Allergológia Dr. Bánkúti Beáta
Rovarméreg-allergia Összefoglalás A rovarméreg-allergia elõfordulási gyakorisága 0,4-3 százalék, de a méreg által okozott anaphylaxia halálos lehet. A diagnosztika alapja a kórelõzmény és a specifikus IgE kimutatása bõrpróbával vagy RAST vizsgálattal. Súlyos szisztémás reakciót mutató betegnél a pozitív diagnosztikus teszt a specifikus immunterápia abszolút indikációját jelenti. Az immunterápia csökkenti a következõ csípéskor kialakuló, életet veszélyeztetõ általános reakció kockázatát. A kezelést 3–5 évig kell végezni, mely kb. 90%-os védettséget hoz létre. Az európai népesség csaknem egynegyede szenved valamilyen allergiás betegségben. Ezen belül a szisztémás reakcióval járó rovarméreg-allergia incidenciája viszonylag alacsony – kb. 0,1-4% – de kiemelt jelentõségét az okozza, hogy egy hétköznapi esemény – a darázsvagy méhcsípés – súlyos, gyakran életveszélyes állapotot idézhet elõ. A betegek sürgõsségi ellátása a háziorvosok kiemelten fontos feladata. Emiatt elengedhetetlen a kiváltó tényezõk, a kialakult reakciók és az akut teendõk, az anaphylaxia azonnali kezelésének pontos ismerete. Hazánkban (Európához hasonlóan) a hártyásszárnyúak közé tartozó méhek és darazsak okozhatnak allergiás reakciókat. Sokszor jelentkeznek a betegek a rendelésen szokatlan tüneteket okozó bögöly, szúnyog, pókcsípések miatt, ezeknek allergológiai szempontból azonban nincsen jelentõségük. A méh (Apis mellifera), a közönséges darazsak (Vespula vulgaris illetve Vespula germanica), illetve lódarazsak (Vespa vulgaris) méreganyaga számos aktív alkotórészbõl áll: lokális vazoaktív komponenseDr. Bánkúti Beáta Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet Asthma Ambulancia 1529 Budapest, Pihenõ út 1.
102
ket – pl. hisztamint, noradrenalint, dopamint, szerotonint –, valamint különbözõ peptideket (pl. kinineket) tartalmaz, ezek nem allergizálnak. A méregben megtalálható enzimek –foszfolipáz A2, foszfolipáz A+B, hialuronidáz – és a nagyobb molekulatömegû peptidek – mellitin, hemolizin – felelõsek az allergia kialakulásáért, melynek hátterében I. típusú túlérzékenységi reakció áll. A csípést követõen a méreganyagok a szervezetbe kerülve specifikus ellenanyag-termelést váltanak ki, megindul a méregspecifikus ellenanyag (specifikus IgE) termelõdés és a szervezet szenzitizálódik. Ha egyidejûleg többszörös csípést szenved el a személy, akkor jelentõsen nõ az érzékennyé válás lehetõsége.
Veszélyeztetõ tényezõk az allergia kialakulásában Jelenleg nincsenek olyan módszerek, melyekkel az egészséges populációból kiválaszthatóak lennének a veszélyeztetettek, ezért nem lehet megjósolni elõre, hogy kik lesznek az életük folyamán allergiásak rovarméregre. Hajlamosító tényezõnek számít az atópiás (allergiás) alkat. A rovarméreg-allergiás betegek kb. egyharmada valamilyen más allergiás betegségben is szenved (pl. szénanátha, asthma bronchiale). Saját beteganyagunkban megfigyeltük, hogy az 50 év feletti, szisztémás reakciót mutató betegek közel egyharmada béta-blokkoló vagy ACE-gátló kezelésben részesült a csípés idején. Ezen szerek alkalmazása súlyosbítja az allergiás reakció lezajlását és terápiarezisztenssé teheti az anaphylaxiát.
Tünetek Leggyakoribb klinikai tünet a nagy helyi reakció, melynek gyakorisága 2-19%. Ez a beteg számára nagyon kellemetlen érzés lehet, de allergológiai szempontból nincsen jelentõsége, mivel statisztikai adatok alapján ilyen esetben a következõ csípés esetén kb. 5% az esély arra,
hogy általános tünetek alakulnak ki. Ezzel szemben a korábban szisztémás reakciót elszenvedõ személyeknél újracsípéskor a szisztémás reakció valószínûsége gyermekeknél 40, míg felnõtteknél 75%. Ugyanakkor elmondható, hogy a rovarméreg-allergia önfékezõ folyamat, idõvel mérséklõdik a szisztémás reakció kockázata, 10 évvel a megelõzõ csípés után körülbelül 15% a valószínûsége. Típusos esetben az azonnali szisztémás reakció a csípést követõen 2-30 percen belül kezdõdik a szenzitizálódott egyénben. Helyi reakció A csípés helyén megjelenõ, 10 cm-nél nagyobb, viszketõ, fájdalmas, erythmás duzzanat, mely általában 24-70 óráig áll fenn. Ha a csípés az arcot éri, akkor jelentõs torzulást okozhat a duzzanat. Szisztémás azonnali reakció: A csípést követõ 2–30. percben kezdõdik. Leggyakrabban generalizált urticaria, viszketés, erythema figyelhetõ meg. Az angioedema (mely a lágyrészekben és a laza kötõszövetes területeken jelentkezik) is gyakori tünet: az arcon ( ajak, nyelv, szemhéj), illetve a gégében. Ha a csípés a szájban vagy a légutakban következik be, akkor az egyébként nem allergiás személyben is életveszélyes állapotot idézhet elõ a helyileg kialakult duzzanat miatt. Súlyos stridorral járó gégeoedema esetén intubáció vagy conicotomia válhat szükségessé. Allergológiai szempontból nagyon fontos megkülönböztetni, hogy az arcon kialakult angioedema hátterében melyik testrészt érte a rovarcsípés. Tehát ha pl. a beteg lábát csípte meg a rovar, és kialakul az arcon az angioedema, akkor az általános reakciónak számít, és a késõbbiekben el kell küldeni allergológushoz a beteget kivizsgálásra. Míg ha a fejet érte a csípés és csak annak helyén látható az arctorzulást okozó duzzanat, és nincsen másutt tünet, akkor az helyi reakciónak minõsül. a) Enyhe általános tünetek: – néhány csalángöb (urtica) kialakulása,
HIPPOCRATES VII/2 2005. március–április
Allergológia – viszketés (testszerte, vagy pl. tenyéren, talpon), – kipirulás (erythema) b) Mérsékelten súlyos általános tünetek: – angioedema (arc-, ajak-, nyelv-, szemduzzanat), – gégeoedema (torokban gombócérzés, rekedtség, nyelési nehezítettség) – bronchospasmus (mellkasi feszülés, fulladás, mellkasi sípolás) – hasi tünetek (hányinger, hányás, hasi görcs, hasmenés) c) Súlyos általános tünetek: – anaphylaxiás shock, vérnyomásesés (ájulás, eszméletvesztés), – szívritmuszavar, – szívmegállás Az anaphylaxia típusos esetben a méreganyag szervezetbe jutása után 10 percen belül kialakul. Ritkán azonban elõfordulhat, hogy késleltetve, órákkal az allergén expozíció után lépnek fel a tünetek, illetve az esetek 5–20%-ában az ún. bifázisos anaphylaxia jelensége figyelhetõ meg, azaz a tünetek az elsõ reakciót követõen 1–8 óra múlva visszatérnek. Ettõl meg kell különböztetni az ún. késõi reakciókat, melyeket valószínûleg a méregben található toxikus anyagok okozzák, és vasculitis, akut veseelégtelenség képében, illetve neurológiai tünetekben manifesztálódhatnak. Lázas állapot is elõfordulhat csípést követõen.
Az akut tünetek kezelése Elsõ teendõ – ha találunk- a fullánk eltávolítása, a csípés helyének borogatása, jegelése. Ha ismert allergiás betegrõl van szó, akkor mentõt kell hívni. Az azonnali ellátás elsõdleges gyógyszere az adrenalin. Ezt nem lehet eleget és eléggé hangsúlyozni. Sajnálatos, hogy az allergológiai szakrendelésen kivizsgálásra érkezõ, korábban súlyos reakciót mutató személyek közül sokan csak szteroidot, illetve antihisztamin injekciót kapnak. Ezek is fontos gyógyszerei az anaphylaxia ellátásának, de önmagukban elégtelen hatásúak és nem azonnal hatékonyak. Nagy helyi reakció esetén per os és lokális antihisztamin adandó, és 3060 perces megfigyelés javasolt. Ha a megfigyelés alatt a helyi reakció növekedését észleljük, érdemes a csípés helyét körülinfiltrálni 0,2-0,3 ml
adrenalinnal sc. A késõi helyi reakció, a csípés után lassan kialakuló, órákig, esetleg napokig fennálló duzzanat, bár a beteg számára kellemetlen, de orvosi szempontból veszélytelen reakció, per os antihisztamin illetve egyszeri adag per os szteroid adására általában rendezõdik. Az azonnali általános tünetek kezelését (melyek természetes csípéskor és a specifikus immunterápia szövõdményeként egyaránt kialakulhatnak) a reakció súlyossága határozza meg. Enyhe szisztémás reakció: (néhány urtica) per os vagy parenteralis antihisztamin Mérsékelten súlyos szisztémás reakció: (generalizált urtica, angioedema, és/vagy bronchospasmus) – a csípés helyét 0,3-0,5 ml adrenalinnal (Tonogen) infiltráljuk körbe – fektessük le a beteget és biztosítsunk vénát – intravénásan adjunk antihisztamint (pl. 2 ml Tavegyl, 10 ml fiziológiás sóoldatban hígítva, lassan) – iv. 80-100 mg szteroid ( SoluMedrol vagy Di-Adreson) – ha bronchospasmus is fennáll, akkor inhalált béta-agonista (salbutamol 2-4 puff.), ha szükséges iv. hígított theophyllin lassan Súlyos szisztémás reakció: Nagyon fontos az azonnali szakszerû ellátás, mert a beteg élete múlhat az elsõ észlelõ orvos hozzértésén. – iv. adrenalin hígítva, frakcionáltan lassan – iv. nagy adag szteroid (200-250 mg Solu-Medrol vagy Di-Adreson) – iv. antihisztamin (pl. 2 ml Tavegyl hígítva) – volumenpótlás – oxigén – intenzív osztályra szállítás A gyakorlatban az alábbiak szerint cselekedjünk: Azonnal fektessük le a beteget, célszerû Trendelenburg helyzetbe hozni. Ezután elsõ teendõ az adrenalin beadása a következõképpen: az 1 ml-es ampullát 9 ml sóoldattal vagy desztillált vízzel hígítani, majd ebbõl 1 ml-t ( tehát 0,1 mg-nyi adrenalint) kell intravénásan beadni. Tekintettel arra, hogy a vénás Tonogen gyorsan lebomlik a szervezetben, ezért frakcionáltan, a tünetek csökkenésétõl függõen kell ismételni a kívánt hatás eléréséig illetve fenn-
HIPPOCRATES VII/2 2005. március–április
tartásáig. Elõször 0,3-0,5 ml (0,3-0,5 mg adrenalin) adható, majd szükség szerint az adag 10–15 percen belül megismételhetõ. Ha nem sikerül azonnal vénát találni, akkor izomba kell beadni az elsõ adag adrenalint, mert így is viszonylag gyorsan szívódik fel. Mellékhatásként tachycardia, arckipirulás, fejfájás léphet fel. Cardiovascularis betegségben szenvedõknél még nagyobb óvatosság szükséges az adrenalin adagolásához, a mellékhatások nagyobb kockázata miatt. Ha a beteg megkapta az elsõ adag adrenalint, akkor lehetõség szerint készítsünk branült és adjunk a betegnek vénásan nagy adag szteroidot (250 mg Solu-Medrol vagy Di-Adreson). A szteroidok azonnali hatása minimális, mivel intravénásan adva is csak 2–3 órán belül hatnak, de kivédik a késõi fázisú anaphylaxiás reakciót. Az antihisztaminok sem hatnak azonnal, de csökkentik az allergiás reakció súlyosságát. Anaphylaxiában a megnövekedett érpermeabilitás következtében nagy mennyiségû folyadék lép ki az extravascularis térbe, mely súlyos intravasalis hypovolaemiát okoz. Emiatt nagy mennyiségû folyadékpótlás szükséges. A kolloid oldatok hosszabb ideig maradnak az érpályában, mint a krisztalloidok, de allergizáló hatásúak lehetnek, így adásuk megfontolandó. Ha az adrenalin terápia és a folyadékpótlás ellenére fennmarad a hypotonia, akkor vasopressor hatású szert kell alkalmazni (dopamin, noradrenalin). Ha a beteg korábban béta-blokkoló vagy ACE-gátló gyógyszert szedett, akkor az anaphylaxia terápiarezisztenssé válhat, adrenalin terápiára nem reagáló hypotonia alakulhat ki. Ilyenkor a béta-receptor blokkolók hatása glukagonnal ellensúlyozható, mely pozitív inotrop és chronotrop hatású a szívre. Ez a folyamat független a katekolamin receptoroktól, így nem befolyásolja a béta-adrenerg blokád. Emellett atropin adható a bradycardia megszüntetésére. Az ACE-gátlók a bradykininrendszer révén befolyásolják az allergiás reakciót, ezt a pathomechanizmust figyelhetjük meg a gyógyszermellékhatásként kialakuló angioedema, illetve ingerköhögés kap103
Allergológia csán is. Az új típusú szerekre (angiotenzin II. antagonisták) ez nem vonatkozik, így ezek veszély nélkül alkalmazhatóak az allergiás beteg hypertoniájának kezelésére.
A rovarméreg-allergia diagnosztikája A beteg kivizsgálása az allergológus szakorvos feladata. A diagnosztika a részletes kórelõzményre, illetve a méregspecifikus ellananyagok kimutatására épül. Az anamnézis felvételekor elõször meg kell próbálni azonosítani az allergiás reakciót kiváltó rovart. Ha a beteg nem ismerte fel, hogy méh vagy darázs volt-e a „tettes”, akkor általában a csípés körülményeibõl is lehet következtetni a rovarra. A méh- és darázscsípés közötti legfontosabb különbség az, hogy a méhek csípés után bennhagyják a fullánkjukat. Tisztázni kell, hogy a csípés idején a beteg milyen tevékenységet folytatott (pl. szabadban étkezett, piacon vásárolt), illetve hol tartózkodott (pl. darázsfészek, méhes közelében, gyümölcsösben stb.) A darazsak elterjedtebbek az emberi környezetben, gyakran fészkelnek lakóházak védett zugaiban (pl. padláson). Emberi táplálékot fogyasztanak (különösen az édességet szeretik, pl. gyümölcs, üdítõitalok), ezért többnyire étel-ital közelében lelhetõek fel. Agresszív rovarok, a legcsekélyebb provokációra csípéssel reagálnak. A méhek a kaptártól távol általában nem agresszívak, elsõsorban rovarmegporzású virágzó növények környezetében, a szabadban találkozhatunk velük. Nemcsak a rovart kell azonosítani, hanem számba kell venni, hogy a beteget érte-e korábban tünetmentes csípés és mióta tapasztal allergiás reakciót rovarcsípést követõen. Ezután rögzíteni kell, hogy melyik testrészt érte a csípés, mennyi idõ alatt és milyen tünetek alakultak ki, részesült-e elsõsegélyben, milyen gyógyszereket kapott, és milyen hamar rendezõdött az állapota. Nagy segítséget nyújt, ha a beteget az észlelõ orvos ellátja dokumentációval (sajnos az esetek nagyobb részében a beteg nem kap leírást az azonnali ellátásról), hiszen a beteg gyakran nem emlékszik pontosan a csípés utáni eseményekre. 104
Fontos tisztázni a társbetegségeket, illetve a beteg rendszeresen szedett gyógyszereit is rögzíteni kell (l. bétablokkoló, ACE-gátló problémakör).
A méregspecifikus IgE kimutatása a szervezetbõl A vizsgálatokat csak akkor kell elvégezni, hogy ha általános tüneteket okozott a rovarcsípés, helyi reakció esetén nincsen értelme, mivel ilyen esetekben nem lesz indokolt az immunterápia. Korábban már említettem, hogy nincsenek prediktív adatok a veszélyeztetettek kiemelésére, tehát szûrõvizsgálatra nem alkalmasak az allergológiai tesztek. A méh- vagy darázsméreggel szemben képzõdött ellenanyag (a specifikus IgE) a szérumból (in vitro) vagy bõrpróbával (in vivo) mutatható ki. Az in vitro vizsgálatok során izotóppal (RAST) vagy enzimmel (ELISA) jelölt anti-IgE-ellenanyagot használnak. A következõkben – az irodalomhoz hasonlóan – a RAST elnevezést használom. A bõrpróba érzékenysége jobb (kb. 90%), mint a RAST-é (kb. 7890%). A csípést követõ elsõ évben várható leginkább pozitív lelet. Tekintettel arra, hogy a RAST vizsgálatnak nincsen kockázata, ezzel kezdjük a kivizsgálást. A bõrpróbát tisztított vizes méregkivonattal végezzük, ezért a vizsgálat során számolni kell az anaphylaxia kialakulásának veszélyével és emiatt csak szakképzett, tapasztalt allergológus végezheti megfelelõen felszerelt rendelõben. A vizsgálati leleteket mindig a tünetekkel egybevetve kell értékelni, mivel negatív anamnézis mellett is kimutatható lehet a szervezetbõl a specifikus IgE, kb. 10-20%-ban. Bonyolítja a helyzetet, hogy pozitív reakciót adó betegekben is megfigyelhetõ, hogy a következõ csípéskor nem mutatnak tünetet, illetve negatív RAST vagy bõrpróba lelettel rendelkezõ személyek egy része súlyos általános tüneteket produkálhat egy késõbbi csípés hatására. Ez magyarázza azt a tényt, hogy egyik diagnosztikus módszert sem lehet szûrõvizsgálatként alkalmazni. Bõrpróba: A korábban már azonosított rovarméreg tisztított, vizes oldatának hígításaival elõször prick
tesztet kell végezni. Ha a vizsgálat negatív, akkor az intracutan próba következik. Ha a végpont koncentrációnál is negatív a vizsgálat, akkor adható ki a negatív lelet. Ha az anamnézis felvétel során nem sikerül tisztázni, hogy méhvagy darázscsípés okozta a tüneteket, akkor mindkét rovarral el kell végezni a bõrpróbát. A fentiek alapján látszólag egyszerû az allergológus dolga a diagnózis megállapításában. A gyakorlat azonban mást mutat. Elõfordulhat pl. hogy a beteg mindkét rovarral szemben hordoz a szervezetében ellenanyagot, de csak az egyik hatására szenvedett el általános tüneteket. Más esetben pl. csak a tünetet nem okozó rovarra pozitív a RAST vizsgálat, így a másikkal kell elvégezni a bõrpróbát. Tehát minden kérdéses esetben az anamnézis a döntõ a további teendõk elbírálásában. Ráadásul a rovarok között keresztreakció fordulhat elõ: a darazsak között ez gyakori (közönséges darázs-lódarázs), de a méhek és a darazsak között is elõfordulhat a minor allergének közötti keresztreaktivitás. És találkozhatunk olyan beteggel is, aki valóban érzékeny mindkét rovarra, ilyenkor mindkét méreggel indokolt lesz a kezelés. Fontos kiemelni, hogy a RAST illetve a bõrpróba pozitivitásának mértéke nem korrelál az elszenvedett tünetek súlyosságával, egy nagyon súlyos tüneteket mutató beteg RAST eredménye kisebb pozitivitást mutathat, mint egy enyhébb reakciót adó személyé. Ritkán elõfordulhat, hogy a súlyos általános tüneteket mutató személybõl semmilyen módszerrel nem mutatható ki a méregspecifikus IgE. Ilyenkor az újabb ajánlások szerint 3-6 hónap múlva meg kell ismételni a vizsgálatokat.
Megelõzõ kezelés = specifikus immunterápia A súlyos általános tüneteket okozó rovarméreg-allergia a specifikus immunterápia abszolút indikációját jelenti, amennyiben a szervezetbõl kimutatható a specifikus IgE. Ezáltal a betegek több, mint 90%-a védetté válik. A kezelést csak allergológus szakorvos javasolhatja és csak jól felszerelt rendelõben végezheti, ott, ahol a várható, esetleg súlyos szisz-
HIPPOCRATES VII/2 2005. március–április
Allergológia témás reakcióval járó szövõdmények ellátására lehetõség van. A kezelés célja a méreg elleni specifikus IgE-termelõdés megszüntetése. A többi specifikus immunterápiához hasonlóan itt is elõször a spec. IgE emelkedését, majd folyamatos csökkenését, optimális esetben eltûnését észleljük. A folyamat lényege: a Th2 túlsúlyú citokintermelõdés Th1 típusú citokinválaszra kapcsolódik át. A tisztított darázs- vagy méhmérget növekvõ adagban subcutan injekció formájában juttatjuk a szervezetbe. Jelenleg ez az egyetlen olyan módszer, mellyel a beteg védetté/gyógyulttá válhat a rovarcsípéssel szemben. Az immunterápiát azzal a rovarméreggel kell végezni, amely a klinikai tüneteket okozta, és amellyel a diagnosztikai tesztek (bõrpróba vagy RAST) pozitív eredményt adtak. Európában a darazsak közötti nagyfokú keresztreaktivitás miatt darázsméreg-allergia esetén elegendõ a Vespula nemzetségbõl származó méreggel kezelni a beteget. A kezelendõ betegek kiválasztásában azonban más szempontokat is figyelembe kell venni. Egyes társbetegségek fennállása kontraindikálhatják a kezelést. Az is nyilvánvaló, hogy rosszul együttmûködõ betegnél nincsen értelme elkezdeni a kezelést, ha nem várható, hogy rendszeresen visszajár majd az injekciókra. Védettségrõl akkor beszélhetünk, ha a beteg szervezete egy természetes csípésnyi méreganyagot
reakció nélkül tolerál, ez kb. 50 mikrogramm. Gyógyulttá válik a beteg, ha a szervezetben megszûnik a méregspecifikus IgE képzés.
Az immunterápia lehetséges módjai Kétféle készítménnyel lehet kezelni a beteget: az ún. vizes illetve ún. depotoldattal. Ez utóbbiból – nevének megfelelõen – a méreganyag fokozatosan szabadul ki és jut a szervezetbe az injekció beadása után. Elõnye, hogy a vizes oldatokhoz képest sokkal kevesebb mellékhatást okoz a kezelés során. Egy héten belül viszont nem ismételhetõ az injekció. A vizes oldatok több szövõdményt okoznak, a liofilizált készítmények feloldása és hígítása minden alkalommal igen nagy körültekintést és tapasztalatot igényel. Elõnyük viszont, hogy gyorsított kezelésre is használhatóak, mert egy napon többször is alkalmazhatóak. A gyakorlatban a depot oldatok használata terjedt el a könnyebb alkalmazhatóság és a kevesebb mellékhatás miatt. Itt szeretném megjegyezni, hogy sajnos az elmúlt hónapokban folyamatosan problémák merültek fel, fõleg a depotoldatok hozzájutásával kapcsolatban. Évek óta egyedi importra kapták meg betegeink mind a depot, mind pedig a vizes oldatokat, néhány hetes engedélyeztetési folyamat után. Aztán egy adott vizes oldatot törzskönyveztek, mely hozzáférhetõvé vált a patikákban engedélyeztetés nélkül. Ez lényege-
1. táblázat A reakció típusa
RAST vagy bõrpróba
Immunterápia
Súlyos szisztémás reakció
pozitív
igen
negatív
nem
pozitív
általában nem *
negatív
nem
pozitív
nem
negatív
nem
pozitív
nem
negatív
nem
Enyhe és középsúlyos szisztéms reakció Helyi reakció
Egyéb reakció
A specifikus immunterápia indikációi *kivétel: ismétlõdõ reakciók, fokozott expozíció HIPPOCRATES VII/2 2005. március–április
2. táblázat Súlyos cardiovascularis társbetegség (hypertonia, ritmuszavar, ISZB) Béta-receptor blokkoló, ACE-gátló kezelés Súlyos malignus vagy immunbetegség Nem megfelelõ beteg compliance Terhesség (de a fenntartó terápia folytatható) A specifikus immunterápia ellenjavallatai sen drágább, mint a jól bevált korábbi anyagok. Ráadásul a betegeink jelenleg hónapokig várnak az engedélyek kiadására, azok is, akik már évek óta kapták a kezelést. Általában az ún. hagyományos kezelés terjedt el a gyakorlatban, mert ez jár a legkevesebb mellékhatással. Ilyenkor a beteg hetente egy alkalommal kapja meg az injekciót növekvõ dózisban a fenntartó adag eléréséig (mely minimum 50 mikrogramm, tehát kb. egy csípésnyi méreg). Ezután az elsõ évben négy, majd 6-8 hetente kapja meg a fenntartó adagot. Az injekciót mindig a beteg felkarjába adjuk, mélyen a bõr alá. A fenntartó adag eléréséig, ha két injekció között 2 hétnél hosszabb idõ telik el, akkor nem emelhetõ az adag, hanem ismételni kell a dózist, vagy visszalépni. A kezelést minimum három éven keresztül kell végezni. Ha a beteg fokozott expozíciónak van kitéve, akkor lehetõség van ún. gyorsított kezelési mód választására. Ez csak vizes oldattal végezhetõ kórházi körülmények között, mivel a szövõdmények lényegesen gyakrabban fordulhatnak elõ. Ilyenkor a fenntartó adag 1-3 hét alatt elérhetõ, a kezelést viszont ugyanúgy minimum 3 évig kell végezni. A kezelés szövõdményei: Az immunterápia során gyakorlatilag bármelyik tünet elõfordulhat, mely természetes csípéskor tapasztalható. Ezért a kezelés megkezdése elõtt a beteget fel kell világosítani errõl és beleegyezõ nyilatkozatot kell aláiratni. Nagy helyi reakció szinte minden betegnél elõfordul egy-egy alkalommal. Ez általában jól kivédhetõ az injekció napjának reggelén bevett antihisztamin tablettával. 105
Allergológia A terápiás oldat dózisának növelésével párhuzamosan a szisztémás reakció kialakulásának kockázata jelentõsen növekedik. A kezelés során 5–40%-ban fordulhat elõ súlyos általános reakció. Ezért fontos ismételten hangsúlyozni, hogy csak életmentõ felszereléssel rendelkezõ rendelõben vagy kórházban lehet a kezelést végezni. Ezt a betegek – és sajnos gyakran a kollégák – nehezen veszik tudomásul.
nél hamarabb abbahagyjuk a terápiát, akkor az újracsípés okozta reakció valószínûsége nagy. Ha három év után a diagnosztikus tesztek negatívvá válnak, akkor abbahagyható a kezelés. Ha még kimutatható a beteg szervezetébõl a specifikus IgE, akkor maximum 5 évig kell folytatni az immunterápiát. Tapasztalatok alapján 5 év után mindenképpen abba lehet hagyni a kezelést.
A betegek a korábban elszenvedett természetes csípés kapcsán átéltek miatt általában rendkívül szoronganak a kezelés alatt. Ezeket a szorongásos tüneteket nagyon fontos megkülönböztetni a valódi szubjektív mellékhatásoktól (pl. szédülés, fejfájás, zsibbadás, melegségérzés). Az objektív általános tünetek megegyeznek a természetes csípéskor észleltekkel, és értelemszerûen kezelésük ennek megfelelõ. Ha az immunterápia során szisztémás tüneteket észlelünk, akkor az azonnali ellátásuk mellett az adagolási sémában vissza kell lépni néhány lépcsõt. Ha a beteg valamilyen akut infekcióban szenved, akkor a kezelést ki kell hagyni. Ha 2 hétnél hosszabb idõ telik el a két injekció között, akkor az adagot ismételni kell, vagy hosszabb idõtartam esetén az adagolásban vissza kell lépni. Az immunterápia idõtartama: Bármely adagolási sémát választjuk, a kezelés minimum 3 évig tart. Gyorsított kezeléssel sem csökkenthetõ 3 évnél rövidebbre. Ha en-
Az immunterápia eredményessége: Eddig még nem tisztázott okok miatt a darázsméreggel végzett kezelések eredményesebbek, mint a méhméreg esetében. A darázsméreg-allergiás betegekben a terápia után kb. 90 százalékos védettség alakul ki. Méhméreggel az eredmények gyengébbek, a kezelés után kb. 75-80%-os védettség érhetõ el. Emiatt a kezelés befejezése után is el kell látni a beteget készenléti gyógyszerekkel. Jelenleg a betegek az immunterápia költségének 10 %-át fizetik, ez évente több ezer forintos költséget jelent a számukra. Emellett az allergológus szakorvos jogosult adrenalint tartalmazó önbelövõ injekció felírására. Epipen vagy Adreject néven elérhetõ az öninjekciózásra alkalmas készítmény, mindkettõ 0,3 mg adrenalint tartalmaz. Elõnyük, hogy az életmentõ gyógyszer késlekedés nélkül bejuttatható a beteg szervezetébe, ugyanakkor elõfordulhat, hogy a 0,3 mg adag kevésnek bizonyul, ha a beteg nem jut idõben orvoshoz. Az adrenalin túladagolás viszont életveszélyes lehet, ezért a biztonság érdekében nem emelik meg az elõretöltött
106
fecskendõben lévõ gyógyszeradagot. Ha a beteg távoli, lakatlan vidékre utazik, akkor több adagot kell magával vinnie. Gyermekek számára 0,15 mg adrenalin tartalmú injekció írható fel (Epipen Junior). Az adrenalin injekciót mindig a combizomba kell adni. A kupak eltávolítása után a fecskendõt mérsékelt erõvel a combhoz kell szorítani, ezután automatikusan mûködésbe jön a szerkezet, és néhány másodpercen belül belövelli a gyógyszert a beteg szervezetébe.
Irodalomjegyzék: 1.
Herjavecz I.: Rovarméreg-allergia. Klinikai immunológia tankönyv Szerk. Petrányi Gy. 4.5.3. fejezet Medicina 2000. 371-376.o.
2.
Herjavecz I.: Rovarméreg-allergia. Gyakorlati allergológia Szerk. Szemere P. Springer1996.
3.
Vizi É.: Anaphylaxia. Klinikai immunológia tankönyv Szerk.Petrányi Gy. 4-6 fejezet 389-392. o.Medicina 2000.
4.
Bánkúti B. A rovarméreg-allergia diagnosztikája és kezelése. LAM 2003;13(6):445-451.
5.
Mueller U, Mosbech H: Position Immunotherapy
with
Hymenoptera
Paper. venoms.
EAACI Subcommittee on Insect Venom Allergy Allergy 1993;48 (14) Suppl: 37-46. 6.
Stinging insect hypersensitity: A practice parameter. The Joint Force on Practice Parameteres, the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, the Americam College of Allergy, Asthma and Immunolgy, and the Joint
Council
Immunology.
of J
Allergy, Allergy
Asthma Clin
and
Immunol
1999;103(5) Pt1:963-80. 7.
Reisman RE: Venom hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 1994;(4)651-8.
8.
Bánkúti B, Vizi É,Juhász G: Rovarcsípések és más életveszélyes allergiák SpringMed 2003.
HIPPOCRATES VII/2 2005. március–április
