PERBEDAAN NILAI AGREGASI TROMBOSIT ANTARA PEROKOK DENGAN BUKAN PEROKOK DI PABRIK GARMEN CIMAHI SELATAN

PERBEDAAN NILAI AGREGASI TROMBOSIT ANTARA PEROKOK DENGAN BUKAN PEROKOK DI PABRIK GARMEN CIMAHI SELATAN

Aditia Nugraha*, Rini Sundari H, Dinyar Supiadi W Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Achmad Yani Cimahi

ABSTRAK Jawa Barat merupakan salah satu provinsi yang mempunyai prevalensi perokok cukup tinggi, yaitu pria (30,9%) dan wanita (6,8%). Pada perokok dapat terjadi hiperagregasi trombosit akibat zat-zat kimia yang terkandung dalam rokok. Akibat zat-zat kimia tersebut dapat menyebabkan kerusakan endotel yang dapat merangsang trombosit untuk melakukan agregasi trombosit. Tujuan dari penelitian ini untuk mengkaji perbedaan nilai agregasi trombosit antara perokok dengan bukan perokok di Pabrik Garmen X Cimahi Selatan. Jenis penelitian yang dilakukan adalah observasional analitik dengan pendekatan cross sectional. Subyek penelitian terdiri dari dua kelompok tidak berpasangan, yaitu kelompok perokok dengan bukan perokok yang kemudian akan dilihat perbedaan agregasi trombosit kelompok tersebut. Jumlah sampel sebanyak 73 orang, dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu kelompok perokok dan bukan perokok, kemudian untuk menganalisis perbedaan nilai agregasi trombosit perokok dengan bukan perokok digunakan uji statistik Mann Whitney. Pengolahan data pada penelitian ini menggunakan perangkat lunak SPSS 19. Hasil penelitian nilai rata-rata agregasi trombosit perokok adalah 44,1 pada pengenceran 10 μM, 17,2 pada pengenceran 5 μM, 6,2 pada pengenceran 2,5 μM, dan 2,0 pada pengenceran 1 μM. Nilai rata-rata agregasi trombosit bukan perokok adalah 45,7 pada pengenceran 10 μM, 24,9 pada pengenceran 5 μM, 9,3 pada pengenceran 2,5 μM, dan 1,3 pada pengenceran 1 μM. Kesimpulan pada penelitian ini tidak terdapat perbedaan agregasi trombosit antara perokok dengan bukan perokok. Tetapi berbeda pada setiap interpretasi, yaitu terdapat 3 orang perokok yang mengalami hiperagregasi trombosit tetapi pada bukan perokok tidak terjadi hiperagregasi trombosit. Kata Kunci : Perokok, Bukan Perokok, Agregasi Trombosit

ABSTRACT West Java is one of the provinces with fairly high prevalence of smokers, male (30.9%) and female (6.8%). The smokers may suffer patelets hyperaggregation due to the chemical substances that tobacco contains. The chemical substances may damage endothelial which in turn may stimulate the patelets to carry out a patelets aggregation. The objective of this research was to determine the differences in the values of patelets aggregation between smokers and non-smokers in Garmen Factory X South Cimahi. The type of research was observational-analytic by a cross-sectional approach. The research compared between the variable of smokers and patelets aggregation. The research subject consisted of two unpaired groups, namely, smokers and non-smokers. Then, the differences in the patelets aggregations of the two groups were sought. The total sample was 73 persons, divided into 2 groups, smokers and non-smokers. Furthermore, to analyze the differences in values of patelets aggregations of smokers and that of non-smokers, a statistical test of Mann Whitney was used. Data processing in this research used SPSS 19 software.

*email penulis : [email protected]

1

The research findings were as follows the average values of smokers patelets aggregations were 44,1, 17,2, 6,2, and 2,0 in dilutions of 10 μM, 5 μM, 2.5 μM, and 1 μM, respectively. The average values of non-smokers patelets aggregations were 45,7, 24,9, 9,3, and 1,3 in dilutions of 10 μM, 5 μM, 2.5 μM, and 1 μM, respectively. The conclusion of this research was that there was no a difference in patelets aggregation between the smokers and non-smokers. But it is different on of each interpretation, ie there are 3 people who had hyperaggregation patelets smokers but not in nonsmokers happen hyperaggregation patelets. Keywords: Smokers, Non-smokers, Platelets Aggregations

PENDAHULUAN Merokok merupakan suatu kebiasaan yang dilakukan seseorang perokok tanpa tujuan positif bagi kesehatan. Perokok adalah seseorang yang merokok setiap hari dalam jangka waktu minimal 6 bulan selama hidupnya dan masih merokok pada saat dilakukan survei. Pada tahun 2009, sebanyak 20,6% orang dewasa di Amerika Serikat yang berusia lebih dari 18 tahun perokok aktif. Insidensi perokok aktif pada pria (23,5%) lebih besar dibandingkan dengan wanita (17,9%).1, 2 Setiap tahunnya dua setengah juta orang di dunia meninggal akibat penyakit yang berhubungan dengan kebiasaan merokok. Hal ini tentu saja memprihatinkan kalangan kesehatan mengingat akibat buruk yang ditimbulkan rokok bagi kesehatan. Beberapa penyakit yang berhubungan erat dengan kebiasaan merokok antara lain kanker paru-paru, penyakit jantung koroner, ulkus peptikum, kanker mulut/tenggorokan, penyakit pembuluh darah otak, dan lain-lain.3 Hiperagregasi trombosit merupakan salah satu akibat dari efek merokok yang penting selain aterosklerosis. Pada perokok dapat terjadi hiperagregasi trombosit akibat menurunnya isoprostan. Penurunan isoprostan terjadi akibat berkurangnya glutation pada trombosit perokok yang merupakan ekspresi gen pertahanan tubuh. Penting untuk diperhatikan bahwa endotel yang mengalami kerusakan dapat merangsang trombosit untuk melakukan agregasi trombosit.

2

Adanya kerusakan endotel merupakan akibat produk yang diserap dari asap rokok.5, 6 Penilaian fungsi trombosit salah satunya memeriksa agregasi trombosit. Pemeriksaan agregasi trombosit dapat dilakukan dengan berbagai cara antara lain mikroskopik, makroskopik, dan analyzer. Dari ketiga pemeriksaan tersebut yang paling spesifik analyzer. Pada penggunaan analyzer diperlukan bahan pemeriksaan berupa platelet rich plasma (PRP) dengan menggunakan pengaduk dan aggregator seperti adenosin difosfat (ADP). 4 Berdasarkan uraian tersebut penting diketahui mengenai dampak dan kerugian merokok yang salah satunya menyebabkan hiperagregasi trombosit, maka akan dilakukan penelitian mengenai perbedaan agregasi trombosit antara perokok dengan bukan perokok di Wilayah Cimahi Selatan. Penelitian dilakukan di Wilayah Cimahi Selatan karena termasuk daerah industri yang terdapat banyak pekerja pria buruh pabrik.

BAHAN DAN METODE Analisis data penelitian 2 kelompok tidak berpasangan, yaitu menganalisis perbedaan nilai agregasi trombosit

antara perokok

dan bukan perokok

dengan

menggunakan analisis bivariat. Variabel bebas merupakan variabel kategorik (perokok dan bukan perokok), variabel terikat merupakan variabel kategorik nominal (agregasi trombosit) sehingga pada penelitian digunakan uji statistik Chi Square apabila distribusi normal, tetapi apabila distribusi tidak normal maka menggunakan Komogorov-Smirnov.

HASIL DAN PEMBAHASAN Pengambilan sampel dilakukan pada bulan Desember 2013 – Januari 2014 di Laboratorium Patologi Klinik Rumah Sakit Hasan Sadikin. Penelitian diikuti 74 orang laki-laki yang diambil dari salah satu Pabrik Garmen X di Wilayah Cimahi Selatan. Peserta penelitian terdiri atas 41 perokok dan 33 bukan perokok yang ditentukan menggunakan kuesioner yang diberikan kepada peserta penelitian.

*email penulis : [email protected]

3

Umur Peserta Perokok dan Bukan Perokok Pada penelitian ini diikuti 74 peserta penelitian dengan umur paling rendah 19 tahun dan umur paling tinggi 52 tahun. Sesuai dengan kriteria dewasa berdasarkan Depkes RI tahun 2009 umur tersebut termasuk umur dewasa. Rata-rata umur perokok 33,8 tahun, sedangkan rata-rata umur bukan perokok 32,1 tahun.

Jumlah Konsumsi Rokok Jumlah rokok yang dikonsumsi oleh peserta penelitian sebanyak 5−25 batang per hari dengan rata-rata 13,2 batang per hari. Selanjutnya dapat dikelompokkan menjadi kategori ringan (5−10), sedang (11−20), dan berat (21−25).

Lama Merokok Peserta perokok penelitian ini sudah merokok selama 3−25 tahun dengan rata-rata 11,2 tahun. Berdasarkan lama merokok tersebut dapat dikelompokkan menjadi 1−5, 6−10, 11−15, 16−20, dan 21−25 tahun.

Perbedaan Nilai Rata-Rata Agregasi Trombosit Perokok dan Bukan Perokok pada Setiap Pengenceran Hasil penelitian yang menggunakan alat aggram untuk mengukur nilai agregasi trombosit pada peserta penelitian terdapat nilai max % yang menjadi nilai agregasi trombosit tersebut. Nilai max % ini dibandingkan antara perokok dan bukan perokok seperti terlihat pada Gambar 1. Penilaian hasil dilakukan dengan menganalisis bentuk kurva agregasi trombosit yaitu dengan menghitung persentase transmisi cahaya maksimal. Hasil pemeriksaan agregasi trombosit tergantung pada jenis dan kadar agonis yang dipakai. Pada penggunaan ADP sebagai agonis, dengan kadar ADP yang rendah akan timbul agregasi kemudian diikuti dengan deagregasi. Apabila kadar ADP ditingkatkan, akan dihasilkan agregasi bersifat ireversibel dengan bentuk kurva yang bifasik. Hal ini terjadi karena proses agregasi primer

4

yang disebabkan oleh ADP eksogen, diikuti oleh agregasi sekunder yang disebabkan oleh pelepasan ADP endogen dari trombosit.

Nilai normal 34,04-66,48

A g r e g a s i

T 50 r 40 o 30 m 20 b % 10 o 0 s i t

28,84-52,68 8,80-36,60

0-20,44

44.1145.73 24.96 17.28 6.23 9.39

10 μM

5 μM

2,5 μM

2.01 1.37 1 μM

Konsentrasi ADP Perokok

Bukan Perokok

Gambar 1 Grafik perbandingan nilai rata-rata agregasi trombosit antara perokok dan bukan perokok pada setiap pengenceran.

Berdasarkan Gambar 1 perbandingan agregasi trombosit antara perokok dengan bukan perokok menunjukkan bagaimana agregasi trombosit pada bukan perokok lebih tinggi pada konsentrasi ADP 10 μM, 5 μM, dan 2,5 μM. Pada konsentrasi ADP 1 μM terlihat agregasi trombosit perokok lebih tinggi karena pada konsentrasi tersebut ADP terikat oleh reseptor membran dan melepaskan ion Ca2+. Akhirnya pada konsentrasi ADP 1 μM terlihat agregasi trombosit perokok lebih tinggi karena cahaya yang menembus agregasi trombosit lebih banyak.8 Pada setiap pengenceran dibandingkan agregasi trombosit antara perokok dan bukan perokok dengan tujuan melihat peningkatan agregasi trombosit pada setiap pengenceran. Dari hasil penelitian tidak didapatkan perbedaan agregasi trombosit yang bermakna antara perokok dan bukan perokok. Hasil yang tidak bermakna kemungkinan terjadi karena beberapa faktor yang mempengaruhi. Salah satu faktor yang dapat mempengaruhi, yaitu frekuensi paparan rokok yang relatif jarang. Pada penelitian sebelumnya yang dilakukan Davis dkk. terdapat

*email penulis : [email protected]

5

perbedaan kemungkinan karena subjek penelitian yang diambil adalah yang lama merokok lebih dari 25 tahun.10

Agregasi Trombosit Antara Perokok dan Bukan Perokok Menggunakan Agonis ADP dengan Konsentrasi 10 μM Pada konsentrasi ini dapat dibandingkan dari masing-masing interpretasi, yaitu hiperagregasi, normoagregasi, dan hipoagregasi. Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada Tabel 1.

Tabel 1 Perbedaan agregasi trombosit perokok dan bukan perokok pada konsentrasi ADP 10 μM Bukan Perokok Perokok No Agregasi trombosit Jumlah % Jumlah % 0 0 1 Hiperagregasi 3 7,3 11 33,3 2 Normoagregasi 15 36,6 22 66,7 3 Hipoagregasi 23 56,1 33 100 Total 41 100

Dari Tabel 1 dapat disimpulkan bahwa pada perokok terjadi hiperagregasi trombosit dan pada bukan perokok tidak terjadi hiperagregasi trombosit. Perokok yang mengalami hiperagregasi trombosit tersebut termasuk kelompok perokok berat yang merokok 20−25 batang per hari dan lama merokok 25 tahun. Hal ini terjadi karena pada tubuh perokok mengalami aterosklerosis dan thrombosis yang diakibatkan lamanya merokok dan intensitas yang sering. Menurut penelitian yang dilakukan Butkiewicz bahwa dengan menghisap 3−5 batang rokok saja sudah memengaruhi trombosit untuk beragregasi dalam jangka waktu minimal 30 menit.10 Hipoagregasi trombosit ditemukan tinggi pada perokok maupun bukan perokok, namun lebih tinggi 66,7% pada bukan perokok. Kemungkinan terjadinya hipoagregasi pada bukan perokok disebabkan adanya faktor lain dari peserta bukan perokok, misalnya diabetes mellitus, dislipidemia, dan penyakit lainnya. Pada penelitian ini tidak dilakukan pemeriksaan faktor-faktor tersebut. Hipoagregasi dapat terjadi karena terdapat kelainan pembekuan dan

6

juga dapat terjadi karena jumlah trombosit yang berkurang. Menurut penelitian yang dilakukan Scheinichen dkk. terjadinya hipoagregasi trombosit karena aktifitas metabolik pada penyimpanan trombosit. 11

Agregasi Trombosit Antara Perokok dan Bukan Perokok Menggunakan Agonis ADP dengan Konsentrasi 5 μM Pada konsentrasi ADP 5 μM dapat dilihat perbedaan agregasi trombosit pada perokok dan bukan perokok. Dari perbedaan tersebut dilihat banyaknya peserta penelitian yang mengalami hiperagregasi trombosit yang disajikan pada Tabel 2.

Tabel 2 Perbedaan agregasi trombosit perokok dan bukan perokok pada konsentrasi ADP 5 μM Perokok Bukan Perokok No Agregasi trombosit Jumlah % Jumlah % 1 Hiperagregasi 3 7,3 0 0 2 Normoagregasi 5 12,2 7 21,3 3 Hipoagregasi 33 80,5 26 78,8 Total 41 100 33 100

Berdasarkan Tabel 2 terdapat 3 (7,3%) peserta perokok yang mengalami hiperagregasi trombosit, tetapi

pada peserta bukan perokok tidak ada peserta yang

mengalami hiperagregasi trombosit. Menurut penelitian Takajo yang dilakukan pada konsentrasi ADP 5 μM terjadi hiperagregasi trombosit sebanyak 6 (13,7%) orang perokok. Nikotin dalam 1−2 batang rokok akan meningkatkan pelepasan sel endotel dalam sirkulasi dan menyebabkan dimulainya proses agregasi trombosit. Kemungkinan hal tersebut yang menyebabkan terjadinya hiperagregasi trombosit pada perokok selain dari lama dan banyaknya merokok. Pada konsentrasi 5 μM tampak peserta yang mengalami hipoagregasi trombosit sebanyak 33 (80,5%) perokok dan 26 (78,8%) bukan perokok. Menurut Scheinichen dkk. hal tersebut terjadi kemungkinan adanya kelelahan trombosit untuk melakukan agregasi.

*email penulis : [email protected]

7

Agregasi Trombosit Antara Perokok dan Bukan Perokok Menggunakan Agonis ADP dengan Konsentrasi 2,5 μM Dilihat dari perbedaan nilai rata-rata agregasi trombosit yang menunjukan tidak adanya perbedaan, dapat dibedakan sesuai interpretasi hasil pemeriksaan agregasi trombosit. Dari interpretasi tersebut dilihat jumlah perokok atau bukan perokok yang mengalami hiperagregasi, normoagregasi, dan hipoagregasi trombosit. Data selengkapnya dapat dilihat pada Tabel 3.

Tabel 3 Perbedaan agregasi trombosit perokok dan bukan perokok pada konsentrasi ADP 2,5 μM Perokok Bukan Perokok No Agregasi trombosit Jumlah % Jumlah % 1 Hiperagregasi 4 9,8 1 3,0 2 Normoagregasi 5 12,2 7 18,2 3 Hipoagregasi 32 78,0 26 78,8 Total 41 100 33 100

Menurut interpretasi yang dibedakan pada Tabel 3 dapat terlihat bahwa terdapat 4 (9,8%) orang perokok mengalami hiperagregasi trombosit dan 1 (3,0%) orang bukan perokok mengalami hiperagregasi trombosit. Terjadinya hiperagregasi tersebut pada tubuh perokok terdapat zat-zat kimia rokok yang dapat merangsang trombosit untuk melakukan agregasi. Zat kimia pada asap rokok yang telah terinhalasi dalam tubuh akan merangsang tromboksan A2 dalam darah. Peran dari tromboksan A2 untuk mengaktifkan produksi trombosit yang baru dan meningkatkan agregasi trombosit. 7 Menurut Liweiju, pada tahun 2011 dalam penelitiannya dikatakan bahwa agregasi trombosit meningkat pada perokok dibandingkan dengan bukan perokok dan agregasi trombosit tersebut meningkat sesuai konsumsi jumlah rokok perharinya. Mekanisme dari aktivasi trombosit pada perokok ini pada awalnya diketahui dari penelitian yang mengatakan bahwa merokok memengaruhi waktu hidup trombosit sehingga terjadi penurunan waktu paruh hidup trombosit (kurang dari 92 jam). Peningkatan stres oksidatif pada perokok juga

8

dapat menyebabkan agregasi trombosit yang ditunjukkan dengan kadar vitamin C dan GSH yang lebih rendah pada perokok dari pada yang bukan perokok.12

Agregasi Trombosit Antara Perokok dan Bukan Perokok Menggunakan Agonis ADP dengan Konsentrasi 1 μM Pada konsentrasi 1 μM dapat disimpulkan bahwa tidak terdapat perbedaan nilai ratarata agregasi trombosit antara perokok dan bukan perokok dengan menggunakan agonis ADP dengan konsentrasi 1 μM. Hal tersebut didapatkan dari perhitungan statistik yang diperoleh nilai p sebesar 0,143. Tetapi apabila dilihat dari masing-masing interpretasi agregasi trombosit peserta penelitian dapat dilihat perbedaan klinis yang terjadi. Data selengkapnya dapat dilihat pada Tabel 4.

Tabel 4 Perbedaan agregasi trombosit perokok dan bukan perokok pada konsentrasi ADP 1 μM Perokok Bukan Perokok No Agregasi trombosit Jumlah % Jumlah % 1 Hiperagregasi 3 7,3 0 0 2 Normoagregasi 32 78,0 26 78,8 3 Hipoagregasi 6 14,6 7 21,2 Total 41 100 33 100

Berdasarkan interpretasi agregasi trombosit pada Tabel 4 tampak 3 orang (7,3%) perokok mengalami hiperagregasi trombosit, tetapi pada peserta penelitian bukan perokok tidak terjadi hiperagregasi trombsoit. Zat-zat kimia pada asap rokok yang telah masuk dalam tubuh akan merangsang tromboksan A2 dalam darah. Tromboksan A2 tersebut akan menstimulasi trombosit untuk melakukan agregasi.11 Pada konsentrasi ADP 1 μM ini terlihat jumlah peserta yang mengalami normoagregasi trombosit memiliki jumlah yang besar baik perokok maupun bukan perokok. Hal ini terjadi kemungkinan agregasi trombosit kembali normal karena terdapat prostasiklin di dalam darah. Prostasiklin akan menghambat agregasi trombosit dan menjaganya agar tetap stabil.11

*email penulis : [email protected]

9

Perbedaan Kesimpulan Interpretasi Agregasi Trombosit antara Perokok dengan Bukan Perokok Kesimpulan pemeriksaan agregasi trombosit ditentukan dari interpretasi agregasi trombosit pada setiap konsentrasi. Kesimpulan interpretasi tersebut dapat dibandingkan antara perokok dengan bukan perokok, lebih jelasnya dapat dilihat pada Tabel 5.

Tabel 5 Perbedaan kesimpulan interpretasi agregasi trombosit antara perokok dengan bukan perokok Perokok Bukan Perokok No Agregasi trombosit Jumlah % Jumlah % 1 Hiperagregasi 3 7,3 0 0 2 Hipoagregasi 34 83 27 81,9 3 Normoagregasi 4 9,7 6 18,1 Total 41 100 33 100

Pada Tabel 5 terlihat peserta penelitian yang mengalami hiperagregasi trombosit terdapat 3 orang (7,3%), sedangkan pada bukan perokok tidak terjadi hiperagregasi trombosit. Dilihat dari lama merokok dan banyaknya jumlah rokok yang dikonsumsi terdapat 2 peserta penelitian merokok selama 20 tahun termasuk perokok berat yang merokok sebanyak 12 batang per hari dan 1 orang peserta penelitian merokok selama 15 tahun termasuk perokok sedang yang merokok sebanyak 15 batang per hari. Dilihat dari konsentrasi ADP 2 peserta yang termasuk perokok berat terjadi hiperagregasi trombosit pada setiap konsentrasi ADP, tetapi pada 1 peserta yang termasuk perokok sedang terjadi hiperagregasi trombosit pada konsentrasi ADP 10 μM, 5 μM, 2,5 μM dan terjadi normoagregasi trombosit pada konsentrasi 1 μM. Umur 2 orang peserta yang termasuk perokok berat masing-masing berumur 41 tahun dan 43 tahun, sedangkan 1 orang peserta yang termasuk perokok sedang berumur 46 tahun. Dengan demikian konsumsi rokok berlebih dan jangka waktu lama dapat menimbulkan suatu penyakit yang berhubungan dengan pembuluh darah arteri. Hal tersebut terjadi karena pada tubuh perokok terdapat zat-zat kimia kandungan rokok yang dapat merangsang trombosit melakukan agregasi trombosit. Trombosit melepaskan ADP yang menyebabkan

10

sebagian besar trombosit bersatu dan selanjutnya melepaskan lipid yang diperlukan untuk pembentukan bekuan. Selanjutnya trombosit memperkuat bekuan yang terbentuk dengan retraksi bekuan.13 Agregasi awal terjadi akibat kontak permukaan dan pembebasan ADP dari trombosit lain yang melekat pada permukaan endotel. Hal ini disebut gelombang agregasi primer. Kemudian dengan bertambahnya trombosit yang terlibat, maka lebih banyak ADP yang dilepaskan sehingga terjadi gelombang agregasi sekunder. Pada Tabel 4.8 terlihat banyaknya peserta yang mengalami hipoagregasi trombosit baik pada perokok maupun bukan perokok. Hal tersebut kemungkinan agregasi trombosit pada peserta penelitian masih pada tahap agregasi primer. 9

KESIMPULAN Pada penelitian ini didapatkan rerata umur kelompok perokok adalah 33,8 tahun dan bukan perokok 32,1 tahun. Untuk kelompok perokok rerata konsumsi rokok 13,3 batang rokok per hari dan sudah merokok selama 3−25 tahun dengan rata-rata 11,2 tahun. Nilai rata-rata agregasi trombosit perokok, yaitu 44,1 pada pengenceran 10 μM, 17,2 pada pengenceran 5 μM, 6,2 pada pengenceran 2,5 μM, dan 2,0 pada pengenceran 1 μM. Nilai rata-rata agregasi trombosit bukan perokok adalah 45,7 pada pengenceran 10 μM, 24,9 pada pengenceran 5 μM, 9,3 pada pengenceran 2,5 μM, dan 1,3 pada pengenceran 1 μM. Tidak terdapat perbedaan nilai rata-rata agregasi trombosit antara perokok dan bukan perokok di

Pabrik Garmen X Cimahi Selatan. Tetapi terlihat perbedaan pada setiap

interpretasi agregasi, yaitu terdapat 3 orang perokok yang mengalami hiperagregasi trombosit.

DAFTAR PUSTAKA 1.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia (Depkes RI). Konsumsi rokok dan prevalensi merokok. Depkes RI. Jakarta. 2004.

2.

World Health Organization (WHO).Tobacco initiative. WHO. Geneva. 2007.

3.

Aditama TY. Rokok Masalah Dunia. Jakarta: Medika: 1995. hal. 730-732.

*email penulis : [email protected]

11

4.

Wirawan R. Nilai Rujukan Pemeriksaan Agregasi Trombosit dengan Adenosis Difosfat pada Orang Indonesia Dewasa Normal
 di Jakarta. MKI. 2007, 57: 213.

5.

Department of Health and Human Services (DHHS). The biology and behavioral basis for smoking attributable disease. DHSS. Rockville. 2010.

6.

Kumar V, Contran RS, Robbins SL. Gangguan hemodinamik trombosis dan syok. Dalam:Asrorudin M, Hartanto H, Darmaniah N, editor. Buku ajar patologi. Ed 7. Jakarta: EGC; 2007. hal.97.

7.

Hioki Y, Aoki N. Acute effects of cigarrette smoking on platelet dependent thrombin generation. European Heart Journal. 2001; 28: 56-61.

8.

Lewis SM, Bain BJ, Bates I. Practical haematology. 9th ed. London Edinburgh New York Philadelphia St Louis Toronto: Churchill Livingstone; 2001.p.383.

9.

Dewi R. Pemeriksaan fungsi trombosit pada pada pasien diabetes melitus. Medan: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara. 2006.

10. Desai, Nihar R, Mega, Jessica L, Jiang, Songtao, Cannon, Christopher P, Sabatine, Marc S. Interaction between cigarrete smoking and clinical benefit of clopidogrel. Journal of American Collage of Cardiology, 2009;p.53:1273–8. 11. Scheinichen D. Impact of tobacco smoking on platelet function in apheresis products in vitro. Blackwell Publishing, 2004;p.86: 253-54. 12. Weiju. Cigarrete smoking inhibits the antiplatelet activity of aspirin in patient with coronary heart disease. Chinese Medical Journal, 2011;p.124:1569-72.

13. Fawcett DW. Dalam: Hartanto H, editor. Buku ajar histologi. Jakarta: EGC; 2002. hal.101−5.

12