Postbus PC LEIDEN... straattheater sportevenement

AANVRAAGFORMULIER VOOR EEN EVENEMENT (Eén formulier per evenement per locatie) Alleen volledig ingevulde formulieren worden in behandeling genomen! Dit formulier + ingetekende plattegrond met de inrichting van het evenemententerrein, uiterlijk 12 weken voor aanvang van uw evenement sturen naar: Gemeente Leiden t.a.v. Evenementenbureau Postbus 9100 2300 PC LEIDEN

Aanvraagnummer ...............

Nadere inlichtingen bij het Evenementenbureau: telefoon 071 - 516 5144 1.

2.

Gegevens van de organisator/aanvrager a.

Aanvrager

b.

Contactpersoon

c.

Postadres

d.

Postcode + plaats

e.

Telefoonnummer

f.

06-nummer tijdens het evenement

g.

E-mailadres

h.

Kamer van Koophandelnummer of

i.

Burgerservicenummer

dhr./mw.

werk

privé

Soort evenement a.

Naam evenement

b.

Soort evenement

c.

Locatie

d.

Datum

e.

Tijd

(pop)concert straatfeest

straattheater sportevenement

van

Algemeen a. verwacht aantal bezoekers

uur

braderie anders:

tot

uur

 < 100  100-500  500-1.000  1.000-5.000  > 5.000

b.

leeftijd bezoekers

 0- 10  10- 18  18- 30 30- 45  alle leeftijden

c.

wilt u de locatie afzetten?

 nee

 ja

 zie vraag 5

d.

wilt u parkeerplaatsen gebruiken?

 nee

 ja

 zie vraag 5

e.

wilt u geluid maken?

 nee

 ja

 zie vraag 6

f.

wilt u waren of goederen verkopen/promoten?

 nee

 ja

 zie vraag 7

g.

wilt u alcohol verkopen?

 nee

 ja

 zie vraag 8

h.

wilt u afvalcontainers huren?

 nee

 ja

 zie vraag 11

i.

wilt u een tijdelijk bouwwerk plaatsen?

 nee

 ja

 zie vraag 13

(zoals tent, podium, tribune)

1/7

3.

4.

Duur evenement Datum

van

uur

tot

uur

Datum

van

uur

tot

uur

Datum

van

uur

tot

uur

Datum

van

uur

tot

uur

Datum

van

uur

tot

uur

start opbouw:

datum

vanaf

uur

afbouw:

datum

vanaf

uur

Plaats evenement Waar vindt het evenement plaats a. In een straat? Zo ja: naam straat/straten

Ja Nee

b.

Op een plein? Zo ja: naam plein(en)

Ja Nee

c.

Volgt u een route? Zo ja: omschrijving route (let op, u dient verkeersregelaars in te zetten)

Ja Nee

d.

In een park / op een groenstrook? Zo ja: naam park/groenstrook

Ja Nee

e.

Op het water? Zo ja: naam kanaal/gracht/sloot

Ja Nee

Wilt u een terrasboot of dekschuit plaatsen? Zo ja: - Afmetingen?

Ja Nee m²

m x

m =

m

- Diepgang?

f.

Is de Leidse Reddings Brigade ingelicht?

Ja Nee

Particulier terrein?

Ja Nee

Zo ja: naam terrein Adres en huisnummer Postcode en plaats  binnen

 buiten

2/7

5.

Verkeersmaatregelen en Wegbebakening a.

Wilt u het evenemententerrein of een deel ervan afsluiten? Zo ja, opdrachtbon Werkvoorbereiding invullen en bijvoegen. (hieraan zijn extra kosten verbonden zie de bijlage voor een opgave van deze kosten)

Ja Nee

b.

Lopen er één of meer buslijnen door of langs het evenemententerrein?

Ja Nee

c.

Neemt u ook parkeerplaatsen in gebruik? Zo ja, aanvraag ontheffing parkeerverordening invullen en bijvoegen. (hieraan zijn extra kosten verbonden zie de bijlage voor een opgave van deze kosten)

Ja Nee

Soort aangeven: 

betaald parkeren

stuks



blauwe zone

stuks



parkeerplaatsen vergunninghouders

stuks



vrije parkeerplaatsen

stuks



gehandicapten parkeerplaatsen

stuks

d.

Zijn er vooraankondigingborden nodig? Zo ja, opdrachtbon Werkvoorbereiding invullen en bijvoegen. (hieraan zijn extra kosten verbonden zie de bijlage voor een opgave van deze kosten)

Ja Nee

e.

Wilt u tegen de rijrichting in rijden of een ontheffing voor een gebods- of verbodsbord?

Ja Nee

Zo ja, aanvraag ontheffing invullen en bijvoegen. f.

Wilt u vlaggenmasten en vlaggen laten plaatsen?

Ja Nee

Zo ja, opdrachtbon Werkvoorbereiding invullen en bijvoegen. (hieraan zijn extra kosten verbonden zie de bijlage voor een opgave van deze kosten) 6.

Geluid Wilt u muziekgeluid ten gehore brengen? Zo ja:

Ja Nee

- Wilt u dat buiten/binnen of beide doen?

 buiten  binnen  beide

- Versterkte of onversterkte muziek?

 versterkt  onversterkt

- Levende muziek?

Ja Nee

- Soort/genre muziek? Verwacht geluidsniveau: 

Minder dan 70 dB(A)  tot 20.00 uur (cat. 1)



Tot 80 dB(A) en 92 dB(C) (cat. 2a)



Minder dan 70 dB(A)  na 20.00 uur (cat. 2a)



Tot 85 dB(A) en 97 dB(C) (cat. 2b)

De tijden zijn: Datum

van

uur

tot

uur

Datum

van

uur

tot

uur

Datum

van

uur

tot

uur

Datum

van

uur

tot

uur

Datum

van

uur

tot

uur

Wilt u ander geluid ten gehore brengen? (bijv. soundcheck/ omroepen/ megafoon) 

soundcheck

Datum 

Ja Nee

van

uur

tot

uur

van

uur

tot

uur

omroepen

Datum

3/7

7.

Beschikt u over een geluidsmeter?

Ja Nee

Wilt u een geluidsmeter lenen van de Omgevingsdienst West-Holland?

Ja Nee

Verkoop- en promotieactiviteiten Wilt u waren en/of goederen te koop aanbieden? (hieraan zijn extra kosten verbonden zie de bijlage voor een opgave van deze kosten)

Ja Nee

Zo ja:

- soort waren en/of goederen - aantal kramen

stuks

exacte locatie en afmetingen aangeven op situatietekening Wilt u promotie maken voor producten? Zo ja:

- aantal kramen

Ja Nee stuks

exacte locatie en afmetingen aangeven op situatietekening 8.

Horeca activiteiten Wilt u een biertap plaatsen? Zo ja:

Ja Nee

- aantal tappunten

stuks

- locatie exacte locatie en afmetingen aangeven op situatietekening Wilt u terrasruimte creëren? Zo ja:

Ja Nee m x

- totale oppervlakte

m =

m²

- locatie exacte locatie en afmetingen aangeven op situatietekening Gegevens van de horecaondernemer die de horeca-exploitatie verzorgt Bedrijf Contactpersoon

dhr./mw*

Adres Postcode + plaats  Verklaring Sociale Hygiëne bijvoegen 9.

Overige activiteiten Wilt u ballonnen oplaten? Zo ja:

- locatie

Wilt u folders of samplers uitdelen? Zo ja:

10.

Ja Nee

- locatie

Wilt u één of meer spandoeken over de openbare weg hangen? Zo ja:

Ja Nee

Ja Nee

- locatie

Elektriciteit en water (hieraan zijn extra kosten verbonden zie de bijlage voor een opgave van deze kosten) Wilt u een elektriciteitaansluiting? Ja Nee Zo ja: - locatie krachtstroom Visfontein krachtstroom Stadhuisplein krachtstroom Garenmarkt stroom 16 ampère locatie Vijf Meiplein, Stevenshof, De Merenwijk, Beestenmarkt stroom 16 ampère lantaarnpalen marktgebied binnenstad Gaat u gebruik maken van een aggregaat? Zo ja:

Ja Nee

- locatie exacte locatie en afmetingen aangeven op situatietekening 4/7

Wilt u een wateraansluiting? Zo ja:

11.

12.

- locatie

Schoonmaak / Afvalcontainers Maakt u het terrein na afloop van het evenement zelf schoon of wilt u dat de gemeente dit (tegen betaling) doet? Wilt u voor de inzameling van het afval één of meer containers van de gemeente huren? Zo ja, opdrachtbon Werkvoorbereiding invullen en bijvoegen. (hieraan zijn extra kosten verbonden zie de bijlage voor een opgave van deze kosten)

zelf doen gemeente Ja Nee

Toiletvoorziening Dit dient u zelf te regelen! Wordt er een toiletvoorziening geplaatst? Zo ja:

13.

Ja Nee

Ja Nee

 chemisch (cabine)

stuks

 via riolering

stuks

 plaskruis

stuks

Tijdelijk Bouwwerk/Brandveiligheid a. Wilt u een tijdelijk bouwwerk plaatsen? Zo ja:

Ja Nee

 tent

stuks

afmeting:

 overkapping

stuks

afmeting:

 tribune

stuks

afmeting:

 podium

stuks

afmeting:

Materiaal waaruit dak en wanden vervaardigd zijn: (brandklasse vermelden en kopieën van certificaten meesturen) start opbouw:

datum

vanaf

uur

afbouw:

datum

vanaf

uur

Worden er voor het plaatsen van het tijdelijk bouwwerk werkzaamheden in de verharding verricht?

Ja Nee

Aantal personen dat tegelijkertijd in of op het bouwwerk aanwezig zal zijn:  aantal zitplaatsen stuks b. Wilt u het bouwwerk verwarmen? Zo ja:

 aantal staanplaatsen

personen stuks Ja Nee

 met hete lucht  centrale verwarming  anders:

De te gebruiken brandstof is:  vloeibaar:  gasvormig:  anders: aantal flessen:

stuks

inhoud flessen:

liter

Worden er in, op of nabij het bouwwerk nog andere brandgevaarlijke stoffen geplaatst? Zo ja, welke: c.

Zal er worden gekookt, gebakken of gebraden?

Zo ja, waar?  in de open lucht op welke wijze:

Ja Nee

 in het tijdelijke bouwwerk

 barbecue/open vuur  brander, fornuis, e.d.  elektrisch

5/7

De te gebruiken brandstof is:  vloeibaar:  gasvormig:  anders:

d.

Zijn er brandpreventieve voorzieningen geplaatst?

Zo ja:

Ja Nee

 slanghaspel

stuks

 poederblusapparaten

stuks

 schuimblusapparaten

stuks

 anders: aantal aanwezige nooduitgangen:  noodverlichting

totale uitgangsbreedte:

meter

 verlichte vluchtrouteaanduiding

e. Wilt u vuurwerk afsteken? Zo ja, gegevens van het bedrijf dat verantwoordelijk is voor het af te steken vuurwerk:

Ja Nee

Bedrijf Contactpersoon

dhr./mw*

Adres Postcode + plaats Is er toestemming gevraagd aan de Omgevingsdienst West-Holland? Is er voor dit evenement een contract met een beveiligings- c.q. bewakingsdienst gesloten?

f.

Ja Nee Ja Nee

Bedrijf Contactpersoon

dhr./mw*

Adres Postcode + plaats Zo ja:

aantal beveiligers

 beveiligingsplan bijgevoegd g.

Is er voor dit evenement EHBO geregeld?

Ja Nee

Bedrijf Contactpersoon

dhr./mw*

Adres Postcode + plaats Zo ja:

aantal EHBO’ers

 EHBOpost aanwezig

Bij deze aanvraag moeten de volgende tekeningen en bescheiden worden bijgevoegd: 

ingetekende plattegrond met de inrichting van het evenemententerrein (altijd)



opdrachtbon Werkvoorbereiding (vraag 5)



aanvraag ontheffing parkeer-, stop- en inrijverboden/geboden (vraag 5)



Verklaring Sociale Hygiëne (vraag 8)



Veiligheidsplan (vraag 13 f) 6/7



in geval van plaatsing tijdelijk bouwwerk waarin meer dan vijftig personen tegelijk aanwezig zullen zijn Een tekening van het tijdelijk bouwwerk, die het volgende aangeeft: - De afmeting en oppervlakte (minimaal 5 m breed en maximaal 10 meter lang) - De situering van het bouwwerk t.o.v. bestaande bebouwing - De indeling(en) - De ligging van de (nood)uitgangen en de breedte - De opstelling van de zitplaatsen die in rijen zullen worden opgesteld - Toiletten - De vrij te houden gang- en looppaden - De aan te brengen blusmiddelen en vluchtwegaanduiding - De bestemmingen van de verschillende ruimten



Certificaten van: - Materiaal waaruit het tijdelijk bouwsel is vervaardigd - Van decoraties, bijv. versieringen, gordijnen etc. - Brandveiligheid materialen

Zonder deze tekeningen en bescheiden wordt uw aanvraag niet in behandeling genomen!

14.

Opmerkingen en eventuele toelichting

Datum:

Handtekening:

Wanneer een aanvraagformulier niet volledig is ingevuld en/of er ontbreken bijlagen, wordt het geretourneerd zodat het aangevuld kan worden. U loopt hiermee het risico dat de noodzakelijke behandeltermijn van 12 weken wordt overschreden, waardoor niet meer op tijd een beslissing kan worden genomen en uw evenement niet kan plaatsvinden.

7/7