Perikardektomie thorakoskopickou metodou
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 8 2010 ÈÍSLO 3
PERIKARDEKTOMIE THORAKOSKOPICKOU METODOU U PSA S PERIKARDIÁLNÍ EFUZÍ. KAZUISTICKÉ SDÌLENÍ THORACOSCOPIC PERICARDIECTOMY IN A DOG WITH PERICARDIAL EFFUSION. A CASE REPORT TEREZA ZAVADILOVÁ, DUŠAN KRÁL, JIØÍ SAVARA Veterinární nemocnice Libuš, Praha SOUHRN V pøíspìvku je popsán pacient s perikardiální efuzí øešený v naší nemocnici. Zmiòuje pøíèiny vzniku perikardiálních efuzí, jejich diagnostiku a terapii s možností využití thorakoskopické techniky. Thorakoskopická perikardektomie je na našem pracovišti bìžnì indikována. Stala se pøínosem pro diagnostiku a jako paliativní terapie je dostupná i pro pacienty s infaustní prognózou. V diskusi jsou uvedeny faktory, které ovlivòují pøežitelnost tìchto pacientù. Klíèová slova: perikardiální efuze, thorakoskopie, perikardektomie
SUMMARY This article describes patient with pericardial effusion that we have been curing in our hospital. Article describes reasons, diagnostic techniques, therapy of pericardial effusion and treatment by thoracoscopy techniques. Thoracoscopic Pericardiectomy is also a benefit as a palliative therapy of patients with definitive prognosis and is normally indicated in our hospital. Finally discussion then describes factors of survival time of patients. Key words: pericardial effusion, thoracoscopic technique, pericardiectomy
Úvod Perikardiální efuzi definujeme jako abnormální akumulaci tekutiny v osrdeèníkové dutinì.Tekutina mùže být charakteru transudátu, modifikovaného transudátu nebo exsudátu. Transudát zpùsobují pravostranné kongestivní selhání, hypoproteinémie nebo uskøinutí jaterního laloku do perikardiální dutiny. Purulentní perikarditida infekèní etiologie je u psù a koèek velmi vzácná a obvykle je zpùsobena kousnými ranami v oblasti hrudníku, migrujícím cizím tìlesem, pøípadnì infekcí krevní cestou. Mezi nejbìžnìjší pøíèiny hemoragické perikardiální efuze patøí tzv. idiopatické intraperikardiální krvácení a neoplazie srdce. Èastìjší je u velký plemen a charakterizuje ji pøítomnost sražené i nesražené krve v perikardiálním vaku. Tumory srdce rozlišujeme na primární a sekundární (metastazující). Mezi primární øadíme hemangiosarkom (HSA), rhabdomyom, rhabdomyosarkom, myxom, myxosarkom, fibrom, fibrosarkom, chondrosarkom, osteosarkom, lymphangiosarkom, neurofibrom, a tumor z granulárních bunìk (myoblastom). Na srdeèní bázi se vyskytují tumory aortického tìlíska (chemodektom), a ektopické thyreoidey a parathyreoidey. Z mezotelií perikardu vzniká mezoteliom (Maxie, M.G., Robinson, W.F., 2007).
112
Nejèetnìjšími tumory jsou hemangiosarkom (HSA), chemodectom a lymfom (4 % pøípadù), vzácnì se vyskytuje mezotheliom osrdeèníku. HSA tvoøí 69–70 % tumorù srdce (Ogilvie G.K., Moor A.S., 2006). Hemangiosarkom postihuje typicky pravé ouško a pravé atrium srdce. Jako angiogenní tumor velmi rychle metastazuje do plic, jater, sleziny a ledvin. Patøí mezi nejèastìjší pøíèiny vzniku perikardiálních efuzí, vìtšinou hemoragických. Nejvyšší výskyt byl zaznamenán u plemen zlatý retrívr a nìmecký ovèák, prùmìrný vìk postižených psù je 10 let (2–15), nekastrovaní samci jsou postiženi èastìji než intaktní feny. Chemodectom lokalizovaný na bázi srdce vychází z aortálního tìlíska a tvoøí pøibližnì v 8 % tumorù srdce Nejèastìji jsou tyto tumory lokalizovány mezi plicní tepnou a vzestupnou aortou, sporadicky na komoøe nebo v mediastinu. Existují ve formì adenomù nebo karcinomù, které dosahují velikosti 13 i více centimetrù, a nejèastìji se u psù vyskytují ve vìku 10–15 let. Predisponovaná jsou brachycephalická plemena (boxer, buldok, bostonský teriér), èetný výskyt byl zaznamenán i u retrívrù a jejich køížencù. Tumory karotického tìlíska tvoøí do 20 % chemodektomù. Metastazují èastìji než chemodectomy aortálního tìlíska a klinicky se manifestují palpova-
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 8 2010 ÈÍSLO 3 telnou masou v retrofaryngeální oblasti, s pøíznaky dysfagie, dyspnoe až stridoru. Na srdeèní bázi se mohou vyskytovat i ektopický karcinom štítné žlázy a parathyreoidey. Nejèastìjšími sekundární tumory srdce jsou metastazující hemangiosarkom, lymfom, melanom a karcinomy. Primární kardiální tumory jsou èastìjší než metastatické (Ogilvie G.K., Moor A.S., 2006). Drtivì pøevažují tumory maligní. Kromì idiopatické hemoragické intraperikardiální efuze (predisponovanými plemeny jsou nìmecký ovèák, zlatý retrívr a bernardýn), mùže být zdrojem krvácení, vzácnì i ruptura levé sínì následkem tìžké endokardiózy (degenerace) mitrální chlopnì nebo otravy rodenticidy. Klinické pøíznaky spojené s perikardiální efuzí souvisí s množstvím akumulované tekutiny a rychlostí jejího vzniku. Èasto se u pacienta objevují letargie (40 %), neochota k pohybu, ztížené dýchání (50 %), abdominální distenze, synkopy (12 %), ménì èasto kašel nebo nechutenství a ztráta hmotnosti (20 %). Diagnostika se opírá o klinické, sonografické, rentgenologické a echokardiografické vyšetøení. U pacienta mùžeme pozorovat tachypnoe až dyspnoe, tachykardii, obtížnì slyšitelné srdeèní ozvy, distenzi jugulárních vén, ascites a hepatomegalii. Na rentgenových snímcích hrudníku nacházíme zvìtšenou (globoidní) srdeèní siluetu, mùžeme pozorovat i známky pravostanného srdeèního selhání, popø. metastázy plic èi pleurální efuzi. Nejlepší metodou pro diagnostiku perikardiální efuze je echokardiografie. Kromì nálezu tekutiny v osrdeèníku mùžeme identifikovat nìkteré intraperikardiální nebo kardiální masy, napø. hemangiosarkom (levé atrium) nebo chemodektom (srdeèní báze). Nicménì ani echokardiografie nemusí být v nálezu novotvarù úspìšná. Diagnostickou a souèasnì terapeutickou metodou je perikardiocentéza. Díky ní získáme vzorek tekutiny a zároveò stabilizujeme pacienta. Jednorázová perikardiocentéza mùže být kurativní až u poloviny pacientù s idiopatickou hemoragickou efuzí (Kittleson, 1998). Nìkdy je nutné tento postup opakovat pøípadnì doplnit centézu podáváním prednizolonu v iniciální dávce 1mg/kg dvakrát dennì p.o. Nicménì nejsou studie potvrzující úèinnost podávání kortikosteroidù. Pokud dochází k opìtovnému plnìní perikardu je doporuèitelné provedení perikardektomie. Dle osobních zkušeností chirurga a konkrétní situace volíme mezi rozsáhlou subtotální-subphrenickou perikardektomií nebo pouze fenestrací perikardu, tzv. perikardiální okno. U pacientù s idiopatickou perikardiální efuzí jsou výsledky této metody vìtšinou úspìšné. U pacientù s efuzí vyvolanou neoplazií srdce nebo osrdeèníku je prognóza závislá na typu tumoru. Pøi diagnóze HSA je dlouhodobìjší prognóza nepøiznivá, vzhledem k èastým metastázám do plic, jater a sleziny. Naproti tomu tumory srdeèní báze mívají pomalejší rùst a pozdní vytvoøení metastáz. Pro tyto pacienty je perikardektomie jedineènou možností prodloužení života bez rizika vzniku tamponády srdeèní a náhlého úmrtí. Bohužel, invazivní, pro pacienty postoperaènì bolesti-
Perikardektomie thorakoskopickou metodou vá a nároèná sternální èi interkostální thorakotomie byla témìø vždy dùvodem k odmítnutí terapie s pøíklonem k eutanazii pacienta. Díky dnešním možnostem s využitím teleskopického zobrazení je thorakoskopická perikardektomie bìžnì indikována i jako paliativní terapie pro pacienty s neoplazií srdce. Popis pøípadu V lednu 2009 byl na naše pracovištì pøiveden nìmecký ovèák, kastrovaný samec, ve vìku 10 let, vážící 36 kg, pro dlouhodobìjší projevy apatie a anorexie. V den pøedvedení majitelé pozorovali inkoordinaci pohybu, neschopnost se postavit, namáhavé dýchání a nechutenství. Pøi klinickém vyšetøení byl pacient apatický až letargický, afebrilní, se svìtlejšími sliznicemi, prodlouženým CRT. Periferní mízní uzliny byly palpaènì nezvìtšené, viditelné polypnoe až dyspnoe, poslechovì byly zeslabené srdeèní ozvy, bez slyšitelných pøídatných srdeèních šelestù, tachykardie, TF 180/min, mírnì zostøené vezikulární dýchání, puls byl nitkovitý, symetrický, synchronní se srdeèním úderem. RTG vyšetøení ukázalo výraznou kardiomegalii se zakulacenou srdeèní siluetou, plicní cévy nebyly pro zakrytí kraniálním plicním lalokem posouditelné, kresba dorsokaudálního plicního pole byla bez známek stagnaèního edému. Hematologické vyšetøení odhalilo mírnou anémii (Ht 0,34, Hb 95 g/l, ery 5,0 .106/mm³), ostatní parametry vèetnì biochemického profilu byly ve fyziologických rozmezích. Sonografické vyšetøení dutiny bøišní neukázalo žádné abnormality, játra, slezina, ledviny bez patologického nálezu. Echokardiografickým vyšetøením byl zjištìn anechogenní prostor mezi epikardem a perikardem z dùvodu efuze (obr. 1, 2), abnormální pohyb srdce a výrazná diastolická komprese. Ve stìnì pravé sínì byl ohranièený heterogenní solidní útvar cca 2,5 x 3 cm pendulující do lumen (obr. 3).
Obr. 1: Echokardiografický záznam (projekce pravá parasternální v krátké ose v úrovni papilárních svalù): perikardiální efuze (PE) se jeví jako anechogenní prostor v perikardiální dutinì
113
Perikardektomie thorakoskopickou metodou
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 8 2010 ÈÍSLO 3 Vzhledem k opìtovné akumulaci tekutiny i po druhé perikardiocentéze, byla majitelùm navržena perikardektomie thorakoskopickou metodou.
Obr. 2: Echokardiografický záznam B/M – mod (projekce pravá parasternální v krátké ose): perikardiální efuze (PE)
Obr. 3: Echokardiografický záznam (projekce pravá parasternální v krátké ose): novotvar infiltruje oblast pravého ouška a pravé sínì
Na základì výše uvedených vyšetøení bylo vysloveno podezøení na neoplazii srdce a tamponádu srdeèní. Pro prvotní stabilizaci pacienta jsme pøistoupili k perikardiocentéze provedené v boèní poloze. Pravý bok byl oholen a pøipraven jako operaèní pole v oblasti tøetího až osmého žebra. Pacienta jsme sedovali butorfanolem v dávce 0,1 mg/kg i.v., propofolem i.v. do úèinku, na odsátí byla použita kanyla 18 G napojená na odsávací hadièku a trojcestný ventil. Zákrok byl proveden pod ultrasonografickou kontrolou. Odsáto bylo cca 500 ml hemoragické nesrážející se tekutiny. Po odsátí došlo bezprostøednì k výraznému klinickému zlepšení pacienta, puls byl silnìjší a tepová frekvence se snížila. Pacient zùstal na pozorování do druhého dne na hospitalizaci. Cytologické vyšetøení tekutiny neodhalilo pøítomnost bakteriálního zánìtu èi nádorového procesu. Kontrolní echokardiografie byla i po 14 dnech negativní na pøítomnost perikardiální efuze, výraznì se upravily hemodynamické funkce, srdce bylo bez zjevných chlopòových vad. Long axis: AO 2.48, LA 3,9, LVIDd 5.41, LVIDs 3,75, LVPWd 1,12, LVPWs 1,22, IVSd 0,78, IVSs 1,17 Srdce zatím ponecháno bez medikace. Po mìsíci došlo opìk k recidivì efuze v perikardu.
116
Perikardektomie thorakoskopickou metodou „Pericardial Window“ Pro úvod do anestezie byla volena kombinace diazepam 0,5 mg/kg i.v., sufentanyl 2,5μg/kg i.v., propofol dle úèinku, vedení probíhalo v inhalaèní anestezii sevofluranem. V prùbìhu výkonu bylo pacientovi dodánu dalších 2,5 ug/kg sufentanylu formou infuze. Pøíprava operaèního pole spoèívala v kompletním oholení hrudníku a ventrální bøišní dutiny, jako pøíprava pro konvertování na standardní thorakotomii v pøípadì peroperaèních komplikací, pøedevším thorakoskopicky nekontrolovatelného krvácení. K rouškování byly použity incizní folie. K zákroku standardnì používáme rigidní teleskop o prùmìru 5 mm s úhlem èoèky 30°. Kanyly není tøeba opatøovat tìsnicími manžetami, v dutinì hrudní nepoužíváme insuflaci oxidu uhlièitého. Pro manipulaci s perikardem a k jeho odstranìní používáme endoskopické Metzenbaumovy nùžky a ostré uchopovací kleštì. Operaèních pøístupù je popsáno nìkolik variant. Pacient je polohován buï do høbetní, nebo boèní polohy. Na našem pracovišti standardnì provádíme operaci na pacientovi v høbetní poloze s možností peroperaèního náklonu, s paraxiphoidálním pøístupem pro optický port. Díky této poloze se snadno explorují pøes okno v mediastinu obì strany pleurální dutiny. Nevýhodou je nedostateèná vizualizace kaudoventrálního prostoru, kterou øešíme doèasným zavedením teleskopu pøes pracovní kanál laterálního interkostálního pøístupu. Naší preferencí je varianta, kde zavádíme jeden pracovní port mezi 5.–7. IC a druhý port mezi 9.–10. IC. Porty zavádíme pomocí ostrých trokarù pøes krátkou incizi kùže ventrálnì od kostochondrálních spojù (obr. 4). Oba chirurgové stojí na pravé stranì pacienta, popø. z boku a ze zadu pacienta (obr. 5). Pro zlepšení manipulace je dobré pacienta natoèit o cca 15 stupòù doleva. Po zavedení optiky paraxiphoidálnì zavádíme následnì pracovní porty již pod vizuální kontrolou. Po observaci obou polovin dutiny hrudní, do protilehlé pronikáme pøes kaudomediální oblast mediastina, otevíráme perikard po uchopení ostrými kleštìmi nejèastìji v jeho ventrální tøetinì a pomocí Metzembaumových nùžek vìtšinou opakovanì vystøihneme èást perikardu (dané okno) (obr. 6). Perikard pøi déletrvajících efuzích je výraznì zesílený a zcela neprùhledný, u tohoto pacienta byly endoskopicky viditelné novotvary na vnitøní stranì perikardu (obr. 7). V oblasti ventrálního mediastina musí operatér postupovat opatrnì bez porušení mediastinálních cév, jejichž krvácení by znaènì znepøehlednilo operaèní pole. Je doporuèeno vyšetøit i kraniální mediastinum a odebrat vzorky z mízních uzlin. Ne vždy to však anatomické pomìry umožòují bez rizika rozkrvácení Operatéøi musí pracovat velmi obezøetnì, aby nedošlo k porušení nervus phrenicus, samotného srdce, plicních lalokù nebo velkých cév. V blízkosti srdce nedoporuèujeme použití elektrokauteru ke koagulaci pøípadného krvácení, zvláštì pokud nejsme schopni simultánnì provést pøípadnou kardioverzi. Velikost perikardiálního okna by mìla být dostateèná (min. 2,5 cm),
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 8 2010 ÈÍSLO 3
Obr. 4: Prùbìh operace: pracovní porty zavádíme pod teleskopickou kontrolou
Obr. 5: Prùbìh operace: jeden z operatérù ovládá pracovní nástroje, druhý operatér teleskop
Obr. 6: Prùbìh operace: úchopovými kleštìmi fixujeme stìnu perikardu, její odstøižení provádíme pomocí Metzembaumových nùžek
aby nedošlo k opìtovnému uzavøení, a malá natolik, aby nedošlo k herniaci srdce skrze toto okno. Èásti perikardu jsou vyjímány bez problému pøes pracovní kanály ven. Po zákroku do dutiny hrudní zavedeme hrudní drén, èastìji bìžnou technikou, v nìkterých pøípadech zavádí-
Perikardektomie thorakoskopickou metodou
Obr. 7: Odstranìná perikardiální stìna s viditelnými metastázami hemangiosarkomu
Obr. 8: Pracovní porty jsou uzavøeny dvìma hluboko založenými kožními stehy, hrudní drén je zaveden pøes teleskopický kanál
me drén pøes port pro teleskop (zde by mìl být maximálnì 24 hodin). Hned pro probuzení se pacient projevoval èile se zájmem o okolí. Následující den mu byl odstranìn hrudní drén (produkce tekutiny byla ménì než 30 ml na den) a byl propuštìn do domácí péèe (pod antibiotickou kontrolou cefadroxil 20 mg/kg dvakrát dennì, jako analgetika tramadol 2 mg/kg dvakrát dennì). Dle majitelù se pes výraznì klinicky zlepšil, opakovaná laboratorní vyšetøení byla ve fyziologických rozmezích, mìsíc od operace nebyly patrny známky anémie (Ht 42, Hb 145 g/l, ery 6,72.106/ mm³). Èásti perikardu vyjmuté pøes pracovní kanál jsme poslali ve formalinovém fixaèním mediu na histopatologické vyšetøení. Bohužel histopatologická laboratoø (Biolab Praha) potvrdila diagnózu hemangiosarkom. Chemoterapie založená na kardiotoxickém doxorubicinu je jako paliativní doporuèitelná spíše u aurikulárních HSA øešených chirurgicky resekcí. V tìchto pøípadech oddaluje signifikantnì èas relapsu, pøibližnì troj až ètyønásobnì, na 6–8 mìsícù, oproti psùm øešeným chirurgicky bez adjuvantní chemoterapie s pøežitelností pod 2 mìsíce. Majitelé se rozhodli nepodstoupit paliativní chemoterapeutickou léèbu.
117
Perikardektomie thorakoskopickou metodou Tøi a pùl mìsíce po operaci se u pacienta znovu objevily pøíznaky slabosti a nechutenství související pravdìpodobnì s rùstem intraatriálního útvaru. Majitelé se rozhodli pro eutanazii po ètyøech mìsících od operace v domácím prostøedí bez dalších vyšetøení. Diskuse U pacientù s perikardiální efuzí nezvladatelnou perikardiocentézou s hrozícím vznikem tamponády je metodou volby provedení perikardektomie. Díky thorakoskopii je tato procedura minimálnì invazivní, zajišśuje rychlé pooperaèní zotavení, bez výrazné bolestivosti. Vytvoøením tzv. okna v perikardu zajistíme permanentní drenáž osrdeèníku do pleurální dutiny. V pøípadì idiopatických nebo inflamatorních procesù jsou výsledky této metody z dlouhodobého hlediska velmi úspìšné. U pacientù s neoplazií dochází k výraznému zlepšení kvality zbývajícího života. Algoritmus rozhodování o pacientovi s perikardiální efuzí závisí na mnoha faktorech. V jedné retrospektivní studii se autoøi zabývali faktory, které zvyšují, popø. snižují pøežitelnost pacienta. Výraznì vyšší pøežitelnost byla u nekastrovaných samcù s pøítomností ascitu, s negativním echokardiografickým nálezem masy, bez arytmií èi prodìlaného kolapsu. U takových pacientù byla jednoznaènì indikována perikardektomie (Stafford Johnson M., 2007). Existují i pøípady, kdy masa identifikovaná pøi echokardiografickém vyšetøení není neoplazie, ale trombus, posttraumatický vakuolizovaný hematom,
Literatura Fossum T.W. Surgery of the Cardiocascular System. In: Fossum T. W. Small Animal Surgery. St. Louis; Mosby Inc., 2002: 701–708 Girard C., Helie P., Odin M. Intrapericardial neoplasia in dogs. J Vet Diagn Invest 1999: 73–78 Kittleson M. D., Kienle R.D. Small Animal Cardiovascular Medicine. Mosby, 1998: 413–432 Maxie MG, Robinson WF. Cardiovascular Sytem. In: Maxie MG (ed.). Jubb, Kennedy and Palmer‘s Pathology of Domestic Animals, Vol. 3. Fifth Edition. Saunders Elsevier, Edinburgh, 2007: 1–106. McCarthy TC, Monnet E of the Diagnostic and Operative Thoracoscopy. In: McCarthy TC Veterinary Endoscopy for the Small Animal Practitioner, Elsevier (USA), St.Louis, Missouri 2005: 229–278 Mellanby R. J., Herrtage M. E. Long-term survival of 23 dogs with pericardial effusions. Vet Rec 2005: 568–571 Miller M.W., Fossum T,W.: Aktuální témata v kardiologii malých zvíøat, kongres Brno 2007 Monnet Eric Surgery of the Pericardium. In: Slatter D. Textook of small animal surgery. Third Edition, Saunders, 2003: 987–996
118
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 8 2010 ÈÍSLO 3 nekrotizující perikardiální tuk, pøípadnì granulom a naopak v nìkterých pøípadech nemusí být neoplazie echokardiografickým vyšetøením odhalena (napø. mezotheliom). Stejnì tak cytologické vyšetøení aspirované tekutiny mùže být velmi èasto falešnì negativní. I v pøítomnosti neoplazie hraje dùležitou roli v prognóze lokalizace a charakter tumoru. Na našem pracovišti jsme od roku 2008 indikovali thorakoskopickou perikardektomii v šesti pøípadech. Po zkušenosti s tìmito pacienty máme za to, že vzhledem k rychlosti výkonu (délka trvání 30–45 minut), minimální invazivitì a okamžité pooperaèní úlevì lze doporuèit tento výkon i jako paliativní u pøípadù s dlouhodobì nepøíznivou až infaustní prognózou. Anesteziologicky jsme nemìli ani v jednom pøípadì potíže. U jediného pacienta, francouzského buldoèka, jsme v prùbìhu operace pøešli preventivnì, vzhledem k nepøehlednosti hrudní dutiny, v otevøenou interkostální thorakotomii. Naše pozitivní hodnocení zákroku koreluje i s pooperaèním hodnocením majitelù.
MVDr. Tereza Zavadilová Veterinární nemocnice Libuš Na Šejdru 45, Praha 4 e-mail:
[email protected]
Ogilvie K.O., Moor A.S. of the Management of specific disease Cardiac Tumors. In: Ogilvie KO, Moor AS Managing the Canine Cancer Patient, a division of MediMedia USA, Veterinary Learning System 2006: 420–425 Ogilvie K.O., Moor A.S. of the Management of specific disease Tumors of Blood and Lymph Vessels. In: Ogilvie KO, Moor AS Managing the Canine Cancer Patient, a division of MediMedia USA, Veterinary Learning System 2006: 479–494 Raušer P. a kolektiv: Anestezie pacientù s orgánovým deficitem, semináø, Brno 2005 Sisson D. Pericardial Disease: Diagnosis and Managemenet. 27 WSAVA Congres, 2002 Stafford Johnson M., Martin M., Binns S., Day M.J. A retrospektive study of clinical findings, treatment and outcome in 143 dogs with pericardial effusion. The European Journal of Companion Animal Practice: 15–22, 2007 Vicari E.D., Brown D.C., Holt D.E., Brockman D.J. Survival times of and prognostic indicators for dogs with heart base masses. Journal of the American Veterinary Medical, 2001: 485–487 Walsh PJ et al: Thoracoscopic versus open partial pericardectomy in dogs: comparison of postoperative pain and morbidity, Vet Sur 28: 472, 1999
