PRAKTEK

DAFTAR ISI Halaman DAFTAR ISI………………………………………………………………………….. 1.

i

MERENCANAKAN DAN MENGORGANISASIKAN ASSESMEN ……………………………………………………………..

1

2.

FORMULIR APLIKASI RPL ……..……………………......................

24

3.

FORMULIR ASSESMEN MANDIRI DAN PORTOFOLIO …………………………...…………..............................

31

4.

LEMBAR ASESMEN ASSESMEN TERTULIS ……………..…….….

41

5.

LEMBAR ASSESMEN WAWANCARA ………………………………

54

6.

CEKLIS OBSERVASI/DEMONTRASI/PRAKTEK …………………..

57

7.

MATRIKS DISTRIBUSI PER ELEMEN KOMPETENSI DAN MATA KULIAH ………………………………………………………….

65

8.

HASIL EVALUASI UJI COBA RPL BIDANG KESEHATAN ……….

70

9.

FORMAT SURAT KEPUTUSAN INSTITUSI HASIL ASSESMEN RPL ………………………………………………………...

71

10.

FORMULIR FAKTA INTEGRITAS ASSESOR ………………………..

74

11.

FORMULIR REKAP ASSESOR TERHADAP ASSESI …………….

75

12.

FORMULIR REKAP REKOMENDASI PENILAIAN RPL …………...

76

Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Keperawatan Gigi Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

i

I.

MERENCANAKAN DAN MENGORGANISASIKAN ASSESMEN

1. Elemen Kompetensi Keseluruhan PERANGKAT ASESMEN CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,

Jenis Bukti

2 Melaksanakan skaling (supra gingival) dan polis secara benar dan aman 3 Membereskan dan merapikan tempat kerja setelah melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb) 4 Melakukan Oral Physio Teraphy 5

Melakukan Topikal Aplikasi Fluor

6 Melakukan Fissure Sealing 7 Melakukan Scalling 8 Melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin,

CLP

DPL

421

V

V

CLO,TPD

CLP

641

V

V

CLO,TPD

CLP

514

V

v

CLO,TPD

CLP

DPL

424

V

CLO,TPD

CLP

DPL

423

CLO,TPD

CLP

DPL

421

V V

v v v

CLO,TPD

CLP

DPL

641

V

v

CLO,TPD

CLP

DPL

1

Lainnya …….

CLO,TPD

Studi Kasus

V

Verifikasi Pihak Ke-3

V

Wawancara

411

Tambahan

Tes Tertulis

Langsung

Tidak Langsung

Tes Lisan

1 Melakukan pemeriksaan OHI-S dan CPITN

METODE

ELEMEN Verifikasi PortoFolio

KRITERIA UNJUK KERJA

Observasi Demonstrasi

NO


PERANGKAT ASESMEN CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,

Jenis Bukti

CLO,TPD

CLP

DPL

642

V

v

CLO,TPD

CLP

DPL

642

V

v

CLO,TPD

CLP

DPL

642

V

v

CLO,TPD

CLP

DPL

13 Menyiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan untuk memoles tumpatan

644

V

v

CLO,TPD

CLP

DPL

14 Menyiapkan alat pelindung diri yang dibutuhkan untuk memoles tumpatan

644

V

v

CLO,TPD

CLP

DPL

15 Melakukan pemolesan tumpatan

641

V

v

CLO,TPD

CLP

DPL

16 Memberikan instruksi setelah melakukan pemolesan tumpatan

644

V

v

CLO,TPD

CLP

DPL

2

Lainnya …….

v

Studi Kasus

V

Tambahan


641

9 Memberikan instruksi setelah melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb) 10 Melakukan preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART 11 Memberikan instruksi setelah melakukan preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART 12 Membereskan dan merapikan tempat kerja setelah melakukan preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART

Tes Tertulis

Tidak Langsung

Tes Lisan

Langsung

Wawancara

METODE




NO



Jenis Bukti

v

CLO,TPD

CLP

DPL

Melakukan fissure sealant sehingga tertutupnya fissure dalam

423

V

v

CLO,TPD

CLP

DPT, LJT,KJT

19 Melakukan topical aplikasi pada gigi pasien dengan larutan fluor

424

V

v

CLO,TPD

CLP

DPT, LJT,KJT

111

v

v

CLO,TPD

CLP

112

v

v

CLO,TPD

CLP

116

V

v

CLO,TPD

CLP

236

V

v

CLO,TPD

CLP

515

V

v

CLO,TPD

CLP

Wawancara

Lainnya …….

V

Tambahan

Studi Kasus

644

17 Membereskan dan merapikan tempat kerja setelah melakukan pemolesan tumpatan

Tes Tertulis

Tidak Langsung

Tes Lisan

Langsung


METODE




NO

18

20

Menunjukkan komunikasi yang efektif dengan pasien dan tim kesehatan gigi secara perorangan dan tim kesehatan lainnya?

21 Melaksanakan komunikasi yang efektif dalam proses pendidikan kesehatan gigi dan mulut termasuk saran pre/post operation (chair side talk ) 22 Melakukan komunikasi terapeutik 23 Bertindak untuk meningkatkan keselamatan individu, kelompok dan diri sendiri 24 Melakukan evaluasi hasil Oral Physio Teraphy

3

PW



Jenis Bukti

CLP

Melakukan evaluasi hasil Scalling

421

V

v

CLO,TPD

CLP

Melakukan evaluasi hasil Penambalan Gigi/Filling satu bidang

641

V

v

CLO,TPD

CLP

631

V

v

CLO,TPD

CLP

632

V

v

CLO,TPD

CLP

515

V

v

CLO,TPD

CLP

642

V

v

CLO,TPD

CLP

641

V

v

CLO,TPD

CLP

DPL

631

V

v

CLP

DPL

Lainnya …….

CLO,TPD

Studi Kasus

v


V

Tambahan

Tes Tertulis

423

Tidak Langsung

Tes Lisan

Melakukan evaluasi hasil Fissure Sealing

Langsung

Wawancara

METODE




NO

25

26

27

28 Melakukan evaluasi hasil Pencabutan Gigi goyang derajat 3 / 4 dengan topikal anaesthesi 29 Melakukan evaluasi hasil Pencabutan gigi akar tunggal dengan infiltrasi anaesthesi 30 Melakukan evaluasi hasil Penyuluhan kesehatan gigi 31 Menyiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan untuk melakukan preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART 32 Melakukan Penambalan Gigi/Filling satu bidang 33 Melakukan Pencabutan Gigi goyang derajat 3 / 4 dengan topikal anaesthesi

4



Jenis Bukti

36

37

632

V

v

CLP

DPL

Menyiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan untuk melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb)

641

V

v

CLP

DPL

Menyiapkan alat pelindung diri yang dibutuhkan untuk melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb)

641

V

v

CLP

Melaksanaka pelatihan kader kesehatan gigi

321

v

CLP

VPK

Melakukan pengecekan terhadap bahan-bahan atau obat habis pakai

713

v

CLP

VPK

Melaksanakan proses permintaan bahan atau obat habis pakai

713

V

CLP

VPK

Melakukan pengecekan terhadap peralatan kesehatan gigi

713

V

CLP

VPK

Tidak Langsung

Tambahan

Lainnya …….

Melakukan Pencabutan gigi akar tunggal dengan infiltrasi anaesthesi

Langsung

Studi Kasus


Wawancara

Tes Tertulis

Tes Lisan

35

METODE


34



NO

PW

38

39

40

5



Jenis Bukti

41

Melaksanakan proses permintaan peralatan kesehatan gigi

713

V

CLP

115

v

CLP

235

v

CLP

Mengidentifikasi identitas pasien

511

V

CLP

45 Mengidentifikasi keadaan umum pasien

511

V

CLP

511

V

CLP

511

V

CLP

511

V

CLP

511

V

CLP

42 Melakukan informed consent dengan pasien 43 mengadopsi pengetahuan baru dalam memelihara profesionalme secara menyeluruh 44

46 Mengidentifikasi pengalaman/riwayat kesehatan gigi pasien 47 Mengidentifikasi keadaan ekstra oral pasien 48 Mengidentifikasi keadaan intra oral pasien

Lainnya …….

Tes Tertulis

Studi Kasus

Tambahan

Tes Lisan

Tidak Langsung


Langsung

Wawancara

METODE




NO

VPK

49 Mengidentifikasi masalah/diagnosa keperawatan gigi pasien

6



Jenis Bukti

50

Mengidentifikasi kemungkinan penyebab masalah/diagnosa keperawatan gigi pasien

511

V

CLP

512

V

CLP

512

V

CLP

53 Membuat laporan harian asuhan keperawatan gigi

516

V

CLP

54 Membuat laporan bulanan asuhan keperawatan gigi

516

V

CLP

55 Membuat laporan triwulan asuhan keperawatan gigi

516

V

CLP

516

V

CLP

711

V

CLP

712

V

CLP

722

V

CLP

51 Mengidentifikasi prioritas masalah/diagnosa keperawatan gigi pasien 52 Menyusun rencana intervensi/perawatan pasien

56 Membuat laporan tahunan asuhan keperawatan gigi 57 Mengerjakan administrasi pelayanan kesehatan gigi secara 58 Membuat laporan bulanan, triwulan dan tahunan sesuai bidang pekerjaan anda 59 Mampu berkomunikasi dan bekerjaama dengan teman sejawat dan pimpinan anda

7

Lainnya …….

Tes Tertulis

Studi Kasus

Tambahan

Tes Lisan

Tidak Langsung


Langsung

Wawancara

METODE




NO



Jenis Bukti

60 Melakukan pengelolan dokumen pelayanan kesehatan gigi secara teliti 61 Menjaga kerahasiaan dokumen pelayanan kesehatan gigi 62 Melakukan menyimpan dokumen pelayanan kesegatan gigi dengan baik 63 Melakukan desinfeksi alat

712

V

CLP

712

V

CLP

712

V

CLP

811

V

v

CLP

DPL

PW

Menggunakan bahan desinfektan secara berhati-hati dan efektif

811

V

v

CLP

DPL

PW

65 Melakukan dekontaminasi secara berhati-hati dan efektif

812

V

v

CLP

DPL

PW

66 Melakukan Penyuluhan kesehatan gigi

312

V

v

CLP

DPL

67 Mengenal karakteristik kelompok sasaran penyuluhan

311

V

v

CLP

DPL

68 Memberikan konseling mengenai diet makanan yang memepengaruhi kesehatan gigi dan mulut

312

V

v

CLP

DPL

422

V

v

CLP

DPL

64

69

Menginstruksikan teknik menyikat gigi yang benar

8

Lainnya …….

Tambahan

Studi Kasus

Tes Tertulis

Tes Lisan

Tidak Langsung


Langsung

Wawancara

METODE




NO

VPK



Jenis Bukti


V

V

CLP

DPL

Mengidentifikasi peralatan sterilisasi

817

V

v

CLP

DPL

Mengidentifikasi macam-macam alat sterilisasi

817

V

v

CLP

DPL

Menggunakan alat sterilisasi

814

V

v

CLP

DPL

74 Melakukan pencatatan OHI-S dan CPITN

412

V

v

CLP

Berkomunikasi dengan menggunakan saluran-saluran komunikasi formal maupun informal

113

V

v

CLP

PW

VPK

Menghayati dan mengamalkan nilainilai agama dan budaya Indonesia

211

V

v

CLP

PW

VPK

Mengenal prinsip-prinsip, standar, dan sikap profesional berlandaskan nilai dan hukum kesehatan

232

V

v

CLP

PW

72

Tambahan

Lainnya …….

Wawancara

815

70 Menyiapkan alat pelindung diri yang dibutuhkan untuk melakukan preparasi kavitas dengan eksavator 71

Tes Tertulis

Tidak Langsung


Langsung

Studi Kasus

METODE

ELEMEN Tes Lisan


Verifikasi PortoFolio

NO

73

75

DPT, LJT,KJT

76

77

9



Jenis Bukti

V

v

CLP

PW

813

V

v

CLP

PW

813

V

v

CLP

PW

818

V

v

CLP

PW

Melakukan asistensi dokter gigi dalam pelayanan di klinik gigi

1011

V

v

CLP

PW

83 Melakukan asistensi dokter gigi dalam perawatan konservasi

1011

V

v

CLP

PW

1011

V

v

CLP

PW

221

V

Tambahan

Lainnya …….

Tidak Langsung

Studi Kasus

Langsung


Tes Tertulis

Tes Lisan

Wawancara

METODE




NO

78 Memelihara kesehatan gigi dan mulut pasien umum rawat inap 79 Membersihkan fasilitas kesehatan gigi 80

Mensterilkan instrumen kesehatan gigi

81 Memelihara fasilitas dan instrument kesehatan gigi yang steril 82

84

Melakukan asistensi dokter gigi dalam perawatan pencabutan gigi

85 Menunjukkan perilaku sesuai dengan peraturan dan UndangUndang yang berkaitan dengan praktik keperawatan gigi 86 Berhati-hati, penuh dedikasi dan tanggung jawab 87 Memelihara martabat dan integritas perorangan dan kelompok

CLP

VPK

231

V

CLP

VPK

233

V

CLP

VPK

10



Jenis Bukti

88 Memelihara sikap etis dalam pelayanan kesehatan gigi promotif, preventif dan melakukan praktek 89

Tambahan

233

V

CLP

VPK

Menjadi panutan di dalam penampilan dan kesehatan personal

237

V

CLP

VPK

Menjaga kerahasiaan orang sesuai dengan profesionalisme Anda

238

V

CLP

VPK

Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut masyarakat

313

V

CLP

VPK

92 Membuat dan menggunakan media komunikasi untuk promosi kesehatan gigi dan mulut

314

v

90

91

V

Lainnya …….

Wawancara

Tes Tertulis

Tes Lisan

Tidak Langsung

Studi Kasus

Langsung


METODE




NO

CLP

V

93 Melakukan evaluasi hasil Topikal Aplikasi Fluor 94 melakukan evaluasi hasil Topikal Aplikasi Fluor

424

V

v

CLP

424

V

v

CLP

0

11

0

0

0

0

0

1


2. Jenis Bukti Tambahan PERANGKAT ASESMEN CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,

Jenis Bukti

MEmbuat dan menggunakan media 1 komunikasi untuk promosi kesehatan gigi dan mulut

Lainnya …….

Studi Kasus

V

Wawancara

V

Tes Tertulis

T

Tes Lisan

TL


L


METODE

KRITERIA UNJUK KERJA Observasi Demonstrasi

NO

V

V

1

12

0

0

0

0

0

1


3

Observasi Scalling PERANGKAT ASESMEN CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,

Jenis Bukti

3 4 5

Menunjukkan komunikasi yang 6 efektif dengan pasien dan tim kesehatan gigi secara perorangan dan tim kesehatan lainnya Melaksanakan komunikasi yang efektif dalam proses pendidikan 7 kesehatan gigi dan mulut termasuk saran pre/post operation (chair side talk )

8 Melakukan komunikasi terapeutik Bertindak untuk meningkatkan

V

V

V

V v

V

V

V

V

V

V

v

v v

V

V

v

v

V

V

V

v

V

V

V

v

V

V

v

V

V

v

V

V

Lainnya …….

V

Studi Kasus

V

Tambahan

Verifikasi Pihak ke-3

V

Tidak Langsung v

Wawancara

V

Langsung V V

Tes Tertulis

Tes Lisan

2

Melakukan Oral Physio Teraphy Melakukan pemeriksaan OHI-S dan CPITN Melaksanakan skaling (supra gingival) dan polis secara benar dan aman Melakukan Scalling Melakukan evaluasi hasil Scalling


1

METODE


NO

V

V V

V

V

9 keselamatan individu, kelompok dan diri sendiri melakukan evaluasi hasil Oral Physio 10 Teraphy melakukan evaluasi hasil 11 Penyuluhan kesehatan gigi

V V

13


4 Observasi Pencabutan PERANGKAT ASESMEN CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,

Jenis Bukti KRITERIA UNJUK KERJA

V

V

V

V

V

V

V

v

V

V

V

V

v

V

V

V

Lainnya …….

V

Studi Kasus

V

Verifikasi Pihak ke-3

Tidak Langsung

Wawancara

Langsung

Tambahan

Tes Tertulis

Tes Lisan


METODE


NO

Melakukan evaluasi hasil

1 Pencabutan Gigi goyang derajat 3 / 4 dengan topikal anaesthesi

Melakukan evaluasi hasil Pencabutan gigi akar tunggal 2 dengan infiltrasi anaesthesi Melakukan Pencabutan Gigi goyang 3 derajat 3 / 4 dengan topikal anaesthesi Melakukan Pencabutan gigi akar 4 tunggal dengan infiltrasi anaesthesi

4

4

14

2

0

0

0

0

0


5 Observasi Penambalan Jenis Bukti


NO

membereskan dan merapikan tempat kerja setelah melakukan preparasi kavitas dan penumpatan 1 gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb)

2

3

4

5

melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb) memberikan instruksi setelah melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb) melakukan preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART memberikan instruksi setelah melakukan preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART

V

V

V

v

V

V

V

V

v

V

V

V

V

v

V

V

V

V

v

V

V

V

15

Lainnya …….

V

Studi Kasus

V

Tambahan

Verifikasi Pihak ke3

Tidak Langsung

Wawancara

Langsung

Tes Tertulis

Tes Lisan




METODE


membereskan dan merapikan tempat kerja setelah melakukan 6 preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART

V

v

V

V

V

7 dibutuhkan untuk memoles

V

v

V

V

V

tumpatan menyiapkan alat pelindung diri yang 8 dibutuhkan untuk memoles tumpatan melakukan pemolesan tumpatan

V

v

V

V

V

V

v

V

V

V

V

v

V

V

V

11 Penambalan Gigi/Filling satu bidang

V

v

V

V

menyiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan untuk melakukan 12 preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART

V

v

V

V

melakukan Penambalan Gigi/Filling satu bidang

V

v

V

V

menyiapkan alat dan bahan yang

9

memberikan instruksi setelah

10 melakukan pemolesan tumpatan melakukan evaluasi hasil

13

16

V


6 TES LISAN PERANGKAT ASESMEN CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,

Jenis Bukti

melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi 7 tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb) memberikan instruksi setelah melakukan preparasi kavitas dan 8 penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb)

V

V

V

V

V

v

V

V

V

V

v

V

V

V

V

v

V

V

V

V

v

V

V

V

v

V

V

V

V

v

V

V

V

V

17

Lainnya …….

V

Tambahan

Studi Kasus

V

Tidak Langsung v

Wawancara

V

Langsung V

Tes Tertulis

Tes Lisan

5 melakukan Fissure Sealing menyiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan untuk melakukan preparasi kavitas dan penumpatan 6 gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb)


1 melakukan Scalling melakukan pemeriksaan OHI-S dan 2 CPITN 3 melakukan Oral Physio Teraphy melakukan Topikal Aplikasi Fluor 4



Verifikasi Pihak Ke3

METODE

NO


melakukan preparasi kavitas dengan 9 eksavator dan penumpatan dengan ART memberikan instruksi setelah 10 melakukan preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART membereskan dan merapikan tempat kerja setelah melakukan 11 preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART menyiapkan alat dan bahan yang 12 dibutuhkan untuk memoles tumpatan menyiapkan alat pelindung diri yang 13 dibutuhkan untuk memoles tumpatan melakukan pemolesan tumpatan 14 memberikan instruksi setelah 15 melakukan pemolesan tumpatan membereskan dan merapikan 16 tempat kerja setelah melakukan pemolesan tumpatan melakukan Penambalan Gigi/Filling 17 satu bidang melakukan Pencabutan Gigi goyang 18 derajat 3 / 4 dengan topikal anaesthesi melakukan Pencabutan gigi akar 19 tunggal dengan infiltrasi anaesthesi 20 melakukan desinfeksi alat menggunakan bahan desinfektan 21 secara berhati-hati dan efektif 22

melakukan dekontaminasi secara berhati-hati dan efektif

V

v

V

V

V

V

v

V

V

V

V

v

V

V

V

V

v

V

V

V

V

v

V

V

V

V

v

V

V

V

V

v

V

V

V

V

v

V

V

V

V

v

V

V

V

V

v

V

V

V

v

V

V

V

v

V

V

V

V

v

V

V

V

V

v

V

V

V

18


melakukan Penyuluhan kesehatan gigi mengenal karakteristik kelompok 24 sasaran penyuluhan memberikan konseling mengenai 25 diet makanan yang memepengaruhi kesehatan gigi dan mulut 23

menginstruksikan teknik menyikat gigi yang benar menyiapkan alat pelindung diri yang dibutuhkan untuk melakukan 27 preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART 26

V

v

V

V

V

v

V

V

V

v

V

V

V

v

V

V

V

V

V

V

19

V


7 WAWANCARA PERANGKAT ASESMEN CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,

Jenis Bukti

Berkomunikasi dengan

2 menggunakan saluran-saluran

V

V

v

V

v

V

V

V

V

v

V

V

V

v

V

V

V

v

V

V

V

v

V

V

Lainnya …….

v

v

Tambahan

Studi Kasus

V

v

Wawancara

V

Tidak Langsung

Tes Tertulis

v

Langsung

Tes Lisan


Menunjukkan komunikasi yang 1 efektif dengan pasien dan tim kesehatan gigi secara perorangan dan tim kesehatan lainnya?

Verifikasi Pihak Ke3

METODE


NO

komunikasi formal maupun informal

3 Menghayati dan mengamalkan nilainilai agama dan budaya Indonesia Mengenal prinsip-prinsip, standar,

4 dan sikap profesional berlandaskan nilai dan hukum kesehatan memelihara kesehatan gigi dan 5 mulut pasien umum rawat inap menyiapkan alat pelindung diri yang dibutuhkan untuk melakukan preparasi kavitas dan penumpatan 6 gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb)

7 melakukan desinfeksi alat

20

V

V


menggunakan bahan desinfektan

8 secara berhati-hati dan efektif melakukan dekontaminasi secara berhati-hati dan efektif membersihkan fasilitas kesehatan 10 gigi mensterilkan instrumen kesehatan 11 gigi memelihara fasilitas dan instrument 12 kesehatan gigi yang steril

9

melakukan asistensi dokter gigi dalam pelayanan di klinik gigi melakukan asistensi dokter gigi 14 dalam perawatan konservasi melakukan asistensi dokter gigi 15 dalam perawatan pencabutan gigi

13

V

v

V

V

V

V

v

V

V

V

V

v

V

V

V

v

V

V

V

v

V

V

V

v

V

V

V

v

V

V

V

v

V

V

15

21

3

0

15

2

0

0


8. ELEMEN KOMPETENSI YANG PERLU DIVERIFIKASI OLEH PIHAK KE 3 PERANGKAT ASESMEN CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,

Jenis Bukti

Melakukan pemeliharaan kesehatan 1 gigi dan mulut masyarakat

V

V

V

v

V

V

v

V

V

Melaksanakan proses permintaan 4 bahan atau obat habis pakai

V

V

V

Melakukan pengecekan terhadap 5 peralatan kesehatan gigi

V

V

V

Melaksanakan proses permintaan 6 peralatan kesehatan gigi

V

V

V

V

v

V

v

V

V

v

V

V

V

Melaksanaka pelatihan kader kesehatan gigi Melakukan pengecekan terhadap 3 bahan-bahan atau obat habis pakai 2

Berkomunikasi dengan 7 menggunakan saluran-saluran komunikasi formal maupun informal 8 Menghayati dan mengamalkan nilainilai agama dan budaya Indonesia Menunjukkan perilaku sesuai dengan peraturan dan Undang9 Undang yang berkaitan dengan praktik keperawatan gigi

V

V

22

Lainnya …….

Studi Kasus

Tes Lisan


Tambahan


Tidak Langsung

Tes Tertulis

Langsung

Wawancara

METODE


NO

V


Berhati-hati, penuh dedikasi dan tanggung jawab

V

V

V

11 Memelihara martabat dan integritas perorangan dan kelompok

V

V

V

Memelihara sikap etis dalam 12 pelayanan kesehatan gigi promotif, preventif dan melakukan praktek kesehatan gigi sesuai kompetensi

V

V

V

13 Menjadi panutan di dalam penampilan dan kesehatan personal

V

V

V

14 Menjaga kerahasiaan orang sesuai dengan profesionalisme Anda

V

V

V

10

13

23

0

0

2

13

0

0


FORMULIR APLIKASI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL) Untuk Tenaga Kesehatan Jenjang Pendidikan Menengah/Diploma I

Program Studi

: Diploma Tiga Keperawatan Gigi

Politeknik Kesehatan Kemenkes : ___________________________________________ Bagian 1 : Rincian Data Peserta / Calon peserta Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan saudara pada saat ini. a. Data Pribadi Nama lengkap

:

_________________________________________________

Tempat / tgl. lahir

:

________________________ /________________________

Jenis kelamin

:

Pria / Wanita *)

Status

:

Menikah/Lajang/Pernah menikah *)

Kebangsaan

:

_________________________________________________

Alamat rumah

:

_________________________________________________ _________________________________________________ Kode pos :________________

No. Telepon/E-mail

:

Rumah Kantor HP e-mail

: : : :

____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________

*) Coret yang tidak perlu b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan kualifikasi pendidikan formal tertinggi yang pernah diikuti dan dilampiri foto kopi ijazah dan transkrip nilai) Nama Sekolah/ Lembaga

:

__________________________________________________

Jurusan/Program

:

__________________________________________________

Strata

:

__________________________________________________

Tahun lulus

:

__________________________________________________


24

Bagian 2 : Daftar Mata Kuliah untuk RPL Pada bagian 2 ini, cantumkan Mata Kuliah pada Program Diploma Keperawatan Gigi yang saudara ajukan untuk memperoleh pengakuan berdasarkan kompetensi yang sudah saudara peroleh dari pengalaman kerja, kursus, pelatihan kerja atau lainnya di masa lampau (sebelum melamar RPL) dengan cara memberi tanda Ya atau Tidak No.

Kode Mata Kuliah

1.

KG 101

Agama

Ya

Tidak

2.

KG 102

Kewarganegaraan

Ya

Tidak

3.

KG 103

Bahasa Indonesia

Ya

Tidak

4.

KG 201

Ilmu Kesehatan Masyarakat

Ya

Tidak

5.

KG 208

Penyakit Gigi dan Mulut

Ya

Tidak

6.

KG 209

Dasar-Dasar Pencabutan Gigi

Ya

Tidak

7.

KG 210

Preventive Dentistry

Ya

Tidak

8.

KG 211

Konservasi Gigi

Ya

Tidak

9.

KG 301

Manajemen Kesehatan Gigi dan Mulut

Ya

Tidak

10.

KG 302

Dental Asistensi

Ya

Tidak

11.

KG 303

Pendidikan Kesehatan Gigi

Ya

Tidak

12.

KG 304

Media Komunikasi

Ya

Tidak

KG 305

Penggunaan dan Pemeliharaan Alat Kedokteran Gigi (PPAKG)

Ya

Tidak

KG 306

Pengendalian Infeksi Silang

Ya

Tidak

15.

KG 307

Kebutuhan Dasar Manusia

Ya

Tidak

16.

KG 308

Komunikasi Dalam Keperawatan Gigi

Ya

Tidak

17.

KG 312

Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut Pasien Rawat Inap

Ya

Tidak

18.

KG 401

Kewirausahaan

Ya

Tidak

19.

KG 501

Sosiologi Kesehatan

Ya

Tidak

20.

KG 503

KTI

Ya

Tidak

13. 14.

Judul Mata Kuliah

Mengajukan RPL


25

Bagian 3 : Daftar Pelatihan dan Pengalaman Kerja a. Pelatihan Pada bagian ini, diisi dengan data-data pelatihan yang pernah saudara ikuti yang relevan dengan Mata Kuliah yang akan diajukan untuk memperoleh pengakuan. Tulislah data pelatihan anda dimulai dari urutan paling akhir (terkini). Waktu Pelatihan

Nama Pelatihan

Lembaga Pelatihan

Selesai Ya

Tdk

Tipe Bukti (Tulis Kode Bukti)


26

b. Pengalaman Kerja : Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata kuliah yang akan direkognisi. Tulislah data pengalaman kerja saudara dimulai dari urutan paling akhir (terkini).

No

1

Nama/Alamat/I nstitusi/ Kantor

Periode Bekerja (Tgl/bln/th)

Posisi/ jabatan 1

Uraian Tugas utama pada posisi pekerjaan tersebut

Penuh waktu/ Paruh waktu


Apabila berpindah posisi/jabatan dalam pengalaman pekerjaan tersebut maka posisi/jabatan tersebut harus dituliskan dalam tabel meskipun perubahan posisi/jabatan tersebut masih dalam perusahaan yang sama


27

c. Pengalaman Lain yang relevan : Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman saudara lainnya yang relevan terhadap unit-unit kompetensi yang akan dinilai, misal mengikuti seminar, lokakarya, penugasan khusus, menulis karya ilmiah, paten, dan lain-lain . No


Uraian Pengalaman


28

KODEDAN TIPE BUKTI Kode Bukti

Tipe Bukti

SK

=

SP/K

=

SW/S

=

SP ASPROF

= =

KS

=

LB CL

= =

DRH L

= =

Sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh Asosiasi Profesi/Lembaga Sertifikasi Profesi/Lembaga Pelatihan lainnya yang diakui secara nasional atau internasional, baik yang diterbitkan di dalam negeri maupun di luar negeri dilengkapi dengan daftar unit kompetensi yang telah dicapai Sertifikat pelatihan/kursus yang dikeluarkan oleh perguruan tinggi atau lainnya dilengkapi dengan tujuan kursus/pelatihan atau jadwal kursus/ pelatihan; Sertifikat kehadiran workshops, seminar, simposium dll. Dilengkapi jadwal workshop/seminar/simposium dll Sertifikat Penghargaan dari lembaga/institusi yang kredibel Keanggotaan dalam Asosiasi Profesi dengan rincian kegiatannya Keterangan tertulis dari penyelia/supervisor/ pembimbing/atasan langsung Catatan harian aktivitas pekerjaan (log book) Contoh laporan atau dokumen yang dibuat oleh Calon ketika calon bekerja Daftar Riwayat Hidup Bukti-bukti lainnya yang relevan


29

Pernyataan Pelamar Saya menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam formulir aplikasi ini adalah benar dan sahih, dan apabila ternyata dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah ttidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Tempat/Tanggal : Tanda tangan :

(........................................................)


30

BPPSDMKES FR-AMPF-JKG ASESMEN MANDIRI& PORTOFOLIO Nama Peserta :

Nama Asesor :

1.

Tanggal/Waktu

:

/

menit

TUK

: Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*) *) coret yang tidak sesuai

2.

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases. 1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian danaspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya. 2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah Ya(Y) atau Tidak(T) dengan mencantumkan tanda dan tuliskan kode bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi. 3. Kode bukti-bukti pendukung: a. Grafik Penyajian Data b. Catatan Harian (Log Book) c. Surat Keterangan Atasan d. Sertifikat kursus/pelatihan dari PPGI e. Sertifikat Inhouse Training RS f. Notulen Rapat dan Daftar Hadir g. Notulen Sosialisasi dan Materi sosialisasi h. Surat Tugas i. Buku Tamu j. Program Kerja Keperawatan Gigi Jika ada satu jenis bukti pendukung yang lebih dari satu maka kode bukti pendukung ditambahkan nomor urut bukti pendukung. Misal: Grafik Penyajian Data ada tiga, maka kode masing-masing bukti tersebut adalah: a1, a2, a3. 4. Asesor memverifikasi bukti pendukung dengan membubuhkan tanda pada kolom Valid (V), Asli (A), Terkini (T), Memadai (M). 5. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri Nomor Skema RPL

JKG01

Judul Skema RPL

Komunikasi

Kode Unit Kompetensi

JKG11

Judul Unit Kompetensi

Mampu berkomunikasi secara efektif dalam melaksanakan asuhan keperawatan gigi

Elemen Kompetensi Nomor KUK 111.1

1.

Menunjukkan komunikasi yang efektif dengan pasien dan tim kesehatan gigi secara perorangan dan tim kesehatan lainnya Daftar Pertanyaan Jawaban Diisi Asesor Bukti-bukti (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Pendukung Y T V A T M

Apakah Anda dapat menunjukkan komunikasi yang efektif dengan pasien dan tim kesehatan gigi secara perorangan dan tim kesehatan lainnya?

TIM RPL KEPERAWATAN GIGI 2016

FR-AMPF-JKG

31

BPPSDMKES 2.

Elemen Kompetensi Nomor KUK

Melaksanakan komunikasi yang efektif dalam proses pendidikan kesehatan gigi dan mulut termasuk saran pre/post operation (chair side talk)

Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)

Jawaban Y

T

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor V A T M

Apakah Anda dapat melaksanakan komunikasi yang efektif dalam proses pendidikan kesehatan gigi dan 112.1 mulut termasuk saran pre/post operation (chair side talk)? 3. Berkomunikasi dengan menggunakan saluran-saluran komunikasi formal Elemen Kompetensi maupun informal Daftar Pertanyaan Jawaban Diisi Asesor Nomor Bukti-bukti (Asesmen Mandiri/Self Assessment) KUK Pendukung Y T V A T M 113.1

Apakah anda mampu berkomunikasi dengan menggunakan saluran-saluran komunikasi formal maupun informal? 4.

Elemen Kompetensi


Nomor KUK 114.1

5.

Y

T


6.

Jawaban Y

T



Melakukan komunikasi terapeutik


Nomor KUK

Jawaban Y

T



Apakah anda melakukan komunikasi terapeutik?

Nomor Skema RPL

JKG02

Judul Skema RPL

Upaya Pengembangan Diri


JKG21


Mampu mengembangkan diri menjadi insan yang beriman

Elemen Kompetensi

211.1

V A T M

Apakah anda melakukan informed consentdengan pasien?

Elemen Kompetensi

Nomor KUK

Diisi Asesor

Melakukan informed consent dengan pasien


Nomor KUK

116.1

Jawaban

Apakah anda dapat berkomunikasi dalam taraf internasional?

Elemen Kompetensi

115.1

berkomunikasi dalam taraf internasional.

1.

Menghayati dan mengamalkan nilai-nilai agama dan budaya Indonesia


Jawaban Y

T



Apakah anada mampu menghayati dan mengamalkan nilai-nilai agama dan budaya Indonesia?



JKG22

FR-AMPF-JKG

32

BPPSDMKES

Judul Unit Kompetensi Elemen Kompetensi

221.1

Mampu mengamalkan Pancasila sebagai landasan pembangunan dan kebangsaan Indonesia dalam praktek keperawatan gigi

1. Menunjukkan perilaku sesuai dengan peraturan dan Undang-Undang yang

berkaitan dengan praktik keperawatan gigi Apakah anda mampu menunjukkan perilaku sesuai dengan peraturan dan Undang-Undang yang berkaitan dengan praktik keperawatan gigi?


JKG23


Mampu melakukan praktik sesuai dengan kode etik profesi

Elemen Kompetensi

231.1

Mengenal prinsip-prinsip, standar, dan sikap profesional berlandaskan nilai dan hukum kesehatan Apakah anda mengenal prinsip-prinsip, standar, dan sikap profesional berlandaskan nilai dan hukum kesehatan?

Elemen Kompetensi 233.1

Berhati-hati, penuh dedikasi dan tanggung jawab.

Apakah anda berhati-hati, penuh dedikasi dan tanggung jawab?


1.

2.

3.

Bertindak memelihara martabat dan integritas perorangan dan kelompok.

Apakah anda memelihara martabat dan integritas perorangan dan kelompok?

Memelihara sikap etis dalam pelayanan kesehatan gigi promotif, preventif dan melakukan praktek kesehatan gigi sesuai kompetensi Apakah anda memelihara sikap etis dalam pelayanan 234.1 kesehatan gigi promotif, preventif dan melakukan praktek kesehatan gigi sesuai kompetensi? 5. Mengadopsi pengetahuan baru dalam memelihara profesionalme secara Elemen Kompetensi menyeluruh Apakah anda mengadopsi pengetahuan baru dalam 235.1 memelihara profesionalme secara menyeluruh? 6. Bertindak untuk meningkatkan keselamatan individu, kelompok dan diri Elemen Kompetensi sendiri. Apakah anda bertindak untuk meningkatkan 236.1 keselamatan individu, kelompok dan diri sendiri? Elemen Kompetensi


7.

Menjadi panutan di dalam penampilan dan kesehatan personal

Apakah anda dapat menjadi panutan di dalam penampilan dan kesehatan personal?


4.

8.

Menjaga kerahasiaan orang sesuai dengan profesionalismenya

Apakah mampu menjaga kerahasiaan orang sesuai dengan profesionalisme Anda?

Nomor Skema RPL

JKG03

Judul Skema RPL

Upaya Peningkatan Kesehatan Gigi dan Mulut


FR-AMPF-JKG

33

BPPSDMKES Kode Unit Kompetensi

JKG31


Mampu menyuluh dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan gigi dan mulut

Nomor KUK 311.1

1.

Mampu menyuluh dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan gigi dan mulut Daftar Pertanyaan Jawaban Diisi Asesor Bukti-bukti (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Pendukung Y T V A T M

Elemen Kompetensi

Apakah anda mampu mengenal karakteristik kelompok sasaran penyuluhan?

311.2

Apakah anda mampu memberikan konseling mengenai diet makanan yang memepengaruhi kesehatan gigi dan mulut?

311.3

Apakah anda mampu pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut masyarakat?

311.4

Apakah anda mampu membuat dan menggunakan media komunikasi untuk promosi kesehatan gigi dan mulut?


2.

Mampu kerjasama lintas program dan lintas sektor

Apakah anda melaksanaka pelatihan kader kesehatan gigi?

Nomor Skema RPL

JKG04

Judul Skema RPL

Pencegahan Penyakit Gigi/Perlindungan Khusus


JKG41




1.

Mampu untuk melakukan pemeriksaan dan pencatatan


411.1

Apakah anda melakukan pemeriksaan OHI-S dan CPITN?

411.2

Apakah anda melakukan pencatatan OHI-S dan CPITN

Elemen Kompetensi 412.1 412.2

2.

Jawaban Y

T



Mampu melaksanakan profilaksis mulut

Apakah anda melaksanakan skaling (supra gingival) dan polis secara benar dan aman? Apakah anda menginstruksikan teknik menyikat gigi yang benar?


FR-AMPF-JKG

34

BPPSDMKES

412.3

Apakah anda melakukan fissure sealant sehingga tertutupnya fissure dalam?

412.4

Apakah anda melakukan topical aplikasi pada gigi pasien dengan larutan fluor?

412.5

Apakah anda memelihara kesehatan gigi dan mulut pasien umum rawat inap?

Nomor Skema RPL

JKG05

Judul Skema RPL

Asuhan Keperawatan Gigi


JKG51


Melakukan proses asuhan keperawatan gigi


1.

Melakukan pengkajian keperawatan gigi


Jawaban Y

T



Apakah anda melakukan anamnesa pada pasien yang datang ? Apakah anda melakukan pemeriksaan ekstra oral ?

511.2 Apakah anda melakukan intra oral ? 511.3 Apakah anda ekstra oral, palpasi ? 511.4 Apakah anda melakukan perkusi dan sondasi 511.5 Elemen Kompetensi Nomor KUK Nomor KUK 513.1

2.

Merencanakan asuhan keperawatan gigi


Jawaban


Jawaban

Y

Y

T

T

Bukti-bukti Pendukung Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor V A T M Diisi Asesor V A T M

Apakah anda dapat melakukan Oral Physio Teraphy?

513.2

Apakah anda dapat melakukan Topikal Aplikasi Fluor?

513.3

Apakah anda dapat melakukan Fissure Sealing?

513.4

Apakah anda dapat melakukan Scalling?


FR-AMPF-JKG

35

BPPSDMKES 513.5

Apakah anda dapat melakukan Penambalan Gigi/Filling satu bidang?

513.6

Apakah anda dapat melakukan Pencabutan Gigi goyang derajat 3 / 4 dengan topikal anaesthesi?

513.7

Apakah anda dapat melakukan Pencabutan gigi akar tunggal dengan infiltrasi anaesthesi

513.8

Apakah anda dapat melakukan Penyuluhan kesehatan gigi?

Elemen Kompetensi

514.2

Melaksanakan evaluasi keperawatan gigi


Nomor KUK 514.1

3.

Apakah anda dapat melakukan evaluasi hasil Fissure Sealing?

514.4

Apakah anda dapat melakukan evaluasi hasil Scalling?

514.5

Apakah anda dapat melakukan evaluasi hasil Penambalan Gigi/Filling satu bidang?

514.6

Apakah anda dapat melakukan evaluasi hasil Pencabutan Gigi goyang derajat 3 / 4 dengan topikal anaesthesi? Apakah anda dapat melakukan evaluasi hasil Pencabutan gigi akar tunggal dengan infiltrasi anaesthesi? Apakah anda dapat melakukan evaluasi hasil Penyuluhan kesehatan gigi?

514.8

Y

T



Apakah anda dapat melakukan evaluasi hasil Oral Physio Teraphy? Apakah anda dapat melakukan evaluasi hasil Topikal Aplikasi Fluor?

514.3

514.7

Jawaban

Elemen Kompetensi

4.

Melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan gigi


Nomor KUK 515.1

Apakah anda dapat membuat laporan harian asuhan keperawatan gigi?

515.2

Apakah anda dapat membuat laporan bulanan asuhan keperawatan gigi?

515.3

Apakah anda dapat membuat laporan triwulan asuhan keperawatan gigi?

515.4

Apakah anda dapat membuat laporan tahunan asuhan keperawatan gigi?

Nomor Skema RPL


Jawaban Y

T



JKG06

FR-AMPF-JKG

36

BPPSDMKES

Judul Skema RPL

Kegiatan Kolaborasi


JKG61


Mampu melakukan tindakan konservasi gigi pada kasus-kasus tertentu sebagai hasil kolaborasi

1. Melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb) Daftar Pertanyaan Jawaban Diisi Asesor Bukti-bukti (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Pendukung Y T V A T M


611.1

611.2

611.3

611.4

611.5

Apakah anda dapat menyiapkanalat dan bahan yang dibutuhkan untuk melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb)? Apakah anda dapat menyiapkanalat pelindung diri yang dibutuhkan untuk melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb)? Apakah anda dapat melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb)? Apakah anda dapat memberikan instruksi setelah melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb)? Apakah anda dapat membereskan dan merapikan tempat kerja setelah melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb)?


612.2

612.3

612.4

612.5


Jawaban Y

T



Apakah anda dapat menyiapkanalat dan bahan yang dibutuhkan untuk melakukan preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART? Apakah anda dapat menyiapkanalat pelindung diri yang dibutuhkan untuk melakukan preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART? Apakah anda dapat melakukan preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART? Apakah anda dapat memberikan instruksi setelah melakukan preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART? Apakah anda dapat membereskan dan merapikan tempat kerja setelah melakukan preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART?


2. Melakukan preparasi kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART

3. Memoles tumpatan



Jawaban Y

Y



FR-AMPF-JKG

37

BPPSDMKES

613.1

Apakah anda dapat menyiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan untuk memoles tumpatan?

613.2

Apakah anda dapat menyiapkan alat pelindung diri yang dibutuhkan untuk memoles tumpatan? Apakah anda dapat melakukan pemolesan tumpatan?

613.3

613.4

613.5

Apakah anda dapat memberikan instruksi setelah melakukan pemolesan tumpatan? Apakah anda dapat membereskan dan merapikan tempat kerja setelah melakukan pemolesan tumpatan?

Nomor Skema RPL

JKG07

Judul Skema RPL

Kegiatan Manajemen Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut (Manajerial)


JKG71

Judul Unit Kompetensi Elemen Kompetensi Nomor KUK

Melaksanakan administrasi dan manajemen pelayanan kesehatan gigi 1. Administrasi pelayanan kesehatan gigi


711.1

Apakah anda mengerjakan administrasi pelayanan kesehatan gigi secara teliti dan efisien ?

711.2

Apakah anda dapat membuat laporan bulanan, triwulan dan tahunan sesuai bidang pekerjaan anda ?

711.3

Apakah anda mampu berkomunikasi dan bekerjaama dengan teman sejawat dan pimpinan anda ?



712.2 712.3

Apakah anda melakukan menyimpan dokumen pelayanan kesegatan gigi dengan baik?


Y

T



2. Mengelola dokumen pelayanan kesehatan gigi

Apakah anda melakukan pengelolan dokumen pelayanan kesehatan gigi secara teliti? Apakah anda dapat menjaga kerahasiaan dokumen pelayanan kesehatan gigi?

712.1

Jawaban

Jawaban Y

T



3. Mengelola peralatan dan bahan-bahan pelayanan kesehatan gigi.


Jawaban Y

T



Apakah anda melakukan pengecekan terhadap bahanbahan atau obat habis pakai?


FR-AMPF-JKG

38

BPPSDMKES

713.2

Apakah anda melaksanakan proses permintaan bahan atau obat habis pakai?

713.3

Apakah anda melakukan pengecekan terhadap peralatan kesehatan gigi?

713.4

Apakah anda melaksanakan proses permintaan peralatan kesehatan gigi?

Nomor Skema RPL

JKG08

Judul Skema RPL

Hygiene Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut (Kontrol Infeski Silang)


JKG81


Keamanan perorangan dan kelompok dari kemungkinan infeksi silang dan pencemaran akibat perawatan gigi dan mulut di klinik gigi


1.

Menerapkan secara berhati-hati dan efektif penggunaan peralatan sterilisasi


811.1

Apakah anda dapat mengidentifikasi peralatan sterilisasi?

811.2

Apakah anda dapat mengidentifikasi macam-macam alat sterilisasi?

Jawaban Y

T



Apakah anda dapat menggunakan alat sterilisasi? 811.3 Elemen Kompetensi Nomor KUK

2.

Menerapkan secara berhati-hati dan efektif desinfeksi dan dekontaminasi


812.1

Apakah anda melakukan desinfeksi alat?

812.2

Apakah anda menggunakan bahan desinfektan secara berhati-hati dan efektif?

812.3

Apakah anda melakukan dekontaminasi secara berhati-hati dan efektif?

813.1 813.2 813.3

Y

T



Membersihkan, mensterilkan dan memelihara fasilitas dan instrument kesehatan gigi yang steril Daftar Pertanyaan Jawaban Diisi Asesor Bukti-bukti (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Pendukung Y T V A T M


Jawaban

3.

Apakah anda membersihkan fasilitas kesehatan gigi? Apakah anda mensterilkan instrumen kesehatan gigi? Apakah anda memelihara fasilitas dan instrument kesehatan gigi yang steril?

Nomor Skema Sertifikasi


JKG09

FR-AMPF-JKG

39

BPPSDMKES

Judul Skema Sertifikasi

Kemitraan Dalam Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut


JKG91


Berperan sebagai mitra dokter gigi


1.

Melakukan asistensi dokter gigi dalam pelayanan di klinik gigi


Jawaban Y

911.1

Apakah anda melakukan asistensi dokter gigi dalam pelayanan di klinik gigi ?

911.2

Apakah anda melakukan asistensi dokter gigi dalam perawatan konservasi ?

911.3

Apakah anda melakukan asistensi dokter gigi dalam perawatan pencabutan gigi ?

Rekomendasi Asesor:

T



Peserta : Nama



Asesmen dilanjutkan



Asesmen tidak dilanjutkan

Tanda tangan/ Tanggal

Catatan:

Asesor:

No.KUK yang belum kompeten:

Nama No. Reg.

Kode bukti pendukung yang belum memenuhi persyaratan asesmen sesuai dengan persyaratan skema RPL:


Tanda tangan/ Tanggal

FR-AMPF-JKG

40

FR-DPT. 01 : PERTANYAAN TERTULIS – PILIHAN GANDA Perangkat asesmen

:

Nama peserta

:

Nama asesor

:

Tanggal uji kompetensi

:

Waktu

:

Daftar Pertanyaan Tertulis – Pilihan Ganda

60 menit

Petunjuk: a. Pilihlah jawaban yang paling benar dengan memberikan tanda X pada A, B, C, D atau E pada lembar jawaban yang tersedia. b. Bila jawaban pertama akan dikoreksi berilah tanda = pada tanda X dan pilih kembali pada jawaban yang dianggap benar. SOAL : 1.

Seorang anak wanita usia 12 tahun datang ke klinik gigi diantar oleh ibunya, dengan keluhan gigi depan kanan atas terasa linu bila makan dan minum yang dingin dan manis. Setelah dilakukan pemeriksaaan subyektif dan obyektif didapati gigi 11 karies mencapai dentin dan harus ditambal dengan glasionomer. Alat-alat apa saja yang harus dipersiapkan : a. Plastis instrumen, agate spatel, semen spatel, finishing strip, celluloid strip b. Plastis instrumen, agate spatel, semen spatel, glas lab, , celluloid strip. c. Plastis instrumen, semen spatel, glas lab, finishing strip, celluloid strip d. Plastis instrumen, agate spatel, glas lab, finishing strip, celluloid strip e. Agate spatel, semen spatel, glas lab, finishing strip, celluloid strip

2.

Pasien x datang keklinik gigi dengan keluhan gigi 37 berlobang setelah dilakukan pemeriksaan pada gigi tersebut terdapat karies yang sudah mencapai setengah dentin perawat gigi melakukan penambalan dengan bahan amalgam sebelumnya dilapisi dengan bahan cement Sebutkan salah satu syarat dari bahan cement A. Melindungi Pulpa B. Menutupi Pulpa C. Konsistensi Padat D. Working time singkat

3.

Seorang perempuan umur 48 tahun datang dengan keluhan utama bau mulut. Hasil anamnesa didapatkan bahwa gigi sebelah kanan tidak pernah dipakai mengunyah. Hasil pemeriksaan klinis terlihat gigi 17 berlubang kedalaman pulpa dan non vital karang gigi supra gingival terlihat pada region kanan atas dan bawah Apakah asuhan perawatan pertama yang dapat dilakukan pada pasien tersebut …. A. Mencabut Gigi B. Topikal aplikasi C. Menambal gigi D. Merujuk kedokter gigi E. Membersihkan karang gigi FORM DPT

41

4.

Seorang pasien perempuan datang ke klinik gigi jkg untuk memeriksakan kadaan gigi dan mulutnya. Dari hasil pemeriksaan intra oral terlihat gigi 36 ada karies yang mengenai email pada daerah oklusal. Sondase (- ), chloraetyl ( - ), Perkusi (-) Perawatan apakah yang akan diberikan pada gigi tersebut …. A. Tumpatan amalgam klas I B. Tumpatan amalgam klas II C. Tumpatan amalgam klas V D. Tumpatan composit resin klas II E. Tumpatan composit resin klas V

5.

Pada saat pasien dilakukan preparasi kavitas perlu beberapa bur, diantaranya inverted cone bur, untuk membuat retensi pada dinding pulpa, baru kemudian dilakukan penumpatan. Apa tujuan pembuatan retensi atau pegangan pada preparasi kavitas tersebut? A. Supaya tumpatan halus B. Tumpatan tidak cekung C. Tumpatan tidak mengganjal D. Tumpatan tidak mudah lepas E. Tumpatan tidak pecah

6.

Untuk perawatan yang anda lakukan pada kasus tersebut di atas, bisa menggunakan bahanbahan kedokteran gigi baik yang diaduk sendiri, ataupun bahan yang sudah jadi tinggal pakai. bahan yang diaduk sendiri bisa berupa powder dan cairan, bisa berupa base pasta dan catalist pasta. Apa komposisi utama dari bahan yang digunakan pada pasien tersebut diatas? A. Zinc Oxid cement B. Calcium Hidrokside C. Glass Ionomer Kaca D. Zinc Phosphat Cement E. Zinc Oxid Eugenol

7.

Bahan tumpatan tetap bermacam-macam jenisnya, ada yang putih ada yang hitam, biasanya pemakaian bahan tumpatan berwarna putih paling banyak disukai pasien karena untuk faktor estetik dan komposisi bahan tersebut ada yang mengandung fluor. Bahan tumpatan tetap apakah yang mengandung fluor? A. Chlor Kamper Mentol B. Glass Ionomer Cement C. Fletcher powder dan cairan D. Zinc Oxid phosphat cement E. Amalgam ( Alloy + hidargirum)

8.

Ada pasien dengan kasus gigi incisivus kiri atas berlubang dengan hasil pemeriksaan karies dentin. Kemudian akan dilakukan perawatan penumpatan menggunakan bahan Glass Ionomer Cement Bagaimana tahapan waktu dilakukan preparasi kavitas pada gigi tersebut? A. Dengan bor bundar, fissur bor, inverted bor B. Dengan bur fissur, bor bundar, bur inverted C. Dengan bur inverted, bur bundar, bur fissur D. Menggunakan bur bundar, bur fissur E. Menggunakan fisur bor, tidak dengan round bor FORM DPT

42

9.

Pada Kasus karies email ataupun dentin, gigi tidak perlu diberikan retensi atau pegangan pada waktu dilakukan preparasi kavitas apabila penumpatan menggunakan bahan GIC Mengapa tidak perlu menggunakan retensi atau pegangan pada waktu dilakukan preparasi kavitas? A. Bahan GIC terdiri dari powder dan liquid B. Bahan GIC terdiri dari base dan katalis C. Bahan GIC diaduk dengan posisi menggulung D. Karena tumpatan GIC mengandung bahan fluor E. GIC bersifat adhesiv saat kontak dengan email &dentin

10. Pada kasus lubang gigi caninus kiri atas, dengan perawatan penumpatan tetap menggunakan glass ionomer cement, sebelum penumpatan dilakukan pengolesan dentin conditioner, baru dilakukan penumpatan tetap. Berapa detik waktu yang dibutuhkan untuk pengolesan dentin conditioner tersebut? A. 5 – 10 detik B. 10 – 15 detik C. 15 – 20 detik D. 20 – 25 detik E. 20 – 30 detik 11. Setelah dilakukan pengolesan dentin conditioner, pada gigi yang berlubang, baru dilakukan penumpatan tetap Apakah tujuan dari pengolesan dentin conditioner tersebut? A. membasahi kavitas B. melicinkan kavitas C. membersihkan kavitas D. membuat retensi kavita E. membuat dinding kavitas

12. Pada saat pasien dilakukan preparasi kavitas perlu beberapa bur, diantaranya inverted cone bur, untuk membuat retensi pada dinding pulpa, baru kemudian dilakukan penumpatan. Apa tujuan pembuatan retensi atau pegangan pada preparasi kavitas tersebut? A. Supaya tumpatan halus B. Tumpatan tidak cekung C. Tumpatan tidak mengganjal D. Tumpatan tidak mudah lepas E. Tumpatan tidak pecah 13. Karies yang mulai terasa ngilu apabila kena rangsangan dingin tersebut, apabila mengenai satu permukaan atau satu bidang, maka perawatannya masih wewenang saudara. Termasuk karies apakah berdasarkan kedalamannya ? A. Karies pulpa B. Karies email C. Karies dentin D. Karies oklusal E. Karies compound

FORM DPT

43

14. Pada waktu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut di Sasaran Sekolah Dasar, saudara memeriksa siswa SD dan ditemukan karies yang masih sangat dangkal serta belum ada keluhan linu. Perawatan apakah yang sesuai dengan kondisi seperti tersebut di atas A. Perawatan ART B. Perawatan pulpotomi C. Perawatan pulpectomi D. Perawatan saluran akar E. Perawatan pulpa capping 15. Pada kasus tersebut di atas, karies dengan kedalaman masih dangkal, belum ada keluhan ngilu, sehingga perawatan cukup dengan hand instrument. Termasuk karies apakah kasus yang terdapat pada anak SD tersebut ? A. Karies email. B. Karies dentin . C. Karies mencapai pulpa. D. Karies mencapai pulpa dengan periodontitis. E. Karies dentin dengan fistula di permukaan buccal 16. Pada waktu anda merawat gigi 4.6 sebelah oklusal dari seorang pasien dengan tumpatan tetap amalgam, maka sebelumnya perlu diberi semen dasar, agar pulpa terlindungi dari panas yang diakibatkan oleh amalgam tersebut. Apakah nama bahan tumpatan dasar tersebut? A. Alloy + Hg B. B.Calcium Hidroksid C. C.Zinc Oxid eugenol D. Zinc Oxid Cement E. Zinc Oxid Phosphat Cement 17. Pada waktu akan melakukan pengadukan bahan tumpatan dasar tersebut, perlu mempersiapkan lebih dahulu peralatan dan bahan- bahan kedokteran gigi yang sesuai dengan perawatan yang akan dilakukan. Peralatan apa saja yang digunakan untuk pengadukan tumpatan dasar tersebut di atas? A. Glass plate + cement spatel B. Agate spatel+ carver C. Paper pad+ excavator D. Paper disk + Sonde E. Mortar + stamper 18. Setelah bahan–bahan dan peralatan yang diperlukan untuk penambalan dasar sudah dipersiapkan, maka anda tinggal mengaduk bahan tumpatan tersebut, setelah itu baru dilanjutkan dengan perawatan berikutnya. Bagaimanakah cara pengadukan bahan tumpatan dasar tersebut?: A. Arah pengadukan berlawanan dengan arah jarum jam B. Mengaduk dengan posisi sejajar dengan glas plate C. Stamper dipegang dengan cara palm & thumb D. Powder ditarik ke liquid dengan arah memutar E. Dengan posisi melipat/menggulung

FORM DPT

44

19. Pada saat anda melakukan pengadukan tumpatan dasar, maka sebelumnya perlu mengetahui dan mempersiapkan bahan- bahan tersebut, agar pekerjaan bisa berjalan dengan lancar dan tepat waktu. Sebutkan perbandingan antara powder dan cairan dari tumpatan dasar tersebut? A. Alloy 3 gram, air raksa 2ml . B. Powder 2,5 gram, liquid 1 ml. C. Powder GI 4 gram, liquid 1 ml. D. Fletcher 2 gram, eugenol 3 ml. E. Phosphat cement 3 gram, eugenol 4 ml . 20. Sebelum anda memasukkan bahan tumpatan dasar tersebut ke lubang kavitas,maka cara dan waktu pengadukan harus benar sehingga didapatkan konsistensi yang diinginkan. Sebutkan konsistensi yang benar dari tumpatan dasar tersebut A. Pasta B. Encer C. Kental D. Dempul E. Permen karet 21. Pasien datang ke klinik gigi dengan maksud mau memeriksakan giginya yang sangat ngilu, dalam pemeriksaan obyektif ditemukan gigi 37 ada lubang dalam sebelah oklusal, sondasi positif, termis positif dan perkusi negatif. Sewaktu dilakukan pemeriksaan dengan termis pasien merasakan sangat ngilu, dan karena kariesnya dalam perlu diberikan pulpa capping dan kemudian ditumpat dengan bahan tumpatan sementara. Bahan mana yang termasuk sebagai bahan tumpatan sementara ? A. dycal B. hydcal C. kalsinol D. ZnPO4 Cement E. cavit dan fletcher

22. Larut dalam cairan mulutSeorang anak laki-laki usia 7 tahun datang ke klinik gigi diantar oleh ibunya, dengan keluhan gigi depan kanan atas terasa goyang dan mengganggu pada waktu makan. Setelah dilakukan pemeriksaaan subyektif dan obyektif didapati gigi 51 goyang derajad 3 dan harus segera dicabut. Dimana posisi saudara pada waktu akan melakukan pencabutan gigi tersebut ! a. Di belakang kanan pasien b. Di depan kanan pasien c. Di belakang kiri pasien d. Di depan kiri pasien e. Di belakang pasien 23. Seorang anak wanita usia 9 tahun datang ke klinik gigi diantar oleh ibunya, dengan keluhan gigi belakang kanan atas terasa linu bila makan dan minum yang dingin dan manis. Setelah dilakukan pemeriksaaan subyektif dan obyektif didapati gigi 16 karies mencapai dentin dan harus ditambal dengan amalgam. Dimana posisi anda berdiri yang benar pada waktu melakukan perawatan penambalan gigi tersebut ! a. Di belakang kanan pasien b. Di depan kanan pasien c. Di belakang kiri pasien FORM DPT

45

d. Di depan kiri pasien e. Di belakang pasien

24. Perawat Gigi dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya, memiliki tanggung jawab hukum baik secara perdata maupun pidana Perawat gigi akan dikatakan tidak bertanggung jawab dalam bidang hukum perdata jika .... a. Perawat gigi melakukan wanprestasi tidak melakukan kewajibannya, atau tidak memenuhi prestasi sama sekali b. Perawat Gigi tidak berupaya meningkatkan kesehatan gigi dan mulut masyarakat dalam bidang promotif, preventif, dan kuratif sederhana c. Perawat Gigi tidak memberikan pelayanan kepada pasien dengan bersikap ramah, ikhlas sehingga pasien merasa tenang dan aman d. Perawat Gigi tidak memberikan pertolongan darurat dalam batas-batas kemampuan sebagai suatu tugas e. Perawat gigi tidak melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi kepada kelompok rentan penyakit gigi 25. Dengan adanya prinsip-prinsip yang mendasari suatu transaksi terapeutik bagi tenaga kesehatan dan pasien, masing-masing mempunyai hak dan kewajiban bersama dalam melakukan upaya kesehatan menuju kesembuhan Manakah yang termasuk Hak dari pasien ? a. Memberikan informasi mengenai identitas pribadidan riwayat penyakitnya b. Mendapat informasi mengenai penyakit yang diderita, tindakan penyembuhan dan prognosis c. Mematuhi nasehat dari tenaga kesehatan, bila setuju dengan rencana tindakan d. Mematuhi cara-cara atau proses pengobatan yang dilakukan e. Mematuhi syarat-syarat pengobatan dan perawatan berkenaan dengan biaya 26. Seorang perempuan berusia 27 tahun datang ke klinik gigi dengan keluhan gusi berdarah bila sedang menyikat gigi dan mulutnya terasa bau. Pada pemeriksaan intra oral terdapat kalkulus supra dan sub gingiva pada permukaan lingual gigi rahang bawah dan permukaan bukal gigi posterior rahang atas. Apa prioritas tindakan yang akan anda lakukan pada kasus diatas? A. Memberi analgetik B. Melakukan scaling C. Pemberian chlorhexidine D. Melakukan oral fisio theraphy E. Melakukan komunikasi therapeutik 27. Promotif merupakan upaya untuk meningkatkan pengetahuan pasien, sehingga dapat mengatasi kasus yang sama dengan harapan tidak mengalami sakit lagi. Promotif diantaranya mengajarkan pengertian penyakit dan cara mencegah terjadinya penyakit tersebut. Dalam promotif agar materi dapat dipahami oleh pasien, maka diperlukan kerja sama yang baik sehingga sikap pasien perlu diperhatikan. Bagaimana sikap yang diharapkan dari pasien/ sasaran pada waktu mendapat promosi kesehatan gigi ? A. Sikap duduk yang tegang. B. Pasien dengan duduk gelisah. C. Pasien duduk sambil membaca. D. Pasien selalu melihat arloji/jam tangan. E. Posisi duduk santai dan tetap mendengarkan. FORM DPT

46

28. Untuk mengetahui status kesehatan gigi dan mulut disuatu kelompok masyarakat dapat dilakukan berbagai macam pemeriksaan, salah satunya pemeriksaan keadaan jaringan periodontal Metode apa yang bisa dipakai untuk mengetahui keadaan jaringan periodontal dari suatu kelompok masyarakat? a. Pemeriksan CPITN b. Pemeriksaan DI c. Pemeriksaan CI d. Pemeriksaan OHI-S e. Pemeriksaan DMF

29. Dalam pengambilan data awal di Sekolah Dasar Binaan, diperoleh data antara lain : Data OHIS, Data def-t, Data DMF-T, Data PTI, Data Bebas Karies dan sebagainya. Dari data tersebut ditemukan angka rata-rata OHI-S termasuk dalam kriteria buruk, sehingga menjadi prioritas pertama dalam perencanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut di Sekolah Dasar tersebut. Berapa score OHIS dikatakan buruk ? A. 1,9 – 3,0 B. 3,0 – 6,0 C. 3,0 – 6,1 D. 3,1 – 6,0 E. 3,1 – 6,1 30. Seorang anak Laki-laki Berumur 6 tahun datang ke klinik gigi diantar oleh orang tuanya. Geraham kanan dan kiri bawah berlobang. Pasien sering sakit gigi apabila ada sisa makanan masuk kedalam lubang giginya. Pasien sangat suka makan permen dan coklat sebagai seorang perawat gigi harus dapat memberikan penyuluhan kepada pasiennya selama perawatan. Berdasarkan kasus diatas Penyuluhan yang dilakukan oleh perawat gigi adalah…. A. Penyuluhan Individu B. Chair side talk waktu pengobatan C. Penyuluhan kelompok D. Penyuluhan Massa E. Penyuluhan Inform 31. Keberhasilan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat pada siswa Taman Kanak-kanak sangat tergantung dari peran orang tuanya. Kegiatan promosi yang dilakukan untuk siswa Taman Kanak-kanak sebaiknya menyertakan juga orang tuanya, sehingga materi promotif akan berhasil. Apa nama sasaran promosi kesehatan yang ditujukan pada orang tua/wali murid ? A. primer B. sekunder C. tersier D. individu E. tidak langsung 32. Pasien Ihsan datang ke klinik gigi mengeluhkan gigi geraham bawah kiri berlobang. Perawat gigi pada klinik gigi tersebut melakukan penambalan dengan amalgam. Setelah selesai penambalan perawat gigi mengintruksikan kepada pasien Ihsan datang kembali besok hari, untuk memoles tamblan agar halus dan mengkilat Apa alat yang digunakan untuk mengkilatkan tambalan amalgam …. A. Fininshing strip FORM DPT

47

B. C. D. E.

Rubber cup Batu poles Bristle brush Finier bur

33. Seorang pasien laki-laki datang ke klinik dengan keluhan terasa sakit berdenyut pada gigi 46 setelah dilakukan pemeriksaan ternyata gigi tersebut sudah pulpitis Pada gigi yang sudah mengalami pulpitis diangnosa keperawatan giginya adalah …. A. KME B. KMD C. KMP D. HP E. IP 34. Anda memeriksa pasien seorang ibu, umur 35 tahun yang datang di klinik JKG,dengan keluhan gigi premolar satu atas kiri linu sekali. Keadaan tersebut dirasakan sudah seminggu yang lalu terasa linu apabila kena rangsang dingin. Perawatan apakah yang anda gunakan untuk kasus seperti tersebut di atas…. A. Perawatan saluran akar. B. Perawatan pulpa capping. C. Pengeburan karies gigi menggunakan fissur bor. D. Pengeboran kemudian dilakukan penumpatan. E. Pembersihan karies gigi menggunakan inverted cone bor 35. Ada pasien seorang bapak dengan umur 50 tahun, datang di klinik JKG sambil memegangi pipi sebelah kanan yang ditempel koyok, dengan keluhan gigi geraham kanan bawah cekot- cekot, sakit sudah 3 hari yang lalu, sudah minum obat penurun sakit ,tetapi begitu efek obat habis, gigi tetap sakit. Apakah diagnosa dari gigi tersebut di atas…. A. Karies email B. Karies dentin C. Karies mencapai Pulpa vital D. Karies mencapai Pulpa non Vital E. Karies mencapai pulpa, periodontitis 36. Ada pasien datang ke klinik gigi dengan keluhan gigi geraham satu kanan bawah, sudah terasa ngilu sejak beberapa hari yang lalu. setelah diperiksa ternyata karies gigi terletak di permukaan mesio oklusal. Berdasarkan kedalaman karies masih kompetensi saudara, namun berdasarkan permukaan yang terkena karies ternyata kasus tersebut bukan wewenang saudara. Termasuk karies apakah apabila dikelompokkan berdasarkan kedalaman karies gigi yang terkena ? a. Karies pulpa b. Karies email c. Karies simple d. Karies oklusal e. Karies compound

FORM DPT

48

37. Anda sedang memeriksa anak kelas 2 sekolah dasar dan kemudian diketahui bahwa anak tersebut free caries sehingga anda memutuskan untuk dilakukan tindakan topical aplikasi agar gigi anak tersebut tidak mudah terserang caries. Bagaimana prinsip / prosedur kerja dari tindakan diatas ? A. Bersihkan gigi dengan pumice, isolasi seluruh gigi dengan cotton roll, aplikasi bahan fluoride pada seluruh permukaan gigi yang sudah kering, biarkan larutan mengering pada gigi selama 3 – 5 menit B.Mendeteksi adanya karies, membersihkan permukaan gigi dari plak dan kalkulus, blokir daerah sekitar gigi/kwadran yang akan diolesi fluor, aplikasikan bahan fluoride pada seluruh permukaan gigi, biarkan larutan mengering selama 3 – 5 menit, instruksikan pasien untuk tidak makan minum ataupun berkumur selama 1 jam setelah prosedur topikal aplikasi C.Membersihkan permukaan gigi dengan pumice, siapkan larutan fluor 0,2 -0,4%, pasien diminta kumur-kumur dengan larutan fluor selama 1-2 menit, instruksikan pasien untuk tidak makan minum ataupun berkumur selama 1 jam setelah prosedur topikal aplikasi D. Membersihkan permukaan gigi dengan pumice, mengaplikasikan bahan Natrium fluoride 2% pada seluruh permukaan gigi, instruksikan pasien untuk tidak makan minum selama 30 menit setelah prosedur selesai. E. Mempersiapkan larutan kumur NaF 0,2%, setiap anak mendapat 10 cc larutan NaF, instruksi kumur dengan posisi kepala menunduk selama 1 menit, selesai berkumur instruksikan agar tidak makan minum ataupun berkumur selama 1 jam setelah prosedur kumur-kumur selesai 38. Sebelum anda melakukan pemeriksaan dan perawatan kepada pasien, maka harus mampu melakukan administrasi dan manajemen pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Sebutkan administrasi apa saja yang harus anda siapkan untuk melaksanakan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut di klinik ! A. Persiapan di loket ( mendaftarkan/memasukkan data pasien buku register/rekam medis),mencatat perawatan yang telah dilakukan, dsb, laporan keuangan dll). B. Persiapan diri, berpakaian rapi, sopan, persiapan ruangan dan dental chair serta dental unit. C. Mengepel ruangan, membersihkan ruangan, mensterilkan dental chair dan dental unit. D. Persiapan pasien, obat-obatan, bahan-bahan dan catatan-catatan yang lainnya. E. Mencatat keuangan, kasus yang dikerjakan operator, mensterilkan alat-alat. 39. Anda akan melaksanakan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kepada pasien baik di klinik maupun di lapangan/masyarakat. Selain persiapan administrasi juga harus melaksanakan manajemen pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut, agar pekerjaan dapat berjalan dengan lancar. Sebutkan apa yang termasuk melaksanakan manajemen pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut baik di klinik maupun di masyarakat? A. persiapan diri baik fisik, mental, mengetahui dan melaksanakan SOP dari pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut, melakukan rujukan,dll B. persiapan fisik,mental, pengetahuan,sterilisasi alat-alat, APD, mengepel ruangan C. melakukan perawatan kepada pasien dengan senyum , ramah dan sopan FORM DPT

49

D. melaksanakan rujukan, promotive,preventive dan kuratif terbatas atau sederhana E. memeriksa pasien, membuat perencanaan, mengevaluasi dan melaksanakan perawatan 40. Sebelum mengerjakan pasien, tentunya saudara mempersiapkan alat-alat dan bahan kedokteran gigi, ruangan dan sebagainya, agar nantinya saat melaksanakan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut dapat berjalan lancar dan selamat. Sebutkan alat-alat yang akan saudara gunakan yang harus disterilisasikan dengan oven/panas kering? A. semi kritis dan kritis seperti kaca mulut, excavator, sonde, pinset, scaler. B. kapas, hand schoen, handuk, depen disk, masker, nierbecken dan lain -lain C. tang, mouth mirror, curet, scaller, amalgam pistol, cement spatel, gelas plastik D. jas lab, cap, wing scaler, amalgamator, spuit disposible, kain kasa, cement stoper E. ruangan, dental unit, dental chair, agaat spatel, mortar dan stamper, bein, tang radix 41. Pada waktu akan mengerjakan pasien di klinik, maka perlu sterilisasi peralatan kedokteran gigi, alat-alat maupun operator, untuk menghindari terjadinya infeksi silang. Apa yang dimaksud dengan Infeksi Silang? A. Infeksi antara pasien dengan pasien dan operator dengan operator lain. B. pasien yang duduk di kursi paling ujung dengan operator atau perawat gigi C. antara penunggu pasien dengan penunggu pasien dan pasien dengan pengantar pasien D. operator dengan pasien, pasien dengan operator, pasien ke pasien lain melalui operator E. rekam medis dengan yang piket, piket terhadap seorang dokter, dokter terhadap pasien

42. Seorang pasien datang di klinik gigi ingin memeriksakan diri. Data yang diambil oleh operator dalam pemeriksaan gigi tersebut meliputi : OHIS, def-t, DMF-T, PTI dan CPITN, untuk nantinya dibuat perencanaan dalam melakukan tindakan perawatan. Dalam pengambilan data CPITN ada beberapa nilai. Keadaan yang bagaimana dalam CPITN diambil nilai 2? A. Perdarahan B. Calculus C. Pocket 2 – 3 mm D. Pocket 4 – 5 mm E. Pocket lebih 5 mm 43. Seorang remaja putri datang ke klinik gigi untuk memeriksakan giginya dengan keluhan gusinya sakit dan mudah berdarah. Gadis tersebut merasa bingung kenapa gusinya bisa meradang dan mudah berdarah, padahal tidak ada gejala sebelumnya. Setelah diperiksa ternyata gadis tersebut baru menginjak dewasa. Apakah nama gingivitis yang terjadi pada masa puber? A. Puberty gingivitis B. Scorbut gingivitis C. General gingivitis D. Marginal gingivitis E. Pregnancy gingivitis 44. Dalam pengambilan data awal di Sekolah Dasar binaan, diperoleh data antara lain : Data OHIS, Data def-t, Data DMF-T, Data PTI, Data Bebas Karies dan sebagainya. Dari data tersebut ditemukan adanya kasus karies mencapai pulpa (KMP) non vital pada gigi permanen, padahal dalam pelayanan asuhan semua kasus harus dirawat. FORM DPT

50

Apa tindakan yang harus dilakukan untuk merawat KMP non vital dari kasus tersebut? A. Pencabutan B. Perawatan C. Observasi D. Dibiarkan E. Rujukan 45. Sebelum melakukan tindakan pemeriksaan dan perawatan selalu dilakukan pengendalian infeksi silang (PIS). Bagian dari PIS adalah pengontrolan infeksi. Program pengontrolan infeksi dibidang kesehatan gigi didesain untuk apa? A. Memantau dan mengurangi resiko penyakit menular dilingkungan kesehatan gigi B. Memberi catatan lengkap tentang penularan penyakit menular C. Melakukan pemeriksaan obyektif dan subyektif D. Dilakukan pada saat diperlukan E. Menghemat waktu pekerjaan 46. Pasien setelah selesai dilakukan perawatan, maka tugas operator adalah antara lain untuk merapikan peralatan dan dental unit. Kerapian dan kebersihan ruangan harus selalu dijaga dengan baik. Apa tahapan akhir dari prosedur pengendalian infeksi silang pada kesehatan gigi ? A. sterilisasi alat B. evaluasi pasien C. perlindungan diri D. pengelolaan sampah medis E. desinfeksi permukaan kerja 47. Operator pada saat melakukan tindakan perawatan harus selalu melindungi diri dengan maksud untuk menghindari terjadinya infeksi silang. Pada waktu melakukan perawatan kadang kala kita melakukan kegiatan lain yang berhubungan dengan tugas yang sedang dilaksanakan, sehingga perlu menggunakan sarung tangan rangkap. Kapan dilakukan penggunaan sarung tangan dobel ? A. ada luka lecet di tangan B. sarung tangan pertama sobek C. bekerja dengan waktu yang lama D. mencegah tertusuknya jari tangan E. hendak menulis, membuka laci lemari 48. Seorang pasien datang di klinik gigi untuk menambalkan giginya. Hasil pemeriksaan diperoleh data terdapat 4 gigi dengan karies email. Operator merencanakan untuk melakukan perawatan dengan menambal gigi dengan teknik ART. Bahan apa yang digunakan untuk tumpatan dengan teknik ART? A. Silikat B. Komposit C. Amalgam D. Komposit resin E. Glass ionomer cement 49. Dalam pengambilan data awal di Sekolah Dasar binaan, ditemukan beberapa karies email pada siswa. Tindakan perawatan untuk karies email dengan dilakukan tumpatan dengan ART dengan bahan Glass Ionomer Cement. FORM DPT

51

Apa alat yang dipakai untuk mengaduk bahan tumpatan Glass Ionomer Cement? A. Glass plat dan agate spatel B. Mixing paper dan cement spatel C. Mixing paper pad dan agate spatel D. Mortar dan stamper E. Glass plat dan cement spatel 50. Pada pasien dengan penumpatan menggunakan bahan Glass Ionomer Cement, maka sebelumnya kavitas perlu diolesi bahan untuk membersihkan kavitas. Sebutkan apa nama bahan tersebut? A. Air B. Alkohol C. Varnish D. Dentin conditioner E. Liquid glass Ionomer

FORM DPT

52

FR-DPT.02 : LEMBAR JAWABAN PERTANYAAN TERTULIS – PILIHAN GANDA. Perangkat asesmen

:

Lembar Jawaban Tertulis – Jawaban Singkat

Nama peserta

:

Nama asesor

:

Tanggal uji kompetensi

:

Sifat uji

:

(tutup buku /buka buku)*

Waktu

:

60 menit

Jawaban Peserta : BERI TANDA SILANG ( X ) PADA JAWABAN YANG BENAR 1

A

B

C

D

E

26

A

B

C

D

E

2

A

B

C

D

E

27

A

B

C

D

E

3

A

B

C

D

E

28

A

B

C

D

E

4

A

B

C

D

E

29

A

B

C

D

E

5

A

B

C

D

E

30

A

B

C

D

E

6

A

B

C

D

E

31

A

B

C

D

E

7

A

B

C

D

E

32

A

B

C

D

E

8

A

B

C

D

E

33

A

B

C

D

E

9

A

B

C

D

E

34

A

B

C

D

E

10

A

B

C

D

E

35

A

B

C

D

E

11

A

B

C

D

E

36

A

B

C

D

E

12

A

B

C

D

E

37

A

B

C

D

E

13

A

B

C

D

E

38

A

B

C

D

E

14

A

B

C

D

E

39

A

B

C

D

E

15

A

B

C

D

E

40

A

B

C

D

E

16

A

B

C

D

E

41

A

B

C

D

E

17

A

B

C

D

E

42

A

B

C

D

E

18

A

B

C

D

E

43

A

B

C

D

E

19

A

B

C

D

E

44

A

B

C

D

E

20

A

B

C

D

E

45

A

B

C

D

E

21

A

B

C

D

E

46

A

B

C

D

E

22

A

B

C

D

E

47

A

B

C

D

E

23

A

B

C

D

E

48

A

B

C

D

E

24

A

B

C

D

E

49

A

B

C

D

E

25

A

B

C

D

E

50

A

B

C

D

E

FORM DPT

53

WAWANCARA Mampu berkomunikasi secara efektif dalam melaksanakan asuhan keperawatan gigi

Unit kompetensi

Keputusan No. KUK

Daftar Pertanyaan

Kunci Jawaban K

111.1

Ceritakan bagaimana cara Anda melakukan komunikasi yang efektif dengan pasien dan tim kesehatan gigi secara perorangan dan tim kesehatan lainnya?

1. 2. 3. 4. 5.

113.1

Ceritakan bagaimana cara Anda menggunakan saluran-saluran komunikasi formal maupun informal?

Saluran komunikasi formal dengan cara bekerjasama dengan atasan, sejawat, tim dan rekan profesi lain dengan baik.

BK

Tersenyum Berbicara dengan jelas Santai Tidak monoton Dengar dan pahami

Saluran komunikasi informal dengan cara mampu secara efektif memanfaatkan teknologi yang mendukung pengembangan diri Unit kompetensi

211.1

Ceritakan bagaimana cara Anda menunjukkan perilaku menghayati dan mengamalkan nilai-nilai agama dan budaya Indonesia?

Unit kompetensi

232.1

611.2


Melakukan pengkajian, mendiagnosa, buat rencana perawatan, implementasi dan lakukan evaluasi

Mampu melakukan tindakan konservasi gigi pada kasus-kasus tertentu sebagai hasil kolaborasi

Bagaimana cara Anda menyiapkan alat pelindung diri yang dibutuhkan untuk melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan gigi tetap pada satu permukaan menggunakan GI, composite resin, dsb)?

Unit kompetensi

Berperilaku sesuai dengan nilai dan hukum kesehatan dan bekerja sesuai dengan kompetensi serta selalu berpedoman pada SOP


Bagaimana Anda memelihara kesehatan gigi dan mulut pasien umum rawat inap?

Unit kompetensi

Berperilaku sesuai dengan ajaran agama dan norma yang berlaku

Mampu melakukan praktik sesuai dengan kode etik profesi

Ceritakan bagaimana cara Anda menunjukkan bahwa Anda mengenal prinsip-prinsip, standar, dan sikap profesional berlandaskan nilai dan hukum kesehatan?

Unit kompetensi

412.5

Mampu mengembangkan diri menjadi insan yang beriman

1. Menganalisa tindakan yang akan dilakukan 2. Mengambil semua APD yang dibutuhkan dalam tidakan tersebut 3. Memakai alat APD yang dibutuhkan dalam tiap tindakan

Keamanan perorangan dan kelompok dari kemungkinan infeksi silang dan pencemaran akibat perawatan gigi dan mulut di klinik gigi

DAFTAR PERTANYAAN WAWANCARA

54

Bagaimana cara Anda melakukan desinfeksi alat?

1. Alat yang sudah dipakai disikat, dicuci dengan sabun sampai bersih, dibilas dibawah air mengalir. 2. Keringkan dengan handuk bersih 3. Rendam dengan larutan desinfektan selama 5 menit 4. Bilas dengan air bersih 5. Keringkan dengan handuk steril 6. Simpan di lemari alat

Bagaimana cara Anda menggunakan bahan desinfektan secara berhati-hati dan efektif?

Pada penggunaan desinfektan dengan Chlorine 0,5 % dan glutaraldehide 2%

Bagaimana cara Anda melakukan dekontaminasi secara berhati-hati dan efektif?

1. Mengambil alat yang sudah steril dengan korentang. 2. Selalu bekerja secara sepsis 3. Mensterilkan alat setiap habis dipakai

Bagaimana cara Anda membersihkan fasilitas kesehatan gigi?

1. Selalu membereskan dan membersihkan fasilitas kesehatan gigi sehabis dipakai atau digunakan.

Bagaimana cara Anda mensterilkan instrumen kesehatan gigi?

1. Mecuci bersih alat dengan sabun, disikat, dibilas dibawah air mengalir Kemudian keringkan 2. Sterilkan dengan sterilisasi sesuai kebutuhan baik alat dan waktunya 3. Simpan di lemari alat steril

Bagaimana cara Anda memelihara fasilitas dan instrument kesehatan gigi yang steril?

Senantiasa membersihkan fasilitas kesehatan gigi sebelum dan sesudah dipakai dan selalu menyimpan alat yang steril pada lemari alat yang steril

812.1

812.2

812.3

813.1

813.2

813.3

Unit kompetensi

Berperan sebagai mitra dokter gigi

Bagaimana cara Anda melakukan asistensi dokter gigi dalam pelayanan di klinik gigi ?

911.1


1. Melakukan persiapan alat untuk pemeriksaan 2. Memahami prosedur tindakan yang akan dilakukan oleh dokter gigi 3. Melakukan asistensi dengan baik selama dokter gigi melakukan tindakan kepada pasien. 4. Membereskan peralatan yang sudah dipakai untuk kemudian disterilkan dan disimpan dalam lemari alat


55

Bagaimana cara Anda melakukan asistensi dokter gigi dalam perawatan konservasi ?

1. Melakukan persiapan alat untuk pemeriksaan 2. Memahami prosedur tindakan perawatan konservasi yang akan dilakukan oleh dokter gigi 3. Menyiapkan alat dan bahan yang akan digunakan dalam perawatan konservasi 4. Melakukan asistensi dengan baik selama dokter gigi melakukan tindakan kepada pasien. 5. Membereskan peralatan yang sudah dipakai untuk kemudian disterilkan dan disimpan dalam lemari alat

Bagaimana cara Anda melakukan asistensi dokter gigi dalam perawatan pencabutan gigi ?

1. Melakukan persiapan alat untuk pemeriksaan 2. Memahami prosedur tindakan perawatan konservasi yang akan dilakukan oleh dokter gigi 3. Menyiapkan alat dan bahan yang akan digunakan dalam perawatan pencabutan gigi 4. Melakukan asistensi dengan baik selama dokter gigi melakukan tindakan kepada pasien. 5. Membereskan peralatan yang sudah dipakai untuk kemudian disterilkan dan disimpan dalam lemari alat

911.2

911.3

Rekomendasi Asesor :

NamaAsesor : No. Reg. Tanda tangan/ Tanggal NamaPeserta : Tanda tangan/ Tanggal



56

CEK LIS OBSERVASI ELEMEN KOMPETENSI 411, 412 Mampu melakukan pemeriksaan dan pencatatan COMMUNITY PERIODONTAL INDEX and TREATMENT NEEDS (CPITN) dan ORAL HYGIENE INDEX –SIMPLIFIED (OHI-S) Nama Asesi

:

Asal instansi

:

ASPEK YANG DINILAI A. Persiapan Tindakan 1. Persiapan instrumen a. Diagnostic set b. WHO periodontal probe 2. Penentuan gigi indeks a. Gigi indeks CPITN (sextan 1 – 6) b. Gigi indeks OHI-S (sextan 1 – 6) B. Pelaksanaan Tindakan 3. Penggunaan instrumen a. Cara memegang WHO periodontal probe b. Cara memeriksa permukaan gigi c. Cara memeriksa jaringan periodontal 4. Penentuan skor CPITN tiap sextan 5. Penentuan status periodontal (skor tertinggi) 6. Penentuan kebutuhan perawatan 7. Penentuan skor Debris Index 8. Penentuan kriteria Debris Index 9. Penentuan skor Calculus Index 10. Penentuan kriteria Calculus Index 11. Penentuan skor OHI-S 12. Penentuan kriteria OHI-S

ANGKA PEROLEHAN Max = 14

BOBOT 30

….. ___ x 50 14

0,1 0,1 0 , 1, 2, 3, 4, 5, 6 0 , 1, 2, 3, 4, 5, 6 Max = 17

NILAI AKHIR

= ………... 70

0,1 0,1 0,1 0 , 1, 2, 3, 4, 5, 6 0,1

….. ___ x 50 17 = ………...

0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1

PEROLEHAN NILAI

Hari & Tanggal Nama asesor Tanda tangan asesor

: : :

CEKLIS OBSERVASI/DEMONTRASI/PRAKTEK

57

CEK LIS OBSERVASI ELEMEN KOMPETENSI 423 Mampu melakukan fissure sealing sehingga tertutupnya fisur dalam Nama Asesi

:

Asal instansi

:

:

ASPEK YANG DINILAI

ANGKA PEROLEHAN

BOBOT

A. Persiapan Tindakan 1. Penentuan indikasi 2. Persiapan alat dan bahan a. Diagnostic set b. Plastis instrument c. Mixing pad/ glass slab d. GIC Fuji 7 B. Pelaksanaan Tindakan 1. Isolasi daerah kerja 2. Pencucian permukaan gigi 3. Pengeringan permukaan gigi 4. Pengasaman/ pemberian conditioning 5. Pencucian permukaan gigi 6. Pengeringan permukaan gigi 7. Pengadukan bahan a. Cara memegang agate spatula b. Cara mengaduk bahan c. Waktu pengadukan 8. Aplikasi bahan pada fisur gigi 9. Melakukan kondensasi dan proteksi a. Mengoleskan vaselin/ cocoa butter b. Menekan permukaan dengan tehnik finger press C. Instruksi/ Tindak Lanjut & Waktu Tindakan 1. Tindak lanjut / instruksi a. Jangan berkumur setelah tindakan b. Tidak dipakai makan/ minum selama ½ jam 2. Total waktu tindakan (pilih salah satu) a. < 5 menit b. 5 – 10 menit c. > 10 menit

Max = 5 0,1

20

0,1 0,1 0,1 0,1 Max = 12 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1

NILAI AKHIR

….. ___ x 20 5 = ………...

60 ….. ___ x 60 12 = ………...

0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1

Max = 5

20

0,1 0,1

….. ___ x 20 5 = ………...

3 2 1

PEROLEHAN NILAI Hari & Tanggal Nama Asesor Tandatangan asesor

: : :


58

CEK LIS OBSERVASI ELEMEN KOMPETENSI 424 Mampu melakukan topical aplikasi pada gigi pasien dengan larutan fluor Nama Asesi Asal Instansi

: :

ASPEK YANG DINILAI

ANGKA PEROLEHAN Max = 4 0,1

A. Persiapan Tindakan 1. Indikasi benar 2. Persiapan alat dan bahan 3. Diagnostic set 4. Kuas aplikator 5. Dappen dish

Max = 4 0,1 0,1

C. Instruksi/ Tindak Lanjut & Waktu Tindakan 1. Tindak lanjut/ instruksi a. Tidak boleh makan/ minum selama ½ jam setelah dioles b. Dioles kembali 4 bulan kemudian 2. Total waktu tindakan (pilih salah satu) a. < 10 menit b. 10 – 15 menit c. > 15 menit

Max = 5

NILAI AKHIR

20 ….. ___ x 20 4

0,1 0,1 0,1

B. Pelaksanaan Tindakan 1. Isolasi daerah kerja 2. Pengeringan permukaan gigi (menggunakan air syringe) 3. Pengolesan fluor pada gigi menggunakan kuas aplikator 4. Efisiensi bahan

Hari & Tanggal Nama Asesor Tandatangan asesor

BOBOT

= ………... 60 ….. ___ x 60 4

0,1 = ………... 0,1 20

0,1 0,1

….. ___ x 20 5 = ………...

3 2 1 PEROLEHAN NILAI

: : :


59

CEKLIS OBSERVASI ELEMEN 642, 644 MELAKUKAN PREPARASI CAVITAS DENGAN EKSAVATOR DAN PENUMPATAN DENGAN ART ASPEK YANG DINILAI

RENTANG NILAI

A. Persiapan & Preparasi

ANGKA PEROLE HAN

Max = 6

1. Persiapan alat dan bahan a. ART Kit b. Diagnostic set c. Plastis instrument d. Mixing pad/glass slab 2. Menghilangkan karies dengan alat genggam a. Eksavator b. Hatchet/Enamel cutting instrumen B. Pelaksanaan Tindakan

Bo bot

Nilai

30

… x 30 = 6

50

… x 50 = 13

20

… x 20 = 5

0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 Max = 13

1. Isolasi daerah kerja (penggunaan cotton 0,1 roll) 0,1 2. Pencucian cavitas 0,1 3. Pengeringan cavitas 0,1 4. Pengasaman/ pemberian conditioning dilakukan dengan benar 0,1 5. Pencucian benar 0,1 6. Pengeringan cavitas 7. Pengadukan bahan ART (GIC-ART) 0,1 benar 0,1 a. Cara memegang agate spatula 0,1 b. Cara mengaduk bahan 0,1 c. Waktu pengadukan 0,1 8. Cara aplikasi bahan ART benar 9. Hasil tumpatan tidak mengganjal (tidak 0,1 ada traumatic occlusion) 10. Melakukan pemberian varnish/ Vaseline/cocoa butter dengan metode 0,1 finger press 11. Penggunaan bahan tepat sesuai takaran C. Instruksi/ Tindak Lanjut & Waktu Max = 5 Tindakan 1. Tindak lanjut/ instruksi a. Jangan berkumur setelah ditumpat 0,1 b. Tidak boleh makan/minum selama ½ jam 2. Total waktu tindakan (Pilih salah satu) 0,1 a. < 5 menit 3 b. 5 – 10 menit 2 c. > 10 menit 1 Hari & Tanggal : Nama Asesor : Tandatangan asesor


: 60

CHECK LIST OBSERVASI ELEMEN KOMPETENSI 632 Melaksanakan pencabutan Gigi Sulung dengan Infiltrasi Anestesi

Nama Pasien Asal Instansi

: :

ASPEK YANG DINILAI A. Persiapan Tindakan 1. Indikasi pencabutan gigi benar 2. Persiapan alat adan bahan pencabutan

ANGKA PEROLEHAN Max = 5

BOBOT 20

0,1 0,1 0,1 0,1 0,1

a. diagnostic set b. tang cabut c. topical anestesi d. betadine

B. Pelaksanaan Tindakan

Max = 14

Langkah-langkah pencabutan a. Desinfektan sekitar gigi yang akan dicabut dengan antiseptik b. Memasukkan jarum ke dalam jaringan c. Melakukan aspirasi d. Melakukan deponir anestetikum e. Melakukan pemeriksaan hasil anestesi pada jaringan f. Jaringan sekitar gigi teranestesi (gusi menjadi pucat) g. Tang mencakup mahkota gigi dengan sampai cervix h. Gerakan pencabutan i. Gigi tercabut j. Penekanan jaringan setelah pencabutan k. Pengolesan antiseptik l. Posisi operator

C. Instruksi/ Tindak Lanjut & Waktu Tindakan 1. Instruksi/ tindak lanjut 2. Total waktu tindakan

NILAI AKHIR ….. ___ x 5 5 = ………...

60

0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 ….. ___ x 60 14

0,1 0,1

= ………...

0,1,2 0,1,2 0,1 0,1 0,1

Max = 6

20

0,1,2,3 1,2,3

….. ___ x 20 6 = ………...

PEROLEHAN NILAI

Hari/ tanggal

:

Nama Assesor

:

Tanda tangan asesor

:


61

CHECK LIST OBSERVASI ELEMEN KOMPETENSI 631 Melaksanakan pencabutan Gigi Sulung dengan Topical Anestesi dan Infiltrasi Anestesi Nama Pasien Asal Instansi

: :

ASPEK YANG DINILAI

ANGKA PEROLEHAN

BOBOT

A. Persiapan Tindakan 1. Indikasi pencabutan gigi benar 2. Persiapan alat dan bahan pencabutan a. diagnostic set b. tang cabut c. topical anestesi d. betadine

Max = 5

20

B. Pelaksanaan Tindakan 1. Langkah-langkah pencabutan a. Desinfektan sekitar gigi yang akan dicabut dengan antiseptik b. Aplikasi anestetikum lokal pada kapas c. Aplikasi anestetikum jaringan sekitar gigi yang akan dicabut d. Jaringan sekitar gigi teranestesi (gusi menjadi pucat) e. Tang mencakup mahkota gigi dengan sampai cervix f. Gerakan pencabutan g. Gigi tercabut h. Penekanan jaringan setelah pencabutan i. Pengolesan antiseptik j. Posisi operator

Max = 12

C. Instruksi/ Tindak Lanjut & Waktu Tindakan 1. Instruksi/Tindak lanjut 2. Total waktu tindakan

0,1 0,1 0,1 0,1 0,1

NILAI AKHIR ….. ___ x 20 5 = ………...

60

0,1 ….. ___ x 60 12

0,1 0,1

= ………...

0,1 0,1 0,1,2 0,1,2 0,1 0,1 0,1 Max = 6

20

0,1,2,3 1,2,3

….. ___ x 20 6 = ………...

PEROLEHAN NILAI

Hari/ tanggal

:

Nama Assesor

:

Tanda tangfan

:


62

CEKLIS OBSERVASI ELEMEN 411, 412, 421, 422 MAMPU MELKASANAKAN SKELING (Supra) DAN POLES SECARA BENAR DAN AMAN NO I

TAHAP YANG DINILAI TAHAP PERSIAPAN Tahap persiapan praktek : 1. Tanggung jawab - Persiapan alat (lengkap/tidak lengkap) - Persiapan bahan (lengkap/tidak lengkap) 2. Penampilan (bersih, rapi, sopan)

RENTANG SKOR

PEROLEHAN

1–2

1, 2

1–2

1, 2

1–3

1, 2, 3 Maks : 7

II

TAHAP PELAKSANAAN 1. POSISI : Alat, Operator, dan pasien (pada saat awal, sedang bekerja) 2. PEMERIKSAAN OHIS 2.1. Pemeriksaan plak dengan penggunaan disclosing 2.2. Gigi Indeks

2.3. Debris Indeks

BOBOT

HASIL

10

....  10  7

10 ..... 4  1

0–1

0, 1

4

0–1

0, 1

2

..... 2  1

0–6

0 , 1, 2, 3, 4, 5, 6

6

..... 6  6

0–6

0 , 1, 2, 3, 4, 5, 6

6

0 , 1, 2, 3, 4, 5, 6

6

..... 6  6

DI : 2.4. Kalkulus Indeks

0–6

..... 6  6

..... 6  2

CI : 2.5. Menghitung OHIS dan menentukan hasil kriteria yang dinilai : OHIS = ........... Kriteria : NO

TAHAP YANG DINILAI

0–2

0, 1, 2

6

RENTANG SKOR

PEROLEHAN

BOBOT


63

HASIL

3. ORAL FISIOTERAPI 3.1. Mempersiapkan pasien untuk menyikat gigi 3.2. Memberi bimbingan selama menggosok gigi serta memberikan instruksi 3.3. Menunjukkan hasil menyikat gigi (bersih/tidak bersih) 4. SKALING 4.1. Melakukan Scaling Segmen

a b c

0–3

0–8

0, 1, 2, 3

0,1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8,

..... 10  3

10

..... 15  8

15

d e f

Cara pemilihan alat

..... 10  4

Tumpuan

4.2. Hasil skaling dan pemolesan a. Bersih 100% b. Bersih > 50% < 100% c. Bersih 50% d. Bersih < 50% 4.3. Kerusakan jaringan a. Tidak ada jaringan rusak b. Kerusakan jaringan < 50% c. Kerusakan jaringan 50% d. Kerusakan jaringan > 50% 4.4. Pengolesan antiseptik a. Dilakukan b. Tidak dilakukan

0–4

0, 1, 2, 3, 4

10

0–4

0, 1, 2, 3, 4

10

0-1

0, 1

5

..... 10  4

..... 5  1

80 III

TAHAP PENYELESAIAN 1. Instruksi pasien a. Sikat Gigi b. Diet makanan c. Kontrol pasien 2. Ketepatan Waktu a. Lambat b. Tepat c. Cepat JUMLAH Hari & Tanggal Nama Asesor Tandatangan asesor

0–3

0, 1, 2, 3

5

1-3

1, 2, 3

5

..... 5  3 ..... 5  3

100 : : :


64

KEWIRAUSAHAAN

PKL

YANSU RAWAT INAP

KOMUNIKASI TERAPEUTIK KEPGI

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

PENGENDALIAN INFEKSI SILANG

PPAKG

MEDIA KOMUNIKASI

PENDIDIKAN KESEHATAN GIGI

DENTAL ASISTEN

MANAJEMEN KESGILUT

KONSERVASI GIGI

PREVENTIVE DENTISTRY

DASAR-DARAR PENCABUTAN GIGI

PENYAKIT GIGI DAN MULUT

DENTAL MORFOLOGI

ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

BAHASA INDONESIA

Elemen

AGAMA

NO

KEWARGANEGARAAN

DISTRIBUSI ELEMEN KOMPETENSI DAN MATA KULIAH

V

V

Elemen 111. Menunjukkan komunikasi yang efektif dengan pasien dan tim 1 kesehatan gigi secara perorangan dan tim kesehatan lainnya V

V

V

V

Elemen 112. Melaksanakan komunikasi yang efektif dalam proses 2 pendidikan kesehatan gigi dan mulut termasuk saran pre/post operation (chair side talk ) V

V

V

V

Elemeb 113. Berkomunikasi dengan 3 menggunakan saluran-saluran komunikasi formal maupun informal V 4

5

V

V

V

Elemen 114. Melakukan informed consent dengan pasien

Elemen 116. terapeutik

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

Melakukan komunikasi

Elemen 211. Menghayati dan 6 mengamalkan nilai-nilai agama dan budaya Indonesia

V

V

V

V

V

V

V

V

Elemen 221. Menunjukkan perilaku sesuai dengan peraturan dan Undang7 Undang yang berkaitan dengan praktik keperawatan gigi V

V

8

Elemen 231. Berhati-hati, penuh dedikasi dan tanggung jawab. V

V

V

V

V

V

V

V

V

Elemen 233. Bertindak memelihara 9 martabat dan integritas perorangan dan kelompok. V Elemen 234. Memelihara sikap etis dalam pelayanan kesehatan gigi 10 promotif, preventif dan melakukan praktek kesehatan gigi sesuai kompetensi V

V

V

Elemen 235. Mengadopsi 11 pengetahuan baru dalam memelihara profesionalme secara menyeluruh V

V

V

Elemen 236. Bertindak untuk 12 meningkatkan keselamatan individu, kelompok dan diri sendiri. V Elemen 237. Menjadi panutan di 13 dalam penampilan dan kesehatan personal

V

V

V

Elemen 311. Mampu mengenal 14 karakteristik kelompok sasaran penyuluhan

V

V

V

V

V

V

Elemen 312. Mampu memberikan 15 konseling mengenai diet makanan yang mempengaruhi kesehatan gigi dan mulut V Elemen 313. Mampu menyusun buku 16 panduan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut Elemen 314. Mampu membuat dan 17 menggunakan media komunikasi untuk promosi kesehatan gigi dan mulut 18

Elemen 321. Mampu melakukan pelatihan kader kesehatan gigi

19

Elemen 411. Mampu untuk melakukan pemeriksaan OHI-S dan CPITN

20

Elemen 412. Mampu untuk melakukan pencatatan OHI-S dan CPITN

Elemen 421. Mampu melaksanakan 21 scalling (supra gingival) dan poles secara benar dan aman

V

V

V

V V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

22

Elemen 422. Mampu menginstruksikan tehnik menyikat gigi yang benar V

V

V

V

V

Elemen 423. Mampu melakukan fissure 23 sealing sehingga tertutupnya fissure dalam

V

V

V

V

Elemen 424. Mampu melakukan topikal 24 aplikasi pada gigi pasien dengan larutan fluor

V

V

V

V

Elemen 425. Mampu memelihara 25 kesehatan gigi dan mulut pasien umum rawat inap

V

V

V

Elemen 631. Melaksanakan 26 pencabutan gigi sulung dengan topikal anaesthesi dan infiltrasi anaesthesi V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

Elemen 632. Melaksanakan 27 pencabutan gigi tetap akar tunggal dengan infiltrasi anaesthesi

28

Elemen 633. Melakukan perawatan pasca pencabutan dengan komplikasi V

V

Elemen 641. Melakukan preparasi kavitas dan penumpatan gigi sulung dan 29 gigi tetap pada satu permukaan menggunakan amalgam, silicat, GI, composite resin, dsb)

Elemen 642. Melakukan preparasi 30 kavitas dengan eksavator dan penumpatan dengan ART 31 Elemen 644.

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

V

Memoles tumpatan

Elemen 711. Melaksanakan pekerjaan 32 administrasi pelayanan kesehatan gigi secara teliti dan efisien Elemen 712. Mengelola dokumen 33 pelayanan kesehatan gigi secara teliti dan memelihara kerahasiaannya

34

V

Elemen 713. Mengelola peralatan dan bahan-bahan pelayanan kesehatan gigi.

V

V

V

V

V

V

V

V

V

35

Elemen 714. Mampu mengelola pelayanan kesehatan gigi V

Elemen 721. Mampu mengembangkan proses 36 kepemimpinannya yang diperlukan untuk menciptakan kerjasama yang baik dalam tim.

V

V

V

V

V

V

V

V

V

Elemen 722. Mampu bekerjasama dalam tim kesehatan lainnya dalam 37 membuat keputusan baik individu maupun tim. Elemen 723. Melakukan kerjasama 38 dengan para sejawat anggota tim kesehatan lain. Elemen 724. Mampu mendorong peran anggota tim pemeliharaan 39 kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan.

V

V

V

V

V

V

V

Elemen 725. Mampu melakukan studi tentang penilaian kebutuhan pelayanan 40 kesehatan gigi masyarakat dan menyiapkan catatan serta menyusun rencana kerja strategis. V

V

V

V

V

Elemen 726. Mampu mengidentifikasi resiko kelompok masyarakat beresiko dan menyusun strategi untuk 41 menghadapinya, bekerjasama dengan kebutuhan khusus kelompok masyarakat. V

V

V

Elemen 811. Menerapkan secara 42 berhati-hati dan efektif penggunaan peralatan sterilisasi

V

V

Elemen 812. Menerapkan secara 43 berhati-hati dan efektif desinfeksi dan dekontaminasi

V

V

V

V

V

V

Elemen 813. Membersihkan, mensterilkan dan memelihara fasilitas 44 dan instrument kesehatan gigi yang steril

V

V

Elemen 814. Menunjukan dan menerapkan sterilisasi secara aman dan 45 prosedural, pengawasan penularan penyakit di klinik dalam perawatan rutin pasien

46

V

V

V

V

V

Elemen 815. Melindungi diri dan pasien terhadap penularan penyakit

Elemen 816. Membuang sampah 47 termasuk benda-benda tajam dan berbahaya dengan cara aman V 48

Elemen 817. Mengelola persedian alat dan bahan sterilisasi

Elemen 818. Memelihara berbagai 49 macam peralatan kesehatan gigi secara efektif efisien

50

V

V

V

V

V

Elemen 911 Melakukan asistensi dokter gigi dalam pelayanan di klinik gigi V 6 TOTAL FREKUENSI BOBOT MATA KULIAH

5 11

4

3

6

5

9

5 17

5

9

V 5 18 17

3

5 15

V 9 34

191 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

KESIMPULAN RPL NO

MATA KULIAH

ASESI 1

ASESI 2

ASESI 3

ASESI 4

ASESI 5

ASESI 6

1 Agama 2 Kewarganegaraan 3 Bahasa Indonesia 4 Manajemen Kesehatan Gigi dan Mulut 5 Dental Morfologi 6 Ilmu Kesehatan Masyarakat 7 Kebutuhan Dasar Manusia 8 PPAKG 9 Pengendalian Infeksi Silang 10 Pendidikan Kesehatan Gigi 11 Media Komunikasi 12 Konservasi Gigi 13 Komunikasi Dalam Keperawatan Gigi 14 Dental Asistensi 15 Preventif Dentistry 16 Dasar-Dasar Pencabutan Gigi 17 Ilmu Penyakit Gigin dan Mulut 18 Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut Individu 19 Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut Masyarakat 20 Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut Pasien Rawat Inap 21 Dental material 22 Kewirausahaan 23 Praktek Kerja Lapangan


70

Contoh Format Surat Keputusan Institusi FR-16: Format SKP Pimpinan Institusi yang menyatakan pengakuan parsial dan pengakuan penuh KEPUTUSAN DEKAN/DIREKTUR PT...... Nomor : ………………………………………… TENTANG PENGAKUAN KELULUSAN MATA KULIAH PROSES ASESMEN PROGRAM REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL) PROGRAM STUDI ……………………………………………… PT...... TAHUN AKADEMIK 2016/2017 DEKAN/DIREKTUR PT...... Menimbang : a.

b.

Bahwa sehubungan dengan pelaksanaan asesmen calon mahasiswa pada Program Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL) Program Studi ………… PT......, maka perlu menetapkan hasil / nilai asesmen RPL Tahun Akademik ……………/…………….. Bahwa sehubungan dengan butir “a” tersebut di atas, maka Dekan/Direktur memandang perlu untuk menetapkan dengan Surat Keputusan

Mengingat : 1. 2. 3.

4.

Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional Undang-undang Nomor 12 Tahun 2012 Tentang Pendidikan Tinggi Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2014 Tentang Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan Perguruan Tinggi Peraturan Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi nomor 26 tahun 2016 tentang Rekognisi Pembelajaran Lampau Contoh Format Surat Keputusan Institusi

71

5.

Menetapkan Pertama

Kedua

Ketiga Keempat

Keputusan Dekan/Direktur PT......Nomor ………………..Tentang Peraturan Akademik dan Kedisiplinan Mahasiswa MEMUTUSKAN : : Setelah mengikuti asesmen pada Program Studi ………………….. PT...... maka calon mahasiswa yang namanya terdapat pada lajur 2 (dua) dinyatakan lulus untuk mata kuliah seperti yang didiskripsikan pada lajur 4 ( empat) pada lampiran surat keputusan ini. : Calon mahasiswa tersebut diwajibkan melakukan registrasi untuk pendidikan selanjutnya dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku. : Keputusan ini berlaku mulai semester ………. Tahun Akademik ………./……… : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, maka keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana mestinya. Ditetapkan di .............. Pada tanggal, .......................... ………………………………….

Tembusan: 1. Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi RI di Jakarta 2. Dirjen Pembelajaran dan Kemahasiswaan di Jakarta 3. Para Pembantu Dekan/Direktur PT...... 4. Ketua Jurusan di PT...... 5. Para Ketua Bagian di PT...... 6. Yang bersangkutan.

Contoh Format Surat Keputusan Institusi

72

Lampiran Nomor Tanggal Tentang

: Keputusan Dekan/Direktur PT...... : ……………………………………………………….. : ……………………………………………………….. : Pengakuan Kelulusan Mata Kuliah pada Proses Asesmen Program Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL) Program Studi …………… Tahun Akademik ……./………….

Kelulusan Mata Kuliah proses asesmen RPL Program Studi ………………

1

……………..

Nomor asesmen C.001

2

……………..

C.002

No

Nama

Mata kuliah pengakuan / Kode ........................ .......................... ................................ ,............................

Status Kelulusan Lulus Lulus

3 4 5 6 7 8

Dekan/Direktur

Contoh Format Surat Keputusan Institusi

73

Formulir Fakta Integritas Asesor

FR-12: Formulir Fakta integritas Assesor Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

NIP/NIK

:

Jabatan

:

Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Melaksanakan penilaian dengan jujur dan obyektif. 2. Tidak membeda-bedakan suku, agama, ras dan golongan. 3. Tidak menerima imbalan dalam bentuk apapun yang tidak sesuai dengan ketentuan Apabila saya tidak memenuhi ketentuan diatas,maka saya bersedia menerima konsekuensinya.

.....................................,........./....../20... Yang membuat pernyataan, Mengetahui, Pimpinan Perguruan Tinggi ...................

Asesor,

(......................................) NIP. ................................

( .....................................................) NIP. ................................................

Formulir Fakta Integritas Asesor

74

Formulir Rekap Penilaian RPL semua Asesor FR-15: REKAP ASSESOR TERHADAP HASIL PENILAIAN PELAMAR Nama Peserta / Calon peserta Nama Penilai / Asesor

: _______________________________________ : 1) ____________________________ NIP. : ____________________ 2) ____________________________ NIP. : ____________________ 3) ____________________________ NIP. : ____________________

Program Studi

: …………………………….

Jenjang

: …………………………….

Mata Kuliah

Rekognisi diperoleh melalui Alih Kredit/Asesmen dan Rekognisi

Hasil Penilaian L

TL

SKS

Tempat/Tanggal

Nama Asesor

Tanda Tangan

Formulir Rekap Penilaian RPL Semua Asesor

75

Formulir Rekap Penilaian RPL FR-13: REKAP REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL Nama Peserta / Calon Peserta

: _____________________________________

Nama Penilai / Asesor

: ____________________________

NIP.

: ____________________

Program Studi

: …………………………….

Jenjang

: ……………………………. Hasil Penilaian2 1

Mata Kuliah

Tanggal Penilaian

Keterangan L

TL

1

Penilaian Kelulusan Mata Kuliah dihitung berdasarkan penilaian indikator performance atau kompetensi/sub kompetensi yang terkait dengan Mata Kuliah 2 Hasilpenilaian portofolio atau gabungan antara portofolio dan wawancara, ujian tulis atau demonstrasi Formulir Rekap Penilaian RPL

76

Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat.

Nama Penilai/Assessor :

______________________

Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *) Untuk mendapatkan pengakuan kompetensi yang dinilai.

terhadap

unit

Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________ Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang dibuat

Nama Peserta/Calon peserta : _________________________ Tanda tangan :

__________________ Tgl. ___________

*) Coret yang tidak perlu

Formulir Rekap Penilaian RPL

77

PRAKTEK

Recommend Documents