Plaats

Aanvraagformulier Aegon Woon- & VrijeTijdpakket Naam tussenpersoon

____________________________________________________________________________________

Naam adviseur

____________________________________________________________________________________

Tp-Cliëntnummer

____________________________________________________________________________________

Rekening Courantnummer

aanvraag nieuwe verzekering

wijziging op polisnummer

1. Gegevens verzekeringnemer/aanvrager Naam en voorletter(s)

____________________________________________________________________________________

Geslacht Adres

man

vrouw

Geboortedatum

-

-

____________________________________________________________________________________

Postcode/Plaats

__________________________________________________________________

Telefoon

____________________________________________________________________________________

E-mailadres

____________________________________________________________________________________

Wijkt het risicoadres af ten opzichte van het postadres, vul dan hier het risicoadres in Adres

____________________________________________________________________________________

Postcode/Plaats Gezinssamenstelling

__________________________________________________________________ Uzelf Uzelf met kinderen

Uzelf en uw partner zonder kinderen Uzelf en uw partner met kinderen

acceptgiro half jaar

Contractgegevens

Contractduur 1 jaar automatische incasso* Premiebetaling via jaar Premiebetaling per

tussenpersoon kwartaal

maand*

* Bij maandbetaling is automatische incasso of betaling via uw tussenpersoon verplicht. Ik machtig Aegon Nederland N.V., incassant ID: NL98ZZZ271112510000, om de premie voor deze verzekering af te schrijven van mijn rekening. Ik ben bevoegd om Aegon te machtigen. De machtiging gaat nu in. Mijn rekeningnummer (IBAN) is NL

S 30579 r augustus 2013

Let op: u moet alle onderdelen op deze pagina invullen.

1

2. Welke verzekeringen wilt u aanvragen?

Woonhuisverzekering

Inboedelverzekering

Aansprakelijkheidsverzekering

Rechtsbijstandverzekering

Ongevallenverzekering

Doorlopende Reisverzekering

Bootverzekering

Recreatie- of 2e woningverzekering

Ingangsdatum Woon- & VrijeTijdpakket

Dit is de datum van de verzekering in het Woon- & VrijeTijdpakket die als eerste ingaat.

Risico-omschrijving woonhuis en inboedel Onderstaande vragen alleen invullen als het woonhuis en/of de inboedel verzekerd wordt.

Type woonhuis

_

tussenwoning

�

_

eind- of hoekwoning

_

twee-onder-een-kapwoning

_

standaard vrijstaande woning

_

luxe vrijstaande woning

_

appartement of boven- of benedenwoning

Gebruik van het woonhuis _�

woonhuis

_

woon-/ winkelhuis

_

woonhuis met kantoor

_

woonhuis met praktijkruimte

�

_

woonhuis waarin enige kamerverhuur

Bouwaard van de muren

�

steen

�

_

hout

�

_

houtskelet met buitenmuren van steen

�

_

houtskelet met buitenmuren van hout

�

_

Finse houtbouw

Bouwaard dak

_

hard

_

riet met een open constructie

_

riet met een gesloten constructie met brandwerende platen

_

riet met een gesloten constructie zonder brandwerende platen

_

riet, deels niet gesloten constructie met brandwerende beplating, deels hard

_

r iet, deels niet gesloten constructie zonder brandwerende beplating, deels hard

_

riet onderschoten pannen

_

riet voorzien van een blusinstallatie “Flying Brands Detection System”

Bouwaard vloeren

_

beton

_

hout

voor 1940

� � �

Het tijdvak waarin de woning is gebouwd

2

1940-1959

1960-1999

na 1999

Het woonhuis is:

_

- goed onderhouden

_

- dag en nacht bewoond

_

- vergelijkbaar met aangrenzende panden

_

- niet gelegen boven of naast een horecagelegenheid

_

- geen monument

_

Er zijn geen andere afwijkende omstandigheden.

Klopt dit voor uw woonhuis?_

Ja

Nee, toelichting:

3. Woonhuisverzekering Ingangsdatum

-

-

(alleen invullen als de datum afwijkt van de verzekering in het Woon- & VrijeTijdpakket die als eerste ingaat)

Verzekerd bedrag van het woonhuis en bijgebouwen van dezelfde bouwaard als het woonhuis Hoe wilt u het verzekerd bedrag bepalen?

egon Herbouwwaardemeter A € Vul hiervoor de herbouwwaardemeter op pagina 13 in. U heeft dan garantie tegen onderverzekering.

Eigen opgave

Taxatierapport €

€

Zijn er bijzondere objecten die u bij uw woning wilt meeverzekeren?

zwembad €

jacuzzi €

sauna €

hobbykasje €

overig* € * De waarde van zonnepanelen, zonneboilers e.d. kunt u bij ‘overig’ invullen.

Aanvullende dekkingen

ijgebouwen met een afwijkende bouwaard B Meeverzekeren van een bijgebouw* (uitsluitend voor particulier gebruik) *alleen meeverzekeren wanneer het bijgebouw een afwijkende bouwaard heeft t.o.v. het woonhuis

Wat is de bouwaard van het bijgebouw? Wat is de inhoud van het bijgebouw

Saneringskosten

€ 50.000,-

€ 125.000,- (vanaf 600 m2 perceeloppervlakte)

m3

(tot 600 m2 perceeloppervlakte)

3

4. Inboedelverzekering Ingangsdatum

-

-


Uw woning is een:

_

Huurwoning Huurt u de hele woning? �

Ja

�

Nee, kamer in pand met kamerverhuur

�

Nee, kamer in studentenflat

�

Nee, kamer in een verpleegkundigenhuis

�

Nee, kamer in een bejaarden/verzorgingshuis

Koopwoning Ja Wordt de woning verhuurd?

Nee

Verzekerd bedrag van de inboedel Hoe wilt u het verzekerd bedrag bepalen? Aegon Inboedelwaardemeter Vul hiervoor de inboedelwaardemeter op pagina 15 in. U heeft dan garantie tegen onderverzekering. De berekende inboedelwaarde is inclusief de standaard verzekerde bedragen voor audio-, visuele en computerapparatuur, lijfsieraden, kostbaarheden en huurdersbelang. Deze bedragen kunt u verhogen bij 4.1 en 4.2

Inboedelwaarde

€

Eigen opgave Inboedel € Audio-, visuele en computerapparatuur € 12.000, Lijfsieraden € 6.000, Huurdersbelang (als verzekerde huurder is) € 0,- / € 6.000,-*

Totaal verzekerd bedrag

€

* € 0,- doorhalen als u huurder bent van uw woonhuis. Huurdersbelang is standaard meeverzekerd voor € 6.000,-. Ook heeft u standaard een verzekerd bedrag van € 15.000,- voor kostbaarheden.

Taxatierapport Inboedel € Audio-, visuele en computerapparatuur € 12.000, Lijfsieraden € 6.000, Huurdersbelang (als verzekerde huurder is) € 0,- / 6.000,-*

Totaal verzekerd bedrag

€

* € 0,- doorhalen als u huurder bent van uw woonhuis. Huurdersbelang is standaard meeverzekerd voor € 6.000,-. Ook heeft u standaard een verzekerd bedrag van € 15.000,- voor kostbaarheden.

4.1 Basisdekking opties Standaard worden audio-, visuele en computerapparatuur (incl. cd’s, dvd’s, lp’s, software, etc ) voor € 12.000,- en lijfsieraden voor € 6.000,- meeverzekerd. Deze bedragen kunnen worden verhoogd. Audio-, visuele en computerapparatuur

Ik wil het standaardbedrag verhogen met €

Lijfsieraden

€ 12.000,-

€ 6.000,-

Ik wil het standaardbedrag verhogen met €

Als de inboedel is verzekerd en u bewoont een huurwoning, dan wordt altijd standaard € 6.000,- aan huurdersbelang meeverzekerd. Dit bedrag kan worden verhoogd.

4

Huurdersbelang (inclusief de bijgebouwen)

€ 6.000,-

€

Ik wil het standaardbedrag verhogen met

4.2 Aanvullende dekkingen

Appartementseigenarenbelang (inclusief bijgebouwen) €

Kostbaarheden Standaard heeft u een verzekerd bedrag voor kostbaarheden van € 15.000,-. Wilt u meer verzekeren dan deze € 15.000,-? Dan kunt u de verhoging hieronder opgeven.

Verzekerd bedrag postzegels/munten €

Verzekerd bedrag schilderijen/aquarellen €

Verzekerd bedrag muziekinstrumenten €

Verzekerd bedrag antiquiteiten

€

Verzekerd bedrag recreatiegoederen €

Verzekerd bedrag overige kostbaarheden* €

Totaal verzekerd bedrag kostbaarheden €

*s pecificatie overige kostbaarheden

Inventaris/kantoorelektronica

Inventaris (standaard verzekerd bedrag € 10.000,-)

Ja

Nee

Kantoorelektronica (standaard verzekerd bedrag € 2.500,-)

Ja

Nee

Uitwonende studerende kinderen Standaard verzekerde bedragen: - Inboedel € 7.500,- Audio- visuele en computerapparatuur € 1.500,- Lijfsieraden € 500,-

5. Aansprakelijkheidsverzekering Ingangsdatum

-

-


Verzekerd bedrag

€ 1.250.000,€ 2.500.000,-


agersrisico (alleen bestemd voor aanvrager) J Wilt u daarnaast een tweede gezinslid voor het jagersrisico meeverzekeren? Naam

Ja

Geboortedatum

Nee -

-

lusrisico K Hiermee verzekert u de aansprakelijkheid voor schade ontstaan tijdens betaald klussen buiten werktijd, voor anderen dan de verzekerden.

Grote dieren Tot 10 grote huisdieren (paarden, koeien, schapen, geiten e.d.) zijn standaard meeverzekerd op uw Aansprakelijkheids verzekering. Heeft u meer dan 10 en minder dan 25 grote dieren? Dan kunt u dat hier verzekeren. Heeft u meer dan 25 grote huisdieren dan kunt u een Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven (AVB) sluiten. Informeer bij ons naar de mogelijkheden.

Boten Let op, de boot zelf moet ook bij ons verzekerd zijn. Voor boten met meer vermogen dan 3kw.

erhuurde wooneenheden (volledig adres opgeven, maximaal 3 adressen) V Adres _ Postcode en woonplaats

5

6. Rechtsbijstandverzekering Ingangsdatum

-

-


Basisdekking Rechtsbijstand


Wonen

Personen

Fiscaal recht en vermogensbeheer

Werk en inkomen

Statutair directeur, zo ja voor mijzelf

v oor mijn partner, naam: Geboortedatum:

-

-

Verhuurde wooneenheden en bedrijfspanden* Adres Postcode en woonplaats

Aantal huurcontracten

Bestemming

woonpand

bedrijfspand

woonpand

bedrijfspand

woonpand

bedrijfspand

woonpand

bedrijfspand

woonpand

bedrijfspand

(svp meezenden)

Andere onroerende zaken of percelen bij mij in gebruik (bijvoorbeeld opslag-, stallingsruimte, weiland, bosgrond, e.d.) Adres / perceelnummer Postcode en plaats Gebruik

_

_

* Alleen mogelijk voor panden waarvan verzekeringnemer en/of diens partner eigenaar is, dus niet op naam van een bedrijf of B.V. U kunt maximaal vijf wooneenheden en/of drie bedrijfspanden verzekeren.

erwacht u of één van uw gezinsleden dat tussen nu en een half jaar (ingrijpende) veranderingen op het werk gaan V plaatsvinden? Denk hierbij aan o.a een fusie, reorganisatie, sanering, overheidsmaatregelen, ontslag of gedwongen verhuizing.

N ee �

J a, s.v.p. toelichten

Bent u of is één van uw gezinsleden in de afgelopen vijf jaar door een advocaat bijgestaan?

N ee �

J a*

Bent u of is één van uw gezinsleden nu betrokken bij, in de afgelopen vijf jaar betrokken geweest of verwacht u of één van uw gezinsleden betrokken te raken bij een (juridisch) geschil? Denkt u hierbij aan o.a. burenruzies, conflicten over erfscheidingen, gewijzigde bestemmingsplannen of bouwvergunningen, geschillen over nieuw-/verbouw of aankoop van een woning, of (her)keuringen in verband met een WIA-uitkering (voorheen WAO).

N ee �

J a*

* Als u een van deze vragen met “ja” heeft beantwoord, geef hieronder s.v.p. een toelichting. Geef aan waar het geschil of het conflict betrekking op heeft gehad, in welke periode dit heeft plaatsgevonden en wat de huidige status hiervan is.

6

Bent u of is één van uw gezinsleden eerder voor rechtsbijstand verzekerd geweest?

N ee �

J a, s.v.p. toelichten

Soort verzekering Naam van de maatschappij Polisnummer

Beëindigd per

-

-

Reden beëindigen

7. Ongevallenverzekering Ingangsdatum

-

-


Verzekerde bedragen

pakket 1 € 5.000,- (bij overlijden). € 50.000,- (bij blijvende invaliditeit)

pakket 2 € 10.000,- (bij overlijden). € 100.000,- (bij blijvende invaliditeit)

8. Doorlopende reisverzekering Ingangsdatum

-

-


Aanvullende dekking

V akantie-ongevallen (Verzekerde bedragen € 5.000,- bij overlijden en € 50.000,- bij blijvende invaliditeit)

Tijdelijke dekkingen

Tijdelijke verlenging standaard geldigheidsduur (standaard 180 dagen) Uitbreiding geldigheidsduur met

30

60

Begindatum reis

-

-

Maximale einddatum reis

-

-

90

120

150

185 dagen

Tijdelijke verhoging verzekerd bedrag annulering Extra verzekerd bedrag

€

Begindatum reis

-

-

Einddatum reis

-

-

Begindatum reis

-

-

Einddatum reis

-

-

Zakenreis

7

9. Bootverzekering Deze verzekering kan alleen worden afgesloten als Inboedel en Aansprakelijkheid ook in het Woon- & VrijeTijdpakket zijn afgesloten. Verzekerd kunnen worden: boten voor particulier (recreatief) gebruik (geen wedstrijden of bedrijfsmatig gebruik): - met een maximum snelheid van de motor van 20 km/uur - met een lengte van maximaal 15 meter - die geen woonboot of vaste verblijfplaats zijn - waarvan de dagwaarde maximaal € 40.000,- bedraagt. Ingangsdatum

-

-


Merk Type CIN-code/registratiegegevens Zeiloppervlakte �

n iet van toepassing

�

≤ 16 m2

�

> 16 m2

Kilowatt (Kw) vermogen motor Dagwaarde boot (inclusief motor en volgboot)

€


Hulpverlening

Boottrailer

Merk

Type

Chassisnummer Bouwjaar Oorspronkelijke nieuwwaarde boottrailer

€

10. Recreatie- of 2e woningverzekering Ingangsdatum

-

-


Kan uitsluitend worden meeverzekerd, als Inboedel en één van de verzekeringen Woonhuis, Aansprakelijkheid of Rechtsbijstand zijn verzekerd in het Woon- & VrijeTijdpakket. Risicoadres Dit is het adres van de recreatie- of 2e woning die u wilt verzekeren. Dit adres mag alleen in Nederland zijn. Adres

_ Postcode/Plaats

Soort woning

T ussenwoning

_

beantwoord vraag 10a

E ind- of hoekwoning

_


Twee-onder-een-kapwoning


S tandaard vrijstaande woning


L uxe vrijstaande woning _


A ppartement


B oven- of benedenwoning


S tacaravan*

_

beantwoord vraag 10b

C halet*

_

beantwoord vraag 10c

_

* bestemd voor uitsluitend vakantie- of recreatiedoeleinden, geen permanente bewoning, met maximaal 4 weken verhuur per jaar.

8

10a. 2e woonhuis/vakantiewoning/recreatiewoning Gebruik van uw 2e woonhuis/vakantiewoning/recreatiewoning

2 e woning

r ecreatiewoning*

* Bestemd voor uitsluitend vakantie- of recreatiedoeleinden, geen permanente bewoning, met maximaal 4 weken verhuur per jaar. Hierbij moet u denken aan een stacaravan, chalet, vakantiewoning of vakantiebungalow.

Bouwaard van de muren

s teen

h out

h outskelet met buitenmuren van steen

h outskelet met buitenmuren van hout

F inse houtbouw

a luminium

k unststof

Bouwaard dak

_

h ard

r iet met een open constructie

r iet met een gesloten constructie met brandwerende platen

r iet met een gesloten constructie zonder brandwerende platen

riet, deels niet gesloten constructie met brandwerende beplating, deels hard

riet, deels niet gesloten constructie zonder brandwerende beplating, deels hard

r iet onderschoten pannen

r iet voorzien van een blusinstallatie “Flying Brands Detection System”

Bouwaard vloeren

b eton

h out

Verzekerd bedrag van het woonhuis en bijgebouwen van dezelfde bouwaard als het woonhuis Hoe wilt u het verzekerd bedrag bepalen?

egon Herbouwwaardemeter A € Vul hiervoor de herbouwwaardemeter op pagina 13 in. U heeft dan garantie tegen onderverzekering.

Eigen opgave

Taxatierapport €

€

Het tijdvak waarin het 2e woonhuis/vakantiewoning/recreatiewoning is gebouwd:

voor 1940

1940-1959

1960-1999

na 1999

Uw 2e woonhuis/vakantiewoning/recreatiewoning is: - goed onderhouden - dag en nacht bewoond - vergelijkbaar met aangrenzende panden - niet gelegen boven of naast een horecagelegenheid - geen monument Er zijn geen andere afwijkende omstandigheden. Klopt dit voor uw 2e woonhuis/vakantiewoning/recreatiewoning?

Ja

Nee, toelichting:

9

10b. Stacaravan

_

Bouwjaar* Verzekerd bedrag**

€

Bouwaard van de muren S teen _ H outskelet met buitenmuren van steen F inse houtbouw _ K unststof

H out H outskelet met buitenmuren van hout A luminium

Uw stacaravan is goed onderhouden. De woning wordt niet langer dan 4 weken per jaar verhuurd. Er zijn geen andere afwijkende omstandigheden. Ja Nee Klopt dit voor uw stacaravan? * Niet ouder dan 10 jaar ** Maximaal € 50.000,-

10c. Chalet Bouwjaar* Verzekerd bedrag, inclusief toegevoegde zaken/aan-/bijbouw (inclusief btw)** Bouwaard van de muren S teen _ H outskelet met buitenmuren van steen

F inse houtbouw K unststof

_

€

H out

H outskelet met buitenmuren van hout A luminium

Uw chalet is goed onderhouden. De woning wordt niet langer dan 4 weken per jaar verhuurd. Er zijn geen andere afwijkende omstandigheden. Ja Nee Klopt dit voor uw chalet? _ * Niet ouder dan 10 jaar ** Maximaal € 50.000,-

Aanvullende dekking

I nboedel (bij de hierboven genoemde vakantie-/recreatiewoning/stacaravan/chalet) Uw inboedel (vraag 4) is ook verzekerd in uw vakantie-/recreatiewoning, stacaravan of chalet, zolang de inboedel hier niet permanent aanwezig is. De maximale vergoeding bij diefstal, mits voorafgegaan door braak, bedraagt 20% van het verzekerd bedrag inboedel. Wilt u de permanent aanwezige inboedel op dit adres meeverzekeren, of de maximale vergoeding bij diefstal uitbreiden, geef dan het verzekerd bedrag inboedel (totale waarde, excl. audio-, visuele en computerapparatuur en lijfsieraden) aanwezig op het 2e risicoadres op: _ € Let op: Audio-, visuele en computerapparatuur en lijfsieraden vallen niet onder deze dekking. Wilt u deze verzekeren? Vul dan het bedrag dat u wilt verzekeren voor audio-, visuele en computerapparatuur in bij 4.1 bij “ik wil het standaardbedrag verhogen met”.

11. Eigen risico’s Vrijwillig eigen risico Vrijwillige verhoging van het standaard eigen risico met*: € 100,-

€ 250,-

€ 500,-

Woonhuis Inboedel Aansprakelijkheid Doorlopende Reis Boot Recreatie- of 2e woning * kruis aan welk vrijwillig eigen risico u wilt.

Afkopen eigen risico Het standaard eigen risico van € 250,- vanaf de tweede schade in het kalenderjaar kan tegen een premietoeslag van 7% worden afgekocht. Wordt het eigen risico afgekocht? Dan geldt de premietoeslag over de premie van de verzekering inclusief alle aanvullende dekkingen. Voor welke verzekering wilt u het het standaard eigen risico van € 250,- vanaf de tweede schade in het kalenderjaar afkopen?

10

Woonhuis Inboedel

oorlopende Reis D Boot

Recreatie- of 2e woning

Toelichting op uw mededelingsplicht A. U bent de aanvrager en/of kandidaat-verzekeringnemer. U moet de vragen in dit aanvraagformulier zo goed mogelijk beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden over anderen die u meeverzekert. Bij de beantwoording is niet alleen uw eigen kennis belangrijk, maar ook de kennis van anderen die belang hebben bij deze verzekering. Denkt u dat wij het antwoord op sommige vragen al weten? Dan moet u deze vragen toch zo goed mogelijk beantwoorden. Dit is uw mededelingsplicht. Zorg dat u aan uw mededelingsplicht voldoet. Daarmee voorkomt u dat u geen uitkering krijgt. Of dat u minder geld krijgt. Heeft u ons met opzet misleid? Of zouden wij de verzekering niet hebben gesloten als we op de hoogte waren van de echte situatie? Dan kunnen wij de verzekering stopzetten. B. Er verandert iets nadat u deze aanvraag heeft verstuurd. Maar voordat u ons definitieve voorstel voor de verzekering heeft gekregen. Had u daardoor een ander antwoord op een van de vragen op het formulier gegeven? Dan geeft u dit alsnog aan ons door. C. Tot slot geldt het volgende (anders dan artikel 7:928 BW): Heeft u een vraag niet beantwoord? Dan gaan we ervan uit dat uw antwoord ‘nee’ is. U beantwoordt de vragen naar waarheid. U houdt geen informatie achter waarvan u kunt begrijpen dat dit belangrijke informatie is voor ons om uw aanvraag goed te kunnen beoordelen.

Schadeverleden Heeft u of één van uw andere gezinsleden in de laatste vijf jaar schade geleden of veroorzaakt waarvoor de gevraagde verzekering dekking biedt? Ja, aantal schades

Nee

Verzekeringsverleden Heeft u of één van uw andere gezinsleden in de laatste 8 jaar verzekeringsfraude gepleegd of een financiële instelling opzettelijk misleid? Een financiële instelling is een bedrijf dat voornamelijk opereert op de financiële markt. Denk hierbij aan banken, verzekeringsmaatschappijen, pensioenfondsen, vermogensbeheerders en dergelijke. Nee

Ja

Heeft een verzekeraar u of één van uw andere gezinsleden de laatste 8 jaar geweigerd of uw verzekering opgezegd? Kies ja als het volgende van toepassing is: u of één van uw andere gezinsleden heeft een verzekering aangevraagd, maar de verzekeraar heeft deze aanvraag geweigerd of alleen onder bijzondere voorwaarden geaccepteerd. Of u of één van uw andere gezinsleden had al een verzekering, maar deze is opgezegd door uw verzekeraar. Nee

Ja

Als u een van deze vragen met ja heeft beantwoord moet u ons een kopie sturen van de daarover door de verzekeraar of financiële instelling aan u gezonden berichten.

Strafrechtelijk verleden Bent u of is één van uw andere gezinsleden de laatste 8 jaar als verdachte of veroordeelde in aanraking geweest met politie of justitie? Kies ja als u of één van uw andere gezinsleden veroordeeld bent voor of verdachte bent geweest van: - diefstal, verduistering, heling, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, of poging(en) daartoe; - vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing, bedreiging, of een misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; - overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet, de Wet economische delicten; - een misdrijf in het verkeer met letsel of dood tot gevolg of heeft u in de laatste 5 jaar een rijontzegging gehad van 4 maanden of langer? Nee

Ja

Als u deze vraag met ja heeft beantwoord moet u ons een kopie sturen van de door Justitie aan u gezonden berichten. Daaruit moet blijken om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen en wat het resultaat daarvan was. Als het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of door Justitie een schikking is getroffen en tegen welke voorwaarden dit heeft plaatsgevonden. De hiervoor gevraagde informatie kunt u met een toelichting in gesloten envelop adresseren aan onze directie, voor de vertrouwelijke behandeling daarvan.

11

Over Aegon Aegon biedt financiële producten. Aegon is een handelsnaam van Aegon Schadeverzekering N.V. in Den Haag. Ons inschrijfnummer bij de Kamer van Koophandel is: 27085000. Aegon Schadeverzekering N.V. is ingeschreven in het register van AFM en DNB. Ons adres is: Aegonplein 50, 2591 TV Den Haag, Nederland. Kijk ook op: www.aegon.nl.

Over uw privacy Vraagt u een verzekering of financiële dienst aan? Dan vragen wij u om (persoonlijke) informatie. Wij gebruiken uw informatie: - voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; - voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; - om fraude tegen te gaan; - om de integriteit binnen financiële instellingen te bewaken; - voor statistische analyse; - om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Ook onze dochterbedrijven die werken onder de naam Aegon kunnen uw informatie gebruiken voor deze doeleinden. Wij kunnen telefoongesprekken opnemen. Kijk voor meer informatie over onze producten en diensten en uw privacy op: www.aegon.nl. Wij volgen de gedragscode Gebruiken we uw informatie? Dan volgen we de gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’. U leest de code op www.verzekeraars.nl. Wij geven u informatie over onze producten Wij bieden producten op financieel gebied aan. Of we bemiddelen hierin. Onze producten zijn: verzekeringen, pensioenen, beleggingen, bankproducten en hypotheken. Over deze producten informeren wij u zo goed mogelijk. Wilt u deze informatie niet ontvangen? Stuurt u ons dan een brief: Aegon, Antwoordnummer 6518, 8900 RV Leeuwarden. Wij kunnen informatie over u opvragen Dat doen wij bij Stichting CIS in Zeist. Deze stichting beheert het centraal informatiesysteem van de verzekeringsmaatschappijen die in Nederland werken. Dit systeem helpt verzekeringsmaatschappijen een goede beslissing te nemen over wie zij als verzekerde accepteren. Zo kunnen wij onze risico’s beperken en fraude tegengaan. Wij nemen ook informatie van u op in dit systeem. Hiervoor geldt het privacyreglement van Stichting CIS in Zeist. Meer weten? Kijk op www.stichtingcis.nl.

Welk recht geldt? Voor deze verzekeringsovereenkomst geldt het Nederlands recht.

Heeft u een klacht? Wij helpen u zo goed mogelijk. Heeft u toch een klacht? Laat het ons dan weten. U kunt uw klacht op drie manieren doorgeven: - digitaal via de website www.aegon.nl - u stuurt een brief naar Aegon, Postbus 23020, 8900 MZ Leeuwarden - u belt naar telefoonnummer (088) 344 12 34 Natuurlijk proberen wij uw klacht zo goed mogelijk op te lossen. Bent u hierover niet tevreden? Dan kunt u binnen drie maanden nadat wij uw klacht hebben behandeld contact opnemen met: Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon: (070) 333 89 99. Website: www.kifid.nl. Het Klachteninstituut werkt met een “consumentenbegrip”. Afhankelijk van de omvang van uw (bedrijfs)activiteiten kan het zijn dat uw klacht niet behandeld wordt. Als u hier geen gebruik van wilt maken dan kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter.

Bedenktijd U heeft het recht de verzekering te ontbinden en de opgemaakte polis binnen 14 kalenderdagen na ontvangst aan ons terug te sturen.

Ondertekening U verklaart het volgende: - U heeft de toelichting op uw mededelingsplicht gelezen. - U wilt de door u aangevraagde verzekering(en) onderbrengen bij Aegon. - U heeft de vragen op dit formulier juist ingevuld. - De informatie die u ons heeft gegeven en/of ingevuld, klopt. Ook hebben wij alle informatie van u gekregen die wij nodig hebben voor de overeenkomst. - U bent bevoegd om deze verzekering voor de verzekeringnemer te sluiten. - U heeft ons alle informatie gegeven die belangrijk kan zijn voor de overeenkomst. U houdt niets achter. - U gaat akkoord met de verzekeringsvoorwaarden van de aangevraagde verzekering. U kunt de voorwaarden lezen op www.aegon.nl. - U machtigt ons de premie automatisch af te schrijven.

Plaats

Naam

datum

-

-

Handtekening

Bijlage(n) Herbouwwaardemeter

12

Inboedelwaardemeter

Aegon Woon- & VrijeTijdpakket is een product van Aegon Schadeverzekering N.V. Aegon Schadeverzekering N.V. is ingeschreven in het register dat de AFM en DNB aanhouden. KvK 27085000. Aegon Schadeverzekering N.V., Postbus 6, 2501 AC Den Haag. www.aegon.nl

Herbouwwaardemeter Woon- & VrijeTijdpakket Naam tussenpersoon

Geldig t/m 31 december 2013

____________________________________________________________________________________

Polisnummer (als deze bekend is)

Rekening courantnummer

Verzekeringnemer Naam en voorletter(s)

____________________________________________________________________________________

Adres

____________________________________________________________________________________

Postcode/Plaats

__________________________________________________________________

Berekening inhoud gebouwen (zie achterzijde) Hoofdgebouw

meter lang x

meter breed x

meter hoog* =

m3

Bijgebouw(en)

meter lang x

meter breed x

meter hoog* =

m3

meter lang x

meter breed x

meter hoog* =

m3

* Gemiddelde hoogte

Bepalen prijs per m3 (zie achterzijde) De woning valt in categorie I Rijtjes-/tussenwoning II Eind-/hoekwoning / 2 onder 1 kap IIIa Vrijstaande woning (standaard bouw) IIIb Vrijstaande woning (luxe bouw) Bijbehorende prijs per m3 exclusief toeslagen

Toeslagen

Rieten kap

Plat dak

Inhoud < 250 m (10%)

Prijs per m inclusief toeslagen

€ _____________

(3%)

€ _____________

(9%)

€ _____________

3

3

€ _____________

+ € _____________ (A)

Berekening herbouwwaarde (zie achterzijde) Hoofdgebouw

m3 x €

(A) =

€ _____________

Bijgebouw(en)

m x€

(A) x 65% of 35%* =

€ _____________

m x€

(A) x 65% of 35%* =

€ _____________

3 3

* Afhankelijk van de bouwaard, zie achterzijde

Te verzekeren herbouwwaarde € _____________

+

Bijzonderheden Eventuele bijzonderheden over de woning, zoals de aanwezigheid van zwembaden, sauna’s, zonnepanelen en dergelijke alsmede de (herbouw)waarde daarvan, kunt u hieronder aangeven. De (herbouw)waarde wordt opgeteld bij de te verzekeren herbouwwaarde. Bijzonderheden

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Ondertekening De herbouwwaardemeter is naar waarheid ingevuld en ondertekend door Naam

________________________________________________________________________________

Ingevuld te

_______________________________________________________ d.d.

Handtekening

________________________________________________________________________________

-

-

13

Toelichting op de Aegon Herbouwwaardemeter Het verzekerde bedrag voor de woonhuisverzekering wordt gevormd door de herbouwwaarde van uw woning en eventuele bijgebouwen. Om deze herbouwwaarde te kunnen berekenen, dient de inhoud van de woning te worden vermenigvuldigd met een m3-prijs. Deze Aegon-herbouwwaardemeter is een eenvoudig hulpmiddel bij de berekening. Als het te verzekeren bedrag wordt vastgesteld met behulp van deze meter bieden wij u een garantie tegen onderverzekering. De Aegon-herbouwwaardemeter kan uitsluitend worden gebruikt voor het type woningen volgens onderstaande tabel en voor zover de uitkomst van de berekening niet hoger is dan € 500.000,-. Voor het verkrijgen van garantie tegen onderverzekering bij andere type woningen of bij duurdere woningen kan óf de herbouwwaardemeter van het Verbond van Verzekeraars worden gebruikt óf een deskundigentaxatie worden overlegd. De Aegon-herbouwwaardemeter is niet geschikt voor het berekenen van de herbouwwaarde van woningen met een bijzondere bouwstijl, historische of monumentale woonhuizen of woonhuizen die onder speciale voorwaarden herbouwd mogen worden (bijvoorbeeld omdat deze onder Monumentenzorg of beschermd stadsgezicht vallen en/of onder architectuur zijn gebouwd of omdat er bij herbouw speciale vergunningen of voorzieningen noodzakelijk zijn). Voor het verkrijgen van garantie tegen onderverzekering kan voor deze woningen een deskundigentaxatie worden overlegd. Het verzekerd bedrag is inclusief fundering, centrale verwarmingsinstallaties, (isolatie)glas, zonweringen, antennes, honoraria van deskundigen, btw, legesgelden enz.

Berekening inhoud gebouwen De inhoud van de woning kan worden berekend door het buitenwerks gemeten oppervlak te vermenigvuldigen met de gemiddelde hoogte van de woning. (De hoogte van een bouwlaag bedraagt doorgaans 2.70 meter.) Voor schuine daken kan de halve hoogte van de bovenste verdieping worden meegenomen.

Bepalen prijs per m3

14

Categorie Typering

prijs per m3

I

Rijtjes-/tussenwoning

€ 546,-

II

Eind-/hoekwoning/ twee-onder-een-kapwoning

€ 589,-

IIIa

Vrijstaande woning (standaard bouw)

€ 613,-

IIIb

Vrijstaande woning (luxe bouw)

€ 765,-

Toelichting onder ‘standaard bouw’ wordt verstaan: seriematige bouw, d.w.z. in beginsel gekocht vanuit de catalogus (modelhuizen) van een projectontwikkelaar of aannemer. onder ‘luxe bouw’ wordt verstaan: maatwerk bouw, d.w.z. in beginsel een eenmalig project op basis van de specifieke wensen van een (particuliere) opdrachtgever. De m3-prijs is een indicatie van de gemiddelde herbouwkosten voor het type woonhuis. De werkelijke kosten kunnen door individuele invloeden afwijken. Deze afwijkingen kunnen (deels) worden gecompenseerd door toepassing van de hierna genoemde toeslagen. Bij de vaststelling van de m3-prijzen is uitgegaan van zgn. traditionele bouw waaronder dient te worden verstaan: woonhuizen gebouwd van steen met een harde dakbedekking houtskeletbouw met muren van steen of hout met een harde dakbedekking

Toeslagen In de volgende situaties dient op de m3-prijs een toeslag te worden gehanteerd: rieten kap 3% plat dak 9% inhoud < 250 m3 10%

Bijgebouwen De inhoud van aangebouwde (niet inpandige) en vrijstaande bijgebouwen — voorzover niet in gebruik als woon- of praktijkruimte — dient afzonderlijk te worden bepaald. Hiervoor kunnen de volgende m3-prijzen worden gehanteerd: Bouwaard prijs per m3 Steen

65% van de prijs per m3 (inclusief toeslagen) voor de woonhuis-categorie

Hout

35% van de prijs per m3 (inclusief toeslagen) voor de woonhuis-categorie

Inboedelwaardemeter Woon- & VrijeTijdpakket

Geldig t/m 31 december 2013

Naam verzekeringnemer

____________________________________________________________________________________

Adres

____________________________________________________________________________________

Postcode/Woonplaats

__________________________________________________________________

Polisnummer (als deze bekend is) Bent u huurder?

Ja

Nee

Leeftijd hoofdkostwinner

punten

35 jaar en jonger 36 t/m 50 jaar 51 t/m 70 jaar 71 jaar en ouder

22 29 39 37

Aantal punten ______

Samenstelling huishouden

punten

Alleenstaande (met/zonder inwonende kinderen) Echtpaar/samenwonende (met/zonder inwonende kinderen)

0 10

Aantal punten ______

Netto maandinkomen hoofdkostwinner

punten

Tot en met € 1.000,- € 1.001,- tot en met € 2.000,- € 2.001,- tot en met € 3.000,- € 3.001,- tot en met € 4.850,- meer dan € 4.850,-

0 10 17 28 * Aantal punten ______

Oppervlakte woning

punten

Tot en met 90 m2 0 91 m2 tot en met 140 m2 6 141 m2 tot en met 190 m2 18 191 m2 tot en met 300 m2 23 meer dan 300 m2 *

Aantal punten ______ Totaal aantal punten ______

x € 1.061,- = €______________________ (A)

(A): Dit is de inboedelwaarde inclusief maximaal € 12.000,- audio-, visuele en computerapparatuur, maximaal € 6.000,lijfsieraden, maximaal € 15.000,- kostbaarheden en als u huurder bent van een woning maximaal € 6.000,- huurdersbelang. Wilt u de standaard bedragen verhogen? Dan kunt u dit aangeven bij 4. Inboedelverzekering.

De inboedelwaardemeter is door mij naar waarheid ingevuld;

Plaats

_____________________________________________________ datum

-

-

Handtekening

________________________________________________________________________________

* Gebruik van de inboedelwaardemeter niet mogelijk, zie verder bij toelichting.

15

Toelichting bij de inboedelwaardemeter 2013 Algemeen

Lijfsieraden

De inboedelwaardemeter van Aegon is een hulpmiddel om op eenvoudige en objectieve wijze de globale waarde van een inboedel vast te stellen. Het puntensysteem van de inboedelwaardemeter is gebaseerd op uitkomsten van onderzoek naar de waarde van de inboedel van een groot aantal huishoudens in Nederland in 2007. Dit onderzoek heeft uitgewezen dat de inboedelwaarde vrij nauwkeurig kan worden vastgesteld aan de hand van de leeftijd en inkomen van de hoofdkostwinner, de samenstelling van het huishouden en de oppervlakte van de woning.

Sieraden die u op of aan uw lichaam draagt. Daaronder vallen ook horloges. Deze sieraden bestaan geheel of voor een deel uit (edel)metaal, gesteente, mineraal, ivoor, (bloed) koraal, parels of vergelijkbare stoffen.

Let op: De inboedelwaardemeter is alleen bedoeld als een hulpmiddel om de waarde van uw inboedel globaal vast te stellen; de uitkomsten kunnen daarom niet gelden als getaxeerde waarde in de zin van de wet.

Netto maandinkomen hoofdkostwinner Hieronder wordt verstaan: het totale netto maandinkomen van de hoofdkostwinner in het huishouden. Het inkomen kan bestaan uit loon, salaris, inkomen uit eigen bedrijf, pensioen, ontvangen alimentatie, AOW of andere sociale uitkeringen. Rente en inkomsten uit beleggingen worden niet meegerekend. Voor DGA’s en ZZP-ers moet het gemiddelde netto maandinkomen van de afgelopen 3 jaar worden genomen. Als dit niet bekend is, neem dan contact op met de acceptant. De inboedelwaardemeter kan alleen worden gebruikt als het netto maandinkomen van de hoofdkostwinner maximaal € 4.850,- bedraagt.

Oppervlakte woning Hieronder wordt verstaan het binnenshuis aanwezige vloeroppervlak (lengte x breedte) van alle bewoonbare en/of beloopbare ruimtes van de woning, maar ook de buitenshuis aanwezige privé (berg) ruimtes, zoals schuur, garage en kelderbox. De inboedelwaardemeter kan alleen worden gebruikt als de oppervlakte van de woning niet groter is dan 300 m2.

Audio-, visuele en computerapparatuur Hieronder vallen alle apparaten in uw particuliere huishouden die geluid en/of beeld: - vastleggen; - weergeven; - ontvangen; - uitzenden. Voorbeelden daarvan zijn televisies, radio’s, foto-/film-/ videoapparatuur, (mobiele) telefoons, spelcomputers en tablets. Hieronder valt ook: - de randapparatuur die bij deze apparaten hoort; Met computerapparatuur bedoelen we alle apparaten voor het in-/uitvoeren of opslaan van data. Voorbeelden daarvan zijn pc’s en laptops. Hieronder vallen ook: - de randapparatuur die bij deze apparaten hoort; - de informatiedragers.

16

Kostbaarheden (bijzondere bezittingen) Hieronder worden waardevolle bijzondere bezittingen verstaan. Denk hierbij aan bijvoorbeeld: verzamelingen antiek kunst muziekinstrumenten.

Huurdersbelang Onder huurdersbelang worden alle veranderingen en verbeteringen aan de huurwoning verstaan die door u als bewoner voor eigen rekening zijn aangebracht. Hieronder vallen o.a. verbeteringen aan c.v., keuken- en sanitaire installaties, betimmeringen, parket- en tegelvloeren, schuurtjes en schuttingen. Als u eigenaar bent van het huis of het appartement hoeft u dus niets in te vullen. * Als u aan de hand van deze inboedelwaardemeter uw inboedel niet kunt berekenen, of u krijgt een andere waarde dan u verwacht heeft, dan kunt u de waarde van uw inboedel bepalen aan de hand van de inboedelinventarisatielijst. Ook kunt u de waarde in die gevallen laten bepalen door deskundigen.

Plaats

Recommend Documents