prescriptie en informatie Welkom

prescriptie en informatie

Welkom DU

www.actelion.nl

PAH

VOORSCHRIJVEN

VEILIGHEIDSWAARSCHUWINGEN

PRODUCT INFORMATIE

INFORMATIE AANVRAGEN

PATIËNTEN INFORMATIE

Inhoudsopgave Voorschrijven • Tracleer dosering • Tracleer voorschrijven aan een poliklinische patiënt • Tracleer receptformulier • Tracleer artsenverklaring (link naar de site van ZN) • Tracleer voorschrijven aan een klinische patiënt • Tracleer bestelformulier voor klinische patiënt • Tracleer voorschrijven aan een patiënt die in een instelling verblijft Veiligheidsmaatregelen • Aanbevelingen leverfunctie testen • Waarschuwing zwangerschap • Adverse Event form • Pregnancy form Productinformatie • Up-to-date productinformatie via de site van EMA Medische informatie aanvragen • Informatie-aanvraagformulier

ALN-11-151

Website Actelion • Patiënteninformatie • Beroepsbeoefenaars

www.actelion.nl

VOORSCHRIJVEN


PRODUCT INFORMATIE

INFORMATIE LITERATUUR AANVRAGEN AANVRAGEN

Voorschrijven

ALN-11-151

• • • • • • •

PATIËNTEN OVERIG INFORMATIE

Tracleer dosering Tracleer voorschrijven aan een poliklinische patiënt Tracleer receptformulier Tracleer artsenverklaring (link naar de site van ZN) Tracleer voorschrijven aan een klinische patiënt Tracleer bestelformulier voor klinische patiënt Tracleer voorschrijven aan een patiënt die in een instelling verblijft

www.actelion.nl

VOORSCHRIJVEN


PRODUCT INFORMATIE



Start met 62,5 mg b.i.d. Tracleer om vervolgens na 4 weken de dosering te verhogen naar 125 mg b.i.d.

NB Bij patiënten met een lichaamsgewicht lager dan 40 kg, dosering aanpassen! Zie voor advies §4.2 van de samenvatting van de productkenmerken. Volg hiervoor de link achter het tabblad productinformatie.

ALN-11-151

Heeft u vragen dan kunt u gedurende kantooruren contact opnemen met Actelion Pharmaceuticals Nederland BV. Telefoonnummer: 0348-435950

VOORSCHRIJVEN VOORSCHRIJVEN

VEILIGHEIDSWAARPATIËNTEN MONITORING SCHUWINGEN

PRODUCT PRODUCT INFORMATIE INFORMATIE

INFORMATIE INFORMATIE AANVRAGEN AANVRAGEN


Tracleer voorschrijven aan een poliklinische patiënt WAARSCHUWING: Voordat u Tracleer gaat voorschrijven: •

•

Bepaal de leveraminotransferasewaarden. Bepaal deze leveraminotransferasewaarden gedurende de gehele behandelingsperiode maandelijks opnieuw. Bepaal bovendien de leveraminotransferasewaarden 2 weken na elke dosis verhoging. Sluit zwangerschap uit. Blijf vervolgens zwangerschap gedurende de gehele behandelingsperiode maandelijks uitsluiten middels een zwangerschapstest.

Voor aanvullende informatie verwijzen wij u naar de tab “veiligheidsmaatregelen” en de SmPC in de tab “productinformatie” Bij de registratie van Tracleer is door EMA een “gesloten distributie” opgelegd. Om die reden wordt Tracleer door een centrale apotheek “Medizorg Pharma Services” bij de patiënt aan huis geleverd en wordt dus niet verstrekt door de lokale apotheek. Tracleer is door de EMA geïndiceerd voor: • •

Patiënten die lijden aan Pulmonale Arteriële Hypertensie New York Heart Association klasse II en III Patiënten van 18 jaar en ouder die lijden aan Systemische Sclerose met aanhoudende digitale ulcera

Door Zorgverzekeraars Nederland (ZN) zijn aanvullende criteria gesteld ten aanzien van het voorschrift van Tracleer ten laste van de zorgverzekeraar. Hierdoor is het noodzakelijk een receptformulier in te vullen als ook een artsenverklaring. Daarnaast dient de patiënt een toestemmingsverklaring af te geven voor het opvragen van medicatiegegevens bij de eigen apotheek.

Tracleer voorschrijven aan een poliklinische patiënt: Vul de volgende formulieren volledig in: • Receptformulier • Artsenverklaring • Toestemmingsverklaring

ALN-11-151

Fax de volledig ingevulde formulieren naar Medizorg: 030-28 05 424

VOORSCHRIJVEN


PRODUCT INFORMATIE



VOORSCHRIJVEN

Receptformulier Tracleer®

Bij HERHALINGSRECEPTEN alleen het linker gedeelte van de pagina invullen

Patiëntgegevens Naam:

Aanvullende patiëntgegevens ten behoeve van zorgverzekeraar Telefoon/thuis/mobiel:

Geb. dat.: Adres:

PC/Woonplaats:

Recept

(Tevens afleveradres medicatie)

(Aankruisen wat van toepassing is)

Zorgverzekeraar:

Startdosering R/Tracleer ® 62,5 mg per tablet, S 2 dd 1 tablet (1 verpakking voor 4 weken is 56 tabletten)

Naam zorgverzekeraar:

Herhalingsrecept (standaarddosering) R/Tracleer ® 125 mg per tablet, S 2 dd 1 tablet

Polisnummer:

(1 verpakking voor 4 weken is 56 tabletten)

Naam apotheek:

4 weken (56 tabl.)

24 weken (336 tabl.)

8 weken (112 tabl.)




Woonplaats apotheek:

Indicatie Herhalingsrecept (uitzondering) R/Tracleer ® 62,5 mg per tablet, S 2 dd 1 tablet

Patiënt lijdt aan:

(1 verpakking voor 4 weken is 56 tabletten)

4 weken (56 tabl.)


8 weken (112 tabl.)


Gegevens aanvrager

Pulmonale arteriële hypertensie (PAH) NYHA klasse II NYHA klasse III Systemische sclerose met aanhoudende digitale ulcera

Instelling: Woonplaats: Behandelend arts: Specialisme: Handtekening: Datum: E-mail adres:

Dit recept kunt u faxen naar Medizorg

Faxnummer 030-2805424

Medizorg B.V.

Antwoordnummer 7136, 3990 TC Houten Telefoon: 030-2804271, E-mail: [email protected]

LET OP: Medizorg kan a.d.h.v. de artsenverklaring zien of de aanvraag voldoet aan de voorwaarden om voor vergoeding in aanmerking te komen. Tracleer wordt via de centrale apotheek (Medizorg) uitgeleverd.

ALN-11-151

Bestelde medicatie wordt rechtstreeks aan de patiënt geleverd op het hierboven aangegeven adres. Meer informatie: www.actelion.nl Of bel 0348-435 950

M

VOORSCHRIJVEN


PRODUCT INFORMATIE



VOORSCHRIJVEN

Receptformulier pediatrische formulering Tracleer®

Patiëntgegevens Naam:

Geb. dat.:

Lichaamsgewicht:

kg.

PC/Woonplaats:

Recept

Aanvullende patiëntgegevens ten behoeve van zorgverzekeraar Telefoon/thuis/mobiel:

Adres: (Tevens afleveradres medicatie)

(Aankruisen wat van toepassing is)

R/Tracleer ® 32 mg per tablet, S 2 dd 2 mg/kg (1 verpakking is 56 tabletten)

1 verpakking (56 tabletten) 3 verpakkingen (168 tabletten) 6 verpakkingen (336 tabletten) 12 verpakkingen (672 tabletten)

Zorgverzekeraar:

Naam zorgverzekeraar: Polisnummer: Naam apotheek: Woonplaats apotheek:

Gegevens aanvrager Instelling: Woonplaats: Behandelend arts: Specialisme: Handtekening: Datum: E-mail adres:

Dit recept kunt u faxen naar Medizorg

Faxnummer 030-2805424

Medizorg B.V.

Antwoordnummer 7136, 3990 TC Houten Telefoon: 030-2804271, E-mail: [email protected]

LET OP: Medizorg kan a.d.h.v. de artsenverklaring zien of de aanvraag voldoet aan de voorwaarden om voor vergoeding in aanmerking te komen. Tracleer wordt via de centrale apotheek (Medizorg) uitgeleverd.

ALN-11-151

Bestelde medicatie wordt rechtstreeks aan de patiënt geleverd op het hierboven aangegeven adres. Meer informatie: www.actelion.nl Of bel 0348-435 950

M

VOORSCHRIJVEN

PATIËNTEN MONITORING

PRODUCT INFORMATIE


OVERIG

VOORSCHRIJVEN

Toestemmingsverklaring voor opvragen medicatiehistorie Datum: Geachte heer/mevrouw In verband met het uit kunnen voeren van de medicatiebewaking is het voor de Sanatheek, uw apotheek voor de levering van Tracleer®, van belang om over uw medicatiehistorie te beschikken. Middels deze toestemmingsverklaring kan apotheek Sanatheek uw gegevens bij uw reguliere apotheek opvragen.

Toestemmingsverklaring Hierbij geef ik toestemming aan Apotheek om mijn medicatiehistorie te verstrekken aan Apotheek Sanatheek.

Persoonlijke gegevens Naam: Adres: Woonplaats: Geboortedatum: Datum:

Handtekening:

M

PATIËNTEN MONITORING

VOORSCHRIJVEN

ARTSENVERKLARING Ingevuld formulier is bestemd voor apotheek

B

BOSENTAN NB:

INGANGSDATUM: 01-12-2012

A

OVERIG

IN TE VULLEN DOOR SPECIALIST, PARTICIPEREND IN EEN MULTIDISCIPLINAIR SAMENWERKINGSVERBAND EN/OF VERBONDEN AAN EEN UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM OF SINT ANTONIUSZIEKENHUIS NIEUWEGEIN doorloop onderstaande criteria en kruis aan, teken dit formulier bij ‘C’, toevoegingen/correcties maken dit formulier ongeldig.

028-2

VERZEKERDEGEGEVENS vul de gevraagde gegevens volledig in

naam:

geboortedatum: verzekerdenummer: adres:

ruimte voor patiëntenetiket/ponsplaatje

schrijft aan bovengenoemde verzekerde bosentan voor in verband met pulmonale arteriële hypertensie NYHA-klasse II, III of IV

2

en is specialist, participerend in een multidisciplinair samenwerkingsverband en  JA, ga naar 3 is verbonden aan een Universitair Medisch Centrum of Sint Antoniusziekenhuis  NEE Nieuwegein

3

de farmacotherapie bestaat uit:

zorg voor juiste, leesbare en gedateerde handtekening

 JA, ga naar 2  NEE, ga naar 4

kolom kolom naam: 1* 2* praktijkadres:

telefoon: XO

datum: handtekening arts:

D

3a bosentan (1) in combinatie met sildenafil OF tadalafil (2) en met: (3) epoprostenol OF treprostinil (tripeltherapie)

 JA  NEE, ga naar 3b

12

3b bosentan (1) in combinatie met: (2) iloprost voor inhalatie OF epoprostenol OF treprostinil (duotherapie)

 JA  NEE, ga naar 3c

12

3c bosentan (1) in combinatie met sildenafil OF tadalafil (2) (duotherapie)

 JA  NEE, ga naar 3d

12

3d enkel bosentan (monotherapie)

 JA  NEE, andere combinatie

12

4

schrijft aan bovengenoemde verzekerde bosentan voor in verband met systemische sclerose en aanhoudende digitale ulcera

 JA, ga naar 5  NEE, andere indicatie*

XO

5

en is specialist, participerend in een multidisciplinair samenwerkingsverband

 JA, ga naar 6  NEE

XO

6

verzekerde is 18 jaar of ouder

 JA, ga naar 7  NEE

XO

7

ter voorkoming van nieuwe digitale ulcera

 JA, ga naar 8  NEE, andere indicatie*

XO

8

en waarbij eerdere behandeling met dihydropyridinecalciumantagonisten en iloprost heeft plaatsgevonden

 JA, ga naar 9  NEE, ga naar 10

9

en onvoldoende effect heeft gehad

 JA  NEE

∞

 JA  NEE, andere reden

∞

10 dihydropyridinecalciulantagonisten en iloprost kunnen vanwege contraindicaties niet (meer) gebruikt worden

C

HANDTEKENING ARTS

Deze artsenverklaring is naar waarheid ingevuld

1

2.4

NUMMER:


Ondergetekende, behandelend arts van deze verzekerde

Uitsluitend de laatste versie van de (artsen) verklaring wordt geaccepteerd door de zorgverzekeraar. Controleer dit op http://www.znformulieren.nl

VERSIE:

PRODUCT INFORMATIE

IN TE VULLEN DOOR APOTHEEK

Het voorgeschreven geneesmiddel is o.b.v deze artsenverklaring en de bijbehorende apotheekinstructie: a) afgeleverd, ten laste van de zorgverzekeraar XO

XO XO

b) afgeleverd, NIET ten laste van de zorgverzekeraar c) NIET afgeleverd AGB code apotheek: datum: handtekening:

*

1. Indicaties eindigend in kolom 1 voldoen wel aan de vergoedingsvoorwaarden zoals vastgelegd in nummer 28 van Bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. 2. Indicaties eindigend in kolom 2 voldoen hier niet aan. 3. Een verklarende lijst voor de vergoedingscodes in kolom 1 en 2 kunt u vinden op www.znformulieren.nl. 4. Voor eventuele aanvullende instructies bij: “NEE, andere indicatie”, kijkt u op www.znformulieren.nl.

© 2009 ZORGVERZEKERAARS NEDERLAND






Artsenverklaring https://www.zn.nl/zn-formulieren/farmacie?Azﬁlter=B

ALN-11-151

Alle formulieren kunt u tevens terugvinden op onze site www.actelion.nl

www.actelion.nl


PATIËNTEN VEILIGHEIDSWAARMONITORING SCHUWINGEN

PRODUCT INFORMATIE INFORMATIE

INFORMATIE INFORMATIE AANVRAGEN AANVRAGEN AANVRAGEN


Tracleer voorschrijven aanaan eeneen klinische patiënt Tracleer voorschrijven klinische patiënt

De levering van Tracleer aan een klinische patiënt vindt plaats via de ziekenhuisapotheek middels het bijgevoegd bestelformulier “Bestelformulier Tracleer voor een klinische patiënt”.

De medicatie wordt binnen 2 werkdagen, na overleg met de ziekenhuisapotheker, afgeleverd.

Voor spoedbestelling (levering op dezelfde dag), neem contact op met Medizorg via telefoonnummer:030 - 6693032

ALN-09-105







Bestelformulier Tracleer voor klinische patiënt

Ordernummer Initialen patiënt

(1e letter voornaam / 1e letter achternaam)

Geboortedatum patiënt

(dd-mm-jj)

Naam arts Specialisme arts Soort verpakking en aantal (1 verpakking is 56 tabletten)

❏

Startdosering 62,5 mg tablet. S 2 dd 1 tablet. (eerste 4 weken)

❏

Aantal verpakkingen

❏

PAH NYHA klasse II

Herhalingsrecept 62,5 mg tablet. S 2 dd 1 tablet.

❏

PAH NYHA klasse III

❏

Systemische sclerose met aanhoudende digitale ulcera

Aantal verpakkingen

❏

Indicatie:

Herhalingsrecept 125 mg tablet. S 2 dd 1 tablet. Aantal verpakkingen

Afleveradres ziekenhuis Ter attentie van Adres PC / Woonplaats Speciale vermeldingen gewenst op pakbon

Bestelling direct faxen naar Medizorg

Fax 030-2805424

ALN-11-151







Bestelformulier Tracleer voor klinische pediatrische patiënt

Ordernummer Initialen patiënt

(1e letter voornaam / 1e letter achternaam)

Geboortedatum patiënt

(dd-mm-jj)

Naam arts Specialisme arts

R/Tracleer® 32 mg per tablet, S 2 dd 2 mg/kg Aantal verpakkingen (1 verpakking is 56 tabletten)

Afleveradres ziekenhuis Ter attentie van Adres PC / Woonplaats Speciale vermeldingen gewenst op pakbon

Bestelling direct faxen naar Medizorg

Fax 030-2805424

ALN-11-151







Tracleer voorschrijven aan een patiënt die in een instelling verblijft Indien de patiënt in een instelling verblijft, is de procedure afhankelijk van de indicatiestelling van de patiënt en van het feit of de instelling een toelating heeft voor het verlenen van farmaceutische zorg.

•

Indien de patiënt alleen de indicatie “verblijf” heeft (voorheen plaatsvervangend tehuis) of de instelling heeft geen toelating voor het leveren van farmaceutische zorg en bent u de behandelaar, dan dient u een artsenverklaring en receptformulier (voor een poliklinische patiënt) volledig in te vullen en te faxen naar Medizorg. Voor volledige instructies kiest u de tab “Tracleer voorschrijven aan een poliklinische patiënt” in deze prescriber kit.

•

Indien de patiënt een indicatie heeft voor behandeling EN verblijf EN de instelling voor beide functies een zogenaamde “toelating” heeft zal de farmaceutische zorg door de instelling moeten worden geleverd en bekostigd. In dit geval volgt u de instructies onder de tab “Tracleer voorschrijven aan een klinische patiënt”.

NB: Als de instelling de kosten van het medicijn niet kan of wil betalen, dan kan zij bij het

ALN-11-151

zorgkantoor in overleg met het CTG extra budget aangevraagd worden (beleidsregel CA-71)

VOORSCHRIJVEN


PRODUCT INFORMATIE


Veiligheidsmaatregelen

ALN-09-105

• • • •

Aanbevelingen leverfunctie testen Waarschuwing zwangerschap Adverse Event form Pregnancy form

www.actelion.nl



VEILIGHEIDSWAARPATIËNTEN SCHUWINGEN MONITORING




Leverfunctie Verhogingen van leveraminotransferasen, d.w.z. aspartaat- en alanine-aminotransferase (AST en/of ALT) geassocieerd met bosentan zijn dosisafhankelijk. Veranderingen van leverenzymen doen zich meestal voor binnen de eerste 26 weken van behandeling, maar kunnen ook later tijdens de behandeling optreden. Deze verhogingen zijn waarschijnlijk gedeeltelijk te wijten aan competitieve remming van de excretie van galzouten door hepatocyten, maar andere mechanismen, die niet duidelijk zijn vastgesteld, zijn mogelijk ook betrokken bij het ontstaan van een leverfunctiestoornis. Het kan niet worden uitgesloten dat ophoping van bosentan in hepatocyten leidt tot celdood en een mogelijke ernstige beschadiging van de lever of een immunologisch mechanisme. Het risico op een leverfunctiestoornis kan ook toenemen bij gelijktijdige toediening van bosentan met geneesmiddelen die de galzuuruitscheidingspomp remmen, bijv. rifampicine, glibenclamide en cyclosporine A, maar hierover zijn slechts beperkte gegevens beschikbaar. Leveraminotransferasewaarden moeten worden gemeten vóór het begin van de behandeling en vervolgens elke maand gedurende de behandeling met Tracleer. Bovendien moeten de leveraminotransferasewaarden 2 weken na elke dosisverhoging worden gemeten. Aanbevelingen in geval van ALT/AST-verhogingen ALT/AST-waarden > 3 en ≤ 5 × ULN

> 5 en ≤ 8 × ULN

> 8 × ULN

Aanbevelingen voor behandeling en controle De waarde bevestigen door nogmaals een leverfunctietest uit te voeren; indien de waarde is bevestigd, per geval besluiten tot voortzetting van Tracleer, eventueel met een lagere dosis, of tot beëindiging van het gebruik van Tracleer De aminotransferasewaarden minstens elke 2 weken blijven controleren. Als de aminotransferasewaarden terugkeren naar het niveau voorafgaand aan de behandeling kan worden overwogen de behandeling met Tracleer voort te zetten of te hervatten onder de hieronder beschreven voorwaarden. De waarde bevestigen door nogmaals een levertest uit te voeren; indien de waarde is bevestigd, de behandeling beëindigen en de aminotransferasewaarden minstens elke 2 weken controleren. Als de aminotransferasewaarden terugkeren naar het niveau voorafgaand aan de behandeling kan worden overwogen de behandeling met Tracleer te hervatten onder de hieronder beschreven voorwaarden. De behandeling moet worden beëindigd en hervatting van de behandeling met Tracleer mag niet worden overwogen.

In het geval van klinische symptomen van leverschade, d.w.z. misselijkheid, overgeven, koorts, buikpijn, geelzucht, ongebruikelijke slaperigheid of moeheid, grieperig gevoel (gewrichtspijn, spierpijn, koorts), moet de behandeling met Tracleer worden beëindigd en deze mag niet worden hervat. Hervatten van de behandeling

ALN-11-151

Hervatting van de behandeling met Tracleer mag alleen worden overwogen indien de mogelijke voordelen van de behandeling met Tracleer opwegen tegen de mogelijke risico’s en wanneer de leveraminotransferasewaarden binnen de niveaus voorafgaand aan de behandeling liggen. Het inwinnen van het advies van een hepatoloog wordt aangeraden. Bij de hervatting moeten de eerder genoemde richtlijnen worden gevolgd. Aminotransferasewaarden moeten binnen 3 dagen na de hervatting worden gecontroleerd, vervolgens na 2 weken en daarna overeenkomstig bovengenoemde aanbevelingen. ULN = Upper Limit of Normal (bovengrens van normaal)






Zwangerschap en borstvoeding

Zwangerschap

Uit experimenteel onderzoek bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken (teratogeniciteit, embryotoxiciteit). Er zijn geen betrouwbare gegevens over het gebruik van Tracleer door zwangere vrouwen. Het potentiële risico voor de mens is nog niet bekend. Tracleer is gecontraïndiceerd tijdens de zwangerschap.

Gebruik door vrouwen in de vruchtbare leeftijd

Voordat met Tracleer wordt gestart, dient bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd te worden vastgesteld dat er geen sprake is van zwangerschap, dient adequate voorlichting te worden gegeven over betrouwbare anticonceptiemethoden en dient betrouwbare anticonceptie te worden gestart. Patiënten en voorschrijvers dienen zich te realiseren dat, vanwege farmacokinetische interacties, Tracleer hormonale anticonceptiva ineffectief kan maken. Daarom moeten vrouwen in de vruchtbare leeftijd die hormonale anticonceptiva (waaronder orale, injecteerbare, transdermale of implanteerbare anticonceptiva) als enig anticonceptiemiddel gebruiken een aanvullend of alternatief betrouwbaar anticonceptiemiddel gebruiken. Bij enige twijfel over het te geven anticonceptieadvies aan de individuele patiënt wordt aangeraden een gynaecoloog te raadplegen. Vanwege het risico op falen van hormonale anticonceptie bij behandeling met Tracleer en vanwege het risico op ernstige verergering van de pulmonale hypertensie door zwangerschap wordt aangeraden maandelijkse zwangerschapstesten uit te voeren om zwangerschap vroegtijdig te kunnen vaststellen.

Gebruik tijdens borstvoeding

Het is niet bekend of bosentan in moedermelk wordt uitgescheiden. Borstvoeding

ALN-11-151

wordt niet aangeraden gedurende de behandeling met Tracleer.






Adverse Event melding

Indien er gedurende de behandelperiode een onverwachte en ongewenste medische gebeurtenis plaatsvindt of er is sprake van een mogelijke bijwerking die gerelateerd is aan het gebruik van Tracleer, dan dient u hiervan melding te maken. Bij voorkeur via het bijgevoegd “AE formulier”.

Indien er gedurende de behandeling met Tracleer sprake is van zwangerschap dan dient u het bijgevoegd “pregnancy form” in te vullen.

Vul de formulieren zo volledig mogelijk in en fax dit formulier naar DADA Consultancy B.V. faxnr. +31(0)24-3730046.

Uw contactgegevens mogen niet ontbreken in verband met de eventuele opvolging

ALN-11-151

van het event.

VOORSCHRIJVEN



PRODUCT INFORMATIE


TRACLEER: ADVERSE DRUG REACTION (ADR)/ADVERSE EVENT (AE) FORM Fax to the Actelion Drug Safety department within 24 hours. Fax no.: +31(0)24-3730046 For any question or additional information you may call: +31(0)348 435 958 For Sponsor Use Only: Information received by:

For Sponsor Use Only MCN#

Initial

Date received:

Follow-up #

1. Reporter Information Name of the person completing the form (if not the primary reporter): Primary reporter’s name Primary reporter’s contact details Telephone number: Fax: E-Mail: Name of Institution: Postal Code: Address: City: Country: Date of report (DD/MMM/YYYY):

/

/

Reporter also sent report to country’s regulatory agency? Is the patient enrolled in DUO-Registry or Compassionate Use/Named Patient Program? If patient is enrolled in DUO-Registry, please provide: Centre identifier number: Patient Identification Number:

Yes

No

Unknown

DUO

Compassionate Use/Named Patient

Investigator Initiated Study

2. Patient Information Patient initials (specify first, middle, last): Date of birth (DD/MMM/YYYY): Gender (Female; Male): Body weight: Height: Indication for Tracleer use: Additional details on indication:

/

/ kg cm

3. Adverse event Adverse event 1 Main adverse event/diagnosis: If no diagnosis, provide most relevant or main sign/symptom Date of onset (DD/MMM/YYYY): Date of resolution of event (DD/MMM/YYYY):

/ /

/ /

Details of Event 1 Suspected relationship to Tracleer? Yes No Does the event meet any of the criteria below for seriousness? Please tick all that apply, or leave blank if non-serious: Death Life-Threatening Disability Congenital Anomaly Hospitalization New Prolonged Admission date (DD/MMM/YYYY) / / Discharge date (DD/MMM/YYYY) / / Medically Significant Intervention required to prevent one of the above

ALN-11-151

FRM-1397-SAF-NL_v1

FRM-086-SAF-GL_V13-150109

Outcome? (Status at time of report) Resolved with sequelae Resolved without sequelae Unknown/Lost to Follow-up Death Not resolved

1 of 3

VOORSCHRIJVEN




PRODUCT INFORMATIE

TRACLEER: ADVERSE DRUG REACTION (ADR)/ADVERSE EVENT (AE) FORM Patient initials

Gender:

Year of Birth:

Adverse Event 2 Main adverse event/diagnosis: If no diagnosis, provide most relevant or main sign/symptom Date of onset (DD/MMM/YYYY): Date of resolution of event (DD/MMM/YYYY):

/ /

/ /

Details of Event 2 Suspected relationship to Tracleer? Yes No Does the event meet any of the criteria below for seriousness? Please tick all that apply, or leave blank if non-serious: Death Life-Threatening Disability Congenital Anomaly Hospitalization New Prolonged Admission date (DD/MMM/YYYY) / / Discharge date (DD/MMM/YYYY) / / Medically Significant Intervention required to prevent one of the above

Outcome? (Status at time of report) Resolved with sequelae Resolved without sequelae Unknown/Lost to Follow-up Death Not resolved

4. Death (if applicable) If death occurred please specify date (DD/MMM/YYYY): Cause of death:

/

Was an autopsy performed?

/

No

Yes - If Yes, please provide a copy of the autopsy report

5. To be completed in case of increased Liver function tests If attaching additional documents to this report, please indicate by ticking (Please mask the patient’s name in any additional documents.)           

Yes

No









                

                

                

                

 

Reference Range  









































 

Did the patient experience any clinical signs of liver injury?

 

No

 

Yes

If yes, please specify:

6. Concomitant Medications List all concomitant medications taken at time of event. Trade Name or Generic Name

ALN-11-151

FRM-1397-SAF-NL_v1

FRM-086-SAF-GL_V13-150109

Start date Indication

DD / MMM

Stop date

/ YYYY DD / MMM

/ YYYY

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

Tick if suspected of causing event(s)?

2 of 3

VOORSCHRIJVEN




PRODUCT INFORMATIE

TRACLEER: ADVERSE DRUG REACTION (ADR)/ADVERSE EVENT (AE) FORM Patient initials

Gender:

Year of Birth:

7. Tracleer Information Start date of Tracleer (DD/MMM/YYYY): Initial dose & frequency of Tracleer:

mg

Up-titration of Tracleer (DD/MMM/YYYY): Up-titration dose & frequency:

mg

Times per day

Dose & frequency of Tracleer at time of event:

mg

Times per day

Batch no.: What was the action taken regarding Tracleer? None (continued at the same dose and frequency)

Times per day

Expiry date (MMM/YYYY):

/

Please proceed to the next section.

Permanently discontinued: Dose and/or frequency reduced: Reduced dose and/or frequency:

Date: Date:

Temporarily interrupted: Not applicable (if patient not on drug at time of the event): Unknown: If Tracleer was reduced, interrupted or discontinued did the event(s) improve or resolve (i.e.: abate)? If Tracleer was either reduced, interrupted or discontinued, please indicate the event(s) leading to this action: If Tracleer was reintroduced please specify date (DD/MMM/YYYY): Start dosage and frequency: Did the event(s) reoccur upon reintroduction? If Yes, was Tracleer discontinued thereafter? If Yes, please specify date of discontinuation:

Date:

/ /

/ /

mg /

Yes

/

/

No

Unknown

/ mg Yes Yes

/

Times per day

/

Times per day No Unknown No (DD/MMM/YYYY)

8. Relevant History Please document any significant medical history that is considered relevant to the reported events.

9. Event Narrative Please complete a short description for the event(s), sequence of symptoms onset, time course, treatment therapies response and diagnosis.

10. Reporter Information Name and position of person completing this form: Signature:

ALN-11-151

FRM-1397-SAF-NL_v1

FRM-086-SAF-GL_V13-150109

Date:

/ / (DD/MMM/YYYY)

3 of 3

ALN-11-151

VOORSCHRIJVEN


FRM-086-SAF-GL_V13-150109

PRODUCT INFORMATIE



VOORSCHRIJVEN


PRODUCT INFORMATIE



FRM-1396-SAF-NL_v1-

PREGNANCY FORM    

For Sponsor Use Only IND #: EudraCT #: PMS program: Protocol:

Forward within 24 hours of pregnancy diagnosis 



                                         

   

   



   

    







                  







                                      





 



ALN-11-151



FRM-086-SAF-GL_V13-150109

Page 2 of 3

VOORSCHRIJVEN


PRODUCT INFORMATIE



FRM-1396-SAF-NL_v1-

PREGNANCY FORM    

For Sponsor Use Only IND #: EudraCT #: PMS program: Protocol:

Forward within 24 hours of pregnancy diagnosis

   





      



      

 

     



 

                    

     







   



 

     

 

 



 



 







 

        

  

              



 

     



                                     







 



 



ALN-11-151



FRM-086-SAF-GL_V13-150109

Page 3 of 3

VOORSCHRIJVEN


PRODUCT INFORMATIE



Voor de volledige up-to-date product- en patiënteninformatie, verwijzen wij u naar de site van EMA middels onderstaande link

EMA

ALN-11-151

http://www.ema.europa.eu

www.actelion.nl

VOORSCHRIJVEN


PRODUCT INFORMATIE



Informatie aanvragen

ALN-11-151

Door het invullen van bijgaand formulier kunt u medische informatie aanvragen over Tracleer. Wij verzoeken u vriendelijk om het formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Dit stelt ons in staat om de gewenste informatie zo goed mogelijk af te stemmen op uw situatie.

www.actelion.nl






Aanvraag Formulier Medische Informatie Datum aanvraag (dd/mm/jj):

Naam: Adres:

Aanvrager:

☎:

 Arts  Verpleegkundige  Anders, te weten:

E-mail: Handtekening aanvrager:

Aanvraag betreft:

 Informatie over effectiviteit Tracleer bij bepaalde indicatie, te weten:

 Informatie over mogelijke bijwerking Tracleer, te weten:

 Informatie over gebruik Tracleer in bijzondere omstandigheden, te weten:

 Patiënteninformatiemateriaal:  Tracleer (bosentan); Informatie voor gebruikers  Pulmonale Arteriële Hypertensie bij aangeboren hartafwijkingen  Idiopathische en familiaire pulmonale arteriële hypertensie  Pulmonale arteriële hypertensie bij Sclerodermie (systemische sclerose)  Chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH)  Digitale Ulcera bij Sclerodermie

ALN-11-151

 Anders, te weten:

Fax dit formulier naar Actelion, faxnummer 0348-420904

VOORSCHRIJVEN


PRODUCT INFORMATIE



Website: www.actelion.nl Actelion heeft in het najaar van 2011 in samenspraak met een aantal experts op het gebied van PAH en systemische sclerose haar website gemoderniseerd, zowel voor artsen als voor patiënten.

Patiënteninformatie Naast geschreven informatie over PAH en systemische sclerose staan er op www.actelion.nl video’s waarin patiënten vertellen over hun ervaringen. Ook zijn er video’s waarin specialisten informatie geven. Tenslotte staan er links naar andere patiëntensites.

Beroepsbeoefenaars Beroepsbeoefenaars kunnen inloggen om meer informatie over PAH en digitale ulcera bij systemische sclerose te vinden. Hier staan onder andere testimonals van patiënten en collega’s. Tevens staat er een link naar de SmPC en kan er voorlichting en nascholingsmateriaal worden gedownload of aangevraagd.

Adres

ALN-11-151

www.actelion.nl

www.actelion.nl

prescriptie en informatie Welkom

Recommend Documents