POUČILI JSME SE V PŘÍSTUPU K LÉČBĚ ABSCEDUJÍCÍ PNEUMONIE VYVOLANÉ KMENEM STAPHYLOCOCCUS AUREUS S PRODUKCÍ PANTONVALENTINE LEUKOCIDINU? P. Pavlíček, D. Blažek, K. Dlask Klinika anesteziologie a resuscitace 2.LF a IPVZ FN v Motole, Praha, Česká republika
Staphylococcus aureus • jeden z nejúspěšnějších lidských patogenů, nosičství až u 30% populace (kůže, sliznice) • infekce kůže, měkkých tkání, vnitřních orgánů, sepse, enterotoxikoza, syndrom toxického šoku…
Faktory virulence • enzymy: (koaguláza, kataláza, termolabilní a termostabilní nukleázy, hyaluronidáza, lipázy, proteázy, fibrinolyzin, penicilináza) • toxiny: – hemolyziny (cytolyziny): alfa, beta, gama,delta – superantigeny: enterotoxiny, TSST-1, exfoliatiny – leukocidiny - PVL
PVL • Panton-Valentinův leukocidin (Luk-PV = leukocidin PV, „pore-forming toxin“) • P.N. Panton, F.C.O. Valentine, Lancet 1932 • dvousložkový toxin – LukS-PV (slow, polypeptid, 32 000) – LukF-PV (fast, polypeptid, 34 000)
Účinky PVL • nekroza tkání • destrukce leukocytů: v membráně leukocytů vytváří póry. Silně narušuje permeabilitu, iontovou výměnu a integritu buněčné membrány polymorfonukleárů, monocytů a makrofágů.
Klinické formy infekcí • infekce kůže: furunkuly, kožní abscesy, nekrotické procesy (těžké, rekurentní průběhy, sepse) • nekrotizující pneumonie (vysoká mortalita) • mozkový absces, abscesy ve svalech, osteomyelitida, arthritida, otitida, intravaskulární tromboza, sepse, purpura fulminans • X – nosokomiální pneumonie, infekční endokarditida, enterokolitida, močové infekce
Diagnostika Národní referenční laboratoř pro stafylokoky SZÚ, Šrobárova 48, Praha 10 RNDr. Petr Petráš, CSc.
[email protected] Tel: 267 082 264 přítomnost genů lukS-PV a lukF-PV metodou PCR, v optimálním případě výsledek do 2 dnů (geny jsou umístěny na profágu) první záchyt v roce 2004, PVL pozitivita cca u 6% kmenů (MSSA 75%, MRSA 25%)
Léčba • včasná, prolongovaná ATB terapie, i.v., dvojkombinace flucloxacillin (oxacillin), klindamycin, cefalosporiny, rifampicin, glykopeptidy, linezolid • včasné chirurgické ošetření v indikovaných případech
Kazuistika I • 10-ti měsíční kojenec • RA, OA: nevýznamná • EA: matka prodělala mesotitidu, otec hnisavá afekce na kůži • NO: 2 denní anamnéza, febrilní 39.0, plačtivý, opakovaně zvracel, 1x průjmovitá stolice, přijat na Infekční kliniku Bulovka
Kazuistika I • 2 dny, léčen pro IMC (bílkovina a krev v moči) Sumetrolimem p.os, vyloučena NPB • CRP 245, Pct nad 10, leukocytoza 14, febrilní špičky 1x denně • progrese tachypnoe, tachykardie, hyposaturace, na Rtg plic infiltrace levého plicního křídla • přeložen na JIP DK FTN k UPV, zahájena léčba cefotaximem i.v.
Kazuistika I
• 7 dní, UPV, pokračováno v terapii cefotaximem • cca 3 dny stabilizace stavu, pokles zánětlivých parametrů • od 4. dne opět febrilie, vzestup CRP, upravena ATB terapie dle výsledku HK (Staphylococcus aureus, citl. na běžná ATB) – Dalacin+Gentamycin • progrese výpotku l.sin., přestup zánětu i na pravou stranu, opakovaně (2x) hrudní punkce, cca 100 ml smetanového výpotku • 7. den provedeno CT hrudníku – rozpadová pneumonie bilat. s empyémem vlevo, známkami mediastinitidy, překlad do FN Motol
Kazuistika I – 0. den • TK 60/30 Torrů, tep 170/min • Noradrenalin 0.3 ug/kg/min • PRVC, Fi02 0.8, Pa02/Fi02 86, OI 12 • CRP 122, Pct 18.8, leuko 34 • chirurg provádí drenáž levého hemithoraxu – cca 50 ml husté smetanové tekutiny • oxacilin+klindamycin+genta mycin
Kazuistika I • 1. – 3. den – – – –
rel. stabilizace oběhu – Noradrenalin 0.1 ug/kg/min stacionární ventilační parametry, zánětlivé markery prosáknutí měkkých tkání krku a horní části hrudníku 2. den UZ krku – kolekce tekutiny vlevo vycházející z mediastina podél m. SCLM až pod bazi lební, vypunktováno cca 20 ml smetanové tekutiny, drenáž – bakteriologicky potvrzen Staphylococcus aureus
• 4. den – zhoršení ventilačních parametrů, progrese barotraumat, oboustranně PNO, pneumoperitoeum, opakovaně bilat. hrudní drain, dekompenzace oběhu, exitus letalis – post mortem potvrzena PVL pozitivita MSSA
Kazuistika II • 12-ti letý chlapec • RA, OA: nevýznamná, FoA, nemocnost běžná • EA: matka hnisavá afekce na kůži • NO: 4-denní anamnéza, otok v oblasti levé orbity, Augmentin • přijat na dětskou ORL kliniku FN Motol (dg. orbitocellulitis l.sin., sinusitis)
Kazuistika II • 1. den: • CT hlavy • operační revize – laterální rhinotomie, etmoidektomia anterior, vypuštění subperiostálního abscesu F oblasti, drain • Dalacin + Augmentin i.v.
Kazuistika II • 2. – 4. den: • manifestace a zhoršování plicní symptomatologie (dyspnoe, tachypnoe, kašel, bolest na hrudi) • rychlé zhoršování Rtg nálezu plicního (infltrativní změny s rozpadem, fluidothorax bilat., prec. l.sin.) • provedena mikrobiální vyšetření • přetrvávají vysoké zánětlivé markery (CRP, leuko) • meropenem+klindamycin i.v.
Kazuistika II
2. den
4. den
Kazuistika II • 4. den: CT plic • thorakoskopická revize l.sin., drain, 350 ml výpotku • překlad na ARO k UPV
Kazuistika II • 4. den – přijetí na ARO: – CRP 219, Leuko 23, Prokalcitonin 0.11 – APV-SIMV, Fi02 0.5, Pa02 11.8 kPa, Pa02/Fi02 192, OI 6.25 – vasoaktivní podpora 0 – PRISM 3 (PDR 0.8%)
• výsledek kultivace sekretu z revize orbity: Staphylococcus aureus, dobrá citlivost • linezolid+meropenem
Kazuistika II • 4.- 6. den – stacionární stav, převazy ORL lékařem – progrese septovaného výpotku l.dx. dle pravidelných UZ kontrol – 6. den provedeno kontrolní CT hlavy, přetrvávající malá kolekce tekutiny pod stropem očnice – revize z původní incize + thorakoskopie l.dx. s rozrušením adhezí, zaveden drain
Kazuistika II • 7. – 12. den: zlepšování klinického stavu, plicního nálezu, regreduje otok v oblasti orbity, pokles zánětlivých parametrů – 7. den extubován, souběžně potvrzena pozitivita PVL – 8. a 9. den odstraněny hrudní drainy – 11. den kontrolní CT plic – částečná regrese nálezu – 12. den překlad na DK FNM (CRP 12.4, leuko 7.1, mírná tachypnoe)
Kazuistika II
8. den
11. den
Závěr • SA PVL+: virulentní komunitní infekce u zdravých jedinců • zásadní informace pro klinika - stanovení schopnosti produkce PVL i podezření na tuto vlastnost • včasná intenzivní ATB terapie (linezolid) • včasná chirurgická léčba v indikovaných případech
děkuji za pozornost…
