Příloha č. 9
Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří (DpS
DsZR)
Rodné číslo žadatele:
Den podání žádosti u DpS
1. Žadatel: Příjmení (příp. i rodné)
Jméno (křestní)
2. Narozen: Den, měsíc, rok
místo
okres
3. Bydliště: 4. Státní příslušnost: 5. Rodinný stav: 6. Povolání (obor vyučení, studia):
Poslední zaměstnání:
7. Osobní záliby žadatele (zahrada, vaření, řemeslo apod.): 8. Druh důchodu, který žadatel pobírá: Příspěvek na péči:
měsíčně Kč
měsíčně Kč: Datum poslední změny:
9. Žadatel bydlí: v domě – v bytě – v jiném sociálním zařízení – osaměle*) počet obývaných místností:
10. Čím žadatel odůvodňuje nutnost svého umístění v DpS?
*) nehodící se škrtněte
11. Osoby žijící s žadatelem ve společné domácnosti: manžel(ka), rodiče, děti, vnuci, zeť, snacha: Jméno a příjmení
Příbuzenský poměr k žadateli
Datum narození
Počet nezaopatř. dětí
Adresa, telefon
12. Manžel(ka), rodiče, děti, vnuci, zeťové, snachy, bydlící mimo společnou domácnost: Jméno a příjmení
Příbuzenský poměr k žadateli
Datum narození
Počet nezaopatř. dětí
Adresa, telefon
13. Proč rodinní příslušníci nemohou sami pečovat o žadatele?
14. Zákonný zástupce (je-li žadatel omezen ve svéprávnosti k právnímu jednání): Jméno:
adresa:
Rozhodnutím soudu v:
ze dne:
čj.:
15. Kontaktní osoba pro vyřizování žádosti. Jméno a příjmení: Adresa:
Telefon:
16. Byl žadatel již dříve umístěn v některém pobytovém sociálním zařízení? Ve kterém?
ANO – NE*)
od:
do:
od:
do:
Proč pobyt v zařízení ukončil? (Byl propuštěn?) *) nehodící se škrtněte
17. Prohlášení žadatele: Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Jsem si vědom(a) toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody, event. i rozvázání smlouvy s DpS. Žadatel o umístění do Domova pro seniory Předklášteří dává svým podpisem souhlas k zajišťování a shromažďování osobních a citlivých údajů, dle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, které jsou nezbytné pro potřebu vedení evidence žadatelů o umístění v DpS. A dále svým podpisem uděluje souhlas s pořízením kopie občanského průkazu dle č. 328/1999 Sb., o občanských průkazech, ve znění pozdějších předpisů.
Vlastnoruční podpis žadatele
V:
dne:
telefon:
zákona
Příloha č. 9 a
Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele o umístění do DpS Předklášteří (doklad k žádosti)
Rodné číslo žadatele: ……………………………..
1. Žadatel: příjmení (u žen též rodné jméno)
jméno
den, měsíc, rok
místo
narozen:
bydliště: místo
ulice
pošta
číslo popisné
okres
směrovací číslo
2. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní):
3. Objektivní nález (status praesens generalis: v případě orgánového postižení i status localis):
4. Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití):
5. Diagnóza (česky) a) hlavní b) ostatní choroby nebo chorobné stavy
Statistická značka hlavní choroby podle mezinárodního seznamu
6. Přílohy: a) popis RTG snímku plic, pokud je indikován. V případě onemocnění hrudních orgánů musí být přiloženo i vyjádření odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulózu; b) výsledky vyšetření na bacilonosičství, pokud je indikováno; c) podle potřeby - výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, popř. laboratorních vyšetření.
7. Je schopen chůze bez cizí pomoci
ANO - NE*)
Je upoután TRVALE - PŘEVÁŽNĚ*) na lůžko
ANO - NE*)
Je schopen sám sebe obsloužit
ANO - NE*)
Pomočuje se:
trvale
ANO - NE*)
občas
ANO - NE*)
v noci
ANO - NE*)
Potřebuje lékařské ošetření:
trvale
ANO - NE*)
občas
ANO - NE*)
Je pod dohledem specializovaného oddělení ZZ - např. plicního, neurologického,
ANO - NE*)
psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod.*) Potřebuje zvláštní péči? Jakou?
8. Další speciální údaje, např.: HB s Ag
ANO - NE*)
TBC
ANO - NE*)
Abusus alkoholu
ANO - NE*)
Abusus toxických látek
ANO - NE*)
Patologické hráčství
ANO - NE*)
9. Jiné údaje:
Dne: razítko ZZ
podpis vyšetřujícího lékaře
10. Vyjádření lékařky MUDr. Danielové D. o vhodnosti umístění žadatele do DpS Předklášteří:**)
Dne: podpis (jmenovka) *) nehodící se škrtněte **) údaj vyplní lékař v DpS Předklášteří
Přílohami žádosti jsou: Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele o umístění do DpS Předklášteří Důchodový výměr z ČSSZ Příspěvek na péči - ROZHODNUTÍ O PŘÍSPĚVKU NA PÉČI Zpráva odborného lékaře (psychiatra) pokud jej žadatel navštěvuje, nebo je z lékařské zprávy patrno, že vyšetření je k posouzení žádosti nezbytné. Je-li žadatel omezen ve svéprávnosti k právnímu jednání, je třeba doložit rozsudek soudu Kopie občanského průkazu (oboustranně) Kopie rodného listu
Stanovený postup: Žádost, která bude obsahovat všechny výše uvedené náležitosti, bude postoupena k posouzení a ke schválení smluvní lékařce a sociální pracovnici DpS. Po jejím posouzení obdržíte do 30 – ti dnů od podání kompletní žádosti (tj. včetně potřebných příloh) oficiální vyjádření – doporučeně, přímo na adresu žadatele. V případě zhoršujícího se zdravotního stavu s následnou neschopností podpisu, využijte prosím, přiloženého tiskopisu k udělení ,,Plné moci“. Což v budoucnosti usnadní oboustrannou spolupráci.
Příloha č. 9 b
PLNÁ MOC Já, níže podepsaný/á (jméno a příjmení)……………………………………………………..., RČ:
……………….…………………
Bydliště: …………………………….………………………………………………………….
dávám plnou moc mému/mé synovi/dceři panu/í………………………………………….………………………. RČ:
.……..……..…………………….
Bydliště: …………………………………...…........................................................................... adresa pro doručování (liší-li se od bydliště)……………………..………………………….. k zastupování mé osoby v záležitostech týkajících se mého pobytu v Domově pro seniory Předklášteří, příspěvková organizace, se sídlem Šikulova 1438, 666 02 Předklášteří a poskytování sociálních služeb. Plná moc je platná na dobu: .........................
V……………………………….....dne………… …………………………………… podpis zmocnitele Plnou moc přijímám bez výhrad ve shora uvedeném rozsahu. V…………………………….……dne……….. …………………………………… podpis zmocněnce Tato Plná moc musí být úředně ověřená.
