Pleitnota's zaak Tromp tegen IGZ online Nieuws Geplaatst op zondag 26 april 2015

Pleitnota's zaak Tromp tegen IGZ online Nieuws

Geplaatst op www.huisartsvandaag.nl zondag 26 april 2015

Afgelopen donderdag speelde de zaak tegen IGZ aangespannen door de weduwe van wijlen Nico Tromp.

De weduwe en de huisartsenpraktijk hebben de zaak aangespannen omdat het besluit van de IGZ volgens hen nooit had mogen worden genomen. Tegen het IGZ-bevel was eind 2013 al direct bezwaar gemaakt. Pas onlangs wijzigde en beperkte de IGZ het bevel. Tromp was toen al overleden. De inzet is dat het bevel alsnog geheel wordt vernietigd.

PLEITNOTA IGZ Rechtbank Noord-Holland, locatie Alkmaar Zitting van 23 april 2015, om 12.00 uur Zaaknummer ALK 14/1328 BESLU Inspecteur voor de Gezondheidszorg /Huisartsenpraktijk Tuitjenhorn, wijien drs. N.A.F. Tromp en mw. dr. A.R. Tromp-Schaap Pleitnota M.F. van der Mersch en J.A.E. van der Jagt-Jobsen 1

Inleiding

1.1 De Huisartsenpraktijk Tuitjenhorn en mevrouw A.R. Tromp-Schaap komen op tegen de beslissing op bezwaar van de Inspecteur van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: IGZ) van 26 mei 2014. Deze procedure ziet op de vraag of de beslissing op bezwaar die de IGZ heeft genomen de juridische toets der kritiek kan doorstaan. 1.2 De beslissing op bezwaar is genomen in reactie op het bezwaarschrift dat door de heer N.A.F. Tromp zelf is ingediend en door de huisartsenpraktijk en mevrouw Tromp-Schaap is voorgezet. Zij komen op tegen het bevel van de IGZ van 2 oktober 2013 dat inhoudt dat de heer Tromp gedurende 7 dagen geen zorg meer mag verlenen in de huisartsenpraktijk. 1.3 In de beslissing op bezwaar heeft de IGZ geconcludeerd dat het eerder afgegeven bevel terecht genomen is, maar de reikwijdte van dat bevel achteraf bezien beperkt had kunnen worden tot 'het verlenen van palliatieve zorg'. Gezien het overlijden van de heer Tromp heeft de IGZ vervolgens het primaire besluit volledig herroepen. De IGZ heeft in de schriftelijke stukken beargumenteerd en zal dat ook vandaag doen dat die beslissing op bezwaar terecht is genomen en op juridisch juiste gronden. 1.4 Na het overlijden van heer Tromp is er in de media en binnen de beroepsgroep van artsen discussie ontstaan over het optreden van IGZ en het OM in deze zaak. IGZ is zich daarvan bewust en heeft - daar waar mogelijk - haar handelwijze toegelicht en uitgelegd. Dat zal IGZ ook vandaag doen. 1.5 De IGZ hecht er aan to benadrukken dat deze zaak een bijzondere wending heeft genomen door het overlijden van de heer Tromp. Dat overlijden heeft veel impact gehad, op alle betrokkenen, maar vooral op zijn weduwe, naaste familie en collega's. De IGZ betuigt haar medeleven met hen, zoals de IGZ ook al eerder in deze procedure haar medeleven met hen heeft betuigd. 1.6 Na het overlijden van de heer Tromp zijn er veel verwijten aan IGZ gemaakt, die erop neerkomen dat de heer Tromp als gevolg van het handelen van de IGZ (en het OM) zelfmoord heeft gepleegd. De verwijten die aan de IGZ zijn gemaakt, niet alleen door de huisartsenpraktijk en mevrouw Tromp, hebben de IGZ geraakt. Zie bijv. de column van prof. Smalhout in de Telegraaf van 11 april 2015: "Huisarts vermoord". 1.7 Die verwijten zijn niet terecht. Veel van de gemaakte verwijten aan het adres van IGZ en het OM zijn gebaseerd op speculaties en misvattingen waarvan inmiddels vast staat - zo blijkt ook uit het rapport van de Commissie Bleichrodt - dat die feitelijk onjuist zijn. Het is dan ook terecht dat de Commissie Bleichrodt concludeert dat 'uit niets is gebleken dat het optreden van overheidsinstanties als een reeks misstappen kan worden gekwalificeerd, of dat het tot deze uitkomst - nl. het overlijden van de heer Tromp - moest leiden'. Zie p. 67 van het rapport van de Commissie Bleichrodt van eind maart 2015. 1.8 De Commissie Bleichrodt heeft zich overigens expliciet onthouden van een oordeel over het bevel van de IGZ, omdat de rechtmatigheid daarvan ter beoordeling aan uw Rechtbank voorligt.

2 Acuut gevaar voor de patientveiligheid 2.1 Aanleiding voor het bevel was het handelen van de heer Tromp in de laatste levensfase van een van zijn patienten (hierna: de patient) in augustus 2013. Dat handelen was volgens de IGZ ten aanzien van veel aspecten ontoelaatbaar en alarmerend. 2.2 De IGZ is in de schriftelijke stukken uitgebreid stil gestaan bij de feiten van de zaak en de handelwijze van de heer Tromp in de laatste uren van het leven van de patient. IGZ wenst de belangrijkste gebeurtenissen nog kort to benoemen: de huisarts had de patient zelf voorafgaand aan de bewuste datum van 19 augustus zeer beperkt gezien (pv 1e verhoor) : "Ik denk in het afgelopen jaar 5 tot 10 keer misschien minder". De behandeling van de patient was overgelaten aan de huisarts in opleiding (de AIOS); op 19 augustus, de dag van het overlijden van de patient, belt de wijkverpleegkundige van de thuiszorgorganisatie de huisartsenpraktijk om 8 uur omdat zij zich zorgen maakt. Ze spreken of dat de huisarts uiterlijk om 11 uur komt, zodat er voldoende tijd zal zijn voor het inzetten van palliatieve sedatie; OM 9 uur heeft de wijkverpleegkundige 5 mg morfine toegediend;  de afspraak uiterlijk om 11 uur langs te komen wordt niet nagekomen door de huisarts, "omdat hij het verschrikkelijk druk had" (verklaring assistente);  de huisarts verklaart zelf (pv le verhoor). "Toen dat telefoontje bij mij kwam was ik niet direct erg gealarmeerd, ik dacht, hij was al heel zwaar ziek, de assistente heeft tegen [de wijkverpleegkundige] gezegd dat ik als eerste in de middag zou komen. Ik was toen nog niet op de hoogte van alle ins en outs van het weekeinde";  rand 14:00 uur komt de wijkverpleegkundige weer langs bij de patient. De huisarts is dan nog niet geweest. Zij heeft het idee dat de patient spoedig zal overlijden; vlak daarna komt de huisarts en de co-assistent. Hij vraagt niet naar de behandeling van het weekend of de effecten ervan. Hij raadpleegt niet het dossier van de thuiszorg. Hij maakt de afweging om: "iets te gaan doen" op "het totale plaatje, moeilijk kunnen spreken, het heel erg benauwd zijn, alles doet pijn, niet meer helder van bewustzijn zijn, het is heel duidelijk op dat moment. Daar is geen discussie over"(pv 1e verhoor);



op dat moment zijn medicijnen in het huis van de patient aanwezig: 8 ampullen 1 mi ; 10 mg/ml morfine, waarvan 1 ampul in de dokterstas en een ampul van 3 ml; 5 mg/ml en een ampul van 1 ml; 5 mg/ml midazolam in de dokterstas;  de huisarts geeft de patient, ondanks de ernstige waarneming van de (adem)nood waarin de patient verkeert, niet de aanwezige medicatie, maar verlaat de patient en haalt in zijn praktijk 2 spuiten met ieder 1000 mg morfine en een spuit met 350 mg midazolam. Ook gaat de coassistent op zijn verzoek na of een euthanasieverklaring aanwezig is. Die ontbreekt.  na ongeveer een half uur is de huisarts weer bij de patient en geeft zonder overleg met de patient, echtgenote of overige zorgverleners 2 injecties (1000 mg morfine en 350 mg midazolam); de huisarts zegt tegen de wijkverpleegkundige dat hij 50 mg morfine inspuit en 7,5 resp 10 mg midazolam; vrijwel direct hierna verlaten de huisarts en de coassistent de patient. Hij wacht niet op het effect van de medicatietoediening. 2.3 De heer Tromp heeft aan een terminaal zieke patient onvoldoende adequate zorg verleend, door een gebrek aan supervisie aan de AIDS die de zorg verleende, een gebrek aan voorbereiding voorafgaand aan zijn bezoek en een onnavolgbare inschatting van de toediening van de noodzakelijke medicatie. De heer Tromp verklaart dat de patient ernstig lijdt. In dat geval had snelle toediening van de aanwezige medicatie voor de hand gelegen. De heer Tromp doet dat niet, laat zijn patient in (adem)nood in de steek, om bewust grote hoeveelheden medicatie uit zijn praktijk te halen, niet in te gaan op vragen en signalen van de coassistente en de wijkverpleegkunde over zijn handelen, de medicatie toe te dienen, zonder voorafgaand overleg daarover met de patient of diens echtgenote, vervolgens zijn patient weer zonder zorg achter te laten en in strijd met de waarheid verklaringen af te leggen over zijn handelen. Dat zijn de conclusies op basis van de feiten. Dat is de reden waarom de IGZ - op het moment dat de IGZ deze feiten bevestigd kreeg in de processenverbaal van de verhoren - zich ernstig zorgen maakte over de patientveiligheid bij het (toekomstig) handelen van deze huisarts. 2.4 Het is belangrijk te benadrukken dat de beer Tromp zelf in zijn verklaringen heeft erkend te hebben tekortgeschoten in de (organisatie van de) de zorgverlening. Door de huisartsenpraktijk en mevrouw Tromp wordt daar in beroep ten onrechte aan voorbij gegaan. 2.5 Wat betreft het toedienen van de morfine en dormicum heeft de door de Commissie Bleichrodt ingeschakelde deskundige - prof. dr. Uges - verklaard dat deze, uitgaande van de conditie van de patient en de medicatie die hem tot dan toe was toegediend, met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid als dodelijk kan worden beschouwd. 2.6 De IGZ vindt het nog het meest zorgwekkend dat de heer Tromp zich in de zorgverlening aan deze patient op 19 augustus 2013 niet toetsbaar en corrigeerbaar heeft opgesteld. Naar aanleiding van de bezwaren van de coassistente over het optrekken van meerdere ampullen morfine ("misschien komt de patient daardoor te overlijden") stopte de heer Tromp niet, maar ging juist door. En hij vroeg de coassistente te checken of er een euthanasieverklaring lag om zo zijn handelwijze zo nodig later te kunnen rechtvaardigen. Maar die verklaring was er niet en dat wist ook de heer Tromp. 2.7 Daarna zei de heer Tromp in reactie op opmerkingen van de verpleegkundige dat de spuit met morfine wel erg groot was ("een joekel van een spuit"), dat de morfine was verdund met water, hetgeen niet waar was. Op haar vraag hoeveel gespoten werd, deelde de huisarts haar mee dat het 50 mg was, terwijl hij een veel hogere

dosering morfine (1000 mg) had gespoten. Ook over de hoeveelheid midazolam die hij had gespoten, sprak de heer Tromp niet de waarheid tegen de verpleegkundige. In eerste instantie zei hij 7,5 mg te hebben gespoten, later 10 mg en hij gaf aan dat ook deze injectievloeistof verdund was met water; ook dat was niet waar. Hij had 350 mg van het slaapmiddel midazolam gespoten. 2.8 De heer Tromp negeerde signalen van de co-assistente en verpleegkundige over zijn ernstig normoverschrijdend en impulsieve handelen. Hij ging door met zijn voorgenomen handelwijze. Bovendien gaf hij in strijd met de wet een verklaring van natuurlijke dood af. Ook hiermee stelde de heer Tromp zich niet toetsbaar op. Schrijnend is bovendien - ik herhaal dat nogmaals - dat de heer Tromp de patient, noch zijn echtgenote op de hoogte stelde van hetgeen hij aan het doen was en tot tweemaal toe alleen - zonder opvang en hulp - achterliet. 2.9 Dit handelen maakte - in samenhang met het overige tekort schieten in de zorg – dat de IGZ er niet vanuit kon gaan dat bij volgende patientcontacten de patientveiligheid niet opnieuw in het geding zou zijn. Er was geen waarborg dat hij in een vergelijkbare situatie bij een andere patient, niet op dezelfde manier zou handelen. 2.10 De IGZ kan aan een instelling een bevel op grond van artikel 8 lid 4 van de Kwaliteitswet zorginstellingen opleggen in situaties waarin sprake is van een acuut gevaar voor de patientveiligheid. De IGZ gaat niet lichtvaardig over tot het geven van een Kwaliteitswet-bevel. Dit verklaart ook waarom de IGZ maar ongeveer 10 keer per jaar zo'n bevel oplegt. 2.11 Ook in de zaak Tromp heeft de IGZ na onderzoek van de nodige feiten snel, maar niet lichtvaardig tot oplegging van een Kwaliteitswet-bevel besloten. Gelet op de feiten en omstandigheden zoals die zich in deze zaak voordeden, kon de patientveiligheid alleen worden gewaarborgd met het opleggen van een bevel. 2.12 In haar afweging welke maatregel nodig was, heeft de IGZ betrokken dat de heer Tromp tijdelijk niet werkte en ziek was. De IGZ had met de heer Tromp de afspraak gemaakt dat hij de IGZ zou informeren wanneer hij niet langer in de GGZ instelling verbleef. De heer Tromp hield zich niet aan deze afspraak en had de instelling verlaten zonder dat aan de IGZ te melden. Nu de heer Tromp zich al niet aan de eerste afspraak hield die de IGZ met hem maakte en zich bovendien duidelijk niet toetsbaar had opgesteld bij de zorgverlening aan de patient, gaf dat niet het vertrouwen dat hij de IGZ er op voorhand over zou informeren als hij weer aan het werk zou gaan. Het was voor IGZ oak niet controleerbaar of de heer Tromp weer aan het werk zou gaan. Het was dus risicovol en daarmee onwenselijk of te spreken dat de heer Tromp niet zou werken zo lang het onderzoek van de IGZ liep. Zie ook Rechtbank Rotterdam 31 juli 2014, ECLI:NL:RBROT:2014:6458. 2.13 Daar komt bij dat er in de huisartsenpraktijk geen rand voorwaardelijke omstandigheden waren die uitsloten dat de heer Tromp feitelijk weer aan het werk zou kunnen gaan. De heer Tromp was de enige huisarts in de praktijk en de enige stagebegeleider. Hij was bevoegd om medische handelingen te verrichten en kon aan het werk gaan wanneer hij dat wilde. Slechts met een bevel kon gewaarborgd worden dat de huisarts zijn werkzaamheden binnen de duur van het bevel (7 dagen) niet zou hervatten. 2.14 De huisartsenpraktijk en mevrouw Tromp hebben aangegeven dat de IGZ geen rekening heeft gehouden met het feit dat de heer Tromp volgens hen een competente huisarts was en een onberispelijke reputatie als huisarts had. De huisartsenpraktijk en mevrouw Tromp hebben om dat standpunt te onderbouwen een groot aantal 'steunbetuigingen' overgelegd. Die steunbetuigingen laten het beeld zien van een sympathieke arts die grote betrokkenheid toonde bij zijn patienten. Een dergelijke arts zal de heer Tromp ook zijn geweest. De IGZ kijkt bij het opleggen van een bevel echter niet naar het verleden, maar naar de toekomst. 2.15 Het handelen van de heer Tromp als arts in de laatste levensfase van deze patient laat op basis van de feiten het beeld zien van een arts die zich laat leiden door impulsen en niet anticipeert, niet communiceert met de patient en zijn naasten, en zich op meerdere momenten niet corrigeerbaar en toetsbaar opstelt. Een dergelijke arts kan hoe veel hij in het verleden voor patienten en anderen ook heeft betekend - niet eerder met vergelijkbare patienten in aanraking komen, dan nadat is onderzocht wat de oorzaak is van dat handelen en daarop zo nodig corrigerende maatregelen zijn getroffen. Een bevel is in dat geval de enige waarborg voor de patientveiligheid dat gedurende een inspectieonderzoek de arts ook daadwerkelijk geen palliatieve zorg aan patienten verleent. 3 Het belang van wet- en regelgeving en richtlijnen 3.1 In de maatschappelijke discussie, maar oak in deze juridische procedure, wordt IGZ het verwijt gemaakt te strikt aan de regels te toetsen en geen oog te hebben voor 'de menselijke maat' en omstandigheden waarin deze arts en deze patient verkeerden. Het is van belang daarbij stil te staan. 3.2 Voor huisartsen geldt, net als voor andere artsen, een grote mate van autonomie van het medisch handelen. Ook in het medisch handelen rondom het levenseinde. Palliatieve zorg is complex en stelt meer dan gemiddeld eisen aan huisartsen, niet alleen op medisch gebied maar ook ten aanzien van veel van hun andere professionele competenties, zoals communicatie, samenwerking en organisatie. De autonomie van dit medisch handelen is niet onbegrensd. Die grenzen zijn vastgelegd in wet- en regelgeving en in richtlijnen. Bij euthanasie en palliatieve zorg is het regelgevend kader bovendien strikter dan bij andere vormen van zorg. Het handelen random het levenseinde is in principe strafbaar, tenzij aan de wet- en regelgeving wordt voldaan. 3.3 Richtlijnen zijn opgesteld op basis van wetenschappelijk onderzoek en praktijkervaringen, na uitvoerig overleg binnen de beroepsgroep. Zij vullen zo nodig de ruimte in die wet- en regelgeving open laat. Oogmerk van de richtlijnen op het gebied van palliatieve zorg en euthanasie is door het bieden van handvatten ervoor zorg te dragen dat patienten in hun laatste levensfase op een humane manier begeleid warden. 3.4 IGZ wil verder benadrukken dat het beeld dat de heer Tromp geen keuze had en uit oogpunt van erbarmen wel moest handelen zoals hij gehandeld heeft, niet juist is. De heer Tromp had een keuze, in alle fasen van de zorgverlening aan deze patient. 3.4.1 Hij had meer toets- en overlegmomenten kunnen inbouwen op het moment dat hij de huisarts in opleiding vrijliet in haar handelen. Daardoor had hij beter zicht gehouden op deze patient en de huisarts in opleiding eerder

kunnen bijsturen als dat nodig was. 3.4.2 Voordat hij bij de patient geroepen werd kon hij het dossier inzien, informatie over de zorg van het weekend opvragen en beoordelen en de vereiste medicatie daarop voorbereiden. 3.4.3 Op het moment dat hij de patient aantrof kon hij de medicatie uit zijn dokterstas toedienen. Voor de refractaire symptomen, zoals de kortademigheid, had hij furosemide en morfine kunnen geven. Hij had bovendien 2 ampullen Dormicum in zijn dokterstas. Dat is voldoende om de palliatieve sedatie op te starten, of in ieder geval de patient van de ergste klachten direct te verlichten. 3.4.4 Voordat hij tot toediening van de grote dosis medicatie overging kon hij de overige zorgverleners betrekken bij de keuze van medicatie, de dosis en de wijze van toediening. 3.4.5 Voordat hij tot toediening overging kon hij de therapie bespreken met de patient en zijn echtgenote en hen de gelegenheid geven tot het nemen van afscheid. 3.4.6 Nadat hij de medicatie had toegediend had hij bij de patient kunnen blijven om het effect van toediening te bewaken. 3.4.7 Hij kon tot slot zijn handelen verantwoorden door een verklaring van niet-natuurlijk overlijden of te geven zodat het handelen, zoals gebruikelijk, kon warden getoetst. 3.4.8 Het felt dat hij weliswaar impulsief, maar toch bewust een andere afweging heeft gemaakt, is laakbaar. Zie ook Alexander de Graeff is internist-oncoloog in het UMC Utrecht en medeopsteller van de vigerende KNMGrichtlijn Palliatieve sedatie in Medisch Contact van 9 april 2015, nr. 15: "Hoe denkt hij over het harde oordeel van de IGZ? 'Daar ben ik het helemaal mee eens', zegt hij direct en zonder spoor van twijfel. 'Niemand zal een arts in deze situatie verwijten als de doseringen aan de hoge kant zijn, maar dit is buiten proporties.' Als een patient dreigt te stikken, is sedatie door middel van midazolam juist, in combinatie met morfine tegen dyspneu. 'Maar dan wel juist gedoseerd.' De gangbare dosering van midazolam bij dreigende verstikking, memoreert De Graeff, is 15 tot hooguit 50 mg, die van morfine enkele tientallen milligrammen - tenzij de patient al veel morfine gebruikt. 'Van palliatieve sedatie is hier dus geen sprake geweest. En evenmin van euthanasie, want het is niet op verzoek gebeurd." 3.5 De heer Tromp had deze patient op basis van de richtlijnen kunnen helpen, ook in de noodsituatie waarin hij de patient aantrof. De richtlijnen beogen in de eerste plaats een dergelijke noodsituatie te voorkomen, maar als een noodgreep noodzakelijk is, bieden de richtlijnen houvast. Het is dan ook niet zo dat richtlijnen en de wet een goede en gewetensvolle palliatieve zorg zouden belemmeren. Integendeel. 3.6 De heer Tromp heeft geen palliatieve sedatie toegepast en geen euthanasie gepleegd. Hij is afgeweken van richtlijnen en beroepsnormen zonder dat hij daarvoor een duidelijke reden had en een deugdelijke motivering heeft gegeven. In een dergelijke situatie kunnen de richtlijnen en beroepsnormen niet opzij warden gezet. 3.7 De huisartsenpraktijk en de weduwe van de heer Tromp hebben zowel in deze procedure als in de media benadrukt dat de heer Tromp slechts goede intenties had bij de handelingen die hij verrichtte. Goede intenties zijn echter geen rechtvaardiging voor het buitensporige en in strijd met de richtlijnen handelen van de heer Tromp. De Commissie Bleichrodt zegt hierover op pag. 29 van het rapport bovenaan: "een arts kan goede bedoelingen hebben, maar uiteindelijk gaat het niet &leen am wat de arts bedoelde te doen, maar ook am wat hij werkelijk heeft gedaan" 3.8 Het niet naleven van richtlijnen en het zonder duidelijke reden afwijken van die richtlijnen brengt de patientveiligheid in gevaar. De IGZ grijpt dan in, dat is ook haar taak. Goede intenties zijn geen reden niet in te grijpen en kunnen dat ook niet zijn. IGZ kan niet het risico lopen dat andere patienten in hun laatste levensfase op vergelijkbare wijze behandeld worden. 4 Conclusie 4.1 Het bestreden besluit berust op goede gronden en is in redelijkheid genomen. IGZ verzoekt u te concluderen tot niet-ontvankelijkverklaring dan wel ongegrondverklaring van het beroep. behandeld door J.A.E. van der Jagt-Jobsen en M.F. van der Mersch

Rechtbank Noord-Holland locatie Alkmaar Zaaknummer ALK 14/1328 BESLU Zittingsdatum: 23 april 2015 te 12.00 uur Pleitnotities 2 prof.mr. J.G. Sijmons lnzake 1. de Huisartsenpraktijk Tuitjenhorn, gevestigd te Tuitjenhorn 2. wijlen de heer N.A.F. Tromp mevrouw dr. A.R. Tromp-Schaap, namens haar overleden echtgenoot, de heer N.A.F. Tromp, alsmede als bestuurder/eigenaar van de Huisartsenpraktijk Tuitjenhorn, advocaat: prof.mr. J.G. Sijmons tegen Inspectie voor de Gezondheidszorg, gevestigd te 's Gravenhage advocaten: mr. M.F. van der Mersch en mr. J.A.E. van der Jagt-Jobsen Inleiding 1. Vaar ligt ter beoordeling de beslissing van IGZ d.d. 26 mei 2014 op het oorspronkelijke bezwaar nog van Nico Tromp zelf en de praktijk Tuitjenhorn.

De IGZ vindt zelf in de beroepen beslissing op bezwaar dat ze de reikwijdte van het oorspronkelijke bevel van 2 oktober 2013 had moeten beperken tot de palliatieve zorg. Wat betekent dat eigenlijk? In feite — afgezien van het beperkte formele karakter van deze overweging — inhoudelijk niet minder dan dat alle overige, al dan niet vermeende, tekortkomingen op de competenties van de huisarts, die IGZ als rechtvaardiging aanvoert, misschien wel aanleiding waren voor een gesprek met Tromp — een stevig gesprek wellicht — maar niet voor een bevel am zich van zorg te onthouden en dat is het enige dat hier telt vandaag. Er blijft over de palliatieve zorg en hoe deze is gedaan in de casus van patient S_ 1. Er zijn twee aspecten die nog kort bespreking behoeven: a) de casus als aanleiding en b) de situatie van de patientenzorg in de Huisartsenpraktijk Tuitjenhorn in de week van 2 oktober 2013. Het incident 1. Het gehele bevel van 2 oktober is gebaseerd op de omstandigheden van het ene incident op 19 augustus 2013 met de heer S., waarbij alle overwegingen van Nico Tromp, al direct in het eerste verhoor tot eindelijk in het verweerschrift niet serieus zijn genomen. Het beroep op de richtlijnen voert de boventoon. Een coassistente met nog nauwelijks ervaring kan men dat niet kwalijk nemen, maar in de beoordeling van de casus door het AMC, door de IGZ en de deskundigen die voor het OM werkten, had men toch anders mogen verwachten. Wij wilien hier niet opnieuw het complete dossier lichten, maar doordat de tijd voortschrijdt, komen meer feiten aan de dag, of komen toch in een ander licht te staan en dat is relevant bij uw beoordeling. We moesten het in deze zaak ook zonder de verdediging in persoon van Nico Tromp stollen. Zijn overwegingen blijken echter reeds uit de politieverhoren voor wie onvooringenomen daarin niet selectief op zoek gaat naar `bekentenissen' bij een bevooroordeeld schuldperspectief, maar stukjes van de puzzel in de motivering van Nico Tromp bijeen wil brengen. Zie met name het Procesdossier OM, het verhoor 2. Stellig komt daar niet een gematigd handelen uit volgens het boekje, dat heeft huisarts Tromp ruiterlijk erkend. Wel blijkt daaruit een op zich begrijpelijke handelwijze, ook al zou deze dan in de ogen van andere artsen of deskundigen toch niet de juiste kunnen zijn geweest. Een motivering om van de repels of te wijken, gaf Nico Tromp wel degelijk. lk noem hier de drie elementen van i) de toestand van de patient de heer S., ii) de dosis morfine en iii) de verantwoording naar de meelopende co-assistente, de aanwezige wijkverpleegkundige, in het medisch dossier en de verklaring van overlijden van de heer S. i) de toestand van de patiënt 1. De toestand van de heer S. was de week ervoor door een arts-assistente beoordeeld als stabiel en in het weekend werd de heer S. gezien door twee artsen in de weekenddienst. Geen van beiden zagen reden voor het inzetten van een palliatief beleid. Ook de wijkverpleegkundige die 's ochtends belde op 19 augustus vroeg een visite van dokter Tromp, niet acute inzet van een palliatief beleid vanwege de alarmerende situatie. Dat is de reden, dat de visite toch niet als spoed werd behandeld, maar wel als eerste op de lijst stand. Met terugwerkende kracht breidt de IGZ de grondslag van het bevel uit naar de regie van Tromp in de dagen ervoor. Dat dus drie artsen de toestand van de patient helemaal verkeerd hebben beoordeeld door toedoen of voor verantwoordelijkheid van Nico Tromp is toch uitermate onwaarschijnlijk onwaarschijnlijk. ook al omdat de patient S op 9 augustus was ontslagen uit het ziekenhuis en op 13 augustus de ontslagbrief voIgde, waarin in algemene zin om het contact met de huisarts voor het palliatief beleid wordt gevraagd. Daaruit sprak evenmin de urgentie met enkele dagen. Als dan voor 19 augustus de afspraak stand en in het voortraject tot in de vroege ochtend daarvoor zelfs nog wel wat ruimte leek te bestaan, kan IGZ niet de zaak omdraaien en de verrassing van de verslechtering op 19 augustus rand het middaguur aan de voorafgaande slechte zorg van Tromp toeschrijven. Nogmaals, dat lag ook aan het bevel niet ten grondslag. 2. Er was geen gebrek aan anamnese in de vroege middag van 19 augustus. De grey-stokes ademhaling {`happen' naar adem met grote tussenpozen), lijkvlekken, en de lichaamstaal en het contact van patient met Tromp, waren voldoende voor het klinische beeld dat de patient in de laatste uren van zijn stervensproces was en hij nu direct geholpen wilds warden voor de pijn en benauwdheid. Hij zou de nacht misschien nog halen (daarop was het beleid van Tromp gericht), maar dat was dan wel de horizon. Dat was zijn laatste middag. Typisch is dat de heer S. zich altijd groot had gehouden en ook nog in het weekend moet hebben gedissimuleerd, zich beter hebben voorgedaan dan zijn conditie eigenlijk was. Dat hield nu radicaal op. De patient was stervende. Dan gelden andere `wetten'. Tijd om een langer palliatief traject met een morfinepompje aan te leggen (zou uren duren) was er niet meer. Hier moest acuut gehandeld warden. Zo was Nico Tromp dat hij dan ook direct actie ondernam met de kennis en ervaring die hij had. Dat is op zich logische en niet verwijtbaar. ii) de dosis 3.

4.

De IGZ repeteert voortdurend dat sprake was van een 'extreem hoge dosering'. Ten opzichte van de richtlijn is dat ook wel zo. Dat was vooral voor de huisarts niet zo handig, want het roept vragen op. Bij een patient zonder voorgaande medicatie van morfine is 1000mg, of liever gewoon 1 gr. - nog geen theelepeltje opgelost in water, veel en kan dat gevolgen hebben (dat verklaren deskundigen dan ook in het algemeen, o.a. ook weer in het Rapport Bleichrodt, die hiernaar overigens ook weer geen echt onderzoek heeft gedaan). Maar verder is bekend dat snel een morfine resistentie kan warden opgebouwd. De heer S. kreeg al morfine in verschillende vormen en Tromp verklaarde bij verhoor dat hij zag dat er ongeveer een kwart gram per dag al werd gegeven en dat had — zo kon hij constateren rond het middaguur op 19 augustus - geen effect , want de patient had pijn en vroeg om pijnstilling, Een `overdosering' was dus aangewezen. Een overweging was ook (verhoor, p. 21), dat de circulatie slecht was en een dosis van 1 gr. in het bovenbeen maar langzaam in het lichaam zou verspreiden en de hersenen zou bereiken. Het zou langzaam

absorberen. Om niet steeds een kleinere injectie te moeten geven, gaf Tromp voor de komende uren een wat hij zag als een effectieve hoge dosis om de pijn te doorbreken. Daar zat dus wel een rationele strategie achter (ook al zou men het voorzichter anders doen). 5. Het is eenvoudig niet zo, dat de dosis fataal was en dat dit wetenschappelijk vast zou staan. De praktijk laat anders zien en dat was Tromp uit eigen ervaring en die vanuit de praktijk van zijn collega’s wel bekend. Wij hebben op 12 april jl. als productie 11 overgelegd een artikel in Trouw van de anesthesioloog Hendrickx, die uit ervaring uit de VS, Australia en andere landen weet dat `megadoses' niet ongebruikelijk zijn en ervaren had hoe verbazend tang patienten nog doorleven. Hijzelf gaf vaker meer dan 1 gr. per dag en kennelijk lege artis. Wij werden op deze publicatie geattendeerd, doordat Hendrickx voor EenVandaag recent zijn bewering ten behoeve van het publieke debat herhaalde (onze productie 10). 6. Publicaties `op het internet', waarnaar Hendrickx verwijst, bleken eenvoudig te vinden en zijn door ons overgelegd als producties 12 en 13. Het betreft een onderzoek van de American Cancer Society en het blad Palliative Medicine. Conclusie is dat een dosis van 1,5 gram per dag geen effect heeft op een hogere mortaliteit. De traditionele vrees dat men de ademhaling aantast met overlijden tot gevolg wordt experimenteel met deze doses niet gezien. Het is dus niet alleen ervaring dat een dosis van 1 gr. niet fataal is, maar ook onderzocht. Onbegrijpelijk, dat IGZ daarvan geen gewag maakt en zich aan de richtlijnen vastklampt die natuurlijk zo beheerst mogelijk inzetten. 7. Echter ook in de Richtlijn Pijn bij Kanker van de landelijke richtlijnwerkgroep Pijn bij Kanker is duidelijk dat er geen plafonddosering is:"Zolang geen ernstige bijwerkingen optreden, kan de dosering van het ()plaid warden opgehoogd; er is geen bovengrens voor de dosering." (p. 39, versie 1.0;www.vmszorg.nIl_library/5535/Richtlijn_Pijn_bij_Kanker_2Q37 ; de website van het Veiligheidsmanagementsystemen project van de koepelorganisaties in de zorg). Dat heeft IGZ ten onrechte niet bij haar afwegingen betrokken. Hier sluit een andere richtlijn aan op de praktijk. 1.

In het NRC-Handelsblad van dinsdag 21 april jl. konden wij lezen de ingezonden brief op pagina 18 met als titel: Lage dosis niet voldoende: "zelden heb ik mij zo opgewonden over personen die aan de kantlijn staan en weten hoe een arts moet handelen in een acute en emotionele noodsituatie..... Als anesthesioloog heb ik meerdere malen meegemaakt dat een tienvoudige dosering in een acute situatie niet het beoogde effect bewerkstelligde", Arie van den Bogert, gepensioneerd anesthesioloog. Kortom, de ervaring van Nico Tromp was niet uitzonderlijk en hij wist zich op een lijn, die weliswaar niet is doorgedrongen tot de richtlijnen, maar wel in de praktijk in noodsituaties helemaal niet zo vreemd was. Alleen de IGZ was daar kennelijk niet mee bekend. 2. Het is ook een onheus verweer om te veronderstellen dat de ervaring die Tromp had gehad met een hoge dosis morfine bij een euthanasie zonder effect `kennelijk een traumatische ervaring is geweest' (verweer order 5.2.32), om vervolgens te constateren dat Tromp onprofessioneel heeft gehandeld door geen hulp te zoeken voor het verwerken van deze traumatische ervaring (verweer onder 5.2.33). Als gezegd, gaat het bij deze medicatiegevolgen om een objectieve ervaring die men bij de stervensfase over de gehele wereld kan opdoen. Als Tromp dat persoonlijk overkomt en dat voor hem een vervelende situatie oplevert, ligt dat niet aan hem, maar aan het feit dat opiaten in hoge dosis niet zonder meer zo fataal zijn als wel wordt verondersteld. De algemene lage doseringen van de richtlijnen zijn niet zaligmakend. Daar een verwerkingsprobleem van een persoonlijk trauma van maken en Tromp verwijten dat hij daar voor geen hulp zocht, is niet minder dan absurd. De wijze van verweer legt de tunnelvisie van IGZ duidelijk bloot. iii) verantwoording 1. Het staat allerminst vast, dat door de hoge dosering de patient S. is overleden. Integendeel, dat is onwaarschijnlijk, zo blijkt uit de overlegde wetenschappelijke publicatie. Dat volgt oak uit het feit dat de patient noch `aan de naaId' is overleden, noch vele uren later door stokkende ademhaling (het typische risico, waarvoor opiaten verantwoordelijk worden gehouden), waarbij men geheel 'wegglijdt' . De echtgenote van de patient vertelde, dat de heer S. nog een keer grote ogen opzette en toen de laatste adem uitblies. Dat is niet typisch een langzame verstikkingsdood, maar wijst eerder op een acuut gebeuren. Het stervensproces is redelijk onvoorspelbaar, maar was al weer sneller dan Tromp verwachtte, zonder dat gezegd kan warden dat dit door de dosis van Tromp kwam. Daarvoor is geen bewijs. Er is overigens geen obductie gepleegd op het lichaam. 2. Als de doodsoorzaak niet vaststaat, mocht Tromp welzeker menen dat de heer S. een natuurlijke dood is gestorven (alleen gelukkig zonder pijn vanwege de morfine) en de verklaring van overlijden overeenkomstig invullen. Dat hij de discussie met de co-assistente en de wijkverpleegkundige aan het sterfbed uit de weg is gegaan, siert hem misschien niet, maar in de vaart van de actie is het ook weer niet onbegrijpelijk. Dat hij achteraf het contact weI heeft gezocht met de co-assistente, maar zij dit afhield, kan hem niet aangerekend worden. Het dossier werd afgesloten en het was niet meer mogelijk in een bezonnen moment het verslag juist te stellen. Situatie in de praktijk rond 2 oktober 1. Eisers verwijzen naar de uitvoerige beschouwing van de Cie Bleichrodt op pag. 50 - 52. De commissie wijst erop dat de belangen van de arts in het gedrang zijn gekomen. De patienten waren reeds schriftelijk op de hoogte gesteld, dat Tromp voor langere tijd (zeker dus voor een week) afwezig zou zijn en bij herhaling is gezegd, dat hij ziek was en niet zou werken. Er was in waarneming voorzien. In het bijzonder waren de patienten in terminale fase overgedragen.

2.

3.

Niet gebleken is dat met Nico Trom geen afspraken over zijn zorgverlening konden worden gemaakt. De maatregel van publicatie was dus volgens de Cie Bleichroth disproportioneel. Met dezelfde argumenten moet het bevel als geheel disproportioneel worden verklaard. Deze argumenten zijn min of meer ook de overwegingen van de Commissie bezwaarschriften VWS. ook die vond de maatregel disproportioneel,. IGZ heeft de belangen ter zake onvoldoende gewogen. De belangenafweging voor het besluit was onvolledig (strijd met art. 3:2 Awb) en onjuist (aart. 3:4 Awb). De IGZ heeft waarschijnlijk in het Iicht van de ernstige gevolgen en mogelijke maatschappelijke onrust haar belang om daadkrachtig in to grijpen boven een zorgvuldige afweging gesteld.

prof. mr. J.G. Sijmons, advocaat