PEMERINTAH H KABUPATEN KAB KLUNGKU GKUNG SEKRETARIAT AT PANITIA PA SELEKSII CAL CALON PIMPINAN AN TINGGI T PRATAMA Jalan Untung Surapati apati Nomor N 2 Telepon (0366) 0366) 24459 SEMARAPURA
PENGUM GUMUMAN NOMOR : 04 / Pansel P / 2017 TENTA ENTANG SELE SELEKSI PENGISIAN JABATAN STRUKTURAL S ESELON IIIDAN DAN IV D DILINGKUNGAN PEMERINTAH NTAH KABUPATEN KLUNGKUNG UNG Menunjuk Surat urat B Bupati Klungkung Nomor : 800/0096/BKPSDM 800/00 tanggal 19 Janua Januari 2017, perihal Seleksi Pejabat bat E Eselon II, III dan IV di Lingkun ngkungan Pemerintah Kabupaten ten Kl Klungkung, yang mana pada intiny intinya Panitia Seleksi disamping ping bertugas menyeleksi calon lon P Pimpinan Tinggi Pratama, juga a dib diberikan tugas untuk menyeleksi eleksi calon Pejabat Eselon III dan IV IV. Berdasarkan hal tersebut,, mak maka dengan ini kami mengund ngundang Pejabat Stuktural Eselon selon IV dan Stafdi lingkungan Pemer emerintah Kabupaten Klungkung ng yang ya memenuhi syarat untuk tuk me mendaftarkan diri pada seleksi si terbu terbuka dengan ketentuan sebagai agai berikut b : A. KETENTUAN AN U UMUM / PERSYARATAN ADMINISTRASI ADMI : 1. Bersta erstatus sebagai Pegawai Negeri eri Sipil Sip (PNS); 2. Mendu enduduki jabatan Eselon IV atau tau pernah pe menduduki jabatan Eselo Eselon IV minimal 2 tahun ahun b bagi yang mendaftar pada jabatan jabat Eselon III; 3. Berpa erpangkat minimal Penata Tk.I (Gol. (Gol III/d) bagi yang mendaftar jab jabatan Eselon III dan pa pangkat Penata Muda Tk. I (III/b) bagi yang mendaftar jabatan tan Ese Eselon IV; 4. Berpen erpendidikan minimal Sarjana (S1)/ Diploma D IV (D4); 5. Memili miliki sertifikatDiklatpim Tingkat at IV bagi yang melamar pada jabata jabatan Eselon III; 6. Usia sia pada saat pendaftaran maksima ksimal 55 Tahun bagi yang mendafta ndaftar pada jabatan Eselon selon III dan maksimal 52 Tahun un bagi bag yang mendaftar pada jabatan batan Eselon IV; 7. Tidak idak pernah dijatuhi hukuman disiplin disipl tingkat sedang/berat dalam alam 1 (Satu) tahun terakhi erakhir, serta tidak sedang menjalani menj hukuman disiplin/tidak tidak dalam proses pemer emeriksaan pelanggaran disiplin lin berdasarkan ber peraturan pemerintah erintah No. 53 Tahun 2010; 010; 8. Mengu enguasai Microsoft Office (excel cel dan da word) dan mampu berkomu rkomunikasi lewat email; 9. Semua emua unsur penilaian prestasi si kerja sekurang-kurangnya bernilai nilai b baik pada tahun terakhi erakhir. RA PE PENDAFTARAN B. TATA CARA Lamaran ditujuk ditujukan kepada Panitia Seleksi ksi dengan den melengkapi persyaratan tan se sebagai berikut : 1. Surat lamar lamaran ditulis tangan pada kertas rtas Foliobermaterai Rp. 6000 (Formu Formulir I); 2. Fotocopy copy Ija Ijazah terakhir; 3. Daftarr riway riwayat hidup (Formulir II); 4. Fotocopy copy S Surat Pernyataan Pelantikan ntikan eselon IV(menjabat pertam ertama) bagi yang mendaftar aftar p pada jabatan Eselon III; 5. Fotocopy copy S SK pangkat terakhir; 6. Fotocopy Sertifikat minimal Diklat Kepemi epemimpinan Tingkat IV bagi yang ang m mendaftar pada jabatan n Ese Eselon III; 7. Foto Copy opy S Sertifikat Diklat Teknis Fungsion ngsional seperti setifikat keahlianPen engadaan Barang dan Jasa Pe Pemerintah,atau Setifikat Teknis eknis lainnya (bagi yang memiliki) 8. Surat Per Pernyataan menguasai Microso icrosoft Office (excel dan word word)dan mampu berkomunik munikasi lewat e-mail, yang dibubuhi ubuhi materai Rp. 6000 (Formulir III II). 9. Surat Perny Pernyataan tidak pernah dijatuhi hi hukuman huk Disiplin (Formulir IV); C. TAHAPAN N SEL SELEKSI Panitia Seleksi eleksi akan melakukan Tes Kompete mpetensi baik tertulis maupun waw wawancara dan tes komputerterhad terhadap seluruh peserta yang memenuhi meme persyaratan administrasi. strasi.
D. HASIL SELEKSI Panitia Seleksi menyampaikan hasil penilaian kepada Pejabat Pembina Kepegawaian Kabupaten Klungkung E. JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI NO
KEGIATAN
TANGGAL
TEMPAT
1
Pengumuman pendaftaran
13 Februari 2017
Papan Pengumuman BKPSDM dan Masing-masing unit kerja
2
Penerimaan berkas
13 Februari 2017 s/d 17 Februari 2017
BKPSDM
3
Tes tertulis Eselon III
22 Februari 2017
Praja Mandala
4
Tes tertulis Eselon IV
23 Februari 2017
Praja Mandala
5
Tes wawancara dan tes komputer Eselon III
24Februari 2017
Praja Mandala
6
Tes wawancara dan tes komputer Eselon IV
25 Februari dan 26 Februari 2017
Praja Mandala
7
Penyampaian Hasil Penilaian Kepada PejabatPembina Kepegawaian Kabupaten Klungkung
Catatan :
1. Jadwal dan tempat kegiatan sewaktu-waktu dapat berubah dan akan diumumkan melalui Papan Pengumuman Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia (BKPSDM). 2. Penyelenggara tidak menyediakan konsumsi.
F. KETENTUAN LAIN 1. Surat lamaran beserta dokumen persyaratan administrasi disusun rapi dan diurutkan sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan, disampaikan secara langsung dalam 1 (satu) map dan ditujukan kepada Ketua Panitia Seleksi pada hari dan jam kerja bertempat di BKPSDM Kab. Klungkung; 2. Pada saat pelaksanaan Seleksi peserta agar membawa Alas untuk menulis, Bolpoint,Pensil dan Penghapus; 3. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat. 4. Dalam seleksi ini peserta tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam bentuk apapun. 5. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan tidak benar, maka Panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi;
Semarapura, 10 Pebruari 2017 Ketua Panitia Seleksi Calon Pejabat Struktural Eselon III dan IV di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klungkung
Ir. I GEDE PUTU WINASTRA, M.MA NIP. 19630721 198803 1 013
Formulir I
......................, .................................. 2017 KepadaYth.
Perihal :
PermohonanuntukmengikutiS eleksiPengisianJabatanStrukt ural Eselon 0..di Lingkungan Pemerintah Kab. Klungkung
KetuaPanitiaSeleksiCalon Pejabat Struktural Eselon III danEselon IVdiLingkunganPemerintahKabupatenKlungkung Tahun 2017 di Semarapura
SehubungandenganpengumumanPanitiaSeleksiCalon Pejabat Struktural Eselon III danEselon IV di LingkunganPemerintahKabupatenKlungkung Tahun 2017 Nomor:04/Pansel/2017, saya yang bertandatangan di bawahini : Nama NIP Pangkat / Golonganruang Tempat, tanggallahir Jabatansaatini Unit Kerja Alamat
: : : : : : :
mengajukandiriuntukmengikutiSeleksiPengisianJabatanStruktural Eselon0..di Lingkungan Pemerintah Kab. Klungkungdanakanmengikutiseluruhketentuan yang telahditetapkanolehPanitiaSeleksi. Sebagaikelengkapanpendaftaran, terlampirsayasampaikanseluruhdokumenpersyaratan yang ditentukan. Demikiansayasampaikan, atasperhatiannya disampaikanterimakasih.
HormatSaya, Materai Rp. 6000
................................................. NIP.
Formulir II
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.
KETERANGAN PERORANGAN
1
Nama Lengkap
2
NIP
3
Tempat / Tgl. Lahir
4
Pangkat / Gol. Ruang
5
Jabatan / Eselon
6
Jenis Kelamin
Pria / Wanita
7
Agama
Islam
8
Status Perkawinan
Belum kawin / kawin / Janda / Duda
9
10
Alamat Rumah
Keterangan Badan
*)
Jalan
Kemuning Raya No. 30 Perumahan BTN Bakaran Batu
Kelurahan / Desa
Lubuk Pakam Pekan
Kecamatan
Lubuk Pakam
Kabupaten / Kota
Deli Serdang
Propinsi
Sumatera Utara
Tinggi Badan ( cm )
159
Berat Badan ( kg )
63
Rambut
Ikal
Bentuk Muka
Oval
Warna Kulit
Sawo Matang
Ciri-ciri khas
-
Cacat Tubuh
-
11 Kegemaran / Hobby
*
*)
Badminton / Bulu Tangkis
Coret yang tidak perlu -2-
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
NO
TINGKAT
NAMA PENDIDIKAN
JURUSAN
1
2
3
4
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN 5
1
SD
SD Negeri
----------
1973
2
SLTP
SMP Negeri
----------
1976
3
SLTA
SMA Negeri
IPS
1980
4
D III / AKADEMI
Fakultas Hukum USU
Pidana
1984
5
S.1
Fakultas Hukum USU
Pidana
1989
6
S.2
--------------
------------
-------------
KET 6
2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri
NO
NAMA KURSUS / LATIHAN
1
2
LAMANYA TGL/BLN/THN s/d TGL/BLN/THN 3
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN 4
TEMPAT
KET
5
6
1
SEPADA
448 Jam
1994
Lubuk Pakam
Lulus
2
ADUMLA
660 Jam
1997
Medan
Lulus
3
TOT Manajemen Proyek
---------------
1998
Bukit Tinggi
Lulus
4
TOT Out Bond
---------------
1998
Jakarta
Lulus
5
TOT Materi Diklat PIM IV
---------------
2000
Jakarta
Lulus
6
Diklat PIM III
306 Jam
2003
Medan
Lulus
7
Diklat PIM II
405 Jam
2007
Medan
Lulus
-3-
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
NO
PANGKAT
GOL RUANG PENGGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL
GAJI POKOK
5
DIKELUARKAN OLEH PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
6
7
8
PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR
1
2
3
4
9 PP. No. 15 Thn. 1985
1
-----
II/b
01-02-1986
53.250
Gubsu
813.2/586.P/86
12-06-1987
2
Pengatur Muda Tk. I
II/b
01-12-1987
66.900
Gubsu
821.2/2787.P/87
30-11-1987
-sda-
3
Pengatur
II/c
01-04-1990
83.000
Gubsu
823.2/824.D/1990
26-03-1990
-sda-
4
Penata Muda
III/a
01-04-1992
96.000
Mendagri
812.233.3-1323
01-06-1992
-sda-
5
Penata Muda Tk. I
III/b
01-04-1996
213.200
Mendagri
812.233.3-464
15-02-1996
-sda-
6
Penata
III/c
01-04-2000
350.500
Mendagri
812.223.3-1000
06-03-2000
PP. No. 99 Thn. 2000
2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan
NO
1
JABATAN / PEKERJAAN
MULAI DAN SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
5
2
DIKELUARKAN OLEH PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
6
7
8
3
4
1
Pegawai pada Ktr. Camat Bangun Purba
01-02-1986 s/d 31-03-1987
II/b
Rp
53.250
Gubsu
813.2/586.P/86
12-06-1986
2
Bendaharawan pada Ktr. Camat Bangun Purba
01-04-1987 s/d 05-05-1987
II/b
Rp
66.900
Bupati DS
954/116/DS/1987
01-04-1987
3
Pegawai pada Dinas Pendapatan Daerah
06-05-1987s/d 1708-1987
II/b
Rp
83.000
Bupati DS
820/198/DS/1987
06-05-1987
4
KUPTD Kec. Tj. Beringin
17-08-1987 s/d 12-10-1988
II/b
Rp
83.000
Kadis Penda
820/284/DS/1987
18-08-1987
5
Pjs. Kaur Kemasyarakatan Ktr. Camat Bangun Purba
13-10-1988 s/d 01-02-1993
II/b
Rp
96.000
Bupati DS
824.2/278/DS/ 1988
08-07-1988
6
Pegawai pada Bagian Kepegawaian Setwilda Tk. II
01-02-1993 s/d 20-12-1993
III/a
Rp
96.000
Bupati DS
820.2/84/DS/1993
01-02-1993
IV TANDA JASA / PENGHARGAAN NO 1
NAMA BINTANG / SATYA LENCANA PENGHARGAAN 2
3
NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI 4
TAHUN PEROLEHAN
1
Satya Lencana X
2005
Presiden RI
2
Satya Lencana XX
2008
Presiden RI
-4V PENGALAMAN KE LUAR NEGERI NO
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
1
2
3
4
5
---
-----------------------------
-----------------------------
-----
-----------------------------
VI DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP3) / PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS NO
TAHUN
NILAI RATA-RATA
KETERANGAN
1
2
3
4
1
2007
82,38
Baik
2
2008
82,38
Baik
VII KETERANGAN KELUARGA 1. Istri / Suami NO
NAMA
1
2
1
SRI HASTUTY
TEMPAT LAHIR 3
TANGGAL LAHIR 4
TANGGAL NIKAH 5
Lubuk Pakam
25-08-1963
18-12-1988
TANGGAL SEKOLAH / PEKERJAAN LAHIR
PEKERJAAN
KETERANGAN
6
7
PNS
2. Anak NO
NAMA
JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
1
2
3
4
5
KETERANGAN
6
1
Ahmad Taufik Lubis
L
Lubuk Pakam
17-05-1990
Mahasiswa
2
Siti Gemala Nelfi Lubis
P
Lubuk Pakam
05-10-1992
Pelajar
3
Muhammad Irfan Lubis
L
Lubuk Pakam
27-06-1996
Pelajar
......................, ....................................2015 Yang Membuat
............................................................. NIP.
7
Formulir III
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya menguasai Microsoft Office (exel dan word) dan mampu berkomunikasi lewat e-mail, apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyataan ini saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Jabatan Eselon ........ . ................, ....................... 2017 Mengetahui Atasan Langsung
Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp. 6000
..........................................
.......................................... NIP.
Formulir IV
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan atau tingkat berat dalam 1 (Satu) tahun terakhir, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 maupun Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Struktural Eselon ....
................, ....................... 2017 Mengetahui Atasan Langsung
Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp. 6000
..........................................
.......................................... NIP.
