1
LAMPIRAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR ...../SEOJK.04/20.... TENTANG ASOSIASI/PERKUMPULAN WAKIL MANAJER INVESTASI
Rancangan POJK
2
PERMOHONAN PENGAKUAN ASOSIASI/PERKUMPULAN WAKIL MANAJER INVESTASI Nomor Lampiran Perihal
: : :
..................... ..................... Permohonan Pengakuan Asosiasi/Perkumpulan Wakil Manajer Investasi
...., ................ 20....
Kepada Yth. Ketua Dewan Komisioner Otoritas Jasa Keuangan di Jakarta
Bersama ini kami mengajukan permohonan pengakuan Asosiasi/Perkumpulan Wakil Manajer Investasi yang kami selanggarakan. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan data sebagai berikut: 1. Nama : ................................................................ 2. Alamat lengkap : ................................................................ ................................................................ (Nama Jalan dan Nomor) ....................................... - □□□□□ (Kota dan Kode Pos) 3. Nomor telepon : ................................................................ 4. Nomor dan tanggal akta pendirian berikut perubahan anggaran dasar : ................................................................ 5. Nomor dan tanggal pengesahan / persetujuan /pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM RI : ................................................................ Melangkapi permohonan ini kami lampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut: 1. data pemegang Izin Wakil Manajer Investasi sebagai anggota Asosiasi WMI; 2. fotokopi akta pendirian badan hukum beserta perubahannya; 3. fotokopi surat keputusan menteri yang tugas dan tanggung jawabnya di bidang hukum dan hak asasi manusia terkait pengesahan sebagai badan hukum; 4. diagram struktur Asosiasi WMI serta daftar nama masing-masing pengurus dan pimpinan Asosiasi WMI dengan melampirkan; a. daftar riwayat hidup terbaru yang telah ditandatangani; b. fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Paspor yang masih berlaku; c. fotokopi Izin Wakil Manajer Investasi; d. 3 (tiga) lembar pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm; dan
3
5.
6.
7. 8. 9.
e. surat pernyataan integritas sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan ini; prosedur operasi standar (Standard Operating Procedure/SOP) pelaksanaan kegiatan Asosiasi WMI yang paling kurang meliputi SOP penerimaan anggota, SOP pendidikan berkelanjutan, SOP pendidikan keahlian lainnya dan SOP sistem pengendalian internal; proyeksi rencana kegiatan Asosiasi WMI yang paling kurang memuat informasi sebagai berikut; a. rencana jangka pendek, menengah, dan panjang terkait kegiatan Asosiasi WMI; b. tencana program pendidikan berkelanjutan bagi pemegang Izin Wakil Manajer Investasi berikut silabus atau kurikulum yang akan digunakan dalam pendidikan; dan c. program pendidikan keahlian lainnya yang menunjang kompetensi anggotanya; kode etik anggota Asosiasi WMI; peraturan internal Asosiasi WMI; dan informasi beserta dokumen pendukung terkait sarana dan prasarana yang dimiliki.
Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon, Materai (nama jelas dan tanda tangan)
4
SURAT PERNYATAAN INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Alamat Lengkap
Nomor Telepon
: ................................................................................. : ................................................................................. (nama jalan dan nomor) ......................... (kota dan kode pos) : .................................................................................
dengan ini menyatakan bahwa saya: a. memiliki akhlak dan moral yang baik; b. cakap/tidak cakap*) melakukan perbuatan hukum; c. pernah/tidak pernah*) melakukan perbuatan tercela dan/atau dihukum karena terbukti melakukan tindak pidana di bidang jasa keuangan; d. pernah/tidak pernah*) dikenakan sanksi pencabutan izin, pembatalan persetujuan, dan/atau pembatalan pendaftaran oleh Otoritas Jasa Keuangan selama 3 (tiga) tahun terakhir; e. pernah/tidak pernah*) dinyatakan pailit atau menjadi pengurus yang dinyatakan bersalah menyebabkan suatu perusahaan dinyatakan pailit; dan f. memiliki komitmen yang tinggi untuk mematuhi peraturan perundangundangan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. .........., ...................... 20..... (tempat dan tanggal) Pemohon, Materai (nama jelas dan tanda tangan)
Keterangan: *) coret yang tidak perlu
5
RENCANA KEGIATAN TAHUN BERJALAN
Nomor Lampiran Perihal
: .................... (Tempat), (Tanggal, Bulan) 20... : .................... : Rencana Kegiatan Tahun Berjalan Periode .......
KEPADA Yth. Kepala Eksekutif Pengawas Pasar Modal di Jakarta
Nama Asosiasi/Perkumpulan WMI : ................................ Rencana Kegiatan untuk tahun .......... adalah sebagai berikut: No
Nama Kegiatan
Periode Pelaksanaan
Keterangan
.........., ...................... 20..... (tempat dan tanggal) Pemohon,
(nama jelas dan tanda tangan)
6
PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUN BERJALAN
Nomor Lampiran Perihal
: .................... (Tempat), (Tanggal, Bulan) 20... : .................... : Pelaksanaan Kegiatan Tahun Berjalan Periode .......
KEPADA Yth. Kepala Eksekutif Pengawas Pasar Modal di Jakarta
Nama Asosiasi/Perkumpulan WMI : ................................ Pelaksanaan Kegiatan untuk tahun .......... adalah sebagai berikut:
No
Kegiatan Rencana Periode Pelaksanaan Periode Keterangan Keterangan Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan Pelaksanaan
.........., ...................... 20..... (tempat dan tanggal) Pemohon,
(nama jelas dan tanda tangan)
