Bedrijfsinformatie Bedrijfsnaam: …………………………………………………………………………………………………………………………..... Contactpersoon: …………………………………………………... Functie: ….………………………………………………....... E-mailadres: ………………………………………………………… Afdeling: ….………………………………………...…........ Tel.nr. Algemeen: …………………………………………………… Faxnummer: ...……………………………………….......… Tel.nr. Planning: …………………………………………………….. 24uur/Noodnummer: ….…………………………...........…
Website: ……………………………………………………………………………………………………………………………..….... Adres: …………………………………………………………………………………………………………………………………..... Postcode / Plaats: ……………………………………………………………………………………………………………………....
Factuuradres: (indien afwijkend) ..…………………………………………………………………………………………………..... Postcode / Plaats: …………………………………………………………………………………………………………………….... Tel.nr. Crediteurenadministratie: ……………………………......... Faxnummer: …………………………………………......…. E-mailadres facturatie: …………………………………………………………………………………………………………..…..….
KvK-nummer: ……………………………..………………………... Niwo-nummer: …………………………………………....... B.T.W. nummer: …………………………………………………..... Type cao: …………….…………………………………...….
Werkwijze en aanleveren gewerkte uren Werkbriefje Select2Connect B.V.
Ja
Nee ……………………………………..………......
Contactpersoon goedkeuring: ………………………………………………………………………………...............…………...... Tel.nr. contactpersoon goedkeuring: …………………………….. Faxnummer: …………………...................……….....…..... E-mailadres contactpersoon goedkeuring: …………...……………………………….......................…………………………..… Faxt u ter goedkeuring het werkbriefje?
Ja
Nee ……………………………………..………......
De algemene voorwaarden van de ABU cao en toevoegingen van Select2Connect Services B.V. zijn van toepassing op alle facturen van Select2Connect Services B.V. De algemene voorwaarden zijn m.i.v. 20 oktober 2014 gedeponeerd bij KvK te Roermond. Tevens kunt u deze vinden op www.select2connect.nl
Digitale uren aanlevering bedrijf
Ja
Nee ……………………………………..………......
Anders: ………………………………………………..…..
Contactpersoon goedkeuring: .…………………………………………………………………………………..................……….. Tel.nr. contactpersoon goedkeuring: ……………………………. Faxnummer: .…...........................…………………………. E-mailadres contactpersoon goedkeuring: .…………...…………………………………….........................……………………..
Eventuele opmerkingen: ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
Functie aanvraag Functienaam: ……………………………………………………………………………………………………………………….…… Omschrijving werkzaamheden en taken: ………………………………………………………………………………………......… …………………………………………………………………………………………………………………………………………..…. …………………………………………………………………………………………………………………………………………..…. Werklocatie / Standplaats: ………………………………………………………………………………………….………………….. Werktijden: ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Uren per week: …………………………………………………………………………………………………………………………..
Benodigde rijbewijzen/diploma Geen rijbewijs A
B
C1
C
D1
D
BE
C1E
CE
D1E
DE
AM
T
Vakbekwaamheid (CCV-B of C95) ADR- stukgoed
ADR – Tank
VCA
Heftruckcertificaat Verklaring omtrent gedag (VOG) Anders: ……………………………………………………………......………………………………………………………………
De algemene voorwaarden van de ABU cao en toevoegingen van Select2Connect Services B.V. zijn van toepassing op alle facturen van Select2Connect Services B.V. De algemene voorwaarden zijn m.i.v. 20 oktober 2014 gedeponeerd bij KvK te Roermond. Tevens kunt u deze vinden op www.select2connect.nl
Overnachting(en)
Ja
Nee
Weekenden van huis
Ja
Nee
Ploegendienst
Ja
Nee
Werken in weekend
Ja
Nee
Reiskosten
Ja
Nee
Kans op vast dienstverband
Ja
Nee
tarief: …..…………….………….....................…………....……..
Ingangsdatum: ………………………………….. Duur van de opdracht: ……………………………………….....……………..
Bijzonderheden: ……………………………………………………………………………………………………………...............… …………………………………………………………………………………………………………………………………………...… …………………………...………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………...… …………………………………………..……….………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………..……….……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………..……….…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………..………….………………………………………………...……… ……………………………………………………………………………………..………….…………………………………………… ……………………………………………………………………………………………..…………….………………………………… …………………………………………………………………………………………..……………………….………………………… ……………………………………………………………………………………………………………..……………….……………… ……………………………………………………………………………………………………………………..…………….......……. …………………………………………………………………………………………………………………………...........…..……… …………………………………………………………………………………………………………………………………………..… ……………….………………………………………………………………………………………………………………………….… ………..………………….………………………………………………………………………………………………………………...
De algemene voorwaarden van de ABU cao en toevoegingen van Select2Connect Services B.V. zijn van toepassing op alle facturen van Select2Connect Services B.V. De algemene voorwaarden zijn m.i.v. 20 oktober 2014 gedeponeerd bij KvK te Roermond. Tevens kunt u deze vinden op www.select2connect.nl
Risico-inventarisatie Als uitzendbureau zijn wij verplicht de uitzendkracht goed te informeren over zijn of haar nieuwe werkplek. Belangrijk onderdeel is het inventariseren van eventuele risico’s zodat deze vóór de opdracht met de uitzendkracht doorgenomen kunnen worden. Wij verzoeken u deze onderstaande vragenlijst in te vullen en terug te faxen of te mailen.
Faxnummer Alkmaar:
072 - 8200364
E-mailadres Alkmaar:
[email protected]
E-mailadres Venlo:
[email protected]
E-mailadres Eindhoven:
[email protected]
Aan welke risico’s wordt een uitzendkracht blootgesteld?
Blootstelling aan gevaarlijke stoffen
Blootstelling aan trillingen en stoten
Lichamelijk zwaar werk, zoals tillen en sjouwen
Laden en lossen risico
Werken met gevaarlijke machines en gereedschappen Ongunstig werkklimaat (onder andere koude) Anders, namelijk: ………………………………………………………………………………………………………………......... …………………………………………………………………………………………………………………………………………...… ………………………………………………………………………………………………………………………………………...……
Welke talen dient de uitzendkracht te beheersen? …………………………………………………………………………........…. ………………………………………………………………………………………………………………………….............……........ ...…………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………...…………………
Schriftelijk:
Matig
Voldoende
goed
Mondeling:
Matig
Voldoende
goed
De algemene voorwaarden van de ABU cao en toevoegingen van Select2Connect Services B.V. zijn van toepassing op alle facturen van Select2Connect Services B.V. De algemene voorwaarden zijn m.i.v. 20 oktober 2014 gedeponeerd bij KvK te Roermond. Tevens kunt u deze vinden op www.select2connect.nl
Welke persoonlijke beschermingsmiddelen (PMB’s) moet de UZK gebruiken?
Te verzorgen door: UZK Opdrachtgever
Helm
Handschoenen
Veiligheidschoenen
Laarzen
Gehoorbescherming
Veiligheidsjas
Overige: …………………………………………………………………………………………………………..………..………… Overige te verzorgen door:
Krijgt de UZK veiligheidsinstructies?
Ja
Nee
Krijgt de UZK werkinstructies?
Ja
Nee
Is hier een handboek/handleiding van?
Ja
Nee
Ja
Nee
Wordt hier voor getekend?
De uitzendkracht wordt op de werkplek geïntroduceerd door: …………………………………..................…………………….
Is er een inwerkprogramma voor de uitzendkracht?
Ja
Nee
De algemene voorwaarden van de ABU cao en toevoegingen van Select2Connect Services B.V. zijn van toepassing op alle facturen van Select2Connect Services B.V. De algemene voorwaarden zijn m.i.v. 20 oktober 2014 gedeponeerd bij KvK te Roermond. Tevens kunt u deze vinden op www.select2connect.nl
Heeft u de algemene voorwaarden van Select2Connect B.V. ontvangen?
Ja
Nee
Zijn er bijzonderheden die u wilt vermelden?
Ja
Nee
Zo ja, welke? .………………………….………………………………………………………………………………………………… …….……………………………..………………………………………………………………………………………………………… ……………….………………………..…………………………………………………………………………………………………… ………………………….………………………..………………………………………………………………………………………… …………………………………….………………..………………………………………………………………………………………
Naam: …………………………………………………………………………………………………………………………......……… Functie: …………………………………………………………………………………………………………………………………… Datum: …………………………………………………………………………………………………………………………….……… Plaats: ………………………………………………………………………………………………………………………..……………
Handtekening: ……………………………………..…………………………………………………………………………………….
Bedrijf / Firmastempel: …………………………………………………………………………………………………………….……
Te ondertekenen door een bevoegd persoon.
Door ondertekening van dit document verklaart u dit naar waarheid te hebben ingevuld, in het bezit te zijn van een Arbo goedgekeurde RI&E en de uitzendkracht deugdelijke veiligheidsinstructies te geven voordat de uitzendperiode begint.
De algemene voorwaarden van de ABU cao en toevoegingen van Select2Connect Services B.V. zijn van toepassing op alle facturen van Select2Connect Services B.V. De algemene voorwaarden zijn m.i.v. 20 oktober 2014 gedeponeerd bij KvK te Roermond. Tevens kunt u deze vinden op www.select2connect.nl
Akkoordverklaring Hierbij verklaar ik akkoord te gaan met de Algemene Voorwaarden van de ABU CAO en toevoegingen van de algemene voorwaarden van Select2Connect Services B.V. De Algemene Voorwaarden zijn m.i.v. 20 oktober 2014 gedeponeerd bij de KvK te Roermond. Tevens kunt u deze vinden op www.select2connect.nl
Bedrijfsnaam: ……………………………………………………………………………………………………………………….…… Naam contactpersoon: ……………………………………………………………………………………………………………….… Functie: …………………………………………………………………………………………………………………………………… Datum: ………………………………………………………………………………………………………………………………….… Plaats: …………………………………………………………………………………………………………………………………..…
Handtekening: ……………………………………..………………………………………………………………………………….…
Bedrijf / Firmastempel: …………………………………………………………………………………………………………….……
Te ondertekenen door een bevoegd persoon.
Fax of mail dit formulier per omgaande retour. Zonder deze verklaring kunnen wij geen uitzendkrachten aan u uitlenen.
Faxnummer Alkmaar:
072 - 8200364
E-mailadres Alkmaar:
[email protected]
E-mailadres Venlo:
[email protected]
E-mailadres Eindhoven:
[email protected]
De algemene voorwaarden van de ABU cao en toevoegingen van Select2Connect Services B.V. zijn van toepassing op alle facturen van Select2Connect Services B.V. De algemene voorwaarden zijn m.i.v. 20 oktober 2014 gedeponeerd bij KvK te Roermond. Tevens kunt u deze vinden op www.select2connect.nl
