PŘÍLOHA VĚDECKÉ ZÁVĚRY A ODŮVODNĚNÍ ZAMÍTNUTÍ PŘEDKLÁDANÉ EVROPSKOU AGENTUROU PRO LÉČIVÉ PŘÍPRAVKY
PŘEZKOUMÁNÍ STANOVISKA VÝBORU CVMP ZE DNE 17. KVĚTNA 2006 PRO PŘÍPRAVEK VERAFLOX Na zasedání Výboru pro veterinární léčivé přípravky (CVMP) v květnu 2006 výbor na základě diskusí žádosti o vydání rozhodnutí o registraci přípravku Veraflox dospěl k závěru, že celkový poměr přínosů a rizik přípravku Veraflox je negativní. Důvody zamítnutí, uvedené v negativním stanovisku k přípravku Veraflox, byly následující: •
Výbor CVMP dospěl k závěru, že nelze vyloučit přímý účinek pradofloxacinu na DNA in vivo.
•
I při akceptování prahového účinku by při navrhovaném dávkování nebyl zaručen adekvátní index bezpečnosti s ohledem na klastogenicitu.
•
Nebyly provedeny žádné studie karcinogenity.
•
Bezpečný profil přípravku není jednoznačně prokázán a jeho potenciální klastogenicita, mutagenita a karcinogenita představují důvod k obavám jak pro cílové druhy, tak pro uživatele.
Žadatel předložil písemné oznámení o tom, že požaduje přezkoumání, dne 2. června 2006 a dne 17. července 2006 předložil podrobné zdůvodnění požadavku na přezkoumání. Dne 6. září 2006 se konalo zasedání ad hoc sestavené skupiny expertů v rámci přípravy zasedání výboru CVMP, konaného ve dnech 12.-14. září 2006. Žadatel podal další ústní vysvětlení jak na zasedání ad hoc sestavené skupiny expertů (6. září 2006), tak na zasedání výboru CVMP (12. září 2006). Důvod zamítnutí č. 1: Výbor CVMP dospěl k závěru, že nelze vyloučit přímý účinek pradofloxacinu na DNA in vivo. Stanovisko žadatele: Žadatel oponoval tím, že reaktivita pradofloxacinu s DNA nebyla podpořena, jelikož: • strukturální analýza nenaznačuje schopnost vazby na DNA (tvorba elektrofilu) • jedinou biotransformací je konjugace (vede k exkreci) • nebyl zaznamenán žádný účinek ve smyslu poškození DNA (kometová analýza), opravy DNA (UDS) nebo dominantního letálního testu in vivo • pozitivní mikronukleární test byl přičten na vrub klastogenicitě pradofloxacinu in vitro v důsledku inhibice topoizomerázy II. • při 33P postlabelling testu in vitro na buňkách V79 byl jediný pozitivní výsledek získán při vysoce toxických koncentracích, které nejsou dosažitelné in vivo • při 32P postlabelling testu na kostní dřeni a játrech myší nebyly zjištěny žádné modifikace DNA, a to ani při dávkách přesahujících nejnižší pozitivní dávku, která vyvolávala tvorbu mikronukleů. Žadatel souhlasil (s ad hoc sestavenou skupinou expertů), že: • na téma DNA reaktivity fluorochinolonů je k dispozici pouze několik publikací, a proto výsledky pradofloxacinu nelze jednoduše zasadit do kontextu • in vitro studie na buňkách V79 nepřinesla žádný prospěch, neboť nepřispěla ani v nejmenší míře k porozumění genotoxicitě (z výše uvedených důvodů).
2/71
Stanovisko výboru CVMP: Studie pradofloxacinu a adenosinu ukazují, že pradofloxacin není silným elektrofilem, ale členové výboru nemohli vyloučit interakce s DNA jinou cestou. Výbor CVMP souhlasil s tím, že původní údaje zásadním způsobem nepoukazují na přímou reaktivitu pradofloxacinu s DNA (podobně je tomu u jiných inhibitorů gyrázy a topoizomerázy), a uznal, že není k dispozici dostatek publikovaných údajů o tvorbě aduktů jinými fluorochinolony (FCH) a inhibitory topoizomerázy. Předložené údaje získané v rámci in vitro 33P-postlabelling testu nebyly považovány za přínosné ke zhodnocení genotoxicity pradofloxacinu, a to zejména z důvodu: - nedostatku údajů o tvorbě aduktů ostatních FCH a inhibitorů topoizomerázy II - použití nestandardních technik (zejména PAGE místo 4-rozměrné TLC) v rámci in vitro studie - neprůkaznosti výsledků – nebyla testována jejich reprodukovatelnost - spíš kvalitativní než kvantitativní povahy metody. Údaje o 32P-postlabelling testu in vivo nevykazují stejné technické nedostatky jako studie in vitro, ovšem nedostatek jiných publikovaných údajů o tvorbě aduktů FCH znamená, že tyto údaje nijak nepřispívají v zařazení tohoto FCH do vztahu k jiným FCH a inhibitorům savčích topoizomeráz. Výbor CVMP usoudil, že UDS test a kometová analýza nepřispěly ke zhodnocení genotoxicity, neboť: - kometová analýza za absence UV záření byla odebrána velmi časně (v porovnání s doporučenými časy 2 až 4 hodiny a 12 až 16 hodin), což je považováno za adekvátní, pokud se používá ke kontrolní analýze u zvířat vystavených UV záření, avšak jako předčasné, jde-li o standardní test - UDS test je obecně považován za necitlivý vůči klastogenům, jelikož se očekává, že poškození DNA velkého rozsahu je opraveno jinými procesy (např. rekombinační opravou), nikoli převážně excisí. Výbor CVMP byl toho názoru, že pradofloxacin podle všeho neuplatňuje své genotoxické účinky prostřednictvím přímé interakce s DNA, nicméně byl i nadále znepokojen tím, že ať už je cílem jeho účinku cokoli jiného než DNA, důsledkem jsou různé léze DNA, které způsobují celou řadu genotoxických změn, od genových mutací až po strukturální chromozomální aberace. Také sloučeniny, jež poškozují DNA sekundárně, představují genotoxické riziko, pokud dojde k takové expozici tkání, která tento účinek způsobí. Pradofloxacin je genotoxický in vivo při plazmatických expozicích méně než desetkrát převyšujících očekávané terapeutické expozice. Vzhledem k variabilitě mezi jednotlivými živočišnými druhy výbor CVMP nabyl dojmu, že nelze vyloučit genotoxické účinky u cílových druhů. Důvod zamítnutí č. 2: I při akceptování prahového účinku by při navrhovaném dávkování nebyl zaručen adekvátní index bezpečnosti s ohledem na klastogenicitu. Stanovisko žadatele: Žadatel se domníval, že pradofloxacin nepředstavuje relevantní riziko genotoxicity/karcinogenity, neboť: • působí prostřednictvím inhibice topoizomerázy II a tato zodpovídá za veškerou genotoxicitu • způsob jeho působení umožňuje stanovit prahovou hodnotu • expozice při BMD (bench mark dose) při spodní hranici 95% intervalu věrohodnosti pro mikronukleární test byla ve stejném rozmezí jako expozice v rámci studií na cílovém živočišném druhu, používajících pětinásobek terapeutické dávky po dobu 3 měsíců u psů a 3 týdnů u koček • v rámci studií bezpečnosti nebyly zaznamenány žádné cytotoxické účinky na kostní dřeni či varlatech cílových zvířat • po třech měsících nebyly zaznamenány žádné preneoplastické změny u myší, potkanů či psů
3/71
• • •
u jiných FCH registrovaných v rámci EU nebyl zaznamenán žádný karcinogenní potenciál, který by byl důvodem k obavám poměry dávek (vysoká dávka ve studiích karcinogenity/terapeutická dávka) vycházející z porovnání v mg/m2 jsou v rozmezí od 0,4 do 48 přípravek je užíván krátkodobě
Stanovisko výboru CVMP: Výbor CVMP připustil, že mechanismus/mechanismy zvýšené genotoxicity pradofloxacinu pravděpodobně zahrnují inhibici topoizomerázy/topoizomeráz, a proto zřejmě byla vykázána prahová hodnota, nicméně není zřejmé, zda dochází k inhibici jedné či několika topoizomeráz nebo zda mají všechny stejnou prahovou hodnotu. Členové výboru se však z důvodu pozitivního výsledku MN testu in vivo obávali, že hodnoty indexu bezpečnosti pradofloxacinu jsou velmi nízké, v rozmězí 3 až 6, a to dokonce bez doplňujících faktorů bezpečnosti týkajících se mezidruhové i vnitrodruhové variability. Ačkoli období léčby u cílových zvířat bude krátké, může dojít k překročení doporučených dávek (např. u menších zvířat) a léčba se může též opakovat. Proto nelze vyloučit možnost dosažení expozic poškozujících DNA u cílových druhů zvířat. Indexy bezpečnosti byly odvozeny na základě MN testu na myších. Zatímco kvalitativní rozdíly mezi druhy nejsou pravděpodobné, může dojít k rozdílům kvantitativním, jelikož není známo, zda právě myš je nejcitlivějším druhem pro určení genotoxicity in vivo (rovněž jiné druhy, jako např. potkan, by mohly vykázat pozitivní MN odpověď při nízkých expozicích). Kromě toho pradofloxacin vyvolává genové mutace in vitro, což nebylo zkoumáno in vivo, a proto i kdybychom měli k dispozici prahové hodnoty pro jiné cílové veličiny genotoxicity in vivo, není známo, jak si stojí v porovnání s expozicemi cílových zvířat. Neadekvátní kometová analýza a nedostatečně relevantní UDS test v tomto ohledu nejsou nijak užitečné. Jelikož se pradofloxacin svým profilem genotoxicity liší od ostatních FCH na trhu a jeho profil genotoxicity možná nelze zcela vysvětlit inhibicí topoizomerázy II, nedostatečné porozumění mechanismu jeho účinku hovoří pro skutečnost, že nelze vyloučit jeho genotoxický účinek u cílových druhů zvířat. Závěrem lze říci, že výbor CVMP byl znepokojen tím, že vzhledem k tomu, že pradofloxacin lze považovat za jeden z účinnějších FCH s ohledem na genotoxicitu a in vivo vykazuje pozitivní výsledky při dávkách, které neindukují toxicitu kostní dřeně, indexy bezpečnosti v hodnotě 3 až 6 jsou příliš nízké na to, aby se daly vyloučit jeho potenciální genotoxické účinky u cílových druhů zvířat. Na základě výše uvedeného by potenciální důsledky pro cílová zvířata mohly zahrnovat též genetické vady, způsobující karcinogenitu, defekty zárodečných buněk a jiné mutace. Důvod zamítnutí č. 3: Nebyly provedeny žádné studie karcinogenity. Stanovisko žadatele: Žadatel se domníval, že u psů a koček v terapeutických koncentracích pradofloxacin nevykázal žádné riziko indukce tvorby nádorů. Žadatel oponoval tím, že mezi FCH dostupnými na trhu nejsou žádné známé karcinogeny. Byly provedeny krátkodobé iniciační/promoční studie a ani tyto nevedly k tvorbě nádorů, nicméně bylo uznáno, že některé inhibitory savčích topoizomeráz, např. amsacrin a genistein, vyvolávají tumory. Z tohoto důvodu nám nedostatek údajů o karcinogenitě neumožňuje usoudit, zda se pradofloxacin chová spíše jako konvenční inhibitor gyrázy nebo inhibitor savčí topoizomerázy II. 4/71
Stanovisko výboru CVMP: Ačkoliv nedostatek údajů o karcinogenitě přispěla k mezerám v toxikologickém profilu pradofloxacinu, výbor CVMP se shodl na tom, že toxické účinky FCH mohou ztížit provedení rigorózní studie karcinogenity, a tudíž i zajištění údajů o dostatečně vysokých expozicích, aby se z nich daly odvodit přijatelné indexy bezpečnosti. Pokud jde o žadatelův argument, že mezi FCH aktuálně dostupnými na trhu není žádný známý karcinogen, lze konstatovat, že na druhé straně nemůžeme tvrdit, že by nikdy nebyly zjištěny pozitivní výsledky u fluorochinolonů, které následně na trh uvedeny nebyly. Je možné, že právě pozitivní výsledky těchto látek zabránily v předložení žádosti o jejich registraci. Členové výboru poznamenali, že údaje o 90denní toxicitě u potkanů a myší ani 90denní bezpečnostní studie na psech jako cílových zvířatech neukázaly žádné známky preneoplastických lézí, ovšem shodli se na tom, že tato doba expozice byla příliš krátká pro všechny karcinogeny s výjimkou těch nejúčinnějších, zejména pak u psů, a že skupiny zkoumaných zvířat byly příliš malé, takže neumožnily detekci všech účinků, nýbrž pouze těch nejsilnějších. Důvod zamítnutí č. 4: Bezpečný profil přípravku nebyl jednoznačně prokázán a jeho potenciální klastogenicita, mutagenita a karcinogenita představují důvod k obavám jak pro cílové druhy, tak pro uživatele. Stanovisko žadatele: Žadatel uvedl, že na trhu nejsou k dispozici žádné veterinární FCH, o nichž by bylo známo, že jsou genotoxické in vivo. Žadatel použil gemifloxacin (není registrován v EU, ale byl pozitivní in vivo) pro srovnání MN indukčního účinku a porovnání úrovní plazmatické expozice. Žadatel rovněž předložil údaje z vlastních studií, kde trovafloxacin a clinafloxacin indukují MN in vivo při podobných plazmatických expozicích jako pradofloxacin. Uvedl, že k indukci MN dochází pouze při dávkách, které jsou cytotoxické pro kostní dřeň. Pokud jde o dotaz výboru CVMP, adresovaný žadateli ohledně údajů o mutacích v genu HPRT, žadatel uvedl, že většina FCH vykazuje pozitivitu pro HPRT mutace. Žadatel nadnesl důležitou skutečnost (souhlas vyjádřili AHEG i CVMP), že je k dispozici jen velmi málo komparativních údajů o FCH, testovaných paralelně na stejných zvířatech nebo stejných systémech buněčných kultur. Pokud jde o bezpečnost pro uživatele, žadatel byl toho názoru, že jelikož genotoxicita pradofloxacinu souvisí s inhibicí topoizomerázy II, neexistují žádné obavy ohledně expozice lidí, ani žádné obavy týkající se karcinogenity u cílových zvířat, přičemž prahová hodnota (NOEL u MNT) byla odhadnuta jako více než 4000 krát vyšší než nejhorší případ expozice člověka (dle výpočtu zpravodajů uvedených v seznamu nedořešených otázek). Stanovisko výboru CVMP: Bylo akceptováno, že většina nebo všechny FCH indukují mutace Amesova kmene TA102 a že údaje získané o tomto kmeni neumožňují žádné odvození ve smyslu celkového rizika. Vzhledem k vyjádření obav o genotoxicitu již nebyly navíc vzneseny obavy o fotogenotoxicitu, vyvolané účinky zaznamenanými za přítomnosti ozáření UVA. Výbor CVMP považoval varování uvedená v souhrnu údajů o přípravku za dostatečná. S ohledem na fluorochinolony, jejichž profil genotoxicity je znám (včetně těch, které selhaly během procesu vývoje léčiva nebo během procesu registrace přípravku), pradofloxacin zcela jasně náleží spíš 5/71
mezi ty účinnější látky v rámci pomyslného spektra genotoxicity. Nicméně pokud ho porovnáme s FCH, které jsou v rámci EU aktuálně dostupné na trhu, nenajdeme mezi nimi žádný, který by byl in vivo pozitivní* – a v tomto ohledu se pradofloxacin liší. V mnoha ohledech (HPRT mutace, in vitro klastogenicita při relativně nízkých koncentracích, in vivo MN pozitivita) pradofloxacin vykazuje profil genotoxicity, který je srovnatelný spíš s profilem antikancerózního inhibitoru topoizomerázy II než jakémukoli FCH antibiotiku aktuálně registrovanému v EU, a tak je zařazen mezi nejúčinnější FCH. [*Pozn.: Panoval pocit, že práce Mukherjeeho, v níž se uvádí, že ciprofloxacin vykazuje pozitivitu co do tvorby mikronukleů (MN), nemá váhu, a že v rigorózních studiích se ciprofloxacin ukazuje při vysokých expozicích negativní co do MN aktivity.] Bylo rovněž připomenuto, že neexistují žádné zřejmé korelace mezi dostupnými údaji o inhibici topoizomerázy, klastogenicitě in vitro a indukci MN in vivo u širokého spektra FCH. Ačkoli bylo prokázáno, že pradofloxacin inhibuje savčí topoizomerázu II v acelulárních in vitro testech, není známo, zda inhibuje i jiné topoizomerázy a zda tento účinek přispívá k jeho zvýšené genotoxicitě. Pokud jde o strukturální analýzu, výbor CVMP vyjádřil obavy z výrazně odlišných profilů genotoxicity u savčích systémů, vykazovaných moxifloxacinem a pradofloxacinem, vezmeme-li v úvahu jejich strukturální podobnost a podobnou inhibici bakteriální DNA gyrázy a savčí topoizomerázy II. Nebylo k dispozici žádné zřejmé vysvětlení těchto rozdílů. Pokud genotoxicita úzce souvisí s inhibicí topoizomerázy II, pak by se u moxifloxacinu a pradofloxacinu daly očekávat podobné profily genotoxicity. Rozdíly v expozici kostní dřeně, které předkládá žadatel jako vysvětlení rozdílů v indukci MN in vivo, nelze podpořit údaji. Údaje týkající se jiných FCH v podstatě ukazují, že silně klastogenní sloučeniny in vitro byly negativní co do MN in vivo, a to i při značných úrovních expozice (zcela nepochybně přesahujících nejnižší zaznamenanou účinnou koncentraci (LOEC) pro klastogenicitu in vitro). Pokud jde o mikronukleární test, členové výboru usoudili, že při 320 a 640 mg/kg nedocházelo k zřejmé toxicitě, a přesto byly zaznamenány značné nárůsty MN frekvence. Toto rozhodnutí se zakládalo na (i) nedostatku shodujících se kontrolních dat z dob odběru po 16 a 48 hodinách, (ii) skutečnosti, že žadatelovy vlastní historické kontrolní poměry PCE/NCE pro odběr po 24 hodinách se nacházely přibližně v rozmezí od 0,75 do 1,5, což zahrnovalo poměry PCE/NCE zaznamenané po 24 hodinách při 320 a 640 mg/kg pradofloxacinu. Výbor CVMP se shodl na tom, že pradofloxacin indukoval mikronukley in vivo při dávkách, jež nebyly cytotoxické pro kostní dřeň. V tomto smyslu se pradofloxacin liší od ostatních FCH, včetně gemifloxacinu (není registrován v EU), který indukuje MN při dávkách, které jsou cytotoxické pro kostní dřeň. Bylo rovněž připomenuto, že gemifloxacin není registrován v EU a že AHEG byl informován žadatelem (během ústního vysvětlení), že v USA index bezpečnosti pro použití gemifloxacinu u lidí dosahuje pouze hodnoty 3. Pokud jde o údaje týkající se HPRT mutací, výbor CVMP se domníval, že dle jejich analýzy většina FCH registrovaných v EU neindukuje HPRT mutace. Poměr přínosů a rizik: Stanovisko žadatele: Žadatel tvrdil, že pradofloxacin má ve srovnání s jinými fluorochinolony velmi příznivý profil bezpečnosti co do: • bezpečné farmakologie – nevykazuje potenciál konvulzí ani hypo- či hyperglykémie, nezpůsobuje prodloužení QT intervalu • studií subchronické toxicity (2 druhy hlodavců & značně vysoké dávky) – neindukuje známky cyto-organotoxicity ani preneoplastické změny po 3 měsících léčby
6/71
V rámci studií bezpečnosti na cílových zvířatech bylo prokázáno, že pradofloxacin nevykazuje žádné klinické známky orgánové toxicity při pětinásobku předávkování a trojnásobné délce trvání léčby, ani žádné známky toxicity pro sítnici či chrondrotoxicity u koček. Veraflox má dostatečný index bezpečnosti s ohledem na expozici (pětinásobek předávkování a trojnásobná délka trvání léčby u cílových zvířat nevykazují žádnou toxicitu). Žádná ze studií bezpečnosti na cílových zvířatech neukázala riziko předávkování. Stanovisko výboru CVMP: Výbor uznal, že pradofloxacin představuje účinné antibiotikum a má určité přínosy, nicméně jeho celkový profil genotoxicity je nepříznivý v porovnání s ostatními fluorochinolony registrovanými v EU, a to zejména protože: • pradofloxacin není typově stejný jako ostatní registrované FCH a vykazuje profil genotoxicity, díky němuž je spíš srovnatelný s inhibitory savčí topoizomerázy, používanými k protirakovinové léčbě, než s registrovanými fluorochinolonovými antibiotiky. • mechanismus jeho zvýšené genotoxicity, zejména v porovnání se strukturálním analogem moxifloxacinem, není znám, ale možná jsou její příčinou účinky na jiné izoformy topoizomerázy II nebo na jiné topoizomerázové enzymy, nicméně neusuzuje se, že by byl způsoben potenciálem indukovat DNA adukty • pozitivní výsledky MN zaznamenané in vivo při expozicích, které byly považovány za netoxické pro kostní dřeň, odlišují pradofloxacin od všech ostatních registrovaných fluorochinolonů, a to včetně gemifloxacinu (není registrován v EU) • vzhledem k výše uvedenému a možnosti, že myš nemusí být tím nejcitlivějším druhem pro indukci genotoxicity in vivo a že MN indukce nemusí být tou nejcitlivější sledovanou cílovou veličinou in vivo, jsou indexy bezpečnosti s ohledem na veterinární použití považovány za příliš nízké, aby vylučovaly možnost genotoxických účinků u cílových druhů zvířat.
ZÁVĚR VÝBORU CVMP OHLEDNĚ POMĚRU PŘÍNOSŮ A RIZIK A DOPORUČENÍ: S ohledem na dostupné údaje předložené v rámci žádosti o vydání rozhodnutí o registraci, žadatelovo detailní zdůvodnění požadavku přezkoumání, jeho odpovědi na seznam dotazů pro žadatele ze strany výboru CVMP, zprávu, kterou ad hoc sestavená skupina expertů předložila výboru CVMP, a ústní vysvětlení podané žadatelem, výbor CVMP po ukončení přezkoumání dospěl k závěru, že poměr přínosů a rizik přípravku Veraflox u zamýšlené indikace zůstává negativní, a že proto nemůže doporučit udělení rozhodnutí o registraci přípravku Veraflox. Reference: •
Mukherjee A., Sens S. and Agarwal K. (1993) Mutation Research 301 (1993), 87-92. ID 29274
7/71
