Pracoviště autora: Městská nemocnice Ostrava Fifejdy. Prof. MUDr. Ivan GLADKIJ, CSc. VEŘEJNÉ ZDRAVOTNICTVÍ" SPECIALIZAČNÍ PŘÍPRAVA

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.

Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Škola veřejného zdravotnictví

______Ruská 85, 100 05 Praha 10, tel/fax: 02/748462, E-mail: [email protected]_____

Možnosti měření kvality poskytované zdravotní péče v nemocnici regionálního významu a určení způsobu trvalého zlepšování kvality ve vybraných ukazatelích

Autor práce:

MUDr. František JUREK

Pracoviště autora: Městská nemocnice Ostrava Fifejdy Konzultant:

PhDr. Helena HNILICOVÁ

Oponent:

Prof. MUDr. Ivan GLADKIJ, CSc.

„ VEŘEJNÉ ZDRAVOTNICTVÍ" SPECIALIZAČNÍ PŘÍPRAVA 1996-98 Ostrava 1998


Obsah stránka

Souhrn

4

l

Úvod

6

2.

Cíl práce

8

3.

Přehled současného stavu (literární přehled)

9

Model systému zdravotní péče

9

Adekvátní model zdravotnického systému

12

Ekonomické vztahy v systému zdravotní péče

15

Základní vlastnosti systému zdravotní péče

16

Schéma vztahů v systému zdravotní péče

17

Účinnost

18

Efektivita zdravotní péče

20

Měření efektivity zdravotní péče

22

Účinnost nemocnic

26

Kvalita v systému zdravotní péče

28

Zajištění kvality (QA)

30

Trvalé zvyšování kvality (QI)

31

Management

32

Hospodárnost

33

Spravedlnost (ekvita) a humánnost

34

Kvalita zdravotní péče

35

Přehled definic kvality zdravotní péče

35

Vlastní definice kvality zdravotní péče

37

Kvalitativní a kvantitativní složka kvality

38

Měření kvality zdravotní péče

39

Vývoj procesů QA/QI ve světě a u nás

41 v

Akreditace zdravotnických zařízení v ČR

44


4.

Metodika a materiál

47

Příprava vedoucích pracovníků

48

Popis a zhodnocení současného stavu v MNOF

49

Řízení nemocnice

49

Úroveň diagnosticko-léčebné péče

49

Úroveň ošetřovatelské péče

50

Dodržování správné výrobní praxe

51

Technologická kvalita RDG oddělení

52

Zajištění kvality zdravotnické techniky

52

5.

53

Výsledky a diskuse

Řídící akty nemocnice

53

Standard personálního obsazení

53

Daňové a finanční hospodaření nemocnice

53

Vlastní standardy diagnosticko-léčebných procesů

54

Projekt QA/QI ošetřovatelské péče

55

Plnění projektu QA/QI ošetřovatelské péče

57

Zvyšování profesionality

57

Rada pro kvalitu ošetřovatelské péče

57

Ošetřovatelský proces

58

Organizační systémy práce ošetřovatelského týmu Standardy a audit ošetřovatelské péče Vyhodnocení spokojenosti hospitalizovaných pacientů

59 61 62

Vyhodnocení spokojenosti SZP, NZP a PZP

67

Vyhodnocení spokojenosti absolventů SZŠ

72

Program prevence proleženin (dekubitů)

75

Správná laboratorní praxe biochemické laboratoře

77

Kvalita zdravotnické techniky v nemocnici

77

Prvky zvyšující spravedlivost odměňování

79

6.

Závěry a doporučení pro praxi

81

7.

Literatura

82

8.

Seznam použitých zkratek

85


9.

Seznam příloh

87

Akreditační standardy (4 s.) Příklady získaných certifikátů (5 s.) Soupis řídících aktů MNOF (3 s.) Soubor kritérií pro intrakraniální trombolýzu (l l s.) Algoritmus pro intrakraniální trombolýzu Exkluzivní kritéria NIH Stroke Scale Rankin Scale Barthel ADL Index CT kritéria pro trombolytickou léčbu TIMI - perfuzní kritéria Lokalizace uzávěru ACM Informovaný souhlas pacienta Seznam manuálů ošetřovatelské péče (3 s.) Příklad manuálu ošetřovatelské péče (3 s.) Dotazník pro hospitalizované pacienty (2 s.) Dotazník spokojenosti SZP, NZP a PZP (2 s.) Dotazník spokojenosti absolventek SZS (l s.) Protokol pracovního postupu při ověřování lékařských přístrojů(2 s.)

10.

Celkový počet stránek atestační práce včetně příloh 123


Souhrn:

Téma práce, které lze zjednodušeně chápat jako vše, co je spojeno s kvalitou zdravotní péče poskytovanou v nemocnici, je zvoleno záměrně. Smyslem práce bylo zpracování základního sumáře informací, který bude sloužit nejen pro zavedení principů trvalého zajištění adekvátní kvality zdravotní péče, ale i principů řízení nemocnice tak, aby poskytovaná kvalita nemocniční péče byla trvale zvyšována. Před definováním pojmu kvalita zdravotní péče je věnován poměrně velký prostor literárnímu přehledu a polemice o současném stavu resortu zdravotnictví v České republice se zvláštní pozorností orientovanou na vztahy kvality a ekonomiky. Řada známých definic kvality zdravotní péče je doplněna o vlastní definici autora práce. V téže kapitole je dále podán historický přehled vývoje procesu zajištění kvality zdravotní péče a přehled vývoje akreditačních řízení zdravotnických zařízení v USA. Kapitola končí popisem připraveného akreditačního řízení v České republice. V práci jsou uvedeny nejen záměry autora (dnes zastává funkci ředitele velké městské nemocnice) jak zajišťovat a zvyšovat kvalitu zdravotní péče v nemocnici, ale i některé konkrétní výsledky již nastartovaného procesu. Příklady jsou vybrány z oblasti řízení nemocnice, z oblasti lékařské a ošetřovatelské péče (včetně tří dotazníkových šetření mezi pacienty a středně zdravotnickým personálem) a další příklady jsou vybrány z oblastí, ve kterých kvalitu významně ovlivňuje zdravotnická technika. Uvedené příklady jsou v příloze práce bohatě doplněny vlastními materiály, protokoly i získanými certifikáty.


Summary

The subject of my dissertation, which can be shortly explained as everything connected to the quality of the health care provided by hospitals, was chosen on purpose. The aim of my work was to prepare a basic sum of Information to serve for launching the principles not only of permanent assurance of appropriate health care quality, but also of the managing principles guiding the hospital the way to constantly increase the provided health care quality. Before defming the term of health care quality a considerably wide spáče is dedicated to a survey of literatuře sources and discussion on the current statě department of health care in the Czech Republic, with speciál attention directed to the relationship of quality and economy. The author adds his own definition to a few well-known definitions of health care quality. Historical survey of the development of health care quality assurance process and a survey of health care facilities accreditation process development in the U.S.A are given within the same chapter. The chapter is concluded by a description of the accreditation process prepared in the Czech Republic. The work does not mention only the intention of the author (performing the office of a big city hospital director) to ensure and improve health care quality in the hospital, but also some concrete results of the already launched process. The examples are chosen from the area of hospital management, from the branches of medical and nurse care (including three questionnaire surveys doně among patients and middle health care personnel), and further examples are chosen from the areas where health care technical equipment highly influences the quality. The examples mentioned are richly documented by corresponding materials, records, and the acquired certificates, in the Appendix.


1. Úvod:

Motto:

1. Burch G.E.:

?7Lékař

nesmí ztratit pacienta v haldě grafy a čísly

potištěných papírů a přehlédnout jeho osobnost mezi blikajícími obrazovkami a displeji i těch nejsložitějších přístrojů". v

2. Černý J„: „Zdravotní sestra je klenotem JIP, je jejím zlatým fondem, neboť její srdce vždy zůstane na straně pacienta".

Kvalita zdravotní péče - jak obsažný je to termín. Z kolika zorných úhlů ho lze pozorovat a popisovat, kolik je v něm obsaženo vazeb, kolik bylo na toto téma napsáno a předneseno a kolik toho ještě o kvalitě zdravotní péče nevíme. Na druhé straně - jak rádi tento termín používáme a jak rádi jím všichni argumentujeme. Jak sami zdravotníci a pacienti, tak politici. Na kolik je obsah termínu kvalita zdravotní péče ovlivněn či podmíněn systémem zdravotní péče, technikou, zdravotnickými technologiemi., lidmi? Při hlubším poznávání problematiky jsem se dostal do těžké situace. Postupné prohlubování poznání a chápání termínu kvalita zdravotní péče, který v sobě obsahuje téměř vše, hrozí paradoxem, a to utonutím v tak širokém a hlubokém předmětu. Proto se budu snažit o určitý preferenční pohled, v jehož zorném úhlu je člověk s tím „co má v ruce a v srdci". Proto jsem zvolil první motto, volný citát známého amerického kardiologa, proto jsem zvolil i druhé motto, zkrácený citát mého dlouholetého nadřízeného (ale hlavně učitele), mimořádně humánně a demokraticky založeného člověka. Právě on v době mého zrání zásadně ovlivnil


náhled mladého lékaře na radu důležitých otázek, a to nejen odborně medicínských. Je to citace pana MUDr.Jiřího Černého, bývalého primáře II.interního oddělení nemocnice, pro niž nakonec píši i tuto práci. Oběma citáty bych rád vyjádřil, že za dobu mé lékařské i administrativní praxe jsem poznal význam aspektů etických, humánních, význam principu spravedlivosti a dále, že mám hluboký vztah a úctu ke všem spolupracovníkům, zvláště středně zdravotnických profesí a techniků, kteří se specializují na práci ve zdravotnictví. S těmito preferencemi se pokusím psát tuto atestační práci. Tento pohled jsem si vytýčil již na začátku studia specializačního oboru „veřejné zdravotnictví" a pokusím se o jeho naplnění i dnes.

v

Ze zrovna lidský faktor si zaslouží pozornost potvrdil nedávno i profesor Norman Sartorius, prezident Světové psychiatrické asociace evropských psychiatrů, když na otázku profesora Cyrila Höschla : "domníváte se, že současná medicína je skutečně dehumanizována?", odpověděl (1): "Ano. Myslím, že nejen dehumanizována, ale že tato dehumanizace je dokonce stále hlubší v tom smyslu, že se nesmírně zdůrazňuje lékařská technologie, laboratorní vyšetřování a efektivita zdravotní péče. Je to také chyba lékařského vzdělávání, které nezdůrazňuje dostatečně důležitost mezilidských vztahů v lékařské péči, psychologických aspektů nemocí, atd."

v Ostravě, srpen 1998


2. Cíl práce: Cílem této práce je zpracování co možná nejširšího přehledu o problematice kvality zdravotní péče ve světě a u nás se zvláštním zaměřením na lidský faktor a zdravotnickou techniku a připravit tak základní dokument jak pro potřeby vedení, tak i ostatních zaměstnanců Městské nemocnice Ostrava Fifejdy, který by mohl sloužit pro zavádění procesů řízené jakosti na podkladě teorie nazývané celkové řízení v

kvality (CŘK), známé též pod anglickým názvem Total Quality Management (TQM). Vzhledem k tomu, že jde o dynamický proces, není cílem této práce jen definování vlastního základního tématu, stanovení objektivních a měřitelných kritérií poskytované zdravotní péče v naší nemocnici (standardy a indikátory kvality), návrh organizační struktury a spuštění vlastního procesu shromažďování a vyhodnocení informací za účelem trvalého zlepšování zdravotní péče intervencí do poznaných slabých míst nemocnice spolu s vyhodnocováním účinnosti těchto intervencí, ale cílem této práce je rovněž předložení některých výsledků předmětné oblasti, které se v Městské nemocnici Ostrava Fifejdy již podařilo realizovat. Pod pojmem kvalita zdravotní péče byl autor práce veden také snahou definovat, popisovat a diskutovat poněkud užší část problematiky týkající se kvality zdravotní péče poskytované ve velké, všeobecně zaměřené nemocnici. Proto je většinou, nebo více či méně, zpracována problematika spíše kvality nemocniční péče. Nicméně, není vždy možné se vyhnout prolínání tohoto užšího pohledu s pohledem širším a obecnějším. Cílem práce je také pokus lékaře, který je ve funkci ředitele nemocnice, o polemiku s normalizací pracovních postupů známou hlavně z oblasti výroby a služeb (méně již ve zdravotnictví) jako zavádění a dodržování norem řady ISO 9000. V neposlední řadě je cílem práce dát základ všem procesům, které by po svém naplnění vedly k úspěchu i té naší nemocnice v procesu akreditace českých nemocnic. V kvalitě je nejspíše ukryta prestiž, místo na trhu i efektivita, takže i bez ohledu na certifikáty stojí zato se jí věnovat.


3. Přehled současného stavu (literární přehled), terminologie a nezbytná polemika.

Model systému zdravotní péče. (na pozadí současného dění ve společnosti) Zdravotnictví má řadu specifických rysů. Zdravotnická zařízení jsou chápána jako jedinečná, nebo alespoň odlišná od ostatních, zvláště průmyslových (2). Snad proto se doposud žádný z vyspělých států neodvážil přenechat strategické řídící funkce nad zdravotnickým systémem (tzn. tvorbu pravidel) jen zákonitostem trhu (28). Kromě nejčastěji zmiňovaných odlišností v resortu zdravotnictví, jako je obtížné měření výsledků, nutnost rychlého řešení neodkladných stavů, minimální až žádná tolerance chybovosti, vysoký stupeň koordinace, vysoké požadavky na specializaci a mnoho dalších, využívá a aplikuje se zde mimořádně široký vějíř poznatků jiných oborů. Ve zdravotnictví se používají nejen výsledky vědecko technického výzkumu na první pohled odlehlých vědních oborů, ale samozřejmě i poznatků a metod věd společenských (teorie řízení, motivační principy, řízení lidských zdrojů), věd ekonomických, právních, informatiky, etiky (9). Výsledky vlastního i aplikovaného poznání jsou vidět zvláště v nemocnicích. Ty v posledních létech ošetřují zejména pacienty vyžadující akutní nemocniční péči, kterou lze dnes chápat jako přístrojově, instrumentálně a laboratorně náročnou a finančně nákladnou diagnostiku, operační, rekonstrukční a intervenční metody, traumatologii a intenzívní medicínu (23). Akutní lůžková péče se konečně i u nás vyděluje, ale neodtrhuje!, od jiné institucionalizované lůžkové péče, která má charakter zdravotně sociální nebo sociální. Současně s tím rostou nároky na kvalitu, ať samými zdravotníky a pacienty, tak politiky. Rostou nároky jak na zdravotnickou techniku, materiál a profesionalitu zdravotníka, tak na procesy řízení. Termín kvalita zdravotní péče je přitom velmi často používán. Co však pod tímto termínem ten či onen chápe, je otázkou. V jednom panuje shoda, že je to pojem komplexní (5, 9, 10, 11, 14).


Pod tlakem současných ekonomických problémů českého zdravotnictví (ale i jinde ve světě), které se vtírají i do analýzy kvality zdravotní péče takovou silou, že míti až k úvaze „že kvalita, to jsou v prvé řadě peníze ", bude před vlastním tématem, před definicí a bližším rozborem pojmu a významu kvality zdravotní péče, věnována pozornost dění v České .republice v posledních několika létech. Ono dění totiž s kvalitou zdravotní péče přece jen souvisí. Začít nebo pokračovat otázkami lze, zvláště, když se dá opřít o autoritu konstatující, že některé otázky mohou být důležitější než odpovědi (9, 14, 15, 16, 19, 22). Co asi měli na mysli lékaři, kteří odpovídali agentuře INRES-SONES v říjnu v

roku 1996 na řadu otázek pro Českou lékařskou komoru, když byli dotázáni na úroveň poskytované lékařské péče v poslední době (3)? Pro tento případ můžeme mezi termíny úroveň a kvalita položit rovnítko. Odpovědi jsou uvedeny v následující tabulce.

Hodnocení úrovně poskytované lékařské péče (říjen 1996) v %: lepší než byla

42,5

v něčem lepší, v něčem horší

33,1

horší než byla

4,4

neví

20,1 podle 1NRES-SONES

Přesto, že v době průzkumu byl ve zdravotnictví již značný a citelný finanční deficit, úroveň poskytované lékařské péče byla vlastními lékaři hodnocena jako lepší než byla ve 42,5% a v něčem lepší a v něčem horší ve 33,1%. Spekulujeme-li, že v druhé odpovědi je skryta nerovnováha ve smyslu více lepšího a méně horšího, pak ještě v roce 1996 více než 3/4 lékařů nesouhlasilo s tehdy poměrně častým obecným tvrzením (ČLK, LOK, Asociace nemocnic), že finanční nedostatek zhoršuje úroveň lékařské péče (22). Výsledek průzkumu mohl být ovlivněn skutečností, že se předmět otázky bezprostředně týká kvality jimi odváděné práce. Co by však měli lékaři na mysli dnes, po dalších dvou létech trvání a prohlubování finančního deficitu ve


zdravotnictví? Šetření by bylo nejspíše ovlivněno již zřejmými důsledky chronického nedostatku peněz, zvláště přetrváváním nízkých mezd ve zdravotnictví (4, 22) a zřetelně se projevujícími potížemi v běžné, natož v rozšířené, reprodukci výrobních prostředků, v obtížně řešitelných havarijních situacích či v oblasti běžné údržby a běžného nákupu (22). Obsah termínu "rostoucí vnitřní zadluženost nemocnic" se konkretizuje. Průměrný hodinový výdělek podle zaměstnání uvádí pramen (4), odkud jsou data převzata a vložena do následující tabulky.

Průměrný hodinový výdělek podle zaměstnání v Kč/h. prezidenti velkých podniků

304,14

vedoucí pracovníci v obchodních službách

217,78

vedoucí pracovníci odbytových útvarů

200,50

vedoucí pracovníci v průmyslu

195,83

odborní pracovníci bankovnictví a pojišťoven 103,38 horníci

94,26

účetní

92,12

učitelé

85,05

lékaři (mimo zubních lékařů)

79,28

uklízeči v nemocnicích a hotelích

33,14 Lidové Noviny, 11,1998, č. 19, s. 17

Již v raném počátku etapy úhrady zdravotní péče všeobecným zdravotním pojištěním v České republice se objevily otázky, předpoklady i pochyby do budoucna. Vycházely z obav jak zajistit kvalitní zdravotní péči při omezeném rozsahu finančních prostředků a jak zabránit nadměrnému růstu výdajů na zdravotnictví ? (5). Objevily se i otázky etické (28). Kolik lékařů v důsledku svízelné finanční situace podlehne hmotné služebnosti více, než je důstojné medicíny (9)? Přesto, že byly známy základní principy „adekvátního zdravotnického systému" (5), viz obr. l, přesto, že z jeho principiálního schématu bylo možné odvodit, že bez


takového systému nebudou mít ani sebelepší programy kvality na úrovni nemocnic či ambulancí patřičný efekt, vhodný organizační model systému zdravotní péče v ČR (zahrnující i optimální způsob jeho financování) vytvořen nebyl (5, 9, 13). Ždímání až rabování omezeného zdroje všeobecného zdravotního pojištění mohlo bez systémového přístupu (9, 10, 12) a bez účinných korekcí (7, 8, 9, 10, 22) jen gradovat. Finanční deficit ve zdravotnictví se prohluboval (11, 22) až peníze nabyly zcela dominantního významu. Hodnotové parametry skryté v termínu kvalita místo toho, aby byly zdůrazněny a využity, prakticky vymizely (10, 12, 22).

Adekvátní model zdravotnického systému (podle pramene (5)):

Místo kvalifikovaných analýz na téma jak skloubit sliby politiků s reálnými ekonomickými možnostmi a jak využít ověřené zkušenosti jiných, se většinou vycházelo z prchavých názorů vlivných jedinců, z dojmů a bezprostředních zájmů profesních, sociálních a politických skupin (9). Základním cílem společnosti je v podstatě účelně fungující politický, právní a ekonomický systém (28). V takovém systému se v demokratických zemích způsob péče o zdraví v celé jeho šíři a všech


dříve zmíněných vazbách nazývá zdravotní politika. Zdravotní politikou společnost projevuje zájem a bere na sebe svůj díl odpovědnosti za zdraví lidí (9, 13). Jde o komplikovaný sociální proces, na němž se nezbytně musejí podílet politikové, odborníci a co největší počet občanů. Proces trvalého vytváření zdravotní politiky by neměl být v demokracii realizován mocenskou autoritou centrálních orgánů, ale měl by být rozvíjen zpětnovazebním koloběhem s obhajobou a vysvětlováním cílů a postupů jejich dosažení tak, aby byly občany přijaty. Tehdy bude o jejich zdraví pečováno v systému, který bude mít i určitou míru kvality. Obsahem politiky, i té zdravotní, je hledání rovnováhy mezi rozdílnými až konfliktními názory a zájmy. Z mnoha publikovaných jednostranných názorů stojí za příklad upozornit na zúžený až jednostranný pohled zdravotníka, který má bezesporu pravdu při své obhajobě profesionality neurologa vůči „regulátorům" zdravotních služeb a dovolává se přitom až Listiny práv a svobod (16). To je pohled jen na líc téže mince, pohled na její lesklejší stranu. Její druhá strana je bohužel temnější, nicméně nejspíše stejně významná. Jsou to prostředky potřebné na pokrytí všech obhajovaných zdravotních služeb. Protipólem tohoto pohledu jsou necitlivé až cynické názory spíše publicistů, že zdravotníkům jde v prvé řadě o peníze (17, 18), respektive názor, že nejsou-li peníze, jsou všechny, byť oprávněné, požadavky zdravotníků utopií. Kam chce takový názor medicínu zatlačit? Obrazně řečeno, snad ne do pozice připomínající doktora Galéna z Čapkovy Bílé nemoci - obětavého lékaře, který pracuje od rána do noci, chodí otrhán a živí se almužnou. Přesto, že jednostranných až krajních názorů na zdravotní systém je mnoho, neměl by být tento prostor degradován na bitevní arénu, na které by probíhal boj úzkých skupinových zájmů, byť by byl representován politickými stranami. Dnes však nelze než souhlasit se Suchým, který si v článku (12) klade otázku, zda současný „systém financování zdravotní péče" u nás je vůbec systémem. Otázku lze zobecnit a ptát se: Máme vůbec v našem státě vytvořenou zdravotní politiku?


Profesor Holčík v (9) uvádí, že při tvorbě zdravotní politiky se uplatňují tři základní, vzájemně se protínající oblasti. Jsou zobrazeny na obrázku č.2:

obr.2

Vědecký základ: Zdravotnictví je podobné přírodním vědám, a proto jevy, které jsou v jeho pozornosti lze definovat, měřit, srovnávat, předkládat a ověřovat hypotézy. Využívá ke studiu jevů epidemiologické metody. Řídí se principy vědeckosti. Hodnotový referenční systém: Žebříček hodnot není jednotný ani jediný. Konečně, ani na řadu otázek neexistuje jen jediná, „vědecky správná" odpověď. Diferenciace hodnotového referenčního systému závisí na faktorech historických, sociálních, ideologických, kulturních, skupinových, dokonce individuálních. Svět by byl možná jednodušší s jediným hodnotovým žebříčkem, ale také názorově chudší. Pomoc při orientaci v hodnotách zdravotní péče představuje mravní filozofie, lékařská etika (2, 9, 28).


Aspekt politický: Vše, jakými pravidly se společnost řídí a jaká pravidla si připravuje do budoucna, je výsledek tvořivé a akční síly politiky, věcí veřejných, ať politiky komunální, zahraniční, obchodní, či zdravotní (viz výše).

Ekonomické vztahy v systému zdravotní péče. Od 2.poloviny roku 1994 se v ČR systém všeobecného zdravotního pojištění překlápí do deficitu. Od té doby žije zdravotnictví v atmosféře diktátu peněz. Od té doby pracujeme ve finanční tísni, regulujeme finanční toky omezených přídělů na těch nejnižších článcích struktury zdravotnictví a posloucháme, že finančních prostředků je ve zdravotnictví dostatek, jenže jsou špatně alokovány (19). Je ve zdravotnictví peněz skutečně dost, respektive dost na co? O alokaci finančních zdrojů plynoucích ze všeobecného zdravotního pojištění nemá poskytovatel zdravotní péče ani občan žádné bližší informace. Nejen, že nejsou známy informace o finančních tocích celého resortu zdravotnictví, nejsou známy ani finanční toky ve zdravotnictví na úrovni okresu nebo města. Neznáme-li síťovinu a intenzitu finančních toků po ní se roztékajících, je tvrzení těch, kteří si myslí, že peněz je dost, poněkud odvážné. Zdroje ze všeobecného pojištění jsou prostředkem pro ekonomické zajištění zdravotní péče i těch nejchudších, rozhodně nejsou určeny jako prostředky ke krytí nákladů celého resortu zdravotnictví (20). Dokonce „všeobecné zdravotní pojištění" v ČR není vlastně žádným pojišťovacím systémem (21, 26). Pro zaměstnance má charakter daňové dávky, pro děti a důchodce jde o podíl státního rozpočtu (21). Objevila se tak legitimní a zajímavá otázka, jakými bližšími a přesnějšími ekonomickými ukazateli popsat či spíše vysvětlit skutečnost, že na zdravotní péči v České republice vynakládáme na osobu a rok v přepočtu 396 amerických dolarů, zatímco v nejchudší zemi EU, Portugalsku, je to 873 dolarů. Průměr za celou EU činí


l 900 dolarů. To vše při srovnatelném počtu lékařů na 10 000 obyvatel (28 v EU a 29 v ČR) a při srovnatelné péči (6). Tedy nejspíše i při srovnatelné kvalitě zdravotní péče. Nebo snad ne? Provádíme snad totální náhradu kyčelního kloubu jinak? Rekanalizujeme snad uzavřené tepny jinak? Vkládáme do jejich stěn jiné stenty? Neošetřujeme snad pacienty na jednotkách intenzívní péče nejúčinnějšími léky za monitorace základních životních funkcí a s technickou podporou nejmodernějšími přístroji? Neoperujeme akutní břišní příhodu občana i v jeho vysokém věku? Necháváme snad umírat na ulicích zraněné s polytraumatem? Při hledání odpovědi je nezbytné oprostit se od jednostranných pohledů a nahradit je pohledem na systém. Úloha kvality by měla být přitom nejen nalezena, ale zdůrazněna a příslušně zařazena do platných ekonomických vztahů (10, 12). Jádro odpovědi na otázku paní Dr.Fouskové je snad v tom, že počet drahých výkonů na počet obyvatel je v řadě oborů (kardiochirurgie, kardiologie, transplantace, náhrady, aj.) ve srovnání s evropským a světovým průměrem stále nízká a že mzdová úroveň ve zdravotnictví je dokonce velmi nízká. Svým komplexním obsahem je kvalita v systému zdravotní péče hodnotitelná ve všech jeho fázích, nikoliv jen ve fázi hodnocení výsledků. Zjednodušené schéma systému, které bylo zobrazeno na obr. l, je pro bližší popis a objasnění některých ekonomických ukazatelů potřeba rozšířit a doplnit. Z pramenu (26) je převzat vhodný podklad a nové, podrobnější schéma je zobrazeno na obrázku č.3.1 když jsou v něm použity prvky a vztahy ekonomické, nebudeme na ně pohlížet jen prizmatem ekonoma, ale budeme se je snažit posuzovat i normami mravními, sociálními a etickými (2, 28).

Základní vlastnosti systému zdravotní péče. S pomocí obrázku č.3, který je vyobrazen na následující stránce budou diskutovány základní vlastnosti adekvátního systému zdravotní péče.


Schéma vztahů v systému zdravotní péče:

obr.3 Dobrému zdravotnímu systému by neměly chybět některé vlastnosti, alespoň ne ty, které jsou následně vyjmenovány (9), a které budou dále diskutovány: • • • • •

Účinnost (effectiveness), Kvalita, Hospodárnost, Spravedlnost (ekvita), Humánnost.

Nad

těmito

pěti

vlastnostmi,

které

sestavili

teoretikové

veřejného

zdravotnictví (9, 42), lze rozvinout úvahu o možném rozdílném chápání zdravotního systému nelékařem a lékařem. Rozdílné chápání může být zásadní (přijetí či odmítnutí názoru), nebo váhové. Například nelékař, ekonom a předseda vlády byl přesvědčen, že ve zdravotnictví jde o systémový problém (21). Lze však přitom usoudit, že měl na mysli pouze první dvě výše uvedené vlastnosti systému. Tentýž


předseda vlády totiž na jiném místě (27) nevnímá při své obhajobě zákonů trhu princip spravedlivosti a humánnosti a ty, kteří se o „vyšší a vznešenější věci" opírají, má za slabochy, kteří se zákonů trhu bojí. Na trhu zdravotní péče se však pacient, a to ani pacient - lékař !, nechová jako „suverénní spotřebitel". Nedá se proto vytvořit v této oblasti dokonalý trh (15, 28). Nejspíše platí obecně, že jen málo nelékařů bude se stejnou váhou pojímat i zbylé tři vlastnosti zdravotního systému. Lékařům, naproti tomu, lékařská etika zabrání měnit kvalitu výkonu, brání nedodržovat ekvitu a nepostupovat humánně. Jinými slovy, to, co na trhu možné je - aby dobrý obchodník vědomě „vydělal" na zákazníkovi prodejem zboží velmi nízké kvality, nebo přihlížel úpadku kolegy, to v medicíně možné není. Nejspíše proto, že „předmět výroby" zdravotníka není vlastní zdravotní výkon jako zboží, ale je komplexnější - je jím poskytnutí zdravotní péče nemocnému člověku (z krátkodobého hlediska) se snahou o trvalé zlepšování zdraví komunity, populace, lidstva, z hlediska trvalého (13).

Účinnost (effectiveness) Je to míra dosažené změny proti výchozímu stavu nebo proti předem stanovenému cíli (standardu). Technickým jazykem lze říci, že účinnost je podíl energie vynaložené na sílu vytvářenou strojem. Účinnost lze rozdělit do tři kategorií: Medicínská účinnost (ovlivnitelnost, efficacy) - jde o schopnost použité metody prokazatelně ovlivnit sledovaný proces. Hledá se, zda je navržená metoda vůbec medicínsky účinná. Lze ji použít jak na úrovni individuální, tak v komunitě či populaci. Metodou zkoumání jsou klinické studie, kterých v poslední době probíhá mimořádně velké množství a studie epidemiologické (42). Medicínskou účinnost váží lékaři daleko těžšími závažími než nelékaři. Mírou medicínské účinnosti bývá: • • • • •

úmrtnost nemocnost střední délka života invalidnost pracovní neschopnost


Ekonomická účinnost (efektivita, efficiency) - odpovídá na otázku „co stálo dosažení cíle" v penězích. Efektivitu vidí ekonom těžší váhou než lékař. Ekonomická účinnost hodnotí vztah mezi vstupními náklady a cílovým výstupem. Primárním cílem vyhodnocení efektivity však není tlak na co nejvyšší úspory, ale „pomoci systému" v hledání jak uspokojit zdravotní potřeby při co nejlepším využití vzácných zdrojů. Efektivitu lze popsat z dvojího pohledu: Technická efektivita spočívá v dosaženi stanoveného cíle při co nejnižších nákladech. Jsou-li náklady předem limitovány, pak spočívá v dosažení co nejlepšího výsledku za podmínky dodržení stanoveného limitu. Alokační efektivita spočívá v dosažení vhodných proporcí při rozdělování zdrojů na dosažení stanoveného cíle. Je ovlivněna hodnotovou hierarchií daného společenského celku. Nevyvážená alokační efektivita vede k pocitu nespravedlivosti. Společenská účinnost (společenský užitek) - je to suma všech účinností. Hodnotou společenské účinnosti je celkový přínos zdravotnických služeb v širokém kontextu složek ekonomických, medicínských, sociálních i humánních. Je obecně žádoucí, aby jakkoliv hodnocená či měřená účinnost byla co možná nejvyšší. Protikladem vysoké efektivity je nízká efektivita (inefficiency). K nízké efektivitě systému dochází v případě, že použité zdroje jsou pro dosažení daného výsledku vyšší, než je nezbytné, nebo když výsledky jsou horší, než by při daných zdrojích mohly být. Podle náhledu na efektivitu, lze její nízkou úroveň rozdělit a popsat jako: nízkou efektivitu alokační, k níž dochází například tehdy, když: • • • •

zdravotní systém není orientován na priority, když zdravotnické služby nejsou dostupné těm, kteří je potřebují, při přemíře programů bez koordinace se vznikem duplicit, při vyhovění neindikovaným požadavkům pacientů, a


nízkou efektivitu technickou, která vzniká tehdy, když celkové náklady poskytnutých služeb jsou vyšší než je nezbytné. Například: • • • • • • • • •

použitím zbytečně nákladných metod, ordinací zbytečně drahých léků, zatěžováním vysoce kvalifikovaných pracovníků, vysokou chybovostí procesu, znehodnocením zásob, nadměrnou horlivostí a unáhleným rozhodnutím, nevytížením připravených a vybavených kapacit, neschopností využít náročnou techniku méně kvalifikovanými lidmi, podvody a korupcí.

Efektivita zdravotní péče Účinnost, alespoň tu ekonomickou, a hospodárnost (viz dále) zdravotní péče měříme efektivitou. Efektivita, jako jeden z nejdůležitějších ekonomických ukazatelů, je ovlivňována řadou dílčích prvků systému zdravotní péče (10, 12). Vstupy v systému zdravotní péče jsou vyjádřením úsilí, které je vkládáno do procesu. Mezi nejdůležitější vstupní zdroje patří: * * * * *

lidé, ve zdravotnictví převažují vysoce kvalifikovaní odborníci, materiál, kromě všeobecného, je zde velký podíl speciálního a drahého, zařízení, někde špičkové, jinde chybí. Investice trpí vnitřní zadlužeností, energie, jejich ceny jsou liberalizovány a podléhají inflaci, peníze, ty jsou potřebné na úhradu všeho. V nemocnicích dnes chybí. Jimi hodnotíme náklady, celkové a rozdělené podle jednotlivých položek. Vztahy mezi zdravotními problémy (nemocemi) a potřebnými náklady na

jejich zvládnutí jsou málo popsané, často se hodnotí empiricky (26). Soudí se, že jsou nelineární, různé pro různá onemocnění i různé pro stejná onemocnění v odlišných podmínkách. Zajímavý je například časový faktor efektivity. Snižování nemocnosti na některá onemocnění se daří lépe v začátku intervence, posléze zbylý objem morbidity vzdoruje i velkému úsilí provázanému pochopitelně daleko vyššími náklady.


Objem výroby byl v době tzv. výkonového systému financování zdravotnictví zvyšován dokonce natolik, že vedl k inflaci zdravotnické péče (5). Její cena, měřená hodnotou bodu, byla stanovena nízko. Objem výroby ve zdravotnictví měřený počtem bodů však ještě není výstupem., je pouze meziproduktem. Kompenzační motivace ke zvýšenému objemu zdravotnických výkonů však obvykle nebrala ohled na současně stoupající náklady. Ceny materiálů, zařízení, energií a služeb rostly. Účinnost práce vynakládaná při tvorbě určitých hodnot je produktivita. Jaká byla produktivita českého zdravotnictví ve výkonovém systému? Přes stoupající produkci zdravotních výkonů (měřeno tzv. body) mohla dokonce klesat. Žádoucí je však její zvyšování. Na druhé straně je obecným kritériem kvality i určitý nutný objem práce zdravotníka, a to z důvodu zachování jeho odbornosti a zručnosti. Určitý počet výkonů je proto žádoucí. Odborné lékařské společnosti stanovují a požadují dokonce jako podmínku pro přiznání funkčních licencí početní limity, které musí žadatel naplnit. Je proto třeba hledat rovnováhu v systému i cestou vytváření odborně specializovaných center a akreditovaných pracovišť, ale při zachování dostupnosti a dosažitelnosti zdravotní péče. Neregulovaný stav vedl až k plýtvání tím, že dnes existují technicky a personálně vybavená pracoviště, která však na krytí provozních nákladů nemají dostatek prostředků.

Vlastní výstupy ve zdravotní péči jsou daleko obtížněji měřitelné, poněvadž jsou komplexního charakteru. Jsou to ukazatelé zdravotního stavu jedince nebo společnosti, nebo velmi obtížně vyčíslený zisk, který zlepšení zdraví přinese. Objektivní hodnocení zdravotního stavu jednotlivce, nakonec i komunity, může být odchylné od subjektivního stanoviska pacienta. Jeho chování pod subjektivními dojmy však ovlivňuje nejen cenu, ale i zdroje procesu. Ve výkonovém systému se pacient choval jako v prostředí všeobecného nadbytku. Cenu konzumovaných zdravotnických služeb si ani neuvědomoval, platil totiž zprostředkovatel, tzv.


zdravotní pojišťovna. Regulace chování pacienta z hlediska ekonomického nebyla a doposud není vůbec žádná! Cena je peněžní vyjádření hodnoty zboží či služby. Její výše závisí na nabídce a poptávce. Cena však nemusí být totožná se skutečnou hodnotou zboží nebo služby. Cena a hodnota rozhoduje o tom, kolik si zákazník koupí jednotek produktu. Může být motivován nízkou cenou, a nebo významně vysokou kvalitou. Takováto tržní cena však ve zdravotnictví neexistuje. Zdeformované velmi nízké ceny, za které jsou zdravotnické služby státem nakupovány, zakládají myšlenku, že nabídka s poptávkou jsou v nerovnováze. Stát určuje cenu administrativně podle toho, kolik peněz má pro zdravotnictví k disposici bez ohledu na to, jaké reálné náklady musí poskytovatel vynaložit na její zabezpečení. Obsah pojmu hodnota je nejasný, a co víc, kvalita je z ekonomických vztahů prakticky vyloučena. Naštěstí je pro pacienta zachovávána díky onomu vyššímu principu mravnímu, lékařskou etikou. Na skutečném trhu, který nezná etiku (27), by poskytovatel zdravotnických služeb zkrachoval. Měření efektivity zdravotní péče Měření efektivity v systémovém pojetí je posouzení poměru nákladů k efektu. Vyčíslit výši nákladů nečiní potíže, zvláště ne pro ekonoma. Vidět všechny nákladové položky očima lékaře je obtížnější. Ještě obtížnější je ve zdravotnictví měření efektu, výsledku. Mezi nejčastěji používané metody pro stanovení efektivity patří: • metoda cena-zisk (cost-benefit), • metoda cena-účinek (cost-effectiveness), • metoda cena-prospěch (cost-utility). Metoda cena - zisk Metoda cost-benefit vyjadřuje vstupy i výstupy procesu stejnými jednotkami, tj. penězi. Peněžní náklady se srovnávají s penězi vyjádřenými přínosy. Lze vyčíslit snížení ztráty při zkrácení délky hospitalizace, zkrácením délky pracovní neschopnosti, lze i kalkulovat s cenou zachráněného lidského života. Cenným


prvkem této metody je důkladný rozbor nákladů, které lze v dalším minimalizovat. Na případné úspory lze pohlížet jako na zisk, někdo je pokládá za negativní náklady. Zisk s cenou lze porovnávat podílem nebo rozdílem. Porovnáváme-li více programů metodou cena-zisk, dáváme přednost řešení s nejvyšším podílem zisk/cena. Je-li tento podíl lehce nad l, hovoříme o marginálním zisku. Metodu cost-benefit lze použít i pro hledání odpovědi na otázku efektivity celého zdravotnictví. Před unáhlenými odpověďmi na otázku zda je ve zdravotnictví peněz málo či dostatek je potřeba se nejdříve tázat na to kolik finančních prostředků adekvátní a efektivní zdravotnický systém vlastně potřebuje. Jejich nedostatek motivuje sice k úsporám, větší nedostatek vede k plýtvání, velký nedostatek ohrožuje kvalitu zdravotní péče. Nadbytek financí však poměr cost-benefit zdravotnictví snižuje (44). Vztahy náklady a přínosy schématicky zobrazují následující grafy.

Přínosy (benefit) sledují soufázově náklady (cost) jen do jejich určité výše. Další zvyšování nákladů je již méně efektivní. Ještě lépe je vidět optimální vztah obou veličin na následujícím gram, který zobrazuje rozdíl mezi přínosy a náklady.


Na kterém místě osy x uvedených grafu se nachází české zdravotnictví nevíme. Dá se však předpokládat, že jsme stále před vrcholem optimálního vztahu cost-benefit způsobu hodnocení efektivity zdravotní péče. Metoda cena — účinnost

Potíže spojené s vyčíslováním výstupů zdravotnických činností penězi vedou spíše lékaře k tomu, že dávají přednost metodě cost-effectiveness před metodou cost-benefit. Jako měrná jednotka výstupu se používá známých ukazatelů jako je úmrtnost, nemocnost, počet zachráněných životů. Měrné jednotky jsou lépe pochopitelné a jejich použití dovoluje se vyhnout hodnotovým vyjádřením takových výsledků jakými jsou např. snížení či odstranění bolesti či jiných, s nemocí souvisejících faktorů. Jednotky, jimiž jsou poměřovány vstupy a výstupy jsou kvalitativně rozdílné a jsou zatíženy subjektivním náhledem, který bývá dále komplikován v případě, že účinnost je nutno vyjádřit více indikátory. Metoda cena — užitek

Metoda cost-utility používá pro hodnocení výstupu zdravotní péče komplexní termín kvalitu zdraví. Obsah termínu utilita lze chápat jako užitečnost, prospěšnost, plnost života. Vlastní zhodnocení kvality zdraví je metodologicky velmi obtížné a většinou se zakládá na subjektivním pocitu uspokojení očekávání pacientem. Mezi klasické a stále používané metody hodnotící prospěšnost zdravotní péče patři mortalita, doba přežití a komplikace. Uspokojení očekávání pacientem je však potřeba hledat a měřit jinými způsoby, je třeba objektivizovat kvalitu života. Ve snaze o objektivizaci a kvantifikaci utility se ujalo několik způsobů. Patří mezi ně metoda výpočtu kvalitativně upravených roků života, anglicky Quality Adjusted Life Years (QALY). Jeden rok optimálního zdraví má vyšší cenu než rok života s jeho menší kvalitou. Výstupem metodiky QALY jsou roky života pacienta, které prožívá v optimální míře zdraví. Náklady na zdravotnickou činnost se rozpočtou na tyto roky. Takto stanovenou cenou jednoho roku QALY můžeme porovnávat efektivitu některých lékařských zákroků, např, rekonstrukční operace, implantace náhrady, transplantace orgánu, chronický intervenční program a pod.


Mezi další způsoby měření výstupů kvality života patří skóre SF-36, kterým se hodnotí celkem osm faktorů kvality zdraví. Faktory se oceňují váhově nestejným počtem maximálně přiznaných bodů: * stav fyzické kondice a limitace (10 bodů) * pracovní limitace pro fyzické problémy (4 body) * společenské fungování (2 body) * bolest (2 body) * stav duševního zdraví (5 bodů) * pracovní limitace pro emoční problémy (3 body) * vitalita (4 body) * obecný pocit zdraví (5 bodů). Jako další lze uvést metodou PMC (Patient Management Categories). Jde o třídění pacientů a zhodnocení jejich zdravotního stavu podle hlavní diagnózy, vedlejších diagnóz a podle provedených hlavních procedur za hospitalizace, a to analýzou propouštěcí zprávy. Další metodou je systém DSS (Disease Staging Systém), s jehož pomocí lze roztřídit asi 400 onemocnění podle tří stádií nemoci: * bez komplikací, * s orgánovým postižením, * s generalizovaným, respektive s mnohoorgánovým postižením. Měření efektivity účinku zdravotní péče je zpracováváno i pro problematiku akutní a intenzívní medicíny. V těchto případech bývají měřící metody často spojovány s cílem stanovit rizika a prognózu pacienta. Jsou proto označovány jako metody rizikové stratifikace. Takové postupy jsou účinným pomocníkem lékaře pro potřebu jeho individuálního rozhodování o pacientovi ve vztahu k onemocnění a k intenzitě léčby. Problematika se dotýká i etických problémů při indikování tzv. bazální péče.


K metodám rizikové stratifikace se řadí hodnocení náročnosti zdravotní péče poskytované na jednotkách intenzívní péče (JIP) podle bodového sazebníku TISS (Therapeutic Intervention Score Systém). Dále je to známý skórovací index APACHE (Acute Physiology, Age and Chronic Health). Jeho ni.verze hodnotí celkem 17 fysiologických parametrů a výsledek vysoce koreluje s mortalitou. Pediatři, respektive neonatologové, používají skóre APGAR (podle paní Apgarové), kterým hodnotí pět kritérií, každé maximem 2 bodů. Hodnotí se srdeční akce, dech, tonus, reflexy a barva. Všechny uvedené způsoby, a je jich jistě více, jsou předmětem trvalého vývoje a hledání. Účinnost nemocnic Chceme-li hodnotit účinnost nemocnic, respektive, chceme-li zjistit, zda pacienti nebo poskytovatelé nepoužili zbytečně drahé služby, v tomto případě zbytečně drahé nemocniční lůžko a nemocniční technologii, hledáme metodiky jiné. Mohou jimi být například: • protokol AEP (The Appropriateness Evaluation Protocol) autorů Gertmana a Restucciho (42, 58) určený pro měření možné zbytečné hospitalizace. Protokol se skládá z 27 objektivních kritérií, která hodnotí jak lékařské a ošetřovatelské služby, tak ostatní podmínky. Autoři udávají, že použití této strategie třídění pacientů před jejich přijetím vedlo k redukci zbytečných hospitalizací. •

Míra Case-mix se používá pro analýzu nákladů nemocnic podle jejich vlastního spektra nemocí. Náklady jednotlivých nemocnic se právě tímto spektrem zásadně liší (různé nemocnice vytváří různé produkty), proto jejich náklady nelze srovnávat přímo. Míry case-mix jsou schopny rozlišit variaci nákladů způsobenou rozdíly v produktu a variaci nákladů plynoucích z rozdílu v účinnosti postupu. Tyto míry pomáhají rovněž v programech


zlepšování jakosti. Veličiny, se kterými case-mix pracuje, lze rozdělit na nepřímé, kterými jsou lůžkový fond nemocnice, průměrná doba pobytu, typ nemocnice, struktura a velikost jejích oborů, a na přímé, kterými jsou různé kategorizace pacientů, klasifikační seznam diagóz, klasifikace případů podle systému DRG (Diagnostic Related Groups), skórovací systémy a různé jiné ukazatele závažnosti nemoci. •

Case-mix index založený na způsobu roztřídění případů do skupin podle diagnóz (DRG),. Tento index odpovídá na otázku jaké jsou relativní náklady v každé nemocnici z vybrané skupiny nemocnic podle spektra DRG. Case-mix index celé skupiny nemocnic je roven 1. Při stejném spektru DRG, lze usuzovat na nemocnice levnější a dražší.

•

Index závažností nemoci podle Hornové a spol. (42, 59). Autoři indexu tvrdí, že case-mix založený jen na DRG systému bez další homogenizace vzhledem ke spotřebě zdrojů není správný. Zavádí proto index závažnosti, do kterého vstupuje sedm veličin. Každá z nich má čtyři stupně závažnosti. Veličinami podle autorů jsou: * stupeň základní diagnózy * jiné související nemoci ovlivňující nemocného * rychlost odpovědi na terapii * zbytkové zhoršení následující po terapii * komplikace způsobené nemocí dle základní diagnózy * závislost pacienta na ošetřovatelském personálu * rozsah procedur mimo operační sál *

Pro přesnější stanovení nákladů na ošetřovatelský den pacientů dlouhodobě léčených

se doporučuje způsob RUG

(Resource

Utilization Groups). Podle tohoto způsobu lze rozdělit dlouhodobě nemocné podle náročnosti léčebné a ošetřovatelské péče, se zohledněním soběstačnosti a psychického stavu, do 44 skupin v sedmi kategoriích (60).


Kvalita v systému zdravotní péče. Žádnou kvalitu na schématu zobrazeném na obrázku č.3 vidět není, je totiž součástí každého prvku a každé vazby. Takto ji lze vyjadřovat dílčími způsoby. Kvalita byla zatím zmíněna jen ve vztazích k ceně a hodnotě. Vzhledem k tomu, že kvalita zdravotnické péče je tak komplexní, a také proto, že je vlastním předmětem této práce, bude jí v této teoretické kapitole věnována zvláštní pozornost. Kvalita zdravotní péče je v posledních dvou desetiletích velmi diskutovaným pojmem i ve zdravotnictví. V diskusi nejde přitom o téma zcela nové, ale jde o proces konkretizace něčeho, co vždy bylo součástí profesionální zdravotnické praxe, co však bylo dlouho chápáno pouze v rovině intuitivní (14). Nové a konkrétní rysy pojmu kvalita zdravotní péče jsou dány tím, že jsou formulovány a přijímány definované cíle kvality, jsou měřeny míry jejich plnění a zpětnou vazbou je dosahováno postupného a trvalého zlepšování všeho, co do komplexnosti pojmu kvalita patří. Projekty trvalého zvyšování kvality zdravotní péče začaly v 70. létech v USA, dnes již jde o proces celosvětový. V roce 1985 byl Světovou zdravotnickou organizací zařazen program zajišťování kvality jako jeden z 38 cílů evropské strategie programu „Zdraví pro všechny do roku 2000". Cíl č.31 zní: „všechny členské státy by měly ve svých soustavách zdravotní péče vytvořit účinné mechanizmy zajišťování kvality péče ve zdravotnických systémech" (14). Důvodů pro zavádění těchto mechanizmů je řada, jmenujme například: • vyšší nabídka zdravotnických služeb než poptávka zostřuje konkurenční boj, míra kvality se stává jednou z konkurenčních výhod, • informovaná a vzdělaná společnost přirozeně žádá vyšší kvalitu, podobně jako na spotřebitelském trhu, • tlak společnosti na normovací procesy, podobné jako jsou v průmyslu a obchodu, které konzumentovi zajistí či garantují adekvátní míru kvality, • snaha předejít stížnostem pacientů a sporům s pojišťovnami dokumentovanou


mírou požadované kvality, • hledání nástroje pro zlepšení řízení procesů ve zdravotnickém systému, • hledání objektivních kritérií pro vyhodnocování a vzájemné srovnávám, •

přijetí hypotézy či přesvědčení, že zavedení systému jakosti povede v konečném důsledku ke snížení nákladů na zdravotní péči. Nároky dnešní konzumní společnosti na zdravotnictví rostou a tím rostou i jeho náklady. Udává se, že za poslední tři desetiletí se náklady na zdravotnictví zdvojnásobily a jejich každoroční přírůstek je až 10% (31). Zvlášť naléhavá se jeví potřeba kontroly kvality nemocniční péče. Ta je ze

všech druhů zdravotní péče ekonomicky nejnáročnější a riziko, že může dojít až k poškození pacientů v důsledku malpraxe je zde největší (38).

Pojmy kvalita a jakost lze z hlediska jazykového i obsahového považovat za synonyma. Pojem jakost (quality) je definován jako celkový souhrn znaku entity, které ovlivňují schopnost uspokojovat stanovené a předpokládané potřeby (31). Komplexnost tohoto termínu pochopíme ještě více, když si uvědomíme, že kromě vlastního užitku, který je vlastnostmi finálního výrobku poskytován zákazníkovi, patři do obsahu termínu jakost i úroveň doprovodných služeb. Jsou to například formy prodeje, návody, organizace servisních služeb a další. To, co požadujeme od jakosti zboží na spotřebním trhu, platí ve zdravotnictví dvojnásob, protože úroveň doprovodných služeb ve zdravotnictví nelze skrýt do obalové techniky, hýřivých barev poutačů a reklam. Ve zdravotnictví je úroveň doprovodných služeb dána hlavně interpersonálním vztahem mezi zdravotníkem a pacientem. Jinými slovy, kvalita či jakost zdravotnické péče není určena pouze kvalitním provedením vlastního, byť sebenáročnějšího, zákroku. Zůstává stále jen v roli jednoho z meziproduktů.

V obsahu termínů kvalita či jakost lze vypátrat tři hlavní pohledy na produkt, který zákazník očekává:


• bezvadnost, • co nejvyšší užitné parametry, • stabilitu jakosti výrobku. Při pragmatickém pohledu na jakost výrobku a na kvalitu zdravotnické péče vidíme naprostou shodu. Není proto překvapivé, že všechny procesy vedoucí k trvalému zlepšování kvality zdravotní péče jsou rovněž principiálně shodné se zavedenými procesy ve výrobní praxi, které jsou popsány výše pod různě aplikovanými názvy standardních postupů či správných výrobních praxí. Všechny postupy jsou založeny na přístupech: • založených na špičkových technologiích, • založených na dodržování norem ISO 9000, • realizujících způsoby řízení TQM (Total Quality Management).

Zajištění kvality (QA).

Snad větší tlak tržního prostředí spolu se stále větším významem automatizace ve výrobě usnadnilo a urychlilo zvyšování jakosti výrobků náhradou původních výstupních kontrol vytvářením a propracováváním standardních výrobních postupů za přesně určených podmínek (31). V průmyslu a obchodu se zavedly procesy správné výrobní praxe. Výrobci a obchodníci se honosí certifikáty, které potvrzují, že jejich podnik splňuje podmínky i těch nejnáročnějších norem. I v resortu zdravotnictví se zavádějí podobné procesy. V laboratořích se zavádějí správné laboratorní praxe, v lékárnách standardní operační postupy. V nemocnicích se diskutuje o procesech zajišťujících a zvyšujících kvalitu zdravotnické péče. Programy, které slouží pro zajištění a sledování jakosti, známé pod anglickým termínem Quality Assurance (QA), se stále zdokonalují.


Význam špičkových technologií roste v nemocniční praxi stejně tak jako v průmyslu. Kvalita zdravotnické techniky se uplatňuje při vlastním výkonu. Některé výkony jsou technikou přímo podmíněny. Nicméně, významnou a nezastupitelnou roli na poli techniky a technologií sehrává zdravotník svým know-how. S jeho pomocí se musí hledat a nacházet i alternativní řešení. Při jeho hledání musíme počítat se dvěma stále sílícími vlivy. Je to nová role pacienta, coby aktivního účastníka rozhodovacích procesů ve zdravotnictví. Tradiční paternalismus lékařské dominance není dnes již eticky únosný (28). A dále to je ekonomický tlak, který pramení z celosvětového nedostatku zdrojů, tlak, který je vyvíjen k úsporám. Mezinárodní normy řady ISO 9000 byly přijaty v roce 1987 a v roce 1994 byly novelizovány. Při jejich tvorbě se vycházelo ze zevšeobecnění zkušeností firem, které dosáhly v jakosti výrobků vynikajících výsledků. Lze popsat pět charakteristických rysů těchto norem: • zaměření na stabilitu jakosti, • zavádění pořádku a disciplíny do zabezpečování jakosti, • zpracování dokumentace všech postupů zabezpečování jakosti, • dokladování realizace všech postupů, • zavedení zpětné vazby pro uskutečnění nápravy. Během třicetileté nemocniční praxe lékaře jsem poznal, že všech pět principů bylo v medicíně uplatňováno, avšak bez důrazu kladeného na jejich formalizaci. Formalizace (popis a dokumentace) je právě úkol této doby, i když naráží, a to jak u lékařů, tak u zdravotních sester, na přirozený odpor, kterým je zvýšená míra byrokratických činností.

Trvalé zvyšování kvality (QI). Zatímco zavedení normovaných výrobních postupů podle způsobu „popiš co děláš a pak to dělej přesně tak" zajišťuje stabilitu jakosti, přístup TQM (Total


Quality Management) klade důraz na její trvalé zlepšování, anglicky Quality Improvement (QI). Tlak tohoto důrazu nesměřuje jen k finálnímu výrobku, ale k celému procesu, ve kterém je zahrnut management, zaměstnanci i zákazník. Management určuje strategické cíle podniku, upravuje řízení vlastních procesů a stará se o zvyšování kvalifikace zaměstnanců. Charakteristika TQM by se dala shrnout do teze, že je to filozofie řízení, kdy více než na řízení kvality je pozornost věnována kvalitě řízení.

Management Zdá se, a bylo již několikrát zdůrazněno, že vrcholem procesu řízení, který je schopen udržet vysokou jakost je dnes přístup označovaný termínem Total Quality Management (TQM), systém celkového řízení kvality. Takový způsob řízení vede dokonce k trvalému zlepšování či zvyšování kvality, anglicky Quality Improvement (QI). Mezi základní okruhy činností, které tvoří denní pracovní náplň managementu, patří zejména: * propracovávání systému řízení, * analýza zevního prostředí, * analýza vnitřního prostředí, * personální řízení, * práce s informacemi.

Management v soustavě ostatních odborných disciplín. Složitost problematiky a vazeb, které musí management nemocnice při aplikaci způsobu řízení TQM mít na paměti, lze vyčíst ze zajímavého schématu, které bylo převzato z pramenu (24). Schéma, které je vyobrazeno na obrázku č.4, lze pojmenovat jako „rozkvetlou květinu manažérské dovednosti".


Květina manažérských dovednosti:

obr. 4 Hospodárnost.

Pod tímto termínem rozumíme účelné vynakládání dostupných zdrojů (vstupů) k dosažení cíle s co nejnižšími náklady. Hospodárnost se měří efektivitou, ekonomickou účinností. Protipólem hospodárnosti je plýtvání (9, 15, 26). Problematika plýtvání ve zdravotnictví je natolik závažná, že stojí za to se jí blíže zajímat. Výsledky zahraničních výzkumů totiž tvrdí, že 10 až 50 % finančních prostředků vložených do zdravotnictví bylo vynaloženo zbytečně (15).


Plýtvání je nedbalá, případně bezohledná nebo rozmařilá spotřeba zdrojů provázená nízkou nebo neznámou efektivitou. Posuzování jen samotných, byť vysokých, nákladů zdravotnického zařízení nestačí. Také nejde jen o to, aby veškerá práce ve zdravotnictví byla vykonávána efektivně. Důležité je, aby zbytečná práce nebyla dělána vůbec. Příčiny plýtvání jsou stejné jako příčiny nízké efektivity. Rozdíl mezi nízkou efektivitou a plýtváním je jen kvantitativní a hranice pro posuzování je neostrá. V dnešní době stojí alespoň za zmínku (na hlubší úvahu není dostatek místa) možnost zavdání příčiny k plýtvání ve zdravotnictví dvěma příčinami. Jednak snahou „ušetřit za každou cenu" stávajícím způsobem financování nemocnic, lépe řečeno, diktátem omezeného limitu finančních prostředků pro nemocnici, která pak nemůže využít plně celé své kapacity a jednak snahou o globální omezení celkových kapacit nemocnic tzv. výběrovými řízeními. Zkušení pracovníci obvykle zůstávají na místě, sladěné týmy se obvykle nerozpouštějí. Otázka zmařených investic je ještě složitější. Na druhé straně lze souhlasit s názorem řady autorů (5, 9, 10, 15, 23, 26), že v českém zdravotnictví, podobně jako v zahraničí, k plýtvání dochází. Pro ČR jsou významné tři závažné příčiny plýtvání ve zdravotnictví: • nadužíváním zdravotní péče, • neúčelnou a nevhodnou alokací zdrojů, zvi. investičních, • vysokou spotřebou léků.

Spravedlnost (ekvita) a humánnost. Přesto, že ekvita také není ve schématu systému zdravotní péče vidět, jde o téma stále více diskutované, dokonce v té míře, že John H.Bryant v článku o budoucnosti medicíny mimo jiné napsal: „Jestliže je jedno slovo, které by mělo vyjádřit hodnoty předznamenávající budoucnost zdravotní péče, pak je to ekvita", převzato z pramenu (26).


Ekvita znamená slušnost, popřípadě spravedlivost, založenou spíše na morálních hodnotách než na zákonných normách. Respektuje důstojnost a svébytnost člověka a dotýká se odpovědnosti a účasti všech. Ekvita se stala součástí evropské zdravotní strategie. V kontextu programu „Zdraví pro všechny do roku 2000" ekvita znamená, že všichni lidé mají právo na rovné možnosti rozvíjet a udržovat svůj plný zdravotní potenciál (26, 28, 29). Otázkou je, zda má ekvita ve vztahu k penězům svou hranici. Od jaké hranice lze připustit možnost připlácení za zdravotní služby? Soudím, že jde o hranici konečnou, hranici kategorie ekvity. Připlácení za zdravotní služby, pokud je možné, přestupuje z kategorie ekvity do kategorie komerční. Je snad přirozené, že důstojným východiskem řešení zdravotních problémů by se měla stát dlouhodobě orientovaná a všeobecně respektovaná zdravotní politika (13). Skutečnost, že zdravotní politika České republiky prakticky chybí, dokládá i mezi lékaři používaná teze „koupit si roky života". Lze připustit, aby výše popsané kvalitativně upravené roky života (QALY) byly předmětem obchodu? O jak hrubé porušení ekvity může jít v době, kdy veškerá zdravotní péče v ČR je dána a hrazena ze zákona, musí každý posoudit sám svými vlastními hodnotovými a etickými žebříčky. Za co a jakými cestami si pacienti prodlužují život? Lze předpokládat, že lékařská etika jde v tomto procesu stranou. Trh, který nezná etiku ani ekvitu (27) to však dovolí. Snad se na závěr odstavce o ekvitě hodí citace myšlenky J. A.Komenského „všichni lidé, kteří se narodili lidmi, narodili se jimi hlavně k tomu účelu, aby byli lidmi" (28).

Kvalita zdravotní péče. Přehled definic kvality zdravotní péče: Obecná definice pojmu jakosti byla již uvedena a obsah pojmů jakost či kvalita byla popsána. Je čas konečně definovat pojem kvality zdravotní péče.


Komplexnost obsahu pojmu, stejně jako jeho intuitivní vnímám, je důvodem, proč existuje tolik definic. Některé jsou výstižnější, jiné méně. Následující definice jsou citovány z prací pana profesora Ivana Gladkého publikovaných v pramenech (14 a 30). •

Definice Světové zdravotnické organizace z roku 1966: „kvalita zdravotní péče je souhrn výsledků obsažených v prevenci, diagnostice a léčbě, určených potřebami obyvatelstva na základě lékařských věd a praxe".

•

Definice Avedise Donabediana, zakladatele dnešního chápání kvality poskytované zdravotní péče v USA, říká, že je to taková, péče, při které lze očekávat maximální přínos pro pacientovo zdraví a kdy získaný prospěch je ve srovnání s náklady vyšší ve všech fázích léčebného procesu".

•

Williamson definoval kvalitu zdravotní péče jako „míru, ve které jsou zdravotní péčí dosažitelné přínosy skutečně dosahovány".

•

Podle definice americké Medicare je kvalita míra péče, se kterou zdravotní služby

zvyšují

pravděpodobnost

žádoucích

zdravotních

výsledků pro jedince a společnost a jež jsou konzistentní s aplikací běžných medicínských znalostí". •

Podle definice Ovretveita „znamená kvalita zdravotní péče schopnost naplňovat potřeby těch, kteří jsou na péči závislí.

•

Podle jiných definic je to péče provedena podle platných odborných a technických norem", nebo

• až příliš obecná definice „dělat správné věci správným způsobem".


Je-li definic kvality zdravotní péče již tolik, proč se nepokusit o vlastní formulaci, samozřejmě, že s použitím znalostí získaných studiem oboru všeobecného lékařství,

Vlastní definice kvality zdravotní péče: Kvalita zdravotní péče je mírou sumy hodnot obsažených v preventivních, diagnostických a léčebných procesech prováděných způsobem lege artis v míře přizpůsobené duševním, tělesným a sociálním potřebám nemocného člověka s respektováním dvou cílů: individuálního, kterým je odstranění či zmírnění následků jeho konkrétní nemoci a veřejného, kterým je zvyšování potenciálu zdraví společnosti, v níž je i jako pacient organicky začleněn.

Rozbor vlastní definice a v ní použitých termínů: Kvalita: jejím vnitřním obsahem je určitá míra hodnot. Míra: kvalita má kvantitativní charakter, jinak by ji nebylo možno měřit a zvyšovat. Suma: kvalita je tvořena souhrnem hodnot řady složek. Každá vystupuje se svou vlastní mírou hodnoty. Hodnota: je obecná míra veličiny, tj. to, co se dá popsat (název veličiny), stanovit měřící metodiku (celá teorie měření) a definovat její měrnou jednotku (etalon). Prevence, diagnostický a léčebný proces: obecně suma všech složek celého předmětného procesu zdravotnické péče včetně jeho doprovodných složek. Zahrnuje jak primární péči a prevenci, tak diagnostiku, intenzívní i chronickou léčbu, rekonstrukci tkání i fyzickou či funkční náhradu části nebo celého orgánu, rehabilitaci, resocializaci i psychoterapii, ovlivnění způsobu výživy a ovlivnění chování před i po onemocnění, tedy péči a prevenci sekundární. Lege artis: konání vždy na základě nejnovějších poznatků lékařské vědy a v duchu etiky lékařské praxe.


Přizpůsobená míra: či rozsah poskytnuté péče je dán v prvé řadě optimálním použitím zdravotnických technologií. Znamená to použít je adekvátně ve vztahu ke konkrétním, z hlediska medicínských věd objektivním, potřebám a také ve vztahu k vlastním (subjektivním) zájmům pacienta. Neměla by být primárně ani minimalizována ani maximalizována. Vzdělání, erudice, kvalifikace, zkušenost i „umění" lékaře je při určení této individuálně stanovené a pacientovi doporučené míry nezastupitelné. Je-li optimálně vyměřený rozsah zdravotní péče v konfliktu s možností její úhrady, je věcí společnosti (její politické reprezentace) tato ekonomická omezení (stropy, limity, výběr, pořadí na čekací listině) veřejně obhájit. Cíle: individuální onemocnění je vždy určitým dílem nemoci společnosti a má tedy vždy kromě své soukromé složky (která je dominantní pro individuálního pacienta) i složku veřejnou. Míra této veřejné složky však není prostou mírou podílu počtu nemocných k počtu osob komunity, ale každé onemocnění jednotlivce má svou vlastní míru společenské závažnosti (AIM, AIDS). Kvalitativní a kvantitativní složka kvality. V definicích kvality zdravotní péče lze najít dvě složky, kvalitativní a kvantitativní. Kvalita má proto charakter relativní, nikoliv absolutní. Nedá se proto souhlasit stěží, že „kvalita nemá alternativu" (14), naopak z její relativní povahy plyne, že může být zlepšována nebo zhoršována. Dříve než začneme hledat jak a čím kvalitu zdravotní péče měřit a abychom

se

v

celém

systému

lépe

orientovali,

využijeme

klasické

Donabedianovo schéma. To rozděluje systém zdravotní péče na tři oblasti (14, 30): • oblast zdravotní struktury péče, • oblast procesů zdravotní péče a • oblast výsledků zdravotní péče. Ve schématu zobrazeném na obrázku č.5 jsou uvedeny hlavní složky ovlivňující kvalitu zdravotní péče. Jsou roztříděny podle výše uvedených oblastí.


obr.5

Měření kvality zdravotní péče. Procesy spojené se zaváděním programů pro zjišťování, hodnocení a řízení kvality zdravotní péče, Quality Assurance (QA), a procesy vedoucí k trvalému zlepšování kvality zdravotní péče, Quality Improvement (QI), vyžadují zvládnutí celého řetězce logicky navazujících a souvisejících otázek vznikajících v celém zdravotnickém systému. To lze zjednodušeně označit termínem „procesy QA/QI". V každém článku tohoto řetězce je třeba zavést systematické měřící procesy, stanovit měřící metodu s měrnými jednotkami a jejich úrovňovými stupnicemi, výsledky měření vyhodnocovat a řídícími akty zpětně ovlivňovat ty veličiny, které mají na kvalitu zdravotní péče zásadní vliv (48). Přitom je vhodné využít již vícekrát zmíněnou teorii či filosofii Total Quality Management (TQM), kde předmětem měření není jen objektivní nebo subjektivní výsledek zdravotní péče, ale i vlastní postupy a mezivýsledky, všechny do procesu vstupující zdroje i celá jeho struktura (14). Komplexnost jednotlivých měřitelných složek si žádá, aby v QA/QI byli


zapojeni všichni zaměstnanci s vědomím svého místa, významu a odpovědnosti a aby s filosofií TQM nebyli jen seznámeni, ale přijali ji za vlastní.

A.Donabedian, o jehož schéma systému se stále opíráme, používá ve spojitosti s měřením kvality zdravotní péče tři základní pojmy (14, 43, 44): • prvek, • kritérium, někdy je též používáno synonymum indikátor., a • standard. Pod pojmem prvek je chápán základní údaj s jejichž množinou lze popsat poruchu zdraví nebo poskytovanou péči. Jasně definovaný prvek, který je měřitelný, má vztah ke kvalitě a popisuje strukturu, proces nebo výsledek zdravotní péče, je pak kritériem neboli indikátorem. V souladu se schématem uvedeným na obrázku č.5 je lze rozdělit na kritéria strukturální, procesuální a výsledková. Pojem standard znamená určitou, tedy experty přesně popsanou, kvantitativní úroveň kritéria, jež je v současnosti považována za výraz dobré kvality péče. Nejsou proto fixní, ale mění se s posunem vědeckého poznání v medicíně. Nemocnice může standardy přejímat, například metodická opatření ministerstva nebo zpracované standardy od jiných zařízení (externí standardy). Může si je však pro vlastní potřeby programu řízené kvality vytvářet sama (interní standardy). Soubor kritérií nebo standardů je nazýván manuálem. Ověření plnění či dosahování v přijatém standardu stanovené míry kvality formou kritické a systematické analýzy je označováno jako audit. Pod tento termín se dají zařadit i běžné aktivity jako jsou velké vizity, klinicko-patologické konference nebo odborné semináře oddělení. Mezi obecné charakteristiky auditu patři to, že:


• je prováděn nezávislou smíšenou skupinou specialistů, • výsledek je systematicky hodnocen, • výsledek je důvěrného charakteru. Je určen k poznání, nikoliv k trestám. Za zvláštní druh auditu (měření) můžeme považovat průzkum spokojeností pacientů v nemocnicích, které se provádí obvykle metodou dotazníku. Takové dotazníky

sledují

zpravidla

kvalitu

prostředí,

denní

režim,

úroveň

ošetřovatelského procesu, dostupnost informací a komunikaci a chování personálu (14, 49, 50, 51). Při vyplňování dotazníků je nutno vyloučit ovlivnění odpovědí ošetřujícím personálem. Jsou-li odpovědi na otázky průběžně vyhodnocovány, poskytují managementu řadu motivujících poznatků (49, 50, 51).

Vývoj procesů QA/QI ve světě a u nás. Zmínku o kvalitě zdravotní péče lze najít již v dávné historii. V Chammurabiho zákoníku z roku 1780 před novým letopočtem byla kvalita péče hodnocena výsledkem. Byla vymezena negativním způsobem, což je vždy snazší, podobně jako hippokratovské "primum non nocere". Zákoník uvádí jestliže chirurg udělal hlubokou incizi do těla svobodného muže a zapříčinil jeho smrt nebo otevřel incizí jeho oko a zničil jeho zrak, má mu být uťato předloktí" (14). Počátky dnešního stavu hodnocení kvality zdravotní péče sahají do období 1.světové války. Velké rozdíly v úmrtnosti zraněných vojáků vedly k úvahám a analýzám. Velký význam byl již v té době připisován kvalitě ošetřovatelské péče (38). Proces soustavného sledování kvality zdravotní péče je spojen s iniciativou Asociace amerických chirurgů. Jednostránkový protokol popisoval kvalitu chirurgické zdravotní péče se zaměřením na pooperační komplikace. Nemocnice, které chtěly svůj stav zlepšovat, byly zapojeny do tzv. nemocničního standardizačního programu. Program byl posuzován zvláštní komisí. Po 2.světové válce, v roce 1951, se k programu přidaly ostatní lékařské svazy a daly základ nynější Spojené komisi pro akreditaci zdravotnických organizací, anglicky Joint


Commission on Accreditation of Health Organizations (JCAHO) (14, 38, 40). Hlavním úkolem JCAHO je pomoc při zajišťování kvality zdravotní péče metodou akreditačního řízení. Akreditací se rozumí rozhodnutí či výrok akreditační komise, že dané zařízení postupuje v podstatných rysech v souladu s platnými standardy (14). Akreditovaná zdravotnická zařízení nesoucí "znak kvality" skýtají státním orgánům záruku, že se jedná o kvalitního poskytovatele a že

veřejné

prostředky

jdou

správným

směrem.

Akreditační

programy

vypracované nejdříve pro nemocnice byly v roce 1964 zpracovány také pro ambulantní zařízení, klinické laboratoře, psychiatrická zařízení, léčebny dlouhodobě nemocných a pro domácí péči (40). Od roku 1992 používá JCAHO k práci tzv. akreditační manuál, který stanovuje „povinné standardy" kvality péče jak pro jednotlivé odbornosti, tak pro celou nemocnici, včetně managementu (38, 40, 45). Standardy jsou přijaty jako celonárodní reprezentativní konsensus o adekvátní úrovni kvality zdravotní péče. Postihují všechny tři výše zmíněné oblasti zdravotnického systému (14), viz obrázek č.5. Aktualizují se každý rok. Akreditace je dobrovolná a děje se za poplatek na základě žádosti nemocnice podané u JCAHO. Výsledek akreditačního procesu je buď udělení akreditace na dobu 3 let, podmíněné udělení akreditace, a nebo neudělení akreditace.

Vedle tohoto procesu, na jehož počátku stáli poskytovatelé zdravotní péče, vychází další větev zajišťování kvality zdravotnické péče ze státních institucí. V roce 1974 byl Americkým Kongresem vytvořen institut pro práci zvláštních organizací k posuzování profesionálních postupů ve zdravotnictví. V 80. letech byly zákonem ustaveny Organizace pro kolegiální kontrolu (PRO). Jde o soukromé ziskové organizace provádějící na zakázku kontrolu (review) provedených léčebných postupů z hlediska dodržení zásad správné praxe (14, 38). Zadavateli zakázky byly zpočátku zdravotní pojišťovny (útok) i sami poskytovatelé (obrana). Dnes, pro nárůst výdajů v systému Medicare, přistoupily k zadávání zakázek také státní orgány. Pro pacienty jsou k disposici poradenské služby. Základní metodou práce PRO je kontrola zdravotnické dokumentace specialisty pro lékařské záznamy. PRO provádí kontroly i v akreditovaných nemocnicích.


Akreditačními komisemi a organizacemi pro kolegiální kontrolu proces státní podpory kvality zdravotní péče v USA nekončí. Hlavními důvody další podpory jsou stále více stoupající náklady na zdravotní péči hrazenou z prostředků Medicare a přetrvávající problémy s její dostupností. V roce 1989 byla při úřadu plnící funkci federálního ministerstva zdravotnictví (US Departament for Human Services) zřízena instituce pro zdravotní politiku a výzkum, anglicky Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Kvalita léčebné péče je jedním z důležitých poslání této instituce, proto bylo v AHCPR speciálně k tomuto účelu ustaveno samostatné oddělení (Office of the Forum for Quality and Effectiveness in the Health Care). Hlavní náplní tohoto oddělení je příprava a inovace metodických doporučení týkajících se správné praxe v klinických, diagnostických a léčebných situacích, opět určité standardy (Clinical Practíce Guidlines) (38). Podobné standardy diagnostických a léčebných procesů, tedy guidlines, jsou formou metodických doporučení vydávány Ministerstvem zdravotnictví ČR (32, 33). Jsou publikovány ve Věstníku ministerstva. Doporučené standardy by neměly lékařům „svazovat ruce či mozky" a nejsou to ani nová repetitoria nemocí (32). v

v

Standard, jehož osnova vznikla spoluprací ministerstva s ČLS JEP, ČLK a zdravotními pojišťovnami, se zvlášť zaměřuje na dva aspekty (33). Prvním je doporučení jak různá onemocnění lege artis vyšetřovat a léčit, druhým je doporučení za jakých věcných, technických a personálních podmínek lze diagnostické a léčebné výkony provádět. Kromě vypracování osnovy standardu bylo nutno stanovit priority časového postupu jejich zpracování. Z hlediska potřeby českého zdravotnictví byly jako priority z hlediska časového stanoveny standardy řešící následující postupy (33): • postupy s výrazným rizikem pro pacienta, • postupy s rizikem pro lékaře, • postupy, kde došlo ke změnám v odborných názorech, • postupy zvlášť nákladné, • postupy, na jejichž potřebu upozorňují sami lékaři.


Tvorba standardů, respektive guidelines, je vzhledem k současnému objemu informací lékařských věd nesmírně složité. Přesto, že guidelines, které jsou v zahraničí již vypracovány nelze jednoduše přenést do českého prostředí, jsou pro jejich tvorbu cenným podkladem (33).

v

Akreditace zdravotnických zařízení v ČR. V roce 1995 vznikla při Ministerstvu zdravotnictví ČR pracovní skupina složená kromě pracovníků MZ ze zástupců ČLK, asociací nemocnic, zdravotních pojišťoven, praktických lékařů, sester a ÚZISu. Úkolem pracovní skupiny bylo vypracování všech nutných podkladů pro proces akreditace nemocnic v ČR. Práce skupiny byla podporována Americkou agenturou pro zahraniční pomoc (USAID), s jejíž pomocí pracovali v ČR i zástupci JCAHO. Pro začátek byli vyškoleni dva čeští inspektoři-učitelé (35, 39,40,46). V současné době je MZ ČR zpracováno 50 akreditačních standardů (57), které popisují žádoucí úroveň kvality nemocnice v jejich určitých oblastech (okruzích), a to j sou: • L Standardy kvality • II. Standardy diagnostických postupů • III. Standardy péče o pacienty • IV. Standardy kontinuity zdravotní péče • V. Standardy dodržování práv pacientů • VI. Standardy podmínek poskytování péče • VII. Standardy managementu • VIII. Standardy péče o zaměstnance • IX. Standardy pro sběr a zpracování informací • X. Standardy protiepidemických opatření


Ke každému z 50 akreditačních standardů byly dále vypracovány zjišťující otázky, které použijí inspektoři při vlastním hodnotícím procesu. Otázky nejsou tajné (40). Dále byla zpracována hodnotící škála. Míra plnění každého standardu, který může mít povahu kvalitativní nebo kvantitativní. Vždy je vyjádřena jedním až pěti body podle následujících kritérií: body 5 4 3 2 l

podle kvality vždy většinou někdy zřídkakdy nikdy

podle kvantity 90 - 100 % 80 - 89 % 70-79 % 60-69% 59 a méně %

Je-li nemocnice připravena k akreditačnímu procesu, může o něj dobrovolně požádat. V předstihu před vlastním hodnocením (asi l měsíc) vyplní nemocnice akreditační dotazník. Jím je akreditační skupině poskytnuta řada všeobecných údajů jako jsou: obecné a popisné informace o nemocnici, spektrum její péče, personální vybavení, provozní a bezpečnostní zajištění nemocnice a další. Předpokládá se, že akreditační proces (hodnotící proces) potrvá 3 až 5 dnů. Bude zahájen „konferencí" a poté se budou členové hodnotící skupiny věnovat zjišťování míry plnění akreditačních standardů na pracovištích nemocnice. Patří zde prohlídky pracovišť, kontrola zdravotní dokumentace, plánů, řídích aktů, rozhovory s personálem, rozhovory s pacienty. Součástí procesu je i výuková a konzultační činnost, která slouží pro aktuální diskusi k tématu. Celý akreditační proces bude podroben pečlivé analýze a po ní bude následovat výrok, tedy typ přiznané akreditace. Může znít (40): • • • • • • •

Akreditace s pochvalou, ztráta O až 5 bodů, Akreditace, při ztrátě 5,1 až 7 bodů, Akreditace s doporučením l.stupně, při ztrátě 7,1 až 10 bodů, Provizorní akreditace (prozatímní), při ztrátě 10,1 až 12 bodů, Podmíněná akreditace, při ztrátě 12,1 až 14 bodů, Předběžné neudělení akreditace, při ztrátě 14,1 až 16 bodů, Neudělení akreditace, při ztrátě více než 16 bodů.


Akreditační řízení jsou velmi náročná, jak jejich průběh, tak celá příprava na akreditaci nemocnice. Potvrdilo se to během sedmi již provedených modelových akreditačních řízení v ČR (2 fakultní nemocnice a 5 nemocnic okresních). Za velmi pozitivní lze považovat změnu v názoru na akreditaci nemocnic v ČR. Podařilo se přesvědčit ostatní, že akreditace nemocnic je kritériem hodnocení kvality a nikoliv základním ukazatelem pro tvorbu sítě těchto zdravotnických zařízení metodou jejich zavírání (40). Akreditační metodika, vypracovaná komisí MZ ČR, je hotova a ověřena, inspektoři jsou vyškoleni, proces akreditace nemocnic v ČR je připraven k jeho nastartování (35,57).


4. Metodika a materiál: Proces trvalého zajištění kvality poskytované zdravotní péče (QA) a jejího trvalého zvyšování (QI) je v Městské nemocnici Ostrava Fifejdy již nastartován. Je však jednak v začátcích a jednak proběhl samostatnými dílčími kroky. Pro jeho úspěšné zvládnutí bylo zapotřebí přijmout záměr jednotného postupu, jehož hlavními částmi jsou: • Příprava vedoucích pracovníků na všech stupních řízení: * odborná příprava vrcholového managementu v ILF Praha a IDV PZ Brno * studium literatury vrcholovým a středním managementem nemocnice * jejich účast na odborných konferencích, školících akcích a stážích * konání vlastních odborných seminářů k problematice kvality zdravotní péče • Popsání a zhodnocení současného stavu v následujících oblastech: * úroveň řízení nemocnice * úroveň diagnostické a léčebné (lékařské) péče * úroveň ošetřovatelské péče * dodržování správné výrobní praxe na odborných pracovištích * úroveň zajištění technologické kvality oddělení radiodiagnostiky * úroveň zajištění kvality zdravotnické techniky • Pokračování v již započatých dílčích projektech QA/QI * v procesu zajištění kvality ošetřovatelské péče * v procesu vedoucí ke spravedlivější míře odměňování * v procesu zvyšování úrovně řízení nemocnice

• Přijetí nových a zásadních rozhodnutí * zpracovat projekt QA/QI pro Městskou nemocnici Ostrava Fifejdy * ustavit Radu pro kvalitu nemocnice * pokračovat v budování nemocničního informačního systému (NIS)


Na úvod je vhodné znovu zdůraznit, že uvedené aktivity v přípravě a studiu, při zjišťování aktuálního stavu a přijímání rozhodnutí, směrují k cíli, kterým je získání akreditace nemocnice. Chtěli bychom tím nejen sobě samým, ale hlavně pacientům naší nemocnice signalizovat, že jsou v ní zavedeny takové principy, pro které ji mohou s důvěrou vyhledat, budou-li ji potřebovat. Vrcholový

management

nemocnice

proto

vedle

rutinních

operativních,

koncepčních a místních problémů řeší a posuzuje výsledky a úkoly i ve vztahu k akreditačním standardům (57) platným pro Českou republiku. Tyto standardy jsou uvedeny v příloze.

Příprava vedoucích pracovníků (na všech stupních řízení) Ředitel nemocnice se připravuje v létech 1996-1998 ke specializační atestaci v oboru veřejné zdravotnictví. Základním tématem jeho atestační práce (právě této práce) je právě kvalita zdravotní péče v nemocnici. Ke stejné specializační atestaci se připravuje vedoucí odboru personalistiky a mezd a náměstek ředitele pro léčebnou péči se k atestaci z veřejného zdravotnictví chystá. Náměstkyně ředitele pro ošetřovatelskou péči (NOP) se připravuje v IDV PZ Brno ke kvalifikační zkoušce v rámci pomaturitního specializačního studia (PSS) v oboru management ve zdravotnictví. Téma její závěrečné práce zní: „Stanovení optimálního počtu ošetřovatelského personálu". Jedna vrchní sestra je již zařazena do akreditační komise a je připravena na funkci instruktora a hodnotitele v připravených akreditačních řízeních. Řada odborných pracovníků z řad lékařů i středně zdravotnického personálu se zúčastňuje odborných akcí u nás i v zahraničí (USA, Francie, U.K., a další). Jejich účast je potvrzena certifikátem. Některé certifikáty jsou uvedeny v příloze.


Popis a zhodnocení současného stavu v MNOF. v Řízení nemocnice: Záměr QA/QI v oblasti řízení nemocnice byl směrován zejména: • ke struktuře řídících článků nemocnice • k platným řídícím aktům • k finančnímu hospodaření nemocnice • k personální práci • k procesu odměňování • ke koncepci a struktuře nemocnice • k využívání informačních technologií • k akreditačnímu procesu * Úroveň diagnosticko-léčebné (lékařské) péče: Vlastní vývoj v medicíně je překvapivě rychlý, takže je nutno stejně rychle měnit jak strukturu a kapacitu jednotlivých odborností, tak upravovat jejich vzájemné vztahy. Lékařská nemocniční péče dnes disponuje metodikami klasickými i novými Jako přiklad lze uvést vyšetřování pacienta, jejichž výstupem jsou obrazová data získaná různými technikami, dále endoskopickou diagnostiku a intervenci, invazivní kardiologii, intervenční angiologii, laparoskopickou operativu, mikromanipulační chirurgii, laserovou chirurgii oka.. Zejména pro ošetřování stavů, které jsou svou povahou mezioborové, je nutno stanovit jednoznačné způsoby a postupy (algoritmy). V naší nemocnici taková potřeba byla. Mezi jinými to byly zvláště tyto stavy: • traumata, polytraumata a kraniocerebrální poranění • krvácení do zažívacího traktu • tepenné uzávěry (akutní i chronické) • poskytování intenzívní péče • devastující anaerobní infekce a Furnierovy nekrózy (hyperbarická komora) • moderní operační techniky


Standardy pro provádění lékařských výkonů a postupů jsou dvojí, doporučené a vlastní. Zavádíme doporučené standardy charakteru guidelines, které jsou vytvářeny Ministerstvem zdravotnictví ČR, a které jsou postupně zveřejňovány ve Věstníku MZ. Při jejich aplikaci je nutno mít na zřeteli související požadavky dalších institucí, například České lékařské komory (ČLK), odborných společností České lékařské společnosti J.E.Purkyně (ČLS JEP) a také podmínky, které si pod taktovkou Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) stanovují zdravotní pojišťovny. Pro odborně i nákladově náročné zákroky popisujeme vlastní znalosti a zkušenosti formou rozhodovacích kritérií pro algoritmy pracovních postupů, vytváříme škály pro objektivizaci nálezů a pro kvalitativní i kvantitativní vyhodnocování výsledků. Vytváříme různé skórovací tabulky a zákroky podmiňujeme prokazatelným informovaným souhlasem pacientů. Začínáme tak vytvářet vlastní standardy diagnosticko-léčebných postupů.

* Úroveň ošetřovatelské péče: •

Projekt QA/QI v ošetřovatelské péči byl po přípravě 1.března 1998 spuštěn. Jsou v něm aplikovány principy a doporučení, které jsou publikovány ve Věstníku MZ ČR 1998, částka 6, pod názvem "Koncepce ošetřovatelství"

(55).

Hodnocení

ošetřovatelské

péče

vlastními

zaměstnanci kategorie SZP a názory absolventek SZŠ byly analyzovány formou dotazníkových anket. " Nemocnice je již od roku 1996 nositelkou plakety UNICEF s titulem Baby Friendly Hospital •

Průzkum spokojenosti pacientů. Vedení nemocnice připravilo metodiku šetření názorů hospitalizovaných pacientů na péči, která jim byla poskytnuta v naší nemocnici. Je použito obvyklé dotazníkové metody, "Dotazník pro pacienty" byl vytvořen vlastními silami s konsultací psychologa a sociologa. Distribuce a sběr dotazníků je řešen tak, aby se minimalizovalo zkreslení odpovědí vlivem různých aktivit zdravotnického personálu.


* Dodržování správné výrobní praxe: V nemocnici jsou provozy a odborná pracoviště, kde je kvalita výsledku práce podmíněna dodržováním zásad správné výrobní praxe (GMP) či standardního operačního postupu. Jde o tato pracoviště: • biochemická laboratoř • hematologická laboratoř • histologická laboratoř • nemocniční lékárna Pro laboratoře připravuje skupina českých odborníků „Vzorovou příručku jakosti", která vychází z platných norem a zásad správné laboratorní praxe (SLP). Měla by sloužit jako základ pro každou laboratoř, která musí vytvořit vlastní "příručku jakosti". Normy, ze kterých se v procesu zajištění jakosti v laboratořích vychází, jsou dnes v procesu transformace (z českých na evropské a dále na světové). Dnes platná norma ČSN-EN 45001 „Všeobecná kritéria pro činnost zkušebních laboratoří" je normou velmi obecnou (poznámka: zkušební zde znamená „zkoušet něco", nikoliv někoho). V legislativě Evropského společenství (EEC Guide 25 z roku 1989) se připravuje mezinárodní sjednocená norma, která má pracovní označení ISO/IEC DIS 17015, ale není ještě hotová. Zkratky v jejím názvu jsou odvozeny z následujících anglických názvů: ISO - International Standardization Organization DEC - International European Comitee DIS - Draft of International Standardization Vedle jednotlivých odborných pracovišť s laboratorní praxí, musí celá nemocnice dodržovat správný postup při dodržování protiepidemických opatření. Postup se opírá o dodržování vyhlášky MZ ČR č.207/1992 Sb. o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení.


* Technologická kvalita oddělení radiodiagnostiky (RDG): Dnem 1.7.1998 nabyl účinnosti zákon č.18/1998 Sb., o mírovém využívám jaderné energie a ionizujícího záření, známý pod názvem „atomový zákon". Před platností tohoto zákona zajišťovalo radiační ochranu oddělení radiační hygieny KHES. Dnes je to samostatný orgán Státní úřad pro jadernou bezpečnost (SÚJB), který pro naplnění své kontrolní a represní funkce vydal prováděcí vyhlášky. Jsou to: • Vyhláška SÚJB č.146/1997, částka 52 Sb. o požadavcích na kvalifikaci a odbornou přípravu pracovníků se zdroji ionizačního záření, • Vyhláška SÚJB č.184/1997, částka 66 Sb. o požadavcích na zajištění radiační ochrany • Vyhláška SÚJB č.214/1997, částka 75 Sb. o zabezpečení jakosti při činnostech vedoucích k ozáření

* Zajištění kvality zdravotnické techniky: Za správné a bezpečné použití zdravotnické techniky odpovídá obecně ten zdravotník, který se zdravotnickou technikou pracuje. K zajištění dostatečné míry kvality a bezpečnosti při jejím použití slouží řada norem, kterými se musí řídit výrobci,

projektanti

zdravotnických

pracovišť

i

uživatelé.

Rozmanitost

problematiky může vést ke snížení jakosti výsledku, a proto by měli být i uživatelé s určitými normami seznámeni. K tomuto účelu slouží Nařízení vlády č. 180/1998 Sb., částka 61, kterým se stanoví technické požadavky na prostředky zdravotnické techniky. Pro ověřování lékařských přístrojů z hlediska bezpečnosti v nemocnici lze vyjít z doporučení ČES 33.03.95.


5. Výsledky a diskuse: Probíhající procesy QA/QI v celé nemocnici nebo jejích jednotlivých provozech jsou schématicky popsány v kapitole „Materiál a metodika". Pro limitovaný rozsah atestační práce nelze uvést všechny dosažené výsledky a podrobně je diskutovat, proto je pro tuto kapitolu vybráno a rozvedeno jen několik ilustračních a významných příkladů. Jsou uvozeny symbolem *. * Východiskem pro zlepšení řízení nemocnice je revize a aktualizace řídích aktů nemocnice. Jde o právní normy nižšího stupně, vytvářené vedením nemocnice. Soupis vnitřních právních norem (příkazů ředitele, směrnic, atp.) je uveden v příloze. Mezi jeden z nejdůležitějších předpisů patři „Organizační řáď'. Vzhledem k tomu, že legislativa vyšší právní síly, která by popisovala struktury a funkce uvnitř nemocnice zcela chybí, bylo nutno mnohé popsat a definovat vnitřním předpisem. Proto je organizační řád nemocnice složitým a objemným materiálem. * Zpracovaný a zavedený "Standard personálního obsazení" bude po roce, tj. v lednu 1999, revidován. Do této doby chceme standard objektivně posoudit dle metodiky IDVPZ Brno (Grant ref.č. 3192-3) a pokusit se kvantifikovat optimální potřebu (počet, pracovní úvazky a kvalifikaci) ošetřovatelského personálu. U Daňové a finanční hospodaření nemocnice. Správné chápání hospodářských výsledků nemocnice, jako příspěvkové organizace, a potřeba prospektivního řízení hospodaření na jednotlivých odděleních vyžaduje, aby její management na všech stupních řízení dovedl hodnotit výsledky hospodaření jak v daňovém režimu, tak v režimu finančním. Primáři klinických oddělení jsou zodpovědní jak za odbornou péči, tak za dodržování stanovených ekonomických ukazatelů. Jsou proto na poradách primářského sboru o obou výsledcích průběžně informováni. Pro tento účel (pro lepší orientaci v problematice) bylo vedením nemocnice vypracováno přehledné schéma daňového i finančního hospodaření nemocnice, které je (již bez dalšího komentáře) zobrazeno na následující stránce:


FINANČNÍ TOKY V MNOF (v mil.Kč) za 1.pololetí 1997: FINANČNÍ HOSPODAŘENÍ

DAŇOVÉ HOSPODAŘENÍ


* Hodnocení úrovně diagnosticko-léčebné (lékařské) péče je velmi složité, snad nejsložitější. Nicméně, začínáme připravovat vlastní standardy diagnostickoléčebných postupů.

Jako příklad této aktivity v MNOF může sloužit příprava „Standardu pro intrakraniáiní trombolytickou léčbu". Je zpracován týmem odborníků MNOF pod vedením intervenčních angiologů, kteří využili poznatky ze studijního pobytu v USA (certifikát je uveden v příloze). Tato závazná norma zaváděná k zajištění experty stanovené míry kvality je tvořena souborem kritérií určujících postup při vyšetření a intervenčním ošetření pacienta postiženého cévní příhodou mozkovou. Celý soubor kritérií je uveden v příloze. Soubor sestává z následujících kritérií: • Algoritmus pro intrakraniáiní trombolýzu • Exkluzivní kritéria - klinické vyšetření • NIH Stroke Scale • Rankin Scale • Barthel ADL Index • CT kritéria pro trombolytickou léčbu • TIMI - perfuzní kritéria • Lokalizace uzávěru ACM • Informovaný souhlas pacienta s trombolytickou léčbou u akutní cévní mozkové příhody Dodržování takto přísně stanovené metody práce lékařů výrazně zlepšuje kvalitu lékařské péče a zvyšuje bezpečnost náročného výkonu pro pacienta. Dlužno dodat, že první úspěšná rekanalizace cílenou trombolýzou do nitrolebeční tepny s okamžitým zlepšením pacienta byla v ČR provedena právě v MNOF. Zajisté i díky výše popsanému standardnímu postupu našich lékařů. Není bez zajímavosti, že lékaři, kteří absolvovali studijní pobyt na klinikách v USA chápou potřebu a význam standardizace lékařských postupů podstatně více.


* Projekt QA/QI ošetřovatelské péče je v MNOF již spuštěn. Ošetřovatelství je důležitá součást léčebné a preventivní péče a podstatně ovlivňuje její efekt. Proto je jedním z velmi důležitých cílů ošetřovatelství poskytování kvalitní ošetřovatelské péče. I kvalita ošetřovatelské péče však musí být měřitelná na základě objektivních kritérií. Definice adekvátní kvalitní ošetřovatelské péče a její hodnotící kritéria jsou stanovena v ošetřovatelských standardech (dohodnutá profesní norma kvality). Dále je nutné stanovit způsob hodnocení (měření) dosažené úrovně kvality, zavést ošetřovatelský audit. Potřeba zajištění a trvalého zvyšování kvality ošetřovatelské péče nás vedla k vypracování komplexního "Projektu zajištění a zvyšování kvality ošetřovatelské péče" (projekt QA/QI OP), jehož cílem je: « zlepšení soběstačnosti a zvýšení sebepéče pacientů, • snížení doby hospitalizace, • vyloučení komplikací ošetřovatelské péče. Konečným ukazatelem úspěšnosti projektu QA/QI ošetřovatelské péče je spokojenost pacientů a spokojenost zdravotnických pracovníků.

Projekt QA/QI ošetřovatelské péče v MNOF sestává z pěti programů: L Program zvyšování profesionality zdravotnických pracovníků

je založen na: • trvalém přeškolování pracovníků v koncepci ošetřovatelství, • zavedení plánu nástupní praxe a zaškolování nových pracovníků do praxe, • zpracovávání návrhů pro vzdělávání formou PSS (na 2 leté období), • ustavení „Rady pro kvalitu ošetřovatelské péče" a sekce SZP této rady.


2. Program ošetřovatelského procesu formou individualizované péče je podle paní DOC.PhDr.M.Staňkové, CSc. (61) založen na:

• systému práce skupinové péče, • zavedení institutu primárních sester • a na samostatně vedené ošetřovatelské dokumentaci. 3. Vypracování ošetřovatelských standardů a jejich hodnocení.

Program počítá s: •

vypracováním standardních pracovních postupů v ošetřovatelství

(manuály), •

zpracováním ošetřovatelských standardů (určit, co je cílem kvalitní péče, jak jí má být dosaženo a jak můžeme změřit, že ho skutečně bylo dosaženo),

•

zpracováním kritérií pro hodnocení úrovně dosažené kvality ošetřovatelské péče (ošetřovatelský audit). 4. Sledování indikátorů ošetřovatelské péče.

Program obsahuje zadání zpracovat metodiku pro: • trvalé monitorování spokojenosti pacientů, • sledování spokojenosti SZP, NZP, PZP, • sledování spokojenosti absolventů SZŠ v nástupní praxi, • monitorování výskytu proleženin (dekubitů). 5. Zavádění nových metodik a postupů do ošetřovatelské praxe.

Pro toto období jsou připraveny k zavedení následující metodiky: • zavedení metodiky uzavřeného odběru krve, • zavedení jednotného desinfekčního programu, • program a plnění kvalitní ošetřovatelské péče o pacienty se stomií, • program a plnění rehabilitačního ošetřovatelství, • zkvalitnění pooperační péče o pacienty, • zavedení prevence katetrových sepsí.


Výstupy všech programů jsou v „Radě pro kvalitu ošetřovatelské péče" trvale vyhodnocovány a poznané slabiny procesů jsou pod její kontrolou zpětnou vazbou průběžně upravovány. Plnění projektu QA/QI ošetřovatelské péče Zvyšování profesionality. V IDVPZ Brno, v Ústavu teorie a praxe ošetřovatelství FN Olomouc, na celoústavních seminářích a na seminářích v rámci oddělení proběhla proškolení vrchních a staničních sester a následně zdravotních sester v následující tématice: • ošetřovatelský proces, • organizační systémy práce ošetřovatelského týmu, • kvalita ošetřovatelské péče a standardy v ošetřovatelství. Byl zpracován plán zaškolení a plán nástupní praxe. Tyto plány jsou již v praxi zavedeny. Podle těchto plánů probíhá jednotný systém zapracovávám nových pracovníků a absolventů.

Program vzdělávání SZP formou PSS je zakotven ve Standardu personálního obsazení nemocnice, který je rozepsán pro všechna odborná oddělení. Jednou ročně, nebo před strukturální změnou, je adekvátní personální obsazení oddělení, včetně kvalifikačních požadavků, dohodován s vedením oddělení.

Rada pro kvalitu ošetřovatelské péče.

Rada pro kvalitu ošetřovatelské péče, viz obrázek č.6, byla zřízena ke dni 1.3.1998. Radu řídí náměstkyně pro ošetřovatelskou péči (NOP). NOP dále spolupracuje s předsedkyní „Rady pro kvalitu" a s manažerkou „Rady sester".


Předsedkyně pracuje s šestičlenným tvůrčím týmem, manažerka s 24 členným výkonným a konsultačním týmem SZP různých oborů. Rada pro kvalitu ošetřovatelské péče:

obr.č.6 Ošetřovatelský proces. Program ošetřovatelského procesu formou individualizované péče je charakterizován způsobem profesionálního uvažování sestry o nemocném a jeho individuální problematice, který ovlivňuje její práci s nemocným. * Schéma ošetřovatelského procesu a jeho fáze (podle (61)):

obr.7


* Fáze ošetřovatelského procesu: 1. Zhodnocení nemocného (kdo je můj nemocný ?) 2. Stanovení ošetřovatelských potřeb, problémů, diagnóz (co ho trápí ?) 3. Plánování ošetřovatelské péče (co pro něj mohu udělat ?) 4. Zhodnocení efektu poskytnuté péče (pomohla jsem mu ?)

* Význam a přínos ošetřovatelského procesu: •

Vytváří novou roli sestry zaměřenou na specifickou úlohu ošetřovatelství v multidisciplinárním týmu. Není to už jenom plnění ordinací a zajištění provozu oddělení.

•

Zvyšuje profesní sesterskou kompetenci a tvořivost, přináší sestrám spokojenost a seberealizaci.

•

Tento systém umožňuje tomu, kdo o nemocného pečuje určitý stupeň samostatnosti a řízení vlastní práce.

•

Každý člen ošetřovatelského týmu nese konkrétní odpovědnost za tu část péče, kterou je u daného pacienta kompetentní provádět.

•

Plánovaná individualizovaná péče přináší prospěch chronicky nemocným.

Organizační systémy práce ošetřovatelského týmu jsou v MNOF zavedeny následovně:

Na všech odděleních nemocnice je zaveden systém skupinové péče, který spočívá na principu zvýšení odpovědnosti sestry za jmenovitou skupinu nemocných. Ošetřovací jednotka je rozdělena do několika pracovních úseků. Sestra se zpravidla během směny stará o nemocné na určených pokojích. Každá sestra tak trvale ošetřuje stejnou skupinu nemocných a zajišťuje u nich celý léčebný i ošetřovatelský program. U každého nemocného se střídá určitá skupina ošetřovatelského personálu. Sestry daleko lépe poznají problematiku všech nemocných ve své skupině, pacienti jsou spokojenější.


Systém primárních sester je zaveden na interních odděleních, ortopedii, LDN a porodnicko - gynekologickém oddělení. Další oddělení tento systém postupně zavádějí. Po doplnění stavu pracovníků zavedeme tento systém v celé nemocnici. Po přijetí nemocného je mu přidělena sestra, která za něj nese zodpovědnost a zajišťuje za pomoci dalšího ošetřujícího personálu jeho celkovou péči. Nemocný má tak "svoji" sestru, která se označuje termínem primární sestra. Primární sestra má tyto úkoly: • vypracuje ošetřovatelský plán, • vždy, když má službu, pečuje o stejné pacienty, • je hlavní koordinátor péče u svého pacienta, • spolupracuje s pacientem a jeho rodinou, • připravuje pacienta a jeho rodinu k propuštění, • prezentuje svého pacienta na poradách ošetřovatelského týmu. Běžnou praxí v celém zařízení jsou ošetřovatelské vizity, které probíhají při střídání směn. V této době navštěvuje ošetřovatelský tým se staniční sestrou pacienty na pokojích. Tyto návštěvy umožňují pravidelnou výměnu informací, řešení potřeb pacientů, individuální a aktivní přístup v plnění ošetřovatelské péče. Vrchní sestra se zúčastňuje ošetřovatelské vizity jednou týdně. Je to součást kontroly kvality ošetřovatelské péče. Ošetřovatelská dokumentace byla zavedena jednotně pro standardní oddělení, LDN, ARO a všechny jednotky intenzívní péče (JIP). Dokumentace byla opakovaně přepracována a jistě se na ní bude pracovat i v budoucnu. Její vytváření bylo vedeno snahou o srozumitelnost, stručnost, úplnost a průkaznost. Je vedena u každého pacienta. Kromě datumu, časových údajů a podpisu sestry, která zápis provedla, obsahuje ošetřovatelská dokumentace vždy: • Ošetřovatelskou anamnézu, zpracovanou na základě pohovoru a pozorování pacienta formou zatrhávání v předtištěném tiskopisu.


•

Ošetřovatelský záznam. Zde stanoví sestra příčiny a problémy pacienta, tzv. ošetřovatelskou diagnózu, a dále stanoví cíle a plán ošetřovatelské péče. V záznamu je průběžně zaznamenávána realizace plánu a jeho zhodnocení. Na ARO a JIP je kromě těchto dvou záznamů veden ještě resuscitační záznam, který je používán společně s lékařem.

Součástí komplexu zvláštní dokumentace, které samostatně vedou zdravotní sestry, jsou dále: • Propouštěcí ošetřovatelská zpráva, • Překladová ošetřovatelská zpráva, a • Dekubitní list Ošetřovatelská dokumentace dává celkový a přesný přehled o poskytované ošetřovatelské péči a umožňuje prostřednictvím písemného záznamu dokladovat jak je (nebo byl) pacient ošetřován. Standardy a audit ošetřovatelské péče. Standardní pracovní postupy v ošetřovatelské péči (manuály) jsou již v MNOF zpracovány a jsou rovněž cenným materiálem pro zapracovávání nových pracovníků a absolventek v nástupní praxi. Kolektiv zdravotních sester, který se podílel na tvorbě manuálů si současně zvýšil teoretické vědomosti o kvalitě zdravotní péče. V Městské nemocnici Ostrava Fifejdy bylo do srpna 1998 zpracováno celkem 103 manuálů ošetřovatelské péče. Seznam a vzor manuálu jsou uvedeny v příloze. Vypracování standardů a kritérií hodnocení je další velký a náročný úkol pro všechny. Na tvorbě standardů pracuje "Rada pro kvalitu ošetřovatelské péče" spolu s NOP. Koordinátorem je předsedkyně rady, se kterou spolupracuje manažerka "Rady sester". Ke spolupráci jsou tak vyzvány a zapojeny všechny vrchní a staniční sestry. Při tvorbě ošetřovatelských standardů (norem) je rovněž přihlíženo k názorům a doporučením řádových sester všech nemocničních oddělení.


*

Vyhodnocení spokojenosti hospitalizovaných pacientů. Anketa spokojenosti pacientů s poskytovanou zdravotní péčí probíhá v

naší nemocnici od 1.dubna 1998. Dotazník pro hospitalizované pacienty je uveden v příloze. První analýza odpovědí se týká období čtyř měsíců (od 1.4.1998 do 31.7.1998). Kolik dotazníků bylo pacientům předáno nevíme. Odpovědělo celkem 697 pacientů, 392 žen a 305 mužů. Zpracované odpovědi na položené otázky jsou uvedeny v následujícím textu a jsou doplněny o krátký komentář. Pro přehlednost jsou odpovědi zpracovány i graficky. Věkové složení souboru: do 30 let 30-50 let 50-70 let nad 70 let

14 % 24 % 33 % 29 %

vzdělání respondentů: základní středoškolské vysokoškolské

47 % 43 % 10 %

Otázka č. l - Jak hodnotíte přístup lékařů k Vaší osobě ? 96 % - spokojení bez výhrad. 3 % - spokojení s výhradami, l % - spíše nespokojení. Výhrady k přístupu lékařů k pacientovi se týkaly oddělení I. a III. interny, ortopedie, urologie, neurologie, kožního, porodnicko-gynekologického a LDN. Otázka č. 2 - Jak hodnotíte přístup zdravotních sester k Vaší osobě ? 97 % - spokojení bez výhrad. 3 % - nespokojení s výhradami. Výhrady k přístupu zdravotních sester k pacientovi se týkaly oddělení I. a III. interny, chirurgie a urologie. Nespokojenost s přístupem lékaře i sester lze najít na stejných odděleních. Otázka č. 3 - Kvalita stravy. 93 % - je spokojeno s kvalitou stravy. 7 % - je nespokojeno s kvalitou stravy.


Otázka č. 4 - Hygienický režim. 88 % - hygienický režim vyhovuje bez výhrad. 12 % - nevyhovuje. Nevyhovující hygienický režim je na těch odděleních, které hodnotí pacienti rovněž jako nedostatečně vybavené. Otázka č. 5 - Jak hodnotíte dosažitelnost sestry ? 98 % odpovědělo, že sestra je k dosažení do 5 minut. 2 % - sestra je k dosažení do 10 minut. I toto nízké procento horší dostupnosti zdravotní sestry je nutno blíže analyzovat a následně snížit. Otázka č. 6 - Jak hodnotíte chování sanitářů v civilní službě ? 95 % - výborné až velmi dobré. 5 % - dobré. Celkově jde o dobré zhodnocení. Otázka č. 7 - Byl(a) jste informován(a) ošetřujícím lékařem o Vaší nemoci ? 90 % - dostalo podrobné informace. 9 % - dostalo zběžné informace, l % - nebylo informováno. Hodnocení není příznivé. Odpovídá poznám ředitele nemocnice vyplývající ze stížnostní agendy, že komunikace lékař - pacient není zcela v pořádku. Otázka č. 8 - Byl(a) jste lékařem seznámení (a) s možnostmi léčby Vaší nemoci ? 82 % - bylo seznámeno podrobně. 16 % - bylo seznámeno všeobecně. l % - bylo seznámeno nedostatečně. l % - nebylo seznámeno. Rovněž toto hodnocení není pro naše lékaře příznivé.


Otázka č. 9 - Byl(a) jste o své chorobě informován(a) lékařem a sestrou shodně? 97 % - informováno shodně. 3 % - informace občas rozdílné. Nelze vyloučit, že na straně pacienta dochází k nepochopení téže informace, ovšem podané různým způsobem. Otázka č. 10 - Byl(a) jste při propuštění z nemocnice poučen(a) ošetřujícím lékařem o nezbytnosti kontrol Vašeho zdravotního stavu praktickým nebo odborným lékařem ? 94 % - bylo poučeno podrobně. 5 % - bylo jen zběžně poučeno, l % bylo nedostatečně poučeno. Nejspíše jde u otázek č.7 až 10 o stejný problém. Otázka č. 11 - Do jaké míry byla zachována diskrétnost, ohleduplnost a respektování Vašeho studu na oddělení ? 97 % - byla zachována vždy 3 % - občas nebyla zachována Otázka č. 12 - Vizity - časový režim. 96 % - režim vyhovoval bez výhrad 4 % - režim vyhovoval s výhradami Otázka č. 13 - Do jaké míry byl respektován noční klid ? 95 % - noční klid je zcela respektován. 5 % - noční klid byl narušován. Jedna dvacetina pacientů udává rušení nočního klidu, dokonce až jeho nerespektování. Vyskytuje se na všech odděleních. Problém k další analýze. Otázka č. 14 - Byl(a) jste buzen ráno až po šesté hodině ? 91 % - ano. 6 % - ne vždy bylo buzení po šesté hodiny. 3 % - zřídka bylo buzení po šesté hodině.


Dá se konstatovat, že je to dobrý výsledek. Před rokem, dříve než jsme začali uplatňovat tento režim, bylo asi 70 % pacientů buzeno před šestou hodinou a hodně činností na stanici se vykonávalo právě v této době. Otázka č. 15 - Jak hodnotíte celkovou kvalitu poskytnuté ošetřovatelské péče

91 % - hodnotí kvalitu jako výbornou. 9 % kvalita dobrá s drobnými připomínkami. Hodnocení ošetřovatelské péče pacienty je velmi dobré. Drobné nedostatky se budeme snažit odstranit kvalitnější péčí. Otázka č. 16 - Jak hodnotíte svůj zdravotní stav po léčení v naší nemocnici ?

93 % - zdravotní stav je zlepšen. 6 % - zdravotní stav je nezměněn, l % - cítí se hůře. Interpretace je obtížná, je závislá na vlastním onemocnění. Otázka č. 17 - S kým by jste za pobytu v nemocnici uvítal pohovor ?

81 % - nepotřebuje nikoho. 7 % pohovor s psychologem. 3 % pohovor se sociální pracovnicí. 5 % - pohovor s knězem. 4 % pohovor s jiným odborníkem. Pozoruhodná je upřesňující odpověď „s lékařem". I tato odpověď zapadá do výše uvedených analýz o relativně nízké úrovni komunikace lékařpacient.

Otázka č. 18 - V případě, že by bylo nutné další léčení v nemocnici, přál(a) by jste si hospitalizaci opět v MNOF ?

98 % pacientů by chtělo být léčeno opět v MNOF. 2 % pacientů spíše v jiné nemocnici. I přes relativně příznivý výsledek je stále co zlepšovat.


Závěrečný komentář k získaným údajům: Šetření spokojenosti pacientu hospitalizovaných v MNOF zpracováním dat vyplněného dotazníku poskytl zajímavé a motivující informace, které by měly být využity. Spokojenost pacientů se zdravotní péčí a její kvalitou budeme v naší nemocnici trvale monitorovat. Máme však co zlepšovat. Jednak půjde o zlepšení způsobu distribuce dotazníků a zajištění anonymity jejich vyplnění a dále se musíme snažit o jejich větší návratnost. Je možné, že dojde i k úpravě v dotazníku formulovaných otázek. Na následujících stránkách jsou odpovědi převedeny do grafické podoby:










*

Vyhodnocení spokojenosti SZP, NZP a PZP Spokojenost středně zdravotnických pracovníků v nemocnici byla

zjišťována jednorázovou anketou. Byly vyhodnoceny odpovědi na otázky z připraveného dotazníku (viz příloha). Dotazník byl předán prakticky všem středně zdravotnickým pracovníkům s výjimkou absolventek SZS. Bylo předáno 930 dotazníků, odpovědělo 381, tj. 41%. Jejich rozdělení podle délky praxe bylo následující: do l roku 1 až 15 let

7% 30%

6 až 15 let

17%

26 až 35 let 23%

16 až 25 let

18%

nad 35 let

2%

Anketou získané odpovědi jsou uvedeny v následujícím textu. Jsou doplněny o krátký komentář a pro přehlednost jsou odpovědi zpracovány také graficky. Otázka č. l - Jak jste byla seznámena s novou koncepcí ošetřovatelství ? 79 % - bylo proškoleno vrchní sestrou nebo na seminářích 6 % - ve škole 5 % - samostudiem 6 % - o nové koncepci neví 4 % - bez odpovědi Otázka č. 2 - Jak rozumíte ošetřovatelskému procesu ? 59 % - rozumí dobře 26 % - rozumí málo 11 % - seznamuje se 4 % - bez odpovědi Otázka č. 3 - Jak uplatňujete skupinovou péči ? 67 % - v plném rozsahu 20 % částečně 5 % - neuplatňuje 8 % - neodpovědělo Otázka č. 4 - Jak uplatňujete primární péči ? 25 % - uplatňuje v plném rozsahu 46 % - neuplatňuje 25 % - částečně uplatňuje 4 % bez odpovědi


Otázka č. 5 - Byla jste dostatečně seznámena s přístrojovou technikou ? 99 % - ano l % - ne Otázka č. 6 - Vyhovuje Vám pracovní doba ? 87 % - ano, vyhovuje 8 % - měla by být 8 hodinová 4 % - pracovní doba nevyhovuje l % - neodpovědělo Otázka č. 7 - Jak Vám vyhovuje rozpis služeb ? 72 % - vyhovuje 18 % - ne vždy vyhovuje 10 % - nevyhovuje Otázka č. 8 - Jak se vzděláváte ? 92 % - na seminářích a samostudiem 4 % - studiem specializace 4 % - se nevzdělává Otázka č. 9 - Jste zapojena do odborných sekcí ? 17 % -je zapojeno 75 % - není zapojeno 7 % - neví o odborných sekcích l % - neodpovědělo Otázka č. 10 - Myslíte, že je správně oceněna Vaše práce ? 85 % - není správně oceněna 8 % - je správně oceněna 5 % - neví 2 % - bez odpovědi Otázka č. 11 - Jste spokojena s rozdělením osobního ohodnocení ? 29 % - spokojeno 29 % - nespokojeno 14 % - neví 27 % - nemá osobní hodnocení l % - bez odpovědi Poměrně velké procento sester nemá přiznáno vůbec osobní hodnocení.


Otázka č. 12 - Jak hodnotíte management v zařízení ? 33 % - se nechce vyjadřovat 25 % - hodnotí špatně 15%- hodnotí dobře 27 % - neodpovědělo Otázka č. 13 - Máte možnost uplatnit nové nápady pro zlepšení organizace práce na pracovišti ? 55 % - ano 14 % - někdy ano 3 % - ano, ale nemá to smysl 24 % - nemá možnost 4 % - bez odpovědi Otázka č. 14 - Jak hodnotíte možnost využití rehabilitačního pavilonu k relaxaci a rekondici zaměstnanců ? 66 % - hodnotí kladně 31%prozatím o ničem neví 1 % - mela by být možnost i v jiném zařízení 2 % - bez odpovědi Otázka č. 15 - Máte možnost využít stravování v MNOF ? 79 % - má možnost 12 % - má možnost, ale nemá čas 9 % nemá možnost Sestry mají možnost se stravovat v nemocnici. V případech, kdy se z tzv. „pracovních důvodů" nemohou stravovat v jídelně, je nutné v prvé řadě projednat tento problém s vrchními sestrami a zajistit změnu organizace práce na stanicích. Otázka č. 16 - Spokojenost s ubytováním ? 76 % - neposuzuje, není ubytováno 7 % - spokojeno 17 % - velmi nespokojeno Nespokojenost potvrzuje dlouhodobě známý fakt, špatné ubytovací podmínky MNOF. Vedení nemocnice ve výhledu počítá s příslušnou investiční akcí, která přesahuje finanční možnosti nemocnice. Na poradě vedení byly schváleny drobnější stavební úpravy. Bytovka byla vymalována, byly zakoupeny nové závěsy a potahy,


vnitrní vybavení. Podmínky ubytování se budou muset zlepšovat. Otázka č. 17 - Máte dostatečný počet pomůcek ?

66 % - nemá 14 % - ne vždy 20 % - má dostatečný počet pomůcek Vysoké procento negativních odpovědí je alarmující. Sestry signalizují, že jim chybí základní pomůcky pro poskytování kvalitní ošetřovatelské péče. Tato otázka bude projednána s vrchními sestrami na poradě. Problém souvisí s přiděleným finančním limitem na pracoviště. Nelze se však s tímto stavem spokojit, proto bude předmětem dalších vyjednávání NOP a vrchních sester s managementem nemocnice. Otázka č. 18 - Jak přispíváte ke zlepšení kvality na Vašem pracovišti?

66 % - přispívá kvalitní prací 10 % - dobrou organizací práce 8 % - vzdělává se 3 % - nepřispívají 13 % - neodpovědělo Šestina sester je nejspíše o procesu řízené kvality v nemocnici málo informována a s otázkou si neporadila. Otázka č. 19 - Jaká je spolupráce s vedoucími pracovníky oddělení ?

1 % - velmi dobrá spolupráce 72 % - dobrá spolupráce 14 % - jak kdy a jak s kým 11 % špatná spolupráce 2 % - bez odpovědi Dá se říci, že 73 % sester hodnotí ve svých odpovědích spolupráci s vedoucími pracovníky dobře a 25 % ji hodnotí špatně. Předmět bude předložen k projednání na poradě vrchních sester. Je třeba vztahy a spolupráci zlepšit.


Otázka č. 20 - Jaký máte názor na registraci sester ? 24 % - kladný názor 43 % - žádný názor 24 % - neví o co jde 9 % bez odpovědi Z odpovědí vyplynulo, že sestry mají málo informací. NOP znovu vysvětlí problematiku na poradě vrchních sester. Otázka č. 21 - Máte přehled o svých možnostech dalšího odborného rozvoje? 82 % - má přehled 12 % - nemá přehled Otázka č. 22 - Jak Vám vyhovuje ošetřovatelská dokumentace? 41 % - vyhovuje 59 % - nevyhovuje, je příliš obsáhlá a složitá Ošetřovatelská dokumentace již byla ve spolupráci všech sester změněna. Nyní by měla být jednoduchá a účelná. Nespokojenost, která vyplynula z ankety již není aktuální, nicméně, je třeba znovu ověřovat. Otázka č. 23 - Myslíte si, že dokumentace sester je zbytečná, že stačí pouze dokumentace lékaře? 70 % - není zbytečná 15 % - není zbytečná, ale je jí mnoho 7%-je nutná 5 % - někdy je zbytečná 3 % - bez odpovědi Z odpovědí vyplynulo, že většina sester si dnes myslí, že dokumentace sester je potřebná a že zbytečná není. Je to pro začátek zavádění procesu QA/QI v ošetřovatelské péči dobré poznání. Komentář k získaným informacím: Anketa a její výsledky jsou přínosem jak pro vedení nemocnice, tak pro vlastní práci NOP a vrchní sestry. Spokojenost zdravotnických pracovníků je jedním z kritérií hodnocení plnění kvalitní zdravotnické péče. Anketuje nutno opakovat.


Dotazník spokojenosti pracovníků v kategorii SZP, NZP, PZP








*

Vyhodnocení spokojenosti absolventů SZS (po ukončení nástupní praxe) Anketa mezi absolventkami střední zdravotnické školy byla provedena

opět formou anonymního dotazníku. Dotazník (viz příloha) byl předán celkem 57 absolventkám ihned po ukončení jejich nástupní praxe (za 6 měsíců od nástupu do zaměstnání). Jde proto o věkově homogenní soubor mladých dívek mezi 18 až 20 léty. Odpovědělo jen 19 z dotázaných. Vzhledem k počtům absolventek, které jsou do nemocnic obvykle přijímány, považujeme i tento soubor za dostatečně velký. Získaná data jsou uvedena v následujícím textu. Jsou doplněna o krátký komentář a pro přehlednost jsou odpovědi zpracovány i graficky. Otázka č. l - Jak byly absolventky přijaty na odděleních ? 95 % bylo přijato dobře 5 % bylo přijato neuspokojivě. Lze hodnotit kladně, otázce přijetí je věnována náležitá pozornost. Otázka č. 2 - Jak se Vám věnovala školitelka ? 74 % plné věnování školitelkou 26 % školitelku nemělo V novém plánu je vrchní sestře dána povinnost určit absolventce školitelku. Věříme, že tento nedostatek bude zcela odstraněn. Otázka č. 3 - Jak jste byla spokojena s plánem nástupní praxe ? 95 % spokojena 5 % částečně spokojena Otázka č. 4 - Jak jste byla spokojena s průběhem nástupní praxe ? 58 % spokojena 42 % částečně spokojena Ne všechny vrchní sestry věnují náležitou pozornost absolventce v době její nástupní praxe. Je to úkol pro NOP. Zúčastnit se alespoň jednou na každém oddělení během nástupní praxe konzultačních schůzek.


Otázka č. 5 - Jak jste byla spokojena s hodnocením a ukončením nástupní praxe Odpovědi byly kladné, všechny absolventky byly seznámeny se závěrečným hodnocením. Otázka č. 6 - Jak jste spokojena s praxí - je hodně odlišná od teorie ? Absolventky odpověděly, že profese zdravotní sestry je jiná než praxe v době studia. Program školní praxe určuje studentce péči o 2-3 pacienty. Dnes pečuje na stanici o 24 až 30 pacientů. I z těchto důvodů dochází k určitému zklamání sester. Jsou nepřipravené. Psychická i fyzická zátěž je větší než očekávaly a ne všechny jsou schopny ji zvládnout. Je to jeden z důvodů, proč odcházejí mimo zdravotnictví. Otázka č. 7 - Jak Vám vyhovuje ošetřovatelská dokumentace ? 53 % absolventek si myslí, že je dokumentace zdržuje 47 % dokumentace vyhovuje. Tento důležitý poznatek vedl "Radu pro kvalitu" k okamžité práci na zjednodušení ošetřovatelské dokumentace. Do tohoto procesu byly zapojeny i absolventky. Snad se nám to povedlo - dokumentace je stručná, účelná i přehledná. Otázka č. 8 - Jak vyhovuje absolventkám ošetřovatelský proces ? 16 % vyhovuje 84 % nevyhovuje. Výsledek je překvapující, protože i školní výuka je vedena podle nové koncepce. Všem vrchním sestrám byl zadán úkol znovu vysvětlit výhody organizace sesterské práce ošetřovatelským procesem. Otázka č. 9 - Jak Vám vyhovuje spolupráce s kolegyněmi ? 79 % vyhovuje 21 % nevyhovuje. Jde o celkově slušné zhodnocení mezilidských vztahů.


Otázka č. 10 - Jak se líbí absolventkám spolupráce se staniční sestrou? 84 % spolupráce je dobrá 16 % spolupráce je špatná. Je potřeba snížit i těch 16 % špatné spolupráce. Staniční sestra je při vedení absolventky v nástupní praxi základním článkem. Proběhl již celoústavní seminář se staničními sestrami, kde byla tato problematika řešena. Otázka č. 11 - Jaký mají absolventky prostor k vyjádření námětů na různá zlepšení ? 63 % absolventek soudí, že má prostor 37 % si myslí, že prostor nemá

Komentář k získaným údajům: Anketa měla pro NOP dobrou vypovídající hodnotu. Byl sestaven nový plán nástupní praxe, ve kterém byly poznatky z ankety zapracovaný. V anketě budeme nadále pokračovat. Na dalších stránkách jsou přiloženy odpovědi zpracované grafickou formou.


Dotazník absolventek nástupní praxe výzkumu: 19

účast na


Dotazník absolventek nástupní praxe výzkumu: 19

účast na


*

Program prevence proleženin (dekubitů)

Cílem programu je bránění vzniku dekubitů poskytováním ošetřovatelské péče vysoké kvality. Plán prevence dekubitů je založen na několika procesech: • zvýšení profesionality sester (proškolení firmou Conva-Tec), • poskytování kvalitního hygienického režimu, • plnění programu rehabilitačního ošetřovatelství (polohování, posazování, nácvik stoje a chůze), • sledování výskytu dekubitů s fotodokumentací, • zavedení dekubitního listu, • vytvoření manuálu péče o pacienty s dekubitem, • aktivní využívám antidekubitních pomůcek, • aktivní přístup v prevenci, • individuální léčba dle dohody s ošetřujícím lékařem. Plnění programu prevence dekubitů: Speciálně zaměřeným proškolením pracovníky firmy Conva-Tec prošly vrchní a staniční sestra z LDN (viz certifikát, který je uveden v příloze). Stáží a praktickou výukou prošly všechny vrchní a staniční sestry z oddělení, kde pečují o pacienty s dekubitem. Opakovaně probíhaly semináře pro všechny zdravotní sestry. V praxi pečujeme o vzniklé dekubity metodou ošetřování ran ve vlhkém prostředí, které podporuje samovolné čištění rány a posiluje tvorbu granulační tkáně. Od května 1998 sledujeme v celé nemocnici a LDN výskyt dekubitů. Vyhodnocení probíhá v jednoměsíčních intervalech. Hodnotíme:


•

počet pacientů přijatých do nemocnice z domácího prostředí a nebo z jiného zdravotnického zařízení s již vytvořeným dekubitem

•

počet vytvořených dekubitů na oddělení naší nemocnice,

•

počet zhoršených dekubitů,

•

počet zlepšených dekubitů,

•

počet vyléčených dekubitů.

Komentář:

První výsledky plnění programu prevence dekubitů jsou velmi dobré. Do nemocnice bylo přijato 34 pacientů s dekubitem. 4 dekubity byly vytvořeny na odděleních. Ke zlepšení došlo u 28 pacientů, ke zhoršení došlo u 3 pacientů. K vyléčení dekubitů došlo u 5 pacientů. U 2 pacientů zůstal stav stejný. Program prevence dekubitů a výsledky jeho plnění byly prezentovány v červnu 1998 na celostátním semináři v Nymburku. Dosažení velmi dobrých výsledů plnění programu prevence dekubitů motivuje k pokračování. Budeme dále přeškolovat sestry v nových metodikách a seznamovat je s technikou ošetřování. Je vhodné zajímat se o nabídky speciálního zdravotnického materiálu (SZM) i od jiných firem. Budeme sledovat nadále výskyt a průběh léčby dekubitů v měsíčních intervalech a vyvozovat ze šetření závěry. Rovněž budeme usilovat o lepší vybavení pomůckami preventivního zaměření, jakými jsou: •

antidekubitní matrace

•

biolampy

• jednorázová převazová technika


*

Správná laboratorní praxe biochemické laboratoře. Příručku jakosti zatím zavedenu nemáme. Její základní podoba (tzv.

„Vzorová příručka jakosti") se stále ještě tvoří pod garancí odborných společností. Postup vytváření sledujeme. Jakost biochemické laboratoře MNOF je dnes zajišťována několika způsoby: • Ke každé metodice vyšetření je zpracován přesný pracovní postup, • denně se provádí vnitřní kontrola reprodukovatelnosti a správnosti, • laboratoř je zapojena do systému vnějších kontrol, kterými jsou: * regionální kontrolní systém (zapojeno 18 laboratoří), * celonárodní kontrolní systém, zvaný „Systém externí kontroly kvality" (SEKK), ve kterém laboratoř MNOF získala všechny dostupné certifikáty pro kontrolované metodiky.

*

Kvalita zdravotnické techniky v nemocnici Je to téma tak závažné a tak obsáhlé, že by si zasloužilo zpracování

formou samostatné práce. V této atestační práci zůstává prostor jen pro zdůraznění některých otázek, které se bezprostředně dotýkají kvality a zdravotnické techniky. V nemocnici je paleta prostředků zdravotnické techniky (PZT) zvlášť pestrá a celkové náklady na její pořízení jsou mimořádně vysoké. Problematiku zajištění kvality zdravotnické techniky lze rozdělit na dvě základní oblasti: •

Zajištění kvality vlastních prostředků zdravotnické techniky. Technické parametry přístroje tvoří jeho užitnou hodnotu. Jejich žádoucí stabilita, zajišťující požadovanou funkci, je však z technického hlediska časově závislá. Po určité době se parametry dostávají mimo toleranční pásma, stoupá poruchovost a určité přístroje mohou dokonce snížit svou


bezpečnost, a to jak pro pacienta, tak pro obsluhu. Potřebné parametry, deklarované a zaručené u nového přístroje výrobcem, je proto nutno s tokem času nejen kontrolovat, ale často i dostavovat. Tato skutečnost je v nemocnici zdůrazněna hned dvěma faktory. Jedním je vysoká provozní zátěž v náročných podmínkách a druhým je „přežívání" přístrojů nad únosnou časovou mez z důvodu současného nedostatku peněz na jejich včasnou reprodukci (je to jeden z projevů vnitřní zadluženosti českých nemocnic). • Zajištění kvality procesů, které jsou použitím prostředků zdravotnické techniky ovlivněny. Pro zlepšení obou složek kvality zdravotnické techniky bylo v MNOF ustaveno oddělení lékařské přístrojové techniky (OLPT). Kromě úkolů v oblasti investiční a servisní, zajišťuje alespoň přijatelnou úroveň kvality prostředků zdravotnické techniky v následujících oblastech: • zda má prostředek ZT adekvátní technické parametry, • zda je při použití pro pacienta i obsluhu bezpečný, • zda je schopen provozu vždy, když je potřeba, • zda jeho provoz není nepřiměřeně nákladný. Příkladem z této činnosti OLPT může být zpracování vlastního vnitřního kritéria kvality elektrických lékařských přístrojů. Stanovený protokol kontrolního měření s názvem „Pracovní postup ověřování lékařských přístrojů z hlediska bezpečnosti" je uveden v příloze. Musí být dodržován. Ve snaze zvýšit kvalitu vlastních procesů v nemocniční praxi je v koncepci OLPT zakotvena součinnost specializovaných techniků při určitých zdravotnických činnostech. Zvláště to jsou měřící procesy citlivé na technické postupy či podmínky měřící linky (soustavy). Jsou to například činnosti a měření na katetrizačních sálech, kardiostimulačním sále, hemodialyzačních jednotkách, atp. V Městské nemocnici


Ostrava Fifejdy je takto podporována týmová práce v medicíně, kdy pro potřebu komplexního zvyšování kvality pracují spolu v jediném týmu jak lékaři a středně zdravotnický personál, tak technici se speciálním vzděláním a průpravou.

*

Prvky zvyšující spravedlivost odměňování. Problematika odměňování je samostatnou kapitolou procesu zvyšování

kvality zdravotní péče v nemocnici. Není však nosnou kapitolou této práce, proto si dovolím uvést přehled a krátký popis jen některých postupů, které jsou v MNOF zavedeny a nebo připraveny k zavedení. •

V MNOF je po dohodě s odborovými organizacemi zaveden tzv. odchylný postup pro stanovení platových tarifu. Podle § 11, odstavce 5, písmene a) nařízení vlády ČR č.251/1992 Sb., v platném znění, lze přiznat platový tarif z celé šíře dané tarifní třídy, tj. bez ohledu na platový stupeň (bez ohledu na délku započitatelné praxe). Vedoucímu zaměstnanci je tím dán větší prostor pro hmotnou stimulaci svých podřízených.

•

V možnostech odměňování kategorie středně zdravotnických pracovníků je málo zohledněna jejich psychická a tělesná zátěž podle skutečné skladby pacientů, které ošetřují. Tradiční nešváry mezi „lehčími a těžšími" odděleními se snažíme odstranit, nebo alespoň zmírnit, zavedením „indexu zatížení" SZP lůžkových oddělení. Je to originální způsob jak vyjádřit tuto zátěž jednoduchým číselným ukazatelem. Referenční hodnota pro výpočet indexu je zátěž celé nemocnice, vůči níž se zátěže jednotlivých oddělení porovnávají. Podmínkou zavedení indexu zatíženosti je jeho průhlednost, zavedení spolehlivého sběru dat pro jeho výpočet a souhlas kategorie SZP s jeho „mírou

spravedlivosti".

následujících dat:

Výpočet

indexu

zatížení

vychází

z


•

počtu pacientů, kteří prošli oddělením,

•

počtu ošetřovacích dnů oddělení za sledované období,

•

průměrné kategorie pacientů oddělení za sledované období,

•

normativního počtu zaměstnanců všech kategorií SZP (dle standardu personálního obsazení).

•

S nutnou korekcí podle skutečného počtu zaměstnanců kategorií SZP ve sledovaném období (nemocenská, nenaplnění stavu).

Index zatíženosti nemocnice je 1. Oddělení, která jsou z hlediska náročnosti ošetřovatelské péče lehčí, mají index zatíženosti nižší než l a naopak. Jakým způsobem pak dále vedení nemocnice tento index uplatní, závisí na ostatních způsobech stanovení jednotlivých složek platu v nemocnici.


6. Závěry a doporučení pro praxi:

>

Na kvalitu zdravotní péče nelze pohlížet jako na izolované hájemství specialistů, ale jako na výslednici vzájemně informovaných složek integrované společnosti.

> Kvalitní zdravotní péče je jednou z determinant zvyšujících potenciál zdraví v populaci. Posouvat úroveň adekvátní kvality nemocniční péče (ve struktuře nemocnice, v ní probíhajících procesech i výsledcích) je úlohou odborníků, politiků a pacientů. > Úlohu pacienta je nutno v procesu prevence, diagnostiky i akutní a chronické léčby nejen akceptovat či podporovat, ale aktivně ji zvyšovat. >

Trend normovaných postupů zajišťujících dnes adekvátní kvalitu zdravotní péče je nezadržitelný. Úlohou managementu na všech úrovních nemocnice je jednak povinnost takové postupy zavést, a to jak v oblasti lékařské a ošetřovatelské, tak v oblasti vlastního řízení, a jednak zajišťovat jejich průběžnou aktualizaci.

>

Vzhledem k tomu, že kvalita je mimořádně důležitým faktorem v konkurenčním prostředí, že má na všechny zúčastněné pozitivně stimulující vliv a také proto, že kvalita má i svůj kvantitativní rozměr, je nezbytné, aby se celá nemocnice zapojila do procesu jejího trvalého zvyšování.

> Pro Městskou nemocnici Ostrava Fifejdy bude tato práce použita pro zahájení procesu QA a QI s cílem prokazatelně dokázat kvalitu nemocniční péče zvyšovat a dosáhnout úspěchu v akreditačním procesu českých nemocnic. > Od 1.ledna 1999 zahájí v MNOF svou práci Rada pro kvalitu poskytované zdravotní péče.


7. Literatura 1. Höschl,C.: Pokrok stojí za všechny frustrace. Lid.Nov., 9,1996, č.261, s.5. 2. Gladkij,I.: Lékařská etika a řízení zdravotní péče. Zdravotnictví a zdravotní pojištění, 1,1997, č.4, s. 103-106. 3. Informace ČLK: Co si myslí lékaři České republiky? Výzkum názorů a postojů lékařů. INRES-SONES, listopad 1996, s. 13-15. 4. Zelenka,R., Pitrová,Z.: Ministr Spidla chce srazit mzdy špičkových manažerů. Lid.Nov., 11, 1998, č. 19, s. 17. 5. Hnilicová,H., Janečková,H.: Kvalitní zdravotní péče. Ekonom, 37, 1993, č.45, s.28-29. 6. Fousková,H.: Vláda omezila zdravotní péči. Časopis České lékařské komory, 7, 1998, č.8, s.l. 7. Typolt,O.: Jsme na počátku etapy regulace systému úhrad poskytované zdravotní péče. Hosp.Nov., 37, 1994, č.124, s.9-10. 8. Typolt,O.: Stát musí kontrolovat efektivní využití prostředků. Hosp.Nov., 38, 1994. č.2, s.9. 9. Holčík,J..: Oč jde v péči o zdraví? Čas.Lék.čes. 135, 1996, č.ll, s.331-334. 10. Suchý,M.: Transformace zdravotnictví a efektivita nemocnic. Zdrav.Nov, 44, 1995. č.46, s.5. 11. Suchý,M.: Současné postavení velkých nemocnic v systému zdravotní péče ČR. Podpůrný materiál pro jednání zástupců AN ČR s ministrem zdravotnictví - část I, 1995, 5s. 12. Suchý,M.: Krize organické přeměny. Podpůrný materiál projednám zástupců AN v

ČR s ministrem zdravotnictví - část II, 1995, 5s. 13. Drbal,C.: Politika pro zdraví. Zdrav.Nov., 43, 1993, příloha č.32-33, 60 s. 14. Gladkij,I.: Co rozumíme kvalitou zdravotní péče? Čas.Lék.čes., 133, 1994, č.21, s.652-656. 15. Holčík,J.: Jsou peníze ve zdravotnictví vynakládány užitečně? Zdrav.Nov., 43, 1994, č.26, s.8-9. 16. Macek,Z.: Co je to zneužívání zdravotních služeb? Marketing pro zdraví, 7, 1997, č.3, s.9. 17. Kříž,K.: „Bílí" odboráři na válečné stezce. Lid.Nov., 9, 1996, č.72, s.2. 18. Pechová,R.: Kvalita zdraví neodpovídá výdajům. Lid.Nov., 9,1997, č.114, s.6. 19. Matoušková,M.: David: Ve zdravotnictví je peněz dost. Lid.Nov., 9,1996, č.73, s.3. 20. Vepřek,J.: Hlavní příčiny situace českého zdravotnictví. Zdrav.Nov., 45, 1996, č.l, s.4-5. 21. Klaus,V.: České zdravotnictví na rozcestí. Projev na sjezdu CLK 9.prosince 1995. Lid.Nov., 8, 1995, č.293, s. 19. 22. Klener,P.: Jak daleko dospěla transformace našeho zdravotnictví? Prakt.Lék., 75, 1995, č.5, s.246-247. 23. Tarant,M.: Standardizace prostředí ušetří finanční prostředky. Zdrav.Nov., 47, 1998, č.29, s.3. 24. HolčíkJ.: Studijní a informační materiál I.díl. Brno, IDV PZ 1995, 49 s. 25. Holčík,J.: Studijní a informační materiál II.díl. Brno, IDV PZ 1995,43 s. 26. Holčík,J.: Studijní a informační materiál Ill.díl. Brno, IDV PZ 1995, 37 s.


27. Klaus,V.: Etika, trh a nespokojení lékaři. Lid.Nov., 8, 1995, č.264, s.8. 28. Žáček,A.: K některým etickým otázkám péče o zdraví. Čas.Lék.čes., 133, 1994, č.5, s. 132-136. 29. Holčík,J.: Evropská cesta ke zdraví. Praha, ŠVZ IPVZ 1996, 72 s. 30. Strnad,L.,Milka,D.: Kvalita a efektivnost zdravotní péče, sborník příspěvků. Hradec Králové, Centrum lékařské informatiky FN HK 1995, 128 s. 31. Veber,J. a kol.: Management kvality ve zdravotnictví. Praha, Vysoká škola ekonomická Praha 1998, 85 s. 32. Linhart,J.: Standardy vyšetřovacích a léčebných postupů. Marketing pro zdraví, 7,1997, Č.3, s.8. 33. Uhrová,J.: Stanovení standardů diagnostických a léčebných postupů. Marketing pro zdraví, 6, 1996, č.4, s. 16-17. 34. Koukalová,V.: Management v ošetřovatelství. Marketing pro zdraví, 7,1997, č.4, s.11-12. 35. Heger,L.: Akreditace, nástroj dobrého fungování nemocnice. Marketing pro zdraví, 7, 1997, č.2, s.9. 36. Heger,L.: Měření výstupů zdravotnické péče. Hradec Králové, Facultas Medica Hradec Králové 1994, 47 s. 37. Heger,L.,Sláma,T.,Pierskalla,W,P.: Kvalita v medicíně. Hradec Králové, University Hospital Hradec Králové 1994, 13 s. 38. Hnilicová,H.: Zajišťování a hodnocení kvality léčebné péče v USA. Zdrav.Nov., 46, 1997, č.? 31.ledna, s.5. 39. Černá,V.: K akreditacím nemocnic. Marketing pro zdraví, 7, 1997, č.2, s.6-7. 40. Konštacký,S.: Akreditace nemocnic v České republice. Marketing pro zdraví, 7, 1997, č.2, s.7-8. 41. Tomek,M.,Žáček,A.: Produktivita nemocnice a metodika hodnocení využití lůžkového fondu. Čas.Lék.čes., 132, 1993, a. 10, s.293-297. 42. Wan,T,T,H.: Analýza a vyhodnocování systémů zdravotní péče. Olomouc, ÚP Olomouc 1998, 254 s. 43. Donabedian,A: The Quality of Medical Care. Science, 200, 1978, č.26, s.856864. 44. Donabedian,A.: The Quality of Care. How Can It Be Assessed?. JÁMA, 260, 1988, č.12, s.1743-1748. 45. Konštacký,S.: Historie akreditací. Listy asociací nemocnic, 1998, č.2, s.3436. 46. Drábek,P.: Akreditace a standardy v medicíně - 1.celostátní konference Benešov u Prahy. Listy asociací nemocnic, 1998, č.2, s.23-24. 47. Bílek,M.: Zvyšování kvality v nemocniční péči. Listy asociací nemocnic, 1995, č.3, s.34. 48. Farmer,R,G.: Rozvoj programu zajištění (QA) a zlepšení (QI) kvality ve zdravotnických zařízeních. Listy asociací nemocnic, 1995, č.3, s. 18-24. 49. Mullerová,N., Bílek,M.: Spokojenost nemocných s ambulantní péčí v plzeňské Fakultní nemocnici. Listy asociací nemocnic, 1995, č.2, s. 12-14. 50. Elbl,M., Strnad,L.: Zkušenosti z použití surveyových studií k měření kvality péče ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové. Listy asociací nemocnic, 1994, č.l, s. 19-20. 51. Kasalová,H.: Start programu Total Quality Management v naší nemocnici. Listy asociace nemocnic, 1994, č.0, s.24-27.


52. Spilová,E.: Ošetřovatelský proces ve FNKV. Listy asociací nemocnic, 1997, č.2, s. 19-24. 53. Špilová,E.: Standardizace ošetřovatelské péče. Listy asociací nemocnic, 1998, č.2, s.40-46. 54. Špilová,E.: Rozvoj pracovníků v ošetřovatelských týmech. Listy asociací nemocnic, 1997, č.3, s.22-26. 55. Koncepce ošetřovatelství. Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR, částka 6, 1998. 56. Technické požadavky na prostředky zdravotnické techniky. Nařízení vlády č.180 Sb., částka 61, 1998. 57. Akreditace zdravotnických zařízení. Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR, částka 7, 1998. 58. Gertman,P,M., Restuccia,J,D.: The Appropriateness Evaluation Protocol: A Technique for Assessing Unnecessary Days of Hospital care. Medical Care, 19, 1981,č.8,s.855-871. 59. Horn,S,D., Sharkey,P,D., Bertram,D,A.: Measuring Severity of Illness: Homogeneous Case Mix Groups. Medical Care, 21, 1983, č.l, s. 14-30. 60. Topinková,E.: Chybějí údaje o spotřebě zdravotnických služeb. Zdrav.Nov., 17, 1988, č.36, s.2. 61. Staňková,M.: Základy teorie ošetřovatelství. Praha, Universita Karlova, Karolinum 1997, s. 193.


8. Seznam použitých zkratek: ACM

arteria cerebri media

ADL

hodnocení schopnosti denních aktivit

AEP

The Appropriateness Evaluation Protocol

AHCPR

Agency for Health Care Policy and Research

AIDS

syndrom získané imunodeficience

AIM

akutní infarkt myokardu

ARO

anestesiologicko-resuscitační oddělení

CŘK

celkové řízení kvality

CT

počítačová tomografie

ČLK

Česká lékařská komora

ČLS JEP

Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně

ČR

Česká republika

DRG

Diagnostic Related Groups

EU

Evropská unie

GMP

správná výrobní praxe

ID V PZ

Institut dalšího vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví

IEC

International European Comitee

ILF

Institut doškolování lékařů a farmaceutů

ISO

International Standardization Organization

JCAHO

Joint Commission on Acreditation of Health

Organization JIP

jednotka intenzívní péče

KHES

Krajská hygienicko-epidemiologická stanice

LDN

Léčebna dlouhodobě nemocných

LOK

Lékařský odborový klub

MNOF

Městská nemocnice Ostrava Fifejdy

MZ ČR

Ministerstvo zdravotnictví České republiky

MH

společnost pro intervenční neurologii

NIS

nemocniční informační systém

NOP

náměstkyně pro ošetřovatelskou péči

NZP

nižší zdravotnický personál


OLPT

oddělení lékařské přístrojové techniky

OP

ošetřovatelská péče

PRO

organizace pro kolegiátní kontrolu

PSS

pomaturitní specializační studium

PZP

pomocný zdravotnický personál

PZT

prostředek zdravotnické techniky

QA

Quality Assurance

QALY

Quality Adjusted Life Years

QI

Quality Improvement

RDG

oddělení radiodiagnostiky (RTG)

RUG

Resource Utilization Groups

SEKK

systém externí kontroly kvality

SLP

správná laboratorní praxe

SÚJB

Státní úřad pro jadernou bezpečnost

SZM

speciální zdravotnický materiál

SZP

středně zdravotnický personál

SZŠ

střední zdravotnická škola

TIMI

angiografická kritéria reperfuze

TQM

Total Quality Management

UNICEF

United Nations Children's Fund

USAID

Americká agentura pro zahraniční

pomoc VZP

Všeobecná zdravotní pojišťovna

ZT

zdravotnická technika


9. Seznam příloh

1. Akreditační standardy 2. Příklady získaných certifikátů 3. Soupis řídících aktů Městské nemocnice Ostrava Fifejdy 4. Soubor kritérií pro intrakraniální trombolýzu Algoritmus pro intrakraniální trombolýzu Exkluzivní kritéria NIH Stroke Scale Rankin Scale Barthel ADL Index CT kritéria pro trombolytickou léčbu TIMI - perfuzní kritéria Lokalizace uzávěru ACM Informovaný souhlas pacienta s trombolytickou léčbou

5. Seznam manuálů ošetřovatelské péče MNOF 6. Příklad manuálu ošetřovatelské péče 7. Dotazník pro pacienty sloužící k zjišťování kvality poskytnuté zdravotnické péče za jejich hospitalizace 8. Dotazník spokojenosti kategorie středně zdravotnických pracovníků 9. Dotazník spokojenosti s vedením nástupní praxe absolventek SZŠ 10.Protokol pracovního postupu při ověřování lékařských přístrojů


Příloh a Akreditační standardy I)

STANDARDY KVALITY

1. Nemocnice vytvoří projekt zvyšování kvality služeb a naplňování potřeb zdravotní péče - projekt rozvíjí, sleduje a vyhodnocuje. 2. Nemocnice vytvoří pro všechny klinické obory metodiku výběru, tvorby a sledování standardních diagnostických, léčebných a ošetřovatelských postupů, kterou systematicky modernizuje a doplňuje. 3. Nemocnice má zaveden systém sledování spokojenosti pacientů a způsob vyhodnocování výstupů.

II) STANDARDY DIAGNOSTICKÝCH POSTUPŮ 4. Příslušně kvalifikovaný personál stanoví medicínské, ošetřovatelské, psychologické a sociální potřeby každého pacienta do 24 hodin po přijetí, a to v míře odpovídající charakteru oddělení. 5. Každý pacient bude mít provedeno a řádně zdokumentováno kompletní vyšetření (anamnéza + fyzikální nález) ošetřujícím lékařem do 24 hodin po přijetí. 6. Nemocnice určí vnitřním předpisem standardní obsah a rozsah anamnézy a klinického vy šetření včetně formální úpravy zdravotnické dokumentace pro všechny obory. 7. Nemocnice určí vnitřním předpisem frekvenci a obsahovou náplň zápisů v dokumentaci pacientů. 7.1. Každý pacient bude vyšetřen lékařem nejméně 1x denně se zápisem do dokumentace. 8. Při každé změně směny sester bude předání pacienta na oddělení provedeno kvalifikovanou sestrou - kvalifikované sestře, současně se záznamem v ošetřovatelské dokumentaci. Při předání pacienta na jiné oddělení bude proveden záznam v ošetřovatelské dokumentaci pacienta a bude provedeno předání pacienta kvalifikovaným zdravotnickým pracovníkem - kvalifikovanému pracovníkovi. 9. Pacient, u kterého je plánován diagnostický či terapeutický výkon v celkové anestézii, musí mít předoperační vyšetření a předanestetické vyšetření v rozsahu metodického doporučení České společnosti anestézie, resuscitace a intenzívní medicíny a v rozsahu stanoveném vnitřním předpisem nemocnice/oddělení.

III)

STANDARDY PÉČE O PACIENTY

10. Pro každého pacienta je na začátku hospitalizace písemně vyhotoven plán diagnostické, léčebné a ošetřovatelské péče. 11. V dokumentaci každého pacienta je pravidelně písemně vyhotovována epikrísa s frekvencí a věcným obsahem stanovenými pro každé oddělení. 12. U každého pacienta jsou během anestézie a po ní monitorovány základní vitální funkce (v rozsahu určeném pro příslušné oddělení). 13. Nemocnice má seznam léčiv „pozitivní list", který je pravidelně obnovován.


Příloh a Akreditační standardy 14. Nemocnice má písemně vypracovanou metodiku upravující podávání léčiv hospitalizovaných pacientů. 14. l. V nemocnici je vypracovaná metodika, která obsahuje kvalifikační požadavky na personál podávající léčiva. 15. Nemocnice specifikuje vybavení jednotlivých oddělení přístroji, léčivy a pomůckami pro urgentní stavy. 16. Personál je školen k podávání léčiv a užívání přístrojů a pomůcek neodkladné péče. 17. Léčiva neodkladné péče jsou trvale dosažitelná na odděleních, počet balení a exspirační doby kontroluje pověřený pracovník minimálně 1x týdně a o provedené kontrole učiní zápis. 18. Nemocnice má vypracován standard podávání stravy pacientům. Strava pro pacienty se podává bezpečným, přesným, včasným a pro pacienty přijatelným způsobem stanoveným pro každé oddělení a schváleným dietní sestrou. 18.1. Na všech stupních řízení je přesně definována odpovědnost za přípravu, skladování, distribucí a vydávání potravy a výživových produktů. 19. Nemocnice má vytvořené standardy ošetřovatelské péče pro všechny kategorie pacientů.

IV) STANDARDY KONTINUITY ZDRAVOTNÍ PÉČE 20. Všichni propouštění pacienti jsou v den propuštění vybaveni propouštěcí zprávou (předběžnou nebo definitivní), jejíž rozsah a náležitosti jsou definovány pro jednotlivá oddělení vnitřním předpisem. 21. Zdravotní stav pacientů, kteří jsou převáženi mezi nemocnicemi, bude před transportem stabilizován. Když jsou pacienti překládáni do jiného zařízení, pak s potvrzením tohoto zařízení, že pacienta přijme, toto potvrzení bude zajištěno ještě před vlastním transportem (výjimku tvoří případy bezprostředního nebezpečí z prodlení). Dokumentace musí být jednoznačná a musí obsahovat popis —jak a proč se pacient do nemocnice dostal, co bylo obsahem nemocniční péče, případná doporučení pro přebírajícího lékaře (zejména při předání do péče praktických lékařů), odhad prognózy s předpokladem kvality života pacienta.

IV)

STANDARDY DODRŽOVÁNÍ PRÁV PACIENTŮ

22. Každý pacient je při přijetí do nemocnice seznámen vhodnou formou se svými právy. O tomto seznámení se učiní zápis do pacientovy dokumentace. 23. Nemocnice zajistí zřetelné vyvěšení Kodexu práv pacientů, příp. Charty práv dětí v nemocnici na jednotlivých odděleních. 24. Zmobilizovat a omezovat pacienta je možné jen v řádně odůvodněných a zdokumentovaných případech, v zájmu bezpečnosti pacienta a s ohledem na právní řád ČR.


Příloh a Akreditační standardy V)

STANDARDY PODMÍNEK POSKYTOVANÉ PÉČE

25. Nemocnice dodržuje obecně závazné předpisy, směrnice (instrukce) a metodické listy vydané v resortu zdravotnictví ČR. 26. Nemocnice je uspořádána ve shodě s příslušnými stavebními a hygienickými předpisy (ČSN) a registruje seznam provozů, které aktuálním normám nevyhovují. 27. Nemocnice pravidelně kontroluje dodržování stavu protipožární ochrany v souladu s příslušným zákonem. O těchto kontrolách jsou učiněny záznamy. 28. Personál organizace je seznámen s požárním, havarijním a evakuačním řádem, tyto znalosti jsou pravidelně prověřovány. 29. Nemocnice má náhradní elektrický zdroj minimálně pro operační sály a jednotky intenzívní péče. 30. Nemocnice stanoví vnitřním předpisem plán preventivních prohlídek přístrojů zahrnující přístroje, které jsou zdroji ionizujícího záření a přístroje užívané k monitoraci a/nebo podpoře základních životních funkcí (respirátory, defíbrilátory, monitory atd.).

VI)

STANDARDY MANAGEMENTU

31. Ředitel nemocnice vydává organizační řád nemocnice, ve kterém jasně definuje vztahy nadřízenosti a podřízenosti a rozsah pravomocí vedoucích pracovníků na jednotlivých úrovních řízení. 32. Každé oddělení nemocnice má písemně zpracované spektrum péče poskytované pacientům. 33. Každý vedoucí oddělení (kliniky) dodržuje organizační řád a plán rozvoje, který řeší otázky personální, rozvoj odborný, rozvoj kvality a rozvoj spolupráce a kooperace s jinými odděleními. 34. Vedení nemocnice a personál jsou seznámeni s posláním, cíli a se strategií řízení nemocnice. 35. Vedení nemocnice má stanovenou metodiku zapracování změn v oborové legislativě do vnitřních předpisů organizace. 36. Vedení nemocnice poskytuje pravidelně, včasně a kvalitně podklady orgánům státní správy a statistiky za účelem analýzy a možnosti srovnávání jednotlivých zařízení.

VIII) STANDARDY PÉČE O ZAMĚSTNANCE 37. Nemocnice má písemně vypracovanou náplň práce pro všechny typy zaměstnanců. Vedení nemocnice stanoví počet kvalifikovaného personálu nutného pro zajištění odpovídající péče o pacienty a plán rozvíjení kvalifikace pro jednotlivé pracovníky. 38. Kromě určení kvalifikace a výkonových předpokladů všech zaměstnanců, určuje v organizačním řádu vedení nemocnice formy spolupráce jednotlivých oddělení nemocnic.


Příloh a Akreditační standardy 39. Vedení nemocnice rozvíjí systematicky proces školení pověřování lékařů k poskytnutí specifických služeb a průběžně sleduje kvalifikaci a výkon lékařů. 40. Vedení ošetřovatelského personálu rozvíjí systematicky proces školení pověřování sester k poskytnutí specifických služeb a průběžné sleduje kvalifikaci a výkon sester. 41. Nemocnice sleduje vhodnou formou spokojenost zaměstnanců. 42. Nemocnice má vypracován plán (směrnice) bezpečnosti a ochrany zdraví při práci, včetně stanoveného rozsahu osobních ochranných pomůcek.

VII) STANDARDY PRO SBĚR A ZPRACOVÁNÍ INFORMACÍ 43. Nemocnice shromažďují informace o počtu pacientů, diagnózách a výkonech všech provozů i jednotek ve stanovené struktuře a využívaje pro vlastní potřebu i pro NZIS. 44. Lékařská a ošetřovatelská dokumentace obsahuje dostatečné informace o identifikaci pacienta, diagnóze a postupech léčby. 45. Operační protokol je vypsán okamžitě po operaci, obsahuje jméno operatéra, asistenta, nálezy, užitý postup, zvláštnosti a případné komplikace průběhu. 46. Pooperační dokumentace u pacientů obsahuje informace o životně důležitých funkcích, stavu vědomí, medikaci (včetně podaných infůzí), o aplikaci krve a krevních derivátů a všech nezvyklých komplikacích a jiných závažných okolnostech. 47. Nemocnice eviduje včasnost vyhotovení definitivní propouštěcí zprávy. Všechny předběžné propouštěcí zprávy budou vyhotoveny v čase propuštění. Vyhotovení definitivních propouštěcích zpráv bude provedeno nejpozději do 10 dnů po propuštění. 48. Nemocnice má metodiku kontroly úplnosti a včasnosti vyhotovování propouštěcích zpráv.

X) STANDARDY PROTIEPIDEMICKÝCH OPATŘENÍ 49. Nemocnice rozvíjí a využívá koordinační proces k redukci rizik nozokomiálních infekcí pacientů i profesionálních nákaz personálu, monitoruje nozokomiální infekce a profesionální nákazy a podniká opatření k prevenci a snižování rizik nozokomiálních infekcí a profesionálních nákaz. 50. V souladu s platnými předpisy probíhají pravidelná školení personálu o manipulaci s biologickým materiálem a jeho skladování, včetně likvidace použitých pomůcek.








Příloha

Řídící akty

Soupis platných řídících aktů ke dni 1. 9.1998

* Organizační řád Městské nemocnice Ostrava Fifejdy * Pracovní řád * Spisový řád * Jednací řád porady vedení * Jednací řád porady nemocniční rady * Příkaz ředitele č. 6/1991 Organizační směrnice k předávání dokladů pro zpracování mzdové a personální agendy na osobních počítačích - novelizován k 1. 6. 1998 * Příkaz ředitele č. 6/1993 Pojistné na všeobecné zdravotní pojištění * Příkaz ředitele č. 9/1993 včetně 3 dodatků Ustanovení likvidační komise a vymezení úkolů * Příkaz ředitele č. 10/1993 Zavedení vyvolávacího systému Multitone * Příkaz ředitele č. 1/1994 Odesílání pacientů do soukromých ambulancí * Příkaz ředitele č. 7/1994 Ustanovení odborné komise pro určování prostředí dle ČSN 330300, prostoru z hlediska nebezpečí úrazu elektrickým proudem dle ČSN 34010 a typu místností pro lékařské účely dle ČSN 332140 * Příkaz ředitele č. 9/1994 Zřízení oddělení lékařské přístrojové techniky (OLPT) * Příkaz ředitele č. 2/1995 Pozitivní list léčiv (je připravována jeho aktualizace) * Příkaz ředitele č. 7/1995 Předávání a přejímání funkcí v MNOF


Příloha Řídící akty * Směrnice ředitele č. 1/1995 včetně l dodatku Zajištění ostrahy v areálu MNOF * Příkaz ředitele č. 1/1996 Sponzorské smlouvy * Příkaz ředitele č. 6/1996 Regulace nákupu a jiných výdajů * Příkaz ředitele č. 10/1996 Provádění sterilizace na odděleních * Příkaz ředitele č. 3/1997 včetně l dodatku Opatření ředitele * Příkaz ředitele č. 4/1997 Poskytování lékařské péče cizincům pobývajícím na našem území * Příkaz ředitele č. 5/1997 včetně 2 dodatků Systém odměňování pracovníků MNOF - seznam zvláštních příplatků poskytovaných v MNOF * Směrnice ředitele č. 1/1997 včetně l dodatku Organizační zajištění k odstraňování poruch a havarijních stavů na vyhrazených technických zařízeních v objektech MNOF * Příkaz ředitele ě. 1/1998 včetně l dodatku Směrnice pro poskytování osobních ochranných pracovních pomůcek * Příkaz ředitele č. 2/1998 Zásobování MNOF léky a infúzními roztoky. Zásobování MNOF základním a speciálním zdravotnickým materiálem, desinfekčními prostředky a náhradními díly lékařských přístrojů. Regulační (úsporná) hospodářská opatření. * Příkaz ředitele č. 3/1998 Prováděcí předpis ke směrnici ředitele č. 5/1998 * Příkaz ředitele ě. 4/1998 Příkaz k provedení veřejných prověrek k bezpečnosti práce * Směrnice ředitele č. 1/1998 Provozní řád pro oddělení rehabilitace * Směrnice ředitele ě. 2/1998 Seznamování zaměstnanců s řídícími akty


Příloha Řídící akty * Směrnice ředitele č. 3/1998 Nakládání se spisovým materiálem a archiváliemi v MNOF * Směrnice ředitele č. 4/1998 Přebírání peněžních poukázek včetně důchodů nebo peněžní hotovosti pro pacienty . * Směrnice ředitele č. 5/1998 Zacházení s tiskopisy lékařských předpisů a razítky v MNOF * Směrnice ředitele ě. 6/1998 Zajištění jednotného postupu při projednávání škodních událostí v MNOF * Směrnice ředitele ě. 7/1998 Pracovní doba a její evidence * Směrnice ředitele č. 8/1998 Cestovní náhrady při pracovních cestách * Směrnice ředitele č. 9/1998 Vzdělávání zaměstnanců MNOF * Směrnice ředitele č. 10/1998 Prodej použitých předmětů * Směrnice ředitele ě. 11/1998 Inventarizace majetku a závazků * Směrnice ředitele č. 12/1998 Oběh účetních dokladů * Směrnice ředitele ě. 14/1998 Provozní řád oddělení rehabilitace - trvalý provoz bazénu * Směrnice ředitele č. 15/1998 Výkon jiné výdělečné činnosti


Intrakraniální trombolýza

Příloha



NIH Stroke Scale








Informovaný souhlas s trombolytickou léčbou u akutní cévní mozkové příhody Na základě klinického vyšetření a výsledku CT, (Ultrazvukového vyšetření) byla stanovena diagnóza ischemické cévní mozkové příhody-"mrtvice",která vznikla uzávěrem cévy zásobující mozek krví, krevní sraženinou. Tento uzávěr způsobuje trvalé zničení části mozku která je touto cévou vyživována krví. Pokud budete souhlasit a bude to Vašim přáním, pokusíme se použít experimentální procedury, která může velmi rychle otevřít Vaši uzavřenou cévu tím, že rozpustí sraženinu v cévě. Tato metoda používá látky (Urokináza, resp.tPA), která je k tomuto výkonu používána. 1/ Popis výkonu:

Trombolytikum (látka, která rozpustí sraženinu), je aplikována do uzavřené mozkové cévy velmi tenkou hadičkou (katetrem) o šířce 1mm z třísla, pomocí zaváděcích cévek. Před podáním této látky je provedeno nejdříve diagnostické vyšetření - tj. angiografie mozkových tepen za použití kontrastní látky, ke znázornění rozsahu a místa uzavřené mozkové tepny. Pokud sraženina nebude nalezena, dostanete obvyklou léčbu jako bývá používána při jiných cévních mozkových příhodách, pokud bude nalezena bude aplikována v potřebné dávce do rozpuštění sraženiny.Tento výkon může trvat cca 120 minut, současně jsou podávány další medikamenty (heparin, látky proti bolesti zlepšující metabolismus atd. nitrožilně) Angiografie - nástřik v oblasti postižené cévy je pak v průběhu 2-3 x opakován dle stavu a průběhu výkonu. Cévka, kterou je výkon prováděn je po 120 minutách a ukončení výkonu vytažena. Strávíte tedy na katetrizačním pracovišti cca 120 minut. Po provedení výkonu budete hospitalizován a monitorován na jednotce intenzivní péče, bude provedeno kontrolní CT vyšetření mozku do 24 hodin od výkonu ke zobrazení přesné lokalizace a rozsahu postižení mozku. Během výkonu a v průběhu dalšího sledování se budou provádět kontrolní laboratorní vyšetření ke stanovení efektivity léčby. Fyzikální a neurologická vyšetření budou prováděna v pravidelných intervalech, včetně EKG. Doplňující kontrolní CT vyšetření mozku bude provedeno 10 den od provedeného výkonu, 2/ Alternativní léčba:

Alternativou k této léčbě je podávání standardních preparátů, které jsou běžně používány jako např. Heparin, dále protidestičkové léčky Aspirin, infusní terapie apod.Význam těchto léku k záchraně postižené mozkové tkáně však nebyl prokázán. 3/ Výhody této metody:

Doposud žádná efektivnější rychlá metoda k otevření uzavřené tepny není dostupná a tato léčba může být přímo účinná proti sraženině, která uzavřela cévu. Tato metoda je experimentálně ve studii Pro UK používána ve Spojených Státech Amerických s vysokým efektem. Samozřejmě důslednější a častější monitorování, které je během tohoto výkonu nutné, může být maximálně přínosné pro objasnění aktuálního stavu a dalšího sledování onemocnění. Tato metoda vede k rychlé obnově krevního průtoku do postižené mozkové tkáně a může dramaticky zlepšit prognózu rozsahu postižení.


4/ Rizika metody: Podání trombolytika s sebou nese možné riziko vzniku mozkového krvácení v postižené oblasti. l při rychlém postupu a otevření cévy nemůžeme komplentně vyloučit možnost vzniku krvácení do zničené části mozku a zhoršit tak stav a průběh mozkové příhody. Někdy použití této látky způsobuje krvácení v jiných místech např. v místě vpichu do třísla, krvácení do zažívacího traktu nebo dutiny břišní. Obyčejně tato krvácení nejsou tak závažná, ale vyžadují převod krevní transfuze. Někdy bývá pozorován pokles krevního tlaku nebo alergická reakce. Podání trombolytika s sebou nese riziko, které nelze předpovědět. Procento závažných komplikací je 5 -10%. Riziko samotného katetrizačního výkonu bez podání trombolytika je 0,5 %, tj. 5 pacientů z 1000 5/ Informace o průběhu a výsledku výkonu: Kompletní informace o průběhu, výsledcích výkonu a ostatních doplňujících vyšetřeních budou poskytnuty Vám nebo rodinným příslušníkům v plném rozsahu.

6/ Souhlas s podáním trombolytika: Přečetl jsem si a rozumím popisovaným informacím vysvětlujícím podání trombolytické léčby u akutní cévní mozkové příhody. Všechny mé otázky byly zodpovězeny k mé spokojenosti a podpisem tohoto formuláře dávám souhlas k provedení této navrhované léčby. Současně beru na vědomí, že jsem obdržel kopii tohoto informovaného souhlasu.


Příloha Manuály ošetřovatelské péče

Seznam manuálů ošetřovatelské péče






Příloha Příklad manuálu ošetřovatelské péče

Manuál ošetřovatelské péče č.103 Téma:

Trvalá kardiostimulace

Definice:

Trvalá kardiostimulace nahrazuje chybějící nebo defektně produkované endogenní stimuly srdeční akce a vede k opětovnému nastolení koordinovaných stahů srdeční svaloviny. Při výpadku funkce některé z etáží převodního srdečního systému vytváří náhradní impulsy a stává se nadřízeným umělým centrem tvorby vzruchu.

Kompetence:

Pomůcky:

•

•

sestra bakalářka, specialistka, absolventka SZŠ, ošetřovatelka - dle pokynů sestry sterilní stolek • sterilní set s chirurgickými nástroji • sterilní set s textilem • 2 x 20 ml stříkačky a jehla • šicí materiál dráty k měření elektrických parametrů • 2x sterilní rukavice • miska se sterilní vodou • punkční set • stimulační elektroda dle výběru • kardiostimulátor • šňůra k elektrokauteru nesterilní stolek • monitorovací elektrody a šňůra • infúzní set, jehla, stříkačka, infúzní roztok 2x stříkačka a jehla k aplikaci analgetik • dezinfekce • tampóny, krytí dle potřeby, náplast • pomůcky k resuscitaci ostatní pomůcky a přístroje • měřič prahu ERA 300 • monitor • programátor • elektrokauter • pojízdný RTG přístroj • dokumentace pacienta • operační kniha • předávací protokol


Příloh a Příklad manuálu ošetřovatelské péče Ošetřovatelský postup: •

převezměte pacienta od sestry z oddělení (pacient má vyholený hrudník, je lačný, umělý chrup vyndat) vysvětlete pacientovi průběh celého výkonu uložte jej na operační stůl zajistěte periferní žílu nalepte 4 monitorovací elektrody takto: červená pravé rameno žlutá - levé rameno zelená levá dolní polovina hrudníku černá - pravá dolní polovina hrudníku zapněte monitor a zkontrolujte kvalitu EKG křivky zapište EKG křivku z monitorovacích svodů připravte elektrokauter (elektrodu potřete gelem a podložte pod pacienta) asistujte při oblékám sterilní sestry a lékaře v průběhu výkonu asistujte sterilní sestře a lékaři po celou dobu výkonu komunikujte s pacientem kontrolujte stav pacienta včetně jeho srdečního rytmu po ukončení výkonu zapište jméno, rodné číslo, typ KS, elektrody do operační knihy vyplňte předávací protokol zrušte žilní linku a odstraňte monitorovací elektrody předejte pacienta i s dokumentací a předávacím protokolem sestře na oddělení

• • • •

• • • • • • • • • • •

Ošetřovatelský postup: • • • • • • • •

nesterilní sestra

sterilní sestra

za pomoci nesterilní sestry se oblečte do sterilního operačního pláště, čepice, ústenky a rukavic rozbalte textilní sterilní set zarouškujte instrumentační stolek rozbalte set s nástroji a připravte je na instrumentační stolek připravte speciální zdravotnický materiál dle ordinace lékaře instrumentujte na závěr výkonu sterilně přelepte operační ránu použité instrumentárium a textil odevzdejte sanitářce


Příloh a Příklad manuálu ošetřovatelské péče Možné komplikace: > krvácení z rány po výkonu > možné povytažení elektrody Zvláštní upozornění: > programování na sále dle ordinace lékaře > sledování pacienta v kardiologické poradně Úklid pomůcek: > všechny použité pomůcky přebírá sanitářka a po jejich mechanické očistě probíhá další postup dle platných hygienických norem


kvalita zdravotní péče pacienty

Městská nemocnice Ostrava Fifejdy

dotazník pro





Městská nemocnice O s t r a v a F i f e j d y Spokojenost zdravotnických pracovníků

dotazník pro SZP, NZP, PZP





Pracoviště autora: Městská nemocnice Ostrava Fifejdy. Prof. MUDr. Ivan GLADKIJ, CSc. VEŘEJNÉ ZDRAVOTNICTVÍ" SPECIALIZAČNÍ PŘÍPRAVA

Recommend Documents