PANITIA SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA MATARAM TAHUN 2017 Jalan Pejanggik Nomor 11 Telp. (0370) 621030, Fax. 625151 Mataram
PENGUMUMAN NOMOR : 01/PANSEL-JPTP/KOTA MATARAM/I/2017 SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA MATARAM TAHUN 2017 Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (JPTP) di Lingkungan Pemerintah Kota Mataram berdasarkan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara dan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 13 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara Terbuka di Lingkungan Instansi Pemerintah, bersama ini diumumkan proses Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (JPTP) di Lingkungan Pemerintah Kota Mataram Tahun 2017, sebagai berikut :
A. FORMASI JPT PRATAMA Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang akan diisi melalui seleksi terbuka sebagai berikut: No
Jabatan
Setingkat Eselon
1
Staf Ahli Bidang Ekonomi, Keuangan Dan Pembangunan
II.B
2
Staf Ahli Bidang Kemasyarakat Dan Sumber Daya Manusia
II.B
3
Kepala Badan Perencanaan Dan Pembangunan Daerah;
II.B
4
Kepala Badan Penelitian Dan Pengembangan;
II.B
5
Kepala Badan Kepegawaian Dan Pengembangan Sumber Daya Manusia;
II.B
6
Kepala Dinas Kepemudaan Dan Olahraga;
II.B
7
Kepala Dinas Lingkungan Hidup;
II.B
8
Kepala Dinas Perdagangan;
II.B
9
Kepala Dinas Perikanan;
II.B
10
Kepala Dinas Pemadam Kebakaran.
II.B
1
B. PERSYARATAN ADMINISTRASI 1.
Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil;
2.
Memiliki pangkat satu tingkat dibawah pangkat terendah Pembina (IV/a);
3.
Pengalaman jabatan : - Pernah dan/atau sedang menduduki jabatan struktural eselon III.A sekurangkurangnya 2 (dua) tahun; - Pernah dan/atau sedang menduduki jabatan struktural eselon III.B sekurangkurangnya 2 (dua) tahun;
4.
Berusia setinggi-tingginya 57 (lima puluh tujuh) tahun per tanggal 1 Januari 2017;
5.
Kualifikasi pendidikan minimal Sarjana (S1);
6.
Mendapatkan izin tertulis dari Atasan Langsung;
7.
Semua unsur penilaian prestasi kerja sekurang-kurangnya bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir;
8.
Tidak pernah dan atau sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;
9.
Bebas narkoba dan sehat jasmani dan rohani.
C. KETENTUAN PENDAFTARAN 1.
Pengumuman dan pendaftaran akan dilakukan mulai tanggal 11 sampai 31 Januari 2017 melalui website Kota Mataram; http://mataramkota.go.id, media masa, pamflet dan surat ke SKPD dilingkungan Pemerintah Kota Mataram.
2.
Pendaftar diharuskan mengunduh (download) atau mengambil langsung ke sekretariat, Surat Pengantar Uji Narkoba, Kesehatan Jasmani dan Rohani, Formulir Lamaran, Formulir Pakta Integritas, Formulir Daftar Riwayat Hidup, Formulir Surat Pernyataan, dan Formulir Surat Persetujuan Atasan Langsung untuk kemudian diisi dengan data yang sebenar-benarnya;
3.
Berkas lamaran yang sudah lengkap diserahkan langsung ke Tim Sekretariat Pansel bertempat di Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kota Mataram Jalan Pejanggik Nomor 11 Mataram Nusa Tenggara Barat dengan dilengkapi persyaratan sebagai berikut: a.
Surat Lamaran ditulis tangan sesuai dengan format terlampir dan ditandatangani pelamar di atas materai Rp. 6000;
b.
Pas Foto Warna ukuran 4 X 6 = 6 lembar dan 3 X 4 = 2 lembar;
c.
Foto copy Kartu Pegawai yang sudah dilegalisir;
d.
Foto copy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga yang masih berlaku yang sudah dilegalisir;
e.
Foto copy Ijazah terakhir beserta transkrip yang dipersyaratkan yang sudah dilegalisir;
f.
Foto copy SK Pengangkatan dalam pangkat terakhir yang sudah dilegalisir;
2
g.
Foto copy SK Pengangkatan dalam jabatan terakhir yang sudah dilegalisir;
h.
Foto copy sertifikat mengikuti pendidikan dan pelatihan jabatan struktural, teknis/fungsional (jika ada) yang sudah dilegalisir;
i.
Foto copy Penilian Prestasi Kerja PNS 2 (dua) tahun terakhir (2015 dan 2016) yang sudah dilegalisir;
j.
Daftar Riwayat Hidup sesuai dengan format terlampir yang di ketik ulang;
k.
Pakta Integritas, ditandatangani di atas materai Rp. 6000;
l.
Surat Pernyataan tidak tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan atau tingkat berat, ditandatangani di atas materai Rp. 6000;
m. Formulir Surat Persetujuan dari Atasan Langsung (di atas materai Rp. 6000); n.
Foto copy Bukti Setor SPT Tahunan, tahun terakhir;
o.
Bukti bebas narkoba dari BNN Kota Mataram, (surat pengantar dapat diambil di sekretariat);
p.
Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah dengan General Cek-Up di RSUD Kota Mataram, (surat pengantar dapat diambil di sekretariat);
q.
Surat Keterangan Tes Kesehatan Jiwa dari RSUD Kota Mataram, (surat pengantar dapat diambil di sekretariat);
4.
Menyampaikan Karya Tulis Ilmiah dalam bentuk makalah (rangkap lima) dengan tata cara penulisan terlampir;
5.
Selanjutnya setelah berkas terpenuhi maka pelamar menyerahkan seluruh berkas langsung dengan stop map warna merah dimasukkan dalam amplop tertutup dengan ditujukan kepada : PANITIA SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA MATARAM TAHUN 2017 Dengan Alamat : Sekretariat Panitia Seleksi, Badan Kepegawaian Dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kota Mataram Jl. Pejanggik Nomor 11 Telp. (0370) 621030, Fax. 625151 Kota Mataram.
6.
Batas waktu akhir penerimaan lamaran tanggal 31 Januari 2017, jam 14.00 WITA.
D. JADWAL KEGIATAN No
Nama Kegiatan
Waktu
01
Pengumuman dan Pendaftaran
11 - 31 Januari 2017
02
Pembuatan Makalah oleh Para Calon
11 - 31 Januari 2017
03
Penetapan dan Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi
1 Februari 2017
04
Presentasi Makalah dan Wawancara Intensif
2 - 4 Februari 2017
05
Rekam Jejak
2 - 4 Februari 2017
3
06 07
Penetapan Hasil (Kompetensi Bidang, Kompetensi Manajerial dan Hasil Assessment) Rekomendasi Hasil dan Penggumuman 3 Besar
6 Februari 2017 7 - 8 Februari 2017
E. KETENTUAN LAIN-LAIN 1.
Berkas administrasi yang diproses dan dinyatakan lulus administrasi adalah berkas yang lengkap sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan;
2.
Dalam seleksi ini TIDAK DIKENAKAN BIAYA ATAU PUNGUTAN DALAM BENTUK APAPUN;
3.
Jadwal kegiatan dapat sewaktu-waktu berubah, menyesuaikan dengan situasi dan kondisi terkini dari kegiatan seleksi;
4.
Setiap
perkembangan
informasi
seleksi
ini
disampaikan
melalui
website
http://mataramkota.go.id dan akan disampaikan melalui telepon langsung kepada masingmasing pelamar, kelalaian tidak mengikuti perkembangan informasi menjadi tanggung jawab pelamar; 5.
Apabila dikemudian hari diketahui pelamar telah memberikan data/keterangan tidak benar, maka Pemerintah Kota Mataram berhak membatalkan hasil seleksi;
6.
Keputusan Panitia Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Di Lingkungan Pemerintah Kota Mataram bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
Demikian panduan ini dibuat sebagai kerangka acuan dalam pelaksanaan kegiatan seleksi terbuka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Di Lingkungan Pemerintah Kota Mataram Ditetapkan di : Mataram Pada tanggal : 11 Januari 2016 PANITIA SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA MATARAM Ketua,
Ir. H. EFFENDI EKO SASWITO, MM Pembina Utama Madya (IV/d) NIP. 19630306 199103 1 009
4
PANITIA SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA MATARAM TAHUN 2017 Jalan Pejanggik Nomor 11 Telp. (0370) 621030, Fax. 625151 Mataram
PERATURAN PELAMAR SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA MATARAM TAHUN 2017 NOMOR : 02/PANSEL-JPTP/KOTA MATARAM/I/2017 A. PAKAIAN DAN ATRIBUT 1. Pelamar diwajibkan mempergunakan pakaian hitam-putih dengan mempergunakan dasi selama kegiatan berlangsung baik di lingkungan kesekretariatan saat proses seleksi internal ataupun di luar lingkungan kesekretariatan selama mengikuti proses seleksi. 2. Pelamar diwajibkan mempergunakan ID Card yang disediakan Pansel selama kegiatan berlangsung. B. PELAKSANAAN 1. Pelamar wajib datang minimal 15 menit sebelum pelaksanaan kegiatan setiap tahapan seleksi atau kegiatan yang berhubungan dengan proses seleksi. 2. Pelamar dilarang meninggalkan tempat selama kegiatan berlangsung sebelum ada izin dari Anggota Pansel, 3. Pelamar dilarang menerima telpon atau melakukan komunikasi selama kegiatan berlangsung. 4. Pelamar dilarang menerima tamu baik berkenaan dengan urusan institusi ataupun keluarga selama proses seleksi berlangsung. 5. Pelamar dilarang melakukan komunikasi langsung atau tidak langsung kepada Anggota Pansel selama proses seleksi sampai berakhirnya seleksi. 6. Peserta wajib mengikuti semua proses dan tahapan seleksi yang sudah ditentukan oleh Pansel. C. LAIN-LAIN 1. Peserta yang terlambat datang dalam proses seleksi dinyatakan tidak dapat mengikuti tahapan tersebut 2. Bila peserta 2 kali terlambat datang maka dinyatakan gugur sebagai Pelamar. 3. Hasil penilaian Pansel tidak dapat diganggu-gugat oleh Pelamar. 4. Hasil keputusan Pansel bersifat final dan mengikat.
Mataram,
11 Januari 2017
PANITIA SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA MATARAM Ketua,
Ir. H. EFFENDI EKO SASWITO, MM Pembina Utama Madya (IV/d) NIP. 19630306 199103 1 009
TATA CARA PENULISAN KARYA TULIS ILMIAH DALAM BENTUK MAKALAH
Ketentuan Pelaksanaan Penulisan Makalah, 1.
Pembuatan Karya Tulis Ilmiah dalam bentuk makalah dilakukan sejak pengumuman dan diserahkankan pada saat pendaftaran
2.
Materi dan tema makalah disesuaikan dengan jabatan yang dilamar.
3.
Jumlah halaman makalah minimal 10 lembar, dengan mempergunakan huruf (font) Time New Roman ukuran 12, spasi 2 (dua)
4.
Makalah diberikan cover dengan mencantumkan Judul (Tema), Nama Peserta, NIP dan Asal Institusi
Struktur penulisan karya tulis ilmiah terdiri dari komponen berikut : I.
JUDUL
II.
NAMA PENULIS (termasuk alamat/nama institusi)
III.
ABSTRAK (Latar Belakang, Visi, Misi Tujuan, Masalah, Solusi, Kesimpulan, Kata Kunci)
IV.
PENDAHULUAN A. Visi dan Misi B. Masalah sesuai dengan tema yang dilamar C. Persoalan yang mendasari masalah, Uraian dasar-dasar keilmuan, pengalaman empiris yang mendukung masalah dan kemutakhiran substansi persoalan yang diungkapkan)
V.
TUJUAN
(Menemukan teknik/konsep/metode sebagai jawab atas persoalan yang
dihubungan dengan Visi dan Misi yang dibuat) VI.
PERSOALAN (Rincian dan diskprisi masalah yang ingin diungkapkan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD disesuaikan dengan visi misi Pemerintah Kota Mataram)
VII.
SOLUSI DAN PEMBAHASAN (Solusi yang ditawarkan dalam menjawab persoalan sesuai dengan tema dan korelasinya dengan visi dan misi Pemerintah Kota Mataram)
VIII. KESIMPULAN (Tingkat ketercapaian hasil dengan tujuan, persoalan dan solusi )
5
Penjelasan Struktur Penulisan JUDUL
Judul tulisan hendaknya menggambarkan isi pokok tulisan secara ringkas dan jelas sesuai dengan persoalan yang diungkap beserta solusinya
NAMA PENULIS
Nama-nama penulis dituliskan tepat dibawah judul, disertai dengan NIP dan institusi penulis
ABSTRAK
Abstrak berisi tidak lebih dari 250 kata dan merupakan intisari seluruh tulisan yang meliputi: latar belakang, tujuan, permasalahan, solusi dan kesimpulan. Abstrak ditulis dalam Bahasa Indonesia dan judul ditulis dalam bahasa Inggris.
PENDAHULUAN
Pendahuluan merupakan gambaran umum dari visi dan misi, fenomena mengenai topik yang diangkat. Latar belakang, rumusan, tujuan dari penulisan makalah, persoalan yang ingin diungkap, mengambarkaan relevansii dengan kondisi terkini, valid dan empiris (ilmiah) serta manfaat untuk waktu yang akan datang ditunjukkan dalam pendahuluan. Dengan merujuk dari berbagai sumber, pandangan singkat dari penulis untuk menerangkan kemutakhiran substansi jabatan SKPD yang dilamar.
PERSOALAN
Secara umum persoalan ini diuraikan maksimal dua persoalan dalam satu topik yang diberikan dan dihubungkan dengan tugas pokok dan fungsi serta visi dan misi Pemerintah Kota Mataram
Bagian ini menjelaskan tentang apa saja yang diperoleh dari persoalan yang diangkat. Tidak ada spekulasi dan interpretasi dalam bagian ini, yang ada hanya uraian logis, valida dan dapat terukur. Umumnya berisi uraian pengetahuan tentang persoalan yang ada di Kota Mataram atau yang sesuai dengan tema yang diberikan. Interpretasi dan ketajaman analisis dari penulis terhadap hasil yang diperoleh dikemukakan di sini yang dikorelasikan dengan tugas pokok SOLUSI DAN dan fungsi serta visi dan misi Pemerintah Kota Mataram, termasuk pembahasan tentang pertanyaan-pertanyaan yang timbul dari hasil PEMBAHASAN pengetahuan tentang masalah yang terjadi yang dihubungan dengan tema serta dugaan ilmiah yang dapat bermanfaat untuk kelanjutan bagi pembangunan Kota Mataram. Pemecahan masalah yang akan dilakukan dan rencana aksi sebagai kepala SKPD Kota Mataram dalam mengatasi persoalan yang diungkapkan. Solusi dan Pembahasan hendaknya menjadi satu kesatuan, dan tidak dipisah menjadi sub-bab sendiri.
KESIMPULAN
Kesimpulan merupakan bagian akhir tulisan menyimpulkan korelasi antara visi dan misi, tema yang diberikan, solusi dan pembahasan. Secara umum kesimpulan menunjukkan jawaban atas tujuan yang telah dikemukakan dalam pendahuluan.
6
Ketentuan Penilaian 1.
Penilaian karya tulis (makalah) dilakukan oleh Pansel.
2.
Setiap Pansel berpedoman pada pedoman penulisan dan penilaian.
3.
Pelamar akan didiskualifikasi apabila menyerahkan naskah melebihi batas waktu yang telah ditetapkan Pansel.
4.
Penilaian dilakukan melalui 2 (dua) tahap yaitu : a. Tahap I Penilaian Naskah Karya Tulis (Makalah) b. Tahap II Penilaian Presentasi Naskah Karya Tulis (Makalah) dilanjutkan dengan wawancara hasil
5.
Penilaian sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pansel.
6.
Hasil penilaian bersifat final dan mengikat.
7.
Naskah karya tulis (Makalah) yang menjadi hak milik Pansel dan dijadikan satu dengan berkas yang lain
8.
Nilai tahapan penulisan makalah dan presentasi akan di akumulasikan pada hasil seleksi secara keseluruhan.
7
Formulir I
......................, .................................. 2017 Kepada Yth.
Perihal
: Permohonan untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Di Lingkungan Pemerintah Kota Mataram
Ketua Panitia Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Di Lingkungan Pemerintah Kota Mataram di Mataram
Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Di Lingkungan Pemerintah Kota Mataram Tahun 2017 nomor .........................., saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat, golongan/ruang Tempat, tanggal lahir Jabatan saat ini Unit Kerja Alamat Jabatan yang dilamar
: : : : : : : :
mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Di Lingkungan Pemerintah Kota Mataram Tahun 2017 dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi. Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan. Demikian saya sampaikan, atas perhatian saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya, Matre 6000
................................................. NIP.
Formulir II
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
NIP
:
Pangkat, golongan/ ruang
:
Tempat, tanggal lahir
:
Jabatan saat ini
:
Unit Kerja
:
Alamat
:
dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka
Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama Di Lingkungan Pemerintah Kota Mataram Tahun 2017, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. akan berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dari perbuatan tercela. 2. tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung sesuai ketentuan yang berlaku. 3. akan bersikap jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas. 4. akan bekerja secara berdisiplin dan berdedikasi dalam memberikan pengabdian terbaik bagi kemajuan Kota Mataram. 5. akan memegang teguh rahasia negara dan jabatan serta setia dan taat kepada pimpinan dalam menjalankan fungsi sebagai Aparatur Sipil Negara yang menjadi abdi masyarakat dan abdi negara. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. ..................., ........................ 2017 Hormat Saya, Materai Rp. 6000
..................................................... NIP.
Formulir III
Pas Foto Warna 4X6
BIODATA PERORANGAN PNS
A. Identitas Pegawai 1. Nama : 2. NIP : 3. Tempat, tanggal lahir : 4. Jenis kelamin : 5. Agama : 6. Jenis kepegawaian : 7. Alamat rumah : 8. Pangkat, golongan/ruang terakhir : 9. Jabatan terakhir : 10. Unit kerja : 11. Instansi : 1. Riwayat Kepangkatan
No.
Pangkat Golongan Ruang
TMT
Surat Keputusan Nomor Tanggal
Pejabat yang Menetapkan
1
2. Riwayat Jabatan
No.
Jabatan
Eselon
Surat Keputusan Nomor Tanggal
TMT Jabatan
Pejabat yang Menetapkan
B. Riwayat Pendidikan 1. Pendidikan Umum
No.
Jenjang dan Jurusan Pendidikan
Nama Sekolah/Akademi/Perguruan Tinggi
Nama Kepsek/ Direktur/Dekan/ Ketua/Rektor
STTB/Ijazah Nomor
Tanggal
2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan
No.
Nama Diklat
Tempat dan Penyelenggara Diklat
Angkatan / Tahun
Lama Pendidikan
STTPP Nomor
Tanggal
2
3. Pendidikan dan Pelatihan Teknis / Fungsional
No.
Nama Diklat
Tempat dan Penyelenggara Diklat
Angkatan / Tahun
Lama Pendidikan
STTPP Nomor
Tanggal
C. Disiplin NO
Tahun
1. 2. 3. 4. 5.
2012 2013 2014 2015 2016
Tingkat Hukuman Disiplin
Jenis Hukuman Disiplin
3
D. Pengalaman Diklat Dalam Negeri / Luar Negeri Mengenai wawasan Manajemen Pemerintahan Umum dan Daerah.
NO
Nama Diklat
Tempat dan Penyelenggara Diklat
Angkatan / Tahun
Lama Pendidkan
STTP Namor
Tanggal
E. Pengalaman Sebagai Penyaji Seminar / Lokakarya / Diskusi Tingkat Nasional Mengenai Wawasan Manajemen Pemerintahan Umum dan Daerah. NO
Tempat Seminar
Judul Makalah
Tahun
Peran dalam Seminar / Lokakarya / Diskusi
F. Pokok – Pokok Pikiran Strategis Politik Dalam Negeri. NO
Judul Buku / Karya Tulis / Makalah
Tahun
........................, ............................ 2017 PNS yang bersangkutan,
__________________________ NIP Catatan : Formulir ini harus diisi dengan di ketik komputer
4
Formulir IV
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
NIP
:
Pangkat, golongan/ruang : Jabatan saat ini
:
Unit Kerja
:
Instansi
:
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 maupun Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Di Lingkungan Pemerintah Kota Mataram Kota Mataram Tahun 2017. ................, ....................... 2017 Mengetahui Atasan Langsung
Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp. 6000
..........................................
.......................................... NIP.
Formulir V KOP INSTANSI
SURAT PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Jabatan
:
Instansi
: ..............................
selaku atasan Pegawai Negeri Sipil di bawah ini: Nama
:
NIP
:
Pangkat, golongan/ruang : Jabatan
:
Unit Kerja
:
Instansi
: ......................................
bahwa yang bersangkutan memenuhi syarat untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Di Lingkungan Pemerintah Kota Mataram Tahun 2017 dan menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti kegiatan seleksi dimaksud. ................, ....................... 2017 Atasan Langsung,
..........................................
..........................................
