Poruchy oběhu Prezentace z patologické anatomie, Ošetřovatelství, 2.ročník Jan Hrudka, Ústav patolgie FNKV a 3.LF UK v Praze
[email protected]
Poruchy oběhu – místní a celkové Místní Trombóza Embolie Hyperémie Ischémie Krvácení = hemorragie
Celkové Normální cirkulace je zajištěna : činností srdce, tonusem cév a správným množstvím a složením krve.
Trombóza • Je intravitální srážení krve v cévním řečišti (v cévách i v srdci), probíhá stejně jako srážení krve in vitro, trombózy však vznikají i v proudící krvi - vliv na složení i makroskopický vzhled trombu. • Intravitální krevní sraženina - trombus se liší od posmrtné sraženiny - cruoru tím, že trombus ulpívá na stěně cévy, není elastický jako cruor, je suchý, křehčí, snadno se trhá, obsahuje destičky, které cruor nikdy neobsahuje. Cruor je tvořen hlavně z erytrocytů v řídké síti fibrinu. Mikroskopicky je v trombu alespoň trochu patrné vrstvení, které dokazuje, že trombus vznikl v proudící krvi.
Trombóza
Příčiny trombózy – Virchowova trias • - zpomalení krevního proudu – např. hluboká žilní trombóza, fibrilace síní s trombózou ouška • - poškození cévní stěny – při atherosklerose – infarkt myokardu, CMP… • - změny ve složení krve - tato zvýšená srážlivost - trombotická diatéza bývá po úrazech, po operacích, po porodu (uvolnění tkáňového tromboplastinu do krve)
Druhy trombů podle makroskopie: • - trombus nástěnný (parietální) - ulpívá na stěně cévy a neuzavírá zcela její lumen, postupným narůstáním trombu může sekundárně dojít k obturaci cévy • - trombus obturující - úplně uzavírá lumen • - pokračující trombus - trombus může ve volném úseku (ve směru krevního oběhu) narůstat, centrální část trombu je křehká, snadno se trhá a může být předmětem embolie (tromboembolie)
Druhy trombů podle složení: • 1.Trombus červený - stagnační • červený trombus vzniklý při zastavení krevní cirkulace -trombus stagnační , vzniká v žilách v pomalu proudící krvi, kdy dochází k rychlé koagulaci krve - makroskopickým vzhledem se nejvíc ze všech druhů trombů blíží posmrtné sraženině cruoru • - stagnační trombus je téměř vždy obturační, vzniká nejčastěji v žilách, často varikózně rozšířených
Druhy trombů podle složení: • 2.Bílý trombus - fluxní • je složen převážně z trombocytů fibrinu a polynukleárů, vzniká v proudící krvi - fluxní • - bílé tromby vznikají nejčastěji v arteriích na sklerotických plátech v aortě a velkých tepnách a dále na okrajích srdečních chlopní (naoř. marantická endokarditis v srdci u sešlých lidí v metabolickém rozvratu, ve stáří, u malignit) • makro : na okraji chlopně (mitrální, aortální) vznikají šedobělavé bradavčité útvary (mikroskopicky tvořené trombocyty, leukocyty a fibrinem), které se snadno odtrhávají a jsou zanášeny do velkého oběhu krví jako vmetky - emboly
Druhy trombů podle složení: • 3.Trombus smíšený • - vzniká v proudící krvi. Skládá se z destiček, fibrinu a leukocytů a místy vychytaných erytrocytů. Smíšený trombus má zvláštní vrstvené uspořádání, které lze vysvětlit hydromechanickými změnami za nástěnným trombem. Na porušené stěně cévy vznikne nejdřív destičkový trombus - základ každého trombu - vzniká agregací destiček v síti fibrinu. • Ve směru krevního proudu je za destičkovým trombem proudová tišina, kde se v síti fibrinu vychytávají červené krvinky - zde se tvoří červená složka smíšeného trombu. Za touto tišinou se opět tvoří konglutinát destiček, atd. - proto je trombus shora zvlněný a na příčném řezu je patrné vrstvení. Pro toto střídání vrstev a barev v trombu se označuje jako tzv. trombus korálový - bývá hlavně v srdci nad infarktem myokardu nebo při akutní výduti srdce jako nástěnný trombus.
Druhy trombů podle složení: • 4. Hyalinní trombus • - je intrakapilární koagulace plasmy, v níž jsou zality formované součásti krve, jde o homogenní hmotu bez rozeznatelných struktur • - vyskytuje se v kapilárách, zcela vyplnuje průsvit nejčastěji v mozku, v plicích, ledvinách při některých infekcích, při šoku, při těžkých popáleninách, při eklampsii • - tento typ trombózy má patogenetickou souvislost s šokem a DIC - diseminovanou intravaskulární koagulací
Další vývoj trombu: • •
•
•
•
a) pokračování - narůstání trombu centripetálně b) organisace, resorpce a rekanalizace -je reparační pochod, při kterém dochází k prorůstání trombu nespecifickou granulační tkání - kapiláry granulační tkáně dilatují a vytvářejí širší anastomozy, které se otevírají na obou koncích uzávěru rekanalizace - výsledkem organizace je buď intimální fibróza (vazivové ztluštění) nebo vazivové přepážky (můstky) či síťovina v lumen cévy (žíly) c) hyalinizace trombu - korálové a vrstevnaté tromby se mění hyalinizací v homogenní hmotu, v níž splývají rozpadlé části trombu s hyalinizovaným fibrinem přichází u velkých trombů ve velkých žilách nebo v srdečních výdutích e) uvolnění trombu - embolizace - trombus se může utrhnout a být zavlečen krevním proudem do míst, která svým průsvitem neumožní další postup trombu trombus se stává embolem f) kalcifikace trombu - trombus může zvápenět - tzv. flebolit nejčastěji v pánevních žilních plexech, vyjímečně i ve varixech dolních končetin
Embolie • Embolus - je každá hmota (i plyn), která je zanášena krevním proudem až do • místa, kde anatomické zúžení cévního průsvitu zabrání dalšímu postupu embolu. • Nejčastějším předmětem embolie je trombus , dále také tuk, vzduch, buňky -celulární embolie nebo kolonie mikrobů - mykotická embolie).
Trombotická embolie (tromboembolie) • a) Periferní embolizace - z periferních žil dochází k embolii trombotických hmot do pravé síně-pravé komory a plicnice embolizace plicnice - může náhle usmrtit, pokud dojde k vmetení velkého trombu, který ucpe velké větve plicnice - akutní selhání cirkulace - cor pulmonale acutum • Drobné emboly pronikají dále do větví plicnice a nemocný může přežít • - sukcesivní embolizace - opakované vmetky do periferních větví plicnice postupné ztížení průtoku plícemi - plicní hypertenze - městnání před plícemi - chronické přetížení pravé komory- cor pulmonale chronicum • b) Centrální embolizace - emboly pocházející z levého srdce nebo z aorty (při atherotrombotických lézích v aortě) - krevním oběhem do periferních větví tepen, nečastěji se dostávají do tepen sleziny, ledvin, dále také cestou a. carotis interna do mozku, vzácněji jsou postiženy a. mesenterica a tepny dolních končetin - ischémie a anoxická nekróza tkáně - infarkt • c) Paradoxní embolie - vzniká zavlečením trombu z periferních žil do pravé síně, přes průchodné foramen ovale do levé síně, levé komory a do velkého oběhu
Další typy embolií • Tuková embolie - vzniká proniknutím kapiček tuku do žil VO, např. při zlomeninách kostí (tuková kostní dřeň), tupém zhmoždění a poranění tukové tkáně • Vzduchová embolie – operace štítné žlázy, porod (do malého oběhu), pneumotorax (do plicních žil a do velkého oběhu), kesonová nemoc • Embolie plodové vody – obávaná komplikace porodu • Embolie buněčných hmot (ca, kostní dřeň), nebuněčných hmot (aterosklerotické pláty)
Hyperemie • Arteriální (aktivní) – po sympatikotomii fyz. jev, psychické a nervové vlivy (zčervenání obličeje), funkční hyperemie GIT apod.
• Peristatická – při zánětu (rubor, při vazodilataci) • Žilní (pasivní) – zvýšení žilního tlaku: např. infarzace stopkatých orgánů, střeva, ovarií, varlete
Ischemie = místní anemie • Příčiny místní anémie : - uzávěr přívodné arterie může být způsoben : • - obturací - vyvolána např. embolií, trombozou, aterosklerózou nebo je následkem zánětu cévní stěny, nejčastější je uzávěr aterotrombotický • - kompresí (stlačením) - nádorem, jizevnatou fibrózou v okolí tepny, podvazem • - cévním spasmem - např. epilepsie • Následky cévního uzávěru závisí na anatomii cévního řečiště (kolaterály), rychlosti uzávěru (atrofie X infarkt), citlivosti tkáně k hypoxii (mozek), na momentálním funkčním stavu (ICHDK, angina pectoris)
Krvácení = hemorragie • -jedná se o výstup krve z cév, rozlišujeme krvácení zevní a vnitřní • původ krvácení - krvácení arteriální, venózní a kapilární ( a ze srdce - zalití osrdečníku krví při poruše srdeční stěny hemopericardium) • způsoby krvácení : • a) per rhexin - přímým poraněním, rupturou cévní stěny - např. aneurysma mozkové tepny • b) per diabrosin - nahlodáním cévy - např. progredující peptický vřed žaludku nahlodá stěnu cévy ve spodině, nahlodání větve plicnice v tbc kaverně plic • c) per diapedesin - prostup erytrocytů cévní stěnou bez porušení souvislosti kapilární stěny
Termíny týkající se krvácení •
• • • • • • • • • •
•
- petechie : drobná tečkovitá krvácení ve škáře kůže • - ekchymóza : drobný krevní výron, větší než • petechie, ve sliznici nebo seróze • - purpura : mnohotné krvácení ve formě petechií v kůži, mozku, apod. • - sugitace : prokrvácení zhmožděné tkáně • - sufuze : jako sugitace, ale větší rozměry • - hematom : ohraničené kompaktní ložisko krvácení • - apoplexie : krvácení do mozku, většinou tepenného původu (nebo v plicích) • - epistaxe : krvácení z nosu - hemoptýza : vykašlávání krví zbarveného • sputa - hematemesa : zvracení krve • - melena : krvácení do zažívacího traktu - při • krvácení do vyšších partií GIT je krev natrávená, černá, při krvácení z distálních částí zažívacího traktu je krev červená, nenatrávená - enterorhagie : krvácení do střevního
průsvitu - hematurie : příměs krve v moči - hemothorax : krvácení v pleurální dutině - hemoperitoneum - hemascos : krev v peritoneální dutině - hemoperikard : krev v perikardiální dutině - hemarthros : krevní výron v kloubu - hematocephalus : krvácení do mozkových komor - menorhagie : abnormálně silné menstruační krvácení - metrorhagie : krvácení z dělohy mimo menstruaci a po klimakteriu - hematometra : nahromadění krve v děložní dutině - hematosalpinx : krvácení do vejcovodu - hematocolpos : krev v poševní dutině - při neprůchodném hymenu
Krvácivé choroby = hemorragické diatézy • - zvýšená spontánní krvácivost nebo po minimální traumatizaci • - příčinou chorobné krvácivosti (hemorhagické diatézy) jsou poruchy jedné • nebo více základních složek hemostázy : • a) porucha cévní stěny – vaskulopatie (Osler-Weberova teleangiektázie, Henoch-Schönleinova purpura) • b) porucha destiček – trombocytopenie (ze snížené tvorby destiček, ze zvýšené destrukce – DIC, HUS, TTP, ITP) • c) při poruše plasmatických faktorů – koagulopatie (vrozené – hemofilie A a B; získané – vitamin K, LÉČBA!)
Celkové poruchy oběhu • Akutní = šok (hypovolemický, kardiogenní, septický, anafylaktický, obstrukční) • Chronické
Akutní selhání levé komory srdeční • morfologicky: dilatace levé srdeční komory • srdce selhává jako pumpa - vzniká akutní plicní venostáza a akutní alveolární edém - plicní sklípky se plní tekutinou, vede k dušnosti • následkem městnání krve v plicích je malý výdej krve levou komorou a dochází k hypoxii ve velkém oběhu - hypoxie mozku - bezvědomí • příčiny : nejčastější příčinou je infarkt myokardu
Akutní selhání pravé komory srdeční • morfologicky: dilatace pravé komory • hromadí se krev v dolní duté žíle, a proto dochází k akutnímu překrvení orgánů, např. jater a sleziny – píchání v boku, dochází k překrvení žaludku - nevolnost, zvracení a dále se hromadí krev v horní duté žíle zvýšená náplň krčních žil, otoky nohou • příčiny: masivní plicní embolizace
Chronické selhání levé komory srdeční • morfologicky: hypertrofie levé komory, nejprve koncentrická pak excentrická • v plicním řečišti je chronická venostáza, plíce jsou cyanotické, zmnožuje se v nich vazivo - tužší konsistence, v plicích se rozpadávají červené krvinky a uvolňuje se z nich Fe, zbarvuje plíce do rezava depozity hemosiderinu - rezavá indurace plíce • dlouhodobě je takto přetěžována pravá komora - postupně dochází k její hypertrofii - vzniká tzv. přenesené pravé srdce • příčiny : vysoký krevní tlak (ateroskleroza), poinfarktové jizvy v levé komoře, chronické aneurysma levé komory, chlopňové vady
Chronické selhání pravé komory srdeční • morfologicky: excentrická hypertrofie pravé komory • vzniká chronická venostáza v orgánech, z nichž odtéká krev do dolní a horní duté žíly • Otoky dolních končetin, zvýšená náplň krčních žil • hromadí se volná tekutina v břišní dutině - acites, v hrudníku hydrothorax • v játrech, slezině, ledvinách vzniká cyanotická indurace - hromadění venózní krve - cyanotická barva • - v játrech se navíc následkem hypoxie hromadí tuk - retentivní steatóza- vznik obrazu muškátových jater - hepar moschatum, při dlouhodobém střídání kompenzace a dekompenzace pravé komory vzniká tzv. kardiální cirhóza • - dochází k chronické venostáze ve sliznici GIT - tzv. venostatický katar žaludku - zvracení, dyspeptické potíže,
Chronické selhání pravé komory srdeční • příčiny: při chronickém selhávání levé komory přenesené pravé srdce • - chronické nemoci plic - cor pulmonale - např. chronická plicní rozedma - emfyzém, průduškové astma, plicní fibróza, silikóza, atd. • - těžká obezita - tuk vytlačuje bránici vzhůru a utlačuje tím plíce, zejména dolní plicní laloky, dochází k poruše proudění krve v plicích - stoupá CO2, klesá O2 - chronické dušení - v malém oběhu vzniká plicní hypertenze
Selhání oběhu Příčiny • A) v srdci – různé příčiny selhání srdce • B) v cévním řečišti – hypotenze (viz šok) • C) v množství a složení krve – hyperhydratace (kardiální a renální selhání), dehydratace (žízeň, popáleniny, průjem, pocení, diabetes insipidus), polyglobulie (plethora u plicních nemocí, polycythaemia vera), hypoproteinemie (otoky), hyperproteinemie (vizkozní krev – mnohotný myelom)
Příčiny selhání srdce • • • • •
• • • • • •
- vrozené vývojové srdeční vady - získané srdeční vady : - v perikardu : mohou být akutní nebo chronické akutní - je hemoperikardium (tamponáda) - při ruptuře myokardu nebo aorty se perikardiální dutina vyplní krví a dojde k reflexní zástavě srdce chronické - např. exsudativní perikarditida - vak se plní zvolna exsudátem, ten omezuje činnost srdce a vede k chronickému městnání ve velkém oběhu, dystrofická kalcifikace v perikardiálních srůstech - pancéřové srdce - v endokardu : chlopňové vady po revmatické a bakteriální endokarditidě - nedomykavost (insuficience) a stenóza (zúžení) postižené chlopně - v myokardu : - NEJČASTĚJŠÍ – anoxické poškození myokardu při aterosklerotické stenóze koronárních arterií – AKUTNÍ INFARKT MYOKARDU nebo CHRONICKÁ ICHS - patří sem „uštvané srdce“- po extrémních výkonech, při Basedowově chorobě, atd. - kardiomyopatie a myokarditidy - avitaminoza B1 (beri-beri), viry, diftérie, alkohol - nervové reflexní vlivy : dráždění n. vagus - náhlá zástava - vagová smrt - při úrazu el. proudem, náhlé ochlazení obličeje při pádu do ledové vody, úvod do narkózy, úder do žaludeční krajiny, nadměrné leknutí
Šok • je složitá komplexní nervově cévní reakce na masivní podnět (např. trauma nebo krevní ztráta) projevující se cirkulační nedostatečností a její příčinou je nedostatečnost nebo maldistribuce krve v cévním řečišti - důsledkem je nepoměr mezi nedostatečným objemem krve a dilatovaným cévním řečištěm - vede ke tkánové hypoxii • klinicky : studená, bledá kůže, rychlý měkký puls a hypotenze • příčiny : septický, toxický, hemorhagický, anafylaktický, často při rychlé a masivní ztrátě tekutin (dehydratace, hypertermie, těžké zvracení, popáleniny) • K hypotenzi a cirkulačnímu kolapsu může dojít po ztrátě tekutiny, např. při vypuštění ascitu!
