoursanalyse en is als werkvorm toepasbaar voor mijn onderzoek. Het is een kwalitatief-interpreterende methode.38 Als onderzoeker wil ik me verdiepen in de betekenis van de boodschap van de casusinbrenger bij Moreel Beraad, om te begrijpen hoe zorgprofessionals reflecteren op het primaire proces en wat daarin voor hen relevant is. Met mijn eigen specifieke probleemstelling haal ik wellicht iets anders uit de boodschap dan de oorspronkelijke casusinbrenger erin heeft willen leggen en de oorspronkelijke ontvanger, gespreksleider en collega’s eruit hebben gehaald.

36

T. van Dijk, “Discourse as structure and process”, Thousand Oaks, London, 1997, p. 5-11 en 23-25 A. Baart, “Een theorie van de Presentie”, Lemma, den Haag, 2001, p. 299-307 38 F. Wester, “Strategieën voor Kwalitatief Onderzoek”, Coutinho, Bussum, 1995, p. 107-114 37

15

Inhoudsanalyse is een techniek om uitspraken te doen over de betekenis van informatie-en communicatieboodschappen op basis van een objectieve en systematische analyse van gespecificeerde kenmerken van die boodschappen.39 Bij de inhoudsanalyse van de casuïstiek, die wordt ingebracht tijdens het Morele Beraad, heb ik ervoor gekozen om op twee locaties op verschillende afdelingen vier maal een Moreel Beraad bij te wonen. Daarmee kan ik casuïstiek en de reflecties daarop tijdens het analyseren op inhoud. Deze selectie heeft een beperking van de externe validiteit tot gevolg. Dit betekent dat de resultaten niet gegeneraliseerd kunnen worden naar andere situaties of gezondheidszorginstellingen. Mogelijk wel naar andere locaties binnen Sevagram. Een kenmerk van kwalitatieve inhoudsanalyse is het gebruik van 'sensitizing concepts' om in de analyse te sturen en heel bewust om te gaan met voorkennis. Deze attenderende of richtinggevende begrippen creëren aansluiting bij een theoretisch kader zoals de Presentie en sturen alle verdere stappen van het empirisch luik. Een ander kenmerk is de specificiteit van de onderzoeksopzet, waar een zo direct mogelijk contact met de onderzochte werkelijkheid wenselijk wordt geacht. Dit stelt mij in staat om de meest relevant geachte definities van situaties (of andere vormen van betekenisgeving) te reconstrueren.40

2.4 Keuze van eenheden en variabelen Een belangrijke fase bij elke inhoudsanalyse vormt de keuze van eenheden en variabelen41. In dit onderzoek is de casuïstiek die wordt ingebracht tijdens het Morele Beraad de onderzoekseenheid. In dit onderzoek gaat het om de reflectie van zorgmedewerkers. Ik kijk door het `luik van de Presentie` naar de ingebrachte casus en de reacties daarop van deelnemers aan het Morele Beraad. Moreel Beraad Luik van Presentie

Casusinbrenger

deelnemers Moreel Beraad

2.5 Empirisch onderzoek De data verzameling vindt plaats via het bijwonen van de Moreel Beraad bijeenkomsten. Ik neem deze gesprekken op met als doel het inventariseren van de beleving van zorgprofessionals in relatie tot de zorg die zij verlenen. Door gebruik te maken van bestaande overlegstructuren blijf ik dichtbij de praktijk. Zorgprofessionals brengen casuïstiek in die raakt aan het primair proces in relatie tot eigen functioneren en handelen. Dit materiaal verwerk ik methodisch door gebruik te maken van de inhoudsanalyse.

39

H ’t Hart, H. Boeije, J. Hox, “Onderzoeksmethoden”, Boom onderwijs, Utrecht, 2005, p. 298 F. Wester, “Strategieën voor Kwalitatief Onderzoek”, Coutinho, Bussum, 1995, p. 108-109 41 Idem, p. 58-60 40

16

Bij deze kwalitatieve analysemethode staat de beschrijving van de personen of situaties centraal.42 In dit onderzoek gaat het om reflecties van deelnemers aan het Moreel Beraad. Centraal staat de ingebrachte casuïstiek die zich afspeelt op de werkvloer met specifieke aandacht voor de casusinbrenger. Deze heeft zich voorbereid en stelt de overige deelnemers op de hoogte van bevindingen, gedachten en vragen. Ik heb als toehoorder vier bijeenkomsten van Moreel Beraad op twee verschillende locaties bijgewoond. De opgenomen gesprekken heb ik verbatim uitgewerkt. Vervolgens ben ik open (inductief) en selectief (deductief) gaan coderen. Bij open codering wordt het terrein in beeld gebracht. Dit is een weergave van wat zorgmedewerkers aangeven en belangrijk vinden. Het doel van selectief coderen is om verdere structuur aan te brengen in de veelheid van afzonderlijke hoofd- en subcodes. Door open én selectief te coderen kreeg ik zicht op de ervaren werkelijkheid van de zorgmedewerker en op het “Presentieverhaal” in het kader van mijn probleemstelling.43 De memo’s die ik vanaf het prille begin heb gemaakt, kon ik daarbij goed gebruiken. Kenmerken uit de Presentietheorie die aanhaken bij de tekst, zijn de sensitizing concepts die worden opgenomen in het analysekader om tekstfragmenten deductief te kunnen coderen. Reductie en structurering van de grote hoeveelheden tekst, leidt uiteindelijk tot resultaten en antwoord op de gestelde deelvragen. Ik maak voor de data-analyse geen gebruik van computerprogramma’s zoals Atlas-ti omdat deze niet beschikbaar waren. Door inductief én deductief coderen met elkaar te combineren, ontstaat er een wisselwerking tussen theorie en praktijk met ruimte voor authentieke, ook niet presente reacties. Het blootleggen van deze reacties is cruciaal in mijn analyse. Met deze reacties laat ik zien waar Presentie leeft op de werkvloer en waar het verborgen blijft of afwezig lijkt.

2.6 Verantwoording Dit empirisch onderzoek gaat over de reflectie van de zorgmedewerker tijdens het Moreel Beraad waar de organisatie tijd en ruimte voor heeft vrijgemaakt. Dit is eerder door mij aangeduid als scharrelruimte in de zorg . Het onderzoek geeft antwoord op de vraag hoe de casuïstiek en de reflectie daarop zich verhoudt tot het concept Presentie dat anderhalf jaar geleden bij Sevagram is geïntroduceerd. Het Moreel Beraad is een overlegvorm waarbij het gaat om de dialoog en waarbij de deelnemers elkaar tot nieuwe inzichten brengen. Hiervoor is het belangrijk dat de omgeving veilig en vertrouwd is. Om de anonimiteit te kunnen waarborgen heb ik benadrukt dat alle verzamelde data niet herleidbaar zullen zijn tot personen en locaties en dat gegevens direct na verwerking worden verwijderd.

42 43

H. ’t Hart, H. Boeije, J. Hox, “Onderzoeksmethoden”, Boom onderwijs, Utrecht, 2005, p. 111-113 H. Boeije, “Analyseren in kwalitatief onderzoek”, Boom onderwijs, Utrecht , 2005, p. 13-14

17

Data heb ik verzameld via Moreel Beraad. Het bijwonen en opnemen van deze beraden stelt mij als onderzoeker in staat om inzicht te krijgen in wat hun praktijk tot een goede of minder goede praktijk maakt.44 De deelnemers aan het Moreel Beraad zijn allen werkzaam als verzorgende, activiteitenbegeleider, voedingsassistent, of teamleider. Er waren per Moreel Beraad gemiddeld 9 personen aanwezig . De dialogen zijn gevoerd met 4 verschillende teams werkzaam in een verpleeghuis of een verzorgingshuis. De cliënten waar zij zorg voor dragen zijn bewoners met een PG indicatie of GGZ indicatie. Drie teams hebben eerder een Moreel Beraad bijgewoond, het was voor hen de tweede of derde keer. Eén team deed voor het eerst mee. Deze vier teams vormen de onderzoeksgroep. Tijdens de gesprekken werd aan de deelnemers gevraagd Nederlands te spreken. Soms liepen de gemoederen zo hoog op dat er dialect werd gesproken. Ik heb éénmaal om verduidelijking gevraagd en zo weet ik nu wat “ouwe krak” betekent. In totaal heb ik vier keer een Moreel Beraad bijgewoond. Dit heeft voldoende onderzoeksmateriaal opgeleverd, ondanks het feit dat tijdens het eerste Moreel Beraad de audioapparatuur me in de steek liet en slechts het eerste deel van het gesprek was opgenomen. Op de terugweg in de trein heb ik meteen ervaringen, steekwoorden en uitspraken opgeschreven en deze bij thuiskomst verder uitgewerkt met behulp van een flapover met gespreksfragmenten die ik had meegenomen. Op mijn verzoek heb ik per mail van de gespreksleider zijn impressie van het gesprek gekregen. Dit materiaal kon ik checken met mijn bevindingen. Deze bleken goed overeen te komen. De keuze om juist deze vier Moreel Beraden bij te wonen is gemaakt door de eerder genoemde commissie, waarbij instemming van de deelnemers een voorwaarde was. In de beschikbare onderzoeksperiode zijn er meerdere Moreel Beraden georganiseerd. Het is één keer voorgekomen dat er geen instemming werd verleend, omdat men geen toehoorder wilde bij de te bespreken casus. Eén keer was ik niet in de gelegenheid om een Moreel Beraad bij te wonen.

2.7 Betrouwbaarheid en validiteit Betrouwbaarheid heeft betrekking op beïnvloeding van de waarnemingen door toevallige of niet-systematische fouten. Validiteit heeft betrekking op beïnvloeding van het onderzoek door systematische fouten.45 In dit kwalitatieve onderzoek heeft de manier van dataverzameling als voordeel dat ik als onderzoeker en toehoorder kan waarnemen (horen, zien) wat op dat moment door de onderzochten relevant wordt gevonden. Dat draagt bij aan de interne validiteit van de verzamelde gegevens, omdat er maar een kleine afstand is tussen die gegevens en de werkelijkheid waarvan die gegevens een afspiegeling vormen. Een nadeel van een weinig gestandaardiseerde dataverzameling is dat dit de betrouwbaarheid van de waarnemingen negatief kan beïnvloeden.46

44

G. Widdershoven en T. Abma, “Moreel Beraad als dialoog” in H. Manschot en H. van Dartel, “In gesprek over goede zorg”, Boom, Amsterdam, 2003, p. 191 45 H. ’t Hart, H. Boeije, J. Hox, ”Onderzoeksmethoden”, Boom onderwijs, Utrecht, 2005, p. 161-162 46 idem

18

Ik heb de conceptversie van dit onderzoek opgestuurd naar één van de gespreksleiders. Zijn opmerking om de weergave van de gesprekken nog verder te anonimiseren heb ik uitgevoerd. Daarnaast heb ik gebruik gemaakt van peer-debriefing. Een senior onderzoeker van de Universiteit van Maastricht, die tevens werkzaam is bij Sevagram, heb ik gevraagd om de onderzoeksopzet en de weergave van de resultaten te becommentariëren. Haar opmerkingen heb ik eveneens verwerkt, waarmee de validiteit van dit onderzoek is toegenomen. Ik heb daarnaast overwogen om mijn onderzoeksresultaten voor te leggen aan een interne commissie van Sevagram voor feedback, maar heb daarvan afgezien om beïnvloeding te voorkomen.

19

Hoofdstuk 3 Resultaten van het onderzoek In dit hoofdstuk geef ik het analysekader en de resultaten van het onderzoek weer. Na het bijwonen, opnemen en letterlijk uitwerken van een Moreel Beraad ben ik gestart met het separaat weergeven van mijn eerste indrukken in memo’s. Dit zijn logboekfragmenten waarin ik wetenswaardigheden heb vastgelegd. Deze interpretatie is gebaseerd op observaties en op thema’s die opvallen en terugkeren in het gesprek. In fase 1 laat ik het materiaal voor zichzelf spreken, blijf dichtbij de tekst, benoem wat er gebeurt en noteer wat zich afspeelt tijdens het Moreel Beraad. Daarna volgt in fase 2. het inductief coderen. Dit is de weergave van de werkelijkheid zoals die door zorgmedewerkers wordt ervaren. In fase 3. bestudeer ik de inhoud van de gesprekken opnieuw. Professionele kenmerken en elementen van Presentie die van toepassing zijn en aanhaken gebruik ik om de tekst deductief te coderen. Gespreksfragmenten worden op deze manier met andere ogen bekeken en met de presentiebril geordend. Zo kan er inhoud worden gegeven aan de interpretatie die eerder heeft plaatsgevonden. Begrippen uit de Presentiebenadering die ik bij de analyse gebruik zijn de sensitizing concepts. Dit zijn attenderende begrippen die vanuit praktijk en theorie zijn opgesteld en richtinggevend zijn in dit onderzoek. Het is een deductieve weergave van de werkelijkheid. Het analyseren van de tekst is een cyclisch proces dat meerdere malen wordt doorlopen waarbij waarneming-analyse-reflectie elkaar afwisselen. Sensitizing concepts Perspectiefwisseling en het zich verplaatsen in de ander, aandacht, kwetsbaarheid en gelijkwaardigheid, zorgzame betrekking, erkennen en waarderen van de ander. Het zijn deze elementen uit de Presentiebenadering die aanhaken bij de inhoud van het Moreel Beraad omdat het in de gesprekken gaat of zou kunnen gaan om het begrijpen van de logica van de ander, wat er voor de ander op het spel staat en het aansluiten bij die ander. Het is van toepassing op verschillende relatievormen en contacten. De ander komt in het Moreel Beraad naar voren als de cliënt of bewoner, familie of collega, of het management. Het gaat in Presentie om de perspectiefwisseling; het zich verplaatsen in de ander. Zorgmedewerkers hebben in hun dagelijks werk contact met de ander, de manier waarop en of er sprake is van een zorgzame wederkerige betrekking met aandacht voor de ander wordt duidelijk in de casuïstiek die aan de orde komt.

20

Analysekader; een drieluik

Figuur 3 Analysekader De toepassing van Inhoudsanalyse als onderzoeksbenadering voor dit kwalitatieve onderzoek betekent dat ik de inhoud van de tekst per Moreel Beraad open èn deductief codeer. Met behulp van dit analysekader en het waarnemen, analyseren en reflecteren kan ik antwoord geven op de deelvragen en de vraag uit de probleemstelling.

3.1 Resultaten Ik analyseer de tekst via meerdere invalshoeken en in een bepaalde volgorde. Via het eerste luik kijk ik naar de uitvoering van het Moreel Beraad, de methodiek, de casuïstiek en de wijze van reflectie. Daarna kijk ik via een tweede luik met open-field coding, naar de ervaringen van zorgmedewerkers. In luik 3 rafel ik de casuïstiek en de dialoog uiteen en kijk ik vanuit het Presentieluik opnieuw via het Moreel Beraad naar het primaire proces en de problematieken die zich daarin voordoen. Ik maak gebruik van de Presentiebegrippen “zorgzame betrekking, het erkennen en waarderen van de ander en perspectiefwisseling”. Het primair proces wordt op deze manier met andere ogen bekeken en geanalyseerd op herkenbaarheid van argumenten die in lijn liggen met de Presentiebenadering. Om zo dicht mogelijk bij de tekst te blijven maak ik gebruik van letterlijke citaten uit de vier Moreel Beraden om de inhoudsanalyse te kunnen toepassen.

21

3.1.1 Luik 1 Moreel Beraad: inhoud en uitkomst Via dit luik analyseer ik het Moreel Beraad en laat zien hoe de methode Moreel Beraad wordt uitgevoerd en op welke wijze het Moreel Beraad bijdraagt aan reflectie en reflectie op het handelen van de zorgmedewerker. Er is binnen Sevagram een richtlijn beschikbaar die door gespreksleiders wordt gehanteerd bij het socratisch gesprek en bij de dilemmamethode. Bij deze laatste methode wordt de nadruk meer gelegd op het vinden van een oplossing terwijl bij het socratisch gesprek de verdieping en het zich verplaatsen in het denken en handelen van de casusinbrenger voorop staat. Men staat stil bij waarden die in het geding (gedrang) zijn en ter afronding wordt een standpunt ingenomen (memo en richtlijn Sevagram, zie bijlage 2). Beide methodes verlopen volgens een bepaald stappenplan. Tijdens het Moreel Beraad is de casusbeschrijving, dus wat door zorgmedewerkers als problematisch wordt ervaren, onderwerp van gesprek. Om dichterbij de inhoud van het Moreel Beraad te komen presenteer ik eerst de casuïstiek en de daaraan gekoppelde vraagstelling, die is ingediend door de casusinbrenger. In de loop van het Moreel Beraad wordt de vraagstelling verder geconcretiseerd. Deze staat cursief vermeld. Casus Moreel Beraad 1 //aanwezig 9 zorgmedewerkers Echtpaar S: Mevrouw is sinds 3 jaar opgenomen en bekend met ziekte van Alzheimer. Haar echtgenoot bezoekt haar dagelijks. Sinds kort is bekend dat er bij hem sprake is van dementie. Meneer vertoont in toenemende mate agressief en onredelijk gedrag. Zorgmedewerkers vragen zich af hoe in het kader van veiligheid en prettige sfeer ermee om te gaan. “Ik kies voor de bewoner, maar dat levert mij kritiek op van de familie, hoe ga ik daarmee om”? Casus Moreel Beraad 2// aanwezig 11 zorgmedewerkers Mevrouw de L. weigert al een paar maanden het eten en drinken als het wordt aangeboden door het personeel. Als haar zoon eten geeft eet ze wel, maar het team heeft de indruk dat zoon zijn moeder onder druk zet om toch te eten. Mw. gaat achteruit en verzwakt met de dag. Omdat mevrouw zegt dat ze niet meer wil en dat het niet meer gaat wordt door het verzorgend personeel vaker de beslissing genomen om Mw. op bed te laten. Meestal wordt het bed dan in de woonkamer geplaats zodat Mw. toch bij de groep is en zo kunnen zij een betere controle houden op haar en als het lukt haar toch meerdere eet en drink momenten aan te bieden. Zoon kwam op een dag rond 12.00 en zag zijn moeder in bed liggen en vroeg waarom moeder in bed lag want gisteren zat zij nog in de rolstoel en was zij naar de kapper geweest. Zoon accepteert deze situatie niet, is geïrriteerd en reageert bot en kortaf naar bepaalde zorgmedewerkers die uitleggen dat mevrouw te vermoeid is. I. de casusinbrenger voelt zich door hem niet serieus genomen vraagt zich af of hoe ze hem kan aanspreken op zijn gedrag. ”Hoe kunnen we goed zorgen voor een bewoonster terwijl haar man dit in de weg staat”?

22

Casus Moreel Beraad 3// aanwezig 10 zorgmedewerkers Mevrouw de K. is geboren in 1940, gescheiden en heeft 1 dochter. Mevrouw woont zelfstandig en is langdurig bekend in de psychiatrie. Nu komt mevrouw drie keer per week naar de dagbehandeling en vanuit de GGZ krijgt zij 1x per week begeleiding. Mevrouw is afgelopen periode duidelijk aanwezig binnen de groep, ze is druk, praat met stemverheffing, houdt weinig tot geen rekening met andere cliënten. Mevrouw probeert ook wel behulpzaam te zijn door tafels mee af te ruimen maar doet dit dan weer wanneer nog mensen aan het eten zijn. Laat zich hierin moeizaam corrigeren. Wanneer je mevrouw corrigeert raakt ze vaker geïrriteerd. Mevrouw is dan ook achterdochtig. Mevrouw meldt zich geregeld af en doet dit vaak bij de taxichauffeur of net voordat ze naar huis vertrekt, zodat je hier niet meer met haar over kunt praten. Laatste week heeft mevrouw medicatie voor depressie niet genomen. Haar gedrag is hierdoor overheersend, negatief en achterdochtig. In een gesprek met mevrouw worden afspraken gemaakt, waar mevrouw zich uiteindelijk niet aan houdt. Casus inbrenger C. vraagt zich af hoe ze het beste kan omgaan met het gedrag van mevrouw en hoe ze bereikt dat mevrouw haar afspraken nakomt. “Ik voel mij vaak machteloos”. ”Een mevrouw op de dagbehandeling vertoont storend gedrag, hoe kan ik daar het beste mee omgaan, want ik wil dat andere cliënten een fijne middag hebben als ze bij ons zijn”. Casus Moreel Beraad 4// aanwezig 7 zorgmedewerkers Cliënten zijn welkom op de dagbehandeling die start om 10.00 uur. Deze casus gaat over de intercollegialiteit tussen het team van de dagopvang en het team van de andere afdeling. Er zijn bij het team van de dagopvang een aantal aspecten met betrekking tot de benadering en bejegening die aanleiding zijn om deze in het kader van Moreel Beraad in te brengen om er in alle rust met elkaar (team dagopvang) over te spreken en reflecteren omdat er in toenemende mate irritatie is ontstaan. Het gaat met name over de manier waarop er met elkaar wordt gecommuniceerd en het feit dat cliënten tussen 10-11 uur binnen worden gebracht terwijl het de bedoeling is dat iedereen er om 10.00 uur is. Vraag van I., de casusinbrenger is “waarom deze benadering/bejegening” ? “Hoe kunnen we goede zorg bieden terwijl collega’s van een andere afdeling ons als team niet serieus nemen”? Hieronder volgen citaten die voornamelijk zijn gebaseerd op uitspraken van gespreksleiders en die ik gebruik voor de analyse en het beantwoorden van de onderzoeksvragen. Ik heb deze citaten geclusterd tot drie categorieën. a. Ruimte en tijd om te zoeken naar oplossingen Alle deelnemers aan het Moreel Beraad worden door de gespreksleider uitgenodigd open en eerlijk te zijn en situaties met elkaar te bespreken waarbij er gelegenheid is om dieper op reacties in te gaan, zonder dat het onveilig wordt. Zorgmedewerkers worden uitgenodigd zich uit te spreken en te laten zien wat hen raakt en bezighoudt.

23

“Wat ik eerst nog moet zeggen is dat alles wat hier gezegd wordt binnenskamers blijft zodat iedereen zich veilig kan voelen. Als je je aangevallen voelt, wat best kan gebeuren als je de casus inbrengt en vragen krijgt, geef dan aan als je het niet meer prettig vindt, het gebeurt hoogstwaarschijnlijk onbewust, maar dan houden we daar rekening mee. (iedereen knikt)” (Moreel Beraad 4). “Het gaat erom begrip te hebben voor elkaar. Het is belangrijk om vooral goed na te denken over de casus die I. inbrengt. Denk er zorgvuldig over na, neem er de tijd voor en kijk wat die situatie voor jou betekent en voor de ander die de casus inbrengt. Het is een bewustwording en verdieping” (Moreel Beraad 2). “Luister naar elkaar en geef elkaar de ruimte. Het is fijn om te weten en te zeggen wat je denkt. (Moreel Beraad 3) “Ik vind toch een Moreel Beraad daar zit veel rust in en je stelt je open voor elkaar. Dit klimaat heb je niet in een werkoverleg. Iedereen heeft de ruimte om iets te zeggen, In een werkoverleg wordt er door geraffeld” (uitspraak deelnemer Moreel Beraad 3).

Gespreksleiders stimuleren deelnemers om te proberen met enige afstand naar het primaire proces en de problematieken die zich daar afspelen te kijken en daarop te reageren. Zorgmedewerkers worden uitgenodigd zich te verdiepen in de situatie en goed te kijken naar wat er gebeurd. “ We starten langzaam, stapje voor stapje, we maken geen grote stappen tegelijkertijd. We proberen met elkaar de casus te ontleden. Probeer de casus los te zien van mevrouw de L., mensen zijn verschillend, hebben verschillende manieren, en gaan verschillend met elkaar om”. (Moreel Beraad 2) “Oplossingen hoeven we niet te forceren. Het is wel zo dat je vaak zelf met alternatieven kan komen en dan ziet: oh zo kan het ook, zo kan ik het ook doen. Maar iedere situatie is anders, dus het vraagt wel om een flexibele houding. Maak ruimte voor nieuw denken”. (Moreel Beraad 2)

b. Dilemmamethode, socratisch gesprek en stappenplan De gespreksmethodiek wordt toegelicht aan de hand van een stappenplan. Bij deze introductie wordt vooruit gekeken naar de uitkomst van het gesprek en wat het zou kunnen opleveren. Gespreksleiders gebruiken hiervoor de term “de oogst” van het Moreel Beraad. Bij Moreel Beraad 1 en 3 wordt de socratische dialoog toegepast, bij Moreel Beraad 2 en 4 de dilemmamethode. “Vorige keer hebben we een Moreel Beraad met de dilemmamethode gedaan met de daar bijhorende stappen. Uiteindelijk heeft het ons toen veel opgeleverd. Er is toen een verbeterproject ingediend. Dat was een super resultaat. In Moreel Beraad termen noemen we dit oogsten”, aldus de gespreksleider”. (Moreel Beraad 4) “Het is dus zaak dat we met elkaar in dialoog zijn om een oplossing te vinden, om elkaars mening en ideeën te horen ook weer volgens een bepaald stappenplan wat ik zal proberen aan te houden”. (Moreel Beraad 1 en 3) “Als we het hebben over de dilemmamethode, is het belangrijk te weten wat een dilemma is: het is een moeilijke keuze tussen a of b. als je a doet heeft dat gevolgen, als je b doet heeft dat ook gevolgen. Je kunt zeggen het is een probleem, maar het dilemma en probleem liggen dicht bij elkaar. Het is een situatie waarin je terecht komt en waarin je keuzes moet maken. Ik ben daar machteloos in en dat is wat het dilemma doet”. (Moreel Beraad 2)

24

“Het gaat nu om het dilemma: we laten het lopen zoals het loopt. De andere optie is, ik moet iets, maar wat dan”. (Moreel Beraad 2)

Zorgmedewerkers worden uitgenodigd waarden die in het geding zijn onder woorden te brengen. Dat gaat soms goed, maar zorgmedewerkers vinden het ook moeilijk om waarden te benoemen. Waarden worden uitgelegd als “iets” van jezelf, een overtuiging, inzicht, iets wat je raakt en belangrijk vindt. In Moreel Beraad 3 wordt geprobeerd om de waarde van de cliënte te benoemen, wat zou voor haar belangrijk zijn. “We maken een overstapje naar de waarden en normen; wat raakt je, hoe komt dat dan en wat vind je belangrijk”? (Moreel Beraad 1) “Ik vind veiligheid op de afdeling het belangrijkste en dat de sfeer prettig blijft”. (uitspraak deelnemer Moreel Beraad 1) “Kunnen we dan iets zeggen over waarden die hier aan de orde zijn, wie wil hier iets over zeggen? De waarden en normen van jezelf, maar ook van haar (cliënte). Wat is nu belangrijk voor haar en voor jullie, welke uitgangspunten en standpunten heb je daarin. Hoe zou je met haar willen omgaan en met jezelf? Daar zit soms ook iets van ze zit me tot hier, of is dat niet zo”? (Moreel Beraad 3) “Ja, ik vind dat wel moeilijk, maar het gaat mij om de sfeer dat die voor iedereen goed blijft, ik voel me daarvoor erg verantwoordelijk, ik zorg voor de ander die in nood is. Respect en elkaar serieus nemen vind ik daarin belangrijk. Waarschijnlijk wil zij (cliënte) dat ook, maar ze is vergeten hoe dat moet. Ik neem haar als mens serieus, het heeft grenzen dat wel”. (deelnemer Moreel Beraad 3) “Wat is nodig en wat niet en waarom, omwille van welke waarden dan? We zitten in een Moreel Beraad dat klinkt zwaar, maar dat je op zoek gaat naar overtuigingen die je hebt, waarom ga je ervoor”? (Moreel Beraad 1) “Nou dat vind ik lastig hoor, maar ik kies altijd voor de kant van de bewoner, die voor haar het beste is en daar zal de familie het niet altijd mee eens zijn” (deelnemer Moreel Beraad 1). Ik vind dit te moeilijk hoor, ja ik ook”. ( andere deelnemers Moreel Beraad 1).

We zien dat het resultaat, de oogst van het Moreel Beraad, op verschillende niveaus wordt geïnterpreteerd. Het kan gaan om een uitkomst; een verbeterproject, dit is een uitkomst maat (in Moreel Beraad 1). Behalve de uitkomstmaat, gaat het ook over het proces, het gezamenlijk onderzoeken en doordenken van het probleem, de casuïstiek op de werkvloer en hoe je daar als zorgmedewerker in staat en mee omgaat. Het benoemen van waarden wordt over het algemeen moeilijk gevonden, niet iedereen spreekt zich daarover uit. Wat opvalt is dat de gespreksleiders proberen verdieping aan te brengen door zowel bij de dilemmamethode als bij het socratisch gesprek naar betekenis van het probleem te vragen. De vraag die wordt gesteld is dan welke waarden in het geding zijn voor de zorgmedewerkers en voor de ander. Enkele gespreksleiders formuleren dit als: “wat raakt je in deze casus en hoe komt dat”? c. Het resultaat telt Zorgmedewerkers vinden het lastig om zich te verdiepen in waarden die aan de orde kunnen zijn en maken bij voorkeur de overstap naar de meer concrete oplossingsrichting. De afronding van het Moreel Beraad wordt besproken in termen van acties en handelingen, “zo gaan we het doen en dat hebben we nodig”.

25

“We praten over heel veel, maar ik ga met een gevoel naar buiten, wat gaan we nu doen”? (Moreel Beraad 2) “Het moet ook wat opleveren. Het is goed als we op een lijn zitten, maar moet er nog iets van actie komen als zou blijken dat we niet op een zelfde lijn zitten. Kunnen we dan nog iets”? (Moreel Beraad 1) “We kunnen de teamleider erbij betrekken, en dan een gesprek met de arts of psycholoog plannen”. (Moreel Beraad 2) “We moeten eruit leren: laat het niet maanden duren om het te bespreken maar onderneem actie en zeg: Luister ik heb een rot gevoel, ik heb een gesprek gehad en hoe kunnen we daar uitkomen en niet maanden later”. (Moreel Beraad 1). “Wat willen we en gaan we het zo doen met behulp van het signaleringsplan en wat hebben we dan nodig? Want het gaat om jullie (zorgmedewerkers, eds) nu. En het heeft automatisch profijt naar de cliënt toe. Dat is ook belangrijk om te horen wat zij vinden, dan kun je onderhandelen. JA? Oke”? (Moreel Beraad 3) “Hoeveel handelingsalternatieven heb je, wat kan je nog, hoe assertief ben je, wat kun je nog meer doen wat kan je anders doen? Hoe kunnen we samen op een lijn komen, en hoe denken jullie afzonderlijk hoe je dat kunt bereiken, welke stappen zijn nodig, we hebben geen kant en klare oplossingen, ik denk wel dat er veel is gezegd en uitgesproken is”. (Moreel Beraad 2 dilemmamethode)

Reflectie op wat is nu belangrijk in deze casus, wat is de opvatting van de ander (collega, cliënt of familielid) en op welke manier reageer ik daarop, hoe zou ik anders kunnen reageren en waarom, is een methode die bij alle Moreel Beraden wordt toegepast. Er wordt een beroep gedaan op het zelf reflecterend vermogen van de zorgmedewerker die nauw en vooral praktisch betrokken is bij de casus, maar het moeilijk vindt om aan te geven welke waarden in het geding zijn en hoe het komt dat problemen op de werkvloer uitmonden in dilemma’s. De overstap hoe kunnen we er zo mee omgaan dat we er als team verder mee kunnen lijkt dan het uitgangspunt. Wat dit betekent voor het dilemma van de individuele zorgmedewerker blijft een vraag. Door het dilemma te veralgemeniseren wordt er misschien aan voorbij gegaan. “Probeer de casus los te zien van mevrouw de L. Mensen zijn verschillend, hebben verschillende manieren, en gaan verschillend met elkaar om”. (Moreel Beraad 2)

Bij de uitvoering van het Moreel Beraad lijkt het in praktijk niet zoveel uit te maken of de dilemma- methode of de socratische dialoog wordt gebruikt. De neiging bestaat om oplossingsgericht met een casus “aan de slag te gaan”. Dit wordt waarschijnlijk ook benadrukt door de deelnemers die opmerken dat het ze wel “iets” moet opleveren. Dit wordt door de gespreksleider vertaald als handelingsalternatief. Het handelen individueel en als team wordt benadrukt en geconcretiseerd, waarbij toegewerkt lijkt te worden naar het als team op één lijn zitten. Want dat lijkt een wenselijke uitkomstmaat. Wat die lijn is, of en waarom het fijn is om als team op één lijn te zitten en wat dat betekent is niet altijd even duidelijk. Zorgmedewerkers ervaren de beschikbare ruimte en gelegenheid om met elkaar rustig te praten over dat wat hen bezighoudt, waar ze tegenaan lopen en wat ze zouden willen veranderen en verbeteren als waardevol.

26

“Best goed om zo eens stil te staan bij waar je als team tegenaan loopt en het helemaal uit te spitten, dat is goed”. (Moreel Beraad 3)

Ook al wordt het soms moeilijk gevonden waarden te benoemen die (voor hen) in het geding zijn. Gespreksleiders proberen hier wel aandacht voor te hebben in het gesprek door er expliciet naar te vragen. Als randvoorwaarden worden tijd, gelegenheid, ruimte om na te denken, veilig voelen en kunnen “oogsten” belangrijk gevonden. Met het oogsten wordt het resultaat van de bijeenkomst bedoeld. Door de gespreksleider wordt dit bij voorkeur uitgedrukt in een concrete actie, een handelingsoptie als oplossing voor een gesignaleerd probleem.

3.1.2 Samenvatting luik 1 De methodiek van het Moreel Beraad draagt bij aan reflectie en nodigt uit tot doorvragen. De vraag dringt zich op of gespreksleiders dit in voldoende mate doen. De neiging bestaat om (te) snel over te stappen naar het handelen en af te ronden met een aantal concrete afspraken. Hoeveel handelingsalternatieven heb je, wat kan je nog, hoe assertief ben je, wat kun je nog meer doen wat kan je anders doen?

Er wordt hier doorgevraagd, maar de nadruk wordt gelegd op het doen. Het doorvragen naar wat er nu precies gebeurt in het contact tussen zorgmedewerker en cliënt en hoe het komt dat er steeds opnieuw irritatie ontstaat onderling en waarom het botst, zou mogelijk meer inzicht geven in de casus. Ondanks dat de gespreksmethodiek bij alle gespreksleiders bekend mag worden verondersteld, is de uitkomst van het Moreel Beraad afhankelijk van een aantal factoren. Het doorvragen, het proberen preciezer te laten formuleren wat er aan de hand is, en wat er op het spel staat voor de professional, de cliënt of de familie gebeurde niet altijd consequent. De rol van de gespreksleider is cruciaal evenals de interactie van de deelnemers en de respons die van invloed is op de uitkomst van het Moreel Beraad. Hoe om te gaan met moeilijk gedrag van familie en collega’s (Moreel Beraad 2-4) is besproken met behulp van de socratische methode. De vraag moeten we in deze situatie nu handelend optreden of juist niet, is besproken met behulp van de dilemmamethode (Moreel Beraad 1-3). De ingebrachte casuïstiek laat zien dat de problematiek zich op verschillende niveaus afspeelt. Vragen en dilemma’s hebben betrekking op de verschillende contacten van de zorgmedewerker en de daarmee samenhangende handelingen. Het gaat om de aard van de relatie en de manier waarop zorgmedewerkers, familie en collega’s met elkaar omgaan. Ieder Moreel Beraad ongeacht de gespreksmethode wordt afgesloten met een afspraak, een handelingsalternatief. Het gesignaleerde probleem wordt met familie(lid), teamleider en arts besproken en vervolgens terug gerapporteerd in een zorgplan. Het is de bedoeling dat dit plan leidend is voor de aanpak en benadering van zorgmedewerker versus familie en overige teamleden. Het idee bestaat dat de situatie beheersbaar wordt en het onderlinge contact verbetert als iedereen zich houdt aan de afspraken in het zorgplan.

27

Door deze afronding van het Moreel Beraad is niet duidelijk of recht wordt gedaan aan de individuele gevoelens van de casusinbrenger (“ ik voel me machteloos”/Moreel Beraad 3), en of er echt wordt geluisterd naar wat de familie inbrengt ( “ik wil alleen zijn met mijn vrouw”/Moreel Beraad

1,” ik wil dat mijn moeder aan tafel zit als ik kom”/Moreel Beraad 2) en wat eventueel achterliggende

motieven kunnen zijn. De casus wordt als het ware overgedragen en op een” hoger plan getild”. Het probleem wordt besproken en vertaald in regels die leidend zouden moeten zijn voor een afdeling. Veel voorbeelden die tot nu toe in het Moreel Beraad naar voren zijn gekomen hebben betrekking op “de ander” (cliënt, familie, collega’s). Opvallend in de casuïstiek is dat de problematiek op de werkvloer slechts bij één Moreel Beraad (3) betrekking heeft op de ander als cliënt.

3.2.1 Luik 2 Casuïstiek en ervaring van zorgmedewerkers In luik 2 analyseer ik de ervaringen van zorgmedewerkers, wat vinden zij belangrijk, hoe wordt de zorgrelatie in het Moreel Beraad benoemd en tot uitdrukking gebracht. Luik 2 laat zien hoe zorgmedewerkers zich verhouden tot die ander, die zorg nodig heeft. De nu volgende citaten als uitdrukking van het zelfperspectief en het perspectief op de ander, gebruik ik voor de analyse en het beantwoorden van de onderzoeksvragen. Iedere paragraaf wordt afgesloten met een analyse. Ook hier heb ik de citaten weer geclusterd. a. Problematiek op de werkvloer; gevoeligheid en emotie zonder interactie We hebben gezien dat het benoemen van waarden tijdens het Moreel Beraad onvoldoende uit de verf komt. Men vond het moeilijk om hierover door te praten. Daarentegen geven zorgmedewerkers duidelijk aan welke situaties moeilijk zijn en welke emoties dit bij hen oproept. Schuldig, boos, onmacht, pijn en teleurstelling zijn de bewoordingen waarin zorgmedewerkers aangeven welke emoties bepaalde situaties bij hen teweeg brengen. “Die man (echtgenoot van bewoonster) maakt mij echt boos, boos met dikke strepen eronder hoor, vooral als hij zustertjes zegt”. (Moreel Beraad 1) “Dit speelt al zo lang, maar ik weet niet hoe het verder moet hoor”. (Moreel Beraad 2) “Ik wil dit ook niet accepteren, als je ziet hoe het mis kan gaan”. (Moreel Beraad 1) “Ik voel me schuldig als ik niks kan doen”. (Moreel Beraad 3) “Het doet me pijn, ik ben echt teleurgesteld”. (Moreel Beraad 2) “Het geeft me een rot gevoel als hij (zoon van bewoonster) me niet serieus neemt”. (Moreel Beraad 2). “Ik probeer het te accepteren, maar er zit een knoop in m’n maag, dat gaat niet weg”. (Moreel Beraad 2).

Zij voelen zich als mens en als professional aangesproken, ze zijn geraakt en ze laten zich raken. Dit zegt iets over de mate van betrokkenheid bij hun dagelijks werk. Het laat hen niet onberoerd. Maar het geeft ook aan dat ze aangedaan zijn, dat het soms moeilijk is om door te gaan. 28

“Ik vind het moeilijk om hem (zoon van bewoonster) aan te spreken, ik ben bang voor zijn reactie”. (Moreel Beraad 2) “Hij (echtgenoot van bewoonster) luistert niet naar ons, wij hebben niks in te brengen, we krijgen niks voor elkaar, we hebben niet de positie om iets te kunnen doen”. ( Moreel Beraad 2) “Tegen sommigen (collega’s andere afdeling) durf je iets terug te zeggen als je van hen een opdracht krijgt, maar ze denken ook niet verder na, we zijn toch allemaal verantwoordelijk voor deze groep (bewoners en cliënten), we zorgen toch 24 uur voor ze”. (Moreel Beraad 4) “Ze (collega’s andere afdeling) hebben altijd commentaar op ons, ze zijn neerbuigend, ze dragen ons iets op; doe dit, doe dat”. (Moreel Beraad 4)

Deze gevoelens die tijdens het Moreel Beraad worden geuit kunnen het teamgevoel versterken. Het Moreel Beraad biedt deze gelegenheid. Tegelijkertijd kunnen deze gevoelens niet worden genegeerd. Opvallend is dat zorgmedewerkers hier laten zien dat de ander (zoon van, echtgenoot van, andere collega’s) bij hen emoties teweeg brengt. Vanuit emoties wordt er gespreksmatig een draai gemaakt waarbij de ander verwordt tot iemand waar men moeite mee heeft, last van heeft, bang van is, boos op is. Men weet met die ander geen raad. Er is geen sprake van interactie, men weet (wil of kan) zich niet tot die ander te verhouden. We kunnen hier dan ook niet van een zorgrelatie spreken. b. Afspraken, regels en handelingen De vraag die zorgmedewerkers zichzelf stellen is hoe zij de problemen die ze tegenkomen in het werk aan kunnen pakken en oplossen. Regels en afspraken moeten dan uitkomst bieden. Zorgmedewerkers lijken vanuit hun emoties te zoeken naar houvast en ondersteuning op de afdeling en doen hierbij een beroep op het management om met hen of via hen duidelijkheid te krijgen over het te volgen beleid. “Wij krijgen niks voor elkaar, hij (echtgenoot van bewoonster) luistert toch niet naar ons, maar hij moet zich wel aan de regels houden, dus daarom moeten er afspraken worden gemaakt. Het moet dan wel van hogerhand komen hoor, er moet met hem worden gepraat zodat hij zich aan de regels gaat houden”. (Moreel Beraad 2) “Soms houden mensen (familie van bewoners) zich niet aan de afspraken en wat doe ik dan, spreek ik ze daarop aan of laat ik het op z’n beloop; daar moeten we als team wel werkafspraken over maken”. (Moreel Beraad 1). “Dan voel ik me net zo’n politieman die in het dossier moet rapporteren en steeds moet nakijken wat er is gebeurd en welke afspraak we hebben gemaakt, terwijl hij (zoon van bewoonster) zich er toch niet aan houdt”. (Moreel Beraad 2) “De teamleider zou het eerste gesprek kunnen aangaan (met collega’s en teamleider andere afdeling), we kunnen dan samen iets plannen, regelen en oplossen”. (Moreel Beraad 4) “Tot op zekere hoogte maak je afspraken en als ze (cliënt met moeilijk gedrag) te ver gaat zeggen we dat”. ”Een signaleringsplan kan een hulpmiddel zijn, zij (cliënte) kan daarin aangeven hoe ze wil dat er met haar wordt omgegaan”. “Ze kennen zich zelf toch het beste”. “Ja, en dan wordt ze ook gehoord”. (Moreel Beraad 3).

29

Het contact met de ander is gebaseerd op afspraken en regels en hierdoor geformaliseerd. Van de ander wordt verwacht dat deze zich voegt en instemt met het beleid op de afdeling. Toch hebben de gesignaleerde moeilijkheden voornamelijk te maken met het doorkruisen van dit beleid. Afspraken worden gemaakt vanuit het perspectief van de zorgmedewerker. Regels en afdelingsbeleid lijken het maken van contact met elkaar in de weg te staan, het versluiert waar het in de zorg echt over moet gaan. Ik kom hier in de Presentiebenadering (derde luik) op terug. c. Relatievormen; het opbouwen en onderhouden van contact met de ander Opvallend in de casuïstiek is dat de problemen die zorgmedewerkers aangeven betrekking hebben op familieleden en collega’s en op de moeilijkheden die zich voordoen in de omgang met elkaar. De gesignaleerde problematiek heeft betrekking op de verhouding zorgmedewerker-familie, zorgmedewerker versus andere collega’s. Er is één Moreel Beraad waarin de relatie zorgmedewerker–cliënt centraal staat (Moreel Beraad 3) . In de overige Moreel Beraden gaat het niet over een zorgrelatie, maar eerder over het opbouwen of krijgen van contact. Tijdens het Moreel Beraad worden de kenmerken aangegeven die van belang zijn en die typerend zijn voor de manier van omgang met elkaar. “Hij (echtgenoot van bewoonster) luistert niet naar ons en ziet ons niet staan, het gaat eigenlijk om het beïnvloeden, hoe krijgen we er meer grip op. We weten niet meer hoe we met hem (familie) moeten omgaan”. (Moreel Beraad 1) “Zij (ander team) bejegenen ons respectloos en emotieloos, alsof wij vakkenvullers zijn “. (Moreel Beraad 4) “Mevrouw komt sinds 2006 bij ons en dan bouw je wel langzaamaan vertrouwen op”. (Moreel Beraad 3) “De ene dag heb je contact en dan begint ze te lachen, maar dat kan de andere dag weer helemaal anders zijn, dan ziet ze je niet staan, je weet niet hoe je haar kan en moet benaderen. Je wilt haar helpen, maar je komt niet verder, kan je haar serieus nemen?. Ze heeft toch het idee dat ze niet wordt gehoord, ze wil aandacht. Ik krijg geen contact met haar”. (Moreel Beraad 3) “Analyseer je van te voren hoe zij zich gedraagt, wat er met haar gebeurt op dat moment, waar ze mee bezig is, want daar zou je op in moeten gaan. Kijken naar haar om te zien hoe haar dag er vandaag uitziet. Je ziet s’ morgens in wat voor stemming ze is en dat zegt iets over haar gedrag die dag, dat voel je ja. Je moet bij haar duidelijk blijven en voorzichtig zijn anders voelt ze zich in de hoek gedrukt”. (Moreel Beraad 3) “Ik vind het wel moeilijk om hem aan te spreken, hoe je hem moet begrijpen, maar wij botsen steeds met hem, zoek een aanknopingspunt om met hem in gesprek te gaan, niet alleen in gesprek gaan als het verkeerd gaat, je moet het conflict voorkomen”. (Moreel Beraad 2)

Er is een Moreel Beraad (3) waarbij heel zorgvuldig naar het contact met de cliënt wordt gekeken, er wordt geprobeerd goed contact met mevrouw te krijgen hoe moeilijk dat soms ook is. In de andere Moreel Beraden komt de cliënt of bewoonster slechts indirect in beeld omdat het daar gaat om de contacten met de familie of echtgenoot.

30

3.2.2 Samenvatting luik 2 Er is eerder geconcludeerd dat het in de casuïstiek van toepassing is om over het aangaan van contact en het opbouwen en onderhouden te spreken in plaats van over een zorgrelatie. Dit laatste houdt een onvoorwaardelijkheid en wederkerigheid in, die hier niet van toepassing is. Wat opvalt, is dat er in het contact met de ander gesproken wordt in termen van beheersbaarheid. Hoe kan ervoor worden gezorgd dat de situatie niet uit de hand loopt. Hoe om te gaan met de persoon, of hoe krijgen we contact met familie of echtgenoot, wordt vertaald in termen van hoe kunnen we het beste met de situatie omgaan die uit de hand dreigt te lopen. Het individuele persoonlijke contact met familie wordt genegeerd uit angst of machteloosheid of wellicht vanuit de betrokkenheid met de cliënt. Een keuze voor de cliënt (wat dat precies betekent is onduidelijk) lijkt soms het contact met familie of echtgenoot in de weg te staan. Respect is een veelgenoemde waarde. Zorgmedewerkers betrekken deze waarde vooral op zichzelf, als er gesproken wordt over het respectloos benaderen, gaat het over de bejegening van familie of een ander team . Hoe zij zelf familie of team tegemoet treden en hoe dit in de betrekking een rol speelt wordt niet altijd uitgewerkt. Zorgmedewerkers signaleren moeilijkheden in het contact met de ander vanuit het eigen perspectief. Zij signaleren (Moreel Beraad 4 en Moreel Beraad 1) een respectloze benadering, maar vragen zich niet af hoe en op welke wijze zij de ander (team en echtgenoot) tegemoet treden. Er wordt over het belang van een veilige, patiëntvriendelijke sfeer gesproken, maar de manier waarop beide teams (Moreel Beraad 4) met elkaar omgaan wordt alleen vanuit het zorgmedewerkers perspectief geanalyseerd. Of en hoe cliënten en hun familie deze manier van omgaan met elkaar ervaren komt niet aan de orde. Het blijft lastig om dit probleem met een bepaalde methode onder de loep te nemen. Om dit goed te doen is het noodzakelijk om enerzijds afstand te kunnen nemen van de dagelijkse praktijk om deze met een bepaald abstractieniveau goed te analyseren. Anderzijds is juist nabijheid nodig om goed te kunnen blijven zien wat er met die ander gebeurd, wat er wordt gezegd, hoe er wordt gereageerd. Het Moreel Beraad en de gespreksleider vraagt van de zorgmedewerker een analytisch vermogen en het vermogen om zich in de ander in te kunnen leven. Moreel Beraad 3 is een voorbeeld hoe zorgmedewerkers proberen het contact met een cliënt op te bouwen en vast te houden. In dit Moreel Beraad worden voorbeelden genoemd hoe je als zorgmedewerker zelf kan proberen aansluiting te vinden bij de ander en wat je kan doen als het lukt of juist niet. Door daar bij stil te staan en erover te praten is het gelukt om de communicatie die verstoord was met een nieuwe bril te bezien en mevrouw in haar eigenheid tegemoet te treden. In de gesprekken die worden gevoerd uitgaande van de vraag van de casusinbrenger zijn er in de diverse Moreel Beraden meerdere relaties en contacten die ertoe doen, het contact met de cliënt en bewoonster komt vaak indirect in beeld. In de casuïstiek gaat het over de interacties tussen zorgmedewerker, familie en bewoner. Het opbouwen van contact, het niet in staat zijn contact te leggen en het te onderhouden speelt een rol. Loyaliteit en assertiviteit worden genoemd en conflicteren soms met elkaar.

31

Maar wat we ook kunnen zien is dat zorgmedewerkers zich niet serieus genomen voelen door familie en andere collega’s, teamleider of andere disciplines. Zij geven hiermee aan dat ze het belangrijk vinden dat er naar hen wordt geluisterd en dat er aandacht is voor de zorgmedewerker als persoon én als professional.

3.3.1 Het 3e luik van de Presentie Via het luik van de Presentie analyseer ik het Moreel Beraad en geef antwoord op de vraag of het theoretisch kader een leidraad biedt voor het herkennen van Presentie in de casuïstiek die wordt besproken. Om deze vraag te kunnen beantwoorden maak ik gebruik van de sensitizing concepts: het erkennen en waarderen van de ander, het perspectief van de ander en een zorgzame betrekking. De tekst wordt via deze invalshoek van Presentie geanalyseerd. Daarmee kan ik laten zien of er aspecten van Presentie herkenbaar zijn en in welke context Presentie in het gedrang komt. a. Het erkennen en waarderen van de ander Bij de Presentiebenadering gaat het om aandachtige nabijheid, waarin de verzorger, beroepskracht of niet, zich nauwgezet afstemt op de ander die hulp nodig heeft. Fragmenten uit het Moreel Beraad laten zien dat de rol van familie of echtgenoot tijdens het zorgen (eten geven) of tijdens de dagelijks omgang van belang kan zijn. “We gaan er van uit dat A. het goed meent met zijn moeder, hij beslist dat het beter is voor haar om te eten en uit bed te komen. Hij wil niet dat ze op bed ligt als hij er is, ze krijgt dan tenminste ook haar voeding binnen, want daar zorgt hij voor”. (Moreel Beraad 2)

Tegelijkertijd laten zorgmedewerkers het niet blijken dat zij de aanwezigheid van familie op prijs stellen, er waardering voor hebben omdat het bijvoorbeeld prettig is als zij een helpende hand bieden bij het verzorgen. Zorgmedewerkers houden graag een oogje in het zeil want meneer S., beginnend dementerend, en zoon A. hebben zo hun eigen manier om hun vrouw respectievelijk hun moeder te verzorgen en dat roept bij de zorgmedewerkers wrevel op. “Hij (meneer S.) scheldt tegen haar als ze niks wil eten. Vaak wil hij met haar alleen zijn of gaan wandelen. Zij (zijn vrouw) moet dan wel van hem, maar ze wil vaak niet”. (Moreel Beraad 1)

Meneer S. en A. proberen wel, hoe moeilijk ook, de relatie vorm te geven en in stand te houden door te “zorgen”. Dat is een manier van doen die voor hen misschien waardevol is en een diepere betekenis heeft. Het zou voor zorgmedewerkers een ingang kunnen zijn om hierop in te gaan en hierin mee te gaan. Het fotoboek en de opmerking van meneer S. die trots is (geweest) op zijn vrouw geven daar alle aanleiding toe. “Hij heeft wel eens tegen mij gezegd dat zijn vrouw veel talen spreekt en erg slim was vroeger. Hij heeft ook veel gereisd. Heb je dat fotoboek gezien wat hun dochter gemaakt heeft, met die mooie foto’s erin? Nee waar ligt dat dan”? (Moreel Beraad 1)

Het bekijken van fotoboeken kan misschien de relatie tussen zorgmedewerker en meneer verstevigen, door aandacht te hebben voor zijn geleefde leven en dat met zijn vrouw samen. Dit aspect wordt in het Moreel Beraad niet uitgediept. 32

“En dan probeer ik haar (mevrouw de K.) apart te nemen en te zeggen van: ik maak me heel erg zorgen om u wat is er aan de hand, en dan begint ze te spuien en zegt ze dat ze het ontzettend moeilijk heeft met haar leven en hulp en begrip nodig heeft. Door heel negatief gedrag te tonen probeert ze zich staande te houden in de groep, door de mevrouw te zijn, maar eigenlijk voelt ze zich diep ongelukkig”. (Moreel Beraad 3) ”Ik wil Mevrouw de K. wel serieus nemen, maar als ze me voor de gek houdt zeg ik het ook, ze doet het heel goed als je eerlijk bent. Ze is denk ik in haar jeugd en haar leven zo vaak voor de gek gehouden dat ze niet iedereen gelooft. Daarom vind ik het zo belangrijk om eerlijk tegen haar te zijn. Respect, serieus nemen, dat is toch belangrijk; als mens neem ik haar serieus”. (Moreel Beraad 3) “Deze mevrouw heeft veel meegemaakt. Ze wil gehoord worden en serieus genomen worden, ze heeft toch het idee ook met die andere instanties dat ze niet wordt gehoord, dat heeft ze nooit gehad, en nu wil ze aandacht, het heeft grenzen dat wel”. (Moreel Beraad 3) “Het is ook kijken naar haar, hoe ziet haar dag er vandaag uit, wat is haar gedrag. En je ziet ook s ’morgens in wat voor stemming ze is… en dat zegt iets over haar gedrag die dag. Een collega vult aan: dat voel je ja. Je moet toch bij haar duidelijk blijven en voorzichtig zijn anders voelt ze zich inde hoek gedrukt”. (Moreel Beraad 3)

In deze casuïstiek (Moreel Beraad 3) wordt tijd genomen om met Mevrouw de K. te praten. In dit voorbeeld wordt goed gekeken naar mevrouw de K. als mens met een verleden, dat veel heeft meegemaakt. Er is begrip is voor haar situatie en voor haar gedrag. Zorgmedewerkers zoeken naar de juiste manier van aandacht geven. Het is vanuit de Presentiebenadering een voorbeeld van een zorgzame betrekking met aandacht en respect voor de ander. Onvoorwaardelijk en rigoureus betekent vanuit de Presentie een definitieve keuze voor de ander om deze tegemoet te komen en nabij te blijven, daar past geen begrenzing. Hoe dat te doen in de alledaagse praktijk van het verzorgingshuis, waar mevrouw samen met tien andere cliënten verblijft, is moeilijk te zeggen. Het gaat erom dat zorgmedewerkers de tijd nemen om met iemand te blijven praten, om nabij te blijven ook als is dat soms moeilijk. Er wordt heel zorgvuldig en met aandacht geprobeerd aansluiting te vinden. Zij zien mevrouw de K. werkelijk staan en dat is wat er met erkenning wordt bedoeld. Het gaat niet alleen om erkenning geven, maar ook om het erkenning krijgen. Het krijgen van erkenning wordt hier uitgedrukt in termen van waardering van en contact met die ander. Het gaat hier om waardering voor dat wat er gedaan wordt, het zorgen, maar ook om de waardering en daarmee de erkenning als mens. Het weten dat je er toe doet, dat die ander jou ziet staan als zorgmedewerker en als mens. “Ze gaat dan met haar rug naar me toe zitten, ze laat mij voelen dat ik …een collega vult aan: je wordt geraakt en dat voel je, C. beaamt dit”. (Moreel Beraad 3) “Waardering voor wat mensen nodig hebben of zoeken. Maar ook waardering voor wat wij hier doen”. (Moreel Beraad 1) “Waar jij dan tegenaan loopt dat jij geen contact krijgt met haar. M: precies, ik krijg geen contact met haar, wat je dan ook zegt… heb ik het gevoel dat ze beter met S. om kan gaan, zij is contactverzorgende. S. is ook uit Maastricht, van haar kan ze dat waarschijnlijk eerder accepteren”. (Moreel Beraad 3)

33

In het laatste voorbeeld wordt gezocht naar aansluiting bij de cliënte die aandacht nodig heeft. Er wordt zorgvuldig gekeken naar de mogelijkheid om een zorgmedewerker met hetzelfde dialect in te schakelen omdat deze mogelijk sneller en beter contact kan maken met mevrouw. Het zorgen wordt op deze manier zo georganiseerd, dat het bijdraagt aan de kwaliteit van leven en er op menselijk vlak iets plezierigs of zelfs waardevols aan te beleven valt. Het niet goed zien van de ander betekent ontkenning met afwijzing en pijn als gevolg. Dit fenomeen, reductie genoemd, betekent ook dat “de ander meer is dan wij zien”. b. Het perspectief van de ander In het Moreel Beraad geven zorgmedewerkers aan met welke problematieken ze te maken hebben en welke dilemma’s daarin een rol spelen. We krijgen een beeld van de zorgmedewerkers en hoe zij zich tot die ander verhouden. Kijken vanuit het perspectief van de ander betekent vanuit de Presentiebenadering het “zich verplaatsen” in de ander. “Hij wil alleen zijn met zijn vrouw, samen met haar eten en niet met de bewoners. Weet je nog dat hij toen zei het is mijn vrouw en jullie kennen mijn vrouw niet en weten er niks van zustertjes? Die mensen zijn al wel heel lang bij elkaar, hij komt wel elke dag naar haar toe”. (Moreel Beraad 1) “Het is erg moeilijk om je te verplaatsen in PG mensen; het ene moment willen ze uit bed, tien minuten later weer in bed”. (Moreel Beraad 1) “A. is ook bang, bang om alleen komen te staan, mam je moet nog lang blijven leven want anders blijf ik alleen over en dan heb ik niemand meer, dat zegt hij wel honderd keer….”. ( Moreel Beraad 2) “Ik denk dat hij begeleiding nodig heeft want zo gaat het niet langer”. Met instemming wordt geconcludeerd “als hij begeleiding krijgt kunnen wij samen met hem verder”. (Moreel Beraad 2) “Als het mij niet lukt om met haar contact te hebben en haar aan te spreken en proberen de sfeer in de groep goed te houden, als dat niet lukt voel ik me naar. Zij gaat dan s ’middags naar huis en dan denk ik dat is voor haar ook vervelend”. (Moreel Beraad 3) “Elkaar als mens serieus nemen en waarderen; zij (mevrouw) wil dat ook, maar is vergeten hoe dat moet, vult de gespreksleider aan. Op een middag was ze heel erg druk, maar dat viel toen goed, ze zorgde voor stemming in de groep en ze was niet te provocerend vond ik, een mevrouw uit de groep zei: ik heb een heerlijke middag gehad, nou dan ben ik ook blij zei C.”. (Moreel Beraad 3) “We kennen het perspectief van de collega’s van de andere afdeling niet, we hebben vermoedens, ervaringen”. (Moreel Beraad 4) Veiligheid is dan belangrijk, weten dat het kan, dat je collega er voor je is. Het gaat nu om jullie zegt de gespreksleider wat hebben jullie dan nodig? Als je dat weet en voelt kan je dat vertalen naar de cliënt”. (Moreel Beraad 3)

Het zich laten verplaatsen door het perspectief van de ander in te nemen lukte soms en dan kortstondig, vaak ook niet. De gespreksleider zou hiertoe meer kunnen uitnodigen, maar wellicht was het voor de deelnemers een moeilijke opgave. Er wordt gezien dat meneer S. graag zijn eigen gang gaat en het moeilijk vindt dat zijn vrouw wordt verzorgd door anderen die haar niet kennen. Er wordt gezien dat A. bang is om zijn moeder te verliezen. 34

Er wordt gezien wat cliënten van de dagbehandeling nodig hebben. Er wordt gezien dat het een gemis is als je het perspectief van collega’s van een andere afdeling niet kent. Er wordt ook gezien dat het moeilijk is om je als zorgmedewerker te verplaatsen in de mens die dementerend is omdat je dan niet weet wat er in hen omgaat. Ook een van de gespreksleiders van Moreel Beraad ziet dat collega’s steun van elkaar nodig hebben. Toch is het zien van de ander zoals in deze voorbeelden wordt getoond, niet hetzelfde als het zich verplaatsen in de ander. Zien gaat er wel aan vooraf. Perspectiefwisseling is de term die in Presentie wordt gebruikt. Het gaat om het begrijpen welke betekenis de werkelijkheid voor de ander heeft. Om te begrijpen wat er voor meneer S. en A. op het spel staat is inzicht nodig en de bereidheid om je in de ander te verdiepen. Gedrag, houding en opmerkingen van meneer S. zeggen iets over zijn vrouw waar hij vroeger trots op was. Met haar is hij op reis geweest, samen hebben ze veel meegemaakt. Hij bepaalde toen ze nog samen waren misschien ook wat er ging gebeuren, hoe en wanneer. Nu hij iedere dag zijn vrouw bezoekt moet het moeilijk voor hem zijn om zijn positie te bepalen. Wat kan hij doen. Wat zou hij willen doen. Wat kan er nog samen worden gedaan? Zorgmedewerkers zouden hierover met hem en in het Moreel Beraad de dialoog kunnen voeren. A. is bang voor de toekomst, een leven zonder zijn moeder is voor hem onvoorstelbaar. Hij wil er alles aan doen, soms tegen beter weten in om haar bij zich te houden. Wie luistert naar hem en zijn verhaal en toont hiervoor begrip, waar komt die angst vandaan en waarvoor is hij precies bang? A. wordt gezien en waargenomen, maar niet erkend. Het aanhoren van dit verhaal. Het inzicht krijgen in zijn logica (ook al is dit misschien helemaal niet logisch) om te proberen daaraan zo lang als het kan mee te doen, daar staat de Presentiebenadering voor. Het perspectief van de ander innemen is niet hetzelfde als kritiekloos meebewegen. Het betekent wel dat het “binnen-perspectief” van de ander voorop staat en niet de regels of het afdelingsbeleid. c. Zorgzame betrekking “Ons zorgen maken om de ander, het gaat toch om de cliënt? Begeleiden is 24 uur lang zorgen, wat is goede zorg dan, ik twijfel of ik het dan goed gedaan heb, op het moment dat zij (cliënte) kwaad wordt op dat wat ik doe”. In deze bewoordingen wordt er over zorg en het zorgen voor de ander gesproken. Vanuit Presentie heeft een zorgzame betrekking de betekenis van er zijn voor de ander met aandacht, zorg en betrokkenheid. In het Moreel Beraad worden voorbeelden genoemd waarin aandacht en zorgzaamheid samengaan. C. die geniet van de momenten op de afdeling waarbij het lukt om meneer en mevrouw S. te laten stralen. Ca. die probeert het contact met mevrouw de K. op te bouwen en dit vast te houden hoe moeilijk dit soms ook gaat. Soms lukt het en is er het wederzijdse contact, het samen lachen en begrip voor elkaar hebben, ook al kan het de volgende dag weer anders gaan.

35

“Soms kan hij ook wel lief zijn hoor, weet je nog dat hij haar een kus gaf en dat zij straalde”? Terwijl Ca. dit zegt straalt ze zelf ook. “Als hij dan weer naar andere vrouwen kijkt, dan zeg ik tegen hem dat hij ook een lieve vrouw heeft en dan lukt het soms dat hij naar haar kijkt en zij naar hem…”. (Moreel Beraad 1) “Mevrouw komt bij ons sinds 2006, nou dat is een lange tijd en dan bouw je wel langzaamaan een band op. Daardoor weet ik wel wat ik kan zeggen om haar aan het lachen te maken, maar dat lukt de ene dag beter dan de andere. Als we contact hebben en ik zeg; gaan we het proberen? Dan zegt ze ja we gaan het proberen”. (Moreel Beraad 3)

Een ander voorbeeld geeft I. die onvoorwaardelijk kiest voor mevrouw de L. (bewoonster). Daar gaat de aandacht en zorg van I. naar uit, terwijl A., de zoon, haar werk en haar als persoon negeert. Zelf doet I. in feite hetzelfde. Ze slaagt er niet in contact met hem te maken. Ze veroordelen beide elkaars handelswijze en komen hierdoor steeds verder van elkaar af te staan. “Ik kan het niet aanzien hoor, de manier waarop hij (zoon van) haar eten geeft en hoe hij met haar omgaat, hij propt het er gewoon in, ze moest er zelfs van overgeven”. (Moreel Beraad 2)

Zorgmedewerkers geven aan dat ze graag de situatie in de hand houden, dat deze beheersbaar blijft en dat de sfeer goed is. Hier spreekt het verantwoordelijkheidsgevoel uit goed te willen zorgen zodat mensen het naar hun zin hebben en dat alles voor iedereen naar wens verloopt. Dat is tegelijkertijd een moeilijk haalbare doelstelling. Zeker als er dagelijks familie, cliënten of collega’s zijn die andere ideeën over dagbesteding hebben. “Een collega merkt op: ik denk dat het voor ons ook belangrijk is dat de sfeer goed is en dat alle mensen aan het eind van de dag een fijn gevoel hebben en niet dat ze ook met een rot gevoel naar huis gaan”. (Moreel Beraad 3) “Andere cliënten zeggen dan, ik kom hier wel voor de gezelligheid en als mevrouw dan zulk gedrag blijft vertonen gaat dat wel ten koste van de anderen. Laatst zei iemand nog: ik heb al genoeg ruzie gehad, daarom kom ik hier niet”. (Moreel Beraad 3) “Ze zijn hier naar het toilet gegaan en hebben nog wat te drinken gehad, dan hoef ik dat toch niet weer te doen als ik ze naar de andere afdeling breng”. (Moreel Beraad 4)

Zorgmedewerkers hebben aandacht voor de sfeer en de veiligheid. Maar professionele aandacht is vanuit Presentie bezien meer dan zorgen voor eten, drinken, sfeer en veiligheid. Er worden in het Moreel Beraad voorbeelden genoemd waarbij de dagelijkse zorg gedomineerd wordt door regels en afspraken die het menselijk contact in de weg staan. “Als ik dat allemaal nog moet doen en ik breng ze dan om 17.45 uur naar beneden, dan ben ik nooit voor 18.00 uur klaar. Die mensen kunnen dat ook zelf aangeven he, je kunt zeggen ze moeten naar het toilet, maar misschien moeten ze wel helemaal niet. Ik heb soms wel eens het idee dat er s ´morgens om 11.00 uur wordt gedacht, als we nu eens allemaal een duw konden geven vanaf achter in de gang, dan schieten ze zo naar binnen en als de deur dan dicht valt dat ze dan denken, zo die zijn we kwijt voor vandaag…. Tegen sommigen durf je iets terug te zeggen als je van hen een opdracht krijgt, maar ze denken ook niet verder na dat we hetzelfde te doen hebben voor de groep mensen, we moeten toch voor deze groep 24 uur zorgen? Emotieloos, respectloos, geïrriteerd gedrag, commentaar, neerbuigend, ze dragen ons iets op; doe dit, doe dat, niet gewaardeerd worden door collega’s van die andere afdeling… “. (Moreel Beraad 4)

36

Dit voorbeeld geeft aan hoezeer collega’s van elkaar verwijderd zijn, waarbij de vraag kan worden gesteld wat dit betekent voor de bewoners van beide afdelingen. Ondanks dat wordt gezegd dat ze het perspectief van de collega’s niet kennen, is de relatie erg verstoord. Wat opvalt is dat er over bewoners en over collega’s wordt gesproken maar niet met hen. Ten aanzien van de bewoners wordt zorgzaamheid uitgedrukt in termen van toiletgang op bepaalde tijden en het geven van drinken en het naar boven en beneden brengen van bewoners. De casus gaat over de verhouding tussen collega’s van twee verschillende afdelingen. Het gaat over de bejegening die wordt getypeerd als respectloos, neerbuigend, geïrriteerd en zonder emotie. Het team dat deze casus inbrengt geeft aan dat zij op deze manier niet aangesproken willen worden. Als we kijken hoe er wordt gepraat en hoe de kern van het probleem wordt uitgedrukt zien we dat er veelvuldig over zorghandelingen, tijdstippen en verantwoordelijkheden wordt gesproken. Bewoners worden in dit voorbeeld besproken als personen die door hun collega’s te laat binnen worden gebracht en die ook nog naar het toilet moeten en moeten worden voorzien van voedsel en eten. Vlak voor “sluitingstijd” moeten deze rituelen opnieuw worden uitgevoerd, maar dan graag door de collega’s van de andere afdeling. In plaats van zorgzaamheid en professionele verantwoordelijkheid lijkt er sprake van een totale afwezigheid van aandacht en zorg voor de ander. Zowel de collega’s van beide afdelingen als de bewoners komen hierin tekort. Het roept de vraag op of dit voorbeeld moet worden besproken in een Moreel Beraad, waar het eerder zou moeten gaan om het zich verdiepen en verplaatsen in de ander om de zorg verder te verbeteren. In dit voorbeeld is de situatie verstoord geraakt. Zorgmedewerkers zijn niet present. Het gaat hier om afwezigheid van goede zorg. Dit team voelt zich duidelijk niet gezien. Het gaat hier over reductie van zowel de bewoners als de zorgmedewerkers. Door het Moreel Beraad is er nu wel aandacht voor deze precaire situatie die op een ander niveau moet worden doorgesproken. “Het gevoel van machteloos zijn; je weet niet hoe je haar kan /moet benaderen, wat het beste is. En dan probeer je wat, maar bij die werkt het, maar vandaag bij haar niet. Machteloos zijn ja, maar ja je zit in een groep en dan moet je haar apart nemen, dat werkt een keer, maar een andere keer dan voelt ze zich als een klein kind aangesproken. En dan kan het zijn dat je een vervelende ochtend of middag hebt en dat de sfeer moeilijk wordt het is bij haar lastig een afweging te maken wanneer je haar ergens op kan aanspreken. Van de ene accepteert ze het en de dag erna kan ze helemaal anders zijn. Ze gedraagt zich soms asociaal en eigengereid en ze doet dingen die niet goed zijn voor gezondheid. De andere kant je wilt haar helpen maar komt niet verder. Wat zou er gebeuren als we mevrouw loslaten, als ze niet meer bij ons komt? Nou, dan voel ik me toch verantwoordelijk he, want dan ben ik bang dat ze afglijdt. Het kan toch ook een keuze zijn van haar om niet meer te komen? Hoe weet ik of ik het goed doe, op het moment dat mevrouw kwaad wordt op dat wat ik doe? Het geeft haar een rot gevoel. Als het jou niet lukt met haar, lukt het misschien mij wel. Delen met de ander geeft ruimte voor jezelf. Het gaat nu om jullie zegt de gespreksleider wat hebben jullie dan nodig? Als je dat weet en voelt kan je dat vertalen naar de cliënt”. (Moreel Beraad 3)

37

In de casus van Mevrouw de K. en de manier waarop de zorgmedewerkers hierover met elkaar praten, nadenken en reflecteren, zijn aspecten van Presentie zichtbaar. In dit voorbeeld gaat het om de zorgrelatie en de betrokkenheid op elkaar. Zorgmedewerkers hebben aandacht en respect voor wat mevrouw vroeger allemaal heeft meegemaakt. Ze vertelt daar soms over en soms gaat het ook helemaal mis als ze die dag geen zin heeft om mee te doen, of dingen liever op haar eigen manier wil doen, en ze vervelende opmerkingen maakt naar andere cliënten en zorgmedewerkers. Dan kan het onrustig worden in de groep en proberen de zorgmedewerkers haar wel eens apart te nemen. Maar het kan ook gaan om gesprekjes over van alles en nog wat. Deze individuele aandacht heeft ze nodig, dat wordt gezien en opgemerkt. Toch valt het voor C. zwaar als het niet lukt om een gesprek aan te knopen als mevrouw soms eerder als de bedoeling is kwaad naar huis gaat. Het steeds opnieuw proberen, niet de moed opgeven dat is waar het over gaat, mevrouw zal dat merken en dan gaat het om de momenten waarop je als zorgmedewerker ziet dat mevrouw er de volgende keer toch weer bij is en dat het soms ook lukt plezier met elkaar te hebben.

3.3.2 Samenvatting luik 3 Elementen van Presentie zijn herkenbaar in de casuïstiek als zorgmedewerkers met elkaar praten over mevrouw de K. die veel meegemaakt heeft, ze zien in dat mevrouw aandacht nodig heeft en proberen iedere dag weer, ook al is haar stemming moeilijk peilbaar, in te schatten wat ze het beste kunnen doen om bij haar aan te sluiten. Ze observeren en kijken goed naar haar en ze zien s ’morgens al in wat voor stemming ze is. Een collega die uit dezelfde streek komt als mevrouw en hetzelfde dialect spreekt wordt “ingezet” als de situatie uit de hand dreigt te lopen, mevrouw reageert daar goed op. Ze voelen elkaar aan en weten hoe en wat ze tegen elkaar kunnen zeggen. Het lukt zorgmedewerkers om zich te verplaatsen in de ander, door rekening te houden met haar verleden, haar stemming en haar behoefte aan grapjes die alleen voor Maastrichtenaren begrijpelijk zijn. Een zorgmedewerker geeft aan geraakt te worden door haar. Als ze genegeerd wordt en het niet lukt om contact te krijgen geeft dat een machteloos gevoel. Toch blijft ze proberen soms tegen beter weten in. De casuïstiek die divers is, laat zien dat het contact van zorgmedewerkers met de cliënt in Moreel Beraad 3 kenmerken van Presentie in zich heeft. Andere casuïstiek (1-2) gaat over het contact van zorgmedewerkers met familie. Hierbij lukt het niet of nauwelijks om Presentie te herkennen. Zorgmedewerkers signaleren dat er niet naar hen geluisterd wordt, dat ze niks in te brengen hebben, geven aan dat hun positie hen niet in staat stelt handelend op te treden. Dit impliceert dat ze zich niet in de ander willen of kunnen verplaatsen, maar zich juist tegenover die ander opstellen. Er is dan geen gelijkwaardig verhouding, maar eerder sprake van een verstoorde verhouding die van bovenaf moet worden “gladgestreken”. 38

Het voorbeeld van zoon A. geeft aan dat zorgmedewerkers wel zien en aangeven dat hij bang is om zijn moeder te verliezen, maar zich niet afvragen of zijn gedrag hier mogelijk mee te maken heeft om vervolgens te proberen dichterbij te komen. Men verdiept zich niet in de pijn van de naasten. Familie van de cliënten worden op deze wijze gereduceerd tot lastpakken die niet luisteren en zich onfatsoenlijk gedragen. Het erkennen en waarderen van familie, het zich verplaatsen in de naaste is hier niet aan de orde. Er kan in Moreel Beraad 1-2 niet van een zorgzame betrekking worden gesproken daar waar het om contact met de familie gaat. Hoe het contact met de cliënt, de moeder van A., in deze casuïstiek vorm krijgt, is geen onderwerp van gesprek . Er kan niet worden geconcludeerd dat Presentie in het gedrang komt omdat er nauwelijks elementen van Presentie zichtbaar zijn. Er is een uitzondering en dat is het moment waarop Ca. aangeeft dat het (haar) gelukt is om meneer S. en zijn vrouw een liefdevol moment te bezorgen. Ze vertelt dit stralend en geniet nog na van het bijzondere moment. Presentie gaat over een wederzijdse betrekking die niet altijd liefdevol hoeft te zijn, er kunnen zich ook confrontaties voordoen, maar altijd op basis van gelijkwaardigheid met aandacht voor de ander, cliënt, collega of naaste.

39

Hoofdstuk 4 Samenvatting, conclusies en aanbevelingen 4.1 Samenvatting Ontwikkelingen in de gezondheidszorg en innovatieve concepten die de markt veroveren zoals Planetree, Fred Lee, Lean en menslievende zorg en Presentie hebben mij nieuwsgierig gemaakt naar de mate waarin deze concepten de werkvloer bereiken. Op macro niveau geeft Trappenburg aan dat in onze samenleving bedrijvigheid en maakbaarheid telt en dat we steeds opnieuw bezig zijn, met aanpassingen die weer moeten leiden tot verbeteringen. De keerzijde van deze veranderdrift is dat je als organisatie en professional, maar ook als zorgvrager niet meetelt als je niet meebeweegt47. Deze bewegingen in de zorg en de logica’s die met elkaar botsen geven de complexiteit aan waarbinnen zorgorganisaties keuzes maken om tot verbeteringen van zorg te komen. In het model van Rebel wordt het krachtenveld zichtbaar waarin medische logica, marktlogica, ethische logica en bedrijfskundige logica ten opzichte van elkaar worden gepositioneerd48. In dit onderzoek beperk ik mij tot de ethische logica waarbij ik inzoom op het primaire proces waar zorgprofessionals en zorgvragers zich tot elkaar verhouden. Ik ben geïnspireerd door Putters die de term scharrelruimte voor zorgprofessionals heeft geïntroduceerd49. Hiermee pleit hij voor het ruimte geven aan professionals om naar eigen inzicht, soms op gevoel, te doen wat goed is. Deze scharrelruimte is tevens de ruimte om te innoveren. Sevagram is een grote verpleeg-verzorgingshuis organisatie in Zuid Limburg die meerdere innovatieve concepten heeft omarmd en geïmplementeerd. Ik ben blij met de gastvrijheid van deze organisatie die mij in staat stelde empirisch onderzoek te doen naar de reflectie van zorgmedewerkers, allen geschoold in Presentie, op het primaire proces. Zorgmedewerkers bij Sevagram hebben twee maal per jaar de gelegenheid om deel te nemen aan een Moreel Beraad waar zij casuïstiek kunnen inbrengen. Mijn onderzoeksvraag is: in hoeverre Presentie een rol speelt bij het bespreken van de casuïstiek op de werkvloer? Om deze vraag te beantwoorden heb ik op vier verschillende locaties een Moreel Beraad bijgewoond onder leiding van een gespreksleider. Deze gesprekken waar zorgmedewerkers en hun teamleider van een afdeling aan deelnemen, duren gemiddeld 1 ½ - 2 uur. Ik was als toehoorder aanwezig nadat de teamleider en deelnemers toestemming hadden verleend op basis van mijn onderzoeksvoorstel.

47

M. Trappenburg, ”Gezondheidszorg en democratie”, inaugurele rede, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, 2005 48 A. Rebel, H. van Irsel, A. Dalhuisen, “Lean en Lief in de zorg” ZM magazine, aug-sept 2009, p. 16-19 49 K. Putters, in het eerste BMC zorgdebat , “De ziel terug in de zorg”, Leusden, 13 dec 2006

40

Na het verbatim uitwerken van alle gesprekken heb ik een analysekader opgesteld op basis waarvan ik de volgende deelvragen met behulp van de inhoudsanalyse zou kunnen beantwoorden: 1. Hoe wordt de methode Moreel Beraad bij Sevagram uitgevoerd? 2. Welke soorten casuïstiek worden gepresenteerd tijdens het Moreel Beraad? 3. Op welke manier draagt Moreel Beraad bij aan reflectie op het handelen van de zorgprofessional? 4. In welke casuïstiek staat de zorgrelatie centraal en hoe wordt deze gepresenteerd? 5. In welke context komt Presentie en goede zorg in het gedrang? 6. Zijn er aspecten van Presentie herkenbaar? 7. Biedt het theoretisch kader van Presentie een leidraad bij het herkennen ervan in Moreel Beraad? Het analysekader is een drieluik waarbij ik via het eerste luik op basis van interpretatie de inhoud en uitkomst van het Moreel Beraad beschrijf, gebaseerd op observaties en tekstfragmenten. Via het tweede luik beschrijf ik de werkelijkheid zoals die door zorgmedewerkers wordt weergegeven, het gaat om hun ervaringen waarbij ik gebruik maak van een inductieve codering van de tekst. Via het derde luik bestudeer ik de inhoud van de teksten opnieuw en maak gebruik van sensitizing concepts vanuit de Presentie benadering. Dit is een deductieve benadering. De begrippen die vanuit de theorie van Presentie het beste aanhaken bij de tekst zijn: het erkennen en waarderen van de ander, perspectiefwisseling en een zorgzame betrekking 50. Binnen de studie zorgethiek wordt het discours voor een groot deel bepaald door opvattingen over zorg en de daarmee samenhangende zorgrelatie. Ik ben aanhanger van het gedachtengoed van Tronto51 die een zeer brede opvatting heeft over zorg waarbinnen vrijwel alles en iedereen object van zorg kan zijn. Het gaat in dit onderzoek dan niet alleen om de relatie zorgprofessional-zorgvrager, maar evengoed om de relatie van de zorgprofessional met familie en collega’s. De casuïstiek die wordt ingebracht is divers. De vragen die zorgmedewerkers zich stellen hebben te maken met bejegening, het omgaan met familie, collega’s van een ander team en het opbouwen en vasthouden van contact met een cliënt. De onderzoeksresultaten vanuit het drieluik kunnen niet geheel worden gegeneraliseerd naar andere sectoren in de gezondheidszorg. Dit heeft te maken met het unieke karakter van de werkprocessen binnen Sevagram. 4.1.1.Onderzoeksresultaten Luik 1 laat zien dat de methodiek van het Moreel Beraad deelnemers aanzet tot reflectie. Deelnemers worden uitgenodigd open en eerlijk te zijn en situaties met elkaar te bespreken die voor hen aanleiding zijn om daarbij stil te staan en feedback te ontvangen van zowel gespreksleider als collega’s. Zorgmedewerkers worden gestimuleerd zich uit te spreken en te laten zien wat hen raakt en bezighoudt. 50 51

A. Baart, “Een theorie van de Presentie”, Lemma, Den Haag, 2001, p. 735-753 J. Tronto, “Moral, boundaries, a political argument from an ethic of care”, New York, Londen, Routledge, 1993, p. 101- 127.

41

Men geeft aan het belangrijk te vinden dat er gelegenheid, tijd en ruimte is om na te denken en zich veilig te voelen om problematieken op de werkvloer te bespreken. Het moet wel “iets” opleveren aldus de deelnemers die met collega’s van dezelfde afdeling en de teamleider twee keer per jaar een Moreel Beraad bijwonen. Gespreksleiders werken met de socratische dialoog en de dilemmamethode. Zij hanteren een stappenplan wat voor hen een leidraad is in het gesprek. De term “oogsten” wordt gebruikt waarmee het resultaat van het Moreel Beraad wordt bedoeld. Gespreksleiders proberen in het gesprek de waarden die voor zorgmedewerkers in het geding zijn te laten benoemen. Dit lukt soms (in Moreel Beraad 3), maar vaak ook niet. Het gaat dan om het beantwoorden van de vraag, wat telt voor jou, wat is in deze situatie belangrijk en wat raakt je daarin. Deelnemers vinden het over het algemeen moeilijk om dit gevoel uit te spreken. Het doorvragen, het proberen preciezer te laten formuleren wat er aan de hand is, en wat er op het spel staat voor de professional, de cliënt of de familie gebeurde niet altijd consequent. De neiging bestaat om oplossingsgericht met een casus “aan de slag te gaan”. Het handelen individueel en als team wordt benadrukt en geconcretiseerd, waarbij in het Moreel Beraad toegewerkt lijkt te worden naar het als team op één lijn zitten. Want dat lijkt een wenselijke uitkomstmaat. Wat die lijn is, of en waarom het fijn is om als team op één lijn te zitten en wat dat betekent is niet altijd even duidelijk. Door deze afronding van het Moreel Beraad is niet duidelijk of recht wordt gedaan aan de individuele gevoelens van de casusinbrenger en wat eventueel achterliggende motieven kunnen zijn van zorgmedewerker en cliënt of familie. In Luik 2 benoemen zorgmedewerkers de problematiek op de werkvloer. Ze geven in de casuïstiek en het gesprek aan wat zij moeilijk vinden en ze laten zien welke emoties dit bij hen oproept. Schuldig, boos, onmacht, pijn en teleurstelling zijn bewoordingen die ze gebruiken om situaties te duiden. Problemen die zorgmedewerkers aangeven hebben in het algemeen te maken met collega’s, cliënten en familie. Vragen die worden gesteld, gekoppeld aan de casuïstiek gaan over het omgaan met kritiek, en het vermijden van conflicten. Sommige zorgmedewerkers geven aan dat ze aangedaan zijn en dat het soms moeilijk is om door te gaan. Zij voelen zich als mens en als professional aangesproken, ze zijn geraakt en laten zich raken. Dit zegt iets over de mate van betrokkenheid bij hun dagelijks werk. De uitkomsten van de casuïstiek besprekingen laten zien dat er bij Moreel Beraad 1-2 over familie wordt gesproken vanuit het perspectief van de zorgmedewerker. Zij voelen zich regelmatig gekleineerd en niet serieus genomen. De reflectie op het handelen krijgt in hun bewoordingen de nadruk. Vanuit hun emotie wordt gezocht naar houvast en regels op de afdeling, er wordt een beroep gedaan op het management om afdelingsbeleid te formuleren en duidelijkheid te creëren. Dit beheersmatige aspect krijgt de nadruk vanuit de behoefte om controle op de situatie te houden en om familie te kunnen aanspreken op regels waaraan men zich heeft te conformeren. Bij Moreel Beraad 3 zoeken medewerkers naar de balans tussen het aanspreken van een cliënte op haar gedrag en het tegelijkertijd opbouwen en onderhouden van een duurzaam contact. Bij Moreel Beraad 4 gaat het over een werkconflict waarbij de afspraak wordt gemaakt om collega’s uit te nodigen op de afdeling zodat er een wederzijds beeld ontstaat van elkaars werkzaamheden. Wat opvalt in deze casus is, dat de omgang met cliënten instrumenteel wordt aangeduid. Het gaat over de tijdstippen waarop toiletgang en het toedienen van eten en drinken moet plaatsvinden en er wordt over collega’s en bewoners gesproken en niet mèt.

42

In Luik 3 laat ik zien of en op welke wijze elementen vanuit de Presentiebenadering zichtbaar worden. De casus in Moreel Beraad 3 geeft aan wat met een zorgzame betrekking wordt bedoeld. Zorgmedewerkers geven aan dat zij rekening houden met het verleden van mevrouw d K. die veel heeft meegemaakt, ze kijken goed naar haar en kunnen inschatten hoe haar stemming die dag zal zijn en hoe ze daarop kunnen inspelen. Als het de ene collega niet lukt om het contact aan te gaan, wordt geprobeerd om een collega in te zetten die letterlijk en figuurlijk haar taal spreekt en die, als het nodig is ook een confrontatie met haar aangaat. Ze verplaatsen zich in haar situatie, zoeken aansluiting en proberen iedere dag opnieuw nabij te blijven vanuit een gelijkwaardige en wederzijds betrekking. Casuïstiek in Moreel Beraad 1-2 laat zien dat zorgmedewerkers door het eigen perspectief centraal te stellen zich niet echt verdiepen in het perspectief van de ander. Zij voelen zich gekwetst, gekleineerd en niet serieus genomen omdat familieleden hun eigen gang gaan, Dhr S. (Moreel Beraad 1) wil zelf bepalen wat nodig is en wat niet. De vraag waarom familie zich op deze manier gedraagt wordt niet gesteld, dit zou mogelijk de achterliggende motieven en het perspectief van de ander kunnen verhelderen. Zorgmedewerkers geven wel aan dat zij zich realiseren dat het voor de familie niet gemakkelijk is en dat zij zien dat het hun moeite kost om te zorgen, maar dat ze er wel iedere dag zijn. Zorgmedewerkers geven ook aan dat ze inzien dat het voor zoon A. (Moreel Beraad 2) angstig is om te beseffen dat moeder er straks niet meer zal zijn. Dit inzicht wordt niet omgezet in een zorgzame betrekking waarbij de ander wordt erkend in zijn lijden en gewaardeerd als mens. Ik wil benadrukken dat deze casus gaat over de familie en niets zegt over de wijze waarop zorgmedewerkers zich in Moreel Beraad 1-2 verhouden tot de cliënten die aan hun zorg zijn toevertrouwd. In Moreel Beraad 4 is door een werkconflict het zich verplaatsen in de positie van collega’s en cliënten niet aan de orde en is Presentie afwezig.

4.2 Conclusies In deze paragraaf geef ik antwoord op de onderzoeks-en deelvragen. 4.2.1 Uitvoering Moreel Beraad Er is bij Sevagram tijd en ruimte om twee maal per jaar een Moreel Beraad te houden waarbij zorgmedewerkers reflecteren op het zorgproces aan de hand van casuïstiek die wordt ingebracht. Het Moreel Beraad helpt om keuzes en afwegingen van zorgmedewerkers te expliciteren. Gespreksleiders kiezen voor een gespreksmethode afhankelijk van de vraagstelling. Het gesprek wordt door hen zorgvuldig begeleid met aandacht voor het perspectief van de casusinbrenger en de daarmee samenhangende emoties van de zorgmedewerkers. Bij de dilemmamethode ligt het accent op de handelingsalternatieven en bij het socratisch gesprek probeert men zich te verdiepen in de positie en situatie van de casusinbrenger. We zien dat beide gespreksmethodes sturen op een uitkomstmaat die voor allen “iets” moet opleveren. Hierdoor ligt het accent eerder op de interventie, dan op de probleemanalyse.

43

4.2.2 Casuïstiek in het Moreel Beraad De casuïstiek gaat over de problematiek op de werkvloer en de verhoudingen met familie, cliënten en andere collega’s. Het perspectief van de zorgmedewerkers wordt geformuleerd in termen van “we willen grip houden op de situatie, afspraken maken en regels handhaven”. Het perspectief van familie wordt benoemd als “hij bepaalt wat er gebeurt, hij gaat zijn eigen gang en houdt met niemand rekening”. Er is nog een andere logica zichtbaar “ik kies altijd voor de kant van de bewoner, wat voor hem of haar het beste is, ook al is de familie het daar niet mee eens. Zorgmedewerkers hebben het moeilijk om zich in deze context te presenteren. Het lijkt alsof er een keuze gemaakt moet worden tussen de een of de ander. Zorgmedewerker en familie staan tegenover elkaar in plaats van dat ze met elkaar zorgdragen voor de cliënt. De waarden die hier in het geding zijn, zoals autonomie en zelfbeschikking, botsen met elkaar en beïnvloeden de verhoudingen op een nadelige manier. Deze probleemanalyse wordt niet in het Moreel Beraad besproken. Er wordt ingegaan op de vraagstelling hoe om te gaan met moeilijk gedrag en hoe er gezorgd kan worden voor een prettige sfeer en veilige omgeving. Uit de casuïstiek blijkt dat er gereflecteerd wordt op handelingen (wat kan ik doen om te zorgen dat….) in plaats van reflectie op de verschillende perspectieven die de actoren innemen. 4.2.3 Moreel Beraad en reflectie In het discours zien we de logica van de beheersbaarheid, waarbij zorgmedewerkers op zoek zijn naar zekerheid en houvast. Om onzekerheid te reduceren worden afspraken geformuleerd en nieuwe regels geïntroduceerd. We kunnen tot nu toe concluderen dat zorgmedewerkers zien en waarnemen en zich verantwoordelijk voelen, maar dat men er niet altijd in slaagt de logica van die ander te zien. De gewenste perspectiefwisseling zoals de Presentietheorie deze voorstaat kan niet plaatsvinden omdat de eigen werkelijkheidsbeleving als passend en terecht wordt geacht. Het zich verplaatsen in die ander en het daarmee erkennen van die ander komt in de dialoog daarmee onvoldoende tot uitdrukking. 4.2.4. Casuïstiek en zorgrelatie Uit het Moreel Beraad komt naar voren dat zorgmedewerkers in de dagelijkse zorgpraktijk familie eerder gedogen dan dat zij openstaan voor essentiële verlangens en gevoelens die er leven. Daardoor blijken de betrekkingen die de zorgverleners met hen aangaan hen emotioneel onvoldoende te kunnen ondersteunen en worden familieleden in hun leed te weinig erkend. Een presente benadering lijkt te worden gereserveerd voor het individuele contact met de cliënten. Present zijn op een afdeling waar meerdere cliënten en hun familie een beroep doen op en aandacht vragen van de zorgmedewerker is in deze fase van groeien naar een presente zorgpraktijk nog ingewikkeld omdat de belangen van zoveel verschillende mensen uiteenlopen en het moeilijk is om te bepalen in welke situatie er nu bij wie moet worden aangesloten. De kwaliteit van de relaties van de zorgmedewerkers en de mensen waar zij direct voor zorgen staat voor hen op de eerste plaats.

44

4.2.5 Context van interventie versus Presentie Er bestaat een spanningsveld tussen interventie en Presentie. Presentie is als innovatief concept in de organisatie geïntroduceerd. Uit mijn analyse is duidelijk is geworden dat Presentie in het individuele contact tussen cliënt-en zorgmedewerker zichtbaar is en bijdraagt aan goede zorg. Echter de Presentiebenadering komt in contact met familie en in contacten tussen andere collega’s in het gedrang . De vraag mag worden gesteld of de Presentiebenadering wel ten volle in de beleving en ervaring van de zorgmedewerkers en gespreksleiders kan worden toegelaten. Misschien zit men teveel gevangen in bestaande patronen waardoor zij hun ervaringen al te snel labelen als negatief, zonder aandachtig te onderzoeken waarom een situatie een specifieke betekenis voor hen heeft of waardoor zij precies geraakt worden. Daardoor onthouden zij zichzelf de mogelijkheid te groeien in Presentie en inzicht te verwerven in de overtuigingen die zorgmedewerkers hebben over zichzelf. 4.2.6 Presentie en herkenbaarheid De kleur en toon van de taal en het perspectief van de zorgmedewerker is bepalend voor de inhoud van het discours. We zien dat over het algemeen het perspectief van de zorgmedewerker getypeerd kan worden als ingreep-georiënteerd en oplossingsgericht. De vraagt rijst of de zorgmedewerkers vanuit deze gerichtheid op ‘handelen’ aan de opgave kunnen voldoen om de unieke eigenheid van de ander werkelijk te ontdekken. De manier waarop zorgmedewerkers zich uiten, de toon van de taal, is emotioneel, concreet en persoonlijk. Zorgmedewerkers typeren familie en collega’s van de andere afdeling als buitenstaanders die de sfeer op de afdeling nadelig beïnvloeden. De ander lijkt vanuit een moraliseringsperspectief te worden afgekeurd, niet goed bevonden en gereduceerd. Het gaat hier om niet bewust doordachte oordelen. Dit is in tegenstelling met de Presentiebenadering waarbij alle oordelen opgeschort worden. Kansen op professionele betrekkingen van betekenis in een samenhangend doen en laten worden in deze tamelijk onvriendelijke ‘redder-en regelcontext’ minimaal. Er worden immers voortdurend maatregelen en middelen toegepast om verandering te bewerkstelligen, zonder dat problemen zich in hun volle omvang kunnen tonen en zonder dat onderliggende emoties als angst, verdriet en onmacht kunnen worden onderzocht. De interventies verhouden zich niet goed met de Presentiebenadering waarin je met aandacht en betrokkenheid de ander tegemoet treedt. Het discours in Moreel Beraad 3 laat een andere taal en een ander perspectief zien dan in Moreel Beraad 1-2-4. De taal is realistisch en associatief. Men richt zich met bekommernis op de cliënte, er is wezenlijke aandacht en men zoekt nabijheid door met cliënte te praten in haar eigen dialect en te lachen om grapjes die niemand begrijpt. Het is de lichtheid en het ongedwongene die hier tellen. Door goed naar mevrouw te kijken, haar stemming te peilen en activiteiten te organiseren zodanig dat mevrouw zich er in kan vinden, ervaart zij gevoelsmatig ook daadwerkelijk nabijheid. Zij wordt gezien! Door deze presente, zorgvuldige benadering, vinden ook andere cliënten zichzelf in deze situatie als milde en vergevingsgezinde personen terug. De unieke eigenheid van de ander kan tot uitdrukking komen en daardoor wordt er niet alleen ingespeeld op de zorgbehoefte, maar wordt een diep verlangen van de ander vervuld: er te mogen zijn. 45

Behalve het vermogen om waar te nemen en te zien wat de ander nodig heeft, geven de zorgmedewerkers hier duidelijk blijk van ethische competenties die zij in hun Presentiescholing hebben verworven. Men voelt zich verantwoordelijk en men slaagt erin goed te zorgen. Vanuit het Presentieluik wordt hier zichtbaar de waarde van explicitering van gemeenschappelijke wensen ten aanzien van de zorg voor cliënten zoals het creëren van een vrolijke sfeer en hun betekenis voor de normatieve oriëntatie. Het laat zien dat het hier gaat om een praktijk waarin sprake is van perspectiefwisselingen door het aangaan van de dialoog. In deze context is Presentie zichtbaar. 4.2.7. Theoretisch kader van Presentie In het Moreel Beraad leren zorgmedewerkers door te reflecteren op hun beweegredenen en handelen de onderliggende waarden van hun zorgpraktijk te verhelderen en daarmee beter te begrijpen wat ze doen en waarom ze het zo doen. De kern van Presentie is ‘er zijn’ voor de cliënt en uitgaan van zijn of haar behoeften in plaats van het volgen van de eigen logica, bijvoorbeeld die van beheersbaarheid. Om tot perspectiefwisseling te kunnen komen is het van belang dat iemand zich bewust is van het eigen binnen-perspectief. Tijd voor contemplatie en inkeer gunnen de zorgmedewerkers zichzelf niet echt. Presentie lijkt nog teveel te worden beschouwd als een vaardigheid in plaats van een al aanwezige bron in henzelf. De opgave waarvoor zij staan is dan ook om hun innerlijke bronnen om present te kunnen zijn emotioneel te blijven voeden. Hier kan een Moreel Beraad aan bijdragen. Op dit moment is er nog een discrepantie tussen Presentiebeoefening vanuit een beredenerende houding en present zijn vanuit een authentieke vitaliteit.

4.3 Aanbevelingen 4.3.1 Methode van Moreel Beraad We hebben gezien dat beide gespreksmethodes die worden gehanteerd ingaan op het perspectief van de casusinbrenger en op de handelingsalternatieven. Introductie van een zorgethisch gespreksmodel waarbij de probleemanalyse centraal wordt gesteld zou beter aansluiten bij het uitgangspunt van een Moreel Beraad. Een zorgethische gespreksmodel nodigt uit om verder te kijken en te denken door de deelnemers uit te dagen door te vragen en te zoeken naar vragen achter de vraag. Hierdoor worden onderliggende waarden zichtbaar en kunnen deze worden verwoord. Er kan door te werken met het zorgethisch gespreksmodel bij Sevagram een betere probleemanalyse worden gemaakt. Door de perspectieven van zorgmedewerkers en familie, collega’s en cliënten in beeld te brengen en hoe die zich tot elkaar verhouden, ontstaat er meer diepgang en een completer beeld. Terugkomend op de vorm van Moreel Beraad bij Sevagram, zou deze meer op zorgethische leest kunnen worden geschoeid, wanneer het kan worden uitgebreid met meerdere deelnemers : zorgmedewerkers, maar ook managers, specialisten ouderengeneeskunde, paramedici. Zij krijgen ruimte voor reflectie en bezinning op goede zorg .

46

Waarmee het vinden van een balans tussen interventie en Presentie een gezamenlijk gedragen proces kan worden. Ik stel mij voor dat er in een later stadium vanuit Sevagram ook cliënten en familie worden uitgenodigd om deel te nemen aan deze gesprekken. 4.3.2 Presentie in Moreel Beraad In het Moreel Beraad kan de gespreksleider vanuit de Presentiebenadering de vraagstelling onderzoeken. Het draait dan om vragen als: wordt er voldoende ruimte en tijd genomen om een relatie op te bouwen met de cliënt, voor contact van mens tot mens? Is er echt aandacht besteed aan de vraag wat er voor de ander op het spel staat? Is er voldoende aandacht voor de emoties en beweegredenen van de professional? We hebben gezien dat perspectiefwisseling hierbij belangrijk is. Dit kan een waardevolle vervolgstap zijn bij het bespreken van de vraagstelling en het inzichtelijk maken van het zorgproces vanuit de onderlinge verhouding en verantwoordelijkheid. 4.3.3 Presentie op de werkvloer en in de organisatie In het primaire proces is aandacht nodig voor de positie en de persoon van de zorgmedewerker die zich niet altijd serieus genomen en soms gekleineerd voelt. Dit impliceert dat Sevagram als presente organisatie `ziet` wat er voor de ander op het spel staat. De manager zal vanuit een presente houding steeds beter zien wat zorgmedewerkers nodig hebben om goede zorg te kunnen bieden. Daarmee ontvangen zorgmedewerkers individuele aandacht en waardering voor hun werk en de manier waarop zij dit op hun eigen unieke manier doen. Introductie van innovatieve concepten in een organisatie zoals de Presentiebenadering vraagt om een presente cultuur waarin men op elkaar betrokken is. Presentie kan worden geleerd, maar Presentiebeoefening vraagt wellicht om een specifieke basishouding van vertrouwen. Als zorgmedewerkers zich gesteund voelen draagt dit bij aan de motivatie en de beroepshouding om zich te ontwikkelen tot een professional die open staat voor verandering , eigen inzicht heeft en zicht heeft op de ander vanuit een presente benadering. 4.3.4 De ethische logica Druk en dynamisch, altijd in de weer en nooit genoeg. Deze typering van onze samenleving laat zien hoe vluchtig, onbestendig en veranderlijk de omstandigheden ook in de zorg zijn. In een zorgklimaat waarin zich voortdurend nieuwe mogelijkheden aandienen en waar innovatieve zorgconcepten enthousiast worden binnengehaald, is de behoefte aan zorgethische waarden van alle tijden groot. De momenten van gezamenlijke bezinning kunnen gecultiveerd worden in het Moreel Beraad. Hier zal de ruimte gevonden moeten worden om terug te keren naar het hart van de zorg waar de ethische logica van zelf spreekt.

47

Literatuur M. Adriaansen, T. van de Pasch, “Presentie vergt moed”, boekbespreking in Tijdschrift voor Verpleegkundigen, nr 6, 2008 A. Baart, “Een theorie van de Presentie”, Lemma, Den Haag , 2001 K. v.d. Berg,” Zorgvisie vanuit presente attitude en vanuit de humanistische visie”, GGZ Adhesie, 2006 H. Boeije, “Analyseren in kwalitatief onderzoek” Boom , Utrecht, 2005 E. Cornelissen, P. Frissen, S. Kensen en T. Brandsen (red.), “Betoverend Bestuur, Legitimiteit, vitaliteit, meervoudigheid”, Lemma, Den Haag, 2007 T. A. van Dijk, “Discourse as structure and process”. London: Thousand Oaks, 1997 T. A. van Dijk, “The future of the field: Discourse analysis in the 1990” in: TEXT. Special Anniversary Issue, 10, 1990 J. vanDonselaar, in een visieartikel “uitdaging of overvraging” http://topshare.che.nl/downloadattachment/137373/66622/jacqueline%20van%20dons elaar%20-%20Presentie%20uitdaging%20of%20vertraging.pdf, geraadpleegd september 2011 A. Goossensen, “Zijn is gezien worden”, Presentie en reductie in de zorg, inaugurele rede, Tilburg University, 2011 H’ t Hart, H. Boeije, J. Hox, “Onderzoeksmethoden”, Boom onderwijs, Utrecht, 2005 A. van Heijst, “Iemand zien staan”, Klement, Kampen, 2008 A. van Heijst, “Menslievende zorg”, Klement, Kampen, 2005 E. van Hout, K. Putters, “Leiderschap in maatschappelijke organisaties”, in E. Cornelissen, P.Frissen, S. Kensen en T. Brandsen (red.), in Betoverend bestuur, legitimiteit, vitaliteit, meervoudigheid”, Lemma, den Haag, 2007 M. van den Hoven , M. Kanne, L. Mol, “Zorgethische gespreksmodellen voor de gezondheidszorg”, in H. Manschot en H. van Dartel, “In gesprek over goede zorg,” Boom, Amsterdam, 2003 K. Putters, “Zorg is passie” in het BMC zorgdebat “de Ziel terug in de zorg”, publicatie, Leusden, 2006 A. Mol, “De logica van het zorgen”, actieve patiënten en de grenzen van het kiezen, van Gennep Amsterdam, 2006 M. Nuy, ”De alleenspraak van Baart “, in Sociale Interventie, 2007 48

M. Nuy, F. Brinkman, 2004, bron: http://www.Presentie.nl/documenten, wat van waarde is blijkt weerloos, geraadpleegd okt. 2011 T. Raaijmakers, S. Sjollema, “Expert meeting kwaliteit en arbeidsmotivatie in de ouderenzorg”, Nederlandse Stichting voor Psychotechniek en Stichting Gezond Werk en Economisch Welzijn, maart 2006 A. Rebel, H. van Irsel, “Management van menslievende zorg “, in M. Pijnenburg, C. Leget, B. Berden in “Menslievende zorg, management en kwaliteit, Damon Prudentia reeks, Budel, 2010 A. Rebel, H. van Irsel, A. Dalhuisen, in , “Lean en Lief in de zorg”, ZM magazine, aug-sept, 2009 M. Timmerman, “Relationele afstemming, Presentie verrijkte verpleeghuiszorg voor mensen met dementia”, Lemma, Den Haag, 2010 M. Trappenburg in “Gezondheidszorg en Democratie”, inaugurele rede, Erasmus Universiteit Leiden, januari 2006 J. Tronto, “Moral boundaries, a political argument from an ethic of care”, New York, Londen, Routledge, 1993 M. Verkerk, “Denken over zorg”, concepten en praktijken, Elsevier, de Tijdstroom, Utrecht, 1997 F. Wester, “Strategieën voor Kwalitatief Onderzoek”, Coutinho, Bussum, 1995 G. Widdershoven in www.cz.nl/czfonds-ethiek-centraal-tijdens-congres, geraadpleegd juli 2011 G. Widdershoven en T. Abma, “Moreel Beraad als dialoog” in H. Manschot en H. van Dartel, “In gesprek over goede zorg”, Boom, Amsterdam, 2003 J.P. Wilken, “Over professionaliteit en Presentie” in de bundel: Presentiebenadering in het Onderwijs, september 2006 Geraadpleegde internetsites - http://harrietmessing.wordpress.com , september 2011 - www.wat-is-uw-favoriete-zorgsmaak.nl, september 2011 - http://www.Presentie.nl/video/Presentie-toegelicht/item/414-zorgdebatvergelijking-benaderingen, juli 2011 - www.zorgethiek.nu.nl, oktober 2011 - www.liefziekenhuis.nl, oktober 2011 - http://www.mixe.nl/klantervaring/klantbeleving, juli 2011 - http://www.zorgmarkt.net/index.aspx?m=news&f=detail&id=46441, juli 2011 - www.zmmagzine.nl, “Nieuws voor zorgbestuurders en toezichthouder, februari 2011 49

Bijlage 1 Overzicht innovatieve concepten http://zorgethiek.nu/wp-content/uploads/vergelijkingstabel-tbv-zorgdebat-2011andries-baart.pdf

50

Bijlage 2 Stappenplan Sevagram methodiek Moreel Beraad

Stappen Socratische dialoog 1.

Inventariseren van voorbeelden en keuze van een voorbeeld

2. a. b. c.

Voorbeeldgever vertelt kort en feitelijk het voorbeeld (de ervaring of de kwestie) Wat is er feitelijk gebeurd? (feiten) Wat heeft hij zelf gedaan? (handeling) Wat betekent de situatie persoonlijk voor hem? (gevoel, beleving)

3. d.

Keuze van de uitgangsvraag: wat is de onderzoeksvraag (van de voorbeeldgever)? Welke vraag moet hier onderzocht worden?

4. Verplaatsing/inleving De anderen stellen verhelderingsvragen om zich te verplaatsen in de kwestie van de voorbeeldgever. Het kan gaan over de omstandigheden, de concrete situatie, het denken, het handelen en het gevoel (de emotie). 5. De deelnemers geven elk hun standpunt door de uitgangsvraag in het voorbeeld te beantwoorden. Het standpunt wordt voorzien van redenen (argumenten) en de onderliggende visie (waarden, deugden, uitgangspunten). Dit kan aan de hand van de volgende vragen: a. Wat zou de situatie voor jou betekenen? (gevoel, beleving) b. Wat zou jij doen als je in die situatie was? (handeling) c. Hoe zou je de gestelde vraag (3d) beantwoorden? (oordeel) d. Op grond van welke onderliggende redenen? (visie) 6. Afsluiting (oogsten) Wat is de essentie? Wat moeten we hier ter harte nemen? Wat levert het op aan inzichten en acties? De Dilemma Methode {Landelijke Training Gespreksleider Moreel Beraad 2009} Stap 1: Introductie * Kennismaking, doelstellingen en verwachtingen, verslaglegging, vertrouwelijkheid Stap 2: Het formuleren van het dilemma: * Beschrijving casus door inbrenger a.d.h.v. feiten, handelingen en gevoelens * Neutrale formulering van de twee kanten van het dilemma van de inbrenger in gedragstermen (BV. ‘Moet ik gedrag A of gedrag B doen?’) * Formulering van de morele uitgangsvraag [zn Deelnemers schrijven voor zichzelf hun intuïtief oordeel op t.a.v. de uitgangsvraag] Stap 3: Verhelderen en verplaatsen * Deelnemers stellen verhelderingvragen om zich te kunnen verplaatsen in het voorbeeld zodat zij later zelf een antwoord op de dilemma vraag kunnen geven Stap 4: Benoemen van waarden en normen 51

* Welke waarden en normen zijn in de casus in het geding, bezien vanuit de aanwezige en/of niet-aanwezige perspectieven? (Gebruik schema en plaats ‘<’ bij dillemma(’s)) Stap 5: Zoeken naar alternatieven * Vrije brainstorm naar reële en irreële alternatieven om uit het dilemma te komen Stap 6: Maken van individuele afweging a) Het is moreel juist dat ik A, B of een alternatief doe (gedragstermen) b) Omwille van…………(waarden / normen) c) Ondanks………….(wat kost het?) d) Hoe kan ik schade beperken? (van c) e) Wat heb ik nodig om a daadwerkelijk te doen? (persoonlijk, als team of organisatie) Stap 7: Overeenkomsten / Verschillen Moreel Beraadt de kwestie * Waar zijn we het over eens met elkaar? * Welke vragen roepen de verschillen op? * Maak afweging als groep: welke acties op basis van welke waarden/ normen verdienen meeste gewicht? * Welke praktisch werkafspraken maken we n.a.v. deze bijeenkomst? Stap 8: Terugblik Moreel Beraadt het Moreel Beraad * Hoe heb je deze bijeenkomst ervaren? Wat was voor jou de essentie? * Wat vond je goed van dit Moreel Beraad? Wat kon beter?

52

Bijlage 3 Introductiebrief Onderzoek naar de ervaring van de verpleegkundige en verzorgende met de Presentie-benadering In het kader van de afsluiting van mijn studie Zorgethiek en Beleid aan de Universiteit van Tilburg, wil ik graag onderzoek doen naar de vernieuwende concepten in de zorg. De Presentie benadering is er daar één van en Sevagram heeft daar ervaring mee opgedaan. In de literatuur lees je over ontwikkelingen en vernieuwing in de zorg waarbij het gaat om menslievende zorg versus het steeds krapper wordende budget en gebrek aan personeel. De rol van de manager wordt dan genoemd die moet wikken en wegen tussen aandacht voor de menselijke maat in de zorg en de kosten ervan. Wat verpleegkundigen en verzorgenden merken van deze ontwikkeling, waar ze tegenaan lopen en hoe ze daar in de dagelijkse praktijk mee omgaan, daar is veel minder over bekend. In mijn onderzoek staat de beleving en de motivatie van de verpleegkundige en verzorgende centraal. Ik wil weten hoe je in de alledaagse praktijk aandacht voor de patiënt hebt en of de Presentiemethode je daarbij behulpzaam kan zijn. Uiteindelijk zijn de meeste verpleegkundigen en verzorgenden toch met een bepaalde motivatie dit werk gaan doen, maar in de praktijk zullen er situaties zijn die zorgen voor morele dilemma’s. De vraag hoe daarmee om te gaan komt aan bod bij een Moreel Beraad waar deelnemers de gelegenheid krijgen casuïstiek in te brengen en te reflecteren op eigen handelen. Doel van het onderzoek Door ontwikkelingen in de zorg is de motivatie van verpleegkundigen en verzorgenden in het geding. De Presentiebenadering kan helpen goede zorg te bieden. In dit onderzoek wil ik de stem van de verpleegkundigen en verzorgenden laten doorklinken. Probleemstelling: In hoeverre speelt Presentie een rol bij het bespreken van casuïstiek op de werkvloer? Onderzoeksvragen: Op welke wijze gaat de verpleegkundige, verzorgende om met probleemsituaties en morele dilemma’s? Hoe komt Presentie tot uitdrukking in Moreel Beraad? Op welke manier draagt Moreel Beraad bij aan reflectie op eigen handelen? Aanpak Om antwoord te krijgen op mijn onderzoeksvragen zou ik graag enkele (minimaal 3-maximaal 6) bijeenkomsten van Moreel Beraad bij willen wonen op afdelingen waar verpleegkundigen en verzorgenden kennis hebben gemaakt met de Presentiemethode. Ik realiseer me dat het met elkaar bespreken van een persoonlijke casus vraagt om een veilige omgeving. Vertrouwen, vertrouwelijkheid en een prettige sfeer zijn belangrijke voorwaarden voor een goed gesprek. Ik begrijp dit en zal dit als toehoorder zeker respecteren. Om dit kleinschalige onderzoek dicht bij de praktijk goed te kunnen doen is zorgvuldigheid geboden. Dat betekent enerzijds dat ik met toestemming van de deelnemers als toehoorder bij het morele beraad aanwezig wil zijn. Anderzijds stelt de Universiteit als voorwaarde om gesprekken zo compleet en volledig mogelijk weer te geven om alle dingen die gezegd zijn te analyseren. Dit betekent dat ik de gesprekken wil opnemen. Ik hecht eraan te zeggen dat gegevens anoniem worden verwerkt en niet herleidbaar zijn naar personen en afdelingen. Direct na verwerking van de gegevens worden deze gedeleated. Deelnemers aan dit onderzoek worden op de hoogte gesteld van de onderzoeksresultaten die in de vorm van een scriptie wordt aangeboden aan Sevagram . Uiteraard ben ik bereid een presentatie op locatie te verzorgen als dat gewenst is. Ik hoop dat jullie net als ik nieuwsgierig zullen zijn naar de uitkomsten waarvan ik denk dat deze behulpzaam en leerzaam kunnen zijn voor een organisatie, de kwaliteit van de zorg en de belangrijke rol die verpleegkundigen en verzorgenden hierin vervullen. Met hartelijke groet, Ellen de Schipper

53