praktische tips in de behandeling en coaching van bejaarden met diabetes

18-4-2012

praktische tips in de behandeling en coaching van bejaarden met diabetes 18-4-2012

K. Buyse - C. Houthoofd

1

wie zijn wij ?   

Karolien diëtiste educator 1ste en 2de lijns

18-4-2012

  

Carmen verpleegkundige educator 2de lijns


2

1

18-4-2012

praktische tips in de behandeling & coaching van bejaarden       

behandelingsdoel streefwaarden dieet - ondervoeding hypoglycemie - hyperglycemie meten en insuline toedienen snoepen alcohol

18-4-2012


3

wie is bejaard ?

18-4-2012


4

2

18-4-2012

behandelingsdoel is ook afhankelijk van de individuele levensverwachting : normale levensverwachting van 40 jarige is +- 44 jaar DM2 op 40 jarige leeftijd : levensverwachting daalt met 8 jaar

 

normale levensverwachting van gezonde 80 jarige = 7 jaar voor man, 8 jaar voor vrouw DM2 op 80 jarige leeftijd : levensverwachting daalt met 1 jaar voor man, 1.5 jaar voor vrouw





(DiabetesSpecialist nr 34 – april 2010 ) 18-4-2012


5

streefwaarden ? Minder streng regelen : zeker wanneer dit ontdekt wordt op oudere leeftijd : argumenten : • • • • • •

• • •

ontwikkelen van bepaalde microvasculaire complicaties = 8 jaar ontwikkelen van macrovasculaire complicatie = 5 jaar nut van scherpe regeling afkomstig uit grote studies (UKPDS) = tot 65 jaar ACCORD studie : tot 79 jaar : scherpe regeling = problemen studies van > 80 jaar = niet gekend door verminderd contraregulatiesysteem : hypo = ernstiger verloop + trager herstel hypo = soms fractuur heup of tijdelijk of blijvende neurologische schade meer cognitieve problemen = ernstige medicatiefouten verlaagde voedselinname = risico op hypo (indien perorale/ insuline) 18-4-2012


6

3

18-4-2012

streefwaarden ? HA1c :   

patiënten > 70 jaar = 7.5 % (58 mmol/mol) patiënten > 80 jaar = 8.0 % (64 mmol/mol) bij >>> comorbiditeit en een te verwachten levensduur van < 5 jaar = > 8.0 %

het vermijden van hypoglycemie is een belangrijke factor bij het kiezen van de therapie bij ouderen  MAAR : bij hyperglycemische klachten : toch reden voor scherpere instelling 18-4-2012


7

streefwaarden ? nuchtere glycemie  



moet gebaseerd zijn op de globale toestand van het individu. bij gezonde ouderen : nuchtere glycemie 90 – 126 mg/dl overdag voor eten : 90-150 mg /dl bij kwetsbare ouderen : nuchtere waarde van 126 – 162(150) mg/dl overdag voor eten : 100 -180 mg/dl

18-4-2012


8

4

18-4-2012

behandeling

  

voeding perorale medicatie insuline

18-4-2012


9

18-4-2012


10 10

5

18-4-2012

dieet steeds individueel bekijken 1. leeftijd 2. levensverwachting 3. comorbiditeit 4. medicatie ( OAD, type insuline)

18-4-2012


11

doel dieet:   

gewichtcontrole goede glycemieregeling vermijden van complicaties( acute & chronische)

18-4-2012


12

6

18-4-2012

10 geboden voor diabetespatiënten 1. zorg voor een vezelrijke voeding door:  volkorenproducten kiezen Brood, rijst, pasta,..  meer groenten eten (2*/dag)  dagelijks 2-3 st. fruit !Verdeeld over de dag

18-4-2012


13

10 geboden voor diabetespatiënten 2. beperk de inname van verzadigde vetten  HV melk kiezen  magere kaas, vetarme toespijs en DUN beleggen  minarine gebruiken <-> boerenboter  beperkte portie mager vlees, 1-2 */week vis (ook vetrijke vis)

18-4-2012


14

7

18-4-2012

10 geboden voor diabetespatiënten 3. vermijd gesuikerde snacks  gebak, koek,…

18-4-2012


15

10 geboden voor diabetespatiënten 4. vetarme bereidingen verkiezen: stomen, grillen, papillotte,..

18-4-2012


16

8

18-4-2012

10 geboden voor diabetespatiënten 5. kies voor ‘light’ frisdrank ipv gewone frisdrank(max 0.5 L/d)

18-4-2012


17

10 geboden voor diabetespatiënten 6. maak gebruik van zoetmiddel om te zoeten

18-4-2012


18

9

18-4-2012

10 geboden voor diabetespatiënten 7. vermijd dieetkoeken, chocolade,…  duur  doen ‘trager’ bloedsuiker stijgen  laxerend effect  Kcalrijk ( hoog verzadigd vetgehalte)

18-4-2012


19

10 geboden voor diabetespatiënten

8. beperk gebruik van zout en kruidenmengelingen

18-4-2012


20

10

18-4-2012


9. gewicht onder controle houden

18-4-2012


21


10. en motiveren voor extra beweging

18-4-2012


22

11

18-4-2012

18-4-2012


23

dieet  

3 hoofdmaaltijden afhankelijk van de medicatie & gewicht: + of - gezond tussendoortje ( kort of langwerkend)

18-4-2012


24

12

18-4-2012

tussendoortjes: 1 RW(12.5g Kh)   

1 portie fruit 1 suikerarme pudding 2 yoghurts natuur/Vitalinea

Thuis:  2 petit beurres  3 maria koekjes  1 madeleine- ‘Bumba’

18-4-2012


26

ondervoeding =

tekort aan energie, eiwitten, en andere nutriënten.

kenmerken van ouderdom:  verandering in smaak ( + zout, + zoet)  verminderde geur & dorstgewaarwording  vaak in comb.met problemen met het gebit ouderen hebben verhoogd risico op ondervoeding ! overgewicht= matige kcalbeperking

18-4-2012


28

13

18-4-2012

gevolgen ondervoeding

18-4-2012


29

wie loopt risico voor ondervoeding?           

personen> 75 jaar dementerende depressieve personen alleenstaande ouderen fragile ouderen patiënten met chron. aandoeningen (diabetes, hart, nieren, ..) kankerpatiënten pre- en postoperatief personen die bedlegerig zijn met risico op decubitus personen met ongewenst gewichtsverlies na hersenbloeding

18-4-2012


30

14

18-4-2012

wat kan er aan de basis liggen?  

energiedense & éénzijdige voeding( vb. vetrijk, min. Inname vitamines) verminderde voedselinname tgv    

 

slechte eetlust smaakstoornissen slik- en kauwproblemen onderliggende ziekte ( mentale en sociale verslechtering)

verminderde vertering & absorptie na medische of chirurgische ingreep overmatig verlies via GI weg( braken, diaree,..)

18-4-2012


31

vermoeden van ondervoeding? 

Vb. snelle screeningstool ondervoeding : MUST BMI

20= 0 18.5-20=1 <18=2  

18-4-2012

% Gew.verlies

<5%=0 5-10%=1 >10%=2

Acuut ziekte effect (weinig tot geen intake >5d)

2

Alles optellen en beoordeling

0= laag risico, later herevalueren 1= observeren: voedings-en vochtlijst bijhouden 2= HOOG=behandelen, verwijzen naar diëtiste Start gew.voeding nadien ev. Supplementen


32

15

18-4-2012

preventieve richtlijnen ondervoeding bij senioren: 



indien mogelijk motiveren tot dagelijks 30 ‘ bewegen  + eetlust, + bloedsomloop, - spannigen en stress qua voeding  vocht: 1 L water binnen handbereik en 1 groot glas vocht bij de maaltijd  gevarieerde voeding 3 hoofdmaaltijden +ev. 3 snacks afh. van therapie indien gemalen voeding noodzakelijk:  ! Presentatie!!  ! we eten met onze ogen, neus én mond!

18-4-2012


33

18-4-2012


34

16

18-4-2012

acute complicaties  

hypoglycemie hyperglycemie

18-4-2012


35

hypoglycemie minder dan 70 mg/dl of symptomen van

18-4-2012


36

17

18-4-2012

hypoglycemie 





maar ook onrust, agressief gedrag, stuipen  pas op met mogelijke verwarring – op deze leeftijd – met een CVA of TIA !! soms moeilijk te verwoorden

18-4-2012


37

hypoglycemie : oorzaken     

niet gegeten maar wel inname perorale / insuline te veel inspanning en te weinig gegeten tussendoortjes vergeten insulinetoediening niet verminderd bij minder eten alkohol

18-4-2012


38

18

18-4-2012

hypoglycemie

METEN = WETEN    

< 70 mg:dl : hypo bevestigd <70 – 100> met hypoverschijnselen hypoprotocol volgens snelwerkende of ultrasnelwerkende insulines ! controle glycemie bedtijd: > 150 mg/ dl; < 150 mg/ dl snack 

ovv.   

1 snede brood + magere smeerkaas 1 portie fruit 1 magere platte kaas met fruit (zonder toegevoegde suikers)

18-4-2012


39

hypoglycemie : behandeling 

snelwerkende suikers(niet te veel !)



en/ of traagwerkende suikers vb boterham

18-4-2012


40

19

18-4-2012

casus 1     

Mevr L.K. , 88 jaar, verblijft in rusthuis spuit normaal Novomix30 : 26 – 0 – 18 E tele : pat is misselijk voor avondeten , wil niet eten glycemie = 60 mg/dl vraag : wat moeten we geven ?

18-4-2012


41

casus 1     

Mevr L.K. , 88 jaar, verblijft in rusthuis spuit normaal Novomix30 : 26 – 0 – 18 E tele : pat is misselijk voor avondeten , wil niet eten glycemie = 60 mg/dl vraag : wat moeten we geven ?

hypo protocol = 2 DS of ½ glas echte frisdrank Novomix30 = 30 % ultrasnelwerkend ( = 6E) + 70 % traagwerkend (= 12 E)     

geen insuline geven : liever tijdelijk hyper dan kans op hypo proberen nog een kleine snack zoals 1 stuk fruit of een yoghurt glycemie blijven opvolgen( wel patiënt niet om de 2 uur wakker maken) na 1 week (of vroeger) : laatste waarden mailen mogelijke oorzaak hypo ?

18-4-2012


42

20

18-4-2012

casus 2   

 

Mevr B.N. , 76 jaar, woont nog thuis spuit normaal Humalog 8E -10E - 9E en Lantus 30 E om 18 u tele thuisverpleging: pat is misselijk voor avondeten , wil niet veel eten glycemie = 60 mg/dl vraag : wat moeten we geven ?

18-4-2012


43

casus 2     

Mevr B.N. , 76 jaar, woont nog thuis spuit normaal Humalog 8E -10E - 9E en Lantus 30 E om 18 u tele thuisverpleging: pat is misselijk voor avondeten , wil niet veel eten glycemie = 60 mg/dl vraag : wat moeten we geven ?

Hypo protocol volgen :  2 DS of ½ glas frisdrank  laten eten en nadien hoeveelheid Humalog volgens maaltijd eten zoals gewoon  Lantus blijven geven (= ultra traagwerkende insuline): normale hoeveelheid  glycemie opvolgen : telefoonnummer permanentie ZH  familie in de buurt ? HA verwittigen ? thuisverpleging nog eens langsgaan ?  na 1 week (of vroeger) : laatste waarden mailen

18-4-2012


44

21

18-4-2012

hyperglycemie meer dan 250 mg/dl of symptomen van

18-4-2012


45

hyperglycemie maar ook : wazig zien, vaginale jeuk: vaak schimmelinfectie slechtgenezende wonden soms atypische klinische presentatie (late diagnose)

- nb. opgelet propere vingers? 18-4-2012


46

22

18-4-2012

hyperglycemie : oorzaken   

onvoldoende insuline / perorale te veel KH infecties, koorts, cortisonegebruik

18-4-2012


47

hyperglycemie bijspuitschema = steeds met (ultra)snelwerkende insuline - vb :

> 200 mg/dl = + 2 E (ultra)snelwerkende insuline > 300 mg/dl = + 3 E (ultra)snelwerkende insuline 

  

ook half – dubbel bijspuitschema vb bij lage/hoge dosis, zeer magere of zeer obese bejaarden navragen ziekte? nierfunktie ? 1ste keer ? veel laten drinken (! nierfunktie) braken = bellen (>4 u : ZH opname ), ook bij koorts

18-4-2012


48

23

18-4-2012

casus 3    

Mevr L.K. , 88 jaar, verblijft in rusthuis spuit normaal Novomix30 : 26 – 0 – 18 E tele : glycemie voor avondeten = 205 mg/dl vraag : wat moeten we geven ?

18-4-2012


49

casus 3    

Mevr L.K. , 88 jaar, verblijft in rusthuis spuit normaal Novomix30 : 26 – 0 – 18 E tele : glycemie voor avondeten = 205 mg /dl vraag : wat moeten we geven ?

theorie hyperprotocol = > 200 = + 2E ultrasnelwerkende = Novorapid Novomix30 = 30 % ultrasnelwerkend ( = 6E) + 70 % traagwerkend (= 12 E)   

 

gaat patiënt eten ? Gewone dosis (+ indien voorradig : + 2 E NR) gaat patiënt niets eten ? ½ dosis NM30 glycemie blijven opvolgen : waarden mailen na 1 week : patroon/eenmalig oorzaak hyperglycemie ? (niet tengevolge van compensatie hypo ?)

18-4-2012


50

24

18-4-2012

casus 4    

Mevr P.L. , 81 jaar, verblijft in WZC spuit normaal Humalog 8-10-9 en Lantus 50E om 18 u tele thuisverpleging : glycemie voor middagmaal = 285 mg/dl vraag : wat moeten we geven ?

18-4-2012


51

casus 4    

Mevr P.L. , 81 jaar, verblijft in WZC spuit normaal Humalog 8-10-9 en Lantus 50E om 18 u tele thuisverpleging : glycemie voor middagmaal = 285 mg/dl vraag : wat moeten we geven ?

hyper protocol volgen :  > 200 = + 2 E ultra snelwerkende = Humalog = 10 + 2 = 12 E  mogelijke oorzaak ?  glycemie opvolgen : laten terugbellen  alle waarden na 1 week mailen : patroon / éénmalig?  (niet tengevolge compensatie hypo ?)

18-4-2012


52

25

18-4-2012

meten glycemie : wanneer ? 

perorale medicatie : bij verschijnselen hypo/hyper , ziekte, koorts, braken, cortisonegebruik



insuline : 2 dagcurves tot dagelijks 4-puntencurve afhankelijk van soort en hoeveelheid insuline + bij verschijnselen hypo/hyper, ziekte, koorts, braken, cortisonegebruik



A1c bepaling : per 3 - 6 maand afhankelijk van „stabiele“ a1c

18-4-2012


53

meten glycemie      

patiënt heeft eigen meter en prikpen professionele prikpen voor verschillende patiënten propere vingers zijkant vinger houdbaarheidsdatum van de strips op gevraagde tijdstippen bvb voor en niet na eten

18-4-2012


54

26

18-4-2012

insuline spuiten    

    

juiste tijdstip juiste plaats juiste techniek juiste naaldjes zelfredzaamheid patiënt niet eten = geen snelwerkende insuline steeds langwerkende insuline blijven toedienen eventueel na eten insuline toedienen bij twijfel : overleg behandelende arts 18-4-2012


55

perorale medicatie bepaalde tabletten = kans op hypo  niet veel eten = tijdelijk stoppen perorale in overleg met behandelende arts

18-4-2012


56

27

18-4-2012

18-4-2012


57

ouderen en drang naar zoet… kenmerken van ouderdom:  verandering in smaak (+ zoet, zout) 

↕ 

stemmingswisselingen  Eenzaamheid, depressie ( //compensatie eten) genieten (feestjes…) • VAAK + zoet • <->

18-4-2012


58

28

18-4-2012

ouderen en drang naar zoet… •

ZH: 1° opname kijken o.b.v. anamnese 2° eetgewoontes overleggen met arts( eetpatroon) • 3° bepalen insulinetherapie ( vb. nood aan koffie + koekje in de NM  vb. Actrapid) • •

! dieetproducten & fruitsap afraden (vaak niet bewust van fouten) ! waakzaam blijven voor verdoken snoepen

18-4-2012


59

vb. patiënt A: °18/9/28 therapie: 3*NR+ Lantus evolutie: HbA1C: (22/9/11) 7.1  8.1(18/1/12) Gewicht: 86.6 kg 92.3 kg uitprint:

probl.obv navraag: + snacks( foutieve), - beweging(winter), - bijspuitschema 18-4-2012


60

29

18-4-2012

alcohol en diabetes 



alcohol:  Kcal.  bevordert de eetlust  kan glycemieregeling verstoren  ↑RR  ↑TGL …  ! Maakt ons minder attent voor hypo’s advies :  occasioneel alcoholgebruik  voorkeur in combinatie met de maaltijd ( of in comb. met kh) 18-4-2012


61

18-4-2012


62

30

18-4-2012

opvolgeducatie

 

telefoonnummer - mailadres voor TV , RH of familie schakel (event tijdelijk ) thuisverpleging of familie in : maak duidelijke afspraken.

18-4-2012


63

VB van mailverkeer Van: Verzonden: donderdag 26 januari 2012 00:12 Aan: diabetesverpleegkundige Onderwerp: Waarden EVK Beste,

wo

18/01

139

120

232

301

231

do

19/01

210

53

93

240

219

vr

20/01

236

190

286

za

21/01

187

zo

22/01

227

190

248

295

De waarden in het laatste kolommetje zijn deze van 2 uur ‘s nachts. Zijn waarden zijn nog altijd niet wat het moet zijn.

ma

23/01

209

78

78

301

di

24/01

169

304

309

317

We zijn ervan op de hoogte dat hij snoept, zonder dat we het zien. Hij durft dingen pieken en opeten. We proberen nu alle ruimtes op slot te doen, waar hij iets van eten kan vinden. Toch vind hij precies altijd wel iets om zijn suiker te laten stijgen...

wo

25/01

203

357

288

228

Hier vind u de waarden van EVK

85 *416

*439

367

61

Na het voorval dat hij eens 500 heeft gestaan, heb ik hem hier eens over aangepakt. Dit heeft heel even geholpen en volgens mij zijn dit de waarden als hij niet gesnoept heeft, denk ik...

ma

16/01

188

154

96

356

di

17/01

230

73

129

221

230

Vriendelijke groeten begeleidster

18-4-2012


64

31

18-4-2012

From: diabetesverpleegkundige Sent: Thursday, January 26, 2012 9:31 AM To: Subject: RE: Waarden EVK Beste, Dank je wel om de waarden door te mailen. Kan je ons nog eens de juiste dosis insuline doorgeven zodat we nog een aantal aanpassingen kunnen doen? Alvast dank, Marc en collega’s

18-4-2012


65

Van:] Verzonden: donderdag 26 januari 2012 23:12 Aan: diabetesverpleegkundige Onderwerp: Re: Waarden EVK Beste, 08u: 13E 12u: 8E 18u: 13E Insuman Rapid

En voor het slapen Levemir 13E

Groetjes

18-4-2012


66

32

18-4-2012

From: diabetesverpleegkundige Sent: Friday, January 27, 2012 11:35 AM To: Subject: RE: Waarden EVK Beste, Dank je wel om de hoeveelheden door te geven. Voor de aanpassingen ga ik mij enkel baseren op de “ snoepvrije dagen” 08u: 13E 12u: 8E 18u: 13E  15 Insuman Rapid En voor het slapen Levemir 13E  15E Passen jullie het aanpassingschema toe : vanaf 200 = + 2E Ins Rapid ? Is het mogelijk om de waarden volgende week nog eens door te mailen? Alvast prettig weekend, Marleen en collega’s

18-4-2012


67

Van: Verzonden: zondag 29 januari 2012 17:23 Aan: diabetesverpleegkundige Onderwerp: Re: Waarden EVK

Beste, Zijn insuline voor het slapen gaan stond op 15E maar door de hypo’s ‘s nachts hebben we na telefonisch contact met jullie terug 13E gegeven. De laatste dagen doet hij ‘s nachts terug hypo’s, zonder zijn waarden te verhogen. Bij het meten bij meer dan 200 geven we 2E Insum Rapid bij , ook voor het slapengaan : moet dit blijven gebeuren voor het slapengaan ? Vriendelijke groeten

18-4-2012


68

33

18-4-2012

samenvattend : verpleging     

zeer individueel hypo vermijden hyper bij problemen toch aanpakken kennis perorale medicatie , werkingsprofielen insulines telefoon, mail, contact 1ste en 2de lijns zijn heel belangrijk !!

18-4-2012


69

samenvattend : voeding  



beweging aanmoedigen indien mogelijk = gezonde vetarme voeding  regelmatig eetpatroon  snelle suikers uit dieet beperken  striktheid dieet héél individueel  vb. actief <->inactief, levensverwachting,..

Behoud van levenskwaliteit ! 18-4-2012


70

34

18-4-2012

18-4-2012


71

18-4-2012


72

35

praktische tips in de behandeling en coaching van bejaarden met diabetes

Recommend Documents