Permisszív hypotensio és új szemlélet a súlyos sérültek ellátásában, avagy merjünk ne adni

A HM ÁEK Baleseti Sebészeti Osztály1, OMSZ Légimentő Kht.2 és az Országos Mentőszolgálat2 közleménye

Permisszív hypotensio és új szemlélet a súlyos sérültek ellátásában, avagy merjünk ne adni… DR. HETZMAN T. LÁSZLÓ1,2, DR. GOROVE LÁSZLÓ2 ÖSSZEFOGLALÁS A permisszív hypotensio több mint 100 éve leírt fogalom. Alkalmazását definitív vérzéscsillapítás elvégzéséig javasolják, a további vérveszteség csökkentésére. Ezáltal rengeteg későbbi szövődménytől óvhatjuk meg a sérültet, gyakorlatilag a halálos triász mindegyik összetevője kedvezően befolyásolható. A módszernek komoly irodalmi háttere van, több sérültellátási protokoll részét képezi, azonban országunkban ismertsége sajnos igen csekély. Az eddig alkalmazott masszív folyadékpótlás pedig ebben a sérültcsoportban rendkívül káros. Jelen cikkben a módszer előnyeit és hátterét szeretnénk bemutatni. Kulcsszavak: Folyadékpótlás; Hypotensio – Terápia; Polytrauma – Mortalitás/Terápia; Sokk, vérzési – Mortalitás/Terápia; Sürgősségi betegellátás; Vérnyomás – Fiziológia; Vérzés – Mortalitás/Terápia; T. L. Hetzman, L. Gorove: Permissive hypotension and new approach in severe trauma management, dares not to give…. The idea of permissive hypotension was created more than 100 years ago. The idea should be used in uncontrolled bleeding dealing with trauma, preventing further blood loss. We can avoid putting the patient in risk for further damage. We can reduce the risk of the lethal triad as well. The idea has a lot of backup evidence, it is now part of many prehospital trauma guidelines, but is still poorly known in our own country. The so far used massive volume replacement therapies can be detrimental to this trauma group. This article would like to shed light on the idea, and show its background and advantages. Key words:

Blood pressure – Physiology; Emergency medical services; Fluid therapy; Hemorrhage – Mortality/Therapy; Hypotension – Therapy; Multiple trauma – Mortality/Therapy; Shock, hemorrhagic – Mortality/Therapy;

BEVEZETÉS A permisszív hypotensio elvét először Walter Cannon vetette papírra az I. világháborús tapasztalatai alapján, ahol sérült katonák ellátása során levont tapasztalatokra építette az elméletét. 1918-ban a JAMA-ban közleményt is kiadott, miszerint „a vérzés sebészi ellátása előtt a folyadékpótlás veszélyes lehet” (2). A II. világháborúban kollégái előszeretettel használták a módszert és a közlemények szerint rengeteg sérült katona életét mentették meg. Ezek után a módszer lassan feledésbe merült, majd újra reneszánszát kezdte élni a 90-es évektől. Eleinte csak penetráló traumában ajánlották (1), azonban bizonyos újabb irodalmi adatok alapján tompa trauma esetén is használható (7, 14, 16). A módszer lényege, hogy a systolés vérnyomás csökkenését „megengedjük”, illetve meghagyjuk, nem próbáljuk normalizálni. Sok szerző arra hivatkozik, hogy a szervezet logikus válasza a vérzésre a vérnyomás csökkentése, hiszen ezzel csökkenthető a volumenvesztés, és a véralvadási rendszer is nagyobb eséllyel képes a vérzés elállítására, hiszen a képződő puha thrombus alacsonyabb 276

Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2009. 52. 3.

vérnyomás mellett nem lökődik le a vérző felszínről. A megadott célvérnyomás érték 80–90 Hgmm-es systolés nyomás. Ez nagyjából egyenértékű a tapintható artéria radiális pulzussal, ez a gyakorlatban kiválóan használható a sérült monitorozására. Ilyen vérnyomás érték mellett fennmarad a cerebralis, a renalis és a splanchnikus keringés is, tehát ezekkel a paraméterekkel szintén monitorozható a sérült, értendő ez alatt a helyszínen elsősorban az eszmélet megléte. Mindezekből következik, hogy amennyiben a sérült radiális pulzusa tapinthatatlanná válik vagy a sérült eszméletét veszti a cerebralis perfúzió csökkenése miatt, akkor a célvérnyomás értékig, illetve az eszmélet visszatéréséig infundálni kell a sérültet. A módszer bizonyos esetekben kontraindikált. Agykoponya sérülés esetén a cerebralis perfúziós nyomás fenntartásához magasabb közép artériás nyomás szükséges, ezért a systolés nyomást is magasabb értéken kell tartani (minimum 100 Hgmm-es systolés nyomás – TBI protokoll). Terhes, illetve gyermek sérültek esetén a módszer az irodalmi adatok hiányában nem ajánlott. Idős korban, több alapbetegséggel bíró (magas vérnyomás, érelmeszesedés, ISZB stb.) sérültek esetén a módszer kifejezetten kerülendő. Összességében elmondható azonban, hogy az átlag aktív vérzéssel bíró polytraumatizált profitál a módszerből, hiszen ezek a sérültek általában 20–50 évesek, így koruknál fogva kevés társbetegséggel és jó fizikális rezerv kapacitással bírnak. A módszer elvét áttekintve és végiggondolva, a mindennapi sürgősségi ellátásban már eddig is használták, elsősorban a vérveszteség minimalizálását és ennek káros másodlagos következményeinek csökkentését célozva. Ilyen módszer például az aorta aneurysma dissectio/ruptura ellátásánál alkalmazott indukált hypotonia, ebben az esetben nem csak hagyjuk a vérnyomást egy alacsonyabb tartományban, hanem ezt mi magunk indukáljuk gyógyszeresen. Gasztroenterológiában szintén bevett szokás a vérző ulcusok ellátásánál a vérnyomás alacsonyan tartása, illetve elektív sebészetben is használatos az úgynevezett kontrollált hypotonia fogalma, amikor megint csak a vérvesztés minimalizálására törekedve gyógyszeresen alacsonyan tartott vérnyomás mellett végzik az elektív sebészeti beavatkozást. Talán a módszer ismereténél is fontosabb, hogy felismerjük azokat a sérülteket, akik profitálhatnak belőle, és ésszerűen használjuk fel. Irodalmi adatok alapján a súlyos sérültek körülbelül 8–10%-a lesz hypotensiv a helyszínen (14). Ezen sérülteket is további 3 csoportba oszthatjuk. Az első 1/3-ad sajnos a helyszínen életét veszti szervleszakadás vagy súlyos KIR sérülés miatt. A második 1/3 nem vérzés miatt lesz hypotensiv, itt tPTX, drogok, tamponád, vagy egyéb okok a felelősek a hypotensio miatt, ezeken relatíve egyszerű beavatkozással segíthetünk. Az utolsó 1/3 tehát az összes súlyos sérült körülbelül 3%-a lesz hypotensiv helyszínen elláthatatlan vérzés miatt. Ezen utóbbi sérült csoportot kell felismernünk mielőbb a helyszínen, minimalizálni a helyszíni időt, csak a legszükségesebb ellátást elvégezni, alkalmazni a permisszív hypotenio technikáját, és biztosítani a sérült mielőbbi kórházba juttatását, ahol a valós stabilizáció, a definitív vérzéscsillapítással létrejöhet. Minden egyes elvesztegetett perccel amit „helyszíni stabilizálásra” szánunk csak tovább rontjuk a sérült túlélési esélyét (5, 6, 10, 14, 16, 17, 21). Példa lehet erre az 1996-ban az Archives of Surgery folyóiratban közölt cikk, (azonos ISS mellett) egy amerikai vizsgálatban a mentő által beszállított 4856 sérült halálozása magasabb volt, mint a személyautóval vagy rendőrautóval beszállított 926 sérülté (3). Mit is kockáztatunk, ha a fent körülírt sérültcsoportnál a helyszínen, technikailag elláthatatlan vérzés mellett, masszív folyadékpótlást kezdünk. A súlyos sérültek kórházi mortalitását nagyban befolyásolja az úgynevezett halálos triász: hypothermia, acidosis, coagulopathia. A hypothermia önálló mortalitási faktorként szerepel súlyos sérültek esetében, irodalmi adatok szerint akár az összes kórházba szállított sérült 66%-a hypothermiásan érkezik (19). Szem előtt kell tartani, hogy 1 liter kézmeleg infúzió beadása 0,5 C fokkal csökkenti a testhőMagyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2009. 52. 3.

277

mérsékletet. Ez pedig tovább rontja az alvadási funkciókat, fokozza a fibrinolysist. Az acidózis szintén gyakran fordul elő, kísérletes adatok szerint kis mennyiségű folyadék adása javítja a vér reológiáját, így javítja a perifériás keringést, ezáltal csökkenti az acidózis mértékét. Míg nagy mennyiségű folyadékbevitel mellett a vérzések fokozódnak, így az acidózis romlik. A coagulopathia esetében a masszív folyadékpótlás kapcsán kialakul egy diluciós komponens, illetve bizonyos kolloid infúziók önmagukban is pro/anticoaguláns hatásúak. Ezen paramétereket tehát, kivétel nélkül, tovább rontja a vérzéscsillapítás nélkül megkezdett masszív folyadékpótlás, valamint jelentős további vérvesztést is okoz. A másik dolog, amit ebben az esetben feltétlenül szem előtt kell tartani az, hogy ezen sérültek túlélési esélye leginkább a gyors kórházba juttatással növelhető, hiszen a legtöbb helyszínen elláthatatlan vérzést csak kórházi, műtői körülmények között lehet megoldani, a helyszínen végzett felesleges, időrabló beavatkozásokkal pedig csak további vérvesztést okozunk, csökkentve ezáltal a túlélési esélyeket (4, 5, 8, 9, 11-18, 20, 21). MÓDSZER Az utóbbi 15 év szakirodalmát áttekintve megerősítést nyert az a korábbi megérzés, mely szerint fals dolog aktívan vérző betegeket folyadékkal elárasztani. Neves nemzetközi publikációkat tekintettünk át, szinte minden komolynak mondható sérültellátást valamilyen módon érintő szaklapban találtunk a módszert támogató írást. Ezek mellett kritikával illethetjük a masszív folyadékpótlási rezsimeken alapuló protokollokat. Sajnálatos módon az 50-, 60-, 70-es években elvégzett vizsgálatokról, amelyekre később a fent említett sérültcsoport ellátási protokollját építették, kiderült, hogy rossz végpontokat választottak (14). Ezekben ugyanis nem a túlélés, hanem különböző vitálparaméterek javulása (pulzus csökkenés, vérnyomás emelkedés, vizelet megjelenése stb.) volt a végpont, sok esetben pedig a vérzések ellátása után végezték a vizsgálatokat, ami a helyszíni ellátásban ritkán kivihető. Ezek mellett azonban tudomásul kellett vennünk, hogy hazánkban a módszer nem is igazán ismert, saját kedvezőtlen tapasztalatokból kiindulva előkészítettünk egy országos felmérést. A felmérés célja kettős volt, a fent körülírt sérült populációt, azaz a vérző, súlyos sérülteket, állítottuk a középpontba, és két dologra voltunk kíváncsiak. Az első kérdéskör a permisszív hypotensio ismertségére kérdezett rá, majd egy kontrollkérdéssel a megfelelő cél vérnyomásértékre. A második kérdéskör pedig azt kívánta felmérni, hogy az ilyen sérültekkel ki töltene több időt a helyszínen, helyszíni stabilizáció címén, illetve ki szállítaná inkább mielőbb kórházba a sérültet. Ezek mellett természetesen rákérdeztünk a válaszadó végzettségére és az ellátásban eltöltött évei számára. A következőkben bemutatjuk a kérdőívet: A. szakorv.-

B. orvos- -aneszt/oxiol/trauma/seb/……………… C. MT I D. MT III

Mit tart fontosabbnak egy erősen vérző súlyos sérült ellátásában? A. gyors kórházba jutást

B. időigényesebb, agresszív helyszíni ellátást

Milyen systolés értéket tart elfogadhatónak egy nem koponyasérült polytraumatizált kapcsán? A. 80–90 Hgmm B. 100–110 Hgmm 278

C. 120–130 Hgmm

D. 130+ Hgmm

Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2009. 52. 3.

Hallott-e már korábban a permisszív hypotensio elvéről sérültellátás kapcsán? A. nem B. igen C. igen, nevetséges D. igen, használtam is Ha igen, HOL? …………………………………………………………………….. Ellátásban eltöltött idő:

A. 1–5 év

B. 5–10 év

C.10–15 év

D. 15+ év

Ezt a kérdőívet az ország összes mentőállomására elektronikus úton eljuttattuk, így tehát minden OMSZ által foglalkoztatott orvosnak, mentőtisztnek volt módja kitölteni a kérdőívet. Igyekeztünk megfelelően hosszú határidőt hagyni, hogy a részállásban dolgozóknak is módjuk legyen válaszolni. Majd az eredményeket szintén elektronikus úton visszajuttatták az állomásvezetők és elkészült az elemzés. EREDMÉNYEK A kiküldött kérdőívekre végül 512 dolgozó (351 mentőtiszt, 161 orvos) válaszolt. A 161 orvos közül 66 szakorvos, a mentőtisztek közül pedig 274 mentőtiszt I és 77 mentőtiszt III szerepelt a visszaküldött íveken. A régiók közti megoszlás nagyjából egyenletesnek volt mondható mind a visszaküldött ívek számában, mind a kiértékelés utáni százalékos eredményekben. A régiók között tehát szignifikáns különbség nem volt a válaszok százalékos megoszlásában. Az eredmények azonban sajnos megfeleltek a korábbi feltételezéseknek. Az 1. ábra bemutatja azt, hogy a válaszadók közül 72%-a preferálná az időigényesebb helyszíni stabilizálást és csak 28%-a választaná a mielőbbi kórházba jutást, aktívan vérző súlyos sérült esetén. A 2. ábra a permisszív hypotensio ismertségének bemutatását célozza. A válaszadók 39%-a saját bevallása szerint nem ismeri a módszert, 61% hallott már a módszerről, azonban ezen válaszadók csupán 18%-a adott jó választ a kontrollkérdésre is, ami a célvérnyomás értékre, azaz a módszer esszenciájára vonatkozott. Az összes válaszadó közül csupán 26-an (5%) használták eddigi pályájuk során a módszert. Az I. táblázatban szeretnénk bemutatni a korcsoportok, illetve a különböző végzettségi szintek közötti különbségeket. Mint látható a korcsoportok közti megoszlásból két dolgot szűrhetünk le. A módszer ismertsége egyenesen arányos a képzettségi szinttel, a szakor-

1. ábra A gyors kórházba jutást, illetve a helyszíni időigényes ellátást választók aránya.

2. ábra A permisszív hypotensio ismertsége mentődolgozók körében.

Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2009. 52. 3.

279

vosok 82%-a mondta ismertnek a módszert, míg a mentőtiszteknek csak 56%-a. Ugyanez az arány leszűrhető a jó válaszok között is. A gyors kórházba jutás vs. helyszíni időigényes stabilizáció tekintetében nem volt szignifikáns különbség. I. táblázat A módszer ismertségének korcsoportra, illetve végzettségre lebontott változata Mondta ismertnek

Jól válaszolt

Preferálta a kórházbajutást

Szakorvosok

82%

33%

30%

Orvosok

66%

28%

39%

MT-ek

56%

13%

28%

Megoszlás korcsoportra nézve*

Megoszlás korcsoportra nézve*

1–5 év

16%

37%

5–10 év

8%

24%

10–15 év

10%

30%

15+ év

11%

23%

Az adott korcsoportból x% válaszolt jól*

MEGBESZÉLÉS A kérdőívekre beérkezett válaszok többé-kevésbé megfeleltek a rossz saját tapasztalatok alapján vártaknak. Tekintettel az új irodalmi ajánlásokra, protokollokra és a beérkezett kedvezőtlen eredményekre, célnak tűztük ki a módszer elterjesztését és a köztudatba, illetve az ellátási protokollokba való újbóli beillesztését, különös tekintettel arra, hogy a módszer első leírása óta közel 100 év telt el (2). Ehhez több előadássorozatot szerveztünk. A frissen kiadott, új OMSZ súlyos sérült ellátási ajánlása szintén tartalmazza a módszert, illetve a cikkben részletezett újszerű szemléletet, csakúgy, mint az ITLS és PHTLS ellátási protokollja. Ezek mellett további felmérések elvégzését is célul tűztük ki, a súlyos sérültek ellátásának monitorozására és ezen keresztüli további fejlesztésére. Összefoglalva tehát, alapvetően az új szemléletmód a sérültek mielőbbi helyszínről történő evakuálása és gyors kórházba juttatása, elsősorban az „időkritikus” sérültek esetén, ezek mellett a helyszínen elláthatatlan vérzéstől szenvedő sérültek esetén az okosan megválasztott alacsony volumenű folyadékpótlás, a permisszív hypotensio elvének betartása mellett. Talán a nem is olyan távoli jövőben, hasonlóan az aorta dissectio ellátási taktikájához, a traumás vérzések definitív ellátása előtt is elképzelhető, hogy magunk fogjuk indukálni a hypotensiót, a vérveszteség csökkentésére. Ez pillanatnyilag csak feltételezés és ehhez persze még további vizsgálatok szükségesek. Köszenetnyilvánítás: Dr. Gorove László Főorvos Úrnak a segítségéért, hogy a felmérés létre jöhetett, illetve, hogy megteremtette a lehetőséget a módszer és az új szemléletmód elterjesztéséhez. Ezek mellett köszönet mindenkinek, aki a vizsgálatban részt vett, és az elkövetkező vizsgálatokban részt fog venni. 280

Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2009. 52. 3.

IRODALOM 1. Bayeff-Filloff M., Beck A., Lackner C. K., Waydhas C.: Erstversorgung einer penetrierenden 2-HohlenVerletzung Diskussion des praklinischen Managements der Volumentherapie. Unfallchirurg, 2002. 15. (11): 995-999. 2. Cannon W., Fraser J., Cowell E.: The preventative treatment of wound shock. JAMA, 1918. 618-621. 3. Demetriades D., Chan L., Cornwell E., Belzberg H., Berne T. V., Asensio J., Chan D., Eckstein M., Alo K.: Paramedic vs private transportation of trauma patients. Effect on outcome. Arch. Surg. 1996. 131. (2): 133138. 4. Dries D. J.: Hypotensive resuscitation. Shock, 1996. 6. (5): 311-316. 5. Dronen S. C., Stern S. A., Wang X., Stanley M.: A comparison of ten response of near-fatal acute hemorrhage models with and without a vascular injury to rapid volume expansion. Am. J. Emerg. Med. 1993. 11. (4): 331335. 6. Dubick M. A., Atkins J. L.: Small-volume fluid resuscitation for the far-forword combat environmet: current concpts. J. Trauma, 2003. 54. (5. Suppl.): 543-545. 7. Dula D. J., Wood G. C., Rejmer A. R., Starr M., Leicht M.: Use of prehospital fluids in hypotensive blunt trauma patients. Prehosp. Emerg. Care, 2002. 6. (4): 417-420. 8. Hai S. A.: Permissive hypotensive resuscitation - an evolving concept in trauma. J. Pak. Med. Assoc. 2004. 54. (8): 434-436. 9. Krausz M. M., Bar-Ziv M., Rabinovici R., Gross D.: „Scoop and run” or stabilize hemorrhagic shock with normal saline or small-volume hypertonic saline? J. Trauma, 1992. 33. (1): 6-10. 10. Krausz M. M.: Fluid resuscitation in the Israeli army. J. Trauma, 2003. 54. (5. Suppl.): S39-S42. 11. Kreimeier U., Lackner C. K., Prückner S., Ruppert M., Peter K.: Permissive hypotensive hypotension in severe trauma. Anaesthesist, 2002. 51. (10): 787-799. 12. Kreimeier U., Prückner S., Peter K.: Permissive hypotension. Schweiz. Med. Wochenschr. 2000. 130. (42): 1516-1524. 13. Levett D., Vercueil D., Grocott M.: Resuscitation fluids in trauma 1: why give fluid and how to give it. Trauma, 2006. 8. (1): 47-53. 14. Mattox K. L.: Permissive hypotension. trauma.org; January 2003. 8:1. 15. Pepe P. E., Mosesso V. N., Falk J. L.: Prehospital fluid resuscitation of the patient with major trauma. Prehosp. Emerg. Care, 2002. 6. (1): 81-91. 16. Revell M., Porter K., Greaves I.: Fluid resuscitation in prehospital trauma care: a consensus view. Emerg. Med. J. 2002. 19: 494-498. 17. Sampalis J. S., Tamim H., Denis R., Boukas S., Rust S. A., Nikollis A., Lavoie A., Fleiszer D., Brown R., Mulder D., Williams J. I.: Ineffectiveness of on-site intravenous lines: is prehospital time the culprit? J. Trauma, 1997. 43. (4): 608-617. 18. Silbergleit R., Satz W., McNamara R. M., Lee D. C., Scoffstall J. M.: Effect of permissive hypotension in contiuous uncontrolled intraabdominal hemorrage. Acad. Emerg. Med. 1996. 3. (10): 922-926. 19. Wang H. E., Callaway C. W., Peitzman A. B., Tisherman S. A.: Admission hypotermia and outcome after major trauma. Crit. Care Med. 2005. 33. (6): 1296-1301. 20. Xiao N., Wang X. C., Diao Y. F., Liu R., Tian K. L.: Effect of initial fluid resuscitation on subsequent treatment in uncontrolled hemorragic shock in rats. Shock, 2004. 21. (3): 276-280. 21. Ziegenfuss T.: Erstversorgung des Polytraumatisierten. Zentralbl. Chir. 1996. 121. (11): 924-942.

Dr. Hetzman T. László HM ÁEK Baleseti Sebészeti Osztály 1134 Budapest, Róbert K. krt. 44. Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2009. 52. 3.

281