PERSYARATAN PENDAFTARAN SELEKSI CALON TENAGA OPERATOR KOMPUTER PADA SEKRETARIAT KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BREBES 1)
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
2)
Pas foto berwarna terbaru 6 (enam) bulan terakhir ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar;
3)
Surat pendaftaran ditandatangani di atas materai Rp. 6.000.-;
4)
Daftar riwayat hidup;
5)
Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
6)
Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
7)
Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik;
8)
Surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir, dalam hal calon anggota KPU Kabupaten Brebes pernah menjadi anggota partai politik;
9)
Surat pernyataan bersedia bekerja sepenuh waktu dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa kontrak kerja;
Brebes, 4 April 2016 Sekretaris,
ZIZA TRITURA ANANDA, SH, Kn, M.Si NIP. 19661202 199703 1 001
Catatan: 1. 2. 3.
Menyampaikan dokumen masing-masing rangkap 2 (dua) yang terdiri dari 1 (satu) asli dan 1 (satu) fotokopi. Umur maksimal saat mendaftar adalah 35 tahun. Semua dokumen dapat diunduh di website KPU Kab. Brebes atau dapat diambil langsung di Sekretariat Tim Seleksi Calon Tenaga Operator Komputer KPU Kab. Brebes.
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI TENAGA OPERATOR KOMPUTER PADA SEKRETARIAT KPU KABUPATEN BREBES
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………………………………………………………………… Jenis Kelamin : ………………………………………………………………… Tempat Tgl.Lahir/Usia : ………………………………………………/........... Tahun; Alamat : ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Nomor HP : …………………………………………………………………
dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Tenaga Operator Komputer Pada Sekretariat KPU Kabupaten Brebes berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Tenaga Operator Komputer KPU Kabupaten Brebes Nomor 045/Seskab.012.329305/IV/ 2016 tanggal 4 Februari 2014. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pendaftaran.
…………………., ……………… …… PENDAFTAR, MATERAI Rp. 6.000
(………………………………………..)
PAS PHOTO 3X4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP …………………………………………………………... …………………………………………………………... ……………………………………………/........... Tahun; …………………………………………………………... …………………………………………………………... …………………………………………………………... a. Belum/Sudah/pernah kawin *) b. Nama istri/suami *) …………………………. c. Jumlah anak ………………………………orang. 8 Riwayat Pendidikan **) : a. ………………………………………………………. b. ………………………………………………………. c. ………………………………………………………. d. ………………………………………………………. e. ………………………………………………………. 9 Pengalaman Pekerjaan : a. khusus kepemiluan **) : a. ………………………………………………….…… b. ………………………………………………….…… c. ………………………………………………….…… d. ………………………………………………….…… e. ………………………………………………….…… b. non Kepemiluan **) : a. .……………………………………………………… b. .……………………………………………………… c. .……………………………………………………… d. .……………………………………………………… e. .……………………………………………………… 10 Karya Tulis/Publikasi : a. khusus kepemiluan/ : a. ….…………………………………………………… demokrasi **) b. ….…………………………………………………… c. ….…………………………………………………… d. ….…………………………………………………… e. ….…………………………………………………… b. non kepemiluan **) : a. .……………………………………………………… b. .……………………………………………………… c. .……………………………………………………… d. .……………………………………………………… e. .……………………………………………………… 11 Lain-lain : 1 2 3 4 5 6 7
Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl.Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat Nomor HP Status Perkawinan
: : : : : : :
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Tenaga Operator Komputer Pada Sekretariat KPU Kabupaten Brebes. …………………., ……………… …… Yang Membuat Pernyataan,
(………………………………………..) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. **) Dapat ditambah sesuai kebutuhan
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl.Lahir/Usia Alamat
Nomor HP
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………/........... Tahun; ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………… : : : :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Tenaga Operator Komputer Pada Sekretariat KPU Kabupaten Brebes setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Tenaga Operator Komputer Pada Sekretariat KPU Kabupaten Brebes. …………………., ……………… …… Yang Membuat Pernyataan,
(………………………………………..)
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl.Lahir/Usia Alamat
Nomor HP
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………/........... Tahun; ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………… : : : :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Tenaga Operator Komputer Pada Sekretariat KPU Kabupaten Brebes. …………………., ……………… …… Yang membuat pernyataan,
(………………………………………..)
SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*) Partai …………………………….......... Menerangkan bahwa : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl.Lahir/Usia Alamat
Nomor HP
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………/........... Tahun; ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………… : : : :
Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai …………………. Yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai anggota Partai ……………………. dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal …. Bulan …. Tahun ….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Tenaga Operator Komputer Pada Sekretariat KPU Kabupaten Brebes. …………………., ……………… …… Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*) Partai ……………………
(…………………………..)
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl.Lahir/Usia Alamat
Nomor HP
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………/........... Tahun; ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………… : : : :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu sebagai Calon Tenaga Operator Komputer Pada Sekretariat KPU Kabupaten Brebes sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku, dan tidak bekerja pada profesi lainnya. Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Tenaga Operator Komputer Pada Sekretariat KPU Kabupaten Brebes.
Dibuat di Pada tanggal
: : Yang Membuat Pernyataan,
(………………………………………..)
