Plasma u život ohrožujícího krvácení Aktuální stav znalostí. Jan Blatný Oddělení klinické hematologie Centrum pro trombózu a hemostázu Dětská nemocnice FN Brno
“COI Disclosure” – Dr Blatný
• Ţádný konflikt zájmu relevantní k tomuto sdělení
Život ohrožující krvácení (ŽOK) • Masivní a rychlá krevní ztráta vedoucí bez intensivní léčby neodvratně k smrti. • Bývá spojeno s nutností náhrady minimálně jednoho objemu cirkulující krve během maximálně 10 h
• Mnoho dalších moţných definic……. • Nejčastějším důvodem úmrtí pacientů na operačním sále • Hoy et al., Trauma, 1994
Patofyziologie ŽOK z pohledu hematologa • Porušení integrity těla/cévy (primární příčina) – Chirurgie, trauma – Hematologicky neovlivnitelné
• Selhání fyziologických kompensatorních mechanismů – V oblasti hematologie vedoucí ke komplexní koagulopatii – Typické nálezy v koagulačních testech • Prodlouţené aPTT a PT nad 1,5 R • Fbg pod 1g/l • Vysoké D dimmery • Laboratorně neodlišitelné od DIC, ve kterou můţe bez léčby přejít – V autoptickém materiálu však u ŢOK nejsou trombosy mikrocirkulace
Selhání fyziologických mechanismů? • Koagulační rozlada dána především triádou: – Diluční koagulopatie (díky léčbě a resuscitaci tekutinami a/nebo koncentráty červené řady) – Hypotermie – Metablické změny – (hyperfibrinolýza u specifikých případů) • Gynekologie a porodnictví
• Věříme, ţe všechny tyto mechanismy můţeme ovlivnit podáním FFP!
Diluční koagulopatie • Přítomna u všech pacientů s náhradou alespoň 1,5 BV – Primárně většinou podávány roztoky bez obsahu koagulačních faktorů! – Pokles Fbg k hodnotám kolem 1g/l při výměně 1,42 BV – Pokles FII,FV,FVII při výměně 2,01 – 2,36 BV » Goskowitz, Anesth Clin Nort Am, 1999 » Hippala, Anesth Analg, 1995
• Diluce ovlivňuje nejen plasmatické koagulační faktory, ale i počet a funkci Thc – Výměna 1 BV – pokles Thc na hodnoty kolem 40% – Diluce vede i k Thc patii • Ovlivnění Thc FDP • Zhoršená degranulace Thc • Alterace vWF některými koloidními roztoky
Hypotermie • Často jiţ v přednemocniční fázi • Spojena s prolongovanými chirurgickými výkony – I proto vhodná “Damage control surgery”
• Při poklesu TT na 33 C: pokles FIX:C na 33% ! – Falešně mitigovaný nález při vyšetření v laboratoři!!!
• Zvýšení fibrinolýzy díky sníţení PAI, α-2 AP • Nadměrná sekvestrace Thc ve slezině • Sníţená produkce tromboxanu (TX B2)
Metabolické změny • Šokem indukovaná acidosa nad 150 min signifikantně prodluţuje aPTT a sniţuje hladiny FV • Harke, Bibl Hematol, 1980
• Korekce acidosy signifikantně redukuje riziko orgánového selhání a mortalitu ve srovnání s pacienty s trvale zvýšeným laktátem – Kincail, J Am Coll Surg, 1998
• Zásadní efekt pH na aktivitu protrombinázy – Viz další obrázek
Efekt pH na aktivitu prothrombinasy
Relative Rate of IIa Generation
(Aktivace Protrombinu pomocí komplexu FXa/Va na fosfolipidových vesikulách)
3 2,5 2 1,5
relative rate
1 0,5 0
6,2 6,6 7 7,4 7,8 8,2 8,6 9 pH
Inhibition of 70% at pH 7.0 as compared to 7.4 Hong Meng Z. et al. J.of trauma 2003
Proč a jak podávat plasmu? • Zabránit nebo korigovat diluční koagulopatii (?!?) • Podáním FFP zahřáté na teplotu těla můţeme zmírnit hypotermii • Úprava pH pouze plasmou není moţná
• Aplikace okamţitě po rozmrazení, je-li při pokojové teplotě – FVII poločas 2 – 3 h – Většina faktorů výrazně termolabilních
Co je to FFP? • Plasma zmraţená do 8 h po odběru na -30C – Po rozmrţení obsahuje téměř normální hodnoty koagulačních FF • Monitorován ale pouze FVIII (alespoň 75%) – Zachovává si aktivitu cca do 5 dní po rozmraţení při 1-6C
• Kaţdá plasma je jiná!!! (mírnější rozdíly u “pooled FFP”) – Stanworth , Hematology 2007
• Rozdíly i dle ABO – FVIII a vWAg niţší u O
Komu se nejčastěji FFP dává? • • • • • • •
Uprava koagulačního nálezu před výkonem Pacienti s jaterním onemocněním Před a během kardiochirurgických operací Antidotum při nadměrné warfarinisaci Pacienti S DIC a masivně transfundovaní Významně krvácející pacienti TTP pacienti • Stanworth, Hematology 2007
Komu (zřejmě) FFP opravdu pomůže? • Uprava koagul. nálezu u kriticky nemocných a před operací – Viz dále
• Pacienti s jaterním onemocněním – Pouze když krvácí. Není korelace mezi laboratorní koagulopatií a krvácivými projevy u pacientů s jaterním postiţením • Deprese jak pro tak anti koagulačních faktorů
• Profylakticky před a během kardiochirurgických operací – Nebyl prokázán benefit neboť krvácení zde není zdaleka zapříčiněno JEN nedostatkem koagulačních faktorů (Casbard, Anesthesia, 2004)
• Antidotum při nadměrné warfarinisaci – Pouze při významném krvácení (Schulman, Transf Med Rev,1997)
• Pacienti s DIC a masivně transfundovaní • Významně krvácející pacienti • TTP pacienti
Pacienti na ICU • Preventivní podání FFP při patologických koagulačních testech u kriticky nemocných – Stejná frekvence krvácení ale vyšší incidence TRALI – Kriticky nemocní náchylnější k TRALI? – Dara, Crit Care Med, 2005)
• Co je to koagulopatie? – aPTT a PT prodlouţení neodpovídá reálné poruše krevního sráţení – INR 1,3 - 1,9 odpovídá: • FII 65-31%, FV 40-70%, FVII 22-60% • Vše tedy hemostaticky DOSTATEČNÉ hodnoty!!! – Prodloužené aPTT a PT NEPŘEDPOVÍDÁ riziko krvácení – Segal a Dzik , Transfusion 2005 – Nové testy TEG, TGA
Masivně transfundovaní a DIC • Pacienti s globálním a/nebo kombinovaným deficitem FF – Z patofyziologického hlediska by zde FFP měla mít význam • Viz dříve citovaná triáda mechanismů
• Jaká dávka? – Účinek nemusí korelovat s úpravou lab testů – Míra změn lab testů nekoreluje s mírou úpravy krvácení – Není korelace mezi podanou dávkou a úpravou lab testů – Abdel-Vahab, Transfusion 2006 – Chowdhury, Transfusion 2006 – Obecná doporučení hovoří o podání 10 – 20 ml/kg • Vychází z kalkulace mnoţství FF v FFP • Nutno zohlednit nebezpečí oběhového přetíţení!!!
Stávající evropská doporučení? • Hemoterapii monitorovat aPTT a PT, Fbg a Thc (1C) – Potvrzuje ale nedostatek “evidence” týkající se aPTT/PT – Doplnit i TEG (2C)
• Na prvním místě chirurgické a jinak intervenční metody! (1C) • Podání krystaloidů (1B), hypertonických roztoků (2B) a koloidů (2C) • Normotermie (1C) • Erytrocyty k upravě Hb na 70-90 g/l (1C) • FFP u masivně krvácejících 10-15 ml/kg (1C) – Další dávka závisí na vývoji koagulace a na mnoţství dalších podaných roztoků (blood products) (1C)
• Destičky a Fbg ….. (1C)
Poměr FFP:RBCpři transfusi? • Dříve doporučováno 1:4 – US Army combat support hospitals uvádějí horší přeţití! • Poměr pod 1:4 má 3 x horší mortalitu neţ poměr 2:3
• Mnoho civilních traumacenter proto pouţívá poměr 1:1 – 1O relevantních studií hodnotilo vliv poměru FFP:RBC (retrospektivní) • 1O RBC/24 h vstupní kriteria • Nestejný design, 2 combat, 8 civilních • 7 studií – lepší vysledek pro vysoký FFP:RBC poměr • 2 studie – nepotvrzují tento výsledek • 1 studie – optimální vysledek mezi 1:2 a 1:3 – Management of bleeding following major trauma : an updated guideline, Rossaint et al.
Shrnutí • FFP není léčbou bez rizika – – – –
Zejména, ale nejen, TRALI “Blood-born” infekce Virově inaktivované “Pooled FFP” ? Oběhové přetíţení
• Hlavní (jedinou?) indikací je klinicky významné krvácení! – Korekce lab testů není indikací podání FFP! – Není korelace mezi lab testy, dávkou FFP a klinickým účinkem!
• U závaţně krvácejícího pacienta je FFP třeba – Poměr FFP:RBC blízký 1 – Iniciální dávka 10-15 ml/kg
• Nutné RCT k objektivizaci efektu FFP
