Psygids
Presentatie 'gevoelige stofjes'
Inleiding
“Gevoelige Stofjes”
Inleiding Depressie & Angst ψ Epidemiologie ψ Pathogenese ψ Psychogenese
Neurotransmitters en hun afwijkingen in
Depressie En
Behandeling
Angststoornissen
ψ Farmacotherapie ψ Therapietrouw
(achtergronden, diagnostiek & behandeling)
di gy s s P
di gy s s P
Joost Mertens, psychiater
Slot
Joost Mertens
Inleiding
Inleiding
Mijnheer J
idg syP s
Depressie:
ψ Sinds enige weken ‘beroerd’ ψ ‘s ochtends opstaan met knoop in de maag ψ Paniekaanvallen ψ Slecht slapen ψ Kan zich niet concentreren ψ Piekeren ψ Gestopt met hobby
ψ ψ ψ ψ ψ
idg syP s
Joost Mertens
60 %
Depressie:
Angststoornissen ψ Kern: paniekaanvallen ψ Speciefieke of aspecifieke angst ψ Gegeneraliseerde angst ψ Vegetatieve symptomen
Anhedonie Somberheid Psychomotoriek ↓ of ↑ Cognitieve symptomen Vegetatieve klachten
• Zweten • Slaapstoornissen • Lichamelijke klachten
• Eetlust • Slaapproblemen • Seksuele functiestoornis
Joost Mertens
3
4
Angststoornissen en depressie
Depressie en angstklachten
Angststoornis
2
Veel patiënten met angststoornissen hebben een depressie op een moment tijdens hun leven
72 % piekert 62 % angstklachten 42 % lichamelijke angstklachten 29 % paniek aanvallen
48% van patiënten met PTSD
Posttraumatische stress stoornis
Tot wel 65% van patiënten met paniekstoornis*
Paniekstornis
Depressie GAS
42% van patiënten met “generaliserde angst stoornis
Sociale angst stoornis OCD
di gy s s P
di gy s s P
34% tot 70% van patiënten met sociale angst stoornis
Fawcett J, Kravitz; J Clin Psych 1983
Joost Mertens
JBC Mertens, psychiater
67% van patiënten met obsessive-compulsive stoornis
Brawman-Mintzer 1993; Rasmussen 1992; Stein 2000; Van Ameringen 1991; Wittchen 1999.
5
Joost Mertens
6
1
Psygids
Presentatie 'gevoelige stofjes'
Depressieve stoornis
Depressieve stoornis Stemmingsstoornis in Nederland:
Wat is dat ? Stemmingsstoornissen
Volwassen Nederlanders die per jaar voor het eerst depressie krijgen: 2,7 %!
ψ Afgelopen jaar: Unipolair Depressie 5-7% ♀>♂
• Depressie i.e.z. 5,8 % • Dysthymie: 2,3 % • Alles: 7,6 %
Bipolair
Seizoens gebonden depressie
Atypische depressie
Manie
Bipolair 1% ♀=♂
Kostbare ziekte:
ψ Ooit in het leven:
di gy s s P
di gy s s P
• Depressie • Dysthymie • Alles:
15,4 % 6,3 % 19,0 %
ψ Psychisch: 4,9 mln € (14%) ψ Hart & vaat: 3,6 mln € (11%)
(Nemesis studie, uit Trimbos kengetallen GGZ 2005)
Joost Mertens
Joost Mertens
7
Angststoornissen
Depressieve stoornis DSM-IV
Wat is dat ?
A: Somberheid en/of anhedonie, plus aanvullende symptomen zoals
Angststoornissen Paniekstoornissen / fobie
idg syP s
Paniekstoornis Zonder Af 3-4% ♀>♂
8
Paniekstoornis Met Af
Fobieën: Sociale Fobie Specifieke Fobie: Vliegangst ClaustroHoogteStormDierInjectieBloed5-10% ♀>>♂
Andere angststoornissen
Dwangstoornis
Gegeneraliseerde Angst stoornis 2-5% ♀>♂
idg syP s
Joost Mertens
Joost Mertens
9
Continuüm van klacht naar syndroom
ϕ Gedeprimeerdheid ϕ Gedaalde belangstelling ϕ Eetstoornissen met bijv. gewichtsverlies ϕ ∆ activiteitenniveau ϕ Moe/dagschommeling ϕ Gevoel van schuld, hulpeloosheid, bezorgdheid, en/of vrees ϕ Suïcidaliteit
10
Angststoornis DSM-IV
DEPRESSIE!! Aanpassingsstoornis Surmenage
di gy s s P
Piekeren
Spanning, Maagklachten, Slechter Werkstress, slapen Genieten minder
Joost Mertens
JBC Mertens, psychiater
Geagiteerd, Slaap- en eetstoornis, Lichamelijke klacht, emotioneel
Somber, Anhedonie, Leeg, Schuld, Suicidaal, enz.
di gy s s P
11
Angststoornis A: Overmatige Angst/Zorg B: Moeite controle A C: Aanvullende symptomen zoals ψ Rusteloosheid of opwinding. ψ Snel vermoeid zijn. ψ Concentratie- of geheugenproblemen. ψ Irritatie. ψ Spierspanningen. ψ Slaapproblemen Joost Mertens
12
2
Psygids
Presentatie 'gevoelige stofjes'
Depressieve stoornis
Depressieve stoornis
Psychische symptomen: ψ ψ ψ ψ ψ ψ ψ ψ
di gy s s P
ψ
Somberheid Geïrriteerdheid Angst/ nervositeit Verminderde concentratie Verminderde interesse en motivatie Niet kunnen genieten Verminderd plezier Hypergevoelig voor afwijzing en kritiek Perfectionisme
Gedrag symptomen: ψ ψ ψ ψ ψ ψ ψ ψ
Besluiteloosheid Pessimisme, wanhoop Hulpeloosheid Negatieve gedachten Gestresst gevoel Lage zelfwaardering Schuld Gedachten aan dood of suicide ψ Gedachten om andere mensen te kwetsen
di gy s s P
ψ Huilbuien ψ Interpersoonlijk conflict ψ Woedeaanvallen, uitbarstingen ψ Vermijding angst inducerende situaties ψ Verminderde productiviteit ψ Sociaal terugtrekken ψ Vermijding van emotionele en seksuele intimiteit
Cassane P, Fava M, J.Psychosom.Res., 2002
Joost Mertens
Cassane P, Fava M, J.Psychosom.Res., 2002
Joost Mertens
13
Depressieve stoornis
idg syP s
14
Depressie & Angst
Lichamelijke symptomen: ψ Moe ψ Loden gevoel in armen en benen ψ Slaapstoornis, tekort ψ Slaapstoornis, teveel ψ Verminderde eetlust ψ Gewichtsverlies ψ Eetbuien ψ gewichtstoename
ψ Verminderde tijd voor hobby's, stoppen met hobby's ψ Ontwikkelen van rituelen, dwang ψ Werkverslaving ψ Verslaving aan middelen ψ Victimisatie ψ Suïcidaal gedrag ψ Agressief gedrag
Forse overlap symptomen Forse comorbiditeit
ψ Libidoverlies, opwindingsstoornis ψ Erectiestoornis ψ Verminderd orgasme ψ Hoofdpijnen ψ Spierspanning ψ Maagklachten ψ Hartkloppingen ψ Huid- en neurologische klachten
idg syP s
Cassane P, Fava M, J.Psychosom.Res., 2002
Joost Mertens
Het Brein….
di gy s s P
Joost Mertens
15
16
Brein, angst en depressie Depressie: verstoord evenwicht stam – diëncefalon – PFC met duidelijke vermindering frontale activiteit
100 miljard zenuwcellen 1 cel → 100 andere cellen 1013 synapsen Ontelbare neuronale patronen Plus modulatie door neurotransmitters, receptoren (verschillen in aantal en gevoeligheid) 3% lichaamsgewicht, 20% zuurstofgebruik
Angst: diëncefalon (amygdala – hippocampus) – activatie stam (Autonome Zenuwstelsel – sympaticus)
di gy s s P
Brein = Zeer Plastisch Joost Mertens
JBC Mertens, psychiater
17
Joost Mertens
18
3
Psygids
Presentatie 'gevoelige stofjes'
Pathogenese Depressieve stoornis
Depressieve stoornis
Psychologische concepten
Vroeg verlies
ψ Agressiemodel ψ Verlies van ‘object’ ψ Cognitief model
ψ Amine hypothese ψ Genetica ψ Stress:
di gy s s P
• Vroege traumatisering
Joost Mertens
Neurotransmitters en gedrag
ψ Projectie amygdala en hippocampus: emotioneel geheugen & stress sensitizatie ψ Mediale Frontale Cortex (PFC): doelzoekend gedrag, beloning
Stemming, emotie, cognitieve functies
Dopaminerg
Serotonine impulsiviteit
idg syP s
Eetlust, sex, aggressie
Joost Mertens
ψ 4 banen, waarvan 2 bij depressie: • Mesolymbisch • mesocorticaal
ψ 5HT2α: angst ↑ ψ 5HT1α: angst ↓ ψ Belangrijk: hippocampus – amygdala: ‘waardering signaal → respons
di gy s s P
di gy s s P Uit ‘Loonen: Het beweeglijke brein’
ψ Stam → PFC en diëncefale structuren ψ Reguleert • • • • •
Slaap Eetlust Lichaamstemperatuur Metabolisme Libido
ψ Remt • Agressie
ψ Acute stress: 5Ht ↑, chronische stress 5Ht ↓
22
Neurotransmitters en angst Serotonerg
JBC Mertens, psychiater
20
Serotonerg
Joost Mertens
21
Serotonerg systeem
Joost Mertens
Eigen adaptatie van figuur uit Kaplan & Saddock
Noradrenerg:
Noradrenaline vigilantie
idg syP s
∆ Neurotransmitters
Depressie en neurotransmitters Angst en Irritatie
Dopamine aandrift
Stressoren
Verstoring Limbisch – diëncefaal – PFC circuit
Joost Mertens
19
Motivatie
Geslacht (hormonen?)
Affectief temperament
Biologische concepten di gy s s P
Erfelijkheid
23
Noradrenerg ψ Locus Coeruleus: vigilantie → activatie sympatische AZS → gewaarwording angst ψ O.a. verhoogd bij PTSD
ψ Via cortocosteroïden: BDNF ↓
Joost Mertens
24
4
Psygids
Presentatie 'gevoelige stofjes'
Depressieve stoornis
Angststoornis
behandelmogelijkheden ‘Pillen’:
‘Praten’:
‘Praten’:
ψ 21 antidepressiva (in 4 ‘klassen’)
ψ Psychotherapie • Cognitieve gedragstherapie • Interpersoonlijke therapie • Analyse e.d.
• • • •
ψ Andere:
‘Pillen’:
ψ Psychotherapie
ψ SSRI’s ψ Benzodiazepinen ψ Diversen
• Cognitieve gedragstherapie • Exposure • EMDR
TCA SSRI SNRI Nassa
• O.a. B-blokkers • buspiron
ψ Diverse richtlijnen
• Slaapdeprivatie • Lichttherapie • Algemene adviezen (bijv. Sport, slaap)
di gy s s P
behandelmogelijkheden
• • • •
Geen duidelijke richtlijn
APA CBO NHG Multidisciplinair
di gy s s P
Joost Mertens
Joost Mertens
25
Behandelstrategie bij angst
26
Medicatie: mogelijkheden TCA
PANIEKAANVALLEN
5HT ANTAGONIST/
LICHAMELIJKE AANDOENING? NEE
JA
BEHANDEL
SSRI Lithium
SNRI
PSYCHOACTIEVE STOF?
T3 / T4
NEE
JA
BEHANDEL
Stimulantia
DEPRESSIE? NEE
JA
ANTIDEPRESSIVA
5HT1A Antagonisten
VERMIJDING?
Antipsychotica
NEE JA
idg syP s
+ EXPOSURE
idg syP s
C.G.T. ANTIDEPRESSIVA BENZODIAZEPINEN
NDRI
A2/HT2/HT3
SNRI Joost Mertens
Farmacotherapie
SSRI’s en angststoornissen
Farmacotherapeutisch verklaringsmodel: primair effect
SSRI’s eerste keus Geen duidelijk klinisch onderscheid
Auto receptor blokkade
ψ Wel in potentie en selectiviteit en interacties ψ Cyp2D6: fluoxetine, paroxetine, fluvoxamine ψ Allen kans op interactie met NSAID’s ψ Allen risico op hyponatriëmie, paroxetine het meest?
Heropname (SSRI / TCA) Aanvoer (Triptofaan)
di gy s s P
di gy s s P Joost Mertens
JBC Mertens, psychiater
28
29
Afbraak (MAOI) Joost Mertens
30
5
Psygids
Presentatie 'gevoelige stofjes'
Farmacotherapie: receptoren
Farmacotherapie: serotonine 90% in argentaffine en enterochromaffine cellen in wand maag-darmkanaal: contractie glad spierweefsel: ψ Diarree, hoofdpijn en misselijkheid
Thrombocyten (aggregatie – stolling) Centraal (2%): ψ stemming (angst), slaap, braakreflex en pijnperceptie
7 subtypen 5-HT receptoren di gy s s P
ψ 5-HT1a: remt postsynaptisch neuron (hyppocampus) ψ 5-HT2: vergroten prikkelbaarheid neuronale membraan: voorhersenen (slaap-waakritme, eetlust)
di gy s s P Joost Mertens
Joost Mertens
31
Serotonerg syndroom
Farmacotherapie Farmacon werkt pas na
Insturen!!
Koorts Verwardheid Hyperreflexie Acathesie Tachycardie diaphorese
Angst voor controleverlies Rusteloosheid Spierschokjes Slapeloosheid diarrhee agitatie
idg s syP Angst
Misselijk
ψ Juist gebruik door patiënt ψ Juiste ‘passway’ door de lever
Benzo geven
Dosis verlagen
32
• Cytochroom P450 – 3A4: TCA’s – 2D6: o.a. fluoxetine en paroxetine (eigen inhibitie)
Incoordinatie Ataxie Dyspnoe Hypo/hypertensie Tandrad Mydriasis (semi)coma
ψ Juist effect op het brein
Geen enkel voorshands aanwijzing welk middel werkt. Vuistregel: ‘30-40-30%’
idg syP s
Joost Mertens
Joost Mertens
33
Farmacotherapie & therapietrouw
Swinkels en De Jonghe 2002
34
Therapietrouw & resultaat ‘Normaliteit’
In een onderzoek naar ‘adherentie’, Stopten 28% van de patienten in de eerste maand met hun behandeling met antidepressiva
Acute behandeling
Voortzetten / completeren
Remissie
X
di gy s s P
Symptoom
90 80
71.6%
70
56.1% 48.8%
50
2
3
4
Maanden van behandeling
• Patienten die binnen 2 maanden stoppen hebben 25% kans op terugval (AHCPR) Lin 1995; Depression in Primary Care, 2 (AHCPR) 1993. Joost Mertens
JBC Mertens, psychiater
o
30-60%
di gy s s P
40 1
X
o
65.2%
60
0
Herstel
o
Syndroom
Patienten die behandeling volhoudent (%)
100
Onderhouds behandeling
35
(6-12 weken)
Joost Mertens
(4-9 maanden)
(1 of meer jaren)
Kupfer 1991; Depression in Primary Care, 2 (AHCPR) 1993.
36
6
Psygids
Presentatie 'gevoelige stofjes'
Therapietrouw
Therapietrouw
Factoren die TT bij depressie beïnvloeden: Therapietrouw bevorderend
Kenmerken van de depressie: ψ ψ ψ ψ ψ
Concentratieverlies Hopeloosheid Hulpeloosheid schuldgevoelens’ Terugtrekgedrag
1. 2. 3. 4.
Kenmerken van antidepressiva ψ Bijwerkingen < werking
di gy s s P
Kenmerken van het voorschrift Kenmerken van de patiënten
di gy s s P
ψ Opvattingen van patiënten over ziekte en gezondheid
Kenmerken van de artsen
5.
Wijzigen kenmerken van het therapeutisch regime Geven van informatie en gezondheidsvoorlichting Het verkrijgen van sociale steun Het gebruik maken van meer therapeutische of motiverende strategieën Het gebruik maken van herinnerings- of oproep strategieën. Uit Richtlijnen ter bevordering van therapietrouw, Hoofdstuk 9
ψ Neiging TT te overschatten, TT neemt af met behandeling Vergouwen et al., NTvG 2002
Joost Mertens
Joost Mertens
37
Therapietrouw
38
Samenvatting
Onderzoek toonde aan dat Niet hielp
Stemming = dagelijks proces lichaam & geest Goede stemming belangrijk, goed herstel stemming belangrijk voor prognose lichaam én geest! Wees dus niet snel tevreden
Wel hielp
ψ Inzet praktijkverpleegkundige ψ Informatiefolder ‘sec’ ψ Extra aandacht ‘sec’
ψ Uitgebreide begeleiding door PVP met aandacht voor • • • •
Routine Houding t.o.v. therapie Voorlichting Betrekken familie
ψ Een programma met o.a. Uitgebreide training HA ψ Samenwerking met psychiater / psycholoog
idg syP s
idg syP s
Vergouwen et al., NTvG 2002
Joost Mertens
39
Joost Mertens
40
Vragen zijn welkom
di gy s s P Joost Mertens
JBC Mertens, psychiater
41
7
