PORTOFOLIO KASUS MEDIK
Oleh: dr. Sukron Nanda Firmansyah
PENDAMPING: dr. Moch Jasin, M.Kes
Portofolio Kasus
No. ID dan Nama Peserta : dr. SukronNanda Firmansyah No. ID dan Nama Wahana: RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso Topik: Cedera Otak Ringan Tanggal (kasus): 19 November 2014 Nama Pasien: Tn.N / 47 tahun No RM:476778 Tanggal Presentasi:30 Desember 2014 Pendamping:dr. Moch. Jasin, M.Kes Obyektif Presentasi: □Keilmuan □Keterampilan □Penyegaran □Tinjauan Pustaka □Diagnostik □Manajemen □Masalah □Istimewa □Neonatus □Bayi □Anak □Remaja □Dewasa □Lansia □Bumil Deskripsi:Mempelajari dan evaluasi tata laksana cedera otak ringan Tujuan: Mempelajari dan evaluasi tata laksana penderita cedera otak ringan sehingga dapat memberikan manajemen secara efektif apabila mendapat kasus yang serupa. Bahan bahasan □Tinjauan □Riset □Kasus □Audit Pustaka Cara □Diskusi □Presentasi dan □E-mail □Pos membahas diskusi Data pasien Nama:Tn. N No RM: 476778 Nama Klinik:RSU Dr. H. Telp :Terdaftar sejak: Koesnadi Bondowoso Data utama untuk bahan diskusi 1. Anamnesis: Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas tertabrak motor pukul 14.00. Pasien mengendarai sepeda motor, memakai helm. Wajah terbentur setir. Pasien tidak pingsan. Pasien mengeluh nyeri kepala. Pasien mengeluh mual. Pasien tidak muntah. Pasien mengingat kejadian dengan baik. 2. Riwayat Pengobatan: 3. Riwayat Kesehatan/penyakit: Tidak pernah mengalami keluhan seperti saat ini. 4. Riwayat Keluarga: 5. Riwayat Pekerjaan: 6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik: 7. Riwayat Imunisasi: Tidak ditanyakan 8. Pemeriksaan lainnya: Primary survey A B C D E
Paten RR 24 x/menit, Rh -/-, Wh -/T: 120/80 mmHg, N 96 x/menit, akral hangat GCS 3-4-6, refleks cahaya +/+, PBI 3mm/3mm Epistaksis (+), hematoma periorbita sinistra
VS: Tekanan darah: Nadi: RR: Kepala leher: Thorax: cor: Pulmo: Abdomen: I A P P Ekstremitas:
120/80mmHg 96x/menit 24x/menit a/i/c/d = -/-/-/S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/Datar BU (+) normal Timpani Soepel, nyeri tekan (-) Akral hangat, edema (-)
Pemeriksaan laboratorium tanggal 19 November 2014 Jenis Pemeriksaan Hasil Hb 13,9 g% Lekosit 14600 Hematokrit 40% Trombosit 386000 GDA 65 SGOT 15 SGPT 17 SC 1,04 BUN 31 Daftar Pustaka: Tanto C, Estiasari R. 2014. Trauma Kapitis, Dalam: Kapita Selekta Kedokteran Ed. IV. Jakarta. Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Tim neurotrauma, 2007, Pedoman Tatalaksana Cedera Otak, Surabaya, Sekretariat Neurotrauma Departemen Ilmu Bedah Saraf RSU dr. Soetomo FK Universitas Airlangga. Hasil pembelajaran: 1. Tanda dan gejala cedera otak ringan 2. Penatalaksanaan yang tepat untuk cedera otak ringan
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Kasus 1. Subyektif Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas tertabrak motor pukul 14.00. Pasien mengendarai sepeda motor, memakai helm. Wajah terbentur setir. Pasien tidak pingsan. Pasien mengeluh nyeri kepala. Pasien mengeluh mual. Pasien tidak muntah. Pasien mengingat kejadian dengan baik. 2. Obyektif Paten RR 24 x/menit, Rh -/-, Wh -/T: 120/80 mmHg, N 96 x/menit, akral hangat GCS 3-4-6, refleks cahaya +/+, PBI 3mm/3mm Epistaksis (+), hematoma periorbita sinistra VS: Tekanan darah: 120/80mmHg Nadi: 96x/menit RR: 24x/menit Kepala leher: a/i/c/d = -/-/-/Thorax: cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/Abdomen: I Datar A BU (+) normal P Timpani P Soepel, nyeri tekan (-) Ekstremitas: Akral hangat, edema (-) Primary survey A B C D E
Pemeriksaan laboratorium tanggal 19 November 2014 Jenis Pemeriksaan Hasil Hb 13,9 g% Lekosit 14600 Hematokrit 40% Trombosit 386000 GDA 65 SGOT 15 SGPT 17 SC 1,04 BUN 31 3. Assesment Cedera Otak Ringan + Hematoma Periorbita Sinistra s
Klasifikasi cedera otak dengan menggunakan Glasgow Coma Scale: 13-15: Cedera Otak Ringan 9-12: Cedera Otak Sedang 3-8: Cedera Otak Berat Langkah-langkah tata laksana cedera otak di IGD: 1. General precaution 2. Stabilisasi Airway, Breathing, Circulation 3. Survey sekunder (pemeriksaan status general terdiri dari anamnesa dan pemeriksaan fisik seluruh organ) 4. Pemeriksaan neurologis 5. Menentukan diagnosis klinis dan pemeriksaan tambahan 6. Menentukan tahapan tatalaksana selanjutnya sesuai buku Pedoman Algoritma penatalaksanaan cedera otak ringan
4. Planning
Diagnosis: DL, GDA, OTPT, BUN-SC Terapi: MRS Infus RL 1500 cc/24 jam Injeksi ketorolac 1amp Konsul bedah: inj ranitidin 2 x 1 amp Inj citicolin 500 mg Pasang tampon hidung darah sudah tidak keluar Pasang O2 4 lpm Motivasi rujuk menolak Monitoring: GCS, Keluhan, Vital Sign Edukasi: Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita pasien Menjelaskan kepada keluarga pasien agar melaporkan apabila ada penurunan kesadaran atau gejala-gejala nyeri kepala atau muntah yang semakin berat.
Kegiatan
Periode 19 November 2014
Anamnesa dan 20 November 2014 pemeriksaan fisik Visite dokter 21 November 2014 22 November 2014
Hasil Pasien masuk rawat inap, nyeri kepala, mual, GCS 3-4-6 Keluhan nyeri kepala berkurang, mual (-), GCS 4-5-6 Keluhan nyeri kepala berkurang, GCS 4-5-6 Pasien KRS
