FORMULIR
LEMBAR DEKLARASI DUKUNGAN CALON KETUA UMUM
A-1
NAMA RESMI
Yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA JABATAN
KETUA UMUM
NAMA JABATAN
SEKRETARIS UMUM
Dengan ini menyatakan dukungan kepada: *) semua wajib diisi
NAMA CALON* POSISI
KETUA UMUM PSSI
*Segala persyaratan individu akan dilengkapi sebagai bagian tak terpisahkan dalam Lembar Deklarasi ini. PERSYARATAN INDIVIDU CALON ANGGOTA KOMITE EKSEKUTIF PSSI LAMPIRAN
NO 1 2 3 4
PAS FOTO BERWARNA BACKGROUND BIRU (4 X 6) 4 lembar Curriculum Vitae (CV) yang menyatakan 5 tahun aktif Fotocopy KTP atau Identitas diri lainnya Surat pernyataan tidak pernah dihukum melakukan tindak pidana. (SKKB)
Demikian Lembar Deklarasi ini menjadi periksa. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
TEMPAT, TANGGAL
KETUA UMUM
SEKRETARIS UMUM
TANDA TANGAN & STAMPEL
NAMA LENGKAP
FORM A-1 LEMBAR DEKLARASI DUKUNGAN CALON KETUA UMUM PSSI
Ket.
FORMULIR
LEMBAR DEKLARASI DUKUNGAN CALON WAKIL KETUA UMUM
A-2
NAMA RESMI Yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA JABATAN
KETUA UMUM
NAMA JABATAN
SEKRETARIS UMUM
Dengan ini menyatakan dukungan kepada: *) semua wajib diisi
POSISI
WAKIL KETUA UMUM 1
NAMA CALON POSISI
WAKIL KETUA UMUM 2
NAMA CALON
*Segala persyaratan individu akan dilengkapi sebagai bagian tak terpisahkan dalam Lembar Deklarasi ini. PERSYARATAN INDIVIDU CALON ANGGOTA KOMITE EKSEKUTIF PSSI LAMPIRAN
NO 1 2 3 4
PAS FOTO BERWARNA BACKGROUND BIRU (4 X 6) 4 lembar Curriculum Vitae (CV) yang menyatakan 5 tahun aktif Fotocopy KTP atau Identitas diri lainnya Surat pernyataan tidak pernah dihukum melakukan tindak pidana. (SKKB)
Demikian Lembar Deklarasi ini menjadi periksa. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
TEMPAT, TANGGAL
KETUA UMUM
SEKRETARIS UMUM
TANDA TANGAN & STAMPEL
NAMA LENGKAP
FORM A-2 LEMBAR DEKLARASI DUKUNGAN CALON WAKIL KETUA UMUM PSSI
Ket.
FORMULIR
LEMBAR DEKLARASI DUKUNGAN CALON ANGGOTA KOMITE EKSEKUTIF PSSI
A-3
NAMA RESMI
Yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA JABATAN
KETUA UMUM
NAMA JABATAN
SEKRETARIS UMUM
Dengan ini menyatakan dukungan kepada: *) semua wajib diisi
ANGGOTA KOMITE EKSEKUTIF PSSI
POSISI NAMA 1 NAMA 2 NAMA 3 NAMA 4 NAMA 5 NAMA 6 NAMA 7 NAMA 8 NAMA 9 NAMA 10 NAMA 11 NAMA 12
*Segala persyaratan individu akan dilengkapi sebagai bagian tak terpisahkan dalam Lembar Deklarasi ini. PERSYARATAN INDIVIDU CALON ANGGOTA KOMITE EKSEKUTIF PSSI NO LAMPIRAN Ket. 1 2 3 4
PAS FOTO BERWARNA BACKGROUND BIRU (4 X 6) 4 lembar Curriculum Vitae (CV) yang menyatakan 5 tahun aktif Fotocopy KTP atau Identitas diri lainnya Surat pernyataan tidak pernah dihukum melakukan tindak pidana. (SKKB)
Demikian Lembar Deklarasi ini menjadi periksa. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. TEMPAT, TANGGAL
KETUA UMUM
SEKRETARIS UMUM
TANDA TANGAN & STAMPEL
NAMA LENGKAP
FORM A-3 LEMBAR DEKLARASI DUKUNGAN CALON ANGGOTA KOMITE EKSEKUTIF PSSI
FORMULIR
KONFIRMASI DATA RESMI PENGUSUL CALON
A-4
NAMA RESMI
Yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA JABATAN
Dengan ini menyertakan Keterangan Resmi Data Organisasi*, sebagai berikut: *) semua wajib diisi
NAMA RESMI NPWP BADAN HUKUM ALAMAT SEKRETARIAT
NOMOR TELEPON
NOMOR FAXIMILE
WEBSITE RESMI E-MAIL RESMI NO. REKENING BANK RESMI
Nama Bank No. Rekening Atas Nama
NAMA KETUA TEMPAT/TGL LAHIR NOMOR TELEPON
PIN BB
ALAMAT EMAIL NAMA SEKRETARIS TEMPAT/TGL LAHIR NOMOR TELEPON
PIN BB
ALAMAT EMAIL
Demikian pernyataan ini dan mohon menjadi periksa. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. TEMPAT, TANGGAL
KETUA UMUM
SEKRETARIS UMUM
TANDA TANGAN & STAMPEL
NAMA LENGKAP
FORM A-4 KONFIRMASI DATA RESMI PENGUSUL CALON
FORMULIR
LEMBAR DEKLARASI DUKUNGAN CALON KETUA UMUM
A-1
NAMA RESMI
Yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA JABATAN
KETUA UMUM
NAMA JABATAN
SEKRETARIS UMUM
Dengan ini menyatakan dukungan kepada: *) semua wajib diisi
NAMA CALON* POSISI
KETUA UMUM PSSI
*Segala persyaratan individu akan dilengkapi sebagai bagian tak terpisahkan dalam Lembar Deklarasi ini. PERSYARATAN INDIVIDU CALON ANGGOTA KOMITE EKSEKUTIF PSSI LAMPIRAN
NO 1 2 3 4
PAS FOTO BERWARNA BACKGROUND BIRU (4 X 6) 4 lembar Curriculum Vitae (CV) yang menyatakan 5 tahun aktif Fotocopy KTP atau Identitas diri lainnya Surat pernyataan tidak pernah dihukum melakukan tindak pidana. (SKKB)
Demikian Lembar Deklarasi ini menjadi periksa. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
TEMPAT, TANGGAL
KETUA UMUM
SEKRETARIS UMUM
TANDA TANGAN & STAMPEL
NAMA LENGKAP
FORM A-1 LEMBAR DEKLARASI DUKUNGAN CALON KETUA UMUM PSSI
Ket.
FORMULIR
LEMBAR DEKLARASI DUKUNGAN CALON WAKIL KETUA UMUM
A-2
NAMA RESMI Yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA JABATAN
KETUA UMUM
NAMA JABATAN
SEKRETARIS UMUM
Dengan ini menyatakan dukungan kepada: *) semua wajib diisi
POSISI
WAKIL KETUA UMUM 1
NAMA CALON POSISI
WAKIL KETUA UMUM 2
NAMA CALON
*Segala persyaratan individu akan dilengkapi sebagai bagian tak terpisahkan dalam Lembar Deklarasi ini. PERSYARATAN INDIVIDU CALON ANGGOTA KOMITE EKSEKUTIF PSSI LAMPIRAN
NO 1 2 3 4
PAS FOTO BERWARNA BACKGROUND BIRU (4 X 6) 4 lembar Curriculum Vitae (CV) yang menyatakan 5 tahun aktif Fotocopy KTP atau Identitas diri lainnya Surat pernyataan tidak pernah dihukum melakukan tindak pidana. (SKKB)
Demikian Lembar Deklarasi ini menjadi periksa. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
TEMPAT, TANGGAL
KETUA UMUM
SEKRETARIS UMUM
TANDA TANGAN & STAMPEL
NAMA LENGKAP
FORM A-2 LEMBAR DEKLARASI DUKUNGAN CALON WAKIL KETUA UMUM PSSI
Ket.
FORMULIR
LEMBAR DEKLARASI DUKUNGAN CALON ANGGOTA KOMITE EKSEKUTIF PSSI
A-3
NAMA RESMI
Yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA JABATAN
KETUA UMUM
NAMA JABATAN
SEKRETARIS UMUM
Dengan ini menyatakan dukungan kepada: *) semua wajib diisi
ANGGOTA KOMITE EKSEKUTIF PSSI
POSISI NAMA 1 NAMA 2 NAMA 3 NAMA 4 NAMA 5 NAMA 6 NAMA 7 NAMA 8 NAMA 9 NAMA 10 NAMA 11 NAMA 12
*Segala persyaratan individu akan dilengkapi sebagai bagian tak terpisahkan dalam Lembar Deklarasi ini. PERSYARATAN INDIVIDU CALON ANGGOTA KOMITE EKSEKUTIF PSSI NO LAMPIRAN Ket. 1 2 3 4
PAS FOTO BERWARNA BACKGROUND BIRU (4 X 6) 4 lembar Curriculum Vitae (CV) yang menyatakan 5 tahun aktif Fotocopy KTP atau Identitas diri lainnya Surat pernyataan tidak pernah dihukum melakukan tindak pidana. (SKKB)
Demikian Lembar Deklarasi ini menjadi periksa. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. TEMPAT, TANGGAL
KETUA UMUM
SEKRETARIS UMUM
TANDA TANGAN & STAMPEL
NAMA LENGKAP
FORM A-3 LEMBAR DEKLARASI DUKUNGAN CALON ANGGOTA KOMITE EKSEKUTIF PSSI
FORMULIR
KONFIRMASI DATA RESMI PENGUSUL CALON
A-4
NAMA RESMI
Yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA JABATAN
Dengan ini menyertakan Keterangan Resmi Data Organisasi*, sebagai berikut: *) semua wajib diisi
NAMA RESMI NPWP BADAN HUKUM ALAMAT SEKRETARIAT
NOMOR TELEPON
NOMOR FAXIMILE
WEBSITE RESMI E-MAIL RESMI NO. REKENING BANK RESMI
Nama Bank No. Rekening Atas Nama
NAMA KETUA TEMPAT/TGL LAHIR NOMOR TELEPON
PIN BB
ALAMAT EMAIL NAMA SEKRETARIS TEMPAT/TGL LAHIR NOMOR TELEPON
PIN BB
ALAMAT EMAIL
Demikian pernyataan ini dan mohon menjadi periksa. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. TEMPAT, TANGGAL
KETUA UMUM
SEKRETARIS UMUM
TANDA TANGAN & STAMPEL
NAMA LENGKAP
FORM A-4 KONFIRMASI DATA RESMI PENGUSUL CALON
