PIJN 1a. biomedische visie op pijn bespreken Biomedisch denken komt van de filosoof Descartes: pijn is het overbrengen van een signaal van weefselbeschadiging. Als receptoren beschadigd worden dan signaal via pijnzenuwen, dat wordt in de hersenen ervaren als pijnlijke prikkel gevolgd door een respons. Deze visie gaat uit van drie concepten waartussen een perfecte (voorspelbare) relatie bestaat: pathologie --> pijn --> hinder. Men gaat er dus van uit dat hoe meer pathologie, hoe meer pijn, hoe meer hinder. 1b. de beperkingen van de biomedische visie op pijn bespreken Men geeft moeten inzien dat de relatie tussen pathologie, pijn en hinder niet perfect is maar zelfs heel variabel. vb. slechts een minimale afwijking kan bij sommige patiënten enorme pijn uitlokken, terwijl bij anderen met een serieuze pathologie minder pijn ervaren (// hinder) Minimale stimulatie = pijn (???) Pijn en hinder kunnen blijven ondanks genezing of behandeling pathologie = chronisch 1c. de biomedische visie op pijn toepassen op een praktijkgerichte casus bijvoorbeeld rugpijn: niet-specifieke chronische rugpijn (90%) vs specifieke chronische rugpijn (10%). Bij specifieke is er heel duidelijk te lokaliseren pijn. Bij niet-specifieke is er geen duidelijk medisch probleem ofwel is er wel een duidelijk medisch probleem maar dat normaliter niet tot de ervaren pijn zou lijden. 2a. De relatie tussen pijn, weefselschade en hinder bespreken 2b. aantonen met empirische studies dat de relatie tussen pijn,weefselbeschadiging en hinder niet absoluut zijn 2c. de theorie over de relatie tussen pijn, weefselschade en hinder toepassen op en praktijkgerichte casus 3a. pijn definiëren Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging. Organische vs psychogene pijn --> echt vs niet echt? => we weten niet alles over het lichaam; we weten niet wat psychogene pijn is; de diagnose is niet indicatief voor behandeling; nadeling voor de arts-patiënt relatie. 3b. Inzien dat pijn een complex fenomeen is en de gevolgen hiervan inzien voor het huidige werkveld. 4a. de poorttheorie over pijn bespreken Gate Control Theory (Melzack & Wall, 1965): Melzack (anesthesist) en Wall (psycholoog) hebben obv hun onderzoek aangetoond dat er een soort controlecentrum in het ruggenmerg is dat fungeert als poort die pijnsignalen kan doorlaten maar ook blokkeren. Slechts als in het poortsysteem een bepaalde drempel overschreden wordt, wordt de nociceptieve informatie doorgestuurd naar de hersenen. De poort wordt beïnvloed door perifere en centrale factoren. Aan perifere zijde: de drempel verlaagt (de poort gaat meer
PIJN open) door de znuwactiviteti in de dunne vezels. Dikke zenuwbundels zijn in staat om (onder stimulatie) die poort te sluiten => inhibitie van pijn. Gate control system staat ook onder centrale controle: er zijn processen in de hersenen die het openen/sluiten van de poort kunnen beïnvloeden. Processen: mogelijke rol van affectieve factoren zoals angst en depressie; mogelijke rol cognities, overtuigingen, aandacht; verklaring voor stress-inducted analgesia (gevoelloosheid voor pijn ten gevolge van stress) en placebo-effecten. 4b. de sterktes en zwaktes van de poorttheorie formuleren 4c. aangeven hoe de poorttheorie toepassingen en ontwikkelingen binnen het hedendaagse werkveld beïnvloedt Niet alleen werden de veronderstelde lichaamseigen pijnonderdrukkende zenuwbanen ontdekt, ook het fysiologische en farmacologische werkingsmechanisme kan ontrafeld worden. Het pijndempend effect van de dalende zenuwbundels werd kort na de publicatie van de poorttheorie bevestigd door Reynolds. Deze psycholoog plantte een elektrode in bepaalde kernen van de middenhersenen en stelde vast dat elektrische stimulatie van deze kernen een selectieve ongevoeligheid voor pijn met zich mee bracht. Onderzoek naar de precieze werking van dit intrinsiek pijnonderdrukkend systeem heeft een enorme stimulans gekregen door farmacologische en biochemische studies over de werking van morfine. Pert en Snyder toonden het bestaan aan van receptoren in het CZS die extreem gevoelig zijn voor morfine, MU-opiaatreceptroen. Een paar jaar later slaagde Hughes et al erin lichaamseigen stoffen te isoleren die qua farmacologische eigenschappen equivalent waren aan morfine, de enkefalines. Daarnaast is de hypofyse het beginpunt van een tweede belangrijke weg van pijnmodulatie. Terwijl het eerst beschreven pijnonderdrukkende mechanisme neuronaal was kan de hypofyse enodgene opioïden in de bloedbaan brengen. 4d. de poorttheorie plaatsen binnen het biomedisch en biopsychosociaal model Als gevolg van deze theorie werd pijn niet langer gelijkgesteld met medischobjectiveerbare weefselbeschadiging (biomedisch). De relatie tussen weefselbeschadiging en pijn is losgelaten. Het is dus voldoende dat de ervaring verwoord wordt alsof het weefselbeschadiging betreft. Terzelfdertijd is in behandelingsprogrammaʼs voor mensen met chronische pijn de poorttheorie een handige metafoor gebleken om het dualistisch denken over organische en psychogene pijn te overstijgen. De vaststelling van psychologische factoren pijn positief of negatief beïnvloeden wordt genormaliseerd in plaats van gepathologiseerd. Daarenboven is de patiënt zelf geen passief slachtoffer meer van zijn lichaam. De patiënt kan zelf het heft in handen nemen, en een actieve rol spelen in het maskeren of onderdrukken van nociceptieve informatie. Biopsychosociaal model Dit perspectief erkent dat de oorsprong van ziekte complex en multifactorieel is. Het was een pleidooi om bij elke vorm van ziekte niet alleen biomedische variabelen, maar ook psychologische (gedrag, gevoelens, opvatting en copingvaardigheden) en sociale variabelen (sociaal netwerk, SES) in rekening te brengen. Doorgaans wordt een onderscheid gemaakt tussen verscheidene typen van oorzakelijke factoren: voorbeschikkende, uitlokkende en onderhoudende. Dit samenspel van factoren bepaalt (1) of het lichaam afwijkt van het normaal gezonde lichaam, en iemand een ziekte krijgt (ziekte), (2) hoeveel symptomen iemand heeft en op welke manier hij zijn ziekte ervaart (ziek-zijn), (3) hoe iemand zich gedraagt als hij ziek is en welke belemmeringen de patiënt ervaart bij het uitvoeren van zijn dagelijkse sociale activiteit (ziekte-gedrag). Dit perspectief
PIJN gaat verder dan de poorttheorie! het beklemtoont niet alleen dat de relatie tussen weefselbeschadiging en pijn verre van absoluut is, maar stelt ook met klem dat het verbad tussen de pijnklacht en de functionele belemmeringen verre van perfect is. 5a. de operante visie op pijn toelichten Deze visie is een onderdeel van het biopsychosociaal perspectief! Fordyce zette niet de pijnklacht maar het pijngedrag centraal. pijngedrag is het gedrag waaruit buitenstaanders afleiden dat een persoon pijn lijdt. Dit kan zeer uiteenlopend zijn: pijnlijke grimas, kreunen, het nemen van pijnstillers, vermijdingsgedrag, werkverzuim,... Hoogst wss hebben sommige gedragingen een communicatieve functie. Andere zijn zelfbeschermend: de patiënt tracht door zijn gedrag pijn minimaal te houden. Volgens deze visie is de kans groot dat bij langdurende pijn de pijngedragingen onder controle komen te staan van korte-termijn-gevolgen via principes van operante conditionering. Acute pijn ontlokt van nature zelfbeschermende gedragingen. Indien door deze gedragingen de pijn vermindert, is de kans groot dat dit pijngedrag op termijn in frequentie zal toenemen. Een patiënt die ervaart dat het onderbreken van de activiteiten de pijn verminder, zal later deze activiteiten minder en minder uitvoeren en vermijden. Taken uitvoeren tijdens intense pijn is frustrerend en lastig, bovendien kunnen anderen commentaar geven op het feit dat de taken niet naar de verwachtingen zijn uitgevoerd => taak niet uitvoeren. Het pijngedrag wordt in stand gehouden door vermijden van negatieve gevolgen (negatieve bekrachtiging). Pijngedrag kan ook ontstaan door directe positieve gevolgen. Partners en familieleden kunnen door aandacht het gedrag versterken. Steun en begrip hoeven zeker niet gebannen te worden. Pijngedrag komt zelfs minder voor bij patiënten met voldoende steun. een mogelijke verklaring is dat er in deze gezinnen niet alleen aandacht is in moeilijke situaties, maar ook aandacht en aanmoediging in situaties zonder pijngedrag, of waarin de patiënt succesvol omgaat met zijn pijn. Ook hulpverleners kunnen pijngedrag in stand houden en versterken. Op basis van vorige ervaringen, verwacht en hoopt de patiënt dat de hulpverleners het prob zullen oplossen. Zij gaan vooral dieper in op de pijnklachten, het pijngedrag en op wat de patiënt niet kan. Eigen inspanningen van de patiënt om met de pijn om te gaan wordt genegeerd en niet aangemoedigd. Herhaalde diagnostische onderzoeken, verwijzingen naar specialisten, het voorschrijven van telkens andere medicijnen,... versterken de biomedische opvatting van de patiënt over zijn pijn, en leren de patiënt zich afhankelijk en passief op te stellen. Versterking van het pijngedrag door veelheid aan gevolgen: secundaire ziektewinst (hulp, vermijden van stress, vermijden van onplezierige taken, financiële compensatie) en tertiaire ziektewinst (voordelen die de partner of familieleden ervaren). 5b. weten wat een operante behandeling van pijn inhoud Operante behandeling is gericht op het opnieuw aanleren van gezond gedrag, waardoor pijngedrag minder kans krijgt om op te treden. Hiervoor dienen de omgevingsinvloeden onder controle te worden gebracht. Dit betekent dat alle behandelaars meer aandacht besteden aan elke vorm van gezond gedrag dan aan pijngedrag. Essentiële onderdelen: aanbieden van een rationale, vaststellen van behandeldoelen, bepalen van een basislijn, aanvangsniveau van behandeling en de tussenstappen naar het einddoel. Deze info leidt tot een behandelingsovereenkomst waarna de eigenlijke behandeling van start gaat met de toepassing van bekrachtigingsschemaʼs. 5c. de operante technieken die aangewend worden in de behandeling van pijn (vb graded activity) bespreken en toepassen op een vb. Shaping of successieve approximatie: complex gedrag wordt opgedeeld in verscheidene tussenstappen en elke tussenstap wordt systematisch bekrachtigd.
PIJN Graded activity: positieve bekrachtiging van gezond gedrag; uitdoving van pijngedrag; tijdcontingent werken (ipv pijncontingent). Gevolgd door generalisatie: dagindeling, nabootsing werksituatie. 5d. de operante theorie en concepten toepassen op een praktijkgerichte casus 6a. de cognitief-gedragstherapeutische visie op pijn toelichten. Fysiologie " - Pijn is een stress-uitlokkende gebeurtenis wat effect heeft op lichamelijke functies " (hartslag, ademhaling, spierspanning) " - Pijn zorgt voor aanspannen van de spieren " - Op korte termijn heeft dit als doen het vermijden van pijntoename - Op lange termijn zorgt dit echter voor een daling van het zuurstof en een overgevoeligheid van de receptoren met als gevolg meer pijn. Er is bewijsmateriaal " dat een volgehouden verhoogde spiertonus in spiergroepen, pijn kan veroorzaken, " zelfs lang nadat de spanning van de spieren losgelaten is. Het is evenwel nog " onduidelijk hoe belangrijk dit mechanisme is in het in stand houden van " pijnproblemen. Pijn patiënten gaan op stressvolle gebeurtenissen reageren met een " automatisch opspannen van de spieren in de pijnlijke regio (Flor et al, 1992). Gedrag - Men gaat uit van een operante leervisie: positief gevolg --> toename gedrag vs negatief gevolg --> afname gedrag. => pijncontingent gedrag - Vermijden <--> minder pijn - lange termijneffecten - fysiek: disuse syndroom = afname van de sterkte van de spiergroepen door vermijden van gebruik. kan leiden tot algemen daling in de lichamelijke conditie. als dat zo is, dan gaan die spiern ook steeds gevoeliger worden voor pijnlijke ervaringen... als je dan ineens wel activiteit doet, dan ga je sneller pijn ervaren omdat conditie van de spieren is afgenomen = vicieuze cirkel - psychisch: depressie agv daling van het zelfvertrouwen - sociaal: isolatie - Pijnstillers <--> minder pijn - lange termijneffecten - medicatiemisbruik - tolerantie Cognities - Catastrofale gedachten en gevoel van controle - zie onderzoek slide!!! => betekenis kan ervoor zorgen dat je sensatie al dan niet als pijnlijk ervaart. - Catastroferen - neiging om pijn als overdreven bedreigend in te schatten - uitvergroten, hulpeloosheid, piekeren - empirische evidentie voor rol van catastroferen in pijnperceptie, hinder en pijnresponsen. - houdt ook verband met de persoonlijkheidstrek negatieve affectiviteit, een algemeen negatieve houding ten aanzien van zichzelf en de wereld. !niet gelijkstellen hiermee! ook bepaalde situaties kunnen catastroferen in de hand werken: slechte communicatie tussen patiënten en hulpverlener.
PIJN - Hypervigilantie - overmatige aandachtsfocus op pijn en pijngerelateerde info - bottum-up aandacht: automatisch (sensorische karakteristieken zoals intensiteit) - top-down aandacht: intentioneel (affectief-motivationele factoren zoals dreigwaarde) - aandachtsoriëntatie beïnvloedt pijnervaring - Fear of pain is more disabling than pain itself! - vermijdingsgedrag is niet gecorreleerd met intensiteit van de pijn, maal met de vrees ervoor en voor de mogelijke gepercipieerde schadelijke gevolgen. - Coping of zoektocht naar controle - probleemoplossende strategieën gericht op controle (adaptief) vs emotiegericht strategieën: passieve gericht op het verminderen van negatieve emoties (maladaptief) - MAAR: geen pasklare oplossing voor chronische pijn - Herhaald falen: frustratie, piekeren, catastroferen, hypervigilantie, doctorshopping, medische risicoʼs. - => wellicht zou het zinvoller zijn om het pijnprobleem als onoplosbaar te aanvaarden en de coping te richten op de beperkingen die de pijn met zich meebrengt. Immers, het gegeven dat de relatie tussen de ernst van de pijn en de hinder verre van perfect is, houdt de belofte in dat andere, beter te beïnvloeden factoren de hinder mee bepalen (vb vrees en catastroferen). Echter geen eenvoudige opgave: ambities en levensdoelen zullen moeten bijgesteld worden, en er zal moeten gezocht worden naar een nieuwe zingeving. 6b. weten wat een cognitief-gedragstherapeutische behandeling van pijn inhoudt Uitgangspunt: Patiënt is actieve probleem-oplosser - inwerken op cognities (betekenis) Reconceptualisatie: inwerken op gedrag en cognities - introductie, kennismaking, verwachtingen - opvatting en mythes over pijn - fysiologische factoren: relaxatie - cognitieve factoren: exposure en aandachtsafleiding - coping: aanvaarding => de bedoeling is dat de patiënt zelf tot inzicht komt dat de ervaren hinder centraal probleem is in de pijnstoornis, dat medische interventies (voorlopig) geen effectieve oplossing bieden voor dit probleem en dat verandering mogelijk is. Therapeutische werkrelatie cfr thuisopdrachten Informatie: biomedische antecedenten, pijn en ervaren hinder, psychosociale variabelen. 6c. de cognitief-gedragstherapeutische technieken die aangewend worden in de behandeling van pijn bespreken en toepassen op een vb. 6d. de cognitief-gedragstherapeutische theorie en concepten toepassen op een praktijkgerichte casus. 7a. Uitleggen wat verstaan wordt onder chronische (rug)pijn 7b. Het probleem van chronische rugpijn plaatsen binnen de huidige samenleving
PIJN
8a. Het fear-avoidance model van Vlaeyen et al bespreken zie schema slide 8b. Uitleggen hoe dit model gebruikt kan worden bij de behandeling van chronische pijn 8c. de theorie over het model toepassen op een praktijkgerichte casus 8d. reflecteren over de sterktes en zwaktes van het model adhv een determinantenmodel 9a. weten wat exposure is en hoe het toegepast kan worden in de behandeling van chronische pijn Grondige analyse + vragenlijsten Rationale en uitleg van het probleem " medisch model " vermijdingsmodel opmaken van angsthiërarchie graduele exposure + uitdagen van gedachten (cognitieve techniek) => doel: reduceren van pijngerelateerde vrees. => geleidelijke blootstelling aan fysieke activiteiten; ervaren dat ergste verwachtingen niet uitkomen; correctie van opvattingen. 9b. de theorie over exposure toepassen op een praktijkgerichte casus 9c.Een exposuretherapie uitwerken voor een chronisch pijnprobleem 10a. het misgericht copingmodel bespreken 10b. het belang van aanvaarding als interventie bespreken niet langer proberen controle te krijgen over pijn of medische oplossing te vinden. aanvaarding= bereidheid om met pijn te leven, zonder verdere pogingen te ondernemen om pijn te verminderen of vermijden, en ondanks pijn te streven naar bevredigend leven onderzoek wijst op positieve effecten. 11. het belang inzien van psychologische factoren bij het ervaren van pijn en het in stand houden van chronische pijn 12. concepten en theorieën over pijn gebruiken om zelf een interventie te bedenken voor een pijnprobleem 13. reflecteren over de mogelijkheden en beperking van de preventie van chronische pijn Zie onderzoek! 14. het planningsmodel toepassen op de preventie van chronische pijn.
