Persoonlijke gegevens ___________________________________________________________________________________________________ Gegevens Cliënt Contactpersoon 1 (ICE) Achternaam :___________________________ Relatie met cliënt :______________________ Voorvoegsels :__________________________ _ Naam :______________________ Voornamen / voorletter :___________________________ Adres :______________________ Roepnaam :_____________☐ man ☐ vrouw Postcode :______________________ Huidige woonadres :____________________________ Woonplaats :______________________ Postcode :____________________________ Telefoonnummer :______________________ Woonplaats :____________________________ Telefoonnummer :____________________________ Contactpersoon 2 (ICE) Geboortedatum :____________________________ Relatie met cliënt :_____________________ Geboorteplaats :____________________________ Naam :_____________________ :____________________________ Adres :_____________________ BSN-nummer :____________________________ Postcode :_____________________ Nationaliteit :____________________________ Woonplaats :_____________________ Spreektaal :____________________________ Telefoonnummer.:______________________ _________________________________________________________________________________________________ Producten Plaatsende instantie ☐Kwintes Sport ☐ ☐ ☐Overige, nl ___________________________________
☐Kwintes ☐Triade ☐Gemeente ☐GGZ Centraal ☐Anders; namelijk ……………………………………. _________________________________________________________________________________________________ Dagbestedingsindicatie ☐Beschikking dagbesteding (WMO) ☐AWBZ ☐WMO via ZZP (wonend bij Kwintes) ☐PGB ☐Onderaannemer schap ☐Aantal dagdelen: ☐Financiering geldig tot: _______________________________________________________________________________________________ Nieuwe aanmelding ingevuld door: ______________________ Startdatum : ______________________ Sportdagen : ______________________ Tijden : ______________________ Let op: Kopie financiering bijvoegen (let op geldigheidsduur) + Kopie ID bijvoegen
Naam:
Hoogst genoten opleiding
Heeft u deze afgerond? Interesse
Doelstelling
Geen Speciaal onderwijs Basisschool VMBO HAVO VWO MBO HBO WO Overig nl:. Ja Nee Teamsport (voetbal, basketbal etc) Fitness / blesurepreventie Zelfverdediging / vechtsporten Fietsen Mountainbiken Wandelen Hardlopen Zwemmen Overig nl:. Ik vind sporten leuk om te doen Ik wil graag afvallen Ik wil graag aankomen Ik wil mijn algemene conditie verbeteren Ik wil graag sociale contacten opdoen
Sportverleden / (oude) blessures / Medicatie
Ik verklaar de huis- en gedragsregels te hebben gelezen en ga hier mee akkoord.
Medische vragenlijst Persoonsgegevens (met blokletters invullen a.u.b.)
Heeft afspraak, datum/tijd:
Voornaam:
Achternaam:
Geboortedatum:
Geslacht:
Lengte:
Gewicht:
Tel. Nummer:
Huisarts:
………………………………………………………
Mannelijk / Vrouwelijk
E-mail: Anamnese Om een duidelijk beeld te krijgen van uw medisch verleden, belastbaarheid en uw trainingsdoelstellingen verzoeken wij u deze vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen. Voor de juiste verwerking van uw gegevens verzoeken wij u deze vragenlijst in te leveren bij het maken van uw eerste afspraak. Privacy Alle gegevens die u ons verstrekt worden binnen het Preventiecentrum strikt vertrouwelijk behandeld en zullen uitsluitend worden gebruikt om een effectief en zo veilig mogelijk beweegprogramma op te stellen. Wij verstrekken uw informatie niet aan derden. Vragenlijst 1. Gezondheidsklachten Heeft u lichamelijke en/of geestelijke klachten? Zo ja, wat zijn uw klachten (in volgorde van prioriteit):
Ja / Nee Wanneer zijn deze ontstaan:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Bent u voor deze klachten in behandeling (geweest)? Zo ja, wanneer, door wie en hoe bent u behandeld: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Ja / Nee
Bent u ooit (deels) medisch afgekeurd voor arbeid? Zo ja, voor welke aandoening(en): 1. 2. 3.
Ja / Nee
1
Medische vragenlijst 2. Medicatie Gebruikt u medicatie? Ja / Nee Zo ja, welke medicatie gebruikt u, en waarvoor gebruikt u deze: 1. 2. 3. 4. 5. 3. Indicaties Markeer de vakjes indien u onderstaande indicaties heeft / recent heeft gehad. Hartkloppingen Onregelmatige hartslag Overslaan van het hart Hartaanval (hartinfarct) Hartklepaandoening Hart- of vaatafwijkingen Pijn op de borst (Angina Pectoris) Lage bloeddruk Hoge bloeddruk Hersenbloeding Verhoogd cholesterol gehalte Duizeligheid / flauw vallen Misselijkheid / Braken Langdurige / ernstige vermoeidheid Slaapstoornissen Stress Koorts of griep Overmatig veel dorst Ongewenst gewichtsverlies
Maag- darmklachten Blaasontsteking(en) Gebrek aan eetlust Rugklachten Gewrichtsklachten / aandoeningen Reumatische aandoeningen Osteoporose Spierklachten / aandoeningen Fibromyalgie Epilepsie Suikerziekte Longaandoeningen (Astma / Bronchitis) Inspanningsastma Schimmelinfecties / Huidaandoeningen U heeft allergieën U gebruikt alcohol / drugs U rookt, of u heeft gerookt U bent zwanger U bent meer dan 1,5 keer per jaar ziek
Blessures, namelijk:
Andere indicaties of aandoeningen, namelijk:
2
Medische vragenlijst 4. Belasting Omcirkel de antwoorden en vul in. Dagelijkse arbeid Rust de zorg voor een huishouden voornamelijk op uw schouders? Verricht u arbeid buitenshuis? Wat is uw beroep? Hoeveel uur arbeid over hoeveel dagen Beschrijf kort uw werkzaamheden:
Ja / Nee Ja / Nee :
uur, over
dagen.
Sport & lichaamsbeweging Doet u aan sport of extra lichaamsbeweging? Ja / Nee Indien nee heeft u dit in het verleden gedaan? Ja / Nee Wanneer bent u hiermee begonnen : Indien van toepassing wanneer bent u hiermee gestopt : Beschrijf uw invulling; hoe intensief, hoe lang en hoe vaak doet u dit of heeft u dit gedaan:
Hobby’s Heeft u hobby’s? Beschrijf uw invulling; hoe lang en hoe vaak doet u dit:
Ja / Nee
5. Belastbaarheid Omcirkel de antwoorden en vul in. Dagelijks functioneren Heeft u bij het dagelijks functioneren pijn en/of klachten? Zo ja, beschrijf deze:
Inspanning Heeft u bij inspanning of verhoogde belasting pijn en/of klachten? Zo ja, beschrijf deze:
Ja / Nee
Ja / Nee
Oriëntatie Bent u links of rechts handig? Hoe schat u uw conditie in als 1 slecht is, en 10 zeer goed:
Links / Rechts 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (omcirkel) 3
Medische vragenlijst 6. Doelstellingen Wat wilt u bereiken? Vul hieronder uw doelen in: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Trainingstijden Geef hieronder u beschikbare trainingstijden aan: Trainingsdagen Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag
Van tijdstip
Tot tijdstip
Aansprakelijkheid Het deelnemen aan activiteiten geschiedt geheel op eigen risico. Wij besteden veel zorg aan persoonlijke en professionele begeleiding, Het Preventiecentrum noch de medewerkers kunnen aansprakelijk worden gesteld voor eventuele schade en/of letsel. Akkoord Door ondertekening van dit formulier verklaart u akkoord te gaan met onze algemene voorwaarden en huisregels. Datum:
Handtekening: Indien geen 18 jaar laten tekenen door ouder / voogd
4
Huisregels sporten via Kwintes Gezond & Vitaal
1. Heb respect voor elkaar (geloof, huidskleur of seksuele geaardheid). 2. Iedere vorm van agressie (verbaal of fysiek) is niet toegestaan. 3. Het gebruik van en het onder invloed zijn van alcohol en/of harddrugs zijn niet toegestaan tijdens één van onze activiteiten 4. Vluchtwegen altijd vrij houden 5. Bij diefstal kan je gefouilleerd worden. Daarnaast wordt er altijd de politie gebeld. 6. “Handel” rondom de plaats waar wij een activiteit aanbieden is niet toegestaan. 7. Het lenen van elkaars goederen en bietsen van tabak, geld e.d. is niet toegestaan. 8. Mobiel bellen of het gebruiken van een mobiele telefoon/tablet/laptop is niet toegestaan tijdens onze activiteiten 9. Draag zorg voor een goede omgang met onze spullen of de spullen in de ruimtes die wij gebruiken 10. Huisdieren zijn niet toegestaan. 11. Meldt je af bij verhindering van activiteiten en/of cursussen. 12. Waardevolle spullen in een kluisje. Wij zijn niet verantwoordelijk voor verlies of diefstal.
Sport specifieke gedragsregels en tips sporten via Kwintes Gezond & Vitaal
1. Zorg voor goede persoonlijke hygiëne (gedoucht en haren gewassen, nagels kort geknipt een deodorant onder je oksels). 2. Zorg voor een schone handdoek om over de toestellen heen te leggen. 3. Gebruik bij binnen activiteiten (o.a. fitness) “binnenschoenen”. 4. Neem een waterflesje of bidon mee. 5. Neem een hangslot mee 6. Neem belangrijke medicatie zelf mee (bijvoorbeeld insuline of een Atsma pufje) 7. Na gebruik van spullen / apparatuur / matjes / halters etc deze weer opruimen 8. Na gebruik van de douche met een trekker de vloer even droog trekken 9. Bij gebruik van MTB’s de fietsen schoon inleveren
