Pravidelnou fyzickou aktivitou ke kardiovaskulárnímu zdraví …aneb stačí i málo MUDr. Ivo Horák Kardiologie, Městská nemocnice Ostrava, p.o.
Základní pojmy • Fyzická aktivita – tělesný pohyb vyvolaný kosterním svalstvem, vedoucí k energetickému výdeji.
• Cvičení – fyzická aktivita, která je plánovaná, strukturovaná, pravidelně se opakující, jejímž cílem je zlepšení a udržení fyzické kondice.
• Tělesná zdatnost – cílem fyzické aktivity, je definovaná jako „schopnost vykonávat střední až intenzivní stupeň fyzické aktivity bez větší únavy.“
• Fyzická zdatnost – může být dosažena a udržována u nemocných v každém věku a v různé fyzické kondici.
• Fyzická kondice – zahrnuje kardiorespirační výkonnost, svalovou sílu a soubor vlastností, které se vztahují ke schopnosti vykonávat fyzickou aktivitu. – Nejlépe se hodnotí pomocí maximální nebo vrcholové kyslíkové spotřeby, ale také pomocí metabolických ekvivalentů.
2
Základní pojmy • Intenzita fyzické zátěže – Absolutní intenzita • odráží míru energetického výdeje a vyjadřuje se v kJ, kcal nebo metabolických ekvivalentech METs.
– Relativní intenzita • vztahuje se k procentu maximálního aerobního výkonu a zpravidla se vyjadřuje jako procento maximální tepové frekvence nebo procento maximální kyslíkové spotřeby.
• Pohybová aktivita – Dynamická zátěž • Pravidelné střídání kontrakce a relaxace (chůze nebo běh)
– Statická zátěž • Izometrický tah svalu proti fixnímu odporu, krátkodobě se uplatňuje v různých denních činnostech, především při nošení břemen.
– Silový trénink • posilování svalstva horních a dolních končetin a trupu určitou zátěží na posilovacíh 3 trenažérech, i jízda na ergometru nebo veslech.
Pravidelná fyzická aktivita a aerobní cvičení •
Souvisejí v širokém věkovém rozpětí s poklesem kardiovaskulární úmrtnosti (poklesem fatálních i nefatálních kardiovaskulárních příhod – u zdravých jedinců – lidí s rizikovými faktory vzniku onemocnění věnčitých tepen – pacientů s již přítomným kardiovaskulárním onemocněním.
•
Důležitý nefarmakologický nástroj v primární i sekundární kardiovaskulární prevenci. 4
Pravidelná fyzická aktivita a aerobní cvičení v rámci Evropské unie • V Evropské unii je odhadem < 50 % obyvatelstva zapojeno do pravidelné aerobní volnočasové nebo pracovní fyzické aktivity. • Zvyšuje výskyt obezity spojené se sedavým způsobem života.
5
Pravidelná aerobní fyzická aktivita Fyziologie 1 •
•
•
Zvýšení výkonnosti, která závisí na zvýšené schopnosti využití kyslíku pro získání energie k práci. Platí to pro aerobní cvičení mezi 40 – 80 % VO2 (maximu kyslíkové spotřeby, resp. maximální tepové frekvence). Dochází poklesu potřeby kyslíku pro překonání zátěže stejné intenzity (k poklesu produktu srdeční frekvence + systolický tlak krve) a tím pádem ke snížení pravděpodobnosti nedokrvení srdeční svaloviny.
6
Pravidelná aerobní fyzická aktivita Fyziologie 2 •
•
•
Prokrvení srdeční svaloviny se zlepšuje i v důsledku zvětšení vnitřního průměru hlavních věnčitých tepen, posílením mikrocirkulace a zlepšením funkce výstelky věnčitých tepen (endotelu). Dalšími dokumentovanými pozitivními efekty je snížení tvorby místních krevních sraženin v místě vzniku poranění aterosklerotického plátu ve věnčité tepně díky zvýšení objemu krevní plazmy, poklesu viskozity krve a zvýšení aktivity rozpouštějící sraženiny. Navíc dochází ke snížení rizika poruchy srdečního rytmu příznivým ovlivněním rovnováhy autonomního nervového systému.
7
Pravidelná aerobní fyzická aktivita Fyziologie 3 •
Fyzická aktivita má pozitivní efekt na rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění. –
– – – –
Zabráněním nebo zpomalením vzniku vysokého krevního tlaku u osob s dosud normálním krevním tlakem, nebo snížení krevního tlaku u osob s již přítomným vysokým krevním tlakem Zvýšením hladiny HDL cholesterolu („hodný cholesterol“) Kontrolou tělesné hmotnosti Snížením výskytu diabetu mellitu nezávislého na inzulinu Indukcí ischemického pre-conditioningu, kdy při přechodná nedokrvenost srdeční svaloviny během zátěže zvyšuje její toleranci k následné protrahované nedokrvenosti s následným snížením vzniku jejího postižení a snížením výskytu smrtících poruch srdečního rytmu 8
Fyzická aktivita u zdravých osob •
• •
Zvyšující se dávky fyzické aktivity a kardiorespirační zdatnosti jsou spojeny se signifikantní redukcí (20 – 30 %) rizika úmrtnosti ze všech příčin (v souvislosti s dávkou). Úmrtnost v daném časovém intervalu klesá ve vztahu k zvyšující se úrovni fyzické zátěže a kardiovaskulární zdatnosti (muži, ženy, od dětství do vysokého věku). Cílené kardiorespirační cvičení je dvakrát účinnější než samotná obecná fyzická aktivita, protože její dávkování se zakládá na subjektivním hodnocení intenzity. 9
Intenzita a objem fyzické aktivity •
•
Objem středně intenzivní fyzické aktivity nebo aerobního cvičení poskytující snížení celkové a kardiovaskulární úmrtnosti odpovídá 2,5 – 5 hodinám týdně nebo 1 – 1,5 hodinám vysoké intenzity, nebo jejich ekvivalentní kombinaci. Dle dostupných údajů je prokázáno, že celkové dávky může být dosaženo součtem vícečetných denních dávek trvajících ≥ 10 minut.
10
Příklady fyzické aktivity a aerobního cvičení • Sportovní aktivity: turistika, běh nebo jogging, bruslení, jízda na kole, veslování, plavání, jízda na běžkách, organizovaný aerobik • Běžné pohybové aktivity všedního života: rychlá chůze, chůze do schodů, intenzivnější a rozsáhlejší práce doma a na zahradě
11
Intenzita fyzické aktivity odpovídající střední zátěži • Aktivita s dosažením 40 – 59 % VO2 nebo tepové rezervy, nebo stupeň pociťované zátěže 5 – 6 Borgovy klasifikace CR10 – Mladí: 4,8 – 7,1 metabolických ekvivalentů (METs) – Střední věk: 4,0 – 5,9 METs – Staří: 3,2 – 4,7 METs – Velmi staří: 2,0 – 2,9 METs 12
Intenzita fyzické aktivity odpovídající vysoké zátěži • Aktivita s dosažením 60 – 85 % VO2 nebo tepové rezervy, nebo stupeň pociťované zátěže 7 – 8 Borgovy klasifikace CR10 – Mladí: 7,2 – 10,1 metabolických ekvivalentů (METs) – Střední věk: 6,0 – 8,4 METs – Staří: 4,8 – 6,7 METs – Velmi staří: 3,0 – 4,2 METs 13
Stanovení rizika fyzické zátěže pro zdravé jedince • •
•
Riziko významné kardiovaskulární příhody spojené fyzickou aktivitou u zjevně zdravých osob je výrazně nízké: –
1/500 000 – 1/2 600 000 hodin cvičení na pacienta
– – –
jedincova KV rizikového profilu aktuální úrovni pravidelné fyzické aktivity zamýšlené hladině výkonnosti
Kardiovaskulární riziko volnočasových sportovních aktivit u lidí středního věku by mělo být stanoveno individuálně podle:
Více agresivní skrínink (zátěžový test), by měl být rezervová pro jedince se sedavým způsobem života a/nebo KV rizikovými faktory a/nebo úmysl se účastnit aktivit s významně vysokou intenzitou fyzické zátěže 14
Stanovení rizika fyzické zátěže pro zdravé jedince • Jedinci, kteří podstupují fyzickou zátěž jen příležitostně mají zvýšené riziko o riziko akutní koronární příhody a náhlé srdeční smrti během nebo po zátěži! • U jedinců se sedavým způsobem života a/nebo kardiovaskulárními rizikovými faktory je doporučováno zahájit na nízké intenzitě fyzické zátěže. 15
Fyzická aktivita u osob se známým kardiovaskulárním onemocněním •
•
Za aerobní fyzickou aktivitu se většinou u těchto jedinců považuje aerobní trénink v rámci kardiálního rehabilitačního programu, proto dostupná data vycházejí z měření kardiovaskulární zdatnosti a ne ze subjektivního hodnocení hladiny chronické zátěžové aktivity. Vychází to z přesnější potřeby určit stupeň zátěžové kapacity a individuálního rizika fyzické zátěže. 16
Fyzická aktivita u osob se známým kardiovaskulárním onemocněním •
•
•
Metaanalýza obsahující muže středního věku, většinou po prodělaném srdečním infarktu, zbytek po bypassu nebo pro katetrizační léčbě věnčitých tepen ukázala 30% redukci kardiovaskulární mortality (35% redukci úmrtí v důsledku koronární nemoci) během 3měsíčního aerobního tréninkového programu. Aktuální data podporují inverzní vztah mezi kardiovaskulární zdatností (běhátko, nebo bicyklová ergometrie, dosažené METs) a širokou populací jak mužů, tak žen s KV onemocněním (angiografií dokumentovaná koronární choroba, srdeční infarkt, bypass, perkutánní koronární intervence, chronické srdeční selhání, onemocnění periferních tepen, nebo známky podezřelé z koronární choroby při zátěžovém vyšetření. To vše nezávisle na užívání betablokátorů. Aerobní trénink u pacientů s nízkým rizikem je minimálně stejně efektivní ve zlepšení klinického stavu jako invazivní postupy (katetrizační léčba). 17
Fyzická aktivita u osob se známým kardiovaskulárním onemocněním • •
•
Význam aerobního cvičení na kardiální úmrtnost u pacientů s chronickým srdečním selháním – metaanalýza: Střední až vyšší intenzita aerobního cvičení měla u pacientů s chronickým srdečním selháním a zhoršenou systolickou funkcí levé srdeční komory za důsledek snížení úmrtnosti a prodloužení času do opětovného pobytu v nemocnici. Zlepšení prognózy bylo větší u pacientů postižením na podkladě nedokrvenosti, nižší ejekční frakcí levé komory, nižším stupněm funkční kapacity a vyšším stupněm funkční klinické klasifikace NYHA.
18
Fyzická aktivita u osob se známým kardiovaskulárním onemocněním • •
Dostupná data nedovolují definici týdenního tréninkového aerobního volumu, jaká jsou u zdravých jedinců. Pacienti s nízkým klinickým rizikem: • • • • •
– –
•
Aerobní trénink střední až vyšší intenzity 3 – 5x týdně po 30 minutách Frekvence, trvání a dohled na aerobním aktivitami se adaptuje individuálně
Pacienti se středním a vysokým klinickým rizikem: –
•
Po prodělaném srdečním infarktu Po bypassu Po PCI S chronickou stabilní anginou pectoris S chronickým srdečním selháním
Přísnější individualizace tréninkového programu
Dokonce i ti nejvíce limitovaní pacienti by měli podstupovat pod dohledem přiměřenou fyzickou zátěž: –
Nezávislost na ostatních + Antidepresivní účinek 19
Fyzická aktivita u osob se známým kardiovaskulárním onemocněním •
Rizikovost dozorovaného aerobního cvičení – –
•
Významné kardiovaskulární příhody: 1/50 000 – 1/120 000 cvič. hodin Mortalita 1/340 000 – 1/750 000 cvič. hodin
Podobně rizikoví jsou i pacienti s chronickým srdečním selháním a sníženou funkcí levé srdeční komory ve funkční klasifikaci NYHA II-IV kteří jsou léčení optimální základní farmakoterapií.
20
Otazníky stran fyzické aktivity u osob se známým kardiovaskulárním onemocněním • • • • •
V posledních letech nejsou se neobjevila žádná zásadní nová data! Je možno dosáhnout prognostického zisku s nižší (trvání/intenzita) fyzickou aktivitou u skupin, které nejsou schopny splnit doporučení (staří, v dekondici, s pokročilým srdečním selháním)? Funguje na dávce závislý vztah mezi kardiorespirační zdatností a kardiovaskulárním rizikem i v sekundární prevenci? Přináší pravidelná fyzická aktivita dlouhodobý prognostický efekt u pacientů s chronickým srdečním selháním? Je lepší vysoce intenzivní intervalový trénink než středně intenzivní kontinuální trénink pro zlepšení funkcí kapacity a navození příznivých změn v architektuře levé srdeční komory u pacientů s chronickým srdečním selháním?
21
Stanovení rizika u nemocných po infarktu myokardu
22
Subjektivní vnímání námahy podle Borga
23
Odhad funkční kapacity podle tolerance různých aktivit
24
Přibližná energetická spotřeba v METs během bicyklové ergometrie
25
Rozdělení sportovní činnosti podle zvyšující se dynamické a statické složky zátěže
26
Doporučené postupy Evropské kardiologické pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění (2012) 1. Každé cvičení má za následek redukci kardiovaskulárního rizika, dokonce dříve, než se objeví tréninkový efekt. 2. Zdraví dospělí by měli strávit fyzickou aktivitou nebo aerobním tréninkem minimálně střední intenzity 2,5 – 5 hodin týdně, nebo cvičením s vyšší intenzitou v trvání 1 – 1 ,5 hodiny týdně. 3. Lidem se sedavým způsobem života je důrazně doporučováno zahájit cvičební programy s nižší intenzitou. 4. Fyzická aktivita/aerobní cvičení by měly být prováděny vícečetně během týdne v intervalech více než 10 minut..
27
Doporučené postupy Evropské kardiologické pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění (2012) 5. Pacienti s prodělaným infarktem myokardu, aortokoronárním bypassem, perkutánní koronární intervencí nebo stabilní formou chronického srdečního selhání by měli po poradě se svým lékařem provádět aerobní cvičení střední až vyšší intenzity ≥ 3x týdně po dobu 30 minut. 6. Pacientům se sedavým způsobem života musí být důrazně doporučeno zahájit cvičební programy nízké intenzity po zhodnocení rizikovosti. 28
