2|Page
Personalia Naam: Lisa Bruijntjes Adres: Pletterijstraat 174, 2515 AZ Den Haag Mobiel: +31 6 13 57 30 67 Email:
[email protected] Onderwijs informatie Universiteit: Technische Universiteit Delft Faculteit: Bouwkunde Master: Real Estate & Housing Afstudeerlab: AR3R030 Real Estate Management Studienummer: 1302531 Eerste mentor: Dr. Ir. D.J.M. van der Voordt Tweede mentor: Dr. Ir. C. Wagenaar Afstudeerbedrijf Cure + Care Consultancy www.curecareconsultancy.nl Bedrijfsmentor: Drs. J.W. Pleunis Stagebeleidster: Ir. C. Vrij 31 januari 2014 3|Page
4|Page
Voorwoord Het afstudeerrapport dat voor u ligt is geschreven voor de vijfde peiling van mijn afstuderen. Met veel plezier heb ik mijn theoretische kennis vertaald naar een tastbaar en, naar ik hoop, voor de praktijk bruikbaar eindproduct. Dit afstudeerrapport heb ik geschreven ter afsluiting van mijn studie Bouwkunde aan de Technische Universiteit Delft; van de master Real Estate & Housing. Het afstudeeronderzoek is gedaan in het lab Real Estate Management AR3R030. Het onderwerp van dit onderzoek is de zorgvastgoed in Nederland. De focus ligt op de beslissingen rondom eenbedkamers en meerbedskamers op de standaard verpleegafdeling van een ziekenhuis. Bij het kiezen van het onderwerp wist ik direct dat mijn focus zou komen te liggen op zorgvastgoed. In de afrondende fase van mijn studie heb ik een lezing over zorgvastgoed bijgewoond en was meteen enthousiast. Het onderzoek heeft het eerste half jaar in het teken gestaan van verkenning van het onderwerp en het afbakenen van het onderzoeksvoorstel. Het tweede halfjaar heeft voornamelijk in het teken gestaan van het veldonderzoek en het vertalen van het onderzoek naar dit rapport. Van vijf cases zijn experts geïnterviewd en is er een dataanalyse gedaan. Het rapport geeft de lezer meer inzicht in de huidige zorgmarkt en het besluitvormingsproces voor de keuze van de verhoudings eenbedskamers en meerbedskamers op de standaardverpleegafdeling van een ziekenhuis.
Natuurlijk hebben diverse mensen mij de afgelopen twaalf maanden begeleid en op sommige momenten ook gesteund. Deze personen wil ik graag extra bedanken. Theo van der Voordt heeft mij vanuit het lab en als eerste mentor begeleid. Theo is telkens in staat geweest mijn stukken inhoudelijk te beoordelen en mij gerichte maar bovenal bruikbare sturing te geven. Zijn feedback, hoe kritisch ook, heb ik als opbouwend en motiverend ervaren, hetgeen precies de juiste toon blijkt te zijn. Cor Wagenaar is mijn tweede begeleider vanuit architectuur. Praten met Cor over ziekenhuisvastgoed enthousiasmeert! De geplande gesprekken liepen dan ook snel uit naar een uur praten of liever gezegd filosoferen over mijn afstuderen. Ook buiten de begeleidingsgesprekken om wist Cor mij op de gang geregeld te begroeten met: ‘Eenbedskamers, hoe staat het ervoor?’. Zeker tijdens de momenten waarop het afstuderen overweldigend lijkt, geven deze woorden nieuwe motivatie. Tevens wil ik Jan Pleunis en Caroline Vrij bedanken voor de inhoudelijke input vanuit het afstudeerbedrijf Cure + Care Consultancy (C+C). Jan is altijd bereid geweest om even te praten over hoe mijn model verder geoptimaliseerd kon worden. Zijn vertrouwen in mijn onderwerp, maar ook mijn visie, werkt zeer motiverend en verstrekt mijn gevoel van betrokkenheid bij Cure + Care consultancy. Caroline heeft mij geleerd op een andere manier kritisch naar mijn eigen teksten te kijken en heeft mij zeer bruikbare tips gegeven om mijn tekstuele vaardigheden te verbeteren.
5|Page
Daarnaast wil ik C+C bedanken dat ze mij als collega op hebben genomen in hun bedrijf. Nienke Groenewegen en Almira Brahim wil ik bedanken voor de laatste tekstuele check. Tot slot wil ik mijn familie bedanken voor de hulp en steun tijdens mijn afstudeeronderzoek. Tijdens het meelezen van mijn rapport hebben Andre en Hilde mij geattendeerd op een nieuwe, door mij bedachte, Delfts blauwe tegelspreuk, namelijk ‘geraadpleegde bronnen die gelezen zijn’. Grietje, dank voor jouw bruikbare input met betrekking tot de lay out. Siem, zonder jouw nekmassages na vele computeruren, had ik het rapport niet kunnen afronden. Tot slot wil ik Froukje, mijn moeder bedanken voor haar constante morele steun en de uren, maar ook echt urenlange telefoontjes. Ik hoop dat ik mijn enthousiasme voor het onderwerp en het plezier dat ik aan het schrijven van het rapport heb beleefd op de lezer kan overbrengen. Veel leesplezier.
Lisa Bruijntjes Januari 2014
6|Page
For English summary go to page 13
Samenvatting In deze samenvatting wordt kort besproken wat er in dit afstudeerrapport onderzocht is. De aanleiding, probleemstelling en onderzoeksvragen worden beschreven. Waarna een kort overzicht van de gebruikte methodologie gegeven wordt, om vervolgens de belangrijkste bevindingen en het eindresultaat te beschrijven. Eindigend met een conclusie en een aantal aanbevelingen voor verder onderzoek. Aanleiding van het onderzoek Door de invoering van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi), zie pagina 28 voor de afkortingen, is er veel veranderd in de zorgvastgoed (Hoogervorst, 2005). Ziekenhuizen moeten zelf hun huisvestingskosten betalen en zullen dus efficiënter met hun vastgoed om moeten gaan. Ze betalen het vastgoed met het geld dat verdiend wordt met de zorgproductie. Dit wordt ook wel de prestatiebekostiging genoemd (Hoogervorst, 2005). Marktwerking in de zorgsector is het gevolg. Ziekenhuizen gaan steeds vaker met elkaar in concurrentie. Het gevolg zijn faillissementen en fusies van ziekenhuizen. De gehele zorgsector is voor een groot deel al veranderd en zal de komende jaren nog wel meer veranderen. Kortom zorgvastgoed is booming in de vastgoed wereld. Focusgebied van het onderzoek De ketenzorg in Nederland bestaat uit eerstelijnszorg (o.a. huisartsen en fysiotherapeuten), derdelijnszorg (langdurige zorg waaronder revalidatie) en tweedelijnszorg (o.a. ziekenhuiszorg en geestelijke gezondheidszorg). De ziekenhuizen zijn weer onder te verdelen in algemene-, academische-,
topklinische- en categorale ziekenhuizen. In dit onderzoek zijn alleen de drie eerst genoemde ziekenhuizen onderzocht. Veel ziekenhuizen hebben net een nieuwbouwtraject afgerond of staan op het punt om te beginnen met nieuwbouw. Tot 2008 is het vastgoed van ziekenhuizen onvoldoende gebruikt als strategisch vastgoed. Juist omdat de prestatiebekostiging zo belangrijk is, wordt het aantal behandelingen dat in een ziekenhuis gedaan wordt steeds belangrijker. Want deze behandelingen zijn immers het ‘zorgproduct’. Bij dit onderzoek ligt de focus op de standaard verpleegafdeling (SVA) van een ziekenhuis. Op een SVA liggen patiënten die langer dan 24 uur moeten verblijven in het ziekenhuis. Anders wordt een patiënt op de dagbehandeling geplaatst. De type bedskamers op een SVA is van invloed op het aantal behandelingen. Eenbedskamers hebben een bezettingsgraad van 100%. Terwijl in meerbedskamers vaker een bed vrij staat. Het aantal bedden, gecombineerd met de ligduur, geeft als het ware de capaciteit van de behandelingen aan. Uit gesprekken uit de praktijk, met o.a. Jan Pleunis van Cure+Care consultancy, blijkt dat er behoefte is naar een gedetailleerder onderzoek naar eenbedskamers (1BK) en meerbedskamers (MBK) op de standaard verpleegafdeling. Probleemstelling en onderzoeksvragen Het besluitvormingsproces van een ziekenhuis om bijvoorbeeld over te gaan op een SVA met 100% eenbedskamers is niet altijd gestructureerd
7|Page
en overzichtelijk. Er is behoefte vanuit de praktijk om de afwegingen die bij een dergelijke keuze komen kijken te structureren. Uit de gesprekken met de praktijk is naar voren gekomen dat deze besluiten veelal vanuit de Raad van Bestuur (RvB) genomen wordt. Terwijl een ziekenhuis en de zorg een complex geheel is waar veel verschillende stakeholders te onderscheiden zijn. Denk bijvoorbeeld aan de patiënten, specialisten, verpleegkundigen, facilitaire medewerkers (zoals schoonmakers) en de al eerder genoemde RvB. De probleemstelling is schematisch weergegeven in figuur 1.
Figuur 1 Probleemstelling afstudeeronderzoek
De probleemstelling bestaat uit twee delen. Zoals eerder genoemd neemt veelal de RvB het besluit. Andere stakeholders, zoals verpleegkundigen,
hebben echter ook belang bij dit besluit. Dus de besluitvorming meer in een teamverband laten plaatsvinden is deel 1 van de probleemstelling. De aspecten die meewegen in het besluitvormingsproces, zijn vaak ongestructureerd en onoverzichtelijk. Dit is deel 2 van de probleemstelling. De hoofdvraag van dit onderzoek luidt als volgt:
Welke afwegingen worden er gemaakt bij de besluitvorming over de verhouding tussen eenbedkamers en meerbedskamer en hoe kan deze besluitvorming ondersteund worden met een model? Aan de hand van een aantal achtergrondvragen en kernvragen wordt in dit afstudeerrapport antwoord gegeven op de hoofdvraag. Achtergrondvragen: 1 Welke eisen worden er gesteld aan eenbedkamer en meerbedskamer? 2 Wat wordt er in een ziekenhuis verstaan onder een standaard verpleegafdeling? 3 Wat is de huidige verhouding van eenbedkamers en meerbedskamers op een verpleegafdeling van ziekenhuizen in Nederland? 4 Is er een model voor de besluitvorming rondom ziekenhuiskamers? Zo ja, hoe werkt dit model? Kernvragen: 5 Hoe ziet het besluitvormingsproces eruit bij Nederlandse ziekenhuizen? 6 Welke stakeholders zijn betrokken bij deze besluitvorming en wat zijn hun belangen? 8|Page
7
8 9
Welke aspecten, die van invloed zijn op de keuze tussen de verhouding eenbedskamers en meerbedskamers, zijn er te vinden in de literatuur en in de praktijk? Hoe kunnen deze aspecten gestructureerd en geprioriteerd worden? Is er in de Nederlandse ziekenhuizen een verschil in voorkeur te ontdekken voor de type meerbedskamers: tweebedskamer, driebedskamers en vierbedskamers?
Het beoogde eindresultaat is een model ter ondersteuning van de besluitvorming over de keuze voor de verhouding eenbedskamers en meerbedskamers op een standaard verpleegafdeling van een ziekenhuis. Gebruikte methodologie voor het onderzoek De methodologie die gebruikt is voor dit onderzoek bestaat uit twee delen: een literatuurstudie en een veldonderzoek. Voor de literatuurstudie is er zowel naar Nederlandse als buitenlandse literatuur gekeken. Ook is er gebruik gemaakt van eerdere onderzoeken zoals de onderzoeken van Pawiroredjo (2010), Leenders (2010), Van Baarsen (2012) en Bos (2012). Pawiroredjo (2010) heeft gekeken naar de flexibiliteit van het ziekenhuisgebouw. Leenders (2010) heeft gekeken naar de impact van eenbedskamers op de bouwkosten en het concurerend vermogen van ziekenhuizen. Van Baarsen (2012) focust in zijn onderzoek op de patiëntvoorkeuren. En Bos (2012) heeft de gastvrijheid van ziekenhuizen bekeken. Het veldonderzoek is opgedeeld in twee methoden: interviews met experts en een data-analyse van vijf cases. De interviews zijn in vier fasen afgenomen bij de experts van de cases. Voor de data-analyse zijn de volgende vijf ziekenhuizen gekozen:
Medisch Centrum Alkmaar (mix 1BK en MBK); Deventer Ziekenhuis (mix 1BK en MBK); Erasmus Medisch Centrum (100% 1BK); Meander Medisch Centrum (100% 1BK); Reinier de Graaf (mix 1BK en MBK). De belangrijkste bevindingen van het onderzoek Vanuit zowel de literatuur als de interviews zijn er een aantal aspecten naar voren gekomen die van belang zijn bij het besluitvormingsproces. Voorbeelden van enkele aspecten zijn het ziektebeeld, sociaal contact, infectie, privacy en werkstromen. Deze aspecten vormen de input voor het eindmodel. Daarnaast heeft Leenders (2010) in zijn onderzoek aangegeven dat de bouwkosten van een SVA met 100% eenbedskamers +35,9% hoger zijn dan voor een SVA met 40% eenbedskamers, 35% tweebedskamers en 25% vierbedskamers. Ook nemen de looplijnen met +24,3% toe bij een SVA met 100% eenbedskamers. Van Baarsen (2012) heeft ondervonden dat de vraag van de patiënt sterk varieert. Tevens is er, in tegenstrijd met wat veel experts zeggen, wel degelijk behoefte aan meerbedskamers. Bos (2012) benoemde in zijn onderzoek de belangrijke rol van het facilitair bedrijf in o.a. de gastvrijheid van het ziekenhuis. Daarnaast is er vanuit de case study veel inzicht gekregen in de besluitvormingsprocessen van de vijf cases. Iedere case heeft een uniek proces doorlopen. De specialisten, verpleegkundigen en facilitaire medewerkers werden vaak pas na het opstellen van het Programma van Eisen (PvE) betrokken bij de nieuwbouw. Wat in sommige gevallen, 9|Page
achteraf, als een gemiste kans is beschouwd. Door juist deze stakeholders eerder in het besluitvormingsproces te betrekken ontstaat er een meer expertgedreven aanpak. Het ontwerpen vanuit de werkstromen (logistiek) wordt gezien als een leerpunt.
Voor welk traject is het model bedoeld? Het model is bedoeld voor de planvorming van een nieuw ziekenhuis. Dezelfde aspecten komen echter ook voor bij een renovatie project. Hier zijn er alleen andere randvoorwaarden.
Het eindresultaat van het onderzoek: model 1.3 De laatste versie van het model, als eindresultaat van dit onderzoek, is versie 1.3. In de volgende alinea’s wordt een korte samenvatting geven over de opbouw, de werking en het resultaat van het model.
Bouwstenen van het model Het model is gemaakt voor de RvB of voor een adviseur om in te zetten bij het besluitvormingsproces. Het doel van het model is om de besluitvorming te structureren en een discussie op gang te brengen.
Het doel van het model? Het geven van een advies voor de verhouding van eenbedskamers en meerbedskamers op de verpleegafdeling. Daarnaast is het doel ook om een discussie over dit onderwerp inhoudelijk te ondersteunen. Het geven van een exacte verdeling in type kamer is niet het doel van het model, het is slechts een richtlijn.
Uit de literatuur en interviews blijkt dat de besluitvorming over het algemeen langs twee assen gemaakt wordt. Vandaar dat ik ervoor gekozen hebben om in mijn model met twee assen te werken: Gebouw vs. zorg; Emotie vs. ratio. De ene as loopt van product (het gebouw) naar proces (de zorg). Beide kanten worden door andere experts aangestuurd. De product kant wordt vanuit het management gestuurd. Terwijl de zorg vanuit de specialisten gestuurd wordt. De andere as loopt van de ‘harde’ naar de ‘zachte’ kant van de besluitvorming. De keuze wordt gebaseerd op rationele en/of emotionele aspecten. De twee assen vormen het kwadranten model. Ieder kwadrant staat voor een ‘fictieve’ basisstrategie voor een ziekenhuis. De eerder genoemde aspecten zijn onderverdeeld in de 4 kwadranten. In totaal zijn het 16 aspecten, 4 aspecten per kwadrant.
Wat is de doelgroep (gebruikers) van het model? Het model is ontwikkeld voor de Raden van Bestuur van ziekenhuizen of de adviseurs die het nieuwbouw traject begeleiden. Wie zijn de stakeholders (belanghebbende) van het model? Het model wordt ingevuld door de verschillende stakeholders van het ziekenhuis; patiëntenraad, RvB, afdelingshoofden, facilitair bedrijf, verpleegkundigen etc. Per ziekenhuis kan de samenstelling verschillen.
10 | P a g e
meest belangrijk (=6). Wat resulteert in een grafische weergave van de belangen per stakeholder. Het kwadrant wat het ‘hoogst’ scoort is voor deze stakeholder het meest belangrijk zijn. Aan de hand van de basisstrategieën wordt vervolgens gekeken welk kamertype het best bij deze stakeholder past. Deel 2 bestaat uit een schema van 16 vragen die gekoppeld zijn aan de 16 aspecten. De stakeholder mag twaalf punten, naar eigen inzicht, verdelen over de vier kamertypes. Dit deel vormt de database van het onderzoek. De ideale verhouding van de typekamers kan de stakeholder aangeven in deel 3.
Figuur 2 Besluitvorming model
Resultaat van het model Aan de hand van de resultaten van deel 1 wordt gekeken waar de belangen van de betrokken stakeholders liggen. Met behulp van de database, afkomstig van deel 2, wordt samen met de vier strategieën gekeken welk type kamer het best past bij de belangen van de stakeholders. Dit wordt vervolgens in een advies samengevat. Aan de hand van de ideale verhoudingen van deel 3 wordt gekeken of het advies is wat de stakeholders verwachtte.
Werking van het model Alle betrokkenen, stakeholders zoals patiëntenraden, specialisten, verpleegkundigen, facilitaire medewerkers etc, wordt gevraagd het model in te vullen. De vragenlijst bestaat uit drie delen: Deel 1: 11 stellingen reeksen prioriteren; Deel 2: database; Deel 3: Ideale ziekenhuis. Deel 1 bestaat uit 11 stellingen reeksen die de stakeholder moet prioriteren. Per aspect zijn er drie stellingen bedacht. De bedoeling is dat de stakeholder de stellingen prioriteert van minst belangrijk (=1) naar 11 | P a g e
Conclusie van het onderzoek Uit het onderzoek blijkt dat er veel meer aspecten zijn die de keuze voor eenbedskamers en/of meerbedskamers beïnvloeden dan vantevoren verwacht. Het is belangrijk dat het ziekenhuis een visie voor ogen heeft. Door deze visie is de focus van het ziekenhuis, al (gedeeltelijk) bepaald en zal de besluitvorming gestructureerder en gemakkelijker zijn. Deze visies zijn terug te vinden in de vier strategieën van het model. De hoofdvraag van dit onderzoek is:
Welke afwegingen worden er gemaakt bij de besluitvorming over de verhouding tussen eenbedkamers en meerbedskamers en hoe kan deze besluitvorming ondersteund worden met een model? De afwegingen die gemaakt worden zijn opgedeeld in 16 aspecten. Aan de hand van een kwadranten model zijn de aspecten geordend in thema’s, te zien in figuur 2. Door in een workshopsetting het model te gebruiken wordt er een discussie op gang gebracht.
Aanbevelingen voor verder onderzoek Aan het eind van het onderzoek kunnen er verschillende aanbevelingen gedaan worden. Deze zijn op te splitsen in drie categorieën: aanbevelingen voor verder onderzoek, aanbevelingen voor het model en aanbevelingen voor de ziekenhuizen zelf. Aanbevelingen voor verder onderzoek: Het uitzetten van een grootschalige patiëntenenquête in verschillende regio’s van Nederland; Een onderzoek naar de ligduur op een verpleegafdeling en de opbrengsten in euro’s die hier aangekoppeld zijn; Nader onderzoek naar het aspect infectie. Volgens Derde et al. (2013) is het isoleren van een patiënt namelijk minder effectief in het voorkomen van verspreiding van de bacterie dan hygiëne; Een uitgebreider onderzoek naar de concurrentie, met behulp van de verhouding eenbedskamers en meerbedskamers, van een ziekenhuis. Aanbevelingen voor het model: Het model verder operationaliseren; De vragenlijst van het model inkorten. Aanbevelingen voor ziekenhuizen: Het facilitair bedrijf en de verpleegkundigen betrekken bij het opstellen van het PvE; Het PvE opstellen met als beginpunt de werkstromen van de zorg en de ondersteunende diensten; Meer samenwerking met andere ziekenhuizen onderling; Een standaard verpleegafdeling met een mix van eenbedskamers en meerbedskamers aanbieden; Meer expertgedreven aanpak, met de mogelijkheid voor de RvB om een minimale eis te stellen aan het aantal eenbedskamers. 12 | P a g e
Summary – Hospital real estate: together or alone? The thesis which is summarized focuses on Dutch hospitals. It will first discuss the context of this research and the admittance of a new law called the WTZi. Than the main focus of this thesis will be discussed; the ratio of single patient rooms and multiple patient rooms in a nursing department. After this the factors which influence the decision making on the ratio of SPR and MPR are described. Ending with description of the result of this research, a decision making model. Context of this research The Dutch healthcare sector is divided into three care sectors: Primary care sector; Secondary care sector; Tertiary care sector. The general practitioner is amongst others part of the primary care sector. Hospitals and mental health care are examples of the secondary care sector. And the more long-term care like rehabilitation centers are part of the tertiary care sector. The focus area of this research will be the Dutch hospitals, thus a part of the secondary care sector. In the Netherlands there are various laws in place governing the healthcare sector.In recent years various laws have been changing. For hospitals, one of the main changes has been the WTZi. This change focuses on the rules of hospital real estate. While previously the government helped funding for the housing costs. Now Hospitals have to pay for their own housing costs. Therefore it is more important than ever to use their real estate efficiently. They pay their housing costs with the money earned with their treatments performed in the hospital. The more
treatments they give, the more money they earn for their housing costs. This is what we call performance funding. As a result of the WTZi and the increased importance of executing treatments, hospitals need to build more efficient hospitals. Currently, many hospitals are in the process of rearranging their hospital buildings. Guidance is needed while designing it to ensure increased efficiencies. Four types of hospitals can be categorized: General hospitals; Teaching hospitals; Top clinical hospitals; Specialized hospital. The first three types of hospitals are considered during this research. The specialized hospitals have a single track focus on one specified activity, e.g. the Netherlands Cancer Institute. To increase efficiencies in a hospital every department can be redesigned. In this research the focus is on designing nursing department as efficiently as possible. In this department patients sleep and are taken care for. Patients will only be transferred to this department after a stay time in the hospital of 24 hours. The efficiency of a hospital, and thus of the nursing department, can be measured by the utilization capacity of the patient beds. The higher the utilized capacity of the nursing department, the higher the income of the hospital will be. In a nursing department single patient rooms (SPR) and multiple patient rooms (MPR) are present and influence the utilization capacity.
13 | P a g e
When in use, a SPR will always be considered fully utilized; only one patient is required for a 100% utilization. However, in the case of MPR this is not automatically true, since often not all beds are occupied per room. Thereby achieving a utilization percentage below 100%. It may therefore seem that using only SPR will be more efficient than MPR. However, for different reasons, e.g. SPR are more expensive and overall patient capacity per m2 is lower, hospitals prefer a certain ratio of SPR to MPR. Since this ratio influences the utilization capacity, it also affects the hospital’s funding performance. In every hospital, the Board of Directors play a decisive role in determining this ratio for the nursing department. The problem statement and research questions The ratio of SPR and MPR in the nursing department is an important factor for the performance funding of a hospital. Often the BoD play a decisive role in determining this ratio. However, based on the experiences of experts in the field, this decision making process is often an ill-structured and a unclear process. Thus when a decision is made, various factors are of importance that need to be considered. There is a need in the field to structure these factors and make them comprehensible.
Figure 3 Problemstatement
The problem statement, illustrated in figure 3, can be divided into two parts. The first part describes the fact that the board of directors (BoD) is responsible for making important decisions most of the time. However more stakeholders, e.g. patients, nurses, doctors, employees from the service department, are affected by these decisions and should, ideally, be involved in the decision making process. Thus, currently there is a lack of stakeholder involvement in the decision making process of the ratio of SPR and MPR. The second part of the problem statement is about the unstructured trade-offs between the factors that are made during the decision-making process.
14 | P a g e
Following this problem statement, various research questions were formulated. The main question is: Which trade-offs are made in the decision-making process regarding the ratio of single patient rooms and multiple patient rooms and how can this decision-making process be supported with a decision-making model? In order to answer this main question, some background questions and key questions were formulated. These key questions are more in-depth questions about the focus area of the research. The background questions: 1. What are the requirements for a single patient room and a multiple patient room in the Netherlands? 2. What is the definition of a nursing department according to the hospitals? 3. What is the current ratio of single patient rooms and multiple patient rooms in the nursing departments of Dutch hospitals? 4. Do decision-making models regarding patient rooms already exist? If so, how do they work? The key questions: 5. How does the decision making process work in Dutch hospitals? 6. Which stakeholders are involved in the decision-making process and what are their interests? 7. Which factors exist in the decision making process of the ratio of SPR and MPR according to the literature and in practice? 8. How can these factors be structured and be prioritized?
9. Is there a clear preference in Dutch hospitals for the number of patients in an MPR: two, three or four patients? The final objective of this research was to design a model that supports the decision making process of the ratio between SPR and MPR that can be used by Dutch hospitals. Methodology The methodology consists of two parts: the literature study and the case study. For the literature study both Dutch and international literature was consulted. The aim of the literature study was to find out which factors influences the decision making process regarding the ratio of SPR and MPR. The aim of the case study was also to find out which factors are of influence on the decision making process and to find out how the decision making processes are done now. This can be done through analyzing specific data of the five cases and conducting interviews with field experts. The data that was analyzed were e.g. vision documents and floor plans. The five cases were: Medisch Centrum Alkmaar (mix SPR and MPR); Deventer Ziekenhuis (mix SPR and MPR); Erasmus Medisch Centrum (100% SPR); Meander Medisch Centrum (100% SPR); Reinier de Graaf (mix SPR and MPR).
15 | P a g e
Results literature study and case study From both the literature study and the field study different kinds of factors came forward. An overview of the final aspects is given in figure 4.
Figure 4 Factors of both literature and case study
Stakeholders are a big part of the basis of the model. Different points of views were missing in the problem statement and therefore should be added to the model. According to earlier research the facility management of a hospital is important regarding the decision making process. They have their own vision statements which do not always match the vision statements of the BoD. This can cause troubles for the logistics in the hospital. For example, if a nursing department consists of only single patient rooms, the walking distances need to be minimized. This gets harder when the facility logistics are not connected to the care logistics (nursing logistics). This will even enlarge the walking distances more, as mentioned earlier. In a new construction process it is important that the hospital has a clear vision and strategy. The choices that are made in the decision making process can then be based on this vision and strategy. Fritzsche et al. (2004) mentioned three basic strategies for a company: Product leadership; Customer intimacy; Operational excellence. Each strategy has its own focus area. Product leadership focusses on innovation. With customer intimacy the customer is put first. With regard to operation excellence the BoD wants to optimize the hospital’s processes.
Besides the factors there were also learning points regarding the way a decision making process can be structured in both literature and case study.
16 | P a g e
Another important discovery during the literature study was the already existing decision making model made by Van Geest (2005). Van Geest (2005) his model is based on four quadrants, which can be considered as themes: Patient orientation; Employee satisfaction; Quality; Business operations. The factors used by Van Geest (2005) are divided among these themes. In order to see which parts of his model can be useful an evaluation has been done, this evaluation can be found in figure 5.
The cases have given more insight information in for example the fact that every hospital has its own unique solutions. A “one-size fits all” solution regarding the design of hospital buildings does not exist. This was confirmed by other researches. All five cases have had their own decision making process, this resulted in different buildings. The cases made their list of requirements without the involvement of e.g. the nurses and facility management. The nurses and facility management were involved after the first sketches were made. Some hospitals think that this has been a lesson for future projects. Involvement of nurses and facility management is important. In the future they would prefer a more expert driven process, which means that there must be a bigger stakeholder involvement. The model In the previous section factors have been identified which are important to take into account during the decision making process of hospitals when deciding the ratio of SPR and MPR in the nurse department in order to increase efficiency. These findings will be merged to design a new decision making model.
Figure 5 Evaluation of the quadrant model of Van Geest (2005)
This model is used as an input for the decision making model which is designed in this research. The way the themes were used was useful. It gives a broader overviews of the decision making process, which is part of the problem in this research. But the way the outcome of the model is presented should be more graphical and thereby more clear for the user.
The goal of the model: To support en structure the decision-making process regarding the ratio of single patient rooms and multiple patient rooms on a nursing department of a hospital. Furthermore the model should support the launch of a discussion between the different stakeholders. The target group of the model: The target group of the model is the Board of Director and/or a real estate consultant. 17 | P a g e
The users of the model: In order for the BoD or the consultant to give an advice for the new hospital, the model should be used by different stakeholders. Stakeholders such as: patient boards, nurses, doctors, facility mangers etc. The model can be used in the next part of the process: The model is made for the initial phase of the project, the part where the program of requirements is made. The model could also be used during the designing phase. Next to new building projects the model can also be used with renovation projects. The constraints are a bit different though. In the decision-making process two contrasting perspectives can be identified: Product vs. process; Hard side vs. soft side. In the model this is represented by two axes. The first axis starts with building (the product) and ends with care (the process). The second axis starts with the ratio (the hard side) and ends with the emotion (the soft side). Some of the stakeholders tend to focus more on the product side (the management) other on the process side (doctors). Some make a decision based on reasonable arguments, e.g. buildings costs, and other on emotional arguments (feelings), patient wishes. Together these two axes form the basis of the quadrant model, illustrated in figure 6.
Figure 6 Result of the research: the model
So the ‘building blocks’ of the model are: 4 quadrants (4 themes); 16 factors. A few factors are discussed hereafter. Privacy is an aspect which is considered by many. The privacy of a patient is different in a SPR than in a MPR. As one can expect the SPR has more privacy and the patient can be washed in the room itself. Conversations regarding the patient’s development or results can also be held in that room. These conversations cannot be held in a MPR due to the privacy of the patient. However, social contact, another important aspect, is regarded more positively in the MPR. These rooms are considered less 18 | P a g e
lonely, especially when a patient is staying for a longer period of time. More social contact between patients is possible. Infection is also an aspect which should be taken into account in the decision-making process. Infections not only have health implications for the patients. A hospital which is known for having environmental conditions that increase the risk of infections is not preferred by patients and is bad for its image. Some studies show that the infection risk is smaller in a SPR. Others show that the infection risk is also a big part of the way the employees operate. Infections can for example spread when nurses are unhygienic. These risks are not attributed to the type of rooms.
The patients’ wishes are also an important factor. The patients’ wishes are divided, based on earlier Dutch researches. However, the international literature from Ulrich (2004) amongst others states that patient would rather stay in a single patient room. So there is a contradiction in the literature regarding what the patients want. Patients would want their hospital to have at least some single patient rooms. But they also appreciate the presence of multiple patient rooms (Van Baarsen, 2012). Four basic strategies were thought of in order to divide the 16 factors into the four quadrants. These basic strategies can also help to find out which quadrant is preferred by a hospital, which will be of importance when the model is being used. An overview of the four strategies is given in figure 7.
The investment for the new building should be linked to the hospital’s income. How much can the board invest in the new building without jeopardizing the hospitals financial well-being? Linked to the investment are the building costs of a nursing department. The building costs increase with 35.9% when a nursing department with 100% single patient rooms is realized instead of a nursing department with 40% SPR, 35% 2PR and 25% 4PR. However, next to the building costs, walking distances will also increase with 24.27% (Leenders, 2010). This means that a nurse, when working in the nursing department with 100% SPR, has to walk more instead which cuts the time he/she has spending on care tasks. The last aspect is the logistics. When designing any hospital, attention should be paid towards efficiently tailoring the different departments based on the functions they have. For example one should not look at the health logistics without regarding the service logistics. Figure 7 Basic strategies of hospitals
19 | P a g e
Before the model is being used by the BoD or the advisor, the advisor should do some analysis beforehand. By analyzing e.g. the vision documents of the hospital, that is using the model, the advisor can determine beforehand which of the four strategies fits the best. In a later stadium of the usage of the model, this can be used as an input for a discussion about the decision making process. Maybe the analysis made beforehand does not match the outcome of the model; this could lead to an interesting discussion. The four strategies: No-nonsense factory The hospital that carries out this strategy focuses on the most efficient care regarding costs and space. A hospital should not be more than an institution where care is given. The care should be low-cost but should still meet the quality standard of the Netherlands. Reputation (image) hospital Reputation is very important for this hospital. The hospital focusses on the external reputation. The market, insurers and investors are important for the external reputation.
An efficient care process is important for this hospital. Productivity and flexibility of the processes is of importance. Use of model In order to use the model a questionnaire was made. This questionnaire was divided into three parts: Part I - 11 racking series (stellingen reeksen); Part II – the database; Part III – The ideal hospital. Part I consists of 11 assertion series. 8 out of the 11 assertion series are linked to two aspects (trade-offs) of the model. The 3 other assertion series are linked to the quadrants, these are the control questions. Every aspect consists out of three assertions. So this means 12 assertions per quadrant and 48 assertions in total. The stakeholders are asked to prioritize the assertions within each assertion series. The rating 1 will be given to the least important assertion and the rating 6 to the most important assertion. The result of part I is an average of points for every aspect and quadrant. Which will be illustrated in the model, see figure 8. And an overview of the result of the control questions will be given.
Customer is king This hospital focuses on the internal users of the hospital, both patients and employees. The patient should feel at ease in the hospital surroundings. Excellent care
20 | P a g e
Table 1 Part II database
BoD Meander s inv
Gebouw fg6,0 oa 4,0
c i
2,0
opb Ratio
he Emotie
0,0
pro
RvB Meander
vp
fw
pri l
vz
Zorg
vm
tg
Figure 8 Results part I
The first discussion point will be the match of miss-match between the two results of part I. Part II is the so called database. One question is asked about every aspect (trade-off). The stakeholder is asked to link each question to the types of patient rooms: single patient room, two patients’ room, three patients’ room and the four patients’ room. The linking is done through a point system. The stakeholder can divide 12 points between the four types of rooms for every question. The 12 points can be divided as pleased. One room type can get all 12 points, or the 12 points can be divided equally. The more stakeholders fill in this part of the model. The more reliable the outcome of part II will be. And the more reliable the advice will be. An example is given in table 1. This result will be used while making the advice.
Quadrant Building – emotion Care – emotion Care – ratio Building ratio
SPR 4,8
MPR 6,5
6,6
5,4
6,6
4,7
3,6
8,2
The result of Part III is more for a general check-up at the end. In part III the stakeholder is asked to give the ideal ratio for the patient rooms for a hospital. Did the stakeholder fill in the model as he beforehand wanted? The advice given can be different from the ratio given in part III. If this is the case, another discussion point is found. This is illustrated in table 2. Table 2 Part III ideal hospital
Type of room Percentage
SPR 50
2PR 3PR 4PR 0 20 30
So at the end the result of part I is used to give an insight in the interest of the different stakeholders. With a small check-up in the second part of part I. Then the results of part II are used to make an advice. Together with the results that came forward during the discussion. The result of Part III is used to start up a second discussion.
21 | P a g e
Conclusion of the research For every hospital a unique solution is required. Therefore the model should be carefully used every time a hospital decides to design a new building. While a hospital can learn from other hospitals, it is not possible to copy the designs. There are more factors identified from the literature and case study than expected before the start of the research.
Recommendations for the Dutch hospitals: Involvement of the facility management and the nurses in the decision making process; To use logistics as a basis for the program requirements; More collaboration amongst hospitals; Always make a mix of single patient rooms and multiple patient rooms on the nursing department of a hospital; A more expert driven approach for the decision-making process.
Recommendations The recommendations are divided into three parts: recommendations for further research, recommendations for the model and recommendations for Dutch hospitals. Recommendations for further research: A big patient questionnaire in several regions in the Netherlands; A research about the duration of the stay in de nursing ward and how this gives benefits in money; More in-depth research about infection; And also a research about the competition between hospitals. Recommendations for the model: Operationalize the model; Shorten the questionnaire.
22 | P a g e
Inhoudsopgave Voorwoord...................................................................................................5 Samenvatting...............................................................................................7 English ummary.........................................................................................13 Afkortingen en begrippen..........................................................................25 Leeswijzer..................................................................................................26 Deel Introductie 29 Hoofdstuk 1 - Inleiding in de zorgmarkt.....................................................31 1.1 Aanleiding van het onderzoek................................................33 1.2 Motivatie voor het onderzoek................................................34 1.3 Afbakening van het onderzoeksgebied...................................34 1.4 De probleemstelling................................................................35 1.5 Relevantie van het onderzoek................................................39 1.6 Onderzoeksvragen..................................................................39 1.7 Doel van het onderzoek..........................................................40 1.8 Producten...............................................................................40
3.1 Wetzwijziging..........................................................................57 3.2 Trends in de zorgsector...........................................................57 3.3 Ziekenhuizen in Nederland......................................................59 3.4 Nederlandse ziekenhuizen en bedden....................................61 Hoofdstuk 4 - Voor- en nadelen: eenbedskamers vs. Meerbedskamers...65 4.1 Voorafgaandonderzoek: verpleegafdeling..............................67 4.2 Een internationale blik............................................................73 4.3 Praktijk onderzoek Rotterdam................................................77 4.4 Conclusie.................................................................................80 Hoofdstuk 5 - Besluitvorming in ziekenhuizen...........................................83 5.1 Bestaandbesluitvormingsmodel: 1BK vs. MBK........................85 5.2 De diamond approach.............................................................87 5.3 Stakeholders in Corporate Real Estate Management…………..89 5.4 Strategisch ziekenhuisvastgoed…………………………………………...91 5.5 Situationeel leiderschap………………………………………………………94 5.6 Conclusie……………………………………………………………………………..95
Hoofdstuk 2 - Methodologie van het onderzoek.......................................41 2.1 Research Design......................................................................43 2.2 Onderzoekmethode................................................................45 2.3 Onderzoeksgebied: literatuur.................................................46 2.4 Onderzoeksgebied: veldonderzoek.........................................47 2.5 Conceptueel model.................................................................50
Deel III Onderzoeksgebied: Veldonderzoek 97 Hoofdstuk 6 - In gesprek met de praktijk..................................................99 6.1 Fase 1 - Initiële interviews.....................................................103 6.2 Fase 2 - Oriënterende interviews..........................................103 6.3 Fase 3 - Verdiepende interviews...........................................103 6.4 Fase 4 – Reflectie...................................................................110 6.5 Conclusie...............................................................................110
Deel II Onderzoeksgebied: literatuur 53 Hoofdstuk 3 - Zorgmarkt in Nederland......................................................55
Hoofdstuk 7 - Cases: een kijkje achter de schermen...............................113 7.1 Context cases........................................................................115 23 | P a g e
7.2 Medisch Centrum Alkmaar...................................................118 7.3 Deventer Ziekenhuis.............................................................122 7.4 Erasmus Medisch Centrum...................................................127 7.5 Meander Medisch Centrum..................................................132 7.6 Reinier de graaf groep...........................................................136 7.7 Cross case conclusie..............................................................139 Deel IV Resultaat en conclusie 143 Hoofdstuk 8 - Het model: ondersteunend bij besluitvorming.................145 8.1 Startpunt model....................................................................147 8.2 Literatuur en veldonderzoek bij elkaar.................................151 8.3 Het eindresultaat in model 1.3..............................................156 Hoofdstuk 9 - Conclusie en aanbevelingen..............................................171 9.1 Onderzoeksvragen beantwoord............................................173 9.2 Conclusie literatuur en veldonderzoek.................................180 9.3 Aanbevelingen.......................................................................181 Hoofdstuk 10 - Reflectie op het onderzoek.............................................185 10.1 Het proces...........................................................................187 10.2 Het model............................................................................188
De bijlagen zijn apart ingeboden Bijlagen Bijlage A – Schema cases Bijlage B – Uitgebreid overzicht Nederlandse Ziekenhuizen Bijlage C – Verdeling bedden in Nederlandse Ziekenhuizen Bijlage D – Vierkante meters sanitair Bijlage E – Demografische kenmerken. Bijlage F – Vignet Bijlage G – Aspecten van bestaand model Bijlage H – Scoreformulier van bestaand model Bijlage I – Resultaat van bestaand model Bijlage J – Interview schema Bijlage K – Overzicht samenvatting interviews Bijlage L – Plattegrond Medisch Centrum Alkmaar Bijlage M – Model 1.0 Bijlage N – Model 1.1 Bijlage O – Braindump Bijlage P – Gebruiksaanwijzing model Bijlage Q – Online vragenlijst model Bijlage R – Resultaten experts
Deel V Afsluiting 191 Bronvermelding.......................................................................................193
24 | P a g e
Afkortingen en begrippen 1BK 2BK 3BK 4BK AH ASZ CBZ CREM DCA DO DZ E EBD EMC G GE Gem. GR HAI ICT MBK MCA MMC NTCP PvE R Rdgg RvB RvT SO
Eenbedskamer Tweebedskamer Driebedskamer Vierbedskamer Afdelingshoofd Albert Schweizer Ziekenhuis College Bouwzorginstellingen Corporate Real Estate Management Discrete Choice Analysis Definitief Ontwerp Deventer Ziekenhuis Emotie Evidence-based Design Erasmus Medisch Centrum Gebouw Gebouw-Emotie Gemiddelde Gebouw-Ratio Hospital-Acquired Infection Informatie- en Communicatietechnologie Meerbedskamer Medisch Centrum Alkmaar Meander Medisch Centrum Novelty Technology Complexity Pace Programma van Eisen Ratio Reinier de graaf groep Raad van Bestuur Raad van Toezicht Structuur Ontwerp
STAGG STZ SVA SWOT TO Var VO VuMC WTZi Z ZE ZR
Stichting Architectenonderzoek Gebouw Gezondheidszorg Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen Standaard Verpleegafdeling Strengths Weaknesses Opportunities Threats Technisch Ontwerp Variatie Voorlopig Ontwerp Vu Medisch Centrum (ziekenhuis in Amsterdam) Wet Toelating Zorginstellingen Zorg Zorg-Emotie Zorg-Ratio
Adherentie (www.encyclo.nl) Het verzorgingsgebied van een zorginstelling Business case (www.encyclo.nl) Ondernemingsplan, waarin de scope of het doel van de onderneming wordt beschreven in samenhang met onder andere een exploitatiemodel. Courant vastgoed Vastgoed dat gemakkelijk voor een andere functie gebruikt zou kunnen worden zonder te veel fysieke ingrepen. Rooming-in De mogelijkheid voor familie leden van de patiënt om te overnachten in de kamer. Er is dan bijvoorbeeld een opklapbed aanwezig. Waar in dit onderzoek gebruik wordt gemaakt van ‘hij’ als verwijswoord kan dit ook vervangen worden door ‘zij’.
25 | P a g e
Leeswijzer Het rapport is onderverdeeld in vijf delen, ieder met een eigen thema en doel. Hetgeen in figuur 9 is weergegeven in een schema.
In deel V is een overzicht te vinden van de gebruikte literatuur en de bijlagen van dit rapport.
In deel I wordt het onderzoek afgebakend en de methodologie beschreven. Het theoretische kader wordt beschreven in deel II aan de hand van een literatuuronderzoek. Hier wordt de zorgmarkt beschreven en wordt dieper ingegaan op de discussie rond eenbedskamers en meerbedskamers. In hoofdstuk 5 wordt de besluitvorming en het model van Van Geest (2005) beschreven. In deel III wordt het veldonderzoek beschreven. Dit derde deel bestaat uit drie hoofdstukken. Hierin wordt aanvullende informatie gegeven vanuit de praktijk. Dit is gedaan aan de hand van vijf cases en meerdere interviews. Deel IV beschrijft het resultaat en de conclusie van dit onderzoek. Eerst wordt het besluitvormingsmodel nader toegelicht. Vervolgens wordt en een algemene conclusie getrokken uit dit onderzoek. Met aan het eind aanbevelingen voor verder onderzoek.
26 | P a g e
Figuur 9 Leeswijzer onderzoeksrapport
27 | P a g e
28 | P a g e
29 | P a g e
30 | P a g e
31 | P a g e
32 | P a g e
1.1 Aanleiding van het onderzoek De veranderingen in de zorgsector worden breed uitgemeten in het nieuws; wie de krant openslaat, ziet altijd wel een artikel over de zorgsector. De grootste verandering die de afgelopen jaren heeft plaats gevonden in de zorgsector is de invoering van de marktwerking. Vanaf 2005 is de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) in werking getreden(Hoogervorst, 2005). De WTZi, zie afkortingen op pagina 28, gaat over de bemoeienis vanuit de overheid met het aanbod van de zorginstellingen. Deze wet is gedurende twee jaar nog aangepast en in 2007 in de huidige vorm in werking getreden. De wet heeft vervolgens een invoeringsperiode van zes jaar gekend. Dit betekent dat de uit de wet voortvloeiende verplichtingen in het jaar 2012 geheel ingevoerd moeten zijn (Hoogervorst, 2005). Het gevolg van de WTZi is de in 2012 ingevoerde prestatiebekostiging in de zorgsector. De prestatiebekostiging houdt in dat de ziekenhuizen hun huisvestingskosten zelf moeten bekostigen uit de zorgproductie.
huisvestingskosten. Immers deze huisvestingskosten moeten bekostigd worden uit de prestatiebeloning. Komt een ziekenhuis hier op tekort dan zal het ziekenhuis moeten bezuinigen. De overheid springt niet meer bij. Het ziekenhuis is zelf verantwoordelijk voor zijn businesscase (zie pagina 28 voor begrippen). Naast de marktwerking zijn er meerdere trends in de zorgsector te onderscheiden welke in het boek Diagnose 2025 van Idenburg & van Schaik (2010) worden beschreven in zeventien trends. Onder deze zeventien trends bevinden zich trends die de demografie beschrijven; vergrijzing en het feit dat tegenwoordig iedereen patiënt is. Ook wordt de healing environment beschreven in verschillende trends. Een korte samenvatting van de trends zal worden gegeven in hoofdstuk 3.
De bekostigings methodiek van voor 2012 gaf ziekenhuizen de mogelijkheid hun vastgoed groter te maken dan op grond van de bedrijfsvoering strikt noodzakelijk was. Het aantal te bouwen vierkante meters was gebaseerd op ruim gestelde ruimte-normen. Deze methodiek heeft er toe geleid dat de ziekenhuizen voor 2012 hun gebouwen hebben overgedimensioneerd. Als een ziekenhuis de behoefte aan extra vierkante meters had, kon dit voorheen vaak worden opgevangen in het bestaande vastgoed. Mocht een ziekenhuis onverhoopt toch krimpen, dan stonden er slechts extra vierkante meters leeg, waar het ziekenhuis zelf geen kosten voor had hoeven maken. De nieuwe situatie sinds 2012, zorgt er voor dat de ziekenhuizen in Nederland zich bewuster moeten zijn van de eigen 33 | P a g e
1.2 Motivatie voor het onderzoek Tijdens de master opleiding heb ik mij ingelezen in verschillende onderwerpen. Al snel ging mijn voorkeur uit richting zorgvastgoed. Dit, omdat het onderwerp heel erg booming is en er veel staat te gebeuren in deze sector. Door onder andere de prestatiebekostiging gaat er de komende jaren veel veranderen ten opzichte van vastgoed en ziekenhuizen. Ik vroeg mij direct af wat de gevolgen van de prestatiebekostiging zijn voor de zorg, patiënt en het bestaande vastgoed. Alhoewel de maatschappelijke interesse in de zorg groot is wordt er in de praktijk weinig aandacht besteed aan specifiek zorgvastgoed. De nieuwe wettelijke kaders vragen om een andere benadering van het zorgvastgoed. Het leggen van de focus van mijn afstudeeronderzoek op zorgvastgoed vormt om die reden een leuke uitdaging.
Staan de beslissingen die anno 2013 genomen worden in een ziekenhuis echt in het teken van de patiënt of zijn de belangen terug te voeren op andere, bijvoorbeeld, efficientie doelen?
1.3 Afbakening van het onderzoeksgebied De zorgmarkt is grofweg in drie delen te splitsen zoals weergegeven in figuur 11. Dit geldt ook voor het zorgvastgoed. Het onderzoek zal zich richten op het ziekenhuisvastgoed. De ziekenhuiszorg wordt ook wel de care sector genoemd, in figuur 11 aangegeven als tweedelijnszorg. Er zijn vier verschillende soorten ziekenhuizen te onderscheiden: algemene ziekenhuis, topklinische ziekenhuis, categorale ziekenhuis en het academische ziekenhuis.
Figuur 10 Pijnloze oplossing (LECTRR, 2013)
Er is de laatste tijd veel te doen in de media over de zorgsector. Het credo is dat de patiënt steeds meer centraal komt te staan in het ziekenhuis en het zorgproces. Ik vraag mij af in hoeverre dit werkelijk de realiteit is.
Figuur 11 Zorgsector in Nederland
34 | P a g e
De vier verschillende soorten ziekenhuizen onderscheiden zich van elkaar. In een algemeen ziekenhuis wordt alle basiszorg verleend, uiteenlopend van onderzoeken, behandelen en verplegen. Het academisch ziekenhuis biedt deze basiszorg ook, maar is ook nog aangesloten bij een universiteit. In een academisch ziekenhuis wordt naast behandeling ook opleiding en onderzoek verricht. Academische ziekenhuizen vormen de voorhoede met betrekking tot medische ontwikkeling. Meer specifieke zorg wordt verzorgd in een categoraal ziekenhuis, zoals orthopedische klinieken, kankerklinieken, kinderklinieken etc (website CBS). Het topklinische ziekenhuis onderscheidt zich door naast de basis zorg, hooggespecialiseerde zorg zoals bijvoorbeeld hartchirurgie en neurochirurgie etc (STZ, 2013). Zoals te zien is in figuur 11, ligt de focus van dit onderzoek op de algemene-, topklinische- en academische ziekenhuizen. Hier kan wellicht gaande het proces nog verandering in komen. Een ziekenhuis bestaat uit verschillende onderdelen zoals ; operatiekamers, behandelkamers, spreekkamers, apotheek, laboratorium, installatieruimte en verpleegafdelingen. Deze verschillende ruimtes zullen niet allemaal meegenomen worden in dit onderzoek. Dit onderzoek spitst zich toe op verpleegafdelingen.
1.4 De probleemstelling Door de veranderingen in de zorg zullen ziekenhuizen steeds meer op maat gemaakt moeten worden, het vastgoed moet beter aansluiten bij het bedrijfsproces. Ook moeten ziekenhuis steeds meer toekomst bestendig zijn, als het bedrijfsproces wijzigt moet het vastgoed mee veranderen. Dit vraagt om flexibel vastgoed. De competitie tussen
ziekenhuizen die zich nu ontwikkelt in de zorg, leidt ertoe dat ziekenhuizen zich steeds meer gaan specialiseren. Deze competitie is het directe gevolg van de prestatiebekostigingen afkomstig van de WTZi. Door de prestatiebekostiging is het ziekenhuis zelf verantwoordelijk voor de huisvestingskosten. De business case van het ziekenhuis moet dus sluitend zijn (Pawiroredjo, 2010). Het aantal behandelingen dat plaats vindt in een ziekenhuis zal uiteindelijk de kosten van het vastgoed moeten betalen. Dit maakt het belangrijk voor de Raad van Bestuur (hierna RvB) van een ziekenhuis om weloverwogen beslissingen te maken ten aanzien van het zorgvastgoed in het verlengde van het bedrijfsbeleid en de toekomst verwachting. Tot 2008 is het vastgoed van ziekenhuizen onvoldoende gebruikt als strategisch vastgoed. Voor de bedrijfsvoering van het ziekenhuis speelde het vastgoed geen grote rol. Het eerder genoemde overdimensioneren was hier het gevolg van. Door de komst van de prestatiebekostiging is het van belang dat het vastgoed aansluit bij de corebusiness van het bedrijf. Het op deze manier inzetten van vastgoed wordt ookwel Corporate Real Estate Management (hierna CREM) genoemd. Door de veranderingen in de wet zal het vastgoed van ziekenhuizen steeds belangrijker worden in de bedrijfsvoering. CREM is opgedeeld in vier domeinen, zoals te zien is in figuur 12. Deze vier domeinen hebben als doel het vastgoed optimaal af te stemmen op de ziekenhuisorganisatie en de hieraan gekoppelde presetaties (de Jonge et al., 2009).
35 | P a g e
efficiënte bedrijfsproces is de keuze voor de inrichting van de verpleegafdeling. Na een gesprek met directeur Jan Pleunis van Cure+Care Consultancy bleek dat er vanuit de praktijk behoefte is naar een gedetaileerder onderzoek naar eenbedkamers. Het besluitvormingsproces van een ziekenhuis (o.a. EMCR) om over te gaan op een verpleegafdeling van 100% eenbedkamers is ongestructureerd en niet geheel inzichtelijk. Een verder onderzoek naar dit besluitvormingsproces zal dan ook de mogelijkheid bieden voor nieuwe inzichten op dit gebied. Figuur 12 CREM (de Jonge e.a., 2009)
In CREM wordt een onderscheid gemaakt tussen de focus op het bedrijf en op het vastgoed, respectievelijk ‘general management’ (GM) en ‘asset management’(AM). Beide bevinden zich opstrategisch niveau. Op operationeel niveau zijn de twee vormen van management te onderscheiden; ‘facility management’ (FM) en ‘project management’(PM). De intrede van de WTZi brengt veel verandering met zich mee op zowel strategisch als operationeel niveau. De huisvestingskosten moeten gedekt worden uit de behandelingen, kortweg de bedrijfsopbrengt. Te ruim vastgoed of vastgoed dat niet duurzaam aansluit bij het bedrijfsproces wordt een blok aan het been voor de RvB. Wat voor het vastgoed geldt is ook waar voor de dienstverlening. Te hoge kosten in het facility management gaat ten koste van het primaire proces, het zorgproces. Het ziekenhuis zal op alle facetten efficiënt moeten acteren om de buisinesscase rond te krijgen. Een gegeven dat in het bedrijfsleven al lang aan de orde van de dag is. Onderdeel van het
Het besluitvormingsproces van een ziekenhuis om bijvoorbeeld over te gaan op een SVA met 100% eenbedskamers is ongestructureerd en niet geheel inzichtelijk. Er is behoefte vanuit de praktijk om de afwegingen die bij een dergelijke keuze komen kijken te structureren. Ook kwam uit te gesprekken met de praktijk dat deze beslissingen veelal vanuit de Raad van Bestuur (RvB) genomen wordt. Terwijl een ziekenhuis en de zorg een complex geheel is waar veel verschillende stakeholders te onderscheiden zijn. Denk bijvoorbeeld aan de patiënten, specialisten, verpleegkundigen, facilitaire medewerkers (o.a. schoonmakers) en de al eerder genoemde RvB. Een verder onderzoek naar dit besluitvormingsproces zal dan ook mogelijkheid bieden voor nieuwe inzichten op dit gebied. En daarbij ook de belangen van de andere stakeholder meenemen. De probleemstelling bestaat uit twee delen. Zoals eerder genoemd neemt veelal de RvB het besluit. Terwijl er meerdere stakeholders in het ziekenhuis zijn. Dus de besluitvorming meer in een teamverband laten plaatsvinden is deel 1 van de probleemstelling. Het tweede deel betreft
36 | P a g e
de afwegingen, die meewegen in het besluitvormignsproces, die niet gestructureerd zijn. De probleemstelling is schematisch weergegeven in figuur 13.
administratieve functies en poliklinieken. De fabriek bevat die functies die ondersteunend zijn aan het gebouw. Denk hierbij aan de installaties voor energie opwekking, verwarming, luchtbehandeling, stoomproductie en dergelijke. Het hotel bevat het grootste deel van de patiëntenhuisvesting namelijk de verpleegafdeling. Het hotel is de schil die centraal staat in dit onderzoek. Daarbij worden wel enkele specifieke ziekenhuiskamers buiten beschouwing gelaten, zoals de kraamafdeling, kinderafdeling en de intencive care. In dit onderzoek worden de standaard verpleegafdelingen in beschouwing genomen. Verpleging bestaat uit de ruimtelijke voorzieningen die noodzakelijk zijn voor het tijdelijk verlijf, de opvang, begeleiding, medische verzorging en ondersteunend onderzoek en behandeling van patiënten (CBZ, 2003). De meerdaagse verpleging wordt ook wel klinische verpleging genoemd. Dit betreft de zorg die niet poliklinisch of in dagbehandling wordt uitgevoerd. Zowel de hoofdfunctie verpleging als de klinische verpleging hanteren dezelfde benadering wat betreft de basiskwaliteit zoals hierboven beschreven (CBZ, 2003).
Figuur 13 Probleemstelling afstudeeronderzoek
De noodzaak tot efficiëntie, zoals hierboven geschetst, is vooral belangrijk op de SVA van ziekenhuizen. Wanneer men het over de zorgprocessen in een ziekenhuis heeft, wordt vaak de schillenmethode aangehaald (CBZ, 2007a). Dit is een methode waarbij het ziekenhuis opgedeeld is in vier verschillende schillen; de hot floor, het kantoor, de fabriek en het hotel. Iedere schil huisvest een specifieke functie. De hot floor zijn de hoogtechnologische functies die het ziekenhuis maken tot wat het is, denk hierbij aan de operatie kamers, de beeldvormende techniek en de vancouver (uitslaapruimte). Het kantoor bevat onder andere de
Een verpleegafdeling bestaat uit een aantal, door het ziekenhuis vastgestelde eenheden of units. Deze eenheden of untis bestaan uit een aantal, door het ziekenhuis vastgestelde, bedden. De patiëntenkamer staat centraal in alle ruimtelijke voorzieningen van een verpleegafdeling (CBZ, 2003). Voor de patiëntenkamers heeft het CBZ (2003) destijds ook minimum eisen opgesteld. Zo moet het bed vanuit drie zijden toegankelijk zijn. Er moet voldoende opstel ruimte zijn rondom het bed voor hulpmiddelen. Ook moet er op een verpleegafdeling op z’n minst één sluiskamer 37 | P a g e
aanwezig zijn. Dit is een eenbedskamer met hieraan een sluis gekoppeld. Deze sluis moet breed genoeg zijn om een bed door te vervoeren. Het bed hoeft niet in de sluis te staan (CBZ, 2003). Door middel van een luchtdruk verschil wordt de kamer geïsoleerd van de rest van de afdeling.
Deze drie onderzoeken worden in hoofdstuk 4 nader beschreven. Zij leveren belangrijke inzichten in de aspecten die meewegen in de besluitvorming rondom de keuze voor de verhouding eenbedkamers en meerbedskamers op een standaardverpleegafdeling.
Het CBZ (2003) geeft de volgende afmetingen voor de patiëntenkamers: Eenbedskamer: 14 vierkante meter; Tweebedskamer: 21 vierkante meter; Vierbedskamer: 42 vierkante meter. Het gaat hier om de minimale afmetingen. Er zijn al meerdere afstudeerders geweest die een onderzoek op het gebied van zorgvastgoed gedaan hebben. Enkele voor dit onderzoek relevante onderzoeken, zijn die van Leenders (2010), Van Baarsen (2012) en Bos (2012). Leenders (2010) beschrijft in zijn onderzoek de concurrentiepositie van ziekenhuizen. In zijn onderzoek heeft Leenders (2010) de focus gelegd op de impact van de keuze voor eenbedkamers op het gebied van kosten en vierkante meters. De resultaten van Leenders (2010) zijn een nuttige input voor dit onderzoek. Van Baarsen (2012) heeft onderzoek gedaan naar patiëntvoorkeuren in ziekenhuiskamers. Middels een enquête heeft hij, patiënten gevraagd naar de voorkeur voor het type kamer. Zijn resultaten vormen, voornamelijk vanuit het perspectief van de patiënt, een goede input voor dit onderzoek. Tot slot het onderzoek van Bos (2012), waarin is gekeken naar de gastvrijheid van ziekenhuizen in opdracht van het Albert Schweizer Ziekenhuis. Bos (2012) benadrukt in zijn onderzoek ook hoe belangrijk het is dat het vastgoed aansluit op de bedrijfsvoering van het ziekenhuis. 38 | P a g e
1.5 Relevantie van het onderzoek
1.6 Onderzoeksvragen
Een van de eisen voor een afstudeeronderzoek bij de TU Delft is dat het onderzoek een maatschappelijk en wetenschappelijk probleem oplost. In deze paragraaf wordt dan ook de maatschappelijke en wetenschappelijke relevantie van dit onderzoek beschreven.
Zoals beschreven in de probleemstelling zal dit afstudeeronderzoek dieper ingaan op de afwegingen in de keuze voor de verhouding eenbedskamers en meerbedskamers op de verpleegafdeling van ziekenhuizen. Voor dit onderzoek is een hoofdvraag opgesteld, welke vervolgens onderverdeeld is in meerdere deelvragen.
1.5.1 Maatschappelijke relevantie De zorgsector is momenteel aan veel verandering onderhevig. De nieuwe bekostigingssytematiek moet marktwerking uitlokken. Ziekenhuizen gaan concurreren om de gunst van de patiënt. Zorgverzekeraars dwingen de ziekenhuizen tot efficiënte bedrijfsvoering door de vergoeding per behandeling te beperken. Dit zal leiden tot specialisatie van de ziekenhuizen, niet meer alle behandelingen in elk ziekenhuis. Om de patiënt te binden door betere zorg en een gastvrij ontvangst zal het ziekenhuis juist hierin investeren. Dit heeft zijn uitwerking op het vastgoed van een ziekenhuis. Op het gebied van de zorgvastgoed is dus nog veel onderzoek te doen. Flexibiliteit en healingenvironment zijn veel besproken onderwerpen, ook het onderwerp eenbedkamers is op dit moment actueel. Dit onderzoek heeft als doel de discussie over de eenbedkamers in de media en ziekenhuizen te ondersteunen en van nieuwe inzichten te voorzien. Waardoor besluiten op meer rationele argumenten genomen kunnen worden. 1.5.2 Wetenschappelijke relevantie Er is redelijk veel internationale literatuur te vinden over eenbedskamers. De Nederlandse literatuur over dit onderwerp is echter beperkt. Voorheen zijn er wel al enkele onderzoeken naar patiëntvoorkeuren gedaan. Een breder onderzoek waarin meer keuzeaspecten betrokken worden ontbreekt nog. Dit onderzoek kan de zorgsector van nieuwe wetenschappelijke kennis en inzichten voorzien.
1.6.1 Hoofdvraag De hoofdvraag voor dit onderzoeksgebied luidt als volgt: Welke afwegingen worden er gemaakt bij de besluitvorming over de verhouding tussen eenbedkamers en meerbedskamers en hoe kan deze besluitvorming ondersteund worden met een model? In de probleemstelling is beschreven dat de RvB van een ziekenhuis hun keuze voor de bovengenoemde verhouding maakt aan de hand van de wens van de patiënt. Een echt goed overzicht van de voor- en nadelen van eenbedkamers op een verpleegafdeling, bekeken vanuit verschillende invalshoeken, is nog niet gemaakt. Deze invalshoeken zijn o.a. investeringskosten, technische aspecten/programmatisch, bouwkundig, gebruiker (verder stakeholder) en besmetting. Daarbij kan de stakeholder ook weer onderverdeeld worden in bijvoorbeeld facilitaire medewerkers, specialisten, verpleegkundigen, patiënten en de bezoekers. Later in het onderzoek wordt bekeken of de hierboven genoemde invalshoeken nog aangepast dienen te worden.
39 | P a g e
1.6.2 Deelvragen Om de hoofdvraag te kunnen beantwoorden is deze onderverdeeld in achtergrondvragen en kernvragen. Achtergrondvragen zijn de vragen over definities die voortvloeien uit de hoofdvraag. De kernvragen gaan dieper in op het onderwerp van de hoofdvraag. Achtergrondvragen: 1 Welke eisen worden er gesteld aan eenbedkamers en meerbedskamer? 2 Wat wordt er in een ziekenhuis verstaan onder een standaard verpleegafdeling? 3 Wat is de huidige verhouding van eenbedkamers en meerbedskamers op een verpleegafdeling van ziekenhuizen in Nederland? 4 Is er een model voor de besluitvorming rondom ziekenhuiskamers? Zo ja, hoe werkt dit model? Kernvragen: 5 Hoe ziet het besluitvormingsproces eruit bij Nederlandse ziekenhuizen? 6 Welke stakeholders zijn betrokken bij deze besluitvorming en wat zijn hun belangen? 7 Welke aspecten, die van invloed zijn op de keuze tussen de verhouding eenbedskamers en meerbedskamers, zijn er te vinden in de literatuur en in de praktijk? 8 Hoe kunnen deze aspecten gestructureerd en geprioriteerd worden?
9
Is er in de Nederlandse ziekenhuizen een verschil in voorkeur te ontdekken voor de type meerbedskamers: tweebedskamer, driebedskamers en vierbedskamers?
Vanwege de beperkt aanwezige literatuur kunnen niet alle vragen door enkel een literatuurstudie beantwoord worden. In hoofdstuk 2 genaamd methodologie zal dit nader besproken worden.
1.7 Doel van het onderzoek De doelgroep van dit onderzoek is de RvB van een ziekenhuis en/of adviseurs. Het doel van dit onderzoek is om de besluitvormers (RvB of adviseurs) te helpen om het besluitvormingsproces met betrekking tot de verhouding eenbedkamers en meerbedskamers te structuren. Bij het structureren worden alle stakeholders die betrokken zijn in het proces meegenomen. Een subdoel is om een discussie opgang te brengen tussen de stakeholders.
1.8 Producten Het eindproduct van het onderzoek is een tastbaar besluitvormingsmodel, dat de RvB van een ziekenhuis helpt bij het nemen van een weloverwogen beslissing over de verhouding eenbedkamers en meerbedskamers op de verpleegafdeling van een ziekenhuis. Het resultaat dat afkomstig is van het model zal niet bestaan uit een verhouding voor de eenbedkamers en meerbedskamers, maar het zal een advies geven voor de besluitvormers.
40 | P a g e
41 | P a g e
42 | P a g e
2.1 Research Design In deze paragraaf wordt het research design van dit afstudeeronderzoek beschreven. Het research design is te zien op pagina 47, in figuur 14. Het research design is opgebouwd uit de verschillende fasen die doorlopen worden tijdens het afstudeertraject. Deze fasen lopen van de P1 tot en met de P5, de eindpresentatie. Per fase is aangegeven wat het thema is en hoe dit onderzocht is. Aansluitend is een overzicht van het resultaat per fase te zien. Elke fase (P1 t/m P5) wordt afgerond met een presentatie. Voordat er daadwerkelijk een probleemstelling opgesteld kon worden heb ik gekeken naar mogelijke onderwerpen binnen het zorgvastgoed. Aan de hand van de onderzoeken van Pawiroredjo (2010), Leenders (2010), Van Baarsen (2011) en de PhD van Niemeijer (2013) is dit vooronderzoek gedaan. Bovenstaande onderzoeken hebben zich gericht op de flexibiliteit van het gebouw, de healing environment binnen een ziekenhuizen, patiëntvoorkeuren en de impact van eenbedskamers op de vierkante meters en in de bouwkosten. Geen van de onderzoeken heeft gekeken naar de totstandkoming van de verhouding van de type kamers op de verpleegafdeling. Deze conclussie uit het voorondezoek is de focus
van dit onderzoek, de verhouding van de typen ziekenhuiskamers op een verpleegafdeling. De P1 staat in het teken van de probleemanalyse. Het probleem bestaat eigenlijk uit twee deelproblemen. Bestaande uit enerzijds een top-down beslissing en anderzijds een ongestructureerd besluit. Door middel van literatuur en initiële gesprekken in de praktijk is de analyse uitgevoerd. Het onderzoeksgebied: de literatuur is opgezet in de fase van de P2. Dit is gedaan aan de hand van een uitgebreide literatuurstudie. Naast de literatuurstudie zijn er ook oriënterende gesprekken gevoerd. Het veldonderzoek staat centraal in de P3 fase. Aan de hand van verdiepende interviews en een data analyse van de cases is dit kader vastgesteld. In de P4 fase is de literatuur en het veldonderzoek samengevoegd. De literatuurstudie en cases zijn samengebracht in een model. De P5 is de laatste en afsluitende fase van het afstudeeronderzoek. Het eindresultaat van het onderzoek is een besluitvormingsmodel.
43 | P a g e
Figuur 14 Research design
44 | P a g e
2.2 Onderzoeksmethode Om de onderzoeksvragen goed te kunnen beantwoorden worden drie verschillende methoden toegepast. De basis zal gevormd worden door een literatuurstudie. De hoeveelheid nationale literatuur over eenbedkamers is beperkt, vandaar dat de overige informatie vanuit de experts komt, in de vorm van interviews. Zoals eerder beschreven in de probleemstelling staat in dit onderzoek niet één invalshoek centraal maar meerdere. De interviews zullen dus ook vanuit deze verschillende invalshoeken afgenomen worden. Naast de literatuur en interviews zullen er ook case studies worden gedaan. Belangrijk is dat niet het een het ander opvolgt, maar dat de drie onderzoekdsmethoden parallel lopen. Als eindproduct van het onderzoek wordt een model gemaakt, dat vervolgens getest is door 19 experts. Een scheamtisch overzicht van de methodologie is te zien in figuur 15. Met de verschillende methoden die gebruikt worden, kunnen verschillende deelvragen worden beantwoord. Een overzicht hiervan is gegeven in tabel 3.
Tabel 3 Vragen en methoden
Deelvraag Achtergrondvragen Welke eisen worden er gesteld aan eenbedkamers en meerbedskamers? Wat wordt er in een ziekenhuis verstaan onder een standaard verpleegafdeling? Is er een model voor de besluitvorming rondom ziekenhuiskamers? Zo ja, hoe werkt dit model? Kernvragen Hoe ziet het besluitvormingsproces eruit bij de Nederlandse ziekenhuizen? Welke stakeholders zijn betrokken bij deze besluitvorming en wat zijn hun belangen? Welke aspecten, die van invloed zijn op de keuze tussen de verhoudings eenbedskamers en meerbedskamers, zijn er te vinden in de literatuur en praktijk? Hoe kunnen deze aspecten gestructureerd en geprioriteerd worden?
Literatuur
Interview
Case study
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
45 | P a g e
(2010) gekeken naar de impact van de keuze voor eenbedkamers op het gebied van kosten en vierkante meters. Van Baarsen (2012) heeft onderzoek gedaan naar patiëntvoorkeuren in ziekenhuiskamers. In een enquête heeft hij, bij de patiënten die hij ondervraagd heeft, gevraagd naar de voorkeur voor het type kamer. Bos (2012) heeft gekeken naar de gastvrijheid van ziekenhuizen in opdracht van het Albert Schweizer Ziekenhuis. Hij benadrukt in zijn onderzoek ook hoe belangrijk het is dat het vastgoed aansluit op de bedrijfsvoering van het ziekenhuis.
Figuur 15 Schematische weergave van de methodologie
2.3 Onderzoeksgebied: literatuur Dit afstudeeronderzoek bouwt voort op drie eerdere afstudeerscripties, namelijk die van Laurens Leenders (2010), Tobias van Baarsen (2012) en Patrick Bos (2012). Leenders (2010) beschrijft in zijn onderzoek de concurentie positie van ziekenhuizen. In zijn onderzoek heeft Leenders
Na praktijk gesprekken werd het al snel duidelijk dat er meer literatuur te vinden is in Amerika. Bij de Erasmus bibliotheek kwam al snel nog een vierde afstudeerscripte naar boven, die van J.J.van Geest (2005) met de titel ‘Kamerbesluiten voor ziekenhuizen van de 21e eeuw’. Dit onderzoek is gedaan in het kader van de master Health Care Management en is gedeeltelijk bruikbaar voor dit onderzoek. De koppeling met de Real Estate ontbreekt hier echter. Daar ligt juist in dit onderzoek de kans. De scriptie van Van Geest (2005) wordt dan ook gebruikt als een input voor dit onderzoek. De bronnen die Van Geest (2005) heeft gebruikt zijn ook geraadpleegd. Het beslissingsmodel, het eindresultaat van de scriptie van Van Geest (2005), zal gedetailleerd beoordeeld worden op bruikbare en/of verbeterpunten. Bij de literatuurstudie zal de nadruk op verschillende thema’s liggen, namelijk de zorgmarkt, de verpleegafdeling, de scriptie van Van Geest (2005) en de ‘diamond approach’ (NTCP-model) van Shenhar en Dvir (2007). De ‘diamond approach’ is een model dat gebruikt wordt bij complexe projecten tijdens de besluitvorming. Dit model kan een basis vormen voor het uiteindelijke model van dit afstudeeronderzoek. 46 | P a g e
De resultaten van de interviews en de case study zullen met de literatuurstudie samen komen in dit model. De verschillende gebruikte invalshoeken zijn: investeringskosten, bouwkundige aspecten, juridisch aspecten, zorgprocessen en gebruikers (verder stakeholders). Deze invalshoeken zijn later in het onderzoek beschreven als vier thema’s: gebouw, emotie, zorg en ratio. De stakeholders wordt gevraagd om het model vervolgens in te vullen. De stakeholders kunnen vervolgens ook weer onderverdeeld worden in patiënten, bezoekers, specialisten, verpleegkundigen, facilitaire medewerkers en overige stakeholders die betrokken zijn bij de besluitvorming over ziekenhuiskamers. Het doel van het onderzoek is om de aspecten die van belang zijn bij de besluitvorming rondom de keuze voor eenbedskamers en meerbedskamers te structureren. Deze aspecten worden, samen met de gegevens uit de interviews en cases, vervolgens gebruikt als de input voor het eindmodel. Het model is een middel om de besluitvorming gestructureerder te laten verlopen en de uitkomst zal een advies zijn voor de Raad van Bestuur van het ziekenhuis.
2.4 Onderzoeksgebied: veldonderzoek Het veldonderzoek wordt gevormd door interviews en case studies. In de subparagrafen die volgen zullen beide methoden nader besproken worden. Voor beide methodieken is het belangrijk om vooraf de wie, wat en waarom vragen duidelijk te hebben. Door dit vooraf goed af te kaderen, kan er optimaal gebruik gemaakt worden van deze methoden en zal alle benodigde informatie gevonden kunnen worden. 2.4.1 Meervoudige case study De discussie tussen eenbedkamers en meerbedskamers wordt voornamelijk in internationale literatuur beschreven. Voor het theoretische kader is deze literatuur bruikbaar. Dit onderzoek vindt echter plaats in Nederland. Het eindresultaat (het besluitvormingsmodel) moet door Nederlandse ziekenhuizen gebruikt kunnen worden. Om de vertaalslag naar Nederland te maken ligt een case study voor de hand. Om de conclusies vanuit de case study te kunnen generaliseren, tot op zekere hoogte, is gekozen voor een totaal van vijf cases. Binnen deze cases zal een ‘holistic approach’ gebruikt worden (Kumar, 2011). Dit houdt in dat er vanuit meerdere invalshoeken naar het onderwerp gekeken wordt; verhouding van de kamers, organisatie structuur en het besluitvormingproces. De cases die geselecteerd zijn moeten aan twee eisen voldoen: enerzijds moeten ze representatief en pragmatisch zijn en anderzijds moeten ze variëren op het onderzoeksgebied (hun karakteristiek) (Seawright, 2008). Representatieve cases voor dit onderzoek moeten voldoen aan de volgende punten: Een academisch-, topklinisch- of algemeen ziekenhuis zijn (tweedelijnszorg); 47 | P a g e
Beschikken over eenbedkamers en/of meerbedkamers; Het besluitvormingsproces doorlopen hebben; Nieuwbouw (geen renovatie). De variatie van de karakteristieken moet zitten in de volgende punten: Type kamers (100% eenbedkamers of een mix); Verschillende regio’s.
het algemene ziekenhuis. De interviews hebben in vier verschillende fasen plaats gevonden, namelijk: Initiële interviews; Oriënterende interviews; Verdiepende interviews; Rondetafelconferentie.
In figuur 16 is een overzicht van de verschillende cases te zien, in bijlage A is een grotere weergave te zien.
De interviews zijn op te delen in verschillende categorieën gebaseerd op de flexibiliteit van het interview. Er zijn gestructureerde interviews, ongestructureerde interviews en semi-gestructureerde interviews te onderscheiden (Kumar, 2011). Bij gestructureerde interviews wordt gebruik gemaakt van een vooraf vastgestelde set met open en/of gesloten vragen. Tijdens ongestructureerde interviews bestaat de vrijheid dat de interviewer zelf de manier van bevragen bepaalt en dit introduceert. De semi-gestructureerde interviews vormen een combinatie van de twee eerder genoemde methoden. Voor de verdiepende semi-gestructureerde interviews zullen experts benaderd worden ook wel expert sampeling genoemd (Kumar, 2011). Bij het samenstellen van de experts is gekozen voor een evenwichtige samenstelling over de kennis domeinen. Uit de praktijk blijkt echter dat niet alle experts ingestemd hebben met een interview. In Figuur 10, op pagina 34, is een overzicht te zien van de type experts per case. Per expert wordt bedacht wat het doel van het interview is. Op die manier kan er per experttype een goed interview schema opgesteld worden.
Figuur 16 Cases van dit onderzoek (website van de ziekenhuizen)
Bij de vijf cases zijn interviews afgenomen, plattegronden geanalyseerd op type kamers en beleidsdocumenten van de nieuwbouw bekeken. Interviews Het afnemen van interviews heeft als doel meer informatie te verkrijgen over de voor- en nadelen van eenbedkamers op een verpleegafdeling van
De eerste fase, de initiële interviews, hadden als doel om een focusgebied te vinden binnen het zorgvastgoed. Het gekozen focusgebied is patiëntenkamers op de verpleegafdeling van een ziekenhuis. Deze
48 | P a g e
gesprekken zijn gevoerd met Prof. Vissers van de Erasmus universiteit, Jeroen Schouten van Arcadis en Sjoerd de Hoogh van TNO zorg en bouw. Fase twee, de oriënterende interviews diende voornamelijk om meer inzicht in het gekozen onderwerp te krijgen. Deze interviews kunnen ook wel semi-gestructureerde interviews of oriënterende gesprekken genoemd worden. Deze gesprekken hebben plaats gevonden met Jan Pleunis van Cure+Care Consultancy, Cor Wagenaar van de TU Delft, Mark Erik Nota van het UMC Utrecht en Joost Heijnis van Cepezed architecten. Tijdens deze gesprekken is de relevantie van het gekozen onderwerp besproken, eenbedkamers versus meerbedskamers. De in de derde fase gehouden verdiepende interviews zijn semigestructureerd. Dit houdt in dat er van te voren een interview schema gemaakt is. In dit interview schema staan de vragen en onderwerpen die besproken zullen worden tijdens het interview. Hiernaast is er ook ruimte voor vragen die tijdens het interview naar boven komen en krijgt de geinterviewde zelf de kans nog extra opmerkingen over het onderwerp te maken. Een voorbeeld van dit interview schema is te vinden in de bijlage J.
experts genomen en een maximum van 12 experts. Door het wegvallen van de rondetafelconferentie, valt er tevens een belangrijk stukje terugkoppeling weg. Om toch voor terugkoppeling te zorgen, worden de vragen van het model voorgelegd bij de verschillende experts van de vijf cases. Zij worden gevraagd om het model in te vullen. En daarna nog aanvulling/opmerkingen te geven. Op deze manier wordt bepaald of de resultaten uit de interviews stroken met de invulling van het model. Een overzicht van alle afgenomen interviews is te zien in hoofdstuk 6. In het schema is te zien dat er ook gesprekken met andere ziekenhuizen hebben plaats gevonden. Deze behoren niet tot de cases. De reden hiervoor is dat de expert in kwestie belangrijke kennis had over het onderwerp. Tijdens de P1 was er in het research design opgenomen dat er ook patiënten enquêtes plaats zouden vinden. Dit om deze stakeholders groep ook te vertegenwoordigen. Wegens gebrek aan tijd zijn deze enquêtes niet afgenomen.
Aanvankelijk was het plan om in de vierde fase een rondetafelconferentie te organiseren. Een rondetafelconferentie is een bijeenkomst met experts waarin een bepaald onderwerp besproken wordt. Het onderwerp dat hier besproken zou worden zou worden is; de voor- en nadelen van eenbedkamers versus meerbedskamers op de verpleegafdeling. Het doel van de rondetafelconferentie was om het model te testen bij de experts. De vierde fase was gepland op 29 oktober maar is helaas niet gerealiseerd. Er waren te weinig aanmeldingen om een goede rondetafelconferentie te organiseren. Hier was een minimum van vijf 49 | P a g e
Data-analyse Voor de data-analyse zijn er o.a. visiedocumenten, jaarverslagen, programma’s van eisen en plattegronden geanalyseerd. De volgende onderwerpen worden verwerkt in een factsheet per ziekenhuis: Het aantal kamers; Verhouding van de type kamers; Visie & organisatie van het ziekenhuis; Besluitvormingsproces en een korte evaluatie; Plattegronden (indien mogelijk oud en nieuw).
2.5 Conceptueel model Iin figuur 17 is een outline van het onderzoek te zien. In deze outline is het voorgaande verhaal samengevat.
50 | P a g e
Figuur 17 Outline van het onderzoek
51 | P a g e
52 | P a g e
53 | P a g e
54 | P a g e
55 | P a g e
56 | P a g e
In de zorgsector is er veel veranderd de laatste jaren. De komende jaren zal de zorgsector nog blijven veranderen. De voornaamste reden van de veranderingen is de invoering van een nieuwe wet: de Wet Toelating Zorginstellingen genoemd. Met het invoeren van deze wet krijgt het ziekenhuis te maken met prestatie bekostigingen.
3.1 Wetswijziging Vanaf 2005 is de WTZi van toepassing (Hoogervorst, 2005). De WTZi gaat over de bemoeienis vanuit de overheid met het aanbod van de zorginstellingen. Deze wet is gedurende twee jaar nog aangepast en in 2007 daadwerkelijk ingevoerd. De wet heeft vervolgens een invoeringsperiode van zes jaar gekend. Dit betekent dat de wet in het jaar 2012 geheel ingevoerd is (Hoogervorst, 2005). Het gevolg van de WTZi is de in 2012 ingevoerde prestatiebekostiging in de zorgsector. Dit houdt in dat de ziekenhuizen zelf hun huisvestingskosten moeten bekostigen door de bedrijfsprocessen van het ziekenhuis zelf. Het gevolg hiervan is dat de ziekenhuizen geen geld meer van de overheid krijgen voor het bekostigen van hun huisvestingskosten, zoals voorheen wel het geval was (Niemeijer, 2012). Daarbij zullen de ziekenhuizen in de toekomst concurrerend moeten gaan werken. Deze concurrentie wordt veroorzaakt door de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) (Leenders, 2010). Door deze wet kan de patiënt zelf kiezen bij welk ziekenhuis hij in behandeling wil. En bij welke verzekeraar hij zich wilt verzekeren. Ziekenhuizen krijgen te maken met marktwerking en zullen steeds meer met elkaar moeten concurreren om de gunst van de patiënt. De verwachting is dat het ziekenhuis meer naar de patiënt gaat luisteren. Inspelen op de wensen en behoeftes van patiënten zal leidend worden voor de keuze van een patiënt voor een ziekenhuis. De wensen van de patiënt worden dus steeds belangrijker.
3.2 Trends in de zorgsector Naast de in paragraaf 3.1 beschreven wetten zijn er ook nog meerdere trends in de zorgsector. Idenburg & Van Schaik (2011) hebben zeventien trends in de zorg beschreven in hun boek Diagnose 2025. De zeventien trends beschreven in Diagnose 2025 zijn weergegeven in figuur 18 (Idenburg & Van Schaik, 2011).
Figuur 18 Zeventien trends van Idenburg & Van Schaik (2011)
57 | P a g e
Niet alle trends hebben een invloed op dit onderzoek. Vandaar dat ook niet alle trends nader toegelicht zullen worden in deze paragraaf. Alleen Younique, zorg tot in de hemel, gezond grijs nederland, caring is sharing, groener, saving lives & saving costs, omschakelen en de rekening graag worden bekeken in deze paragraaf. Younique: meer differentiatie in zorgconsumenten (1) Deze trends heeft betrekking tot de samenstelling van de bevolking. En dan vooral aspecten als cultuur, leeftijd, leefomgeving, geslacht en levenstijl zijn hier van belang. Een onvermijdelijke verandering is bijvoorbeeld de vergrijzing van Nederland. De ouderen van de toekomst hebben andere behoeften dan de oudere van gister of nu. Ook is de leefomgeving erg belangrijk. Op het platteland heeft men andere behoeften dan in de stad. En zelfs per stad kan dit nog verschillen. Vandaar dat het belangrijk is om dit aspect mee te wegen tijdens het onderzoek. Zorg tot in de hemel: hogere verwachtingen van zorgkwaliteit en – ervaring (3) Volgens Van Schaik & Idenburg (2011) zijn er veel trendwatchers die wijzen op het belang van de beleving. Mensen vinden het steeds belangrijker dat ze de dingen die ze doen ook echt meemaken. Zo ook een bezoek aan een ziekenhuis. Het bezoek moet vooral efficiënt zijn en als prettig ervaren worden. Bij deze trend komen de persoonlijke voorkeuren van patiënten goed naar voren. Ze willen zelf de regie in handen houden. Gezond Grijs Nederland: vitaler langer leven (5) De Nederlandse bevolking wordt tegenwoordig steeds ouder. Hierbij veranderen ook de ziektebeelden van de patiënten. Dit is een trend waar
rekening mee gehouden moet worden. Ook met betrekking tot de keuze tussen eenbedkamers en meerbedskamers. Hierin wordt ook benadrukt dat eenzaamheid onder ouderen steeds vaker een probleem is. Dit kan de keuze voor ziekenhuiskamers beïnvloeden. De trend ‘Iedereen is patiënt: vaker chronisch ziek’ benadrukt deze trend. Door het steeds ouder worden van de bevolking zal het aandeel chronisch zieken steeds meer toenemen. Dit vraagt om een meer op de patiënt aangepaste zorg. Een gevolg kan een toename zijn van patiënten met hetzelfde ziektebeeld. Deze trend is al een langere tijd gaande, maar blijft doorzetten. Dit biedt wellicht mogelijkheden voor meerbedskamers. Caring is Sharing: meer transparantie in kennis en kunde (12) Deze trend beschrijft de transparantie in de bedrijfsvoering van het ziekenhuis. Het presteren van de specialisten van een ziekenhuis en de kwaliteit van de zorg die het ziekenhuis levert. Maar ook de informatie over de verschillende ziektebeelden wordt steeds belangrijker. Communicatie is dus een erg belangrijk punt binnen deze trend. Groener: naar duurzame zorg (13) Maatschappelijk ondernemen is een belangrijk aspect van deze trend. De omgeving waarin men zich bevindt heeft een directe relatie met de gezondheid. Deze trend heeft een directe relatie met de trend ‘healing environment’ in de zorgsector. De gebouwde omgeving en inrichting speelt een belangrijke rol in het genezingsproces . Saving lives, saving costs: verzakelijking, marktwerking & ondernemerschap (14) De overheid draagt steeds meer taken over aan de markt. Een belangrijk voorbeeld uit deze trend is de invoering van de WTZi. En hieruit 58 | P a g e
voortkomende prestatiebekostiging. Denk bijvoorbeeld aan marktwerking binnen het zorgsysteem zoals eerder beschreven.
de
Omschakelen: herinrichting van de zorgketen (16) Hierin staat de ontwikkeling centraal waarin de zorgsector verandert van aanbodgedreven zorg naar vraaggedreven zorg. De patiënt komt steeds meer centraal te staan. Dit is de trend die nu in alle hevigheid aan de gang is. De voorkeuren van de patiënt worden als steeds belangrijker gezien. Vooral in combinatie met de steeds groter wordende competitie tussen de ziekenhuizen in Nederland. De rekening graag: meer vraag, meer kosten... (17) De zorgkosten zijn de afgelopen jaren behoorlijk gestegen. De verwachting is dat deze trend zich de komende jaren doorzet.
3.3 Ziekenhuizen in Nederland Het aantal algemene ziekenhuizen in Nederland is de afgelopen jaren gedaald. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) (2012) heeft hier een mooi overzicht van gemaakt. Dit overzicht is te zien in figuur 19. Het totaal aantal algemene ziekenhuizen is de afgelopen jaren terug gebracht tot 84 in totaal. Zoals te zien is gaat het overzicht van het NVZ tot 2010. Maar ook het RIVM (2012) komt met dezelfde cijfers voor 2012. Dus sinds 2010 is er, wat betreft het aantal ziekenhuizen, weinig veranderd. Er zijn in totaal 94 ziekenhuizen waarvan acht academische ziekenhuizen en twee categorale ziekenhuizen. De behandelcentra zijn hier buiten beschouwing gelaten. Ook zijn er 97 buitenpoliklinieken. Een van de redenen van het ontstaan van deze buitenpoliklinieken is de toenemende concurrentie tussen de ziekenhuizen. Buiten het openen van buitenpoliklinieken is er ook nog een andere trend waarneembaar. Bij de fusie van twee ziekenhuizen zal het ene ziekenhuis zich meer specialiseren waarop de andere meer algemene zorg aanbiedt. De specialisaties zullen zich dus steeds meer verspreiden over Nederland. Een overzicht van het huidige aanbod is te vinden in figuur 20 op de volgende pagina. Een uitgebreider overzicht is te vinden in bijlage B.
Figuur 19 Overzicht ziekenhuizen in Nederland (NVZ, 2012)
59 | P a g e
Figuur 20 Overzicht ziekenhuizen Nederland (RIVM, 2013)
60 | P a g e
3.4 Nederlandse ziekenhuizen en bedden Voordat er meer gezegd kan worden over de Nederlandse zieken en de verhouding bedden wordt er definities gegeven van een standaard verpleegafdeling en de patiëntenkamers. Een standaard verpleegafdeling bestaat uit een aantal, door het ziekenhuis vastgestelde, eenheden of units. Deze eenheden of units bestaan op hun beurt weer uit een aantal, door het ziekenhuis vastgestelde, bedden. De patiëntenkamer staat centraal in alle ruimtelijke voorzieningen van een verpleegafdeling (CBZ, 2003). Ook moet er op een verpleegafdeling op z’n minst één sluiskamer aanwezig zijn. Deze indeling van eenheden of units en het aantal bedden wordt gemaakt om de verantwoordelijkheid over de patiënten te verdelen over de verpleegkundigen. Ook wordt er per aantal bedden een, door het ziekenhuis, bepaald aantal verpleegkundigen aangesteld. Deze organisatie structuur op de verpleegafdeling is, door de veranderende samenstelling van de verpleegafdeling, ook aan verandering onderhevig. De werkwijze moet aangepast worden op de nieuwe verpleegafdelingen. De functies die volgens het CBZ (2003) op een verpleegafdeling aanwezig moeten zijn: Patiëntenkamers; Sanitaire voorzieningen; Enige ruimte voor onderzoek/behandeling; Multifunctionele ruimte (voor familie of bezoekers); Ruimte ten behoeve van werkbegeleiding door personeel; Personeelsaccommodatie (verpleegkunidge post etc.); Dienstruimten.
Aan de hand van de interviews en data-analyse is te zien dat de verpleegafdelingen steeds kleiner worden. Het aantal bedden per ziekenhuis neemt ook af. Er zijn verschillende patiëntenkamers te onderscheiden. Dit zijn o.a. eenbedskamers, meerbedskamers, gesluisde eenbedskamers, kamers waar intensive care plaats vindt en de moeder-kind kamers (kraamkamers). De laatste twee type kamers worden in dit onderzoek buiten beschouwing gelaten. Voor de patiëntenkamers heeft het CBZ (2003) destijds ook minimum eisen opgesteld. Zo moet het bed vanuit drie zijden toegankelijk zijn. Tevens moet er voldoende opstel ruimte zijn rondom het bed voor hulpmiddelen. De eenbedskamers hebben, zoals de naam al zegt, maar één bed in de kamer. Ook kan het zo zijn dat een familielid of partner mag blijven slapen, dit heet rooming-in. De meerbedskamers hebben meerdere bedden in een kamer. In dit onderzoek, en in deze tijd, beperkt dit zich tot maximaal vier bedden per kamer. Een gesluisde kamer is een eenbedskamer met hieraan een sluis gekoppeld aan de gangzijde. Een ziekenhuisbed moet door de deur van de sluis passen, maar het bed hoeft niet volledig in de sluis te staan (CBZ, 2003). Door middel van een drukverschil wordt de kamer geïsoleerd van de rest van de afdeling. Dit drukverschil wordt tot stand gebracht nadat het bed in de kamer is geplaatst. Ook heeft het CBZ (2003) eisen gesteld aan de afmetingen voor de patiëntkamers (bedskamers). Leenders (2010) en Van Baarsen (2012) hebben voor hun onderzoek deze afmetingen nog iets aangepast. 61 | P a g e
De afmetingen van het CBZ (2003) zijn als volgt: Eenbedskamer 14 m2; Tweebedskamer 21 m2; Vierbedskamer 42 m2. Het gaat hier om de minimale afmetingen. In figuur 21 staan de afmetingen van Leenders (2010) en Van Baarsen (2012). Een grote kamer is het oppervlak van een kleine kamer keer twee. Een middel grote kamer is het oppervlak van een kleine kamer keer anderhalf.
In 2007 heeft het College Bouw Zorginstellingen (CBZ) een onderzoek gedaan naar de gebouwkwaliteit van algemene ziekenhuizen in Nederland. In dit rapport zijn ook de verpleegafdelingen nader onderzocht. Zo bevat Nederland in totaal 40.550 bedden in algemene ziekenhuizen (CBZ, 2007b). In bijlage C is de verdeling van deze 40.550 bedden te zien over de provincies van Nederland. Ook is een overzicht gegeven van het aantal bedden per type ziekenhuis. Daarin is te zien dat de meeste ziekenhuizen tot 300 bedden op hun verpleegafdeling hebben. Slechts een aantal ziekenhuizen hebben meer dan 600 bedden op hun verpleegafdeling. Dit overzicht is te zien in figuur 22.
Figuur 21 Afmetingen bedskamers
Van Baarsen (2012) gaf in zijn onderzoek aan de patiënten hun keuze niet baseren op de oppervlakte van hun kamer. Hij adviseerde om in de toekomst de oppervlakte van de bedskamers te baseren op de afmetingen die minimaal nodig zijn om medische handelingen uit te voeren. Leenders (2010) en Van Baarsen hebben in hun onderzoek beide gebruik gemaakt van de midden variant.
Figuur 22 Gebouwen naar aantal bedden en type ziekenhuis (n=127) (in % gebouwen) (CBZ, 2007b)
Het onderzoek van het CBZ (2007) gaat ook nog wat gedetailleerder in op de verpleegafdelingen. Het aantal bedden per verpleegafdeling zal de komende jaren dalen. Dit vanwege onder andere de kortere ligduur. Uit onderzoek van het CBZ (2007) blijkt dat er gemiddeld in Nederland 2,3 62 | P a g e
bedden per kamer zijn. Dit zou inmiddels iets veranderd kunnen zijn. In figuur 23 is een overzicht te vinden van het aantal bedden per patiëntenkamer van de algemene verpleging. Het aantal bedden per kamer zal in de case studies nader onderzocht worden, zodat het grafiekje in figuur 23 up-to-date gemaakt kan worden voor 2013. Uit het onderzoek blijkt dat 37% bestaat uit eenbedkamers (waarvan 11% van het totaal aantal eenbedkamers met sluis), 30% bestaat uit tweebedskamers en 30% uit drie- of vierbedskamers. Meer bedden per kamer komt nagenoeg niet meer voor in Nederland. In een paar ziekenhuizen, die nog dateren van voor 1990, zijn ook vijf- en zesbedskamers aanwezig. Maar deze hoeveelheid valt weg tegen de andere cijfers. Er is echter wel nog een verschil te vinden in ziekenhuizen die in 2000 of later gebouwd zijn. Daarvan bestaat 40% uit eenbedkamers (13% met sluis), 35% tweebedskamers en 25 % drie- en vierbedskamers.
Figuur 23 Aantal bedden per patiëntenkamer algemene verpleging, aantal patiënten per kamer (% kamers, n=9.420) (CBZ, 2007b)
Uit gesprekken in de praktijk blijkt dat men voor de toekomst verwacht dat het percentage eenbedkamers meer zal stijgen en het percentage twee- en driebedskamers zal dalen. Daarbij zullen er dus relatief meer vierbedskamers gebouwd worden. Hier wordt verder in het onderzoek dieper op in gegaan. Het uitsluiten van twee- en driebedskamers is echter niet het doel van dit afstudeeronderzoek.
Figuur 24 Sanitair in relatie tot het aantal bedden (CBZ, 2007b)
Het CBZ (2007) stelt ook eisen wat betreft het sanitair in relatie tot het aantal bedden dat een verpleegafdeling telt, zie figuur 24. Tevens worden er eisen aan de grootte van de kamers gesteld. Zowel bij bestaande bouw als nieuw bouw. Deze eisen zijn weergegeven in figuur 25 (exclusief het aantal vierkante meters voor sanitair). De vierkante meters voor het sanitair zijn te vinden in bijlage D.
Figuur 25 Prestatie eisen ziekenhuiskamers in vierkante meters (CBZ, 2007b)
63 | P a g e
64 | P a g e
65 | P a g e
66 | P a g e
4.1 Voorafgaand onderzoek: verpleegafdeling In deze paragraaf worden drie onderzoeken nader beschreven: Leenders (2010), Van Baarsen (2011) en Bos (2012). Leenders (2010) kijkt in zijn onderzoek naar de mogelijkheid om te concurreren met zorgvastgoed. De keuze criteria van de patiënt voor een ziekenhuis heeft hij in kaart gebracht. Dit onderzoek sluit goed aan op het aspect concurrentie dat in de praktijkgesprekken naar voren is gekomen. Hier wordt gekeken hoe dit aspect te koppelen is aan de keuze tussen eenbedkamers en meerbedskamers. Van Baarsen (2012) heeft een onderzoek gedaan naar de patiëntvoorkeuren in ziekenhuiskamers. Hierin wordt de stakeholders groep patiënten meer uitgelicht. In het onderzoek van Bos (2012) is gekeken naar de gastvrijheid op verpleegafdelingen in opdracht van het Albert Schweitzer Ziekenhuis (ASZ). Dit onderwerp heeft veel overeenkomsten met aspecten als imago, tevredenheid, werkwijze etc. 4.1.1 Concurrentie tussen ziekenhuizen In zijn onderzoek beschrijft Leenders (2010) het concurrerend vermogen van zorgvastgoed. Zijn onderzoek is opgebouwd uit een theoretisch kader waarin hij gekeken heeft naar vastgoed als concurrentiemiddel. Een patiënten enquête waarin de keuzecriteria van de patiënt in kaart gebracht zijn. Het laatste deel van het onderzoek is een simulatiestudie. Hierin heeft Leenders (2010) gekeken naar de consequenties in vierkante meters en euro’s van het type kamer dat toegepast wordt op de SVA. Vastgoed als concurrentiemiddel Leenders (2010) geeft aan dat de concurrentie intensiteit per regio in Nederland erg verschillend is. Zo is er in de randstand een grote
keuzemogelijkheid voor de patiënt, met name Rotterdam, Den Haag en Amsterdam zijn voorzien van meerdere ziekenhuizen. Zoals al eerder genoemd wordt komt de patiënt steeds meer centraal te staan in het ziekenhuis. Deze patiënt gerichte aanpak zien we in verschillende gradaties terugkomen. Fritsche et al. (2004) schreef hierover dat er drie basisstrategieën zijn: operational excellence, productleadership en customer intimacy. Alle drie de strategieën zijn in een andere mate klantgericht. Operational excellence gaat over het leveren van een betrouwbaar product. Het standaardiseren van processen, producten en diensten staat hierin centraal. Een ziekenhuis zal zich dan meer specialiseren in bepaalde ziektebeelden. Product leadership wordt gedreven door innovatie door middel van onderzoek en creativiteit. Deze strategie is erg markt gericht. De laatste strategie is customer intimacy, de naam zegt het al de patiënt staat hier centraal. Het ziekenhuis stemt haar aanbod af op de vraag van de patiënt. Deze ziekenhuizen maken zorg op maat voor de patiënt (Fritzche et al., 2004). Leenders (2010) citeert een onderzoek van Parasuranam et al. (1985), hierin kwam naar voren dat de patiënt kiest aan de hand van vijf criteria (op volgorde van belangrijk naar minder belangrijk): nabijheid/bereikbaarheid, kwaliteit/reputatie specialisten, vriendelijk personeel, sfeer en korte wachttijd. Een korte beschrijving van deze vijf punten zal gegeven worden. Klantvriendelijkheid is niet alleen de betrokkenheid van het personeel, het gaat hier ook om de kwaliteit van het ziekenhuis zelf. Een patiënt heeft graag een vast aanspreekpunt en vindt het vervelend hetzelfde verhaal meerdere keren te moeten vertellen (Leenders, 2010). Dit zijn 67 | P a g e
aspecten die vragen om een verandering in de werkwijze van het personeel. Het transparant maken van de zorg is hier belangrijk. Een begin is gemaakt toen het Radboud haar kanker cijfers publiceerde in september 2013. Veel ziekenhuizen zien het aantrekken van goede specialisten als een concurrentieslag. Hiermee hebben ze het gevoel dat ze de kwaliteit van de zorg waarborgen en kunnen garanderen. Maar ook de reputatie van het ziekenhuis speelt een belangrijke rol, dit wordt vaak als belangrijker gezien dan de aanwezigheid van goede specialisten (Leenders, 2010). Het gaat hier als het ware om het gehele imago van een ziekenhuis. Locatie en bereikbaarheid zijn beiden belangrijke keuzecriteria voor een patiënt. Is het ziekenhuis goed bereikbaar met de auto en openbaar vervoer? En kan een patiënt makkelijk de hoofdingang van het ziekenhuis vinden, zonder hier echt naar te hoeven zoeken (Leenders, 2010)? De kwaliteit van het gebouw is het laatste criterium dat Leenders (2010) aanhaalt. Hij verdeelt dit criterium in interne factoren en externe factoren. Interne factoren zijn de aanwezigheid van faciliteiten, kwaliteit van patiëntenkamers en de kwaliteit van wachtkamers. Als externe factoren neemt hij de opzet van het gebouw, architectonische kwaliteiten en de omgeving mee. Patiëntenenquête Aan de hand van deze thema’s heeft Leenders (2010) patiënten enquête opgesteld. Uit de enquête blijkt dat 65,3% van de respondenten organisatorische aspecten belangrijk vindt, de locatiegebonden aspecten worden door 19,5% van de respondenten als belangrijk gezien. Slechts 15,2% van de ondervraagden geeft de voorkeur voor vastgoedgebonden aspecten (Leenders, 2010). Dit geeft aan dat dus niet alleen de bebouwde omgeving van belang is, maar ook het gedrag van de medewerkers is van
belang en de reputatie van het ziekenhuis. Voor het concurrerend vermogen van het ziekenhuis speelt vastgoed een relatief kleine rol. Maar binnen het vastgoed speelt de patiëntenkamer wel een grote rol. De belangrijkste keuzecriterium, voor de keuze uit meerdere ziekenhuizen, die uit zijn onderzoek zijn gekomen zijn: Ervaring 27,5%; Klantvriendelijkheid 21,2%; Reputatie 16,6%; Bereikbaarheid 12,2%; Patiëntenkamers 9,2%. De vormgeving van de patiëntenkamer is dus belangrijk in de keuze voor een ziekenhuis. De patiëntenkamers zijn een voorbeeld van vastgoedgebonden aspecten. Bereikbaarheid is een locatiegebonden aspect en de andere drie zijn organisatorische aspecten. Hieruit kan worden opgemaakt dat het type kamer een rol kan spelen bij de concurrentie positie van het ziekenhuis. Ook is uit het onderzoek van Leenders (2010) gekomen dat er, onder de patiënten, een voorkeur is voor eenbedkamers boven meerbedskamers. Dit is overigens de uitkomst voor deze groep patiënten en kan niet zomaar gegeneraliseerd worden. Een andere zeer interessante bevinding die Leenders (2010) heeft gedaan voor dit onderzoek, is het feit dat de patiënt de voorkeur geeft voor een ziekenhuis waar eenbedkamers aanwezig zijn. Dit betekent dat de patiënt minder snel voor een ziekenhuis met alleen maar meerbedskamers zal kiezen als hij ook voor een ziekenhuis met eenbedkamers kan kiezen. Er wordt niks gezegd over een minimum percentage eenbedkamers dat het ziekenhuis moet hebben.
68 | P a g e
Simulatiestudie Leenders (2010) Aan de hand van een simulatiestudie heeft Leenders (2010) gekeken naar de consequenties in vierkante meters en in euro’s van het type kamer dat toegepast wordt op de SVA. In zijn simulatiemodel maakt Leenders (2010) gebruik van eenbedkamers, tweebedskamers en vierbedskamers met een oppervlakte van respectievelijk 21,48 m2, 25,75 m2 en 52,16 m2. Deze afmetingen en inrichtingen voldoen aan de eisen van destijds die gesteld zijn door het CBZ. Ook heeft hij drie varianten gemaakt. Een overzicht van deze varianten is te zien in figuur 26.
Figuur 27 Varianten simulatiestudie bouwkosten per bed en m2 BVO Leenders (2010)
Daarnaast concludeert Leenders (2010) dat bij een toename van het aantal eenbedkamers en tweebedskamers ook de gemiddelde kosten per type kamer hoger worden. De kantekening die bij deze gegevens over de bouwkosten gemaakt moet worden, is dat de vastgoed gerelateerde kosten slechts een klein deel van de totale kosten van het ziekenhuis zijn. Het aandeel van personeelskosten is bijvoorbeeld veel groter. Maar voor een nieuwbouwproject zijn de bouwkosten wel degelijk van belang.
Figuur 26 Varianten simulatiestudie Leenders (2010)
Als laatst doet Leenders (2010) een uitspraak over de looplijnen van de verschillende varianten. Hierin is namelijk een significant verschil te zien. Figuur 28 geeft hier een overzicht van.
De conclusies van de simulatiestudie van Leenders (2010) luiden als volgt: De bouwkosten zijn sterk afhankelijk per type kamer; En er is een significant verschil in het aantal meters voor de looplijnen te zien; Stijging van arbeidskosten, schoonmaakkosten en operationele kosten. De bouwkosten zijn, ten opzichte van variant 1, voor variant 2 11,4% hoger en voor variant 3 35,9% hoger. Dit geeft het overzicht uit figuur 27.
Figuur 28 Varianten looplijnen Leenders (2010)
69 | P a g e
4.1.2 Patiëntvoorkeuren bij ziekenhuiskamers Van Baarsen (2012) heeft onderzoek gedaan naar de patiëntvoorkeuren bij ziekenhuiskamers. Zijn onderzoek begint met een literatuurstudie naar attributen en afmetingen van ziekenhuiskamers. Om de patiëntvoorkeuren te meten is de vignettenmethode gebruikt. De enquête die is afgenomen is onderverdeelt demografische kenmerken, Discrete Choice Analysis (DCA), directe ‘Rating Based’ en slot (extra opmerkingen) (Van Baarsen, 2012). Beleefde omgeving Er er zeven domeinen waarop de zorg beoordeeld wordt door de patiënt (Anderson, 2007). (vertaald door Van Baarsen (2012)) Toegang tot artsen en zorgproducten; Communicatie met en door de zorgaanbieder; Persoonlijkheid en houding van de aanbieder (mate van steun en medeleven); Kwaliteit van de medische zorg processen zoals diagnose en behandeling; Continuïteit van de zorg met betrekking tot terugkomen op vragen over gezondheidsproblemen, doorverwijzingen en het bespreken van resultaten; Kwaliteit van het zorgvastgoed; Kantoormedewerkers. Het vastgoed aspect behoort dus tot een van de zeven belangrijkste domeinen die van invloed zijn op de beoordeling van de patiënt. Om patiënten aan te trekken is het daarom verstandig om het vastgoed deels op de wensen van de patiënt af te stemmen (Van Baarsen, 2012).
DCA attributen Van Baarsen (2012) heeft voor zijn DCA zes attributen onderscheiden: Aantal bedden per kamer; Oppervlakte; Hoeveelheid lichtinval; Uitzicht; Kwaliteit inrichting; Aanwezigheid WiFi. Alle attributen zullen gebruikt worden in het 3D ontwerp dat voorgelegd wordt aan de patiënt tijdens de DCA fase. Van Baarsen (2012) gebruikt voor zijn onderzoek eenbedkamers, tweebedskamers en vierbedskamers. Voor alle drie de kamertypes heeft hij een klein, midden en groot oppervlakte bedacht, te zien in figuur 29.
Figuur 29 Oppervlakte kamers Van Baarsen (2012)
70 | P a g e
Zowel Leenders (2010) als Van Baarsen (2012) hebben voor hun kameroppervlakte de midden variant aangehouden, naar hun zeggen was de minimale oppervlakte te klein om een goed ontwerp van te maken. Bij het samenstellen van de DCA’s zijn er in totaal 324 verschillende kamers te creëren. Patiëntenenquête Zoals eerder aangegeven bestaat de patiëntenenquête van Van Baarsen (2012) uit demografische kenmerken, DCA, directe ‘Rating Based’ en het slot. Beide methoden worden veel gebruikt voor statistisch onderzoek. Bij de demografische kenmerken wordt er gevraagd naar de achtergrond van de patiënt (leeftijd, geslacht, opleidingsniveau) en de ervaring in de zorg. Tijdens de DCA fase kreeg de respondent twee vignetten te zien waaruit hij gevraagd werd te kiezen waar de respondent gevoelsmatig het liefst zou verblijven. Een voorbeeld van een vignet is te zien in bijlage E. In totaal zijn er 36 sets van twee vignetten gemaakt. Elke respondent kreeg 12 sets te zien. De sets zijn op een willekeurige volgorde samengesteld. In de derde fase, directe ‘Rating Bases’, werd de respondent uitgelegd dat de vignetten zijn opgebouwd uit zes attributen. Daarna werd gevraagd op de patiënt de attributen wilde becijferen (cijfers van 1 tot 10) naar hoe belangrijk het attribuut voor de respondent is. In de slot fase kon de respondent opmerkingen plaatsen.
Resultaten De grootste groepen respondenten waren de leeftijdsgroepen 25-44 en 44-65. Een grafische weergaven van de verschillende demografische kenmerken is te vinden in bijlage F. Lichtinval wordt gezien als het belangrijkste attribuut. Op nummer twee staat het attribuut aantal bedden. De cijfers van de Rated Based fase zijn te zien in figuur 30.
Figuur 30 Cijfers Rating Based Van Baarsen (2012)
De respondenten zijn middels flyers benaderd in het VU en UMC in Amsterdam. In totaal zijn er 236 enquêtes ingevuld, waarvan er slechts 204 zowel de DCA als de discrete ‘Rating Based’ hebben ingevuld.
71 | P a g e
De respondenten van Van Baarsen (2012) hebben ook hun voorkeur ingevuld over het aantal bedden op een ziekenhuiskamer. De uitslag hiervan is te zien in figuur 31.
kozen voor een eenbedskamer. Dit is een voorbeeld van een, negatief, sociaal argument om voor een eenbedskamer te kiezen. Dit argument zou ook juist in positieve zin gebruikt kunnen worden bij de keuze voor een meerbedskamer.
Figuur 31 Voorkeur aantal bedden volgend Van Baarsen (2012)
Van Baarsen (2012) heeft aan de attributen een nutswaarde toegekend. Vooral bij het aantal bedden op een kamer is dit interessant. Het verschil tussen de nutswaarde bij 4BK en 2BK is nagenoeg even groot als het verschil tussen 2BK en 1BK. Dus de van 4BK naar 2BK levert ongeveer evenveel nut op als van 2BK naar 1BK (Van Baarsen, 2012). Als laatste viel het Van Baarsen (2012) op dat er een opmerking erg veel terug kwam in de slot fase. De opmerking ging over het volgende: veel respondenten geven aan wel een meerbedskamer te willen (i.v.m. gezelschap) maar door de angst voor een vervelende kamergenoot toch 72 | P a g e
4.1.3 Gastvrijheid op verpleegafdelingen In zijn onderzoek kijkt Bos (2012) naar de gastvrijheid beleving van de patiënt op verpleegafdelingen. Dit onderzoek is uitgevoerd in opdracht van het Albert Schweitzer Ziekenhuis (ASZ). Het onderzoek is opgebouwd uit een literatuurstudie, twee case studies en een patiëntenenquête. De twee cases die door Bos (2012) bekeken zijn, zijn het ASZ als test case en het Haga als referentie case. Faciliteiten en gastvrijheid Volgens Bos (2012) dienen alle faciliteiten zo effectief, efficiënt en flexibel mogelijk bij te dragen aan het zorgproces dat de patiënt doorloopt in het ziekenhuis. Uit zijn onderzoek blijkt dat de doelstellingen van de facilitaire organisatie vaak niet aansluiten bij de strategie van de organisatie. Hetgeen zorgt voor onduidelijkheid binnen een organisatie (Bos, 2012). Conclusie die er uit de studie van Bos (2012) getrokken is het volgende. Wanneer het facilitair bedrijf de echte service taken, beddengoed verschonen en eten, overnemen van de verpleging. Kan de verpleging zich zorgen op de primaire zorgtaken zoals medicijnen toedienen etc. Deze scheiding in taken kan plaats vinden als de logistiek van beide functies goed op elkaar in aangesloten. Dan de koppeling van het bovenstaande met de keuze tussen eenbedskamers en meerbedskamers. Zoals Leenders (2010) al eerder aangaf worden de looplijnen voor verpleegkundigen langer bij eenbedskamers. Als de taken van de verpleegkundigen zich vervolgens echt alleen maar beperken tot zorginhoudelijke taken. Kan de verpleegkundige op deze manier zijn looplijnen toch nog een stuk verkleinen.
4.2 Een internationale blik In Amerika is veel onderzoek gedaan naar eenbedkamers. De meeste onderzoeken gaan over de voor- en nadelen van eenbedskamers versus meerbedskamers. Met als hoofd thema’s healing environment en evidence-based design. Roger Ulrich is de meest geciteerde onderzoeker op het gebied van evidence-based-design (Healthdesign, 2013). Hij wordt dan ook in veel onderzoeken aangehaald. In dat opzicht is de internationale blik als het ware niet geheel objectief. Ulrich is een aanhanger van de eenbedskamers en laat zich hier dan ook positief over uit. Deze uitgesproken voorkeur komt voort uit een tunnelvisie richting eenbedskamers. Ulrich focust zich daarnaast voornamelijk op één aspect, infectie. Dit onderzoek belicht het vraagstuk over eenbedskamers en meerbedskamers juist vanuit meerdere aspecten. Ook de context van de internationale onderzoeken mag niet vergeten worden. Dowdeswell et al. (2004) geeft aan dat de bevindingen van Amerikaanse onderzoeken niet altijd geheel toepasbaar zijn op andere delen van de wereld. Denk hierbij aan de claim-cultuur die in Amerika heerst, deze verschilt met Nederland. Sommige argumenten zullen in de Nederlandse cultuur wat afgezwakt worden, terwijl andere argumenten juist benadrukt worden. Evidence-based design (EBD), hetgeen centraal staat in veel van de onderzoeken, tracht de link te leggen tussen de fysieke omgeving van een ziekenhuis en de patiënten en medewerkers. Vier thema’s staan centraal in het onderzoek van Ulrich en Zimring (2004): patiënten, medewerkers, zorg en ontwerp kenmerken. Uit de literatuur is gebleken dat alle onderzoeken uiteindelijk terug vallen op deze vier thema’s. Vanuit deze vier thema’s wordt er gekeken naar de eenbedkamers versus de meerbedskamers.
73 | P a g e
Bepaalde aspecten, zoals infectie, zijn terugkerende argumenten in de discussie over eenbedkamers en meerbedskamers. Hieronder wordt een overzicht gegeven van de voor dit onderzoek relevante aspecten met een korte toelichting (Ulrich and Zimring (2004), Dowdeswell et al.(2004), Chaudhury et al. (2005b), Chaudhury et al. (2005a)).
et al. (2005b) is dat onderzoeken naar infecties vaak gerelateerd zijn aan een specifiek ziekenhuis. Op het moment dat er in een ziekenhuis een infectie is uitgebroken wordt hier onderzoek naar gedaan. Per ziekenhuis en per situatie kan de uitkomst van een dergelijk onderzoek verschillen. Het gaat hier dus vaak niet om een generiek probleem.
Het aspect privacy is veelal gekoppeld aan het thema patiënten. De communicatie tussen arts en patiënt is een belangrijke factor. Deze communicatie kan ten gevolge van een te kort aan privacy onvolledig zijn. Tevens kan een patiënt een gebrek aan privacy ervaren tijdens de lichamelijke verzorging op een meerbedskamer. Het aspect privacy is vaak gebaseerd op emotie van de patiënt.
Veiligheid is een belangrijk aspect binnen het ziekenhuis. Veiligheid moet niet alleen voor de patiënt maar ook voor de werknemers gewaarborgd worden. Dit aspect kan zowel aan het thema medewerkers gekoppeld worden als het thema ontwerp kenmerken. Naarmate de medische fouten gereduceerd worden, zal de veiligheid toenemen. Tevreden medewerkers zullen statistisch gezien minder fouten maken bij het uitvoeren van hun taken (Van der Berg, 2011). Ongevallen in een ziekenhuiskamer gebeuren 42,4% van de tijd tijdens verplaatsing van en naar het bed (Ulrich & Zimring, 2004). Hier komen de ontwerp kenmerken van pas. Door de inrichting van de kamer kan de veiligheid wat betreft ongevallen positief beïnvloed worden. Daarnaast vangt sociale controle een deel van de veiligheid op. Als een patiënt onwel wordt, in een meerbedskamer, kan de mede patiënt alarm slaan.
Infectie is net als privacy een veel voorkomend aspect. Dit wordt veelal gekoppeld aan het thema medewerkers als het gaat om infecties die via contact overgedragen worden. Belangrijk hier bij is het plaatsen van voldoende wasbakken en het ook daadwerkelijk wassen van de handen. De link met het thema zorg komt voort uit de zogenaamde deeltjes infecties. Deze infecties worden verspreid door de lucht. Ulrich en Zimring (2004) benadrukken dat een technische oplossing ter infectiepreventie alleen niet afdoende is. Voor infectiepreventie is het belangrijk dat er op een verpleegafdeling een eenbedkamer aanwezig is. Een besmette patiënt kan op zo’n moment in de eenbedskamer geplaats worden. De patiënt mag de kamer bij besmettingsgevaar niet verlaten. Vaak wordt met deze reden een gesluisde kamer gebruikt. Het aspect infectie moet afgewogen worden tegen de andere aspecten die komen kijken bij de keuze voor het type ziekenhuiskamer (Dowdeswell, Erskine, & Heasman, 2004). De kantekening van Chaudhury
Dowdeswell et al. (2004) halen het sociale contact aan als een belangrijk aspect. Dit aspect kan gezien worden als de tegenhanger van privacy. Wederom heeft dit betrekking op het thema patiënten. Niet alle patiënten ervaren een eenbedkamer als prettig en geven zelfs aan bang te zijn voor sociaal isolement. Ook Maslow (1989) erkent dat de sociale behoefte behoort tot een van basis behoeften van de mens. In figuur 32 is zijn piramide te zien. In deze piramide zijn de vijf basis behoeften van de mens weergegeven. Hij zegt dat eerst aan de voorgaande behoefte
74 | P a g e
voldaan moet worden om aan de bovenliggende behoefte te kunnen voldoen.
Figuur 32 Piramide van Maslow
Het laatste aspect dat gekoppeld is aan het thema ontwerp kenmerken is de loopafstand. Volgens Ulrich en Zimring (2004) besteedt een verpleegkundige 28,9% van de totale verzorgingstijd aan lopen. Gebleken is dat de bouwkundige indeling van een verpleegafdeling gevolgen heeft voor de loopafstanden en daarmee de loopduur. Leenders (2010) heeft in zijn onderzoek gezien dat een verpleegafdeling met alleen maar eenbedskamers langere looplijnen geven dan een verpleegafdeling met een mix van eenbedskamers en meerbedskamers. Werkwijze is een aspect dat van toepassing is op het thema medewerkers. Werkwijze wordt niet zozeer gezien als een op zich zelfstaand aspect,
maar meer een gevolg van de hier bovengenoemde aspecten. Heel praktisch; om infecties te voorkomen zullen de medewerkers hun handen vaker moeten wassen. Bij eenbedkamers zal de zorg veel meer plaats vinden op de kamer zelf in plaats van in spreekkamers e.d. (Chaudhury et al., 2005a). Een ander type kamer (1BK of een mix) vraagt om een andere werkwijze, vanwege o.a. een andere layout op de verpleegafdeling. Er zijn nog vier aspecten die niet besproken zijn: kosten, healing environment, flexibiliteit en regelgeving. Deze aspecten zijn meer overkoepelend voor de andere aspecten. Kosten hebben betrekking op infectie, veiligheid, werkwijze en loopafstand. Het wel of niet meewegen van een van deze aspecten heeft financiële gevolgen voor de bedrijfsvoering van het ziekenhuis. Infectie, veiligheid en werkwijze kunnen als risico’s gezien worden. Loopafstanden zijn gekoppeld aan de tijd dat een verpleegkundige loopt t.o.v. de tijd die besteed wordt aan het primaire zorgproces. De healing environment is het gebied waar de patiënt en de bebouwde omgeving bij elkaar gebracht worden. Hoe het gebouw van invloed is op de emotie van de patiënt. Eenbedskamers worden gezien als een plek waar de patiënt betere rust en meer privacy heeft. De ontwerpaspecten, zoals groen, licht en kunst etc, kunnen echter in zowel eenbedskamers als meerbedskamers toegepast worden. Dit is dus niet een aspect dat een van beide type kamers uitsluit. Flexibiliteit is voor de veranderende markt van belang. Zowel voor de zorg als voor het gebouw zelf. Voor de zorg betreft het de organisatie hiervan, de verschillende werkstromen die flexibel moeten zijn. Wat betreft het gebouw kan men dit op kamer niveau bekijken. De flexibiliteit is bij eenbedkamers hoger als het om het indelen van de patiënten gaat. Wanneer men kijkt naar een gehele afdeling zal het lastiger zijn om van 75 | P a g e
100% eenbedkamers naar meerbedskamers te veranderen dan vise versa. Hier zijn de bouwkosten van groot belang. Een dergelijke verbouwing kost veel geld en zal dus lastiger te verwezenlijken zijn. Het vooraf rekening houden met verschillende types van flexibiliteit is daarom gewenst.
In figuur 33 is een opsomming te zien van de belangrijkste aspecten vanuit de internationale literatuur.
Dowdeswell et al. (2004) stellen dat er in de toekomst mogelijk een regelgeving zou moeten komen over het percentage eenbedskamers op een verpleegafdeling, een minimaal percentage van 50% wordt genoemd. Deze veronderstelling is gebaseerd op alle bovengenoemde aspecten. De vraag hier is wederom of een dergelijke regelgeving van toepassing moet zijn op alle ziekenhuizen. Want elk ziekenhuis heeft zijn eigen optimale oplossing (Dowdeswell et al., 2004). Een korte toelichting naar aanleiding van de voorgaande zin van Dowdeswell et al. (2004). De reden waarom, naar mijns inziens, elk ziekenhuis een eigen optimale oplossing behoeft, is dat ieder ziekenhuis een eigen context heeft. De ziekenhuizen in Nederland zijn verspreid over verschillende regio’s waar de bevolking andere behoeften heeft. Denk aan verschillen in opleidingsniveau, leeftijden of inkomen. Daarnaast kan de geografische ligging van het ziekenhuis ook nog andere eisen met zich mee brengen. Zo heeft bijvoorbeeld een ziekenhuis dat tegen de grens met Duitsland ligt meer te maken met vee gerelateerde virussen. Naast de context heeft het ziekenhuis ook te maken met verschillende soorten type medewerkers. Alle medewerkers hebben hun eigen visie met betrekking tot hun werk. De medewerkers tezamen kunnen ook nog eens per ziekenhuis verschillen. In hoofdstuk 5, besluitvorming, zal hier nog wat uitgebreider op in gegaan worden aan de hand van ‘situational leadership’ van Hersey and Blanchard (1977).
Figuur 33 Aspecten internationale literatuur
De aspecten uit figuur 33 worden in de conclusie van dit hoofdstuk gekoppeld aan eenbedskamers en/of meerbedskamers. 76 | P a g e
4.3 Praktijk onderzoek Rotterdam Het Erasmus Medisch Centrum (EMC) heeft in de aanloop naar hun nieuw bouw onderzoek gedaan naar de impact van eenbedkamers op de organisatie van een ziekenhuis. Over dit onderzoek zijn meerdere artikelen geschreven. Het onderzoek is opgezet als veldonderzoeken en is vrij uniek in zijn soort (Hilgers, 2007). Bij de patiënten in het EMC is een enquête afgenomen en er is een afdeling verbouwd. Uiteindelijk is er zelfs op kamer niveau een mock-up gemaakt. Op de afdeling is gekeken naar de impact van eenbedkamers en meerbedskamers op de manier van werken. Bij de mock-up is gekeken naar hoe een eenbedkamer zo efficiënt mogelijk ingericht kon worden. Net als in de internationale literatuur zijn er een aantal aspecten die er meteen uitspringen. Privacy, rust en nachtrust zijn voordelen van een eenbedkamer. Sociaal contact, het niet eenzaam voelen en steun bij elkaar vinden zijn veel genoemde voordelen van meerbedskamers. Ook de veiligheid van de patiënt is een belangrijk punt waar geen eenduidig antwoord op gevonden is. De tijdsbesteding is anders op een eenbedkamer, hier wordt meer tijd besteed aan patiëntenzorg. Terwijl de efficiëntie juist beter is op een meerbedskamer, omdat hier de handelingen gebundeld kunnen worden. Voor de privacy, vooral tijdens visite van de arts, is gebleken dat een eenbedkamer meer oplevert, omdat de communicatie dan beter verloopt. Op een eenbedkamer besteedt een arts gemiddeld 4,6 minuten aan zijn patiënt, terwijl dit op een meerbedskamers slechts 2,6 minuten is (Hilgers, 2007). Of deze 2 minuten extra in de communicatie ook daadwerkelijk voor een betere genezing zorgt, is overigens niet bewezen Dus om te
zeggen dat deze 2 minuten extra reden genoeg zijn om voor een eenbedskamer te kiezen is nog wat voorbarig. Over de ligduur is in het onderzoek geen duidelijke uitspraak gedaan. Hier waren te weinig gegevens voor. Het aspect ligduur is nog niet wetenschappelijk onderbouwd als een aspect dat verandert aan de hand van het type kamer. In Rotterdam stelt men dat een one-size-fits-all oplossing niet te bedenken is (van Heel, 2005). Ieder ziekenhuis zal apart bekeken moeten worden in zijn eigen context. Uit het onderzoek zijn echter ook nieuwe aspecten naar voren gekomen die niet terug te vinden zijn in de internationale literatuur. Dit verschil kan ontstaan zijn door de verschillende culturen in de onderzoeks landen. Of door de meer praktijk gerichte aanpak van Rotterdam. De nieuwe inzichten zijn hieronder beschreven. Van Heel (2005) beschrijft in haar artikel de invloed van het ziektebeeld in de keuze van een type kamer. Patiënten die ernstig ziek zijn zullen een andere wens hebben dan patiënten die aan de beterende hand zijn. Ook het verschil in leeftijd kan een belangrijke rol spelen. Ouderen staan anders tegenover meerbedskamers dan jongeren. De Stichting Architectenonderzoek Gebouw Gezondheidszorg (STAGG) heeft in 2001 getracht om het patiëntenperspectief meer bij de ontwikkeling van een nieuw gebouw te betrekken (EMC, 2010). Het STAGG heeft daarbij acht thema’s onderscheiden. De thema’s: veiligheid, autonomie, zelfredzaamheid, territorium, sociaal contact, keuzevrijheid, oriëntatie en privacy (CBZ, 2004). Deze thema’s zijn gekoppeld aan het 77 | P a g e
patiëntenperspectief. Vanuit de patiënt gezien is het wenselijk om deze punten terug te laten komen in het ontwerp. De vraag in dit hoofdstuk is hoe deze aspecten in relatie staan met een eenbedkamer dan wel met een meerbedskamer. Uit het onderzoek is gebleken dat er wel degelijk patiënten zijn die liever op een meerbedskamer verblijven. Het percentage van voorstanders van een meerbedskamer is 29% daar tegenover staan de 42% van de ondervraagden die een eenbedkamer prefereren, de rest was neutraal (Hilgers, 2007). Een trend die volgens Hilgers (2007) van belang is als het om de keuze tussen eenbedkamers en meerbedskamers gaat, is een meer vraaggerichte aanpak van de zorg. Er is steeds meer behoefte aan op maat gemaakte zorg (EMC, 2010). Met op maat gemaakte zorg wordt bedoeld dat de zorg meer aansluit op de wensen van de patiënt. De zorg om de patiënt heen organiseren in plaats van de patiënt naar de zorg toe laten komen. In een ziekenhuis staat veelal de patiënt centraal. Zij zijn als het ware de consument van het ziekenhuisbedrijf. Het is echter ook belangrijk dat het ziekenhuis de consequenties voor de organisatie van de ziekenhuiszorg mee neemt in zijn besluitvorming (EMC, 2010). Een verandering in de verhouding bedden heeft zo ook zijn uitwerking op de organisatie van het ziekenhuis. Belangrijk binnen de organisatie zijn de werknemers en hun werkwijze, financiën maar ook het gebouw zelf. Is de ziekenhuis kamer op de SVA het domein van de patiënt of is dit juist de werkruimte van de verpleegkundige (EMC, 2010)? Dit is een vraag waar je als ziekenhuis
antwoord op moet geven om een weloverwogen beslissing te kunnen nemen over de verhouding eenbedkamers en meerbedskamers. Uit het onderzoek blijkt dat de verpleegkundigen erg verschillen van mening (Hilgers, 2007). De verpleegkundigen spreken geen duidelijke voorkeur uit voor eenbedkamers dan wel meerbedskamers. De keuze voor een type kamer hangt samen met de werkwijze die de verpleegkundigen gewend zijn. Ook de specialisten hebben niet één mening als het over eenbedskamers en meerbedskamers gaat. Daarnaast is gebleken dat ook onder de patiënten geen eenduidig antwoord te geven is. Deze stakeholders van het ziekenhuis hebben dus allemaal hun eigen mening wat betreft de bedskamers. Het is dus lastig om één oplossing aan te wijzen als de juiste. Ieder ziekenhuis heeft zijn eigen stakeholders en zijn eigen visie. Het ziekenhuis zal dus als een uniek geval bekeken moeten worden. Belangrijk hierbij is om te kijken hoe al deze actoren tegen het vraagstuk aan kijken; de verhouding eenbedskamers en meerbedskamers. Afsluitend nog een overzicht van de aspecten die van invloed zijn op de keuze tussen eenbedkamers en meerbedskamers vanuit het onderzoek in Rotterdam, te zien in figuur 34. De aspecten uit figuur 34 worden in de conclusie van dit hoofdstuk gekoppeld aan eenbedskamers en/of meerbedskamers.
78 | P a g e
Figuur 34 Aspecten onderzoek Rotterdam
79 | P a g e
4.4 Conclusie In deze paragraaf zal een conclusie van dit hoofdstuk gegeven worden. De conclusie is onderverdeeld in drie subparagrafen. De eerste subparagraaf beschrijft de conclusie van het voorafgaand onderzoek. Hieruit is duidelijk inputinformatie naar voren gekomen. Deze informatie vormt een goede input voor de discussie die met het model getracht wordt op gang te brengen. In de tweede subparagraaf worden de aspecten besproken die voort zijn gekomen uit de internationale literatuur en het praktijk onderzoek in Rotterdam. 4.4.1 Input vanuit voorafgaand onderzoek De drie, voor dit onderzoek, belangrijke voorafgaande onderzoeken zijn Leenders (2010), Van Baarsen (2012) en Bos (2012). Zoals in paragraaf 4.1 te lezen is, hebben alle drie de onderzoeken hun eigen focus gehad. Samen vormen zij dan ook een brede input voor dit onderzoek. Even kort een herhaling van de onderwerken. Leenders (2010) deed een onderzoek naar concurrentie tussen ziekenhuizen en keek naar de invloed op de bouwkosten het de looplijnen. Van Baarsen (2012) heeft zich meer gefocust op de voorkeuren van de patiënt. Bos (2012) had gastvrijheid als hoofdthema in zijn onderzoek.
De conclusies uit het onderzoek van Leenders (2010): Conclusie – concurrentie tussen ziekenhuizen Er zijn drie basisstrategieën te benoemen die alle drie een andere mate van klantgerichtheid hebben. Als ziekenhuis is het van belang om tijdens het vormen van een visie te bedenken bij welke groep het ziekenhuis hoort. Het type patiëntenkamer speelt een belangrijke rol bij de keuze criteria van de patiënt en kan op die manier ook bijdrage aan het concurrerend vermogen van een ziekenhuis. Dit concurrerend vermogen is echter gering. Wat betreft de bouwkosten is er een stijging te zien naarmate er meer eenbedkamers en tweebedskamers toegepast worden. Voor 100% eenbedkamers ligt dit 35,9% hoger dan de nulvariant gebruikt door Leenders (2010). Dit brengt ook een stijging in de kosten per m2 BVO met zich mee. Naast de bouwkosten gaan ook de arbeidskosten, schoonmaakkosten en operationele kosten omhoog. Als laatste komen de looplijnen aanbod. Bij een ontwerp met 100% eenbedkamers, uitgevoerd zoals Leenders (2010) gedaan heeft, zorgt dit voor een verhoging in het aantal meters van 24,27%.
80 | P a g e
De conclusies uit het onderzoek van Van Baarsen (2012): Conclusie – patiëntvoorkeuren bij ziekenhuiskamers Van Baarsen (2012) heeft het advies om een mix van eenbedskamers en meerbedskamers op de standaardverpleegafdeling te realiseren. Dit door de resultaten van de enquête waaruit blijkt dat er voorkeur is voor een meerbedskamer. Het attribuut oppervlak werd als minst belangrijk gezien in de ‘Rating Based’ uitslagen. Met het oog op de bouwkosten, gebaseerd op Leenders (2010), is het raadzaam om de kamers niet groter te maken dan voor de zorg noodzakelijk is.
De conclusies uit het onderzoek van Bos (2012):
Figuur 35 Conclusie voorafgaand onderzoek
Conclusie – gastvrijheid op verpleegafdelingen Het facilitaire beleid moet aansluiten op de organisatorische strategie. Wanneer de het facilitair bedrijf de verpleegkundigen goed kan ondersteunen. Kunnen de verpleegkundigen zich meer bezig houden met hun zorginhoudelijke taken. Dit kan het efficiëntie verlies van eenbedskamers, o.a. langere lopenlijnen, gedeeltelijk compenseren.
81 | P a g e
4.4.2 De aspecten: eenbedskamers vs meerbedskamers Een deel van de genoemde aspecten (privacy, veiligheid, healing environment, vraag) zijn van overwegende subjectieve aard. Het is lastig om hier harde feiten voor te vinden. Zoals elk ziekenhuis een eigen oplossing nodig heeft, zal dit bij mensen ook het geval zijn. Ieder mens heeft zijn eigen voorkeur. Het is dus lastig om deze meningen te generaliseren. Er zijn onderzoeken die uitwijzen dat niet alle patiënten een eenbedkamer prefereren boven een meerbedskamer. Hetgeen vaak gesuggereerd wordt door artsen en raden van bestuur. Een opsomming van de aspecten uit het voorafgaand onderzoek is te zien in figuur 35. In figuur 36 is een opsomming van de aspecten uit de overige literatuur te zien. Daarna worden de aspecten onderverdeeld in drie categorieën. Ze hebben een sterke link met de eenbedskamers, met de meerbedskamers of ze kunnen aan zowel eenbedskamers en meerbedskamers gelinkt worden. De laatste categorie aspecten zijn aan verandering onderhevig wanneer er een keuze voor een soort kamer wordt gemaakt.
Figuur 36 Opsomming en onderverdeling van de aspecten
82 | P a g e
83 | P a g e
84 | P a g e
5.1 Bestaand besluitvormingsmodel: 1BK vs MBK Jim van Geest heeft een onderzoek gedaan in 2005 in het kader van de Master Health care management. De titel van zijn onderzoek luidt als volgt: “kamerbesluiten” voor ziekenhuizen van de 21e eeuw. In zijn onderzoek probeert Van Geest (2005) de link te leggen tussen de healing environment en de keuze tussen eenbedkamers en meerbedskamers. In deze paragraaf wordt zijn beslissingsmodel kort besproken. Daarnaast worden ook wat van zijn algemene bevindingen genoemd. Daarna zal gekeken worden welke aspecten in dit onderzoek bruikbaar zijn en welke juist aangepast dienen te worden. Het model is opgebouwd uit vier kwadranten. Deze kwadranten komen voort uit de literatuur. De kwadranten zijn achtereenvolgend: Patiëntgerichtheid, Kwaliteit (van het product zorg), Bedrijfsvoering en Medewerkertevredenheid. Het laatste kwadrant is na een evaluatie van de eerste versie van het model toegevoegd. De experts miste de medewerkers in de eerste versie. Na toevoeging werd het model als meer compleet gezien. Medewerkertevredenheid is belangrijk voor de bedrijfsvoering van een ziekenhuis. Medewerkers die tevreden zijn zullen beter werk leveren en op die manier de kwaliteit van de zorg verbeteren en indirect ook de patiënt tevredenheid verhogen. Alle kwadranten zijn beschreven in een aantal kernwoorden. In de literatuur over healing environment zijn verschillende aspecten gevonden die gekoppeld kunnen worden aan één van de kwadranten. Een overzicht van deze aspecten is te vinden in bijlage G. Figuur 37 geeft het uiteindelijke beslissingsmodel van Van Geest (2005) weer.
Het doel van het model is zoals Van Geest (2005) het formuleert: “...voor het ondersteunen van de strategische keuze tussen eenbedskamers en meer-beds-kamers bij de eerste planvorming en conceptontwikkeling van een nieuw ziekenhuis of grootschalige renovatie van een bestaan beddenhuis.”
Figuur 37 Model voor “Kamerbesluiten” (Van Geest, 2005)
85 | P a g e
De keuze tussen eenbedskamers of een combinatie van eenbedskamers en meerbedskamers heeft gevolgen voor het ontwerp van de verpleegafdeling zelf en voor het ontwerp van de ondersteunende functies. Van Geest (2005) benoemt vier belangrijke aspecten als gevolg. Ten eerste is er bij eenbedskamers de behoefte naar plekken waar patiënten elkaar kunnen ontmoeten. Bij meerbedskamers is er juist de behoefte voor de patiënt om zich terug te trekken. Daarbij kunnen eenbedskamers ook gebruikt worden als onderzoek- en spreekkamers. Terwijl bij meerbedskamers hier aparte ruimten voor gebruikt moeten worden. Als tweede gevolg ziet Van Geest(2005) de grootte van de eenbedskamers. Deze kamers nemen meer ruimte in beslag dan meerbedskamers. Ergens moeten deze extra vierkante meters weggehaald worden om een dergelijke afdeling binnen de bestaande bouw te kunnen realiseren. Ten derde heeft de keuze gevolgen voor de manier van werken, de taakinhoud verandert. Een huidige trend is het werken met decentrale zusterposten. Ulrich (2013) noemde als gevolg van de centrale zusterposten de vereenzaming van de verpleegkundigen. Het vierde aspect gaat over het vastgoed als marketinginstrument. Hierbij is het belangrijk dat de RvB rekening houdt met de trends die zich afspelen in de markt. Het ontwikkeltraject van een ziekenhuis neemt immers enkele jaren in beslag. De innovatie van de medische wereld gaat echter veel sneller. Dus het is erg belangrijk om naar de toekomst te kijken, bijvoorbeeld door het afwegen van de verschillende trends.
toegevoegd omdat niet alle kwadranten van even groot belang zijn voor de keuze in de verhouding van type kamers. Daarbij benoemt Van Geest (2005) de taak van de bestuurder in de volgende zin: “Wat mag ik op bedrijfsvoeringgebied, wat moet ik op het gebied van kwaliteit en wat zal ik markttechnisch op patiëntgerichtheid doen?” De kwaliteit van de zorg is in Nederland vastgelegd in documenten van TNO zorg & bouw, voorheen het Bouwcollege. De bedrijfsvoering is het beleid van het ziekenhuis en wordt bepaald door de RvB. De patiëntgerichtheid is belangrijk voor de concurrentie tussen de ziekenhuizen onderling. Er wordt dus een gradatie aangebracht in wat moet en wat mag, vandaar de wegingsfactoren. Uit het scoreformulier zal uiteindelijk een versie van het model komen met de daarbij behorende conclusies. In één oogopslag ziet men de afweging tussen de verschillende aspecten. Een voorbeeld is te zien in bijlage I.
Bij het model van Van Geest (2005) hoort een scoreformulier. Dit scoreformulier is te vinden in bijlage H. Het scoreformulier wordt ingevuld door de betrokken bestuurder. Op het scoreformulier is te zien dat er een wegingsfactor toegekend is aan ieder kwadrant. De percentages heeft Van Geest (2005) verder niet onderbouwd. De wegingsfactor is 86 | P a g e
5.2 De Diamond approach In veel projecten wordt de ‘diamond approach’ aangeraden als een model om de aanpakstrategie voor een project mee te bepalen. Volgens Shenhar & Dvir (2007) is het van belang om af te stappen van de traditionele manier waarop projectmanagers hun taken uitvoeren. Het eerste dat gedaan moet worden om van deze tradionele manier van managen af te stappen, is erkennen dat ieder project anders is. Dit betekent dat er niet één oplossing is die voor alle projecten hetzelfde is; ‘one size fits all’ bestaat niet. Het is dus van belang dat managers de punten waarop projecten verschillen begrijpen en identificeren. Shenhar & Dvir (2007) stellen zelfs dat het niet begrijpen van deze verschillen kan leiden tot de mislukking van een project. Om tegemoet te komen aan deze uniekheid van de projecten is de ‘diamond approach’ (ook wel NTCP model) bedacht. Dit model bevat vier dimensies: novelty (innovativiteit), technology (technologie), complexity (complexiteit) and pace (tijd gebonden) (Shenhar & Dvir, 2007). Het doel van het model is om, aan de hand van een analyse van de voordelen en risico’s, regels en gedragingen te ontwikkelen die voor elk project uniek zijn. Door deze analyse ontdek je de uniekheid van je project op alle aspecten. Hierdoor kan de juiste strategie voor het desbetreffende project gekozen worden. Aan de hand van het model kunnen managers weloverwogen beslissingen nemen die op maat zijn gemaakt. Het is van belang te begrijpen dat alle vier de dimensies in het model een andere invloed op het project hebben (Shenhar & Dvir, 2007). Iedere dimensie heeft als het ware zijn eigen gevolgen voor het project. Het model is te zien in figuur 38.
Figuur 38 Diamond approach (Shenhar & Dvir, 2007)
Zoals eerder beschreven in dit onderzoek is er ook voor ziekenhuizen niet één uniforme oplossing. Dit, samen met de thema’s die eerder genoemd zijn, kan een goede basis vormen voor een ‘diamond’model. Ook wel een spinnenweb-model of kwadranten model genoemd. Van belang is overigens dat alle betrokken actoren het model invullen. Als vervolgens de verschillende modellen over elkaar heen worden gelegd is duidelijk te zien waar men een match dan wel een mis-match vormt. Hierdoor is duidelijk te zien op welke punten een discussie op gang gebracht moet worden. Daarbij krijgen de actoren gelijk een inzicht in 87 | P a g e
elkaars standpunt. Wat dus belangrijk is voor de juiste werking van het model zoals Shenhar & Dvir (2007) eerder al aanstipte. De ‘diamond approach’ heeft dus aan het begin gestaan van de ontwikkeling van het model. De manier waarop het resultaat inzichtelijk wordt gemaakt in een grafische weergave is een sterk punt van de ‘diamond approach’.
88 | P a g e
5.3 Stakeholders in CREM De Jonge et al. (2009) beschrijven vier methoden voor real estate management: De eerste methode betreft de verschillende functies die vastgoed kan huisvesten; Tweede methode gaat over de vijf evolutionaire stadia van real estate management gebaseerd op Joroff et al. (1993); De toegevoegde waarde van vastgoed is de derde methode; Met als laatste methode de stakeholders interests. Van deze vier methoden is er één methode goed bruikbaar voor dit onderzoek; stakeholders interests. Dit omdat het ziekenhuis een omgeving is waar veel verschillende stakeholders betrokken zijn. En in dit onderzoek wordt getracht deze stakeholders een belangrijke rol te geven in de besluitvorming rondom de keuze voor een verhouding eenbedskamers en meerbedskamers.
Deze stakeholders kunnen gekoppeld worden aan de verschillende stakeholders van het ziekenhuis: Technische management – Facilitair bedrijf; Beleidsmakers – Raad van Bestuur; Gebruikers – patiënten en medewerkers; Financiële bewakers – Financiële bewakers. Door deze vier groepen te betrekken bij de besluitvorming wordt het vraagstuk rondom eenbedskamers en meerbedskamers vanuit zowel de bedrijfsvoering, zorg, gebruikers en financiële kant bekeken. Terwijl nu vaak voornamelijk vanuit de bedrijfsvoering gekeken wordt, zoals aan gegeven in de probleemstelling.
De Jonge et al. (2009), gebaseerd op Den Heijer en De Vries (2004), schreef dat je vooral moet aansturen op deze vier rollen die stakeholders aan kunnen nemen: Technische managers; Beleidsmakers; Gebruikers; Financiële bewakers (controller). Deze rollen zijn gekoppeld aan de vier perspectieven die we in het CREM model van De Jonge et al. (2009) gezien hebben in hoofdstuk 1. Want bij elk perspectief van het CREM model komt een ander type stakeholder aan tafel zitten om beslissingen te kunnen nemen (Den Heijer & De Vries, 2004). De actoren gekoppeld aan de vier perspectieven van CREM zijn te zien in figuur 39. 89 | P a g e
Figuur 39 Stakeholders gekoppeld aan de vier perspectieven van CREM gebaseerd op Den Heijer (2006) samengesteld uit: (de Jonge et al., 2009) (Den Heijer, 2011)
In de theorie van CREM worden staan twee vragen centraal (Den Heijer, 2011): Welke taken kunnen er onderscheiden worden in het management proces? Wie bepaald of er een match is tussen vraag en aanbod? Den Heijer (2011) geeft ook meteen antwoord op deze vragen, voor dit onderzoek is met name de tweede vraag van belang. Het antwoord op deze vraag is het model waar de actoren gekoppeld zijn aan de vier perspectieven van CREM. Voor vastgoed gerelateerde beslissingen is het dus belangrijk om de actoren er bij te betrekken.
Zij kunnen immers goed aangeven of er een match is tussen vraag en aanbod. Getracht wordt om deze inzichten mee te nemen in het model dat het eindresultaat vormt van dit afstudeeronderzoek. Vandaar dat hier later in dit onderzoek de link gelegd wordt met het model. Bij de nieuwbouw van een ziekenhuis is het ook van belang dat vraag en aanbod goed op elkaar aansluiten. Dit is in de loop van de jaren alleen maar belangrijker geworden door o.a. de prestatiebekostiging. Deze input kan op twee manier meegenomen worden in het onderzoek. In eerste instantie het betrekken van stakeholders met verschillende achtergronden. Ieder heeft zijn eigen kijk met betrekking tot de eenbedskamers en de meerbedskamers. Dit is de brede kijk die in de probleemstelling genoemd is. Ten tweede geeft CREM het inzicht om vastgoed niet vanuit één kwadrant te kijken. Een combinatie van de vier kwadranten geeft een volledigere blik op het vastgoed. Hetgeen ook terug dient te komen in het eindmodel. 90 | P a g e
5.4 Strategisch ziekenhuisvastgoed Fritzche et al. (2004) beschrijft in zijn boek, huisvesting strategisch goed; wegwijzer voor vastgoedmanagement in ziekenhuizen, over de strategische oriëntatie van een bedrijf. Hierin benoemt hij drie basisstrategieën: operational excellence, productleadership en customer intimacy. Deze zijn in hoofdstuk 4 al eerder aan bod gekomen. Een korte omschrijving van deze basisstrategieën is te vinden op pagina 70. Maar om een succesvol, concurrerend bedrijf te zijn is deze oriëntatie alleen niet voldoende (Fritzche et al., 2004). Fritzsche et al. (2004) benoemt een zestal besturingaspecten die afgestemd moeten worden op deze oriëntatie. De zes besturingsaspecten zijn: Cultuur; Organisatie ‘skills’; Processen; Management systemen; Infrastructuur; Informatie en communicatie. Deze besturingsaspecten moeten op hun beurt ook weer samenhangen met de vastgoedstrategie van het bedrijf. Figuur 40 geeft hier een overzicht van.
Figuur 40 Besturingsaspecten in relatie tot vastgoed (Fritzche et al., 2004)
91 | P a g e
Fritzsche et al. (2004) heeft ook een overzicht gegeven van de relatie tussen de besturingsaspecten en de drie basisstrategieën. Dit overzicht is te zien in figuur 41. Als ziekenhuizen hun vastgoed strategisch willen gebruiken is het dus belangrijk om een strategische oriëntatie als ziekenhuis te kiezen, de visie van het ziekenhuis. Maar de besturingsaspecten zijn dus ook van groot belang. In dit onderzoek worden de besturingsaspecten gezien als die aspecten die van invloed zijn op de keuze tussen eenbedskamers en meerbedskamers. Later in hoofdstuk 8 wordt hier nog verder op ingegaan. De drie basisstrategieën van Fritzsche et al. (2004) zijn in hoofdstuk 8 uitgebreid tot vier basiasstrategieën van een ziekenhuis.
92 | P a g e
Figuur 41 Besturingsaspecten in relatie tot basisstrategieën (Fritzche, Hoepel, Kaper, van Ommeren, & Consultants, 2004)
93 | P a g e
5.5 Situationeel leiderschap Bij Center for Leadership Studies is er een boek geschreven over situationeel leiderschap. Hierin worden verschillende stijlen van leiderschap besproken (Hersey & Blachard, 1977). Het model dat in dit boek gebruikt wordt om de verschillende stijlen uit te leggen is te zien in figuur 42. Task behavior kan vertaald worden als sturing en relationship behavior als ondersteuning.
Wanneer er behoefte is aan veel ondersteuning en weinig sturing, komt men uit op een stijl waarin men veel moet overleggen met elkaar, vandaar de term participating. De beslissingen worden samen genomen. Bij weinig ondersteuning en weinig sturing is de term delegatie bruikbaar voor de leider. Dit gebeurt op het moment dat de actoren die betrokken zijn zelf de projecten kunnen draaien. Weinig ondersteuning en veel sturing worden ook wel de termen vertellen en bevelen gebruikt. Het gaat hier om veel instructies geven. De laatste stijl behoeft veel ondersteuning en veel sturing. Hier is verkopen, Engelse term selling, van belang. De leider moet begrip kweken bij de betrokken actoren en op zijn beurt ook begrip tonen (Hersey & Blachard, 1977). De grondgedachte van het model van Hersey & Blanchard (1977) is dat elke betrokken werknemer (stakeholder) om een eigen aanpak vraagt. Naarmate de werknemer zelfstandiger wordt, zal de leider meer met de werknemer oerleggen. Oftewel meer ondersteuning en minder sturing. Ook hier heerst dus de gedachte dat er geen ‘one size fits all’ is als er in teamverband gewerkt wordt. Een soortgelijke setting als in het besluitvormingsproces van een nieuwbouwtraject bij een ziekenhuis. De eerdere genoemde visie die een ziekenhuis helpt in de besluitvorming, is dus niet volledig afgekaderd. Het ziekenhuis kan buiten deze visie nog andere speerpunten meenemen. De grenzen tussen visies zijn minder hard dan vaak doet vermoeden.
Figuur 42 Situationeel leiderschap (Hersey & Blachard, 1977)
94 | P a g e
5.6 Conclusie In deze paragraaf wordt kort van elke paragraaf de belangrijkste punten besproken. Deze vormen input voor de vormgeving van het model. Bestaand besluitvormingsmodel Het model van Van Geest (2005) biedt inzicht vanuit vier verschillende invalshoeken. Dit werd door experts als goed beoordeeld . Dit geeft een brede kijk op de besluitvorming rondom de verhouding van het type ziekenhuiskamers. Daarbij is het model bedoeld voor het begin van het ontwikkelingstraject. Het model kan overigens ook ondersteunend zijn in andere fases van het proces. In figuur 43 zijn de negatieve en positieve punten van het model en scoreformulier weergegeven. In het scoreformulier is niet duidelijk wie het invult. Voor dit onderzoek is het juist van belang dat het formulier ingevuld wordt door verschillende actoren. Daarbij is juist de discussie een onderdeel van het doel van dit onderzoek. De uitslag van het scoreformulier oogt te statisch.
Figuur 43 Evaluatie scoreformulier Van Geest (2005)
Het is belangrijk om voor dit onderzoek hier rekening mee te houden wanneer het model ontwikkeld wordt. Vandaar dat deze punten als
leerpunten meegenomen worden naar de ontwikkeling van mijn eigen model. Stakeholders in CREM Den Heijer (2011) en Den Heijer en De Vries (2004) geven aan dat er aan de vier aspecten van CREM ook vier soorten stakeholders (actoren) te koppelen zijn; technical managers, controllers, policy makers en users. Dit onderscheid binnen de betrokken stakeholders is erg belangrijk. In dit onderzoek is het van belang om al deze stakeholders een plaats te geven in de besluitvorming. De een focust zich bijvoorbeeld op de financiën en de ander op de gebruiker. Op die manier krijg je op een breed gebied inzicht in het probleem/de opgave. Hiermee wordt vraag en aanbod op elkaar afgestemd. Hetgeen een ziekenhuis als wezenlijk einddoel moet hebben. Als aanbod niet op de vraag afgestemd wordt, komt het vastgoed leeg te staan. Strategisch ziekenhuisvastgoed Uit deze paragraaf kunnen we concluderen dat het belangrijk is om als ziekenhuis een visie te creëren vanuit waar een uiteindelijke beslissing kan worden genomen. Zo krijgt een ziekenhuis inzichtelijk in welk deel van het bedrijf de focus komt te liggen. Wellicht worden de processen als belangrijk gezien of meer het product of de patiënt. Naar aanleiding van een dergelijke visie kan het ziekenhuis gaan bedenken hoe hij zijn vastgoed hierop in wilt richten. Daarnaast is het van belang om aspecten te benoemen waarop men dit proces kan sturen. Welke aspecten sluiten aan bij deze visie en worden als belangrijk gezien door het ziekenhuis. In dit onderzoek zijn dit de aspecten die voort zijn gekomen hoofdstuk 4.
95 | P a g e
Zowel de visie als de aspecten moeten vervolgens gekoppeld worden aan het vastgoed zelf. Hoe wordt dit vertaald in fysieke eisen en uiteindelijk een gebouw. Situationeel leiderschap De vier stijlen voor leiderschap staan niet geheel opzichzelf. De typen leiderschap hebben overeenkomsten met elkaar. Dit is echter vooral op de gebieden waar ze elkaar raken. Vandaar dat hier ook overlappende op juist tegenstrijdige belangen zich voor kunnen doen. Een leiderschapstype zal niet alleen maar binnen zijn eigen kaders blijven. Het toepassen van verschillende methoden in een manier van leiding geven is dan ook niet ongebruikelijk. Ziekenhuizen hoeven zich ook niet alleen te beperken tot één visie en één gedachte.
96 | P a g e
97 | P a g e
98 | P a g e
99 | P a g e
100 | P a g e
Het afnemen van interviews heeft als doel meer informatie te verkrijgen over de voor- en nadelen van eenbedkamers op een verpleegafdeling van het algemene ziekenhuis. De interviews zijn in vier verschillende fasen afgenomen. De fasen zijn: Fase 1: Initiële interviews; Fase 2: Oriënterende interviews; Fase 3: Verdiepende interviews; Fase 4: Reflectie interviews. De interviews zijn op te delen in verschillende categorieën gebaseerd op de flexibiliteit van het interview. Er zijn de gestructureerde interviews, ongestructureerde interviews en semi-gestructureerde interviews (Kumar, 2011). In de vier fasen is voornamelijk gebruikt gemaakt van ongestructureerde en semi-gestructureerde interviews. Een overzicht van de interviews is te zien in figuur 44. In deze paragraaf zullen de fasen wat uitgebreider besproken worden.
101 | P a g e
Figure 44 Overzicht van de afgenomen interviews per ziekenhuis
102 | P a g e
6.1 Fase 1 - Initiële interviews Zoals in hoofdstuk 2 is beschreven bestaat de eerste fase uit initiële interviews. Deze interviews hebben als doel om een focusgebied te vinden binnen het zorgvastgoed. Het gekozen focusgebied is patiëntenkamers op de verpleegafdeling van een ziekenhuis. Deze gesprekken zijn gevoerd met prof. Vissers van de Erasmus universiteit, Jeroen Schouten van Arcadis, Sjoerd de Hoogh van TNO zorg en bouw, Andre Bruijntjes van Heijmans en Theo van der Voordt van de TU Delft. Gezien het karakter van de interviews, ongestructureerd en initieel, is er geen interviewschema gebruikt. Ook is er geen documentatie van vastgelegd. Aan de hand van de gesprekken zijn er stukken en presentaties toegestuurd. In deze stukken en presentaties is het zorgvastgoed van nu en de toekomst uitgezet. Een voorbeeld is een korte toelichting op de invoering en gevolgen van de Wet Toelatingen Zorginstellingen.
6.2 Fase 2 – Oriënterende interviews Fase twee, de oriënterende interviews, heeft als doel om meer inzicht in het gekozen onderwerp te krijgen. Deze interviews waren semigestructureerd. Ter voorbereiding van de gesprekken is er destijds een korte samenvatting geschreven over het onderwerp. Welke kennis wat er tot de beschikking op dat moment. En hoe zou deze uitgebreid kunnen worden. Dit om het gesprek enigszins een richting te kunnen geven. Deze gesprekken hebben plaats gevonden met Jan Pleunis van Cure+Care Consultancy, Cor Wagenaar van de TU Delft, Mark Erik Nota van het UMC Utrecht en Joost Heijnis van Cepezed architecten. Tijdens deze gesprekken is de relevantie van het gekozen onderwerp besproken; eenbedkamers versus meerbedskamers.
Bij alle vier de gesprekken werd het onderwerp eenbedskamers versus meerbedskamers benadrukt. Het bleek een belangrijke discussie te zijn die nu gaande is in ziekenhuizen. Ook werd in de gesprekken aangestipt dat een concretere onderbouwing met behulp van aspecten welkom is in de praktijk.
6.3 Fase 3 – Verdiepende interviews De in de derde fase te houden verdiepende interviews zijn ook semigestructureerd. Dit houdt in dat er van te voren een interview schema gemaakt wordt. In dit interview schema staan de vragen en onderwerpen die besproken zullen worden tijdens het interview. Hiernaast is er ook ruimte voor vragen die tijdens het interview naar boven komen en krijgt de geïnterviewde zelf de kans nog extra opmerkingen over het onderwerp te maken. Een voorbeeld van dit interview schema is te vinden in de bijlage J. Opbouw van de interviews Aan de hand van de functie van de geïnterviewde is het interviewschema wat aangepast. Een voorbeeld van een veranderende vraag is hoe de werkwijze is veranderd bij de komst van eenbedskamers. Niet alle functies worden beïnvloed door de komst van eenbedskamers. Daarom zal er bij een zorgmanager gevraagd worden naar de impact, van de eenbedskamers, op de werkwijze van de verpleegkundigen en niet naar de impact op de werkwijze van de zorgmanager zelf.
103 | P a g e
Figuur 45 Schema cases en geïnterviewden op functie
Er is geprobeerd om, van de vijf cases, vijf type medewerkers te interviewen. Niet bij alle cases is dit doel gehaald. In figuur 45 is dit overzicht van het type, die per case geïnterviewd zijn te zien. Naast de case gerelateerde interviews zijn er ook nog losse interviews afgenomen, omdat bijvoorbeeld een medewerker met een dergelijke functie nog niet geïnterviewd was. De patiëntenraad van alle vijf de cases hebben, o.a. door tijdsgebrek, niet meegewerkt aan het onderzoek. In de functie facilitaire medewerkers is er uiteindelijk maar één geïnterviewd. Wel is in veel interviews aangegeven dat de facilitaire medewerker van groot belang is bij het maken van het ontwerp. Zij zijn goed op de hoogte van de verschillende werkstromen die op elkaar aan moeten sluiten en hoe dit het meest efficiënt kan gebeuren. Alle interviews zijn naderhand uitgetypt en samengevat in de belangrijkste hoofdpunten. Een korte samenvatting is te zien in bijlage K.
Als tijdens een interview nieuwe onderwerp werd belicht, is dit onderwerp ook besproken in de overige interviews. Deze nieuwe input is op deze manier als het ware gecontroleerd. Een goed voorbeeld is het aspect concurrentie. Dit werd in een van de gesprekken genoemd. Tot dusver was dat nog helemaal niet besproken. Hierna is het aspect concurrentie in de andere interviews besproken en geverifieerd, hetgeen vervolgens tot een bevestigende reactie leidde. Output van de interviews De aspecten, afkomstig uit de interviews, die in deze paragraaf worden besproken hebben betrekking op eenbedkamers en meerbedskamers in het algemeen op een verpleegafdeling. De ziekenhuis context en het proces wordt in hoofdstuk 8 besproken. Aspecten zoals veiligheid, privacy en infectie komen ook naar voren in de gesprekken in de praktijk. Hier is dus wel een overeenkomst te vinden met de literatuur. Er zijn ook aspecten die uit de praktijk naar voren komen: ziektebeeld, context, concurrentie, vraag, ziekenhuis profiel, visie, werkstromen, standaardisatie en het harmonica-effect. De aspecten zijn op willekeurige volgorde opgesomd.
104 | P a g e
Het ziektebeeld is een belangrijk aspect als het om de keuze tussen eenbedkamers en meerbedskamers gaat. Een voorbeeld is patiënten groep die een knie operatie ondergaat, orthopedie. Samen de operatie ondergaan en revalideren. Dit traject kan gemakkelijk ondersteund worden in meerbedskamers. Hiermee is overigens niet bewezen dat eenbedkamers dit traject niet kunnen ondersteunen. Alleen zal er een andere oplossing gezocht moeten worden. Een voorbeeld hiervan is te zien in het Meander MC, waar ze hebben gekozen om op sommige plekken smalle gangen te realiseren. Als hier de deuren opengezet worden kunnen de kamers meer met elkaar optrekken. Een niet onbelangrijk, maar niet erg voor de hand liggend aspect, is de context van het ziekenhuis. Context wordt hier gezien als de demografische ligging van het ziekenhuis. In welke regio bevindt het ziekenhuis zich en wat is hier de culturele samenstelling van de bevolking. Hier kan ook gedacht worden aan opleiding niveau. De vraag kan per regio in Nederland verschillen. Een gebied met voornamelijk hoogopgeleide mensen heeft een andere vraag dan een gebied met laagopgeleide mensen. Naast de culturele aspecten, gaat het hier ook om de locatie zelf. Is het een grote nieuwe locatie of een kleine locatie en is deze beperkt door andere bebouwing op de locatie? Het derde aspect dat genoemd werd in de praktijk is de concurrentie. Ziekenhuizen moeten in de nieuwe zorgmarkt meer met elkaar concurreren. Het beter doen dan de buurman is vaak een extra aspect dat meegewogen wordt. Er wordt vanuit het perspectief van het ziekenhuis een uitspraak gedaan over wat een betere concurrentie positie oplevert. Zoals al eerder is gezegd is ook dit aspect per ziekenhuis verschillend.
Concurrentie is sterk afhankelijk van de regio en het aantal ziekenhuizen dat zich in die regio bevinden. De vraag vanuit de markt, de patiënt, wordt ook als een belangrijk aspect gezien. Bijna ieder ziekenhuis heeft als speerpunt de patiënt centraal stellen. Hiermee luisteren ze naar de vraag vanuit de markt. Het lastige van dit aspect is dat het grotendeels subjectief is. Ieder mens is anders en heeft andere voorkeuren. Een vraag die een ziekenhuis zich bij dit aspect zou kunnen stellen is: beantwoorden wij de gemiddelde vraag van de patiënt of willen wij een antwoord geven op alle vragen, en dus alle patiënten, die er vanuit de markt zijn? Tot hoever kan een ziekenhuis zijn core business, de zorg, op maat gemaakt aanbieden? Als ziekenhuis is het daarom belangrijk om te bedenken wie tot de adherentie behoort. Een ander nieuw aspect is het ziekenhuis profiel. Dit aspect kwam niet in alle gesprekken naar voren. Als ziekenhuis heb je een bepaald zorgprofiel. Het type zorg die een ziekenhuis levert is bepalend voor het soort patiënt dat ze bedienen. Een topklinisch ziekenhuis kan totaal andere wensen hebben dan een klein algemeen ziekenhuis. Naast het profiel van het ziekenhuis is ook de visie belangrijk. Wat wil het ziekenhuis uitstralen naar hun patiënten en naar de markt? Hoe gaan zij om met de cultuur in het ziekenhuis? De werkstromen is ook van belang. Het is belangrijk om te weten welke werkwijze ze binnen het ziekenhuis willen toepassen. Om vervolgens het gebouw aan te kunnen passen op de deze werkstromen. De logistiek van de zorg en ondersteunende functies als uitgangspunt voor het ontwerp. Standaardisatie van de verpleegafdeling is een veelvoorkomende term. Dit aspect is gekoppeld aan de werkwijze en de visie van het ziekenhuis. 105 | P a g e
Veel ziekenhuizen willen flexibel zijn op hun verpleegafdeling. De indeling van specialismen moet kunnen veranderen. Door standaardisatie op de kamers kan elk specialisme op elke kamer terecht. Aansluitend op het aspect standaardisatie wordt het laatste aspect het harmonica-effect beschreven. Dit is een oplossing om de indeling van de specialismen zo flexibel mogelijk te maken. Het harmonica-effect is een manier van werken. Meerdere specialismen zijn verdeelt over één afdeling/verdieping. Op de grens tussen twee specialismen zit de flexibiliteit ingebouwd. Deze grens beweegt als het ware, afhankelijk van de bedden per specialismen, naar links en rechts. Vandaar het in dit onderzoek genoemde harmonica-effect. Uit de gesprekken met de praktijk zijn een paar nieuwe, maar zeker niet minder belangrijke aspecten te voorschijn gekomen. Deze aspecten hebben wellicht meer te maken met het ziekenhuis als organisatie zelf. En niet zo zeer met de gebruikers van het gebouw. In figuur 46 is een overzicht te zien van de aspecten uit de praktijk.
Figuur 46 Aspecten afkomstig uit de praktijk
106 | P a g e
Verwerken van de output Tijdens de periode, half augustus t/m begin oktober, waarin te interviews werden afgenomen is er een overzicht bijgehouden in Excel. In dit overzicht zijn, in het oog van dit onderzoek, belangrijke aspecten opgenomen. Hieraan is vervolgens een label stakeholder, besluitvorming, bedrijfsvoering, ontwerp of wegingsfactor toegekend. Aan de hand van de literatuur, vooral het keuzemodel van Van Geest (2005), zijn deze vijf labels bedacht. Deze labels vormen de focusgebieden die meegenomen moeten worden tijdens de ontwikkeling van het model. Dit Excel bestand was de eerste vorm van input vanuit de interviews. Een ingezoomd overzicht van het Excel bestand is te zien in figuur 47, het totale overzicht is te zien in bijlage K.
Figuur 47 Ingezoomde uitwerking interviews
107 | P a g e
In het overzicht in Excel is makkelijk te zien welke aspecten door meerdere, minimaal drie, experts benoemd is als belangrijk met betrekking tot de eenbedskamers en meerbedskamers. Een overzicht van de aspecten is te zien in figuur 48. Aan de verschillende aspecten is er ook een oplossingsrichting gekoppeld. Hierbij kan bijvoorbeeld aan het volgende gedacht worden: het aspect loopafstand heeft als oplossingsrichting het aanpassen van de werkwijze. Zo is er ook de oplossingsrichting ‘meenemen in model’ gegeven. Het aspect dat hier door de experts genoemd is, heeft niet echt een oplossing maar is belangrijk voor het besluitvormingsproces. Deze aspecten vormen kunnen uiteindelijk belangrijke randvoorwaarden vormen voor het model. Een overzicht van deze aspecten is te zien in figuur 49. Het betreft hier voornamelijk aspecten die iets zeggen over de stakeholders en de werking van het model.
Figuur 48 Aspecten genoemd door drie of meer experts
Figuur 49 Aspecten die meegenomen moeten worden in het model
Van output interviews naar input voor het model Aan de hand van het Excel bestand en het nogmaals bekijken van de benoemde aspecten in de interviews is er een braindump opgesteld. Deze braindump is gemaakt aan de hand van de twee assen van het model. Door naast de interviews het model verder te ontwikkelen stonden deze assen, na afronding van de interviews, al vast. Het gaat hier om de assen gebouw – zorg en ratio – emotie, die vervolgens een viertal kwadranten opleveren. De verschillende aspecten, afkomstig van de interviews, zijn geplaats in het model. Sommige bleken van toepassing te zijn op meerdere kwadranten en zijn dan ook op de as geplaatst. Door hier ook nog de aspecten van de literatuur aan toe te voegen was de braindump compleet. Een overzicht van de braindump is te zien in figuur 50.
108 | P a g e
Aan de hand van deze braindump zijn de aspecten benoemd, hier meer over in hoofdstuk 8.
Figuur 50 Braindump interviews en literatuur
109 | P a g e
6.4 Fase 4 – Reflectie
6.5 Conclusie
De vierde fase is de reflectie. In eerste instantie zou deze reflectie plaats vinden aan de hand van een rondetafelconferentie. Een rondetafelconferentie is een bijeenkomst (type vergadermethode) met experts waarin een bepaald onderwerp besproken wordt, dit is een type vergadermodel. Het onderwerp dat hier besproken wordt is; de voor- en nadelen van eenbedkamers versus meerbedskamers op de verpleegafdeling. Dit wederom gezien vanuit de verschillende invalshoeken. De experts die aan de ronde tafel conferentie deelnemen zijn idealiter vertegenwoordiger van elke invalshoek, zoals o.a. een medisch specialist. Het doel van de rondetafelconferentie is om het model te testen bij de experts aanwezig. Op die manier wordt er nog een toetsmoment ingebouwd. Er wordt gekeken of het model voldoet aan de verwachtingen en of het model zijn doel kan bereiken. De vierde fase is door omstandigheden niet gerealiseerd. Er waren te weinig aanmeldingen om een goede rondetafelconferentie te organiseren. Hier was een minimum van vijf experts genomen en een maximum van twaalf experts. Door het wegvallen van de rondetafelconferentie, valt er tevens een belangrijk stukje terugkoppeling weg.
De aspecten die voort zijn gekomen uit de interviews zijn, net als de aspecten uit de literatuur, verdeelt over de type kamers. Dit overzicht is te zien in figuur 51.
Om toch voor terugkoppeling te zorgen, worden de vragen van het model voorgelegd bij de verschillende experts van de vijf cases. Zij worden gevraagd om het model in te vullen via een online vragenformulier. En daarna nog aanvulling/opmerkingen te geven. Aan de hand van de resultaten van het vragenformulier kan gekeken worden of de uitkomst van het model is zoals verwacht. In hoofdstuk 8 wordt de online vragenlijst nader uitgelegd en deze vergelijking weergegeven.
Figuur 51 Aspecten afkomstig uit de interviews
In figuur 51 is te zien dat er aspecten in witte tekst en in licht blauwe tekst zijn geschreven. De in het wit gespreken aspecten zijn nieuwe aspecten. De andere zijn ook al vanuit de literatuur naar voren gekomen. Uiteindelijk hebben de verdiepende interviews negen nieuwe aspecten opgeleverd. In de interviews kwam naar voren dat de experts deze aspecten soms van te voren niet voorzien hadden. Maar dat ze in bij een volgende keer nieuwbouw deze punten zeker mee nemen. Dit geeft aan 110 | P a g e
dat de interviews toch een geringe maar waardevolle bijdrage hebben geleverd. Aangezien ziekenhuizen voor mij nog een redelijk onbekend gebied waren, zijn de interviews ook waardevol geweest met betrekking tot algemene informatie over de ziekenhuis wereld. De verschillende specialismen, de opbouw van een ziekenhuisorganisatie en de complexiteit van het bouwproces zijn in de gesprekken ook naar voren gekomen. Wat betreft de reflectie is het dus niet gelukt om de rondetafelconferentie te organiseren. Dit had een goed feedback moment kunnen zijn voor het onderzoek. Door mensen in persoon te vragen naar hun opmerking kan de reden achter een bepaalde beslissing ook besproken worden. De reflectie vindt nu plaats via een online enquête. Deze online vragenlijst maakt het lastiger om mensen te vragen naar hun manier van redeneren. Wellicht dat een vervolg gesprek, na de online vragenlijst, slim was geweest. Gezien het naderende einde van dit onderzoek kunnen de gesprekken niet meer plaats vinden. De patiëntenraden waren moeilijk te bereiken en niet bereid om mee te werken aan dit onderzoek. Ook kwam gaande weg het onderzoek steeds vaker naar voren dat ziekenhuizen, die hun eigen onderzoek naar de vraag van patiënten hadden gedaan, deze niet beschikbaar wilde maken voor dit onderzoek.
111 | P a g e
112 | P a g e
113 | P a g e
114 | P a g e
7.1 Context cases Deze paragraaf bevat een data-analyse per case die gebruikt is voor dit onderzoek. De volgende onderwerpen zijn in de verschillende factsheets van belang: Het aantal kamers; Verhouding van de type kamers; Visie & organisatie van het ziekenhuis; Besluitvormingsproces en een korte evaluatie; Plattegronden (indien mogelijk oud en nieuw). In figuur 52 nog een keer een overzicht van de vijf cases die beschreven worden in deze paragraaf. De cases zijn voornamelijk gekozen aan de hand van de verhouding kamers op de verpleegafdeling. Erasmus MC en Meander MC hebben beide nieuwbouw met 100% eenbedskamers. De andere drie
ziekenhuizen hebben een mix van eenbedskamers en meerbedskamers. Het Deventer Ziekenhuis (DZ), Meander MC (MMC), Reinier de Graaf (Rdgg) en het MC Alkmaar (MCA) zijn alle vier aangesloten bij de vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ) (STZ, 2013). Zoals uit de eerdere hoofdstukken wel duidelijk is geworden, focust dit onderzoek zich op de verhoudings eenbedskamers en meerbedskamers op de standaard verpleegafdeling (SVA) van een ziekenhuis. Nog even kort de definities van een verpleegafdeling en de type kamers zoals deze door het CBZ (2003) aangehouden werden. Dit schetst een idee als de onderdelen tijdens de facsheets besproken worden. Daarna zullen de cases achtereenvolgend besproken worden.
Figuur 52 Cases van dit onderzoek op een rijtje
115 | P a g e
Figuur 53 Tijdslijn van de projectduur van de cases
In figuur 53 is een duidelijk overzicht gegeven van de projectduur van de vijf cases. Het Deventer Ziekenhuis (DZ), Meander Medisch Centrum (MMC) zijn al afgerond. Het Erasmus Medisch Centrum (EMC), Reinier de Graaf (Rdgg) en Medisch Centrum Alkmaar (MCA) worden nog gebouwd. In figuur 54 is een overzicht gegeven van de locatie van de vijf cases.
116 | P a g e
Figuur 54 Cases in Nederland
117 | P a g e
7.2 Medisch Centrum Alkmaar
Figuur 55 3D impressie MCA (ACDC, 2013)
Het Medisch Centrum Alkmaar (MCA) is nog volop bezig met de ontwerpfase van het nieuwe ziekenhuis. Momenteel bevinden zij zich in de Technische Ontwerp (TO) fase. De planning die later wordt weergegeven, is dan ook een verwachte planning vanaf het TO. Organisatie van het ziekenhuis De experts die geïnterviewd zijn bij het MCA zijn: Henk van Alphen, Manager zorg; Martijn van Dijken, Facilitair bedrijf; Jos van Helvoirt, Expertgroep SVA. Het MCA heeft als onderdeel van hun visie lean werken. Lean is een verbeterfilosofie en –methodiek. Hierdoor moeten de medewerkers veelvuldig naar het werkproces kijken. In een dagelijkse ‘stand-up’ wordt
er gekeken naar wat goed en wat fout ging in het proces en hoe dit verbeterd kan worden. Het proces moet zoveel mogelijk waarde toevoegen voor de patiënt. Kortom proces gestuurde aanpak waarin de patiënt centraal staat. Het is een continu proces van verbetering. Vanuit de zorg kant van het ziekenhuis staat patiëntveiligheid hoog op de prioriteiten lijst. Daarnaast streeft het MCA naar innovatie, doelmatigheid en doelgrichtheid. En een vriendelijke en empathische bejegening richting de patiënt (MCA, 2012). Het MCA kijkt naar een mogelijkheid om samen te gaan werken met het VUmc, dit kan gevolgen hebben voor de organisatie en het gebouw. Het MCA wordt aangestuurd door het bestuur. Het bestuur bestaat uit de Raad van Toezicht (RvT) en de RvB. De RvT heeft een controlerende functie. De RvB is verantwoordelijk voor het strategisch beleid. Naast de zorg focust het MCA zich ook op onderzoek en opleiding. Deze worden ook vanuit de RvB aangestuurd. Naast de RvB staan de stafhoofden. Hier zijn de verschillende stafonderdelen gekoppeld, bijvoorbeeld in- en externe communicatie, juridische zaken en directoraat patiëntenzorg. Onder de RvB zitten de divisies (verschillende specialismen of combinaties van specialismen) en de diensten (service, huisvesting, ICT etc.) (MCA, 2012). Ook heeft het MCA verschillende commissies (MCA, 2013): Stafconvent; Patiëntenzorgcommissie; Centrale incidenten commissie; Ethishe commissie tbv de patiëntenzorg; Medische ethische commissie; Commissie klachtenbehandeling patiënten; Commissie kwaliteit en veiligheid. 118 | P a g e
Plattegronden en bedskamers Het MCA bestaat uit een rechthoekigdeel met hier twee v-vormige verpleegafdelingen aangekoppeld. De v-structuur zorgt voor een flexibel gebouw. Het gebouw kan makkelijk uitgebreid worden met een extra vstructuur erbij. Op de grens waar deze bouwdelen elkaar raken bevindt zich ook de scheiding tussen bezoek en medewerkers, zie figuur 56. Figuur 57 Eenbedskamers met rooming-in (ACDC, 2013)
Het MCA heeft de standaard verpleegafdeling verdeeld over vier verdiepingen. In totaal zijn er 305 bedden beschikbaar voor de SVA. Een verdeling per verdieping is te zien in figuur 58.
Figuur 56 Scheiding bezoek en medewerkers (ACDC, 2013)
Het MCA heeft 93,3% eenbedskamers en 6,7% vierbedskamers. Op de eenbedskamers is een faciliteit voor de rooming-in. Te zien in figuur 57, het donkere vlak aan de raamzijde van de kamer. Het sanitair is tussen de kamers geplaatst. De eenbedskamers hebben een oppervlakte van 15,71 m2, de vierbedskamers van 44,27 m2 en het sanitair is 3,52 m2. Figuur 58 Verhouding bedden en kamers MCA (ACDC, 2013)
119 | P a g e
Figuur 59 Nieuwe plattegrond MCA
De keuze voor het geringe aantal vierbedskamers is grotendeels voortgekomen uit de vraag van de patiënt. Per afdeling zijn er 32 bedden, deze zijn weer verdeeld in clusters van acht bedden. Hier is de werkwijze van de verpleegkundigen aan gekoppeld. Een grotere weergave is te zien in bijlage L.
Nieuwbouw proces Zoals in de inleiding van deze paragraaf al gemeld werd, is MCA nog in de TO fase. In 2010 is het ontwerpteam samengesteld. Het nieuwbouw proces van het MCA is opgedeeld in verschillende fasen: Structuur Ontwerp (SO); Voorlopig Ontwerp (VO) I & II; Definitief Ontwerp (DO); Technisch Ontwerp (TO); Uitvoering; Inhuizing. Door een moeizame start en een wisseling van o.a. bestuursleden is het VO aangepast, vandaar VO I & II. Elke fase werd beëindigd met een expertmeeting. In deze meeting werden de plannen doorgelicht. Het SO heeft van juni 2010 tot januari 2011 plaats gevonden. Van januari 2011 tot december 2012 het VO I & II. Het DO van januari tot juni 2013. Momenteel bevindt het project zich in de TO fase. Deze fase loopt, naar verwachting, van juni 2013 tot oktober 2014. De uitvoering vindt plaats van eind 2014 tot de verwachte oplevering in 2017. De inhuizing zou dan volgens planning in april 2017 afgrond moeten zijn. In fase II is besloten dat de poli’s, die voorheen niet in het nieuwe ziekenhuis zouden komen, toch in Alkmaar bleven. Hierdoor kwamen er ruimtelijke en organisatorische complicaties, vandaar VO II. Project organisatie In figuur 60 is de organisatie van het nieuwbouwproces te zien. De expertmeetings aan het einde van elke fase zijn weergegeven. Dit heeft voor een zorginhoudelijke terugkoppeling van het ontwerp gezorgd. Dit is een expert-gerichte aanpak. 120 | P a g e
Terugblik Terugkijkend op het proces, in de gesprekken met de experts, is geconstateerd dat er een aantal leerpunten zijn. Het belangrijkste leerpunt voor het MCA is: dat het MCA bij een volgend nieuwbouw proces eerst start met de logistiek van de zorg en de service dn daarna pas de vormgeving van het gebouw. Dit zou betekenen dat het facilitair bedrijf vanaf een eerder stadium betrokken moet zijn bij de besluitvorming.
Figuur 60 Project organisatie tijdens het nieuwbouw proces
121 | P a g e
7.3 Deventer ziekenhuis
Raad van Toezicht: Zoals de naam al zegt houden zij toezicht op de Raad van Betuur (RvB) van het ziekenhuis. De RvB moet zich verantwoorden m.b.t. begroting, jaarrekening, jaarverslag, belangrijke investeringen en het bestuursregelement. Raad van Bestuur: Bij het Deventer Ziekenhuis bestaat de RvB uit twee personen. Zij zijn verantwoordelijk voor de dagelijkse leiding.
Figuur 61 3D impressie DZ (DZ, 2010)
Het Deventer Ziekenhuis (DZ) is, als enige van de vijf cases, al helemaal in gebruik genomen. De facsheet zal dus uitgebreider ingaan op het proces. Dit kan van A tot Z worden doorlopen. En de oude plattegrond wordt hier niet getoond. Deze was lastig te verkrijgen en is inmiddels achterhaald. Wel wordt er gekeken naar de terugblik. Er wordt gekeken naar wat het ziekenhuis geleerd heeft van het proces en hoe ze het nu, met de huidige kennis, over zouden doen. Organisatie van het ziekenhuis De experts die zijn geïnterviewd bij het Deventer Ziekenhuis zijn: Mieke Berends, Manager van de kliniek; Jeroen Kleinjan, Raad van Bestuur; Ko van der Laan, Operationeel manager verpleegafdeling G2.
Management Team (MT): Het MT ondersteunt de RvB en bestaat uit alle bedrijfsonderdelen. Deze bedrijfsonderdelen bestaan uit (DZ, 2013b): Centrale stafdienst; Facilitair bedrijf; Finance, controle & informatie; ICT & TD; Opleidingen; Personeel & organisatie; Zorg. Raden binnen het ziekenhuis: Verder zijn er ook nog meerdere raden binnen het ziekenhuis (DZ, 2012): Vereniging medische staf; Stafmaatschap VSD; Verpleegkundige Advies Raad; Ondernemingsraad; Cliëntenraad.
122 | P a g e
Het Deventer ziekenhuis heeft op haar website een missie staan (DZ, 2013b): “Het Deventer Ziekenhuis biedt brede medisch-specialistische zorg en doet dat zodanig dat deze ook op de lange termijn voor de inwoners van Salland en omstreken gegarandeerd blijft” Een dergelijke missie/visie is, zoals eerder al benoemd is, van belang bij besluitvorming. Het kan fungeren als een kapstok waar beslissingen aan gehangen worden. Gekeken wordt of een dergelijk besluit bij de missie/visie van het ziekenhuis past. Met het oog op de nieuwbouw had het Deventer Ziekenhuis ook een visie (Maljers, 1999). In de nieuwbouw moest niet alleen de fysieke omgeving nieuw zijn, maar ook de manier van werken moest vernieuwd worden. Destijds is er een kerngroep implementatie missie/visie opgezet. Zij hebben in samenwerking met de Plexus Medical Group, te Amsterdam, het nieuwe Deventer Ziekenhuis beschreven. Het concept is gebaseerd op het vier stromen model (Maljers, 1999). De vier stromen die het Deventer Ziekenhuis onderscheid zijn: Acute zorg; Urgente zorg; Electieve zorg; Chronische zorg. Binnen dit concept staat de patiënt centraal. De organisatie, en de nieuwbouw, zijn georganiseerd vanuit de verschillende (werk)stromen. De zorg komt als het ware naar de patiënt toe. In figuur 62 is dit te zien in een schema.
Figuur 62 Concept het nieuwe Deventer Ziekenhuis (van Putten et al., 2000)
Aan de hand van een dergelijk concept kan je als ziekenhuis wellicht gerichter beslissingen nemen met betrekking tot de nieuwbouw. Plattegronden en bedskamers Op de tweede verdieping is de verpleegafdeling gesitueerd. In figuur 63 is de tweede verdieping te zien. DZ is van 450 bedden naar 380 bedden gegaan.
Figuur 63 Tweede vedieping DZ (DZ, 2010)
123 | P a g e
Zoals te zien is bestaat de tweede verdieping als een lang bouwdeel met vier ‘vleugels’. In totaal telt het Deventer ziekenhuis 380 bedden. Hiervan zijn er 30 flexibel in te delen. De verpleegafdeling is opgedeeld in units van 20 bedden, verdeeld over 10 kamers. Per unit zijn er: 4 eenbedskamers; 2 tweebedskamers; 4 driebedskamers. In figuur 64 is het totale aantal kamers en bedden van de verpleegafdeling te zien.
Figuur 64 Aantal kamers en bedden SVA DZ (DZ, 2010)
De volgende specialismen hebben vaste bedden toegekend gekregen (PBN, 2000): Intensive care / high care – 15 bedden; Hartbewaking (HB) – 8 bedden;
Urgente zorg – 20 bedden; Dagbehandeling – 30 bedden; Verloskunde – 20 bedden; Kinderbedden – 27 bedden. De overige 240 bedden zijn verdeeld over de verpleegafdeling. In de organisatie worden er minimaal twee units aan elkaar gekoppeld. Dit zijn dan dus 20 kamers met 40 bedden. In figuur 66 zijn twee gekoppelde units te zien. Dit is de linker vleugel van de tweede verdieping. Zoals te zien is, zijn de units tegenover elkaar geplaatst. Tussen de units zijn functies als een opbergruimten geplaatst. Naarmate de gang smaller wordt, verdwijnen deze functies in het midden van de gang. De driebedskamers in het Deventer Ziekenhuis zijn groot uitgevoerd. Ze voldoen aan de minimale eisen van een vierbedskamers. Hier is voor gekozen, om te zorgen dat de patiënten wat meer eigen ruimte hebben binnen de kamer. In een eerdere versie van het ontwerp waren de driebedskamers uitgevoerd in een ruit vorm in plaats van een vierkant. Dit om de privcay in de kamer te vergroten. Maar door de vorm was dit een te grote investering. Het hele ontwerp zou hierop aangepast moeten worden. Nieuwbouw proces Van begin tot einde heeft het nieuwbouw proces van het Deventer Ziekenhuis tien jaar geduurd. Het ziekenhuis kreeg in 1998 groenlicht voor de nieuwbouw. In 1999 is men begonnen met het bedenken van het nieuwe concept voor het Deventer ziekenhuis (DZ, 2013a). Het vierstromen model is hier het gevolg van. Gedurende 2000 en 2001 is er aan het programma van eisen (PvE) gewerkt. Na de zomer zijn er 16
124 | P a g e
werkgroepen aan de slag gegaan met het PvE. Welke vervolgens door de directie in oktober 2001 is vastgelegd. Na het vastleggen van het PvE is in februari 2001 het ontwerpteam aan de slag gegaan. In maart 2003 was het ontwerp voor de nieuwbouw af. Op 11 mei 2004 is de eerste paal in de grond geslagen, het officiële startpunt van de nieuwbouw. Vier jaar later op 14 maart 2008 werd het nieuwe Deventer Ziekenhuis opgeleverd. Per 1 september 2008 is het ziekenhuis in gebruik genomen (DZ, 2013a).
Terugblik Een leerpunt voor het DZ is dat in een volgende nieuwbouw de tweebedskamers vervangen zullen worden door meer eenbedskamers. De tweebedskamers zouden dan vervangen worden door luxe XL eenbedskamers. Aan de hand van de vraag van de patiënt is destijds voor tweebedskamers gekozen.
Project organisatie Voordat het PvE bedacht werd is in het DZ een nieuw concept voor zorg, bouw en organisatie bedacht. Daarna zijn de verschillende werkgroepen een PvE op gaan stellen. Deze is uiteindelijk door de RvB goedgekeurd. In figuur 65 is te zien dat dit tot een bredere betrokkenheid leidt. Er zijn meerdere feedback momenten geweest en het proces is door proces en organisatie aspecten aangestuurd. Hetgeen door Fritzsche et al. (2004) aangemoedigd wordt.
Figuur 65 Project organisatie DZ
125 | P a g e
Figuur 66 Plattegrond linker vleugel tweede verdieping
126 | P a g e
7.4 Erasmus Medisch Centrum
Het EMC is het trauma centrum van Zuid-West Nederland. Er worden veelal patiënten opgenomen met een lage tot zeer lage weerstand, welke gevoeliger zijn voor infectie. Vandaar dat infectie een zwaarwegend aspect is voor de visie van het ziekenhuis en de keuze voor 100% eenbedkamers (EMC, 2013). Raad van Toezicht: Zoals de naam al zegt houden zij toezicht op de Raad van Betuur (RvB) van het ziekenhuis. De RvB moet zich verantwoorden m.b.t. begroting, jaarrekening, jaarverslag, belangrijke investeringen en het bestuursregelement.
Figuur 67 3D impressie EMC (EGM, 2013)
In deze facsheet is inhoudelijke informatie te vinden over het Erasmus Medisch Centrum (verder EMC). Zowel de oude als nieuwe plattegrond worden bekeken. Hierin wordt gekeken naar de verhouding bedden en de plaatsing van de verschillende ruimten t.o.v. elkaar. Aan hand van meerdere interviews is getracht een duidelijk overzicht te krijgen van het verloop van het besluitvormingsproces.
Raad van Bestuur: De RvB houdt toezicht op de organisatie en ziet er op toe dat het beleid uitgevoerd wordt. De RvB van het EMC bestaat uit twee bestuurders. Beide hebben tevens de verantwoordelijkheid voor een aantal afdelingen en/of stafdirecties. Stafconvent: Het stafconvent bestaat uit afdelingshoofden en stafleden van de zorginhoudelijke kant van het ziekenhuis. Ze hebben als doel een bijdrage leveren aan het EMC als kenniscentrum (onderzoek, onderwijs, opleiding en patiëntenzorg (EMC, 2013).
Organisatie van het ziekenhuis De interviews die af zijn genomen bij het EMC zijn: Liesbeth van Heel, projectsecretaris nieuwbouw; Joke van der Heijden, zorgmanager. 127 | P a g e
Plattegronden en bedskamers Oude situatie Op de oude plattegrond, zie figuur 68, is te zien dat er op een standaardverpleegafdeling geen (gesluisde) eenbedkamers zijn. Het sanitair wordt gedeeld en is te vinden op de gang. In de middenstrook op de plattegrond worden alle overige functies gehuisvest. Bij overige functies kan men denken aan werkkamers, berging, afvalruimte etc. De verplegingsposten zijn ook in de middenstrook gehuisvest. Dit zorgt voor een gebouw met in het midden twee corridoren. In totaal heeft een SVA 92 bedden verspreid over 31 kamers. In tabel 4 is te zien hoe de bedden verdeeld zijn over de kamers. Tabel 4 Aantal kamers en bedden EMC oude situatie
Totaal #
Type kamer
Aantal kamers
Tweebedskamer Vierbedskamer
16 15 31
Aantal bedden 32 60 92
Nieuwe situatie In de nieuwbouw zijn er 100% eenbedkamers op de SVA. Ook zijn er op de SVA een aantal gesluisde eenbedkamers gehuisvest, dit in geval van een infectie uitbraak. In totaal bevat een SVA 64 kamers/bedden. In tabel 5 is te zien hoe de kamers onderverdeeld zijn. In figuur 69 is een deel van de nieuwe plattegrond te zien. Figuur 68 Plattegrond oud EMC gebouw H verdieping 7 (augustus 2013)
128 | P a g e
Tabel 5 Aantal kamers/bedden EMC nieuwbouw
Type kamer Eenbedkamer Eenbedkamer (gesluisd) Totaal #
Aantal kamers 56 8
Waarvan XL kamers 4 2 64
Het sanitair is voor de kamers geplaatst, iedere kamer is dus voorzien van een eigen sanitair blok. Dit heeft wel gevolgen voor de flexibiliteit van het gebouw. De overige ruimte zijn verdeeld over de middenstrook en achterin de afdeling. Het overgrote deel van de middenstrook is ingericht als gang met kleine koffiehoekjes. De werkplekken van de specialisten zijn flexibele werkplekken geworden in het nieuwbouwplan. De twee corridoren van de oude situatie zijn dus in de nieuwbouw verdwenen. Zoals te zien is in tabel 2 en 3, is er een afname van het aantal bedden op de verpleegafdeling. In de oude situatie waren er nog 92 bedden terwijl in de nieuwbouw 64 bedden per verpleegafdeling verwezenlijkt worden.
Figuur 69 Plattegrond nieuwbouw EMC
De organisatie van de afdeling is op een bestaande verpleegafdeling getest aan de hand van een proefopstelling. Deze proefopstelling is in 2004 in gebruik genomen. Door deze proefopstelling heeft het EMC de kans gekregen om in de praktijk te ondervinden wat het verschil in werkwijze is bij eenbedskamers en meerbedskamers. De instelling tijdens deze proefopstelling was om alles uit te proberen waar de patiënt om vraagt. Dit leidde onder andere tot een langdurige rooming-in van een bezoeker. Wat op zijn beurt geleid heeft tot een duidelijk beleid met betrekking tot rooming-in. Op deze manier is het EMC naast het verder uitwerken van het programma van eisen en het vlekkenplan, ook al bezig 129 | P a g e
geweest om de werkwijze te veranderen. Met de intrede van een nieuw concept wil je idealiter ook werken zoals hier bedoeld is. Dus moet de werkwijze hierop aangepast worden. Nieuwbouw proces Van Heel (2005) geeft in het artikel ‘Evaluation of the ward in the Emc’ een overzicht van het proces zoals dit doorlopen is in het EMC. In 1999 begon de eerste discussie rondom de nieuwbouw voor het EMC. Het concept dat toendertijd door het EMC omarmd werd was ‘thinking differently’. Hiermee wilde ze zichzelf onderscheiden van andere ziekenhuizen. Ze hebben veel gekeken naar het buitenland. Als snel kwam hier de visie voor eenbedkamers naar voren. In 2000 werd het eerste plan ingediend bij het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). In 2001-2003 is het idee bedacht om een verpleegafdeling in het oude Erasmus MC gebouw om te bouwen naar een proefopstelling. Aan de ene kant van de gang zijn 10 eenbedkamers gemaakt en aan de andere kant vier meerbedskamers. Op deze afdeling werd gekeken naar de impact op de werkwijze vanuit eenbedkamers en meerbedskamers. Naast deze proefopstelling op de afdeling is er ook bedacht, op het dak van het gebouw, een mock up van een eenbedkamer te bouwen. De bedoeling van de mock up was om samen met de werknemers gedetailleerder naar de inrichting van een eenbedkamer te kijken. De afdeling werd uiteindelijk in 2004 ingebruik genomen. De mock up van de eenbedkamer volgde vervolgens in 2006. In 2009 zijn de eerste stenen voor de nieuwbouw gelegd (EMC, 2010).
voldoen. Hetgeen er in geresulteerd heeft dat het nieuwe Erasmus MC pas in 2017 afgerond is. Project organisatie De project organisatie van het EMC is te zien in figuur 70. Te zien is dat de keuze voor de eenbedskamers hier gemaakt is aan het begin van het proces door de RvB. Hetgeen gezien kan worden als een top-down proces.
Door het invoeren van de WTZi is het aanloop traject van het Erasmus MC voor nieuwbouw behoorlijk verlengd. Gedurende het proces hebben zij hun plannen moeten veranderen om nog steeds aan de wet te kunnen 130 | P a g e
Terugblik Voor het EMC was het belangrijkste leerpunt dat het ziekenhuis pas echt de nieuwe werkwijze heeft kunnen testen en aanpassen aan de hand van de moch-up. Hierdoor zijn er ervaringen van de praktijk mee genomen in het ontwerp van de nieuwbouw. Dus vooraf de werkwijze bedenken die men in het ziekenhuis zou willen. En dit vervolgens aanscherpen aan de hand van een proefopstelling.
Figuur 70 Project organisatie EMC
131 | P a g e
7.5 Meander Medisch Centrum
Figuur 71 Luchtfoto MMC (Nieman, 2013)
Het Meander Medisch Centrum (MMC) is in oktober van dit jaar (2013) opgeleverd. Op 23 december betrekt het ziekenhuis de nieuwbouw. Het MMC is nu verdeeld over drie locaties: Ligtenberg, Elizabeth en Baarn. In de nieuwbouw komen deze ziekenhuizen samen. Er is dan ook gekozen voor een nieuwe locatie. Organisatie van het ziekenhuis Bij het MMC zijn de volgende experts geïnterviewd: Bart van Bezooijen, Afdelingshoofd; Christel Hassink, Zorgmanager; Cees Meijers, Raad van Bestuur; Andre Willems, Zorgarchitect.
Het MMC heeft een duidelijke missie: “Het bieden van effecieve, doelmatige, tijdige, patiëntgerichte zorg onder het motto ‘haalbaar en betaalbaar’.” (MMC, 2005) De patiënt staat ook bij het MMC centraal, ze stemmen de zorg af op de vraag van de patiënt. In de regio van het MMC is vraag naar een breed zorgaanbod (MMC, 2005). Het Meander levert daarom een breed pakket aan hoogwaardige zorg. Het Meander wordt gestuurd door de RvB. Deze moet op hun beurt verantwoording afleggen bij de RvT. Naast de RvB staan de Cliëntenraad en het Stafbestuur. Aan het stafbestuur is een vereniging medische staf aangesloten die uit 200 man bestaat. Onder de RvB zit de Ondernemingsraad. Het RvB stuurt drie groepen aan: Zorggroep; Centra medische ondersteuning; Stafdiensten. De nieuwbouw is georganiseerd aan de hand van 10 centra, dit om een zo overzichtelijk mogelijk gebouw te creeëren (MMC, 2005). De centra zijn: Centrum voor acute zorg; Centrum voor spreekuren; Centrum voor onderzoek en behandeling; Centrum voor dagbehandeling; Centrum voor medische intensieve behandeling; Centrum voor verpleging; Centrum voor medische ondersteuning; Centrum voor (medische) beroepsbeoefenaren en opleiding; Centrum voor bestuur en stafdiensten; Centrum voor facilitaire ondersteuning.
132 | P a g e
Plattegrond en bedskamers De indeling van het ziekenhuis is gebaseerd op drie stromen. Dit is te zien in figuur 72. De stromen zijn publiek, bezoek en besloten. Door deze scheiding in stromen kan bijvoorbeeld een arts zonder oponthoud naar de ok’s lopen.
Figuur 73 Verdieping 4 SVA Meander (MMC, 2006b)
Figuur 72 Drie stromen van het Meander (MMC, 2006b)
In figuur 74 is ingezoomd op een afdeling. De gang op de verpleegafdeling wordt breder aan het einde. Dit zorgt dat de patiënten elkaar kunnen ontmoeten buiten de kamer. Ook zijn er een aantal gesluisde kamers op de verpleegafdeling, in figuur 74 aangegeven met het cijfer 5.
In totaal heeft de nieuwbouw 582 bedden. Hiervan zijn er 366 voor de algemene verpleging waarvan 60 kraambedden. (MMC, 2005). Dus de standaardverpleegafdeling (SVA) bestaat uit 306 bedden en 100% eenbedskamers (Vermaas, 2012). De SVA is verdeeld over de verdiepingen 4, 5, 6, 7 & 8. Per verdieping zijn dit 60 bedden. In figuur 73 is een SVA te zien (MMC, 2006b) . Per eenheid (in andere ziekenhuizen unit genoemd) zijn er 30 bedden. Dus op een SVA bevinden zich twee eenheden (MMC, 2006a).
133 | P a g e
Nieuwbouw proces De planontwikkeling van het Meander startte in 2002. In 2004 kreeg het MMC vervolgens toestemming voor de nieuwbouw. Zoals te zien is aan de jaartallen is het plan opgesteld voor de invoering van de WTZi. Hetgeen gezorgd heeft voor een luxe uitgangspositie in vergelijking met nu. In 2005 is het basisprogramma opgesteld, dit is gedaan in het document “De Bron”. Verdere ontwikkelingen van het PvE zijn vastgelegd in “De Bedding”, het functioneel en ruimtelijk PvE, en in “De Stroom”, structuurontwerp, beide opgesteld in 2006. In 2007 is het VO afgerond en het DO in 2009. In 2010 is de uitvoering gestart en 23 december van dit jaar, 2013, vindt de inhuizing plaats (Vermaas, 2012).
Figuur 74 SVA Meander met 100% eenbedskamers (MMC, 2006b)
Het sanitair is tussen beide kamers geplaatst. Op die manier ligt de patiënt niet achter het sanitair, zoals bij veel ziekenhuizen wel het geval is. In figuur 75 zijn twee eenbedskamers met sanitair te zien.
Figuur 75 Sanitair gekoppeld aan twee eenbedskamers (MMC, 2006b)
134 | P a g e
Project organisatie In figuur 76 is de project organisatie van het MMC te zien. De RvB heeft vanaf het begin gestreefd naar 100% eenbedskamers, in De Bedding (2006) is dit besluit vervolgens vastgelegd.
Terugblik Het Meander is binnen de tijd en het budget opgeleverd. Vandaar dat het ziekenhuis en het bouwteam terug kijken op een geslaagd proces (Tenkink, 2013). Een duidelijk leerpunt is er dan ook niet. De duidelijke documentatie van het proces, aan de hand van de Bron, Bedding en stroom, is goed geweest voor de loop van het proces. Het MMC is volgens planning gelopen. Daarnaast waren de besluiten wellicht anders gelopen als het project na 2008 begonnen was.
Figuur 76 Project organisatie van het MMC
135 | P a g e
7.6 Reinier de graaf groep
Figuur 77 3D impressie Rdgg (EGM, 2013)
Het Reinier de Graaf (Rdgg) bevindt zich in Delft. Momenteel is het ziekenhuis in de uitvoeringfase. Dit gebeurt op dezelfde locatie waar het huidige Rdgg staat. Kortom een uitdaging wat betreft ruimte en tijd. Organisatie van het ziekenhuis De experts die zijn geïnterviewd van het Rdgg zijn: Nico Oosterom, Hoofd gebruikersgroepen; Cees van der Zande, Projectdirecteur Nieuwbouw. Het Rdgg staat voor verbondenheid tussen de medewerkers, patiënt en hun familie, (huis) artsen, therapeuten en andere ketenpartners & nieuw medisch talent (rdgg, 2013). De visie die het ziekenhuis uitdraagt betreft duidelijkheid, overzicht en samenhang. De zorg wordt rondom de patiënt georganiseerd. Op basis van efficiënte stromen en samenhang & eenheid
(rdgg, 2012). Daarnaast heeft het Rdgg, zo staat in het Jaarverslag van 2012, nog drie beleidsspeerpunten: Kwaliteit & veiligheid, gastvrijheid en doelmatig. Het Reinier de Graaf is aangesloten bij de Stichting Reinier de Graaf Groep. Ook het Haga ziekenhuis in Den Haag is hier aangesloten. Beide ziekenhuizen worden aangestuurd door één RvT en RvB. De RvB, van vier man sterk, is verantwoordelijk voor de sturing en inrichting van de ziekenhuisorganisaties. De RvT bestaat uit acht onafhankelijke leden met medische, juridische, financiële of bestuurlijke achtergrond. Zij stellen de RvB samen. Verder heeft het Rdgg de volgende raden: Verpleegkundigen raad; Patiëntenraad; Ondernemingsraad (voor werknemers en RvB); Bestuur Medische Staf; Medisch Ethisch beraad. Het Rdgg heeft daarnaast als doel, samen met de stad Delft, om zo duurzaam mogelijk te zijn. Delft wil in 2050 energie neutraal zijn (rdgg, 2013). Plattegrond en bedskamers Het Rdgg gaat van 590 bedden naar 475 bedden in de nieuwbouw (rdgg, 2012). Van deze 475 bedden zijn er 200 eenbedskamers (rdgg, 2013). In figuur 78 is een overzicht van de percentages te zien.
136 | P a g e
Figuur 78 Percentages kamers Rdgg (rdgg, 2013)
Oude plattegrond In figuur 79 is de oude plattegrond te zien. Op deze plattegrond is te zien dat er een dubbele corridor in zit. Dit is ook te zien bij het EMC.
Figuur 80 Nieuwe plattegrond Rdgg
In de nieuwbouw zijn de verschillende specialismen verdeeld over de verdiepingen. Dit wil niet zeggen dat de indeling niet flexibel kan zijn. De indeling is gemaakt aan de hand van gezamenlijk clusters. Op de grens is er natuurlijk mogelijkheid tot flexibiliteit.
Figuur 79 Oude plattegrond Rdgg
Nieuwe plattegrond Een deel van de nieuwe plattegrond is te zien in figuur 80. De dubbele corridor is hier weg en vervangen door een enkele corridor.
Nieuwbouw proces Het nieuwbouwproces van het Rdgg is een lang proces. Vanaf 2001 zijn ze al bezig met de nieuwbouw plannen. Medio 2008 is er, vanuit het Rdgg, opdracht gegeven aan TNO om de financiële haalbaarheid te testen (rdgg, 2008). Omdat de plannen nog van voor 2005 zijn is er geen rekening gehouden met de WTZi. Vandaar dat de uitkomst uit het onderzoek van TNO niet positief was. In 2008 zijn er plannen gemaakt voor renovatie om, tot de nieuwbouw, toch nog een kwalitatief goed ziekenhuis te hebben. Vanaf 2009 zijn de plannen voor de huidige nieuwbouw gestart. Veel vooronderzoek van het eerdere traject is uiteraard meegenomen. 137 | P a g e
Hetgeen wel een kleine tijdsbesparing tot gevolg heeft gehad. Het nieuwe motto is om beter te kijken naar de eisen die marktwerking en outputfinanciering stellen aan de kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid van de zorg (rdgg, 2009). In 2010 zijn het zorgbeleid en de zorglogistiek vastgelegd. Hierin werd de keuze voor o.a. het aantal eenbedskamers en vierbedskamers gemaakt. Het Rdgg had liever nog meer eenbedskamers gewild, maar werd door de kosten en de m2 hierin beperkt. De financiën voor de nieuwbouw waren rond in 2011. Zodat in oktober 2012 de bouw kon starten. Naar verwachting zal de nieuwbouw in maart 2015 opgeleverd worden. Waarna het Rdgg in het vierde kwartaal van 2015 kan inhuizen. Hierna wordt dan de oude bouw gesloopt. Dit vanwege het feit dat de nieuwbouw op hetzelfde terrein is (rdgg, 2013). Het tweede plan is meer bekeken vanuit capaciteit en bedrijfsvoering, hoeveel levert het op e.d. Beslissingen meer genomen op basis van cijfers. Project organisatie Door de doorstart in 2009 heeft het Rdgg input vanuit het oude plan. Het tweede gedeelte van het proces heeft een bottum-up aproach. De medisch specialisten en verpleegkundigen hebben een advies geven voor de RvB wat betreft de nieuwbouw. Het proces is schematisch te zien in figuur 81.
Figuur 81 Project organisatie Rdgg
Terugblik Zoals al eerder aangegeven, had het Rdgg graag meer eenbedskamers gehad. Maar door financiële en ruimtelijke reden kon dit niet gerealiseerd worden. Een leerpunt voor het Rdgg zou zijn het zoveel mogelijk inkorten van het proces. Hetgeen logisch is gezien het feit dat ze een doorstart hebben moeten maken. Dit kan nooit het uitgangspunt zijn van een nieuwbouw proces.
138 | P a g e
7.7 Cross case conclusie In de voorgaande paragrafen zijn alle vijf de cases besproken. In figuur 82 is een overzicht te vinden van de belangrijkste bevinding.
Figuur 82 Cross case conclusie in schema
139 | P a g e
Vier van de vijf cases hebben tijdens het bouwproces te maken gehad met een veranderende wetgeving. Namelijk de invoering van de WTZi. Alleen MC Alkmaar is pas na de invoering begonnen met de nieuwbouwplannen. De WTZi heeft bij alle vier de cases wel gezorgd voor enige vertraging.
Figuur 84 Belangrijkste overwegingen per ziekenhuis
Figuur 83 Verhouding kamers vijf cases
Ook in de praktijk zijn de type kamers vergeleken, zie figuur 83. Het EMC en MMC hebben beide 100% eenbedskamers. Verder is te zien dat de tweebedskamers slechts in één ziekenhuis zijn toegepast. Daar wordt achteraf gezegd dat de kamers beter eenbedskamers hadden kunnen zijn. Alleen bij het Rdgg zijn er meer meerbedskamers dan eenbedskamers. Deze verhoudingen zijn voort gekomen uit een lang besluitvormingstraject. De belangrijkste overwegingen per ziekenhuis zijn op een rijtje gezet in figuur 84.
De reden waarom de ziekenhuizen voor hun verhouding kamers heeft gekozen verschilt. Het MCA heeft gekozen voor een mix omdat de patiënt hier naar vroeg, dit kwam vanuit de RvB. De architect heeft volgens in het ruimtelijk plan gekeken hoe en in welke hoeveelheid dit het beste past. Het DZ is afgegaan op de vraag van de patiënt. Het EMC heeft vanuit een duidelijk visie beslissingen gemaakt. Het ziekenhuis wilde hun uitstraling als top-klinisch ziekenhuis behouden en vonden dat hier een toekomst gericht ziekenhuis bij hoort. Bij het Rdgg kwam naar voren dat de kosten en de mogelijkheid in m2 een beperkende rol hebben gespeeld. Het aspect Investering was bij hun van belang en de opbrengst in zekere zin ook. Het MMC heeft hier juist geen last van gehad. Het budget en de locatie waren ruim genoeg om aan de wensen en eisen te voldoen.
140 | P a g e
Leerpunten vanuit de praktijk Vanuit de cases zijn er verschillende leerpunten naar voren gekomen voor het nieuwbouw proces: Het meer en eerder betrekken van het facilitair bedrijf in het nieuwbouw proces (met name bij het opstellen van het PvE); Verpleegkundigen meer bij het nieuwbouw proces betrekken (met name bij het opstellen van het PvE); Goede terugkoppeling tussen de fasen (SO, VO, DO en TO); Zowel naar de bedrijfsvoering als naar de zorg van het ziekenhuis kijken; Vooraf een duidelijk visie met betrekking tot de nieuwbouw en de werkwijze bedenken; Werkstromen (logistiek) als startpunt van het ontwerp. Leerpunten vanuit de fysieke omgeving zijn: Dat de werkwijze significant veranderd door een andere samenstelling van de SVA; Het succes van tweebedskamers gering is; Het budget een beperkende rol kan spelen in de keuze voor eenbedskamers.
141 | P a g e
142 | P a g e
143 | P a g e
144 | P a g e
145 | P a g e
146 | P a g e
8.1 Startpunt model In deze paragraaf wordt beschreven hoe het model zich in de loop van het onderzoek heeft ontwikkeld. Het is daarbij belangrijk om het doel en de gebruikersgroep van het model te benoemen. Het doel van het model is om de besluitvorming rondom de keuze voor de verhouding eenbedskamers en meerbedskamers op een standaard verpleegafdeling van een ziekenhuis te ondersteunen. De aspecten die meewegen in deze besluitvorming worden door het model gestructureerd. Een afgewogen discussie binnen deze besluitvorming is een subdoel van het model. De doelgroep van het model is in eerste instantie de Raad van Bestuur van een ziekenhuis of een adviseur. Zij zijn veelal de gene die een besluitvormingsproces ingang zetten of begeleiden. Andere gebruikers van het model zijn alle betrokken stakeholders in het besluitvormingsproces. Denk hierbij aan patiëntenraden, specialisten, verpleegkundigen, facilitaire medewerkers etc. Er zijn drie momenten geweest waarop er daadwerkelijk een mogelijke weergave van het model gepresenteerd is. Tijdens de P2 presentatie is de eerste versie gepresenteerd, model 1.0. Hierna is er een tweede versie gemaakt, model 1.1. Model 1.2 is tijdens de P3 gepresenteerd. Deze versie is verder uitgewerkt tot model 1.3, de laatste versie. Het verschil tussen model 1.2 en 1.3 is klein. Het gaat hier om een verschil in het gebruik van het model. Model 1.0 en 1.1 betreffen een andere weergave van dezelfde informatie. Dit zal in de komende paragraven duidelijker worden.
Het start punt van model 1.0 komt voort uit de handvaten die afkomstig zijn van de probleemstelling en het model van Van Geest (2005). De door Van Geest (2005) gebruikte kwadranten zijn: patiëntgerichtheid, kwaliteit (van het product zorg), bedrijfsvoering en medewerkertevredenheid. Een overzicht van deze kwadranten is te vinden in bijlage H. Deze kwadranten zullen in dit onderzoek thema’s genoemd worden. De kwadranten van Van Geest (2005) zullen overeenkomsten vertonen met de thema’s die in dit onderzoek leidend zijn. In model 1.0 is er gebruik gemaakt van vijf verschillende thema’s. Deze vijf thema’s zijn: Gebruikers; Bedrijfsvoering; Financiën; Zorgprocessen; Healing environment. Het eerst genoemde thema gebruiker is van groot belang in dit onderzoek en wordt verder aangeduid met gebruiker (later stakeholder). Het thema representeert de verschillende invalshoeken van waaruit de discussie over eenbedskamers versus meerbedskamers gevoerd zal worden. Onder stakeholders worden verschillende groepen verstaan die gebruik maken van het ziekenhuis. De stakeholders zijn: patiënten, bezoekers, verpleegkundigen, medische specialisten, facilitaire medewerkers en de Raad van Bestuur (RvB). In dit thema zijn de kwadranten patiënttevredenheid en medewerkertevredenheid van Van Geest (2005) terug te vinden. Beide zijn ondergebracht onder de noemer stakeholder.
147 | P a g e
Het tweede thema is de bedrijfsvoering van een ziekenhuis. Dit thema gaat niet over de financiële bedrijfsvoering. Maar heeft meer betrekking op de operationele bedrijfsvoering. Ook de markt en omgeving waarin het ziekenhuis functioneert, behoort tot dit thema. Culturele aspecten kunnen hier bijvoorbeeld een grote rol spelen. Ook de verandering in de personeelsomvang die gepaard gaat met de veranderende verhouding eenbedskamers en meerbedskamers en de werkwijze van de medewerkers spelen een rol. Dit kan ook wel de bedrijfscultuur van het ziekenhuis genoemd worden. Maar ook een begrip als flexibiliteit valt onder dit thema. Flexibiliteit is de verhouding tussen eenbedskamers en meerbedskamers gedurende het ontwikkelingstraject. Dit om in te spelen op het al eerder genoemde verschil van het ontwikkeltraject van het ziekenhuis en de ontwikkelingen in de medische wereld. Ook de logistiek van de maaltijden voor de patiënten behoort tot dit thema en de patiëntenlogistiek zelf. De financiële aspecten die Van Geest (2005) in dit kwadrant had staan zijn voor dit onderzoek verplaatst naar het thema financiën. Financiën zijn het derde thema. Dit omvat alle kosten die gemaakt worden op de verpleegafdeling. Hier worden onder andere de investeringskosten toe gerekend. Op de verpleegafdeling zijn dit de bouwkosten die nodig zijn voor de realisatie van de ziekenhuiskamers. Uit eerder genoemde literatuur blijkt dat deze kosten voor eenbedskamers hoger zijn dan voor meerbedskamers. Ook zijn er de kosten voor interne verhuizingen, zoals de kosten voor de verhuizing van een patiënt die een infectie gevaar vormt. De patiënt zal in een geïsoleerde ruimte ondergebracht moeten worden. Hieraan zijn extra schoonmaakkosten en verplaats kosten verbonden. Tevens behoren de kosten voor het personeel tot dit thema. Dan zijn er ook nog de opbrengsten van de
verschillende behandelingen die de bovengenoemde kosten horen te dekken. Deze zijn van een steeds groter belang sinds de invoering van de prestatiebekostiging. Dan het vierde thema; zorgprocessen. Dit is meer gericht op de zorg intern in het ziekenhuis. Hierbij zijn zowel de patiënten als de medische specialisten en verpleegkundigen betrokken. Hier moet men onder andere denken aan de ligdagen van een patiënt en de bezettingsgraad van de bedden. Ook het risico op infecties is hier van belang en hoe het ziekenhuis met een infectie uitbraak omgaat. Ook wel ‘HAI risks’ genoemd. Dit thema is te vergelijken met het kwadrant Kwaliteit van Van Geest (2005). Binnen het thema zorgprocessen zijn de aspecten communicatie en veiligheid erg belangrijk. Het vijfde en laatste thema is voornamelijk tot stand gekomen na het bijwonen van een seminar over healing environment bij het Erasmus MC (2013). Hier werd healing environment besproken vooral in combinatie met de keuze tussen eenbedskamers en meerbedskamers (Erasmus, 2013). Dit thema heeft meer betrekking tot de inrichting op kamer niveau. Dit speelt ook bij de keuze tussen eenbedskamers en meerbedskamers een grote rol. Een deel van de aspecten van de patiëntgerichtheid van Van Geest (2005) komen terug in het thema healing environment, zoals de zelfredzaamheid, sociale contact, sfeer, identiteit et cetera. Deze thema’s zijn samen gebracht in model 1.0, te zien in figuur 85. In bijlage M is een grote weergave te zien.
148 | P a g e
Figuur 85 De vijf thema's weergegeven in model 1.0
Na de P2 presentatie is besloten om het thema stakeholders te veranderen in een invalshoek. Hiermee wordt bedoeld dat de stakeholders niet als een thema gezien worden. Maar dat zij ieder een andere kijk hebben op de vier overgebleven thema’s. Juist vanuit die verschillende stakeholders groepen moeten de vier thema’s beschouwd worden. Hieruit is model 1.1 ontstaan, te zien in figuur 86. Hiervan is ook een grotere weergave te zien in bijlage N. Bij beide versies is de werking in de praktijk niet onderzocht. Ze vormen slechts een input voor de interviews die gevoerd zijn na de P2. Aan de geïnterviewde is gevraagd of er nog aanvullende thema’s en aspecten nodig zijn.
Figuur 86 Vier overgebleven thema's met invalshoeken van de stakeholders model 1.1
De thema’s zijn nog niet duidelijk genoeg gedefinieerd. Sommige thema’s omvatten meerdere typen aspecten vanuit de zorg. Een mogelijkheid die beschouwd is, is of de aspecten wel op de juiste manier en in de juiste thema’s onderverdeeld zijn. Voor het verder ontwikkelen van het model heeft deze beschouwing een grote rol gespeeld. Door afstand te nemen van de gekozen thema’s en bijbehorende aspecten. Is de materie opnieuw onderzocht. Vanuit de interviews is veel nieuwe informatie verkregen en verwerkt. In de volgende paragraaf zal de ontwikkeling verder besproken worden. Als uitgangspunt wordt opnieuw de ‘diamond approach’ gebruikt. Dit
149 | P a g e
geeft een betere visuele weergave van de thema’s. Een voorbeeld hiervan uit model 1.0, is te zien in figuur 87.
Figuur 88 Evaluatie model 1.0 en model 1.1
In figuur 88 is de evaluatie van model 1.0 en model 1.1 te zien. Zowel de negatieve punten als de positieve punten zijn hier weergegeven. Deze punten moeten verbeterd dan wel behouden worden. Daarnaast is in figuur 89 te zien welke punten vanuit het model van Van Geest (2005) geëvalueerd zijn.
Figuur 87 Vijf thema's verwerkt in een 'diamond approach' model
Het voordeel van deze visuele weergave is dat, als elke type stakeholder dit invult, duidelijk te zien is waar de stakeholders het met elkaar eens zijn en waar niet. Hoe de gegevens ingevuld moeten worden is nog niet duidelijk in deze versie van het model.
Figuur 89 Evaluatie scoreformulier Van Geest (2005)
150 | P a g e
8.2 Literatuur en veldonderzoek gecombineerd In deze paragraaf is de informatie vanuit zowel de literatuur als het veldonderzoek bij elkaar gebracht, hetgeen te zien is in model 1.2. Model 1.2 is te vinden op pagina 158 in figuur 97. Zoals hierboven al beschreven is wordt de informatie verdeeld naar herkomst; literatuur en veldonderzoek. Daarnaast is er ook nog een onderscheid te maken in het soort informatie zoals werking van het model en de inhoud van het model. Beide zijn afkomstig uit zowel de literatuur als het veldonderzoek. Als eerst wordt de werking besproken. Om daarna verder te gaan met de inhoud van het model. 8.2.1 De theoretische achtergronden van het model De bedoeling van het eindproduct is om het besluitvormingsproces, rondom de keuze voor de type bedskamers op de verpleegafdeling, te structurerenn. Daarnaast moeten meer actoren bij deze besluitvorming betrokken worden. Daarnaast zorgt de prestatiebekostiging ervoor dat het ziekenhuisvastgoed meer als strategisch vastgoed gezien moet worden in de bedrijfsvoering. De eerste basis voor het model is gevormd door de evaluatie van het model van Van Geest (2005); te zien in figuur 89. Hier komt naar voren dat het belangrijk is om op de volgende punten te letten: Bieden van een brede kijk door meerdere thema’s mee te nemen; Goed nadenken over de wegingsfactoren; Voor wie is het model een tool; Wie vult het model in; De uitkomst moet niet één norm zijn.
Den Heijer (2011) geeft extra aandacht aan de stakeholders, hier actoren genoemd. Vanuit de gedacht van het CREM worden de actoren betrokken bij deze theorie. Den Heijer (2011) koppelt, zoals al eerder beschreven, de verschillende perspectieven van CREM aan actoren: Technische managers; Beleidsmakers; Gebruikers; Financiële bewaker (controller). Alle vier de typen actoren hebben hun eigen belang; Facilitair management (vierkante meters); Organisatorische doelen; Functioneel gebruik; Financiële bewaking. Deze vier belangen kunnen een goede input vormen voor de thema’s voor het uiteindelijke model van dit onderzoek. Uit de literatuur en het veldonderzoek is ook naar voren gekomen dat het belangrijk is dat een ziekenhuis een visie heeft. Dit is niet nieuw voor een ziekenhuis. Wellicht moeten ze hun visie wel wat meer toespitsen op de uitstraling t.o.v. patiënten, personeel, concurrenten en verzekeraars. Aan de hand van een duidelijke visie/strategie kan een ziekenhuis makkelijker beslissingen nemen. Dit wordt onderbouwd door Fritzsche et al. Naast deze visie is het ook belangrijk dat een ziekenhuis besturingsaspecten gebruikt. Deze aspecten zijn als het ware de speerpunten die voortkomen uit de visie van het ziekenhuis. Door de visie en de aspecten aan het vastgoed te koppelen, wordt duidelijk welke thema’s voor het vastgoed van belang zijn. Voorbeelden van aspecten zijn processen, infrastructuur, cultuur en communicatie. Deze aspecten zijn ook binnen het ziekenhuis
151 | P a g e
terug te vinden zoals zorgprocessen, facilitair bedrijf, gastvrijheid, werkwijze personeel en de communicatie tussen arts en patiënt. Uit de theorie over situationeel leiderschap komt naar voren dat de verschillende visies en belangen ook gecombineerd kunnen worden met gebruikmaking van een ‘diamond approach’model. De vier kwadranten, waaruit het ‘diamond approach’ model bestaat, kunnen dus tegelijkertijd toegepast worden door een ziekenhuis. Daarnaast zal het niet vaak voor komen dat twee tegenovergestelde visies met elkaar gecombineerd worden. Men moet een keuze maken en de verschillende aspecten prioriteren. Bij het afnemen van de interviews is er specifiek gevraagd naar het nieuwbouwproces van de ziekenhuizen. Wie was er verantwoordelijk voor de visie en voor de uiteindelijke verhouding van eenbedskamers en meerbedskamers? Dit is gedaan om inzicht te krijgen in hoe het nu gaat en hoe het in de toekomst beter zou kunnen. De algemene conclusie, op basis van de vijf cases, is dat er een bottom-up proces plaats moet vinden. Nu gebeurt het veel in een top-down vorm. Dit houdt in dat het RvB een beslissing neemt die gevolgen heeft voor het hele ziekenhuis. Dit terwijl juist de meest specifieke kennis op de werkvloer te vinden is. Dit heeft geresulteerd in een schematische weergave van het proces zoals dat het meest gewenst is. Dit is te zien in figuur 90.
Figuur 90 Proces schematisch in beeld
8.2.2 De input in het Model Zoals al eerder beschreven is, is er afstand genomen van de thema’s die gebruikt zijn voor model 1.0 en 1.1. De aspecten afkomstig van de literatuurstudie vormen een basis voor het model 1.2. Deze aspecten zijn te zien in figuur 91. 152 | P a g e
Figuur 92 Aspecten uit de interviews
Figuur 91 Aspecten uit de literatuur
Samen met de aspecten die voort zijn gekomen uit de interviews vormen deze aspecten de basis voor het model. Alle aspecten, afkomstig van de interviews, zijn in een matrix gezet. Deze matrix is te zien in figuur 92. Een grote weergaven is te zien in bijlage O.
Figuur 91 en 92 samengevoegd vormt de lijst aan aspecten die de basis vormen voor de nieuwe variant van het model. Hier in subparagraaf 4 meer over. Leenders (2010), Van Baarsen (2012) en Bos (2012) hebben in hun onderzoek bepaalde aspecten verder uitgelicht. Deze gegevens zullen een goede input leveren voor de discussie, die gevoerd wordt naar aanleiding van het model. Leenders (2010) heeft in zijn onderzoek de vijf belangrijkste keuzecriteria, aan de hand waarvan een patiënt voor een ziekenhuis kiest, opgesomd. Opvallend is dat de patiëntenkamer daar op de vijfde plaats staat met een 153 | P a g e
percentage van 9,20%. In de keuze van de patiënt speelt dit criterium een ondergeschikte rol. Dit geldt ook voor de bijdrage aan het concurrerend vermogen is. Opvallend is dat veel ziekenhuizen denken dat dit juist van grote invloed is op het concurrerend vermogen. Verder heeft Leenders (2010) in zijn onderzoek gedetailleerder gekeken naar de bouwkosten en hoe deze veranderen ten opzichte van de verhouding eenbedskamers en meerbedskamers. Zo blijkt dat de bouwkosten significant toenemen naarmate er meer eenbedskamers gerealiseerd worden. Ook een toename van meters in de looplijnen is een gevolg van het verhogen van het percentage eenbedskamers. Exacte cijfers zijn te zien in figuur 93.
naar voren dat niet alle patiënten de voorkeur geven aan eenbedskamers, zie figuur 94.
Figuur 94 Patiëntenvoorkeuren Van Baarsen (2010)
Figuur 93 Bouwkosten en looplijnen stijging
Naast de bouwkosten nemen ook de kosten per vierkante meter BVO, arbeidskosten, schoonmaakkosten en de operationele kosten toe. Van Baarsen (2012) deed twee voor dit onderzoek belangrijke bevindingen. Zijn advies eindadvies was om een mix van eenbedskamers en meerbedskamers aan te bieden in het ziekenhuis. Dit advies is op basis van de patiëntvoorkeuren gegeven. Uit zijn onderzoek kwam namelijk
Van Baarsen (2012) heeft met zes attributen gewerkt. Aan de hand van deze attributen moesten de patiënten een keuze maken. Hieruit blijkt dat de patiënt de oppervlakte van de kamer het minst belangrijk vindt. De conclusie die Van Baarsen (2012) hieruit getrokken heeft, is dat de bedskamers aan de minimale zorgeisen moeten voldoen. En dat de patiënt extra vierkante meters niet als belangrijk ervaart. Als laatste de bevindingen van Bos (2012). In zijn onderzoek heeft hij gekeken naar de gastvrijheid op de verpleegafdeling van ziekenhuizen. Hieruit blijkt dat het facilitair bedrijf beter en meer betrokken moet worden bij de bedrijfsvoering. Mijn conclusie is dat dit ook geldt voor het nieuwbouw traject van het ziekenhuis. In de interviews is dit door meerdere partijen ook beaamd. 154 | P a g e
Daarnaast is zijn conclusie dat extra service op de verpleegafdeling t als zeer prettig word ervaren. Wellicht zou dit de tevredenheid op meerbedskamers kunnen verhogen. In de steeds efficiëntere zorgsector is het ook van groot belang dat de sfeer persoonlijk blijft. Belangrijk is dat er meer interactie is tussen zowel patiënten onderling als patiënten met de verpleegkundigen komt. Een onderdeel van de healing environment. 8.2.3 Basis van het model 1.2 Op basis van de literatuur en gesprekken met de experts kan geconcludeerd worden dat er een scheiding te maken is tussen de ‘harde’ kant en de ‘zachte’ kant, zie figuur 95. De gegevens over de bouwkosten, looplijnen en de oppervlakte van de kamer zijn voorbeelden van ‘harde’ factoren. Ook infectie en werkstromen zijn ‘harde’ factoren. Voorbeelden van ‘zachte’ factoren zijn privacy, licht, rust, sociaal contact. Eigenlijk dus de patiëntvoorkeuren. De ‘zachte’ aspecten hebben soms wel harde consequenties en zijn daarom niet minder belangrijk.
Naast deze tweedeling in hard vs zacht. Is er uit de interviews nog een tweedeling naar voren gekomen. Door de inzichten van verschillende stakeholders groepen werd duidelijk dat er een onderscheid gemaakt wordt tussen het ‘object’ en het ‘proces’ te zien in figuur 96. Bij het ‘object’ moet men denken aan de bedrijfsvoering en het vastgoed. De ‘proces’ kant is meer gericht op de zorginhoudelijke kant van het ziekenhuis. Logischerwijs zijn de specialisten en verpleegkundigen meer op de ‘proces’ kant gefocust en de RvB meer op de ‘object’ kant gefocust.
Figuur 96 Tweedeling in object en proces gerichte aspecten
Figuur 95 Tweedeling in harde en zachte aspecten
155 | P a g e
Door deze vier aspecten te verdelen over twee assen komt je terecht op de basis van het model 1.2, zie figuur 97.
8.3 Het eindresultaat in model 1.3 In deze paragraaf wordt een inhoudelijke beschrijving gegeven van het model. Daarna wordt uitgelegd hoe het model in de praktijk moet werken. Naast deze paragraaf is er ook nog een gebruiksaanwijzing gemaakt van het model. Deze gebruiksaanwijzing is te vinden in bijlage P. 8.3.1 Doel van het model Eerst wordt het model beschreven en waarvoor en voor wie het model bruikbaar is. Het doel van het model? Het geven van een advies voor de verhouding van eenbedskamers en meerbedskamers op de verpleegafdeling. Daarnaast is het doel ook om een discussie over dit onderwerp inhoudelijk te ondersteunen. Het geven van een exacte verdeling in type kamer is niet het doel van het model, het is slechts een richtlijn. Wat is de doelgroep (gebruikers) van het model? Het model is ontwikkeld voor de Raden van Bestuur van ziekenhuizen of de adviseurs die het nieuwbouw traject begeleiden.
Figuur 97 Basis voor model 1.2
Wie zijn de stakeholders (belanghebbende) van het model? Het model wordt ingevuld door de verschillende stakeholders van het ziekenhuis; patiëntenraad, RvB, afdelingshoofden, facilitair bedrijf, verpleegkundigen etc. Per ziekenhuis kan de samenstelling verschillen.
156 | P a g e
Voor welk traject is het model bedoeld? Het model is bedoeld voor de planvorming van een nieuw ziekenhuis. Dezelfde aspecten komen echter ook voor bij een renovatie project. Hier zijn er alleen andere randvoorwaarden. 8.3.2 Het model Het model is opgebouwd uit: 4 thema’s, de twee assen van het model; 4 kwadranten; 16 aspecten, 4 aspecten per kwadrant; 48 stellingen, 3 stellingen per aspect. In het model wordt gekeken naar de besluitvorming rondom de verhouding eenbedskamers en meerbedskamers.
Gebouw-Ratio (GR); Gebouw-Emotie (GE); Zorg-Emotie (ZE); Zorg-Ratio (ZR). Aan ieder kwadrant zijn vier aspecten gekoppeld, dus 16 aspecten in totaal.
Het model, zoals te zien in figuur 85, is opgedeeld in vier kwadranten:
157 | P a g e
Figuur 98 Uiteindelijke model (1.3)
158 | P a g e
In figuur 98 is de verdeling van de aspecten te zien. In totaal zijn dit 16 aspecten. Deze aspecten zijn afkomstig uit de literatuur en interviews. Om wat meer duidelijkheid te krijgen over de achterliggende gedachte wordt er per aspect een korte definitie gegeven. Zoals te zien in figuur 85 is op de ene as gebouw en zorg tegenover elkaar gezet. Onder gebouw worden de onderwerpen verstaan die de huisvesting van de zorg mogelijk maken. Denk hierbij aan de financiën en het facilitair bedrijf, maar ook het imago en de uistraling naar interne en externe partijen. Zorg wordt gezien als de core-business van het ziekenhuis. Alle zorgprocessen en de ondersteunende diensten. Facilitair bedrijf is dan ook een gemeenschappelijke deler tussen gebouw en zorg. De tweede as bestaat uit ratio en emotie. De harde en zachte kant van dit model. Zoals eerder uitgelegd is emotie gebaseerd op de mening en het gevoel van de mens. Het is dus subjectief van aard, maar daardoor echter niet minder belangrijk. De zorg bestaat voor een groot deel uit het contact en welbevinden van mensen. De ratio betreft de meer feitelijke gegevens die uit wetenschappelijk onderzoek naar voren zijn gekomen. Een goed voorbeeld hiervan is de stijging in bouwkosten naarmate het percentage eenbedskamers toeneemt. Gebouw – Ratio (GR) Opbrengst betreft al de opbrengsten die gegenereerd worden met de core-business van het ziekenhuis. Dit is het geld dat overblijft nadat alle investeringen en andere kosten betaald zijn. Met de prestatiebekostiging dus een steeds belangrijker wordend aspect in de bedrijfsvoering van het ziekenhuis. Voor dit onderzoek gelinkt aan de productiecapaciteit van het ziekenhuis. Elke behandeling levert een bedrag op. Hoe hoger de bezettingsgraad, hoe hoger de opbrengst van de verpleegafdeling.
De investering van het ziekenhuis bestaat uit de uitgaven die gedaan worden om het ziekenhuis te realiseren en draaiende te houden. Hierbij kan gedacht worden aan o.a. bouwkosten en investeringen in ICT en apparatuur. Zo in eerste instantie lijken te twee weinig met elkaar te maken te hebben. Maar als de kosten bij de ene post oplopen, zal er een concessie gedaan moeten worden bij de andere post. In dit onderzoek zijn vooral de bouwkosten voor het realiseren van eenbedskamers en meerbedskamers van belang. Hieraan zijn de cijfers van Leenders (2010) gekoppeld. Alle extra niet direct aan zorg gerelateerde faciliteiten worden hier samengevat onder service. Dit is een breed begrip uiteenlopend van eten en drinken tot de mogelijkheid voor rooming-in op de kamer. Vroeger werden dergelijke services verleend na extra betaling, de klasse afdeling was hier een gevolg van. Inmiddels is deze klasse indeling verdwenen. Maar er komen zo nu en dan wel geluiden naar boven dat er wellicht toch een comeback kan plaats vinden in een andere vorm. Elk ziekenhuis maakt dan ook zijn eigen keuze over de soort services die in het gebouw aangeboden worden. Het laatste aspect van dit kwadrant is flexibiliteit (gebouw). Hiermee wordt de fysieke flexibiliteit bedoelt. Hoe flexibel is het ziekenhuis als geheel en de standaardverpleegafdelingen in het bijzonder. Standaardisatie zou een oplossing kunnen zijn voor een flexibelere afdeling. Hiermee zou eventuele krimp of groei van het ziekenhuis opgevangen kunnen worden. Daarnaast heeft de flexibiliteit van het gebouw ook te maken met de courantheid van het ziekenhuisvastgoed.
159 | P a g e
Gebouw – Emotie (GE) Het eerste aspect in dit kwadrant is het ontwerpaspect. Dit begrip hangt nauw samen met het begrip healing environment, het vierde aspect. Het aspect ontwerpaspect is meer gericht op de fysieke ingreep en overzichtelijkheid van de verpleegafdeling en het ziekenhuis. Hierbij hoort ook het personaliseren van de patiëntkamer zoals rooming-in, transparantie en openheid van de afdeling en de routing en overzichtelijkheid van zowel de afdeling als het ziekenhuis als geheel. Deze drie aspecten brengen een verandering met zich mee wanneer een afdeling uit eenbedskamers dan wel meerbedskamers bestaat. Concurrentie ten opzichte van andere ziekenhuizen in de markt is ook een belangrijk aspect van dit kwadrant. Tegenover de concurrentie staat het samenwerken en fuseren met andere ziekenhuizen. Dit kan alsnog een betere concurrentiepositie tot gevolg hebben. Het derde aspect, dat overeenkomsten heeft met het aspect concurrentie, is imago. Het imago is gericht op zowel interne als externe partijen. Intern gaat het vooral over de gastvrijheid naar de patiënt en het personeel toe. De bedrijfscultuur is hier een belangrijk onderdeel van, bijvoorbeeld het gedrag van personeel ten opzichte van de patiënten. De externe partijen zijn o.a. verzekeraars en financiers. Nu deze zelf mogen bepalen met welke ziekenhuizen ze zich willen verbinden, is het imago een steeds groter wordend belang. Het laatste aspect is de healing environment. Bij dit begrip wordt vaak meteen aan eenbedskamers gedacht. Onbegrijpelijk is dit niet. De privacy en de nachtrust wordt op een eenbedskamer verhoogd. Maar ingrepen in het interieur om de healing environment te verbeteren kunnen op zowel
eenbedskamers als meerbedskamers toegepast worden, denk bijvoorbeeld aan het toepassen van groen op de kamer. Zo’n concept kan door het hele ziekenhuis toegepast worden. In de literatuur over healing environment wordt het sociale contact niet tot nauwelijks beschreven. Terwijl dit door Maslow (1998) als een van de basisbehoeften van de mens wordt beschreven. Zowel de inrichting als het sociale contact komen in het model aan bod omdat deze aspecten bij kunnen dragen aan een sneller herstel van de patiënt. Zorg – Emotie (ZE) De vraag van de patiënt wordt hier als eerste genoemd. Dit is het meest subjectieve aspect. Welk type kamer heeft de voorkeur bij de gemiddelde patiënt in Nederland. Van Baarsen (2012) liet hier al zien dat de mening van de patiënt over het type kamer erg verdeeld is, meer zelfs dan verwacht. Een van de meest genoemde aspecten in de literatuur is de privacy van de patiënt. Het gaat hier om de privacy tijdens arts – patiënt gesprekken. Maar ook om de privacy tijdens een behandeling of onderzoek op de kamer. In een onderzoek in Rotterdam kwam naar voren dat een dergelijk gesprek op een eenbedskamer gemiddeld 4,6 minuten duurt en op een meerbedskamer gemiddeld 2,6 minuten (Hilgers, 2007). De tevredenheid van de stakeholder is ook van belang in dit kwadrant. De tevredenheid onder zowel specialisten, verpleegkundigen, facilitaire medewerkers en patiënten is hier van belang. Vinden zij de omgeving waar in ze werken en verblijven prettig. Het personeel brengt minstens zoveel tijd, als het niet meer is, door in het ziekenhuis als een individuele patiënt.
160 | P a g e
Veiligheid wordt in het model in twee aspecten opgedeeld. Hier wordt de veiligheid van de patiënt en het personeel bedoeld. Voelen beide groepen zich veilig op een patiëntkamer. Hier schuilt ook de achterliggende gedachte van de Amerikanen achter, de Amerikaanse claimcultuur. Personeel is op een eenbedskamer in die zin minder veilig, niemand kan een oogje in het zeil houden. Naast objectieve veiligheid speelt het gevoel veilig te zijn hier een grote rol. Meerbedskamers kunnen hier bijvoorbeeld goed op inspelen.
Het laatste aspect betreft de productiviteit in de zorg. Hier moet gedacht worden aan onderwerpen als de ligduur per patiënt, het verhogen van de bezettingsgraad per bed en het specialiseren van het ziekenhuis. Door bepaalde behandelingen vaker te verlenen kan een ziekenhuis zich gaan specialiseren op bepaalde specialismen. Denk aan een oogziekenhuis of een ziekenhuis voor de gewrichten. Het Nederlands Kanker Instituut (NKI) is hier ook een voorbeeld van. Verschillende ziektebeelden vragen om een andere omgeving. Orthopedie staat bijvoorbeeld bekend om het gezamenlijk revalideren in meerbedskamers.
Zorg – Ratio (ZR) Het (tweede) aspect van veiligheid bevindt zich in dit kwadrant. Hier gaat het meer over de zorginhoudelijke veiligheid. Preventie van infecties staat hier hoog op de prioriteiten lijst. De vraag is hoever een ziekenhuis wil gaan in infectie preventie. Zijn ze bereid daar bij de nieuwbouw in te investeren door het toepassen van een meerderheid aan eenbedskamers? Logistiek is in de zorg een belangrijk aspect. De verschillende werkstromen moeten het liefst naadloos op elkaar aansluiten. De zorg kan op die manier geoptimaliseerd worden. Waarbij vanuit een economisch perspectief de zorg werkstromen leidend zullen zijn boven de ondersteunende werkstromen zoals facilitair. Het tweede aspect flexibiliteit (werkwijze) heeft te maken met de manier waarop er ingespeeld wordt op de indeling van de verpleegafdeling. De mogelijkheid om in de toekomst op een andere, nieuwe, manier te werken op dezelfde verpleegafdeling. Loopafstanden zijn belangrijk op de verpleegafdeling. Leenders (2010) liet al zien dat het aantal meters toeneemt naarmate het percentage eenbedskamers op de verpleegafdeling verhoogd wordt. 161 | P a g e
De drie basisstrategieën van Fritzsche et al. (2004) zijn al eerder genoemd in hoofdstuk 5. Aan de hand van het model in figuur 98 zijn er voor ziekenhuizen vier basisstrategieën bedacht, te zien in figuur 99.
Figuur 99 Vier basisstrategieën ziekenhuizen
In figuur 99 zijn de vier basisstrategiën die een ziekenhuis in dit model kan aannemen te zien. Het is ook mogelijk dat twee visies gecombineerd worden. Deze visies geven een denkbeeld aan dat past bij het kwadrant in het model.
Aan de hand van visiedocumenten van het ziekenhuis kan een adviseur een analyse doen. Hierna kan gekeken worden welke visie het beste aansluit bij het ziekenhuis. Om dit vervolgens aan het einde te vergelijken met het advies afkomstig uit het model. De no-nonsense fabriek Dit ziekenhuis heeft het volgende doel: “Optimalisatie van de productie, quitte draaien of winstgevend: productie gericht.” Dit doel bestaat uit de volgende punten Efficiëntie; Doelmatig; Kosten besparen; Productie gedreven; Kosten vs baten. Het ziekenhuis heeft als visie dat het puur zorg levert op de kwaliteit die in Nederland gehandhaafd wordt. Het is als het ware een productie fabriek. Met als doel quitte te draaien of zelf winst te maken. Alles gericht op het omzetten van de dienst/zorg in geld. De processen worden geoptimaliseerd uit het oogpunt van productie. Hoe kan het ziekenhuis zoveel mogelijk diensten draaien met minimale verspilling. Het belangrijkste zijn juist die processen die het meeste geld opleveren. Een grote verpleegzaal zou hier in het verleden de oplossing geweest zijn. Het gaat hier niet om luxe, maar om het zo snel en veel mogelijk behandelen van de patiënt. Een benadering van een ziekenhuis met deze visie zou kunnen zijn: Privacy van de patiënt is van ondergeschikt belang aan de zorg;
162 | P a g e
De looplijnen van de verpleegkundigen zijn belangrijk (ivm het verminderen van de personeelskosten); Extra service is belangrijk om hier zoveel mogelijk aan te verdienen; De mogelijkheid om te betalen voor extra service is niet uitgesloten(klasse verpleging); Gebouw flexibiliteit is van belang (aanpassen op de productie, niet overdimensioneren); Elke vierkante meter telt en moet geld opleveren. Het ziekenhuis wordt bekeken vanuit een financieel en bedrijfskundig standpunt. Hoe kan de core-business van het bedrijf zoveel mogelijk opleveren? Vanuit deze visie zouden de volgende conclusies hier getrokken kunnen worden: Meerbedskamers zijn dan voordeliger i.v.m. de lagere kosten van de vierkante meters, personeel, schoonmaak, facilitair; Veiligheid – een duidelijk en goed overzicht van de patiënten is belangrijk maar moet weinig kosten. Een oplossingsrichting kan dan meerbedskamers zijn; Dit ziekenhuis bestaat waarschijnlijk uit 2BK/3BK en 4BK met hier en daar een 1BK voor als een patiënt geïsoleerd moet worden; Overwegend meerbedskamers. Excellente zorg Het doel van dit ziekenhuis is: “Met behulp van het gebouw de zorgprocessen zo efficiënt en effectief mogelijk ondersteunen. Dit om zich te kunnen specialiseren in bepaalde typen zorg; proces gericht.”
De volgende punten zijn belangrijk om het doel te bereiken: Proces optimalisatie; Topklinische zorg; Specialisten aan het woord; De frequentie van de behandelingen moet hoog liggen. De zorg in dit type ziekenhuis moet excellent zijn en optimaal geoptimaliseerd zijn. De witte jassen hebben het als het ware voor het zeggen in dit ziekenhuis. De excellente zorg is tegelijkertijd ook een onderscheidend vermogen van het ziekenhuis. De zorg moet van een hogere kwaliteit zijn dan gemiddeld. Vandaar dat het zorgproces een hoge prioriteit heeft in de indeling en opbouw van het gebouw. De volgende punten zouden dan ook goed bij deze visie passen: Infectie is een bepalend aspect in beslissingen; De voorkeur van een verpleegkundige weegt zwaar; Een zo hoog mogelijke productie van bepaalde behandelingen is een speerpunt. Hieruit kan geconcludeerd worden dat een meerderheid van eenbedskamers, naar aanleiding van infectie preventie, een goede keus is voor dit ziekenhuis. Daarnaast zal de inrichting van de afdeling zo worden vormgegeven dat de werkstromen van de verpleegkundigen en facilitaire medewerkers naadloos op elkaar aansluiten. Maar juist vanuit het standpunt van de verpleegkundigen zouden vierbedskamers gewenst zijn boven andere meerbedskamers. Dit omdat hier meerdere patiënten bij één bezoek geholpen kunnen worden.
163 | P a g e
Klant is koning (Healing Environment) Het ziekenhuis heeft als doel: “De patiënt een veilig en vertrouwd gevoel geven: patiënt gericht.” De volgende punten dragen bij aan dit doel: Een op de mens gerichte omgeving; Wens van de patiënt is van belang; Thuis gevoel; Mens gerichte zorg; Patiënt staat centraal. Het ziekenhuis zorgt dat het verblijf van de patiënt zo aangenaam mogelijk is. De zorg zal meer naar de patiënt toe komen in plaats van dat de patiënt het hele ziekenhuis door moet bij een bezoek. Een voorbeeld hiervan zou kunnen zijn dat de patiënt voor vier bezoeken niet op vier verschillende dagen langs hoeft te komen. Maar dat in slechts één bezoek alle vier de afspraken ingepland kunnen worden. De witte ziekenhuis uitstraling zal hier zoveel mogelijk vermeden worden. Denk bijvoorbeeld aan een kinderafdeling waar vrolijke tekeningen op de muur hangen. Een gedachte goed van een ziekenhuis met deze visie zou kunnen zijn: Wens van de patiënt is belangrijk; Zorg komt naar de patiënt toe; Sociaal contact is belangrijk. Hieruit zou geconcludeerd kunnen worden dat een mix van eenbedskamers en meerbedskamers voor dit type ziekenhuis een uitkomst kan zijn. Dit is onder andere gebaseerd op de voorkeurs percentages uit het onderzoek van Van Baarsen (2012). In de meerbedskamers zal het sociale contact goed tot uiting kunnen komen. Om de zorg meer naar de patiënt te brengen bieden eenbedskamers een
betere uitkomst. Een behandeling en een gesprek tussen specialist en patiënt kunnen op één en dezelfde kamer gevoerd worden. Bij een meerbedskamer zou de behandeling of achter een gordijn moeten plaats vinden of op een andere kamer. Imago ziekenhuis (Healing Environment) Het doel van dit ziekenhuis is het volgende: “De uitstraling ten opzichte van de stakeholders, concurrenten en de markt is belangrijk.” De volgende punten dragen bij aan dit doel: Uitstraling extern; Uitstraling intern; Architectuur; Kleuren; Imago; Concurrentie. Het ziekenhuis is vooral gefocust op de uitstraling zowel intern als extern. Een veel besproken middel voor de interne uitstraling is de healing environment. Hoe het gebouw zelf kan bijdragen aan het herstel van de patiënt. Daarnaast speelt het imago een grote rol. Hoe het ziekenhuis bekend staat in de markt bij onder andere zorgverzekeraars en financiers is belangrijk. De volgende punten zouden dan ook goed bij deze visie passen: Ten gunste van de verzekeraar niet te dure zorg aanbieden; Luisteren naar de wens van de patiënt; Goede positionering ten opzichte van concurrenten. Een keuze voor een mix van eenbedskamers en meerbedskamers zou een logisch gevolg zijn. Een bredere groep patiënten zal tevreden gesteld worden en ook de verzekeraars. Al vast inspelen op mogelijke fusies kan 164 | P a g e
ook van invloed zijn op de keuze van de type kamers. Zal het ziekenhuis in de toekomst wellicht moeten groeien of juist krimpen? 8.3.3 De werking van het model De werking van het model is schematisch weergegeven in figuur 100. Zoals eerder beschreven is het model gemaakt voor de RvB van het ziekenhuis en/of de adviseurs die het nieuwbouw proces begeleiden. Daarbij hebben zij de hulp nodig van de stakeholders. De stakeholders vullen het model in. Dit gebeurt aan de hand van een workshop setting met de stakeholders en de RvB. Hierin zal een gestructureerde discussie gevoerd worden over de besluitvorming voor de keuze tussen eenbedskamers en meerbedskamers. Voor de adviseur is er echter ook nog voorwerk. Namelijk het analyseren van de beleid en visie documenten van het ziekenhuis. De adviseur kan op deze manier een duidelijk overzicht krijgen van de ‘basisstrategie’ van het ziekenhuis. De adviseur kan deze analyse gebruiken als input bij het begeleiden van de discussie.
Figuur 100 Van resultaat naar advies - werking model
165 | P a g e
De vragenlijst van het model is verdeeld in drie delen. Elk deel heeft een eigen functie binnen het model: Deel 1 – 11 stellingen reeksen; Deel 2 – de database; Deel 3 – het ideale ziekenhuis. De vragenlijst dient individueel ingevuld te worden. Waarna in een discussie de resultaten besproken kunnen worden. De delen zullen in de volgende hoofdstukken gedetailleerder besproken worden. Een overzicht van de gehele vragenlijst is te zien in bijlage Q. Deel 1 – 11 stellingen reeksen Dit deel van de vragenlijst is opgebouwd uit 11 stellingen reeksen. Van deze reeksen zijn er 8 reeksen die gekoppeld zijn aan de aspecten van het model. De overige 3 reeksen worden gebruikt om de voorkeur voor een kwadrant te achterhalen, deze worden de controle vragen genoemd. De reeksen die betrekking hebben op de kwadranten bestaan uit 4 stellingen, de overige reeksen uit 6 stellingen. Eén reeks heeft steeds zes stellingen betrokken op twee aspecten. Dus drie stellingen per aspect. Tabel 6 Voorbeeld van een stellingen reeks A-6
Aspect: Investering Het ziekenhuis gebruiken als strategisch vastgoed Het budget is bepalend voor de ontwerpvrijheid van de nieuwbouw Investering in stenen minimaliseren
Aspect: Vraag patiënt Gehoor geven aan de voorkeur van de patiënt voor een type kamer (1BK en MBK) In het ontwerp is de vraag van de patiënt duidelijk terug te vinden (klantgericht ontwerpen) De patiënt moet een zo comfortabel mogelijk verblijf hebben
In tabel 6 is een voorbeeld van een stellingen reeks te zien met de aspecten investering en vraag patiënt. De stakeholder ziet alleen de stellingen en is zich niet bewust van de koppeling aan de aspecten. Zo kan de vragenlijst zonder vooroordeel ingevuld worden. Voor het verwerken van de resultaten is de koppeling wel van belang. In tabel 7 is een voorbeeld van de controle vragen te zien. De stakeholder wordt gevraagd om per stellingen reeks prioriteit aan te geven van (1) minst belangrijk naar (6) meest belangrijk. Aan het einde van deel 1 heeft iedere stelling een x aantal punten. De stellingen A t/m H zijn de 8 reeksen die gekoppeld zijn aan de aspecten. Stellingen I/tm K zijn gekoppeld aan een kwadrant. Een overzicht van de stellingen is te zien in bijlage P, in de gebruiksaanwijzing. De nummering A t/m K is voor de codering bij de online vragenlijst. Tabel 7 Voorbeeld van een controle stellingen reeks I-10
Aspect: Controle vragen Centraal stellen van de patiënt in de bedrijfsvoering is belangrijk Zoveel mogelijk opbrengst genereren is een speerpunt Zoveel mogelijk klanten en verzekeraars aantrekken Vanuit werkprocessen het programma van eisen opstellen
Aspect: Kwadrant Zorg – emotie Gebouw – ratio Gebouw – emotie Zorg - ratio
166 | P a g e
Voor de stakeholder worden de stellingen weergegeven zoals in tabel 8. Tabel 8 Stellingen reeks F
2 6 1 4 5 3
Alle typen specialismen kunnen huisvesten in het ziekenhuis Verhogen van het aantal behandelingen per specialismen (ziektebeeld gericht, specificeren) Het type kamer, in de loop van de tijd, veranderen Verlagen van de ligduur Extern verhuren en/of het afstoten van gebouw delen Verhogen van de bezettingsgraad
In de linker kolom geeft de stakeholder elke stelling een cijfer variërend van 1 t/m 6, het voorbeeld hiervan is weergegeven in de bovenstaande tabel. Figuur 101 Koppeling aspecten
In figuur 101 is te zien hoe de aspecten aan elkaar gekoppeld zijn. Zo is te zien dat het aspect service (A in figuur 101) gekoppeld is aan het aspect tevredenheid gebruiker (A in figuur 101). De aspecten zijn gekoppeld aan een aspect in het tegenoverliggende kwadrant, om de keuze moeilijker te maken. Daarnaast zijn ze ook gekoppeld aan een aspect van het aangrenzende kwadrant. Een voorbeeld hiervan is het aspect healing environment (H) en het aspect privacy (H).
Het model gebruikt een online vragenlijst op basis van het programma Collector. Op deze manier kon er op een snelle manier gevraagd worden naar feedback vanuit de experts. Deze is zoals al eerder gezegd is te vinden in bijlage P.
167 | P a g e
Tabel 9 Vragen deel 2 - database
Vraag 1. Welk type kamer(s) is wat betreft investering het voordeligst? 2. Op welk type kamer(s) wordt de meeste opbrengst gegenereerd? 3. Welk type kamer(s) leent zich het best voor extra services? 4. Met welk type kamer(s) is de verpleegafdeling het meest flexibel? 5. Welk type kamer(s) leent zich het meest om met behulp van ontwerpingrepen openheid & overzicht creëren? 6. Met welk type kamer(s) wordt de concurrentie positie van het ziekenhuis verhoogd? 7. Met welk type kamer(s) wordt het imago ten opzichte van verzekeraars en investeerders positief beïnvloed? 8. Op welk type kamer(s) kan 'healing environment' toegepast worden? 9. Voor welk type kamer(s) heeft de patiënt de voorkeur? 10. Welk type kamer(s) biedt de meeste privacy tijdens gesprekken en behandelingen? 11. Met welk type kamer(s) zijn de medewerkers het meest tevreden? 12. Op welk type kamer(s) is het gevoel van veiligheid het grootst bij patiënt en personeel? 13. Bij welk type kamer(s) is het infectie gevaar het grootst? 14. Op welk type kamer(s) zijn de werkstromen het meest efficiënt? 15. Op welk type kamer(s) kunnen meerdere soorten werkwijzen toegepast worden zonder grote ingreep? 16. Welk type kamer(s) zorgt voor de meeste productiviteit?
1BK
2BK
3BK
4BK
Deel 2 – de database Het tweede gedeelte van de vragenlijst wordt gebruikt als een soort database. Elke stakeholder die deel 2 invult, breidt de database uit. De betrouwbaarheid van de resultaten van deel 2 hangt af van het aantal stakeholders (=n) dat de vragen invult. Hoe groter n is, des te betrouwbaarder de resultaten zijn. Naarmate de betrouwbaarheid van de resultaten van deel 2 omhoog gaat kan dit resultaat een grotere bijdrage leveren aan het uiteindelijke advies. De 16 vragen zijn ieder gekoppeld aan een van de aspecten van het model. De stakeholder wordt gevraagd om per vraag 12 punten te verdelen over de vier type kamers: eenbedskamers, tweebedskamers, driebedskamers en vierbedskamers. De 12 punten mogen ook aan één type kamer toegekend worden, de andere kamers krijgen dan 0 punten. Het model herkent, vooralsnog, geen blanco invulling. In tabel 9 is deel 2 weergegeven.
168 | P a g e
Deel 3 – het ideale ziekenhuis Als laatste check wordt er gevraagd aan de stakeholders om los van de ingevulde formulieren hun ideale verpleegafdeling te benoemen. Ze mogen dan het percentage eenbedskamers en meerbedskamers aangeven. Dit gebeurt in tabel 10. Tabel 10 Ideale ziekenhuis - deel 3
Type kamer Percentage
1BK 50
2BK 10
3BK 20
4BK 20
In de gebruiksaanwijzing wordt uitgebreid het resultaat van een stakeholder besproken.
8.4.3 Feedback op het model vanuit het veld Om de werking van het model te testen. Wordt het formulier naar alle geïnterviewde experts gestuurd. Gevraagd wordt of zij het formulier in kunnen vullen. Ook wordt gevraagd of zij de koppeling tussen de aspecten en de typen kamers aan kunnen geven. Wellicht dat deze koppeling ook, als los onderdeel, in het daadwerkelijke model opgenomen wordt. Hier komt nog uitsluitsel over als de resultaten van de experts binnen zijn. Aan de hand van deze resultaten, kan gekeken worden of het model werkt naar verwachting. In totaal is de vragenlijst naar 30 experts verstuurd. Van de 30 experts hebben er 26 experts de vragenlijst ingevuld. Niet alle experts hebben de vragenlijst volledig ingevuld. In totaal zijn er 19 vragenlijsten volledig afgerond. Een van de experts had als opmerking dat de vragenlijst te lang duurde. Daarnaast is er opgemerkt dat een toelichting van bepaalde begrippen als strategisch vastgoed handig zou zijn. Vooral het tweede deel van de vragen, de vragen koppelen aan het type kamer, werd als een lastig onderdeel ervaren. Dit doordat de vragen op meerdere manieren geïnterpreteerd konden worden. Dit zorgt niet altijd voor een heldere vraagstelling. Dit moet later nog aangepast worden. Een andere opmerking van een van de experts was dat iedere expert zijn eigen ziekenhuis en dus context heeft. Bij de expert check is deze opmerking terecht. Maar op het moment dat stakeholders van één ziekenhuis het model invullen zal de basis van de context echter gelijk zijn. Het ziekenhuis ligt, vanzelfsprekend in één regio en werkt vanuit dezelfde bedrijfscultuur. Hier zal de mening van de actor en zijn functie van invloed zijn op het beantwoorden van de vragen. Maar dit is juist de bedoeling van het model. 169 | P a g e
Aan de hand van de online vragenlijst zijn de resultaten van de verschillende stakeholders (gebruikers van het model) verwerkt. Zoals al eerder gezegd is zijn het in totaal 19 resultaten. Het totale plaatje van zeven actoren is te zien in figuur 102.
De resultaten van de experts is te vinden in bijlage S. Een uitgebreide toelichting aan de hand van één expert is te vinden in de gebruiksaanwijzing te vinden in bijlage P.
Figuur 102 Resultaten van 7 experts
170 | P a g e
171 | P a g e
172 | P a g e
In dit hoofdstuk worden de conclusie en aanbevelingen van dit onderzoek beschreven. In de eerste paragraaf wordt er antwoord gegeven op de deelvragen. Om vervolgens antwoord te kunnen geven op de hoofdvraag. Daarna zal een korte conclusie gegeven worden ten aanzien van de literatuur en het veldonderzoek. De aanbevelingen voor nader onderzoek, verbetering van het model en aanbevelingen voor de nieuwbouw van ziekenhuizen worden gedaan in de tweede paragraaf.
9.1 Onderzoeksvragen beantwoorden In figuur 103 is de probleemstelling weergegeven in een schema.
De probleemstelling, die aan het begin van het onderzoek opgesteld is, beschrijft dat er op een ongestructureerde manier een beslissing genomen wordt over de verhouding eenbedskamers en meerbedskamers. Er is geen duidelijk overzicht van de aspecten die meewegen in de besluitvorming. Daarnaast wordt het besluit vaak vanuit de RvB genomen, terwijl ook andere stakeholders een belangrijke bijdrage aan de besluitvorming kunnen leveren. Op basis van bovenstaande probleemstelling zijn er, aan het begin van het onderzoek, onderzoeksvragen opgesteld. Deze zijn verdeeld in een hoofdvraag en achtergrond- en kernvragen. Deze vragen worden op basis van de uitkomsten van het onderzoek als volgt beantwoord:
Figuur 103 Probleemstelling van dit onderzoek
173 | P a g e
Achtergrondvragen
Voor de patiëntenkamers heeft het CBZ (2003) destijds minimum eisen opgesteld. Zo moet het bed vanaf drie zijden toegankelijk zijn. Er moet voldoende opstelruimte zijn rondom het bed voor hulpmiddelen. De eenbedskamers hebben maar één bed in de kamer staan. De meerbedskamers hebben meerdere bedden in de kamer staan. In dit onderzoek, en in deze tijd, beperkt dit zich tot maximaal vier bedden in één kamer. Het CBZ (2003) heeft eisen gesteld aan de afmetingen voor de patiëntkamers (bedskamers). De afmetingen van het CBZ (2003) zijn als volgt: Eenbedskamer 14 m2; Tweebedskamer 21 m2; Vierbedskamer 42 m2. Het gaat hier om de minimale afmetingen. Leenders (2010) en Van Baarsen (2012) hebben voor hun onderzoek deze afmetingen nog iets aangepast; midden is klein x 1,5 en groot is klein x 2.
Verpleging bestaat uit de ruimtelijke voorzieningen die noodzakelijk zijn voor het tijdelijk verlijf, de opvang, begeleiding, medische verzorging en ondersteunend onderzoek en behandeling van patiënten (CBZ, 2003). De functies die het CBZ (2003) hieronder verstaat zijn: Patiëntenkamers; Sanitaire voorzieningen; Enige ruimte voor onderzoek/behandeling; Multifunctionele ruimte (voor familie of bezoekers); Ruimte ten behoeve van werkbegeleiding door personeel; Personeelsaccommodatie (verpleegkundige post etc.); Dienstruimten. Eerder is beschreven dat de intensive care niveaus buiten het onderzoeksgebied vallen. Een standaard verpleegafdeling bestaat uit een aantal, door het ziekenhuis vastgestelde, eenheden of units. Deze eenheden of units bestaan op hun beurt weer uit een aantal, door het ziekenhuis vastgestelde, bedden. De patiëntenkamer staat centraal in alle ruimtelijke voorzieningen van een verpleegafdeling (CBZ, 2003). Ook moet er op een verpleegafdeling op zijn minst één sluiskamer aanwezig zijn.
174 | P a g e
In 2007 is er door het CBZ een overzicht gegeven van de %-verdeling kamers, te zien in tabel 11. Tabel 11 Verhouding kamers ziekenhuizen Nederland (CBZ, 2007)
Kamer
1BK
Percentage 27
1BK sluis
2BK
3 en 4BK
10
29
30
5 en 6BK 4
Dit kan aangevuld worden met het percentge eenbedskamers en meerbedskamers dat in de vijf cases van dit onderzoek beschouwd is. Deze verhoudingen zijn weer gegeven in tabel 12.
Er is een model voor de besluitvorming over de keuze in de verhouding eenbedskamers en meerbedskamers. Dit model is in 2005 gemaakt naar aanleiding van het afstudeeronderzoek van Jim van Geest. Het model bestaat uit vier kwadranten: patiëntgerichtheid, medewerkertevredenheid, kwaliteit en bedrijfsvoering. Na het invullen van het model krijgt men een overzicht van de resultaten op een scoreformulier. Elk kwadrant heeft Van Geest (2005) een wegingsfactor meegegeven. De sterkte punten en verbeterpunten vanuit dit model zijn te zien in figuur 104.
Tabel 12 verhouding kamers ziekenhuizen Nederland (CBZ, 2007)
Cases MCA Verhouding 93,3 1BK kamers % 6,7 4BK Aantal bedden (SVA)
305
DZ 43,7 1BK 37,8 3BK 18,5 2BK 380
EMC 100 1BK
MMC 100 1BK
Rdgg 42,3 1BK 58,7 4BK
800
306
475
Figuur 104 Evaluatie model Van Geest (2005)
In Nederland zijn er maar een aantal ziekenhuizen die 100% eenbedskamers hebben. Dit zijn het Orbis ziekenhuis, Meander Medisch Centrum en het Erasmus Medisch Centrum. 175 | P a g e
Kernvragen
Zoals in de conclusie van hoofdstuk 7 al beschreven is, is er geen eenduidig antwoord te geven op deze vraag. Alle vijf de ziekenhuizen hebben een ander soort besluitvormingsproces. Onder andere Dowdeswell et al. (2004) zegt al eerder dat elk ziekenhuis uniek is en zijn eigen oplossing heeft. Dit geldt ook voor het proces naar de nieuwbouw toe. Ieder ziekenhuis heeft een eigen visie en een eigen cultuur. Bij deze verschillende visies hoort ook een verschillende verhouding kamers. Een bredere kijk vanuit de zorg en het management. Is voor zowel het proces als het product belangrijk. De harde en de zachte factoren van het ziekenhuis en zijn core business.
Uit de interviews en de data-analyse is naar voren gekomen dat het betrekken van het facilitair bedrijf in een vroeg stadium gunstig kan zijn. Hetzelfde geldt voor de verpleegkundigen. Het besluitvormingsproces wodt dan meer expert gedreven. En de nieuwbouw wordt gebaseerd op de werkstromen (logistiek) van het ziekenhuis, de zorgprocessen en faciliterende processen. In alle vijf de cases is er gebruik gemaakt van een werkgroep met medische specialisten en verpleegkundigen. Deze werden echter vaak pas na het samenstellen van het Programma van Eisen aan het werk gezet. Zij hebben veelal het vlekkenplan gedetailleerder mogen indelen. Een verpleegafdeling met 100% eenbedskamers of juist 100% meerbedskamers vraagt een geheel andere manier van werken vooral voor de verpleegkundigen. Door de verpleegkundigen eerder in het besluitvormingsproces te betrekken, kan er op de voorhand al rekening gehouden worden met de impact van een beslissing op de werkvloer van een verpleegafdeling.
176 | P a g e
Alle aspecten afkomstig uit de literatuur en praktijk nog een keer onder elkaar gezet in figuur 105.
Figuur 105 Gevonden aspecten uit de literatuur en praktijk
177 | P a g e
Aan de hand van deze vier thema’s worden de aspecten gestructureerd in een kwadranten model: Gebouw; Emotie; Zorg; Ratio. Uiteindelijk zijn er zestien aspecten gekoppeld aan de vier thema’s. Deze koppeling is gemaakt aan de hand van vier ‘scenario’s’ (basisstrategieën) die een type ziekenhuis omschrijven. Om de aspecten te kunnen prioriteren zijn er per aspect drie stellingen bedacht. Twee aspecten, zes stellingen, worden door elkaar weergegeven voor de stakeholder.
Zoals te zien is in tabel 13, verhouding kamers vijf cases, komen alle type kamers voor in deze ziekenhuizen. Als we naar de gegevens van het CBZ (2007b) kijken, zien we dat drie- en vierbedskamers het meest populair zijn in Nederlandse ziekenhuizen. Dit dateert wel uit 2007 en is dus al zes jaar oud. Uit de gesprekken met de praktijk wordt veel de vierbedskamer aangegeven als favoriet. Dit omdat tweebedskamers juist het minste privacy waarborgen. In de interviews is een vaak gehoorde veronderstelling dat een driebedskamer het buiten sluiten van een patiënt tot gevolg kan hebben. Tabel 13 Verhouding kamers vijf cases
MCA DZ EMC MMC Rdgg
1BK 93,3% 43,7% 100% 100% 42,3%
2BK
3BK
18,6%
37,8%
4BK 6,7%
58,7%
178 | P a g e
Hoofdvraag
De afwegingen die gemaakt worden bij de besluitvorming, op basis van literatuur en praktijk, kunnen verdeeld worden in gebouw- & de zorggerelateerde afwegingen en emotionele & rationele afwegingen. Deze afwegingen zijn ondergebracht in de 16 belangrijkste aspecten. Ook deze aspecten zijn verdeeld over de vier thema’s. Waaraan vier basisstrategieën zijn gekoppeld. Welke afweging het belangrijkst is verschilt per stakeholder. De stakeholder, van het model moet dus de kans krijgen om zijn eigen belangen te behartigen. De stakeholder geeft zelf aan waar hij het meeste belang aan hecht. Op deze manier komt er per stakeholder een focus gebied naar voren. Dit wordt vervolgens grafisch weergegeven om de verschillende belangen goed in kaart te brengen. De bouwstenen van het model zijn: Object vs proces; Hard vs zacht; Vier thema’s: gebouw, emotie, zorg en ratio; Vier basisstrategieën; 16 aspecten; 48 stellingen; Eenbedskamers, tweebedskamers, driebedskamers en vierbedskamers; Grafische weergave waarmee de verschillende belangen inzichtelijk worden.
Het model is te zien in figuur 106 hier onder.
Figuur 106 Model 1.3 (eindversie)
179 | P a g e
9.2 Conclusie literatuur en veldonderzoek Naast de input, afkomstig uit de literatuur en het veldonderzoek voor het model, hebben beide methoden ook inzicht in de werking van een model opgeleverd. Vanuit de literatuur zijn de volgende aandachtspunten naar voren gekomen: De aspecten worden overzichtelijker en behapbaarder gemaakt met behulp van thematisering; De wegingsfactoren van Van Geest (2005) komen voort uit het model zelf, dit is in dit model niet het geval; De vier ziekenhuis strategieën van het model zijn vergelijkbaar met de drie basisstrategieën van Fritzsche et al. (2004); De besturingsaspecten van Fritzsche et al. (2004) worden in het model weergegeven als de 16 aspecten die verdeeld zijn over de vier kwadranten; Vanuit de theorie van Den Heijer (2011) is naar voren gekomen dat de verschillende stakeholders goed aan kunnen geven waar de match en mis-match zit, vandaar dat verschillende stakeholders het model moeten invullen.
Concluderend zijn er veel meer aspecten dan van te voren gedacht, die van invloed zijn op de keuze voor een bepaalde verhouding eenbedskamers en meerbedskamers op een standaard verpleegafdeling van een ziekenhuis. Uiteindelijk gaat het om een afweging tussen meerdere aspecten. Wanneer het ene aspect als belangrijk wordt gezien sluit dat mogelijk andere aspecten uit. Een dergelijke afweging is makkelijker te maken wanneer het ziekenhuis met een duidelijke visie begint aan het besluitvormingsproces.
Vanuit het veldonderzoek zijn de volgende aandachtspunten naar voren gekomen: De aspecten worden overzichtelijker en behapbaarder gemaakt met behulp van thematisering; Het testen van het model geeft inzicht in verbeter punten; Structureren van het besluitvormingsproces aan de hand van een vragenlijst; Grafische weergave van de verschillende belangen binnen het ziekenhuis is goede input voor de discussie. 180 | P a g e
9.3 Aanbevelingen De aanbevelingen in deze paragraaf zijn onderverdeelt in drie delen: Voor verder onderzoek (5aanbevelingen); Voor het model (2 aanbevelingen); Voor de Nederlandse ziekenhuizen (4 aanbevelingen). Aanbevelingen voor verder onderzoek De aanbevelingen voor verder onderzoek hebben voornamelijk betrekking op het genereren van extra input voor het model. Gezien de beperkte tijd waarin het onderzoek heeft plaats gevonden zijn niet alle punten onderzocht. Aanbeveling 1 Het uitzetten van een grootschalige patiëntenenquête met betrekking tot de keuze voor eenbedskamers en meerbedskamers in één onderzoek. Aangezien ziekenhuizen de patiënt steeds meer centraal willen stellen binnen het ziekenhuis is het van belang dat er een duidelijk overzicht komt van wat de patiënt wil. Het aspect vraag patiënt kan hierdoor beter meegenomen worden in de besluitvorming. Uit de gesprekken in de praktijk is gebleken dat er een verschil is per regio. Patiënten in de Randstad hebben andere wensen en behoeften dan patiënten in het oosten of noorden van het land. Deze veronderstelling kan getoetst worden door de enquête niet te beperken tot één stad of ziekenhuis, maar door per regio een enquête uit te zetten.
Aanbeveling 2 Wat zijn de opbrengsten van een vermindering in ligduur. In de literatuur wordt vaak gesteld dat door eenbedskamers de ligduur aanzienlijk afneemt. Maar wat levert deze vermindering in ligduur nou op voor het ziekenhuis, in zowel geld als andere factoren? Is het zo veel dat een ziekenhuis bij nieuwbouw meer moet investeren in eenbedskamers? Hier zijn geen harde cijfers van te vinden. Aanbeveling 3 Het hard maken van de gevolgen van het aspect infectie. Een expert gaf aan dat het aantal infecties dat daadwerkelijk uitbreekt en uit de hand loopt gering is. Hoeveel uitbraken zijn er per jaar en wat is de oorzaak. Uit een recent onderzoek, gepubliceerd in oktober 2013, blijkt dat hygiëne belangrijker is dan isoleren van patiënten bij de uitbraak van een resistente bacterie. Het wassen van de patiënt en het desinfecteren van de handen van de verpleegkundigen en specialisten vermindert sterk de verspreiding van de bacterie (Derde et al., 2013). Dit zou nog meegenomen kunnen worden in een verder onderzoek naar infectie. En of dit aspect dus wel zwaar mee moet wegen in de besluitvorming. Aanbeveling 4 Een onderzoek naar de rol van het aspect concurrentie in de keuze met betrekking tot het ziekenhuisvastgoed. Het onderzoek van Leenders (2010) gaat hier verder op in. Toch zou ik verder onderzoek aanbevelen. Dit om de concurrentie en de vraag van de patiënt aan elkaar te koppelen en hoe deze twee aspecten in verhouding 181 | P a g e
staan met de keuze tussen eenbedskamers en meerbedskamers. Concurrentie is, sinds de invoering van de WTZi, steeds belangrijker geworden voor ziekenhuizen. Aan de hand van welke punten kan een ziekenhuis zich onderscheiden van andere ziekenhuizen? Aanbeveling 5 Nader onderzoeken welk type meerbedskamer fijner gevonden wordt door zowel patiënten als medewerkers. In dit onderzoek is het verschil tussen eenbedskamers en meerbedskamers wel in kaart gebracht. Maar het verschil tussen de verschillende soorten meerbedskamers is onduidelijk gebleven. De volgende veronderstelling is gedaan: tweebedskamers zijn het minst populair omdat daar de privacy het minst is doordat de patiënten maar met z’n tweeën op de kamer liggen. Driebedskamers zijn ook minder populair, omdat een oneven aantal ervoor kan zorgen dat één van de drie zich buitengesloten voelt. Aanbevelingen voor het model Naast aanbevelingen voor verder onderzoek zijn er ook nog aanbevelingen voor het verbeteren van het model. De aanbevelingen voor het model zijn: Aanbeveling 6 Het verder operationaliseren van het model. De online vragenlijst overzetten in bijvoorbeeld Excel. Op die manier is het model makkelijker toepasbaar op projecten. Er kan tevens makkelijker een database opgezet worden.
Aanbeveling 7 De vragenlijst van het model inkorten. Uit de opmerkingen van de test bleek dat sommige experts de vragenlijst iets te lang vinden. Aanbevelingen voor de Nederlandse ziekenhuizen De aanbevelingen, met betrekking tot het nieuwbouwproces, op basis van dit onderzoek aan ziekenhuizen zijn: Aanbeveling 8 Het betrekken van het facilitair bedrijf en de verpleegkundigen bij het opstellen van het Programma van Eisen. Beide stakeholders worden vaak pas na het vaststellen van het Programma van Eisen betrokken bij het nieuwbouw proces. Beide expert groepen hebben echter veel kennis met betrekking tot de werkstromen en logistiek van een ziekenhuis. Door ze ook al bij het opstellen van het PvE te betrekken kunnen deze stromen geoptimaliseerd worden om zo het zorgproces efficiënter te maken. Aanbeveling 9 Het ziekenhuis zou meer vanuit de werkstromen het PvE moeten opstellen voor optimalisatie van het zorgproces. Het doel van deze optimalisatie is om de zorg naar de patiënt brengen, de looplijnen te minimaliseren en hierdoor de personeelskosten te minimaliseren. Door het gebouw aan te passen op dit optimale
182 | P a g e
zorgproces. zal het vastgoed efficiënter gebruikt worden en de huisvestingskosten mogelijk beter terug verdiend kunnen worden. Algemene aanbevelingen op basis van dit onderzoek, en deels persoonlijke mening, aan ziekenhuizen zijn: Aanbeveling 10 Meer samenwerking met andere ziekenhuizen onderling. Samen een grootschalige patiëntenenquête opzetten per regio. Om op die manier beter in te kunnen spelen op de vraag van de patiënt. Meer specialisaties en fusies van ziekenhuizen zou het gevolg kunnen zijn. Aanbeveling 11 Een éénduidige visie op het gebied van zorg en management binnen een ziekenhuis. Uit het onderzoek is gebleken dat bijvoorbeeld de visie van het ziekenhuis en die van het facilitair bedrijf niet altijd op elkaar aansluiten. Hierdoor wordt het ziekenhuis verhinderd om als één instantie te functioneren. Bij een heldere visie in de gehele breedte van de organisatie kunnen besluiten eenvoudiger genomen worden.
183 | P a g e
184 | P a g e
185 | P a g e
186 | P a g e
In de reflectie worden het afstudeertraject inzichtelijk gemaakt. Ook worden de leerpunten van het afstudeertraject beschreven. De eerste paragraaf is een reflectie op het proces. De tweede paragraaf is een meer inhoudelijke reflectie over het model.
10. 1 Het proces Om de reflectie te structureren zal ik de peilingperioden aanhouden. In de aanloop naar de P1 ben ik voornamelijk zoekende geweest naar het juiste onderwerp. Door de omvang van het onderwerp, het zorgvastgoed, was het lastig om een focus gebied te vinden. Door hierover gespekken te voeren met mensen uit de praktijk, werd het al snel makkelijker om een keuze te maken. In deze periode is vooral het leermoment geweest om eerder het gesprek met de praktijk aan te gaan. Hierdoor kan je wellicht iets eerder je onderzoeksvoorstel opzetten. In de periode tussen de P1 en P2 ben ik voornamelijk bezig geweest met de literatuur studie. Het daadwerkelijk op papier zetten van de bevindingen uit de literatuur heeft lang geduurd. Ik ben hier te laat mee begonnen. Uiteindelijk is het wel gelukt om een uitgebreide literatuur studie te schrijven voor mijn P2. Het schrijven van je rapport voelde in het begin als een definitieve versie. Echter is gebleken dat de tekst van mijn P2 grotendeels herschreven is. Dit geeft aan dat hoe eerder je begint met schrijven hoe beter de tekst kan worden. Een literatuurstudie staat niet in één keer goed op papier. Dit idee heb ik een lange tijd wel gehad. Halverwege de P1 en P2 kwam ik er achter dat het schrijven een manier was om mijn gedachte beter te ordenen. Waar ik tevreden over ben is de hoeveelheid internationale literatuur die ik heb kunnen vinden. Dit verbreedt de blik op het onderwerp iets meer buiten de contouren van
Nederland. Kijken naar andere landen kan goede leerpunten als gevolg hebben. Vanaf de P2 ben ik begonnen met mijn afstudeerstage bij Cure+Care consultancy (C+C) in Bilthoven. Hier ben ik vier dagen in de week aan de slag gegaan, de vijfde dag werkte ik op de faculteit. Door mijn stage heb ik de kans gekregen om makkelijker in contact te komen met de praktijk. Daarnaast heb ik veel geleerd van de collega’s bij C+C. Vanuit het bedrijf werd ik begeleid en is er gekeken naar de relevantie van het onderzoek voor de praktijk. Op die manier is het naar mijn idee gelukt om een goede balans te vinden tussen het wetenschappelijke deel van mijn onderzoek en het meer maatschappelijke, praktijk, deel van mijn onderzoek. In de maand juli ben ik op vakantie geweest. Terug in Nederland ben ik in augustus al weer aan de slag gegaan. De voorbereidingen voor de interviews heb ik in de maand augustus getroffen. Ook de afspraken zijn toen voor augustus en september ingepland. Door deze “extra” maand in augustus heb ik wat tijd kunnen sparen voor voorbereiding en planning van de interviews. In totaal heb ik 24 interviews afgenomen. Als ik hier pas in september mee was begonnen, dan was het erg krap geworden. Een leerpunt voor de interviews is om van te voren meer na te denken over de manier waarop je een interview naderhand de resultaten wilt presenteren. Het is namelijk lastig om de aantekeningen overzichtelijk en presentabel te maken. Later hoorde ik dat een studiegenootje zijn interviews in een stergrafiek heeft weergegeven. Dit zijn wel dingen waar je liever van te voren over na wilt denken. Uiteindelijk is het me wel gelukt, maar het had wel tijd gescheeld als dit van te voren bedacht was. De periode tussen de P2 en P3 is rustig. Dit is eigenlijk het eerste moment waarop je zelf de touwtjes in handen moet nemen en afspraken in moet 187 | P a g e
plannen. Ik heb gemerkt dat je snel vergeet om een afspraak met de mentoren in te plannen. In deze periode had ik, achteraf gezien, meer op papier moeten zetten. Het parallel laten lopen van het schrijfproces en het ontwikkelingsproces is hier een leerpunt. Ik ben geneigd om of veel te schrijven of juist veel het model en de interviews te ontwikkelen en verwerken. Tussen de P3 en P4 heb ik geprobeerd om deze twee processen meer parallel aan elkaar uit te voeren. Hetgeen wel naar tevredenheid gelukt is. Wel denk ik dat het model nog een stap had kunnen maken als ik hier eerder mee was begonnen. Het grootste leerpunt in deze periode is geweest om even afstand te nemen van je rapport en je model. Het in hoofdlijnen weer uitzetten welke onderdelen in het rapport zitten. Vervolgens beschrijven wat er nog aan moet gebeuren en de bijbehorende deadline. Het blijven structureren van het proces en het overzicht houden zorgt er voor dat je met de juiste dingen bezig bent. En je niet je verliest in één klein onderdeel van je onderzoek. Daarnaast heeft het me, in het algemeen, geholpen om mijn rapport door andere mensen te laten lezen. Ik heb dit vaak laten doen door mijn zus, Hilde Bruijntjes, die zelf rechten heeft gestudeerd. Door haar mijn rapport te laten lezen kon ik testen of de tekst die ik op papier zet duidelijk was. En of dat gene dat ik opschreef ook overkomt zoals ik het bedoelt heb. Voordat ik begon aan mijn afstudeeronderzoek was het zorgvastgoed totaal onbekend terrein. In mijn opleiding is er veel aandacht geweest voor kantoren, woningen en gebiedsontwikkeling. Helaas weinig over het zorgvastgoed in Nederland. Terwijl daar juist nu, door o.a. de nieuwe regelgeving, veel te gebeuren staat. Door de uitgebreide literatuurstudie,
het bijwonen van symposia, workshops en mijn afstudeerstage heb ik geprobeerd om me te verdiepen in het onderwerp. Voor zover dat mogelijk is in twaalf maanden. Ik kan met een tevreden gevoel zeggen dat ik veel geleerd heb over de ziekenhuizen in Nederland en wat er komt kijken bij de nieuwbouw van een ziekenhuis. Naast deze inhoudelijke leerpunten. Heb ik ook veel geleerd van het zelf plannen van een twaalf maanden durend onderzoek. Het gaat, naar mijns inziens, niet alleen om het schrijven van een rapport en het ontwikkelen van een model. Het gaat ook over het managen van de verwachtingen van alle betrokken partijen. De samenwerking die hier plaats vindt. Wat verwacht jij van je mentoren en wat verwachten zij van jou. Op het moment dat dit duidelijk is kan je veel gerichter vragen stellen en aansturen. Maar ook het duidelijk communiceren naar de experts toe heeft mij veel geleerd. De eerste paar mails, telefoontjes en gesprekken waren spannend. Hoe meer er achter de rug zijn hoe beter dit je af gaat. Kortom ik heb de afgelopen twaalf maanden als zeer leerzaam en prettig ervaren. Met af en toe hard doorwerken en soms even stil staan bij wat je nou eigenlijk aan het doen bent.
10.2 Het model Het model heeft een behoorlijke ontwikkeling doorgemaakt. In het begin was het slechts een weergave van de verschillende aspecten. Naarmate het proces verder was kwam hier steeds meer een werkend model voor in de plaats. Zoals eerder al gemeld had het model eerder parallel aan het schrijven van het rapport moeten lopen. Maar uiteindelijk is dit tussen de P2/P3 en P4 periode rechtgetrokken.
188 | P a g e
Het model zou in verder onderzoek aangevuld moeten worden met meer feiten per aspect. Door de relatief korte tijd die er voor het onderzoek staat, konden niet alle aspecten onderzocht worden. Het model is in een online vragenlijst verspreid onder de geïnterviewde experts. In totaal hebben 26 experts de vragenlijst ingevuld. Waarvan er 7 experts de vragenlijst niet helemaal heeft ingevuld. Al snel bleek dat het tweede deel te lang was. De experts vonden het moeilijk om de vragen op de juiste manier te interpreteren. Sommige vragen konden, volgens sommige experts, op meerdere manier geïnterpreteerd worden. Dus de lengte van het tweede deel was te lang. De insteek van dit tweede deel om te kijken of de vier scenario’s (basisstrategieën) in de goede richting zitten. Hieraan zijn namelijk een type kamers gekoppeld. Een leerpunt wat betreft het model is om de volgende keer eerder deze feedback vanuit de praktijk te vragen. Dit feedback moment was wel gepland eind oktober in de vorm van een rondetafelconferentie. Maar wegens te weinig ruimte in de agenda’s heeft dit feedback moment helaas niet plaats kunnen vinden. Dit had, zeker terugkijkend op het proces, wel een grote toegevoegde waarde kunnen hebben.
Aan de hand van een SWOT analyse is er teruggekeken op het model. Sterke punten (Strength): De grafische weergave is overzichtlijk; De resultaten van het model bieden mogelijkheden voor een discussie; De stakeholders kunnen het model onbevooroordeelt invullen; Aan het einde van deel 1 zijn de verschillende aspecten gewogen. Zwaktes (Weaknesses): De vragenlijst is wat aan de lange kant; Niet alle aspecten hebben een eenduidige definitie; Het model is niet getoest aan de hand van een test case, dus de praktijk zal moeten leren of het model ook echt werkt zoals het moet werken; Het model zal altijd onder begeleiding gebruikt moeten worden. Kansen (Opportunities): Door het uitbreiden van de database, deel 2, wordt het advies steeds betrouwbaarder; Er zou meer onderzoek gedaan kunnen worden naar de verschillende feiten die aan het model zijn gekoppeld; De onlinevragenlijst omzetten in een werkend model in excel; Het laatste zwakte punt is meteen ook een kans, er is een functie gecreëerd voor een adviseur. Bedreigingen (Threats): Doordat sommige aspecten multi interpreteerbaar zijn, kan het moeilijk zijn om de antwoorden met elkaar te vergelijken. Dit kan overigens grotendeels opgelost worden door de workshopsetting; 189 | P a g e
Elk ziekenhuis heeft zijn eigen context, dus het vergelijken met andere ziekenhuizen is moeilijk; Misschien dat er te veel gestuurd moet worden bij het invullen van het model. De punten die, naar mijn inziens, goed zijn aan het model. Is de opbouw in kwadranten. Het gebouw vs de zorg en de emotie vs de ratio. Door de 16 specten te verdelen over deze vier kwadranten worden ze wat gestructureerder. De grafische weergave is een sterk punt. Hierdoor is in één oogopslag te zien waar ieder stakeholder zijn belangen heeft zitten. En waar de verschillende stakeholders het met elkaar eens zijn en waar niet, de match en mis-match. Dit kan vervolgens richting geven in de discussie over het besluit.
190 | P a g e
191 | P a g e
192 | P a g e
193 | P a g e
194 | P a g e
ACDC. (2013). Definitief Ontwerp: regionaal topklinisch interventiecentrum Fasedocument DO: Medisch Centrum Alkmaar. Anderson, R., Barbara, M.S., Feldman, S. (2007). What Patients Want: A Content Analysis of Key Qualitites that Influence Patient Satisfaction. Medical Practice Management, March/April, 255261. Bos, P. A. (2012). Beleving van gastvijheid op verpleegafdelingen. Haagse Hogeschool, Den Haag. CBZ. (2003). Voorzieningen voor ziekenhuisverpleging: bouwmaatstaven voor nieuwbouw. Utrecht: College bouw zorginstellingen. CBZ. (2004). Cliëntenperspectief in de care (pp. 1-8). Utrecht: college bouw ziekenhuisvoorzieningen. CBZ. (2007a). Gebouwdifferentiatie van een ziekenhuis - Schillenmethode. Utrecht: College bouw zorginstellingen. CBZ. (2007b). Monitoring gebouwkwaliteit algemene ziekenhuizen. Utrecht: College bouw zorginstellingen. de Jonge, H., Arkesteijn, M. H., den Heijer, A. C., Vande Putte, H. J. M., de Vries, J. C., & van der Zwart, J. (2009). Designing an accomodation strategy. Delft: TU Delft. Den Heijer, A. C. (2011). Managing the university campus, information to support real estate decisions. TU Delft, Delft. Den Heijer, A. C., & De Vries, J. (2004). Benchmarking Universiteitsvastgoed, managementinformatie voor vastgoedbeslissingen. TU Delft, Delft. Derde, L. P. G., Cooper, B. S., Goossens, H., Malhotra-Kumar, S., Willems, R. J. L., Gniadkowski, M., . . . Bonten, M. J. M. (2013). Interventions to reduce colonisation and transmission of antimicrobial-resistant bacteria in intensive care units: an interrupted time series study and cluster randomised trial. The Lancet, 1-9.
Dowdeswell, B., Erskine, J., & Heasman, M. (2004). Hospital ward configuration, Determinants influencing single room provision. England: NHS Estates. DZ (2010). [Plattegronden Deventer Ziekenhuis]. DZ. (2012). Jaardocument Deventer Ziekenhuis Maarschappelijk verslag 2012. Deventer: Deventer Ziekenhuis. DZ. (2013a). nieuwbouw Deventer Ziekenhuis. Retrieved 15 november, 2013, from http://www.dz.nl/bouw/go/bouwproces/ DZ. (2013b). site deventer ziekenhuis. Retrieved 11 november, 2013, from www.dz.nl EGM. (2013). Erasmus Medisch Centrum. 2013, from http://www.egm.nl/nl/project/45/ EMC. (2010). Erasmus MC Nieuwbouw. Retrieved 30 aug, 2010, from www.erasmusmc.nl/nieuwbouw EMC. (2013). site Erasmus MC. Retrieved 2 november 2013, from www.erasmusmc.nl Erasmus (2013). [Seminar Healing Environment]. Fritzche, C., Hoepel, H., Kaper, L., van Ommeren, A., & Consultants, T. G. M. (2004). Huisvesting is strategisch goed: wegwijzer voor vastgoedmanagement in ziekenhuizen: Twynstra Gudde. Healthdesign. (2013). 2013, from www.healthdesign.org Hersey, P., & Blachard, K. H. (1977). Situational Leadership. Mansfield, England: Center for Leadership Studies. Hilgers, E. (2007). Andere zorg met eenbedskamers. www.erasmusmc.nl/nieuwbouw. Hoogervorst, J. F. (2005). Uitvoeringsbesluit WTZi. wet- en regelgeving. Retrieved 14 oktober, 2013, from http://wetten.overheid.nl/BWBR0018983/geldigheidsdatum_1410-2013 Idenburg, P. J., & Van Schaik, M. (2011). Diagnose 2025, Over de toekomst van de Nederlandse gezondheidszorg (3rd ed.): Scriptum. Kumar, R. (2011). Research Methodology (3rd ed.). Londen: SAGE publication Ltd.
LECTRR. (2013). Arts speelt opperbaas in ziekenhuis. 2013, from http://www.lectrr.be/ Leenders, L. F. (2010). Ziekenhuizen in competitie. TU Delft, Delft. Maljers, J. (1999). Nieuwe Deventer Ziekenhuis: vraaggestuurd in zorg, bouw en organisatie. Deventer: Deventer Ziekenhuis. MCA. (2012). Maatschappelijk jaarverslag 2012. Alkmaar: Medisch Centrum Alkmaar. MCA. (2013). site MC Alkmaar. Retrieved 15 november, 2013, from www.mca.nl MMC. (2005). De Bron. Amersfoort: Meander Medisch Centrum. MMC. (2006a). De Bedding. Amersfoort: Meander Medisch Centrum. MMC. (2006b). De Stroom. Amersfoort: Meander Medisch Centrum. Nieman. (2013). 2013, from http://www.nieman.nl/2013/09/hetmeander-medisch-centrum-is-opgeleverd/ Niemeijer, C. E. A. (2012). De toegevoegde waarde van architectuur voor de zorg in ziekenhuizen. Delft: Eburon. Pawiroredjo, J. K. (2010). Flexibiliteit van ziekenhuizen in relatie tot de schillenmethode, gebouwstructuren en bouw- en installatietechniek. TU Delft, Delft. PBN. (2000). Directiebesluit: bedden in het nieuwe DZ. Deventer: Deventer Ziekenhuis. rdgg. (2008). Jaarverslag 2008. Delft: Reinier de Graaf Groep. rdgg. (2009). Jaarverslag 2009. Delft: Reinier de Graaf Groep. rdgg. (2012). Jaarverslag 2012. Delft: Reinier de Graaf Groep. rdgg. (2013). site Reinier de graaf groep. Retrieved 25 oktober, 2013, from www.rdgg.nl RIVM. (2013). Nationale Atlas Volksgezondheid. from http://www.zorgatlas.nl/zorg/ziekenhuiszorg/algemene-enacademische-ziekenhuizen/aanbod/locaties-algemene-enacademische-ziekenhuizen/#breadcrumb Seawright, J., Gerring, J. (2008). Case selection techniques in case study research: a menu of qualitative and quantitative options. Political research quarterly, 61(2), 294-308.
Shenhar, A. J., & Dvir, D. (2007). Reinventing projecct management. Boston: Harvard business school press. STZ. (2013). Retrieved 15 mei, 2012, from http://www.stz.nl/ Tenkink, G. (2013). Het nieuwe Meander Medisch Centrum: bouwen blijft mensenwerk. Retrieved 29 november, 2013, from http://www.fmtgezondheidszorg.nl/het-nieuwe-meandermedisch-centrum-bouwen-blijft-mensenwerk/ Ulrich, R., & Zimring, C. (2004). The role of the physical environment in the hospital of the 21st century: a once-in-a-lifetime opportunity: The Center for Health Design. Van Baarsen, T. (2012). Patiëntvoorkeuren ziekenhuiskamers. TU Delft, Delft. Van der Berg, D. (2011). Sturen op arbeidsproductiviteit door middel van de bebouwde omgeving van verpleegafdelingen. TU Delft, Delft. van Heel, L. (2005). Evaluation of the Ward in the Erasmus Medical Centre. International Academy for Design and Health, 115-123. van Putten, R., Brilleman, M. I., Elsman, B. H. P., van der Hurst, D., Maljers, J., Meima, F., . . . van de Schepop, T. (2000). Het nieuwe Deventer Ziekenhuis vraaggestuurd in de zorg: van plannen naar praktijk, twee voorbeelden uitgewerkt. Deventer: Deventer Ziekenhuis. Vermaas, J. H. (2012). Doorkijk gebouw en zorgbehoefte na 2013 versie 1.1. Bilthoven: Cure+Care consultancy.
196 | P a g e
Websites: MC Alkmaar Deventer ziekenhuis Erasmus MC Meander MC Reinier de Graaf Groep
www.mca.nl www.dz.nl www.erasmusmc.nl www.meandermedischcentrum.nl www.rdgg.nl
TNO zorg & bouw & kennisplein.zorgenbouw.nl Rijksoverheid Nationale atlas Volksgezondheid Encyclopedie
www.tno.nl/zorg www.rijksoverheid.nl www.zorgatlas.nl www.encyclo.nl
197 | P a g e
