Péterfi Zoltán PTE KK I. sz Belgyógyászat Infektológia Tanszék Pécs, 2014.09.09 (45 perc)
gastroduodenalis traktus gyulladásos folyamata naponta >3x híg, nem formált székürítés enyhe: hasmenés egyéb tünetek nélkül kp. súlyos: ha hányinger, hányás, hasi fájdalom, láz társul súlyos: ha >10 vízszerű széklet dehidrációs jelekkel
Gastroenteritis: gastroenteritis acuta infectiosa, utazók hasmenése nosocomialis hasmenés
bakteriális
parazita virális 2
3
A Clostridium difficile egy Gram-pozitív, obligát
anaerob, spóra képző pálca (1978). Toxinjai: A toxin, B toxin, Bináris toxin Tünetmentes hordozás: 2-5% Az antibiotikum asszociált hasmenések legalább 25%ban ez a baktérium a pathogén ágens. Az álhártyás colitis kórokozója Recidíva arány 40-60%, ismételt recidíva akár 80%
Anaerobe 2013; 19:22-26
Új, hypervirulens törzsek (NAP1-027) A-enterotoxin+B-cytotoxin, cytolethalis, distenziot okozó toxin (CDT) otthon szerzett infekció is előfordul - újszülöttek.
Kockázati tényezők > 65 év
antibiotikum szedés kórházi kezelés immunszuppresszió (szervtranszplantáció, kemoterápia) súlyos alapbetegség (IBD, diabetes mellitus, daganatos betegségek, krónikus máj- vagy vesebetegség) sebészeti beavatkozás (hasi műtét, szondatáplálás, endoscopia) savcsökkentő kezelés (protonpumpa gátló, H2-receptor blokkoló) korábbi C. difficile fertőzés toxin A ellenanyag alacsony szintje Prevenció: kézmosás, folyamatos surveillance, antibiotikum használat kontrollja.
Mayo Clin Proc. 2012;87(11):1106-1117
Anaerobe 2013; 19:22-26
Diagnózis: Toxin kimutatás EIA-vel (érzékenysége 36-60%, specificitás 100%) Cytotoxin assay (B toxint mutat ki,érzékenység 80-90%, specificitás 99%) Antigén kimutatás: glutamát dehodrogenáz teszt (érzékenység 96100%, specificitás 99%) Baktérium tenyésztés + toxinkimutatás RT-PCR Epidemiológia:
250
197
200
238
147
150
100 39
50 3
0 2009
2010
2011
2012
2013 6
Esetszám
Kórházi napok száma
250 (24,7%)
egyéb
CDI
760
2697
(75,3%)
(32%)
egyéb
5630 (68%)
CDI
komplikációk kezelése
1. CDI
a betegek 10-30%-ban alakul ki rekurrens fertőzés
2. CDI
a betegek 35-65%-ban ismételten visszatér a fertőzés
metronidazol, vancomycin
fecalis transzplantáció sebészet probiotikum
rifaximin fidaxomicin IVIG tolevamer
Ananthakrishnan AN. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011;8(1):17-26
Súlyosság
86 (34%)
164 (66%)
Halálozási arány
Nem súlyos Súlyos
30 (12%)
Egyéb kiemenetel Exitus letalis
220 (88%)
Infekció kontroll az egész kórházban Megfelelő antibiotikum protokoll és használat A beteggel való kontaktus a minimum szükségesre
csökkentése A gyanús vagy ismert CDI-s betegek izolálása Kézhigiéné (kézmosás szappannal) Egyszer használatok eszközök használata a betegellátás során Környezet fertőtlenítése sporocid fertőtlenítővel (klór) A környezet rutinszerű szűrése nem javasolt Probiotikumok rutinszerű alkalmazása prevenciós célzattal nem javasolt (nincs evidencia hatékonyságukról) Am J Gastroenterol 2013; 108:478–498;
Epinfo 201; 17(2 különszám): 1-29
CDC gyanú
széklet toxin vizsgálat pozitív
negatív
enyhe
fvs >15,000 G/l albumin <25 g/l kreatinin >140 umol/l széklet szám >6/nap hőmérséklet >38,3 °C radiológiai evidencia emelkedett laktát
metronidazol 3x500 mg
10-14 napos kezelés 70–85%-os siker súlyos
kudarc
vancomycin 4x125-500 mg IVIG sebészet fecalis transplantáció probiotikum rifaximin
Ananthakrishnan AN. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011;8(1):17-26
fidaxomicin tolevamer nitazoxanide 12
A kiváltó antibiotikum elhagyása. Enyhe – közepes súlyosságú megbetegedés esetén 3x500 mg
metronidazol orálisan 10 napig. Metronidazol kezelésre 3-5 napon belül nem reagáló, laboratóriumi vizsgálattal bizonyítottan pozitív esetekben vancomycin 4x250mg per os javasolt.
Súlyos esetben 4x500 mg vancomycin orálisan 10 napig (ebben az esetben
a kezelés azonnal, empirikusan indítandó).
Ha a per os kezelés nem lehetséges, nem súlyos esetben 3x500 mg iv.
metronidazol, 10 napon át,
Ileus, toxikus megacolon tüneteinél 3x500 mg metronidazol iv. 10 napig +
vancomycin 4x500 mg gyomorszondán át és vancomycin beöntés formájában 2-4x500 mg-ot 100 ml só oldatban feloldva.
Ileus, toxikus megacolon, perforatio tüneteinél sebészi konzultáció
szükséges, colectomia megfontolandó.
Epinfo 2011; 18(3)
13
Első alkalommal, amennyiben a tünetek megegyeznek a megelőzően
lezajlott betegséggel, a korábban eredményes kezelés adható. Ismételt visszaesésnél vancomycin 4x125 mg 10 napig, majd fokozatos
csökkentéssel 2 hét alatt elhagyva a kezelést, vagy vancomycin-t intermittálva adva (pl. napi 125 mg 3 naponta adagolva) 3 héten át. A fenti esetekben a vancomycin 2x100 mg teicoplaninnal helyettesíthető. Probiotikumok a kezelésben nem bizonyultak hatékonynak. Súlyos esetekben immunglobulin adása mérlegelendő. A rifaximin egyes klinikai vizsgálatok szerint hatékonynak bizonyult, de
alkalmazásakor rezisztencia gyors kialakulásával kell számolni. 14
Epinfo 2011; 18(3)
Egyéb lehetőségek: fidaxomicin (Dificlir) nitazoxanide, teicoplanin, ramoplanin, daptomycin, telavancin, linezolid probiotikumok (Saccharomyces boulardii), prebiotikumok anion polymer ( tolevamer) fecalis microbiota transpaltatio -FMT (fecalis transplantáció) endoscopos detensionálás colectomia Mayo Clin Proc. 2012;87(11):1106-1117
15
15-36000 species (Firmicutes, Bacteroides, Proteobacteria, Fusobacteria, Verrucomicrobia, Cyanobacteria, Actinobacteria) colonizációs rezisztencia: pathogén rezisztencia és kiürítés (bacteriocin: pl. nisin, thuricin-Bacillus thuringiensis,) immunmoduláció epitheliális sejtprofileráció és differenciálás kontrollja
nutricíó és metabolismus
dysbiosis
Gastroenterol Clin N Am 2012; 41:781–803 Curr Gastroenterol Rep. 2013; doi: 10.1007/s11894-013-0337-1
Széklet bakteriális transzplantáció (transfaunáció) 1958-ben az első transplantáció friss széklet friss fagyasztott széklet (FFF) (-80 °C) liofilezett széklet széklet kapszula hatékonyság 80-95%
Donor lehetőleg közeli hozzátartozó
Curr Gastroenterol Rep. 2013; doi: 10.1007/s11894-013-0337-1
CCJ Med. 2013; 80(2):101-108
Donor: HIV, HBV, HCV, CMV, EBV szűrés. C. difficile, Yersinia, Campylobacter, Shigella, Salmonella és
parazita vizsgálat megelőző antibiotikum fogyasztásának kizárása átvihető betegségek kockázatának kizárása rendezett székelési habitus
Faeces: friss faeces (<6 órával az infúzió előtti), >100 gramm. 300–400 ml-re 0.9% NaCl-ban feloldani Beteg: 4 napos vancomycin kihagyás után, béltisztítás jejunanlis (nasoduodenalis szonda) vagy coecalis (colonoscop)
székletinfúzió
Orv. Hetil. 2012; 153(1): 10-19
18
CCJ Med. 2013; 80(2):101-108
20. If there is a third recurrence after a pulsed vancomycin
regimen, fecal microbiota transplant (FMT) should be considered. (B-1) Összehasonlítva az egyéb kezelésekkel a visszatérő CDI-s
betegnél a legmagasabb siker arányt az a kezelés adja , amikor egészséges donor székletét juttatjuk be a gyomorba, vékonybélbe vagy vastagbélbe (FMT) (≥90% vs 80%)
We recommend treatment with FMT, at a center of
expertise, in patients with recurrent C. difficile infection who have failed multiple courses of antibiotic therapy (Grade 1B). In the United States, the regulations for the use of FMT to treat C. difficile are evolving and physicians should review the US Food and Drug Administration (FDA) requirements prior to initiating therapy [55].
UpToDate: Topic 2604 Version 19.0; 2013
Clin Microbiol Infect 2014; 20 (suppl. 2): 1–26
IBD (Firmicutes, Bacteroides) 63-76% remisszió IBS diabetes mellitus, metabolicus syndroma, obesitas sclerosis multiplex Parkinson kór
krónikus fáradékonyság sy ITP RA, sacroileitis,
insomnia depressio Curr Gastroenterol Rep. 2013; doi: 10.1007/s11894-013-0337-1
