TESIS
PREHOSPITAL INSULT DAN NISS > 50 MEMPENGARUHI MORTALITAS PASIEN TRAUMA TUMPUL ABDOMEN DI RUMAH SAKIT SANGLAH PERIODE TAHUN 2015
REZA HALIM
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016 i
TESIS
PREHOSPITAL INSULT DAN NISS > 50 MEMPENGARUHI MORTALITAS PASIEN TRAUMA TUMPUL ABDOMEN DI RUMAH SAKIT SANGLAH PERIODE TAHUN 2015
REZA HALIM NIM 1114028106
PROGRAM MAGISTER ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016 i
PREHOSPITAL INSULT DAN NISS > 50 MEMPENGARUHI MORTALITAS PASIEN TRAUMA TUMPUL ABDOMEN DI RUMAH SAKIT SANGLAH PERIODE TAHUN 2015
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister Pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik, Program Pascasarjana Universitas Udayana
REZA HALIM NIM 1114028106
PROGRAM MAGISTER ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016 ii
Lembar Persetujuan Pembimbing
TESIS INI TELAH DISETUJUI TANGGAL 20 APRIL 2016
Pembimbing I,
Pembimbing II,
dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B (K) Trauma NIP 196809252005011001
Dr.dr.Nyoman Golden,Sp.BS (K) NIP 196203071989031001
Mengetahui
Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana,
Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana,
Dr.dr.Gde Ngurah Indraguna Pinatih,M.Sc.Sp.GK
Prof.Dr.dr.A.A. Raka Sudewi, SpS(K)
NIP 195805211985031002
NIP 195902151985102001
iii
Tesis Ini Telah Diuji dan Dinilai oleh Panitia Penguji pada Program Pascasarjana Universitas Udayana pada Tanggal 26 April 2016
Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana Nomor : 3043/UN14.4/HK/2016 Tertanggal : 28 Juni 2016
Penguji : 1. dr. I Ketut Wiargitha, SpB (K) Trauma 2. Dr. dr. Nyoman Golden, Sp.BS (K) 3. dr. I Nengah Wiadnyana Steven Christian, Sp.B (K) Onk 4. dr. I Made Darmajaya, Sp.B (K) BA, MARS 5. dr. I Made Mulyawan, Sp.B-KBD
iv
UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis panjatkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat – Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis dengan judul “Prehospital Insult dan NISS > 50 Mempengaruhi Mortalitas Pasien Trauma Tumpul Abdomen di Rumah Sakit Sanglah Periode Tahun 2015”. Karya tulis ini adalah salah satu persyaratan dalam menempuh Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Bedah Umum di Departemen/SMF Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar. Terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan yang setinggi – tingginya penulis haturkan kepada : Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD–KEMD, selaku rektor Universitas Udayana yang telah memberikan kesempatan belajar di universitas yang beliau pimpin. Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K) selaku Direktur Program Pasca Sarjana Universitas Udayana yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti pendidikan combined degree di program yang beliau pimpin.
Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT(K) selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti Pendidikan Spesialis Bedah Umum di fakultas yang beliau pimpin.
vi
Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK, selaku Ketua Program Studi Ilmu Biomedik yang telah memberikan kesempatan mengikuti program Combined Degree. dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M.Kes selaku Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk belajar di lingkungan rumah sakit yang beliau pimpin. dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B (K) Trauma selaku pembimbing utama penelitian yang dengan penuh perhatian dan kesabaran telah memberikan inspirasi, bimbingan, dan nasehat sehingga mempermudah penulis dalam menyelesaikan karya tulis ini. Dr. dr. Nyoman Golden, Sp.BS (K) selaku pembimbing metodologi dan statistik dalam penelitian ini yang telah memberikan bimbingan dan masukan untuk memperlancar penyelesaian karya tulis ini. Prof. Dr. dr. Sri Maliawan, Sp.BS(K) selaku Kepala Departemen/SMF Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar, yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di program studi Bedah Umum. dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B (K) Trauma selaku Ketua Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar dan dr. Putu Anda Tusta Adiputra, Sp.B(K)Onk. sebagai Sekretaris Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar yang memberikan dukungan dan semangat dalam menyelesaikan pendidikan. vii
dr. Ida Bagus Darma Putra, Sp.B–KBD dan Seluruh Staf Pengajar Departemen / SMF Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah Denpasar sebagai guru dan teladan penulis yang dengan penuh dedikasi dan kesabaran telah banyak memberikan bimbingan dan dukungan kepada penulis selama mengikuti pendidikan Bedah Umum dan dalam menyelesaikan karya tulis ini. Orang tua penulis, Harianto Halim dan Liliana Sidik serta adik tercinta Rio Dwi Eko Nyoto Halim dan Roy Dwi Eko Mukso Halim (Alm.) atas cinta kasih, motivasi, dan dukungan yang tiada henti selama penulis menjalani pendidikan spesialis ini. Seluruh rekan PPDS I Bedah Umum atas kerjasama, dukungan dan bantuannya dalam proses penelitian serta selama proses pendidikan. Seluruh staf dan paramedis di Instalasi Bedah Sentral RSUP Sanglah, seluruh staf sekretariat Bedah, serta paramedis di Instalasi Rawat Inap Bedah, Instalasi Rawat Jalan Bedah, dan staf badan koordinator pendidikan RSUP Sanglah Denpasar. Akhir kata, semoga karya tulis ini dapat bermanfaat, dan mohon maaf atas segala kekurangan. Denpasar, April 2016
Reza Halim
viii
ABSTRAK Prehospital Insult dan NISS > 50 Mempengaruhi Mortalitas Pasien Trauma Tumpul Abdomen di Rumah Sakit Sanglah Periode Tahun 2015
Latar Belakang : Penelitian menunjukkan mortalitas yang disebabkan trauma tumpul abdomen cukup tinggi berkisar 10-30% dari total kematian yang disebabkan trauma organ lain. Penelitian ini bertujuan untuk mencari faktor risiko apa yang dinilai berpengaruh menimbulkan mortalitas pada pasien trauma tumpul abdomen. Metode : Sejumlah 50 sampel penelitian yang memenuhi kriteria inklusi pasien yang diterima di Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Sanglah selama periode tahun 2015 dikumpulkan untuk kemudian dianalisa faktor risiko yang berpengaruh terhadap mortalitas dari pasien-pasien trauma tumpul abdomen. Hasil : Hasil penelusuran pada sampel didapatkan median usia 27 tahun (22) dengan mayoritas jenis kelamin laki-laki mencapai 86%. Analisa data menunjukkan faktor risiko yang berpengaruh secara statistik terhadap mortalitas pasien trauma tumpul abdomen adalah prehospital insult, RR ∞ (95% CI = -, p < 0,001), New Injury Severity Score (NISS) > 50, RR 5 (95% CI = 2,578-9,699, p < 0,001), syok hipovolemik, RR 2,1 (95%CI = 0,986-4,453, p = 0,035), koagulopati, RR 2,1, (95% CI = 1,058-4,338, p = 0,023), dan durasi operasi > 90 menit, RR 2,0 (95% CI = 1,130-3,431, p = 0,062) sedangkan faktor risiko lain seperti transport time > 60 menit dan jumlah pendarahan durante operasi > 1500cc tidak berpengaruh secara statistik. Setelah dianalisa secara multivariat didapatkan prehospital insult dan NISS > 50, RR 4,1 (95% CI = 2,027-8,228, p < 0,001) merupakan faktor risiko dominan yang berpengaruh terhadap mortalitas pasien trauma tumpul abdomen. Kesimpulan : Prehospital insult meliputi resusitasi saat pasien mengalami kejadian trauma dan NISS merupakan cerminan keparahan organ tubuh yang terkena trauma. Kedua hal ini perlu mendapatkan perhatian lebih lanjut untuk menekan mortalitas pada pasien trauma tumpul abdomen. Kata Kunci : trauma tumpul abdomen, prehospital insult, NISS
ix
ABSTRACT Prehospital Insult and NISS > 50 influence Blunt Abdominal Trauma Patients Mortality in Sanglah Hospital in 2015 Background : This study show mortality caused by blunt abdominal trauma was high, approximately about 10-30% from total mortality caused by other trauma. Our objective is to find which risk factor influence mortality in abdominal blunt trauma patients. Method : As many as 50 sample meet inclusion criteria for patients admitted in emergency room Sanglah Hospital in 2015, collected then analyzed risk factors influence mortality caused by abdominal blunt trauma. Result : The patient characteristics show that median age for the patient was 27 years (22). Majority gender was male 86%. Data analyze show that risk factor statistically significant influence mortality was prehospital insult, RR ∞ (95% CI = -, p < 0,001), New Injury Severity Score (NISS) > 50, RR 5 (95% CI = 2,578-9,699, p < 0,001), hypovolemic shock, RR 2,1 (95%CI = 0,986-4,453, p = 0,035), coagulopathy, RR 2,1, (95% CI = 1,058-4,338, p = 0,023), and duration of surgery > 90 minutes, RR 2,0 (95% CI = 1,130-3,431, p = 0,062), the other risk factors like transport time > 60 minutes and blood loss during surgery > 1500cc was not statistically significant. After multivariat analyze, the result show that prehospital insult and NISS > 50, RR 4,1 (95% CI = 2,027-8,228, p < 0,001) were dominant risk factor influence mortality in blunt abdominal trauma. Conclusion : Prehospital insult consists of resuscitation at the location in which the incident happened and NISS covers the severity of body organ injury. This two factor need special attention to reduce mortality in blunt abdominal trauma patient. Keyword : blunt abdominal trauma, prehospital insult, NISS
x
DAFTAR ISI
Halaman JUDUL ..................................................................................................................
i
LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................
iii
LEMBAR BUKTI UJI TESIS ............................................................................
iv
LEMBAR BEBAS PLAGIAT .............................................................................
v
UCAPAN TERIMA KASIH ...............................................................................
vi
ABSTRAK ............................................................................................................
ix
ABSTRACT ..........................................................................................................
x
DAFTAR ISI .........................................................................................................
xi
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................
xv
DAFTAR TABEL ................................................................................................ xvi DAFTAR SINGKATAN………………………………………………………... xvii DAFTAR LAMPIRAN ..……………………………………………………….. xix BAB I PENDAHULUAN .....................................................................................
1
1.1 Latar Belakang ..................................................................................................
1
1.2 Rumusan Masalah ............................................................................................
3
1.3 Tujuan Penelitian ..............................................................................................
4
1.3.1
Tujuan Umum ......................................................................................
4
1.3.2
Tujuan Khusus .....................................................................................
4
xi
1.4 Manfaat Penelitian ............................................................................................ 5 1.4.1
Manfaat Akademis ............................................................................... 5
1.4.2
Manfaat Klinis ..................................................................................... 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA...........................................................................
6
2.1 Trauma Abdomen.............................................................................................
6
2.1.1 Anatomi Abdomen .................................................................................
6
2.1.2 Mechanism of Injury ...............................................................................
7
2.1.3 Penanganan Fase Prehospital, Standar Assessment dan Resusitasi pada Pasien Trauma Abdomen........................................................................
8
2.1.3.1 Penanganan Primary Survey dan Resusitasi .............................. 10 2.1.3.2 Penanganan Secondary Survey (Head to Toe Examination) ..... 16 2.1.3.3 Investigasi ................................................................................... 17 2.1.4 Penatalaksanaan Damage Control Surgery ............................................ 18 2.1.5 Mortalitas pada Trauma Abdomen ......................................................... 20 2.2 Penggunaan Sistem Skoring NISS pada pasien trauma abdomen .................... 23
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP PENELITIAN DAN HIPOTESA PENELITIAN .................................................... 30 3.1 Kerangka berpikir ......................................................................................... 30 3.2 Konsep Penelitian ......................................................................................... 32 xii
3.3 Hipotesa Penelitian ....................................................................................... 33 BAB IV METODOLOGI PENELITIAN ....................................................... 34 4.1 Rancangan Penelitian ................................................................................... 34 4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ........................................................................ 35 4.3 Sumber Data ................................................................................................. 35 4.3.1 Populasi .............................................................................................. 35 4.3.2 Kriteria Inklusi ................................................................................... 35 4.3.3 Kriteria Eksklusi................................................................................. 36 4.3.4 Teknik Pengambilan Sampel.............................................................. 36 4.3.5 Besar Sampel ...................................................................................... 36 4.4 Variabel Penelitian ............................................................................................ 37 4.4.1 Klasifikasi dan Identifikasi Variabel .................................................. 37 4.4.2 Definisi Operasional Variabel ............................................................ 37 4.5 Instrumen Penelitian.......................................................................................... 40 4.6 Prosedur Penelitian............................................................................................ 40 4.6.1 Tahap Persiapan ................................................................................. 40 4.6.2 Pelaksanaan Penelitian ....................................................................... 40 4.7 Alur penelitian ................................................................................................... 42 4.8 Analisis Data ..................................................................................................... 43
xiii
BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN ................................................................ 45 5.1 Data Karakteristik Sampel Penelitian ............................................................... 45 5.2 Analisis Faktor-Faktor Risiko yang menyebabkan Mortalitas Pasien Trauma Tumpul Abdomen .................................................. 47 5.3 Pembahasan ....................................................................................................... 49
BAB VI SIMPULAN DAN SARAN .................................................................... 54 6.1 Simpulan ........................................................................................................... 54 6.2 Saran .................................................................................................................. 54 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................ 55 LAMPIRAN-LAMPIRAN ................................................................................... 61
xiv
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Anatomi abdomen ............................................................................. 7 Gambar 2.2. “The Bloody Vicious Cycle” ............................................................. 21 Gambar 2.3. Komponen AIS .................................................................................. 26 Gambar 2.4. Contoh Perbedaan Penghitungan ISS vs NISS ................................. 28 Gambar 4.1. Bagan Rancangan Penelitian ............................................................. 34
xv
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Parameter Kehilangan Darah Pasien saat Presentasi Awal di UGD ..... 13 Tabel 2.2. Respon terhadap Awal Pemberian Resusitasi Cairan ........................... 14 Tabel 2.3. Klasifikasi Skoring Sistem .................................................................... 24 Tabel 2.4. Sistem Skoring Trauma berdasarkan Penggunaannya .......................... 29 Tabel 5.1. Karakteristik Sampel Penelitian ............................................................ 46 Tabel 5.2. Analisis Bivariat Faktor-Faktor Risiko yang menyebabkan Mortalitas Pasien Trauma Tumpul Abdomen ....................................... 48 Tabel 5.3. Analisis Multivariat Faktor-Faktor Risiko yang menyebabkan Mortalitas Pasien Trauma Tumpul Abdomen………………………… 49
xvi
DAFTAR SINGKATAN AIS
: Abbreviated Injury Scores
APACHE
: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
APTT
: Activated Partial Thromboplastin Time
ALS
: Advanced Life Support
ATLS
: Advanced Trauma Life Support
BLS
: Basic Life Support
BUN
: Blood Urea Nitrogen
CT
: Computed Tomography
EMS
: Emergency Medical Service
FAST
: Focused Assessment Sonograpy on Trauma
FFP
: Fresh Frozen Plasma
GCS
: Glasgow Coma Scale
IGD
: Instalasi Gawat Darurat
ISS
: Injury Severity Score
NISS
: New Injury Severity Score
PRC
: Packed Red Cell
RTS
: Revised Trauma Score
PT
: Prothrombin Time
INR
: International Normalized Ratio
SC
: Serum Creatinin
TRISS
: Trauma and Injury Severity Score
WSD
: Water-Seal Drainage
xvii
DAFTAR LAMPIRAN
LAMPIRAN 1. Surat Kelaikan Etik ...................................................................... 61 LAMPIRAN 2. Surat Ijin Penelitian ...................................................................... 62 LAMPIRAN 3. Data Subyek Penelitian ................................................................ 63 LAMPIRAN 4. Hasil Analisis Data ....................................................................... 65 LAMPIRAN 5. Lembar Pengumpulan Data .......................................................... 86 LAMPIRAN 6. Persetujuan Penelitian .................................................................. 87 LAMPIRAN 7. Skor AIS sebagai dasar penghitungan skor NISS Regio Abdomen .......................................................................... 89 LAMPIRAN 8. Abbreviated Injury Scale (AIS) 1985 revisi untuk trauma tumpul ................................................................... 96 LAMPIRAN 9. Abbreviated Injury Scale (AIS) 1985 revisi untuk trauma penetrasi ................................................................ 97
xviii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Data sepanjang tahun 2013 di Indonesia menyatakan sekitar 239.257 buah kendaraan bermotor terlibat kecelakaan, total kerugian materiil ditaksir mencapai 255.864 Milyar Rupiah dengan angka morbiditas mencapai 139.898 jiwa dan mortalitas sebesar 26.146 jiwa sepanjang tahun 2013. Dimana rentang usia produktif 16-40 tahun mencapai 62% dari seluruh populasi (Staf Direktur Jenderal Perhubungan Darat, 2014). Kematian akibat trauma selama tahun 2000 Di Rumah Sakit Sanglah tercatat 125 pasien (15,8%) dari total pasien yang mengalami trauma dan 25 pasien (20%) dari total pasien trauma yang meninggal disebabkan oleh trauma abdomen (Widodo, dan Budha 2002). Data tahun 2015 menyatakan dari total 2755 tindakan di ruang operasi IRD RS Sanglah, 720 kasus berkaitan cedera kepala, 455 kasus berkaitan dengan fraktur ekstremitas, 64 kasus berkaitan trauma abdomen sisanya berkaitan dengan kegawatdaruratan bedah non trauma (Anonim, 2015). Seringkali pasien multipel trauma yang diterima di UGD RS disertai dengan trauma abdomen. Trauma abdomen dapat dikendalikan supaya tidak terjadi mortalitas, dengan cara mengidentifikasi dan mengendalikan sedini mungkin faktorfaktor risiko yang ada dengan penatalaksanaan yang tepat. Apapun jenis trauma abdomen
akan
1
2
bermanifestasi pada 2 hal yang mengancam nyawa yaitu pendarahan dan infeksi. Pendarahan harus segera diatasi sehingga pemeriksa wajib meng-asses gejala dan tanda syok yang muncul pada pasien trauma abdomen. (White dan Yancey, 2011). Pengalaman penulis selama menjalani tugas di RS Sanglah seringkali pasien-pasien dirujuk dari tempat kejadian dalam keadaan tidak teresusitasi dengan baik, seringkali pula di transportasikan dalam waktu yang lama ke RS Sanglah. Saat diterima di ruang resusitasi RS Sanglah beberapa pasien jatuh dalam kondisi syok berkepanjangan bahkan beberapa datang dalam keadaan koagulopati, kemudian beberapa pasien trauma abdomen dengan hemodinamik tidak stabil akan diputuskan mendapatkan penanganan surgical resuscitation yaitu damage control surgery dan diberikan transfusi darah untuk mengganti darah yang hilang akibat syok. Selain itu ada beberapa faktor risiko lain pula yang berperan seperti tipe kendaraan bermotor, perangkat keselamatan kendaraan bermotor, response time, kualifikasi tenaga medis penolong, kondisi saat pasien ditemukan, kendaraan yang dipakai transpor ke rumah sakit, jarak tempuh, resusitasi cairan, kebutuhan transfusi masif PRC, tipe kuman, hipotermia dan asidosis, tetapi karena keterbatasan alat ukur dan bervariasinya kondisi tersebut maka dipilih beberapa faktor risiko saja yang diamati yang mana faktor-faktor risiko tersebut mengakibatkan meningkatnya mortalitas pasien. Tentunya assessment dan prioritas penatalaksanaan pada pasien trauma abdomen dipermudah dengan penggunaan sistem skoring trauma seperti Revised Trauma Score (RTS), Abbreviated Injury Scores (AIS), Injury Severity Score (ISS),
3
Trauma and Injury Severity Score (TRISS), Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) dan salah satunya New Injury Severity Score (NISS), sehingga prioritas pasien trauma abdomen dapat terkelola dengan baik. Penelitian menunjukkan bahwa NISS lebih akurat daripada ISS sebagai prediktor mortalitas pada trauma khususnya pada kasus trauma tajam. NISS memiliki akurasi yang lebih tinggi daripada ISS dalam menilai beratnya trauma jaringan sebagai prediktor adanya kegagalan multi organ pada post trauma. (Chawda, Hildebrand, Pape, dan Giannoudis, 2004).
1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan paparan latar belakang masalah tersebut maka dapat dirumuskan masalah penelitian sebagai berikut : 1. Apakah prehospital insult merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul abdomen? 2. Apakah transport time > 60 menit merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul abdomen? 3. Apakah NISS > 50 merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul abdomen? 4. Apakah syok hipovolemik merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul abdomen?
4
5. Apakah koagulopati merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul abdomen? 6. Apakah durasi operasi > 90 menit merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul abdomen? 7. Apakah jumlah pendarahan durante operasi > 1500 cc merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul abdomen?
1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1
Tujuan Umum Mengetahui faktor-faktor risiko yang mempengaruhi mortalitas pasien trauma tumpul abdomen di Rumah Sakit Sanglah.
1.3.2
Tujuan Khusus 1. Prehospital insult merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul abdomen. 2. Mengetahui transport time > 60 menit merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul abdomen. 3. Mengetahui NISS > 50 merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul abdomen. 4. Mengetahui syok hipovolemik merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul abdomen.
5
5. Mengetahui koagulopati merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul abdomen. 6. Mengetahui durasi operasi > 90 menit merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul abdomen. 7. Mengetahui jumlah pendarahan durante operasi > 1500cc merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul abdomen.
1.4 Manfaat Penelitian 1.4.1
Manfaat Akademis Memberikan masukan kepada pihak pemerintah dan rumah sakit dalam memperbaiki penatalaksanaan prehospital dan intrahospital terkait pasien trauma tumpul abdomen.
1.4.2
Manfaat Klinis Memperkenalkan metode skoring menggunakan NISS untuk membantu prioritas penatalaksanaan pasien trauma tumpul abdomen di rumah sakit.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Trauma Abdomen Organ abdomen merupakan rongga terbesar di tubuh yang mampu menampung cairan dalam jumlah besar. Organ abdomen lebih rentan daripada organ rongga thoraks, dikarenakan organ abdomen tidak terlindungi oleh tulang sternum dan costae. (Esposito dan Brasel, 2013). Penyebab kematian utama segera pada trauma adalah perdarahan. Sekitar 25% kasus kematian tersebut adalah adanya perdarahan yang tidak terkontrol. (Thorsen, Ringdal, Strand, Soreide, Hagemo, dan Soreide, 2011) Perdarahan menempati urutan kedua setelah trauma sistem saraf pusat sebagai penyebab kematian dengan kisaran 30-40%. (Brandon, Holcom, dan Schreiber, 2007). 2.1.1 Anatomi Abdomen Abdomen terbagi menjadi 3 bagian yaitu intrathoracic abdomen, true abdomen dan retroperitoneal abdomen. Bagian thoracic dari abdomen terletak dibawah selembar otot tipis diafragma dan terlindungi tulang costae bawah. Bagian ini terdiri atas hepar, kantung empedu, lien, gaster dan kolon transversum. True abdomen terdiri atas usus halus dan besar, sebagian hepar dan kantung kemih. Pada perempuan, uterus, tuba fallopi dan ovarium merupakan bagian pelvis dari true abdomen.
Retroperitoneal
abdomen 6
terletak
dibalik
thoracic
dan
7
true abdomen. Bagian ini dipisahkan oleh membran retroperitoneal dari organ abdomen lainnya. Bagian ini terdiri atas ginjal, ureter, pankreas, duodenum posterior, kolon ascenden dan descenden, aorta abdominalis, dan vena cava inferior. (White dan Yancey, 2011; Emery 2014).
Gambar 2.1.
Kiri : intrathoracic abdomen. Tengah : true abdomen. Kanan : retroperitoneal abdomen. (diambil dari : White dan Yancey, 2011)
2.1.2
Mechanism of Injury Trauma tumpul abdomen sering terjadi dengan laju mortalitas yang tinggi,
seringkali terkait dengan cedera penyerta seperti injury pada kepala, thoraks, pelvis dan atau ekstremitas pada sebanyak 70% korban kecelakaan kendaraan bermotor (White dan Yancey, 2011; Emery, 2014). Pola injury pada trauma tumpul abdomen disebabkan kecelakaan antara kendaraan bermotor, pejalan kaki yang ditabrak kendaraan bermotor, jatuh dari ketinggian dan pemukulan dengan benda tumpul. Trauma tumpul abdomen terjadi karena kompresi langsung abdomen dengan objek padat sehingga mengakibatkan
8
robeknya atau hematoma subscapular organ padat (hepar atau lien), contohnya pada pasien kecelakaan kendaraan bermotor yang tidak memakai sabuk pengaman dan terluka akibat benturan dari arah depan seperti kaca depan, setir, dashboard ataau floorboard sehingga kemungkinan organ padat yang terlibat adalah lien, hepar, ginjal dan retroperitoneum. Bisa juga karena gaya deselerasi yang menyebabkan robeknya organ dan pembuluh darah pada regio yang terfiksir dari abdomen (hepar atau arteri renalis), contohnya pada pengendara kendaraan bermotor yang memakai sabuk pengaman akan mengakibatkan deselerasi akibat sabuk pengaman terutama pada organ usus halus dan besar, robekan mesenterik. Atau bisa karena peningkatan intraluminal yang menyebabkan rupturnya organ berongga (usus halus) (White dan Yancey, 2011; Emery, 2014 ; Peitzman dan Piper, 2014). Trauma tumpul abdomen yang mayoritas sering mengenai organ lien sekitar 40% - 55%, hepar 35% - 45% dan usus halus 5%-10% (American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008)
2.1.3
Penanganan Fase Prehospital, Standar Assessment dan Resusitasi pada Pasien Trauma Abdomen Fase Prehospital
intinya memberikan penanganan cepat pada pasien
sebelum pasien dirujuk ke rumah sakit dengan fasilitas Trauma Centre. Negara maju mengenal sistem EMS yang di organisasi pemerintah lokal, terdiri atas personel kesehatan yang telah tersertifikasi kursus bantuan hidup dasar, akan memberikan
pertolongan darurat dahulu bagi pasien (seperti menjaga patensi airway, kontrol
9
pendarahan eksternal) setelah pasien stabil akan di transportasikan secepatnya dengan mobil ambulans menuju ke rumah sakit terdekat (biasanya menuju rumah sakit dengan fasilitas Trauma Centre dan terlebih dahulu sudah dihubungi tentang rencana dan kondisi pasien trauma yang akan dirujuk) untuk diberikan penatalaksanaan definitif (Blackwell, dan Kaufman, 2002; Pons, Haukoos, Bludworth, 2005; American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008; Kobayashi, Coimbra, dan Hoyt, 2015). Pasien yang diberikan resusitasi cairan prehospital mampu memberikan angka survival yang baik (National Institute for Health and Care Excellence, 2004). Batasan waktu fase prehospital diistilahkan dengan “Golden Hour” yang mana jangka waktunya 60 menit dari pasien ditemukan di tempat kecelakaan dan di tranportasikan ke rumah sakit dengan fasilitas Trauma Centre. (Samplais, Lavoie, dan Williams, 1993; Lerner, dan Moscati, 2001). Kecepatan ambulans menjangkau pasien di tempat kecelakaan (Ambulance Response Time) dapat memperbaiki outcome klinis pasien, standar waktu ditentukan 8 menit atau kurang di negara maju (Pons, Markovchick, 2002; Peleg, 2004; Carlowe, 2012; Do, Foo, Ng, dan Ong, 2012). Singapura bahkan memangkas waktu menjadi kisaran 7,5 menit (Lim, dan Anantharaman, 1999; Do, Foo, Ng, dan Ong, 2012). Angka mortalitas meningkat tiga kali lipat setiap 30 menit dari saat pasien kecelakaan sampai mendapatkan penanganan definitif. (Cowley, Hudson, dan Scanlan, 1973). Secara spesifik untuk kasus pasien trauma abdomen pemendekan waktu prehospital memberikan outcome
10
yang baik bagi pasien (Clarke, Trooskin, dan Doshi, 2002; Spahn, Bouillon, Cerny, Coats, Duranteau, Fernández-Mondéjar, dkk, 2013). Beberapa kota di Indonesia seperti Jakarta memiliki ambulans 118 tetapi respon time nya jauh dibawah standar negara lain dikarenakan ketidaksepadanan jumlah ambulans dengan luas cakupan wilayah (luas wilayah Jakarta (661m2), populasi 10-12 juta penduduk dengan ambulans 26 buah yang diletakkan di titik strategis Jakarta Utara dan Pusat) dan kemacetan lalu lintas. Sedangkan di Yogyakarta memiliki respon time 10 menit karena ditunjang populasi 425.000 dan lalu lintas yang tidak macet (Pusponegoro, dan Pitt, 2004). Assessment pasien trauma terbaik menggunakan sistem ATLS seperti dirumuskan American College of Surgeons Committee on Trauma tahun 2008. Saat pasien datang di terima tim Trauma RS yang kemudian menjalankan protokol : primary survey (ABCDE), resusitasi, secondary survey (Head to Toe Examination), Investigasi dan penanganan definitif.
2.1.3.1 Penanganan Primary Survey dan Resusitasi Primary survey dan resusitasi terdiri atas Pemeriksaan Airway (with Cspine Protection), Breathing, Circulation, Disability (Neurologic Evaluation), Exposure/Environmental Control. Pemeriksaan ABC didahulukan sesuai dengan urutan penyebab kematian yang tercepat yaitu Airway disusul Breathing dan Circulation (syok terutama syok hipovolemik). Kemudian ditambahkan Disability
11
dan Exposure/Environmental Control untuk membantu evaluasi awal pasien. Kesemuanya dilakukan secara berurutan dan simultan (Brzozowski, dan Hans, 2012). Airway (with C-spine Protection) prinsipnya membebaskan jalan nafas dari sumbatan seperti darah, muntahan, gigi, patahan tulang rahang atau pembengkakan jaringan lunak. Sekusensial memproteksi C-spine dengan menjaga posisi leher tetap lurus dan dipasang Collar Brace, sambil mengerjakan manuver : Head tilt (memiringkan kepala pasien ke salah satu sisi; boleh dilakukan hanya pada pasien yang sudah disingkirkan kemungkinan lesi cervical) atau Chin lift dan Jaw Thrust. Kemudian memasang alat bantu memastikan patensi airway seperti OroTracheal Tube (OTT) atau bisa mengerjakan cricothyroidotomy dan intubasi endotracheal, dilanjutkan dengan pemberian bantuan oksigen (Brzozowski, dan Hans, 2012). Breathing di-asses setelah airway bersih, ekspos dada pasien, inspeksi kedua sisi dada dipastikan pergerakan dinding dada simetris, palpasi mencari adanya kemungkinan fraktur costae, segmen flail chest dan emfisema subkutis. Kemudian dilakukan
auskultasi
untuk
menyingkirkan
kelainan
nafas
seperti
tension
pneumothoraks, pneumothoraks spontan atau hematothoraks. Untuk penatalaksanaan emergency
dilakukan
needle
thoracocentesis,
untuk
definitifnya
dilakukan
pemasangan Thoracostomy WSD (Brzozowski, dan Hans, 2012). Masalah Circulation adalah masalah yang ditangani selanjutnya, beberapa parameter yang bisa dipakai adalah penilaian terhadap tingkat kesadaran, denyut nadi,
12
detak jantung, tekanan darah, warna kulit, produksi urin, dan base deficit (dari analisis gas darah). Jenis syok yang paling sering terjadi pada pasien trauma adalah syok hipovolemik. Abdomen secara khusus dievaluasi dikarenakan terdapat organ yang rentan akibat trauma seperti hepar dan lien (Brzozowski, dan Hans, 2012). Patofisiologi syok hipovolemik yaitu hilangnya darah dari pembuluh darah sehingga respon tubuh mengompensasinya dengan melakukan vasokonstriksi pembuluh darah pada kutis, otot dan organ sehingga aliran darah ke otak, jantung dan ginjal terjaga. Selain itu terjadi kenaikan denyut jantung untuk menjaga cardiac output terjaga. Pelepasan katekolamin endogen akan meningkatkan tahanan perifer sehingga mampu meningkatkan tekanan darah sistolik dan mereduksi tekanan nadi. Selain itu juga dilepaskan beberapa hormon seperti histamin, bradikinin, β-endorfin dan kaskade prostanoid dan sitokin lainnya untuk mempertahankan permeabilitas vaskular dan mikrosirkulasi. Di tingkat seluler akan terjadi pergeseran ke metabolisme anaerob dimana akan menghasilkan asam laktat dan menyebabkan asidosis metabolik, seringkali disertai penurunan kompensasi tubuh untuk mempertahankan suhunya sehingga akan jatuh dalam kondisi hipotermia yang akan berlanjut menuju kondisi koagulopati yang menyebabkan mortalitas. Tanda-tanda klinis syok hipovolemik adalah akral dingin (suhu tubuh < 35°C), takikardia (pada orang dewasa apabila nadi > 100 kali/menit), produksi urin < 0,5-1 cc/Kg berat badan per jam Penatalaksanaan syok hipovolemik pada prinsipnya untuk mengontrol pendarahan dan merestorasi volume cairan yang bersirkulasi (Brzozowski, dan Hans,
13
2012). Berikut ini disajikan tabel 2.1. untuk memperkirakan kehilangan darah pasien pada saat presentasi awal di UGD.
Tabel 2.1. Parameter Kehilangan Darah Pasien saat Presentasi Awal di UGD (American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008)
Parameter yang dipakai untuk menilai keadekuatan resusitasi cairan bisa dilihat pada tabel 2.2.
14
Tabel 2.2. Respon terhadap Awal Pemberian Resusitasi Cairan (American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008)
Dissability dinilai dari tingkat kesadaran pasien saat diterima di UGD. Dinilai berdasarkan parameter yang disingkat AVPU : Alert, respon pasien terhadap stimulasi Verbal, respon pasien terhadap stimulasi nyeri (Pain), dan Unresponssive. Bisa pula menggunakan skor Glasgow Coma Scale yang mengamati status neurologi pasien berdasarkan mata, verbal dan motorik (Reiff, Rue III, 2009). Selanjutnya Exposure/Environment Control dilakukan dengan mengekspos seluruh tubuh pasien kemudian pasien di Log Roll untuk mengevaluasi bagian belakang tubuh pasien
15
dengan memperhatikan C-spine Protection. Pasien diperiksa dalam lingkungan bersuhu hangat dan kering (Brzozowski, dan Hans, 2012). Resusitasi cairan dimulai dengan pemberian cairan kristaloid isotonik hangat (37°C-40°C) sebanyak 1-2 liter melalui pemasangan dua buah kateter intravena dengan diameter besar. Saat pemasangan kateter sekaligus diambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium serta crossmatch sebagai persiapan apabila pasien membutuhkan transfusi darah. Apabila tubuh pasien tidak merespon dengan pemberian cairan per intravena maka diberikan transfusi darah (American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008; Reiff, Rue III, 2009). Target resusitasi cairan adalah hemodinamik normal, produksi urine 0,5-1cc/Kg berat badan per jam, koreksi defisit basa, mengembalikan kadar laktat 0,5-1 mmol/L, dan kadar Hb 7-9 gr/dl (Reiff, Rue III, 2009; Spahn, Bouillon, Cerny, Coats, Duranteau, FernándezMondéjar, dkk, 2013). Transfusi darah berfungsi merestorasi kapasitas pengangkutan oksigen untuk memenuhi kebutuhan metabolik jaringan dan organ. Pemberian transfusi diawali dengan pemberian PRC akan tetapi saat terjadi transfusi darah masif (pemberian 10 atau lebih unit PRC) perlu diingat untuk mencegah dan memberhentikan proses koagulopati. Cara pencegahan koagulopati dengan pemberian transfusi platelet dan FFP. Patokannya platelet diberikan bila jumlah platelet pasien dibawah 50.000 sel/ml atau bila ditemukan suspek disfungsi platelet. Apabila pendarahan masih berlanjut (nilai INR atau APTT meningkat), diberikan FFP.
16
Cryoprecipitate diberikan apabila konsentrasi fibrinogen kurang dari 80 mg/dl (Cryer, 2009). Protokol transfusi masif diberlakukan apabila volume kehilangan darah pasien mencapai 70ml/Kg, dimana untuk setiap pemberian 1 unit PRC diberikan pula 1 unit FFP secara bersamaaan begitu pula diberikan 6 pak platelet untuk setiap pemberian 6 unit PRC. Saat pasien sudah selesai menjalani pembedahan dan dirawat di ruangan intensif maka target kadar Hb disesuaikan menjadi 8,5-10 gr/dl, target ini diberlakukan universal untuk pasien trauma baik pada pasien geriatri, memiliki komorbid gangguan saraf pusat, COPD ataupun gangguan ginjal (Cryer, 2009).
2.1.3.2 Secondary Survey (Head to Toe Examination) Pemeriksaan ini dilakukan setelah primary survey selesai, tujuannya mengidentifikasi lesi mayor yang terdapat pada pasien. Termasuk dikerjakan “finger and tubes in every orifices”, pemeriksaan fisik yang dimulai dari ujang kepala sampai kaki, pengambilan sampel darah (hematologi rutin, elektrolit, BUN/SC, PT/APTT dan INR, Lipase, level alkohol dan beberapa tes lainnya, termasuk crossmatch untuk persiapan transfusi. Selain itu juga penunjang lainnya seperti rontgen dan ultrasonografi turut dikerjakan. Semua dikerjakan secara simultan (Brzozowski, dan Hans, 2012). Fokus pemeriksaan secondary survey pada penelitian ini ditekankan pada pemeriksaan abdomen karena abdomen seringkali menjadi tempat mengumpulnya
17
darah akibat ruptur nya organ atau pembuluh darah organ abdomen akibat trauma. Dikerjakan pemeriksaan fisik yang lebih cermat meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi abdomen, untuk mengetahui tanda-tanda peritonitis. Dikerjakan pula pemeriksaan rectal tussae untuk mendapatkan informasi adanya pendarahan saluran cerna bagian bawah, posisi prostat, integritas rektum dan tonus spinkter ani. Pada pasien perempuan, pertimbangkan pemeriksaan bimanual atau spekulum untuk mendeteksi adanya trauma pelvis (Brzozowski, dan Hans, 2012). 2.1.3.3 Investigasi Pasien dengan distensi abdomen yang progresif, hemodinamik yang tidak stabil (dengan kecurigaan dikarenakan trauma abdomen), Pemeriksaan penunjang seperti FAST (secara simultan selama secondary survey, sensitivitasnya mencapai 95%) untuk mendeteksi adanya cairan bebas pada splenorenal space (lien; sebanyak 50% kasus) atau Morisson’s Pouch (hepar; sebanyak 40% kasus). Pasien kategori ini termasuk indikasi dikerjakan laparotomi eksplorasi. Sedangkan pasien dengan tanpa indikasi laparotomi, penggunaan FAST dan atau CT abdomen adalah untuk menyingkirkan injury di organ lain (Mac Kinnon D, 2012; Brzozowski, dan Hans, 2012). FAST yang sensitif bisa mendeteksi sampai 200cc cairan bebas intraperitoneal, sehingga saat ini diagnostik menggunakan Diagnostic Peritoneal Lavage di Trauma Centre modern fungsinya terbatas karena sudah digantikan oleh FAST dan atau CT (Reiff, Rue III, 2009).
18
2.1.4
Penatalaksanaan Damage Control Surgery Penanganan pasien dengan trauma tusuk abdomen yang menunjukkan
tanda-tanda peritonitis harus dikerjakan laparotomi eksplorasi di kamar operasi karena sekitar 1 dari 3 pasien tersebut mengalami pendarahan intraabdomen (White dan Yancey, 2011; Emery 2014). Protokol yang penanganan trauma abdomen adalah Damage Control Surgery, secara khusus dikerjakan Damage Control Laparotomy. Pembedahan dan ekspos cavum abdomen dalam durasi lama, memperburuk kondisi fisiologis pasien menyebabkan peningkatan morbitas dan mortalitas pasien. Karena itu pembedahan awal dipersingkat sehingga penatalaksanaan pasien trauma berat terbagi atas tiga fase, yaitu : kontrol pendarahan dan kontaminasi, resusitasi dan reekplorasi terencana untuk penanganan pembedahan definitif (Kobayashi, Coimbra, dan Hoyt, 2015). Indikasi nya berupa instabilitas hemodinamik, koagulopati, asidosis (pH < 7.2), hipotermia (temperatur core < 35°C), injury pada multipel cavum tubuh, perkiraan durasi operasi lama, dan keperluan transfusi masif. Apabila protokol ini dikerjakan, saat pendarahan dan kontaminasi telah terkontrol maka penutupan sementara cavum abdomen (dengan memperhatikan sterilitas, melindungi saluran cerna, mencegah eviserasi dan adhesi, traksi dinding abdomen secukupnya untuk mencegah sindrom kompartemen abdomen) dikerjakan. Hal ini dimaksudkan untuk mengumpulkan, memindahkan, dan mengkuantifikasi drainage cairan abdomen (Spahn, Bouillon, Cerny, Coats, Duranteau, Fernández-Mondéjar, dkk, 2013;
19
Kobayashi, Coimbra, dan Hoyt, 2015). Tahap kontrol pendarahan dan kontaminasi harus selesai dalam 60-90 menit (Germanos, Gourgiotis, Villias, Bertucci, Dimopoulos, dan Salemis, 2008). Teknik yang dikerjakan vacuum-assisted abdominal dressings dan the Bogota bag, dilanjutkan tahap resusitasi yang bertujuan untuk membalikkan proses asidosis dengan merestorasi volume darah sirkulasi dengan cairan hangat dan selimut hangat, memberikan ventilasi dengan udara hangat. Bukti klinis tercapainya keseimbangan fisiologis adalah tekanan darah, dentak jantung dan temperatur tubuh normal, produksi urine adekuat, klirens peningkatan kadar laktat, serta normalisasi profil koagulasi dan Hb. Semua ini harus tercapai sebelum berlanjut ke tahap operasi definitif (Kobayashi, Coimbra, dan Hoyt, 2015). Tahap operasi definitif dimulai dengan menginspeksi traktus saluran cerna mulai dari diaphragmatic hiatus sampai ke refleksi peritoneum di sekitar distal rektum, sekaligus memastikan posisi Nasogastric Tube. Dikerjakan pula inspeksi dan palpasi seluruh organ padat abdomen, memeriksa apakah ditemukan hematom retroperitoneum, dan inspeksi lesser sac (Kobayashi, Coimbra, dan Hoyt, 2015). Tahap ini dikerjakan 24-72 jam setelah pasien mengalami trauma (Keel, Labler, dan Trentz, 2005).
20
2.1.5
Mortalitas pada Trauma Tumpul Abdomen Mortalitas akibat trauma tumpul abdomen cukup tinggi, berkisar 10%-
30%, sedangkan mortalitas akibat luka tembak berkisar 5% - 15% (White dan Yancey,
2011).
Morbiditas
dan
mortalitas
yang
disebabkan
pendarahan
intraperitoneal akan meningkat dengan seiringnya penundaan kontrol pendarahan (Peitzman dan Piper, 2014). Mortalitas dini pada pasien trauma tumpul abdomen batasannya adalah 5 hari (Negoi, I., Paun, S., Hostiuc, S., Stoica, B., Tanase, I., Negoi, R.N, 2015). Penundaan kontrol pendarahan pada pasien trauma terutama trauma abdomen akan menyebabkan pasien akan jatuh pada kondisi bloody vicious cycle yaitu hipotermia, asidosis dan koagulopati. Seperti nampak pada gambar 2.3.
21
Gambar 2.3. “The Bloody Vicious Cycle” (Kashuk, 2008).
Hipotermia adalah penurunan suhu inti tubuh dibawah suhu 35°C. pada suhu ini, banyak kompensasi fisiologis untuk mengonservasi panas tubuh yang gagal (Danzl, 2008). Hipotermia pada pasien trauma abdomen terjadi karena paparan lingkungan, perdarahan dengan hipoperfusi jaringan yang menyebabkan gangguan proses termoregulasi, saat meresusitasi pasien dengan cairan cairan dingin dan masif, serta saat pasien menjalani pembedahan dalam kamar operasi yang dingin (Eldar dan Charles, 2004). Hipotermia dapat mempengaruhi koagulasi darah pada setiap tahap mayor proses clotting, yaitu: vaskuler, platelet dan aktivasi faktor clotting.
22
Hipotermia menghambat aktivitas protease dan fungsi trombosit. Aktivitas kompleks faktor jaringan menurun seiring dengan penurunan suhu tubuh dan 50% tidak bekerja pada suhu 28oC. Pada akhirnya hipotermia dapat menyebabkan koagulopati yang meningkatkan mortalitas pada pasien trauma (Ahrenholz, D.H. 2013). Asidosis pada pasien trauma abdomen terjadi karena syok dan kelebihan ion klorida pada resusitasi. Asidosis yang sering terjadi pada kasus ini adalah asidosis metabolik. Meng dan kawan-kawan menyebutkan bahwa ketika pH turun dari 7,4 menjadi 7,0, aktivitas faktor VIIa menurun sebesar 90%, faktor jaringan sebesar 55% dan rata-rata aktivasi protrombin oleh faktor Xa/faktor Va kompleks menurun sebesar 70%. Martini dan kawan-kawan menyatakan bahwa asidosis (pH 7,1) dan apabila dikombinasikan dengan hipotermia (t = 32°C) akan meningkatkan waktu pendarahan lien sebanyak 72%. (Tieu, Holcom, dan Schreiber, 2007) Koagulopati adalah kerusakan atau gangguan pada sistem koagulasi yang menyebabkan peningkatan bleeding time (BT) atau peningkatan waktu pembekuan darah. Trauma menyebabkan adanya perdarahan sehingga membutuhkan resusitasi. Resusitasi menyebabkan terjadinya hemodilusi dan hipotermia sehingga terjadi koagulopati dan kembali menyebabkan perdarahan. Syok yang terjadi akibat perdarahan menyebabkan terjadinya asidosis dan hipotermia yang merangsang koagulopati dan kembali lagi terjadi perdarahan dan hal ini dikenal dengan trias kematian pada trauma. Trauma dan syok berhubungan dengan konsumsi faktor-faktor koagulasi dan fibrinolisis yang berakhir pada koagulopati. Selain itu, koagulopati
23
yang terjadi pada trauma dipengaruhi oleh inflamasi, genetik, medikasi dan penyakit lain. (John, Brohi, Dutton, Hauser, Holcomb, dan Kluger, 2008) Koagulopati akut pada trauma didefinisikan sebagai nilai INR > 1,2. Pada trauma, nilai INR >1,2 menunjukkan suatu keadaan klinis yang berhubungan erat dengan risiko yang signifikan terjadinya kematian dan kebutuhan transfusi. (Davenport, 2011; Hagemo dkk, 2015)
2.2 Penggunaan Sistem Skoring NISS pada pasien trauma abdomen Sistem skoring trauma dikembangkan dan digunakan di banyak negara untuk memperkirakan beratnya trauma dan kerusakan jaringan, secara umum memiliki fungsi untuk : 1. Memprediksi outcome trauma 2. Membandingkan metode terapeutik 3. Alat untuk men-triage pre dan inter-hospital 4. Alat untuk memperbaiki kualitas dan program prevensi 5. Alat untuk penelitian dibidang trauma Dimana sistem skoring ini mengkonversikan berat ringannya trauma sehingga dapat dihomogenkan untuk membantu petugas medis berkomunikasi secara universal. Sistem trauma terbagi menjadi seperti yang dilihat pada tabel 2.3 dan penggunaan skoring trauma nampak pada tabel 2.4. (Chawda, Hildebrand, Pape, dan Giannoudis, 2004).
24
Tabel 2.3. Klasifikasi Skoring Sistem (Chawda, Hildebrand, Pape, dan Giannoudis, 2004)
Pembahasan skoring trauma di fokuskan pada NISS yang terbentuk karena sering ditemukan kelemahan pada skoring trauma lainnya seperti (Tohira, Jacobs, Mountain, Gibson, dan Yeo, 2012) :
1. RTS (1980) merupakan skor fisiologi yang paling sering digunakan, menghitung tiga parameter fisiologi yaitu GCS, tekanan darah sistemik dan respirasi. Kelemahannya, skor ini tidak praktis digunakan pada kasus trauma, tidak dapat digunakan pada pasien-pasien dalam kondisi
25
terintubasi dan menggunakan ventilator karena kesulitan dalam menghitung GCS. Perubahan yang cepat pada fisiologi pasien misalnya
akibat
respon
resusitasi
menyebabkan
bias
pada
penghitungan RTS. Skor ini jarang dipakai. (Chawda, Hildebrand, Pape, dan Giannoudis, 2004). 2. APACHE Sering digunakan dalam perawatan intensif. Evaluasi ini meliputi evaluasi penyakit kronis yang menjadi komorbiditas dan skor fisiologi akut. Kelemahan skor ini adalah kurang mencerminkan kondisi kelainan
di
ekstrakranial
dan
faktor
komorbiditas
banyak
menimbulkan bias (Chawda, Hildebrand, Pape, dan Giannoudis, 2004). 3. AIS (1971, revisi 1985, revisi 1990) Merupakan skoring trauma berdasarkan anatomis, mengklasifikasikan basis regio tubuh yang terluka dan derajat keparahan regio tubuh yang terluka. terdiri atas enam derajat keparahan trauma, yaitu :
26
Gambar 2.4. Komponen AIS Dimana semakin tinggi skala yang diberikan mengindikasikan luka yang semakin parah. Skala ini skala subyektif, pedoman yang dipakai para ahli untuk menentukan skala pada AIS, berdasarkan empat kriteria, yaitu : mengancam nyawa, kecacatan permanen, jangka waktu perawatan, dan energy dissipation. Sehingga AIS memiliki kelemahan yaitu tidak bisa menghitung injury multipel pada regio tubuh yang sama, dan korelasi yang minim antara skala AIS dengan survival (O’Keefe, dan Jurkovich, 2001). 4. ISS (1974) Merupakan skoring trauma berdasarkan anatomis, dimana sistem ini dirumuskan : ISS = AIS2 + AIS2 + AIS2. AIS dihitung pada tiga regio tubuh yang terdampak trauma yang terparah tetapi tidak boleh memasukkan regio tubuh yang sama. Skor nya berkisar dari 1-75
27
dimana semakin besar skor berarti semakin fatal injury yang diterima pasien. Sehingga AIS memiliki kelemahan tidak bisa menghitung multipel injury pada satu regio tubuh dan menyamaratakan keparahan setiap regio tubuh efeknya terjadi underscooring bila terjadi multipel injury pada regio tubuh yang sama (O’Keefe, dan Jurkovich, 2001; Becher, Meredith,dan Kilgo, 2013). 5. TRISS Merupakan kombinasi ISS dan RTS, yang dipergunakan untuk memprediksi survival pasien. Sehingga sistem skor ini memiliki kelemahan yang sama pada ISS dan RTS (O’Keefe, dan Jurkovich, 2001).
NISS dikembangkan Osler dan kawan-kawan dirumuskan berdasarkan penghitungan tiga organ tubuh yang mengalami trauma berat (dilihat dari AIS tertinggi, tanpa memperdulikan organ yang terkena itu dalam satu regio tubuh atau bukan) lalu di pangkatkan dua dan dijumlahkan. Sehingga NISS dapat memprediksi outcome lebih akurat pada pasien trauma multipel pada satu regio tubuh seperti contohnya trauma abdomen, dan dapat dipergunakan sebagai sebagai prediktor adanya kegagalan multi organ pada post trauma, dipakai patokan skala NISS > 50 dinyatakan pasien mengalami mortalitas (Yose, Wiargitha, dan Mahadewa, 2015) seperti nampak pada
28
gambar 2.5. Kisaran skor ini antara 1-75. Dengan skala 1 trauma minor dan 75 terberat (O’Keefe, dan Jurkovich, 2001).
Gambar 2.5. Contoh Perbedaan Penghitungan ISS vs NISS (O’Keefe, dan Jurkovich, 2001)
29
Tabel 2.4 Sistem Skoring Trauma berdasarkan Penggunaannya (Chawda, Hildebrand, Pape, dan Giannoudis, 2004)
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP PENELITIAN DAN HIPOTESA PENELITIAN 3.1 Kerangka berpikir Trauma tumpul abdomen adalah lesi yang diakibatkan penekanan
langsung pada area abdomen yang menimbulkan kerusakan organ abdomen dengan mekanisme penekanan organ abdomen dengan tulang belakang atau teregang paling sering diakibatkan kecelakaan kendaraan bermotor, yang menyebabkan pasien membutuhkan resusitasi dan penatalaksanaan lebih lanjut di rumah sakit. Pasien yang diberikan pertolongan darurat di lokasi kejadian diberikan resusitasi cairan untuk menekan angka mortalitas pasien tersebut (National Institute for Health and Care Excellence, 2004) kemudian akan ditransportasikan ke rumah sakit Sanglah, dihitung berdasarkan waktu kurang dari 60 menit. Saat pasien diterima di IRD rumah sakit dapat dinilai skoring trauma berdasarkan NISS untuk menentukan nilai > 50 menunjukkan pasien akan berisiko mengalami mortalitas (Yose, Wiargitha, dan Mahadewa, 2015). Kondisi pasien trauma abdomen yang dibawa dalam keadaan syok kelas 2 dengan kondisi akral dingin dengan suhu < 35°C dan denyut nadi > 120 kali permenit menunjukkan pasien membutuhkan resusitasi dengan cairan kristalloid dan pemberian transfusi darah (American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008). 30
31
Koagulopati adalah kerusakan atau gangguan pada sistem koagulasi yang menyebabkan peningkatan bleeding time (BT) atau peningkatan waktu pembekuan darah. Trauma menyebabkan adanya perdarahan sehingga membutuhkan resusitasi. Resusitasi menyebabkan terjadinya hemodilusi dan hipotermia sehingga terjadi koagulopati dan kembali menyebabkan perdarahan. Syok yang terjadi akibat perdarahan menyebabkan terjadinya asidosis dan hipotermia yang merangsang koagulopati dan kembali lagi terjadi perdarahan dan hal ini dikenal dengan trias kematian pada trauma. Koagulopati akut pada trauma didefinisikan sebagai nilai INR > 1,2. Pada trauma, nilai INR > 1,2 menunjukkan suatu keadaan klinis yang berhubungan erat dengan risiko yang signifikan terjadinya kematian dan kebutuhan transfusi (Davenport, 2011; Hagemo dkk, 2015). Pasien yang membutuhkan pembedahan akan menjalani protokol Damage Control Laparotomy khusus untuk pasien trauma tumpul abdomen dengan ketidakstabilan hemodinamik, dimana durasi operasi < 90 menit, penanganan > 90 menit berpotensi meningkatkan mortalitas pasien (Germanos, Gourgiotis, Villias, Bertucci, Dimopoulos, dan Salemis, 2008). Pada prosedur abdomen yang dikerjakan > 2 jam dengan pendarahan durante operasi > 1500 cc berpotensi meningkatkan koagulopati yang pada akhirnya meningkatkan mortalitas (Kozek-Langenecker, S.A., Afshari, A., Albaladejo, P., Santullano, C.A.A., Robertis, E., Filipescu, D.C., et al, 2013).
32
3.2 Konsep Penelitian
Prehospital insult Transport time
Pasien Trauma Tumpul Abdomen
Penanganan pasien di IGD rumah sakit
Durasi operasi Damage Control Surgery Jumlah pendarahan durante operasi Koagulopati
NISS Syok hipovolemik
Penanganan di kamar operasi rumah sakit
Outcome pasien
Hidup
Mati
33
3.3 Hipotesa Penelitian a. Prehospital insult merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul abdomen. b. Transport time > 60 menit merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul abdomen. c. NISS > 50 merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul abdomen. d. Syok hipovolemik merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul abdomen. e. Koagulopati ditandai INR > 1,2 merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul abdomen. f. Durasi operasi > 90 menit merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul abdomen. g. Jumlah pendarahan durante operasi > 1500 cc merupakan faktor risiko mortalitas pasien trauma tumpul abdomen.
BAB IV METODOLOGI PENELITIAN
4.1. Rancangan Penelitian Penelitian ini menggunakan rancangan cohort untuk mengetahui faktorfaktor risiko yang menyebabkan mortalitas pasien trauma tumpul abdomen. Penelitian dimulai dengan identifikasi kasus yaitu individu dengan trauma tumpul abdomen sebagai faktor risiko klinis. Selanjutnya dilakukan observasi data secara retrospektif untuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko yang berperan terhadap mortalitas pasien. Gambar 4.1.
Hidup Faktor Risiko (+) Mati Pasien trauma tumpul abdomen Hidup Faktor Risiko (-) Mati Gambar 4.1. Bagan Rancangan Penelitian
34
35
4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan melalui pengamatan rekam medis pasien di Instalasi Rekam Medis RSUP Sanglah Denpasar. Penelitian dimulai pada Januari 2015 sampai Desember 2015. 4.3. Sumber Data 4.3.1. Populasi a. Populasi target (target population) adalah semua pasien dengan trauma tumpul abdomen. b. Populasi terjangkau (accessible population) adalah semua pasien dengan trauma tumpul abdomen yang diterima di RSUP Sanglah Denpasar sejak kurun waktu terhitung Januari 2015 sampai Desember 2015. c. Sampel yang diinginkan (intended sample) adalah sampel yang dipilih dengan teknik berurutan (consecutive sampling) dari populasi terjangkau setelah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. d. Subyek yang diteliti (actual study subjects) adalah subyek yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. 4.3.2. Kriteria Inklusi Seluruh penderita berusia lebih dari 16 tahun dan kurang dari 65 tahun yang menderita trauma tumpul abdomen yang datang ke RSUP Sanglah Denpasar dan mendapatkan penatalaksanaan.
36
4.3.3. Kriteria Eksklusi a. Pasien dengan catatan medis tidak lengkap b. Pasien meninggal saat diresusitasi c. Pasien disertai trauma berat organ lain selain abdomen yang dapat menyebabkan kematian d. Pasien trauma abdomen selain trauma tumpul abdomen 4.3.4. Teknik Pengambilan Sampel Pasien yang berobat ke Instalasi Rawat Darurat (IRD) bedah RSUP Sanglah Denpasar dan memenuhi syarat sebagai sampel serta memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Sampel penelitian pada penelitian ini dipilih secara berurutan (consecutive sampling) sampai jumlah sampel yang diperlukan terpenuhi. 4.3.5. Besar Sampel Besar sampel menggunakan rumus uji hipotesa terhadap Risk Ratio (RR): (
√
)
√
Zα adalah nilai baku untuk kesalahan tipe 1 (α) sebesar 5% (1,96) Zβ adalah nilai baku untuk power penelitian 90% (0,842)
37
P2 adalah proporsi dilakukan operasi pada pasien trauma tumpul abdomen. Berdasarkan pengalaman jumlah pasien trauma tumpul abdomen yang datang dan akhirnya mengalami operasi, maka diketahui P2 sebesar 30% (0,3) RR adalah risiko relative dari yang terpapar faktor risiko untuk terjadinya mortalitas trauma tumpul abdomen dan perlunya tindakan operasi dibandingkan yang tidak terpapar faktor risiko. Diputuskan RR = 2. P1 adalah proporsi terjadinya trauma tumpul abdomen dan perlunya tindakan operasi pada yang terpapar faktor risiko. Diketahui dengan cara P2 x RR = 0,6. P adalah P rata-rata, yaitu (P1 + P2)/2 = 0,45. Q adalah 1 – P = 0,55 Berdasarkan rumus diatas didapatkan jumlah sampel total = 50. 4.4. Variabel Penelitian 4.4.1. Klasifikasi dan Identifikasi Variabel Variabel dalam penelitian ini dikelompokkan menjadi 2 kelompok variabel, yaitu: a. Variabel bebas adalah prehospital insult, transport time, NISS, syok hipovolemik, koagulopati, durasi operasi, dan jumlah pendarahan durante operasi. b. Variabel tergantung adalah mortalitas pasien.
38
4.4.2. Definisi Operasional Variabel Untuk keseragaman dan agar tidak terjadi kerancuan maka variabelvariabel yang digunakan dalam penelitian ini perlu didefinisikan. Definisi operasional dari variabel-variabel tersebut adalah sebagai berikut : a. Prehospital insult adalah pasien trauma tumpul abdomen tidak diberikan pertolongan pertama oleh petugas kesehatan yang tersertifikasi sudah pernah mengikuti BLS dan ALS, tidak diberikan resusitasi cairan berupa pemasangan akses intravena dan cairan infus sebelum pasien tersebut di transportasikan ke rumah sakit, dan tidak ditransportasikan dengan ambulans dengan fasilitas life support. (Pusponegoro, 2005) b. Trauma tumpul abdomen adalah lesi yang diakibatkan penekanan langsung pada area abdomen yang menimbulkan kerusakan organ abdomen dengan mekanisme penekanan organ abdomen dengan tulang belakang atau teregang. (Whitey, dan Yancey, 2011) c. Transport time adalah waktu yang butuhkan untuk membawa pasien trauma abdomen dari tempat kejadian menuju IRD rumah sakit > 60 menit. d. AIS adalah deskripsi trauma organ berdasarkan beratnya trauma pada organ tersebut dengan rentang skala 1-6. Skala 1 cedera minor, skala 2 moderate, skala 3 cedera serius, skala 4 cedera berat, skala 5 cedera kritis dan skala 6 cedera yang menyebabkan kematian (Chawda, Hildebrand, Pape, dan Giannoudis, 2004).
39
e. NISS adalah modifikasi dari ISS dimana NISS menghitung jumlah dari kuadrat AIS tiga organ terberat tanpa memperhitungkan bagian tubuh (Chawda, Hildebrand, Pape, dan Giannoudis, 2004). f. NISS positif menyebabkan mortalitas jika nilainya > 50. g. Syok hipovolemik adalah kondisi pasien mengalami pendarahan berpatokan pada klinis suhu tubuh < 35°C diukur dengan termometer dan nadi > 120 kali/menit (American College of Surgeons Committee on Trauma, 2008). h. Koagulopati pada trauma adalah kerusakan atau gangguan pada sistem koagulasi darah yang menyebabkan pemanjangan waktu pembekuan darah dengan INR > 1,2. Pada koagulopati akut akibat trauma, nilai INR diperiksa pada saat datang di IRD rumah sakit. (Hagemo, Christian, Stanworth, Brohi, Johanson, dan Goslings, 2015) i. INR adalah rasio antara protrombin time (PT) dengan Mean Normal Prothrombin Time (MNPT). j. Prothrombin time adalah waktu yang diperlukan untuk proses pembekuan darah jalur ekstrinsik. k. Mean Normal Protrombin Time adalah nilai tengah waktu normal dari PT. l. Durasi operasi adalah lama waktu yang dibutuhkan > 90 menit untuk mengerjakan prosedur damage control surgery yang operatornya residen jaga 2 ke atas atau spesialis bedah.
40
m. Jumlah darah yang hilang durante operasi adalah jumlah pendarahan selama prosedur operasi baik yang di gaas, mesin suction maupun estimasi darah yang tercecer di lantai kamar operasi sejumlah > 1500cc. n. Mortalitas pasien adalah kematian pasien dalam jangka waktu 5 hari setelah pasien mendapatkan penanganan surgical resuscitation (Negoi, I., Paun, S., Hostiuc, S., Stoica, B., Tanase, I., Negoi, R.N, 2015).
4.5. Instrumen Penelitian Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah: lembar pengumpul data yang digunakan untuk mengeksplorasi faktor risiko prehospital insult, transport time, NISS, syok hipovolemik, koagulopati, durasi operasi dan jumlah darah yang hilang durante operasi.
4.6. Prosedur Penelitian 4.6.1. Tahap Persiapan Sampel penderita yang didiagnosis trauma tumpul abdomen dipilih secara berurutan (consecutive). Preparasi penanganan disiapkan sesuai dengan prosedur baku penanganan trauma tumpul abdomen.
41
4.6.2. Pelaksanaan Penelitian Sebelum pelaksanaan penelitian, etika penelitian dikonsultasikan dengan Komisi Etika Penelitian Unit Penelitian dan Pengembangan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar guna mendapatkan surat kelaikan etika. Semua penderita yang didiagnosa trauma tumpul abdomen sejak bulan Januari 2015 sampai dengan Desember 2015, dievaluasi rekam medik dan diambil data yang berhubungan dengan penelitian. Semua penderita trauma abdomen diberikan penanganan medis sesuai prosedur standar operasional RSUP Sanglah.
42
4.7. Alur penelitian POPULASI TARGET : Pasien Trauma Abdomen
POPULASI TERJANGKAU : Pasien Trauma Abdomen di RSUP Sanglah
Kriteria Inklusi dan Eksklusi
SAMPEL
Faktor- faktor risiko : Prehospital insult Transport time > 60 menit NISS > 50 Syok hipovolemik Koagulopati Durasi operasi > 90menit Jumlah pendarahan durante operasi > 1500cc
Hidup
Mati
ANALISA
43
4.8. Analisis Data Analisis data pada penelitian dilakukan dalam 3 tahap : analisis univariabel, bivariabel dan multivariabel 1. Analisis univariabel, bertujuan untuk menggambarkan karakteristik subjek dan variabel penelitian. Hasil analisis univariabel ditampilkan dalam tabel distribusi tunggal. Variabel yang berskala data numerik ditampilkan menggunaka mean dan standar deviasi. Sedangkan variabel yang berskala data kategorikal ditampilkan dalam frekuensi relatif. 2. Analisis bivariabel, bertujuan untuk mengetahui hubungan antara satu variabel bebas dengan satu variabel tergantung. Analisis ini dilakukan dengan cara membuat tabel silang 2 x 2. Kemudian untuk menilai hubungan, dihitung Risk Ratio (RR). Adapun interpretasi dari RR adalah, jika RR > 1, maka variabel bebas merupakan faktor risiko terjadinya variabel tergantung. Uji statistik yang digunakan pada analisis bivariabel ini adalah chi square test pada batas kemaknaan 0.05. Penilaian kemaknaan menggunakan 95%CI dari RR dan nilai p. 3. Analisis multivariabel, analisis ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh murni satu variabel bebas terhadap 1 variabel tergantung dengan mengontrol (mengendalikan) variabel bebas lainnya yang juga mempengaruhi variabel tergantung. Analisis ini dilakukan dengan menggunakan uji regressi poisson, dengan cara memasukkan variabel bebas dengan nilai p < 0,250 berdasarkan
44
hasil analisis bivariabel. Semua variabel, dianalisis bersama – sama dan tidak ada yang dieliminasi. Metode ini disebut sebagai metode Enter. Kemaknaan secara statistik dinilai menggunakan 95% CI dari RR dan nilai p. Keseluruhan tahap analisis data tersebut menggunakan bantuan perangkat lunak statistik SPSS 21.
45
BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN
5.1. Data Karakteristik Sampel Penelitian Selama tahun 2015 tercatat 252 pasien menderita trauma tumpul abdomen dimana 230 pasien menjalani tindakan pembedahan dan 50 pasien yang memenuhi kriteria penelitian ini. Median usia pasien adalah 27 dengan usia termuda adalah 16 tahun dan usia tertua adalah 65 tahun, serta jenis kelamin laki-laki merupakan mayoritas penderita trauma tumpul abdomen mencapai 86% (Tabel 5.1)
46
Tabel 5.1 Karakteristik Sampel Penelitian Karakteristik
n (%)
Jenis Kelamin Laki-laki 43 (86) Perempuan 7 (14) Usia Median (IQR) 27 (22) Prehospital insult Ya 23 (46) Tidak 27 (54) Transport time > 60 menit Ya 36 (72) Tidak 14 (28) NISS > 50 Ya 15 (30) Tidak 35 (70) Syok Hipovolemik Ya 28 (56) Tidak 22 (44) Koagulopati Ya 25 (50) Tidak 25 (50) Durasi waktu operasi > 90 menit Ya 8 (16) Tidak 42 (84) Jumlah pendarahan durante operasi >1500cc Ya 30 (60) Tidak 20 (20) Outcome pasien Hidup 28 (56) Meninggal 22 (44)
47
5.2.
Analisis Faktor-Faktor Risiko yang menyebabkan Mortalitas Pasien Trauma Tumpul Abdomen Analisa bivariat menunjukkan faktor-faktor risiko yang menyebabkan
mortalitas pada pasien trauma tumpul abdomen adalah Prehospital insult, RR ∞ (95% CI= -, p < 0.001), NISS > 50, RR 5 (95% CI= 2,578-9,699, p < 0.001), Syok hipovolemik, RR 2,1 (95% CI= 0,986-4,453, p = 0,035), dan Koagulopati, RR 2,1 (95% CI= 1,058-4,338, p = 0,023) (Tabel 5.2). Analisa dilanjutkan secara multivariat menunjukkan bahwa faktor risiko secara utama yang berperan mempengaruhi mortalitas pada pasien trauma tumpul abdomen adalah prehospital insult dan NISS > 50, RR 4,1 (95%CI=2,027-8,228, p<0,001) (Tabel 5.3).
48
Tabel 5.2 Analisis Bivariat Faktor-Faktor Risiko yang menyebabkan Mortalitas Pasien Trauma Tumpul Abdomen Variabel Prehospital Insult* Ya Tidak Transport time > 60 menit Ya Tidak NISS > 508 Ya Tidak Syok Hipovolemik* Ya Tidak Koagulopati* Ya Tidak Durasi waktu operasi > 90 menit Ya Tidak Jumlah pendarahan durante operasi >1500cc Ya Tidak
Mortalitas Ya Tidak (n=22) (n=28)
RR
95% CI
Nilai p
∞
-
< 0.001
22 (95,7) 0 (0,0)
1 (4,3) 27 (100,0)
18 (50,0) 4 (28,6)
18 (50,0) 10 (71,4)
1,75
0,7184,263
0,171
15 (100,0) 7 (20,0)
0 (0,0) 28 (80,0)
5
2,5789,699
< 0,001
16 (57,1) 6 (27,3)
12 (42,9) 16 (72,7)
2,1
0,9864,453
0,035
15 (60,0) 7 (28,0)
10 (40,0) 18 (72,0)
2,1
1,0584,338
0,023
6 (75,0) 16 (38,1)
2 (25,0) 26 (61,9)
2,0
1,1303,431
0,062
16 (53,3) 6 (30,0)
14 (46,7) 14 (70,0)
1,8
0,8413,758
0,103
49
Tabel 5.3 Analisis Multivariat Faktor-Faktor Risiko yang menyebabkan Mortalitas Pasien Trauma Tumpul Abdomen Variabel
RR
95% CI
Nilai p
4,1
2,027-8,228
< 0,001
1,6
0,550-4,529
0,397
1,3
0,717-2,348
0,390
1,4
0,778-2,378
0,280
Durasi waktu operasi > 90 menit
1,7
0,821-3,413
0,156
Jumlah pendarahan durante operasi >1500cc
0,8
0,382-1,555
0,467
NISS > 50* Transport time > 60 menit Syok Hipovolemik Koagulopati
5.3.
Pembahasan Prehospital insult seperti yang disampaikan dalam kajian pustaka
sebelumnya, pengertiannya tidak diberikan pertolongan pertama oleh petugas kesehatan yang tersertifikasi sudah pernah mengikuti BLS dan ALS, tidak diberikan resusitasi cairan berupa pemasangan akses intravena dan cairan infus sebelum pasien tersebut di transportasikan ke rumah sakit, dan tidak ditransportasikan dengan ambulans dengan fasilitas life support merupakan faktor risiko utama mempengaruhi mortalitas pada pasien trauma tumpul abdomen, hasil ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan Murad et al (2012) selama periode 1997-2006 pada 2788 pasien
50
trauma, hasilnya dengan penanganan prehospital yang baik berupa simple life support pada pasien dengan penanganan permasalahan airway, lesi pada dada dan pendarahan mampu menekan angka mortalitas dari 17% (95% CI 15-19) menjadi 4% (95% CI 3.5-5) serta penelitian meta analisa yang dikerjakan Henry dan Lawrence (2012) dikatakan sistem trauma prehospital yang dijalankan dibeberapa negara berkembang sampai Desember 2010 mampu menekan angka mortalitas sebanyak 25% (RR 0.75; 95% CI, 0.66–0.85). Secara teori dikatakan fase prehospital yang meliputi menjaga patensi jalan nafas, kontrol pendarahan eksternal dan syok, immobilisasi pasien, mencari informasi mekanisme injury pasien, riwayat penyakit sebelumnya, mengabarkan ke tempat rujukan yang dituju bahwa akan ada rujukan pasien, transpor ke fasilitas kesehatan yang berkualifikasi seperti trauma center mampu mendiagnosis secara tepat dan cepat sehingga dapat diberikan penatalaksanaan pada akhirnya dapat menekan angka mortalitas pasien trauma (Esposito, dan Brasel 2013). Prehospital insult berkaitan dengan syok hipovolemik, durasi operasi > 90 menit dan koagulopati menimbulkan mortalitas pada pasien trauma tumpul abdomen melalui mekanisme penundaan pada pemberian penanganan sumbatan jalan nafas akan menyebabkan pasien hipoksia menimbulkan lesi permanen pada otak bahkan mortalitas dalam hitungan detik-menit, sedangkan penundaan penanganan masalah pada pernafasan dan ventilasi akan menimbulkan gangguan oksigenasi di tingkat selular akibatnya terjadi hipoksia yang berlanjut menjadi asidosis metabolik apabila kondisi ini berkepanjangan akan memicu terjadinya hipotermia pada pasien dan pada
51
akhirnya terjadi proses koagulopati yang dikenal dengan trias kematian, apabila pasien ini membutuhkan penanganan surgical resuscitation akan berpotensi memperlama durasi operasi (John et al, 2008). Penundaan penanganan pasien trauma juga menimbulkan pendarahan yang tidak terkontrol pada akhirnya pasien akan mengalami syok hipovolemik yang berkepanjangan sehingga memicu pula terjadinya koagulopati dan berakhir pada mortalitas pasien. Hal ini sesuai dengan rekomendasi yang dikeluarkan Spahn et al (2013) yaitu pemakaian tourniquet untuk menghentikan pendarahan yang mengancam nyawa pada pasien dengan patah tulang terbuka di setting prabedah (Grade 1B), pada pasien dengan syok hemorrhagik dan sumber pendarahan jelas yang sedang berlangsung harus segera menjalani prosedur kontrol pendarahan kecuali sudah dikerjakan resusitasi awal yang adekuat (Grade 1B). Prehospital insult pada penelitian ini mencerminkan nilai mutlak sebagai faktor risiko penyebab mortalitas pada pasien trauma tumpul abdomen hal ini bisa dikarenakan pengambilan data yang dilakukan secara retrospektif sehingga kemungkinan memberikan informasi yang kurang akurat. Analisa bivariat menunjukkan variabel durasi waktu operasi > 90 menit, RR 2,0, 95%CI=1,130-3,431, p=0,062 dapat kita anggap sebagai variabel yang turut berperan menimbulkan mortalitas pada pasien trauma tumpul abdomen karena jumlah sampel yang diambil pada penelitian termasuk terbatas sehingga bila jumlah sampelnya diperbesar, ada kemungkinan variabel ini bermakna secara statistik. Sesuai pembahasan sebelumnya adanya prehospital insult dan jumlah organ abdomen yang
52
terdampak trauma banyak akan menyebabkan durasi damage control laparotomy yang dikerjakan turut memanjang. NISS > 50 artinya pasien yang menderita trauma tumpul abdomen yang mengalami lesi pada satu atau lebih organ abdomen dan organ selain abdomen yang derajat keparahannya tidak berperan utama mempengaruhi mortalitas pada pasien trauma tumpul abdomen (sesuai kriteria inklusi penelitian ini) yang skornya > 50 (RR = 4.1, 95%CI 2,027-8,228, p < 0,001) merupakan faktor risiko utama yang mempengaruhi mortalitas pada pasien trauma tumpul abdomen, hasil ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan Mica et al (2013) yang melakukan penelitian retrospektif pada total 770 pasien yang masuk ke trauma center di Helsinki menunjukkan bahwa analisa kurva ROC yang membandingkan nilai pasien yang meninggal selama 72 jam pertama dengan pasien yang bertahan selama lebih dari 3 hari AUC NISS 0.68 (95%CI 0.61-0.74) walaupun masih kurang dari 0.7 akan tetapi mampu menunjukkan relatif peningkatan mortalitas pada pasien dengan NISS > 50, sehingga NISS > 50 dapat digunakan sebagai prediktor pasien trauma yang akan mengalami mortalitas. Para pasien trauma tumpul abdomen yang memenuhi kriteria inklusi penelitian ini yang memiliki NISS > 50 berkaitan dengan syok hipovolemik, durasi operasi > 90 menit dan koagulopati dapat menyebabkan mortalitas pada pasien trauma tumpul abdomen karena lesi pada satu atau lebih organ abdomen terutama organ solid yang sering terdampak seperti lien dan hepar akan menyebabkan pasien
53
cepat jatuh dalam kondisi syok hipovolemik dan apabila kondisi ini tidak segera diresusitasi akan menyebabkan pasien mengalami koagulopati yang menyebabkan mortalitas, demikian pula saat melakukan surgical resuscitation pada pasien dengan multiple injury membutuhkan durasi operasi yang panjang terlebih saat pasien mengalami asidosis dan koagulopati (Fabian et al, 2013). Implikasi hasil penelitian ini terhadap perbaikan penatalaksanaan pasien adalah sektor prehospital dalam penanganan pasien sebaiknya diperbaiki berupa keberadaan personel kesehatan yang tersertifikasi minimal BLS, sistem rujukan pasien, response time saat menemukan pasien diperpendek, dan transportasi pasien ke rumah sakit terdekat yang cepat serta menggunakan ambulans yang dilengkapi peralatan life support, pasien yang menderita trauma tumpul abdomen perlu dipikirkan kemungkinan pasien tersebut menderita multiple injury dalam rongga abdomennya sehingga perlu diberikan resusitasi segera dan perujukan ke rumah sakit yang dilengkapi trauma center. Keterbatasan yang dijumpai peneliti selama menjalankan penelitian ini adalah jumlah sampel yang sedikit, cara pengambilan sampel dalam rentang waktu yang terbatas dan jenis-jenis variabel lain yang tidak diteliti seperti masing-masing variabel yang termasuk dalam prehospital insult yaitu kualifikasi tenaga medis penolong, resusitasi cairan yang diberikan, alat transport pasien, waktu respon saat kejadian (sebagai residual confounding variabel) sedangkan kelebihan penelitian ini adalah penelitian ini berbasis klinis sehingga hasil penelitian ini applicable.
54
BAB VI SIMPULAN DAN SARAN
6.1 Simpulan 1. Prehospital insult dan NISS > 50 terbukti secara statistik mempengaruhi mortalitas pasien trauma tumpul abdomen di RSUP Sanglah Denpasar. 2. Faktor-faktor risiko lain seperti transport time > 60 menit dan jumlah pendarahan durante operasi > 1500cc tidak terbukti kuat secara statistik, sedangkan syok hipovolemik, durasi operasi > 90 menit, dan koagulopati berkaitan dengan faktor risiko diatas sebagai faktor-faktor risiko yang mempengaruhi mortalitas pasien trauma tumpul abdomen di RSUP Sanglah Denpasar. 6.2 Saran 1. Masalah penatalaksaan sektor prehospital perlu mendapatkan perbaikan yang melibatkan pemerintah dan manajemen rumah sakit. 2. Penerapan NISS untuk membantu dokter menentukan prioritas penanganan triage pasien di IGD rumah sakit.
DAFTAR PUSTAKA Ahrenholz, D.H. 2013. Temperature-Related Syndromes : Hyperthermia, Hypothermia, and Frostbite. In : Mattox, K.L., Moore, E.E., Feliciano, D.V., editors. Trauma. 7th. Ed. New York: The McGraw-Hill Companies. p. 938-1035. Anonim. 2015. Rekapitulasi Tindakan Operasi OK IRD RS Sanglah tahun 2015. American College of Surgeons Committee on Trauma. 2008. Abdominal and Pelvic Trauma. In : Fildes, J., editor. Advanced Trauma Life Support. 8th. Ed. USA : American College of Surgeons Committee on Trauma. p. 111-129. Baker SP. Advances and adventures in injury prevention. J Trauma: Injury Infect Crit Care 42:369-73, 1997. Becher, R.D., Meredith, J.W.,dan Kilgo, P.D. 2013. Injury Severity Scoring and Outcomes Research. In : Mattox, K.L., Moore, E.E., Feliciano, D.V., editors. Trauma. 7th. Ed. New York: The McGraw-Hill Companies. p. 77- 90. Blackwell, T.H., Kaufman, J.S. Response time effectiveness: comparison of response time and survival in an urban EMS system. Acad Emerg Med 2002;9:288-295. Brandon, H., Holcom, J.B., dan Schreiber, M.A. 2007. Coagulopathy: Its Pathophysiology and Treatment in the Injured Patient. USA: World Journal of Surgery; 31: 1055–1064. Brzozowski, M., Hans, L. The Secondary Trauma Survey. In : Hans, L., Mawji, Y., editors. The ABC’s of Emergency Medicine. 12 th. Ed. Toronto. p. 212-214. Carlowe J. Ambulance service puts too much emphasis on response time to detriment of overall care, says National Audit Office. BMJ. 2011;342:d3672. Chawda, M.N., Hildebrand, F., Pape, H.C., dan Giannoudis, P.V. 2004. Predicting Outcome After Multiple Trauma: Which Scoring System?. United Kingdom. Elsevier Ltd. The International Journal of The Care of The Injured. 35, 347-358.
55
56
Cho, Y., Judson, R., Cho, K.G.Y., Santos, M., Walsh, M., Pascoe, D. 2012. Blunt Abdominal Trauma. The Royal Melbourne Hospital-Trauma Service Guidelines. Clarke, J.R., Trooskin, S.Z., Doshi, P.J. Time to laparotomy for intraabdonimal bleeding from trauma does affect survival for delays up to 90 minutes. J Trauma 2002;52:420-425. Cook, T.M., MacDougall-Davis, S.R. Complications and failure of airway management. Br. J. Anaesth. (2012) 109 (suppl 1): i68-i85. doi: 10.1093/bja/aes393 Cowley, R.A., Hudson, F, Scanlan, E. An economical and proved helicopter program for transporting the emergency critically ill and injured patient in Maryland. J Trauma. 1973; 13:1029–38. Cryer, H.M. 2009. Blood Transfusion and Alternate Therapies. In : Wong, J., Garden, O.J., Csendes, A., Buchler, M.W., Sarr, M.G., Bland, K.L., editors. General Surgery Principles and International Practice. 2nd. Ed. Springer-Verlag London. p. 43-53. Danzl, D.F. 2008. Hypothermia and Frostbite. In : Fauci, A.S., Kasper, D.L., Longo, D.L., Braunwald, E., Hauser, S.L., Jameson, J.L., Loscalzo, J., editors. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th. Ed. New York: McGraw-Hill. Chapter : 20. Davenport, R., Mansion, J., Henry, D., Platton, S., Coates, A., dan Allard, S. 2011. Functional Definition and Characterisation of Acute Traumatic Coagulopathy. Critical Care Medicine; PMC; 39(12): 2652–2658. Do, Y.K., Foo, K, Ng, Y.Y., Ong, M.E.H. a Quantile Regression Analysis of Ambulance Response Time. Prehospital Emergency Care. 2013;Early Online: 17. Eldar, S., dan Charles, E.S. 2004. Hypothermia in trauma victims – friend or foe?. Ohio: Indian Journal Critical Care Medicine. Vol 8 Issue 2. Emery, M.T. 2014. Abdominal Trauma. In : Sherman, S.C., Weber, J.M., Patwari, R.G., Schindlbek, M.A., editors. Clinical Emergency Medicine. New York: The McGraw-Hill Companies. p. 381-386. Esposito, T.J., Brasel, K.J. 2013. Epidemiology. In : Mattox, K.L., Moore, E.E., Feliciano, D.V., editors. Trauma. 7th. Ed. New York: The McGraw-Hill Companies. p. 18-35.
57
Fabian, T.C., Bee, T.K. 2013. Liver and Biliary Tract. In : Mattox, K.L., Moore, E.E., Feliciano, D.V., editors. Trauma. 7th. Ed. New York: The McGraw-Hill Companies. p. 539-635. Ferrada, R., Rivera, D., Ferrada, P. 2009. Blunt Abdominal Trauma. In : Wong, J., Garden, O.J., Csendes, A., Buchler, M.W., Sarr, M.G., Bland, K.L., editors. General Surgery Principles and International Practice. 2nd. Ed. Springer-Verlag London. p. 144-160. Germanos, S., Gourgiotis, S., Villias, C., Bertucci, M., Dimopoulos, N., Salemis, N. Damage control surgery in the abdomen: An approach for the management of severe injured patients. International Journal of Surgery (2008) 6, 246-252. Hagemo, J.S., Christian, S.C., Stanworth, S.J., Brohi, K., Johanson, P.I., Goslings, J.C., Naess, P.A., dan Gaarder, C. 2015. Detection of Acute Traumatic Coagulopathy and Massive Transfusion Requirements by Means of Rotational Thromboelastometry: an International Prospective Validation Study. Norwegia: BioMed Central. Critical Care 19;97. Hemmila, M.R., Wahl, W.L. 2010. Management of the Injured Patient. In : Doherty, G.M., contributor and editor. Current Diagnosis & Treatment : Surgery. 13th. Ed. New York: McGraw-Hill. Chapter : 9. Henry, J.A., Reingold, A.L. Prehospital trauma systems reduce mortality in developing countries: A systematic review and meta-analysis. Journal of Trauma and Acute Care Surgery: July 2012 - Volume 73 - Issue 1 - p 261–268 John, R.H., Brohi, K., Dutton, R.P., Hauser, C.J., Holcomb, J.B., Kluger, Y., Jones, K.M., Parr, M.J., Rizoli, S.B., Yukioka, T., Hoyt, D.B., dan Bouillon, B. 2008. The Coagulopathy of Trauma: A Review of Mechanisms. Lippincott Williams and Wilkins: The Journal of Trauma, Injury, Infection and Critical Care. p 748-754. Kashuk. 2008. Postinjury Life Threatening Coagulopathy: Is 1:1 Fresh Frozen Plasma: Packed Red Blood Cells the Answer? Volume 65:261-271. The Journal of TRAUMA® Injury, Infection, and Critical Care. [cited 2015 Jan. 5]. Available from : www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18695460. Keel, M., Labler, L., Trentz, O. “Damage Control” in Severely Injured Patients Why, When, and How? Eur J Trau ma 2005;31:212–21. Kobayashi, L, Coimbra, R, Hoyt, D. 2015. Trauma and the Injured Patient. In : Cuschieri, A., Hanna, G. B., editors. Essential Surgical Practice : Higher
58
Surgical Training in General Surgery. 5th. Ed. Florida: CRC Press Taylor & Francis Group. p. 301-305. Kozek-Langenecker, S.A., Afshari, A., Albaladejo, P., Santullano, C.A.A., Robertis, E., Filipescu, D.C., et al. Management of severe perioperative bleeding Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013; 30:270–382. Lerner E.B., Moscati, R. M. The Golden Hour : Scientific Fact or Medical “Urban Legend”? Academic Emergency Medicine. 2001;8:758-760. Lim SH, Anantharaman V. Emergency medicine in Singapore: past, present, and future. Ann Emerg Med. 1999;33:338–43. Mac Kinnon D. 2012. Trauma Resuscitation. In : Hans, L., Mawji, Y., editors. The ABC’s of Emergency Medicine. 12 th. Ed. Toronto. p. 206-211. Markum, A.H. 2002. Ilmu Kesehatan Anak Jilid 1. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal 30-33. Murad, M.K., Larsen, S., Husum, H. Prehospital trauma care reduces mortality : Ten year results from a time-cohort and trauma audit study in Iraq. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2012 20:13. National Institute for Health and Care Excellence. 2004. Pre-hospital initiation of fluid replacement therapy in trauma. [cited 2016 Feb. 23] Available from : https://www.nice.org.uk/guidance/ta74. Negoi, I., Paun, S., Hostiuc, S., Stoica, B., Tanase, I., Negoi, R.N. Mortality after acute trauma: Progressive decreasing rather than a trimodal distribution. Journal of Acute Disease 2015; 4(3): 205–209. O’Keefe, G, Jurkovich, G.J. 2001. Measurement of Injury Severity and CoMorbidity. In : Injury Control. Rivara FP, Cummings P, Koepsell TD, Grossman DC, Maier RV (eds). Cambridge University Press. Peleg K, Pliskin JS. A geographic information system simulation model of EMS: reducing ambulance response time. Am J Emerg Med. 2004;22:164–70. Peitzman, A. B., Piper, G.L. 2014. Blunt Abdominal Trauma. In : Cameron, J. L., Cameron, A. M., editors. Current Surgical Therapy. 11th. Ed. New York : Saunders Elsevier Company. p. 918-1057.
59
Pons, P.T., Haukoos, J.S., Bludworth, W. Paramedic response time: does it affect patient survival? Acad Emerg Med 2005;12:594-600. Pons, P.T., Markovchick, V.J. Eight minutes or less: does the ambulance response time guideline impact trauma patient outcome? J Emerg Med. 2002;23:43–8. Pusponegoro, A., Pitt, E. Prehospital care in Indonesia. Emerg Med J 2005;22:144–147 Reiff, D.A., Rue III, L.W. 2009. Initial Evaluation of The Trauma Patient. In : Wong, J., Garden, O.J., Csendes, A., Buchler, M.W., Sarr, M.G., Bland, K.L., editors. General Surgery Principles and International Practice. 2nd. Ed. Springer-Verlag London. p. 75-86. Samplais, J.S., Lavoie, A., Williams, J.I. Impact of on-site care, prehospital time, and level of in-hospital care on survival in severely injured patients. J Trauma 1993;34:252-261. Spahn, D.R., Bouillon, B., Cerny, V., Coats, T.J., Duranteau, J., FernándezMondéjar, E, dkk. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Critical Care 2013, 17:R76. Staf Direktur Jenderal Perhubungan Darat. 2014. Perhubungan Darat dalam Angka 2013. [Diakses 15 Desember 2015]. Diunduh dari : https://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad= rja&uact=8&ved=0ahUKEwit1POU7tzJAhWJGY4KHVTkCc0QFggnMAI&url= http%3A%2F%2Fhubdat.dephub.go.id%2Fdata-a-informasi%2Fpdda%2Ftahun2014%2Fdownload&usg=AFQjCNGqY23kMVkAqpP8ACcTzNDNuggoIg Thorsen, K., Ringdal, K.G., Strand, K., Soreide, E., Hagemo, J., dan Soreide, K. 2011. Clinical and cellular effects of hypothermia, acidosis and coagulopathy in major injury. Wiley Online Library; 98:894-907. Tieu, B.H., Holcom, J.B., dan Schreiber, M.A. 2007. Coagulopathy: Its Pathophysiology and Treatment in the Injured Patient. USA: World Journal of Surgery; 31: 1055–1064. Tohira, H., Jacobs, I., Mountain, D., Gibson., dan Yeo, A. Systematic review of predictive performance of injury severity scoring tools Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2012, 20:63. White, M., Yancey, A.H. 2011. Abdominal Trauma. [serial online]. [Diakses 15 Desember 2015]. Diunduh dari : URL :
60
http://www.learningace.com/doc/2739018/3acd32e1eb55b158a0ca84aa051a79d7/ phtls-7th-edition-pretest-ver-1-3-jan-2011. p236 Widodo, S.K., Budha, K. Pemakaian Sistem Skor untuk Mengukur Angka Kelangsungan Hidup Pasien Trauma Multipel di Rumah Sakit Sanglah Denpasar [Tesis]. Udayana Press; 2002. Yose, K., Wiargitha, K., Mahadewa, T.G.B. Validitas New Injury Severity Score (NISS) dalam Mendeteksi Terjadinya Koagulopati pada Pasien Multiple Trauma [Tesis]. Udayana Press; 2015.
61
LAMPIRAN – LAMPIRAN
LAMPIRAN 1. Surat Kelaikan Etik
62
LAMPIRAN 2. Surat Ijin Penelitian
63
LAMPIRAN 3. Data Subyek Penelitian
64
65
LAMPIRAN 4. Hasil Analisis Data Case Processing Summary Cases Valid N
Missing
Percent
USIA (th)
50
N
Total
Percent
100.0%
0
N
0.0%
Percent 50
100.0%
Descriptives Statistic Mean
30.42
95% Confidence Interval for
Lower Bound
26.49
Mean
Upper Bound
34.35
5% Trimmed Mean
29.36
Median
27.00
Variance USIA (th)
Std. Error 1.956
191.351
Std. Deviation
13.833
Minimum
16
Maximum
65
Range
49
Interquartile Range
22
Skewness
.990
.337
Kurtosis
.105
.662
Tests of Normality a
Kolmogorov-Smirnov Statistic USIA (th)
.161
df
Shapiro-Wilk
Sig. 50
a. Lilliefors Significance Correction
.002
Statistic .874
df
Sig. 50
.000
66
Frequencies Statistics Prehospital
Transport Time
Insult
>60mnt
Valid
NISS>50
Syok
Koagulopati
Hipovolemik
50
50
50
50
50
0
0
0
0
0
N Missing
Statistics Durasi operasi >90mnt Valid
Blood Loss >1500cc
Outcome
50
50
50
0
0
0
N Missing
Frequency Table Prehospital Insult Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
Ya
23
46.0
46.0
46.0
Tidak
27
54.0
54.0
100.0
Total
50
100.0
100.0
Transport Time >60mnt Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
Ya
36
72.0
72.0
72.0
Tidak
14
28.0
28.0
100.0
Total
50
100.0
100.0
NISS>50 Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
Ya
15
30.0
30.0
30.0
Tidak
35
70.0
70.0
100.0
Total
50
100.0
100.0
67
Syok Hipovolemik Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
Ya
28
56.0
56.0
56.0
Tidak
22
44.0
44.0
100.0
Total
50
100.0
100.0
Koagulopati Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
Ya
25
50.0
50.0
50.0
Tidak
25
50.0
50.0
100.0
Total
50
100.0
100.0
Durasi operasi >90mnt Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Ya Valid
8
16.0
16.0
16.0
Tidak
42
84.0
84.0
100.0
Total
50
100.0
100.0
Blood Loss >1500cc Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
Ya
30
60.0
60.0
60.0
Tidak
20
40.0
40.0
100.0
Total
50
100.0
100.0
68
Outcome Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
Mati
22
44.0
44.0
44.0
Hidup
28
56.0
56.0
100.0
Total
50
100.0
100.0
Crosstabs Case Processing Summary Cases Valid N
Missing
Percent
N
Total
Percent
N
Percent
Prehospital Insult * Outcome
50
100.0%
0
0.0%
50
100.0%
Transport Time >60mnt *
50
100.0%
0
0.0%
50
100.0%
NISS>50 * Outcome
50
100.0%
0
0.0%
50
100.0%
Syok Hipovolemik *
50
100.0%
0
0.0%
50
100.0%
Koagulopati * Outcome
50
100.0%
0
0.0%
50
100.0%
Durasi operasi >90mnt *
50
100.0%
0
0.0%
50
100.0%
50
100.0%
0
0.0%
50
100.0%
Outcome
Outcome
Outcome Blood Loss >1500cc * Outcome
69
Prehospital Insult * Outcome Crosstab Outcome Mati Count
Total
Hidup 22
1
23
95.7%
4.3%
100.0%
0
27
27
0.0%
100.0%
100.0%
22
28
50
44.0%
56.0%
100.0%
Ya % within Prehospital Insult Prehospital Insult Count Tidak % within Prehospital Insult Count Total % within Prehospital Insult
Chi-Square Tests Value
Pearson Chi-Square Continuity Correction
df
Likelihood Ratio
Exact Sig. (2-
Exact Sig. (1-
sided)
sided)
sided)
a
1
.000
42.318
1
.000
60.366
1
.000
46.118 b
Asymp. Sig. (2-
Fisher's Exact Test
.000
Linear-by-Linear Association N of Valid Cases
45.196
1
.000
50
a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 10.12. b. Computed only for a 2x2 table
Risk Estimate Value
95% Confidence Interval Lower
For cohort Outcome = Hidup N of Valid Cases
.043 50
.006
Upper .296
.000
70
Transport Time >60mnt * Outcome Crosstab Outcome Mati Count Ya
% within Transport Time
Total
Hidup 18
18
36
50.0%
50.0%
100.0%
4
10
14
28.6%
71.4%
100.0%
22
28
50
44.0%
56.0%
100.0%
>60mnt Transport Time >60mnt Count Tidak
% within Transport Time >60mnt Count
Total
% within Transport Time >60mnt
Chi-Square Tests Value
Pearson Chi-Square Continuity Correction
df
Likelihood Ratio
Exact Sig. (2-
Exact Sig.
sided)
sided)
(1-sided)
a
1
.171
1.109
1
.292
1.935
1
.164
1.878 b
Asymp. Sig. (2-
Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases
.215 1.841
1
.175
50
a.
0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6.16.
b.
Computed only for a 2x2 table
.146
71
Risk Estimate Value
95% Confidence Interval Lower
Odds Ratio for Transport
Upper
2.500
.661
9.461
1.750
.718
4.263
.700
.440
1.115
Time >60mnt (Ya / Tidak) For cohort Outcome = Mati For cohort Outcome = Hidup N of Valid Cases
50
NISS>50 * Outcome Crosstab Outcome Mati Count
Total
Hidup 15
0
15
100.0%
0.0%
100.0%
7
28
35
20.0%
80.0%
100.0%
22
28
50
44.0%
56.0%
100.0%
Ya % within NISS>50 NISS>50 Count Tidak % within NISS>50 Count Total % within NISS>50
Chi-Square Tests Value
Pearson Chi-Square Continuity Correction
df
Likelihood Ratio
Exact Sig. (2-
Exact Sig. (1-
sided)
sided)
sided)
a
1
.000
24.123
1
.000
33.565
1
.000
27.273 b
Asymp. Sig. (2-
Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases
.000 26.727
1
.000
50
a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6.60. b. Computed only for a 2x2 table
.000
72
Risk Estimate Value
95% Confidence Interval Lower
For cohort Outcome = Mati
5.000
N of Valid Cases
Upper
2.578
9.699
50
Syok Hipovolemik * Outcome
Crosstab Outcome Mati Count
Total
Hidup 16
12
28
57.1%
42.9%
100.0%
6
16
22
27.3%
72.7%
100.0%
22
28
50
44.0%
56.0%
100.0%
Ya % within Syok Hipovolemik Syok Hipovolemik Count Tidak % within Syok Hipovolemik Count Total % within Syok Hipovolemik
Chi-Square Tests Value
Pearson Chi-Square Continuity Correction
df
Likelihood Ratio
Exact Sig. (2-
Exact Sig. (1-
sided)
sided)
sided)
a
1
.035
3.331
1
.068
4.568
1
.033
4.461 b
Asymp. Sig. (2-
Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases
.047 4.372
1
.037
50
a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 9.68. b. Computed only for a 2x2 table
.033
73
Risk Estimate Value
95% Confidence Interval Lower
Odds Ratio for Syok
Upper
3.556
1.071
11.808
2.095
.986
4.453
.589
.358
.970
Hipovolemik (Ya / Tidak) For cohort Outcome = Mati For cohort Outcome = Hidup N of Valid Cases
50
Koagulopati * Outcome Crosstab Outcome Mati Count
Total
Hidup 15
10
25
60.0%
40.0%
100.0%
7
18
25
28.0%
72.0%
100.0%
22
28
50
44.0%
56.0%
100.0%
Ya % within Koagulopati Koagulopati Count Tidak % within Koagulopati Count Total % within Koagulopati
Chi-Square Tests Value
Pearson Chi-Square Continuity Correction
df
Likelihood Ratio
Exact Sig. (2-
Exact Sig. (1-
sided)
sided)
sided)
a
1
.023
3.977
1
.046
5.295
1
.021
5.195 b
Asymp. Sig. (2-
Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases
.045 5.091
1
.024
50
a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 11.00. b. Computed only for a 2x2 table
.023
74
Risk Estimate Value
95% Confidence Interval Lower
Odds Ratio for Koagulopati
Upper
3.857
1.180
12.606
2.143
1.058
4.338
.556
.324
.952
(Ya / Tidak) For cohort Outcome = Mati For cohort Outcome = Hidup N of Valid Cases
50
Durasi operasi >90mnt * Outcome Crosstab Outcome Mati Count Ya
% within Durasi operasi
Total
Hidup 6
2
8
75.0%
25.0%
100.0%
16
26
42
38.1%
61.9%
100.0%
22
28
50
44.0%
56.0%
100.0%
>90mnt Durasi operasi >90mnt Count Tidak
% within Durasi operasi >90mnt Count
Total
% within Durasi operasi >90mnt
Chi-Square Tests Value
Pearson Chi-Square Continuity Correction
df
Likelihood Ratio
Exact Sig. (2-
Exact Sig. (1-
sided)
sided)
sided)
a
1
.054
2.368
1
.124
3.775
1
.052
3.714 b
Asymp. Sig. (2-
Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases
.116 3.640
1
.056
50
a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3.52. b. Computed only for a 2x2 table
.062
75
Risk Estimate Value
95% Confidence Interval Lower
Odds Ratio for Durasi
Upper
4.875
.875
27.149
1.969
1.130
3.431
.404
.119
1.373
operasi >90mnt (Ya / Tidak) For cohort Outcome = Mati For cohort Outcome = Hidup N of Valid Cases
50
Blood Loss >1500cc * Outcome Crosstab Outcome Mati Count Ya
% within Blood Loss
Total
Hidup 16
14
30
53.3%
46.7%
100.0%
6
14
20
30.0%
70.0%
100.0%
22
28
50
44.0%
56.0%
100.0%
>1500cc Blood Loss >1500cc Count Tidak
% within Blood Loss >1500cc Count
Total
% within Blood Loss >1500cc Chi-Square Tests Value
Pearson Chi-Square Continuity Correction
df
Likelihood Ratio
Exact Sig. (2-
Exact Sig. (1-
sided)
sided)
sided)
a
1
.103
1.789
1
.181
2.703
1
.100
2.652 b
Asymp. Sig. (2-
Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases
.148 2.598
1
.107
50
a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 8.80. b. Computed only for a 2x2 table
.090
76
Risk Estimate Value
95% Confidence Interval Lower
Odds Ratio for Blood Loss
Upper
2.667
.807
8.814
1.778
.841
3.758
.667
.413
1.075
>1500cc (Ya / Tidak) For cohort Outcome = Mati For cohort Outcome = Hidup N of Valid Cases
50
Generalized Linear Models Model Information Dependent Variable
Outcome
Probability Distribution
Poisson
Link Function
Log
Case Processing Summary N
Percent
Included
50
100.0%
Excluded
0
0.0%
50
100.0%
Total
77
Categorical Variable Information N
Transport Time >60mnt
NISS>50
Syok Hipovolemik
Percent
Ya
36
72.0%
0
14
28.0%
Total
50
100.0%
Ya
15
30.0%
0
35
70.0%
Total
50
100.0%
Ya
28
56.0%
0
22
44.0%
Total
50
100.0%
Ya
25
50.0%
0
25
50.0%
Total
50
100.0%
8
16.0%
0
42
84.0%
Total
50
100.0%
Ya
30
60.0%
0
20
40.0%
Total
50
100.0%
Factor Koagulopati
Ya Durasi operasi >90mnt
Blood Loss >1500cc
Continuous Variable Information N Dependent Variable
Outcome
Minimum 50
0
Maximum 1
Mean .44
Std. Deviation .501
78
Goodness of Fit
a
Value
df
Value/df
Deviance
21.055
43
Scaled Deviance
21.055
43
Pearson Chi-Square
27.099
43
Scaled Pearson Chi-Square
27.099
43
Log Likelihood
b
.490
.630
-32.528
Akaike's Information
79.055
Criterion (AIC) Finite Sample Corrected AIC
81.722
(AICC) Bayesian Information
92.439
Criterion (BIC) Consistent AIC (CAIC)
99.439
Dependent Variable: Outcome Model: (Intercept), TransportTime60mnt, NISS50, SyokHipovolemik, Koagulopati, Durasioperasi90mnt, BloodLoss1500cc
a
a. Information criteria are in small-is-better form. b. The full log likelihood function is displayed and used in computing information criteria.
Omnibus Test Likelihood Ratio
a
df
Sig.
Chi-Square 15.068
6
.020
Dependent Variable: Outcome Model: (Intercept), TransportTime60mnt, NISS50, SyokHipovolemik, Koagulopati, Durasioperasi90mnt, BloodLoss1500cc a.
a
Compares the fitted model against the intercept-only model.
79
Tests of Model Effects Source
Type III Wald Chi-
df
Sig.
Square (Intercept)
13.554
1
.000
.718
1
.397
15.505
1
.000
.740
1
.390
Koagulopati
1.166
1
.280
Durasioperasi90mnt
2.009
1
.156
.528
1
.467
TransportTime60mnt NISS50 SyokHipovolemik
BloodLoss1500cc Dependent Variable: Outcome
Model: (Intercept), TransportTime60mnt, NISS50, SyokHipovolemik, Koagulopati, Durasioperasi90mnt, BloodLoss1500cc
Parameter Estimates Parameter
B
Std. Error
95% Wald Confidence Interval Lower
Hypothesis Test
Upper
Wald ChiSquare
(Intercept)
-2.161
.7140
-3.561
-.762
9.166
[TransportTime60mnt=1]
.456
.5380
-.599
1.510
.718
[TransportTime60mnt=0]
a
.
.
.
.
[NISS50=1]
1.407
.3574
.707
2.108
15.505
[NISS50=0]
a
.
.
.
.
[SyokHipovolemik=1]
.260
.3026
-.333
.853
.740
[SyokHipovolemik=0]
a
.
.
.
.
[Koagulopati=1]
.308
.2850
-.251
.866
1.166
[Koagulopati=0]
a
.
.
.
.
[Durasioperasi90mnt=1]
.515
.3635
-.197
1.228
2.009
[Durasioperasi90mnt=0]
a
.
.
.
.
[BloodLoss1500cc=1]
-.260
.3579
-.962
.441
.528
[BloodLoss1500cc=0]
0
a
.
.
.
.
1
b
(Scale)
0
0
0
0
0
80
Parameter Estimates Parameter
Exp(B)
95% Wald Confidence Interval for
Hypothesis Test df
Exp(B)
Sig.
Lower
Upper
(Intercept)
1
.002
.115
.028
.467
[TransportTime60mnt=1]
1
.397
1.578
.550
4.529
[TransportTime60mnt=0]
.
a
.
1
.
.
[NISS50=1]
1
.000
4.084
2.027
8.228
[NISS50=0]
.
a
.
1
.
.
[SyokHipovolemik=1]
1
.390
1.297
.717
2.348
[SyokHipovolemik=0]
.
a
.
1
.
.
[Koagulopati=1]
1
.280
1.360
.778
2.378
[Koagulopati=0]
.
a
.
1
.
.
[Durasioperasi90mnt=1]
1
.156
1.674
.821
3.413
[Durasioperasi90mnt=0]
.
a
.
1
.
.
[BloodLoss1500cc=1]
1
.467
.771
.382
1.555
[BloodLoss1500cc=0]
a
.
1
.
.
.
(Scale)
Dependent Variable: Outcome Model: (Intercept), TransportTime60mnt, NISS50, SyokHipovolemik, Koagulopati, Durasioperasi90mnt, BloodLoss1500cc a. Set to zero because this parameter is redundant. b. Fixed at the displayed value.
Generalized Linear Models Model Information Dependent Variable
Outcome
Probability Distribution
Poisson
Link Function
Log
81
Case Processing Summary N
Percent
Included
50
100.0%
Excluded
0
0.0%
50
100.0%
Total
Categorical Variable Information N
Transport Time >60mnt
Syok Hipovolemik
Factor
Koagulopati
Ya
36
72.0%
0
14
28.0%
Total
50
100.0%
Ya
28
56.0%
0
22
44.0%
Total
50
100.0%
Ya
25
50.0%
0
25
50.0%
Total
50
100.0%
8
16.0%
0
42
84.0%
Total
50
100.0%
Ya
30
60.0%
0
20
40.0%
Total
50
100.0%
Ya Durasi operasi >90mnt
Blood Loss >1500cc
Percent
Continuous Variable Information N Dependent Variable
Outcome
Minimum 50
0
Maximum 1
Mean .44
Std. Deviation .501
82
Goodness of Fit
a
Value
df
Value/df
Deviance
29.484
44
Scaled Deviance
29.484
44
Pearson Chi-Square
27.521
44
Scaled Pearson Chi-Square
27.521
44
Log Likelihood
b
.670
.625
-36.742
Akaike's Information
85.484
Criterion (AIC) Finite Sample Corrected AIC
87.438
(AICC) Bayesian Information
96.956
Criterion (BIC) Consistent AIC (CAIC)
102.956
Dependent Variable: Outcome Model: (Intercept), TransportTime60mnt, SyokHipovolemik, Koagulopati, Durasioperasi90mnt, BloodLoss1500cc
a
a. Information criteria are in small-is-better form. b. The full log likelihood function is displayed and used in computing information criteria.
Omnibus Test Likelihood Ratio
a
df
Sig.
Chi-Square 6.639
5
.249
Dependent Variable: Outcome Model: (Intercept), TransportTime60mnt, SyokHipovolemik, Koagulopati, Durasioperasi90mnt, BloodLoss1500cc
a
a. Compares the fitted model against the intercept-only model.
83
Tests of Model Effects Source
Type III Wald Chi-
df
Sig.
Square (Intercept)
17.583
1
.000
TransportTime60mnt
1.852
1
.174
SyokHipovolemik
1.718
1
.190
Koagulopati
1.359
1
.244
Durasioperasi90mnt
8.002
1
.005
.136
1
.712
BloodLoss1500cc Dependent Variable: Outcome
Model: (Intercept), TransportTime60mnt, SyokHipovolemik, Koagulopati, Durasioperasi90mnt, BloodLoss1500cc
Parameter Estimates Parameter
B
Std. Error
95% Wald Confidence Interval Lower
Hypothesis Test
Upper
Wald ChiSquare
(Intercept)
-2.073
.5580
-3.167
-.979
13.800
[TransportTime60mnt=1]
.531
.3900
-.234
1.295
1.852
[TransportTime60mnt=0]
a
.
.
.
.
[SyokHipovolemik=1]
.535
.4081
-.265
1.335
1.718
[SyokHipovolemik=0]
a
.
.
.
.
[Koagulopati=1]
.397
.3409
-.271
1.066
1.359
[Koagulopati=0]
a
.
.
.
.
[Durasioperasi90mnt=1]
.769
.2719
.236
1.302
8.002
[Durasioperasi90mnt=0]
a
.
.
.
.
[BloodLoss1500cc=1]
.136
.3674
-.584
.856
.136
[BloodLoss1500cc=0]
0
a
.
.
.
.
1
b
(Scale)
0
0
0
0
84
Parameter Estimates Parameter
Exp(B)
95% Wald Confidence Interval for
Hypothesis Test df
Exp(B)
Sig.
Lower
Upper
(Intercept)
1
.000
.126
.042
.376
[TransportTime60mnt=1]
1
.174
1.700
.792
3.652
[TransportTime60mnt=0]
.
a
.
1
.
.
[SyokHipovolemik=1]
1
.190
1.707
.767
3.799
[SyokHipovolemik=0]
.
a
.
1
.
.
[Koagulopati=1]
1
.244
1.488
.763
2.903
[Koagulopati=0]
.
a
.
1
.
.
[Durasioperasi90mnt=1]
1
.005
2.158
1.266
3.677
[Durasioperasi90mnt=0]
.
a
.
1
.
.
[BloodLoss1500cc=1]
1
.712
1.145
.557
2.353
[BloodLoss1500cc=0]
a
.
1
.
.
.
(Scale)
Dependent Variable: Outcome Model: (Intercept), TransportTime60mnt, SyokHipovolemik, Koagulopati, Durasioperasi90mnt, BloodLoss1500cc a. Set to zero because this parameter is redundant. b. Fixed at the displayed value.
85
LAMPIRAN 5. Lembar Pengumpulan Data No. Sampel
:
PREHOSPITAL INSULT DAN NISS > 50 MEMPENGARUHI MORTALITAS PASIEN TRAUMA TUMPUL ABDOMEN DI RUMAH SAKIT SANGLAH PERIODE TAHUN 2015
Nama
:
MRS
:
No CM
:
OK
:
Jenis kelamin
:
KRS
:
Usia
:
Alamat
:
Prehospital insult
:
Transport time
:
Regio
Deskripsi Cedera
AIS (Abbreviated Injury Scale)
Kepala dan Leher Wajah Thoraks Abdomen Ekstremitas Eksternal
NISS Diagnosis
:
Tindakan operasi
:
Syok
:
(tax :
Koagulopati
:
INR :
Durasi operasi
:
Pendarahan durante op
:
Outcome
:
° C; N : x/min)
Square Top Three
86
LAMPIRAN 6. Persetujuan Penelitian
PERSETUJUAN PENELITIAN
Bapak/Ibu Yth, Anda diundang untuk menjadi subyek sebuah penelitian. Sebelum anda memutuskan untuk berperan serta, penting bagi anda untuk memahami mengapa penelitian ini dilakukan dan apa pengaruhnya. Mohon anda dapat meluangkan waktu untuk membaca informasi ini dengan seksama dan anda dipersilahkan untuk membicarakannya dengan orang lain. Anda dipersilahkan untuk bertanya apa bila terdapat hal-hal yang kurang jelas atau jika anda ingin memperoleh informasi tambahan. Terimakasih untuk kesediaan anda membaca lembar informasi ini. Informasi umum Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor-faktor risiko yang mempengaruhi mortalitas pasien trauma tumpul abdomen di Rumah Sakit Sanglah. Mortalitas akibat trauma abdomen paling sering disebabkan akibat perdarahan, dimana perdarahan menempati urutan kedua setelah trauma sistem saraf pusat sebagai penyebab kematian dengan kisaran 30-40%. Beberapa faktor-faktor risiko yang dianggap berperan dalam mortalitas pada pasien traum tumpul abdomen adalah tidak memberikan resusitasi cairan prehospital, transport tme lebih dari 60 menit, NISS lebih dari 50, syok hipovolemik, koagulopati, durasi operasi lebih dari 90 menit, dan jumlah darah yang hilang lebih dari 1500cc durante operasi. Diharapkan pengendalian terhadap faktor-faktor risiko tersebut mampu menekan angka mortalitas pasien trauma tumpul abdomen. Saya ingin anda mengerti hal-hal berikut: Keputusan apakah anda akan berperan serta dalam penelitian ini harus diambil secara sukarela oleh anda, dan keputusan tersebut tidak akan mempengaruhi pengobatan atau hubungan anda dengan dokter anda. Anda memiliki kebebasan untuk membawa informasi mengenai penelitian ini dan untuk mendapatkan pendapat kedua dari dokter lain atau dari kerabat, sebelum anda memutuskan untuk berperan serta. Anda memiliki kebebasan untuk mengundurkan diri dari penelitian ini kapan pun juga tanpa mempengaruhi hubungan anda dengan dokter anda atau pun pengobatan anda di masa mendatang. Jika anda memutuskan untuk mengundurkan diri, mohon untuk memberitahu saya terlebih dahulu.
87
Keikutsertaan anda dalam penelitian ini adalah rahasia. Nama anda tidak akan dimunculkan dalam catatan penelitian manapun, saya hanya akan mencantumkan inisial anda. Selama penggunaan lebih lanjut dari hasil penelitian, kerahasiaan identitas anda akan tetap dijaga penuh. Informasi mengenai penelitian Data subyek penelitian diambil dari catatan rekam medis yaitu pasien dengan diagnosis trauma tumpul abdomen yang diterima di IGD RS Sanglah dan telah mendapatkan resusitasi cairan dan menjalani operasi Damage Control Laparotomy dan diikuti outcome pasien tersebut. Sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi akan masuk sebagai sampel penelitian. Demikianlah penjelasan singkat mengenai penelitian ini. Jika anda merasa masih membutuhkan informasi, atau anda mendapatkan masalah apapun selama menjadi subyek penelitian ini, anda dapat menghubungi saya di nomor telepon yang tertera di bagian bawah lembar informasi ini. Atas kesediaan anda membaca lembar informasi ini kami ucapkan terimakasih.
Denpasar, 20 Januari 2016 Peneliti,
dr. Reza Halim (0823-35-999-990)
88
Surat Pernyataan Setuju Mengikuti Penelitian Yang bertandatangan di bawah ini : Nama pasien : Usia
: ………….Tahun
Pendidikan
: TidakSekolah/SD/SMP/SMA/Sarjana/Magister*
Pekerjaan
:
Alamat
:
Menyatakan telah mengerti dan bersedia untuk mengikuti penelitian “Prehospital Insult dan NISS > 50 Mempengaruhi Mortalitas Pasien Trauma Tumpul Abdomen Di Rumah Sakit Sanglah Periode Tahun 2015” dengan sukarela dan tanpa paksaan. *) Lingkari Salah Satu Yang menerima penjelasan Denpasar,
--------------------------dr. Reza Halim
Saksi (dari pihak peneliti)
---------------------------------
Saksi (dari pihak subyek penelitian)
---------------------------------
89
LAMPIRAN 7. Skor AIS sebagai dasar penghitungan skor NISS Regio Abdomen
90
91
92
93
94
95
96
LAMPIRAN 8. Abbreviated Injury Scale (AIS) 1985 revisi untuk trauma tumpul.
97
LAMPIRAN 9. Abbreviated Injury Scale (AIS) 1985 revisi untuk trauma penetrasi.
