PERBEDAAN NILAI PARAMETER BIOELECTRICAL IMPEDANCE ANALYSIS (BIA) PADA PASIEN PRIA SEPSIS HIV DAN NON HIV
TESIS
OLEH T. ISKANDAR RIZAL 067101002
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2011
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
DEWAN PENGUJI TESIS : 1. Prof. Dr. Sutomo Kasiman SpPD-SpJP 2. Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis SpPD-KGH 3. Dr. Alwinsyah Abidin SpPD-KP 4. DR. Dr. Juwita Sembiring SpPD-KGEH
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur Saya panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karuniaNya serta telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan tesis ini dengan judul: “Perbedaan Nilai Parameter Bioelectrical Impedance Analysis (BIA) Pada Pasien Pria Sepsis HIV dan Non HIV” yang merupakan persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan dokter ahli di bidang Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Dengan selesainya tesis ini, maka penulis ingin menyampaikan terima kasih dan rasa hormat serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada : 1. Dr. Armon Rahimi SpPD-KPTI dan Dr. Franciscus Ginting SpPD sebagai pembimbing tesis, yang telah memberikan bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama melaksanakan penelitian ini, juga telah banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis sampai selesainya karya tulis ini. 2. Dr. Salli Roseffi Nasution SpPD-KGH, dan Dr. Refli Hasan SpPD-SpJP(K) selaku Ketua dan Sekretaris Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU / RSUP H.Adam Malik Medan yang telah memberikan kemudahan dan dorongan bagi penulis selama melaksanakan pendidikan. 3. Dr. Zulhelmi Bustami SpPD-KGH dan Dr. Zainal Safri SpPD-SpJP selaku Ketua dan Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam yang dengan sungguh-sungguh telah membantu dan membimbing penulis menjadi ahli penyakit dalam yang berkualitas, handal dan berbudi luhur serta siap untuk mengabdi bagi nusa dan bangsa. 4. Dr. Krishna Wardhana Sucipto, SpPD-KEMD dan Dr. M. Riswan SpPD selaku Ketua dan Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam UNSYIAH ketika penulis diterima sebagai peserta PPDS Ilmu Penyakit Dalam yang telah memberikan banyak bimbingan, dorongan dan bantuan dalam menjalani pendidikan 5. Seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU / RSUD Dr. Pirngadi Medan / RSUP H.Adam Malik Medan / FK UNSYIAH / RSUD Dr. Zainoel Abidin : Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis SpPD-KGH, Prof. Dr. Bachtiar Fanani Lubis SpPD-KHOM, Prof. Dr. Habibah Hanum Nasution SpPD-KPsi, Prof. Dr. Sutomo Kasiman SpPD-KKV, Prof. Dr. Azhar Tanjung SpPD-KP-KAI, SpMK, Prof. Dr. OK Moehad Sjah SpPD-KR, Prof. Dr. Lukman Hakim Zain SpPD-KGEH, Prof. Dr. M Yusuf Nasution SpPD-KGH, Prof. Dr. Azmi S Kar SpPD-KHOM, Prof. Dr. Gontar A Siregar SpPD-KGEH, Prof. Dr.
Universitas Sumatera Utara
Harris Hasan SpPD SpJP (K), Dr. A Adin St Bagindo SpPD-KKV, Dr. Lufti Latief SpPD-KKV, Dr. Betthin Marpaung SpPD-KGEH, Dr. Sri M Sutadi SpPD-KGEH, Dr. Mabel Sihombing SpPD-KGEH, DR.Dr. Juwita Sembiring SpPD-KGEH, Dr. Alwinsyah Abidin SpPD-KP, Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis SpPD-KGH, Dr. Dharma Lindarto SpPD-KEMD, Dr. Yosia Ginting SpPD-KPTI, Dr. Umar Zein SpPD-KPTI-DTM&HMHA, Dr. R Tunggul Ch Sukendar (Alm), SpPD-KGH, Dr. Pirma Siburian SpPD, Dr. EN Keliat SpPD-KP, DR. Dr. Blondina Marpaung SpPD-KR, Dr. Leonardo Dairy SpPDKGEH, Dr. Dairion Gatot SpPD-KHOM, Dr. Zuhrial Zubir SpPD, Dr. Fauzi Yusuf SpPD-KGEH, Dr. Maimun Syukri SpPD-KGH, Dr. Samsu Umar SpPD, Dr. Azhari Ganie SpPD-KKV, Dr. M. Diah SpPD-KKV, Dr. Kurnia F Jamil SpPD-KPTI, yang merupakan guru-guru saya yang telah banyak memberikan arahan dan petunjuk kepada saya selama mengikuti pendidikan. 6. Dr. Tambar Kembaren SpPD, Dr. Saut Marpaung SpPD, Dr. Mardianto SpPD-KEMD, Dr. Daud Ginting SpPD, Dr. Dasril Efendi, SpPD, Dr. Ilhamd, SpPD, Dr. Calvin Damanik, SpPD, Dr. Rahmat Isnanta SpPD, Dr. Santi Syafril, SpPD, Dr. Jerahim Tarigan, SpPD, Dr. Endang Sembiring, SpPD, Dr. T Abraham, SpPD, Dr. Savita Handayani SpPD, Dr. Soegiarto Gani SpPD, Dr. Haryani Addien SpPD, Dr. Safrizal nasution SpPD, Dr. Suhartono SpPD, selaku dokter kepala ruangan / senior yang telah amat banyak membimbing saya selama mengikuti pendidikan. 7. Kepada teman-temanku yang telah memberikan dorongan semangat: Dr. Vera Abdulah, Dr. Medina Yuliza, Dr. Roni R Ginting Dr. Restuti H Saragih, Dr. Riri A Muzasti, Dr. Hendra Adiputra, Dr. Doharman S. Juga para sejawat dan PPDS Interna lainnya yang tidak dapat saya sebut satu persatu, paramedis serta pak Syarifudin Abdullah, Kak Leli, Yanti, Wanti, Fitri, Deni, Ita, dan Tika, terima kasih atas kerja sama dan bantuannya selama ini. 8. Para pasien rawat inap dan rawat jalan di SMF / Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP H.Adam Malik Medan / RSUD Dr. Pirngadi Medan / RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, karena tanpa adanya mereka tidak mungkin penulis dapat menjalani pendidikan ini. 9. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes yang telah memberikan bantuan dan bimbingan yang tulus dalam menyelesaikan penelitian ini. Rasa hormat dan terima kasih yang setinggi-tingginya penulis tujukan kepada almarhum ayahanda H.T. Banta Ridy dan ibunda Hj. Siti Hadjar yang sangat ananda sayangi dan kasihi, tiada kata-kata yang paling tepat untuk mengucapkan perasaan hati, rasa
Universitas Sumatera Utara
terima kasih atas segala jasa-jasa ayahanda dan ibunda yang tiada mungkin terucapkan dan terbalaskan. Demikian juga dengan almarhum ayah mertua dr. H.T. Hanafiah MS dan ibu mertua Cut Lely Rika Abbas yang telah memberikan dorongan semangat dalam menyelesaikan pendidikan ini, saya ucapkan terima kasih yang setulusnya, kiranya Allah SWT selalu memberikan yang terbaik untuk kita semua. Teristimewa kepada istriku tercinta Cut Mayana, terima kasih atas kesabaran, ketabahan, pengorbanan dan dukungan yang telah diberikan selama ini, semoga apa yang telah kita capai ini dapat memberikan kebahagiaan dan kesejahteraan bagi kita dan diberkahi oleh Allah SWT. Demikian juga buah hatiku tersayang Cut Rima Adeliana dan T. Muhammad Taufik yang selalu menjadi penambah semangat serta pelipur lara di kala senang dan susah semoga apa yang telah kita jalani bersama selama ini menjadi pendorong untuk mencapai cita-cita yang lebih baik lagi. Terima kasihku yang tak terhingga untuk kakanda Ir. T. Iskandar Mirza, Dra. Cut Lilian Hanum, T. Iskandar Faisal SKep, MKes, dan Adinda Cut Silvia Hanoum, serta seluruh anggota keluarga yang telah banyak membantu, memberi semangat dan dorongan selama pendidikan, terimakasihku yang tak terhingga untuk segalanya. Akhirnya izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini, semoga segala bantuan, dorongan dan petunjuk yang diberikan kepada penulis selama mengikuti pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT. Amin ya Rabbal Alamin.
Medan, Oktober 2011 Penulis
T. Iskandar Rizal
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR
ISI
Halaman KATA PENGANTAR………………………………………………………………..…
i
DAFTAR ISI……………………………………………………………………………
iv
DAFTAR GAMBAR DAN TABEL…………………………………………………...
vii
DAFTAR SINGKATAN……..……………………………………………………….
viii
ABSTRAK……………………………………………………………………………
x
BAB I. PENDAHULUAN……………………………………………………………...
1
1.1
Latar Belakang…………………………………………………………..
1
1.2
Perumusan Masalah…………………………………………………….
3
1.3
Hipotesis…………………………………………………………………
3
1.4
Tujuan Penelitian………………………………………………………...
3
1.5
Manfaat Penelitian……………………………………………………….
4
1.6
Kerangka Konsepsional………………………………………………….
4
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA………………………………………………………..
5
2.1
Sepsis: Patogenesis dan Patofisiologi……………………………………
5
2.2
Sepsis pada infeksi HIV dan Kaitan dengan Status Nutrisi……………...
6
2.3
Bioelectrical Impedance Analysis (BIA) dan Aplikasi Klini…………....
8
2.4
Beberapa Parameter Yang Dihasilkan Oleh BIA.……………………….
9
2.4.1 Status Volume Cairan Tubuh…………………………………….
10
2.4.1.1 Total Body Water (TBW)……………………………….
11
2.4.1.2 Intracellular Water (ICW)………………………………. 11 2.4.1.3 Extracellular Water (ECW)……………………………..
11
2.4.2 Status Nutrisi…………………………………………………….
11
2.4.2.1 Body Cell Mass (BCM)…………………………………
11
2.4.2.2 Free Fat Mass (FFM)…………………………………...
11
2.4.2.3 Fat Mass (FM)…………………………………………..
11
2.4.2.4 Resting Metabolic Rate (RMR)…………………………
12
2.4.3 Phase Angle……………………………………………………… 12
Universitas Sumatera Utara
2.5
Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi BIA………..……………………..
13
2.5.1 Jenis Kelamin……………………………………………………
13
2.5.2 Etnik / Ras……………………………………………………….
13
2.5.3 Umur…………………………………………………………….
13
2.6
Aplikasi BIA Pada Sepsis……………………………………….……...
14
2.7
Aplikasi BIA Pada Pasien Infeksi HIV/AIDS………………………….
15
BAB III. METODOLOGI…………………………………………………….………..
16
3.1
Desain Penelitian..………………………………………………………
16
3.2
Tempat dan Waktu……………………………………………………...
16
3.3
Subjek Penelitian..………………………………………………….…...
16
3.4
Kriteria Inklusi….……………………………………………………….
16
3.5
Kriteria Eksklusi…………………………………………………….…..
16
3.6
Sampel……….……………………………………………………...…..
16
3.6.1 Metode Pengambilan Sampel..……………………………...…...
16
3.6.2 Besar sampel……………………………………………………..
16
3.7
Cara Kerja…….…………………………………………………………
17
3.8
Identifikasi Variabel…..………………………………………….…......
17
3.8.1 Variabel Bebas………………………………………………….. 3.8.2 Variabel Tergantung……………………………………………..
17 17
Definisi Operasional.………………………………………………........
17
3.10 Kerangka Operasional.…………………………………………….........
18
3.11 Analisa Data..…………………………………………………….…..…
19
BAB IV. HASIL PENELITIAN …………………………..…………………………
20
BAB V.
PEMBAHASAN……………………………………………………….…..
25
BAB VI. KESIMPULAN DAN SARAN…..……………………………………...…
30
3.9
6.1
KESIMPULAN…………………………………………………………
30
6.2
SARAN…………………………………………………………………
30
KEPUSTAKAAN……………………………………………………………………...
31
LAMPIRAN 1. Master Tabel penelitian…………………………………………………………. 34 2. Contoh Nilai Parameter BIA……………………………………………………
38
3. Persetujuan Komite Etik………………………………………………………...
39
4. Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian…………………………..
40
Universitas Sumatera Utara
5. Lembar Informed Consent…………..………………………………………….
41
6. Daftar riwayat hidup…………………………………………………………….
42
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR GAMBAR / TABEL
Halaman Gambar 2-1
Hubungan Antara Infeksi HIV/AIDS, Malnutrisi, dan Infeksi………..
7
Gambar 2-2
Arus Listrik yang Dipengaruhi Panjang dan Tebal Jaringan…………..
8
Gambar 2-3
Tehnik Pengukuran Komposisi Tubuh dengan BIA…………………..
9
Gambar 2-4
Diagram Skematik Komposisi Tubuh………………………………….
9
Gambar 2-5
Diagram Sumber Penetapan Nilai Phase Angle………………………… 13
Gambar 4-1
Distribusi Pasien Berdasarkan Diagnosa etiologi Sepsis………………
23
Gambar 4-2
Etiologi Sepsis Sesuai dengan hasil Kultur Darah…………………….
24
Tabel 2-1
Nilai Resting Metabolic Rate Berdasarkan Jenis Kelamin…………….
12
Tabel 2-2
Nilai Phase Angle Berdasarkan Jenis Kelamin………………………..
13
Tabel 4-1
Karakteristik Dasar Sampel Penelitian…………………………………
20
Tabel 4-2
Parameter Laboratorium Kelompok Sepsis HIV dan Sepsis Non HIV..
21
Tabel 4-3
Perbedaan Parameter Status Nutrisi yang Diukur dengan BIA pada Kelompok Sepsis HIV dengan Sepsis Non HIV……………………..
Tabel 4-4
Perbedaan Status Volume Cairan Tubuh yang Diukur Dengan BIA pada Kelompok Sepsis HIV dengan Sepsis Non HIV……………….
Tabel 4-5
22
22
Perbedaan Nilai Phase Angle yang Diukur dengan BIA pada Kelompok Sepsis HIV dengan Sepsis Non HIV……………………..
23
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR SINGKATAN •
AIDS
: Acquired Immunodeficiency Syndrome
•
ARV
: Antiretroviral
•
ACCP/SCCM : American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine
•
BIA
: Bioelectrical Impedance Analysis
•
BCM
: Body Cell Mass
•
BMI
: Body Mass Index
•
CO 2
: Carbon Dioxide
•
Cm
: centi meter
•
Elisa
: Enzyme linked immunoassay
•
ELFA
: Enzyme linked fluorescent immunoassay
•
ECM
: Extracellular Mass
•
FFM
:Fat Free Mass
•
FM
: Fat Mass
•
ECW
: Extracellular Water
•
g
: Gram
•
ICW
: Intracellular Water
•
IMT
: Indeks Massa Tubuh
•
IL
: Interleukin-1
•
IFN- γ
: Interferon-γ
•
Hb
: Hemoglobin
•
Kg
: kilogram
•
KHz
: Kilo Hertz
•
L
; Liter
•
LPS
: Lipopolisakarida
•
MODS
: Multiple Organ Dysfunction Syndrome
•
m
: Meter
•
mm3
: millimeter kubik
•
ng
: nanogram
•
PCT
: Procalcitonin
Universitas Sumatera Utara
•
RMR
: Resting Metabolic Rate
•
R
: Resistance
•
SIRS
: Systemic Inflamatory Response Syndrome
•
TBW
: Total Body Water
•
TBK
: Total Body Kalium
•
TNF
: Tumor necrosis factor
•
ul
: Mikroliter
•
Xc
: Capacitance
Universitas Sumatera Utara
Abstrak PERBEDAAN NILAI PARAMETER BIOELECTRICAL IMPEDANCE ANALYSIS (BIA) PADA PASIEN PRIA SEPSIS HIV DAN NON HIV T. Iskandar Rizal, Franciscus Ginting, Armon Rahimi Divisi Penyakit Tropis dan Infeksi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan Latar belakang : Sepsis terjadi akibat komplikasi infeksi berat dengan karakteristik inflamasi sistemik dan jejas pada jaringan yang luas. Insidensi dan mortalitas sepsis sangat tinggi, terutama pada pasien dengan infeksi HIV. Sepsis pada infeksi HIV atau non HIV akan menyebabkan perubahan pada komposisi tubuh dalam tingkat keparahan yang berbeda. Perubahan komposisi tubuh dapat dievaluasi dengan menggunakan BIA, yang dapat menilai status nutrisi, status cairan tubuh, dan phase angle sebagai indikator keparahan penyakit, sehingga diharapkan bermanfaat untuk tatalaksana pasien sepsis ke depan. Tujuan : Untuk mengetahui perbedaan nilai parameter BIA antara pasien pria sepsis pada infeksi HIV dengan sepsis pada non HIV Metode : Penelitian dilakukan secara potong lintang mulai Juli – September 2011 di RSUP H.Adam Malik Medan dengan subjek penelitian kelompok sepsis HIV dan non HIV, jenis kelamin pria, usia 20-60 tahun. Sepsis ditegakkan berdasarkan SIRS ditambah kultur darah dan prokalsitonin, infeksi HIV ditegakkan dengan ELISA 3 metode. Kemudian dilakukan pemeriksaan dengan alat BIA, hasil kalkulasi akan keluar otomatis. Data berdistribusi normal dianalisa memakai uji t tidak berpasangan, yang tidak berdistribusi normal memakai Mann-Whitney test, dikatakan bermakna bila P < 0,05. Hasil : Dari 42 sampel, terdiri atas 21 orang sepsis HIV dan 21 orang sepsis non HIV. Karakteristik dasar kelompok sepsis HIV dan non HIV: umur (29,5±5,8 dan 43,6±13,2 tahun), berat badan (49,2±6,5 dan 60,0±8,2 kg), IMT (17,8±2,2 dan 22,1 ±3,2 kg/m2), diagnosis etiologi sepsis antara kedua kelompok tidak berbeda bermakna. Dijumpai perbedaan bermakna parameter status nutrisi, dimana kelompok sepsis HIV lebih rendah dibanding non HIV: BCM (19,5±2,9 vs 24,0±3,7 kg), FFM (43,6±5,8 vs 49,5±6,4 kg), FM (5,6±2,2 vs 10,4±6,1 kg), FM % (11,3±4,1 vs 16,9±7,8 %), muscle (19,3±3,0 vs 22,7±2,8 kg), dan glikogen (395,7±53,1 vs 450,5±57,9 g). Hanya FFM (%) yang nilainya lebih tinggi pada kelompok sepsis HIV (88,7±4,1 vs 83,1±7,8 %). Status volume cairan tubuh juga berbeda bermakna, dimana parameter kelompok sepsis HIV lebih rendah dibanding non HIV: TBW (30,1±4,0 vs 35,9±6,4 liter), ICW (10,9±3,1 vs 15,5±4,6 liter), ICW % (36,8±11,0 vs 43,6±10,8 %), dan TBK (94,5±13,9 vs 115,9±17,7 g). Hanya ECW (%) yang nilainya lebih tinggi pada sepsis HIV (63,1±11,0 vs 56,4±10,8 %). Parameter phase angle juga berbeda bermakna, dimana pada sepsis HIV lebih rendah dibanding non HIV (3,4±1,0 vs 4,4±1,90). Kesimpulan : Terdapat perbedaan bermakna parameter status nutrisi, volume cairan tubuh, dan phase angle yang diukur dengan BIA, dimana nilai pada kelompok sepsis HIV lebih rendah dibanding non HIV. Hanya FFM (%) dan ECW (%) yang nilainya lebih tinggi pada kelompok sepsis HIV. Kata kunci : Sepsis, HIV, BIA, status nutrisi, status volume cairan tubuh, phase angle.
Universitas Sumatera Utara
Abstract THE DIFFERENCE OF BIOELECTRICAL IMPEDANCE ANALYSIS (BIA) VALUE PARAMETER IN THE SEPSIS MALE PATIENT WITH HIV AND SEPSIS WITHOUT HIV INFECTION T. Iskandar Rizal, Franciscus Ginting, Armon Rahimi Division of Tropical Medicine, Departement of Internal Medicine Faculty of Medicine, Sumatera Utara University, Medan Background : Sepsis occurs by severe infection complication with systemic inflammation character and wide lesion over the tissue. The incidency and mortality of sepsis is quite high especially in HIV infection patient. Sepsis in the patient with HIV or without HIV infection would impact alteration in the body composition according to the difference of severity level. The alteration of body composition may be evaluated by BIA which it would assess of the nutritional state, the body fluid state and phase angle as the severity level indicator so it would be expected to be useful for management sepsis in the future. Aim : To understand difference of BIA value parameter among the sepsis male patient with or without HIV infection. Methode : The study was conducted as cross-sectional design between July until September 2011 at RSUP H Adam Malik Medan. Subjects were recruted in two male groups i.e. HIV sepsis and withoutHIV sepsis, and the age was between 20 and 60 years old. Sepsis was established by SIRS with blood culture and procalsitonin while HIV infection was established by three-methode of ELISA. Then evaluation was done by BIA, the calculation result would be appeared automatically. The normal distribution of data would be analysed by independent t test, while the abnormal one would be analysed by Mann-Whitney test, it was statistically significant if P value of < 0.05. Result : There were 42 samples which was consisted of 21-HIV sepsis patients and 21-without HIV sepsis patients. The baseline characteristics of both groups i.e. : age (29.5±5.8 and 43.6±13.2 years old), body weight (49.2±6.5 and 60.0±8.2 kg), BMI (17.8±2.2 and 22.1 ±3.2 kg/m2), respectively, the etiology of sepsis was not different significantly in two groups. There was significantly different of nutritional state parameter which HIV sepsis group was lower than another one : BCM (19.5±2.9 vs 24.0±3.7 kg), FFM (43.6±5.8 vs 49.5±6.4 kg), FM (5.6±2.2 vs 10.4±6.1 kg), FM % (11.3±4.1 vs 16.9±7.8 %), muscle (19.3±3.0 vs 22.7±2.8 kg) and glicogen (395.7±53.1 vs 450.5±57.9 g), respectively. There was only FFM (%) higher in HIV sepsis group (88.7±4.1 vs 83.1±7.8 %). Body fluid volume was also significantly different which HIV sepsis group was lower than another one : TBW (30.1±4.0 vs 35.9±6.4 litres), ICW (10.9±3.1 vs 15.5±4.6 litres), ICW % (36.8±11.0 vs 43.6±10.8 %), and TBK (94.5±13.9 vs 115.9±17.7 g), respectively. There was only ECW (%) higher in HIV sepsis group (63.1±11.0 vs 56.4±10.8 %). Parameter of phase angle was also significantly different which it was lower in HIV sepsis group than another one (3,4±1,0 vs 4,4±1,90). Conclusion : There was significantly different of nutritional state, body fluid volume and phase angle which it was measured by BIA and the result was lower in HIV sepsis patient than without HIV one. There was only FFM (%) and ECW (%) higher in HIV sepsis group. Key words : Sepsis, HIV, BIA, Nutritional state, Body fluid volume, Phase angle.
Universitas Sumatera Utara
