Použití stentů a chirurgie při léčbě průdušnicového zúžení

Použití stentů a chirurgie při léčbě průdušnicového zúžení

MUDr. Miloš Šteffl ORL oddělení Fakultní nemocnice Brno-Bohunice přednosta primář MUDr. Aleš Trnka

Doktorská dizertační práce

Brno 2005

1

Předmluva Zúžení průdušnice je závažný, život ohrožující problém, který klade vysoký nárok nejen na pacienta, ale i na veškerý zdravotnický personál, který je účasten léčby takovéhoto onemocnění. Na začátku léčebného procesu stojí pacient s různým stupněm dechových obtíží, které je nutno bezodkladně řešit, což se děje nezřídka za dramatických okolností. V dobré víře a s nejlepšími úmysly se často použije řada nestandartních metod a postupů nezřídka s ireverzibilními následky. Tato práce by chtěla přispět k větší systematičnosti v této oblasti, přičemž by nemohla vzniknout

bez spoluúčasti řady dalších osob, především lékařů ORL,

rentgenologů, chirurgů, pneumologů, zdravotních sester a laborantů.

Touto cestou bych chtěl poděkovat všem, kteří se spolupodíleli na této práci, a to především svému školiteli Prof. V. Válkovi, dále pak Prof. K. Bendovi, Prof. J. Vomelovi, prim. A. Trnkovi a v neposlední řadě za trpělivost celé své rodině.

2

OBSAH Předmluva…………………………………………………………………

2

1. Úvod……………………………………………………………………

8

1. 1. Embryogeneze tracheobronchiálního stromu………………..

9

1. 2. Anatomie průdušnice…………………………………………..

9

1. 3. Topografická anatomie…………………………………………

11

1. 3. 1. Topografie pars cervicalis tracheae…………………

11

1. 3. 2. Topografie pars thoracica tracheae………………….

13

1. 4. Fyziologie………………………………………………………..

14

1. 4. 1. Struktura ………………………………………………

15

1. 4. 1. 1. Vazivově-svalová tkáň…………………..

16

1. 4. 1. 2. Podslizniční tkáně………………………..

16

1. 4. 1. 3. Nervová regulace…………………………

17

1. 4. 1. 4. Epitel……………………………………….

17

1. 4. 1. 5. Tracheobronchiální tekutiny…………….

17

1. 4. 2. Tracheobronchiální clearence………………………..

17

1. 4. 3. Aerodynamický model…………………………………

18

1. 4. 4. Klimatizační funkce …………………………………..

19

1. 4. 5. Patofyziologie tracheostomie ………………………..

19

5. Stenózy průdušnice, rozdělení, etiologie, patofyziologie…………

20

5. 1. Vrozené stenózy………………………………………………….

20

1. 5. 2. Získané, benigní stenózy průdušnice – rozdělení….

20

1. 5. 2. 1. Postintubační a posttracheostomické stenózy……………………………………..

22

1. 5. 2. 2. Onemocnění s vyšším rizikem komplikací při dlouhodobé intubaci…………………..

26

1. 5. 2. 3. Tracheomalácie…………………………….

27

1. 5. 2. 4. Idiopatická subglotická stenóza

27

1. 5. 3. Nádorová stenóza……………………………………...

28

3

1. 5. 3. 1. Primární nádory průdušnice………………

28

1. 5. 3. 2. Sekundární nádory průdušnice……………

29

1. 6. Příznaky……………………………………………………………

30

1. 7. Vyšetření…………………………………………………………..

31

1. 7. 1. Anamnéza………………………………………………..

31

1. 7. 2. Fyzikální vyšetření …………………………………….

32

1. 7. 3. Zobrazovací metody……………………………………

32

1. 7. 3. 1. Klasické RTG metody ……………………

33

1. 7. 3. 2. Výpočetní tomografie ( CT )……………..

34

1. 7. 3. 3. Magnetická rezonance ( MR )…………..

37

1. 7. 3. 4. Ultrasonografie…………………………….

37

1. 7. 4. Endoskopické vyšetření průdušnice………………….

37

1. 7. 4. 1. Přímá laryngoskopie……………………..

37

1. 7. 4. 2. Bronchoskopie……………………………..

38

1. 7. 5. Funkční vyšetření dýchacích cest…………………….

40

1. 7. 6. Histopatologické vyšetření……………………………

40

1. 7. 7. Ostatní vyšetření……………………………………….

41

1. 8. Terapie tracheální stenózy………………………………………

41

1. 8. 1. Přehled terapeutických možností …………………….

42

1. 8. 2. Dilatační léčba, metodika a technika ………………..

43

1. 8. 3. Laserová technika,metodika…………………………..

44

1. 8. 4. Stenty, přehled, metodika, technika………………….

45

1. 8. 4. 1. Historie stentů………………………………

47

1. 7. 4. 2. Silikonové (plastové) stenty………………

48

1. 8. 4. 3. Kovové stenty………………………………

55

1. 8. 4. 4. Přehled stentů ……………………………...

63

1. 8. 4. 5. Vlastnosti stentů……………………………

66

1. 8. 4. 6. Vývojové trendy……………………………

67

1. 8. 5. Chirurgie průdušnice, přehled, metodika, technika..

67

1. 8. 5. 1. Význam chirurgie průdušnice……………

68

4

1. 8. 5. 2. Načasování zákroku……………………….

69

1. 8. 5. 3. Resekce průdušnice s anastomózou „End-to-End“………………………………..

72

1. 8. 5. 4. Kontraindikace chirurgie průdušnice…..

72

1. 8. 5. 5. Komplikace ………………………………..

74

1. 8. 6. Méně časté metody léčby……………………………..

74

1. 9. Anestezie………………………………………………………….

74

2. Účel a cíl práce ………………………………………………………..

77

3. Materiál a metodika……………………………………………………

78

3. 1. Soubor…………………………………………………………….

78

3. 1. 1. Soubor pacientů léčených zavedením stentu………..

94

3. 1. 1. 1. Základní onemocnění………………………

94

3. 1. 1. 2. Komplikující onemocnění……………….

94

3. 1. 1. 3. Charakter stenózy……………………….…

95

3. 1. 1. 4. Příčina stenózy…………………………….

95

3. 1. 1. 5. Indikace zavedení stentu………………….

95

3. 1. 1. 6. Terapie……………………………………..

95

3. 1. 1. 7. Uložení stenózy……………………………

95

3. 1. 1. 8. Délka stenózy…………………………… ..

96

3. 1. 1. 9. Průměr stenózy…………………………….

96

3. 1. 1. 10. Klasifikace dle Cottona………………….

96

3. 1. 1. 11. Stenóza do 10% normálního průsvitu průdušnice………………………………...

96

3. 1. 1. 12. Dekanylace……………………………….

96

3. 1. 1. 13. Stupeň dušnosti…………………………..

97

3. 1. 1. 13. Délka zavedení……………………………

97

3. 1. 1. 14. Komplikace……………………………….

97

3. 1. 2. Soubor pacientů léčených resekcí průdušnice anastomózou „end to end“…………………………….

99

3. 1. 2. 1. Základní onemocnění …………………….

99

5

3. 1. 2. 2. Komplikující onemocnění……………….

99

3. 1. 2. 3. Charakter stenózy ……………………….

100

3. 1. 2. 4. Příčina stenózy ………………………….

100

3. 1. 2. 5. Terapie ……………………………………

100

3. 1. 2. 6. Uložení stenózy…………………………..

100

3. 1. 2. 7. Délka stenózy…………………………….

100

3. 1. 2. 8. Průměr stenózy…………………………… 100 3. 1. 2. 9. Klasifikace dle Cottona…………………. 100 3. 1. 2. 10. Stenóza do 10% normálního průsvitu průdušnice ………………………………. 101 3. 1. 2. 11. Dekanylace………………………………. 101 3. 1. 2. 12. Stupeň dušnosti…………………………. 101 3. 1. 2. 13. Délka od operace ………………………. 101 3. 1. 2. 14. Komplikace ……………………………..

101

3. 1. 3. Soubor pacientů s jinou léčbou……………………… 102 3. 1. 3. 1. Pacienti s benigní stenózou průdušnice.. 102 3. 1. 3. 2. Pacienti s nádorovou stenózou…………. 103 3. 1. 3. 3. Komplikace.….…………………………… 103 3. 1. 4. Srovnání mediánu šířky (mm)stenózy před a po léčbě u souboru pacientů po zavedení stentu a po resekci průdušnice……………………………………………… 104 3. 1. 5. Porovnání úspěšnosti léčby dle počtu procent dekanylovaných pacientů…………………………….. 105 3. 1. 6. Hodnocení dle Cottona před léčbou…………………

106

3. 1. 7. Hodnocení dle Cottona po léčbě……………………

107

3. 1. 8. Hodnocení dle Courauda a Grilla……………………

108

3. 1. 9. Stupeň dušnosti po léčbě……………………………..

109

3. 1. 10. Statistické testy……………………………………..

111

4. Diskuse…………………………………………………………………. 114 4. 1. Diskuse – stenty………………………………………………… 114

6

4. 1. 1. Počet pacientů v souboru, věk, pohlaví…………….

114

4. 1. 1. 1.Velikost souboru………………………….. 114 4. 1. 1. 2. Věkové rozložení a pohlaví……………..

115

4. 1. 1. 3. Základní a komplikující dg……………… 115 4. 1. 1. 4. Příčina a charakter stenózy……………… 115 4. 1. 1. 5. Uložení stenózy…………………………... 116 4. 1. 1. 6. Velikost stenózy před a po zákroku, klasifikace stenóz a léčby……………….

116

4. 1. 1. 7. Délka zavedení stentu……………………

117

4. 1. 1. 8. Komplikace - silikonové stenty………… 117 4. 1. 1. 9. Komplikace - kovové stenty…………….

118

4. 2. Diskuse – chirurgie průdušnice……………………………….

120

4. 2. 1. Grillo - klasifikace …………………………… …….. 121 4. 2. 2. Couraud – klasifikace………………………… …….. 121 4. 2. 3. Gavilán – klasifikace…………………………………. 121 4. 2. 4. Rea – klasifikace………………………………………

121

4. 2. 5. Cotton - klasifikace………………………………….. 122 4. 2. 6. McCaffrey - klasifikace………………………… ….. 122 5. Závěr……………………………………………………………………

7

124

1. ÚVOD Zúžení průdušnice je onemocnění, se kterým se v běžné lékařské praxi setkáváme relativně málo často, a tak příčina dechových obtíží při zběžném vyšetření v ambulanci praktického lékaře může zůstat neodhalena, dýchání totiž může být poslechově jen zostřené a rentgenové vyšetření plic je přitom normální. Takový pacient může být dlouhodobě léčen pro astmatické obtíže, než se přijde na organickou příčinu jeho onemocnění, proto se nelze v takovýchto případech spoléhat jen na poslechový nález a rentgenové vyšetření, ale je nutno zavčas indikovat provedení bronchoskopie, která má pro diagnostiku tohoto onemocnění zásadní význam. Subakutní

nebo chronické zúžení průdušnice vede ke zvýšení plicní

rezistence se současným celkovým snížením ventilace, dechová práce se zvyšuje a roste výdej energie, k tomu se narušuje systém mukociliárního transportu pro přítomnost intraluminární překážky a dochází ke snížení sekreční clearence. U jinak zdravých osob může takovéto onemocnění trvat měsíce až roky, ale u pacientů, kteří jsou kompromitování některým konkomitantním onemocněním, může i lehká alterace homeostázy způsobit signifikatní dekompenzaci celkového stavu. Účel v léčbě stenotických onemocnění dolních cest dýchacích je zajistit jejich stálou průchodnost

a tak dosáhnout trvalého zlepšení vzduš-

ného proudění. K řešení tohoto problému se nabízí celá řada různých technik, patří sem mimo jiné především otevřené chirurgické metody, dilatace, laser-terapie a stentování. Vzhledem k pestré škále terapeutických možností je léčba tracheální stenózy výzvou současně pro několik oborů zároveň, patří k nim především chirurgie, pneumologie, radiologie a ORL.

8

1. 1. Embryogeneze tracheobronchiálního stromu Základ pro velké dýchací cesty vzniká již ve 3. týdnu embryonálního od konce 2. měsíce lze již rozpoznat tracheální chrupavky, koncem 5. měsíce embryonálního života jsou již formovány všechny základní elementy

dýchací trubice a v 6. měsíci pozorujeme zárodky řasinkového

epitelu. V dalších měsících intrauterinního života pak nastupuje poměrně zdlouhavá diferenciace dýchacích cest a plicní tkáně (103).

1. 2. Anatomie průdušnice Průdušnice je nepárový trubicovitý orgán, který jako součást dýchacích cest, spojuje hrtan s oběma průduškami, začíná pod chrupavkou prstenčitou a obvykle se dělí na levý a pravý hlavní bronchus v úrovni sternálního úhlu. Skeletotopicky se začátek promítá do úrovně těla C6 a bifurkace leží v úrovni Th4-Th5, tzn. přibližně ve výši připojení 2. žebra ke sternu. Na příčném řezu má trachea obvykle elipsovitý tvar, s delším příčným rozměrem, méně časté jsou průřezy ve tvaru písmene U, s oploštěním zadní stěny, nebo mají okrouhlý průsvit. Skelet průdušnice je tvořen 15 20 hyalinními chrupavkami zahnutými do tvaru C, nazývanými tracheální prstence, cartilagines tracheales, otevřenými dorzálním směrem, paries membranaceus, kde jsou vyplněny vazivově pojivovou tkání a snopci hladké svaloviny orientovanými transverzálně, m. trachealis. První chrupavka je nejširší a je spojena s chrupavkou prstenčitou pomocí lig. cricotracheale, prstence jsou navzájem spojené soustavou úzkých vazů, ligamenta anularia, trachealia. Většina prstenců má nepravidelnou šířku (2-4mm) a tloušťku asi 1 mm, jejich konce mohou být

9

rozdvojené, a naopak u prvních tří chrupavek mohou srůstat. Poslední chrupavka má tvar trojúhelníku jehož kaudálně směřující vrchol napomáhá tvořit hranu odstupu obou hlavních průdušek, carina tracheae. S postupem věku tracheální chrupavky v různém rozsahu kalcifikují, u mladých jedinců jsou proto elastičtější a lépe odolávají tupému násilí, než je tomu ve vyšším věku. Cizí tělesa a tumory jícnu se mohou manifestovat dýchacími obtížemi pro kompresi zadní stěny průdušnice, což se může projevit zejména u dětí. Žádný z tracheálních prstenců netvoří uzavřený kruh. Jediný uzavřený prstenec je chrupavka prstenčitá, což má svůj význam ve spojení se vznikem subglotické stenózy u dlouhodobé endotracheální intubace. V tomto místě též dochází ke kritickému zúžení při laryngotracheitidě, především u dětí. Lumen průdušnice je vystláno sliznicí s tenkou lamina propria, řasinkami a vrstevnatým cylindrickým epitelem. Mezi cylindrické buňky jsou vmezeřené pohárkové mucinózní buňky a ojedinělé subepiteliální drobné žlázky ústící na povrch sliznice. Lamina propria

obsahuje rozptýlené

lymfoidní elementy. Bifurkace průdušnice je obvykle uložena v úrovni sternálního úhlu a vytváří dva hlavní, neboli primární

bronchy. Dělení průdušnice není

symetrické, protože pravý bronchus je obvykle kratší a silnější než levý. Rozdíl v délce je částečně daný tím, že průdušnice se ještě před bifurkací stáčí na pravou stranu hrudní páteře. Adventicie je tvořena řídkým kolagenním vazivem, které tracheu spojuje se všemi okolními orgány, ale současně umožňuje její značnou pohyblivost při dýchacích a polykacích pohybech a při všech pohybech hlavy a krku. Cévy trachey: arteriální zásobení pars cervicalis tracheae zajišťují rr. tracheales

z a. thyreoidea inf., hrudní část zásobují rr. bronchiales

hrudní aorty ,vény většinou odtékají do vv. thyreoideae inf. Nebo do v.

10

brachiocephalica sin., resp. do vv. oesophageae u pars thoracica. Všechny cévy přistupují k průdušnici z laterální strany a obvykle se přitom větví na přední větve tracheální a zadní větve ezofageální. Mízní cévy ústí do nodi lymphatici paratracheales et tracheobronchiales superiores , které patří do jim nadřazeného systému nodi lymphatici mediastinales posteriores , z nichž je míza odváděna buď přímo do ductus thoracicus , nebo do ductus bronchomediastinalis dexter et sinister. Nervové zásobení trachey zajišťuje parasympatikus a to vlákna přímo z jeho kmene, a jednak nn. laryngeales recurrentes, sympatická vlákna se z ganglion stellatum dostávají k průdušnici podél

výše uvedených

arteriálních větví ( 50 ).

1. 3. Topografická anatomie Trachea se makroskopicky dělí na část krční, pars cervicalis

a část

hrudní, pars thoracica.

1. 3. 1. Topografie pars cervicalis tracheae Krční úsek průdušnice je asi 5 cm dlouhý a je uložen v dolní přední části krku, v trigonum musculare-omotracheale. Tato krajina je vymezena nahoře jazylkou, po stranách horními bříšky m. omohyoideus a dolními předními okraji mm.sternocleidomastoidei, dolní ohraničení krajiny představuje incisura jugularis sterni. Hlavním obsahem krajiny jsou hrtan, průdušnice, štítná žláza, příštitná tělíska, kaudální část hltanu a krční část jícnu. Všechny tyto orgány jsou uloženy v prostoru zvaném, spatium viscerale , po jeho obou stranách

probíhají hlavní součásti

nervově-cévního krčního svazku v spatium paraviscerale. Z povrchu

do

hloubky

je

krajina

členěna

následovně:

V podkoží se nacházejí po stranách mediální snopce m. platysma,

11

mediálněji pak větve v. jugularis anterior, jejíž kmen se skrze povrchový list krční fascie zanořuje do hloubky v různých místech krajiny. Povrchový list krční fascie, lamina superficialis fasciae cervicalis, kryje z obou stran m. sternocleidomastoideus a dole srůstá se sternem a s klíční kostí. Zcela souvisle odděluje podkoží od hlubších vrstev krajiny. Vrstva infrahyoidních svalů, m. sternohyoideus , m. sternothyreoideus a m. thyrohyoideus, je zpředu i zezadu zavzata do středního listu krční fascie, lamina praetrachealis fascie cervicalis. Tyto svaly i fascie téměř úplně zpředu zakrývají larynx, tracheu i štítnou žlázu. V dolní části krajiny se od sebe povrchový a střední list krční fascie vzdalují a ve vzniklém prostoru, spatium suprasternale, probíhá napříč cévní spojka mezi kmeny vv. jugulares anteriores – arcus venosus juguli. Ve spatium viscerale leží

nejpovrchověji štítná žláza. Její istmus je

zpravidla uložen v rozsahu 2. až 4. tracheální chrupavky. V 50 až 80 % bývá vyvinut lobus pyramidalis, zasahující různě vysoko před hrtan . Oba laloky štítné žlázy kryjí boční plochu horní části průdušnice, pars cervicalis tracheae . Z dolního obvodu štítné žlázy sbíhají kaudálně četné žilní větve, vytvářející plexus thyreoideus impar, jehož konečné větve ústí

do v .brachiocephalica sinistra. Mezi jeho větvemi mohou

být na přední ploše trachey uloženy drobné pretracheální uzliny. Trachea společně s jícnem sleduje lordotické prohnutí krční páteře, a je proto v dolní části krajiny zanořena asi 5 cm dorzálně od horního okraje sterna. V řídkém pretracheálním vazivu suprasternálního prostoru může probíhat variabilní a.thyreoidea ima, konstatně jsou zde uloženy pretracheální lymfatické uzliny a u malých dětí i horní okraj brzlíku. Na zadní stěnu trachey v celém rozsahu naléhá jícen svojí přední plochou, v bočních štěrbinách mezi oběma orgány probíhají vzhůru nn. laryngeales recurrentes dx. et sin.

12

V paraviscerálním prostoru má na obou stranách k bokům průdušnice nejtěsnější

vztah a. carotis communis, zavzatá spolu s v. jugularis

interna a n. vagus do vazivového obalu vagina carotica.

1. 3. 2. Topografie pars thoracica tracheae Trachea vstupuje do hrudníku v místě apertura thoracis superior a je v něm uložena na rozhraní předního horního a zadního mediastina. Frontální rovina probíhající tracheou a oběma hlavními průduškami, představuje současně hranici mezi horním předním a zadním mediastinem. V předním horním mediastinu leží v pořadí zpředu dozadu následující struktury a orgány ve čtyřech typických vrstvách: Thymus

–

v dospělosti

redukovaný

a

obklopený

tukovou

tkání

za manubrium sterni, corpus adiposum thymi. Vrstva žil – obsahující kmen vena cava superior a vena brachiocephalica dextra et sinistra s jejími přítoky v. azygos, v. thoracica interna,

vv.

thyreoideae

inferiores,

vv. pericardiacophrenicae,

vv.

mediastinales, vv. thymicae. V této vrstvě také sbíhá kaudálně n. phrenicus, nahoře na obou stranách před vv. brachiocephalicae,

kaudálněji

vpravo před kmenem v. cava superior. Vrstva tepen – obsahuje vzestupnou aortu, její oblouk a jeho hlavní větve, tj. vpravo truncus brachiocephalicus a vlevo a. carotis communis sin. a a. subclavia sin. Od trachey a obou bronchi principales sbíhá k zadní ploše perikardu vazivová přepážka membrana bronchopericardiaca . Do této vrstvy je třeba také přičlenit n. laryngicus recurrens, který vlevo obtáčí zespodu oblouk aorty, vpravo je vysunutý podstatně výše, pod a. subclavia l.dx. Z tohoto anatomického uspořádání také vyplývají základní topografické vztahy hrudního oddílu průdušnice:

13

Těsný vztah k thymu, v dospělosti ke corpus adiposum thymi, směrem vpřed. Úzký vztah k pravé pleurální dutině. Vztah v. azygos k dolnímu pravému boku průdušnice,tato žíla obíhá zezadu shora pravý plicní hilus a je uložena pod pravou mediastinální pleurou. Vztah arcus aortae k dolnímu levému boku trachey –aortální oblouk přebíhá přes bronchus principalis sinister. Mediální plocha vrcholu oblouku se přitom dostává do těsného kontaktu s levým bokem průdušnice. Truncus brachiocephalicus od svého odstupu z arcus aortae probíhá vzhůru tak, že nejdříve zpředu kříží přední plochu dolní třetiny trachey a výše se klade na její pravý bok. Vztah levého n. laryngealis recurrens k levému boku trachey, tento nerv odstupuje z n.vagus sin. na přední ploše aortálního oblouku, podbíhá jej zevně od ligamentum arteriosum

a přimyká se k boku trachey,

podél níž vybíhá vzhůru stejně jako n. laryngeus recurrens dx. Těsný vztah průdušnice a jícnu v celém jejich společném průběhu. Vztah kmene pravého n.vagus k průdušnici v horní části mediastina, n.vagus přebíhá zpředu a.subclavia dx., pod níž se stáčí dorzálně a sestupuje podél pravého boku trachey dorzokaudálně k jícnu ( 132 ).

1. 4. Fyziologie Hrtan a průdušnice patří anatomicky k dolním cestám dýchacím, ale z fyziologického hlediska

hranici mezi dolními a horními dýchacími

cestami tvoří rima glottidis. Trachea není jen trubicí spojující hrtan s plícemi, ale její tvar a funkce má značný fyziologický a klinický význam. Zvláště důležitá je oblast horního úponu ke skeletu hrtanu ve

14

výši 6. krčního obratle a dolního úponu k hlavním bronchům v místě bifurkace ve výši 4. hrudního obratle. K základním vlastnostem průdušnice patří její ohebnost, což je důležité při změně hloubky dýchání, při polykání a mluvení. Protože obě dvě zakončení průdušnice jsou téměř stále v pohybu, musí být stěna trachey elastická a přitom pevná, aby byl zachován stále dostatečný vnitřní průsvit i při extrémních ventilačních nárocích.

1. 4. 1. Struktura Průdušnice obsahuje vazivově svalovou trubici krytou respiračním epitelem a vyztuženou asi 20 hyalinními chrupavkami, který mají nesprávný název prstence. Z funkčních důvodů je důležité jejich otevření směrem dorzálním a mají tak tvar vlastně průdušnicových oblouků. V dospělosti má průdušnice délku asi 100-120 mm s variabilitou u žen 13 až 16 mm a u mužů 16 až 20 mm. Šířka je v sagitální rovině asi o jednu čtvrtinu delší nežli v transverzální. V dospělosti je vnitřní průměr 15 mm a více, může dojít k redukci až na 8-10 mm přičemž při normální činnosti bude dýchání dostatečné. Průsvit a zejména délka průdušnice závisí na pohybech hlavy, krku, hrtanu a bránice. Změna průsvitu a délky tak závisí na jednotlivých fázích dýchání a polykání. V průběhu rychlého a hlubokého nádechu, nebo při inspiračním stridoru, se hrudní část průdušnice rozšiřuje a krční část zužuje, silový výdech přináší opačné výsledky.Toto je zřejmě zapříčiněno rozdílnými tlaky existujícími vně průdušnice v jejím horním a dolním úseku. V průběhu dechové tísně, zejména u dětí, u kterých je trachea méně rigidní než u dospělých a průsvit je menší, sklon ke kolapsu průdušnice může znamenat vážné klinické problémy. Vnitřní průměr průdušnice se může redukovat

15

až na jednu dese-

tinu původního rozměru, což je dáno laterální kompresí

a invaginací

nestabilní pars membranacea průdušnice do lumina. 1. 4. 1. 1. Vazivově-svalová tkáň Ve

stavbě

ventrolaterální

části

průdušnice

prstence,které jsou navzájem spojeny

dominují

chrupavčité

vazivem a malým množstvím

hladké svaloviny, kterou někdy nazýváme jako tracheální sval, který má dvě vrstvy, vnitřní cirkulární a zevní longitudinální. Tato stavba je podobná jako u stěny jícnu, ale funkci konstriktoru plní jen málo, zúžení tracheálního lumina je kombinací konstrikce a elongace průdušnice (Penn, 1989). Narozdíl od jícnu není svalovina průdušnice schopna vytvořit pomalou peristaltickou, propulzní kontrakci, reaguje spíše systémem pravidla

ano-ne (Hakansson a Toremalm, 1968). V průběhu

rozšiřování průdušnice plní elasticita zkomprimované chrupavky pasivní dilatační roli. Pars membranacea průdušnice je výlučně stavby fibromuskulární, svalová vlákna jsou orientována většinou transverzálně a upínají se na vnitřní perichondrium volných konců chrupavek a mají částečnou schopnost chovat se jako konstriktor (Hakansson,1976). 1. 4. 1. 2. Podslizniční tkáně Obsahují malé množství svalové tkáně, nejspíše sloužící k vyprazdňování tubuloacinárních žlázek, nebo ovlivňující sekreci pohárkových buněk, dále obsahují cévy, lymfatickou tkáň a nervová zakončení. Submukóza má jinou stavbu v oblasti pars membranacea, kde je silnější a řidší. Rozdíly v cévním zásobení byly prokázány v experimentu (Nordin, Lindholm, 1977), jehož výsledky mají velký klinický význam s ohledem na riziko poškození sliznice vlivem excesivního tlaku manžety tracheální nebo tracheotomické kanyly. Kontrakce

svaloviny v místě

pars membranacea podmíní vznik longitudinální řasy, což umožní rychlejší transport sekretů, než je tomu v oblasti přední a laterálních stěn.

16

1. 4. 1. 3. Nervová regulace Bazální inervace je parasympatického původu z vagu, sympatická z truncus sympaticus. 1. 4. 1. 4. Epitel Trachea je vystlána víceřadým řasinkovým cylindrickým epitelem spočívajícím na elastické lamina propria. Převažují cylindrické buňky a místy se vmezeřují pohárkové buňky. Epitel obsahuje další vrstvy nediferencovaných buněk, které se postupně vyvíjejí v pohárkové nebo řasinkové buňky. Cilia mají délku asi 0,5 mikrometru a jedna buňka jich má asi 200. Řasinky mají svůj vlastní vnitřní autoregulační řídící mechanismus i vlastní rezervu ATP a jsou schopny pohybovat se in vitro za příslušné vlhkosti až 48 hodin. 1. 4. 1. 5. Tracheobronchiální tekutiny Sekret má původ v podslizničních žlázkách, pohárkových buňkách a v pasivní transudaci. Sekret tvoří periciliární tekutinu, vrstvu ve které cilia provozují svou mechanickou funkci a mucinozní vrstvu, která tvoří tenký film na vrcholcích řasinek. Chemické složení: voda, elektrolyty, glykoproteiny, imunoglobuliny, enzymy, antienzymy, buněčné produkty a mediátory. Mukociliární transport probíhá ve vlnách, jejichž frekvence je asi 20 až 25 za sekundu.

1. 4. 2. Tracheobronchiální clearence Je dobře známo, že existuje určitá diskrepance mezi lokální mukociliární aktivitou a velikostí transportu hlenu. Proctor s Andersenem (1982) objevili, že normální hodnota u zdravého jedince v nose je 3-24 mm a takové rozdíly v rychlosti byly nalezeny i v průdušnici, což může být výsledek jednak nonlineárního transportu, měnícího se směru proudě-

17

ní vzduchu, dýchacími pohyby stěny průdušnice a snad i působením gravitace. Částečky uložené v hlenu bývají občas pozorovány jak cirkulují podle zcela nepravidelného modelu, a tak je těžké přesně určit rychlost transportu. Instrumentační trauma a lokální anestezie jsou rušící faktory, což bylo pozorováno v humánních studiích in vivo. V patologických podmínkách jako je zánět, inhalace škodlivin, celkové onemocnění, dochází ke změně kvality periciliární tekutiny a hlenu, (Seybold, 1990) a tím dochází k poruše drenáží a ochrané funkce sliznice. V extremním modelu na jedné straně je nadbytek periciliární tekutiny, tak že

konce řasinek nejsou v kontaktu s vysoko uloženou vrstvou

hlenu a tím nedochází k jejímu transportu, nebo naopak je periciliární tekutiny nedostatek, při nadbytku hlenu, který tak zalije řasinky a znemožní jejich pohyb. Kompozice tracheobronchiální tekutiny je důležitá nejen pro mukociliární clearence , ale i pro obranné mechanizmy organizmu, jako je imunologická, proteolytická a fagocytární aktivita, z tohoto pohledu existuje rozdíl mezi hlenem produkovaným pohárkovými buňkami a hlenem z podslizničních žlázek (Sherman,1981).

1. 4. 3. Aerodynamický model Rima glottidis představuje nejužší a přitom nejvariabilnější prostor dýchacích cest. Vzduchové proudění se mění při nádechu nebo výdechu, a to zejména v subglotickém prostoru, přičemž záleží na míře otevření glotis. V subglotis je proudění vzduchu turbulentní, distálním směrem postupně začíná převažovat proudění laminární. Při forsírované expiraci, a současně zavřeném hrtanu, výška tlaku dosahuje asi 200 cm H 2 O. Při kašli má centrální dechový proud v průdušnici rychlost asi 250 km/hod,

18

což má efekt sací pumpy, při kterém dochází k evakuaci

adherujícího

sekretu na stěně průdušnice a z nižších partií dýchacích cest.

1. 4. 4. Klimatizační funkce Jedna ze základních funkcí horních cest dýchacích je ohřívání a zvlhčování vdechovaného vzduchu. Většina z toho se děje v dutině nosní, ale při nazální obstrukci nebo například při námaze se na této činnosti spoluúčastní i průdušnice. Vysušení či kolonizaci a adhezi bakterií a dalších škodlivin je více vystaven subglotický prostor, vzhledem k tomu, že zde je proudění vzduchu převážně turbulentní, což má zřejmě význam u pseudocrupu a dalších onemocnění lokalizovaných v subglotis.

1. 4. 5. Patofyziologie tracheostomie Dýchání tracheostomatem s vyřazením horních cest dýchacích má neblahý vliv na sliznici průdušnice. Tracheotomie redukuje mrtvý dýchací prostor asi o 50 %, to znamená ze 150 ccm na 75 ccm u dospělého jedince. Toto zmenšení samo o sobě je indikací k provedení tracheotomie u pacienta s určitým stupněm dechové insuficience. Tracheotomie způsobuje oslabení přední tracheální stěny v rozsahu 3-4 prstenců, což může vyústit v pooperační tracheomalácii a stenózu. Zvlhčování vzduchu přes tracheostoma je nedostatečné a vede k destrukci epitelu především v místě konce kanyly. V proximální části průdušnice, platí i u pacientů po laryngektomii, se mění epitel z víceřadého na vrstevnatý bez řasinek a s minimálním množstvím žlázek. Dochází k akumulaci sekretu,tvorbě krust a tak možnosti vzniku lokálního infektu. Tyto problémy jsou především u pacientů těsně po tracheotomii, později dochází k určitému stupni adaptace. Různá profylaktická opat-

19

ření mají různou účinnost, závisející i na individualitě pacienta a zatím neexistuje plnohodnotná náhrada za vyřazenou funkci horních cest dýchacích (51).

1. 5. Stenózy průdušnice, rozdělení, etiologie, patofyziologie

1. 5. 1. Vrozené stenózy Jsou často sdruženy s jinými anomáliemi ve vývoji. Nejzávažnějšími stavy je ageneze či atrézie průdušnice, které vedou ke smrti novorozence. Podle stupně závažnosti se může zúžení průdušnice projevit hned po narození dušností a inspiračním stridorem. Může se jednat o hypoplazii celé průdušnice, nebo o stenózu s krátkým či dlouhým úsekem. Stenózy mohou být někdy sdruženy s anomálním odstupem horního lobárního bronchu přímo z trachey. Při agenezi plíce je vyvinut jen jednostranný bronchus. Anomální odstup levé plicní stěny (sling), může způsobit stenózu dolního konce průdušnice (170). Vrozená stenóza průdušnice má historicky špatnou prognózu s mortalitou asi 50% (22). 1. 5. 2. Získané, benigní stenózy průdušnice – rozdělení Získané stenózy jsou nádorové nebo nenádorové. Převažují nenádorové stenózy, které tvoří asi 80-90 % všech stenóz. Termínem benigní stenóza se ale v literatuře nejčastěji rozumí zúžení nenádorové, anebo nenádorová zúžení dohromady s benigními nádory průdušnice. Naprostá většina všech benigních stenóz jsou stenózy postintubační nebo posttracheotomické.

20

Příčiny vzniku :

Trauma - zevní - uzavřené - penetrující stěnu průdušnice - tracheotomie - vnitřní - prolongovaná endotracheální intubace - po tracheotomii - po chirurgickém výkonu - po aktinoterapii - endotracheální popálení - endotracheální poleptání Chronické zánětlivé onemocnění

bakteriální: záškrt, syfilis, mykóza,

tuberkulóza, lepra, sarkoidóza, sklerom. Zevní útlak, struma. Kolagenózy, Wegenerova granulomatóza, polychondritis recidivans. Idiopatické. Funkční, dyskinézy.

Klasifikace stenóz: A/ akutní stenóza ( postintubační ) slizniční ulcerace granulační tkáň posttraumatická - hematom lacerace fraktura prstence

21

B/ chronická stenóza jizevnatě membranozní kolaps přední stěny tracheomalatické ložisko kompletní stenóza C/ rozdělení dle výše uložení subglotické (laryngotracheální stenózy) v krční části průdušnice v hrudní části průdušnice v oblasti kariny

Klasifikace stadia laryngotracheálních stenóz : (McCaffrey ,1992) Stadium I- do 1 cm v průdušnici nebo v subglotickém prostoru Stadium II- přes 1 cm v subglotis Stadium III- přes 1 cm v subglotis s šířením do průdušnice Stadium IV- šíření do glotis s fixací jedné nebo obou hlasivek

1. 5. 2. 1. Postintubační a posttracheostomické stenózy Nejčastější důvod vzniku tracheální

stenózy u dospělých je poranění

stěny průdušnice při endotracheální intubaci, tracheotomii, nebo při zevním poranění krku, z dalších příčin to může být zánět, nebo systémové autoimunitní onemocnění. U dětí potom vrozené zúžení a postintubační stenóza průdušnice. Tracheální stenóza je častá komplikace tracheotomie nebo dlouhodobé tracheální intubace a to ve více než 67% , přičemž koncentrická stenóza omezující lumen průdušnice přinejmenším o 20 % jejího průsvitu byla pozorována v 16% případů. U postintubační stenózy zpočátku dojde k ischemické nekróze sliznice v místě nafouklé manžety. Ulcerace se bakteriálně infikuje, vznikne peri-

22

chondritida

a chondritida, s následovnou

resorpcí chrupavky. Ve fázi

hojení dochází k submukózní fibrotizaci a jizevnaté kontrakci. Ke vzniku stenóz dýchacích cest mohou přispívat jak vlivy místní, tak celkové. Z místních faktorů je nejvýznamnějším patogenetickým mechanizmem vzniku postintubačních stenóz ischemie sliznice z nadměrného tlaku balónku. Bylo prokázáno,že nafouklá manžeta vyvíjí největší tlak na přední stěnu průdušnice v místě tracheálních prstenců (15). V současné době se pojem benigní tracheální stenóza užívá nejčastěji ve spojitosti s jizevnatým zúžením průdušnice vznikajícím jako následek endotracheální intubace nebo tracheostomie. Jizevnatá laryngotracheální stenóza je definována jako progresivní a permanentní zmenšování laryngotracheálního lumina s nahrazováním normálních tkání stěny novými tkáněmi, obvykle fibrózními (105). Nejčastěji popisovaným mechanizmem vzniku je snížení krevní perfuze ve sliznici průdušnice v místě kontaktu s nafouklým balónkem, kde obvyklý tlak v kapilárním řečišti je asi 25 mmHg, tzn. pokud tlak v balonku přesáhne tuto hodnotu může dojít k nedokrvení příslušného úseku sliznice, stejně tak dochází i k zhoršení výživy chrupavky, která je zajištěna jen imbibicí a perfůzí z perichondria.

Postupně

dochází

k prohlubování

ischemie

sliznice,

vzniku nekrotického zánětu a ulceracím sliznice a bakteriální superinfekci s následným vznikem perichondritidy a chondritidy. V této fázi jsou změny stále ještě reverzibilní, k ireverzibilním pochodům dochází v okamžiku vzniku nekrotizující chondritidy s následovnou lýzou a postupnou rezorpcí chrupavky. Vytvoří se

tracheomalatické ložisko,

dále zřejmě za spolupůsobení faktoru XIII, který aktivuje povrchový protein fibroblastů

a stimuluje jejich proliferaci a syntézu kolagenu,

dochází k tvorbě nespecifické granulační tkáně (78), takto vznikne fibroticko- jizevnatá kontrakce. Odumřelá chrupavka se může chovat jako cizí těleso a dráždit okolní tkáně k tvorbě granulační tkáně a kolagenu. Tyto změny se odehrávají postupně a prakticky při každé

23

intubaci dochází k určitému stupni poškození sliznice. Dle Mettera 1.a 2. den dochází k zánětlivým změnám ve všech vrstvách sliznice, 5. den se objevuje nekróza sliznice a obnažení chrupavčitých prstenců, tzv. skeletizace, 9. den spojená s tracheomalacií. 12. den je popisována počínající dlaždicobuněčná metaplazie a 14.den nastupuje tvorba nespecifické granulační tkáně (50). Dle dalších autorů (186) se příznaky tlakové nekrózy objevují na sliznici již několik hodin po intubaci a stupeň poškození souvisí s její délkou, současně ale udávají, že musí existovat další faktory, které zesilují mechanizmus traumatu tkáně, nebo naopak zmenšují odolnost sliznice k poranění. Diskrepanci mezi častým poraněním průdušnice a málo frekventní vyvinutou trachální stenózou značí vysoký stupeň spontánního orgánového hojení (186). Udržování tracheální integrity

a náprava normálních fyziologických

funkcí po poranění je komplexní. Mezi kritické momenty v tomto procesu patří ukládání provizorní extracelulární matrix, tkáňová remodelace a angiogeneze. Aby mohla být obnovena slizniční bariéra jsou tyto pochody koordinovány s epiteliální migrací a proliferací. Schopnost epiteliálních buněk dýchacích cest k migraci, proliferaci a obnově obnažených ploch velkých dýchacích cest po poranění je nízká (75). Z místních vlivů se tedy zdá být nejdůležitějším působení příliš velikého tlaku v balónku intubační rourky nebo tracheostomické kanyly, který by neměl rozhodně přesáhnout hladinu 25 mmHg. Druhou nejdůležitější sledovanou hodnotou je doba intubace. Za dlouhodobou intubaci je většinou považována doba přesahující u dospělých 1-2 dny, u dětí 4-5 dnů, nicméně jsou popsány případy vzniku stenozy i jen po několikahodinové intubaci, v našem souboru máme pacienta, který byl intubován jen 24 hodin. Z dalších místních vlivů, které se mohou podílet na vzniku stenozy je poranění distálního úseku průdušnice koncem tracheostomické kanyly, tzv. nízká hrotová stenóza. Nejčastější příčinou takovéto stenózy je příliš pevná fixace nadměrně dlouhé tracheostomické kanyly a přená-

24

šení pohybů pacienta na takto fixovanou kanylu. Z dalších místních příčin je působení kyselého prostředí v oblasti nad balónkem. Kyselý obsah žaludku může retinovat v oblasti nad manžetou, známé jsou tzv. tiché regurgitace žaludečního obsahu v horizontální poloze po dobu umělé plicní ventilace (170). Tlakem balonku tracheostomické kanyly může dojít též ke vzniku suborificiální stenózy, ale tyto případy jsou méně časté, častější je stenóza orificiální v místě stomatu, která jednak může vzniknout přímým poraněním průdušnice při výkonu, nebo sekundárně zborcením průsvitu při vytětí příliš velkého otvoru, nebo naopak vytětím příliš malého nebo žádného otvoru, kdy dochází tlakem kanyly ke kompresi a ischemizaci okolních prstenců (62, 79). Také příliš vysoko situovaná tracheostomie , při které je destruovaný první tracheální prstenec vede k iritaci oblouku prstenčité

chrupavky

kanylou

což

může

mít

za

následek

vznik

subglotické stenózy . Kromě místních příčin se na vzniku stenózy nemalou měrou podílejí příčiny celkové, jako je genetická dispozice, např.tendence k tvorbě keloidních jizev, oběhová onemocnění způsobující hypoperfůzi v tracheálním cévním řečišti, vliv základního onemocnění šokový stav,

imuno-

deficit, sepse, polymorbidní pacienti, systémová onemocnění jako je Wegenerova granulomatóza, sarkoidóza, polychondritis recidivans (50).

Diskuse k postintubačním stenózám K zavedení a všeobecnému uznání endotracheální intubace jako podpory dýchání u kriticky nemocných pacientů došlo koncem čtyřicátých let dvacátého století, v r. 1950 na základě epidemie poliomyelitidou ve Spojených státech byla masově použita mechanická ventilace, následkem dlouhodobé intubace u těchto pacientů došlo k těžkým laryngeálním poškozením a vzniku tracheálních stenóz v místě balónku.

25

Studie prokázaly, že tlak v balónku větší jak 30 mmHg omezuje slizniční kapilární perfůzi a vede k nekróze chrupavky, což vedlo k postupnému používání nízkotlakých velkoobjemových manžet. Přesto zavedení těchto kanyl nepřineslo z dlouhodobého hlediska snížení počtu tracheálních stenóz. K tomuto stavu přispívá i zvyšující se počet pacientů v kritickém stavu závislých na

ventilačním přístroji. Stauffer ve svém souboru 150

pacientů v kritickém stavu udává 11% výskytu TS,které zaujímaly 1050% průsvitu průdušnice (50).

Whited (186) ve své prospektivní studii na souboru 200 pacientů, u intubovaných do 6 dnů udává 2% tracheálních stenóz, u intubací přesahující 10 dnů 12% stenóz, kteří prodělali dlouhodobou endotracheální intubaci uvádí několik základních principů, dnes všeobecně rozšířených: 1. Intubace trvající 7 dnů i kratší dobu má malou, ale signifikantní incidenci vážných následků. 2. Pokud intubace trvá déle má být pacient převeden na tracheostomii. 3. Ponechat intubaci déle jak 10 dnů je neakcepovatelné. 4. Intubace mezi 7.-10. dnem je šedou zónou pro vznik stenotických následků a vyžaduje vysoce individualizovaný přístup.

Někteří autoři doporučují tracheoskopii po každé dlouhodobé intubaci (147). Přesto v r. 2002 po průzkumu pracovišť JIP (ICU) v severní Anglii monitoruje tlak v balónku tuby jen 13% pracovišť (150). Je kladen důraz na ošetřovatelskou péči jako prevenci vzniku tracheálních komplikací (115). 1. 5. 2. 2. Onemocnění s vyšším rizikem komplikací při dlouhodobé intubaci Myasthenia gravis

26

Pacienti vegetativně velmi labilní,často medikováni cholinergiky, inklinují k bradykardii a ke zvýšené bronchiální sekreci. Při umělé ventilaci snadno dosáhnou hypokapnických hodnot, tvoří totiž metabolismem malé množství oxidu uhličitého, často bývají kortikodependentní.

Kraniocerebrální traumata Jde o pacienty často s postkontuzním psychoorganickým syndromem, malnutricí, hemodynamickou labilitou s tendencí k hypotenzi .

Chronická obstrukční plicní nemoc Často s bronchiálním astmatem, často kortikodependentní,s možnou závislostí na domácím oxygenátoru, s rizikem dlouhodobého odpojování od ventilátoru.

ARDS (adult respiratory distress syndrome) Často po traumatu a sepsi, nutno počítat s dlouhodobou umělou ventilací po zákroku.

Transplantace plic Hojení je ovlivněno současným podáváním imunosupresiv. 1. 5. 2. 3. Tracheomalácie Jde o stav ztráty, nebo zmenšené pevnosti prstenců průdušnice. Může být vzácně vrozená, a to samostatná, ale častěji spojená s další vrozenou vadou jako atrezie jícnu nebo tracheoezofageální píštěl, nebo může vzniknout při systémových onemocněních jako je recidivující polychondritida nebo dyschondroplazie. Nejčastěji však vzniká působení excesivního tlaku balónku tracheální, nebo tracheostomické kanyly na stěnu průdušnice, vzácně jde o útlak zvenčí, který mohou způsobovat tumory, cévy, anomální tvar srdce, infekční ložisko (absces, cysty, struma). Vyskytuje se především v dětském věku.

27

1. 5. 2. 4. Idiopatická subglotická stenóza Není objasněno,zdali jde o vyhraněnou skupinu onemocnění, nebo zdali jde o rozdílná systémová onemocnění, která doposud nebyla poznána. V podstatě jde o dvě skupiny nemocných, téměř výlučně žen, z nichž jedna reaguje dobře na dilatace a laserterapii a u druhé dochází k tvorbě tuhé, jizevnaté tkáně a je nutno ji řešit resekcí a rekonstrukcí. Část etiologie se připisuje gastrezofageálnímu reflexu (5, 10, 28, 106).

1. 5. 3. Nádorová stenóza 1. 5. 3. 1. Primární nádory průdušnice Benigní Papilom - solitární, mnohočetný adenom fibrózní histiocytom leiomyom chondrom schwanom paragangliom

Semimaligní typický karcinoid pseudosarkom maligní fibrózní histiocytom

Maligní atypický karcinoid epidermoidní karcinom

28

adenoidně cystický karcinom(ACC,cylindrom dříve) adenokarcinom malobuněčný karcinom melanoblastom chondrosarkom leiomyosarkom mukoepidermoidní karcinom 1. 5. 3. 2. Sekundární nádory průdušnice Metastatické melanoblastom plicní karcinom lymfomy

Prorůstající z okolí karcinom laryngu, plicní karcinom karcinom jícnu karcinom štítné žlázy

Tumory průdušnice jsou vzácné. Benigní nádory se vyskytují především

u

dětských

pacientů,

jde

nejčastěji

o

papilomy,fibromy

a

hemangiomy (176). V dospělosti vedle benigních lézí se vyskytují karcinomy

s převahou

spinocelulární,

potom

adenoidně

cystické

a

karcinoidy. Karcinomy se vyskytují zřídka kdy před 30. rokem života, se střední dobou výskytu v 50,8. roce života. Dále jde o extraluminární malignity jako je zvětšení mízních uzlin v mediastinu u lymfomu či metastáz karcinomu, nebo při expanzi místního nádoru jak tomu může být u nádorů štítnice (3), nebo jícnu. Obstrukce průdušnice může být způsobena invazí nádoru do lumina, nebo kompresí stěny. Metastatický karcinom do průdušnice je vzácný, ale byly popsány raritní případy

29

u

karcinomu prsu, hypernefromu, melanomu a lymfomu (176). Dohromady s dyspnoí,

kašlem,

sípotem

a

stridorem

ve

studii

s 69

pacienty

s tracheálním tumorem se u 40 % nemocných objevila hemoptýza (11).

1. 6. Příznaky

Většina pacientů s postintubační stenózou má známky obstrukce horních cest dýchacích, zpočátku udávají zkrácení dechu při námaze. Později se vyvíjí zhoršení dechu i v klidu, současně se objevuje dráždivý kašel, sípot a stridor. Dráždění ke kašli svědčí o stagnaci sekretu v oblasti periferně od stenózy a o zánětlivé reakci. Pacient však nemůže zcela odkašlat, stále mu přetrvává pocit neúplného odkašlání a trvalého váznutí sekretu, jehož bronchiální rachot často slyší. Při rychlejším a namáhavějším dýchání slyší pacient již hvízdot-stridor, stenotické poslechové fenomény v hrdle a za horní polovinou hrudní kosti. Dýchání ho začne unavovat, je námahově dušný, zapojuje pomocné dýchací svaly. Postupně se tyto fenomény objeví i v klidu, kdy je inspirační stridor slyšitelný i distančně. Na dýchacích pohybech se viditelně podílejí pomocné dýchací svaly a únava je zřejmá z aktivace sympatiku na tachykardii, hypertenzi, pocení, psychomotorickém dyskomfortu až neklidu. V této době je nebezpečí akutní, protože dosud postupná progrese může náhle a pro pacienta nečekaně vyústit v dušení, které i odborný anesteziolog s vybavením zvládá obtížně a výsledek není zaručen. Někdy se objevují případy jednostranné nebo i oboustranné pneumonie. Cyanóza je velmi pozdní znamení. U každého pacienta, u kterého se vyvíjejí známky obstrukce horních cest dýchacích musí být pamatováno na organickou lézi průdušnice, zvláště pokud byl v nedávné minulosti intubován. V praxi mnoho těchto pacientů je diagnostikováno jako

30

asthma bronchiale, status asthmaticus, nebo jako chronická obstrukční choroba plicní, přestože mají v anamnéze nedávnou intubaci. Nespecifické symptomy jako je ponámahová dušnost, kašel, sípot, hrudní dyskomfort nebo stridor jsou typické příznaky pro obstrukci horních cest dýchacích, hrtanu a průdušnice. Bohužel již signifikantní zúžení dýchacích cest se vytvoří ještě před objevením prvních symptomů. Ponámahové

symptomy

se

objeví

pokud

je

průměr

průdušnice

redukovaný asi na 8 mm, zúžení asi na 5 mm vyústí v příznaky klidové dušnosti často provázené stridorem (63,176).

ASA – hodnocení, nemocní patří do skupiny rizikových a vysoce rizikových s ohodnocením ASA (American Society of Anesthesiologists) skupiny III-IV. Jestliže je výkon neodkladný a stav pacienta hrozivý,píše se většinou za určením skupiny E (Emergency). Vystihuje nejen časovou naléhavost, ale i skutečnost, že pacienta nebylo možno připravit do optimálního

předoperačního stavu. ASA

zařazení

(I-IV) je vyjádřením

rizika mortality do 7. pooperačního dne (63).

1. 7. Vyšetření Trachea je trubicový orgán uložený mimo dosah možného přímého zrakového vyšetření. Při základním ORL vyšetření lze nepřímou laryngoskopií přehlédnout subglotický prostor a v případě dobrých anatomických podmínek

zhodnotit přibližně asi horní třetinu průdušnice.

V současnosti se stále více ambulantních ORL pracovišť vybavuje tzv. flexibilními laryngoskopy, které jsou určeny k přehlédnutí hrtanu nebo nosohltanu, zejména při nevýhodných anatomických podmínkách, nebo

31

u hůře spolupracujících pacientů. Stejně tak jimi lze jednoduše přehlédnout i průdušnici a v diferenciální diagnóze dušnosti s jistotou vyloučit zúžení trachey. K základnímu vyšetření průdušnice se řadí především zobrazovací metody a endoskopická vyšetření.

1. 7. 1. Anamnéza U pacientů udávajících dušnost nebo stridor pátráme po základních údajích jako je délka trvání obtíží, kolísání obtíží, vztah k námaze apod. Nesmíme opomenout dotaz na případnou

endotracheální intubaci v ne-

dávné minulosti, úraz krku nebo hrudníku, vdechnutí nebo polknutí cizího tělesa, dále možného poleptání nebo popálení dýchacích či polykacích cest.

1. 7. 2. Fyzikální vyšetření Při auskultačním vyšetření je při menším omezení proudění slyšet jen zostřené dýchání, při větším omezení přízvučné chropy z hromadícího se hlenu pod stenózou. Následně se může rozvinout obraz postobstrukční pneumonie s celkovými příznaky a typickým poslechovým nálezem.

1. 7. 3. Zobrazovací metody Zobrazení trachey slouží k posouzení jejího uložení a průběhu, tvaru a šíře lumen, její stěny a okolí. U stenóz se posuzuje především jejich šíře, délka

a lokalizace. Stenózu hodnotíme jako mírnou, pokud je lumen

zúžené o méně než 25%, středně těžkou při zúžení lumen o 25-75% a

32

těžkou, když je zúžení lumen přes 75% ve srovnání s normálními dýchacími cestami. Stenóza může být excentrická, nebo koncentrická, může být krátká nebo dlouhá. Její kontury mohou být hladké nebo nerovné. Stěnu průdušnice můžeme vidět v CT obraze jako tenkou hladkou linii. Její prstence mohou obsahovat kalcifikace, tento nález je normální od věku 40 let. Zesílení stěny může být podmíněné zánětem nebo nádorem. Tumorózní změny způsobují nejčastěji asymetrické, nepravidelné zesílení stěny, u zánětů je zesílení stěny spíše pravidelné. Někdy však nádorovou infiltraci od edematózního prosáknutí stěny při zánětu nelze spolehlivě odlišit. U trvale kanylovaných pacientů mohou chronické zánětlivé změny postihnout i chrupavky průdušnice a způsobit tracheomalácii. K zobrazení průdušnice a průdušek lze lze použít řadu metod. Patří k nim klasické RTG metody tzn.snímkování “tvrdou“ technikou, konvenční tomografie a bronchografie, výpočetní tomografie-CT, ultrasonografie, magnetická rezonance –MR. V současné době se užívá především CT (132). 1. 7. 3. 1. Klasické RTG metody Snímkování “tvrdou technikou„ ( high kV films ) je vhodné k zobrazení trachey a hlavních bronchů, k posouzení přítomnosti a orientačně i rozsahu stenózy. Je stále užívána, především pro svou jednoduchost a dobrou kvalitu při první orientaci. Provádí se předozadní snímek krku a horního mediastina užitím napětí vyššího než 100 kV, většinou v rozsahu 140-150 kV. Při této technice se používají velmi krátké expoziční časy, proto je vhodná i pro hůře spolupracující pacienty. Vzniká při ní méně sekundárního záření ,takže zobrazené struktury mají poměrně ostrý

obrys.

Předozadní

snímek

lze

doplnit

šikmými

projekcemi

průdušnice a bočním snímkem krku. Konvenční tomografie pomáhá zobrazit potřebné detaily, které jsou na přehledném snímku překryty jinými strukturami, její význam se s příchodem zejména CT značně snížil. Touto metodou získáme vrstvové snímky,

33

tzv.tomogramy, na kterých je ostrá pouze jedna, v určité hloubce uložená vrstva, ostatní vrstvy jsou neostré. Zobrazovaná hloubka se nastavuje postupně většinou po 5 mm. Snímkujeme většinou v koronární rovině . Tracheobronchografie se nyní používá zcela výjimečně, je nahrazena jinými, méně invazivními metodami. Jde o invazivní rtg vyšetření, které slouží k zobrazení tracheobronchiálního stromu pozitivní jodovou kontrastní látkou s viskózní složkou, která umožňuje ulpění kontrastu na stěnách trachey a bronchů. Kombinaci flexibilní tracheobronchoskopie , kterou se prokáží slizniční a anatomické změny radiologicky nepostihnutelné a bronchografie, která poskytne informace o dynamice dýchání pro změnu endoskopicky nepostihnutelné lze využít u dislokovaného stentu (26) . 1. 7. 3. 2. Výpočetní tomografie ( CT ) CT využívá podobného principu jako konvenční tomografie a zobrazuje jen jednotlivé vrstvy a to v axiální projekci. U konvenčního přístroje se snímají jednotlivé vrstvy postupně, skokově. U spirálního CT se nezobrazuje každá vrstva zvlášť, ale vyšetření probíhá tak, že se plynule posouvá stůl s pacientem kolem něhož rotuje po spirále rentgenka. Ze získaných dat se provádí počítačová rekonstrukce jednotlivých axiálních vrstev. Z toho vyplývají výhody spirálního CT a to zejména vyšetření souvislého anatomického prostoru v průběhu jednoho nádechu. Nedochází k vynechávání, ani dvojitému zobrazení léze, dochází tak k eliminaci pohybových artefaktů. Vyšetření je rychlejší, umožňuje podání menšího množství nitrožilně podané kontrastní látky a je tak pro pacienta šetrnější. Trachea se vyšetřuje především spirálním CT a to nativně se zadrženým dechem v inspiriu. Lze doplnit i vyšetření v exspiriu, někdy se nitrožilně podává kontrastní látka. K posouzení jemných struktur je nejdůležitější tloušťka zobrazené vrstvy, nejčastěji se používají axiální skeny po 2 mm.

34

Tato metoda patří mezi základní vyšetření u pacientů se stenózou tracheobronchiálního stromu a před event. zavedením stentu. Poskytne nám prostorové informace o anatomii dýchacích cest, změří průsvit, ozřejmí anatomické poměry za stenózou, které nemusí být endoskopii přístupné, při forsírované exspiraci podá informace o dynamických změnách u pacientů s malácií. Vzhledem k dechové fázi zhotovujeme inspirační CT scany, expirační CT, dynamické expirační vyšetření a postexpirační CT (99,132). Získané informace lze různým způsobem zpracovávat, lze vytvářet multiplanární

rekonstrukce

(MPR),

povrchové

stínování(3D-SSD),

minimální intenzita obrazu (mIP), objemové rekonstrukce (VRT) a virtuální bronchoskopii. Experimentálně bylo prokázáno při vyšetření subglotického prostoru, že nálezy CT, bronchoskopické a peroperační jsou v korelaci (82), hodnocení musí být komplexní (98). Přesnost CT vyšetření byla prokázána experimentálně při srovnání s výsledky laserových skenů tracheálního lumina (116). Kombinace CT vyšetření a videobronchoskopie určuje výběr velikosti stentu, především přesné změření na CT, délka by měla být asi na každou stranu od stenózy delší o 10 mm (84). Multiplanární rekonstrukce ( MPR, 2D rekonstrukce

) patří mezi

běžnou součást softwarového vybavení spirálního CT přístroje a umožňují nám dvourozměrné zobrazení v libovolné rovině, kterou můžeme různými způsoby otáčet, skládat, nebo zakřivovat. Zejména jsou vhodné pro detekci menších stenóz, které si můžeme zobrazit v různých rovinách a tak je přesněji zhodnotit, než jen ze skenů axiálních. Ve srovnání s bronchoskopií ukáže spirální CT s MPR lépe stupeň a délku stenózy i oblast za stenózou. 3-D povrchové stínování ( 3d—SSD, three dimensional - shaded surface displays ) je počítačová prostorová trojrozměrná rekonstrukce,

35

zobrazující povrchový reliéf vyšetřovaného objektu. Nevýhodou ale nemožnost diferencovat stejně kontrastní struktury a také

je

zobrazení

pouze povrchu tkání, přičemž intraluminární léze zůstávají nezachyceny. Tyto rekonstrukce mohou být přínosné při zobrazení stenózy,její lokalizace, rozsahu, tvaru a možného určení reziduálního lumen. Vzhledem k tomu, že tento program dovoluje trojrozměrně zobrazenou průdušnici různě sklápět, nebo otáčet a tak umožnit lepší a přesnější prostorovou orientaci a tím i usnadnit volbu vhodné léčby, zavedení stentu či chirurgického výkonu. Metoda může v některých případech nahradit bronchoskopii, pokud jde jen o přehlédnutí reliéfu trachey , například po terapeutickém zákroku. Minimální intenzita obrazu ( mIP, minimum intensity projection ) využívá zobrazení tkání s nejnižšími denzitami v dvojrozměrné rekonstrukci. Tento způsob může být využit k zobrazení stenózy průdušnice, ale předchozí metody jsou přínosnější. Objemové rekonstrukce ( VRT, volume rendering technique ) Tkáně jsou zobrazeny v trojrozměrném prostoru

a na základě jejich

denzity je jim přiřazena barva, jas a sytost, takto je dosaženo obrazu s perspektivou. VRT spojuje výhody

zobrazení

SSD a mIP, spojuje

diferenciační kvality mIP a trojrozměrnost SSD. Metoda představuje zatím nejvyšší kvalitu 3D zobrazení, relativní nevýhodou je podmínka velké počítačové kapacity pro uložení mnoha souborů standardizovaných parametrů pro různé tkáně. CT bronchoskopie ( 3D virtuální bronchoskopie ), jde o program, který nám umožňuje vyšetřit průdušnici obrazově podobným způsobem jako při endoskopickém vyšetření. K tomu se využívá trojrozměrného zobrazení metodou SSD nebo VRT. Při SSD vidíme jen vnitřní povrch dýchacích cest a obraz okolních tkání je nutné

doplnit si z klasických

axiálních řezů. Při VRT můžeme hodnotit i barevně rozlišené okolní tkáně průdušnice. Oproti klasické bronchoskopii je CT bronchoskopie

36

naprosto neinvazivní a především zobrazí lumen průdušnice i za stenózou, která nemusí být prostupná pro fibroskop. Umožňuje i vyšetření subglotického prostoru, který může být u dráždivějších pacientu při klasické bronchoskopii špatně hodnotitelný. Kromě vlastního povrchu průdušnice lze hodnotit i extraluminární prostor. Nevýhodou je nemožnost posouzení barvy a cévní kresby sliznice , nemusí být zachycena povrchová léze a není možné provést tkáňovou biopsii. Do budoucna ve spojení s operační endoskopií může usnadnit terapeutické rozhodnutí (171). 1. 7. 3. 3. Magnetická rezonance ( MR ) Tohoto vyšetření se používá méně než CT, je méně dostupné a nákladnější než CT, ale na druhou stranu znamená nulovou radiační zátěž pro pacienta. Vyšetření lze provést přímo ve třech rovinách a to sagitální, koronární a axiální. Následné počítačové zpracování je možné stejně tak jako u CT vyšetření (132). 1. 7. 3. 4. Ultrasonografie Tato metoda se dříve v této problematice prakticky vůbec nevyužívala, v současnosti se na některých pracovištích provádí k stanovení průsvitu průdušnice, především jejího krčního úseku .

1. 7. 4. Endoskopické vyšetření průdušnice Při diferenciální diagnostice stenozujícího onemocnění průdušnice má jednoznačně největší přínos endoskopické vyšetření, tzn. tracheoskopie, kterou zobrazovací metody doposud nemohou zcela nahradit. Dle použité techniky můžeme provést takzvanou flexibilní nebo rigidní tracheoskopii. Flexibilní technika v diagnostickém procesu suverénně převažuje a

37

doposud ji zobrazovací metody nemohou nahradit (19). Je minimálně invazivní,

časově

nenáročná

a

odpovídajícím

instrumentáriem

je

vybavena celá síť především otolaryngologických a pneumologických pracovišť. 1. 7. 4. 1. Přímá laryngoskopie Jde o základní vyšetřovací ORL metody, kterými lze za dobrých podmínek přehlédnout horní třetinu průdušnice. Subglotická stenóza omezující lumen z 50% a méně je překvapivě velmi lehce přehlédnutelná (77). V případě nepřímé laryngoskopie nemusí jít o endoskopické vyšetření, ale je metoda dobře známá i pro všechny bronchology, protože za její kontroly se provádi instilace anestetika na hlasivky a do průdušnice. 1. 7. 4. 2. Bronchoskopie Vybráno z Guidelines from the American College of Chest Physicians (38) Flexibilní

bronchoskopie

je

invazivní

výkon,

který

používáme

k vizualizaci nosních průduchů, hltanu, hrtanu, hlasivek, průdušnice a průdušek. Nejčastěji je využívána pro vyšetření a léčbu plicních onemocnění. Provádí se v lokální anestezii s nebo bez sedace nebo v celkové anestezii. Kontraindikace jsou spíše relativní než absolutní. Zvláštní pozornost musí být věnována respiračnímu a hemokoagulačnímu stavu pacienta. U neklidných pacientů nebo při prolongovaném vyšetření je vhodné dát přednost rigidní bronchoskopii. Komplikace jsou zřídkavé, vyšetření je obvykle velmi bezpečný výkon. Největší komplikace jako je krvácení, dechová zástava,srdeční zástava, arytmie nebo pneumothorax se vyskytují v méně než 1% případů. Mortalita je vzácná a případy úmrtí čítají 0 až 0,04 % u více než 68 000 výkonů. Rigidní bronchoskopie je invazivní výkon, který používáme k vizualizaci hltanu, hrtanu, hlasivek, průdušnice a průdušek. Nejčastěji je

38

využívána pro vyšetření a léčbu plicních onemocnění. Může být provedena na endoskopickém sálku v lokální anestezii, ale častěji se provádí na operačním sále v celkové anestezii v adekvátní sedaci a svalové relaxaci, vyjímečně pak na jednotce intenzivní péče. Metoda se často kombinuje s flexibilní technikou pro dosažení lepší přehlednosti a možnosti odsátí distálních úseků dýchacích cest. Kontraindikace zahrnuje nekontrolovanou koagulopatii, extrémní ventilační a oxygenační požadavky a tracheální obstrukce pro začínajícího endoskopistu. Nejčastějším potencionálním komplikacím se můžeme většinou vyhnout. Mezi ně patří poranění zubů nebo dásní, natržení průdušnice nebo bronchu nebo těžké krvácení. Počet komplikací je menší než 0,1%, mortalita je vzácná. Indikace bronchoskopie k léčbě stenóz průdušnice jak v diagnostické tak v terapeutické fázi. Flexibilní bronchoskopie je vhodná především v diagnostice a při použití Nd-YAG laseru, méně častá je při zavádění stentů, balónkové dilataci stenóz nebo jako asistence při chirurgickém výkonu, kdy je možné peroperačně označit stenózu, nejčastěji její střed, vbodnutím jehly ze strany operačního pole do lumina průdušnice za současné endoskopické kontroly. Při vyšetření je nutno stanovit přibližnou etiologii stenózy, případně odběr

histologického vzorku, určit lokalizaci, změřit délku a průsvit.

Rigidní bronchoskopie je sice více zatěžující výkon, který nám ale v diagnostické fázi může poskytnout přesnější hodnoty zejména při hodnocení šíře a částečně i délky

stenózy než zákrok flexibilní vzhle-

dem k tomu, že obraz není zatížen panoramatickým zkreslením. Přesto hodnocení délky stenózy je často nepřesné vzhledem k tomu, že nelze přesně stanovit výchozí polohu tubusu při jeho postupném zavádění. Velmi důležitou okolností je ale použití rigidní techniky u pacientů v určitém stupni dechové tísně, u kterých lze tubusem současně zprůchodnit dýchacích cesty. Pevná bronchoskopie se ale především využívá při terapii stenóz, lze ji používat k zavádění dilatačních balónků, samot-

39

né dilatování tubusem je méně vhodné, ale je možné jej využít ve stavech nouze. Přes tubus se nejčastěji zavádějí stenty, lze použít CO2 a NdYAG laser, kogulaci, kryalizaci apod. Stejně jak při flexibilní metodě lze použít asistence u otevřeného zákroku na průdušnici a jehlou označit začátek a konec stenózy. Ojediněle považují někteří autoři pevnou bronchoskopii přínosnější při stanovení rozměrů stenózy než CT (139). Další úlohou bronchoskopie je kontrola pacientů po zákroku, kterou provádíme při dechových obtížích ihned, jinak před propuštěním pacienta, dále za 1 a tři měsíce, což ale zřejmě není bezpodmínečně nutné. V literatuře na souboru 110 pacientů se zavedeným silikonovým stentem byla v odstupu 2-3 měsíců provedena kontrolní flexibilní bronchoskopie,

ale

neprokázala

se

signifikantní

incidence

asymptomatických kompli-kací spojených se zavedením protézy, pouze u pacientů s tumorózním onemocněním a následnou léčbou byla incidence vyšší (107).

1. 7. 5. Funkční vyšetření dýchacích cest Při obstrukci tzv. jednotrubicových dýchacích cest v oblasti laryngu a výše dochází ke zvýšení inspirační rezistence což se navenek projeví vznikem inspiračního stridoru, zatímco expirační proudové odpory jsou normální. Hodnota FIV1 (funkční inspirační objem)je nižší náležité, FEV 2 (funkční expirační objem ) je normální. Obstruktivní procesy v oblasti průdušnice ovlivní jak inspiraci tak expiraci .Sledované parametry jsou především PIF maximální rychlost (průtok) na vrcholu nádechu a PEF vrcholový výdechový průtok, tzn.nejvyšší rychlost na vrcholu usilovného výdechu měřená za 0,1 sekundy (87). Jednoduché měření nabízí tzv. příruční Peak-flow-meter (179). Ačkoliv je funkční vyšetření dýchacích cest obvykle prospěšné má přece jen nízkou senzitivitu, především u absence signifikantní tracheál-

40

ní obstrukce. Dokonce i těžké, symptomatické zúžení dýchacích cest nemusí být při spirometrickém vyšetření detekováno, především pokud se pacient léčí s chronickou obstrukční chorobou plicní (19).

1. 7. 6. Histopatologické vyšetření Toto vyšetření není důležité jen u podezření na nádorovou stenózu, ale i u benigních lézí, může oddiferencovat druh zánětu, charakter granulací apod. Vyšetření by se mělo provádět vždy při nově zachycené stenóze, otázka je, v jakém rozsahu, aby nedošlo ke zhoršení případného jizevnatého procesu.

1. 7. 7. Ostatní vyšetření Existuje řada dalších vyšetření, používaných ojediněle nebo v experimentu, jako je oscilační metoda na měření zvýšeného odporu

proudění

vzduchu u tracheální stenózy(90), trojrozměrné endoskopické měření trachální stenózy tzv.laryngometrem (89). Cenné výsledky může přinést nekontaktní trojrozměrná laser- endoskopie, která je schopná zatím zřejmě nejpřesněji stanovit tvar a rozměry průdušnice, tzn. i místa zúžení ( 117 ), jiná je otázka její budoucí dostupnosti vzhledem k technické náročnosti. Méně častá je též metoda srovnávání změn tlaku a úplného tělesného pletyzmografického odporu u pacientů s tracheální stenózou (136).

41

1. 8. Terapie tracheální stenózy Jeden z problémů, který je současně výzvou pro několik oborů zároveň je péče pacienty s dechovými obtížemi vyvolanými přítomností tracheobronchiální stenózy, mechanickým problémem, který se může potencionálně zlepšit při absenci onemocnění periferního plicního parenchymu. Subakutní nebo

chronické

zúžení

dýchacích cest způsobuje zvýšení

plicní rezistence, s celkovým snížením ventilace. Dechová práce se zvyšuje a roste výdej energie. K tomu se narušuje systém mukociliárního transportu pro přítomnost intraluminární překážky a dochází ke snížení sekreční clearence. U pacientů, kteří jsou kompromitování jiným konkomitantním onemocněním může i lehká alterace homeostázy

způsobit

signifikantní dekompenzaci jejich celkového stavu. Příkladem jsou pacienti po plicní transplantaci, u kterých se postobstruktivní pneumonie vyvine v průběhu imunosupresivní léčby. Udržení průchodnosti zúžené bronchiální anastomózy může pomoci předejít takovým problémům. Jiným příkladem jsou pacienti v konečném stadiu plicního karcinomu, kteří mají často doprovázející

plicní onemocnění omezující dechové

funkce. Pokud dochází navzdory nasazené terapii k progresi plicního karcinomu, může dojít k obstrukci dýchacích cest vedoucí k extrémnímu oslabení, dyspnoi a dechovému selhání.V takovýchto případech maligní tracheobronchiální stenózy úleva od dušnosti, nebo její zmírnění, znamená pro pacienta dobrou paliaci a zvýšení komfortu pro zbývající dny života. Již řadu let je ve světovém písemnictví uveřejňována ročně celá řada prací věnující se léčbě benigního zúžení průdušnice, je popisována široká škála terapeutických modalit, přesto zatím není stanoven standartní postup péče o tuto problematiku. V zásadě existují dvě hlavní léčebné možnosti, endoskopický zákrok a otevřený chirurgický výkon, další metody jsou považovány většinou jen za následovné, nebo adjuvantní.

42

1. 8. 1. Přehled terapeutických možností Endotracheální výkony dilatace balónkovým dilatačním katetrem laryngotracheální mikrochirurgie laser-asistovaná excize a discize zavedení stentu Externí chirurgická léčba tvorba laloků a stentování expandování a restruktulizace resekce s primární anostomózou laryngotracheoplastiky tracheální transplantace

Adjuvantní léčba celková nebo lokální aplikace kortikosteroidů celková nebo lokální aplikace mukolytik antibiotika elektrokauterizace argon – plazmová koagulace kryoterapie chemoterapeutika lokálně ( mitomycin-C ) radiační terapie ( brachyterapie ) otevřený chirurgický zákrok

Onkologická léčba Vzhledem

k zaměření

této

práce

průdušnice nebude tato část zmiňována.

43

především

na

benigní

stenózu

1. 8. 2. Dilatační léčba, metodika a technika Tato technika patří mezi základní metody léčby průdušnice. Nejčastěji má

adjuvantní charakter a je následována nebo předcházena další,

základní léčbou. V některých případech, zejména krátkých blanitých stenóz může být úspěšně užita i samostatně. Většina autorů udává dilatování zúžení bronchoskopickým tubusem, jiní dilatují pomocí kovových nebo plastových dilatačních bužií. Tyto techniky jsou dnes ale již nevhodné, tlakový gradient je takto orientován tangenciálně k povrchu průdušnice což znamená, že dilatace je méně účinná a více poškozuje tkáně. Nejlepší výsledky přináší dnes již klasická dilatační technika pomocí vysokotlakých dilatačních balónkových katetrů. Při selhání jiné terapie lze provádět opakovaně samostatnou dilatační terapii (125,155), ojedinělý je perkutánní způsob této metody použitý u dětí (166).

1. 8. 3. Laserová technika,metodika V roce 1970 popsali Strong a Jako první experimentální a klinické zkušenosti s CO2 laserem u některých laryngeálních onemocnění, vzhledem k nemožnosti užití tohoto systému ve spojení s flexibilní technikou zavádí Toty použití Nd-YAG laseru, který postupně z větší části vytlačil použití CO2 laseru v tracheobronchiálním stromu (33, 138,131). Zvláštním pravidly se řídí laserování tkání, především granulací, které se mohou tvořit v okolí stentů. Jednak hrozí zničení stentu, nebo u krytých a plastových typů jejich vznícení. Neexistují přesné pravidla pro užití výkonu a event. bezpečné vzdálenosti použití, ale nekrytý Wall stent a silikonové stenty odolávají Nd-YAG laseru při užití výkonu do 10

44

W na 10 mm, krytý Wall stent je vysoce hořlavý. Obecně platí, že záleží více na koncentraci výkonu na plochu, než na absolutní hodnotě použitého výkonu. Silikonové stenty je vhodné před laserováním odstranit (25). Jiní autoři udávají nemožnost použití Nd-YAG laseru u stentem prorůstajících granulací, protože i při použití malého výkonu lze protézu zničit. Experimentálně bylo prokázáno, že destrukce kovového stentu může nastat již při vzdálenosti 2 mm pletiva stentu od vláken laseru a použití výkonu 10 W (97, 158). Laser-asistovaná endoskopie Shapshayovou technikou užívá radiálních, hvězdicových,

nářezů

s následovnou

dilatací.

Použitý

CO2

laser

(Sharplan Laser Industries), 10 W, sharpulse, pulzní režim-0,1 sec. Následovně v indikovaných případech inzerce stentu, poté medikamentózní léčba kortikosteroidy a antibiotika (105), tuto metodu lze užít i při použití Nd-YAG (154). Není zcela jednozačně rozhodnuto co je lepší pro léčbu stenózy průdušnice, obecně je CO2 systém lepší na řez, Nd-YAG lépe koaguluje (7,108). ORL pracoviště více preferují CO2 laser pro jeho omezenou tepelnou účinnost při řezu, oproti Nd-YAG laseru, který je zase výhodnější při stavění krvácení například u endotracheálně rostoucícho tumoru, ale ne u vazivové stenózy (141). Pneumologická pracoviště upřednostňují NdYAG laser což vyhovuje specifické skladbě jejich pacientů

a indikují

léčbu benigních i maligních stenóz (104). CO2 je lepší na řez Rea nedoporučuje opakované použití laseru u jizevnaté stenózy (139).

1. 8. 4. Stenty, přehled, metodika, technika Na sklonku devatenáctého století britský dentista Charles R. Stent vyvinul hmotu na zhotovení zubních otisků, která se později začala používat k výrobě podpůrné matrice pro přípravu kožních štěpů. Od té

45

doby se užívá termín STENT pro různé přípravky, ale nejčastěji pro zařízení, která umožňují

udržet průchodnost orgánů a tkání mající

tubulární charakter. Stenty se s úspěchem používají u stenozujících onemocnění jícnů, žlučovodů, močového traktu, arteriálního i venózního systému

a

tracheobronchiálního

stromu.

Zaváděním

stentů,

neboli

tracheobronchiálních protéz do dýchacích cest se v současnosti

zabývá

hned několik odborností, ať už samostatně, nebo v interdisciplinární spolupráci. Tato problematika je součástí intervenční bronchologie, intervenční radiologie, hrudní chirurgie i pracovišť ORL a chirurgie hlavy a krku. Jeden z problémů, který stále vyvolává odezvu mezi chirurgy a pneumology je péče o pacienty s dechovými obtížemi vyvolanými přítomností tracheobronchiální stenózy, mechanickým problémem, který se může potencionálně zlepšit při absenci spodního onemocnění parenchymu. Subakutní, nebo chronické zúžení dýchacích cest způsobuje zvýšení rezistence na normální proudění při pohybu vzduchu, s celkovým snížením ventilace. Dechová práce se zvyšuje a roste výdej energie. K tomu se narušuje systém mukociliárního transportu pro přítomnost intraluminární překážky a dochází ke snížení sekreční clearence. U pacientů, kteří jsou kompromitování konkomitantním onemocněním může i lehká alterace homeostázy způsobit signifikantní dekompenzaci. Příkladem jsou pacienti po plicní transplantaci, u kterých se postobstruktivní pneumonie vyvine v průběhu imunosupresivní léčby. Udržení průchodnosti zúžené bronchiální anastomózy může pomoci předejít takovým problémům. Jiným příkladem jsou pacienti v konečném stadiu plicního karcinomu, kteří mají často konkomitantní plicní onemocnění omezující dechové funkce. Pokud dochází navzdory nasazené terapii k progresi plicního karcinomu, může dojít k obstrukci dýchacích cest vedoucí k extrémnímu oslabení, dyspnoi a dechovému selhání. V takovýchto případech maligní

46

tracheobronchiální stenózy úleva od dušnosti, nebo její zmírnění, znamená pro pacienta dobrou paliaci

a zvýšení komfortu pro poslední dny

života. Účel v léčbě zúžení dýchacích cest je dosáhnout trvalého zlepšení vzdušného proudění za současného udržení průchodnosti dýchacích cest. K tomu se nabízí celá řada řešení, jako je dilatace, radiační terapie, laser, chirurgie a stentování. Kombinace těchto léčebných modalit je často závislá na příčině stenózy. Přestože je stentování relativně méně používané, patří mezi cenné techniky v chirurgově výzbroji.

1. 8. 4. 1. Historie stentů První průdušnicovou protézu zavedl v roce 1872

F. Trendelenburg

v Berlíně, když u nemocné se stenózou trachey zavedl kovovou spirálu potaženou gumou. První T tubus, který byl kovový, popsal v r. 1891 anglický chirurg Bond. V roce 1967 popsal Graziano zavádění silikonových transplantátů do tracheobronchiálního stromu. Dilematem bylo najít jednak inertní materiál, který by se nestal příčinou infekce nebo reakce na cizí těleso v místě zavedení, a jednak aby mohl být bezpečně zaveden za použití minimálně invazivní techniky. Postupně se zkoušely produkty vyrobené z kovu, marlexu, drátěné sítě, silikonu a jejich nejrůznější kombinace. Jednou z nejstarších metod je chirurgické umístění silikonové tuby do průdušnice, nejznámější takovou protézou byl Nevillův stent. Tento stent s dakronovým zakončením byl všit na místo určení torakotomickým přístupem. V r. 1952 použil Harkins kovovou tubu k zavedení do tracheální stenózy.

47

Montgomeryho T tuba (stent).

V roce 1965 zavedl Montgomery silikonovou T tubu do subglotické stenózy. Tato protéza je všeobecně rozšířena, ale podmínkou je zachování permanentní tracheostomie. K umístění tuby se většinou využívá metody dvou operatérů, při které jeden zavádí tubu přes tracheostoma a druhý ji klíšťkami za pomocí pevné bronchoskopie vtahuje do průdušnice. Zavádí se největší možná velikost tuby. Uzavřením zevního ústí T tuby se umožní přirozená humidifikace dýchacích cest a tím i omezení zasychání sekretu a pokud je dobře zprůchodněné zúžení průdušnice mohou pacienti bez obtíží dýchat i mluvit. T tubu je možno snadno čistit po odstranění obturátoru z jejího zevního ústí, používá se lavážování fyziologickým roztokem a odsávání. K celkové inhalační anestezii je možné využít Bainův systém, kdy je pacient ventilován současně přes masku a tracheostomickou část tuby (61). Přes poměrně velkou bezpečnost této tuby jsou uváděny obtíže

48

s udržením její průchodnosti způsobené zasycháním sekretu na jejich stěnách, které může mít i letální vyústění(189). Méně časté je použití této tuby u dětí, ale existují poměrně rozsáhlé soubory s minimálními komplikacemi, přesto ale udávají 16% výskyt tvorby granulací (163). Oproti tomu jiní autoři udávají, že silikonové stenty je možno použít u pacientů s benigní stenózou průdušnice, kteří nejsou určení k resekci průdušnice, bez nutnosti provedení tracheotomie a s komplikacemi nepřevyšující použití Montgomeryho tuby (6). Úprava T tuby na takzvaný “trache-stent „ umožňuje pravidelné výměny tracheotomické kanyly u zavedené Montgomeryho protézy (113). Použití této tuby je u nás poměrně běžné a zásadní komplikace nebyly popsány (42).

1. 8. 4. 2. Silikonové (plastové) stenty Tvar T tuby byl vícekrát modifikován, například dle Duvalla a Bauera, kdy lze stent zavést do průdušnice přímo skrze bronchoskopický tubus. Jiná, dosud užívaná modifikace dle Westabyho (1982), má dolní konec tuby prodloužený a rozdvojený ve tvaru hlavní bifurkační kariny, zevní úsek chybí. V r. 1987 publikoval Orlowski své zkušenosti se zavedením modifikované Nevillovy tracheální protézy u třech pacientů a u třinácti pacientů zavedení modifikované

tracheostomické tuby s názvem Tracheoflex.

Jako prevenci migrace doporučuje Orlowski zavedení dlouhé tuby do jednoho z hlavních bronchů. Nevýhodou tohoto stentu je jeho příliš velká délka a nutnost existence bočního vstupu pro druhý hlavní bronchus.

49

Orlowski stent ( Rusch AG, Kernen, Germany ) odolává dobře extrinsické kompresi.

V průběhu

80.let

minulého

století

experimentoval

Dumon

s modifikovanou Montgomeryho T tubou, aby v roce 1990 publikoval předběžné výsledky s nově tvarovanou tubou, kterou použil u 66 pacientů v letech 1987-1989 (35).

Dumon stent (Axion, Aubagne, France, distribution Bryan corp., Woburn, MA), je v současné době nazývaný „zlatým standartem“ mezi

50

stenty, je vyrobený z formovaného silikonu, na svém zevním povrchu má výběžky, trny, které snižují možnost dislokace protézy. Pro zavádění tohoto stentu musel být zkonstruovaný nový typ bronchoskopu a zavaděč stentu (EFER, La Ciotat, France). S tímto systémem je stent natlačen do tuby (stent introducer) a umístěn po předchozí dilataci striktury zavedeným pevným bronchoskopem do místa stenózy a pomocí dalšího zařízení, pístu (pusher) vytlačen z tuby. Poté jsou nástroje z bronchoskopu vytaženy a pomocí optiky (teleskopu) a chapáku lze se stentem dále manipulovat. Protéza je k dispozici v různých šířkách, délkách i tvarech. V současnosti je

tento stent

zřejmě nejčastější

používanou protézou v Evropě a Spojených Státech, dodnes jich bylo zavedeno více jak 10 000 (175). Většina pracovišť zavádí tento stent v celkové anestezii rigidní technikou, vyjímečné je zavádění pomocí flexibilního bronchoskopu klasickou intubační rourkou (122), existují ale i další modifikace (126). Co se týče časového omezení ponechání stentu v průdušnici není tato záležitost jednoznačně daná, Dumon doporučoval v počátcích zavádění tohoto stentu dobu 6-12 měsíců, jiní autoři později doporučovali dobu 18 měsíců (6), další autoři ale uvádějí případ až 61 měsíců zavedení (130,159). Z komplikací uvádí Dumon na souboru 1574 stentů zavedených u 1058 pacientů – migrace v 9,5%, granulace v 8%, obstrukce stentu sekretem v 4%, z toho u benigních 598 stentů byla migrace v 15%, granulace v 18% a obstrukce sekretem v 8% (81). Krvácení z aroze steny trachey a a.innominata udávají jiní autoři (11) a úmrtí na obstrukci dýchacích cest (6). Další možnou komplikací je bakteriální kolonizace s následkem vzniku bronchopneumonie jak je uvedeno ve 2 případech (130), jiní autoři tuto možnost dementují(127). Kontraindikace zavedení stentu do subglotis, pokud je plánován laserový zákrok na hrtanu (130).

51

Tento stent existuje v řadě úprav jako například ve tvaru cívky (Tracheobronxane ST, Novatech), s těmito modifikacemi chybí zatím ale dostatečné klinické zkušenosti (175). Ke dnešku

je k dispozici celá řada jiných silikonových stentů jako

například Hood stent (Hood Laboratories, Pembroke, MA), ve varian-

tách,

které mají obruby na obou zakončeních, nebo jsou zcela hladké,

některé mají tvar přímý, jiné tvar Y (bifurkační) nebo L. Lze jej zavádět pomocí vlastního zaváděcího systému, nebo pomocí přímé laryngoskopie a dlouhého chapáku. Jeví tendenci k migraci zejména u kratkých stenóz (126). Jako prevenci dislokace užívají někteří autoři fixaci tohoto stentu stehem zevně ke kůži (167).

52

Freitag stent ( Dynamic stent, Rusch AG, Kernen Germany ), má přední

a

boční

stěny

vystuženy

kovovými

obruče-mi. Zadní nevystužená silikonová stěna má schopnost kolabovat a může tak napodobovat pohyby pars membranacea v průběhu nádechu a výdechu. Stent má delší a širší část tracheální a dvě krátké, užší větve bronchiální, z nichž je levá delší. Je většinou dobře tolerován a má výborné výsledky především při rekonstrukci v oblasti kariny, přesto se mohou naskytnout obtíže při jeho zavádění, které se děje přes fixovaný laryngoskopický tubus. Stent držíme ve

zvláštním,

k tomu

účelu

uzpůsobeném

chapáku (viz obrázek) a zavádíme jej ke karině,

potom ho naslepo vtlačíme do obou hlavních bronchů. Největší nevýhodou tohoto stentu je pokud dojde současně k obturaci obou bronchiálních konců krví, nebo zasychajícím sekretem s následným rozvojem dechové nedostatečnosti(162). Experimentálně byla prokázana dobrá stabilita a možnost vykašlávání (46).

53

Nova stent ( Novadis, Saint Victoret , France) je vyrobený z tenkého plátku silikonu, který je srolován do formy tuby způsobem připomínajícím cigaretový papírek. Drobná kovová vlákna jsou umístěna na zevní straně stentu. Ve stočené formě je stent uložen v zavaděči, po jeho inzerci progresivně reexpanduje do své preformované velikosti. Systém umožňuje

zavedení

flexibilním

bronchoskopem.

Největší

obtíže

s tímto

stentem představuje jeho nestabilita v dýchacích cestách.

Polyflex stent (Willy Rusch AG,Kernen,Germany), respektive jeho

nová generace, je tvořen síťovinou z polyesterových vláken krytou silikonem a je tak konstrukčně podobný krytému Wallstentu, který je také určený k použití v dýchacích cestách (Airway Wallstent). Je k dispozici v délkách od 20 do 80 mm a v šířkách od 6 do 22 mm. Zavádí se pomocí pevné bronchoskopie, nebo přes fixovaný laryngoskop. Stent se zavádí ve své zkomprimované podobě o asi polovičním průměru než je jeho maximální možné rozvinutí do předtím dilatované stenózy pomocí apli-kačního tubusu, což je vlastně prostá tenkostěnná plastová trubice. Nejdříve je ale nutno stent jedním koncem ve zvláštním košíku vtáhnout do aplikačního tubusu, poté druhý konec stentu zabloko-

54

vat proti pohybu pomocí kuželovitého klínu a následně nejdříve odstranit košík a poté i klín. Takto „nabitý“ tubus zavedeme do stenózy a pístem stent vytlačíme. Ten se následovně při správném umístění rozvine do tvaru přesýpacích hodin, toto můžeme kontrolovat endoskopicky nebo i skiaskopicky. Samotné těleso stentu není rentgen kontrastní, ale na obou koncích jsou cirkulárně rozmístěné rentgen-kontrastní značky (viz následující obrázky).

Oba konce jsou vybaveny drobnými silikonovými nálitky pro snížení dráždění sliznice a tím i menší tvorbu granulací. Vnitřní plocha je zcela hladká, zevní má naopak

prominující síťovinový reliéf pro zmenšení

možnosti migrace. Některé verze, které byly zatím zkoušeny jen při pokusech na zvířatech, mají na svém zevním povrchu ostny podobně jako Dumon stent a vykazují v experimentu menší tendenci k dislokaci. V tomto experimentu též vykazovala tato protéza ve většině případů

55

různý stupeň dráždění

tracheální sliznice s tvorbou granulací, ve srovnávací skupině miniprasat se zavedenými Dumon stenty byla tendence k tvorbě granulací stejná, což neodpovídá klinické praxi, kde je právě tendence k tvorbě granulací u Dumon stentů prokazatelně nízká, čili tuto otázku zodpoví až klinická praxe s tímto typem stentu (11,157). Je málo RTG kontrastní (83). 1. 8. 4. 3. Kovové stenty Některé samoexpandibilní drátěné stenty, které byly původně určeny k zavedení do biliárního nebo cevního traktu se začaly s úspěchem používat k zavedení do tracheobronchiálního traktu u maligních i benigních stenóz. Použití kovu k tracheobronchiální rekonstrukci bylo navrženo již v padesátých létech minulého století, následovně v osmdesátých létech byly kovové stenty úspěšně použity ve vaskulárním a biliárním traktu, v jícnu a dýchacích cestách. Četné studie ukazují, že tyto stenty lze bezpečně použít v dýchacích cestách, ale z řady klinických zpráv je zřejmé, že jejich odstranění v případě potřeby, jako je prorůstání tumoru nebo granulací skrze stěnu stentu, není jednoduché. Kromě

prostých kovových stentů

se začaly

vyvíjet hybridní druhy a drátěné stenty kryté silikonem nebo polyuretanem.

Gianturco Z stent (Cook Inc., Bloomington, IN) je tvořen pokračující drátěnou kličkou z nerezivějící oceli ve tvaru po sobě jdoucích Z, před zavedením je zkomprimován do tvaru úzkého cylindru, horní a dolní část stentu je opatřena drobnými háčky pro inzerci ve stěně dýchací trubice. Stent je připraven ve sterilním balení v různých šířkách (6-35 mm) a v jednoduché

délce, nebo prodloužené, které je dosaženo spojením

libovolného počtu stentů za sebou. Jeho zavedení je možné pevným i flexibilním bronchoskopem a nezřídka pod RTG kontrolou. Stent je zaveden do dýchacích cest zkomprimovaný ve zvláštním návleku, který

56

se v místě určení stáhne, čímž dojde k samorozvinutí, háčky se zachytí do stěny bronchu nebo průdušnice. Dobrou RTG kontrolu s vymezením rozsahu inzerce lze dosáhnout kožními markery například

injekčními

jehlami(164).

Repozice

takto ukotveného stentu je velmi obtížná. Stenty

se

obvykle

asimilují

do

tracheo-

bronchiální sliznice a během dvou měsíců se inkorporují

do

Experimentálně

tracheobronchiální vykazoval

lepší

stěny. možnost

odkašlávání než Dumon stent (46). Dochází k častější tvorbě granulací než u silikonových stentů (124). Méně rozšířený druh tohoto stentu je

krytý silikonem (viz obrázek) a je určený

k zavedení do jícnu a průdušnice. Více autorů udává těžké komplikace z nichž některé jsou život ohrožu-jící(81,125,76), úmrtí při odstraňo-vání udávají další autoři (47). Další autoři udávají soubor 28 stentů zavedených u 15 pacientů pro nenádorové stenózy, udávají fatální krvácení z pulmonární arterie 10 dní po implantaci stentu do bronchu (119). Někteří autoři udávají excelentní dlouhodobé výsledky se Z stentem (140),

za

3

roky

poté

udávají

s tímto

stentem

neakceptovatelné

komplikace vyšší jako 21%, celkově u 23 pacientů například 3krát fraktura stentu, 2krát migrace stentu (141). Nevhodnost umístění do subglotis (16). Na základě těchto zkušeností si vysloužil přezdívku „Killer Stent“ a neměl by se používat u jakékoli benigní či maligní obstrukce(126).

57

Wallstent (Schneider, Zürich, Switzerland) je samoexpandibilní, původně intravaskulární stent, který je především v Evropě často užíván u terapie stenóz dýchacích cest. Jeho stěna je tvořena drátěným pletivem ve tvaru válce vyrobeným z kobaltové

oceli.

Je

dodáván

zkomprimovaný

ve

zvláštním plastikovém návleku, který se stáhne a stent se rozvine, přičemž dojde i k jeho současnému

zkrácení.

Stent

je

k dispozici

v různých délkách (20-100 mm) a průměrech (6-30

mm),

ve

variantě

kryté

silikonem

(U.S.A.) nebo polyuretanem (Evropa). Pro zavedení pevnou bronchoskopií je určen typ Rigistep, pro Nová Boston

generace

flexibilní

techniku

Wallstentu

Scientific,

Telestep.

(Microinvasive,

Watertown,

MA)

je

vyrobena z nitinolu. Zavedení se děje nejčastěji za RTG kontroly, kdy pomocí bronchoskopu zavedeme do průdušnice vodič, zevně na kůži umístíme rentgenkontrastní značky, někteří autoři doporučují použít rentgen kontrastní pravítko (129), bronchoskop odstraníme a sesunutím po vodiči umístíme zaváděcí katetr se stentem do místa vymezeného rentgen kontrastními kožními značkami, protéza se po stáhnutí ochranného návleku

sama

rozvine. Pozice Wallstentu může být měněna pouze do okamžiku jeho polovičního rozvinutí, u zcela rozvinutého stentu již nelze polohu měnit, naopak postupným samorozvíjením se nadále

zkracuje, na což je třeba

myslet při volbě délky stentu. Wallstent vyvíjí mírný radiální tlak a může být údajně odstraněn flexibilním bronchoskopem, což je ale jen částečně platné pro krytou verzi, naopak pokračující epitelizace znamená

58

již

v několika

týdnech

možnost

obtížného

odstranění

jen

pevnou

bronchoskopií za cenu poranění dýchacích cest. Z komplikací uvedených v literatuře to je tvorba granulací (11-18 %), retence sekretu, migrace a bakteriální kolonizace. Další autoři zavedli tento stent u 10 benigních stenóz, u všech se objevila komplikace v rozmezí 12-24 měsíců, stent musel být vždy obtížně odstraněn pevnou bronchoskopií a vždy došlo k signifikantnímu poranění průdušnice (143). Jiný autor popisuje obstrukci horního ústí stentu fibrinoidními pláty s dušením v odstupu 14 dnů po zavedení (93). Jiní autoři udávají případ vykašlávání „metaloptýzu“ jednotlivých drátěných součástí Wallstentu, kdy došlo k samovolnému rozpletení jeho struktury,zřejmě s přispěním předchozí manipulace a laserování (2). Frakturace Wall-stentu při zavádění řešená tracheofisurou (114). Nevhodnost umístění do subglotis(16). Nedostatek

pozitivních

zkušeností

s dlouhodobým

zavedením,

obtížnost odstranění s poraněním dýchacích cest, to vše dělá z Wall stentu nevhodný typ protézy pro léčbu benigního zúžení dýchacích cest (143).

Palmaz

stent

(Johnson

and

Johnson

Interventional

Systems,

Warren, NJ) je další druh kovového stentu z nerezivějící oceli se síťovitou strukturou, před zavedením má tvar 3-5mm tenké rourky s pravidelnými krátkými podélnými nářezy. Obvyklé délky jsou 10-40 mm, většinou v nekryté formě, krytá varianta je vzácná a prakticky nepoužívaná. Jeho zavedení je stejné jako u předešlého stentu středem na stenózu (174), ale po jeho umístění v průdušnici je nutno provést balónkovou dilataci na požadovaný průměr. Poprvé byl použit urgentně v roce 1988 u dítěte s tracheální stenózou(143). Dodává se opět v různých délkách (10-40 mm) a šířkách, od r. 1989 v zesílené variantně Palmaz X Large , která lépe odolává extrinzickým tlakům. Vzhledem k tomu, že tento stent

59

není samoexpandibilní a rozvíjí se kontrolovanou dilatací, odpadá tak možnost

samoexpanze a snižuje se riziko vzniku perforace stěny průdušnice nebo aroze cévní stěny (174). Tato

vlastnost

ale

longitudinální

podmiňuje

flexibility

a

ztrátu radiální

elasticity, ale na druhou stranu umožňuje vysokou plasticitu, tzn. věrně kopírovat nerovnosti

stěny

dýchacích

cest.

Tento

stent má větší počet vláken než jiné stenty, měl by se tedy lépe kopírovat nerovnosti tracheální stěny a expanzní síla je více rozložená, tudíž vlákna vyvíjejí menší tlak na stěnu průdušnice a tím způsobují její menší

poškození.Pokusy

na

zvířatech

ukázaly jeho dobrou toleranci ve stěně průdušnice, zavedení,

možnost proces

dlouhodobého

epitelizace

trval

v průměru 5 týdnů (45). Při nevhodném zavedení je třeba stent co nejdříve odstranit, nejpozději než se začne epitelizovat (128). Filler a spol. zavedl 30 Palmaz stentů u 16 dětí pro tracheobronchomalácii,

recidivu

stenózy,

kompresi

stentu cévou, nebo prorůstání granulační tkáně popisuje u 6 pacientů tzn. v 38% a migraci stentu u 2 pacientů tzn. v 13% (143). 11 ze 30 stentů bylo možno odstranit, ale jeden pacient zemřel na okluzi dýchacích cest po manipula-ci se stentem. Furman a spol. implantovali 12krát Palmaz stent u 6 dětí pro podobné diagnózy (47). U 6 stentů byly odstraňovány granulace a 1 stent musel být odstraněn

pro

opakované

granulace.

60

V této

studii

byla

zkoumána

epitelizace stentu, která mezi 20-90 dny se střední dobou 45 dnů. Susanto a spol. uvádí po zavedení 11 stentů u 7 dospělých pacientů s bronchiální stenózou a bronchomalácií migraci u 3 pacientů , tzn 43%, kolaps a dehiscenci bronchiální stěny u 2 pacientů, tzn.29% (143). Jiný autor zavedl 24 stentů pro benigní tracheobronchiální one-mocnění, k migraci stentu došlo ve 2 případech tzn.25%, ke kolapsu a deformaci ve 3 případech, tzn.38% (135). Je publikován 1 případ fatální hemoptýzy z aortobronchiální

fistuly

po

zavedení

Palmaz

stentu

u

14le-tého

pacienta (81). Vzhledem k malým rozměrům je možné zavedení tohoto stentu zejména u dětí a mladistvých do bronchiální stenózy, kdy za něj neexistuje adekvátní náhrada, v ostatních případech na základě výše uvedených zkušeností není tento stent vhodný pro každou obstrukci dýchacích cest.

Ultraflex stent (Boston Scientific, Natick, MA) nebo Permalume stent stejného výrobce, v částečně kryté nebo nekryté variantě, je proté-

za utkaná z jednoho nitinolového vlákna. Nitinol je slitina niklu a titanu s tvarovou pamětí, při nižší teplotě ji lze dobře formovat, při vyšší, tzn.

61

tělesné teplotě dojde k uplatnění tvarové paměti a stent se rozvine do svého předdefinovaného tvaru. Může být zaveden flexibilním bronchoskopem v lokální anestezii, je k dispozici v kryté i nekryté verzi. Zavedení je možné bez kontroly RTG (74). Stent se dobře přizpůsobuje různým tvarům dýchacích cest a má dobrou histokompatibilitu (110). Oproti Wall-stentu a Palmaz stentu je jeho zaváděcí podoba širší i rigidnější a v okamžiku započetí rozvíjení již nelze měnit polohu protézy. V současnosti jsou malé zkušenosti s dlouhodobým zavedením těchto stentů (7-31 měsíců), nicméně jsou popisovány komplikace jako je rekurence stenózy a granulace(124). Odstranění stentu bylo obtížné, v jednom případě musela být část stentu ponechána zanořena ve sliznici průdušnice (125). Jiní autoři udávají tři případy penetrujících granulací 4-8 měsíců po zavedení, jeden stent se zlomil, druhý restenózoval a pacient zemřel rok po zavedení stentu na opakovanou pneumonii, třetí musel být obtížně odstraněn, přičemž došlo k jeho frakcionaci na drobné fragmenty (158). Tvorbu granulací a migraci udávají i další autoři (45,114). Zatím lze říci, že komplikace s tímto stentem jsou obdobné jako s ostatními kovovými protézami.

Instent (Instent Inc, Eden Prairie MN, Instent, Holon, Israel Ltd. ) je vyrobený ze slitiny titania a niklu tzn. Nitinolu. Má tvar spirály, při použití u jizevnaté stenozy byla popsána tvorba granulací, někteří autoři ho hodnotí jako vhodný stent pro tracheomalácie, protože má vyšší biokompatibilitu než ocel (141,30).

62

Strecker-stent (Boston Scientific International, Watertown, MA)

je

cylindrický,

tenkostěnný

stent

z tantalu.

Nekrytý,

nebo

krytý

Dacronem. Pasivně expandovatelný, elastický, zaveditelný flexibilním bronchoskopem (8). Stent má maximální průměr 11 mm a maximální délku 40 mm.

Accuflex stent (Boston scientific, Watertown, MA)

je jednovlák-

nový, nitinolový, samoexpandibilní stent, jeho maximální šířka je 10 mm a délka 40mm.

63

1. 8. 4. 4. Přehled stentů S t e n t

V ý h o d y

N e v ý h o d y

Montgo-

Umožňuje

udržet Vyžaduje tracheostomii.

meryho

tracheostomii.

Lehko se zanáší zasychajícím

T-tuba

Jednoduché laváže a sání.

sekretem.

Zasáhne od subglotis až do Časté granulace v subglotis. distálních partií průdušnice. Dumon

Trny

na

zevním

brání

migraci,snižují dilatace.

slizniční S i l i k o n o v ý

povrchu Inzerce pevnou bronchoskopií a

edém

pro

malou Nutná přesná velikost .

styčnou plochu. Lehce

Možná migrace.

odstranitelný

během Relativně silná stěna stentu .

rigidní či flex.bronchoskopie. Redukuje lumen průdušnice. Hood

Hladká stěna. Různé

Inzerce pevnou bronchoskopií a

tvary,průměry,délky, dilatace.

s obrubou nebo bez. Lehce

Polyflex

Hladký zevní povrch může vést

bronchoskopicky k častější migraci.

odstranitelný.

Y stent se obtížně zavádí.

Samoexpandovatelný.

Inzerce pevnou bronchoskopií.

Dilatovatelný.

Možná migrace .

Hladká vnitřní stěna, drsná Dočasná vnější.

tvorba

granulací

na

koncích stentu .

Tenká stěna, RTG kontrastní konce,

možné

zasouvání

stentu do stentu. Nižší cena než Dumon. MTW

Šroubovitý reliéf.

Inzerce pevnou bronchoskopií.

Lehce odstranitelný.

Tlustostěnný .

64

S t e n t

V ý h o d y

N e v ý h o d y

Freitag-

Silikonový

Dynamic

s kovovými obručemi a pars Dlouhá

stent

membranacea. Má

Y

stent Obtížně se zavádí. tracheální

část,úzké

odstupy pro hlavní bronchy .

zlepšovat

sekreční

clearence. Dobře

a

odstranitelný

n í H y b r i d

tolerovaný

lehce pevnou

bronchoskopií. Orlowski

Umožňuje

solidní Většinou

průchodnost průdušnice. Vyrobený

ze

s cirkulárním

nutná

předcházející

dilatace.

silikonu Malé klinické zkušenosti. kovovým

armováním. Novastent Velmi tenký.

Většinou

Samoexpandovatelný.

nutná

předchozí

dilatace.

Lehká inzerce po zaváděcím Malé klinické zkušenosti. katetru. Vyrobený s cirkulárním

ze

silikonu kovovým

armováním.

65

S t e n t

V ý h o d y

N e v ý h o d y

Gianturco Jednoduché zavedení .

Asymetrické uložení.

Výborná RTG přehlednost. Z stent

Potencionální riziko perforace

Výborná fixace háčky. Možné a eroze mediastina nebo cévy. zasouvání stentu do stentu, Časté prorůstání granulací. maximální Odstranění je téměř nemožné.

předdefinovaný průměr. Krytý vyjímečně

Schneider Z jemné drátěné síťoviny.

Prorůstání

-

Samoexpandovatelný,

granulací

Wallstent

jednoduše po

zánětlivých do

doby

úplné

zaveditelný reepitelizace.

vodiči,

bez

předchozí Prorůstání tumoru.

K o v o v ý

dilatace, po vestavbě do stěny Odstranění je nemožné. reepitelizuje.

Snad

lépe Riziko perforace ostrými konci.

tolerovaný než Z stent. Krytý i nekrytý. Ultraflex

Tenkostěnný, nitinolový. Samoexpandovatelný,

Prorůstání

nerovnosti.

nebo

elas- tumoru.

tický. Nekrytý i krytý Dacronem. Dobře

granulací

Odstranění velmi obtížné. kopíruje Fragilní vlákna.

Jednoduše

zaveditelný. Palmaz

Z drátěné síťoviny, vyžaduje Prorůstání dilataci,

nemůže

tak

k nekontrolovatelné expanzi. ditelný

vodiči.

do

doby

úplné

samo- reepitelizace.

Jednoduše po

dojít granulací

zánětlivých

zave

- Prorůstání tumoru.

Výborná Riziko perforace ostrými konci.

RTG přehlednost. Minimální Pozdější odstranění obtížné. možnost

migrace.

Dobře

kopíruje nerovnosti. Strecker

Tantalová síťovina.

Prorůstání

Jednoduše zaveditelný.

tumorů. Obtížné odstranění.

66

granulací

nebo

1. 8. 4. 5. Vlastnosti stentů Definice stentů určených pro dýchací cesty z Guidlines from the American College of Chest Physicians 2003 (38). Stenty pro dýchací cesty jsou podobné vaskulárním stentům, jsou konstruovány k udržení stability a průchodnosti tubulárních struktur. Jsou určeny k umístění do centrálního tracheobronchiálního stromu. V závislosti na svých vlastnostech je lze zavést pevnou nebo flexibilní bronchoskopií. Indikace pro stentování se stále vyvíjejí, v zásadě jde o intrinzickou obstrukci dýchacích cest benigního nebo maligního původu, nebo extrinzickou kompresi. Kontraindikace jsou spojeny s flexibilní nebo rigidní bronchoskopií. Vzhledem k menším dlouhodobým zkušenostem s kovovými stenty oproti stentům silikonovým, řada autorit upřednostňuje jako první volbu stenty odstranitelné. Rizika jsou jednak obecná, spojená s flexibilní a rigidní bronchoskopií, dále pak stenty mohou migrovat a zapříčinit infekci, vyvolat tvorbu granulací. Kovová vlákna stentu mohou prasknout, vyvolat hemoptýzu. Může dojít k obstrukci dýchacích cest, vzniku bolesti. Mortalita je vzácná. Vlastnosti ideálního stentu - jednoduché zavedení,fixace a odstranění - dostatečná expanze k udržení potřebného vzdušného sloupce - biokompatibilita , minimální nežádoucí reakce tkáně - udržení normální sekreční clearence - nepřítomnost známek obstrukce vzdušného proudění - dobré přizpůsobení tvarem a rozměry průdušnicovému luminu

67

1. 8. 4. 6. Vývojové trendy V současnosti neexistuje ideální typ stentu(183), jsou činěny pokusy s bioabsorbovatelnými stenty, jako je poly-L-laktid, což je materiál používaný k fixaci kostních fraktur (92,134,152), nebo využití implantace chondrocytů k vytvoření tracheální protézy (98), či s porézním, vysokodenzním polyetylénem (190, 71). Vyvíjí se nadále i silikonové stenty, jak tvarem, tak stavbou stěny (111). Při pokusech na zvířatech byly nové kovové stenty lépe tolerovány než silikonové (92) a z materiálů používaných ke krytí stentů měl nejlepší histokompatibilitu polypropylén (Prolene) před silikonem (Trex C), polyesterem (Dacron) a ePTFE (Goretex) (109).

1. 8. 5. Chirurgie průdušnice, přehled, metodika, technika V současnosti není nastolena otázka tak, zdali otevřený chirurgický výkon, to znamená nejčastěji resekce průdušnice s anastomózou end to end, nebo zavedení stentu. Platí slova nestora chirurgie průdušnice Grilla : „Stentování není benigní proces“ (58). Valná většina pracovišť zabývající

se

zaváděním

stentů

upřednostňuje

chirurgickou

léčbu

(například 119,126,130,141) a až teprve pokud existuje vážná a trvalá, nebo aspoň dlouhodobá, kontraindikace chirurgického výkonu nastává doba na volbu jiné léčebné modality, nejčastěji zavedení stentu. Ideální stent, tak jak je popsán v předešlém odstavci neexistuje a i s dalším vývojem zřejmě nikdy nebude splňovat všechny body bezezbytku. Stejně tak neexistuje ideální lékař, jedinec, který by dokonale obsáhl celou rozsáhlou škálu terapeutických možností při léčbě stenózy průdušnice.

68

V některých zařízeních jsou ustanoveny multidisciplinární týmy sestávající z odborníků ORL, pneumologie, intervenční radiologie a hrudní chirurgie, s vypracovanými protokoly na postup péče o pacienta se stenózou dýchacích cest (84).

1. 8. 5. 1. Význam chirurgie průdušnice V léčbě tracheálních stenóz má chirurgie naprosto nezastupitelné postavení

vzhledem

k jednoznačně

nejlepším

funkčním

výsledkům

u většiny ventilačně významných zúžení, a to nejen bezprostředně po zákroku, ale i z dlouhodobého, takříkajíc celoživotního hlediska. V posledním čtvrtstoletí došlo

díky přístrojové technice a novým

materiálům k překotnému rozvoji především endoskopických metod jako je laserování, nebo zavádění stentů. Po počátečním nadšení se prokázalo, že funkční výsledky jsou horší než chirurgické a současně se začaly objevovat rozličné komplikace někdy i smrtelné. U každé nově zachycené stenózy, zejména benigní, je nutno zvážit možnost provedení otevřeného chirurgického zákroku. Nejčastěji používaný chirurgický výkon je resekce stenotického úseku s anatomózou end to end, zde je zapotřebí si uvědomit, že

na rozdíl od endoskopických

metod dojde k odstranění patologického úseku a spojení úseků zdravých, čili při dobrém hojení tato léčba vyústí ve fyziologický stav takřka identický se stavem, který byl před vznikem stenózy. V našem písemnictví prozatím chybí literatura komplexně se zabývající tracheálními stenty, proto v této práci je věnována pozornost především jim, oproti tomu rozboru chirurgických postupů je věnováno méně prostoru, pro změnu těm se věnují hodnotné publikace, na toto téma u nás nedávno vydané. Výběr správného chirurgického postupu se řídí typem stenózy, jejím rozsahem, místem uložení, věkem pacienta, jeho celkovým stavem a řadou dalších faktorů. Před vlastním chirurgickým výkonem je důležitá

69

příprava pacienta s jeho

komplexním vyšetřením. V zásadě lze rozlišit

dva základní stavy se kterými se setkáváme, jednak

pacient může být

ve stadiu sufokace nebo má určitý stupeň dyspnoe. Ve většině případů se stenóza nevyvine náhle s okamžitou sufokací, spíše se pacient dostaví s určitým stupněm dyspnoe, okamžitá základní léčba zde není chirurgická, ale antiedematozní, včetně kortikosteroidní, oxygenační, nebulizační a antibiotické. Pacienta takto stabilizujeme, provedeme náležitá vyšetření včetně spirálního CT průdušnice, funkčního vyšetření dýchacích cest a interního předoperačního vyšetření. Součástí takovéhoto postupu je bronchoskopie, která musí být indikována citlivě, vzhledem k možnosti vyvolání sufokace a většinou je lépe vyčkat působení antiedematózní terapie a zklidnění pacienta. Primární bronchoskopii volíme téměř vždy flexibilní, ale musíme být připraveni kdykoliv přejít na rigidní techniku a to zejména pokud by bylo zapotřebí okamžité rekanalizace dýchacích cest. Pokud jsme takto diagnostikovali stenózu, je třeba rozhodnout další terapeutický postup. Pokud indikujeme chirurgický zákrok, nejčastěji resekci průdušnice, zaleží na stanovení termínu výkonu.

1. 8. 5. 2. Načasování zákroku A/ Krátkodobý odklad znamená, že operace bude provedena v následujících dnech, tak jak bude pacient vyšetřen a připraven k zákroku. B/ Střednědobý odklad o několik týdnů znamená kupříkladu zvýšené, riziko otevřeného

chirurgického

výkonu

v celkové

anestezii,

nebo

nejsme přesvědčeni o nutnosti radikálního výkonu u ventilačně, hraniční, stenózy. U granulací je vhodné laserové ošetření, u vazivové stenózy balónková dilatace pod kontrolu RTG, tyto výkony můžeme opakovat a podle charakteru zúžení navzájem kombinovat. Důležité je minimalizovat další poškození chrupavky a tím stimulaci tvorby vaziva a zapříčinit tak progresi stenózy. Po výkonu bývají pacienti často zcela bez dechových

70

obtíží, ale jejich návrat může být náhlý zohlednit

v pooperačním

období

V některých případech (čistě

řádově

granulační

a dramatický, což je nutno po

dobu

několika

tkáň, krátká

až

dnů.

blanitá

stenóza) může dojít k dosažení dostatečného a trvalého zprůchodnění průdušnice, často je ale nutno zákrok několikrát opakovat, jindy je nutno přistoupit k radikálnímu operačnímu řešení. U kolapsu stěny je vhodný plastový stent. C/ Dlouhodobý odklad dlouhodobě

otevřeného

o několik měsíců, u pacientů neschopných chirurgického

zákroku,

nebo

tento

zákrok

odmítající, je vhodná balónková dilatace , u tuhých, tlaku odolávajících stenóz, je možné provést radiální laserové nářezy dle Shapsaye a následovně balónkovou dilataci. Po dilataci endoskopicky zavedeme plastový stent a dosáhneme tak stavu dlouhodobého zprůchodnění dýchacích cest, bez prodloužení stenotického úseku, tzn. s resekabilní stenózou. D/ Bezodkladná intervence, jako takovou hodnotíme stav pacienta přivezeného ve stadiu sufokace, nebo progredující

dyspnoi nereagující

dostatečně na oxygenační a medikamentózní léčbu. Standartní postup je takovémuto pacientovi provést tracheostomii, často též retracheostomii. Je doporučováno provést ji v místě uložení stenó-zy, aby nedocházelo k prodloužení úseku určeného k resekci, ale mnohdy

dochází k prove-

dení zákroku mimo stenózu, především pod ni, což znesnadňuje následnou léčbu. Při urgentní tracheotomii se právě často preparuje špatně v okolí stenózy pro vazivově zánětlivé změny a především se špatně identifikuje kmen průdušnice, takže operatér provede stomii v nejbližším zdravém prstenci. Pro průdušnici nejšetrnější postup je provést balónkou dilataci pod kontrolou RTG, následovanou řádnou intubací. Takto pacienta dostáváme do stavu u něhož radikální intervence snese odklad a ošetření stenózy se řídí výše uvedenými pravidly.

71

Kromě resekce stenotického úseku průdušnice existuje celá řada tracheoplastik, dnes většinou používaných jen při zvláštních indikacích (120,191) a u dětí. V dětském věku se více provádějí tracheoplastiky (castellation nebo slide technika), zejména u dlouhých typů stenóz, jinak strategie je podobná jako u dospělých pacientů (22, 24, 27, 67, 68, 86, 100, 111, 146, 24, 67). Pro laryngotracheální rekonstrukci lze užít různé typy štěpů (161,101,34,29) i volných laloků (39,49), nebo syntetických materiálů, i když některých zatím jen v experimentu(134). Zevní dlahování a restruktualizační zákroky jsou v současnosti na okraji zájmu a transplantace průdušnice je zatím ve fázi experimentu (118). Z uvedeného vyplývá, že obdobná péče se rozsahem vymyká činnosti jednoho pracoviště a je možná pouze v medicínských centrech, která jsou schopná postavit 24 hodin denně interdisciplinární týmy mající odpovídající zkušenosti a vybavení (177,41,132,). Velké operační výkony na průdušnici byly do 60.let minulého století prováděny sporadicky. Důvodem bylo to, že se chirurgové obávali rigidity stěny průdušnice, nebyly zcela jasné představy o cévním zásobení stěny průdušnice, obávané byly i anatomické vztahy intratorakálního úseku průdušnice s okolními orgány a v neposlední řadě byly závažné problémy při vedení anestezie. Teprve později, když byla vypracována technika mobilizace průdušnice a hrtanu, zlepšena a propracována technika intubační anestezie, došlo k rozvoji tracheální chirurgie, která se ve světě začíná rozvíjet v 60.-70.létech minulého století a je spojována zejména se jmény Grillo, Pearson, Couraud. V naší zemi se o rozvoj chirurgie průdušnice zasloužil zejména prof. MUDr. M. Hájek DrSc., který v této oblasti publikoval několik prací (41,64,65).

72

1. 8. 5. 3. Resekce průdušnice s anastomózou „End-to-End“ Subglotická resekce Se provádí na předním oblouku prstenčité chrupavky (Gerwat a Bryce 1974). Transverzální resekce v subglotickém prostoru, v rozsahu výše uvede-ného zákroku, ale doplněno odstraněním stenotického valu ze zadní stěny hrtanu, to znamená z ponechané ploténky chrupavky prstenčité, toto místo se poté vykryje lalokem z distálního pahýlu pars membranacea průdušnice (Pearson 1975). Resekce dle Pearsona rozšířená o excizi interarytenoidní

stenózy

cestou laryngofissury. Při tomto typu operace hrozí nejvíce postižení zvratných nervů, je méně náročná na délku resekce, nemusí se mobilizovat hrtan. Operace rozšířené o částečné odstranění ploténky chrupavky prstenčité v této oblasti jsou zatím jen ve fázi experimentu (185).

Subkrikoidální resekce Jde o nejčastější tracheální operaci, při zakloněné hlavě totiž nejméně 50% průdušnice leží v krčním úseku a většina stenóz je dosažitelná tímto postupem. Při této operaci se obnaží průběh krční části průdušnice .Při delším úseku plánovaného resekátu je nutno provést mobilizaci hrtanu a částečně i hrudní části průdušnice,pokud to nedostačuje doplnit torakotomii,která umožní větší liberalizaci. Maximální délka resekátu je v cm orientační, měla by se rovnat polovině délky konkrétní průdušnice, tzn.56 cm, to je asi 9-10 prstenců (51,52,23), experimentálně max. 6,6 cm (144). Při preparaci je nutno postupovat těsně podél stěny průdušnice , aby nedošlo k poranění vratných nervů a dorzálně potom stěny jícnu. Pokud není rozsah stenózy ze zevního přístupu dobře patrný, je nutno provést bronchoskopii a pomocí ní označit vbodnutou jehlou začátek a konec stenózy (170). Po resekci stenózy předkloníme hlavu pacienta a sblížíme oba pahýly průdušnice a suturujeme. Zákrok se ukončí stehy

73

kterými fixujeme bradu v předklonu ke kůži hrudníku(165,54,63). Jako prevenci dehiscence sutury lze použít tkáňových lepidel (85).

Resekce hrudního úseku průdušnice Důležité je rozhodnutí o operačním přístupu k resekovanému úseku intrathorakální části průdušnice. I když je celá průdušnice přístupná ze sternotomie je ošetření její dolní části nad bifurkací z tohoto přístupu technicky obtížnější. Z praktického pohledu je rozhodující, zda se úsek určený k resekci nalézá kraniálně nebo kaudálně od oblouku aorty (při vyšetření CT). První varianta postižení se řeší ze sternotomie, druhá včetně operací na bifurkaci z pravostranné thorakotomie.

Resekce bifurkace Provádí se nejčastěji z pravé posterolaterální thorakotomie ve IV. mezižebří. Způsob anastomozování je závislý na typu resekčního výkonu, nezřídka bývá spojen s pravostrannou pneumonektomií. Ventilace se děje jednostrannou nebo oboustrannou tryskovou ventilací, nicméně by měl být připravený i mimotělní oběh (132).

Délka resekátu Grillo u svého souboru přes 500 pacientů udává délku resekátu přes 6 cm jen ve 3 případech ,nejdelší pak 6,5 cm. Nejdelší resekát udávají korejští autoři, kteří resekovali 8 cm, delší resekce provádějí ve 2 stupních s přechodným vyšitím fenestry a v druhé době s její plastikou chrupavkou (4).

1. 8. 5. 4. Kontraindikace chirurgie průdušnice: Interní kontraindikace výkonu Resekce delšího úseku než je možné technicky zvládnout. U nemocných, u kterých lze v blízké budoucnosti předpokládat umělou plicní ventilaci.

74

U nemocných, u kterých je pravděpodobnost, že bude nutno založit tracheostomii. Zvýšené riziko chirurgie průdušnice Přítomnost

infekce

pod

překážkou,

diabetes

mellitus,

předchozí

ozařování operačního pole, léčba vysokými dávkami kortikosteroidů, věk.

1. 8. 5. 5. Komplikace Komplikace mohou být různého druhu, nejtěžší je dehiscence s možnou tracheokutánní píštělí (44), paréza rekurentů, restenóza, tvorba granulací, tracheoezofageální píštěl, aroze truncus brachiocephalicus, ruptura a.innominata, zánětlivé komplikace operační rány a úmrtí.

1. 8. 6. Méně časté metody léčby Ojedinělé je používaná brachyterapie na granulace prorůstající stentem u benigní stenózy (13). V léčbě benigní stenózy se ojediněle využívají i chemoterapeutika jako například v laserterapii subglotické stenózy jako adjuvance Mitomycin – C (173, 137). Argonplazmovou koagulaci granulací uvádí Sato (151). Jiní autoři popisují samostatnou terapii granulací kortikoidy a to lokálně Beclomethasonem a celkově Prednisonem. Polypoidní léze v průdušnici takto vymizela po 14 dnech léčby (12).

75

1. 9. Anestezie Anestezie je velmi důležitou součástí pří léčbě tracheálního zúžení. Při endoskopickém vyšetření flexibilní technikou vystačíme ve valné většině případů s anestezií lokální, při rigidním vyšetření se dává přednost celkové anestezii. Možná je i klasická ventilace přes zavedený tubus, nebo trysková ventilace. Při terapeutickém zákroku je možná opět klasická endotracheální intubační technika a to tradičně transgloticky, nebo přes endolaryngeálně zavedený a fixovaný Kleinsasserův laryngoskop (82), dále přes tracheostoma, nebo při otevřené chirurgii do dolního pahýlu průdušnice. Stejným přístupem lze poskytovat i tryskovou ventilaci, kterou lze aplikovat přímo zvláštní tryskou, nebo tryskou laryngoskopu nebo rigidního bronchoskopu (141). Anestezie při výkonech na průdušnici představuje náročnou problematiku, která vyžaduje zkušený a dobře připravený anesteziologický tým. Conacher udává soubor anestezií u více než 50 pacientů, u kterých byl zaveden stent, ve všech krom jednoho bylo užito celkové intubační anestezie. Po intravenozním úvodu a nervosvalové blokádě byla provedena tracheální inkubace, kterou autoři považují za nejefektivnější a nejbezpečnější u obstrukce centrálních dýchacích cest (20). Důkladná příprava anestezie před rizikovými zákroky jako je pokus o odstranění stentu, znamená i možnost oxygenace pomocí kardiopulmonálního bypassu provedeného přivolaným kardiologem, nebo extrakorporální membranózní oxygenací, tato možnost vzniká zejména pokud je stent lokalizovaný v distální třetině průdušnice a i urgentně provedená tracheotomie tento akutní stav neřeší (88,21). Stenóza průdušnice, zejména subglotická může znamenat problém

76

u možné selektivní intubace při hrudní chirurgii, v těchto případech je dvoucestná tuba příliš široká pro intubaci, lze s výhodou užít klasické intubace a jako bronchiálního obturátoru Fogarthův katetr. Po resekci průdušnice

je nutno pamatovat na možnost oboustranné

parézy rekurentu při extubaci (31), pro případ dehiscence jako jedné z největších komplikací tracheální chirurgie, je popsána intubace brochoskopem a tenkou tubou (143). Ojedinělé těžkosti s anestezií mohou nastat

u těhotných pacientek

léčených pro stenózu průdušnice (94). Přestože většina kovových a některé ze silikonových stentů mohou být ve vybraných případech zaváděny během flexibilní bronchoskopie(145), je nejbezpečnější a nejpoužívanější v celkové anestezii (44,114,130).

77

zavedení pevným bronchoskopem

2. ÚČEL A CÍL PRÁCE Benigní stenóza průdušnice je poměrně vzácné onemocnění, jehož léčba je nejednotná a často pracoviště volí co možná nejlepší druh terapie jen dle své odbornosti, což se nemusí jevit vhodné z pohledu komplexní interdisciplinární péče. Přestože neexistuje jednoznačný terapeutický návod jak léčit průdušnicové zúžení, lze z publikovaných zkušeností jiných pracovišť s různou odborností stanovit výhody toho, kterého léčebného postupu, ale především předejít

již známým možným komplika-

cím. Při naší diagnostické a terapeutické činnosti jsme se snažili skloubit zkušenosti a poznatky jednotlivých odborností tak, aby bylo dosaženo nejlepších výsledků s co možná nejmenšími komplikacemi. Cílem bylo zejména srovnat výsledky dvou hlavních terapeutických modalit u našich pacientů, a to chirurgii průdušnice se stentováním. Ve vztahu s publikovanými zkušenostmi jiných pracovišť se pokusit stanovit optimální vyšetřovací a léčebný postup v péči o průdušnicové zúžení. Podat co možná nejkomplexnější přehled stentů s jejich vlastnostmi, výhodami a nevýhodami, který doposud nebyl k dispozici.

78

3. MATERIÁL A METODIKA

3. 1. Soubor V našem souboru uvádíme celkem 91 pacientů léčených na ORL oddělení Fakultní nemocnice Brno Bohunice pro zúžení průdušnice a to v časovém období od roku 1995 do konce roku 2003, to znamená úhrnem za 9 roků. Šlo o 59 mužů (65%) a 32 žen (35%), jejich věkový medián činil 43 roků.

Soubor pacientů n = 91, věkový medián 43 roků, období 1995 - 2003, graf rozdělení dle pohlaví ženy 35%

muži 65%

79

81 pacientů mělo nenádorovou stenózu (89%) a 10 pacientů nádorovou (11%).

Etiologie průdušnicového zúžení ve sledovaném souboru (n = 91)

Trvalé nosičství kanyly 15%

Neznámá 3%

Maligní nádor 8% Tracheotomie nebo dlouhodobá intubace 67%

Benigní nádor 3% Idiopatická 4%

Pacienti byli ve všech případech podrobeni předoperačnímu vyšetření, jen pokud šlo o akutní sufokaci bylo nutno přistoupit k léčbě, neodkladně. Kromě předoperačního interního vyšetření jsme standartně prováděli

80

spirální CT průdušnice, skia snímek plic, bronchoskopické vyšetření a většinou i funkční vyšetření dýchacích cest. Samotný operační zákrok

byl prováděn vždy v celkové anestezii, otevřený chirurgický výkon vždy v intubační. Endoskopické výkony jsme

prováděli dle povahy zákroku

také v celkové intubační anestezii a samotný terapeutický úkon v apnoické pauze, nebo jsme používali tryskové ventilace buď přes tubus pevného bronchoskopu, nebo nejčastěji přes zavedený a fixovaný laryngoskopický Kleinsasserův tubus (viz skia projekce se zaváděním Palmaz stentu s patrným tubusem). Tento tubus dovoluje bimanuální ovládání

nástrojů a jeho průměr

převyšuje i široké bronchoskopické tubusy a umožňuje zavedení i

81

širokých aplikačních stentových setů a poskytuje větší manipulační prostor důležitý pro možné odstraňování stentu . Flexibilním bronchoskopem jsme se nesnažili stenty zavádět, podle nás riziko obturace jednotrubicové dýchací cesty může vést i u připraveného týmu k fatálním následkům. Zavádění stentů u pacientů jsme začali provádět po počátečních experimentech na zvířatech a na základě literárních zdrojů. V počátcích jsme zaváděli ojediněle stenty kovové typu Z stent, Wall stent a postupně především Palmaz stent, později i silikonové stenty Polyflex. K dilatacím stentů a průdušnice jsme používali standartní balónkové dilatační katetry (Cordis) o průměru 10-20 mm. Dilatování a samotné zavedení stentu jsme vždy prováděli za RTG kontroly na pojízdném skia přístroji. K laserovým výkonům jsme používali

CO2 přístroj (Sharplan Laser

Industries), výkon 10-15 W, v režimu sharpulse. Laserování jsme používali především při snášení granulací, méně často vazivových

stenóz,

které

odolávaly

balónkové

dilataci,

u rigidních kdy

jsme

prováděli radiální nářezy technikou dle Shapshaye. Druhý den po zavedení stentu se pravidelně provádělo kontrolní skia vyšetření. Co se týče medikamentózní léčby den před a po zavedení stentu, léčbě laserem a dilatováním, většinou jsme podávali steroidy parenterálně (metyl-prednisolon), u vleklých stenóz i perorálně v řádu několika týdnů po zákroku. Zavádění stentů jsme prováděli ve spolupráci s Radiologickou klinikou FN Brno Bohunice a chirurgii průdušnice s Chirurgickou klinikou FN Brno Bohunice. U pacientů jsme sledovali tyto parametry, které jsou uvedeny v tabulkách, a to: pořadí pacienta, inicály, pohlaví pacienta a věk pacienta. V dalším sloupci je základní a komplikující diagnóza, dále charakter a příčina stenózy a doba event. intubace, dále uložení stenózy: HP- horní

82

třetina průdušnice, SP- střední třetina průdušnice, DP- dolní třetina průdušnice. Dále délka stenózy, šířka stenózy před a po zákroku. Další sloupec znamená stupeň stenózy v hodnocení dle Cottona, před a po léčbě. Cotton klasifikace (97): 1. stupeň – obstrukce do 50% normálního průsvitu průdušnice, 2. stupeň – obstrukce 70%-90%, 3. stupeň - obstrukce více jak 90%, 4. stupeň – úplná obstrukce. Dále obstrukce do 10% průsvitu průdušnice. Další sloupec znamená nosičství kanyly, 1 - pacient je nosič kanyly, 0 - pacient je dekanylován, nebo kanylu neměl, pokud je 0 uvedená samostatně. Dále dýchací obtíže pacienta jsme vyjádřili ve třech stupních: 1- bez dechových obtíží při námaze, 2 - ponámahová dušnost, 3 - klidová dušnost. Dále doba od zavedení stentu nebo od operace. Co se týče určení rozměru

stenózy

kombinovali

jsme

poznatky

z CT

vyšetření

a

endoskopické nálezy, přesto určení procenta obturace může být obtížné, proto jsme přiřadili ke Cottonově stupnici ještě hodnotu 10% obturace, jejíž

hodnocení

je

při

endoskopii

nejpřesnější

vzhledem

k dobré

přehlednosti ostatních úseků průdušnice. Soubor jsme rozdělili na tři skupiny pacientů dle prodělané léčby, a to na soubor pacientů léčených zavedením stentu, soubor pacientů s resekcí průdušnice

a

soubor

pacientů

s jinou

léčbou.

Vzhledem

k velké

různorodosti třetího souboru a k zaměření této práce na srovnání předchozích dvou souborů, je skupina pacientů s jinou léčbou uvedena, ale není komplexně hodnocena.

83

Soubor pacientů léčených zavedením stentu Rozměry (mm) Pac. Č. Poh Věk

Základní komplikující dg.

a

Charakter a příčina Terapie stenózy

Ul ože ní

Dé lka

Šíř ka pře d

Šíř ka po

Cott on stup eň před /po

Co ura ud

Ka nyl a

Gri llo

Od 1.o p.( mě s.)

Komplikace

1. K V M 43

Polytrauma

Jizevnatá Intubace 11 dnů

Z-stent dilatace

HP

20

6

8

II/I

2

0

2

39

Umírá na jiné onem.

2. MZ M 48

Intoxikace glykolem Renální insuficience Plastika průdušnice Resekce průdušnice Zavedení Z stentu Břišní operace ICHS DM

Kolaps stěny i s Z stentem Intubace 9 dnů

Wall stent dilatace CO2laser

SP DP

50

5

8

III/ III

4

1/0 /1

4

11

2-jizevnatě granulační intubace 11 dnů tracheost. kanyla Jizevnatá Neznámá

2xWall stent kr. dilatace CO2 laser steroidy koagulace CO2 laser Palmaz stent 2x

HP + DP

15 + 15

6 + 6

10 + 10

III/I

2

1/0

2

24

W stent aroduje velkou cévu,umírá na masivní hemoptýzu Granulace Opakovaně granulace na koncích stentu, umírá na jiné onem.

HP

20

5

9

IV/I

2

1/0

2

12

1.stent příliš nízko,proto 2. Umírá na jiné onem.

3. VJ M 78

4. KM Ž 22

Idiopatická

5. PJ M 38

Ca jícnu

Tumorózní

Wallstent krytý

SP

20

6

8

II/I

2

0

2

3

Umírá na základní onemocnění.

6. FH Ž 37

Idiopatická Asthma

Jizevnatá

Palmaz Dilatace CO2laser Medrol 2x

HP

10

6

8

III/I

2

1/0

2

90

Při infektu DC dušná a horší vykašlávání

7. LB M 72

Idiopatická Stav po TS(40 let) Paréza rekurentu dx. CHOPN ICHS Aneurysma aortae Mediastinitis,stp. Absc.submand. Sepsis Stp.trachotomiam Stp.dilat.tracheae

Jizevnatogranulační

CO2laser Palmaz

HP

15

6

7

III/I I

61

Stent na řeč O dekanyl se neuvažovalo. umírá na jiné onem.granulac e ojediněle

Jizevnatogr anulační stenoza v místě bal. TS kanyly

CO2laser Na gran. Palmaz 7/96 3x dil. Medrol 3x

DP

15

6

9

II/I

89

Při infektu dc zhoršení obtíží, výhledově event.resekce Granulace

8. SJ M 30

84

1

2

0

2

Jizevnatá Opakované intubace 6 x měs. 1-4 dny Jizevnatá Intubace 3 dny

13. KD Ž 21

Polytrauma Popáleniny 40% Paréza rekurentu bilat.

Jizevnatogranulační Intubace 13 dnů

14. LJ M 71

Po břišní operaci Jizevnatá sepse Intubace Tracheotomie 6 dnů

15. HK M 44

Polytrauma Sepse Tracheotomie Obrna hlasivek

11. BZ M 33 12. ChJ M 47

Jizevnatá Intubace 12 dnů

Jizevnatogranulační Inkubace 11 dnů

Uložení

Od 1.op.(měs.)

Operace a reoperace pro SAK DM Organický psychosyndrom Tentamen suicidii Strangulatio CHOPN Ethylismus Fumator Organický psychosyndrom KPR,coma vig. Paréza rekurentu bilat.

Grillo

10. VJ M 28

Kanyla

Jizevnatá laryngu Jizevnatogranulační průd.

Couraud

Polytrauma Sepse Paresis n.rec.sin. Bronchitis chron.

Charakter a příčina Terapie stenózy

Cotton stupeň před/po

9. KI M 38

a

Šířka po

Základní komplikující dg.

Délka

Pac. Č. Poh Věk

Šířka před

Rozměry (mm)

Komplikace

Palmaz 6.96 CO2laser Dipropho s Dilat.2x Medrol 3x Palmaz 6/96 Dilat.2x Medrol 1x

HP

15

4

8

III/I

2

1/0

2

96

Dušný při infektu DC a při jízdě na kole do kopce

HP

12

5

9

III/I

2

1/0

2

96

Dušný při námaze Spoluúčast dalších faktorů

Palmaz 6/96 Dilat 3x Laser 2x Medrol 8x Palmaz 6/96

SP

18

4

8

III/I

2

1/0

2

96

Kombinovaná porucha,neuká zněný,silný kuřák

HP

17

6

8

III/I

1/1

?

Nespolupráce Stent se zaváděl jen pro umožnění řeči

Palmaz 12/96 Laser 8x Dipropho s Dilat.7x Medrol 5x Arytenoid ektomie Laser Palmaz 2/97 Dilat.1x

HP

20

0

6

IV/II

1/1

74

SP

11

6

12

III/I

Laser 5x Palmaz 2x 9/97,4/98 dilat.4x

HP

16

0

5

IV/II

Kanylu nebylo možno odstranit pro perzistující stenózu hrtanu. Umírá na jiné onemocnění Granulace Po dilat.-r.97 Bez dechových obtíží,při inf. DC zhoršené odkašlání Perzistující stenóza hrtanu Stent důležitý pro řeč

85

1

1/0

1

1/1

88

83 -

Od 1.op.(měs.)

Grillo

Kanyla

Couraud

-Cotton stupeň před/po

Charakter a příčina Terapie stenózy

Šířka po

a

Délka

Základní komplikující dg.

Uložení

Pac. Č. Poh Věk

Šířka před

Rozměry (mm)

Komplikace

16. PL Ž 44

Sepse stafylokoková CHOPN

Jizevnatogranulární V místě po balonku TS kanyly

Laser 8x Palmaz 2x 9/97,3/01 Dilat. 6x Medrol 8x

DP

50

5

7

III/I

2

1/0

2

85

Po laseru TEF Rekonstrukce Trachea kolabuje, neumožňuje resekci Granulace

17. NF M 42 18. HA M 28

Ca trachey bronchu

Tumor

Palmaz

DP

13

5

8

III/I

2

0

2

6

Umírá zákl.onem.

Jizevnatá stenóza Intubace Doba ?

Laser 3x Palmaz 10/97 Dilat.3x

HP

12

1

8

IV/I

2

1/0

2-3

84

Špatná spolupráce

Jizevnatá stenóza Inkubace 3 dny

Palmaz 11/97 dilat.1x Medrol 1x

SP

16

6

9

II-I

2

0

2-3

83

Dušnost při infektu DC

Jizevnatá stenóza V místě tracheosto m Jizevnatá stenoza Inkubace 19 dnů

Palmaz 2/98

SP

8

6

9

III/I

2

0

1

61

Umírá na jiné onem.

Palmaz 2x 5/98,8/98 Dilat.1x

HP

18

4

9

III/I

2

1/0

2

67

Zhoršení při infektu DC

Jizevnatá stenóza Intub.7 d.

Laser 2x Palmaz 2x 5/98,5/00 dilat. 2x

HP

23

5

8

III/I

2

1/0

2

67

Zhoršení při infektu Po laseru velmi rigidní

Palmaz 1/99 dilat 3x laterofixace dx laserdisc. Laser 2x Palmaz 1/99

HP

20

4

9

IV/I

2

1/0

2

60

HP

12

5

10

IV/I

2

1/0

2-3

60

Při infektu DC zhoršení Zúžení hrtanu s omezenou hybností hlasivek. Dušnost více kardiální

19. KA M 54 20. MV M 74 21. RM M 50 22. NP M 45

a

Kraniocerebrální poranění Organický psychosyndrom Epilepsia Stav bezvědomí při ergometrickém vyš. Paresis n. rec.l.dx. Hypertensis Stp .CMP Operace kýly,ileus, Pneumonie Bronchitis chron.

Meningitis purulenta Sepsis Mastoiditis l.sin. Hypertensis Embolizace a.mesen. Sepse DM

23. ND M 42

Polytrauma Pneumonia Bronchitis chron.

Jizevnatá sten. Intub.9 d.

24 HA M 70

CMP Intracereb.hematom DM Hypertensis

Jizevnatá Intub.13 d.

86

na

25 V J M 64

26 M L Ž 66 27 S K M 51 28 H M Ž 61

Biliární peritonitida po laparotomii DM Chronická renální insufucience Hypertensis ICHS Struma nodosa DM Bronchitis chron.

Od 1.op.(měs.)

Grillo

Kanyla

Couraud

Komplikace

Jizevnatá v místě tracheostomatu Intub.9 d.

Palmaz 2x SP 2/99,3/99 Dilat-5 Medrol 2

10

1

6

III/ III

4

1/0 /1

4

59

Dušný více pro ostatní dg,proto nutná retracheotomie Granulace

Jizevnatá Intubace před 30 r.

Palmaz 2x 9/99 Dilat-1

HP

20

4

12

III/I

1

1/0

1

52

Palmaz 4/99 Polyflex 7/99 Palmaz 10/99

SP

5

5

9

II/I

2

1/0

2

HP

11

6

13

III/I

1

0

1

První stent zaveden příliš vysoko,druhý den vyměněn. Stenoza regredovala, stenty dislokovány. Lehké obtíže jen při inf.onem.DC 1.stent vysoko vyměněn 2. den Stent zaveden pro řeč, pro nespolupráci nelze dekanylovat Paliativní u tumoru,umírá na zákl. onem.za 6 měs. Stent zaveden pro řeč,nelze dekanylovat

Stp laryngectomiam part.

Po břišní sepse

Cotton stupeň před/po

Charakter a příčina Terapie stenózy

Šířka po

a

Délka

Základní komplikující dg.

Uložení

Pac. Č. Poh Věk

Šířka před

Rozměry (mm)

Jizevnatá st.v místě tracheostomatu operaci Jizevnatá Intub.11 d.

29 K A Ž 41

Stav po medika- Jizevnatá Intub.13 d. mentózní intox. Porucha osobnosti

Palmaz 2/00

SP

13

0

8

III/I I

30 DM Ž 24 31 H M Ž 74

Maligní lymfom

Útlak průdušnice

Palmaz 7/00

HP

20

4

7

III/I I

Stp infarktu Asthma Hypertenze

Jizevnatogranulační Intub.12 d.

Palmaz 5/01

SP

25

1

7

IV/II

32 D R M 32

Laparotomie pro Jizevnatá tu.s peritonitidou a Intub.11 d. absc. Stp ARDS

Laser 2x Dilatace Palmaz 10/01 RP 5/02

SP

22

1

11

IV/I

87

1

2

0

46

2

1

2

1/0

50

31

1

7

Stent netoler. Resekce průd. Rozsah 50 mm

33 MJ Ž 72

34 K J M 50

Antifosfolipidový symnohočet.embolie ICHS Hypertenze Tracheo-ez .píštěl Stav po kraniotomii a resekci gliomu stav po chemoterapii

35 Ž R M 67

Infarkt myokardu Organický psychosyndrom hypertensis

Jizevnatá Intub.9 d. neklid

36 S F M 57

Organický psychosyndrom

Jizevnatá V místě tracheotom.

37 K Y Ž 38

Karcinom jícnu

Útlak tumorem

Od 1.op.(měs.)

Grillo

Kanyla

Couraud

Cotton stupeň před/po

Charakter a příčina Terapie stenózy

Šířka po

a

Délka

Základní komplikující dg.

Uložení

Pac. Č. Poh Věk

Šířka před

Rozměry (mm)

Komplikace

Jizevnatogranulační Intub.9d.

Polyflex HP stent 4/02 Dilatace 2 sutura píštěle

20

1

9

IV/I

2

1/0

2

20

Dušnost pro kardiální a plicní obtíže

Velmi tuhá jizevnatá Opakované intubace Dél.max.6d .

Dilatace 4 Laser 3 Polyflex stent 3/03 Resekce P.10/03 Dilatace 2 Polyflex stent 3/03 Res.10/03

HP

15

1

7

IV/ III

4

1/0 /1

4

7

Zhoršené odkašlávání Stent je deformovaný Granulace

HP

12

2

8

III/I I

2

1/0

3

7

Dilatace 1 Polyflex Stent 3/03 Dilatace 1 Polyflex stent 12/03

SP

20

3

9

III/I

2

1/0

I

9

Zhoršené odkašlávání Dušnost převážně kardiální Granulace Zhoršené odkašlávání

DP

30

4

8

II/I

2

0

2

1

88

Zhoršené odkašlávání.

Soubor

pacientů

léčených

resekcí

průdušnice

Pankreatitida Hepatopatie

Jizevnatá Intub 10 d.

Rozštěp páteře Meningomyelokéla Septický šok po op.pro fasciitidu

Jizevnatá Opakované inkubace do 6-ti dnů

4 BJ M 52

Polytrauma Sepse

Jizevnatá Intub 11.d.

5 P P Ž 19

Kranio-cerebrální trauma Paresis n. recurr.sin.

6 M P M 16

Kraniotrauma Mozková kontuze

Jizevnatézborcení průd.v místě tchstomatu Jizevnatogranulační stenóza intub.2 dny

7 P D Ž 24 8 F L M 23 9 B A M 44

Polytrauma

Kraniotrauma Subdurální hematom

Polytrauma

Kolaps stěny průd. Intub.opak. Délka ? Jizevnatá Intub.opak. max 2 dny Jizevnatá Intub.10 d.

Uložení

Od 1.op.(měs.)

2 K J M 39 3 M A M 40

Laser 4x Resekce, thorakotomie 4/98 50 mm Laser 1x Resekce 9/99 40 mm Resekce +část cric.11/99 Dilat.1x 30 mm Resekce 3/00 30 mm

Grillo

Jizevnatá Intub.19 d.

Kanyla

Ileus,opakované revize Paratracheální absces

Charakter a příčina Terapie stenózy

Couraud

1 M M Ž 54

a

Šířka po

Základní komplikující dg.

Délka

Pac. Č. Poh Věk

Šířka před

Rozměry (mm)

Cotton stupeň před/po

s anastomózou „end to end“

Komplikace

SP

40

6

10

III/I

1

1/0

1

68

HP

10

1

15

IV/I

1

1/0

1

51

HP

12

2

9

IV/II

2

1/0

1

HP

30

5

15

III/I

1

0

I

45

Bez obtíží

SP

25

2

15

IV/I

1

1/0

1

39

Paréza rec.ustoupila

Resekce HP 9/00 50 mm i s částí prstenčité Resekce SP 10/00 50 mm

20

1

18

IV/I

1

1/0

1

39

Bez obtíží

30

4

15

III/I

1

1/0

1

38

Bez obtíží

Poop.přechodná paréza n. recurrens dx. Bez obtíží Poop.oboustra nná paréza,vlevo úprava,pravá přetrvává

Dilat. 1x Resekce 9/00 40 mm

Lehce zhoršené odkašlávání

Resekce 8/01 30 mm

SP

15

5

17

III/I

1

0

1

28

Dilat.2x Res.6/01 30 mm Arytenoid ektomie l.dx

HP

20

1

18

IV/I

1

1/0

2

30

89

Přechodná paréza rekurentu dx.

Od 1.op.(měs.)

Grillo

Kanyla

Couraud

Cotton stupeň před/po

Charakter a příčina Terapie stenózy

Šířka po

a

Délka

Základní komplikující dg.

Uložení

Pac. Č. Poh Věk

Šířka před

Rozměry (mm)

Komplikace

10 T J M 46 11 P L M 50 12 Č P M 38

Mediastinitis Pleuritis ARDS

Jizevnatá Intub.7 d.

Resekce 8/01 70 mm

HP

20

5

18

III/I

1

0

1

28

Bez obtíží

Kraniotrauma Sepse

Jizevnatá Intub.7 d.

HP

15

5

17

III/I

1

0

1

26

Bez obtíží

Polytrauma Synechia laryngis Tvorba keloidů

Jizevnatá Intubace několik dnů

SP

15

3

19

III/I

1

1/0

1

19

Granulace v místě E-E sutury snesena laserem Bez obtíží

13 D R M 32

Laparotomie pro Jizevnatá tu.s peritonitidou a Intub.11 d. absc. Stp.ARDS

SP

22

1

11

IV/I

1

1/0

1

19

Stent netoler. Po resekci měsíc polykací obtíže

14 M J M 38

HP

30

1

16

IV/I

1

1/0

1

6

Bez obtíží

15 Ž R M 67

Stav po kraniocerebrálním traumatu Hypertensis Motorický neklid Infarkt myokardu Organický psychosyndrom Hypertenze

Dilat.1 x Resekce 10/01 30mm Dilat.3x Laser 3x Kortik.lo k Arytenoid ektomie Res.5/02 45 mm Laser 2x Dilat.1x Palmaz 10/01 Res.5/02 50 mm Resekce 6/03 45 mm

HP

25

6

10

III/I

2

1/0

2

2

Zhoršené odkašlávání Dušnost převážně kardiální

16 K J M 50

Stav po kraniotomii a resekci gliomu Stav po chemoterapii

HP

15

5

18

II/I

1

1/0 /1/ 0

2

2

Paréza,částečn á rekurentu dx. Po operaci měsíc polykací obtíže

Jizevnatá Intubace několik dnů

Jizevnatá Intub.9 d. Neklid

Dilat 2x Polyflex stent 3/03 Resekce 10/03 30 mm Velmi tuhá Dilat.4x Laser 3x jizevnatá Opak.intub. Polyflex Max 6 dnů stent 3/03 Res.10/03 35 mm

90

Jizevnatá Idiopatická

V r.1997 dušnost Neléčila se s ničím

Jizevnatogranulační Idiopatická

4 Š L Ž 51 5 S Š M 68 6 J J Ž 74

V r. 1995 zhoršení dušnosti Asthma

Jizevnatogranulační idiopatická

CMP,bezvědomí Epilepsia

Jizevnatogranulační

Operace strumy ICHS Hypertensis Stp TIA

7 P F M 53 8 R M M 25 9 S F M 58

Uložení

Od 1.op.(měs.)

V r.2001 dušnost Léčí se jen s alergickou rýmou

Grillo

2 F J Ž 17 3 H E Ž 49

Kanyla

V r 1989 běžná Jizevnatoviroza granulační Sklon k tvorbě Idiopatická keloidů

Charakter a příčina Terapie stenózy

Couraud

1 K M Ž 12

a

Šířka po

Základní komplikující dg.

Délka

Pac. Č. Poh Věk

Šířka před

Rozměry (mm)

Cotton stupeň před/po

Soubor pacientů s jinou léčbou

Komplikace

Laser 5x Dilatace 8x Steroidy celkově + místně Dilatace 3x steroidy celkově Laser 5x Dilat.4x Steroidy celkově i místně Laser 2x Dilat 1x Steroidy celkově Dilat.1x

sub glo tis

10

5

9

III/I

2

1/0

2

Při infektu DC zhoršení

sub glo tis

6

5

9

III/I

2

0

2

Při infektu DC zhoršení

sub glo tis

5

5

9

III/I

2

1/0

1-2

3 roky stabilní , bez léčby

sub glo tis

4

6

10

III/I

1

1/0

1

4 stabilní, léčby

HP

12

3

6

III

2

1

Plánováno zavedení st. palmaz pro řeč

Jizevnatá Intub. 5 d.

Dilat.3x Laser 2x

HP

10

6

8

III

2

1

Kraniotomie pro tu ICHS Hypertenzis

Jizevnatá Intub.6 d.

Dilat.4x Laser 3x

SP

20

2

8

IV/II

2

1

Polytrauma Neklid

Granulační Intub 6 d.

Laser 2x

HP

4

6

15

III/I

1

1/0

1

20

Plánováno zavedení stentu dekanylace,ko ntraindikace delší nakózy Plánováno zavedení stentu,kontrain dikace delší narkózy Bez obtíží

Stav po cht a rt pro lymfom epifaryngu Infarkt myokardu ICHS

Jizevnatá Intub . 7 d.

Dilat 2x

HP

4

5

12

III/1

1

1/0

1

15

91

roky bez

10 M A M 52 11 O A Ž 41 12 K E Ž 39 13 E S 5 14 Š P M 21 15 K M Ž 17 16 H F M 49 17 Š J M 55 18 H V M 56 19 H V Ž 38

Břišní operace

Kraniotrauma

Cévní operace

Granulace v místě po tracheostomii Granulace v místě po tracheostomii Granulace Intub.2 hod

Od 1.op.(měs.)

Grillo

Kanyla

Couraud

Cotton stupeň před/po

Charakter a příčina Terapie stenózy

Šířka po

a

Délka

Základní komplikující dg.

Uložení

Pac. Č. Poh Věk

Šířka před

Rozměry (mm)

Komplikace

Laser 1x

SP

6

9

14

I/I

1

0

1

62

Bez obtíží

Laser 2x

SP

5

8

13

I/I

1

0

1

42

Bez obtíží

Laser 1x

HP

4

7

13

I/I

1

0

1

32

Bez obtíží

Papilomatóza průdušnice a hrtanu

Papilomový trs

Laser 2x

DP

3

4

6

II/I

2

1/1

2

?

Papilomatóza průdušnice a hrtanu Silný kuřák

Papilomový trs

Laser 2x

HP

4

7

14

II/I

1

0

1

46

Bez obtíží

Papilomatóza hrtanu a průdušnice

Papilomový trs

Laser 3x

DP

5

6

13

I/I

1

0

1

38

Bez obtíží

Karcinom průdušnice a hrtanu

Nádorová infiltrace

Totální laryngektomie

HP

9

8

15

II/I

1

0/1

1

12

Umírá rok po operaci na zákl. onem.

Karcinom průdušnice a hrtanu

Nádorová infiltrace

Totální laryngekt omie

HP

9

7

14

II/I

1

1/1

1

23

Umírá na zákl. onem.

Karcinom jícnu

Útlak průdušnice

DP

20

5

12

III/I

1

0/1

1

?

Maligní lymfom

Útlak průdušnice

Tracheoto mie Zavedení dilatační kanyly Tracheoto mie Zavedení dilatační kanyly

SP DP

30

5

9

III/I

2

0/1

1-2

3

92

Po 3 měsících umírá na základní onemocnění

Od 1.op.(měs.)

Útlak průdušnice zavedeným jícnovým stentem Útlak průdušnice

Tracheoto mie Odstranění stentu

DP

30

1

12

IV/I

2

0/1

1-2

11

Tracheoezofageální píštěl

Strumecto mie

HP

30

2

13

IV/I

2

1/0

1-2

24

Kardiální dušnost

Útlak průdušnice

Strumecto mie

HP

25

5

14

II/I

2

1/0

1-2

?

Oboustranná paréza Granulace Laser 2x rekurentů,nosič pod koncem kanyly kanyly

DP

5

7

10

II/I

2

1/1

1-2

36

Občas hemoptýza

Úraz hrtanu,trvalý nosič kanyly

Granulace Laser 1x pod koncem kanyly

DP

4

8

11

II/I

1

1/1

1

35

Občas hemoptýza Deprese

Stav po totální laryngektomii pro karcinom trvalý nosič kanyly Stav po totální laryngektomii pro karcinom,trvalý nosič kanyly Stav po totální laryngektomii pro karcinom,trvalý nosič kanyly Stav po totální laryngektomii pro karcinom,trvalý nosič kanyly Stav po totální laryngektomii pro karcinom,trvalý nosič kanyly Stav po totální laryngektomii pro karcinom,trvalý nosič kanyly

Granulace Laser 1x pod koncem odstraněn kanyly í chapákem Granulace Zavedení pod koncem delší tuby kanyly

DP

5

6

12

II/I

1

1/1

1

?

DP

5

7

10

II/I

1

1/1

1

45

Umírá na zákl. onem

Zavedení delší tuby

DP

6

7

9

II/I

2

1/1

1-2

63

Dráždivý kašel

Odstranění chapákem

DP

6

5

9

II/I

1

1/1

1

59

DP

4

6

9

II/I

1

1/1

1

48

Hemoptýza občas

DP

5

5

9

III/I

2

1/1

1-2

25

Umírá na zákl onem

20 M H Ž 49

Karcinom jícnu

21 V M Ž 71 22 T I Ž 56 23 M F M 62 24 B J Ž 28 25 G J M 45 26 H J M 58 27 Ž J M 61 28 K M M 55 29 Ž M Ž 60 30 H M M 59

Maligní struma ICHS Hypertensis Maligní struma Hypertensis

Granulace a jizva pod koncem kanyly Granulace pod koncem kanyly

Granulace a Laser 1x jizva pod koncem kanyly Granulace Laser 1x pod Dilat 1x kanylou

93

Délka

Grillo

Komplikace

Kanyla

Couraud

Charakter a příčina Terapie stenózy

Cotton stupeň před/po

a

Šířka po

Základní komplikující dg.

Uložení

Pac. Č. Poh Věk

Šířka před

Rozměry (mm)

Od 1.op.(měs.)

Laser 4x Dilat.1x Chapákem 3x

DP

5

4

7

III/II

1/1

2

45

Intermitentní hemoptýza Opakovaně sufokace

32 S K M 62

Stav po totální Granulace Laser 1x laryngektomii pro pod koncem karcinom,trvalý kanyly nosič kanyly

DP

6

6

10

II/1

1/1

1

41

Bez obtíží

33 SK M 58

Stav po totální Granulace Odstranělaryngektomii pro pod koncem ny karcinom,trvalý kanyly chapákem nosič kanyly

dp

5

7

10

II/I

1/1

1

?

34 R P M 63

Stav po totální Granulace Laser 1x laryngektomii pro pod koncem Chapákarcinom,trvalý kanyly kem 1x nosič kanyly

DP

7

6

11

II/I

1/1

1

25

Intermit. hemoptýza

35 H J M 69

Stav po totální Jizevnatá, Dilat 1x laryngektomii, bez v místě kde zavedené kanyly byl konec kanyly

DP

10

5

9

III/I

1/1

1-2

12

Zhoršené vykašlávání

36 S M M 67

Stav po totální Granulace Zevedena laryngektomii pro pod koncem delší karcinom,trvalý kanyly kanyla nosič kanyly

DP

6

5

10

III/I

1/1

1-2

8

37 FB m 56

Stav po totální Granulace Laser 1x laryngektomii pro pod koncem karcinom,trvalý kanyly nosič kanyly

DP

3

8

15

III/I

1

1/1

1-2

6

38 DF M 68

Stav po totální Granulace Laser 1x laryngektomii pro pod koncem karcinom,trvalý kanyly nosič kanyly

DP

6

7

10

III/I

1

1/1

1-2

4

Jizevnatogranulační pod koncem kanyly

94

Délka

Kanyla

Stav po totální laryngektomii pro karcinom,trvalý nosič kanyly

Charakter a příčina Terapie stenózy

Do 10 %

Šířka po Cotton stupeň před/po

31 Š R Ž 51

a

Uložení

Základní komplikující dg.

Šířka před

St. Dušnosti

Rozměry (mm)

Pac. Č. Poh Věk

Komplikace

Zhoršené vykašlávání

3. 1. 1. Soubor pacientů léčených zavedením stentu Celkem 37 pacientů, 26 mužů (70%) a 11 žen (30%) s věkovým mediánem 45 roků.

Soubor pacientů léčených zavedením stentu (n = 37), věkový medián 45 roků, graf rozdělení dle pohlaví

ženy 30%

muži 70%

3. 1. 1. 1. Základní onemocnění Traumatický proces 10x (27%), operace 12x (32%), zhoubný nádor 4x(11%), idiopatická stenóza 2x (5%), jiná 9x(25%).

3. 1. 1. 2. Komplikující onemocnění

95

Chronické onemocnění dýchacích cest 8x (21%), diabetes 5x (13%), hypertenze 5x (13%).

3. 1. 1. 3. Charakter stenózy Jizevnatá 24x (63%), jizevnato-granulační 8x (24%), nádor 4x (11%), malácie 1x (3%). 3. 1. 1. 4. Příčina stenózy

Dlouhodobá intubace 26x (71%), délka zjištěna ve 21 případech s rozmezím 3–19 dnů, mediánem 9,5 dne. Tracheostomie 6x (16%), nádor 4x (11%) a idiopatická 2x (5%). 3. 1. 1. 5. Indikace zavedení stentu

4x nádorová stenóza, 1x duplicitní stenóza, 4x zaveden silikonový typ na přechodnou dobu s výhledem event. chirurgického výkonu, u ostatních pacientů šlo o interní kontraindikaci radikálního chirurgického výkonu, chirurgické konziliární vyšetření před zavedením stentu provedeno u všech pacientů.

3. 1. 1. 6. Terapie Palmaz stent u 27 pacientů celkem 34 stentů (1,26 stentu na 1 pacienta) Polyflex stent u 6 pacientů 6 stentů (1 stent /1 pac.) Wall stent u 3 pacientů 4 stenty (1,3stentu/1pac.) Z stent u 1 pacienta 1 stent CO2 laser u 16 pacientů 42x (2,6/pac.) Dilatace u 26 pacientů 52x (2/pac.)

3. 1. 1. 7. Uložení stenózy Horní třetina průdušnice 22 (57%) Střední třetina průdušnice 11 (32%)

96

Dolní třetina průdušnice 4 (10%) U jednoho pacienta 2 stenózy, jedna v horní třetině a druhá v dolní.

3. 1. 1. 8. Délka stenózy 5-50 mm (medián 16mm)

3. 1. 1. 9. Průměr stenózy Před zákrokem 0-6 mm (medián 5mm) Po zákroku 5-13 mm (medián 10mm)

3. 1. 1. 10. Klasifikace dle Cottona Před zákrokem: 10x stupeň IV(27%), 21x stupeň III (57%), 6x stupeň II (16%) Po zákroku : 10x stupeň II (27%), 27x stupeň I (73%)

3. 1. 1. 11. Stenóza do 10% normálního průsvitu průdušnice 3x

(8%) tzn. v klasifikaci dle Courauda a Grilla jsme dosáhli

výborného výsledku v 8%, v ostatních případech výsledku dobrého.

3. 1. 1. 12. Dekanylace 6 pacientů (16%) – stent zaveden pro zachování možnosti fonace, dekanylace

nebyla

plánována

vzhledem

obstrukci

hrtanu

2x,

pro

nespolupráci 3x, pro těžkou srdeční vadu 1x. 2 pacienti (5%) – obturace stentu, nutná retracheostomie. 29 pacientů (78%) - bez tracheostomie. Aby bylo možno porovnat soubory z hlediska dekanylace, je nutno vyloučit skupinu pacientů, u kterých dekanylace nebyla plánována, a stent byl zaveden z jiných důvodů než ventilačních a počítat jen se skupinou 2 pacientů (6%), u kterých došlo opravdu k selhání léčby.

97

3. 1. 1. 13. Stupeň dušnosti 7x stupeň I (tzn. bez námahové dušnosti 19 %) 28x stupeň II (tzn. ponámahová dušnost, běžná činnost bez obtíží 76%) 2x stupeň III ( klidová dušnost 3%)

3. 1. 1. 13. Délka zavedení Největší délka zavedení stentu v našem souboru je u Palmaz stentu u 4 pacientů 90 měsíců.

3. 1. 1. 14. Komplikace U pacienta č. 2 po pokusu o odstranění granulacemi zarůstající Wall stent migroval a arodoval velkou cévu s následkem hemoptýzy a smrti. U pacienta č. 4 Palmaz stent uložen příliš vysoko, musel být zaveden druhý stent distálněji. U pacientky č. 16 při terapii tracheální stenózy laserem došlo ke vzniku tracheoezofageální píštěle a vytvoření tak neresekabilního úseku průdušnice, kdy by se musela resekovat píštěl, stenóza a tracheostoma. Ve dvou dobách byla provedena sutura jícnu a zavedení Palmaz stentu s odstraněním tracheostomické kanyly. U pacienta č. 26 a č. 28 jsme Palmaz stent zavedli příliš vysoko a váznul uzávěr glotis, objevila se aspirace, druhý den jsme jej vyměnili bez obtíží. U pacienta č. 27 došlo k postupné spontánní regresi stenózy a dislokaci Polyflex stentu a později i Palmaz stentu, byl bez dechových obtíží, stenty byly bez obtíží odstraněny. 7 pacientů s kovovým stentem udává zhoršené odkašlávání při infektu dýchacích cest (21%), pac. č. 3 udával zhoršené odkašlávání stále. Všech 6 pacientů se silikonovým stentem udává zvýšené zahlenění a zhoršené odkašlávání (100%), zejména první měsíc po zavedení.

98

Drobná tvorba granulací byla u Z stentu. Obturující granulace se tvořily u všech třech Wall stentů, u pěti pacientů s Palmaz stentem jsme pozorovali tvorbu granulací, ale snesení laserem bylo nutné jen u 2 pacientů, u jedné pacientky z toho pravidelně 1x za rok. U Polyflex stentu jsme pozorovali granulace u 2 pacientů, nebylo zapotřebí ošetření. U pacienta č. 25 musela být provedena retracheostomie pro nekritickou obturaci proximálního ústí stentu, opakované dilatace selhávají, ale pacient byl dušný zejména při základních dg. Celkově je mortalita 2,7 %. Při léčbě stenty Polyflex a Palmaz je nulová.

99

3. 1. 2. Soubor pacientů léčených resekcí průdušnice s anastomózou „end to end“ Celkem 16 pacientů, 13 mužů (81%) a 3 ženy (19%), s věkovým mediánem 39,5 roků.

Soubor pacientů léčených resekcí průdušnice (n = 16), věkový medián 39,5 roku, graf rozdělení dle pohlaví ženy 16%

muži 84%

3. 1. 2. 1. Základní onemocnění Traumatický proces 10x (62%), operace 5x (31%), jiná 1x(6%).

3. 1. 2. 2. Komplikující onemocnění

100

1x stav po chemoterapii,1x hypertenze

3. 1. 2. 3. Charakter stenózy Jizevnatá 14x (88%), jizevnato-granulační 1x (6%), malácie 1x (6%)

3. 1. 2. 4. Příčina stenózy Dlouhodobá intubace 15x (94%), délka zjištěna ve 12 případech s rozmezím 2–11 dnů, mediánem7,5 dne. Tracheostomie 1x (6%).

3. 1. 2. 5. Terapie Resekce průdušnice u 15 pacientů Palmaz stent u 1 pacienta Polyflex stent u 2 pacientů CO2 laser u 3 pacientů 11x (3,6/pac.) Dilatace u 7 pacientů 13 x (1,9/pac.)

3. 1. 2. 6. Uložení stenózy Horní třetina průdušnice 10 (62%) Střední třetina průdušnice 6 (38%)

3. 1. 2. 7. Délka stenózy 10-40 mm(medián 20 mm)

3. 1. 2. 8. Průměr stenózy Před zákrokem 1-6 mm (medián 3,5mm) Po zákroku 9-19 mm (medián 15,5 mm)

3. 1. 2. 9. Klasifikace dle Cottona Před zákrokem: 6x stupeň IV (38%), 9x stupeň III (56%), 1x stupeň II (6%) Po zákroku : 2x stupeň II (12%),14x stupeň I (88%)

101

3. 1. 2. 10. Stenóza do 10% normálního průsvitu průdušnice 13x (81%), tzn. dle klasifikace dle Courauda a Grilla jsme dosáhli výborného výsledku v 81%, dobrého v 19%.

3. 1. 2. 11. Dekanylace 16 pacientů (100%)

3. 1. 2. 12. Stupeň dušnosti 14x stupeň I (tzn. bez námahové dušnosti 18 %) 2x stupeň II (tzn.ponámahová dušnost,běžná činnost bez obtíží 76%)

3. 1. 2. 13. Délka od operace Největší délka 72 měsíců Délka resekátu - nejdelší resekát 60 mm byl u pacienta č. 13, kde byl odstraněn i stent Palmaz, medián délky resekátu je 43 mm.

3. 1. 2. 14. Komplikace Přechodná paréza rekurentu 4 x, přetrvávající paréza rekurentu 2x, dušnost u pacienta č.15 převážně kardiální, u pac. č. 12 půl roku po operaci snesena laserem granulace zřejmě kolem stehu. U pacienta č. 13 a č. 16 polykací obtíže, indirektně bylo patrné velké posunutí hrtanu distálně, ale po měsíci byl zcela bez polykacích obtíží, tyto přičítáme velké mobilizaci hrtanu. Mortalita je nulová.

102

3. 1. 3. Soubor pacientů s jinou léčbou Celkem 38 pacientů, 21 mužů (55%) a 17 žen (45%), s věkovým mediánem 55 roků. Tento soubor tvoří jednak nemocní s benigní stenózou průdušnice, jednak s nádorovou stenózou a skupina pacientů trvale tracheotomovaných po totální laryngektomii.

Soubor pacientů s jinou léčbou (n = 38), věkový medián 55 roků, graf rozdělení dle pohlaví ženy 45% muži 55%

3. 1. 3. 1. Pacienti s benigní stenózou průdušnice Soubor 12 pacientů s věkovým rozmezím 12-74 roků, mediánem 50 roků. Velikost stenózy: délka 4-20 mm, medián 5,5 mm.

103

Śířka před léčbou 2-9 mm, medián 5,5 a po léčbě 6-15, medián 9,5. Ve 4 případech šlo o ženy s idiopatickou subglotickou stenózou (v našem souboru tvoří z 61 případů benigního zúžení 6,6%),7 zúžení bylo po intubaci nebo tracheotomii a jedno z neznámé příčiny. U idiopatické stenozy bylo u všech použito opakované léčby laserem a dilatace, u jedné ženy jen opakovaná dilatace. U ostatních pacientů bylo použito dilatování nebo laseru.

3. 1. 3. 2. Pacienti s nádorovou stenózou 3 x papilomatóza průdušnice léčená laserem . 2x

karcinom

průdušnice

a

hrtanu

léčený

totální

laryngektomií

s parciální resekcí průdušnice. 5x útlak průdušnice tumorem z okolí, 2x provedena strumektomie, 3x tracheotomie. 1x útlak zavedeným jícnovým stentem řešený odstraněním jícnového stentu. 14x jizevnato-granulační změny pod koncem tracheostomické kanyly u pacientů po totální laryngektomii, řešené zavedením delší kanyly, laserováním a balónkovou dilatací.

3. 1. 3. 3. Komplikace Tyto zákroky byly provázeny jen běžnými peroperačními komplikacemi, jako je dočasné lehké krvácení apod, závažné komplikace jsme nezaznamenali.

Je

nutno

ale

poukázat

na

ojedinělou

komplikaci

stentování jícnu, kdy došlo ke kompresi průdušnice rozvíjejícím se stentem, která vyústila v sufokaci pacienta. Mortalita je nulová.

104

3. 1. 4. Srovnání mediánu šířky (mm)stenózy před a po léčbě u souboru pacientů po zavedení stentu a po resekci průdušnice

15,5 16 14 10

12 10 8 6

5

4

3,5 po

2 0

před stenty resekce

105

3. 1. 5. Porovnání úspěšnosti léčby dle počtu procent dekanylovaných pacientů

100% 100,00% 99,00% 98,00% 97,00% 96,00% 95,00% 94,00%

93,50%

93,00% 92,00% resekce

91,00% 90,00%

stenty dekanylace

106

3. 1. 6. Hodnocení dle Cottona před léčbou

60% 57%

56%

50% 40%

38%

30% 27%

20% 16% 6%

10%

resekce

0% I.st.

II.st.

stenty III.st.

107

IV.st.

3. 1. 7. Hodnocení dle Cottona po léčbě

88%

90% 80% 73% 70% 60% 50% 40% 30%

27% 12%

20% 10%

resekce

0% I.st.

II.st.

stenty III.st.

108

IV.st.

3. 1. 8. Hodnocení dle Courauda a Grilla

81%

90%

85,50%

80% 70% 60% 50% 40% 19%

30% 20% 10%

8% resekce 6,50%

0%

stenty

výborný dobrý selhání

3. 1. 9. Stupeň dušnosti po léčbě

109

88% 90% 80%

78%

70% 60% 50% 40% 30% 20%

12%

19%

10%

resekce

0%

3% Stupeň 1 bez dušnosti

stenty Stupeň 2 námahová dušnost

3. 1. 10. Statistické testy

110

Stupeň 3 klidová dušnost

Porovnávali jsme soubor pacientů lečených stentováním s označením S (n=31) a soubor pacientů s resekcí průdušnice R (n=16).

Wilcoxonův test:

Srovnání stavu před a po provedení zákroku .

Použili jsme párový neparametrický Wilcoxonův test, nulová hypotéza byla, že mediány před a po zákroku se neliší. Pro R nulovou hypotézu na hladině α= 0,05 zamítáme, neboť p-value je rovna 0,0004. Také pro S nulovou hypotézu na hladině α= 0,05 zamítáme, neboť p-value je rovna 0,0000001.

Man – Whitney test:

Srovnání stavu 2 skupin, které se lišily

ošetřením .

Použili jsme dvouvýběrový neparametrický Man-Whitney(ův) test. Nulová hypotéza byla, že skupiny pacientů, které měly různé ošetření (R,S) se neliší. Pro stav před operací nulovou hypotézu nelze na hladině α= 0,05 zamítnout, protože p-value je rovna 0,121. Pro stav po operaci nulovou hypotézu nelze na hladině α= 0,05 zamítnout, protože p-value je rovna 1.

Závěr:

Na základě provedených výpočtů zamítáme (viz.obrázek).

111

hypotézu o shodnosti mediánů

Histogram (Sirka po) 12

10

No of obs

8

6

4

2

n=31 n=16

0 6

8

10

12

14

Srovnání hodnocení podle Grilla a Courada kontingencní tabulku: G1 G2 C1 15 2 C2 4 22 C3 0 0 Hypotézu nezávislosti zamítáme na hladině α=

16

Sestrojili jsem následující G3 0 1 0 0,05, neboť p=

Srovnání stádia podle Cottona před a po operaci Cotton1 (po) Cotton2 (po) Cotton2 (před) 7 0 Cotton3 (před) 22 2 Cotton4 (před) 12 1 Hypotézu nezávislosti nelze na hladině α= 0,05 zamítnout,

4. Diskuse

112

18

G4 0 0 3 0.

Cotton3 (po) 0 2 1 neboť p= 876.

V případě klasické chirurgické léčby jsou vypracovány a publikovány zaužívané, vyzkoušené chirurgické postupy, v případě zavádění stentů a použití laseru u benigních stenóz průdušnice stále ještě není stanoven optimální terapeutický postup, a proto především na tomto poli lze i v budoucnosti očekávat stále živou diskusi.

4. 1. Diskuse - stenty

Randomizovaná komparativní studie týkající se použití stentů u lidí nemůže být z etických důvodů provedena, takže jen zprávy o zkušenostech na velkých souborech mohou zlepšit léčebnou strategii (158).V současné době jde především o volbu typu stentu ve smyslu zdali stent plastový nebo kovový, vlastnosti různých typů jsou podrobně rozebrány v kapitole o stentech .

4. 1. 1. Počet pacientů v souboru,věk,pohlaví 4. 1. 1. 1.Velikost souboru Velikost souborů uvedených ve světové literatuře značně kolísá, největší soubor má Dumon a spol, který v období od r. 1987 do roku 1994 zavedl 1574 stentů u 1058 pacientů. Za velké soubory se dají počítat práce ojedinělých pracovišť čítající několik set pacientů se zavedeným stentem například (81, 88). Více pracovišť

uvádí soubory s minimálně

20 pacienty se zavedeným stentem jednoho typu (1, 6, 11, 14, 26, 81, 91, 110, 121, 126, 130, 140, 143, 148, 160, 168, 174, 183), ale naprostá vět-

113

šina autorů udává soubory menší. My jsme zavedli u 37 pacientů celkem 45 stentů.

4. 1. 1. 2. Věkové rozložení a pohlaví Věkové rozložení a pohlaví v souborech kolísalo zejména v závislosti na charakteru souboru. U benigních souborů byl průměrný věk 45-64 roků, u maligních 51-62 roků. Co se týče zastoupení pohlaví v benigních souborech to byli muži v 65-82% v maligních v 81-92%, oproti tomu u subglotické idiopatické stenózy je to 99% žen.

4. 1. 1. 3. Základní a komplikující dg. Pokud vyloučíme maligní stenózy a stenózy dětského věku byla u 63% autorů nejčastější základní diagnóza operace s následnou dlouhodobou intubací a postraumatický stav následovaný opět dlouhodobou intubací. Stenózy v místě anastomózy více udávaly pracoviště zabývající se hrudní chirurgií, nebo kardiochirurgií, stejně tak případy dlouhodobě intubovaných imunokompromitovaných pacientů (6), tito pacienti se v našem souboru neobjevili.

4. 1. 1. 4. Příčina a charakter stenózy Dlouhodobá intubace nebo tracheotomie byla v 70-100% příčinou vzniku stenozy, trauma bylo příčinou až

v 30%. Idiopatická stenóza se

vyskytovala maximálně v 11% (6), struma nejvíce v 10% (130), tuberkulóza max. v 18% (180). Z ojedinělých příčin to byla komprese průdušnice po pull up žaludku (37), recidivující polychondritida (40), nebo tracheopathia osteoplastica (114). Charakter stenózy byl jizevnatý, granulární, nebo smíšený s rovnocenným zastoupením. Méně často postintubační malácie s maximem 50% (119).

114

4. 1. 1. 5. Uložení stenózy Benigní stenóza postintubační byla udávána nejčastěji v horní třetině průdušnice, až 87% (6). Benigní stenóza po tracheotomii nejčastěji střední a dolní třetina 15-25 %. U maligních stenóz bylo nejčastější uložení distální třetina průdušnice. Dětské postintubační stenózy byly situovány téměř vždy v subglotis.

4. 1. 1. 6.

Velikost stenózy před a po zákroku, klasifikace stenóz a

léčby Hodnocení

stenóz

je

v literatuře

velmi

roztříštěné

a

neexistuje

jednoznačné nebo aspoň převažující hodnotící schéma. Velikost stenózy před a po zákroku vyjádřenou v mm hodnotili jen někteří

autoři s konečným výsledkem od 7-13 mm, medián 8,5 udávali

autoři (14). Cottonova klasifikace je podle nás vhodná na hodnocení stenózy před léčbou, jinak pacienti jsou zařazení po léčbě do skupiny I ve 44-60% (67,96,105,121). Výsledky funkčních testů byly uvedeny sporadicky, většina autorů je užívala na porovnání výsledků v rámci vlastního souboru (36,110,140,141), s jinými soubory nejsou srovnatelné, jak uvádějí někteří autoři(1), stejně tak naše výsledky nejsou úplné a nelze je srovnávat s ostatními, proto jsme je v souboru neuváděli (budou ale výhledově získávány, statisticky zpracovány a vyhodnoceny). Někteří autoři hodnotili soubor podle desetistupňové škály s výsledným léčebným průměrem 7 (1), náš se pohybuje v rozmezí 7- 8, přičemž 10 je normální průsvit průdušnice. Hodnocení podle klidové dušnosti uvádějí autoři (130), v souboru 45 pacientů je 93% bez klidové dušnosti. V našem souboru to bylo 95%.

4. 1. 1. 7. Délka zavedení stentu

115

Maximální délka zavedení nalezená v literatuře: Dumon - 61 měsíců (130), Polyflex - 62 měsíců (157), kovový stent 86 měsíců(188). Soubory obsahující maligní stenózy nelze srovnávat (1, 110, 178, 168, 6). 4. 1. 1. 8. Komplikace - silikonové stenty

Celkově bylo v dostupné anglosaské literatuře za období 1966 - 2003 uvedeno zavedení u 1710 pacientů 2398 stentů Dumon, přičemž 867 pacientů mělo stenozu benigní a 843 maligní (1, 6, 14, 11, 35, 81, 114, 122, 124, 127, 130, 143, 168, 180, 181, 182, 188), z dalších to bylo 207 pacientů s jinými silikonovými protézami (většinou Hood stent) i obdobnými komplikacemi jako u Dumon stentu a 3 stenty Polyflex bez komplikací (14, 141, 157, 188).

Komplikace Dumon stentu

Stenóza

Migrace

Obstrukce

Granulace

%

%

%

Benigní

16,2

7,8

16,4

Maligní

7,4

1,2

3,3

Z dalších komplikací to bylo krvácení – infekční eroze stěny trachey s arozí a. innominata(11). Úmrtí- 7,9% z toho 1 pacient na obstrukci dýchacích cest a ostatní z jiných příčin (6). Dvakrát vznik bakteriální kolonizace s následkem vzniku bronchopneumonie (130).

4. 1. 1. 9. Komplikace - kovové stenty

116

Celkově bylo v dostupné anglosaské literatuře za období 1966-2003 uvedeno zavedení kovového stentu celkem u 829 pacientů (14, 16, 19, 22, 26, 37, 47, 45, 81, 91, 103, 105, 110, 112, 114, 119, 121, 128, 130, 135, 140, 141 ,143, 145, 148, 153, 158, 164, 168, 174, 183, 188). Případy úmrtí byly zahrnuty pokud smrt nastala do 24 hodin po zavedení stentu, nebo pokud nastala později jako následek inzerce stentu. Jako technické byly označeny komplikace typu repozice nebo výměna stentu, lacerace sliznice, obstrukce stentu a frakturace stentu (16). Celkem bylo popsáno 279 komplikací u 829 pacientů, přičemž nebyl nalezen signifikantní rozdíl mezi stenty, ať už v celkové incidenci, nebo v incidenci určitého druhu komplikace nebo v rozdílu maligní nebo benigní povahy zúžení.

Souhrn komplikací kovových stentů dle typu stentu

Počet

Počet

Komplikace

článků

pacientů

Počet

%

Z stent

25

251

98

36

Palmaz

8

78

38

48

Wallstent

12

191

67

35

Ultraflex

9

94

22

30

Ostatní stenty

15

215

54

25

Typ stentu

Souhrn komplikací kovových stentů dle druhu komplikace

117

Druh komplikace

Počet

%

Tvorba granulací nebo granulomy 85

31

Restenóza

56

20

Migrace

21

7

Frakturace

19

6

Eroze

11

4

Krvácení

4

2

Infekce

19

7

Technická

33

12

Úmrtí

17

6

Ostatní

15

5

Celkem

279

100 %

V diskusi ke stentům je nutno říci, že jak silikonové stenty, tak i kovové mají své výhody a nevýhody. U kovových stentů je třeba si v první řadě uvědomit, že jejich použití je rizikovější, někteří autoři je přesto u benigní stenozy vzhledem k nižší migraci upřednostňují (126). Primární nevýhoda kovových stentů je obtížnost jejich endoskopického odstranění. Okraje kovových protéz mohou být ostré, zejména pokud dojde k frakturaci stentu a může tak vzniknout cevní nebo průdušnicová perforace. Migraci jsme v našem souboru s Palmaz stenty

nepozorovali. Což je

v rozporu s tvrzením dalších autorů (135,143), kteří ale zaváděli tento typ stentů do bronchů u malých dětí, kde není rigidní typ stentu bez

118

samoexpanze vhodný vzhledem k růstu a většímu nároku na flexibilitu v daném terénu. V případě zborcení Palmaz stentu (135), šlo o zavedení protézy do distální části průdušnice u půlročního dítěte s vývojovou vadou, kdy bylo se stentem v průběhu 1 roku opakovaně manipulováno, tzn. šlo o jiné podmínky než u našich pacientů. Další autoři referovali o fatální hemoptýze z aortobronchiální fistuly u 14 letého pacienta po zavedení stentu do bronchu, v tomto případě opět šlo o jiné podmínky při vzniku komplikace, Palmaz stent se roztahuje pod velkým tlakem a k bronchiální stěně při příliš velké expanzi může být příliš agresivní. Rozdíl v tloušťce stěny mezi stenty je zřejmě ve většině případů funkčně zanedbatelný, nicméně pacienti s kovovým stentem mají znatelně nižší obtíže s vykašláváním a stagnací hlenu v průdušnici. Tvorbu granulací a restenozování jsme pozorovali, ale v signifikantně menší míře než v uvedených souborech komplikací.

4. 2. Diskuse – chirurgie průdušnice Stejně

tak

jako

v případě

hodnocení

výsledků

zavedení

stentů,

neexistuje ani jednotná klasifikace chirurgických výsledků, nicméně hodnotící hlediska jednotlivých autorů jsou si podobná, pro úplnost uvádím ty nejpoužívanější z nich.

119

4. 2. 1. Grillo - klasifikace 1. dobrý výsledek - pacient je schopen běžných aktivit RTG v normě bronchoskopie - anatomicky dobrý výsledek 2. dostatečný výsledek - ponámahová dušnost jednostranná paréza rekurentu signifikantní zúžení na RTG bronchoskopie - signifikantní zúžení 3. selhání 4. smrt

4. 2. 2. Couraud – klasifikace 1. výborný výsledek - pacient je schopen všech svých aktivit endoskopicky 90-100 % průsvitu 2. dobrý výsledek

- endoskopicky 70-80% průsvitu

3. špatný výsledek - dyspnoe endoskopicky méně jak 70% průsvitu 4. selhání - musí být provedena tracheotomie nebo zavedení stentu

4. 2. 3. Gavilán – klasifikace Považuje jako kritérium úspěšnosti dekanylaci pacienta.

120

4. 2. 4. Rea – klasifikace 1. výborný výsledek - normální hlas a dýchaní endoskopie a RTG normální nález 2. dobrý výsledek - mírně snížené maximum hlasitosti mírný chrapot dýchání dostatečné pro běžné aktivity 3. dostatečný výsledek - stridor při námaze,chrapot neschopnost běžné aktivity

4. nedostatečný výsledek

4. 2. 5. Cotton - klasifikace

(96)

1. stupeň - obstrukce do 50% normálního průsvitu průdušnice 2. stupeň - obstrukce 70%-90% 3. stupeň - obstrukce více jak 90% 4. stupeň - úplná obstrukce

4. 2. 6. McCaffrey - klasifikace

(96)

1. stadium - léze subglottis, nebo průdušnice do 1 cm délky 2. stadium - izolovaná subglotická léze delší než 1 cm 3. stadium - subglotické a tracheální léze nezasahující do glotis 4. stadium - léze zasahující glotis

121

Největší soubor pacientů

vůbec má jeden ze zakladatelů chirurgie

průdušnice Grillo (54), a to 503 operací, 18 reoperací, dobrý výsledek podle své klasifikace dosáhl v 87,5%, dostatečný v 6,2%, selhání

ve

3,9%, smrt ve 2,4%, nejdelší resekát udává 7,5cm. V celém souboru má jen 3 resekáty delší než 6 cm. Další ze

zakladatelů chirurgie průdušnice Couraud (23) udává 208

pacientů úspěšně operovaných (96%), 7 úmrtí, 2 selhání a dočasné obtíže u subglotických resekcí.

Gavilán (48) udává na souboru

60 pacientů dle své klasifikace 70%

úspěšnosti, 23%selhání a 7% mortalitu.

Rea (139) na souboru 64 pacientů udává dle své klasifikace výborný výsledek v 63%, dobrý ve 23%, dostatečný ve 12,3% a mortalitu 1,5%.

Bisson udává soubor 200 pacientů

s 32 restenózami

a mortalitou

4,5%. Jiní autoři (102) udávají - 73 pacientů, 73% dobré výsledky, 8% restenóza, 19% smrt. Další autoři (43, 63, 66, 69, 95, 96, 132, 177, 187) udávají na menších souborech úspěšnost v rozmezí 63-95% a mortalitu 0 7,5%. Vyjímečně autoři (105) srovnávali skupinu pacientů, kterým zaváděli stent a jinou skupinu, kterou podrobili resekci průdušnice, prováděli funkční vyšetření před a po zákroku. Výsledky byly jednoznačně ve prospěch tracheální chirurgie. I u našeho 16 členného souboru jsme dosáhli velmi dobrých výsledků, s minimem komplikací, takto homogenní soubor v souvislosti s literaturou jsme mohli srovnávat s jinou léčbou.

122

Závěr Lze říci, že jsme jednoznačně prokázali lepší pooperační anatomické i funkční výsledky chirurgické léčby benigní stenózy průdušnice, než jsme schopni dosáhnout inzercí tracheálního stentu. Vzhledem k tomu, že randomizovaná komparativní studie nemůže být z etických důvodů u lidí provedena, je nutný důkladný rozbor zkušeností jiných pracovišť se zaváděním stentů do průdušnice. Což bylo dalším cílem naší práce, a zde je patrná především podstatně větší míra komplikací, která provází zavádění především kovových stentů. Zde je nutno se zamyslet

nad

dalším

aspektem

takovéto

činnosti,

kdy

k chirurgii

průdušnice je nutná již rozsáhlá chirurgická erudice, oproti poměrně jednoduchému zavedení zejména kovových stentů, a to i u dětí, kdy následné těžké komplikace degradují možnost všeobecného použití takovéhoto typu stentu. Prokázali jsme, že ve správně indikovaných případech je použití patřičného stentu u odpovídajícího typu stenózy metodou volby. Vzhledem k časté možnosti budoucí volby chirurgické intervence doporučujeme ve většině případů léčby benigní stenózy zavedení silikonového typu stentu.V případě jisté, již definitivní terapie zavedením stentu doporučujeme inzerci stentu kovového. V praxi jsme prokázali na největším dohledatelném souboru pacientů s dlouhodobě zavedeným kovovým Palmaz stentem velmi dobré výsledky s nulovou mortalitou.

123

Písemnictví

1. Abdullah V., Yim A., Wormald P. J.: Dumon silicone stents in obstructive tracheobronchial lesions: The Hong Kong experience. Otolaryngol. Head Neck. Surg. 1998; 118; 256-60. 2. Aggarwal A., Dasgupta A.: Metalloptysis expulsion of wire stent fragments. Chest 1999; 115; 1484-6. 3. Ahmed M., Saleem M., Al-Arifi A, et al.: Obstructive endotracheal lesions of thyroid cancer. The Journal of Laryngology and Otology 2002; 116; 613-621. 4. Ahn S. H., Sung M.W., Kim K.H.: Factors associated with staged reconstruction and successful stoma, closure in tracheal resection and end-to-end anastomosis. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. ; 2004; 130; 57-62. 5. Ahuja V., Yencha M.W., Lassen LF.: Head and neck manifestations of gastroesophageal reflux disease. American Family Physician 1999; 60; 873-6. 6. Ballarín J.I., Jiménez J.P., Castro M.J. et al.: Silicone stents in the management of benign tracheobronchial stenoses, tolerance and early results in 63 patients. Chest 1996; 109; 626-9. 7. Beamis J.F., Rebeiz E.E., Vergos K.: Endoscopic laser therapy for obstructing tracheobronchial lesions. Ann Otol Rhinol Laryngol 100,1991; 413-9. 8. Becker H.D.: Flexible contra starre Bronchoskopie zur Implantation tracheobronchialer Prothesen (Stents). Pneumologie 51, 1997; 258-61. 9. Bellon G., Moreau M., Cam Y.J.,et al.:Modifications of collagens in the course of inflammatory

tracheal stenoses. Ann Otol Rhinol

Laryngol ,1985,94,403-408.

124

10.Benjamin B, Jacobson I, Eckstein R.: Idiopathic subglottic stenosis: Diagnosis and endoscopic laser treatment. The Annals of Otology, Rhinology, Laryngology; 1997; 106; 770-4. 11.Bolliger Ch., Wyser Ch., Wu X.: Evaluation of a new self-expandable silicone stent in an experimental. Chest 1999; 115; 452-496. 12.Braidy J., Breton G., Clément L.: Effect of corticosteroids on postintubation tracheal stenosis. Thorax 1989;44;753-5. 13.Brenner B., Kramer M.R., Katz A.: High dose rate brachytherapy for nonmalignant

airway

obstruction:

New

treatment

option.

Chest

2003;124;1605-9. 14.Breyer G., Häubinger K.: Tracheobronchiale Stents – Indikationen und Möglichkeiten. Pneumologie 45 (1991) 997-1003. 15.Brimacombe J., Keller C., Giampalmo et al.: Direct measurement of mucosal pressures exerted by cuff and non –cuff portions of tracheal tubes with different cuff volumes and head and neck positions. Br. J. Anaesth. 1999; 82;708-11. 16.Burningham A.R., Wax M.K., Andersen P.E., et al.: Metallic tracheal stents: complications associated with long-term use in the upper airway. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2002; 111; 285. 17.McCaffrey

V.:

Classification

of

laryngotracheal

stenosis.

Laryngoscope 102; December 1992. 18.McCluskey A., Spittle N., Stauffer L.: Tracheal stenosis after intubation B.M.J. 2000; 321; 1000-2. 19.Colt H.G., Dumon J.F.: Airway stents. Clinics in Chest medicine; 1995; 16; 465-78. 20.Conacher I.D.: Anesthesia and tracheobronchial stenting for central airway obstruction in adults. B.J. Anaesthesia 2003; 90; 367-75. 21.Connolly

K.M.,

McGuirt

W.F.:Elective

oxygenation: An improved perioperative

125

extracorporal

membrane

technique in the treatment

of

tracheal

obstruction.

The

Annals

of

Otology,

Rhinology,

Laryngology 2001; 110; 205-9. 22.Cotter Ch.S., Jones D.T., Nuss R.C.,et al.: Management of distal tracheal stenosis. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.1999; 125; 325-8. 23.Couraud L., Jougon J.B., Velly J.F.: Surgical treatment of nontumoral stenoses of the upper airway. Ann. Thorac. Surg. 1995; 60; 250-60. 24.Cunningham M.J., Eavey R.D., Vlahakes G.J., Grillo H.C.: Slide tracheoplasty for long-segment tracheal stenosis. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.;1998; 124;98-103. 25.Dalupang J.J., Shanks T.G., Colt H.G.: Nd-YAG laser damage to metal and silicone endobronchial stents: Delineation of margins of safety using an in vitro experimental model. Chest 2001; 120; 934-40. 26.Dasgupta A., Dolmatch B.L., Saleh A., et al.: Self-expandable metallic airway stent insertion employing flexible bronchoscopy. Chest 1998; 114; 106-9. 27.Dayan S., Dunham M.E., Backer C.L., et al.: Slide tracheoplasty in the management of congenital tracheal stenosis. The Annals of Otology, Rhinology, Laryngology; 1997;106; 914-9. 28.Dedo H.H., Catten M.D.: Idiopathic progressive subglottic stenosis: Findings and treatment in 52 patients. The Annals of Otology, Rhinology, Laryngology; 2001; 110; 305-311. 29.Delaere P.R., Hardillo J., Hermans R. et al.: Prefabrication of composite tissue for improved tracheal reconstruction. The Annals of Otology, Rhinology, Laryngology; 2001; 110; 849-60. 30.Derry Ch., Schultz P., Vautier D.: Biomaterials in laryngotracheal surgery: A solvable problem in the near future? The Journal of Laryngology and Otology; 2003; 117; 113-7. 31.Deshpande S.: Laryngotracheal separation after attempted hanging. Br.J.Anaesth.; 1998;81; 612-4.

126

32.Deutsch E.S., Chidekel A., Moore J.W.: Imaging case study of the month:

Management

of

a

displaced

endobronchial

stent

using

simultaneous endoscopy and tracheobronchography Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2001; 110; 1165-8. 33.Dierkesmann R., Huzly A.: Side effects of endobronchial laser treatment endoscopy 1985; 17; 49-53. 34.Donald P.: Meyer procedure for severe laryngotracheal stenosis. The Annals of Otology, Rhinology, Laryngology; 1998; 107; 745-52. 35.Dumon J.F.: A dedicated tracheobronchial stent. Chest 1990; 97; 32832. 36.Eisner M.D., Gordon R.L., Webb R., et al.: Pulmonary function improves after expandable metal stent placement for benign airway obstruction. Chest 1999; 115;

1006-11.

37.Ernst A., Kim S., Gordon R.L. et al.: Metal stenting as first-line therapy for tracheal compression after gastric pull-up. Chest 2002; 122; 2269-70. 38.Ernst A., Silvestri G.A., Johnstone D.: Interventional pulmonary procedures:

Guidelines

from

the

American

College

of

Chest

Physicians. Chest 2003; 123; 1693-1718. 39.Esclamado R.M., Carroll W.R.: Repair of a complete glotticsubglottic stenosis with a fibular osseocutaneous free flap. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.;1997; 123; 877-9. 40.Faul J. L. , Kee S. T. , Rizk

N. W .: Endobronchial stenting for

severe airway obstruction in relapsing polychondritis. Chest 1999; 116; 825-8. 41.Fiala P., Čermák J., Toběrný M.: Resekce trachey pro získanou jizevnatou stenózu. Rozhl.Chir.,1999, roč.78, č.9, 437-42.

127

42.Fiala P., Čermák J., Toběrný M.: Zkušenosti s implantací T-tubusu u nemocných s postkanylační stenózou průdušnice. Rozhl.Chir.,1999, roč. 78, č. 12, 633-7. 43.Fiala

P.,

Černohorský

S.,

Pátek

J.:

Trachealresektion

bei

Narbenstenosen. Zentralbl. Chir.,2002, 127, 938-8. 44.Fiala P., Toběrný M., Černohorský S.: Neobvyklá komplikace po resekci průdušnice pro jizevnatou stenózu. Rozhl.Chir.,2000, roč.79, č.8, 376-9. 45.Fraga J.C., Filler R.M., Forte V. et al.: Experimental trial of balloonexpandable, metallic palmaz stent in the trachea. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1993; 119; 522-8. 46.Freitag L., Eicker R., Linz B. et al.: Theoretical and experimental basis for the development of a dynamic airway stent. Eur. Respir J.,1994; 7; 2038-45. 47.Furman R.H., Backer C.L., Dunham M.D. et al.: The use of balloonexpandable

metallic

stents

in

the

treatment

of

pediatric

tracheomalacia and bronchomalacia. Arch. Otolaryngol. Head. Neck Surg. 1999; 125; 203-7. 48.Gavilán J., Cerdeira M.A., Toledano A.: Surgical treatment of laryngotracheal stenosis: A review of 60 cases. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1998; 107; 588-92. 49.Glatz F., Neumeister M., Suchy H., et al.: A tissue-engineering technique for vascularized laryngotracheal reconstruction. Archives of Otolaryngol. Head, Neck Surgery; 2003 129; 201-5. 50.Graney O.D.: Otolaryngology Head and Neck Surgery, Saunders,1993, 2211. 51.Grillo H.C.: Die Chirurgie der Trachea und Bronchien. Chirurg 1987; 58; 511-520. 52.Grillo

H.C.,

Mathisen

D.J.:

Surgical

management

of

strictures surgical clinics of north america 1988; 68; 511-24.

128

tracheal

53.Grillo H.C., Mathisen D.J., Wain J.C.: Laryngotracheal resection and reconstruction for subglottic stenosis. Ann. Thorac. Surg. 1992; 53; 54-63. 54.Grillo H.C.: Postintubation tracheal stenosis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995; 109;

486-93.

55.Grillo H.C., Donahue D.M.: Post Intubation Tracheal Stenosis: Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery; 1996; 8; 370-80. 56.Grillo H.C., Donahue D.M.: Postintubation tracheal stenosis. Chest Surgery Clinics of North America; 1996; 6; 725-31. 57.Grillo H.C.: Management of idiopathic tracheal stenosis. Chest Surgery Clinics of North America; 1996; 6; 811-8. 58.Grillo H.C.: Stents and sense. Ann Thorac Surg 2000; 70; 1142. 59.Grillo H.C., Mathisen D.J., Wright C.D., et al.: Successful treatment of idiopathic laryngotracheal stenosis by resection and primary anastomosis. The Annals of Otology, Rhinology, Laryngology; 2003; 112; 798-800. 60.Grillo H.C.: The history of tracheal surgery. Chest Surgery Clinics of North America; 2003; 13; 175-89. 61.Guha A., Mostafe S.M., Kendall J.B.: The Montgomery T-tube : Anasthetic problems and solutions. British Journal of Anasthesia 2001; 87; 787-90. 62.Haisová L., Betka J., Ort J.: Stenóza průdušnice jako komplikace tracheostomie. Prakt.lék.(Praha);68;1988;12. 63.Hájek M.,Drábková J.,Haruštiak S.,Marel M.,Vomela J.: Kritická onemocnění průdušnice a jejich léčení. Praha GRADA, 2000.135 s. ISBN 80-7169-783-4. 64.Hájek

M.:

Rekonstrukční

operace

pro

tracheální

stenózy

tracheoezofageální píštěle. Rozhledy v chirurgii 64; 1985; 406-14.

129

a

65.Hájek

M.,

Kazda

konzervativní

terapie

O.,

Drábková

tracheálních

J.:Výsledky a

chirurgické

tracheoezofageálních

a

lézí.

Rozhledy v chirurgii 68; 1989; 1-5. 66.Har-E.L. G., Shaha A., Chaudry R.: Resection of tracheal stenosis with end-to-end anastomosis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 102; 1993; 670-4. 67.Hartley E.J., Gustafson L.M., Hartnick C.H.J. et al.: Duration of stenting in single-stage laryngotracheal reconstruction with anterior costal cartilage grafts. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2001; 110; 413-6. 68.Hartnick Chj, Hartley BEJ, Lacy PD, et al.: Surgery for pediatric subglottic

stenosis:

Disease-specific

outcomes.

The

Annals

of

Otology, Rhinology, Laryngology; 2001; 110; 1109-13. 69.Harustiak S., Majer I. , Benej R., et al.: Tracheostenosis and its treatment. Bratisl. Lek. Listy 1999; 100; (6); 291-5. 70.Harustiak S.,

Majer I.,

Sabakova L. et al.: Liečebné možnosti

tracheálnej stenózy. Čas. Lék. čes. 135; 1996; 13; 423-6. 71.Hashem

F.

K.,

Homsi

A.I.,

Mahasin

Y.Y.,

et

al.:

Laryngotracheoplasty using the Medpor implant: an animal model. The Journal of Otolaryngology; 2001; 30; 334. 72.Hauck R. W. , Romer W, Schulz Ch. et at al.: Ventilation perfusion scintigraphy and lung function testing to assess metal stent efficacy. The Journal of Nuclear Medicine 1997; 38; 1584-9. 73.Hauck R.W. , Barbur M, Lembeck R. et al.: Cellular composition stent-penetrating tissue. Chest 2002; 122; 1615-22. 74.Herth F. , Becker H. D. , Cicero J. L. et al.: Successful bronchoscopic placement of tracheobronchial stents without fluoroscopy. Chest 2001; 119; 1910-12.

130

75.Hicks W. , Sigurdson L. , Gabalski E. , et al.: Does cartilage downregulate growth factor expression in tracheal epithelium? Archives of Otolaryngology-Head Neck Surgery 1999; 125; 1239-43. 76.Hind C. R. , Donnelly R. J.: Expandable metal stents for tracheal obstruction: Permanent or temporary ? A cautionary tale. Thorax 1992; 47; 757-8. 77.Holinger L. D., Histopathology of congenital subglottic stenosis. The Annals of Otology Rhinology Laryngology 1999; 108; 101-121 78.Horáček J.:Získané stenózy trachey. Čs.Patol. , 22, 1986, No.3, 169175. 79.Chládek V.: Jizevnaté stenózy hrtanu a průdušnice. Čs.Otolaryngol; 1974; 23; 144-7. 80.Ihra G., Hieber C., Schabernig C. ,et al.:Supralaryngeal tubes combined high-frequencz jet ventilation for laser surgery of the larynx and trachea. Br. J. Anaesth. 1999; 83; 940-2 81.Jantz M.A. , Silvestri G.A.: Silicone Stents versus Metal Stents for Management

of

Benign

Tracheobronchial

Disease.

Journal

of

Bronchology; 7; 177-183. 82.Jewett B. S. , Cook R.D. , Rosbe K.W. , et al.: Subglottic stenosis: Correlation between computed tomography and bronchoscopy. The Annals of Otology, Rhinology, Laryngol. 1999; 108; 837-841. 83.Jog M., Anderson D.E. , McGarry G.W.: Polyflex stent: Is it radiopaque

enough?

The

Journal

of

Laryngology

and

Otology

2003;117;83-84. 84.Jones L.M., Mair E.A. , Fitzpatrick

(tm) et al.: Multidisciplinary

airway stent team: A comprehensive approach and protocol for tracheobronchial stent treatment. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2000; 109; 889-98.

131

85.Kacker A. , Huo J.: Reinforcement of an end-to-end tracheal resection anastomosis with fibrin glue: A case report. Ear, Nose Throat Journal; 2001; 80; 234-6. 86.Kanchanarak Ch. , Waisayanand Ch.: Thyrotracheal anastomosis in children: 1989-1996. The Journal of Otolaryngology; 1998; 27; 132-5. 87.Kandus J. ,Satinská J.: Stručný průvodce lékaře po plicních funkcích., Brno, Idvzp, 2000.138 s. ISBN 80713-315-5. 88.Kao S. C. , Chang W.K. , Pong M. W. et al.: Welded tracheal stent removal in a child

under cardiopulmonary bypass. Br. J. Anaesth.

2003; 91; 294-6. 89.Kleinsasser N. , Krosdorf D., Merkenschlager, et al.: Endoskopische, dreidimensionale Vermessung von Neubildungen und Stenosen des Larynx und der Trachea. Laryngo.-Rhino.-Otol. 73; 1994; 428-31. 90.Koch U. , Berdel D.: Atemwiderstands-messungen bei Stenosen im Laryngotracheal-bereich. Laryng. Rhinol. Otol.63; 1984; 212-4. 91.Kolek V., Marek O.: Naše zkušenosti s aplikací tracheobronchiálních stentů Stud. Pneumol. Phtiseol. , 57; 1997; 5; 211-3. 92.Korpela A. , Aarnio P. , Sariola H et al.: Bioabsorbable selfreinforced (poly-L-lactide), metallic, and silicone stents in the management of experimental tracheal stenosis. Chest 1999; 115; 490-5. 93.Koster M. E. , Baas P. , Wagenaar P. M. , at al.: Tracheal obstruction after placement of a metal wire expandable stent (Wallstent). Lung Cancer 12; 1995; 77-80. 94.Kuczkowski K. M. , Benumof J. L.: Subglottic tracheal stenosis in pregnancy: Anaesthetic implications. Anasthesia and Intensive Care 2003; 31; 576. 95.Laccourreye O , Brasnu D. , Cauchois R.: Tracheal resection with end-to-end anastomosis for isolated postintubation cercival trachea stenosis: Long-term result. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol; 1996; 105.

132

96.Lano Ch. F. , Duncavage J. A. , Reinisch L. , et al.: Laryngotracheal reconstruction in the adult: A ten year experience. The Annals of Otology, Rhinology, Laryngology; 1998;107; 92-97. 97.Le

T.T.

,

Hardeman

S.H.

,

Kokoska

M.S.:

Radiology

quiz

case/Diagnosis radiology quiz: Postintubation Subglottic and tracheal stenosis. Archives of Otolaryngology/Head Neck Surg.;2002; 128; 197-9. 98.Lee C. J. , Moon K. D. , Choi H. et al.: Tissue engineered tracheal prosthesis with acceleratedly cultured homologous chondrocytes as an alternative of tracheal

reconstructionq. Journal of Cardiovascular

Surgery 2002; 43; 275-9. 99.Lehmad J. D. ,Gordon R. L. , Kerlan R. K. et al.: Journal of Thoracic Imaging, 1998, 105-115. 100. Ludemann J. P. , Noah Y. , Hughes C. A. , et al.: Complications of pediatric laryngotracheal reconstruction: Prevention strategies. The Annals of Otology, Rhinology, Laryngology; 1999; 108; 1019-27. 101. Lusk R. P. , Gray S. , Muntz H. R.: Single-Stage Laryngotracheal Reconstruction Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. February 1991; 117; 171-173 102. Maasen W. , Greschuchna D. , Vogt-Moykopf I. , et al.: Tracheal Resection – State of the Art. Thorac.cardiovasc.Surgeon 33; 1985; 2-7. 103. Marel M. , Pekárek Z. , Fila L. , et al.: Benigní stenózy velkých dechových cest. Čas.Lék.čes.141; 2002; 610-4. 104. Marel M. , Šťastný B. , Fišer F. , et al.: Zkušenosti s laserovou léčbou nenádorových stenóz průdušnice. Stud.pneumol.phtiseol., 54; 1994; 1; 7-15. 105. Mandour M. , Remacle M. , Heyning P.: Chronic subglottic and tracheal stenosis: Endoscopic management vs.surgical reconstruction. Eur. Arch. Otorhinol. 2003; 260; 374-80.

133

106. Maronian N. C. , Azadeh H. , Waugh P. , et al.: Association of laryngeal stenosis-oesophageal reflux disease and subglottic stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 606; 2001; 606-11. 107. Matsuo T. , Colt H. G.: Evidence against routine scheduling of surveillance bronchoscopy after stent insertion. Chest 2000; 118; 1455-9. 108. Mehta AC, Harris RJ, et al. Endoscopic management of benign airway stenosis Clinics in chest medicine 16; 1995; 401-13. 109. Mitsuoka M., Hayashi A., Takamori S. et al.: Experimental study of the histocompatibility of covered expandable metallic stents in the trachea. Chest 1998; 114; 110-4. 110. Miyazawa T., Yamakido M., Ikeda S. et al.: Implantation of ultraflex

nitinol

stents

in

malignant

tracheobronchial

stenoses.

Chicago 2000; 118; 959-66. 111. Monnier P., Lang F., Savary M.: Partial cricotracheal resection for severe

pediatric

subglottic

stenosis:

Update

of

the

Lausanne

experience. The Annals of Otology, Rhinology, Laryngology; 1998; 107; 961-8. 112. Monnier P.: A New Stent for the Management of adult and pediatric laryngotracheal stenosis. Laryngoscope; 2003;113 113. Morris D.P., Malik T., Rothera M.P.: Combined ‘trache-stent’: A useful option in the treatment of a complex case of subglottic stenosis. The Journal of Laryng. and Otology 2001; 115; 430-3. 114. Mostafa B.E.: Endoluminal stenting for tracheal stenosis. Eur. Arch. Otorhinol. 2003; 260; 465-8. 115. La Muraglia M.V., Meister M., Di Bona N.: Tracheal resection and reconstruction: Indications, surgical procedure, and postoperative care. Heart Lung 1991; 20; 245-54.

134

116. Müller A., Herzau M., Litschko P.: Wie zuverlässig ist die Vermessung von Trachealstenosen mittels Computertomographie? Laryngo Rhino Otol; 2000; 79; 591-4. 117. Müller A., Schubert M., Beleites E.: Noncontact three-dimensional laser

measuring

device

for

tracheoscopy.

Otology,Rhinology,Laryngology 2002; 111;

The

Annals

of

821-7.

118. Nakanishi R., Hashimoto M., Sugaya M., et al.: Successful tracheocarinal transplantation. Journal of Cardiovascular Surgery; 1999; 40; 591-6. 119. Nashef S. A. M., Dromer C., Velly J.F.: Expanding wire stents in benign tracheobronchial disease: Indications and complications. Ann. Thorac. Surg. 1992; 54; 937-40. 120. Navrátil J., Navrátil P.: Naše zkušenosti s chirurgickým léčením laryngotracheálních stenóz . Čs.Otolaryngologie; 34; 1985; 227-9. 121. Nesbitt J. C., Carrasco H.: Expandable stents. Chest Surgery Clinics of north America;1996; 6; 305-328 . 122. Nomori H., Horio H., Suemasu K.: Dumon stent placement via endotracheal tube Chest 1999; 115; 582-3. 123. Noordegraaf A. V., Postmus P. E., Sutedja T.G.: Tracheobronchial stenting in the terminal care of cancer patients with central airway obstruction. Chest 2001; 120; 1811-4. 124. Noppen M., Dhondt E., Meysman M.et al.: A Simplified Insertion Technique for Tracheobronchial Silicone Stents. Chest 1994; 106; 520-3. 125. Noppen M., Schlesser M., Meysman M., et al.: Bronchoscopic balloon dilatation in the combined management of postintubation stenosis of the trachea in adults. Chest 1997; 112; 1136-40.

135

126. Noppen M., Meysman M., Claes I. et al.: Screw-thread vs Dumon endoprosthesis in the management of tracheal stenosis. Chest 1999; 115; 532-5. 127. Noppen M., Piérard D., Meysman M. et al.: Bacterial Colonization of Central Airways after Stenting. Amb. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 160; 672-7. 128. Noppen M., Renterghem D., V., Vanderstraeten P.: The Wrong Stent at the Wrong Time: A Cautionary Tale. Respiration 2003; 70; 313-6. 129. Olak

J.,

Rosenberg

S.:

Simple

Technique

for

Sizing

and

Positioning Tracheal Stents Ann. Thorac. Surg. 2000; 70; 1389-90. 130. Olze H., Dörffel W., Kaschke O.: Endotracheale Silikonstents im Therapiemanagement benigner Trachealstenosen. HNO 2001; 49; 895901 Springer Verlag 2001. 131. Ossoff R. H., Tucker G. F., Duncavage J. A. et al.: Efficacy of bronchoscopic carbon dioxide laser surgery for benign strictures of the trachea. Laryngoscope 95; October 1985. 132. Pafko P., David I., Haruštiak S., Pipková R., Stingl J., Trefný M.,.: Praktická chirurgie trachey. Galén 2001, 111s. ISBN 80-7262-069-X. 133. Park H. P., Bahk J. H., Park J. H.: Use of a Fogarty catheter as a bronchial blocker through a singlelumen endotracheal tube in patients with subglottic stenosis. Anaesthesia and Intensive Care 2003; 31; 214-6. 134. Pearson

S.

E.,

Rimell

F.,

Stelow

E.B.,

et

al.

Tracheal

reconstruction with a synthetic material in a porcine model. Ann. Otol. Rhinol. Laryng. 2001;110;718-22. 135. Perini S.,Gordon R. L.,Golden J. A.,et al.: Deformation and migration of palmaz stent after placement in the tracheobronchial tree. J. V. I. R., 1999, 10, 209-215.

136

136. Pilgramm

M.,

Schumann

K.,

Kovács

A.:

Atemwiderstandsmessungen an tracheal Patientenstenotischen . HNO 1998; 33; 208-12. 137. Rahbar R., Shapshay

S. M., Healy G. B.: Mitomycin: Effects on

laryngeal and tracheal stenosis, benefits, and complications. The Annals of Otology, Rhinology, Laryngology 2001; 110; 1-6. 138. Ramser E. R., Beamis J. F.: Laser bronchoscopy. Clinics in Chest medicine 16; 1995; 415-21. 139. Rea F., Callegaro D., Loy M., et al.: Benign tracheal and laryngotracheal stenosis: Surgical treatment and results. European Journal of Cardio-thoracic Surgery; 2002; 22; 140. Remacle

352-56.

M., Lawson G., Keghian J., et al.: Palliative treatment

for tracheal stenoses using carbon dioxide laser and the gianturco stent: Long-term results. Ann. Otol. Rhinol. Laryng. 1999; 108; 842-51. 141. Remacle M., Lawson G., Jamart J.: Progressive experience in tracheal stenting with self-expandable stents. Eur. Arch. Otorhinol. 2003; 260; 369-73. 142. Rigg C. D., Conacher I. D., Pase M. L., et al.: Management of complications of tracheal surgery—a case of dehiscence. Br J. Anaesth. 2000; 84; 805-7. 143. Rodriguez A.N., Jiménez .J.P.D., Edell E.S.: Silicone Stents versus Metal Stents for Management of Benign Tracheobronchial Disease. Journal of Bronchology ; 7; 184-7. 144. Rosen F. S., Pou A. M., Buford W. L.: Tracheal resection with primary anastomosis in cadavers: The effects of releasing maneuvers and length of tracheal resection on tension . The Annals of Otology, Rhinology, Laryngology; 2003; 112; 869-76. 145. Rowe A., Finkelstein Y., Ophir D.: Self-expanding and selfretaining spiral coil stent for the treatment of severe subglottic

137

stenosis i nadults: Initial clinical experience. Otol. Head Neck Surg. 1998; 118; 249-52. 146. Rutter M. J., Hartley B. E. J., Cotton R. T.: Cricotracheal resection in children Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.;2001; 127; 289-92. 147. Rumbak M. J., Walsh F. W., McDowell W., et al.: Significant tracheal obstruction causing failure to wean in patients requiring prolonged mechanical ventilation: A forgotten complication of longterm mechanical ventilation. Chest 1999; 115; 1092-5. 148. Saad C.P., Murthy S., Krizmanich G.: Self-expandable metallic airway

stents

and

flexible

bronchoscopy:

Long-term

outcomes

analysis. Chest 2003; 124; 1993-2000. 149. Santos R. S., Raftopoulos Y., Deepak S., et al.: Interventional bronchoscopy for management of benign obstructive airway disease. Chest 2003; 124; 145. 150. Sathishkumar S., Young P., Spittle C. S. N., et al.: Tracheal cuff pressure- a survey of linical practive. British Journal of Anaesthesia 2002; 88; 456-7. 151. Sato M., Terada Y., Nakagawe, et al.: Successful use of argon plasma

coagulation

and

tranilast

to

treat

granulation

tissue

obstructing the airway after tracheal anastomosis.Chest 2000; 118; 1829-31. 152. Sewall G., Warner T., Connor N. P. et al.: Comparison of resorbable poly-L-lactic acid-polyglycolic acid and internal palmaz stents for the surgical correction of severe tracheomalacia. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2003; 112; 515-22. 153. Shaffer J. P., Allen J. N.: The use of expandable metal stents to facilitate extubation in patients with large airway obstruction. Chest 1998; 114; 1378-82.

138

154. Shapshay S. M., Beamis J. F., Dumon J. F.: Total cervical tracheal stenosis: treatment by laser, dilation, and stenting. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol; 1989; 98. 155. Sheski F. D., Mathur P.N.: Long-term results of fiberoptic bronchoscopic

balloon

dilation

in

the

management

tracheobronchial stenosis. Chest 1998; 114;

of

benign

796-800.

156. Shiraishi T., Kawahara K., Shirakusa T. et al.: Stenting for airway obstruction in the carinal region. Ann. Thorac. Surg. 1998; 66: 1925-9. 157. Schildge J ., Hauk H.: Erfolgreiche Behandlung einer benignen Trachealstenose durch einen Silikonstent (Polyflex-Stent) über 5 Jahre. Pneumologie 2001; 55; 152-158. 158. Schmidt

B.,Witt

C.:

Ultraflex

in

benign

tracheal

Witt

C.:

stents:Difficulties

expandable stenosis.

Ann.

metallic Thorac.

Surg.2003,75,322-4. 159. Schmidt

B.,

Endoskopische

Interventionem

im

Tracheobronchialsystem. Zentralbl Chir 1998; 123; 1134-9. 160. Schmidt B., Olze H., Borges A.

et al.: Endotracheal Balloon

Dilatation and Stent Implantation in Benign Stenoses. Ann. Thorac. Surg. 2001; 71; 1630-4. 161. Silva A. B., Lusk R. P., Muntz H. R.: Update on the use of auricular cartilage in laryngotracheal reconstruction. The Annals of Otology, Rhinology, Laryngology; 2000; 109; 343-7. 162. Sommer D., Forte V.: Advances in the management of major airway collapse. Otolaryngol. clinic of North America 2000; 33; 163-77. 163. Stern Y., Willging J. P., Cotton R. T.: Use of Montgomery T-tube in laryngotracheal reconstruction in children: Is it safe? Ann. Otol. Rhinol., Laryngol. 1998; 107; 1006-9.

139

164. Sudarshan C. D., Dark J. H.: A technique for insertion of selfexpanding tracheal and bronchial stents. Ann. Thorac. Surg. 1999; 67; 271-2. 165. Sunder-Plassmann : Trachealresektion und Tracheaersatz. Chirurg; 2001; 72; 1111-1118. 166. Susanto I.: Percutaneous dilation of tracheal stenosis. Chest 1999; 115; 1751-2. 167. Temes R. T., Wernly J. A., Cooper J. D. et al.: Internal fixation of high tracheal stents. Ann. Thorac. Surg. 1995; 59; 1023-4. 168. Tojo T., Iioka S., Kitamura S., et al.: Management of malignant tracheobronchial stenosis with metal stents and dumon stents. Ann. Thorac. Surg. 1996; 61; 1074-8. 169. Torelman N. G., et al.: Otolaryngology Head and Neck Surgery, Saunders,1993,

2217-2222

170. Trefný M., Pafko P., Schützner J., et al.: Spolupráce bronchologa s chirurgem při resekci stenózy trachey. Endoskopie; 1998; 7; 37-38. 171. Triglia J. M., Sudre-Levillain

I., Marcino S., et al.: Virtual

laryngotracheal endoscopy based on geometric surface modeling using spiral computed tomography data. The Annals of Otology, Rhinology, Laryngology; 2002; 111; 36-43. 172. Triglia

J.

M.,

Nazarian

B.,

Sudre-Levillain

I.:

Virtual

laryngotracheal endoscopy based on geometric surface modeling using spiral computed tomography data. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2002; 111. 173. Valdez

T.A.,

Shapshay

S.M.:

Idiopathic

subglottic

stenosis

revisited. The Annals of Otology, Rhinology, Laryngology; 2002; 111; 690-5. 174. Válek V., Šteffl M.: Kovový stent při řešení benigní stenózy trachey. Rozhl.Chir.2000; roč.79; č.8; 380-4.

140

175. Vergnon J. M., Costes F., Polio J. C. H.: Efficacy and tolerance of a new silicone stent for the treatment of benign tracheal stenosis: Preliminary results. Chest 2000; 118; 422-6. 176. Volcheck G. W, Dellen R. G. V.: Dyspnea with “wheezing” in a 75-year-old female. Annals of Allergy, Asthma, and Immunology 1998; 81; 309-14. 177. Vomela J., Kostřica R., Čunderle I.: Resekce tracheálního kmene v klinice a experimentu. Scripta medica 1994,67,307-311. 178. Vonk-Noordegraaf, Postmus P. E., Sutedja T. G.: Tracheobronchial stenting in the terminal care of cancer patients with central airways obstruction. Chest 2001; 120;

1811-4.

179. Vössing M., Wabermann K., Eckel H. E., et al.: Die Peak-flowMessung bei Patienten mit Kehlkopf-und Trachealstenosen. HNO 1995; 43; 70-5. 180. Wan Y. P., Lee T. W., Lam C. K.: Tracheobronchial stenting for tuberculous airway stenosis. Chest 2002; 122; 370-4. 181. Wasssermann K., Eckel H. E. , Michel O.: Emergency stenting of malignant obstruction of the upper airways: Long-term follow-up with two types of silicone prostheses. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1998; 107; 149-54. 182. Wassermann K., Eckel H. E., Michel O.: Emergency stenting of malignant obstruction of the upper airways: Long-term follow-up with two types of silicone prostheses. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1998; 107; 149-55. 183. Wassermann K.: Atemwegsstents. Dtsch.med.Wschr.;2000; 125; 429-35. 184. Wassermann K., Mathen F., Eckel H. E.: Concurrent glottic and tracheal stenoses: Restoration of airway continuity in end-stage malignant disease. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2001; 110; 349-55.

141

185. Weidenbecher M., Amann K., Iro H.: Laryngotracheal growth following cricotracheal resection combined with laminotomy: An experimental study on rabbits. The Annals of Otology, Rhinology, Laryngology; 2003; 112; 697-703. 186. Whited R.E.: A prospective study of laryngotracheal sequelae in long-term intubation. Laryngoscope 94; March 1984; 367-77. 187. Wood

D.

E.,

Vallieres

E.:

Tracheobronchial

Resection

and

reconstruction. Arch. Surg.;1997; 132; 850-6. 188. Wood D. E., Liu Y. H., Vallieres et al.: Airway Stenting for Malignant and Benign Tracheobronchial Stenosis. Ann. Thorac. Surg. 2003; 76; 167-74. 189. Wanamaker J. R,Eliachar I.: An overview of treatment options for lower airway obstruction. Otolaryngol. Clin. North. Am. 1995,28: 751-70. 190. Yildirim G., Haliloglu T., Spaci T., et al.: Tracheal reconstruction with porous high-density polyethylene tracheal prosthesis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2000; 109; 981-7. 191. Zelený M., Voldřich Z., Kozák J., et al.: Rekonstrukční výkony po válečných poraněních hrtanu a průdušnice. Čs.otolaryngol.1990; 39; 195-8.

142