PETUNJUK PENGISIAN Mohon dengan hormat bantuan dan kesdiaan saudara/saudari mahasiswa untuk menjawab seluruh pertanyaan yang ada. Berilah silang (X) pada kolom yang tersedia sesuai dengan jawaban saudara/saudari mahasiswa. Ada empat alternatif jawaban untuk performa media pembelajaran, yaitu : SS = Sangat Setuju S = Setuju KS = Kurang Setuju TS = Tidak Setuju KARAKTERISTIK RESPONDEN : Lingkarilah jawaban yang tepat Jenis Kelamin : L / P Asal SMA : Jawa / Luar Jawa Angkatan : 2006 / 2007 / 2008
35
Inisial Jenis Kelamin Asal SMA Angkatan
: :L/P : Jawa / Luar Jawa : 2006 / 2007 / 2008
Pertanyaan Problem based learning (PBL)
SS
1. PBL akan membuat kita berpikir kritis 2. Saya merasa senang dalam melaksanakan PBL 3. PBL meningkatkan pemahaman kita terhadap materi 4. Pemahaman kita terhadap suatu subyek akan lebih baik setelah mengikuti PBL. 5. PBL memperdalam wawasan kita dalam menyelesaikan permasalahan secara nyata 6. Saya merasa PBL adalah metode paling menarik dibandingkan metode –metode yang saya dapat dari Sekolah Dasar Sekarang 7. Dengan PBL membuat saya termotivasi dalam menggali pengetahuan Tutorial 8. Dengan kerja kelompok, tujuan proyek cepat tercapai 9. Saya tertantang untuk belajar giat di dalam kelompok kerja 10. Saya merasa Scenario yang di buat sangat jelas dan membantu dalam identifikasi masalah 11. Saya merasa 10 anggota dalam kelompok tutorial sudah cukup 12. Dengan adanya ketua kelompok, diskusi berjalan teratur. 13. Saya merasa terbantu dengan peran tutor dalam tutorial 14. Saya bisa mengembangkan kepercayaan diri dalam proses tutorial
Kotak saran :
36
S
KS
TS
KOMISI ETIK PENELITIAN FAKULTAS KEDOKTERAN UK MARANATHA - R.S. IMMANUEL BANDUNG Email:
SOP/008/01.0 Berlaku mulai: Desember 2008 Hal 37 dari 4
Judul:
ethic_fkukmrsi@ med.maranatha. edu
Formulir Protokol
LAMPIRAN 3 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
:
Usia
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
No. KTP/lainnya: Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa: setelah mendapat keterangan sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami tentang tujuan, manfaat dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta sewaktu-waktu dapat
mengundurkan diri dari keikut sertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam
penelitian yang berjudul: Gambaran Problem Based Learning Sistem KBK di FK “X” di Bandung Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan.
Bandung, Yang menyatakan Peserta penelitian,
Mengetahui, Penanggung jawab penelitian,
(
)
(
37
)
KOMISI ETIK PENELITIAN FAKULTAS KEDOKTERAN UK MARANATHA - R.S. IMMANUEL BANDUNG Email:
SOP/008/01.0 Berlaku mulai: Desember 2008 Hal 38 dari 4
Judul:
ethic_fkukmrsi@ med.maranatha. edu
Formulir Protokol
*) Surat pernyataan persetujuan penelitian/uji klinik
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
:
Usia
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
No. KTP/lainnya: Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa: setelah mendapat keterangan sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami tentang tujuan, manfaat dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta sewaktu-waktu dapat
mengundurkan diri dari keikut sertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam
penelitian yang berjudul: Gambaran Problem Based Learning Sistem KBK FK “X” di Bandung
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan. Bandung, Yang menyatakan,
Mengetahui, 38
KOMISI ETIK PENELITIAN FAKULTAS KEDOKTERAN UK MARANATHA - R.S. IMMANUEL BANDUNG Email:
SOP/008/01.0 Berlaku mulai: Desember 2008 Hal 39 dari 4
Judul:
ethic_fkukmrsi@ med.maranatha. edu
Formulir Protokol
Penanggung jawab penelitian, subjek
Orangtua/wali
(
(
) )
Keluarga Peserta penelitian/uji klinik,
(
)
*) Surat pernyataan persetujuan penelitian/uji klinik
39
KOMISI ETIK PENELITIAN FAKULTAS KEDOKTERAN UK MARANATHA - R.S. IMMANUEL BANDUNG Email:
ethic_fkukmrsi@ med.maranatha. edu
Judul: Formulir Protokol
40
SOP/008/01.0 Berlaku mulai: Desember 2008 Hal 40 dari 4
Lampiran 3. Persetujuan Komisi Etik Penelitian
38
RIWAYAT HIDUP
Nama
: Ibnu Katsir Machbub
NRP
: 0610044
Tempat dan tanggal lahir
: bandung, 09 Januari 1988
Alamat
: Jl. Sukamantri II no 136c 02/02 40123
Alamat libur
: Jl. Sukamantri II no 136c 02/02 40123
Riwayat Pendidikan : SD Cihauegeulis II, Bandung-Jawa Barat, 2000 SLTP Negeri 27, Bandung-Jawa Barat, 2003 SMA Negeri 23, Bandung-Jawa Barat, 2006
39
