LEMBAR DEKLARASI DUKUNGAN CALON
FORMULIR
KETUA UMUM
A-1
NAMA RESMI
Yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA JABATAN KETUA UMUM NAMA JABATAN SEKRETARIS UMUM
Dengan ini menyatakan dukungan kepada: *) semua wajib diisi
NAMA CALON* POSISI KETUA UMUM PSSI
*Segala persyaratan individu akan dilengkapi sebagai bagian tak terpisahkan dalam Lembar Deklarasi ini.
NO 1 2 3 4 5 6
PERSYARATAN INDIVIDU CALON ANGGOTA KOMITE EKSEKUTIF PSSI LAMPIRAN
Ket.
PAS FOTO BERWARNA BACKGROUND BIRU (4 X 6) 4 lembar Curriculum Vitae (CV) yang menyatakan 5 tahun aktif di Sepakbola Surat Keterangan dari anggota PSSI terkait untuk setiap pengalaman yang dicantumkan Fotocopy KTP atau Identitas diri lainnya Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Surat Keterangan tidak pernah dipidana dari Pengadilan Negeri setempat
Demikian Lembar Deklarasi ini menjadi periksa. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
TEMPAT, TANGGAL
KETUA UMUM
SEKRETARIS UMUM
TANDA TANGAN & STAMPEL
NAMA LENGKAP
FORM A-1 LEMBAR DEKLARASI DUKUNGAN CALON KETUA UMUM PSSI
LEMBAR DEKLARASI DUKUNGAN CALON
FORMULIR
WAKIL KETUA UMUM
A-2
NAMA RESMI Yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA JABATAN KETUA UMUM NAMA JABATAN SEKRETARIS UMUM
Dengan ini menyatakan dukungan kepada: *) semua wajib diisi
POSISI WAKIL KETUA UMUM 1 NAMA CALON POSISI WAKIL KETUA UMUM 2 NAMA CALON
*Segala persyaratan individu akan dilengkapi sebagai bagian tak terpisahkan dalam Lembar Deklarasi ini. NO 1 2 3 4 5 6
PERSYARATAN INDIVIDU CALON ANGGOTA KOMITE EKSEKUTIF PSSI LAMPIRAN PAS FOTO BERWARNA BACKGROUND BIRU (4 X 6) 4 lembar Curriculum Vitae (CV) yang menyatakan 5 tahun aktif di Sepakbola Surat Keterangan dari anggota PSSI terkait untuk setiap pengalaman yang dicantumkan Fotocopy KTP atau Identitas diri lainnya Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Surat Keterangan tidak pernah dipidana dari Pengadilan Negeri setempat
Demikian Lembar Deklarasi ini menjadi periksa. Atas perhatiannya diucapkan teri ma kasih.
TEMPAT, TANGGAL
KETUA UMUM
SEKRETARIS UMUM
TANDA TANGAN & STAMPEL
NAMA LENGKAP
FORM A-2 LEMBAR DEKLARASI DUKUNGAN CALON WAKIL KETUA UMUM PSSI
Ket.
LEMBAR DEKLARASI DUKUNGAN CALON
FORMULIR
ANGGOTA KOMITE EKSEKUTIF PSSI
A-3
NAMA RESMI
Yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA JABATAN KETUA UMUM NAMA JABATAN SEKRETARIS UMUM
Dengan ini menyatakan dukungan kepada: *) semua wajib diisi
POSISI
ANGGOTA KOMITE EKSEKUTIF PSSI
NAMA 1 NAMA 2 NAMA 3 NAMA 4 NAMA 5 NAMA 6 NAMA 7 NAMA 8 NAMA 9 NAMA 10 NAMA 11 NAMA 12
*Segala persyaratan individu akan dilengkapi sebagai bagian tak terpisahkan dalam Lembar Deklarasi ini. PERSYARATAN INDIVIDU CALON ANGGOTA KOMITE EKSEKUTIF PSSI NO LAMPIRAN Ket. PAS FOTO BERWARNA BACKGROUND BIRU (4 X 6) 4 lembar 1 Curriculum Vitae (CV) yang menyatakan 5 tahun aktif di Sepakbola 2 Surat Keterangan dari anggota PSSI terkait untuk setiap pengalaman yang dicantumkan 3 Fotocopy KTP atau Identitas diri lainnya 4 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 5 Surat Keterangan tidak pernah dipidana dari Pengadilan Negeri setempat 6 Demikian Lembar Deklarasi ini menjadi periksa. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. TEMPAT, TANGGAL
KETUA UMUM
TANDA TANGAN & STAMPEL
NAMA LENGKAP
SEKRETARIS UMUM
FORMULIR
KONFIRMASI DATA RESMI PENGUSUL CALON
A-4
NAMA RESMI
Yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA JABATAN
Dengan ini menyertakan Keterangan Resmi Data Organisasi*, sebagai berikut: *) semua wajib diisi
NAMA RESMI NPWP BADAN HUKUM ALAMAT SEKRETARIAT
NOMOR TELEPON
NOMOR FAXIMILE
WEBSITE RESMI E-MAIL RESMI NO. REKENING BANK RESMI Nama Bank No. Rekening Atas Nama NAMA KETUA TEMPAT/TGL LAHIR NOMOR TELEPON ALAMAT EMAIL NAMA SEKRETARIS TEMPAT/TGL LAHIR NOMOR TELEPON ALAMAT EMAIL
Demikian pernyataan ini dan mohon menjadi periksa. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. TEMPAT, TANGGAL
KETUA UMUM
SEKRETARIS UMUM
TANDA TANGAN & STAMPEL
NAMA LENGKAP
FORM A-4 KONFIRMASI DATA RESMI PENGUSUL CALON
LEMBAR KONFIRMASI PERSYARATAN CALON KOMITE EKSEKUTIF PSSI PERIODE 2016/2020
FORMULIR
B-1
Yang tercantum dibawah ini : NAMA CALON KOMITE EKSEKUTIF
KETUA UMUM / WAKIL KETUA UMUM / ANGGOTA
Dengan ini menyatakan ( BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA ) dicalonkan sebagai Bakal Calon Komite Eksekutif PSSI Periode 2016/2020. Dan akan menyerahkan persyaratan-persyaratan untuk kepentingan verifikasi dokumen Calon Komite Eksekutif PSSI Periode 2016/2020: *) semua wajib dilampirkan
PERSYARATAN INDIVIDU CALON ANGGOTA KOMITE EKSEKUTIF PSSI NO
LAMPIRAN
Ket.
1
PAS FOTO BERWARNA BACKGROUND BIRU (4 X 6) 4 lembar
2
Curriculum Vitae (CV) yang menyatakan 5 tahun aktif di sepakbola
3
Surat Keterangan dari anggota PSSI terkait untuk setiap pengalaman yang dicantumkan
4
Fotocopy KTP atau Identitas diri lainnya
5
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
6
Surat Keterangan tidak pernah dipidana dari Pengadilan Negeri setempat
Demikian Lembar Deklarasi ini disampaikan dan akan diserahkan selambat-lambatnya tanggal 22 Agustus – 5 September 2016 pukul 24.00 wib dan dikirim ke alamat email
[email protected] Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
TEMPAT, TANGGAL
BAKAL CALON KETUA UMUM PSSI
BAKAL CALON WAKIL KETUA UMUM PSSI
BAKAL CALON ANGGOTA KOMITE EKSEKUTIF PSSI
TANDA TANGAN & MATERAI
NAMA LENGKAP
FORM B-1 LEMBAR KONFIRMASI PERSYARATAN CALON KOMITE EKSEKUTIF PSSI PERIODE 2015/2019
