PERBEDAAN KADAR LIMFOS IT PAS IEN PENYAKIT GINJAL KRONIS PRE-HEMODIALIS A DAN POS T HEMODIALIS A DI BAGIAN PENYAKIT DALAM RS UD Dr. MOEWARDI S URAKARTA
S KRIPS I
Untuk M emenuhi Persyaratan M emperoleh Gelar Sarjana Kedokteran
RIGAN NDARU WICAKS ONO G0004185
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERS ITAS S EBELAS MARET S URAKARTA 2009
PENGES AHAN S KRIPS I
S kripsi Penelitian dengan judul : Perbedaan Kadar Limfosit Pre-Hemodialisa dan Post Hemodialisa di Bagian Penyakit Dalam RS UD Dr.Moewardi S urakarta Rigan Ndaru W, G0004185, Tahun 2009
Telah diuji dan sudah disahkan di hadapan Dewan Penguji Skripsi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas M aret Surakarta Pada Hari Senin, Tanggal 7 September 2009
Dewan Penguji : Pembimbing Utama ………………………
Nama : Wachid Putranto, dr., SpPD NIP : 132 316 108 Pembimbing Pendamping
………………….......
Nama : Slamet Riyadi, dr., M .Kes NIP : 132 014 871 Penguji Utama
………………...........
Nama : Bambang Purwanto, dr., SpPD-KGH NIP : 130 543 976 Anggota Penguji
………………….......
Nama : Sugiarto, dr.,Sp.PD NIP : 140 223 287 Surakarta,……….. Ketua Tim Skripsi
Dekan FK UNS
S ri Wahjono, dr., M.Kes
Prof. Dr. A. A. S ubijanto, dr., MS
NIP : 030 134 646
NIP : 030 134 565
ABS TRAK
Rigan Ndaru W., G0004185, 2009, Perbedaan kadar limfosit pasien penyakit ginjal kronis pre-hemodialisa dan post hemodialisa dibagian penyakit dalam RSUD Dr. M oewardi Surakarta, Universitas Sebelas M aret, Surakarta. Sindrom penyakit ginjal yang berkembang menjadi penyakit ginjal kronis, dalam penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa penyakit ginjal kronis stadium terminal berada diurutan pertama dari seluruh penyakit ginjal. Penyakit ginjal kronis menyebabkan keadaan imunodefisiensi, yang membuat pasien mudah terpapar infeksi. Patofisiologi dari kejadian ini masih kurang dimengerti, meningkatnya kadar ureum mennyebabkan sindrom uremia yang menggangu sistim kekebalan tubuh. Terutama gangguan pada fungsi dan jumlah sel limfosit yang berperan dalam cellmediated immunity. Hemodialisa sebagai terapi pada penyakit ginjal kronis stadium terminal dihipotesiskan turut berperan sabagai faktor yang mmenurunkan sistim immune tubuh. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan kadar limfosit pada pasein penyakit ginjal kronis sebelum dan setelah menerima terapi hemodialisa. Studi analisa intervensional dengan pendekatan cross-sectional dilakukan dengan melibatkan 23 partisipan. Penelitian ini menggunakan data primer dari rekam medis pasien hemodialisa selama bulan agustus hingga september 2009. Hasil penelitian menggunakan uji-t didapatkan nilai p=0,047 (p<0,005). Dengan nilai indeks kepercayaan 95%, didapatkan nilai maksimum dan minimum 0,1 sampai dengan 0,2. Hasil dari penelitian ini menunjukkan adanya perbedaan yang signifikan pada perbedaan kadar limfosit pasien penyakit ginjal kronis pre-hemodialisa dan post hemodialisa di bagian penyakit dalam RSUD Dr.M oewardi Surakarta
Kata kunci: Penyakit ginjal kronis, hemodialisis, limfosit
ABS TRACK
Rigan Ndaru W., G0004185, 2009, THE DIFFERENCE OF LYM PHOCYTE COUNT UPON CHRONIC KIDNEY DISEASE, PRE-HEM ODIALYSIS AND POST-HEM ODIALYSIS IN DEPARTEM ENT OF INTERNAL M EDICINE RSUD Dr. M OWARDI SURAKARTA, Faculty of M edicine, University of Sebelas maret, Surakarta. Syndrome of Kidney disease, progressing into chronic kidney disease in indonesia based on epidemiological studies, showed that end-stage chronic kidney disease placed number one from all kidney disease. Chronic kidney disease causing a state of immunodeficiency, leading the patient more vulnerable against infectious disease. The pathophysiology of this incident remain unclear. However, elevated uremia causing uremic syndrome compromising body immune system. Especially in failure of lymphocyte in regulating its function as cell-mediated immunity, in term of circulating amount and in term of function. Hemodialysis as therapy in end-stage renal disease hipoteticly play significant factor in suppression of immune system. This research aim to study the difference of lymphocyte count upon chronic kidney disease, pre-hemodialisys and Post hemodialysis. An interventional analysis with cross-sectional approach was performed, involving 23 participant. This study collected the primary data from medical record in hemodialisys ward during august to September 2008, The result of this study, using ttest (p<0,05) are found p=0,047. 95% confidence interval of difference lower score 0,1 and upper score 0. The conclusion of this study showed there is significant difference in lymphocyte count pre-hemodialisys and post hemodialysis in department of internal medicine RSUD Dr. M oewardi Surakarta.
Keyword: chronic kidney disease, hemodialysis, lymphocyte
KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas semua rahmat, dan limpahan kasih sayang sehingga penulis mampu menyelesaikan skripsi dengan judul ” Perbedaan kadar limfosit pasien penyakit ginjal kronis pre-hemodialisa dan post hemodialisa dibagian penyakit dalam RSUD Dr. M oewardi Surakarta, Universitas Sebelas M aret, Surakarta.”. Penyusunan skripsi ini dimaksudkan untuk memenuhi salah satu syarat memperoleh gelar sarjana kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas M aret Surakarta. Selama penyusunan skripsi ini, penulis tidak lepas dari berbagai hambatan dan penulis menyadari bahwa semua ini tidak akan mungkin terwujud tanpa bantuan dan dukungan berbagai pihak. Untuk itu pada kesempatan kali ini penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. Prof. Dr. H. A.A Subijanto, dr., M S., selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas M aret Surakarta. 2. Dr. Sri Wahjono, M .Kes selaku Ketua Tim Skripsi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas M aret Surakarta. 3. Wachid Putranto, dr.,SpPD, selaku Pembimbing Utama yang telah memberikan bimbingan, saran, serta koreksi bagi penulis. 4. Slamet RIyadi, dr, M .Kes selaku Pembimbing Pendamping yang telah memberikan bimbingan, saran, serta koreksi bagi penulis. 5. Bambang Purwanto, dr.,SpPD-KGH, selaku Penguji Utama yang telah memberikan nasihat, saran, dan masukan dalam penulisan skrip si ini. 6. Sugiarto, dr.Sp.PD, selaku Penguji Pendamping yang telah memberikan nasihat, saran, dan masukan dalam penulisan skripsi ini. 7. Staf bagian skripsi, mas Nardi dan mbak Eny, atas segala bantuan dan petunjuknya. 8. Staf SM F Penyakit dalam, yang telah membantu kelancaran skripsi ini. 9. Abdul M adjid Arsyad, Ir. dan Diah Florie Armiati, Ir. yang selalu memberikan dukungan baik material finansial maupun mental spiritual setiap waktu. 10. A2 family (DF, Rigan, Wiwiq, Adri, Nia, Danis,Wulan, Seno, Ridhuan, QQ). 11. Serta semua pihak yang telah memberikan bantuan yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu. Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan skripsi ini dikarenakan keterbatasan penulis, maka dari itu penulis mengharapkan adanya kritik dan saran yang bersifat membangun. Akhir kata, penulis berharap semoga skripsi ini dapat memberikan manfaat tidak hanya bagi penulis pribadi tetapi juga bagi semua pihak
Surakarta, Agustus 2009 Rigan Ndaru W
DAFTAR IS I
JUDUL.....................................................................................................
i
PENGESAHAN.......................................................................................
ii
ABSTRAK................................................................................................
iii
ABSTRACT.............................................................................................
iv
KATA PENGANTAR………………………………………………….
v
DAFTAR ISI………………………………………................................
vii
DAFTAR LAM PIRAN............................................................................
ix
DAFTAR TABEL....................................................................................
x
DAFTAR GRAFIK..................................................................................
xi
BAB I
PENDAHULUAN.................................................................
1
A. Latar Belakang M asalah....................................................
1
B. Perumusan M asalah...........................................................
2
C. Tujuan Penelitian...............................................................
2
D. M anfaat Penelitian............................................................
3
LANDASAN TEORI.............................................................
4
A. Tinjauan Pustaka..............................................................
4
1. Penyakit Ginjal Kronis ...............................................
4
2. Sistim Imun ................................................................
9
BAB II
3. Pengaruh Hemodialisa pada sistim Imun ........................11 B. Kerangka Pemikiran..........................................................
14
BAB III
C. Hipotesis............................................................................
14
M ETODE PENELITIAN.......................................................
15
A. Jenis Penelitian.................................................................
15
B. Lokasi dan Waktu Penelitian...........................................
15
C. Subjek Penelitian..............................................................
15
D. Teknik Sampling...............................................................
16
E. Identifikasi Variabel.........................................................
16
F. Definisi Operasionalisasi Variabel..................................
16
G. Instrumentasi Penelitian....................................................
17
H. Rancangan Penelitian.........................................................
18
I. Teknik Analisa Data........................................................... 18 BAB IV
HASIL PENELITIAN...........................................................
19
BAB V
PEM BAHASAN....................................................................
22
BAB VI
KESIM PULAN DAN SARAN.............................................
24
A. Kesimpulan......................................................................
24
B. Saran................................................................................
24
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................. LAM PIRAN
25
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1
: Surat Ijin Penelitian
Lampiran 2
: Patokan Penelitian
Lampiran 3
: Data Penelitian
Lampiran 4
: Perhitungan Besar Sampel
Lampiran 5
: Perhitungan Uji Statistik
DAFTAR TABEL Tabel 1
: Distribusi kejadian Penyakit Ginjal Kronis menurut jenis kelamin
19
Tabel 2
: Distribusi kejadian Penyakit Ginjal Kronis menurut usia
20
Tabel 3
: Perbedaan kadar limfost Pre-hemodialisa dan post hemodialisa
20
PENGES AHAN S KRIPS I
S kripsi dengan judul : Perbedaan Kadar Limfosit Pre-Hemodialisa dan Post Hemodialisa di Bagian Penyakit Dalam RS UD Dr.Moewardi S urakarta Rigan Ndaru W, G0004185, Tahun 2009
Telah diuji dan sudah disahkan di hadapan Dewan Penguji Skrip si Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas M aret Surakarta Pada Hari Senin, Tanggal 7 September 2009
Pembimbing Utama ………………………
Nama : Wachid Putranto, dr., SpPD NIP : 132 316 108 Pembimbing Pendamping
………………….......
Nama : Slamet Riyadi, dr., M .Kes NIP : 132 014 871 Penguji Utama
………………...........
Nama : Bambang Purwanto, dr., SpPD-KGH NIP : 130 543 976 Anggota Penguji
………………….......
Nama : Sugiarto, dr.,Sp.PD NIP : 140 223 287 Surakarta,……….. Ketua Tim Skripsi
Dekan FK UNS
S ri Wahjono, dr., M.Kes
Prof. Dr. A. A. S ubijanto, dr., MS
NIP : 030 134 646
NIP : 030 134 565
ABS TRAK
Rigan Ndaru W., G0004185, 2009, Perbedaan kadar limfosit pasien penyakit ginjal kronis pre-hemodialisa dan post hemodialisa dibagian penyakit dalam RSUD Dr. M oewardi Surakarta, Universitas Sebelas M aret, Surakarta. Sindrom penyakit ginjal yang berkembang menjadi penyakit ginjal kronis, dalam penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa penyakit ginjal kronis stadium terminal berada diurutan pertama dari seluruh penyakit ginjal. Penyakit ginjal kronis menyebabkan keadaan imunodefisiensi, yang membuat pasien mudah terpapar infeksi. Patofisiologi dari kejadian ini masih kurang dimengerti, meningkatnya kadar ureum mennyebabkan sindrom uremia yang menggangu sistim kekebalan tubuh. Terutama gangguan pada fungsi dan jumlah sel limfosit yang berperan dalam cellmediated immunity. Hemodialisa sebagai terapi pada penyakit ginjal kronis stadium terminal dihipotesiskan turut berperan sabagai faktor yang mmenurunkan sistim immune tubuh. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan kadar limfosit pada pasein penyakit ginjal kronis sebelum dan setelah menerima terapi hemodialisa. Studi analisa intervensional dengan pendekatan cross-sectional dilakukan dengan melibatkan 23 partisipan. Penelitian ini menggunakan data primer dari rekam medis pasien hemodialisa selama bulan agustus hingga september 2009. Hasil penelitian menggunakan uji-t didapatkan nilai p=0,047 (p<0,005). Dengan nilai indeks kepercayaan 95%, didap atkan nilai maksimum dan minimum 0,1 sampai dengan 0,2. Hasil dari penelitian ini menunjukkan adanya perbedaan yang signifikan pada perbedaan kadar limfosit pasien penyakit ginjal kronis pre-hemodialisa dan post hemodialisa di bagian penyakit dalam RSUD Dr.M oewardi Surakarta
Kata kunci: Penyakit ginjal kronis, hemodialisis, limfosit
ABS TRACT
Rigan Ndaru W., G0004185, 2009, THE DIFFERENCE OF LYM PHOCYTE COUNT UPON CHRONIC KIDNEY DISEASE, PRE-HEM ODIALYSIS AND POST-HEM ODIALYSIS IN DEPARTEM ENT OF INTERNAL M EDICINE RSUD Dr. M OWARDI SURAKARTA, Faculty of M edicine, University of Sebelas maret, Surakarta. Syndrome of Kidney disease, progressing into chronic kidney disease in indonesia based on epidemiological studies, showed that end-stage chronic kidney disease placed number one from all kidney disease. Chronic kidney disease causing a state of immunodeficiency, leading the patient more vulnerable against infectious disease. The pathophysiology of this incident remain unclear. However, elevated uremia causing uremic syndrome compromising body immune system. Especially in failure of lymphocyte in regulating its function as cell-mediated immunity, in term of circulating amount and in term of function. Hemodialysis as therapy in end-stage renal disease hipoteticly play significant factor in suppression of immune system. This research aim to study the difference of lymphocyte count upon chronic kidney disease, pre-hemodialisys and Post hemodialysis. An interventional analysis with cross-sectional approach was performed, involving 23 participant. This study collected the primary data from medical record in hemodialisys ward during august to September 2008, The result of this study, using ttest (p<0,05) are found p=0,047. 95% confidence interval of difference lower score 0,1 and upper score 0. The conclusion of this study showed there is significant difference in lymphocyte count pre-hemodialisys and post hemodialysis in department of internal medicine RSUD Dr. M oewardi Surakarta.
Keyword: chronic kidney disease, hemodialysis, lymphocyte
PRAKATA Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas semua rahmat, dan limpahan kasih sayang sehingga penulis mampu menyelesaikan skripsi dengan judul ” Perbedaan kadar limfosit pasien penyakit ginjal kronis pre-hemodialisa dan post hemodialisa dibagian penyakit dalam RSUD Dr. M oewardi Surakarta, Universitas Sebelas M aret, Surakarta.”. Penyusunan skripsi ini dimaksudkan untuk memenuhi salah satu syarat memperoleh gelar sarjana kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas M aret Surakarta. Selama penyusunan skripsi ini, penulis tidak lepas dari berbagai hambatan dan penulis menyadari bahwa semua ini tidak akan mungkin terwujud tanpa bantuan dan dukungan berbagai pihak. Untuk itu pada kesempatan kali ini penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. Prof. Dr. H. A.A Subijanto, dr., M S., selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas M aret Surakarta. 2. Dr. Sri Wahjono, M .Kes selaku Ketua Tim Skripsi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas M aret Surakarta. 3. Wachid Putranto, dr.,Sp.PD, selaku Pembimbing Utama yang telah memberikan bimbingan, saran, serta koreksi bagi penulis. 4. Slamet Riyadi, dr, M .Kes selaku Pembimbing Pendamping yang telah memberikan bimbingan, saran, serta koreksi bagi penulis. 5. Bambang Purwanto, dr.,Sp.PD-KGH, selaku Penguji Utama yang telah memberikan nasihat, saran, dan masukan dalam penulisan skripsi ini. 6. Sugiarto, dr.Sp.PD, selaku Penguji Pendamping yang telah memberikan nasihat, saran, dan masukan dalam penulisan skripsi ini. 7. Staf bagian skripsi, mas Nardi dan mbak Eny,S.H, M .H atas segala bantuan dan petunjuknya. 8. Staf SM F Penyakit dalam, yang telah membantu kelancaran skripsi ini. 9. Abdul M adjid Arsyad, Ir. dan Diah Florie Armiati, Ir. dan Yossi Agung, dr. Dan Ifatiyah, dr. yang selalu memberikan dukungan baik material finansial maupun mental spiritual setiap waktu. 10. Sari yang telah menemani peneliti selama ini. 11. A2 family (DF, Rigan, Wiwiq, Adri, Nia, Danis,Wulan, Seno, Ridhuan, QQ). 12. Serta semua pihak yang telah memberikan bantuan yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu. Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan skripsi ini dikarenakan keterbatasan penulis, maka dari itu penulis mengharapkan adanya kritik dan saran yang bersifat membangun. Akhir kata, penulis berharap semoga skripsi ini dapat memberikan manfaat tidak hanya bagi penulis pribadi tetapi juga bagi semua pihak Surakarta, Agustus 2009 Rigan Ndaru W
DAFTAR IS I
PRAKTA..................................................................................................
v
DAFTAR ISI………………………………………................................
vi
DAFTAR LAM PIRAN............................................................................
viii
DAFTAR TABEL....................................................................................
ix
DAFTAR GRAFIK..................................................................................
x
BAB I
PENDAHULUAN.................................................................
1
A. Latar Belakang M asalah....................................................
1
B. Perumusan M asalah...........................................................
3
C. Tujuan Penelitian...............................................................
4
D. M anfaat Penelitian............................................................
4
LANDASAN TEORI.............................................................
5
A. Tinjauan Pustaka..............................................................
5
1. Penyakit Ginjal Kronis ...............................................
5
2. Sistim Imun ................................................................
8
3. Hemodialisa................................................................
10
BAB II
4. Pengaruh Hemodialisa pada sistim Imun ........................11
BAB III
B. Kerangka Pemikiran..........................................................
13
C. Hipotesis............................................................................
14
M ETODE PENELITIAN.......................................................
15
A. Jenis Penelitian.................................................................
15
B. Lokasi dan Waktu Penelitian...........................................
15
C. Subjek Penelitian..............................................................
15
D. Teknik Sampling...............................................................
16
E. Identifikasi Variabel.........................................................
16
F. Definisi Operasionalisasi Variabel..................................
17
G. Instrumentasi Penelitian....................................................
17
H. Rancangan Penelitian.........................................................
18
I. Teknik Analisis Data........................................................... 19 BAB IV
HASIL PENELITIAN...........................................................
20
BAB V
PEM BAHASAN....................................................................
24
BAB VI
SIM PULAN DAN SARAN.............................................
27
A. Simpulan......................................................................
27
B. Saran................................................................................
27
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................. LAM PIRAN
29
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1
: Surat Ijin Penelitian
Lampiran 2
: Perhitungan Uji Normalitas
Lampiran 3
: Perhitungan Uji Statistik
DAFTAR TABEL Tabel 1
: Distribusi kejadian Penyakit Ginjal Kronis menurut jenis kelamin
19
Tabel 2
: Distribusi kejadian Penyakit Ginjal Kronis menurut usia
20
Tabel 3
: Perbedaan kadar limfost Pre-hemodialisa dan post hemodialisa
20
1 BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah Sindrom Penyakit Ginjal, yang berlanjut menjadi penyakit ginjal kronis di Indonesia pada studi epidemiologi menunjukkan bahwa penyakit ginjal stadium terminal menempati urutan pertama dari semua penyakit ginjal, khususnya di bidang nefrologi. Proyeksi dari Depkes, dari sekitar 300.000 pasien penyakit ginjal kronis, hanya 20-30% yang mendapat terapi yang memadai di Indonesia. Angka ini terlihat kecil dibandingkan dengan penyakit PJK (penyakit jantung koroner), st roke, DM (diabetes mellitus) dan kanker, akan tetapi penyakit ini menimbulkan masalah yang besar karena pengobatannya yang mahal ( Depkes, 2005). Penyakit Ginjal Kronis adalah : (1)Abnormalitas fungsi atau struktur ginjal yang menyebabkan kerusakan pada ginjal dengan durasi lebih dari 3 bulan yang dapat disertai dengan penurunan GFR (glomerulus filtration rate) atau tanpa penurunan GFR, dengan tanda patologis, dengan manifestasi patologis atau marker kerusakan ginjal (abnormalitas pada tes urin,darah atau radiologis), (2) GFR kurang dari 60ml/menit
selama lebih dari 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal. (NKF
/DOQI 2006). Penyakit ginjal kronis stadium terminal merupakan stadium akhir dari penyakit ginjal kronis pada dasarnya disebabkan oleh berkurangnya secara drastis jumlah nefron fungsional dalam parenkim ginjal (terdapat 90% kerusakan nefron) sehingga laju filtrasi glomerulus kurang dari 15ml/menit (NKF /DOQI 2006). Etiologi dari penyakit ginjal kronis memiliki berbagai sebab antara lain: Infeksi, penyakit peradangan, penyakit hipertensif vaskular, gangguan kongenital dan herediter, penyakit metabolik, nefropati toksik maupun nefropati obstruktif. Studi epidemiologi menempatkan glomerulonefritis kronik sebagai penyebab urutan pertama dari penyakit ginjal kronis (25%), diikuti nefropati diabetik (15%), nefrosklerosis hipertensif ( 8%) dan Ginjal Polikistik (8%).
2 Keluhan penyakit ginjal kronis seringkali disertai dengan berbagai macam gangguan fungsi organ-organ lain, seperti gastrointestinal ( anoreksia,foetor uremik ), kulit ( anemia, urea frost ), hematologis ( anemia, trombositopenia, gangguan fungsi leukosit), Saraf dan otot (restless leg Syndrome, miopati, ensefalopati metabolik), kardiovaskuler (hipertensi, edema, aritmia, nyeri dada), endokrin (gangguan seksual, gangguan metabolisme lemak, glukosa dan insulin).( Suhardjono,2005 ) Penyakit ginjal kronis menyebabkan suatu keadaan imunodefisiensi yang menyebabkan pasien penyakit ini rentan terhadap penyakit infeksi menular lain. Patofisiologi pada keadaan ini masih belum secara pasti dapat dijelaskan. Tingginya kadar ureum dalam darah menyebabkan sindrom uremik yang menyebabkan terjadinya gangguan sistim imun tubuh, khususnya kegagalan limfosit dalam menjalankan fungsinya sebagai cell-mediated immunity, maupun jumlahnya dalam sirkulasi akibat penekanan produksi sel induk sum-sum tulang ( M eiyer, 2003 ). Pada pasien penyakit ginjal kronis stadium terminal dilakukan hemodialisa secara teratur setiap minggu sebagai bagian dari terapi pengganti ginjal, meskipun hemodialisa ini penting untuk menjaga fungsi regulasi tubuh, akan tetapi hemodialisa yang berulang ini juga mempunyai efek samping, yaitu mengurangi fungsi kekebalan tubuh. Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan, dilaporkan terjadinya defek p ada membran sel darah termasuk limfosit dan teraktifasinya limfosit yang menyebabkan menurunnya masa hidup sel limfosit dalam tubuh sehingga meningkatan suseptibilitas pasien terhadap infeksi.( M eiyer, 2003 ) Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan M artin-M allo pada tahun 1999 di Spanyol, terdapat korelasi yang signifikan antara penurunan kekebalan tubuh terhadap infeksi pada pasien penyakit ginjal terhadap terapi hemodialisa yang diterimanya, dan banyak dilaporkan peningkatan morbiditas akibat infeksi pada pasien penyakit ginjal kronis. Berdasarkan penelitiannya juga,ditemukan bahwa membran selulosa pada alat hemodialisa menimbulkan penurunan waktu hidup pada sel limfosit, sehingga mengurangi agregat jumlah sel hidup dalam sirkulasi
dan
memberikan kontribusi yang cukup signifikan terhadap penurunan sistim imun, akibat penurunan jumlah sel T dan B yang ada di sirkulasi. ( M eiyer, 2003 )
3 Oleh karena itu peneliti ingin mengetahui sejauh mana perbedaan kadar limfosit pada pasien dengan penyakit ginjal stadium terminal pre- hemodialisa dan post-hemodialisa, terutama di lingkungan RSUD Dr. M oewardi Surakarta.
B.Perumusan Masalah Apakah terdapat perbedaan kadar limfosit pada pasien penyakit ginjal kronis stadium terminl sebelum menerima terapi hemodialisa dan setelah menerima terapi hemodialisa, di RSUD Dr. M oewardi Surakarta ?
C.Tujuan Penelitian Untuk mengetahui perbedaan kadar limfosit pada pasien penyakit ginjal kronis stadium terminal sebelum menerima terapi hemodialisa dan setelah menerima terapi hemodialisa di RSUD Dr. M oewardi Surakarta.
D.Manfaat Penelitian 1. M anfaat Teoritis Dengan dilakukannya penelitian ini maka dapat diketahui sejauh mana terdapat perbedaan kadar limfosit pada pasien penyakit ginjal kronis stadium terminal sebelum dan setelah menerima terapi hemodialisa, di RSUD Dr. M oewardi Surakarta 2. M anfaat Praktis a.Sebagai masukan untuk dapat memperjelas kemaknaan perbedaan kadar limfosit pasien penyakit ginjal kronis stadium terminal sebelum dan setelah menerima terapi hemodialisa. b.M engetahui sejauh mana terjadi gangguan pada sistim imun spesifik pada pasien penyakit ginjal kronis. c.Untuk meningkatkan evaluasi dan penatalaksanaan terapi pada komplikasi pada pasien penyakit ginjal kronis .
4 BAB II LANDAS AN TEORI A.Tinjauan Pustaka 1. Penyakit Ginjal Kronis 1) Definisi Penyakit Ginjal Kronis adalah : (1)Abnormalitas fungsi atau struktur ginjal yang menyebabkan kerusakan pada ginjal dengan durasi lebih dari tiga bulan yang dapat disertai dengan penurunan GFR atau tanpa penurunan GFR, dengan tanda patologis, dengan manifestasi patologis atau marker kerusakan ginjal ( abnormalitas pada tes urin,darah atau radiologis ), (2) GFR <60ml/menit selama lebih dari 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal. Penyakit berlangsung lama, progresif, dan irreversible. Gejala subyektif tidak khas, seperti : Lemas, mual, muntah, sesak nafas, pucat, Kencing berkurang, dan gambaran laboratorium dapat berupa : HB kurang dari 10 g%, Ureum lebih dari 50 mg%, Kreatinin lebih dari 2mg%, Tes kliren kreatinin kurang dari 75 ml/menit. ( NKF-DOQI, 2006 ) 2) Klasifikasi Berdasarkan Laju Filtrasi Glomerulus, dan Persentase Fungsi Ginjal, Penyakit Ginjal Kronik dibagi dalam beberapa tahap :
5
Laju Tahapan Penyakit Ginjal
Filtrasi
Persentase Fungsi
M anifestasi
Glomerulus
Ginjal
Klinis
>90
>63%
Belum tampak
60-89
>30%
30-59
>5%
<15-29
>0,2
(ml/menit)
Kerusakan ginjal dengan GFR normal atau meningkat Kerusakan ginjal dengan penurunan
Hipertensi,hiperparatiroidisme sekunder
GFR ringan Penurunan
s.d.a + anemia
GFR Sedang Penurunan
s.d.a + retensi air, mual , nafsu
GFR Berat
makan hilang
Penyakit
s.d.a + edema paru, koma,
Ginjal Kronis
<15
<0,2%
kejang, asidosis metabolic,
Terminal
hiperkalemia ( NKF-DOQI, 2006 )
3) Etiologi & Patogenesis : Pola Etiologi Penyakit Ginjal Kronis : ( Sukandar, 2003 ) Pre Renal → Hipertensi essensial, dehidrasi berat, perdarahan massif ,syok Renal → Glomerulonefritis, Nefritis interstisial Post Renal → Uropati obstruktif, ISK (infeksi saluran kemih)
6 Patogenesis & Patofisiologis : ( Rahardjo, 2004 ) 1.Toxin uremia (toxin metabolit) Penurunan GFR menyebabkan substansi hasil metabolisme normal tubuh yang secara fisiologis diekresikan melalui ginjal mengalami retensi dan akumulasi dalam tubuh yang bias kita lihat dengan terjadinya azotemia yaitu meningkatnya kadar ureum, asam urat, dan kreatinin. 2.Trade-Off Hypotesis Patogenesis lain dari mengatakan bahwa faal seluruh ginjal akan diambil alih oleh nefron-nefron yang masih utuh. Dalam nefron-nefron yang masih utuh
tersebut
akan
terjadi
kenaikan
konsentrasi
dari
zat-zat
terlarut,sehingga terjadi diuresis osmotik sehingga volume urin meningkat, mekanisme kompensasi atau adaptasi ini terjadi untuk mempertahankan keseimbangan tubuh 3.Kelainan M etabolisme. Pada pasien penyakit ginjal kronis yang tidak berhubungan dengan nefropati diabetik, sering ditemukan gangguan metabolisme karbohidrat berupa intoleransi glukosa walaupun ringan dan tanpa keluhan DM . mekanisme ini masih belum sepenuhnya dipahami walaupun berdasarkan hipotesis
mungkin berhubungan dengan antagonis insulin perifer,
kenaikan insulin basal maupun sekresi insulin yang terhambat. 4.Kelainan Elektrolit. Terjadi deplesi natrium (salt-wasting) yang disertai penurunan volume cairan ekstraselular yang diikuti penurunan lebih lanjut dari LFG sehingga memperburuk fungsi ginjal, yang menyebabkan terjadinya acute on chronic renal failure yang menyebabkan pasien mengalami hiponatremi. 5.Kelainan M etabolisme air Pada pasien penyakit ginjal kronis jumlah nefron fungsional semakin berkurang,sehingga ekskresi air berkurang, sehingga terjadi penimbunan cairan yang menyebabkan water overload.
7 6. Kelainan keseimbangan asam-basa Terjadi gangguan eksresi ion H+ sehingga terjadi asidosis sistemik diikuti dengan penurunan pH plasma dan darah. Hal ini disebabkan penurunan eksresi amonia dan penurunan eksresi fosfat ,dan diperparah dengan hilangnya sejumlah bikarbonat bersama urin.
2.Peranan Limfosit Pada S istim Imun Sistim imun tubuh manusia berguna untuk melakukan resistensi perhadap penyakit, terutama penyakit infeksi. Sistim imun tubuh kita terdiri atas sistim imun alamiah atau non-spesifik (innate/natural/native) dan didapat atau spesifik (adaptive/acquired).
Sistim
imun spesfik memiliki kemampuan untuk
mengenali benda asing (antigen) dan kemudian menyingkirkannya dari sistim tubuh untuk mencegah kerusakan pada tubuh. Sistim imun tubuh spesifik ini utamanya diperankan oleh sel darah putih (leukosit) yang berperan banyak dalam menjalankan sistim kekebalan humoral maupun selular. Limfosit, adalah salah satu jenis dari leukosit yang berperan dalam sistim imun tubuh, baik humoral maupun selular. Lebih spesifik lagi, limfosit dibagi menjadi 3, yaitu : limfosit T, Limfosit B dan Natural Killer Sel. Limfosit T dan B berperan khususnya dalam sistim imun selular, sedangkan sel Natural killer berperan dalam sistim imun humoral. ( Gandasurya, 2003 ) Seluruh sel darah termasuk limfosit berasal dari Pluripoten stem sel yang berasal
dari
sumsum
tulang yang kemudian
mengalami
deferensiasi
(limfopoiesis ). Limfosit B mengalami deferensiasi di sumsum tulang, sedangkan Limfosit T
mengalami diferensiasi di thymus. Setelah mengalami
deferensiasi, sel-sel limfosit tersebut memasuki sirkulasi limpa hingga mereka di gunakan untuk menjalankan fungsinya.( Harrison, 2007 ) Limfosit ini berperan pada adaptive immunity, yang artinya mereka melakukan deferensiasi setelah mengenali antigen dengan membentuk limfosit efektor dan limfosit memory. Limfosit efektor berguna untuk menghancurkan antigen, baik
8 dengan melepaskan antibodi(dalam hal ini limfosit B, maupun cytotoxic granul yang dilepaskan oleh sel T-sitotoxic). Adapun sel limfosit T-helper juga memiliki peran yang utama dalam menjalankan respon sistim imun, sebagai Antigen Presenting cell yang memberi sinyal pada sel imun lain. Sel memory ini kemudian tetap berada di sirkulasi selama beberapa waktu (5 minggu hingga beberapa tahun) untuk mempersiapkan diri mengahadapi antigen yang sama di masa yang akan datang.( Baratawidjaya, 2001 ) Hitung limfosit secara miroskopik tidak dapat membedakan antara limfosit T dan limfosit B. M eningkatnya jumlah limfosit dalam tubuh (limfositisis) biasanya merupakan tanda laboratorik dari terjadinya infeksi suatu penyakit, dan bisa pula terjadi pada pasien leukemia.
3.Hemodialisis Hemodialisis mulai diterapkan sejak tahun 1960-an sebagai terapi penggantian ginjal untuk pasien penyakit ginjal akut maupun penyakit ginjal kronis. Hemodialisis ini bekerja dengan prinsip kerja transpor (eliminasi) zat -zat terlarut (toxin uremia) dan air
melalui membran semi-permeable (dializer)
secara osmosis dan difusi.( M eiyer, 2003 ) Terapi hemodialisa memiliki indikasi terapi , diantaranya adalah : 1. Indikasi absolut terapi : a. Perikarditis b. Uremic lung c. Bendungan paru dengan over-hidrasi d. Hipertensi berat (refrakter dengan obat anti hipertensi) e. BUN serum > 40mmol per liter atau > 120mg% f. Kreatinin serum > 90 mmol per liter atau > 10mg% 2. Indikasi elektif : a. LFG <8ml per menit b. Keluhan saluran cerna dengan atau tanpa azotemia
9 Pada pasien penyakit ginjal kronis stadium terminal, perlu dilakukan hemodialisa secara teratur dalam seminggu untuk mengontrol terutama kadar ureum darah, karena pada prinsipnya hemodialisa dilakukan untuk mengganti fungsi ginjal yang telah rusak dan tidak dapat lagi melakukan proses kompensasi. Hemodialisa dilakukan selama pasien belum mendapat terapi penggantian ginjal (transplantasi).( Pernefri, 2003 ) Pada dasarnya ada 2 type membran yang digunakan, yaitu membran yang bersifat hidrofobik atau yang bersifat hidrofilik. M embran yang bersifat hidrofobik memiliki kemampuan mengabsorbsi protein, lebih porotis, dan memiliki koefisien ultrafiltrasi yang tinggi,karena itu membran hidrofobik ini memiliki implikasi klinis yaitu eliminasi toxin yang lebih tinggi, tetapi juga memiliki kekurangan yaitu kemungkinan kehilangan protein yang lebih tinggi pula. Hal yang sebaliknya berlaku untuk membran yang bertipe hidrofilik. Di unit pelayanan hemodialisa, membran yang sering digunakan adalah : Cellulose, substitute cellulose (cellulose acetate), Cellulosynthetic (cellosyn), dan Synthetic (polysulfone,polyamide).( Rahardjo, 2004 )
4.Pengaruh Terapi Hemodialisa Terhadap Kadar Limfosit Berdasarkan penelitian, pada pasien hemodialisa yang berulang pada pasien penyakit ginjal kronis yang menerima terapi hemodialisa akan ditemui kadar limfosit yang menurun, patogenesis dan patofisiologis dari keadaan ini kurang begitu dimengerti, hipotesis yang ada saat ini menunjukkan bahwa kadar ureum dan toksik metabolit lainnya yang tidak bisa di eksresikan oleh ginjal menyebabkan defek dari jumlah, fungsi dan umur limfosit tersebut .( M eiyer, 2003 ) Berkurangnya kadar limfosit yang beredar meningkatkan risiko terjadinya infeksi pada pasien penyakit ginjal kronis stadium terminal. Berdasarkan studi klinis, pada pasien penyakit ginjal kronis stadium terminal, ditemukan kadar oksidan dalam darah yang meningkat disertai dengan meningkatnya pula sitokin pro-inflamasi seperti kadar interleukin yang
10 meningkat. Hal ini disebabkan karena adanya interaksi antara membran dialisa dengan darah menginduksi terjadinya proses peradangan akut yang berujung pada perubahan jumlah dan fungsi limfosit. ( Donati,2002 ) Dengan dilakukannya penelitian ini maka dapat diketahui sejauh mana terdapat perbedaan kadar limfosit pada pasien penyakit ginjal kronis sebelum dan sesudah menerima terapi hemodialisa, di RS dr M oewardi Surakarta.
11 B. Kerangka Pemikiran
Penurunan Laju Filtrasi Glomerulus
Berkurangnya jumlah nefron fungsional
Peningkatan kadar Ureum darah
Terapi Hemodialisa Pada Pasien Penyakit ginjal Kronis stadium terminal
Pemendekan usia limfosit
Gangguan faal monosit
Umur Jenis kelamin Ras Genetik Hipertensi DM Nutrisi Pengelolaan GGK Infeksi HIV
Berkurangnya jumlah limfosit total
Keadaan imunodefisinesi
Penekanan proliferasi sumsum tulang
Berkurangnya jumlah sel darah
12 BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis penelitian Penelitian ini termasuk penelitian analitik eksperimental dengan pendekatan Cross Sectional.( Bishmamurti,2003 ) B. Lokasi dan Waktu Penelitian Penelitian ini akan dilakukan di unit bagian penyakit dalam RSUD Dr.M oewardi Surakarta pada bulan Juni-Desember 2008 C. S ubjek Penelitian Pasien penyakit ginjal terminal dengan terapi penggantian ginjal secara hemodialisa yang diperiksa kadar limfositnya sebelum dan setelah terapi. Dengan kriteria inklusi Semua pasien laki-laki dan perempuan Didiagnosis dengan Penyakit Ginjal Kronis Stadium terminal Usia 18-65 tahun Tanpa riwayat HIV Tanpa riwayat leukemia Pasien menerima terapi Hemodialisa Pasien tanpa kejadian keganasan
13 D. Teknik S ampling Jumlah sampel yang akan diambil adalah 28 orang, sampel penelitian adalah pasien penyakit ginjal kronis stadium terminal. Pengambilan sample dilakukan sebelum dan setelah proses hemodialisa. Pengambilan sampel dalam penelitian ini dilakukan secara Purposive ( Quota) Random Sampling. Karena jumlah subjek penelitian sudah ditetapkan dan harus memenuhi kriteria tertentu yang telah ditetapkan. Pemilihan sampel secara random . ( Dahlan, 2003 )
E. Identifikasi Variabel 1) Variabel bebas
: Kadar Limfosit total
2) Variabel terikat
: Pasien penyakit ginjal kronis stadium terminal sebelum dan sesudah menerima terapi hemodialisa
3) Variabel pengganggu : a) Terkendali
: Umur, HIV, Leukemia.
b) Tak terkendali
: Terapi Kortikosteroid, Keadaan Sosial Ekonomi Pasien, Diet Pasien, terapi alternatif lainnya.
F. Definisi Operasionalisasi Variabel 1) Variabel bebas Kadar limfosit ditentukan dengan menggunakan hasil lab RSUD Dr. M oewardi, yang tersedia kemudian dilakukan uji statistik untuk mengetahui kemaknaan kadar limfosit tersebut. 2) Variabel terikat Pasien
penyakit ginjal terminal yang menerima terapi hemodialisa yang
diukur kadarnya sebelum dan setelah terapi hemodialisa. G. Instrumentasi Penelitian Data primer dari catatan medis (Medical Record) pasien penyakit ginjal kronis di bagian penyakit dalam RSUD Dr. M oewardi Surakarta yang diperiksa kadar limfositnya.
14 H. Rancangan Penelitian
Populasi
Sampel
Pasien Penyakit Ginjal Kronis sebelum Hemodialisa
Pasien penyakit ginjal kronis setelah hemodialisa Trigliserida Tinggi (≥ 150 mg/dl)
Kadar limfosit
Uji T
Kadar Limfosit
15 I. Teknik Analisis Data Data yang diperoleh dalam penelitian ini diuji dengan metode statistic uji T menggunakan program SPSS 14.0 for windows. 1) Tabel kontingensi ukuran 2 x 1 Sampel
Kadar limfosit
Pasien GGK sebelum hemodialisa a Pasien GGK setelah hemodialisa b Total
a+b
2) Uji T Setelah dilakukan uji normalitas sebaran data, apabila data memiliki sebaran normal, uji T dipilih, dan
dilakukan dengan menggunakan program
statistik SPSS. Uji T dilakukan untuk mengetahui sejauh mana terdapat perbedaan kemaknaan pada pasien penyakit ginjal kronis, sebelum dan setelah mendapat terapi hemodialisa.
16 BAB IV HAS IL PENELITIAN Penelitian ini telah dilakukan di RSUD Dr. M oewardi Surakarta pada tanggal 515 September 2008. Subjek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi sebanyak 28 orang, kemudian ditentukan besarnya sampel penelitian sebanyak 23 sampel berdasarkan metode purposive-random sampling. Distribusi subyek penelitian disajikan sebagai berikut.
Tabel 1. Distribusi jenis kelamin pasien penyakit ginjal kronis Pasien penyakit
Laki-Laki
Perempuan
Total
14 (61%)
9 (39%)
23
ginjal kronis Jumlah (persentase)
Berdasarkan tabel diatas, distribusi jenis kelamin pada studi ini selaras dengan studi epidemiologi badan statistik Depkes tahun 2008, yang menunjukkan bahwa laki-laki memiliki frekuensi insiden penyakit ginjal kronis lebih besar daripada perempuan.(Depkes, 2008). Pada sampel di RS Dr. M oewardi ini, frekuensi pasien penyakit ginjal kronis yang menerima terapi hemodialisa dengan jenis kelamin lakilaki adalah sebanyak 14 sampel (61%) dan jenis kelamin perempuan adalah 9 sampel (39%). Tabel 2. Distribusi status diabetik pasien penyakit ginjal kronis Status diabetik
Diabetes M ellitus
Non-DM
Total
Jumlah (persentase)
9(39%)
14 (61%)
23
Komplikasi mikroangiopati dari DM adalah 36% retinopati diabetik, 25% nefropati diabetik, dan 17% neuropati diabetik.(Wiedman,2004). Distribusi pasien penyakit ginjal kronis dengan diabetes ini mirip dengan laporan dari pusat registrasi nasional hemodialisis tahun 2006, yang menyebutkan, bahwa penyakit ginjal kronis stadium terminal diabetik menempati urutan ketiga (33%) dari seluruh total populasi pasien dengan program hemodialisis intermitten.
17 Tabel 3. Distribusi kadar limfosit
Pre-Hemodialisa
Post Hemodialisa
Kadar Leukosit
8,3 0,73 x 103 /ul
7,6 0,64 x 103 /ul
Kadar Limfosit
1,32 0,53 x 103 /ul
1,17 0,5 x 103 /ul
Berdasarkan tabel 3 diatas, diketahui nilai rata-rata dari kadar limfosit pasien penyakit ginjal kronis masih berada dalam rentang normal rata-rata, meskipun menujukkan kadar yang rendah di bawah 25 persentil.
18 Grafik 1.
Grafik 2.
19
Untuk mengetahui kemaknaan perbedaan kadar limfosit, berdasarkan tabel dan data diatas, dilakukan analisa statistik dengan menggunakan SPSS 14 for windows. Karena data yang ada memiliki sebaran data yang normal, uji hipotesis komparatif yang digunakan adalah uji T berpasangan. Dari analisa uji hipotesis tersebut, didapatkan nilai signifikansi 0,047 (p<0,05), yang artinya terdapat perbedaan kadar limfosit yang bermakna sebelum dan sesudah pasien penyakit ginjal kronis stadium terminal menerima terapi hemodialisa. Interpretasi nilai p<0,05 disini adalah, dengan menggunakan nilai indeks kepercayaan sebesar 95%, maka jika kadar limfosit sebelum terapi hemodialisa tidak berbeda dengan setelah menerima terapi hemodialisa, maka faktor peluang saja dapat menerangkan 0,00% untuk memperoleh perbedaan rerata sebesar 0,108. karena peluang untuk menerangkan hasil yang diperoleh <5%, maka hasil ini bermakna. Peneliti percaya sebesar 95%, bahwa jika pengukuran dilakukan pada populasi, selisih kadar limfosit sebelum dan setelah pasien penyakit ginjal kronis stadium terminal, selisihnya adalah 0,1 s/d 0,2. Dengan hasil ini, maka dapat dikatakan bahwa H0 ditolak dan H1 diterima yang berarti terdapat perbedaan kadar limfosit yang bermakna sebelum dan sesudah pasien penyakit ginjal kronis stadium terminal menerima terapi hemodialisa.
20 BAB V PEMBAHAS AN
Dari hasil penelitian yang dilakukan di bagian Penyakit Dalam RSUD Dr. M oewardi Surakarta didapatkan data-data seperti yang telah disajikan dalam tabeltabel pada Bab IV. Pada tabel 1. yaitu tabel disribusi sampel menurut jenis kelamin didapatkan sampel dengan jenis kelamin laki-laki lebih banyak daripada perempuan. Hasil penelitian ini menunjukkan hasil yang sama dengan penelitian epidemiologi Depkes tahun 2008 yang menunjukkan bahwa prevalensi kejadian penyakit ginjal kronis stadium terminal lebih besar pada laki-laki.(Depkes, 2008). Pada penelitian lain, M artin-M allo (2001), berdasarkan penelitiannya menunjukkan bahwa prevalensi kejadian penyakit ginjal kronis pada laki-laki 1,5 kali lebih besar daripada perempuan. Pada tabel 2. didapatkan nilai rata-rata dari kadar limfosit pasien penyakit ginjal kronis masih berada dalam rentang normal rata-rata, meskipun menujukkan kadar yang rendah di bawah 25 persentil. Hal ini sejalan dengan penelitian Susalit (2003) yang menunujukkan kadar limfosit yang menurun sejalan dengan stadium penyakit ginjal yang semakin memburuk, disertai dengan kadar uremia yang meningkat pada saat stadium tersebut. Pada grafik 1. dan grafik 2. setelah dilakukan meta-analisa dengan menggunakan uji hipotesis uji T, diketahui terdapat perbedaan kadar limfosit yang signifikan. Dari analisa uji hipotesis tersebut, didapatkan nilai signifikansi 0,047 (p<0,05), yang artinya terdapat perbedaan kadar limfosit yang bermakna sebelum dan sesudah pasien penyakit ginjal kronis stadium terminal menerima terapi hemodialisa. Nilai indeks kepercayaan adalah 95%adalah 0,10 s/d 0,21. Interpretasi nilai p<0,05 disini adalah, dengan menggunakan nilai indeks kepercayaan sebesar 95%, maka jika kadar limfosit sebelum terapi hemodialisa tidak berbeda dengan setelah menerima terapi hemodialisa, maka faktor peluang saja dapat menerangkan 0,00% untuk memperoleh perbedaan rerata sebesar 0,108. karena peluang untuk menerangkan hasil yang diperoleh <5%, maka hasil ini bermakna.
21
Pada penelitian yang menggunakan marker sitokin pro-inflamasi, ditemukan peningkatan ROS ( reactive oxygen species ), dan TNF-α pada saat proses hemodialisa. Teori yang ada menunjukaan bahwa TNF-α yang diproduksi, utamanya oleh makrofag, mengintervensi rantai respirasi mitikondria mengakibatkan produksi ROS yang berlebih pada kompleks I dan komplex III rantai respirasi, dan ROS yang terbentuk itu mengakibatkan permeabilitas membran mitikondria yang menyebabkan pelepasan agen sitoksik (ROS, Ca 2+, cytochrome c, AIF) ke dalam sitosol sel limfosit. Pada tes laboratorium, ditemukan bahwa TNF-α berperan penting pada proses inhibisi respirasi mitokondria sel yang menyebabkan sel menjalani proses apoptosis. Proses apoptosis sel dapat berjalan melalui dua jalur, yaitu jalur intrinsik dan jalur ekstrinsik. Jalur intrinsik yang di hipotesiskan berperan besar pada penurunan sistim imun pada pasien penyakit ginjal kronis telah dijelaskan diatas, sedangkan pada jalur ekstrinsik, sel dirangsang pada reseptor CD95 nya dan kemudian reseptor tersebut akan mengaktivasi enzim pro-caspase8 menjadi caspase-8 yang akan mempengaruhi permeabilitas sel mitokondria dan akan membocorkan sitokrom c ke dalam sitosol dan nantinya sama seperti jalur intrinsik akan merusak sitoskeleton sel dan DNA sel. Hipotesis dalam penelitian ini dapat diterima, hal ini mungkin disebabkan oleh : M eningkatnya kadar sitokin pro-inflamasi karena induksi darah dengan membran dialisa mengakibatkan peradangan akut yang berujung pada penurunan jumlah dan fungsi limfosit. (Donati, 2004). Pemberian suplemen Fe baik secara peroral maupun intravena, terutama intravena yang mengakibatkan kerusakan oksidatif limfosit, diakibatkan oleh stress-oksidatif dan peroksidasi lipid akibat peningkatan bioavaibilitas Fe. Adanya variabel-variabel luar lain yang belum peneliti ketahui.
22 BAB VI KES IMPULAN DAN S ARAN Kesimpulan Berdasarkan analisis statistik disimpulkan bahwa terdapat perbedaan yang bermakna pada kadar limfosit pasien penyakit ginjal kronis sebelum menerima terapi hemodialisa dan setelah menerima terapi hemodialisa di bagian penyakit dalam RS Dr. M oewardi Surakarta. (p<0,05) S aran – S aran 1. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan marker imun yang lebih spesifik untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang berperan dalam penurunan imunitas pasien penyakit ginjal kronis stadium terminal. 2. Perlu diidentifikasi lebih lanjut faktor-faktor yang mempengaruhi sistim imun tubh pada pasien penyakit ginjal kronis. 3. Perlu ada terobosan baru dalam penatalaksanaan penyakit ginjal kronis stadium terminal, karena terapi yang ada saat ini dasarnya adalah untuk memp erlambat progresi penurunan fungsi ginjal, bukan menyembuhkan. 4. Pada beberapa pasien ditemukan penurunan glukosa darah sewaktu lebih dari 30mg/dl, hal ini dapat mengakibatkan keluhan lain,yaitu pusing, sakit kepala, dan mual pasca hemodialisa, selain itu kehilangan glukosa darah akan diikuti oleh kehilangan asam amino akibat hiperkatabolisme protein. 5. Apakah semua anomali yang ditemukan selama penelitian perlu peneliti masukkan dalam sebab saran dan kesimpulan.
23 DAFTAR PUS TAKA
Abdul G, Rusdi L. 1999. Pendekatan Edvince Based Medicine Dalam Statistik Kedokteran.FK UI Press. Jakarta. P : 166-190 Price SA., Wilson LM . 2004. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta, EGC, p: 964-1024 M urti, Bhisma. 2006. Desain dan Ukuran Sampel Untuk Penelitian Kuantitatif dan Kualitatif di Bidang Kesehatan. Gadjah M ada University Press. Jogjakarta. p : 67, 135 Fox, Stuart Ira. 2005. Human Physiology. 7th ed. New York : The M cGraw-Hill Companies,Inc. pp : 437-455. Sarnak M J, Jaber BL. 2000. Mortality caused by sepsis in patients with end-stage renal disease compared with the general population Mortality caused by sepsis in patients with end-stage renal disease compared with the general population. Leskowitz.New York.Kidney Int 2000. p; 58: 1758–1764 Elroos O, Pasternack A, Virolainen M . 2006. Skin test sensitivity and antigen-induced lymphocyte transformation in uraemia. Boston.Clin Exp Immunol. p ; 14: 365–370 Hartmann,B. 2008. Guidelines on Chronic Kidney Disease. http.www.NKF/DOQI.org/ guidelines/main.??http (26 april 2008) Hurst, S.M . Wilkinson,T.S. Yamamoto, S. IL-6 and its soluble receptor orchestrate a temporal switch in the pattern of leukocyte recruitment seen during acute inflammation. Immunity. Chapter 14: 705-714. Lekowski,B. 2002 . Immunology short Course. Wiley Liss. London. Chapter 7-10 Libetta,C. Rampino,T. Dal, C. 2001. Polarization of T-helper lymphocytes toward the Th2 phenotype in uremic patient. Am J Kidney Dis. Chapter 38 : 286-295 Ganong, William F. 2003. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC. pp : 607657. Guyton, A.C. and Hall J.E. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 9th ed. Jakarta : EGC. pp : 1339-1353.
24 M atsumoto,Y. 2005. Relationship between susptibility to apoptosis in lymphocyte from uremic patiens. Tokyo. Shogakukan. Biochem biophys res comm. 215:98-105 Selross,O . 2001. Antigen-induced Lymphocytes transformation in uremia. M cGrawHill. Clin Exp Immunol 14: 365-370 Kurz,P ; Kohler, H. Impaired cellular immune responses in chronic renal failure. National Kidney Found. Chapter 29: 1209-1214 Kubes, P. Kerfoot,S.M . 2001. Leukocytes recruitment in the microcirculation. News Physiol Sci. pp : 76-88 Esbach, J.W. 2000. Anemia in chronic renal failure. M osby. Pp: 71 M ay, R.C. 2001. Pathophysiology of uremia. Brenner,5th edition. Philadelphia. p:214870 Pernefri, 2004. Konsensus Manajemen Anemia pada pada pasien GGK. Pernefri, p 1745 Royce,R . 2001. Hemolytic Uremic Syndrome. www.ahrg.gov/clinics/btcv.htm (13 april 2008) Winearl, C.G. 2000. Clinical evaluation and manifestation of Chronic renal failure.M osby, pp : 21-45 Sukandar. 2004. Nefrologi Klinik. Bandung. FK Unpad. pp:117-184 Topley, N. 1996. Biocompatibility of peritoneal dialysis solution and host defense. Adv Ren Replc Therapy3. pp : 309-311 Rahardjo, P.J. 2004. Pedoman diagnosis dan terapi penyakit dalam. UI Press. 7: 79-99 M ansjoer. A., et al. 2000. Kapita Selekta Kedokteran .Edisi 3 M edia Aesculapius, Jakarta. h: 17-26 Baratawidjaya, K.G, 2003. Imunologi Dasar. FK UI Press. h : 24-45 Dahlan, M ,S. 2003. Statistika Untuk Kedokteran Dan Kesehatan. Arkans Press. Sacher, R.A. and M cPherson R.A. 2004. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan th Laboratorium 11 ed. Jakarta : EGC. pp : 31-34
25 Salllusto, F. Langenkamp, A. Geginat,J. Lanzavecchia, A.Functional subsets of memory T-cells identified by CCR7 expression. Current top microbiology immunology. Pp:167-171 Yoon, J.W. Gollapudi, S. 2006. Naive and central memory T-cell lymphopenia in endstage renal disease. Kidney Int’. Chapter 70: 371-376
26 Pada penelitian yang menggunakan marker sitokin pro-inflamasi, ditemukan peningkatan ROS( reactive oxygen species ), dan TNF-α pada saat proses hemodialisa. Teori yang ada menunjukaan bahwa TNF-α yang diproduksi, utamanya oleh makrofag, mengintervensi rantai respirasi mitikondria mengakibatkan produksi ROS yang berlebih pada kompleks I dan komplex III rantai respirasi, dan ROS yang terbentuk itu mengakibatkan permeabilitas membran mitikondria yang menyebabkan pelepasan agen sitoksik (ROS, Ca 2+, cytochrome c, AIF) ke dalam sitosol sel limfosit. Pada tes laboratorium, ditemukan bahwa TNF-α berperan penting pada proses inhibisi respirasi mitokondria sel yang menyebabkan sel menjalani proses apoptosis. Proses apoptosis sel dapat berjalan melalui dua jalur, yaitu jalur intrinsik dan jalur ekstrinsik. Jalur intrinsik yang di hipotesiskan berperan besar pada penurunan sistim imun pada pasien penyakit ginjal kronis telah dijelaskan diatas, sedangkan pada jalur ekstrinsik, sel dirangsang pada reseptor CD95 nya dan kemudian reseptor tersebut akan mengaktivasi enzim pro-caspase8 menjadi caspase-8 yang akan mempengaruhi permeabilitas sel mitokondria dan akan membocorkan sitokrom c ke dalam sitosol dan nantinya sama seperti jalur intrinsik akan merusak sitoskeleton sel dan DNA sel. Selain itu faktor yang mempengaruhi proses penurunan sistim imun karena rendahnya kadar limfosti adalah faktor penggunaan cairan dialisat, cairan dialisat yang digunakan pada penelitian ini belum dianalisa kadar bakterinya. Kadar bakteri perlu diperiksa karena pengaruh endotoksin dalam cairan dialisat akan berpengaruh pada sistim imun pasein pula.
