Persyaratan Pendaftaran Magister Sains kelas khusus dan Magister Profesional, serta Program Doktor Kelas Khusus

________________________________________________

Persyaratan Pendaftaran Magister Sains kelas khusus dan Magister Profesional, serta Program Doktor Kelas Khusus. 1. Mengisi formulir pendaftaran yang disediakan SPs-IPB (Formulir A), 2. Mengisi Formulir Riwayat Hidup (Formulir B), 3. Melampirkan surat rekomendasi dari tiga orang, minimum bergelar Master (jalur akademik) bagi calon mahasiswa S2, dan bergelar Doktor (jalur akademik) bagi calon mahasiswa S3 (Formulir C), 4. Mengisi formulir Pernyataan Jaminan Biaya Pendidikan dan Biaya Hidup dari sponsor atau yang menanggung (di atas kertas bermeterai Rp. 6.000,-) (Formulir D), 5. Mengisi formulir pernyataan keabsahan dokumen pendaftaran (Formulir E), 6. Melampirkan copy transkrip yang telah dilegalisir dan disyahkan oleh perguruan tinggi asal (IPK dihitung berdasarkan petunjuk pelaksanaan sistem kredit untuk perguruan tinggi dan SK. 0124/U/1979), bagi pelamar program doktor wajib melampirkan copy transkrip S1 dan S2. 7. Melampirkan copy ijazah yang telah dilegalisir dan disyahkan oleh perguruan tinggi asal, bagi pelamar program doktor wajib melampirkan copy ijazah S1 dan S2. 8. Melampirkan surat keterangan kesehatan dari RS Pemerintah (keterangan sehat : paruparu, tekanan darah), 9. Melampirkan sinopsis rencana penelitian, 10. Bagi pelamar program Doktor wajib melampirkan sinopsis penelitian 11. Melampirkan surat izin/persetujuan dari atasan bagi pelamar yang bekerja, 12. Melampirkan hasil test TOEFL institusional / internasional 13. Bagi pelamar program magister sains dan magister professional wajib melampirkan hasil TPA dari BAPPENAS dengan nilai minimal 475. 14. Bagi pelamar program doktor wajib melampirkan hasil TPA dari BAPPENAS dengan nilai minimal 500. 15. Melampirkan bukti pembayaran biaya seleksi sebesar Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah) dan khusus bagi program professional ditambah biaya TPA sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) ke Nomor Rekening Bank Mandiri: 1330000072009, atas nama Rektor IPB, 16. Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak dua buah.

Formulir Pendaftaran SPs-IPB

i

________________________________________________ Formulir A

PERMOHONAN MENDAFTAR PADA SEKOLAH PASCASARJANA (Harap diisi dengan huruf cetak) 1. Nama : .. ........................................................................................................................................ Tempat lahir : ………………..…….… ............................. Tanggal lahir :    Kewarganegaraan :  Indonesia  Asing Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan Status perkawinan :  Kawin  Belum kawin  Janda/duda Nama Gadis Ibu Kandung : .. ........................................................................................................................................ Alamat Tetap (untuk surat menyurat/komunikasi dalam proses seleksi) : Jalan : ........................................................................................................................................... Kelurahan/Desa : ................................................... .. Kecamatan: ................................................................... Kabupaten/Kodya : ................................................... .. Propinsi: ........................................................................ Nomor KTP :  Telepon :   Fax.   HP :  Kode Pos  E-mail : .............................................................................................. 2. Status pekerjaan:  Dosen PTN  Dosen PTS  Pegawai Pemda/Departemen  Perusahaan Swasta  Lain-lain NIP/NIK Nama Instansi Alamat Jalan Kelurahan/Desa Kabupaten/Kodya Telepon Kode Pos E-mail

: : : : : : : : :

 ………………………………………………………………………………………………(wajib diisi) ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... . ....................................................... Kecamatan: ............................................................. ...... .................................................. Propinsi: ..................................................................   Fax.  

 ..............................................................................................

3. Riwayat Pendidikan: Tanggal Lulus S1 :    a. Strata Sarjana (S1) : Nama Perguruan Tinggi : ..................................................................................................................(ditulis lengkap) Fakultas : .......................................................................................................................................... Program Studi : .......................................................................................................................................... Alamat perguruan Tinggi : .......................................................................................................................................... Jalan : …………………………………………………………………….Kota :……………………….. Status Akreditasi :  U  A  B  C  D  T IPK : , Jumlah SKS :  Gelar S1 : ………………………………………………………………………………………………….. Apakah pendidikan S1 Sdr. diperoleh melalui alih jenjang dari diploma ? (Ya/tidak) b. Strata Magister (S2) Nama Perguruan Tinggi Fakultas Program Studi Alamat perguruan Tinggi Jalan Status Akreditasi IPK Jumlah SKS Gelar S2 Formulir Pendaftaran SPs-IPB

: Tanggal Lulus S2 :    : ..................................................................................................................(ditulis lengkap) : ......................................................................................................................................... : .......................................................................................................................................... : .......................................................................................................................................... : …………………………………………………………………….Kota :……………………….. :  U  A  B  C  D  T : , :  : ………………………………………………………………………………………………….. ii

________________________________________________

4. a. Strata pendidikan yang ingin diikuti :  Magister

 Magister Profesional

 Doktor Jalur Perkuliahan (by Course)  Doktor Jalur Penelitian (by Research)

b. Pilihan Mayor (tuliskan Nomor Sandi Mayor, lihat Lampiran 1) : 1.  …………………………….......................................................................................... (pilihan pertama) 2.  ..........................................……………………………................................................ (pilihan kedua) c. Pilihan Program Profesional (bagi pelamar Program Profesional) :

................................................................................................................................................ 5. a. Pernah mendaftarkan diri di Sekolah Pascasarjana IPB?  ya, tahun .................  tidak 6. a. Akan melamar untuk memperoleh beasiswa dari instansi tertentu:  ya  tidak Jika ya, sebutkan:  Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (BPPS)  Beasiswa Depdiknas selain BPPS, sebutkan : ...........................................................................................................  Beasiswa Departemen selain Depdiknas, sebutkan : .................................................................................................  Beasiswa Yayasan, PTS, instansi swasta : ................................................................................................................. b. Surat pernyataan biaya pendidikan (sendiri/perorangan/yayasan, tercantum dalam Formulir D dan lampiran surat keterangan penghasilan, akte pendirian perusahaan/yayasan, atau dokumen lain yang relevan) saya sertakan pada form pendaftaran :  ya  tidak 7. Jika pernah mengikuti test international/institutional TOEFL dan TPA, sebutkan jenis test dan skor yang anda peroleh: a. TOEFL, skor …………………… Tanggal :    Jenis dan Penyelenggara Test : .......................................................................................... Lampirkan hasil bukti test! b. TPA, skor ................................ Tanggal :    (wajib melampirkan bagi calon mahasiswa dengan IPK dibawah standar) Jenis dan Penyelenggara Test : ........................................................................................... Lampirkan bukti hasil test! 8. a. Publikasi karya ilmiah di salah satu jurnal yang telah terakreditasi ?  ya, terperinci di form B  tidak b. Jika ya, sebutkan judul, jurnal & akreditasi. Lampirkan foto kopi publikasi ilmiah bagi pelamar Program Doktor. 9. Surat rekomendasi dari tiga orang yang mengetahui kemampuan akademik saya (tertuang dalam Formulir C) saya lampirkan :  ya  tidak 10. Sinopsis Rencana Penelitian saya (Uraian tentang latar belakang, kerangka pemikiran, hipotesis, pendekatan dan metodologi, maksimal 5 halaman) saya lampirkan :  ya  tidak Judul skripsi S1 (bagi calon mahasiswa S2) serta judul skripsi S1 dan judul tesis S2 (calon mahasiswa S3) sewaktu di Perguruan Tinggi asal : Judul Skripsi : ......................................................................................................................................................................... ..... .................................................................................................................................................................... Judul Tesis : ......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Dengan ini saya mohon agar didaftarkan sebagai calon mahasiswa Sekolah Pascasarjana Tahun Akademik.........../........... Saya pun menyatakan bahwa semua keterangan tersebut adalah benar dan lengkap. Saya setuju bahwa berkas-berkas lamaran tersebut menjadi milik Sekolah Pascasarjana IPB. ..........................................., ........................... ........... Yang bersangkutan,

( ................................................... ) Formulir Pendaftaran SPs-IPB

iii

________________________________________________ Formulir B

RIWAYAT HIDUP IDENTITAS Nama lengkap

: ..........................................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

: ..................................................................................................................................

Jenis kelamin

:  laki-laki

 perempuan

Status perkawinan

:  belum kawin

 kawin

 janda

 duda

Alamat rumah : Jalan

: ..........................................................................................................................................

Kelurahan/Desa

: ..........................................................

Kecamatan: ..........................................................

Kabupaten/Kodya

: ..........................................................

Propinsi: ...............................................................

Telepon

:   Fax.  

HP

:  Kode Pos 

E-mail

: .......................................................................................

RIWAYAT PENDIDIKAN 1. Pendidikan Formal Tingkat Pendidikan

2.

Nama

Bidang Studi

Tahun mulai

Tahun selesai

Gelar

S1

........................................................

......................

....................

...................

............

S2

........................................................

......................

....................

...................

............

Pendidikan Non Formal Nama Pelatihan/Kursus

Instansi Penyelenggara

Tahun

……………………………................................................

………………………................

………….…....

……………………………................................................

………………………................

……….............

……………………………................................................

………………………................

……………......

……………………………................................................

………………………................

……………......

........................................................................................

................................................

........................

........................................................................................

.................................................

........................

........................................................................................

.................................................

........................

........................................................................................

.................................................

........................


iv

________________________________________________ RIWAYAT PEKERJAAN Nama Instansi

Posisi/Jabatan

Tahun Bekerja

.........................................................................

..................................................

..…………..

s/d ……............

.........................................................................

..................................................

..…………..

s/d ……............

.........................................................................

..................................................

..…………..

s/d ……............

........................................................................

..................................................

..…………..

s/d ……............

PENGALAMAN PENELITIAN DAN PENERBITAN KARYA ILMIAH*) HASIL PENELITIAN Judul Penelitian :

Tahun Penelitian

…………………………………………………………..........................................................

………………...............

…………………………………………………………..........................................................

………………...............

…………………………………………………………..........................................................

………………...............

…………………………………………………………..........................................................

………………...............

.........................................................................................................................................

.....................................

.........................................................................................................................................

.....................................

HASIL PENERBITAN Judul Buku dan Penerbit :

Tahun Penerbitan

…………………………………………………………..........................................................

………………...............

…………………………………………………………..........................................................

………………...............

…………………………………………………………..........................................................

………………...............

Judul Artikel dan Jurnal Terakreditasi (sebutkan akreditasinya)

Tahun Publikasi

…………………………………………………………..........................................................

………………...............

…………………………………………………………..........................................................

………………...............

…………………………………………………………..........................................................

………………...............

…………………………………………………………..........................................................

………………...............

*) Jika ruang yang tersedia tidak cukup, mohon dibuatkan dalam satu daftar tersendiri. Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas adalah benar dan lengkap. Saya setuju bahwa berkas-berkas lamaran tersebut menjadi milik Sekolah Pascasarjana IPB. ..........................., ............................... ........... Yang bersangkutan,

( ................................................................. )


v

________________________________________________ Formulir C

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL INSTITUT PERTANIAN BOGOR SEKOLAH PASCASARJANA Gedung Andi Hakim Nasoetion lt. 5, Kampus IPB Darmaga Bogor Telp. 0251-8622640/8423855 Fax. 8622986 Email: [email protected]

Yang memberi Rekomendasi

Yang diberi Rekomendasi

Nama

: ………………………………………………….

Nama

: ……………………………………………………

Jabatan

: ………………………………………………….

Jabatan

: ……………………………………………………

Instansi

: ………………………………………………….

Instansi

: ……………………………………………………

………………………………………………….

……………………………………………………

Hubungan dengan yang diberi rekomendasi : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kurang kesempatan untuk memperhatikan

Cemerlang

Baik

KRITERIA

Rata-rata

PENILAIAN*)

Kurang

RAHASIA (Mohon dikirimkan langsung secara tertutup)

Kemampuan akademik Daya mengemukakan pendapat secara lisan Daya mengemukakan pendapat secara tertulis Daya cipta Kemandirian Kemampuan kerjasama dalam kelompok Motivasi *) Diisi dengan tanda () sesuai dengan kolom penilaian Komentar (Wajib diisi dengan tulisan tangan)

………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Saran : [ ] Sangat Merekomendasi

[ ] Merekomendasi

Alamat Pemberi Rekomendasi

[ ] Kurang Merekomendasi Tanda Tangan Pemberi Rekomendasi

…………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………

………………………………………………………………

Telepon : ……………………………….

Tanggal : …………………………………………………...


vi

________________________________________________ Formulir C




Nama

: ………………………………………………….

Nama

: ……………………………………………………

Jabatan

: ………………………………………………….

Jabatan

: ……………………………………………………

Instansi

: ………………………………………………….

Instansi

: ……………………………………………………

………………………………………………….

……………………………………………………



Cemerlang

Baik

KRITERIA

Rata-rata

PENILAIAN*)

Kurang




[ ] Merekomendasi



…………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………

………………………………………………………………

Telepon : ……………………………….

Tanggal : …………………………………………………...


vii

________________________________________________ Formulir C




Nama

: ………………………………………………….

Nama

: ……………………………………………………

Jabatan

: ………………………………………………….

Jabatan

: ……………………………………………………

Instansi

: ………………………………………………….

Instansi

: ……………………………………………………

………………………………………………….

……………………………………………………



Cemerlang

Baik

KRITERIA

Rata-rata

PENILAIAN*)

Kurang




[ ] Merekomendasi



…………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………

………………………………………………………………

Telepon : ……………………………….

Tanggal : …………………………………………………...


viii

________________________________________________ Formulir D

SURAT JAMINAN BIAYA*)

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ...........................................................................................................................................

Pekerjaan

: ...........................................................................................................................................

Hubungan dengan Pelamar : ........................................................................................................................................... Alamat: Jalan

: ..........................................................................................................................................

Kelurahan/Desa

: .....................................................

Kecamatan: ..............................................................

Kabupaten/Kodya

: .....................................................

Propinsi: ....................................................................

Telepon

:   Fax.  

HP

: 

E-mail

: ......................................................................................................

Kode Pos 

Menyatakan sanggup menanggung semua biaya untuk : Saudara

: ...........................................................................................................................................

selama mengikuti pendidikan di Sekolah Pascasarjana IPB. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila ada kelalaian saya dikemudian hari, pihak Sekolah Pascasarjana IPB dapat mengambil tindakan sesuai peraturan yang berlaku.

......................, ...................................... ........... Pihak Penjamin Materai Rp. 6.000,-

( ………………………………………….. )

Catatan: *) - Jika penjamin adalah perorangan maka wajib melampirkan keterangan penghasilan dari pihak yang berwenang. - Jika penjamin adalah instansi swasta maka wajib melampirkan akte pendirian perusahaan.


ix

________________________________________________ Formulir E

PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat: Jalan Kelurahan/Desa Kabupaten/Kodya

: ............................................................................................................................. : ............................................................................................................................. : .. ................................................ Kecamatan: ................................................ : ................................................. Propinsi:......................................................

Menyatakan bahwa semua dokumen yang saya sertakan dalam lamaran sebagai calon mahasiswa Sekolah Pascasarjana IPB adalah benar dan sah menurut hukum yang berlaku. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa dokumen tersebut tidak sah, maka otomatis saya mengundurkan diri / bersedia dikeluarkan dari Sekolah Pascasarjana IPB.

………………, …………………………………. Hormat saya, Meterai Rp. 6000,-

( ......................................….......... )


x

Persyaratan Pendaftaran Magister Sains kelas khusus dan Magister Profesional, serta Program Doktor Kelas Khusus

Recommend Documents