Přístupy k výpočtu eGFR MUDr. Tomáš Šálek Krajská nemocnice T. BATI a. s. 22.září 2014 PARDUBICE
Obsah • • • • •
Úvod do problematiky Metody Výsledky Diskuze Závěry a doporučení pro praxi
Úvod do problematiky
DEFINICE chronického onemocnění ledvin (CKD) • • • •
Pokles glomerulární filtrace (GFR) pod 1,0 ml/s/1,73m2 a/nebo Přítomnost markeru poškození ledvin (albumin) Stav trvající alespoň 3 měsíce Tento stav má dopad na celkové zdraví
KIDNEY DISEASE: IMPROVING GLOBAL OUTCOMES (KDIGO) CKD WORK GROUP. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney International. 2013, roč. 3, s. 1–163.
ZIMA, Tomáš, Jaroslav RACEK, Vladimír TESAŘ, Omdřej VIKLICKÝ, Vladimír TEPLAN, Otto SCHUCK, Jan JANDA, Bedřich FRIEDECKÝ, Zdeněk KUBÍČEK, Josef KRATOCHVÍLA, Daniel RAJDL L, Tomáš ŠÁLEK, Marta KALOUSOVÁ a Jana GRANÁTOVÁ. Doporučení k diagnostice chronického onemocnění ledvin (odhad glomerulární filtrace a vyšetřování proteinurie) České nefrologické společnosti ČLS JEP a České společnosti klinické biochemie ČLS JEP. Klinická biochemie a metabolismus. nedatováno, roč. 22(43),2014, č. 3, s. p. 138-152.
Klasifikace CKD • Podle příčiny (diabetické onemocnění ledvin) • Podle GFR • Podle albuminurie
Klasifikace (staging) CKD podle GFR G1 ≥ 1,5 ml/s/1,73m2 G2 1,0 – 1,49 ml/s/1,73m2 G3a 0,75 – 0,99 ml/s/1,73m2 G3b 0,5 – 0,74 ml/s/1,73m2 G4 0,25 – 0,49 ml/s/1,73m2 G5 < 0,25 ml/s/1,73m2
Klasifikace CKD podle albuminurie A1 < 30 mg/24 hodin A2 30-300 mg/24 hodin A3 > 300 mg/24 hodin
Příklad diagnózy pacienta • Diabetické onemocnění ledvin G3 A2
Referenční metody stanovení GFR • Clearance inulinu (gold standard) -inulin podáván kontinuální infuzí • DTPA izotopové vyšetření (silver standard), radioaktivní látka se podává bolusově, není nutný sběr moče
VÍŽĎA, Jaroslav, Ján LEPEJ, Hana KŘÍŽOVÁ a Elen URBANOVÁ. Atlas scintigrafie ledvin. Praha: Agentura Pankrác spol. s. r. o., nedatováno. ISBN 80-902873-60.
Klinický význam GFR • Diagnostika a staging (stupeň postižení) chronického onemocnění ledvin • Diagnostika akutního poškození ledvin • Odhad vývoje onemocnění a prognózy pacienta • Terapeutické monitorování hladin léčiv vylučovaných ledvinami
METODY
Pacienti • Primárně 565 diabetiků ze Zlína (ambulantní pacienti) • 352 pacientů s CKD (nefrologická ambulance) • 112 pacientů onkologických pacientů před terapií cisplatinou
METODY stanovení GFR
DTPA izotopové vyšetření ledvin (onkologická skupina pacientů) • Oddělení nukleární medicíny • Bolusová i.v. aplikace radiofarmaka • Řekne podíl levé a pravé ledviny na GFR
eGFRcreatinine • Kreatinin stanoven enzymaticky s návazností měření na NIST SRM 967 • Rovnice CKD-EPI 4 proměnné: sérová koncentrace kreatininu, pohlaví, věk a etnikum
•
LEVEY, Andrew S, Lesley A STEVENS, Christopher H SCHMID, Yaping Lucy ZHANG, Alejandro F CASTRO 3rd, Harold I FELDMAN, John W KUSEK, Paul EGGERS, Frederick VAN LENTE, Tom GREENE, Josef CORESH a CKDEPI (CHRONIC KIDNEY DISEASE EPIDEMIOLOGY COLLABORATION). A new equation to estimate glomerular filtration rate. Annals of internal medicine. 2009, roč. 150, č. 9, s. 604–612. ISSN 1539-3704.
eGFRcystatin C • Návaznost na ERM DA 471 • CKD-EPI rovnice proměnné: sérová koncentrace cystatinu C, pohlaví, věk
INKER, Lesley A., Christopher H. SCHMID, Hocine TIGHIOUART, John H. ECKFELDT, Harold I. FELDMAN, Tom GREENE, John W. KUSEK, Jane MANZI, Frederick VAN LENTE, Yaping Lucy ZHANG, Josef CORESH a Andrew S. LEVEY. Estimating Glomerular Filtration Rate from Serum Creatinine and Cystatin C. New England Journal of Medicine [online]. 2012, roč. 367, č. 1, s. 20–29 [vid. 14. květen 2013]. ISSN 0028-4793. Dostupné z: doi:10.1056/NEJMoa1114248
Výsledky
eGFR Diabetici (565 pacientů Zlín) •
U pacientů s DM byla průměrná eGFRcreatinine (1.443 ± 0.014) ml/s/1.73m2 nižší než eGFRcystatinC (1.512 ± 0.017) ml/s/1.73m2, (p < 0.002).
•
v oblasti GFR < 1.0 ml/s/1.73m2, je GFR odhadovaná z cystatinu C nižší než odhady z kreatininu. Průměrný rozdíl GFR v oblasti pod 1.0 ml/s/1.73m2 (eGFRcystatinC - eGFRcreatinine) je (-0,067 ± 0,019) ml/s/1.73m2 (p = 0,0007).
•
Naopak v oblasti nad 1.5 ml/s/1.73m2 je průměrný rozdíl mezi eGFRcystatinC a eGFRcreatinine (0.156 ± 0.011) ml/s/1.73m2.
ŠÁLEK, Tomáš a Petr PONÍŽIL. Estimated glomerular filtration rate in diabetic patients. Klinická biochemie a metabolismus. nedatováno, roč. 22(43),2014, č. 1, s. 4–7.
1,0
0,5
+1.96 SD
l/s per 1.73 m2
0,33 0,0
Mean
m
-0,09 -1.96 SD
-0,5
-0,51
-1,0
-1,5 0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
Average of CKD-EPI 2012 (creatinine + cystatin C) and CKD-EPI 2009 (creatinine) ml/s per 1.73 m2
Jedná se o 1515 výsledků (Zlín+IKEM) JABOR, Antonín, Janka FRANEKOVÁ, Zdeněk KUBÍČEK a Tomáš ŠÁLEK. eGFR a problémy interpretace rovnic CKD-EPI. Klinická biochemie a metabolismus. nedatováno, roč. 22(43),2014, č. 1, s. p. 8–10.
1,0
0,5 +1.96 SD
l/s per 1.73 m2
0,22 Mean
0,0
m
-0,06 -1.96 SD -0,34
-0,5
-1,0
-1,5 0,0
0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 Average of CKD-EPI 2012 (cystatin C) and CKD-EPI 2012 (creatinine + cystatin C) ml/s per 1.73 m2
Jedná se o 1515 výsledků (Zlín+IKEM) JABOR, Antonín, Janka FRANEKOVÁ, Zdeněk KUBÍČEK a Tomáš ŠÁLEK. eGFR a problémy interpretace rovnic CKD-EPI. Klinická biochemie a metabolismus. nedatováno, roč. 22(43),2014, č. 1, s. p. 8–10.
Detekce Stadia 3a CKD u diabetiků • 42 pacientů z celkového počtu 565 pacientů mělo jak eGFRcystatin C, tak eGFRcreatinine nižší než 1 ml/s/1.73m2. • Celkem 11 pacientů mělo eGFRcystatin C ≥1 ml/s/1.73m2 a eGFRcreatinine <1 ml/s/1.73m2(CKD). • 27 pacientů mělo podle eGFRcystatin C <1 ml/s/1.73m2 (CKD)a eGFRcreatinine ≥1 ml/s/1.73m2. • Rozpor byl nalezen u 38 pacientů.
eGFR u pacientů s CKD
eGFR u onkologických pacientů mGFR DTPA
eGFRcreatinin
eGFRcystatin
eGFRcreatinin
e
C
e+ cystatin C
0,556 <0,0001 112
0,595 <0,0001 112
0,618 <0,0001 112
0,750 <0,0001 112
0,890 <0,0001 112
mGFR DTPA
Correlation Coe f. P n
eGFRcreatinine
Correlation Coe f. P n
0,556 <0,0001 112
eGFRcystatin C
Correlation Coe f. P n
0,595 <0,0001 112
0,750 <0,0001 112
eGFRcreatinine
Correlation Coe 0,618 f. <0,0001 P 112 n
0,890 <0,0001 112
+ cystatin C
0,966 <0,0001 112
0,966 <0,0001 112
Pacienti s CKD - Detekce stadia 3a
DISKUZE
eGFR diabetici, CKD • V oblasti GFR < 1.0 ml/s/1.73m2 eGFRcreatinine dává vyšší výsledky než eGFRcystatin C • V níže citované práci v oblasti GFR 0,5 – 1,0 1.0 ml/s/1.73m2 byl bias eGFRcreatinine 13,7% (clearance iohexolu byla použita jako referenční metoda)
•
NYMAN, Ulf, Anders GRUBB, Anders LARSSON, Lars-Olof HANSSON, Mats FLODIN, Gunnar NORDIN, Veronica LINDSTRÖM a Jonas BJÖRK. The revised Lund-Malmö GFR estimating equation outperforms MDRD and CKD-EPI across GFR, age and BMI intervals in a large Swedish population. Clinical chemistry and laboratory medicine: CCLM / FESCC [online]. 2014, roč. 52, č. 6, s. 815–824. ISSN 1434-6621. Dostupné z: doi:10.1515/cclm-2013-0741
Rozdílnost eGFR podle oblasti GFR v oblasti GFR pod 1.0 ml/s/1.73m2 jsou výsledky eGFRcreatinine vyšší než eGFRcystatinC (p<0.0001). eGFRcystatinC dává vyšší výsledky v oblasti GFR nad 1.0 ml/s/1.73m2 (p<0.0001).
DELANAYE, Pierre, Etienne CAVALIER, Olivier MORANNE, Laurence LUTTERI, Jean-Marie KRZESINSKI a Olivier BRUYÈRE. Creatinine-or cystatin C-based equations to estimate glomerular filtration in the general population: impact on the epidemiology of chronic kidney disease. BMC Nephrology [online]. 2013, roč. 14, č. 1, s. 57 [vid. 31. leden 2014]. ISSN 1471-2369. Dostupné z: doi:10.1186/1471-2369-14-57
Prognostický význam cystatinu C • Studie ARIC • Riziko celkové úmrtnosti, incidence ischemické choroby srdeční a incidence srdečního selhání rostlo s vyšším stupněm poklesu GFR a rostoucí kategorií albuminurie. • Kombinace obou těchto markerů významně zlepšuje klasifikaci rizika úmrtí, ischemické choroby srdeční a srdečního selhání. • Podle ARIC studie má eGFRcystatinC větší prognostický význam než eGFRcreatinine
WAHEED, Salman, Kunihiro MATSUSHITA, Yingying SANG, Ron HOOGEVEEN, Christie BALLANTYNE, Josef CORESH a Brad C ASTOR. Combined association of albuminuria and cystatin C-based estimated GFR with mortality, coronary heart disease, and heart failure outcomes: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. American journal of kidney diseases: the official journal of the National Kidney Foundation [online]. 2012, roč. 60, č. 2, s. 207–216. ISSN 1523-6838. Dostupné z: doi:10.1053/j.ajkd.2012.03.011
Závěry a doporučení pro praxi 1. Výsledky GFR stanovené podle eGFRcreatinine a eGFRcystatin C se můžou lišit podle oblasti GFR (diabetici, CKD pacienti) 2. Relativně velké množství pacientů s CKD je v praxi ve stadiu 3a vyšetřováno pouze jednou metodou, což má dopad na identifikaci pacientů s CKD (stadium GFR 3a) 3. Naše výsledky podporují používání rovnic eGFRcystatin C a eGFRcreatinine+cystatin C u pacientů s diabetes mellitus, bez albuminurie či přítomnosti jiného markeru poškození ledvin, ve stadiích 2 a 3a CKD podle eGFRcreatinine. 4. U onkologických pacientů zvažovat použití zlatého nebo stříbrného standardu stanovení GFR (Inulin, Iohexol, DTPA)
Děkuji za pozornost
