PHARMACY, Vol.13 No. 02 Desember 2016
ISSN 1693-3591
EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA PASIEN BEDAH SESAR DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BANTUL YOGYAKARTA
EVALUATION OF ANTIBIOTIC USAGE FOR CESAREAN SECTION IN PKU MUHAMMADIYAH BANTUL YOGYAKARTA HOSPITAL
Haafizah Dania, Faridah Baroroh, Moch Saiful Bachri Fakultas Farmasi Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta Jl. Prof. Dr. Soepomo Yogyakarta, Telp. (0274) 379418 Email:
[email protected] (Haafizah Dania)
ABSTRAK Penggunaan antibiotika pada pasien bedah sesar perlu dicermati untuk memperkecil adanya resiko infeksi luka operasi. Antibiotika yang diresepkan seharusnya dipilih secara bijaksana, dengan tepat dosis, cara pemberian dan lama pemberian yang sesuai dengan kebutuhan pasien, dan efek samping yang minimal. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran penggunaan antibiotika dan mengevaluasi penggunaan antibiotik pasien bedah sesar di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Bantul Yogyakarta. Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan data retrospektif. Subyek penelitian adalah semua pasien bedah sesar pada periode 1 Januari–31 Maret 2014. Data diperoleh dari rekam medik dan catatan medik lain secara restrospektif di RS PKU Muhammadiyah Bantul Yogyakarta. Data pasien yang dianalisis meliputi ketepatan pemilihan antibiotik, dosis, dan lama pemberian. Analisis ketepatan pemilihan antibiotik dengan perhitungan persentase berdasarkan pada guideline dan pedoman terapi di rumah sakit sedangkan analisis dosis, frekuensi, dan lama pemberian berdasarkan pada Drug Information Handbook edisi 19 tahun 2010-2011. Total pasien yang masuk dalam kriteria inklusi adalah sejumlah 59 orang. Hasil penelitian menunjukkan bahwa penggunaan antibiotik profilaksis sejumlah 3 pasien (5,08%), antibiotik terapi pascabedah sesar sejumlah 10 pasien (16,95%), dan antibiotik kombinasi profilaksis dan terapi sejumlah 46 pasien (77,97%). Antibiotik profilaksis yang digunakan adalah ceftriaxone sejumlah 48 pasien dan ferotam (sulbactam Na 500 mg, cefoperazone Na 500 mg) sejumlah 1 pasien. Jenis antibiotik terapi pascabedah yang paling banyak digunakan adalah amoxicillin sejumlah 25 pasien (44,64%) kemudian diikuti dengan kombinasi ceftriaxone dan amoxicillin sejumlah 20 pasien (35,71%). Kesesuaian jenis antibiotik yang digunakan berdasarkan pada pedoman terapi di rumah sakit adalah 100%, sedangkan kesesuaian jenis antibiotik berdasarkan pada Guideline Antibiotic Prophylaxis in Obstetric Procedures tahun 2010 adalah 0%. Kesesuaian dosis dan frekuensi antibiotik berdasarkan Drug Information Handbook edisi 19 tahun 2010-2011 adalah 100%. Kata kunci: antibiotik, bedah sesar, kesesuaian antibiotik.
228
PHARMACY, Vol.13 No. 02 Desember 2016
ISSN 1693-3591
ABSTRACT Antibiotic usage for cesarean section have to be observed to minimize the risk of wound infections. The prescribed antibiotics should be selected correctly, with exact doses, appropriate method and term of administration regarding patient needs, and with minimum side effect. This research was intended to find a description of antibiotic usage and evaluate the use of antibiotics for caesarean patients at PKU Muhammadiyah hospital in Bantul Yogyakarta. The type of this research was a descriptive research using retrospective data. The subject of this research were all caesarean patients within the period of 1 January-31 March 2014. The data were collected from medical records and other medical history retrospectively at PKU Muhammadiyah hospital, Bantul Yogyakarta. Patients data were analyzed including appropriate antibiotics choice, doses, and term of administration. Analysis on correct antibiotics choice was based on guidelines and therapy handbook at the hospital, while the analysis on doses, frequency dan term of administration was based on Drug Information Handbook edition 19th. The amount of patient included in inclusion criteria is 59 patients. The results of the research showed that the use of antibiotic prophylaxis involved 3 patients (5.08%), post-caesarean therapy antibiotics involved 10 patients (16.95%), and combined prophylaxis and therapy antibiotics involved 46 patients (77.97%). Prophylaxis antibiotics used were ceftriaxone for 48 patients and ferotam (sulbactam Na 500 mg, cefoperazone Na 500 mg) for 1 patient. The most used antibiotic for therapy was amoxycillin for 25 patient (44.64%) and then combination of ceftriaxone+amoxicillin for 20 patients (35.71%). The appropriateness of antibiotics usage based on hospital therapy handbook was 100%, while the correctness of antibiotics type based on Guideline Antibiotic Prophylaxis in Obstetric Procedures was 0%. The appropriateness of antibiotic doses and frequency based on Drug Information Handbook edition 19th was 100%. Key words: antibiotic, antibiotic appropriateness, caesarean section.
229
PHARMACY, Vol.13 No. 02 Desember 2016
Pendahuluan
ISSN 1693-3591
darurat (kira-kira 25%) dibanding bedah
Angka persalinan bedah sesar
sesar elektif (kira-kira 5%) (Benson,
meningkat sejak tahun 1980. Pada tahun
2009).
1981 di RS Cipto Mangunkusumo Jakarta
Angka kejadian bedah sesar
meningkat dari 15,35% menjadi 23,23%
(caesarean section) semakin meningkat.
pada tahun 1986. Peningkatan ini juga
Meningkatnya jumlah kasus bedah sesar
terjadi di seluruh dunia. Di Amerika
berarti
Serikat angka kejadian bedah sesar
antibiotika,
meningkat dari 5,5% pada tahun 1970
memperkecil bahaya infeksi pada luka
menjadi 15% pada tahun 1978 dan saat
operasi. Antibiotika yang diresepkan
ini mencapai 24-30%. Peningkatan ini
seharusnya dipilih secara bijaksana,
disebabkan teknik dan fasilitas operasi
dengan tepat dosis, cara pemberian dan
bertambah baik, operasi berlangsung
lama pemberian yang sesuai, minimal
lebih aseptis, teknik anestesi bertambah
efek
baik, kenyamanan pascaoperasi dan
terjangkau.
lama rawat yang bertambah pendek
meningkat
pula
peresepan
khususnya
samping,
serta
Penggunaan
untuk
harga
antibiotik
yang
bedah
(Roeshadi, 2005). Di Indonesia juga
sesar di rumah sakit sangat bervariasi,
terjadi peningkatan bedah sesar, dimana
bahkan saat ini penggunaan penicillin,
tahun 2000 sebesar 47,22%, tahun 2001
ampicillin,
sebesar 45,19%, tahun 2002 sebesar
piperacillin, imipenem, metronidazole,
47,13%, tahun 2003 sebesar 46,87%,
clindamycin, gentamicin,
tobramycin,
tahun 2004 sebesar 53,22%, tahun 2005
cefazolin,
cephalothin,
ceforanide,
sebesar 51,59% dan tahun 2006 sebesar
cefonicid,
cefuroxime,
ceftazidime,
53,68% (Grace, 2007).
cefoxitin,
cefamandole,
cephradine,
ticarcillin,
mezlocillin,
Angka kematian ibu pada bedah
cefotetan dan cefotaxime telah terbukti
sesar adalah 40-80/100.000, lebih besar
efektif sebagai antibiotik (Hopkins dan
25 kali dari persalinan normal. Kesakitan
Smaill, 2000).
pascabedah sesar kira-kira sebesar 15%
Rumah
Sakit
PKU
dan sekitar 90% disebabkan oleh infeksi
Muhammadiyah Bantul merupakan salah
(endometritis, infeksi saluran kemih, dan
satu
sepsis karena luka). Komplikasi lebih
menyelenggarakan
banyak terjadi setelah bedah sesar
sesar baik pasien umum ataupun pasien
230
rumah
sakit pelayanan
yang bedah
PHARMACY, Vol.13 No. 02 Desember 2016
ISSN 1693-3591
dengan Jaminan Kesehatan Nasional
selama periode 1 Januari–31 Maret 2014
(JKN). Untuk mengetahui peresepan
dari rekam medik dan catatan medik
antibiotika untuk pasien bedah sesar dan
pendukung yang lain. Pengumpulan data
tuntutan
yang
dilakukan dengan menggunakan lembar
berkaitan dengan obat, maka perlu
pengambil data, meliputi nomer rekam
dilakukan penelitian untuk mengetahui
medik,
bagaimana peresepan antibiotika untuk
dilakukannya bedah sesar, antibiotik
pasien bedah sesar, sehingga rumah
yang
sakit dapat meresepkan antibiotika yang
penggunaan,
berpihak pada kepentingan pasien dalam
pemberian).
pelayanan.
Analisis Data
Profesi
Apoteker
identitas
pasien,
digunakan
(jenis,
dosis,
indikasi
frekuensi
dan
lama
Data yang diperoleh selanjutnya Metode Penelitian
dilakukan
Jenis penelitian yang dilakukan
analisis
mengetahui
univariat
karakteristik
untuk subyek
adalah penelitian deskriptif dengan data
penelitian dan persentase penggunaan
retrospektif. Subyek penelitian adalah
antibiotik.
Kemudian
dianalisis
semua pasien bedah sesar pada periode
kesesuaian
penggunaan
antibiotik
1
yang
dengan perhitungan persentase meliputi
yaitu
jenis antibiotik, frekuensi penggunaan,
Januari–31
memenuhi
Maret
kriteria
2014 inklusi
menggunakan antibiotik dan memiliki
dosis, dan lama pemberian.
kelengkapan data rekam medik dan catatan medik pendukung yang lain.
Hasil dan Pembahasan
Bahan dan Alat
Karakteristik Subyek Penelitian
Alat penelitian yang digunakan
Jumlah pasien persalinan dengan bedah
adalah lembar pengambil data dan
sesar
bahan penelitian yang meliputi kartu
Muhammadiyah
rekam medik pasien bedah sesar dan
Januari–31 Maret 2014 adalah 72 pasien,
catatan medik pendukung yang lain.
namun pada penelitian ini hanya 59
Jalannya Penelitian
pasien yang memenuhi kriteria inklusi
Penelitian
ini
di
Rumah Bantul
Sakit periode
PKU 1
merupakan
dan ekslusi. 12 Pasien yang tidak
penelitian deskriptif analitik dengan
memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi
mengumpulkan data pasien bedah sesar
231
PHARMACY, Vol.13 No. 02 Desember 2016
ISSN 1693-3591
adalah pasien dengan data rekam medik
yang tidak lengkap.
Tabel 1. Jumlah pasien persalinan bedah sesar di RS PKU Muhammadiyah Bantul periode 1 Januari–31 Maret 2014 No 1. 2. 3.
Bulan Januari Februari Maret Jumlah
Jumlah Pasien 20 19 20 59
Persentase (%) 33,90 32,20 33,90 100
Tabel 2. Umur pasien persalinan bedah sesar No 1. 2. 3.
Umur (Tahun) <20 20-35 >35 Total
Jumlah Pasien 0 6 53 59
Persentase (%) 0 10 90 100
Jumlah Pasien 22 37 59
Persentase (%) 37,3 62,7 100
Tabel 3. Paritas pasien No 1. 2.
Paritas Primigravida Multigravida Total
Tabel 4. Usia kehamilan No 1. 2. 3.
Usia Kehamilan (Minggu) <38 38-40 >40 Total
Jumlah Pasien 11 41 7 59
Persentase (%) 19 69 12 100
Jumlah pasien bedah sesar tiap
(90%), dimana pada kelompok ini adalah
bulannya rata-rata 19,67 pasien. Umur
kelompok yang mempunyai faktor resiko
pasien persalinan dengan bedah sesar
besar untuk dilakukan dengan persalinan
paling banyak adalah pada kelompok
normal pervaginam. Paritas kehamilan
umur >35 tahun sejumlah 53 pasien
pasien bedah sesar pada kelompok
232
PHARMACY, Vol.13 No. 02 Desember 2016
ISSN 1693-3591
primigravida sejumlah 22 pasien (37,3%)
kehamilan <38 minggu sejumlah 11
dan
pasien (19%) dan pada usia kehamilan
pada
sejumlah
37
kelompok pasien
multigravida (62,7%).
Usia
>40 minggu sejumlah 7 pasien (12%).
kehamilan pasien bedah sesar paling
Indikasi Persalinan Bedah Sesar
banyak pada kelompok usia kehamilan
Persalinan dengan bedah sesar
38-40 minggu sejumlah 41 pasien (69%),
di PKU Muhammadiyah Bantul dilakukan
dimana pada kelompok usia kehamilan
dengan berbagai macam indikasi yang
ini bayi sudah cukup umur untuk
dapat dilihat pada Tabel 5.
dilahirkan.
Pada
kelompok
usia
Tabel 5. Indikasi persalinan bedah sesar di RS PKU Muhammadiyah Bantul periode 1 Januari–31 Maret 2014 No
Indikasi Bedah Sesar
Jumlah Pasien
Persentase (%)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Disproporsi Kepala Panggul (DKP) Ketuban Pecah Dini (KPD) Presentasi Bokong (Presbo) Hipertensi Kronik Fetal Abses Gemeli Hamil Posterm
9 13 5 1 1 1 4
13,4 19,4 7,5 1,5 1,5 1,5 6,0
8. 9. 10. 11. 12.
Hamil Serotinus Induksi gagal Janin Besar Letak lintang Plasenta letal
5 5 1 4 1
7,5 7,5 1,5 6,0 1,5
13. Prematur 14. Primitua
1 1
1,5 1,5
15. Riwayat SC 16. Solusio plasenta
14 1
20,9 1,5
67
100,0
Total
Indikasi dilakukan bedah sesar
pecah dini sejumlah 13 pasien (19,4%).
paling banyak pada kasus riwayat sesar
Pada kondisi ketuban pecah dini ini
sejumlah 14 pasien (20,9%), ketuban
dikhawatirkan terjadi infeksi pada saat
233
PHARMACY, Vol.13 No. 02 Desember 2016
proses
persalinan
sehingga
ISSN 1693-3591
perlu
sesingkat mungkin, pada umumnya tidak
diberikan antibiotik profilaksis. Pada
lebih dari 24 jam. Pemberian dosis
beberapa pasien dilakukan bedah sesar
tambahan
dengan beberapa indikasi tidak hanya
manfaatnya
dengan satu indikasi saja.
pemberian lanjutan adalah untuk terapi
Penggunaan Antibiotik
dini, yakni pada jenis operasi tercemar
Penggunaan
kecuali
tidak bila
ada
indikasi
pada
atau untuk terapi pada operasi kotor.
proses bedah sesar diberikan untuk
Jadi pemberian antibiotik pada kasus ini
profilaksis
kemungkinan ditujukan untuk terapi
dan
antibiotik
pascabedah
terapi
pascabedah.
Pemberian antibiotik profikasis tidak
dini.
diberikan pada semua pasien, sama
antibiotik dapat dilihat pada Tabel 6.
halnya juga dengan antibiotok terapi
Jenis antibiotik yang digunakan untuk
pasca bedah tidak diberikan pada semua
profilaksis adalah ceftriaxone sejumlah
pasien.
48
Antibiotik
profilaksis
Adapun
pasien
tujuan
(97,96%)
penggunaan
dan
ferotam
diindikasikan pada infeksi luka bedah
(sulbactam Na 500 mg, cefoperazone Na
bersih
bersih
500 mg) sejumlah 1 pasien (2,04%)
terkontaminasi (termasuk bedah sesar).
dalam bentuk sediaan injeksi yang
Antibiotik yang digunakan bervariasi dan
merupakan
waktu pemberiannya sesudah operasi,
generasi 3. Untuk antibiotik terapi
hanya ada 5 kasus yang menggunakan
pascabedah yang
antibiotik
antibiotik
tertentu
pada
dan
saat
premedikasi.
golongan
sefalosporin
digunakan adalah
tunggal
dan
antibiotik
Antibiotik diberikan secara injeksi selama
kombinasi (lebih dari 1 jenis antibiotik).
2 sampai 3 hari kemudian dilanjutkan
Jenis antibiotik terapi pascabedah yang
pemberian secara oral 5 sampai 7 hari.
digunakan dapat dilihat pada Tabel 9.
Saat pemberian antibiotik profilaksis
Pada Tabel 9 dapat dilihat bahwa
yang tepat adalah untuk pemberian
penggunan antibiotik terapi pascabedah
secara intravena segera setelah induksi
paling
anestesi,
sejumlah 25 pasien (44,64%) kemudian
pemberian
dilaksanakan
intra muskular
bersamaan
banyak
adalah
amoksisilin
dengan
diikuti dengan kombinasi ceftriaxone dan
premedikasi dan per oral, 6 sampai 12
amoksisilin sejumlah 20 pasien (35,71%).
jam sebelum pembedahan. Sedangkan lama
pemberian
profilaksis
Kesesuaian
harus
penggunaan
234
antibiotik
pemilihan profilaksis
PHARMACY, Vol.13 No. 02 Desember 2016
ISSN 1693-3591
menurut Guideline Antibiotic Prophylaxis
antibiotik bedah sesar pada pedoman
in Obstetric Procedures tahun 2010 yang
terapi rumah sakit berdasarkan pola
digunakan adalah 0%. Pada pedoman
kuman yang ada di rumah sakit, sehingga
penggunaan
penggunaan antibiotik
antibiotik,
antibiotik
profilaksis di
profilaksis yang direkomendasikan pada
rumah sakit adalah sefalosporin generasi
bedah
3 yaitu ceftriakson. Dosis dan frekuensi
sesar
adalah
antibiotik
sefalosporin generasi 1 yaitu cefazolin
penggunaan antibiotik
atau golongan penisilin atau clindamicyn
dengan pedoman terapi rumah sakit dan
bagi
Drug Information Handbook edisi 19
pasien
yang
alergi
penisilin.
Sedangkan
pemilihan
antibiotik
golongan kesesuaian
tahun
2010-2011.
100% sesuai
Lama
pemberian
berdasarkan
antibiotik 100% sesuai dengan pedoman
pedoman terapi rumah sakit adalah
terapi rumah sakit dan Drug Information
100%.
Handbook edisi 19 tahun 2010-2011.
Pertimbangan
pemilihan
Tabel 6. Tujuan penggunaan antibiotik No 1. 2. 3.
Tujuan Penggunaan Antibiotik Profilaksis Terapi (pascabedah sesar) Kombinasi (profilaksis + terapi) Total
Jumlah Pasien
Persentase (%)
3 10 46 59
5,08 16,95 77,97 100
Tabel 7. Jenis antibiotik bedah sesar No 1. 2.
Terapi Antibiotik Antibiotika tunggal Antibiotika kombinasi Total
Antibiotika Profilaksis Jumlah Persentase (%) 49 100 0 0 49 100
Antibiotika Terapi Jumlah Persentase (%) 29 51,79 27 48,21 56 100
Tabel 8. Jenis antibiotik profilaksis bedah sesar No 1.
Terapi Antibiotik Antibiotika tunggal
Antibiotik ceftriaxone ferotam
Total
235
Jumlah Pasien 48 1 49
Persentase (%) 97,96 2,04 100
PHARMACY, Vol.10 No. 02 Desember 2016
ISSN 1693-3591
Tabel 9. Jenis antibiotik terapi pascabedah sesar No
Terapi Antibiotik
1.
Antibiotika tunggal
2.
Antibiotika kombinasi
Jumlah Pasien 1 25 2 1 1 20 1 1 1 2 1 56
Antibiotik amoxan amoxicillin ceftriakson clindamycin ceftriaxone + amoxan ceftriaxone + amoxicillin ceftriaxone + ciprofloxacin ceftriaxone + clavamox ceftriaxone + clindamycin ceftriaxone + co-amoxiclav ferotam + amoxicillin
Total
Persentase (%) 1,79 44,64 3,57 1,79 1,79 35,71 1,79 1,79 1,79 3,57 1,79 100
Tabel 10. Lama pemberian antibiotik terapi (pascabedah) No
Lama Pemberian Antibiotik
Jumlah Pasien
Persentase (%)
1. 2.
3-4 hari > 4 hari Total
5 54 59
8,47 91,53 100
Tabel 11. Kesesuaian jenis antibiotik No 1. 2.
Kesesuaian Antibiotik Sesuai Tidak sesuai
Pedoman Terapi RS Jumlah Persentase (%) 59 100 0 0
Guideline Jumlah Persentase (%) 0 0 59 100
Tabel 12. Kesesuaian dosis dan frekuensi antibiotik No 1. 2.
Kesesuaian Antibiotik Sesuai Tidak sesuai
Pedoman Terapi RS Jumlah Persentase (%) 59 100 0 0
Guideline Jumlah Persentase (%) 59 100 0 0
Tabel 13. Kesesuaian lama pemberian antibiotik No 1. 2.
Kesesuaian Lama Pemberian Antibiotik Sesuai Tidak sesuai
236
Jumlah Pasien 59 0
Persentase (%) 100 0
PHARMACY, Vol.13 No. 02 Desember 2016
Kesimpulan
ISSN 1693-3591
(1,79%),
Berdasarkan hasil pengumpulan
sejumlah
ceftriaxone+amoxicillin 20
pasien
(35,71%),
data rekam medik dan catatan medik
ceftriaxone+ciprofloxacin
pendukung
pasien (1,79%), ceftriaxone+clavamox
lain
Muhammadiyah
di
RS
Bantul
PKU
periode
1
sejumlah
1
sejumlah
pasien
1
(1,79%),
Januari-31 Maret 2014 dapat diambil
ceftriaxone+clindamycin
kesimpulan sebagai berikut: penggunaan
pasien
antibiotik profilaksis sejumlah 3 pasien
amoxiclav sejumlah 2 pasien (3,57%),
(5,08%), antibiotik terapi pascabedah
ferotam+amoxicillin sejumlah 1 pasien
sesar sejumlah 10 pasien (16,95%), dan
(1,79%). Kesesuaian jenis antibiotik yang
antibiotik
dan
digunakan berdasarkan pada pedoman
terapi sejumlah 46 pasien (77,97%).
terapi di rumah sakit adalah 100%,
Penggunaan
ceftriaxone
sedangkan kesesuaian jenis antibiotik
sebagai antibiotik profilaksis sejumlah
berdasarkan pada Guideline Antibiotic
100%. Penggunaan antibiotik profilaksis
Prophylaxis
tunggal sejumlah 49 orang (100%) dan
tahun 2010 adalah 0%. Kesesuaian dosis
antibiotik profilaksis kombinasi adalah 0
dan frekuensi antibiotik berdasarkan
pasien (0%), antibiotik terapi tunggal
Drug Information Handbook edisi 19
sejumlah
tahun 2010-2011 adalah 100%.
kombinasi
29
profilkasis
antibiotik
pasien
(51,79%)
dan
(1,79%),
in
sejumlah
1
ceftriaxone+co-
Obstetric
Procedures
antibiotik terapi kombinasi sejumlah 27 (48,21%). Antibiotik profilaksis yang
Daftar pustaka
digunakan adalah ceftriaxone sejumlah
Benson, R.C. dan Martin, L. P. 2009. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi. Edisi 9. Jakarta: EGC.
48 pasien dan ferotam sejumlah 1 pasien.
Antibiotik
tunggal
yang
digunakan untuk terapi adalah amoxan
Hopkins, L., Smaill, F. 2000. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database Syst. Rev., 2000(2):CD001136.
sejumlah 1 pasien (1,79%), amoxicillin sejumlah 25 pasien (44,64%), ceftriaxone sejumlah
2
pasien
(3,57%),
dan
clindamycin sejumlah 1 pasien (1,79%).
Pharmaceutical Care Network Europe. 2010. Classification for Drug Related Problems. Data diakses tanggal 22 April 2014, pada alamat http://www.PCNE.org
Sedangkan antibiotik kombinasi yang digunakan
untuk
terapi
adalah
ceftriaxone+amoxan sejumlah 1 pasien
237
PHARMACY, Vol.13 No. 02 Desember 2016
Roeshadi, R.H. 2005. Evaluasi manfaat sulbactam/ampicillin sebagai antibiotika dosis tunggal dan multipel dosis pada
ISSN 1693-3591
seksiosesarea elektif di RSIA Rosiva Medan. Majalah Kedokteran Nusantara, 38(1):14.
238
