NO. BILIK
:
NO. PENDAFTARAN :
V
-
16
1 6 F 2
NAMA PELAJAR
:
TARIKH RESIT YURAN ASRAMA
:
/
/
TARIKH MASUK
:
/
/
POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH KULIM HI-TECH PARK 09000 KULIM KEDAH DARULAMAN NO. TEL: 04-4033333, samb. : 2155 & 2161 (Asrama) NO. FAKS : 04-4033033 (PTSB), 04-4034467 (JHEP)
1
UNIT TADBIR URUS ASRAMA POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH KULIM HI-TECH PARK 09000 KULIM, KEDAH DARULAMAN. www.ptsb.edu.my
BUTIRAN PERIBADI PENGHUNI ASRAMA (HENDAKLAH DISERAH KEPADA KAUNTER PEJABAT KAMSIS (WAKTU PEJABAT) PADA HARI KEDUA ANDA MENDAFTARKAN DIRI)
BAHAGIAN A : Maklumat Peribadi 01) Nama :
02) No. Pendaftaran: 03) Semester
04) No. Kad Pengenalan:
-
-
05) Alamat :
06) Agama :
07) Keturunan :
08) Jenis Penyakit Yang Dihidapi : 09) Nama Penasihat Akademik : 10) Jabatan :
11) No. Telefon Pelajar :
-
BAHAGIAN B : Maklumat Waris 01) Nama Bapa/Penjaga: 02) Pekerjaan : 04) No.Telefon :
03) Pendapatan: -
05) Nama Ibu/Isteri Penjaga: 06) Pekerjaan : 08) No. Telefon :
07) Pendapatan: -
2
09) Keluarga terdekat untuk dihubungi semasa kecemasan. Nama:
Hubungan:
Alamat:
No.Telefon :
-
Saya mengaku segala keterangan yang diberikan adalah betul dan jika keterangan saya bercanggah, maka tawaran asrama akan ditarik balik. Saya berjanji akan mematuhi segala arahan dan peraturan asrama Politeknik Tuanku Sutanah Bahiyah sama ada secara bertulis atau pun secara lisan.
Tandatangan Pelajar:
………………………………
Tarikh :
…………………………………………………
LEKATKAN SALINAN RESIT YURAN ASRAMA (Resit asal yuran asrama disimpan oleh pelajar)
3
BORANG JAMINAN TATATERTIB ASRAMA (Salinan PEJABAT. Gunakan HURUF BESAR)
1.
NAMA :
2.
NO. KP :
4.
JANTINA :
5.
ALAMAT SURAT MENYURAT :
6.
NAMA IBU/BAPA/PENJAGA :
7.
HUBUNGAN (JIKA PENJAGA) :
3.
TARIKH LAHIR :
LAFAZ PERJANJIAN Saya yang bernama seperti di atas dengan ini mengaku dan bersetuju akan mematuhi segala peraturan dan undang-undang asrama selama saya menjadi penghuni di sini dan sanggup menerima sebarang hukuman yang berkaitan termasuk yang tersenarai di bawah. Persetujuan ini dibuat atas kerelaan hati saya sendiri tanpa desakan atau paksaan daripada mana-mana pihak. 1.
Setelah melakukan sebarang tiga (3) kesalahan dan diberikan amaran bertulis: Hukuman :- Tidak dibenarkan tinggal di asrama, memasuki kawasan asrama dan menggunakan segala kemudahan asrama selama satu bulan.
2.
Bermalam di luar kawasan asrama tanpa pengetahuan Warden iaitu tidak melaporkan di Buku Daftar Bermalam di luar yang terdapat di Pejabat Warden. Hukuman :- Tidak dibenarkan tinggal di asrama, memasuki kawasan asrama dan menggunakan segala kemudahan asrama selama satu semester.
3.
Lewat pulang ke asrama tanpa alasan yang munasabah serta telah dua kali diberikan surat amaran. Hukuman :- Sama seperti no. 2.
4.
Melakukan sambungan elektrik secara haram tanpa pengetahuan dan kebenaran Warden. Hukuman :- Tidak dibenarkan tinggal di asrama, memasuki kawasan asrama dan menggunakan segala kemudahan asrama sepanjang pengajian.
5.
Memusnahkan hartabenda termasuk perabot, peralatan dan bangunan asrama. Hukuman :- Sama seperti no. 4.
6.
Menyimpan atau memiliki senjata-senjata yang boleh dianggap mengancam keselamatan penghuni lain seperti pisau, buku lima, kerambit atau lain-lain yang boleh membahayakan. Hukuman :- Sama seperti no. 4.
4
7.
Membawa makanan dan minuman yang diharamkan disisi agama Islam ke asrama. Hukuman :- Sama seperti no. 4.
8.
Membenarkan pelawat / setinggan (bukan penghuni berdaftar asrama) masuk / bermalam di bilik asrama tanpa pengetahuan warden. Hukuman :- Sama seperti no. 4.
9.
Melibatkan diri dengan dadah / kumpulan haram / minuman keras / kegiatan-kegiatan yang bertentangan dengan undang-undang negara. Hukuman :- Sama seperti no. 4.
10.
Berkumpul lebih dari lima (5) orang di sesuatu tempat yang boleh mencurigakan tanpa kebenaran warden. Hukuman :- Sama seperti no. 4.
________________________________
* Nama
Tandatangan pelajar
_______________________________
Tandatangan Ibu / Bapa /Penjaga
: _______________________________
Nama
: _______________________________
No. KP : _______________________________
No. KP : _______________________________
Tarikh : _____________________
Tarikh : _____________________
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT ASRAMA Pelajar ini ditempatkan di :
BLOK / NO. BILIK : ____________________________
NO. PENDAFTARAN : ___________________________
5
BORANG JAMINAN TATATERTIB ASRAMA (Salinan PELAJAR. Gunakan HURUF BESAR) NAMA : 1. 2.
NO. KP :
4.
JANTINA :
5.
ALAMAT SURAT MENYURAT :
6.
NAMA IBU/BAPA/PENJAGA :
7.
HUBUNGAN (JIKA PENJAGA) :
3.
TARIKH LAHIR :
LAFAZ PERJANJIAN Saya yang bernama seperti di atas dengan ini mengaku dan bersetuju akan mematuhi segala peraturan dan undang-undang asrama selama saya menjadi penghuni di sini dan sanggup menerima sebarang hukuman yang berkaitan termasuk yang tersenarai di bawah. Persetujuan ini dibuat atas kerelaan hati saya sendiri tanpa desakan atau paksaan daripada mana-mana pihak. 1.
Setelah melakukan sebarang tiga (3) kesalahan dan diberikan amaran bertulis: Hukuman :- Tidak dibenarkan tinggal di asrama, memasuki kawasan asrama dan menggunakan segala kemudahan asrama selama satu bulan.
2.
Bermalam di luar kawasan asrama tanpa pengetahuan Warden iaitu tidak melaporkan di Buku Daftar Bermalam di luar yang terdapat di Pejabat Warden. Hukuman :- Tidak dibenarkan tinggal di asrama, memasuki kawasan asrama dan menggunakan segala kemudahan asrama selama satu semester.
3.
Lewat pulang ke asrama tanpa alasan yang munasabah serta telah dua kali diberikan surat amaran. Hukuman :- Sama seperti no. 2.
4.
Melakukan sambungan elektrik secara haram tanpa pengetahuan dan kebenaran Warden. Hukuman :- Tidak dibenarkan tinggal di asrama, memasuki kawasan asrama dan menggunakan segala kemudahan asrama sepanjang pengajian.
5.
Memusnahkan hartabenda termasuk perabot, peralatan dan bangunan asrama. Hukuman :- Sama seperti no. 4.
6.
Menyimpan atau memiliki senjata-senjata yang boleh dianggap mengancam keselamatan penghuni lain seperti pisau, buku lima, kerambit atau lain-lain yang boleh membahayakan. Hukuman :- Sama seperti no. 4.
6
7.
Membawa makanan dan minuman yang diharamkan disisi agama Islam ke asrama. Hukuman :- Sama seperti no. 4.
8.
Membenarkan pelawat / setinggan (bukan penghuni berdaftar asrama) masuk / bermalam di bilik asrama tanpa pengetahuan warden. Hukuman :- Sama seperti no. 4.
9.
Melibatkan diri dengan dadah / kumpulan haram / minuman keras / kegiatan-kegiatan yang bertentangan dengan undang-undang negara. Hukuman :- Sama seperti no. 4.
10.
Berkumpul lebih dari lima (5) orang di sesuatu tempat yang boleh mencurigakan tanpa kebenaran warden. Hukuman :- Sama seperti no. 4.
________________________________
* Nama
Tandatangan pelajar
_______________________________
Tandatangan Ibu / Bapa /Penjaga
: _______________________________
Nama
: _______________________________
No. KP : _______________________________
No. KP : _______________________________
Tarikh : _____________________
Tarikh : _____________________
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT ASRAMA
Pelajar ini ditempatkan di :
BLOK / NO. BILIK : ____________________________ NO. PENDAFTARAN : ___________________________
7
UNIT TADBIR URUS ASRAMA POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH KULIM HI-TECH PARK 09000 KULIM, KEDAH DARULAMAN. www.ptsb.edu.my
AKUAN TERIMA KUNCI DAN BILIK ASRAMA Nama
1 6
No. Pendaftaran
V
No. Bilik
F
Semester
No. K/P
-
-
-
IKRAR Saya mengaku bahawa peralatan yang berada dalam bilik saya seperti yang disenaraikan di bawah adalah dalam keadaan baik, cukup sifatnya dan cukup bilangannya. Sekiranya peralatan tersebut rosak atau kurang bilangannya semasa atau selepas menginap di bilik berkenaan, saya mengaku akan sanggup menggantikannya dengan nilai yang termaktub atau seperti senarai harga yang telah ditetapkan.
Jenis Alatan
Bil
SEMASA DAFTAR MASUK Bil. Item Status*
1
KATIL BUJANG KAYU
1
2
TILAM BUJANG
1
3
ALMARI PAKAIAN
1
4
MEJA BELAJAR, RAK BUKU DAN ‘SOFTBOARD’
LAMPU KALIMANTANG
2
6
KERUSI PLASTIK
1
7
BAKUL SAMPAH PLASTIK
1
8
KAIN LANGSIR
9
LAMPU MEJA BELAJAR
1
10
KIPAS SYILING
1
11
ALAS KAKI GETAH (1 UNIT/BILIK)
1
12
PINTU BILIK
1
13
CERMIN TINGKAP DINDING*
15
KUNCI BILIK DAN RANTAI KUNCI
16
LAIN-LAIN*
Catatan:
Bil. Item
CATATAN
Status*
1
5
14
SEMASA DAFTAR KELUAR
1 PSG
24 KPG
* Status : Baik, cukup Bilangan, Rosak, Tidak boleh Digunakan, Pecah, Lekang, Koyak.
8
PENGESAHAN PELAJAR TERIMA KUNCI
PENGESAHAN PELAJAR SERAH KUNCI
Tandatangan Pelajar
Tandatangan Pelajar
Tarikh
Tarikh
KEGUNAAN PEJABAT ASRAMA TANDATANGAN DAN NAMA PENYELIA ASRAMA/PENERIMA KUNCI
TARIKH TERIMA KUNCI
TARIKH SERAH KUNCI
NAMA DAN TANDATANGAN PEMERIKSA BILIK ASRAMA
ULASAN
9
