PEWAWANCARA : ____________________________________ PEMERIKSA
: ____________________________________
RAHASIA
PENGAWAS LAPANGAN : ______________________________
WILCAH
:
IDRT
:
PUTARAN SURVAI :
[B]
SURVAI EVALUASI DAMPAK PNPM/PPK ( SEDAP)
BUKU MSP (BUKU MODAL SOSIAL DAN PEMERINTAHAN) Responden adalah Kepala Rumah Tangga atau Pasangan KRT atau Anggota Rumah Tangga Lain yang Berumur 18 tahun atau Lebih yang Mengetahui Informasi Tentang MSP
NAMA YANG MENJAWAB : ___________________________ CMSP1. Responden adalah : (lingkari salah satu) Kepala rumah tangga.......................................................... 1 Pasangan kepala rumah tangga ......................................... 2 Anggota rumah tangga yang lain ....................................... 3 Bukan anggota rumah tangga ............................................ 4 CMSP1a. Anggota RT lain yang ikut menjawab: a._________________________ b. _________________________ c. _________________________
CMSP2a.
(NO.URUT ART)
Wawancara semuanya/sebagaian dilakukan dalam bahasa? ,Lainnya____________________
(NO.URUT ART)
CMSP2b.
Bahasa lain yang digunakan (jika ada):
(NO.URUT ART)
CMSP2a,CMSP2b 00. Indonesia 03. Batak 04. Minangkabau 05. Sunda 06. Jawa 07. Madura 08. Bali 09. Sasak
10. 11. 13. 15. 16. 96. 91.
Sumba Banjar Makasar China Minahasa TIDAK ADA Lainnya_________
,Lainnya____________________
(NO.URUT ART)
NUM_VIS. Jumlah kunjungan wawancara WAWANCARA 1
/ TANGGAL :
TGL
WAWANCARA 2
/
BULAN
/
TAHUN
TGL
JAM
CMSP3a. HASIL WAWANCARA 1. Selesai
CMSP4
JAM
MENIT
JAM
2. Selesai sebagian
2. Responden sakit keras
3. Tidak Selesai
3. Responden menolak 5. Lainnya : _________________
TGL
MENIT
JAM
MENIT
CMSP4. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR 1. Data dientri tampa kesalahaan 2. Data dientri dan dikoreksi 3. Data dientri tampa dikoreksi, Keterangan : __________________ 4. Edit manual tanpa CAFÉ MSP-1
/
BULAN
TAHUN
/ JAM
/
MENIT
CMSP3b. ALASAN UNTUK KODE “3 atau 2” pada CMSP3a 1. Responden tidak dirumah/tidak dapat dihubungi
TAHUN
/
/
/ JAM BERAKHIR :
/
BULAN
/ JAM MULAI :
WAWANCARA 3
MENIT
/ JAM
MENIT
CMSP5. PEMANTAUAN OLEH PENGAWAS Ya a. Diobservasi ........................ 1
Tidak 3
b. Diperiksa ........................... 1
3
SEDAP [B]
SEKSI :Tindakan Sosial Bersama dan Kerjasama Sekarang, kami ingin mengajukan beberapa pertanyaan tentang bagaimana masyarakat desa hidup bersama dan kerjasama di desa ini. MSP02
MSP01.
Selama 6 bulan terakhir, apakah Bapak/Ibu/ART lain ikut berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat untuk pembangunan atau pemeliharaan sarana-prasarana umum di desa (seperti memperbaiki jalan atau membersihkan got) di desa ini?
MSP01a.
Berapa Kali dalam 6 bulan terakhir?
MSP02.
Pada saat ini, berapa banyak rumah tangga di desa ini menyumbang uang, material atau tenaga untuk pembangunan atau pemeliharaan sarana-prasarana umum di desa: UNTUK PEWAWANCARA: BACAKAN PILIHAN JAWABAN
1. 2. 3.
Semua rumah tangga Lebih dari separuh rumah tangga Kira-kira separuh rumah tangga
MSP03.
Selama 5 tahun terakhir, apakah partisipasi rumah tangga di desa ini dalam menyumbang uang, material atau tenaga untuk pembangunan atau pemeliharaan sarana-prasarana umum di desa: UNTUK PEWAWANCARA: BACAKAN PILIHAN JAWABAN
1. 2. 3.
Meningkat Tetap sama Menurun
MSP04.
Sebutkan tiga langkah utama yang warga desa biasanya lakukan jika ada masalah yang mempengaruhi seluruh desa, misalnya tidak adanya air bersih, atau jalan yang rusak? UNTUK PEWAWANCARA: JANGAN BACAKAN PILIHAN
A. B. C. D. E. F.
MUSYAWARAH DESA
Langkah 1: _____________________________________________ Langkah 2: _____________________________________________ Langkah 3: _____________________________________________
2. Tidak pernah 1. Ya
kali
MUSYAWARAH DUSUN MUSYAWARAH RT MUSYAWARAH WARGA MENGAJUKAN PROPOSAL
4. 5.
Kurang dari separuh rumah tangga TIDAK ADA
N. LEMBAGA MASYARAKAT DI DESA MENCARI PEMECAHAN MASALAH
O. KEPALA DESA MENCARI JALAN KELUAR P. MUSRENBANG (MUSYAWARAH PERENCANAAN
PEMBANGUNAN) KECAMATAN MENDISKUSIKAN PEMECAHAN MASALAH
MENGGUNAKAN DANA DARI ARISAN MENGUMPULKAN DANA SWADAYA DARI MASYARAKAT
G. MEMINTA BANTUAN DARI PEMERINTAH H. MEMINTA SUMBANGAN KEPADA WARGA DESA TERTENTU
I.
MEMINTA SUMBANGAN KEPADA ORANG DARI LUAR DESA
J. K. L. M.
MEMILIH PANITIA GOTONG ROYONG KERJA BAKTI KELUARGA, TETANGGA DAN KAWAN-KAWAN BERKUMPUL BERSAMA UNTUK MENCARI PEMECAHAN MASALAH
MSP-2
Q. PEMERINTAHAN KABUPATEN YANG MENANGANI R. PEMERINTAHAN KECAMATAN YANG MENANGANI S. MASALAH DIBIARKAN SAJA TIDAK TERPECAHKAN
T.
LEMBAGA PEMERINTAHAN DESA MENCARI PEMECAHAN MASALAH
U. V. W. X.
PEMERINTAH DESA YANG MENANGANI MASALAH
Y.
LAINNYA____________________________ LAINNYA,____________________________ LAINNYA,____________________________ TIDAK TAHU
SEDAP [B]
SEKSI :Tingkat Kepercayaan dan Ikatan Sosial Di setiap desa, ada orang yang percaya sama orang lain dan ada orang lain yang tidak saling percaya. Berikut ini, kami ingin membicarakan tentang kepercayaan dan ikatan sosial di desa ini. PENGANTAR UNTUK MSP05: Dalam pertanyaan berikut, kami akan membacakan beberapa pernyataan tentang tingkat kepercayaan antara warga desa. Kami mohon agar bapak/ibu menyebutkan “setuju” ATAU “tidak setuju” – tergantung pada pendapat bapak/ibu terhadap pernyataan berikut. PERNYATAAN (MSP05X)
MSP05. Secara umum, apakah bapak/ibu setuju atau tidak setuju dengan pernyataan berikut ini: UNTUK PEWAWANCARA: PERTAMA-TAMA BACAKAN PILIHAN JAWABAN “SETUJU” DAN “TIDAK SETUJU”. SETELAH MENDAPATKAN JAWABAN SETUJU ATAU TIDAK SETUJU TANYAKAN APAKAH RESPONDEN SANGAT [SETUJU / TIDAK SETUJU] ATAU [SETUJU / TIDAK SETUJU]
A.
Kebanyakan orang di desa ini dapat dipercaya
1. Sangat Setuju
2. Setuju
6. TIDAK BISA MENJAWAB
B. C. D.
Di desa ini, harus waspada karena ada orang lain yang akan mengambil keuntungan dari bapak/Ibu.
1. Sangat Setuju
Kebanyakan orang di desa ini akan bersedia membantu jika bapak/ibu membutuhkan bantuan
1. Sangat Setuju
Di desa ini, orang pada umumnya saling percaya dalam hal pinjam-meminjankan uang
1. Sangat Setuju
2. Setuju
6. TIDAK BISA MENJAWAB 2. Setuju
6. TIDAK BISA MENJAWAB 2. Setuju
6. TIDAK BISA MENJAWAB
E.
Pemerintah dan perangkat desa dapat dipercaya
1. Sangat Setuju
2. Setuju
6. TIDAK BISA MENJAWAB
F.
Pegawai pemerintah kabupaten dapat dipercaya
1. Sangat Setuju
2. Setuju
6. TIDAK BISA MENJAWAB
MSP06.
Selama 5 tahun terakhir, menurut bapak/ibu tingkat kepercayaan antara warga di desa ini bisa dikatakan:
1.
Membaik
3. Netral
4. Tidak Setuju
5. Sangat Tidak Setuju
7. TIDAK MAU MENJAWAB 3. Netral
4. Tidak Setuju
5. Sangat Tidak Setuju
7. TIDAK MAU MENJAWAB 3. Netral
4. Tidak Setuju
5. Sangat Tidak Setuju
7. TIDAK MAU MENJAWAB 3. Netral
4. Tidak Setuju
5. Sangat Tidak Setuju
7. TIDAK MAU MENJAWAB 3. Netral
4. Tidak Setuju
5. Sangat Tidak Setuju
7. TIDAK MAU MENJAWAB 3. Netral
4. Tidak Setuju
5. Sangat Tidak Setuju
7. TIDAK MAU MENJAWAB
2. Memburuk
3. Sama saja
UNTUK PEWAWANCARA: BACAKAN PILIHAN JAWABAN MSP-3
SEDAP [B]
Berikut ini, kami ingin menanyakan tentang akses untuk mendapatkan beberapa jenis pelayanan. JENIS PELAYANAN/KEGIATAN (MSP07X)
A.
Pendidikan
MSP07a.
MSP07b.
Apakah bapak/ibu/ anggota rumah tangga lain kesulitan mendapatkan kesempatan memperoleh pelayanan (....):
Mengapa bapak/ibu/anggota rumah tangga lain kesulitan mendapatkan kesempatan memperoleh pelayanan (....)?
2. Tidak
1. Ya
UNTUK PEWAWANCARA: JANGAN BACAKAN PILIHAN JAWABAN, TAPI MOTIVASI RESPONDEN SETELAH JAWABAN PERTAMA UNTUK BERPIKIR ALASAN LAIN, SAMPAI TIGA KALI, CATAT SAMPAI TIGA (MAXIMUM) ALASAN
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N_________________________________________________________________________________________ O_________________________________________________________________________________________
B.
Kesehatan
2. Tidak
1. Ya
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N_________________________________________________________________________________________ O_________________________________________________________________________________________
C.
Air bersih
2. Tidak
1. Ya
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N_________________________________________________________________________________________ O_________________________________________________________________________________________ KODE MSP07b: A. KEMISKINAN B. PEKERJAAN C. PENDIDIKAN RENDAH D. JENIS KELAMIN E. UMUR
F. TINGKATAN SOSIAL G. AGAMA H. AFILIASI POLITIK I. SUKU ATAU BAHASA J. KETERSEDIAAN PELAYANAN
MSP-4
K. JARAK KE TEMPAT PELAYANAN L. HARGA PELAYANAN M. TIDAK MEMILIKI UANG N. LAINNYA _________________________ O. LAINNYA _________________________
SEDAP [B]
SEKSI: Informasi dan Komunikasi Berikut ini, kami ingin menanyakan tentang hal-hal yang berkaitan dengan informasi dan komunikasi yang ibu/bapak ketahui. MSP08.
Biasanya, dari mana bapak/ibu mendapat informasi tentang apa yang pemerintah lakukan dan rencanakan di desa ini? JANGAN BACAKAN PILIHAN, JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU
1: _____________________________________________ 2: _____________________________________________ 3: _____________________________________________
A. LEWAT MUSYAWARAH / PERTEMUAN DI TINGKAT DUSUN / RT B. LEWAT MUSYAWARAH / PERTEMUAN DI TINGKAT DESA C LEWAT PERTEMUAN IBU-IBU D. LEWAT PERTEMUAN KELOMPOK MASYARAKAT(MISALNYA ARISAN) E. SECARA LISAN DARI TEMAN ATAU TETANGA F. SECARA LISAN DARI PEMERINTAH / PERANGKAT DESA PADA WAKTU KETEMU DI JALAN DI DESA (INFORMAL) G. SECARA LISAN PADA WAKTU PEMERINTAH / PERANGKAT DESA MENGUNJUNGI RUMAH-RUMAH H. SECARA LISAN DARI TOKOH MASYARAKAT I. SECARA LISAN DARI PELAKU / PETUGAS PROYEK J. SECARA LISAN DARI PEGAWAI PEMERINTAH KECAMATAN K. SECARA LISAN DARI PEGAWAI PEMERINTAH KABUPATEN L. LEWAT PENGUMUMAN (PENGERAS SUARA) M. PAPAN INFORMASI N. LAPORAN TERTULIS O. LAINNYA__________________________________________________________________ P. LAINNYA___________________________________________________________________
MSP-5
SEDAP [B]
MSP09a. JENIS INFORMASI (MSP09X)
A.
B.
Selama tiga tahun terakhir, apakah bapak/ibu/ART lain mendapat informasi atau penjelasan tentang hal-hal (......)?
Penggunaan anggaran desa (yang dicairkan secara rutin setiap tahun untuk membangun desa)
2. Tidak
Penggunaan dana swadaya (dana dari dan dikumpulkan oleh masyarakat sendiri)
2. Tidak
1. Ya
MSP09b. Bagaimana bapak/ibu/ART lain mendapat informasi atau penjelasan tentang (...) tersebut ? UNTUK PEWAWANCARA: JANGAN BACAKAN PILIHAN JAWABAN DAN JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O________________________________________________________________________________________________ P________________________________________________________________________________________________
1. Ya
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O________________________________________________________________________________________________ P________________________________________________________________________________________________
C.
Penggunaan anggaran proyek pembangunan pemerintah
2. Tidak
1. Ya
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O________________________________________________________________________________________________ P________________________________________________________________________________________________
KODE MSP09B: A. LEWAT MUSYAWARAH / PERTEMUAN DI TINGKAT DUSUN / RT B. LEWAT MUSYAWARAH / PERTEMUAN DI TINGKAT DESA C LEWAT PERTEMUAN IBU-IBU D. LEWAT PERTEMUAN KELOMPOK MASYARAKAT(MISALNYA ARISAN) E. SECARA LISAN DARI TEMAN ATAU TETANGA F. SECARA LISAN DARI PEMERINTAH / PERANGKAT DESA PADA WAKTU KETEMU DI JALAN DI DESA (INFORMAL)
G. SECARA LISAN PADA WAKTU PEMERINTAH / PERANGKAT DESA MENGUNJUNGI RUMAH-RUMAH H. SECARA LISAN DARI TOKOH MASYARAKAT I. SECARA LISAN DARI PELAKU / PETUGAS PROYEK J. SECARA LISAN DARI PEGAWAI PEMERINTAH KECAMATAN K. SECARA LISAN DARI PEGAWAI PEMERINTAH KABUPATEN
L. LEWAT PENGUMUMAN (PENGERAS SUARA) M. PAPAN INFORMASI N. LAPORAN TERTULIS O. LAINNYA____________________________________________ P. LAINNYA____________________________________________
SEKSI : Pemberdayaan Masyarakat, Tindakan Politik dan Pemerintahan Berikutnya, kami ingin mengajukan beberapa pertanyaan tentang pertemuan dan musyawarah yang ada di desa. MSP10.
Selama satu tahun terakhir, ada beberapa kali pertemuan umum / musyawarah dengan kepala / perangkat desa atau pelaku proyek (seperti pertemuan tentang masalah umum desa atau proyek pembangunan) di tingkat desa, dusun atau RT?
1.
kali
2. TIDAK ADA MUSYAWARAH /PERTEMUAN
MSP12
UNTUK PEWAWANCARA: BANTU RESPONDEN UNTUK MENJUMLAHKAN BANYAKNYA PERTEMUAN DENGAN MENANYAKAN SETIAP TINGKATAN PERTEMUAN (DESA, DUSUN,RT) SETELAH PERTANYAAN DIBACAKAN PERTAMA KALI MSP-6
SEDAP [B]
MSP11e. Siapa yang menghadiri pertemuan umum [...]? BACAKAN PILIHAN, JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU
A A
B
B
C
MSP11f. Bagaimana perbandingan jumlah laki-laki dan perempuan yang hadir dalam pertemuan umum [...]?
B
C
D
D
E_____________________
KODE MSP11e:
A.
B. C. D. E.
Pemerintah / Perangkat Desa(TERMASUK KEPALA DESA, SEKRETARIS DESA, KEPALA DUSUN, KETUA RT, KAPALA URUSAN KANTOR DESA, ANGGOTA BPD//LKMD,/ LPM/, LMD) Tokoh Masyarakat Warga Biasa TIDAK TAHU LAINNYA___________
JANGAN BACAKAN PILIHAN
BACAKAN PILIHAN
E_____________________
A
MSP11g. Apa tujuan pertemuan umum / musyawarah tersebut? (walaupun tidak ada anggota rumah tanga yang menghadiri)
1
2
3
4
A B C D E H F___________________________________________
5
6
G___________________________________________
1
2
3
4
A B C D E H F___________________________________________
5
6
G___________________________________________
MSP11hx. UNTUK PEWAWANCARA, PERIKSA JAWABAN MSP11b: APAKAH MSP11b I (ADA ANGGOTA RUMAH TANGGA MENGHADIRI MUSYAWARAH)
MSP11h. Apa yang ibu/bapak/ anggota rumah tanga lain lakukan dalam pertemuan umum / musyawarah [...]? BACAKAN PILIHAN
2. Tidak
A
2. Tidak
A
B
C
D
G
E __________________________
1. Ya
F __________________________
A.
PERTEMUAN / MUSYAWARAH RUTIN DENGAN PEMERINTAH / PERANGKAT
B.
SOSIALISASI PROYEK
C.
PERENCANAAN PROYEK
D.
PERTEMUAN / MUSYAWARAH PERTANGGUNG-JAWABAN PROYEK
D.
E.
SELEKSI PENERIMA MANFAAT BANTUAN PEMERINTAH
F.
F.
LAINNYA,______________________________
G.
G.
LAINNYA,______________________________
H.
TIDAK TAHU
6.
G
F ____________________________
KODE MSP11G:
5.
D
1. Ya
1. 2. 3.
4.
C
E ____________________________
KODE MSP11f:
Hanya laki-laki saja Hanya perempuan saja Kebanyakan laki-laki, dan beberapa orang perempuan Kebanyakan perempuan, dengan beberapa orang laki-laki Perempuan dan lakilaki, dalam jumlah yang hampir seimbang TIDAK TAHU
B
KODE MSP11h:
MSP-7
A. B. C. E.
Hanya mendengar Bertanya Ikut berdiskusi Memberi masukan Lainnya____________________ Lainnya____________________ TIDAK TAHU
SEDAP [B]
PENGANTAR: Berikutnya, kami ingin mengajukan beberapa pertanyaan tentang DUA pertemuan umum / musyawarah TERSEBUT yang pernah dilakukan selama satu tahun terakhir. saya mulai dengan yang terakhir: MSP11a. MSP11b. MSP11c. MSP11d. Apakah [....] pertemuan Siapa dari anggota rumah Mengapa bapak/ibu atau anggota rumah tanga lain Mengapa bapak/ibu atau anggota rumah tanga lain TIDAK menghadiri PERTEMUAN UMUM / dilakukan di tingkat desa, tanga telah menghadiri menghadiri pertemuan umum / musyawarah [...]? pertemuan umum / musyawarah [...]? MUSYAWARAH dusun atau RT? pertemuan umum [...]? (MSP11X) JANGAN BACAKAN JANGAN BACAKAN BACAKAN PILIHAN PILIHAN PILIHAN
A. Terakhir
1
2
3
4
5 __________________
A
B
1
2
3
4
5 __________________
D E
F G
H ____________________
6
B. Ke-2 terakhir
C
A
B
I
MSP11d
C
D E
I
KODE MSP11a:
KODE MSP11b:
1. Tingkat desa 2. Tingkat dusun 3. Tingkat RT 4. TIDAK TAHU 5. Lainnya___ 6. TIDAK ADA PERTEMUAN
A. B. C. D. E. F. G. H. I.
B
C
D
E
F
G
A
B
C
D
E
F
G
H
H_______________________________________
I __________________________________________________
I_______________________________________
J __________________________________________________
MSP11e F G
H ____________________
6
A
MSP11d
KRT Pasangan KRT Anak Menantu Cucu Orang tua/mertua Famili lain Lainnya, ________ Tidak ada anggota rumah tanga yang menghadiri
A
B
C
D
E
F
G
A
B
C
D
E
F
G
H
H_______________________________________
I __________________________________________________
I________________________________________
J __________________________________________________
MSP11e KODE MSP1D:
KODE MSP11C: A.
MENDAPAT UNDANGAN
A.
DAPAT UNDANGAN TETAPI TIDAK ADA WAKTU
B.
MENGUSULKAN PROYEK
B.
C.
MENDUKUNG SUATU USULAN ATAU PETISI
DAPAT UNDANGAN TETAPI MUSYAWARAH DI LAKUKAN PADA WAKTU YANG SALAH/KURANG TEPAT
D.
MENDAFTAR UNTUK MENDAPAT BANTUAN PEMERINTAH
C.
DAPAT UNDANGAN TERLAMBAT
D.
E.
MAU MENCARI INFORMASI
DAPAT UNDANGAN TETAPI TIDAK BERPARTISIPASI KARENA MERASA MALU
F.
MAU MENYAMPAIKAN KELUHAN
E.
G.
KEWAJIBAN DATANG DALAM PERTEMUAN RUTIN
DAPAT UNDANGAN TETAPI TIDAK IKUT KARENA MUSYAWARAH TERSEBUT TIDAK BERGUNA
LAINNYA, _________________________________
F.
PERTEMUAN HANYA UNTUK TOKOH MASYARAKAT
H.
TIDAK DIUNDANG
I.
LAINNYA,_________________________________
G. H.
TIDAK TAHU
I.
LAINNYA, ______________________________________
J.
LAINNYA, ______________________________________
MSP-8
SEDAP [B]
MSP12.
Dalam 12 bulan terahkir, apakah bapak/ibu pernah merasa kurang puas terhadap pemerintah desa?
2. Tidak
MSP13.
Apa masalahnya?
A. B.
UNTUK PEWAWANCARA: JANGAN BACAKAN PILIHAN JAWABAN DAN JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU
C. D. E.
1: _____________________________________________ 2: _____________________________________________
F. G. H.
MSP17a
1. Ya
PENYALAHGUNAAN DANA PEMERINTAH PENYALAHGUNAAN DANA ANGGARAN DESA PENYALAHGUNAAN DANA SWADAYA BANTUAN PEMERINTAH TIDAK SAMPAI KE RAKYAT KUALITAS PELAYANAN PEMERINTAH YANG BURUK CAMPUR TANGAN DALAM PEMILIHAN UMUM DI DESA TIDAK PUAS DENGAN KEPUTUSAN PEMERINTAH TIDAK PUAS DENGAN KINERJA APARAT PEMERINTAH
PENYELESAIAN MASALAH TIDAK SESUAI HARAPAN J. CARA PEMERINTAHAN KURANG TERBUKA K. PEMBANGUNAN DAN KEMAJUAN DI DESA KURANG L. PEMERINTAH KURANG MEMPERHATIKAN MASUKAN DARI MASYARKAT M. PEMERINTAH KURANG MEMPERHATIKAN KEBUTUHAN V. LAINNYA, _______________________________________ W. LAINNYA, ________________________________________ I.
3: _____________________________________________ MSP14.
Apakah bapak/ibu pernah mengungkapkan ketidakpuasan tersebut kepada orang lain atau di dalam pertemuan umum?
2. Tidak
MSP16
MSP15.
Bagaimana bapak/ibu mengungkapkan ketidakpuasan ini?
MENDISKUSIKAN DENGAN TEMAN-TEMAN MENDISKUSIKAN DENGAN KELUARGA C. MENDISKUSIKAN DALAM PERTEMUAN FORMAL D. MELAPORKAN KEPADA KEPALA DUSUN ATAU KEPALA RT E. MELAPORKAN KEPADA KEPALA DESA SECARA LANGSUNG F. MELAPORKAN KEPADA BADAN PERWAKILAN DESA (BPD) G. MELAPORKAN KEPADA ANGGOTA PEMERINTAH KECAMATAN/KABUPATEN SECARA LANGSUNG H. MELAPORKAN KEPADA TOKOH MASYARAKAT SECARA LANGSUNG I. MELAKSANAKAN DEMO/PROTES J. MELAPORKAN KEPADA POLISI V. LAINNYA, _______________________________________________ 1. Ya, diselesaikan secara penuh 2. Ya, diselesaikan sebagian 3. Ya, diselesaikan untuk sementara, tetapi setelah itu muncul lagi 4. Tidak diselesaikan 5. Lainnya, _________________________________________________
1. Ya
A. B.
UNTUK PEWAWANCARA: JANGAN BACAKAN PILIHAN JAWABAN DAN JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU 1: _____________________________________________ 2: _____________________________________________ 3: _____________________________________________
MSP16.
Apakah masalahnya terselesaikan? UNTUK PEWAWANCARA: BACAKAN PILIHAN JAWABAN
MSP17a.
Dalam 12 bulan yang terakhir, apakah pernah masyarakat berkumpul untuk mengajukan usulan / proposal atau permohonan untuk mendapat sesuatu yang bermanfaat bagi masyarakat, misalnya kepada pemerintah lokal, pemimpin politik atau tokoh masyarakat?
MSP17b.
Berapa kali dalam 12 bulan terakhir?
2. Tidak pernah 8. TIDAK TAHU 1. Ya
MSP19 MSP19
kali
MSP-10
SEDAP [B]
MSP18.
Apakah ada usulan, proposal atau permohonan tersebut yang pernah berhasil?
MSP19.
Sejauh mana pemerintah desa memperhatikan keprihatinan Bapak/Ibu atau orang seperti Bapak/Ibu, (UNTUK PEWAWANCARA: BERHENTI SEBENTAR BARU LANJUTKAN MEMBACA KALIMAT BERIKUTNYA) ketika mereka membuat keputusan yang menyangkut kepentingan Bapak/Ibu? UNTUK PEWAWANCARA: BACAKAN PILIHAN JAWABAN
1. Ya
2. Tidak
1. 2. 3. 4.
Sangat memperhatikan Cukup memperhatikan Sedikit memperhatikan Tidak memperhatikan sama sekali
5. 6.
IBU/BAPAK TIDAK MENYUARAKAN KEPRIHATINAN SECARA TERBUKA TIDAK ADA ORANG DI DESA INI YANG MENYUARAKAN KEPRIHATINAN SECARA TERBUKA
SEKSI: Persepsi/ Indikator Kemiskinan Berikut ini, kami ingin menanyakan kepada ibu/bapak tentang kemiskinan di desa ini. MSP20.
Dalam pandangan bapak/ibu, apakah ciri-ciri rumah tangga yang miskin?
UNTUK PEWAWANCARA: JANGAN BACAKAN PILIHAN JAWABAN DAN JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU
1: _____________________________________________ 2: _____________________________________________ 3: _____________________________________________ 4: _____________________________________________ 5: _____________________________________________
A1. TIDAK PUNYA TANAH B1. LUAS TANAH KECIL C1. TIDAK PUNYA TERNAK D1. BURUH HARIAN E1. TIDAK ADA PERKERJAAN TETAP F1. PENGHASILAN KECIL / MINIM G1. PENGHASILAN TIDAK TETAP H1. TIDAK PUNYA UANG I1. TIDAK PUNYA MODAL J1. TIDAK BISA MENCUKUPI KEBUTUHAN SEHARI-HARI K1. TINGKAT PENDIDIKAN RENDAH L1. TIDAK BISA BAYAR PENDIDIKAN / SEKOLAH M1. MENDAPAT BANTUAN N1. KURANG DIPERHATKAN OLEH PEMERINTAH O1. TIDAK PUNYA RUMAH
MSP-11
P1. KUALITAS RUMAH JELEK Q1.TIDAK ADA FASILITAS LISTRIK, SUMUR, TOILET ATAU LAIN-LAIN R1. PAKAIAN JELEK S1. TIDAK PUNYA KENDARAAN T1. HANYA PUNYA KENDARAAN YANG PALING SEDERHANA (SEPERTI SEPEDA ATAU GEROBAK ATAU LAIN-LAIN) U1. BANYAK MERANTAU V1. TIDAK BISA REKREASI W1. TIDAK MAMPU BEKERJA SECARA FISIK X1. TIDAK PUNYA KETRAMPILAN / PENGETAHUAN Y1. TUA Z1. JANDA A2. AZUPAN / MENGKONSUMSI MAKANAN GIZI RENDAH B2. LAINNYA,____________________________ C2. LAINNYA, ___________________________
SEDAP [B]
MSP21.
MSP22.
Apakah bapak/ibu menganggap rumah tangga bapak/ibu sebagai rumah tangga miskin?
Apa yang menyebabkan rumah tangga ibu/bapak miskin?
UNTUK PEWAWANCARA: JANGAN BACAKAN PILIHAN JAWABAN DAN JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU 1: _____________________________________________ 2: _____________________________________________ 3: _____________________________________________ 4: _____________________________________________ 5: _____________________________________________ MSP23.
Apa yang harus dilakukan supaya rumah tangga ini bisa keluar dari kemiskinan? UNTUK PEWAWANCARA: JANGAN BACAKAN PILIHAN JAWABAN DAN JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU 1: _____________________________________________ 2: _____________________________________________ 3: _____________________________________________ 4: _____________________________________________ 5: _____________________________________________
1. Ya 2. Tidak MSP24 7. TIDAK MAU MENJAWAB
MSP24
A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. L. M. N. O.
KESULITAN MENDAPAT PEKERJAAN PENDAPATAN RENDAH TIDAK PUNYA MODAL TIDAK PUNYA HARTA BENDA UTANG KEKURANGAN AKSES KE PASAR KEKURANGAN KETRAMPILAN KEKURANGAN PENDIDIKAN SAKIT ATAU CACAT TERLALU TUA UNTUK BEKERJA MALAS ANGGOTA RUMAH TANGA SANGAT BANYAK TANAH TIDAK SUBUR TIDAK PUNYA CUKUP BANYAK TANAH LAINNYA, _____________________________________
A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. L. M. N. O. P. Q.
MEMPERBAIKI TINGKAT PENDIDIKAN MEMPERBAIKI TINGKAT KESEHATAN MENDAPAT PEKERJAAN MENDAPAT TANAH MENDAPAT MODAL MENDAPAT KENDARAAN MEMPERBAIKI AKSES KE PASAR MEMPERBAIKI KESUBURAN TANAH MEMPERBAIKI KETRAMPILAN PEMERINTAH DESA YANG LEBIH BAIK YANG MEDUKUNG ORANG MISKIN LEBIH BANYAK BANTUAN DARI PEMERINTAH LEBIH BANYAK PROYEK PEMBANGUNAN LEBIH BANYAK DUKUNGAN DARI MASYARAKAT UNTUK ORANG MISKIN KERJA KERAS BERDOA LAINNYA, _______________________________________________________
MSP25 MSP-12
SEDAP [B]
MSP24.
Dalam pandangan bapak/ibu, apa yang harus dilakukan supaya rumah tangga yang miskin di desa ini bisa keluar dari kemiskinan?
UNTUK PEWAWANCARA: JANGAN BACAKAN PILIHAN JAWABAN DAN JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU 1: _____________________________________________ 2: _____________________________________________ 3: _____________________________________________ 4: _____________________________________________ 5: _____________________________________________
A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. L. M. N. O. P.
MEMPERBAIKI TINGKAT PENDIDIKAN MEMPERBAIKI TINGKAT KESEHATAN MENDAPAT PEKERJAAN MENDAPAT TANAH MENDAPAT MODAL MENDAPAT KENDARAAN MEMPERBAIKI AKSES KE PASAR MEMPERBAIKI KESUBURAN TANAH MEMPERBAIKI KETRAMPILAN PEMERINTAH DESA YANG LEBIH BAIK YANG MEDUKUNG ORANG MISKIN LEBIH BANYAK BANTUAN DARI PEMERINTAH LEBIH BANYAK PROYEK PEMBANGUNAN LEBIH BANYAK DUKUNGAN DARI MASYARAKAT UNTUK ORANG MISKIN KERJA KERAS BERDOA LAINNYA, _________________________________________________________________
MSP-13
SEDAP [B]
SEKSI: PPK – Program/Proyek Pengembangan Kecamatan Akhirnya, kami ingin mengajukan berberapa pertanyaan tentang PPK – Program / Proyek Pengembangan Kecamatan. MSP25.
Apakah bapak/ibu pernah dengar tentang Program (atau Proyek) Pengembangan Kecamatan – PPK? UNTUK PEWAWANCARA:
2. Tidak
WAWANCARA BERAKHIR (CP)
Sebagai penjelasan, PPK adalah proyek berbasis masyarakat, dimana masyarakat bisa memilih sendiri apa saja yang masyarakat butuhkan dan 1.Ya, spontan ingin bangun di desa mereka. Melalui rapat-rapat di tingkat desa dan dusun mayarakat mengambil keputusan tentang tujuan & kegiatan proyek yang dibantu oleh fasilitator desa dan kecamatan. Sebagian dana 3. Ya, setelah dijelaskan oleh pewawancara pelaksanaan proyek merupakan bantuan pemerintah dan sebagian lainnya datang dari swadaya masyarakat. Dan setelah proyek selesai ada pertemuan pertanggung-jawaban. MSP26.
Sejauh mana bapak/ibu melibatkan atau berpartisipasi dalam Program / Proyek PPK:
A. B.
UNTUK PEWAWANCARA: BACAKAN PILIHAN JAWABAN DAN JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU
C. D. E. F. G.
MSP27.
Apakah bapak/ibu atau keluarga bapak/ibu pernah mendapat manfaat (secara langsung atau tidak langsung) dari proyek PPK di desa ini? UNTUK PEWAWANCARA: BACAKAN PILIHAN JAWABAN DAN JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU
Hanya dengar tentang PPK Menghadiri pertemuan PPK Pernah menjadi pelaku PPK Pernah kerja dalam PPK Menjadi anggota kelompok Simpan Pinjam Perempuan(SPP) atau Usaha Ekonomi Produktif(UEP Tidak pernah melibatkan atau berpartisipasi dalam PPK Lainnya_____________________________________________________________
A.
Ya, mendapat manfaat dari proyek prasarana PPK
B.
Ya, mendapat manfaat dari proyek bantuan ekonomi PPK, seperti Simpan Pinjam Perempuan (SPP) atau Usaha Ekonomi Produktif (UEP)
C.
Ya, mendapat manfaat dari proyek/kegiatan PPK lain
D.
Tidak, tidak pernah mendapat manfaat dari proyek atau kegiatan PPK, karena,____________________________________________________________
MSP-14
SEDAP [B]
ISI SEKSI CP SETELAH SELESAI WAWANCARA BUKU MODUL MSP CP1.
SIAPA LAGI (ORANG LAIN) SELAIN RESPONDEN YANG HADIR SELAMA WAWANCARA BERLANGSUNG? JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU.
CP2.
PERTANYAAN MANAKAH YANG SULIT, MEMALUKAN, ATAU MEMBINGUNGKAN BAGI RESPONDEN?
CP3.
1. SANGAT BAIK 2. BAIK 3. CUKUP BAIK 4. TIDAK BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK
A. TIDAK ADA B. ANAK BERUMUR 5 TAHUN ATAU KURANG C. ANAK BERUMUR LEBIH DARI 5 TAHUN D. SUAMI/ISTRI E. ORANG DEWASA, ANGGOTA RUMAH TANGGA F. ORANG DEWASA, BUKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
CP4.
BAGAIMANA PENILAIAN I/B/S TERHADAP KETEPATAN JAWABAN DARI RESPONDEN?
CP5.
BAGAIMANA PENILAIAN I/B/S TERHADAP KESUNGGUHAN PERHATIAN RESPONDENT? 1. SANGAT BAIK 2. BAIK 3. CUKUP BAIK 4. TIDAK BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK
PERTANYAAN MANAKAH YANG SULIT, MEMALUKAN, ATAU MEMBINGUNGKAN BAGI PEWAWANCARA?
CP6.
PERTANYAAN MANAKAH YANG MENARIK BAGI RESPONDEN?
CATATAN: a. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ b. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ c. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ d. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ e. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ f. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ g. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ h. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
NUMED : Jumlah edit
TANGGAL :
TGL
EDIT
1
/
/ BULAN
EDIT 2
/ TAHUN
TGL
/ BULAN
/
JAM MULAI :
JAM
JAM BERAKHIR :
JAM
TAHUN
TGL
EDIT
3
/
/ BULAN
/ MENIT
JAM
MENIT
JAM
/
TAHUN
/ MENIT
JAM
MENIT
JAM
/
MENIT
/ MENIT
s
MSP-15
SEDAP [B]
