PERIJINAN DI BIDANG KESEHATAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEMAK 1.
Surat Ijin Praktek (SIP) Dokter Umum, Dokter Spesialis, Dokter Gigi Persyaratan : a. Fotocopy KTP yang masih berlaku b. Fotocopy STR dokter/dokter gigi yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku c. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dan saran pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya d. Rekomendasi dari organisasi profesi sesuai dengan tempat prakteknya e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar f. Surat ijin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah) g. Denah alamat praktek 2. Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB) Persyaratan : a. Fotocopy KTP yang masih berlaku b. Fotocopy ijasah bidan c. Fotocopy SIB yang berlaku d. Surat persetujuan atasan, bila dalam pelaksanaan masa bakti, sebagai PNS atau pegawai pada sarana kesehatan e. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP f. Surat rekomendasi dari organisasi profesi g. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar h. Daftar alat, obat dan formulir laporan i. Denah alamat praktek 3. Surat Ijin Operasional Rumah Sakit Umum Persyaratan a. Fotocopy akte yayasan/badan hukum (bika pemohon yayasan/badan hukum) b. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku c. Fotocopy IMB d. Fotocopy ijin SITU/HO e. Rekomendasi dari PERSI f. Struktur organisasi rumah sakit g. Daftar ketenagaan medis, paramedis, dan non medis h. Study kelayakan tentang rumah sakit i. Denah situasi, bangunan, jaringan listrik, air dan air limbah j. Hasil pemeriksaan air minum (6 bulan terakhir) k. Dafar inventaris medis, penunjang medis dan non medis l. Daftar tarif pelayanan medis terbaru m. Surat perjanjian kerjasama tentang pengolahan sampah medis n. Fotocopy surat ijin rumah sakit yang lama (untuk perpanjangan ijin Rumah Sakit) o. Kelengkapan dokter penanggung jawab :
4.
Fotocopy KTP yang masih berlaku
Fotocopy ijasah
Fotocopy Surat Ijin Praktek (SIP)
Surat pernyataan sebagai direktur oleh pemilik
Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku, sanggup bekerja full time dan tidak bekerja sebagai tenaga purna waktu di tempat lain
p. Denah lokasi rumah sakit Surat Ijin Praktek Perawat Persyaratan : a. Fotocopy KTP yang masih berlaku b. Fotocopy ijasah c. Surat keterangan pengalaman kerja d. Fotocopy SIP yang masih berlaku e. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
5.
6.
7.
f. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar g. Rekomendasi dari organisasi profesi h. Denah lokasi praktek Surat Ijin Praktek Fisioterapi Persyaratan : a. Fotocopy KTP yang masih berlaku b. Fotocopy ijasah c. Surat rekomendasi dari IFI d. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter yang memiliki SIP e. Surat tidak berkeberatan dari atasan langsung f. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar g. Fotocopy SIF h. Denah lokasi praktek Surat Ijin Laboratorium Persyaratan : a. Fotocopy kartu identitas / Fotocopy akte pendirian badan hukum b. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang diusulkan c. Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab d. Surat pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu e. Data kelengkapan bangunan f. Data kelengkapan peralatan g. Fotocopy ijin SITU/HO h. Pas foto pemohon berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar Surat Ijin Pengobat Tradisional(SIPT) atau Surat Terdaftar Pengobat Tradisional (STPT) Persyaratan : a. Bidang pengobat tradisional b. Fotocopy KTP/Paspor untuk TKA (Tenaga Kesehatan Asing) c. Surat keterangan Lurah/Kepala Desa tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional d. Rekomendasi dari Asosiasi/Organisasi Profesi dibidang Pengobat Tradisional yang bersangkutan e. Fotocopy sertifikat/ijasah pengobat tradisional f. Surat pengantar Puskesmas setempat g. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar h. Rekomendasi dari Kejaksaan bagi Batra klasifikasi supranatural dan Rekomendasi Kantor Departemen Agama Kab/Kota bagi Batra klasifikasi pendekatan agama
8. Permohonan Sertifikat Penyuluhan P-IRT (Pangan-Industri Rumah Tangga) Persyaratan: a. Peta lokasi b. Denah bangunan c. Fotocopy KTP d. Surat keterangan domisili usaha dari Desa/Kelurahan e. Pas foto berwarna 4 x 6 cm (3 lembar) f. Surat Pernyataan status bangunan (hak milik/kontrak) 9. Permohonan Izin Penyehatan Makanan Jasa Boga Persyaratan: a. Tanda terdaftar jasa boga b. Fotocopy KTP pemohon c. Denah bangunan dan lokasi d. Surat pernyataan sebagai penanggung jawab e. Sertifikat/ijasah tenaga yang memiliki pengetahuan penyehatan makanan f. Sertifikat/Piagam kursus. A.Pengusaha B.Penjamah 10. Permohonan Untuk Memperoleh Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi Restoran/Rumah Makan Persyaratan: a. Fotocopy KTP yang masih berlaku b. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Perusahaan c. Peta situasi dan gambar denah bangunan
13. Permohonan Untuk Memperoleh Laik Hygiene Sanitasi Persyaratan :
a. Fotocopy KTP b. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Usaha c. Peta situasi dan gambar denah bangunan d. Surat Keterangan Kesehatan Karyawan dari Puskesmas terdekat e. Pas foto 4 x 6 berwarna sebanyak 2 lembar 14. Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) / Surat Ijin Kerja Apoteker (SIKA) Persyaratan : a. Fotocopy STRA yang dilegalisir oleh KFN b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi / penyaluran. c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi d. Pas foto 4 x 6 berwarna sebanyak 4 lembar
Perihal: Permohonan Surat Ijin Praktik (SIP) Dokter
Kepada : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Demak Di Demak
Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Lengkap
.................................................................... :
Alamat
.................................................................... :
Tempat, tanggal lahir
.................................................................... :
Jenis kelamin
.................................................................... :
Tahun Lulusan
.................................................................... :
Nomor STR
.................................................................... :
Nomor rekomendasi OP
.................................................................... :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 / 2 / 3
( harap dilingkari).
1. ................................................................................................. Alamat
: ........................................................................
2. ................................................................................................. Alamat
: ........................................................................
3. ................................................................................................. Alamat
: ........................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : a.
Fotokopi KTP;
b.
Fotokopi surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku;
c.
Surat pernyataan mempunyai tempat praktik, pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
d.
Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
e.
Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 2 (dua) lembar ;
f.
Surat ijin dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokler gigi dimaksud bekerja ( khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan kesehatan pemerintah);
atau
sebanyak 3 (tiga)
pemerintah
atau sarana
surat
keterangan
lembar
pelayanan
dan
dari
3 x 4
sarana
sebanyak
kesehatan yang ditunjuk
g. Foto copy SIP dokter / dokter gigi yang telah dimiliki yang masih berlaku. Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih. Demak,…………………… Pemohon, ________________
Perihal
: Permohonan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP)
Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Demak DiDemak
Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap
: …………………………….…………………………………………
Tempat / Tgl. Lahir
: …………………………………………….…………………………
Jenis Kelamin
: …………………………………………………………….…………
Lulusan
: ……………………………………………………………………….
Tahun Lulusan
: ……………………………………………………………………….
Nomor SIP
: ……………………………………………………………………….
Tempat Bekerja
: ……………………………………………………………………….
Alamat Rumah
: ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP ) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan R.I. Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Registrasi dan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. Foto copy SIP yang masih berlaku; b. Fotocopi KTP; c. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah; d. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar; e. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan; f. Rekomendasi dari Organisasi Profesi. Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Demak, …………………….. Yang Memohon,
__________________________
