POPULAIRE DRUGS En aandachtspunten bij anesthesie
Algemeenheden
denk eraan, vooral bij traumata; vaak geen spontane melding van gebruik; indien mogelijk goede anamnese; bij IV gebruik: moeilijke perifeer infuus, cave HIV, hepatitis,… (eventueel testen); vaak slechte voedingstoestand, opportunistische infecties; geen poging tot stop peri-operatief; plan postoperatieve analgesie samen met patiënt zo nodig en mogelijk.
Heroïne (=3,6-diacetylmorfine)
hydrochloride zoutvorm (jaren ’80 hier); heroïne base (meest gebruikt, niet wateroplosbaar: roken of verhitten).
Heroïne farmacologie
snelle metabolisatie tot potentere agonist µ receptoren dan morfine, door verhoogde penetratie bloed-hersenbarrière; withdrawal (klassiek+gapen, wenen, kippevel) na 6-tal uur met piek tussen 48-72 uur.
Heroïne toxidroom
mentale depressie hypoventilatie cave zowel daling TV als AH frequentie verminderde darmmotiliteit bloeddrukdaling (art. en ven. dilatatie) bradycardie. pinpointpupillen, mydriase kan bij hypoxische schade; bij Speedball (cocaïne+heroïne) of scopolamine onvoorspelbaar;
Heroïne Complicaties
spongiforme leuko-encefalopathie (zeldzaam, bij roken); endocarditis, HIV, Hepatitis,… (IV gebruik); overdosis (risico +++ bij gecombineerd gebruik andere drugs, recente onthouding, onduidelijke zuiverheid); toxiciteit toegevoegde stoffen (kinine, strychnine, thallium, lood, cocaïne, scopolamine, amfetamines,…); fetal IUGR, neonatale ontwenning, methadon doorgeven; epilepsie kan secundair aan hypoxie; longoedeem (effect Naloxone?) dd Aspiratiepneumonie.
Heroïne behandeling
ABC; DD hypoglycemie, hypothermie, hypoxie, andere intox; naloxone voor herstel resp. depressie (niet bewustzijn), laagst mogelijke dosis, optitreren (0.05mg IV soms reeds voldoende), derving vermijden. Vaak continu infuus nodig; min 24 uur monitoring. indien cocaïne+heroïne wordt vermoed cave Naloxone;
Bodypackers heroïne
meestal asymptomatisch tenzij lek, dan naloxone-infuus; monitoring op IZ.
Heroïne anesthesie
opioiden titreren tot effect (hogere dosering); PCIA? Of intermittente toediening door verpleegkundige; meer kans op postoperatieve pneumonie; zo mogelijk regionale blocks, NSAID’s, paracetamol Cave huidinfecties; risico op postoperatieve ontwenning; ex-gebruikers: angst voor herval; geef normale dosis Methadon.
Cocaïne
Natuurlijk alkaloid uit Cocaplant hydrochloridezout free basing naar Crack
Cocaïne
Cocaïne farmacologie
absorptie afhankelijk van toedieningweg: inhalatie 1-3 min piek na 30 min IV of roken enkele seconden, piek na enkele minuten lokaal anestheticum door blokkeren Na-kanalen, tevens antiaritmisch; inhibitie dopaminereuptake/ (serotoninereuptake); sensitisatie aan (nor)epinefrine; ethanol + cocaïne: coca-ethyleen, equipotent aan cocaïne.
Cocaïne toxidroom
agitatie; stuipen; hyperthermie (psychomotore agitatie, thermoregulatiecentra, daling warmteafgifte); initieel stijging AH frequentie, nadien ademhalingsdepressie; braken; transiënte bradycardie (vagale kernen) gevolgd door tachycardie.
Cocaïne complicaties
CVA: ICB/SAB/infarct: hypercoagulabiliteit, vasoconstrictie, embolen, arteritis; epilepsie: los of gelinkt aan CVA; washed out: lethargie, daling bewustzijn, denkvermogen behouden(itt post-ictaal); ritmestoornissen: VKF, sinustachy, VKFlutter, SVT, torsades, VF); DVT en endocarditis bij IV gebruik; aortadissectie of ruptuur is beschreven; leverfalen.
Cocaïne complicaties (2)
longschade bij crack: astma, pneumothorax, pneumomediastinum, BOOP, verbrandingsletsels; longoedeem; neusbloedingen, septumperforatie; rhabdomyolyse, ANI, hypotensie en hyperthermie; blindheid door occlusie A. centralis retinae; cocaïne bugs, soms zelfverminking; foetale dood/distress, abruptio placentae. Congenitale afwijkingen? Lager IQ?; zwangere gevoeliger voor effecten cocaïne; abstinentiesyndroom: 3 fases.
Cocaïne en AMI
zowel STEMI als non-STEMI; geen verband met dosis; atypische thoracale pijn vaak uren na inname; ECG minder gevoelig bij recent gebruik; vasoconstrictie, verhoogde O2 nood, AHT, tachycardie, plaatjesaggregatie; bij chronische abusus: LVH en versnelde atherosclerose
Cocaïne Beleid
ABC; labo, RX, CT voor CVA,… ; benzodiazepines (zonodig +curare en anesthesie); antipsychotica vermijden (drempel convulsies, dystonie, daling warmteafgifte); dysritmie behandelen met Verapamil, Diltiazem, Bicarbonaat. Bij torsades overdrive pacing en Magnesium (geen bicarbonaat); koeling; hydratatie bij rhabdomyolyse, bicarbonaat en hemodialyse bij ANI; alfa adrenerge agonisten (fentolamine), Nitroglycerine.
Bodypacker cocaïne
asymptomatisch tenzij lek; als symptomatisch dringend chirurgisch ingrijpen; indien geen darmobstructie actieve kool bij asymptomatische bodypackers; colitis en intestinale perforatie.
Cocaïne en anesthesie
bij recente inname uitstellen zo mogelijk; vasospasme behandelen door vasodilatatie; cave ß-Blokkers, niet tegengewerkte α-stimulatie (Trandate?) Verapamil en nitraten; volledige monitoring aanleggen; geen lokale anesthetica met adrenaline; indien toch vasopressie nodig peri-operatief laag titreren; verhoogde MAC; goede analgesie om tachycardie en hypertensie te vermijden; vermijd stimulantia (ephedrine, atropine, epinefrine,…); geen etomidaat (myoclonus), Ketamine (stimulerend).
Amfetamines
Ice, VTC, E, Adam, M&M, MDM, Hug Drug, Love Drug
Amfetamines (MDMA)
gebruik in WO-II als stimulantia bij militairen; in jaren ‘80 designerdrugs; in jaren ’90 gebruik op raveparties (MDMA); gebruik van lollies, kauwgom en fopspenen (tandenknarsen).
Amfetamines farmacologie
lipofiel, passeren bloed-hersenbarrière; lever en renale excretie; PMA (variant) werkt trager, risk overdosage; loslating catecholamines (dopamine en norepinefrine, serotonine); kleine verandering van molecule, belangrijke verandering farmacologie.
Amfetamines toxidroom
DD cocaïne (amfetamines langduriger, minder stuipen, AMI en dysritmie); psychose; tachycardie en hypertensie; angst, agressie, agitatie; visuele en tactiele hallucinaties; mydriase, diaphorese, hyperthermie.
Amfetamines complicaties
dysritmie, CVA, aortadissectie; foetale dood, gespleten verhemelte, IUGR, galwegatresie; ischemische colitis; SOA’s deshydratatie, rhabdomyolyse, tubulusnecrose, coagulopathie, MOF; necrotiserende vasculitis; bij parenterale toediening: HIV, malaria, hepatitis, tetanus, botulisme, loodintox, abcessen; midweekblues: depletie van serotonine na weekendgebruik; lange termijn: slaapstoornis, angst, denkproblemen, impulscontrole.
Amfetamines behandeling
ABC; labo, vitale parameters, ECG; afkoelen; benzodiazepines (vaak hoge dosis), Antipsychotica cave stuipen, dystonie, dysritmie; bij rhabdomyolyse hydratatie, sedatie, zo nodig hemodialyse; aanzuren urine verhoogt excretie maar stijging risk renale complicaties.
Amfetamines en anesthesie
volg temperatuur, elektrolyten en vochtbalans perop; bij recente inname operatie uitstellen; verhoogde MAC; goede analgesie om tachycardie en hypertensie te vermijden; vermijd stimulantia (ephedrine, atropine, epinefrine,…); bij voorgeschiedenis hyperthermie cave succinylcholine en dampanesthesie.
GHB
oorspronkelijk gebruik als anestheticum; jaren ‘80 bodybuilderscircuit; “Vloeibare ecstasy” maar andere molecule.
Liquid X, Grievous Bodily Harm, Georgia Home boy, Salty Water, Easy Lay
GHB farmacologie
snelle opname in hersenen; metabolisme van GHB is verzadigbaarbij opdrijven dosis onevenredige toename plasmaconcentratie; dopaminerg, serotoninerg, cholinerg.
GHB toxidroom dosisafhankelijk
low dose: “dronkenschap” entactogeen, relaxatierapedatedrug; mid dose: evenwichtsstoornissen, euforie, relaxatie, toename seksuele agitatie en stimuli, nausea; high dose: coma, respiratoire depressie.
Maar welke dosis? Zuiverheid?
GHB behandeling
ABC; denk eraan verkrachtingen, uitgaansmilieu, bodybuilders met amnesie, nausea, incontinentie; decontaminatie vooral bij multiple intox; ademhaling vaak intact, vermijd zo mogelijk intubatie gezien vaak agressie, stuipen op prikkel; atropine en vocht bij bradycardie en hypotensie, neostigmine niet gebruiken gezien bijwerkingen.
Marihuana
verschillende producten van Hennepplant werkzame stof THC. roken onmiddellijk effect orale inname onvoorspelbaar opslag in vetweefsel tot 30 dagen
Marihuana
Marihuana toxidroom
veranderd gevoel, denkvermogen en psychomotore functies; eerst euforie, nadien slaperigheid en lethargie; gevaar: verlies motoriek en beoordelingsvermogen (verkeer), acute psychose; tachycardie, tremoren, spierzwakte, bronchodilatatie, verhoogd hongergevoel, urineretentie; bij hoge dosis bradycardie en hypotensie.
Marihuana complicaties
diep inhaleren: alveolaire overdistentiepneumothorax, pneumomediastinum; fysieke en psychologische afhankelijkheid, derving (slapeloosheid, minder honger, rusteloosheid); longziektes (zeven keer meer mutageen dan tabaksrook), meer carboxyhemoglobine; gedragsafwijkingen bij kinderen; gedaalde fertiliteit.
Marihuana behandeling
benzodiazepine bij wanen, hallucinaties, psychose; denk bij thoracale pijn, desaturatie en dyspnoe aan pneumothorax en pneumomediastinum.
Anesthesie en marihuana
lagere nood aan inductie-anesthetica bij chronisch gebruik; bij acute intox en ontwenning net hogere dosis; langere respiratoire depressie na opiaten; problemen met oxygenatie; opletten met producten die tachycardie uitlokken; risico uvula-oedeem; ontwenning vaak mild: nausea, diarree, irritabiliteit, onrust.
Ketamine en Phencyclidine
Anesthetica; PCP 10-30% postop psychose, stop gebruik 1960. Illegaal circuit: Angel dust, hog, Elephant tranquillizer, PeaCePill; ketamine afgeleide, kortere werking. (Special K, Super K, KitKat, Green, Mauve, Jet). Oraal of snuiven, IV of IM zelden
Ketamine farmacologie
PCP: Goede absorptie respiratoir en GI; ketamine: slecht oraal en rectaal; blokkeren NMDA-receptor: analgesie, anesthesie, psychose; blokkeren norepinefrine en dopamine reuptake: hypertensie, tachycardie, agitatie, bronchodilatatie; hoge dosis blokkeren δ-receptoren: lethargie en coma.
Ketamine toxidroom
dissociatie; delirium, amnesie, paranoia, dysforie; stupor, coma; auditieve hallucinaties, wanen; apathie, depersonalisatie, isolatie; gevoel te vliegen; wanen van bovenmenselijke kracht en onkwetsbaarheid; nystagmus, ataxie, gangverandering, diplopie; dystone reacties: torticollis, … ; vaak samen inname met marihuana gezien ematogeen;
Ketamine behandeling
conservatief beleid, ABC; evt fixatie; rustige omgeving; benzodiazepine en antipsychotica; hoogste risico is auto-mutilatie; rhabdomyolyse vermijden en behandelen.
Hallucinogenen
al millennia in religieuze sfeer; LSD is synthetisch derivaat; nu populair in combinatie met MDMA (Candy Flipping); voornamelijk oraal, soms roken, snuiven; geen fysiologische tolerantie of ontwenning; stimuleren dopaminerg systeem en serotoninesysteem.
Hallucinogenen toxidroom
mydriase, tachycardie, hypertensie, hyperthermie, diaphorese gaan hallucinaties vooraf; nausea en braken; bij massieve dosis hypertensie, hyperthermie, coagulopathie; meestal realiseren ze zich intoxicatie; intensere waarneming; lange termijn: psychiatrische problemen, psychose, depressie; flashbacks (tot maanden en jaren).
Hallucinogenen
“CIA testte LSD op onwetende inwoners Frans dorp”
“LSD-trip eindigt met dodelijke sprong uit raam”
Hallucinogenen behandeling
zelden hulpvraag; rustige omgeving; bij “Bad Trip” benzodiazepine; zelden hyperthemie en rhabdomyolyse behandelen.
Plaats atypische antipsychotica?
Hallucinogenen en anesthesie
meestal lagere MAC; risico peroperatoire ritmestoornissen; atropine kan hallucinaties uitlokken; indien coöperatief kan regionale anesthesie, vaak echter best algemene anesthesie.
Poppers
flesjes nitrietverbindingen; vasodilaterend, relax gladde spiercellen, tachycardie, erectiestoornissen, methemoglobinemie; rash, hoofdpijn, misselijkheid, braken, bloeddrukdaling; partydrug en lustopwekkend; populair in homomilieu; behandeling: methyleenblauw bij symptomatische methemoglobinemie.
Poppers
Varia Krokodil (desomorfine): goedkoop alternatief voor heroïne, vooral in Rusland. Gemaakt van codeïne, benzine, jodium, fosfor. “Vleesetende drug”. Meestal dood 1-2 jaar na begin gebruik
Varia
synthetisch cannabinoid; symptomen: tachycardie, angst, palpitaties, psychose; supportief beleid en symptoombestrijding (benzodiazepines).
Varia: continu nieuwe middelen
Intraveneus gebruik van de stof N-ethyl-buphedrone (NEB) in de regio Tienen. Deze stof wordt als “crystal meth” (methamfetamine) verkocht in de regio Tienen. De stof wordt geïnjecteerd, waarbij sommige gebruikers om de 20 minuten injecteren. Specifieke symptomen die gemeld werden door de hulpverleningsdiensten zijn spuitabcessen, opgezwollen handen, en prikkelbaar/obsessief-compulsief gedrag. NEB is een synthetisch cathinone-derivaat, vergelijkbaar met mephedrone en MDPV. Op dit moment is zeer weinig informatie beschikbaar aangaande het gebruik of de toxiciteit van deze stof. De effecten zijn voornamelijk stimulerend, vergelijkbaar met andere amfetamines/cathinones. Bij intoxicatie is de behandeling symptomatisch en ondersteunend, er is geen specifieke behandeling bij overdosering.
Bronnen
Jenkins BJ, Drug abusers and anaesthesia. BJA CEPD Reviews 2(1), 15-19 P. De Paepe, Van Sassenbroeck D., Calle P., Buylaert W. De klinischtoxicologische aspecten van frequent gebruikte drugs. T.E. Freese et al. The effects and consequences of selected club drugs Journal of Substance Abuse Treatment 23 (2002) 151–156 By Huu Tram Anh Nguyen, Cannabis (marijuana) and anesthesia. Anesthesiology rounds Hernandez et al. Anesthetic in illicit-substance-using patients Curr Opin Anaesthesiol 18:315–324 Mallat A.M. et al. Preoperative marijuana inhalation- an airway Concern CAN J ANAESTH 1996 / 43: 7 / pp691-3 Krzysztof M. Kuczkowski The cocaïne abusing parturient: a review of anesthetic considerations CAN J ANESTH 2004 / 51: 2 / pp 145–154
Casus 1
Man 22 jaar op I love Techno Suffig Geeuwen, zweten, beven Palpitaties Klinisch weinig bijzonderheden. Vrienden zeggen dat hij maar beetje Wodka gedronken heeft.
Casus 2
Man 19 jaar op Spoedopname Klachten van hartkloppingen, korte episode van RSP Geen antecedenten Labo toont geen bijzonderheden ECG: diffuse (minimale) ST-elevatie
Casus 3
Vrouw 17 jaar onwel geworden in dancing Ruikt naar alcohol (en eucalyptus) Geagiteerd, angstig Zweterig Tachycard Mydriase
Actieve Kool
Goede adsorptie: alfatoxines, amphetamines, anti-depressiva, anti-epileptica, antihistaminica, atropine, barbituraten, benzodiazepines, B-blokkers, chloroquine and primaquine, cimetidine, dapsone, dextropropoxyphene en andere opoïden, digitalis glycosiden, ergotamine alkaloïden, furosemide, glibenclamide and glipizide, glutethimide, indomethacin, meprobamaat, nefopam, phenothiazines, phenylbutazone, phenylpropanolamine, piroxicam, quinidine and quinine, strychnine, tetracylines, theophylline. Middelmatige adsorptie: aspirine en andere salicylaten, DDT, disopyramide, kerosene, benzene en dichlorethane, malathion, niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen, mexiletine, paracetamol (acetaminophen), polychlorische biphenyl-verbindingen, phenol, ipecacuanhasiroop, tolbutamide, chlorpropamide, carbutamide, tolazamide. Geringe of klinisch inadequate adsorptie: cyaniden, ethanol, ethyleen glycol, ijzer, lithium, methanol.
